INFERTILIDADE

Mesmo sem tratamento, aproximadamente 50% conceberão no 2º ano de tentativa

 Reserva ovariana: número e/ou qualidade de oócitos, refletindo a habilidade em reproduzir

Infertilidade inexplicada/sem causa aparente (ISCA)

• Esse diagnóstico só pode ser feito quando o casal apresenta toda a investigação inicial
completa normal (ovulação, análise seminal e patência tubária).
• Provavelmente, as causas são distúrbios endócrinos, imunológicos e genéticos não
identificados.
 ETIOLOGIA

Alteração em qualquer uma das etapas a seguir pode ser causa de infertilidade:

1. Função testicular normal: espermatozoides em número e em qualidade adequada;

2. Integridade anatômica e funcional dos aparelhos genitais feminino e masculino para que
os espermatozoides sejam depositados na vagina (copulação);
3. Momento correto: a copulação deve ocorrer no período periovulatório;
4. Espermomigração: ascensão dos espermatozoides pelo trato genital feminino;
5. Ovários normais (para que seja liberado um oócito maduro);
6. Tubas uterinas patentes (para que ocorra fecundação e transporte adequado até o útero);
e
7. Útero apto a receber o embrião.

A infertilidade pode estar relacionada a:

➢ Mulher (35%),
➢ Homem (35%)
➢ Casal (20%)
➢ Infertilidade sem causa aparente (ISCA) (10%).
Fator feminino:

➢ Fator ovulatório
➢ Fator tuboperitoneal
➢ Fator uterino
➢ Fator cervical
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FATOR FEMININO
FATOR OVULATÓRIO

→ As causas ovulatórias correspondem a 40% dos casos de infertilidade feminina.

→ A oligo/anovulação causa infertilidade
→ Ciclos menstruais regulares correlacionam-se fortemente com a presença de ovulação (>
95% de chance de estar ovulando normalmente).
→ De forma análoga, ciclos que possuem duração de 21 a 35 dias, principalmente se
acompanhados de sintomas pré-menstruais, como edema e mastalgia, também se
correlacionam com a presença de ovulação

Redução da reserva ovariana

• Idade ➤ Quanto maior a idade da mulher, maiores os índices de infertilidade

• Insuficiência ovariana prematura (causas congênitas e adquiridas)
• Outros: tabagismo, quimioterapia ou radioterapia pélvica, cirurgia ovariana prévia
(ooforectomia/ooforoplastia), condições que causem dano ovariano (infecção pélvica,
endometriose) e alteração genética (síndrome de Turner, mosaicismos).

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

• Principal causa de oligo/anovulação em mulheres no menacme

Obesidade

• Aumenta a exposição estrogênica devido ao aumento da aromatização periférica.

• Causa hiperinsulinemia, que altera a foliculogênese ovariana, interferindo na ovulação.
 • Sem ovulação, não há produção de progesterona.
• A falta de progesterona e a hipersensibilidade das células hipofisárias à secreção do LH
estimula a produção deste último em níveis superiores ao FSH, o que impede o
desenvolvimento folicular adequado, perpetuando o ciclo de anovulação.

Hiperprolactinemia

• Altera os pulsos de GnRH ➤ anovulação e de amenorreia.

Disfunções hipotalâmicas-hipofisárias

• Causam hipogonadismo hipogonadotrófico

• Causas funcionais hipotalâmicas: estresse, exercício físico extenuante e transtornos
alimentares

FATOR TUBOPERITONEAL

• Responsável por 40% dos casos de infertilidade feminina

• Patologias que comprometem a função e a permeabilidade tubária
• Fatores tubários: DIP, endometriose, cirurgias pélvicas (ginecológicas – sobre o útero, tubas,
ovários; ou não ginecológicas – sobre o intestino, aparelho urinário) e história de apendicite.
• Fatores peritoneais: aderências peritubárias ou periovarianas, que geralmente resultam de
DIP (principal fator), cirurgias prévias ou endometriose.

A hidrossalpinge (dilatação nas tubas uterinas causadas por acúmulo de líquido) é uma lesão na qual
a tuba contém líquido em seu interior e está dilatada e obstruída em sua porção distal.

• É produzida mais frequentemente por infecção do trato genital inferior.

• Outras condições como apendicite, peritonite, endometriose e cirurgia pélvica prévia

Doença inflamatória pélvica (DIP)

• Principal causa de comprometimento tuboperitoneal.

• provoca infertilidade porque é capaz de aglutinar as fímbrias, de provocar hidrossalpinge,
obstrução tubária, nodulações na musculatura da porção ístmica da tuba uterina e aderências
que comprometem a relação tubovariana
• Quanto maior o número de episódios de DIP, maior o risco de infertilidade

Endometriose

• Aderências que levam a distorções anatômicas, podendo limitar a motilidade das fímbrias ou
causar obstrução tubária
• O líquido peritoneal tem citocinas inflamatórias e prostaglandinas que podem ter efeitos
adversos no espermatozoide ou no oócito e alterar a motilidade da tuba uterina;
• Alterações na ovulação e da produção oocitária;
• Endometriomas contribuem para redução da reserva ovariana.

Cirurgias pélvicas

• Exemplo: apendicite rota, cirurgia de doenças inflamatórias intestinais...

FATOR UTERINO
 • As anormalidades uterinas estão relacionadas tanto à infertilidade (por dificultar a
implantação) quanto ao mau desfecho obstétrico

Malformações mullerianas

→ Estão mais associadas com abortamentos de repetição e com mau desfecho obstétrico do que
com a infertilidade.

Miomas uterinos, Pólipos endometriais e sinéquias uterinas

→ Dica: qualquer anormalidade no interior da cavidade uterina deve ser corrigida.

→ os miomas que necessitam de tratamento na propedêutica do casal infértil são aqueles que
provocam abaulamento na cavidade uterina ➤ Miomas submucosos e Miomas intramurais
> 5 cm.

Endometriose

• parece haver expressão alterada de enzimas e de proteínas envolvidas na implantação.

Endometrite crônica

• parece estar relacionada com falhas na implantação do embrião por provável liberação de
toxinas bacterianas

Adenomiose e hiperplasia endometrial

Hidrossalpinge

• Prejudica tanto a gravidez espontânea quanto o sucesso da fertilização in vitro (FIV).

• Além do efeito tuboperitoneal, que dificulta a migração espermática, o vazamento do líquido
da hidrossalpinge para o interior da cavidade uterina pode impedir a implantação por “lavar” os
embriões para fora da cavidade e por produzir toxinas que prejudicam a implantação.
• Conduta: salpingectomia (retirada das tubas uterinas uni ou bilateral)
• Paciente hidrossalpinge e que irá se submeter à FIV ➤ salpingectomia!

FATOR CERVICAL

• Causas anatômicas (septos e procedimentos cirúrgicos)

• Causas funcionais (alteração da produção de muco cervical)

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FATOR MASCULINO

• A fertilidade masculina atinge um pico aos 35 anos e diminui nitidamente após os 45 anos de
idade.
• Quando a causa da infertilidade é o fator masculino, não se encontra etiologia em cerca de 40%
dos casos.

O declínio na qualidade dos gametas é mais sutil do que aquele apresentado pelas mulheres.

• O impacto do fator idade é muito menor se comparado com a mulher: sabe-se que a idade
diminui o volume, motilidade e a proporção de espermatozoides morfologicamente normais,
mas não sua concentração.
 • O real impacto da idade no fator masculino da infertilidade ainda é controverso

Falência testicular primária

• Causa mais comum de infertilidade masculina, levando à oligospermia e, além disso, causa
também azoospermia não obstrutiva.
• Causas criptorquidia, torção trauma, orquite, desordens cromossômicas (síndrome de
Klinefelter, microdeleções do cromossomo Y), doenças sistêmicas, radioterapia ou
quimioterapia.
• No entanto, na maior parte dos casos (66%), a causa é desconhecida.
• O diagnóstico se baseia na redução do tamanho testicular e na elevação do FSH sérico.

Varicocele

• É a dilatação anormal das veias escrotais, podendo ser clínica (palpável ao exame clínico) ou
subclínica (apenas visível ao ultrassom).
• Ocorre refluxo venoso, o que provoca elevação da temperatura testicular, que parece
ocasionar efeitos adversos na espermatogênese.
• O impacto na infertilidade é controverso, mas parece haver aumento da fertilidade na correção
da varicocele clínica

Síndrome de Klinefelter

• Uma das causas mais comuns de hipogonadismo primário masculino

• Cerca de 10-15% dos homens inférteis azoospérmicos (sem espermatozoides no sêmen
ejaculado) possuem essa síndrome.
 • Cariótipo: 47 XXY
• Volume testicular é reduzido.

Criptorquidia

• Alteração congênita mais relacionada com azoospermia.

• Homens com história de criptorquidia na infância têm menor número e menor qualidade de
espermatozoides relacionados, provavelmente, a anormalidades genéticas, hormonais e de
desenvolvimento.

Orquite/infecções

• As infecções que causam orquite provocam redução do número de espermatozoides por danos
às células germinativas, isquemia e resposta imune à infecção.
• Causa mais comum de orquite: caxumba.

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PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL

Exame clínico

• Sempre investigar o casal, e não somente a mulher

• A investigação deve ser simultânea e é a mesma tanto na infertilidade primária quanto na
secundária.
• Em cerca de 95% dos casos, apenas a anamnese e os exames básicos do casal (veremos
adiante) já são capazes de prover o diagnóstico da infertilidade

Anamnese

→ História sexual: avaliar a presença de disfunções sexuais e a frequência de coito (pelo menos
2-3 x/semana)
→ Tempo de infertilidade e terapias anteriores: quanto menor o tempo de infertilidade, maiores
são as chances de concepção;
→ História menstrual: menarca, duração e características de ciclos menstruais, presença e
severidade de dismenorreia (dismenorreia grave sugere endometriose). Ciclos menstruais
regulares, fluxo normal e sintomas pré-menstruais (sensibilidade mamária, cólica, inchaço)
sugere que a paciente é ovulatória; e
→ Antecedentes pessoais e familiares.
 EXAMES COMPLEMENTARES

→ Solicitar exames complementares é obrigatório!

→ Investigar o casal!

Avaliação básica

→ Espermograma;
→ Dosagens Hormonais (DH): FSH e estradiol basais, prolactina, TSH, T4 livre, progesterona (P4)
de segunda fase;
→ Ultrassonografia Transvaginal seriada (USGTV);
→ Histerossalpingografia (HSG).
* As solicitações de Laparoscopia (LSC) e Histeroscopia (HSC) devem ser individualizadas e não fazem parte da
propedêutica inicial.

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR FEMININA

RESERVA OVARIANA (RO)

• Quantidade e a qualidade dos folículos presentes nos ovários

• Melhor preditor de reserva ovariana ➤ IDADE DA PACIENTE (inclusive melhor que o FSH basal)!

Pacientes com reserva ovariana alterada podem alcançar a gravidez, espontaneamente ou por técnica
de reprodução assistida. Os testes que avaliam a reserva ovariana não têm acuidade suficiente para
predizer a chance de gravidez!

• Ou seja, mesmo pacientes com reserva ovariana alterada podem conseguir gravidez
espontânea ou por técnicas de reprodução.
• Principal utilidade: predizer quais mulheres responderão bem ou mal aos protocolos de
estimulação ovariana. Ou seja, a maior correlação dos testes é com a resposta ovariana à
indução e não com a chance de gravidez.
• caso um teste evidencie uma má reserva ovariana e outro uma boa reserva (dois testes
discordantes), prevalecerá o que mostrar o pior prognóstico

Indicações dos testes de reserva ovariana para situações de maior risco de diminuição da reserva
ovariana:

→ > 35 anos
→ História familiar de menopausa precoce
→ Presença de ovário único
→ Cirurgia ovariana prévia
 → Quimioterapia e radioterapia prévia
→ ISCA
→ Baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas exógenas
→ Pacientes que vão se submeter a técnicas de reprodução assistida

FSH basal e estradiol no 3º dia

• A dosagem de FSH É um medidor indireto da inibina B produzida pelo pool de folículos em

desenvolvimento.
• Deve ser dosado entre 2-5º dia do ciclo (de preferência no 3º dia).
• Se boa reserva ovariana, os folículos conseguem produzir quantidades adequadas de inibina B,
que é responsável por inibir o FSH.
• Boa reserva ovariana ➤ FSH basal baixo.
• Reserva ovariana diminuída ➤ baixos níveis de inibina B ➤ FSH basal alto (> 15 mUI/mL).
Poucas gestações são reportadas se > 25 mUI/ml.

Baixos níveis de FSH basal, habitualmente dosado no 3º dia do ciclo, respondem melhor à indução da
ovulação.

Estradiol no 3º dia não deve ser interpretada de forma isolada, somente em conjunto com o FSH.

• Se FSH é normal, mas estradiol elevado (> 60-80 pg/ml) na fase folicular inicial, há evidência
de baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas, maior taxa de cancelamento em ciclo
de FIV e menor taxa de gravidez.
• Estradiol > 80 pg/mL e FSH normal ➤ mau prognóstico (Os folículos de pacientes com baixa
reserva ovariana produzem estradiol prematuramente, que, por mecanismo de feedback negativo,
inibe o FSH, dando a falsa impressão de reserva ovariana normal)

Razão FSH/LH

• FSH/LH ≥ 3 ➤ preditora de má resposta à estimulação ovariana

Hormônio antimülleriano (HAM/AMH)

• Exame padrão-ouro para avaliar RO

• produzido pelas células da granulosa de folículos
• Responsável por inibir o desenvolvimento folicular, fazendo com que uma menor quantidade
de folículos entre em apoptose. Ou seja, inibição de estágios iniciais do folículo em
desenvolvimento e prevenção do recrutamento de um folículo não dominante
• Quando temos HAM em níveis normais, menor será o número de folículos que se desenvolverão
e sofrerão apoptose. Logo, maior será a quantidade de folículos remanescentes, ou seja, maior
será a reserva ovariana!
• Por outro lado, na paciente com reserva ovariana diminuída, os folículos produzirão menor
quantidade de HAM e, consequentemente, maior quantidade de folículos entrarão em
apoptose, perpetuando o ciclo.
• Pode ser dosado em qualquer fase do ciclo menstrual e tem pequena variabilidade entre os
ciclos.
• HAM < 1 ng/mL = reserva ovariana diminuída.
• Quanto mais alto o nível de HAM, maior a reserva ovariana.
Contagem de folículos antrais (CFA)

• Soma dos folículos antrais (2-10 mm de diâmetro médio) visibilizados em ambos os ovários ao
exame de ultrassonografia transvaginal realizado na fase folicular inicial (entre o 2º e o 5º dia
do ciclo menstrual)
• < 5-7 folículos antrais = reserva ovariana diminuída
• > 16 folículos ➤ relaciona-se a hiper-resposta ao uso de indutores e maior risco da ocorrência
da Síndrome de Hiperestímulo Ovariano

OVULAÇÃO

• Nem sempre precisa ser investigado, visto que a presença de ciclos menstruais regulares,
fluxo normal e sintomas pré-menstruais (sensibilidade mamária, cólica, inchaço) sugere que
a paciente é ovulatória.
• Nas mulheres que não descrevem os ciclos dessa forma, os testes devem ser realizados.

Dosagem sérica de progesterona

• Progesterona elevada ➤ evidência indireta e retrospectiva de ovulação.

• A dosagem deve ser realizada no momento do pico sérico do hormônio, que ocorre em torno
do meio da fase lútea, entre o 21º e o 24º dia (em torno do 8º dia após a ovulação =
aproximadamente no 22º dia), considerando-se um ciclo padrão de 28 dias.
• A época ideal para dosagem da progesterona sérica varia com a duração do ciclo menstrual
e, por esta razão, deve-se realizar 1 semana antes da DUM
→ Progesterona sérica (21-24º dia do ciclo) ≥ 3-5 ng/mL = ovulação recente.
→ Contudo, progesterona > 10 ng/ml permitem concluir que a função lútea é normal.
→ São suspeitas de anovulação as pacientes que apresentarem intervalos intermenstruais
acima de 40 dias e progesterona sérica na fase lútea < 3-5 ng/ml

Ultrassonografia transvaginal seriada

• Método padrão-ouro para avaliação de ovulação tanto em ciclos espontâneos quanto em

induzidos, visto que consegue acompanhar o desenvolvimento folicular e o desaparecimento
do folículo ovulatório.
• Consegue acompanhar o desenvolvimento endometrial (padrão trilaminar)
• Documenta o crescimento folicular, identifica a presença do folículo dominante e seu
desenvolvimento
• Ela deve ser iniciada a partir do 11º dia do ciclo (não é consenso)
endométrio fino no início do ciclo (imagem da esquerda), a clássica imagem do endométrio trilaminar característica do período
periovulatório (centro) e o endométrio espessado e ecogênico na segunda fase do ciclo (direita).

FATOR UTERINO

• Exames: USG transvaginal, histerossonografia, histeroscopia e histerossalpingografia

Ultrassonografia transvaginal (USTV)

• Deve ser o primeiro exame a ser solicitado para avaliação do fator uterino*

Histerossalpingografia

Histerossonografia

• É uma ultrassonografia transvaginal com infusão de solução salina na cavidade endometrial

que define melhor o tamanho e a forma da cavidade, aumentando a acurácia para
identificação de patologias intracavitárias, como miomas submucosos, pólipos e
sinéquias

Histeroscopia

• Método padrão-ouro para avaliação da cavidade uterina, pois permite visualização direta
da cavidade e realização de biópsias dirigidas.
• Só deve ser solicitado como investigação completar em pacientes com outros exames para
avaliação da cavidade uterina alterados.
• Não faz parte da investigação inicial!

FATOR TUBOPERITONEAL

• Todas as pacientes devem ter avaliação tubária na rotina básica de infertilidade

Histerossalpingografia (HSG)

• Exame inicial para a investigação do fator tubário.

• Primeira linha de investigação da permeabilidade tubária
• Deve ser sempre realizada após o término do fluxo menstrual, com objetivo de evitar
infecção por ascensão de micro-organismos.
• Realização entre o 6º e o 11º dia do ciclo
• São realizadas radiografias seriadas da pelve após a injeção de contraste na cavidade
uterina
• Pode fornecer benefício terapêutico: aumento das taxas de gravidez após sua realização
 • Quando a tuba é pérvia, o contraste extravasa para a cavidade abdominal bilateralmente ➤
prova de Cotte positiva (sinônimo de permeabilidade tubária)
• Objetivo: avaliar a permeabilidade tubária (Prova de Cotte) ➤ Tubas uterinas pérvias ➤
contraste reflui para a cavidade abdominal.
• Prova de Cotte POSITIVA ➤ tubas uterinas pérvias.
• Prova de Cotte NEGATIVA (uni ou bilateralmente) ➤ obstrução tubária.
• Exame normal ➤ praticamente exclui doenças na tuba (No entanto, não descarta a
possibilidade de uma afecção pélvica como, por exemplo, aderências e endometriose)

histerossalpingografia normal: contraste saindo das trompas e indo para a cavidade abdominal (imagem esquerda).
histerossalpingografia mostrando oclusão tubária à esquerda (imagem direita).

Histerossonografia (HSS)

• Também consegue avaliar a permeabilidade tubária por observar o acúmulo de solução

salina no fundo de saco.
• Entretanto, não diferencia a permeabilidade unilateral da bilateral.
• Também realizada na primeira fase do ciclo, para garantir ausência de gravidez e diminuir
possíveis queixas de dor.
• O trajeto do contraste ou do soro fisiológico é acompanhado pela USG até sua saída na
cavidade peritoneal. Logo, também permite a avaliação da permeabilidade tubária.
• HSG tem se mostrado superior à histerossonografia, apesar deste método ser mais
rápido, menos doloroso e não utilizar radiação.

Videolaparoscopia com cromotubagem (azul de metileno)

 • É o padrão-ouro para o diagnóstico de doença tubária e peritoneal (fator tuberoperitoneal),
pois permite a visualização direta das estruturas pélvicas (avalia melhor o status tubário,
como nodulações, tortuosidades e aderências peritubárias )
• Consiste na introdução de um sistema ótico na cavidade abdominal após a insuflação prévia
por CO₂.
• O método empregado para avaliação da permeabilidade tubária é a cromotubagem mediante
a passagem das substâncias aplicadas para a cavidade peritoneal.
• Nesse procedimento, é inserido um manipulador uterino.
• A seguir, é injetada uma solução de azul de metileno diluída ou índigo-carmim.
• Na presença de permeabilidade tubária, haverá visualização da solução através das tubas e
derramamento da solução na cavidade peritoneal.
• Também é possível a avaliação da mobilidade das tubas.
• Diagnóstico e terapêutico
• Único método disponível para avaliar o fator peritoneal (aderências pélvicas e anexiais e
endometriose)
• Não está indicada na avaliação de infertilidade de rotina de pacientes inférteis.
• Em geral, é o último procedimento diagnóstico a ser utilizado em uma investigação de
infertilidade.
• Normalmente, está indicada quando a HSG ou a HSS mostram alterações do contorno ou
do trajeto das tubas ou, ainda, quando há evidências de doenças pélvicas como aderências,
tumores anexiais ou endometriose

A laparoscopia deve ser considerada em pacientes sem indicação imediata de fertilização in

vitro (FIV) e:

• Fatores de risco ou sintomas para aderências peritoneais; E/OU

• Histerossalpingografia alterada

Testes diagnósticos para avaliação dos fatores uterinos, tubário e peritoneal

FATOR CERVICAL

Teste pós-coito (ou teste de Sims-Huhner)

• Determina a quantidade e a qualidade do muco cervical, bem como a mobilidade dos espermatozoides.
 • Consiste em obter uma amostra do muco cervical pré-ovulatório após a relação sexual (até 6-8 horas
após) e analisar a presença de espermatozoides móveis no microscópio.
• Por ser um teste subjetivo, inconveniente e não alterar a conduta clínica (não tem nenhum valor
preditivo nas taxas de gravidez), não é indicado na propedêutica básica do casal infértil.

OUTROS EXAMES

TSH e prolactina

→ Tireoidopatias e a hiperprolactinemia ➤ oligo/anovulação.

→ Quando dosar TSH? sintomas de disfunção tireoidiana.
→ Quando dosar prolactina? sintomas de anovulação, galactorreia ou tumor hipofisário
→ Contudo, maioria dos autores recomendam a dosagem de TSH e de prolactina (PRL) para
TODAS as pacientes em investigação de infertilidade.

Androgênios

• Pacientes com história de oligo/amenorreia e sinais clínicos de hiperandrogenismo (acne,

hirsutismo) devem se submeter à dosagem de androgênios.

PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR MASCULINA

Principal exame: análise do sêmen (espermograma)

• Os problemas de infertilidade relacionados ao homem são evidenciados principalmente por

alterações seminais.
• Todos os outros exames devem ser solicitados apenas se o espermograma for alterado
ou se existirem alterações no exame físico masculino.
• Não se trata de uma avaliação direta da fertilidade do homem, fato constatado apenas diante
de uma gravidez clinicamente comprovada da parceira.
• Trata-se apenas da avaliação de características objetivas avaliadas em uma amostra de sêmen
 • Não é por si só um teste de fertilidade.
• Portanto, valores normais não asseguram a fertilidade, assim como valores alterados não
significam necessariamente impossibilidade de se conseguir uma gestação

Espermograma

• A amostra de sêmen deve ser coletada após 2 a 7 dias de abstinência sexual.

• Coletar, no mínimo, 2 amostras.
• Se espermograma anormal ➤ repetir exame em 12 semanas (tempo médio de
espermatogênese), de preferência com mais 2 amostras em tempos diferentes (Em caso de
disparidade entre as 2 primeiras amostras, uma 3ª pode ser solicitada, de forma a estabelecer
a média ou a tendência das amostras)
• Espermograma normal ➤ não precisa repetir
 → O sufixo “spermia” refere-se ao ejaculado e “zoospermia” aos espermatozoides;
→ “Oligo” refere-se à quantidade, “terato” à morfologia e “asteno” à motilidade;
Azoospermia é a forma mais grave de infertilidade masculina e pode ser obstrutiva ou não
obstrutiva.

➢ Azoospermia obstrutiva/excretora: não existem espermatozoides no ejaculado, mas a

espermatogênese é normal. Alguma obstrução impede a chegada dos espermatozoides no
líquido seminal. A causa mais comum é a vasectomia.
➢ Azoospermia não obstrutiva/secretora: nesses casos, a espermatogênese está alterada por
comprometimento da função gonadal. É o que ocorre, por exemplo, nos casos de
hipogonadismo hipogonadotrófico (síndrome de Kallman, tumores, radiação no SNC, etc.),
criptorquidia, torção testicular e caxumba.

Os espermatozoides são classificados quanto à motilidade em:

A. móveis com progressão rápida;

B. móveis com progressão lenta;
C. móveis sem progressão; e
D. Imóveis.

Os critérios de morfologia de Kruger são os mais utilizados, já que são preditores de sucesso em
reprodução assistida.

→ Os espermatozoides normais têm cabeça lisa e ovalada e cauda uniforme, fina e longa.
→ Os critérios não caem em prova, só decore o valor padrão
Outros exames

→ Avaliação endócrina: Só deve ser realizada em casos de concentração de espermatozoides < 10

milhões/mL e/ou homens com função sexual alterada. Avaliação mínima: FSH, prolactina e
testosterona total.
→ Ultrassonografia de bolsa escrotal: Não está indicada como rotina. Solicitar se suspeita de varicocele
e/ou fatores de risco para câncer testicular.
→ Avaliação genética: Deve ser solicitada nos casos de azoospermia ou oligozoospermia grave por meio
de cariótipo e pesquisa de microdeleções no cromossomo Y.

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TRATAMENTO

• Envolve medidas gerais e medidas voltadas para a causa da infertilidade.

 • Causas reversíveis: terapias cirúrgicas ou medicamentosas
• Causas irreversíveis: reprodução assistida, útero de substituição (“barriga de aluguel”), doação
de gametas e adoção.

MEDIDAS GERAIS

→ Ajustar a frequência sexual e ter atividade sexual a cada 1 ou 2 dias próximo à época
esperada para a ovulação.
→ Perda de peso, cessar tabagismo e reduzir a exposição às toxinas
→ Evitar dieta rigorosa, estresse excessivo e exercícios físicos extenuantes, além de se abster
de álcool e reduzir o consumo de cafeína.

OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA A INFERTILIDADE

INDUÇÃO DE OVULAÇÃO

Citrato de clomifeno (CC)

• Modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM)

• Ele ocupa receptores para estrogênio no hipotálamo e na hipófise, bloqueando o feedback
negativo dos estrogênios e induzindo a liberação de GnRH, LH e FSH
• Age competindo com os estrogênios pelos seus receptores ("antiestrogênio")
• Não apresenta efeito progestacional, androgênico ou corticotrófico.
• Em mulheres anovulatórias, o medicamento aumenta a amplitude, mas não a frequência de
pulsos de GnRH.

• Apresentação: 50 mg
• Dose varia de 50-250 mg/dia, inicia do 2º ao 5º dia do ciclo menstrual, mantendo-se por 5 dias
• Mandatório ➤ monitorização ultrassonográfica para avaliar a resposta folicular, a espessura
endometrial a fim de determinar o melhor momento para orientar o coito e para reduzir os
riscos de síndrome de hiperestimulação ovariana (SHO) e de gestação múltipla

Inibidores da aromatase (Letrozol)

 • Ao inibir a enzima aromatase, esses fármacos reduzem a concentração de estrogênios que, por
mecanismo de feedback, aumentam a secreção de FSH

Gonadotrofinas

• estimulam a ovulação por ação ovariana direta.

• São utilizadas nos casos de pacientes que falham em responder ao CC ou não engravidaram
após 3 a 6 ciclos dessa medicação.
• Comparado ao clomifeno, o uso de gonadotrofinas apresenta taxas superiores de ovulação e
de gestação.
• Contudo, ainda não são utilizadas como primeira linha de tratamento devido ao seu custo mais
elevado, ao maior risco de gravidez múltipla e de síndrome de hiperestimulação ovariana.

Metformina

• Por ação indireta, é capaz de aumentar a ovulação em pacientes com SOP, pois reduz a
resistência insulínica e o hiperandrogenismo, aumentando a secreção endógena de FSH e,
consequentemente, restabelecendo a ovulação

Drilling ovariano laparoscópico

• Tratamento minimamente invasivo que realiza perfurações no tecido ovariano para induzir a
ovulação em pacientes anovulatórias com SOP.
• Portanto, é considerado um indutor da ovulação com ação direta no ovário.
• Reservado para casos refratários ao tratamento farmacolgico

CIRURGIA TUBÁRIA

→ Fator tubário ➤ cirurgias de reconstrução tubária ou FIV

→ Não é primeira linha de tratamento em casos de obstrução tubária bilateral, em pacientes
mais velhas (> 35 anos), em doença grave (hidrossalpinge extensa e aderências densas) e em
obstrução proximal ➤ fertilização in vitro (FIV) promove melhores respostas.
→ Nos demais casos e nas pacientes que não querem ou não podem realizar FIV, essas
cirurgias estão indicadas.
→ Se FIV +hidrossalpinge ➤ salpingectomia (aumenta eficacia da FIV)
→ Dica de prova: maioria das questões de fator tubário tem como resposta a FIV.
→ Obstrução distal ➤ fimbrioplastia ou salpingostomia
→ Obstrução tubária proximal ➤ cateterismo tubário seletivo via histeroscópico

REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Conjunto de técnicas que visa facilitar o encontro dos gametas no organismo materno (técnicas
intracorpóreas) ou em laboratório (técnicas extracorpóreas) para que ocorra a fertilização”

→ A IIC foi abandonada devido aos pobres resultados quando comparada à IIU.
→ Transferência intratubária de gametas: em desuso devido ao aumento das taxas de sucesso da
FIV
Coito programado (CP)

Consiste na indução de ovulação combinada com um cronograma de relações sexuais no período

fértil.

• Janela fértil: 5 dias antes da ovulação e termina 24 horas após a ovulação, com pico de
fecundidade ocorrendo 2 dias antes da ovulação.

Pré-requisitos para o CP:

• Só interfere no acompanhamento da ovulação e no ajuste de datas para a atividade sexual.

• Todos os fatores restantes devem estar normais.
• Paciente deve ter permeabilidade tubária e o parceiro deve ter espermograma normal!

Indicações do CP:

1. Mulheres jovens com infertilidade sem causa aparente (ISCA);

2. Distúrbios anovulatórios, como SOP; e
3. Casais com histórico de baixa frequência de relações sexuais

Inseminação intrauterina (IIU)

• Consiste em injetar dentro do útero espermatozoides originados de sêmen previamente

processado em laboratório.
• Objetivo: superar as barreiras naturais de subida do espermatozoide no trato genital.

Pré-requisitos para a IIU:

→ Ausência de fatores tuboperitoneais (com a certeza de que as tubas uterinas estão pérvias), em
ciclos ovulatórios e na presença de cavidade uterina normal; e
→ Mínimo de 5 milhões de espermatozoides do tipo A
Indicações da IIU:

• Fator cervical (por exemplo: conização prévia);

• Infertilidade sem causa aparente (ISCA);
• Endometriose mínima e leve;
• Fator masculino leve;
• Distúrbios ejaculatórios ou que impeçam a deposição do sêmen intravaginal; e
• Necessidade de uso de sêmen de doador (Ex. Casal de lésbicas)

Etapas do processo:

1. Acompanhamento ultrassonográfico da ovulação: a IIU pode ser realizada após um ciclo natural ou
induzido (preferível). Nos dois casos, o desenvolvimento folicular e a ovulação devem ser
acompanhados para avaliar o momento da inseminação;
2. Preparo seminal: o esperma deve ser coletado na própria clínica (idealmente) e processado para obter
uma amostra concentrada em espermatozoides viáveis e móveis; e
3. Inseminação intrauterina: a paciente é colocada em posição ginecológica e o esperma é inserido por
meio de um cateter transcervical. Após 14-16 dias do procedimento, deve ser feita dosagem sérica de
beta HCG para confirmar a gestação.

Fertilização in vitro (FIV)

→ Na FIV, os oócitos e os espermatozoides são manipulados fora do aparelho genital feminino.

→ Dois tipos: FIV convencional e FIV com micromanipulação de gametas (ICSI = injeção
intracitoplasmática de espermatozoides).
→ Dica de prova: se o casal tem MAIS de um fator de infertilidade, a resposta é FIV!

Indicações da FIV:

1. Fator tuboperitoneal: é tratamento de primeira linha para pacientes acima de 35 anos com
lesões tubárias, obstrução tubária bilateral proximal ou distal e/ou lesões tubárias graves
(hidrossalpinges graves e aderências densas);
2. Fator masculino: é indicação primária nos casos de oligozoospermia grave (< 5 milhões
espermatozoides/mL);
3. Fator uterino grave: pacientes histerectomizadas, com agenesia uterina ou com patologias
que impeçam a implantação embrionária, têm a indicação de útero de substituição (“barriga
 de aluguel”). Nesses casos, os oócitos da paciente e os espermatozoides do parceiro são
transferidos para o útero de uma terceira pessoa;
4. Falha das técnicas de baixa complexidade;
5. Necessidade de doação de oócitos;
6. Preservação de fertilidade;
7. Casais homoafetivos
8. Doenças virais (casais sorodiscordantes portadores de vírus da HIV, hepatite B e hepatite
C)

CIRURGIAS PARA CORREÇÃO DO FATOR MASCULINO

Varicocelectomia

• Indicada nos casos de varicocele clínica (palpável ao exame físico) e de espermograma

alterado.

Reversão de vasectomia

• A cirurgia de reanastomose para sua reversão apresenta taxas de espermatozoides no

ejaculado de 90% e taxas de gravidez de 50%.
• Quanto maior o tempo entre o procedimento e a cirurgia de reversão, piores são os
resultados.
• Nesses casos, os resultados seriam melhores com biópsia/punção testicular e realização de
FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

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TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA

FATOR OVULATÓRIO

Para o tratamento do fator ovulatório, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:

• Os 3 primeiros são os grupos divididos pela OMS e o 4º grupo compreende pacientes com
anovulação por hiperprolactinemia.
Grupo 1 da OMS: hipogonadismo hipogonadotrófico.

• Principal: amenorreia funcional =(estresse excessivo, à dieta rigorosa e a exercícios físicos

extenuantes)
• Conduta de 1ª escolha ➤ correção do fator causal.
• Segunda opção para a amenorreia funcional e primeira de tratamento para os casos de
hipopituitarismo ➤ indução de ovulação com gonadotrofinas (o clomifeno não apresenta
bons resultados, pois este medicamento exige que tanto o hipotálamo quanto a hipófise
estejam com suas funções preservadas).

Grupo 2 da OMS: normogonadismo

• Principal: SOP
• Primeira linha: MEV + Perda de peso
• Segunda linha: Citrato de clomifeno +/- Metformina
• Se não houver resposta com 3-6 ciclos de clomifeno: indução da ovulação com
gonadotrofinas
• Terceira linha: Técnicas de reprodução assistida (RA).

Grupo 3 da OMS: hipogonadismo hipergonadotrófico

• Exemplos: Insuficiência Ovariana Prematura (IOP), síndrome de Turner

• Alguns pacientes respondem à indução de ovulação com gonadotrofinas (o clomifeno não
apresenta boa ação nesse grupo).
• No entanto, a maioria das pacientes terá que recorrer à fertilização in vitro (FIV) com doação
de oócitos.

Hiperprolactinemia

• Correção da causa e agonistas dopaminérgicos.

FATOR TUBOPERITONEAL

➢ Obstrução tubária bilateral (proximal ou distal), doença tubária severa (hidrossalpinge

bilateral, aderências densas, oclusão tubária proximal e distal) e pacientes mais velhas (> 35
anos) ➤ FIV é a primeira escolha + Salpingectomia bilateral antes da FIV para melhorar os
resultados.
 ➢ Obstrução proximal unilateral ➤ caso a paciente não engravide com ajustes de frequência
sexual e de coito programado (CP) ➤ indução de ovulação e inseminação intrauterina (IIU),
sem necessitar de tratamento cirúrgico.
➢ Obstrução unilateral distal ➤ pacientes não engravidaram com ajustes de atividade sexual e
de CP, mas não querem ou não podem realizar a FIV ➤ cirurgia corretiva laparoscópica.

FATOR UTERINO

• Tudo que provoca abaulamento no endométrio deve ser corrigido!

• Exemplos: pólipos endometriais, miomas submucosos (e alguns intramurais), sinéquias
uterinas e septos
• Miomas submucosos e intramurais (> 5 cm) que provocam abaulamento da cavidade uterina
➤ miomectomia
• Sinéquias, septos e pólipos endometriais, mesmo que assintomáticos, devem ser corrigidos
por meio de ressecção histeroscópica

FATOR CERVICAL

→ Primeira escolha ➤ inseminação intrauterina (IIU).

→ Se IIU não funcionar ➤ FIV

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TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE MASCULINA

Oligozoospermia

→ Conceito: concentração de espermatozoides no ejaculado < 20 milhões/ml

→ Sempre investigar (valiação hormonal): FSH e testosterona total (verificar alterações no eixo
hipotálamo-hipófise-testículo).
→ O FSH, o melhor marcador hormonal da espermatogênese, é o primeiro hormônio que se altera
em casos de maior gravidade. Quanto mais comprometida estiver a espermatogênese, mais
seus níveis séricos se elevam devido à falha no mecanismo de retroalimentação negativa
mediada pela inibina B ( sintetizada nas células de Sertoli)
→ Conduta: FIV + ICSI

Astenozoospermia

• Baixa porcentagem de espermatozoides com motilidade progressiva no líquido seminal.

• Conduta: FIV + ICSI.

Teratozoospermia

→ Porcentagem anormal de alterações na morfologia dos espermatozoides.

→ Alterações isoladas da morfologia são muito raras, estando quase sempre associada à
olizoospermia e à astenozoospermia (síndrome OAT).
→ Avaliação e tratamento: os mesmos empregados nos casos de oligoastenozoospermias graves.

Varicocele

• Opções: IIU, FIV, ICSI e a varicocelectomia.

 • A varicocelectomia está indicada nos casos de varicocele palpável no exame físico da bolsa
testicular; infertilidade conjugal, cuja mulher tenha fertilidade normal ou de causa tratável e
parâmetros seminais anormais.

Disfunções sexuais

• Primeira linha ➤ ajuste da frequência de relação sexual do casal (mínimo: 2x/semana)

• Se disfunção erétil ➤ psicoterapia + medicamentos (inibidores da fosfodiesterase)
• Casos mais graves ➤ cirurgia (prótese peniana).
• Casos refratários ➤ IIU

Hipogonadismo hipogonadotrófico

→ Tratamento: indução da espermatogênese com gonadotrofinas

Defeitos primários na espermatogênese

→ Principal causa de infertilidade masculina.

→ Exemplo: síndrome de Klinefelter (oligozoospermia grave ou azoospérmicos)
→ Primeira escolha: FIV com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)
→ Esperma coletado por punção/biópsia testicular ou uso do banco de sêmen
→ Não há espaço para a IIU
→ FIV convencional em desuso

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TRATAMENTO DA INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE (ISCA)

O tratamento da ISCA seja empírico e escalonado:

1. Primeiras medidas: ajuste de frequência sexual e coito programado.

2. Segunda alternativa: indução de ovulação com clomifeno com IIU
3. Casos refratários: indução com gonadotrofinas com IIU ou FIV.
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NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (RA)

Quem são os parentes de até quarto grau?

→ 1º grau: mãe/filha;
→ 2º grau: avó/irmã;
→ 3º grau: tia/sobrinha; e
→ 4º grau: prima