EBOOKFisioterapia Hospitalarcompleto

FISIOTERAPIA
HOSPITALAR
COMPLETO
Ebook Fisioterapia Hospitalar Completo 2016

Esse guia online baseado em bibliografias diversas tem como objetivo servir como norte
para profissionais (ou estudantes) que atuem na área de Fisioterapia Hospitalar. Os
assuntos abordados são considerados os mais importantes para mim e se houve algum
outro assunto, por favor, é só sugerir que pode ser acrescentado.
Sou Fisioterapeuta, formada em 2002 pela Gama Filho e trabalhei durante 8 anos com
Fisioterapia Hospitalar. Hoje, trabalho com pacientes domiciliares principalmente a
Fisioterapia PósOperatória a Domicilio. Tenho uma ampla experiência na área e fazer esse
guia foi um prazer.
A divisão desse guia obedeceu a uma regra básica: primeiro conhecemos os sistemas que
atuamos para depois falar dos casos mais específicos e comuns dentro da Fisioterapia
Hospitalar.
Na próxima página, colocarei em itens que serão discutidos neste guia. Cada assunto terá
sua própria página, o que facilitará a busca pelos itens marcados no PDF.
Se você tiver dúvida sobre bibliografia utilizada, é só entrar em contato. Há uma série de
artigos que podem ser indicados para aprofundar os estudos em temas determinados.
Espero que você faça bom proveito deste guia. Qualquer dúvida, meu email é
queroconteudo@gmail.com

Os pontos chaves abordados neste guia de Fisioterapia Hospitalar são:
A Fisioterapia no Âmbito Hospitalar;

Fisiologia Pulmonar;
Estrutura e Função;
Ventilação;
Semiologia Respiratória: Exame Físico do Sistema Respiratório, Ausculta Pulmonar e da
voz; Procedimento de Ausculta;
Avaliação de Sinais e Sintomas;
Frequência Respiratória;
Radiografia de Tórax;
Técnicas Fisioterapêuticas;
Técnicas de Higiene Brônquica;
Técnicas de Higiene Brônquica Não convencionais;
Técnicas de Reexpansão Pulmonar;
Exercícios Respiratórios;
Métodos Instrumentais de Avaliação Respiratória Utilizados pelo Fisioterapeuta;
Ventilometria;
Medida da Força Muscular Respiratória (Manovacuômetro);
Treinamento Muscular Respiratório (TMR);
Interpretação de Exames Laboratoriais para o Fisioterapeuta;
Fisioterapia no Paciente Crítico (UTI);
Fisioterapia Aplicada;
Fisioterapia Aplicada ao Paciente Queimado e Complicações Pulmonares;
Fisioterapia Aplicada ao Cuidado Paliativo
Fisioterapia Aplicada ao Paciente Neurológico;
Traumatismo Cranioencefálico (TCE);
Hipertensão Intracraniana; ok
Acidente Vascular Cerebral (AVC);
Fisioterapia Aplicada ao Paciente PósCirúrgico:
PósOperatório de Cirurgia Cardíaca;
Desequilíbrio Hídrico
Cirurgias Abdominais;
Cirurgias Ortopédicas;
Fisioterapia Aplicada à Pacientes Oncológicos.

Hoje em dia, é impossível pensar num hospital sem um fisioterapeuta. Além de ser lei, é
reconhecido a importância desse profissional em diversas situações. Eles são
fundamentais na recuperação dos pacientes e no processo saúdedoença assume papel
decisivo para garantir, principalmente qualidade de vida à população.
Entretanto, ainda é necessário debater e propagar a importância do fisioterapeuta em

hospitais que realizam procedimentos de grande complexidade, como Unidades de Terapia
Intensiva, cirurgias, neurológicas, ortopédicas, oncologia, dentre outros. Eles desenvolvem
assistência humanizada e especializada, visando a recuperação do paciente.
A importância da fisioterapia vai do aspecto assistencial a redução do custo financeiro: o

tratamento de pacientes em fase de recuperação, seja de traumas ou cirurgias, resulta em
uma maior agilização das altas, o que aumenta a rotatividade dos leitos, diminui as chances
de infecções hospitalares, minimiza os custos com remédios e oxigênio, e, principalmente,
fornece uma melhor qualidade de vida ao paciente.
As primeiras atividades que se pode relacionar a esta profissão iniciaram na antiguidade

através do uso de agentes físicos para o tratamento da dor e a ginástica com fins
terapêuticos. A origem da profissão enfatizou e direcionou atividades para a recuperação de
pessoas fisicamente lesadas como decorrência das grandes guerras. No Brasil, a
Fisioterapia surge como possibilidade de solução para os altos índices de acidentes de
trabalho.
Entretanto, com a evolução dos tempos a Fisioterapia cresceu como área de conhecimento,
ampliando sua área de atuação profissional e consequentemente o mercado de trabalho.
O Fisioterapeuta, atualmente, além de atuar nas áreas de terapêutica e reabilitação

desenvolve programas de prevenção, proteção e promoção da saúde. Ao se firmar como
área específica do conhecimento atua no tratamento e prevenção de alterações cinético
funcionais como distúrbios neuromusculares, musculoesqueléticos, respiratórios,
ginecologia e obstetrícia, pediátricos e nas áreas de geriatria, oncologia, hospitalar,
dermatofuncional.
Nas indústrias, clubes esportivos e recreativos a Fisioterapia tornase parte efetiva, atuando
na análise da função e prevenção de acidentes e doenças originárias do trabalho como
também da prática esportiva e lazer. Além de todas estas atividades, o Fisioterapeuta pode
atuar também, na elaboração de programas de saúde oficiais, em instituições de ensino, no
desenvolvimento de pesquisas e na área da estética.
Tendo em vista as características contextuais e conjunturais que se configura a profissão do

Fisioterapeuta em nossos tempos e as projeções de avanços no próximo milênio,
percebese que novos desafios e exigências irão se apresentar, e estes profissionais
estarão aptos a demandar um preparo que os contemple.

Fisiologia Pulmonar
A fisiologia do pulmão referese ao funcionamento dos pulmões. A principal função desse

órgão é promover a troca gasosa contínua entre o ar inspirado e o sangue da circulação
pulmonar, fornecendo oxigênio e removendo o dióxido de carbono.
A respiração é um processo que inclui a ventilação e realiza a oxidação de metabólitos, com

produção de energia útil para os seres vivos que dela dependem.
Já a ventilação é o processo ritmico e automático que gera movimentos de entrada e saída

de ar no sistema respiratório, sendo regulado pelo sistema nervoso central e depende
diretamente da contração e relaxamentos dos músculos da respiração, que são eles: o
diafragma, os músculos da grade costal e caixa torácica, bem como os músculos
abdominais.
A inspiração é a fase ativa da ventilação, resultando na contração do diafragma e dos

músculos intercostais. O diafragma é o principal músculo da ventilação, sendo responsável
por 75% da variação do volume intratorácico numa ventilação em repouso; dos restantes
músculos inspiratórios, os intercostais externos são os mais importantes. A expiração é um
processo passivo, dependente de forças de retração elástica.
O conhecimento da fisiologia pulmonar auxilia os profissionais de saúde no entendimento

de muitos processos metabólicos que envolvem a respiração, portanto é uma matéria
fundamental para quem está realizando a assistência ao paciente.

Estrutura e função do pulmão
O aparelho respiratório compreende os pulmões e as vias de condução que comunicam o

parênquima pulmonar com o meio externo. Estas vias de condução tratamse das fossas
nasais, nasofaringe, laringe, traquéia, brônquios e bronquíolos. É na porção condutora que
o ar inspirado é limpo, aquecido e umedecido, a fim de proteger o delicado revestimento dos
alvéolos pulmonares.
Os pulmões têm como função principal a respiração, que se trata da troca gasosa entre o
organismo e o meio ambiente. Em uma pessoa viva e saudável, os pulmões apresentamse
leves, macios e esponjosos. Já em um fumante são bem escuros, com extensas áreas
escurecidas e apresentamse rígidos. O pulmão direito é dividido em três lobos, enquanto
que o pulmão esquerdo apresenta dois lobos. Cada pulmão possui um ápice (é a
extremidade superior arredondada que fica acima do nível da primeira costela) e uma base,
cada pulmão possui três faces – costal, mediastinal e diafragmática – e cada um possui três
margens – anterior, posterior e inferior. Os pulmões ficam localizados nas cavidades
pulmonares no tórax.
Estas cavidades são revestidas por membranas pleurais que sofrem reflexão e recobrem a
face externa dos pulmões. As membranas pleurais são serosas e o saco pleural é
constituído pelas membranas visceral, a qual recobre o pulmão e a parietal que recobre a
cavidade pleural. Entre as membranas da pleura existe um espaço virtual o qual contém um
líquido pleural com função de lubrificar as superfícies pleurais e permitir que estas deslizem
suavemente uma sobre a outra durante os movimentos da respiração.
O tecido pulmonar é constituído pelos ductos alveolares, pelos sacos alveolares e alvéolos.
Os ductos alveolares iniciam a porção respiratória e são formados pelas ramificações dos
bronquíolos respiratórios, e terminam em um alvéolo simples ou em sacos alveolares

constituídos por diversos alvéolos. Os alvéolos são estruturas em forma de saco e
constituem a última porção da árvore brônquica. Estimase que os pulmões possuem cerca
de 300 milhões de alvéolos. Eles são revestidos por células epiteliais de revestimento
também chamadas de pneumócitos tipo I. Existem agentes – antígenos – que destroem os
pneumócitos tipo I causando a chamada síndrome do desconforto respiratório do adulto.
Sobre a membrana basal do epitélio pulmonar encontramse os pneumócitos tipo II. Estas
células secretam uma substância de natureza lipoprotéica denominada, líquido surfactante.
A camada lipoprotéica permite que os alvéolos sejam inflados com maior facilidade na
inspiração, o que diminui o esforço muscular nos movimentos respiratórios.

Ventilação pulmonar
A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dáse pela contração da

musculatura do diafragma e dos músculos intercostais. O diafragma abaixa e as costelas
elevamse, promovendo o aumento da caixa torácica, com conseqüente redução da
pressão interna (em relação à externa), forçando o ar a entrar nos pulmões.
A expiração, que promove a saída de ar

dos pulmões, dáse pelo relaxamento da
musculatura do diafragma e dos músculos
intercostais. O diafragma elevase e as
costelas abaixam, o que diminui o volume
da caixa torácica, com conseqüente
aumento da pressão interna, forçando o ar
a sair dos pulmões.
Transporte de gases respiratórios
O transporte de gás oxigênio está a cargo da h

emoglobina, proteína presente nas
hemácias. Cada molécula de hemoglobina combinase com 4 moléculas de gás oxigênio,
formando a oxihemoglobina.

Nos alvéolos pulmonares o gás oxigênio do ar difundese para os capilares sangüíneos e
penetra nas hemácias, onde se combina com a hemoglobina, enquanto o gás carbônico
(CO2) é liberado para o ar (processo chamado hematose).

Nos tecidos ocorre um processo inverso: o gás
oxigênio dissociase da hemoglobina e difundese
pelo líquido tissular, atingindo as células. A maior
parte do gás carbônico (cerca de 70%) liberado pelas
células no líquido tissular penetra nas hemácias e
reage com a água, formando o ácido carbônico, que
logo se dissocia e dá origem a íons H+ e bicarbonato
(HCO3), difundindose para o plasma sangüíneo,
onde ajudam a manter o grau de acidez do sangue.
Cerca de 23% do g ás carbônico l iberado pelos
tecidos associamse à própria hemoglobina,
formando a c arboemoglobina. O restante
dissolvese no plasma.

Semiologia Respiratória
● QUEIXA PRINCIPAL
● HISTÓRIA
● EXAME FÍSICO
● EXAMES COMPLEMENTARES
Queixa Principal
● Qual o motivo ?
● Quanto tempo?
● Qual a sensação?
História
● Realizada pela próprio paciente, familiares, acompanhantes, …

● Antecedentes familiares; do paciente
● Condições sócioeconômicas
● Condições de moradia
● Condições de alimentação
● Uso de medicação; algum acompanhamento, …
Exame Físico
● No exame específico, este deverá estar desnudo ou com o mínimo de roupas

● A posição do paciente deverá permitir observação de toda região
● É composto de quatro técnicas clássicas:
● Inspeção (estática e dinâmica)
● Palpação
● Percussão
● Ausculta Pulmonar
● È um estudo comparativo (cada região deverá ser comparada com a região
correspondente do hemitórax oposto
Linhas do Tórax (vista anterior)
● Linha média/ medioesternal/esternal: passa pela região medial do esterno

● Linha hemiclavicular
● Linhas horizontais: 1ª – passa pela 3ª articulação condroestenal e a 2ª pela 6ª

articulação
● Linhas axilares anteriores: traçadas para baixo a partir da prega axilar anterior
Linhas do Tórax (vista lateral/perfil)
● Linhas verticais
● Linha axilar anterior:traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior

● Linha axilar posterior: traçada para baixo, a partir da prega axilar posterior
● Linha axilar média: traçada para baixo, a partir do côncavo axilar
● Linha horizontal: prorrogação da linha traçada na 6ª art. Condroesternal
Linhas do tórax (vista posterior)
● Linha vertical/vertebral: traçada sob os processos espinhosos

● Linha escapular: traçada ao longo da borda inferior da escápula
● Linhas horizontais: 1ª passa pela borda superior da escápula e a 2ª pela borda
inferior da escápula
Regiões do Tórax (vista anterior)
● Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais
● Região supraesternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das

linhas esternais para o pescoço.
● Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela borda superior da clavícula;

posteriormente, pela borda superior do trapézio; e, medialmente, pelo
prolongamento da linha esternal ao pescoço.
● Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite

inferior, a linha horizontal traçada a partir da 3ª articulação condroesternal;
medialmente, a região é limitada pela linha esternal, e lateralmente, pela borda
anterior do deltóide.
● Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela 3ª articulação

condroesternal, o inferior é a linha que passa pela 6ª articulação condroesternal,
medialmente, a linha esternal, e o limite externo, a linha axiliar anterior.
● Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela

6ªarticulação condroesternal, e, inferiormente, pela borda costal; lateralmente,
estendese até a linha axiliar anterior.
● Região Pericárdica
Regiões do Tórax (vista lateral/perfil)
● Região axiliar Os limites laterais são as linhas axilares anterior e posterior; o limite
superior é o côncavo axiliar, e o inferior, a linha corresponde à 6ª articulação
condroesternal.
● Região infraaxiliar Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior

e posterior; superiormente, pela linha correspondente à 6ª articulação
condroesternal; e, inferiormente, pela borda costal.

Regiões do Tórax (vista posterior)
● Região escapular – Compreende a região coberta pela escápula.
● Região supraescapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior

do trapézio; o limite inferior é a linha que passa pela borda superior da escápula.
● Região infraescapular: O limite superior é a linha que passa pela borda inferior da
escápula, e o inferior é a borda costal. O limite interno é a linha vertebral, e o
externo, a linha axilar posterior.
● Região interescapular: É a região compreendida entre as linhas vertebral e

escapular. É limitada superior e inferiormente pelas linhas que passam pelas bordas
superior e inferior da escápula, respectivamente
ÂNGULO DE LOUIS OU ESTERNAL
● ele é o melhor guia para encontrar as costelas e numerálas anteriormente.

Corresponde a carina, está na altura da 4ª vértebra dorsal e na articulação anterior
da 2ª costela.
ÂNGULO COSTAL OU CHARPY
● Aproximadamente com 90º, formado pelas costelas (7ª até 10ª) bilateralmente e o
processo xifóide.
INSPEÇÃO ESTÁTICA
● Nível de consciência
● Expressão facial ( narinas dilatadas, boca aberta, ansiedade, angústia…)
● Postura adotada pelo paciente
● Pele/mucosas e suas alterações: presença de cicatrizes, incisões, manchas,
coloração, escoriações; hidratação
● presença e localização de fístulas;
● sistema venoso visível normalmente e circulação venosa colateral; presença de
edema;
● Tônus, trofismo
● Partes ósseas (deformidades, fraturas)
● Articulações (deformidades, edema, …)
● Baqueteamento digital
● Presença de sondas, drenos, acesso venoso (periférico, central)
● Presença de monitores (cardíaco, pressão arterial, oximetria, capnometria, pressão
intracraniana,…
● Em uso de oxigenoterapia, ventilação mecânica invasiva ou não invasiva
(baqueteamento digital)
(hipertrofia muscular – uso musculatura acessória)

(cianose)
(cicatriz cirúrgica)
(oximetria de pulso)
(capnógrafo)
Inspeção Estática – Formas de Tórax – Ângulo de Charpy (Costal)
Inspeção Estática – Formas de Tórax
● NORMOLÍNEO
● ângulo de Charpy é de 90°, ou seja, os diâmetros transverso, longitudinal e
Anteroposterior são simétricos.
● BREVILÍNEO
● brevilíneo – ângulo de Charpy é > 90°, ou seja, os diâmetros transverso e
Anteroposterior são maiores que o longitudinal.
● LONGILÍNEO
● ângulo de Charpy é < 90°, ou seja, o diâmetros longitudinal é > os demais
Inspeção Estática – Formas de tórax (patológico)
PECTUS CARINATUM:
● É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente.

● Pode ser simétrico ou assimétrico e superior médio ou inferior.
● Também conhecido como: tórax em quilha, cariniforme, peito de pomba.
PECTUS ESCAVATUM:
● É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para trás, de tal maneira

que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.
● Pode ser simétrico ou assimétrico e superior médio ou inferior.
● Também conhecido como: tórax escavado, infundibuliforme, tórax em funil, tórax de
sapateiro.
TÓRAX EM TONEL:
● aumento do diâmetro anteroposterior e transverso do tórax.

● Muito comum em pacientes portadores de DPOC.
● Também conhecido como: tórax do enfisematoso, tórax em barril, tórax
hiperinsulflado.
● Tórax paralítico – aumento do diâmetro transverso e redução do diâmetro

anteroposterior no ato inspiratório

● Tórax cifoescoliótico– É decorrente de anormalidade das curvaturas da coluna
torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose) posteriores (cifose)
ou combinadas (cifoescoliose)
Inspeção – Sinais Vitais
● Freqüência respiratória: 16 a 20 rpm

● Freqüência cardíaca:
idoso : 60 – 70 bpm
Adulto: 70 – 80/100 bpm
● Temperatura Corporal: 36,7º C a 37,2°C

● Pressão Arterial Sistêmica: 120mmHg (sistólica) e 80mmHg (diastólica)
● Perfusão periférica: verificase o tempo de preenchimento capilar (nas extemidades)
após discreta pressão realizada…..em média o tempo de preenchimento é menor
que um segundo…..relatar sé há perfusão e qual o tempo.
● Pulso: Onda de distensão de uma artéria palpável que se repete com regularidade
segundo a sístole cardíaca.
●
CARACTERÍSTICAS DO PULSO
a) Freqüência:
idoso : 60 – 70 bpm
Adulto: 70 – 80/100 bpm
b) Regularidade:
Rítmico – normal.
Arrítmico – patológico.
c) Tensão:
Macio – normal.
Duro – patológico.
d) Volume:
Cheio – normal.
Filiforme – patológico.
e) Tipos de pulso:
Bradicardia
Taquicardia.
Dicrótico – dá a impressão de dois batimentos.
Inspeção Dinâmica

● A inspeção dinâmica consta em avaliar o tórax/abdome através dos movimentos
respiratórios.
Inspeção Dinâmica – Freqüência Respiratória
● Recomendase verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de

preferência em decúbito dorsal, da forma mais discreta possível; o método usado é
contar os movimentos respiratórios enquanto se estima a contagem da freqüência
do pulso. A freqüência precisa ser contada durante pelo menos 30 segundos
● Taquipnéia: FR > 20 rpm
● Eupnéia: FR entre 16 a 20 rpm
● Bradipnéia: FR < 16
● Apnéia: sem FR/movimento resp.
● Dispnéia: dificuldade respiratória
Inspeção Dinâmica – Ritmo Respiratório
● No ritmo respiratório normal, os movimentos são regulares, e não existe pausa entre
eles e a relação inspiração/expiração é de 1:2.Entre as anormalidades do ritmo
respiratório, incluemse:
● Ritmo de Cheynes Stockes: consiste na alternância de períodos em que ocorrem
movimentos respiratórios e período de apnéia, com periodicidade de 15 a 30
segundos. A amplitude dos movimentos respiratórios aumenta e diminui
gradualmente ( modelo em crescendo e decrescendo). O ritmo de Cheyne–Stockes
é observado na presença de insuficiência circulatória e em doenças vasculares
cerebrais .
Ritmo de Kussmaul– É o ritmo em que os movimentos respiratórios são rápidos, profundos

e regulares; ocorre na acidose metabólica
Ritmo de Biot– No ritmo de Biot, os movimentos respiratórios são irregulares em freqüência

e amplitude, podendo haver períodos de apnéia. Ocorre na presença de grave sofrimento
cerebral
Expiração Prolongada aumento do tempo expiratório e conseqüentemente inspiração

menor – muito comum nos quadros de dispnéia – relação i:e = 1:¾
Inspeção Dinâmica – Padrão Ventilatório
● Pode ser dividido em:

● Apical (torácico/costal)
● Basal (diafragmático/abdominal)
● Misto
Inspeção Dinâmica –

● Expansibilidade: através da manobra de Ruault
● Tiragens: Retração inspiratória dos espaços intercostais, fossa supraesternal,
supraclavicular
● uso de musculatura acessória
Presença de tosse
Devemos definir o tipo da tosse:
● Tosse seca: sem presença de secreção.
● Tosse produtiva: com presença de secreção.
● Tosse irritativa: geralmente seca, paciente apresenta vários episódios
seqüencialmente.
● Tosse eficaz: promove mobilização da secreção. (o paciente pode expectorar
(escarrar) ou deglutir)
● Tosse ineficaz: não promove ou promove inadequadamente a mobilização da
secreção.
● Em caso de tosse produtiva com expectoração, ou então no caso do paciente se
aspirado, definir:
● Aspecto da secreção: fluida, espessa ou viscosa.
● Coloração da secreção: esverdeada, amarelada, purulenta, sanguinolenta (observar
presença de hemoptise), acastanhada, mucoide ou espumosa.
● Quantidade: grande, médio ou pequeno volume.
● Odor: se fétida ou não.
● Presença de Dispnéia (ELEMENTOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO)

● A DESCRIÇÃO DO PACIENTE: cansaço, agonia, aperto, peso no peito.
● ORTOPNÉIA: A dispnéia piora com o decúbito e alivia na posição
ortostática. Está associada com a insuficiência cardíaca esquerda.
● DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: o paciente tem dispnéia após algumas horas
de decúbito dorsal. Quando o paciente deita o edema de membros inferiores é
reabsorvido, resultando em hipervolemia e congestão pulmonar.
● INTENSIDADE: Determinar conforme o grau de esforço.
● SINTOMAS ASSOCIADOS: a) Chiado no peito: [Asma Brônquica]. b) Dor torácica:
[Pneumotórax] e [Embolia Pulmonar]. c) Dor ventilatório dependente: Limitação
ventilatória; [Pleurite].
● INÍCIO SÚBITO DA DISPNÉIA: Indica doença aguda, como é o caso do
pneumotórax espontâneo. Quando o início é insidioso e progressivo, indica doença
crônica, como é o caso do [enfisema pulmonar].
Palpação

● Nessa fase do exame, verificam se as condições das partes moles e do arcabouços
ósseo. Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema
subcutâneos e ósseos dos arcos costais . Devese tomar cuidado de registrar o
ponto ou áreas em que a alteração foi observada.
Palpação
● Dor
● Sensibilidade
● Avaliação da força muscular
● Expansibilidade (lobos: superior, médio, inferior; e língua)
● Frêmito tóracovocal: sensação táctil da transmissão pela coluna aérea traqueal e
brônquica até o parênquima pulmonar das vibrações originadas nas cordas vocais
durante a fonação
Diminuição do FTV:
Exemplos: obstruções de laringe, traqueia, brônquio, espessamento de pleura…
Aumento do FTV:
Exemplos: Pneumonias, broncopneumonias, atelectasias, neoplasias, obesidade, edema de

parede torácica…
PERCURSSÃO
Realizado em tórax descoberto, bilateralmente, comparando um hemitórax com o outro e,

de cima para baixo; utilizandose o método digito digital: dedo indicador da mão esquerda (o
plessímetro) sobre o tórax e o dedo médio da mão direita realiza a percussão sobre a
falange distal. Deverá ser realizada sobre os espaços intercostais.
Sons encontrados:
– som normal: Som claro pulmonar: produzido pela vibração do ar contido nos alvéolos
pulmonares que é ampliado por ressonância pela caixa torácica.
– som patológico: Som submaciço e maciço: aparece quando ocorre enchimento alveolar:
exsudatos, transudatos, fibrose pulmonar, …. ou quando há entre o pulmão e a parede
torácica interposição de um meio líquido ou sólido, ex: derrame pleural, ….
Som timpânico: produzido pela percussão por cavidades contendo ar: pneumotórax,
cavidades > 4 cm (vazias e superficiais), …
Hipersonoridade: quando há aumento da quantidade de ar do parênquima pulmonar, por

exemplo: enfisema pulmonar, algumas cavidades pulmonares

AUSCULTA PULMONAR
Ela deve ser realizada em ambiente silencioso com o tórax nu ou recoberto por tecido fino
(que não permite interferência); o paciente deverá estar, preferencialmente, em pé ou
sentado e com musculatura relaxada.
Respirar pela boca, com a boca semiaberta, sem produzir ruídos audíveis à distância, com
certa profundidade e ritmo adequado.
Iniciar a pela face posterior, depois a anterior e finalmente as laterais, comparando sempre
regiões simétricas de cima para baixo; prestar atenção nos ruídos respiratórios normais e
anormais, inspiração e expiração, ausculta da voz e, ausculta da tosse.
Dicas:
O paciente deve respirar pela boca mais profundamente que o normal;
O terapeuta deve percorrer o estetoscópio de lugar,percorrendo o tórax de cima para baixo
nas faces anteriores,posteriores e laterais;
Deve ser realizada de forma simétrica e acompanhando o ciclo respiratório em cada
porção do tórax.
Ruídos respiratórios normais:
– Respiração brônquica ou traqueal ( ruído laringotraqueal): sobre a traqueia, manúbrio

esternal e sobre as vértebras cervicais
– Ruídos são rudes
– A expiração é mais duradoura que a inspiração.
– Respiração broncovesicular
Audível nas fossas supraclaviculares, infraclaviculares, imediatamente abaixo das
clavículas, supraescapular e interescapulovertebrais. Pouco mais suave que a respiração
brônquica e mais rude que o murmúrio vesicular.
– Murmúrio vesicular
Percebido em todo o tórax, menos nos pontos que se ausculta o ruído bronco vesicular.
– Ruído mais suave
– A inspiração é mais duradoura que a expiração.
Aqui verificar:
– aumento ou diminuição da intensidade; aumento ou diminuição da duração; alteração da
continuidade; alterações do timbre:
Murmúrio vesicular rude: devese a inflamação dos brônquios de menor calibre. .
Respiração soprosa: é a respiração broncovesicular auscultada em um local onde

normalmente deveríamos ouvir o Murmúrio vesicular.
Sons patológicos ou ruídos adventícios:

– Cornagem ou estridor larígeo : som intenso, produzido por obstrução da traquéia; pode
ser audível á distância ou com o estetoscópio.
– Roncos: ruídos intensos de tonalidade grave, ocupam as duas fases da respiração.

Corresponde a presença de secreções espessas nos grandes brônquios.Podem modificar
com a tosse e serem audíveis á distância.
– Sibilos ( “Chiado” ): ruídos agudos, mais intensos na expiração. Representam diminuição

da luz de brônquios de menor calibre, por espasmo muscular, ou secreções, … podem ser
audíveis á distância.
– Crepitantes ou crepitações: mais audíveis na inspiração, não se modificam com a tosse.
– Subcrepitantes ou estertorações ou estertores: podem sem grossos, médios e finos se

modificam com a tosse, aparecem no fim da inspiração e começo da expiração.
SOPROS PULMONARES
É o ruído laringotraqueal, que em função de alterações de transmissibilidade do

parênquima, poderá ser auscultado na superfície do tórax, por exemplo: nas condensações
e cavidade do parênquima. Pode ser dividido em: .Sopro brônquico, Sopro tubário , Sopro
cavernoso ou cavitário, Sopro anfórico, Sopro pleurítico.
.ATRITO PLEURAL
Ruído desenvolvido pelo roçar das folhas pleurais alteradas, geralmente é localizado, às
vezes palpável, som musical, não se altera com a tosse ou com a respiração, aumenta com
a pressão do estetoscópio, aparece no fim da inspiração e começo da expiração, pode ser
acompanhado de dor
AUSCULTA DA VOZ
Escutar a ressonância do numeral “33”. Pode ser dividida em:
– BRONCOFONIA: a) Aumentada: condensações ou cavidades ligadas a brônquios

desobstruídos de pelo menos 3 mm de diâmetro. b) Diminuído ou abolido: sempre que
houver dificuldade na transmissão do som.
– PECTORILÓQUIA: “33” nítido – condensações ou cavidades com condensação

pericavitárias, superficiais e ligadas a brônquios com mais de 6 mm de diâmetro.
– EGOFONIA: – Voz anasalada. – Aparece no limite superior do derrame pleural.

PONTOS DA AUSCULTA
A respiração produz turbulência aérea e vibração das estruturas pulmonares produzindo os

sons da respiração.
Observamos que ainda não existe uma unidade de conceitos e classificação desses sons.
Pontos de Ausculta
No circulo amarelo,é possível ouvir o som traqueal. Os sons, são intensos, agudos e a fase
expiratória é mais longa que a inspiratória.
No circulo lilas podemos ouvir o som brônquico nas áreas de projeção dos brônquios de
maior calibre, O som é caracterizado por um timbre agudo, intenso e oco. Na fase
expiratória é mais forte e prolongado. Quando auscultado na periferia do pulmão, significa
transmissão anormal do som devido a condensação pulmonar, por exemplo em caso de
pneumonia.
No circulo vermelho podese ouvir o som vesicular ou murmurio vesicular que é formado
pela passagem de ar pela parênquima pulmonar. É auscultado em toda a extensão do
tórax, sendo mais intenso nas bases pulmonares. O timbre é grave e suave, mais
prolongado na fase inspiratória e mais audível na região Anteroposterior, nas axilas e nas
regiões infraescapulares.
No circulo verde irase ouvir o som broncovesicular a qual somamse duas características
sonoras, o brônquica e o murmurio vesicular. Auscultado normalmente entre o primeiro e o

segundo espaços intercostais no tórax anterior e entre as escapulas no nível da terceira e
quarta vértebras.

Frequencia Respiratória
Controle da respiração
Em relativo repouso, a frequência respiratória é da ordem de 10 a 15 movimentos por

minuto.
A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo.

Desse centro partem os nervos responsáveis pela contração dos músculos respiratórios
(diafragma e músculos intercostais). Os sinais nervosos são transmitidos desse centro
através da coluna espinhal para os músculos da respiração. O mais importante músculo da
respiração, o diafragma, recebe os sinais respiratórios através de um nervo especial, o
nervo frênico, que deixa a medula espinhal na metade superior do pescoço e dirigese
para baixo, através do tórax até o diafragma. Os sinais para os músculos expiratórios,
especialmente os músculos abdominais, são transmitidos para a porção baixa da medula
espinhal, para os nervos espinhais que inervam os músculos. Impulsos iniciados pela
estimulação psíquica ou sensorial do córtex cerebral podem afetar a respiração.
Em condições normais, o centro respiratório (CR) produz, a cada 5 segundos, um impulso

nervoso que estimula a contração da musculatura torácica e do diafragma, fazendonos
inspirar. O CR é capaz de aumentar e de diminuir tanto a freqüência como a amplitude dos
movimentos respiratórios, pois possui quimiorreceptores que são bastante sensíveis ao pH
do plasma. Essa capacidade permite que os tecidos recebam a quantidade de oxigênio que
necessitam, além de remover adequadamente o gás carbônico. Quando o sangue tornase
mais ácido devido ao aumento do gás carbônico, o centro respiratório induz a aceleração
dos movimentos respiratórios. Dessa forma, tanto a freqüência quanto a amplitude da
respiração tornamse aumentadas devido à excitação do CR.
Em situação contrária, com a depressão do CR, ocorre diminuição da freqüência e

amplitude respiratórias.
A respiração é ainda o principal mecanismo de controle do pH do sangue.
O aumento da concentração de CO2 desloca a reação para a direita, enquanto sua redução
desloca para a esquerda.
Dessa forma, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca aumento de íons H+ e

o plasma tende ao pH ácido. Se a concentração de CO2 diminui, o pH do plasma sangüíneo
tende a se tornar mais básico (ou alcalino).
Se o pH está abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado, aumentando a

freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. O aumento da ventilação pulmonar

determina eliminação de maior quantidade de CO2, o que eleva o pH do plasma ao seu
valor normal.
eprimido,
Caso o pH do plasma esteja acima do normal (alcalose), o centro respiratório é d
diminuindo a freqüência e a amplitude dos movimentos respiratórios. Com a diminuição na
ventilação pulmonar, há retenção de CO2 e maior produção de íons H+, o que determina
queda no pH plasmático até seus valores normais.
A ansiedade e os estados ansiosos promovem liberação de adrenalina que, frequentemente

levam também à hiperventilação, algumas vezes de tal intensidade que o indivíduo torna
seus líquidos orgânicos alcalóticos (básicos), eliminando grande quantidade de dióxido de
carbono, precipitando, assim, contrações dos músculos de todo o corpo.
Se a concentração de gás carbônico cair a valores muito baixos, outras consequências

extremamente danosas podem ocorrer, como o desenvolvimento de um quadro de alcalose
que pode levar a uma irritabilidade do sistema nervoso, resultando, algumas vezes, em
tetania (contrações musculares involuntárias por todo o corpo) ou mesmo convulsões
epilépticas.
Existem algumas ocasiões em que a concentração de oxigênio nos alvéolos cai a valores
muito baixos. Isso ocorre especialmente quando se sobe a lugares muito altos, onde a
pressão de oxigênio é muito baixa ou quando uma pessoa contrai pneumonia ou alguma
outra doença que reduza o oxigênio nos alvéolos. Sob tais condições, quimiorreceptores
localizados nas artérias carótida (do pescoço) e aorta são estimulados e enviam sinais
pelos nervos vago e glossofaríngeo, estimulando os centros respiratórios no sentido de
aumentar a ventilação pulmonar.
A capacidade e os volumes respiratórios
O sistema respiratório humano comporta um volume total de aproximadamente 5 litros de ar

– a capacidade pulmonar total. Desse volume, apenas meio litro é renovado em cada
respiração tranqüila, de repouso. Esse volume renovado é o volume corrente
Se no final de uma inspiração forçada, executarmos uma expiração forçada, conseguiremos

retirar dos pulmões uma quantidade de aproximadamente 4 litros de ar, o que corresponde
à capacidade vital, e é dentro de seus limites que a respiração pode acontecer.
Mesmo no final de uma expiração forçada, resta nas vias aéreas cerca de 1 litro de ar, o
volume residual.

Nunca se consegue encher os pulmões com ar completamente renovado, já que mesmo no
final de uma expiração forçada o volume residual permanece no sistema respiratório. A
ventilação pulmonar, portanto, dilui esse ar residual no ar renovado, colocado em seu
interior
O volume de ar renovado por minuto (ou v olumeminuto respiratório) é obtido pelo

produto da frequência respiratória (FR) pelo volume corrente (VC): VMR = FR x VC.
Em um adulto em repouso, temos:

FR = 12 movimentos por minuto
VC = 0,5 litros
Portanto: volumeminuto respiratório = 12 x 0,5 = 6 litros/minuto
Os atletas costumam utilizar o chamado “segundo fôlego”. No final de cada expiração,

contraem os músculos intercostais internos, que abaixam as costelas e eliminam mais ar
dos pulmões, aumentando a renovação.

Radiografia do Tórax
Radiografia de tórax, comumente chamada de raioX de tórax é uma imagem semelhante a

uma fotografia do coração e dos pulmões, que usa uma pequena dose de radiação para
criar uma imagem. Com a radiografia de tórax avalia se os pulmões, o tamanho e contorno
do coração, mediastino, pleura, diafragma e os ossos da caixa torácica (costelas, esterno e
vértebras). Esse é um dos exames médico mais realizado.
Partes do corpo envolvidas
– Coração;
– Vasos sanguíneos próximos ao coração;
– Pulmões;
– Costelas e outros ossos.
Motivos para o procedimento:
O raio X do tórax é feito para verificar doenças ou anormalidades do coração, dos pulmões,
dos ossos ou vasos sanguíneos no tórax. O médico pode solicitar um raio X do tórax em
resposta a determinados sintomas ou para ajudar a diagnosticar um problema médico.
Entre os sintomas que podem requerer um raio X do tórax estão:
– Tosse intensa ou persistente;

– Dor no peito;
– Lesão no tórax;
– Tosse com sangue;
– Febre;

– Falta de ar;
– Quedas.
Os seguintes problemas podem ser diagnosticados por um raio X do tórax:
– Problemas em vasos sanguíneos;

– Doença cardíaca congênita;
– Insuficiência cardíaca congestiva;
– Fraturas das costelas;
– Defeitos da válvula cardíaca;
– Câncer de pulmão;
– Disseminação de câncer para os ossos;
– Efusão pericárdica (fluidos em torno do coração);
– Pneumonia;
– Edema pulmonar (líquido nos pulmões);
– Tuberculose.
Incidências utilizadas para RX de tórax:
Posteroanterior (PA):
Os feixes de RX entram posteriormente, pelas costas do paciente, e a parte anterior do

tórax se encontra em contato com o filme radiológico. Essa posição possibilita que a
escápula fique fora do campo visual e o coração fique com um tamanho mais próximo do
tamanho real por ser anterior e estar em contato com o filme.
Anteroposterior (AP):
Nessa incidência, o dorso do paciente se encontra em contato com o filme, e o feixe de

radiação entram pela região anterior do tórax. Os problemas dessa incidência são de não
ser possível analisar algumas estruturas como língula e lobo médio, além de “mascarar” um
aumento da área cardíaca. Por isso, que esse tipo de incidência só é utilizado em pacientes
acamados, ou que não assumem a posição ortostática, e em crianças pequenas.
Perfil:
Essa incidência é usualmente solicitada com a incidência PA, e é bastante útil para
avaliação. Normalmente é feito o perfil esquerdo pela mesma razão do PA, para que o
coração não tenha seu tamanho aumentado na imagem.
Decúbito lateral com raios horizontais:
Incidência utilizada para avaliação de derrame pleural e espessamento. O paciente é

posicionado sobre o lado a ser avaliado.
Dose de radiação:

É muito comum encontrar exames com dose de radiação alta ou baixa. Na dose ideal é
possível visualizar a sombra das partes superiores da coluna vértebra. Exames em que se
visualiza toda a coluna, inclusive sobreposta ao mediastino, estão muito penetrados.
Inspiração Ideal:
O exame ideal deve ser realizado em máxima inspiração, e tem que ser possível visualizar
de 9 a 11 costelas posteriores sobrepostas ao parênquima pulmonar.
Alinhamento:
As bordas mediais das clavículas devem estar à mesma distância da coluna vertebral.

Técnicas de Fisioterapia Hospitalar
O atendimento fisioterapêutico é realizado sempre nos intervalos da alimentação,

respeitando as rotinas médicas e da enfermagem, sempre priorizando os benefícios e
necessidades da criança trabalhando em sintonia com a equipe multiprofissional.
Biomecânica da Respiração
Inspiração= relaxamento da musculatura torácica superior e da contração diafragmática;
Expiração= relaxamento diafragma e leve contração abdominal, ao mesmo tempo em que

os pulmões retornam à posição inicial.
Técnicas de Fisioterapia Respiratória
Utilizado em situações que há alterações no processo de depuração das V.A;

Depuração == bom funcionamento das mucosas ciliadas(epitélio pseudoestratificado
colunar ciliado);
Fatores que comprometem o mecanismo de depuração:
● Utilização de V.A artificiais;

● Tubo endotraqueal ou tubo traqueostomia;
● Estimulação direta e bloqueio pelo balonete;
● Umidificação inadequada;
● Drogas anestésicas/ opióceos narcóticos;
Aspiração.
Higiene Brônquica
A terapia de higiene brônquica utilizase de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a

eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um
quadro de pneumopatia previamente instalado.
Essas técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre si,
como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória.
Indicações:
Produção excessiva de secreção;

Insuficiência respiratória aguda e que apresentam sinais clínicos de acúmulo de secreção
(ruídos adventícios, alterações gasométricas ou de radiografia torácica);
Em pacientes com atelectasia lobar aguda, na presença de anormalidades na relação
ventilação/perfusão causadas por pneumopatia unilateral;

Síndromes ciliares discinésicas;
Bronquite crônica e fibrose cística;
Preventivo em pacientes acamados no período de pósoperatório;
Portadores de doenças neuromusculares;
Bronquiectasias.
Quando utilizar:
Tosse ineficaz;
Produção excessiva de muco;
Diminuição do murmúrio vesicular ou o surgimento de roncos ou creptações;
Taquipnéia, padrão respiratório exaustivo;
PERCUSSÃO TORÁCICA:
( CUBITAL OU DIGITO PERCUSSÃO)
A percussão, durante a expiração, 5 Hz de frequência, promovendo ondas de energia

cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da arvore
brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na
aplicação das técnicas, segundo a sua frequência de execução e a sua associação a outras
técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo.
Movimentos ritmados e com cadência
Objetivos: mobilizar e deslocar a secreções.
Punho percussão direta X punho percussão indireta
Contra indicações:
● Aplicação direto a pele;
● Paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados;
● Dispnéia, crise asmática;
● Edema agudo do pulmão;
● Pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas,
● Cardiopatas graves.
TAPOTAGEM

Gera ondas de energia mecânica com a aplicação das mãos em forma de concha; Aplica
sobre a superfície torácica correspondente ao segmento pulmonar a ser drenado; Essas
ondas são transmitidas aos pulmões, provocando um deslocamento das secreções nos
brônquios. Então, ela consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões
torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões
dolorosas.
Técnica:
O fisioterapeuta deve executar um movimento de flexoextensão do punho e quase nenhum

movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede
torácica em um movimento de onda, utilizando ambas as mãos alternadamente e em
sequência.
● Pósoperatório e em pacientes com lesão pulmonar;
● Osteoporose;
● edema agudo de pulmão;
● Fraturas de costelas;
● Cardiopatias;
● Hemoptise;
● Metástase pulmonar;
Cuidados:
Não deve ser aplicada diretamente sobre a pele usase de uma camada de tecido para
evitar a estimulação sensorial da pele;
Evitar áreas sensíveis (regiões anteriores do tórax; locais de traumatismo ou de cirurgia);
Não percutir sobre proeminências ósseas, como as vértebras ou a espinha da escápula.

A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de
“resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada
nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora
menos vibrátil, por tratarse de um movimento brusco proporciona maior estímulo a tosse.
VIBRAÇÃO MANUAL (VBC)
Tetanização dos músculos do braço e antebraço e transmitida pelos punhos e mãos ao

tórax do paciente;
Movimentos rítmicos, rápidos, com uma intensidade em torno de 20 a 25 Hz capaz de
causar vibração em nível bronquial.
FARLEY CAMPOS (FC)
Manobra de redirecionamento de fluxo inspiratório que consiste em comprimir um hemitórax

com a mão, a intenção de “empurrar o ar” de um pulmão para o outro.
Indicações:
● Pacientes com dreno de tórax;
● Pacientes com atelectasia;
● TEMP
Manobra de higiene brônquica que consiste em “agarrar” o pulmão com a mão e fazer um
movimento de “puxaempurra”
Esta manobra pode ser brusca ou lenta, de acordo com a necessidade do paciente;
PRESSÃO EXPIRATÓRIA (SUCUSSÃO TORÁCICA)
Consiste em deprimir de maneira passiva o gradil costal do paciente(mov. crânio caudal)

durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação;
Mãos do ft. na região paraesternal do tórax do paciente caso este encontrese em decúbito
dorsal;
Decúbito lateral e sentado.
● Fraturas de costelas;
● Edema agudo de pulmão;
● Pneumotórax espontâneo não controlado;
● Derrame pleural;
● Cardiopatias valvulares;
TÉCNICAS DE VARIAÇÃO DO FLUXO AÉREO
TOSSE
Ato de expulsão de ar dos pulmões com alto fluxo aéreo, pode ser voluntário, reflexo por

inalação de material irritativo ou por deslocamento de muco estimulando receptores das
vias aéreas
TOSSE DIRIGIDA
Manobra ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta;
TOSSE ASSISTIDA
Aplicação de pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica,
fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir;
Fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região pósterosuperior do tórax do

paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior;
Inspiração profunda e, em conjunto com a expiração do paciente, o terapeuta exerce uma
pressão a qual aumenta a força compressiva durante a expiração, gerando aumento da
velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo natural da tosse.
Contra indicações
● Região epigástrica em gestantes

● Pacientes com hérnia hiatal
● Patologia abdominal aguda.
TOSSE PROVOCADA/ INDUZIDA
Estimulados manualmente através da excitação dos receptores laríngeos(abaixo traquéia

ou
acima fúrcula);
Obtida pela indução manual denominada tictraqueal;
Instilação de uma solução contendo água ou soro.
FLUTTER VRPI
A válvula de flutter foi desenvolvida na Suíça e combina as técnicas de PEP com oscilações
de alta frequência transmitidas às vias aéreas. É composta por um dispositivo em forma de
cachimbo contendo uma abertura única na peça bucal e uma estrutura arredondada e
angulada coberta por uma tampa com uma série de pequenos furos e armazenando em seu
interior uma esfera de aço inoxidável inclusa em um pequeno cone.
Quando o paciente expira, o movimento da esfera cria uma pressão expiratória positiva de 5
a 35 cmH20 e uma oscilação vibratória do ar dentro das vias aéreas com frequência
aproximada de 8 a 26 Hz. O paciente pode controlar a pressão alterando seus fluxos
expiratórios, enquanto que as oscilações podem ser modificadas pela mudança da
inclinação do aparelho.

O paciente deve estar sentado, inclinado para frente e com os cotovelos apoiados sobre
uma superfície estável. O aparelho deve ser segurado horizontalmente e inclinado
levemente para baixo até que o máximo de efeitos oscilatórios seja obtido. A inspiração
pode ser realizada tanto pelo nariz quanto pela boca e mantida por 3 a 5 segundos, só
então o bucal é posicionado e uma expiração em freqüência mais rápida do que a normal
deve ser executada através do flutter.
Após 4 a 8 respirações, o "huffing" pode ser utilizado para eliminar as secreções

mobilizadas, sendo que é necessária uma pausa entre uma série e outra de exercícios para
controle respiratório e relaxamento.
ACELERAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)
A pressão expiratória recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hábitos dos

profissionais que a empregam no diaadia da fisioterapia expiratória, assim sendo é
também denominada tensão expiratória manual ou terapia expiratória por pressão ou
terapia manual por pressão , além de outras possíveis denominações não constantes na
referencias bibliográficas até então não consultadas
A pressão expiratória é realizada com as mãos abertas, dedos aduzidos ao

maximo, punhos e cotovelos fixos e a pressão exercida é quase todo proveniente do ombro.
A pressão deve ser continua, devendo, no fim, haver uma leve vibração para maior
relaxamento do tórax do paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que
torna a manobra mais eficiente.
O objetivo principal da manobra é desinsuflar o tórax e os pulmões,
diminuindo o espaço morte e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando
a maior ventilação pulmonar que por sua vez irá oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo é
melhorar a mobilidade da caixa torácica. Cabe lembrar ainda que a pressão expiratória
poderá, na sua fase final, estimular a tosse e, quando a presença de acúmulo de secreção
nos pulmões do paciente será também estimulada a expectoração.

Um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o
tempo expiratório;
Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome;
Com a mão torácica = exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás;
Com a mão abdominal = pressão em sentido oposto de baixo para cima e de frente para
trás.
Indicações:
● Seqüelas pulmonares póscirúrgica
● Problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática
● Sempre que a secreção for um fator agravante
● Higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica.
DRENAGEM AUTOGÊNICA (DA)
É uma técnica de variação de fluxo aéreo lenta;Auto remoção de secreções brônquicas por
meios de respirações com diferentes volumes pulmonares (expirações lentas e ativas);
Objetivo:
Maior fluxo aéreo dentro da V.A para deslocar e mobilizar secreções ( V.Aperiféricas==
centrais);
3 fases
Deslocamento: respirações com baixos volumes pulmonares e VC reduzido (45X)

exp=VRE.
Fase de coleta do muco:respiração em VC normal (45X) exp= VRE.
Fase de remoção do muco: VC aumentado (45X) no nível do VRI e na exp= VRE
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO (CAR)
Controle respiratório através de respirações relaxadas com volume corrente e

predominantemente diafragmáticas (prevenção do broncoespasmo);os exercícios de
expansão = inspirações profundas com expirações tranqüilas, podendo estar
acompanhadas por técnicas de vibração e percussão;
CICLO ATIVO DA RESPIRAÇÃO (CAR)
Controle respiratório através de respirações relaxadas com volume corrente e

predominantemente diafragmáticas (prevenção do broncoespasmo);
Os exercícios de expansão = inspirações profundas com expirações tranqüilas, podendo

estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão;A técnica exige a colaboração
ativa do paciente.

TÉCNICA DE EXPIRAÇÃO FORÇADA (TEF)
A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffs ( expirações forçadas, de

volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática
controlada e relaxada. As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores
são ,então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica
máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela auto compressão da parede
torácica com um rápido movimento de adução dos braços.
Combinações de uma ou duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio

abaixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento;
Objetivos: remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da

pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar."huff" de VPM=respiração
média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões (músculos da PT
e os Abd);"huff" de BVP= remove secreções periféricas,"huff" de AVP= remove muco
localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores.
BAGSQUEEZING
Utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões
mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um
aparelho de ventilação mecânica invasiva.Consiste na utilização de uma bolsa de
hiperinsulflação pulmonar (ambu) e técnicas de vibração e compressão torácica.
2 Fts trabalham juntos:

*administrar um volume gasoso com a bolsa (maior que o volume corrente utilizado pelo
suposto paciente se possível CPT),
*sincronizar a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação.
Contra Indicações:
● Casos de instabilidade hemodinâmica
● Hipertensão intra craniana
● Hemorragia periintraventricular grave
● Osteopenia da prematuridade
● Distúrbios hemorrágicos
● Graus acentuados de refluxo gastroesofágico
● Hiperinsuflação manual= superdistender áreas já infladas= mas deixam outras áreas
colapsadas=risco de pneumotórax;
CUIDADO: asma e bronquite = condições que causem hiperinsuflação.

MANOBRA ZEEP
Pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica
invasiva;
Em situações como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia;
Elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O;
Levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a
parede torácica
Retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da
manobra.
Contra indicações
Pacientes hemodinamicamente instáveis;Hipertensão intracraniana.
TÉCNICAS ASSISTIDAS PELA GRAVIDADE
DRENAGEM POSTURAL
A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo
drenar secreção pulmonar da árvore brônquica, por esse motivo, às vezes recebe a
denominação de drenagem brônquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal
fundamentação é o uso da ação da gravidade. Neste sentido, ao reportamonos a anatomia
da árvore brônquica, notamos que esta tema configuração de uma arvore em posição
invertida. Isto é, com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Promove a mobilização e o deslocamento de secreções do trato respiratório com o uso da
gravidade; direcionandoas dos segmentos distais para as vias aéreas centrais removidas
pela tosse.Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos
autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60
minutos no total

Contra Indicações
● Pósoperatórios imediatos
● Edema pulmonar
● Insuficiência cardíaca congestiva
● Embolia pulmonar
● Hemoptise ativa
● Pressão intracraniana maior que 20mmHg
● Hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica
● Cirurgia medula recente ou lesão medular aguda
● Derrames pleurais volumosos
● Infarto do miocárdio
● Sempre que o paciente referir intolerância à posição.
Observações:
• Posicionamento do Paciente em desvio de fluxo (desvio de fluxo intermitente)

• Orientação de condutas simples como Coluna D´água

Os principais objetivos dos exercícios respiratórios são:
Melhorar a expansibilidade toracopulmonar;

Melhorar a complacência;
Melhorar ventilação;
Aumentar volumes e capacidades;
Melhorar oxigenação.
Inspiração Profunda (Deep Inspiration)

Consiste em uma inspiração profunda até o VRI, lenta e uniforme por via nasal, seguida por
uma expiração oral lenta e uniforme até o VRE. O objetivo principal é melhorar a amplitude
ventilatória.
Inspiração Máxima Sustentada (Smi)

Inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo.
Pode ser realizada com a ajuda de um inspirômetro de incentivo. O principal objetivo é o
incremento de CPT (ganho de volume).
Inspiração em Tempos ou Fracionada

São inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas por pausas inspiratórias programas
em dois, três, quatro até seis tempos, finalizadas com expiração oral até a CRF.
Contraindicado para pacientes obstrutivos graves.
Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration)

Inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz de forma acumulativa até atingir a
CPT, seguida de uma expiração oral completa e suave. Reexpande bases incrementa CRF
e VRE com consequente melhora da complacência.
Expiração Abreviada
São inspirações nasais profundas seguidas por expirações orais abreviadas. Assim há
melhora da CRF, CPT e do VRE7.
Inspiração desde a CRF

Expiração oral tranquila até o repouso expiratório, seguido de uma inspiração profunda.
Como o diafragma tem seu trabalho otimizado a partir da CRF, com esse tipo de exercício
há expansão das bases pulmonares.

Métodos Instrumentais de Avaliação Respiratória Utilizados pelo Fisioterapeuta
Espirometria
A espirometria permite determinar os volumes, fluxos e capacidades pulmonares, de modo

a verificar a existência de distúrbios ventilatórios, sua natureza (padrão obstrutivo, restritivo,
misto) e o grau de comprometimento (leve, moderado, grave); estimar o risco funcional de
intervenções cirúrgicas; determinar a evolução das doenças e a eficiência da terapia com
corticóides, broncodilatadores; avaliar a reversibilidade da obstrução das vias aéreas e
documentar a incidência de distúrbios pulmonares em diferentes populações.
O exame é realizado antes e após 5 minutos da inalação de um broncodilatador, por via oral
(200 mcg), a fim de verificar a reversibilidade do distúrbio pulmonar. É realizado o
procedimento denominado manobra da capacidade vital forçada, no qual o paciente tem as
narinas ocluídas por uma pinça nasal, a fim de se evitar escape de ar. Conectado ao
equipamento por meio de uma traquéia, ao paciente é solicitado realizar uma inspiração
máxima e, na sequência, realizar uma
expiração forçada com esforço máximo.
A partir deste procedimento, obtêmse alguns parâmetros importantes para o diagnóstico

das doenças pulmonares (obstrutivas e/ou restritivas), sendo os 4 mais relevantes:
capacidade vital forçada (CVF); volume expiratório forçado no primeiro segundo da
manobra da CVF (VEF1); a razão entre VEF1/CVF e o fluxo médio expiratório forçado entre
25 e 75% da manobra da CVF (FEF2575%).
Este exame é realizado nos pacientes encaminhados pela equipe médica, com a finalidade
de complementar o diagnóstico.
Técnica FluxoPressão
A técnica fluxopressão é um método instrumental que permite avaliar indiretamente a

permeabilidade nasal e nasofaríngea. Este método aerodinâmico é uma variação da
rinomanometria convencional o qual, por meio da medida de pressões e fluxos gerados na
cavidade nasal durante a respiração, permite estimar a resistência e a menor área seccional
da cavidade nasal e da
nasofaringe.

O exame é realizado utilizandose um sistema computadorizado (PERCISARS) que mede
a rea de secção transversa mínima da cavidade nasal e da nasofaringe separadamente.
A medida da área nasal é determinada por rinomanometria posterior durante a respiração

de repouso. A pressão diferencial da cavidade nasal é medida por meio de dois
transdutores de pressão conectados a dois cateteres, o primeiro posicionado na cavidade
oral e o segundo conectado a uma máscara posicionada sobre o nariz. O fluxo nasal é
medido com um pneumotacógrafo aquecido conectado à máscara nasal e ligado a um
transdutor de pressão. Ao indivíduo é solicitado respirar pelo nariz o mais naturalmente
possível e os sinais de pressão e fluxo resultantes são transmitidos ao sistema para registro
e análise. As medidas são obtidas no pico dos fluxos inspiratório e expiratório e a área nasal
considerada para análise corresponde à média dessas múltiplas medidas.
A área nasal pode ser também estimada por rinomanometria anterior, na qual é medida a
área nasal direita e esquerda separadamente. O exame é realizado durante a respiração de
repouso. O fluxo aéreo nasal é medido por meio de um transdutor de pressão conectado a
um pneumotacógrafo aquecido ligado a um tubo plástico posicionado na cavidade nasal em
que se deseja medir a área. A pressão nasal é medida por um transdutor de pressão
conectado a um cateter
posicionado na região do vestíbulo da outra cavidade nasal, o qual é mantido em posição
por uma rolha de cortiça que bloqueia a narina, criando uma coluna de ar estática. A área
nasal unilateral é calculada utilizando o mesmo procedimento para a rinomanometria
posterior. A medida da área nasofaríngea é determinada durante a respiração de repouso
como nas avaliações anteriores. Neste caso, a pressão diferencial na região nasofaríngea é
medida posicionandose um cateter na cavidade oral e outro na cavidade nasal de menor
área de secção transversa. O cateter nasal é mantido em posição por uma rolha de cortiça
que bloqueia a narina, permitindo, assim, a medida da pressão na nasofaringe. O fluxo
aéreo nasal é medido posicionando um tubo plástico na cavidade nasal de maior área de
secção transversa. O tubo é conectado ao pneumotacógrafo aquecido ligado a um terceiro
transdutor, cujos sinais são enviados ao sistema. A área nasofaríngea é calculada seguindo
os mesmos procedimentos utilizados para o cálculo da área nasal.
A técnica é utilizada para caracterizar o estado funcional da cavidade nasal e da

nasofaringe dos pacientes, com a finalidade de complementar o diagnóstico e auxiliar na
definição de conduta cirúrgica.

Rinometria Acústica
A rinometria acústica representa um avanço em relação à rinomanometria, pelo fato de

determinar a geometria da cavidade nasal e da nasofaringe, por meio de medições
consecutivas de diferentes segmentos da cavidade nasal, das narinas até a nasofaringe, o
que possibilita a identificação das constrições e suas distâncias em relação às narinas, de
forma rápida e não invasiva, sem a necessidade da participação ativa do paciente.
A técnica se baseia na medida de ondas sonoras refletidas (ecos) que emergem da

cavidade nasal em resposta a uma onda sonora incidente. É realizado por meio de um
rinômetro acústico. O equipamento consiste de uma fonte sonora (altofalante) presente na
porção distal de um tubo de 24 cm, o qual possui um microfone de registro na sua porção
proximal. Este tubo é ajustado a uma
das cavidades nasais, paralelamente ao longo eixo do nariz. Ao paciente é solicitado
suspender, voluntariamente, a respiração de repouso ao final de uma expiração. Uma onda
sonora gerada pelo altofalante se propaga pelo tubo, passa pelo microfone e entra na
cavidade nasal.
Variações da área de secção transversa no interior da cavidade nasal causam a reflexão

da onda sonora de volta para o tubo do rinômetro. Sinais de pressão são captados pelo
microfone, amplificados e digitalizados e os dados obtidos são analisados por um
microcomputador com software específico.
A distância da constrição é calculada com base na velocidade da onda e tempo de chegada

do eco e a área de secção transversa nasal, a partir da intensidade do eco. Os dados são
convertidos em função áreadistância e analisados em um gráfico em escala
semilogarítmica, no qual a área (em cm2) está representada no eixo y e a distância, no eixo
x (em cm). O sistema faz medições em
rápida sucessão (a cada 0,5s) e permite medidas da cavidade nasal, de ambos os lados
independentemente e da nasofaringe. A partir do gráfico áreadistância é calculada a área
de secção transversa nasal na 2ª deflexão da curva (válvula nasal), na 3ª deflexão (porção
anterior da concha nasal inferior) e na 4ª deflexão (porção posterior da concha nasal
inferior). A partir da integração da curva áreadistância é determinado o volume em três

segmentos da cavidade nasal: entre 10 e 32mm em relação à narina (válvula nasal); entre
33 e 64mm (conchas nasais) e entre 70 e 120mm (nasofaringe).
O exame é realizado antes e 10 minutos após a aplicação tópica de um vasoconstrictor

nasal, de modo a discriminar o efeito funcional (tecido molemucosa) do estrutural
(ósseocartilaginoso). Este método é útil no planejamento cirúrgico e controle da qualidade
das cirurgias nasais
corretivas
Espirometria Nasal
Introduzida em 2001, a espirometria nasal é um método de investigação de fluxo nasal,

considerado de fácil manejo, reprodutível e apresenta uma boa correlação com a
rinomanometria (HANNIF et al., 2001).
Um espiromêtro é adaptado para medir o fluxo nasal, via uma peça nasal, e pode ser
programado a reproduzir o volume de ar expirado de cada passagem nasal, durante a
manobra de capacidade vital lenta, seguida de uma máxima inspiração (FYRMPAS et al.,
2011).
Essas medidas expressam o volume de ar expirado de cada cavidade nasal. Essa razão do
volume de ar expirado indica o fluxo nasal de uma narina em relação à outra, avaliando
dessa forma, assimetrias de fluxo. Tal indicador é representado pela razão do fluxo entre
cada narina. Os valores variam de 1 a 1. O valor de 1 indica ausência de fluxo da narina
esquerda e valor 1 indica ausência de fluxo nasal na narina direita. (CUDDIHYe ECCLES et
al., 2003). A variável analisada é o fluxo nasal.
Pressão inspiratória máxima
A pressão inspiratória máxima (PImáx) é o método mais usado para medir a força
inspiratória em pacientes com suspeita de fraqueza ventilatória.(3) Baseiase na medida da
pressão nas vias aéreas superiores (boca para pacientes ambulatoriais e traqueia para
pacientes intubados ou traqueostomizados) durante uma inspiração máxima voluntária. A
pressão medida é uma composição da pressão gerada pelos músculos inspiratórios com a
pressão de recolhimento elástico do pulmão e caixa torácica.

A PImáx pode ser medida a partir do VR ou da capacidade residual funcional (CRF). Como
há uma relação inversa entre o volume pulmonar e a força inspiratória,(6) a medida a partir
do VR traz valores, em módulo, 30% maiores que as medidas a partir da CRF. Apesar de a
força medida a partir do VR ser maior, alguns médicos e pesquisadores utilizam a medida a
partir da CRF por ela ser mais reprodutível e mais fácil de realizar pelos pacientes. No
entanto, quando a medida for a partir da CRF, devese conhecer o volume da CRF, já que
este volume afetará a pressão gerada.
A medida pode ser feita com manovacuômetro analógico ou digital. A preferência é por
aparelhos digitais, porque o maior valor de PImáx acontece brevemente e pode ser perdido
num mostrador analógico . Habitualmente, a medida é feita com o paciente sentado, com ou
sem clipe nasal e pedindose que o paciente expire até o VR e depois faça uma inspiração
máxima e mantenha o esforço máximo por 1 a 2 segundos. Para evitar que o fechamento
da glote e a pressão gerada pelos músculos da boca superestimem a medida, deve haver
uma abertura de 2 mm de diâmetro no bocal, que pode ser rígido tubular ou de borracha.
Este último traz valores ligeiramente maiores.
Pressão inspiratória nasal durante o fungar
A busca por um método para medir a força inspiratória contornando as limitações da PImáx
e ao mesmo tempo não sendo invasivo (sem a necessidade de balão esofágico) gerou a
proposta de medida de pressão via nasal..O termo SNIP é uma abreviatura do inglês sniff
nasal inspiratory pressure, que se traduz por pressão inspiratória medida na narina durante
uma manobra inspiratória rápida e profunda similar a fungar ("sniff" no inglês). A SNIP mede
a ação conjunta do diafragma e dos outros músculos inspiratórios e reflete acuradamente a
pressão esofágica (Pes), com a vantagem de ser não invasiva. No entanto, a correlação
entre a Pes e a SNIP diminui quando há grande obstrução das vias aéreas, o que ocorre na
asma e na DPOC. Estudos eletromiográficos demonstram que durante a manobra de SNIP
observase uma contração seletiva dos músculos envolvidos na respiração, principalmente
os músculos acessórios inspiratórios, demonstrando a especificidade do teste.
Na medida da Pbo, a área transversal do bocal deve ser larga o suficiente para evitar erros
decorrentes do efeito Bernoulli (a redução da área transversal de uma tubulação aumenta a
velocidade do gás e reduz a pressão). Adicionalmente, a complacência das bochechas

pode falsear a medida, e para contornar esta limitação podese pressionar as bochechas
com as mãos durante a medida. Na medida da P0,1 o bocal deve ter sua porção distal
ocluída para a checagem da inserção do balão esofágico. A Pbo também pode ser medida
de uma forma não volitiva, através da estimulação do nervo frênico, tópico abordado mais à
frente.
Pressão transdiafragmática
A pressão transdiafragmática (Pdi) é a diferença entre a pressão gástrica (Pga) e a Pes (Pdi
= Pga − Pes; Figura 4) e traduz a força gerada especificamente pelo diafragma e não pelos
outros músculos da ventilação.
A medida da Pdi pode ser feita com cateteres com balão de látex cheio de ar, cateteres
preenchidos com líquido ou cateteres com microtransdutores. Os cateteres de balão

obrigam a passagem de um cateter posicionado no esôfago e outro no estômago, embora
recentemente tenha sido comercializado um cateter com os dois balões instalados, o que
evita a colocação do segundo cateter. O cateter com microtransdutor faz as medidas
esofágicas e gástricas com apenas um cateter e também tem a vantagem de ser melhor
tolerado pelos pacientes e ter um tempo de resposta rápido, que garante medidas mais
acuradas em manobras rápidas,(38) como as medidas com estimulação magnética do
nervo frênico.
Usando os cateteres com balão de látex, que são os mais comuns, um cateter é locado no
esôfago distal e outro no estômago. Para garantir a posição correta, devese observar as
curvas da Pga e Pge. Este reconhecimento é facilitado porque durante a inspiração, a Pes
negativase e a Pga positivase, numa imagem em espelho. A manobra final para assegurar
que a Pes do balão está correta é comparála com a Pbo do bocal ocluído. Se a posição
esofágica estiver correta, ou seja, refletindo bem a pressão pleural, a variação da Pes será
pelo menos 80% da variação da Pbo. Este teste confirmatório é conhecido como teste de
Baydur e é validado para diferentes volumes pulmonares e posições posturais.
Ultrassonografia diafragmática
Nos últimos anos, houve um grande aumento no interesse do uso da ultrassonografia

(USG) para avaliação do diafragma. A literatura demonstrou que a USG diafragmática é
uma ferramenta útil para avaliação a beiraleito porque é não invasiva, livre de radiação,
bastante disponível nos hospitais e permite avaliações repetidas. Quando comparada à
radioscopia, a USG apresenta acurácia similar na avaliação da mobilidade do diafragma.
A mobilidade da cúpula diafragmática é medida usandose um transdutor (convexo ou

cardíaco) de baixa frequência (35 MHz) e fixandose o ponto de avaliação na região mais
elevada do diafragma (a cúpula diafragmática). Dependendo do método empregado, o
transdutor pode ser colocado na orientação transversal ou longitudinal na região subcostal,
tendo como referência o ponto entre as linhas médioclavicular e axilar anterior.

Ventilometria
Testes funcionais não invasivos têm sido desenvolvidos e utilizados para avaliação de
função pulmonar, contribuindo para um melhor entendimento da fisiologia respiratória em
indivíduos normais e auxiliando no diagnóstico funcional da função pulmonar precocemente,
bem como na tomada de decisões terapêuticas.
Posicionamento do paciente:
Em decúbito dorsal elevado (>45º) ou sentado.

Importante: qualquer que for a postura adotada deverá ser mantida para as próximas
avaliações como critério de padronização do exame.
Colocar o clipe nasal no nariz do paciente para garantir ideal vedação;
Orientar o paciente adequadamente;
Solicitar ao paciente uma inspiração profunda, seguida de pausa inspiratória de 3 a 5

segundos;
Destravar o aparelho e solicitar expiração lenta máxima até nível de capacidade residual.
Travar o aparelho ao final da expiração.
Realizar a leitura;
Repetir o procedimento por três vezes para mensuração do maior valor.
Importante: se o último dos três valores mensurados for o maior, deverá ser realizada nova
repetição, até que a última medida não seja a maior obtida.
Valores de normalidade
65 – 75 ml/Kg
Ex: indivíduo de 70 Kg e 1,80 metros de altura:
CVL normal = 75 x 70
CVL = 5250 ml
Em caso de pacientes com IMC acima de 30, utilizar o peso ideal e não o peso real.
Cálculo do IMC (Kg/m2)
IMC = peso/altura2
Cálculo do peso ideal: peso ideal = 25 x altura2

Manovacuômetro
È um teste para avaliação da força muscular na insiração e expiração. O

Manovacuômetro é um aparelho para avaliar as pressões máximas expiratórias (PE max)
ou positivas e inspiratórias (PI max) ou negativas exercidas pelos músculos ventilatórios.
A) Como realizar a avaliação da PiMAX:
Paciente sentado a 90° com os pés apoiados no chão

Colocar o bocal e a pinça (clip) nasal
Solicitar uma expiração ate nível de Volume Residual (VR)
após fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitar uma inspiração até a capacidade
pulmonar total (CPT), permanecendo por 2 segundos de força sustentada
PODERÁ SER REALIZADO EM PACIENTES COM VIA AÉREA ARTIFICIAL

MENSURAÇÃO DE PACIENTES ENTUBADOS MARINI ET AL SUGERE UM MÉTODO:”
1/3 do vc de repouso é repassado para tot(espaço morto) aumenta o drive fisiológico da
respiração após 2 min retirase o ventilador e ocluise a via aérea com uma válvula
unidirecional por 20 a 25 seg permitindo apenas que o paciente expire. desta forma o
paciente é obrigado a realizar um esforço inspiratório para deflagrar o ciclo respiratório,
assim será medida a Pimáx.”
B) Equação para o calculo da Pimáx em função da idade e sexo:
Homens de 20 a 80 anos:
PImáx(cmH2O) = 0,80 × idade + 155,3
NOVA EQUAÇÃO (2010) = 1,24 × idade + 232,37
Mulheres de 20 a 80 anos:
PImáx(cmH2O) = 0,49 × idade + 110,4
C) Como realizar a avaliação da Pemáx:
Paciente sentado a 90° com os pés apoiados no chão

Colocar o bocal e a pinça (clip) nasal
Solicitar uma inspiração ate o nível de CPT;
Em seguida fechar imediatamente o orifício de oclusão e solicitae uma expiração a nível de
Volume Residual (VR), com sustentação de 2 segundos
D) Equação para o calculo da Pemáx em função da idade e sexo:
Homens de 20 a 80 anos:
Pemáx(cmH2O) = 165,4 – 0,81 x idade
Mulheres de 20 a 80anos:
Pemáx(cmH2O) = 115,6 – 0,61 x idade
NOVA EQUAÇÃO (2010)= 0,68 × idade + 119,35
● FRAQUEZA MUSCULAR: Pimáx: 40 a –75cmH2O

DISPNÉIA PROFUNDA
DIMINUIÇÃO PROGRESSIVA DA CAPACIDADE DE TOSSE
AUMENTO DO TRABALHO EM VENTILAÇÃO PROFUNDA
AUMENTO DA FR
DIMINUIÇÃO DA CV ENTRE 20 A 40%
● FADIGA MUSCULAR: Pimáx: 40cmH2O
– REDUÇÃO DA CPT
– CV < 50% DO PREVISTO
– REDUÇÃO DA VENT. ALVEOLAR
COMPROMETIMENTO DA TOSSE
– RESPIRAÇÃO PARADOXAL
● FALÊNCIA MUSCULAR: Pimáx: <20cmH2O
– CV<15ml/kg
– VC<57ml/kg 3 PEMÁX:< +3035 cmH2O
– NECESSIDADE DE SUPORTE VENTILATÓRIO
Peak Flow

CONCEITO: é um aparelho simples, portátil, de fácil manuseio e de baixo custo.
FUNÇÃO: avaliar o fluxo expiratório máximo do paciente.
OBJETIVOS:
Definir a presença ou ausência de obstrução das VA, através da leitura do PFE (pico de
fluxo expiratório)
Avaliar a capacidade de resposta ao broncodilatador;
Avaliar se a tosse do paciente é eficaz, através da leitura do PFT (pico de fluxo da tosse)
ACOMPANHAMENTO PELO PACIENTE (DIÁRIO):
muito utilizado para pacientes com asma para acompanhamento; neste caso o paciente faz
diariamente as anotações, objetivando:
● Confirmar se está bem, fora da crise.
● Reconhecer o início de uma crise.
● Reconhecer a piora da asma:
● Saber se há necessidade de mudar a medicação
● Ajudar a cumprir o plano de tratamento
●

Treinamento Muscular Respiratório
Um treinamento adequado melhora a resistência e força até dos músculos ligados à

respiração. Os músculos ligados à respiração são os inspiratórios e expiratórios. Nos seres
humanos, o diafragma localizase junto às vértebras lombares, as costelas inferiores e ao
esterno.
Os exercícios respiratórios específicos utilizados para melhorar a capacidade pulmonar e a

função respiratória são simples atividades que o paciente aprende a efetuar por si mesmo
com a ajuda e supervisão do fisioterapeuta. Recomendase a prática destes exercícios
várias vezes por dia, durante um período préestabelecido e num ambiente tranquilo, onde o
paciente se possa sentir comodo e relaxado.
Exercícios intercostais: São indicados para aprender a controlar e fortalecer a expansão

do tórax. O paciente pode permanecer de pé ou sentado, apoiando as palmas das mãos
sobre o tórax: durante a inspiração, deve efetuar uma ligeira pressão nas costelas, de modo
a forçar e treinar os músculos inspiratórios; durante a expiração, as mãos devem
acompanhar o movimento de retração da cavidade torácica e, no final, comprimila
moderadamente para expulsar o máximo de ar possível.
Respiração diafragmática: É recomendada para fortalecer a expansão da base dos

pulmões, o sector que normalmente tem uma maior capacidade. O paciente deve
permanecer sentado, com o tronco inclinado cerca de 45º para trás, com as costas e a
cabeça bem apoiadas, os joelhos dobrados e o abdômen relaxado, apoiando uma mão
sobre este para perceber os movimentos respiratórios e controlar o exercício. Então, deve
inspirar lenta e profundamente, verificando a expansão da parede abdominal e a descida do
diafragma. Em seguida, deve expirar o ar lentamente para que seja perceptível a contração
da musculatura abdominal e a subida do diafragma.
Espirometria de estímulo: Esta técnica, indicada para fortalecer a capacidade inspiratória,

é realizada com a ajuda de um espirômetro, um aparelho simples que avalia o volume de ar
aspirado. Para o efetuar, o paciente deve colocar os seus lábios na abertura do espirômetro
e inspirar o mais profundamente possível. A abertura está ligada a um tubo que desagua
numa divisão de três compartimentos, com uma bola de plástico no interior de cada um
deles; quanto maior for o volume de ar inspirado, mais bolas sobem no interior do

compartimento, ou seja, devese tentar fazer subir o maior número de bolas e mantêlas
elevadas o máximo de tempo possível. Ao expirar, o paciente retira os seus lábios da
abertura e as bolas descem.
Sopros: Entre os exercícios úteis para fortalecer a expiração, o mais simples consiste na
realização de inspirações profundas seguidas de expirações pela boca efetuadas com os
lábios entreabertos, de modo a obstruir a saída do ar. Este exercício não deve ser efetuado
muitas vezes, pois o excesso de oxigenação pode provocar enjoos e sensação de
formigueiro.
Expulsão de secreções: A acumulação de secreções nos brônquios provoca uma certa

obstrução nestes canais, o que dificulta a respiração e favorece o aparecimento de
processos infecciosos. Por isso, em muitos casos de doenças pulmonares crônicas (em
particular, bronquite crônica, asma, bronquiectasias e enfisema) são indicados vários tipos
de procedimentos simples que facilitam a expulsão das secreções brônquicas. À
semelhança dos exercícios anteriormente mencionados, convém que o paciente realize
estes procedimentos duas ou três vezes por dia, sob a indicação e supervisão do
fisioterapeuta, num ambiente tranquilo e relaxado.
Drenagem postural: Este procedimento consiste em adaptar e manter posições corporais

que favoreçam a drenagem das secreções graças a ação da gravidade. Na prática,
pretendese que a zona pulmonar a drenar fique acima dos brônquios principais desta
maneira, as secreções fluem passivamente até estes, sendo depois expulsas através da
boca. Por exemplo, para facilitar a drenagem da zona superior dos pulmões, o paciente
deve permanecer sentado; quando as secreções têm a tendência para se acumularem na
parte inferior, necessário que o paciente se incline para que a cabeça fique num plano
inferior ao resto do corpo.
Percussão: Este procedimento consiste na aplicação de uma série de ligeiros golpes sobre
o peito e costas do paciente com o objetivo de favorecer a libertação das secreções
brônquicas e a sua posterior expulsão para os brônquios principais. Esta prática ainda mais
benéfica quando também é realizada uma drenagem postural assim, as secreções libertas
das distintas aéreas pulmonares circulam até aos brônquios principais, onde depois são
expulsas até à cavidade bucal. Os golpes devem ser realizados com as mãos dobradas em
forma de concha, da periferia para o centro, durante três ou quatro minutos em cada aérea

pulmonar. De modo a evitar incômodos no paciente, devese evitar golpear a zona renal,
pois é muito sensível, colocandose uma toalha sobre o corpo para suavizar o impacto.
Os músculos respiratórios podem ser treinados para melhorar sua força e resistência, da
mesma forma que os músculos esqueléticos de outras regiões do corpo.
Os músculos respiratórios são classificados em inspiratórios e expiratórios, os quais devem

agir de forma coordenada para uma respiração adequada. Dentre eles, o diafragma é
considerado o principal, sendo responsável por cerca de 70% do trabalho respiratório.
O desempenho do diafragma, conjuntamente com os outros músculos respiratórios, tem

implicações diretas para a manutenção de uma ventilação pulmonar fisiológica e é
determinante na qualidade da função ventilatória.
Dessa forma, quando houver algum acometimento da dinâmica diafragmática, ele pode
manifestarse por:
Diminuição da capacidade vital;

Aumento do volume residual;
Diminuição da ventilação voluntária máxima;
Baixo teor de oxigênio e alto teor de gás carbônico no organismo, por distribuição anormal
do ar inspirado;
Redução do reflexo de tosse;
Limitação da tolerância ao exercício.
Portanto a ação não coordenada dos músculos respiratórios, gerada por algum distúrbio (e
não somente uma patologia pulmonar de base) pode ocasionar alteração no processo
fisiológico da respiração.
Nesse sentido, é fundamental a reeducação da respiração, já que interfere diretamente no

trabalho e na ação muscular respiratória, promovendo uma boa expansibilidade torácica.
Um dos principais objetivos da criação de um programa de fortalecimento e
condicionamento é auxiliar no ganho de força, potência e resistência muscular.
Mediante a aplicação de exercícios seletivos para os músculos respiratórios, é possível que
a mecânica ventilatória se torne mais eficiente, tenha baixo consumo energético e
possibilite, consequentemente, uma maior mobilidade toracoabdominal.

Para isso, alguns equipamentos específicos podem ser utilizados, dentre eles, o
inspirômetro de incentivo.
Exemplo de Inspirômetro de Incentivo
Esse aparelho foi desenvolvido especificamente para prevenção de infecções pulmonares

em geral. Incentivando o usuário a realizar inspirações forçadas e profundas e elevando
esferas no seu interior, ele facilita a ventilação pulmonar, prevenindo a formação de
atelectasias (colabamento pulmonar).
No Brasil, o Respiron oferece vários modelos, permitindo que usuários de distintas

condições físicas iniciem o exercício respiratório mais apropriado à sua necessidade. Todos
possuem um anel regulador que permite graduar a dificuldade do exercício. A visualização
da elevação das esferas promove também um estímulo visual, incentivando o usuário na
realização do exercício e demonstrando o seu nível de execução.
Respiron Easy: Esforço baixo

Indicado para prevenção e combate de atelectasias pulmonares e iniciação do
condicionamento respiratório de crianças, idosos, pacientes acamados e debilitados.

Respiron Classic: Esforço médio
Indicado para sedentários, obesos, pré e pósoperatórios de cirurgias (bariátricas,
abdominais e torácicas), tratamento de atelectasias e portadores de doenças pulmonares.
Respiron Athletic 1: Esforço médio/alto

Indicado para início dos exercícios respiratórios por pessoas saudáveis e praticantes de
exercícios leves. Por promover maior amplitude respiratória e capacidade de retomada
aérea, é indicado também para cantores, atores e músicos.

Respiron Athletic 2: Esforço alto
Indicado para atletas amadores e praticantes regulares de esporte, melhorando o
desempenho geral através do aumento da resistência dos músculos inspiratórios, aumento
da capacidade de trabalho e redução da sensação de esforço e cansaço.
Respiron Athletic 3: Esforço altíssimo

Recomendado para atletas e praticantes de atividade física intensa, retardando a fadiga da
musculatura respiratória, proporcionando melhora da performance.

Exames Laboratoriais para o Fisioterapeuta
Os exames laboratoriais com o progresso da tecnologia e da pesquisa médica são obtidos

de forma mais rápida e segura em várias áreas, com isto aumentouse a qualidade no
atendimento ao paciente. Estes exames são extremamente importantes para contribuição
de subsídios relacionado à situação clinica do indivíduo, embora, esses achados de forma
singular não diagnosticam e não são suficientes para indicar a situação definitiva da
doença, mas auxiliam na assistência da diagnose e na avaliação direcionando ao
tratamento, além de avaliar a gravidade da situação clínica.
O fisioterapeuta atuante na função pulmonar avalia e trata diferentes disfunções do trato

respiratório, portanto, é imprescindível o conhecimento da patologia, assim como, dos
sinais, sintomas e dos testes laboratoriais.
Os exames complementares em pacientes graves é multifatorial, que contribuem no

diagnóstico e no tratamento do paciente auxiliando a anamnese e o exame físico. Este
episódio decorre devido à alta taxa de complicação da patologia apresentado pelo indivíduo.
Cabe ressaltar que em unidade de tratamento intensivo existe precariedade de estudos
relacionados à necessidade da execução de exames requeridos.
Os sinais e sintomas apresentado direcionam para o início da infecção e para a

necessidade do exame a ser feito, além de, acolitar no manejo do paciente, no processo de
imagem e no colhimento do material de cultura.
Por outro lado, após a inserção dos exames laboratoriais, de imagenologia e constituintes
biológicos, a interação do profissional médico com o paciente têm se desgastado, havendo
menor interesse do profissional em relação às reclamações durante as consultas,
ocasionado em maior número de exames realizados, onde o Sistema Único de Saúde –
SUS mostra que as consultas médicas resultam em 52% a 76% em solicitação de exames
complementares
A coleta de dados através de entrevista, do exame físico e exames complementares nos

concede apoio para o julgamento clínico. Os exames laboratoriais são de extrema
importância, pois auxiliam na prática dos profissionais da saúde, e esses trabalhadores

devem executar a plena forma uma avaliação composta por inspeção, palpação, percussão
e ausculta, como também ter amplo conhecimento da fisiopatologia e exames de
complementação clínica para melhor análise dos dados colhidos, possibilitando o estudo
dessas informações e a prescrição dos cuidados que influenciam nos efeitos e no progresso
positivo do paciente
Os exames laboratoriais que homens e mulheres devem fazer ao realizar um checkup são:
• Glicemia: dosagem dos níveis de açúcar no sangue, para diagnóstico da diabetes ou das
hipoglicemias.
• Perfil Lipídico: dosagem das gorduras circulantes, incluindo o Colesterol total,

HDLColesterol (Colesterol bom), LDLColesterol (Colesterol ruim) e Triglicérides.
• Hemograma: permite a avaliação da presença de anemia, infecções ou problemas

relacionados ao número das plaquetas.
• Uréia e creatinina: avaliam a função renal.
• AST e ALT: permitem diagnosticar sofrimento do fígado.
• Eletrólitos: Sódio, Potássio, Cálcio, Fósforo e Magnésio.
• EQU: Exame de urina.
• EPF: Exame de fezes.

Fisioterapia no Paciente Crítico (UTI);
.A fisioterapia aplicada na UTI tem uma visão geral do paciente, pois atua de maneira
complexa no amplo gerenciamento do funcionamento do sistema respiratório e de todas as
atividades correlacionadas com a otimização da função ventilatória. É fundamental que as
vias aéreas estejam sem secreção e os músculos respiratórios funcionem adequadamente.
A fisioterapia auxilia na manutenção das funções vitais de diversos sistemas corporais, pois
atua na prevenção e/ou no tratamento das doenças cardiopulmonares, circulatórias e
musculares, reduzindo assim a chance de possíveis complicações clínicas. Ela também
atua na otimização (melhora) do suporte ventilatório, através da monitorização contínua dos
gases que entram e saem dos pulmões e dos aparelhos que são utilizados para que os
pacientes respirem melhor. O fisioterapeuta também possui o objetivo de trabalhar a força
dos músculos, diminuir a retração de tendões e evitar os vícios posturais que podem
provocar contraturas e úlceras de pressão.
A imobilidade, o descondicionamento físico e a fraqueza muscular acabam sendo

problemas frequentes e que estão associados à maior incapacidade e à reabilitação
prolongada.
A fraqueza muscular do paciente crítico apresentase de forma difusa e simétrica,

acometendo a musculatura estriada esquelética apendicular e axial. Os grupos musculares
proximais geralmente encontramse mais afetados que os músculos distais, com variável
envolvimento dos reflexos tendinosos profundos e da inervação sensóriomotora. A
polineuropatia do paciente crítico é bastante incidente em pacientes de unidade de terapia
intensiva (UTI) submetidos à VM por mais de 7 dias, acometendo 25,3% dos pacientes.Tal
constatação é preocupante devido ao fato da neuropatia ser responsável por prolongar o
tempo de VM e a permanência do sujeito na UTI.
Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de neuropatias no paciente
crítico, sendo os principais: idade avançada gênero feminino, diabetes mellitus,
anormalidades metabólicas, hiponatremia, hiperuremia, hiperglicemia, uso prolongado de
medicações (como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares), disfunção em
dois ou mais órgãos, VM, elevado tempo de permanência na UTI e imobilismo.O
diagnóstico das disfunções neuropáticas é complexo e dificultado pelo nível de consciência
dos pacientes, que, em muitos casos, encontrase diminuído, por eles estarem sedados e

inábeis para cooperar em testes e avaliações. Assim, tornase necessário o uso de exames
complementares para conclusão do diagnóstico clínico.
Ainda não se dispõe de nenhuma terapia efetiva para tratamento da neuropatia no paciente
crítico. Contudo, sob o enfoque multidisciplinar, já há indícios de efetividade no que se
refere à abordagem fisioterapêutica, auxiliando na recuperação dos pacientes. Nessa
realidade, além de "apenas tratar", os profissionais de saúde devem utilizar medidas
profiláticas para prevenir complicações osteomioarticulares no paciente, sendo que a
aplicação de uma abordagem terapêutica múltipla, incluindo controle glicêmico rígido,
nutrição adequada, mobilização precoce, sedação superficial, uso cauteloso de esteroides e
bloqueadores neuromusculares, pode ajudar a garantir um melhor estado funcional dos
sujeitos acometidos pela neuropatia do paciente crítico.
Estudos atuais demonstram que mais atenção tem sido dada à mobilização precoce do
paciente crítico, sendo considerada uma intervenção segura e viável após a estabilização
cardiorrespiratória e neurológica do paciente, e que raramente provoca reações adversas.
Utilizada por muitos fisioterapeutas, a mobilização precoce deve ser aplicada diariamente
nos pacientes críticos internados em UTI, tanto naqueles estáveis, que se encontram
acamados e inconscientes (sob VM), quanto naqueles conscientes e que realizam a marcha
independente.Contudo, apesar de evidências mostrarem que a mobilização precoce do
paciente promova uma diminuição dos efeitos deletérios do imobilismo, proporcionando
uma melhor evolução clínica dos indivíduos, alguns profissionais da saúde ainda se
mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM e acabam por restringir esses sujeitos à
inatividade.
Alguns centros de saúde optam por iniciar tal terapia apenas após a alta do paciente da
UTI, devido a desconhecimento de muitos profissionais que generalizam os pacientes
críticos como sendo "muito doentes" para tolerar exercício físico na fase inicial do
tratamento.
Para trabalhar numa unidade de terapia intensiva é necessário entender qual tipo de
paciente poderemos encontrar nela. O paciente para ser admitido nessa área de internação
precisa ser grave ou de risco, mas com possibilidade de recuperação. Podemos descrever
resumidamente estas duas situações:

• Paciente Grave – paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos,
com risco de morte.
• Paciente de Risco – paciente que possui alguma condição potencialmente determinante
de instabilidade.
Nas duas situações visualizamos clientes em situações críticas de saúde. Quais são as
patologias que mais levam os pacientes a este estado? O que é, de fato, essa situação
crítica?
Paciente grave/crítico é aquele que apresenta instabilidade de um ou mais de seus

sistemas orgânicos, devido às alterações agudas ou agudizadas, que ameaçam sua vida. O
paciente crítico internado numa UTI está numa situação de estresse onde suas
necessidades básicas são afetadas
A sobrevida dos pacientes criticamente enfermos tem aumentado em consequência da

evolução tecnológica, científica e da interação multidisciplinar. Contudo, a incidência de
complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade de terapia
intensiva (UTI), contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais,
redução da qualidade de vida e sobrevida pósalta. Objetivando atender a esta nova
demanda inserida em sua responsabilidade social, as UTIs do Brasil e do mundo, buscam
novas alternativas na resolução destes desafios. A fisioterapia, ciência capaz de promover a
recuperação e preservação da funcionalidade, através do movimento humano e suas
variáveis, enquadrase com destaque nesta nova perspectiva assistencial e de gestão na
equipe multiprofissional.
A incidência de complicações decorrentes dos efeitos deletérios da imobilidade na unidade

de terapia intensiva contribui para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais,
redução da qualidade de vida e mortalidade pósalta. A fisioterapia é uma ciência capaz de
promover a recuperação e preservação da funcionalidade, podendo minimizar estas
complicações.
TERAPIA DE EXPANSÃO PULMONAR

O Fisioterapeuta deve identificar e diagnosticar redução do volume pulmonar em pacientes
de risco.
Os recursos terapêuticos para expansão ou reexpansão pulmonar no manejo dos pacientes

criticamente enfermos surgiram pela necessidade de se prevenir ou tratar a redução de
volume pulmonar. O colapso alveolar causa perda volumétrica com conseqüente redução
na capacidade residual funcional (CRF), podendo levar à hipoxemia e aumento no risco de
infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido. O colapso pulmonar ocorre com
freqüência em pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares, pacientes
acamados por longos períodos, pacientes entubados sob ventilação mecânica (VM) e em
diversos tipos de pósoperatórios, principalmente de cirurgias torácicas e abdominais.
Assim, as
técnicas de expansão ou reexpansão podem ser efetivas tanto na profiaxia quanto no
tratamento do colapso pulmonar associado a determinadas situações clínicas.
Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e

a espirometria de incentivo, estão indicados para pacientes colaborativos e capazes de
gerar grandes volumes pulmonares (capacidade vital forçada (CVF) superior a 20ml/kg),
com risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação.
A terapia de expansão pulmonar tem por objetivo principal incrementar o volume pulmonar
através do aumento do gradiente de pressão transpulmonar, seja por redução da pressão
pleural ou por aumento na pressão intraalveolar. Desta forma, pacientes em ventilação
espontânea (VE) ou sob VM, por ação dos músculos respiratórios ou utilização de
dispositivos ou equipamentos que gerem pressões positivas intraalveolares, podem se
beneficiar dos efeitos positivos da
expansão pulmonar.
A redução da pressão pleural ocorre a partir da contração muscular inspiratória. Quanto

mais potente for á contração muscular, maior será o gradiente de pressão transpulmonar
gerado e, consequentemente, maior será o volume de gás mobilizado. Incluemse os
exercícios respiratórios e a espirometria de incentivo.

A espirometria de incentivo utiliza a sustentação máxima inspiratória (SMI) para atingir altos
volumes pulmonares necessita de dispositivos que, através de um feedback visual,
estimulam os pacientes a atingirem os flxos ou volumes determinados.
O emprego dos exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo previnem

complicações pulmonares, quando comparado a grupos sem intervenção fisioterapêutica no
pósoperatório de cirurgia abdominal.
O uso de dispositivos e equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas tem
indicação para aumento do volume inspiratório (hiperinsuflção manual, respiração por
pressão positiva intermitente (RPPI) e hiperinsuflção com o ventilador) e aumento da
capacidade residual funcional (pressão de via aérea positiva contínua, continuous positive
airway pressure (CPAP), pressão de via área expiratória positiva expiratory positive airway
pressure (EPAP) e pressão expiratória positiva (positive expiratory pressure (PEP)), em
pacientes não cooperativos e cooperativos com CVF inferior a 20 ml/kg.
O uso de dispositivos ou equipamentos que gerem pressão positiva nas vias aéreas pode
ser aplicado somente na fase inspiratória, somente na fase expiratória ou em ambas as
fases da respiração. Neste grupo estão os dispositivos que oferecem RPPI, EPAP, CPAP e
ventilação com dois níveis de pressão nas vias aéreas.
EPAP é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase
expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por dispositivos que
geram resistência ao flxo expiratório, como válvulas springloaded, que podem estar
conectados a máscaras, bocais ou diretamente à via aérea artifiial (VAA) dos pacientes. A
pressão positiva expiratória fial (positive expiratory end pressure PEEP) produzida
promove aumento dos volumes
pulmonares e recrutamento alveolar.
A CPAP é obtida com gerador de flxo podendo ser utilizada em pacientes em VE com e
sem VAA e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório
nas vias aéreas. Os benefícios do uso da CPAP estão largamente descritos na literatura e
estão diretamente relacionados ao aumento da pressão alveolar e da CRF. Estes
benefícios, consequentemente, determinam recrutamento de alvéolos previamente
colapsados.

O Bilevel é um modo de ventilação nãoinvasiva que tem como característica a utilização de
dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória, gerando
aumento do volume pulmonar. A pressão aplicada durante a fase inspiratória é sempre
maior que a expiratória, permitindo
que mesmo com mínima ou nenhuma colaboração do paciente, ocorra aumento da pressão
transpulmonar.
Na atualidade, o Bilevel e a CPAP são recursos utilizados para expansão pulmonar,

contudo o Bilevel deve ser o recurso de primeira escolha devido à vantagem de fornecer
dois níveis de pressão separadamente. A CPAP não é capaz de aumentar a ventilação
alveolar, motivo pelo qual, na presença de hipercapnia, é dada preferência ao uso da
ventilação nãoinvasiva com dois níveis de pressão.
Nos pacientes com uma VAA a hiper insuflação manual ou com o ventilador promovem a
expansão das unidades pulmonares colapsadas por meio do aumento do fluxo aéreo para
as regiões atelectasiadas através dos canais colaterais, do mecanismo de interdependência
alveolar e da renovação do surfactante alveolar. Além disso, a ventilação colateral às
nidades alveolares obstruídas favorece o deslocamento das secreções pulmonares das vias
aéreas periféricas para regiões mais centrais, promovendo a expansão das atelectasias.
A oferta de volumes pulmonares maiores pode aumentar a pressão transpulmonar e

favorecer a expansão alveolar e a desobstrução de vias aéreas.
A hiperinsuflção manual (HM) realizada por meio de um reanimador manual ou ambú

consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, com acréscimo do volume
inspirado, seguida ou não de pausa inspiratória e rápida liberação da pressão. Os efeitos à
curto prazo da HM sobre a melhora da complacência pulmonar e resolução de atelectasias
tem sido bem documentados na literatura.(1)
Já na hiperinsuflção realizada com ventilador mecânico temos o aumento da pressão

positiva na fase inspiratória com o ventilador permitindo controlar as pressões utilizadas,
além de associar os efeitos benéficos da aplicação da
PEEP e evitar os efeitos deletérios da desconexão do ventilador mecânico.(1)

A utilização da PEEP como recurso na terapia de expansão pulmonar já está bem descrita
na literatura e está diretamente relacionada à melhora das trocas gasosas e da mecânica
ventilatória devido à sua capacidade de gerar aumento dos volumes pulmonares e
recrutamento alveolar, com incremento da CRF. Em pacientes sob VM, o aumento da PEEP
é um dos recursos que pode ser utilizado com estes objetivos.(1)
O posicionamento deve estar sempre associado a outros recursos considerando os

princípios fisiológicos e a mecânica respiratória. A expansão pulmonar é favorecida pelas
diferenças regionais de ventilação em especial as regiões nãodependentes. A pressão
pleural mais negativa permite que os alvéolos das regiões nãodependentes durante a fase
expiratória tenham um volume maior e mais estabilidade quando comparados aos alvéolos
das regiões dependentes.
Devese levar em consideração este conhecimento ao serem utilizados todos os recursos
de expansão pulmonar, sejam eles em VM ou em VE, para que sejam otimizados os
resultados dos recursos aplicados conjuntamente.
TERAPIA DE HIGIENE BRÔNQUICA
A indicação da terapia de higiene brônquica deve ser baseada no diagnóstico funcional, no

impacto da retenção de secreções sobre a função pulmonar, na dificuldade de expectoração
do paciente, no nível de cooperação e desempenho do mesmo, na escolha da intervenção
de maior efeito e menor dano, no custo operacional e na preferência do paciente.
Pacientes críticos, internados em UTI, possuem uma variada gama de diagnósticos

médicos, entretanto, isso frequentemente desencadeia problemas similares que geram
indicação para assistência fiioterapêutica.(48) Pacientes sob VM possuem elevado risco de
retenção de secreções brônquicas relacionados ao impacto funcional das doenças ou a
intervenção terapêutica, podendo atuar de forma isolada ou em conjunto. Dentre eles, a
intubação traqueal, relacionada à interrupção do sistema mucociliar,(1) modifiação reológica
do muco,(1) a imobilidade imposta ao paciente,(1) a fraqueza generalizada com piora da
efetividade da tosse,(1) e a restrição de líquidos que pode contribuir para o aumento da
viscosidade do muco.(1)

A terapia de higiene brônquica (THB) é um conjunto de intervenções capazes de promover
ou auxiliar o paciente na remoção de secreções das vias áreas. Na
terapia intensiva tem sido direcionada aos pacientes sob VE ou VM. (56) Em sua indicação
devem ser considerados alguns aspectos, entre eles:
a) o diagnóstico funcional;
b) o impacto sobre a função pulmonar;
c) se o paciente experimenta dificuldade na expectoração;
d) nível de cooperação e desempenho;
e) a intervenção de maior efeito e menor dano;
f) o custo operacional;
g) a preferência do paciente.
A seleção da intervenção para terapia de higiene brônquica obedecerá a seu principio ativo
e indicação: aumento do volume inspiratório (posicionamento,
hiperinsuflção manual, mobilização e exercícios respiratórios), aumento do flxo expiratório
(posicionamento, hiperinsuflção manual, mobilização, tosse, huffi e exercícios respiratórios),
oscilação (percussão, vibração, oscilação oral de alta frequência) e aumento da CRF
(posicionamento, CPAP, EPAP e PEP)
O posicionamento e a mobilização são intervenções de primeira linha e devem permear as

demais intervenções, oferecendo segurança com baixo custo operacional, tendo impacto na
função muscular, distribuição ventilatória, clearance mucociliar, oxigenação e regionalização
da CRF, com efeito protetor na hiperdistensão alveolar.
As oscilações devem ser utilizadas objetivando aumentar a interação flxo aéreo e muco,
modificando propriedades viscoelásticas das secreções através de variações nas pressões
intratorácicas.(1)
Recursos que promovem aumento na CRF são preconizados na prevenção e tratamento do

aprisionamento aéreo, prevenção no fechamento precoce das vias aéreas, prevenção e
tratamento de atelectasias e otimização de broncodilatadores durante a THB
DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR, TREINAMENTO MUSCULAR E MOBILIZAÇÃO

PRECOCE

Para os pacientes cooperativos, o Medical Research Council (MRC), escore usado na
avaliação da força muscular periférica, deve ser aplicado em pacientes de risco para
declínio funcional.
O progresso técnico e científio da medicina intensiva tem aumentado consideravelmente a

sobrevivência do paciente crítico, proporcionado aumento no tempo de exposição a fatores
etiológicos para fraqueza neuromuscular com impacto direto na função física e qualidade de
vida após a alta hospitalar.(1)
Dentre estes fatores encontramse a ventilação mecânica prolongada, a imobilidade no

leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflmatória sistêmica
(SRIS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores
neuromusculares e corticosteróides que podem afetar adversamente o status funcional e
resultar em maior período de intubação orotraqueal e internação hospitalar.(1)
Os fatores da fraqueza muscular também aumentam a probabilidade desses pacientes

desenvolverem polineuropatia do paciente crítico, com prejuízos
significativos ao sistema musculoesquelético.(1) A associação da VM prolongada com os
efeitos do imobilismo resulta em perda das firas musculares, acarretando significativa
redução da força muscular respiratória e periférica. Assim o tempo de imobilidade será
determinante na gravidade da disfunção
contrátil pelas mudanças nas propriedades intrínsecas das fbras musculares.(1)
O reconhecimento e o diagnóstico da disfunção neuromuscular adquirida na UTI podem ser

difíceis em pacientes quando estes estão sedados e inábeis para cooperar com os testes de
avaliação. A fraqueza muscular apresentase de forma difusa e simétrica, acometendo a
musculatura esquelética periférica e respiratória, com variável envolvimento dos reflxos
tendinosos profundos e da inervação sensorial.
Em pacientes sedados, a avaliação da força muscular, pode ser mensurada através da

habilidade do paciente de levantar o membro contra a gravidade em resposta a um estímulo
doloroso aplicado em cada extremidade. Para os pacientes cooperativos, o MRC, escore
usado na avaliação da força muscular

periférica, demonstrase bastante reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos
sobre disfunção neuromuscular no paciente crítico.(1)
Realizar diagnóstico do estado funcional prévio ao internamento em UTI é de fundamental

importância para o direcionamento do plano fisioterapêutico, associado à história do doente
crítico.
Outro parâmetro importante a ser avaliado nos doentes críticos é a independência funcional
prévia ao internamento na UTI através das escalas de Barthel e da Medida de
Independência Funcional (MIF), para quantifiação da perda funcional durante internamento
e para melhor direcionamento do tratamento fisioterapêutico.(1)
Já a disfunção muscular respiratória, deve ser avaliada de forma sistemática através da

avaliação seriada das pressões geradas pelos músculos inspiratórios (Pimáx) e expiratórios
(Pemáx), além da mensuração do máximo volume de ar mobilizado pelo sistema
respiratório de forma voluntária através da manobra de capacidade vital (CV).
A disfunção muscular respiratória deve ser identificada pela avaliação sistemática e seriada
das pressões geradas pelos músculos inspiratórios (PImáx) e expiratórios (PEmáx), em
pacientes cooperativos e não cooperativos, além da mensuração do máximo volume de ar
mobilizado pelo sistema respiratório de forma voluntária através da manobra de capacidade
vital (CV) em pacientes
cooperativos.
Além do imobilismo, que causa atrofia muscular por desuso, a fraqueza muscular adquirida
na UTI, pode ser causada pela miopatia ou polineuropatia do doente crítico. Como
alternativa de prevenção e tratamento dessas doenças neuromusculares a fisioterapia tem
sido defendida através de programas de mobilização precoce no paciente crítico.
Entretanto, ainda são escassas as publicações envolvendo a aplicação uniforme de
protocolos de mobilização pela fisioterapia em pacientes críticos, assim como, são
necessários mais estudos
dos seus efeitos sobre a função pulmonar, desmame da ventilação mecânica, qualidade de
vida, tempo de estadia na UTI e internamento hospitalar.

Treinamento dos músculos respiratórios
Aplicar teste de respiração espontânea diário em pacientes submetidos a ventilação

mecânica. O treinamento muscular respiratório deve ser aplicado em pacientes sujeitos a
fraqueza muscular e como coadjuvante de pacientes em falha de desmame.
A fraqueza dos músculos respiratórios ocorre comumente após o período prolongado de VM

e apresenta patogênese muito similar a fraqueza dos músculos esqueléticos periféricos. Os
músculos respiratórios enfraquecidos e em particular, o desequilíbrio entre a força muscular
e a carga imposta ao sistema respiratório é um dos maiores causas de falhas no desmame.
O treinamento dos músculos respiratórios (TMR) pode ser realizado através de um sistema
de molas ou orifícios ofertados por dispositivos, que impõe uma carga resistiva contra a
inspiração. O TMR também pode ser realizado com o uso da sensibilidade do ventilador ou
pelo oferecimento de períodos intermitentes de respiração espontânea ou suporte
ventilatório mínimo.(1)
Duas metaanálises oferecem consistentes evidências de que o TMR com dispositivos

específicos de carga linear, promovem ganhos significativos na força e endurance dos
músculos inspiratórios, melhora da percepção do esforço, da
distância percorrida no teste de caminha de 6 minutos e qualidade de vida em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fraqueza muscular respiratória.(77,78)
Benefícios semelhantes são demonstrados com a utilização deste mesmo dispositivo em
várias outras condições clínicas.(1)
Este recurso também é bastante utilizado na prática clínica como técnica para acelerar o
desmame da VM pelo aumento de força e resistência dos músculos respiratórios em
pacientes dependentes da VM. Entretanto, existem apenas
quatro estudos de relatos de séries de caso que demonstram os benefícios destes
dispositivos no ganho da força dos músculos inspiratórios, aumento do tempo de respiração
espontânea e promoção do desmame da VM.(1)
Ha estudos sobre os benefícios do TMR em combinação com um programa de

fiioterapia de corpo inteiro e verifiaram aumento de força muscular periférica e respiratória,
além de substancial melhora no status funcional e desempenho no desmame. O regime de
treinamento envolveu a aplicação do TMR duas vezes ao

dia com carga de 1/3 da Pimáx em 49 pacientes capazes de respirar por períodos maiores
que 2 horas de respiração espontânea.(1)
O uso da sensibilidade do ventilador como forma de TMR é descrito em apenas um estudo

controlado e randomizado, o qual utilizou o ajuste da sensibilidade em 20% do valor da
Pimáx aumentandose esta até 40% caso tolerado.
Neste estudo não foi observado incremento da força muscular inspiratória e nem impacto
sobre tempo do desmame e na taxa de reintubação.(1)
A utilização de baixos níveis de suporte ventilatório ou períodos de respiração espontânea

tem sido bastante utilizado na prática clínica com o objetivo de atenuar a disfunção
muscular induzida pelo ventilador, assim como, forma de treinamento de endurance dos
músculos respiratórios.(1)
Posicionamento funcional
Posicionamento funcional é técnica de primeira escolha e, deve constar em todo plano

terapêutico. O posicionamento funcional pode ser utilizado de forma
passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromúsculoesquelético, com benefícios no
controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de
facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo
utilizado como uma técnica efiaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e
minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.(1) É dever do
fisioterapeuta, orientar todos os profissionais que participam dos
cuidados aos pacientes críticos sob como executálo, esclarecendo a função e poder
terapêutico deste recurso, o qual é tão valioso quanto à mobilização e serve de base para
aplicação eficaz de outras intervenções fsiioterapêuticas.
Estimulação elétrica neuromuscular
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso que deve ser utilizada em

pacientes críticos incapazes de realizar contração muscular voluntária.
Em pacientes incapazes de realizar contração muscular voluntária como nos pacientes

críticos em fase aguda, a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso

frequentemente utilizado por fisioterapeutas para melhora a função muscular através da
estimulação de baixa voltagem de nervos motores periféricos, proporcionando contração
muscular passiva e aumento da capacidade muscular oxidativa, podendo representar uma
alternativa de treinamento físico mais suave.(1) A aplicação desta técnica tem sido
consistentemente associada com aumento de massa, força e endurance muscular em uma
grande gama de situações clínicas que apresentam fraqueza muscular por desuso e
inervação muscular anormal.(1) Quando combinada com o programa de exercícios físicos,
melhora significativamente a força muscular comparada com o uso do programa de
exercícios isoladamente.(1)
Em pacientes críticos em condições crônicas a exemplo dos portadores de insuficiência

cardíaca congestiva e insuficiência respiratória crônica, em particular os portadores de
DPOC, a EENM tem sido utilizada de forma segura e efetiva, melhorando a força muscular
periférica, o status funcional e a qualidade de vida.
A EENM deve ser utilizada em pacientes portadores de DPOC ou doentes crônicos, para
estimular a contração muscular voluntária e potencializar o desempenho funcional.
A melhor forma de EENM de acordo com a corrente utilizada e a demonstração de estudos

morfológicos correlacionando a melhora na tolerância ao exercício com as mudanças
musculares após a EENM em comparação com o exercício convencional, precisam ser
determinados no paciente crítico, particularmente naqueles que evoluem com DNMDC.
Critérios e mecanismos de segurança na mobilização precoce do doente crítico
A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomendase a avaliação das

variáveis cardiovasculares e respiratórias, além de observar o nível de consciência. A
mobilização precoce em pacientes críticos tem um forte
precedente histórico, existindo relatos de sua utilização como um recurso terapêutico no
restabelecimento funcional de soldados feridos em batalhas durante a II Guerra Mundial.
Nos dias atuais, a sedação profunda e o repouso no leito é uma prática comum na rotina
médica de cuidados para a maioria dos pacientes ventilados mecanicamente. Entretanto, na
literatura atual há uma nova tendência no manejo do paciente em VM incluindo redução da
sedação profunda e ampliação da abordagem de mobilização e do treinamento físico
funcional, o mais precoce possível nestes pacientes.(1)

A força tarefa da European Respiratory Society and European Society of Intensive Care
Medicine estabeleceu recentemente uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI,
baseada numa seqüência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e
posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativoassistidos e ativos, uso de
cicloergômetro a cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática,
transferência da cama para poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. A força tarefa
recomenda ainda que o fisioterapeuta deva ser o profissional responsável pela implantação
e gerenciamento do plano de mobilização.(1) Esta seqüência de atividades reflete
especificidade para o treinamento de futuras tarefas funcionais.
Estas atividades são demonstradas como seguras e viáveis por alguns estudos, devendo
ser iniciadas o mais precocemente possível, ou seja, logo após a estabilização dos maiores
desarranjos fisiológicos como as situações de choque não controlado. Uma equipe bem
treinada e motivada é fundamental para realizar estas atividades com segurança e
eficiência.(1)
A monitorização durante e após o exercício é mandatória e recomendase a avaliação das

variáveis cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial) e respiratórias (padrão
muscular ventilatório do paciente e sincronia do paciente
com o ventilador quando em VM, saturação periférica de oxigênio e frequência respiratória),
além de observar o nível de consciência e verificar as dosagens de sedativos e drogas
vasoativas.(101,102) Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que necessitam de altas
frações inspiradas de oxigênio (FiO2)
e altos níveis de suporte ventilatório não são recomendados para atividades de mobilização
mais agressivas.(52,66,102)
O status fisiológico do paciente crítico pode flutuar consideravelmente ao longo do dia. Além
disso, administração de sedação, sessões intermitentes de hemodiálise e avaliações e
preparações para desmame da VM podem dificultar a realização dos exercícios físicos, o
que exige a elaboração de um planejamento individualizado e com maior flexibilidade
possível, baseandose no status fisiológico que o paciente apresenta na hora da atividade.
O conhecimento da reserva funcional cardiorrespiratória, neurológica, músculoesquelética e

independência funcional prévia do paciente ao internamento na UTI são essenciais para

potencializar a eficácia do treinamento físico, que não deve ter intensidade nem abaixo,
nem acima dos limiares do
paciente, oferecendo segurança ao procedimento.(1) A escala de Borg é uma importante
ferramenta para avaliar a intensidade dos exercícios e a percepção do esforço durante a
mobilização em pacientes com boa função cognitiva.(1)
O aumento da FiO 2 e do suporte de pressão do ventilador pode oferecer maior reserva

cardiorrespiratória para os pacientes realizarem a mobilização com maior segurança e
resposta fiiológica ao exercício.(1) Em pacientes que estão em respiração espontânea, o
uso suplementar de oxigênio e de técnicas de ventilação não invasiva (VNI) melhoram a
função cardiopulmonar em repouso, além de diminuir o estresse cardiorrespiratório e
potencializar os benefícios fiiológicos do exercício físico em pacientes cardiopatas e
pneumopatas crônicos.(1) Esta conduta tem sido extrapolada para o doente crítico na
prática clínica, apesar de haver uma carência de estudos que demonstrem a efiácia desta
prática nesta população.(1)
Mobilização passiva e o treinamento físico
O fisioterapeuta é o profissional responsável pela implantação e gerenciamento do plano de

mobilização do doente crítico.
Embora exista o conhecimento que a imobilidade no leito está associada à gênese de

disfunções musculoesqueléticas, ainda não encontramos evidência consistente na literatura
que comprovem a eficácia da mobilização de membros na manutenção da amplitude de
movimento articular e/ou melhora da função e força muscular.(1)
A maior vantagem desta técnica sobre o treinamento muscular convencional é o baixo

stress ventilatório durante a atividade muscular passiva podendo ser melhor tolerada que os
exercícios aeróbicos em pacientes severamente descondicionados, assim como acontece
no paciente crítico crônico, apesar deste fato refletir o envolvimento de menor massa
muscular.(1)
Apesar de existirem relatos que a mobilização passiva isolada pode aumentar o consumo
de oxigênio em até 15% em pacientes críticos, com significante aumento de variáveis
metabólicas e hemodinâmicas,(108) e a mesma deve ser instituída precocemente no

cuidado do doente crítico, mesmo na sua fase aguda, particularmente naqueles pacientes
que não são capazes de se mover espontaneamente. O objetivo nesta fase é manter
amplitude de movimento articular e prevenir encurtamento muscular, úlceras de decúbito,
tromboembolismo pulmonar e até mesmo a redução de força muscular pela
diminuição da proteólise muscular. Griffis et al., observaram que três horas de mobilização
passiva contínua de forma diária, através de cicloergômetro apropriado para realização
deste tipo de mobilização, reduziu a atrofia de fibras e perda de proteínas quando
comparado com o alongamento passivo por cinco minutos duas vezes ao dia.(1)
Chiang et al., ao estudarem os efeitos do treinamento físico em 32 pacientes sob VM

prolongada, submetidos a um treinamento de força e resistência, transferências de deitado
para sentado e sentado para de pé com exercícios diafragmáticos, observaram melhora na
força dos membros, na independência funcional e no índice de Barthel resultando no
desmame da VM de 9 pacientes.(1) Bailey et al. 2007, tomaram como protocolo o
posicionamento de sentar na cama e na cadeira associado à deambulação e observaram
que essa rotina mostrouse segura em pacientes sob VM, proporcionando melhora no
status funcional e prevenção de complicações neuromusculares.(1)
Morris et al., em um ensaio clínico controlado, verificaram que a adoção de protocolo de

mobilização sistemático e precoce, promoveu diminuição do tempo e custos na unidade de
cuidados intensivos e hospitalar, quando comparando aos pacientes que receberam os
cuidados usuais, sendo o protocolo seguro e fácil de aplicação.(1) Neste estudo, o grupo
que recebeu o programa de mobilização precoce, saiu da cama mais rápido (5 x 11 dias),
tiveram menor tempo de internação na UTI (5,5 x 6,9 dias) e menor tempo de internação
hospitalar (11,2 x 14,5 dias). Malkoç et al., em outro estudo controlado, com 510 pacientes,
avaliaram os efeitos da fisioterapia na dependência do ventilador mecânico e no tempo de
estadia a UTI. Os pacientes que foram submetidos ao programa de fisioterapia (n=227) que
consistia de fisioterapia respiratória, exercícios no leito e mobilização, fiaram em média 6 e
10 dias a menos respectivamente em VM e internados na UTI em relação ao grupo controle
(n=233), que não recebeu fisioterapia.
Schweickert et al., realizaram um estudo controlado e randomizado, no qual um grupo de

pacientes era submetido a mobilização e exercícios durante períodos de interrupção diária
de sedação. No grupo de intervenção, 59% dos pacientes retornaram a independência
funcional na alta hospitalar, enquanto que no grupo controle, a ocorrência foi em 35% dos

pacientes. O tempo fora da VM foi maior no grupo de intervenção, comparado com o
controle.(1) O treinamento físico tem sido cada vez mais reconhecido como um importante
componente no cuidado de pacientes críticos que requerem VM prolongada, ao
proporcionar melhora na função pulmonar, muscular e na independência funcional,
acelerando o processo de recuperação e diminuindo assim o tempo de VM e de
permanência na UTI.(1)
Estes protocolos de mobilização vão desde exercícios com menor taxa metabólica como a
mobilização passiva, a realização de transferências até exercícios com carga para membros
superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII) e a utiliza ação de ergômetros.(1)
Atualmente não existem padrões de orientações para o recondicionamento físico desses

pacientes críticos. Isto é importante, uma vez que estes doentes têm uma taxa elevada de
mortalidade, redução da qualidade de vida e elevados custos dos cuidados em saúde.
A fisioterapia no paciente criticamente enfermo tem exigido cada vez mais com que o
fisioterapeuta forneça provas do seu papel no manejo do paciente crítico. Ela é vista como
uma parte integrante da equipe multidisciplinar na maioria das UTIs, porém necessita
demonstrar boa relação custo benefício, sendo necessário para isto um maior número de
ensaios clínicos aleatórios.
Além do seu papel tradicional no tratamento da obstrução ao fluxo aéreo e retenção de

secreção, outros aspectos relacionados à expansão pulmonar e a disfunção muscular como
também a mobilização e o treinamento muscular foram considerados nesta revisão. Todos
esses procedimentos aqui descritos são atos que devem ser exclusivamente exercidos e
praticados por fisioterapeutas qualificados.

Fisioterapia Aplicada
O trabalho do fisioterapeuta hospitalar, não consiste em um único foco, a assistência deste

profissional se dá de forma difusa e global, sendo de extrema importância tanto em unidade
de tratamento intensivo quanto de internação, atuando inclusive em pré e pósoperatórios.
Ultimamente, vários estudos se apresentam os benefícios da fisioterapia em pacientes
hospitalizados, fazendose uma grande aliada na recuperação dos mesmos e confirmam
que o atendimento precoce é uma forma segura e efetiva para obtenção de melhora nos
resultados funcionais do paciente, logo, agenciando redução do tempo de internação
hospitalar sem elevação dos custos da unidade.
Percebese então que a intervenção precoce é fundamental para melhora do estado geral
do paciente, melhorando do nível de consciência, aumento da independência funcional,
ganho de força e resistência muscular, melhora da flexibilidade articular, melhora da aptidão
cardiovascular e aumento do bemestar psicológico. Podendo ainda acelerar a recuperação
do paciente. Logo, é considerada uma terapia de ampla atuação e que aperfeiçoa a
recuperação funcional, principalmente nos primeiros dias de internação hospitalar.
Os benefícios terapêuticos vêm demonstrando a real necessidade de uma intervenção

cinesioterapêutica precoce, a fim de evitar disfunções e abreviar a alta hospitalar21.
Contudo, a atuação extensa se faz presente em vários segmentos do tratamento hospitalar
deixando evidente a importância da fisioterapia no contexto hospitalar no tratamento global
do paciente, diminuindo os efeitos da imobilidade no leito além de tratar e prevenir
complicações decorrentes da internação. A fisioterapia vem exercendo um papel
indispensável na humanização da assistência, assim como qualquer atuante na área da
saúde e devido à proximidade no seu cotidiano com o sujeito doente, em atividades
dirigidas a reabilitação física e funcional, a fim de estar ciente e sensibilizado quanto à ação
da humanização, saber reconhecer o ser humano na sua totalidade tendo consciência do
seu papel frente àqueles acometidos por alguma enfermidade, acolhendo suas reações
psíquicas e o próprio modo frente à doença.
Estritamente, abordando o âmbito hospitalar, a humanização tornase de grande

importância por ser uma ocasião decisiva que abrange não só o paciente/cliente internado,
e sim toda sua família, necessitando a equipe de saúde adaptar um ambiente que venha

beneficiar um relacionamento harmonioso entre profissional de saúde e cliente. No exercício
fisioterapêutico, é comum o contato direto com limitações e sequelas dos pacientes,
exigindo do profissional alto nível de conhecimento técnico cientifico, por vezes, afastado
das questões humanísticas.
Assim, podese perceber que o atendimento humanizado traz melhores condições de

recuperação, no qual os cuidados devem ser dirigidos não apenas aos problemas
fisiopatológicos, mas igualmente para as questões psicossociais, que se tornam
intensamente interligadas a doença física. Logo, o desempenho do fisioterapeuta na
intervenção saúdedoença pode admitir um papel decisivo para garantir qualidade no auxílio
durante a hospitalização. Portanto, não se pode falar em fisioterapia sem envolvimento, sem
diálogos, sem trocas de conhecimento e sem formação de vínculo.
Ao se falar de reabilitação, o fisioterapeuta tem como fundamental ferramenta as mãos, e,

por meio do toque, cuidam, reabilitam, confortam e curam, sendo indispensável que as
práticas ou tecnologias empregadas sejam acompanhadas do contato com o paciente, por
meio da afinidade, compreensão e escuta5. Percebe se então que a rotina diária no
ambiente hospitalar é complexa, e por vezes faz com que, o toque, a conversa e o ouvir de
quem está sendo atendido sejam atitudes esquecidas, estas atitudes são indispensáveis e
devem ser reconsideradas durante a sessão de fisioterapia de um atendimento
humanizado, necessitando ainda, ser uma meta presente na atividade diária do profissional.
Assim devemos notar que diversas formas de agir, tornam o atendimento humanizado
como:
Chamar o paciente pelo nome, tendo educação, atenção, carinho e paciência;

Ouvir o paciente e seus familiares;
Realizar anamnese, manuseio e posicionamento cuidadosos;
Explicar os procedimentos que serão realizados, tirar dúvidas e respeitar os limites do
paciente;
Ter bom senso no atendimento (horários, indisposição do paciente, etc.);
Conhecer em detalhes a saúde, os exames e a doença do seu paciente; com visão global
de todas as suas necessidades;
Procurar compreender as atitudes, escolhas e vontades do paciente; evitar preconceitos e
generalizações, respeitando hábitos, religião e costumes;
Fornecer orientações sobre internação e alta hospitalar.

Fisioterapia em Queimados
Há pouco tempo a fisioterapia só poderia iniciar sua abordagem terapêutica após a alta
hospitalar. Hoje apresenta grande alteração, iniciando já na fase aguda da injúria térmica e
permanecendo até aproximadamente dois anos após a alta hospitalar, ambulatorialmente,
nas queimaduras de espessura total. Será dada ênfase neste capítulo apenas à fase aguda
hospitalar.
O processo de reabilitação compreende várias etapas onde a meta é o restabelecimento

funcional e social do paciente. Durante este processo de recuperação, a Fisioterapia
utilizase de vários métodos e técnicas terapêuticas, sendo as principais condutas a
cinesioterapia, que faz uso do movimento e de exercícios terapêuticos, e a massoterapia,
que utiliza como recurso terapêutico técnicas de massagem.
A cinesioterapia é um dos principais recursos utilizados no tratamento das queimaduras,

tendo como objetivos principais:
• Manter e/ou recuperar a amplitude de movimento de cada sistema osteomioarticular.

• Reduzir o edema.
• Melhorar a circulação na região atingida.
• Diminuir a hipoxemia na região atingida.
• Manter e/ou recuperar os movimentos funcionais.
• Proporcionar alinhamento das fibras cicatriciais.
• Manter e/ou recuperar o trofismo muscular.
• Proporcionar o retorno o mais rápido possível às atividades diárias com independência.
• Evitar seqüelas ou auxiliar no tratamento de seqüelas já instaladas.
• Estimular a nutrição.
GRAU DE QUEIMADURA
Lesão de Primeiro Grau

Considerase lesão de primeiro grau aquela que atinge a camada mais externa da pele, a
epiderme. Não provoca alterações hemodinâmicas, nem tão pouco é acompanhado de
alterações clínicas significativas. Clinicamente a lesão é hiperemiada, úmida, dolorosa.
Exemplo: lesão por raios solares.

Lesão de Segundo Grau
Atinge tanto a epiderme como parte da derme. A característica clínica mais marcante é a
formação das bolhas ou flictenas. Exemplo: lesão térmica causada por líquido
superaquecido.
Lesão de Terceiro Grau

Acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros
tecidos, tais como tecido celular subcutâneo, músculo e tecido ósseo. Clinicamente
apresenta um aspecto esbranquiçado ou marmóreo; há redução da elasticidade tecidual,
tornandose rígido. Pode apresentar por transparência vasos sangüíneos trombosados. É a
mais grave de todas as lesões térmicas, provocando lesões deformantes. Pode ser de
causa elétrica ou térmica. Alguns autores consideram como lesão de "quarto grau" as áreas
carbonizadas.
• 1° grau Lesões apenas da epiderme.

• 2° grau Lesões da epiderme e parte da derme.
• 3° grau Lesões da epiderme e da derme.
A grande dificuldade prática está na diferenciação entre a queimadura de segundo grau

profundo e lesão de terceiro grau. Durante a própria evolução da queimadura, uma infecção
ou uma grave instabilidade hemodinâmica podem provocar o aprofundamento da lesão, ou
seja, uma queimadura de segundo grau superficial pode evoluir para um segundo grau
profundo ou terceiro grau. Em decorrência disso, não devemos ser categóricos quanto ao
grau de queimadura em uma primeira avaliação, sendo de suma importância a reavaliação
do paciente decorridas 4872 h da lesão.
CONTROLE DA DOR E FISIOPATOLOGIA
A dor tem dois processos básicos de origem, a lesão tecidual ou alteração do SN, quer
central ou periférico. Há situações em que os dois processos estão envolvidos. Quando a
dor tem sua origem nos tecidos que não o SNC, denominamola de dor periférica e quando
sua origem é no próprio SNC, de dor central.

Para que haja dor é necessário que alterações da integridade dos tecidos ocorram (lesão)
ou o sistema de condução dos impulsos nociceptivos e os que interpretam esses sinais
estejam bioquimicamente alterados, mesmo que por processos anatomodegenerativos
como, por exemplo, tumores, compressões e doenças degenerativas do SNC.
Quando um tecido sofre uma agressão, um estímulo nociceptivo, dependendo da sua

intensidade, uma série de fenômenos bioquímicos tem início, alertando o organismo quanto
ao risco e ao mesmo tempo providenciando a sua regeneração, que é o processo cicatricial.
Não só os terminais nervosos são estimulados por sua própria lesão, mas os tecidos
circunjacentes, incluindo o sangue, liberam uma grande quantidade de substâncias
alogênicas, tais como: substância P e glutamato (terminais nervosos), bradicininas
(cininogênio plasmático), calicrinas (cel. sangüíneas), prostaglandinas (ac. araquidônicocel.
lesionadas), íons K (isquemia lesão celular), serotonina, fator de necrose tumoral
(mastócitos), ocitocinas. Dependendo da extensão e da duração da "lesãocicatrização"
estes estímulos permanentes podem "recrutar" fibras não nociceptivas (tato, temperatura —
fibras C silentes) — sensibilização periférica — que passarão a conduzir estímulos álgicos
(hiperestesia), os quais chegam ao corno posterior da medula por meio de interneurônios
provenientes da lâmina II, as lâminas de Rexed V e IV, onde ativam os neurônios
denominados gama dinâmica ampla (GDA), daí ascendem pelo feixe espinotalâmico,
aumentando a percepção da dor. Persistindo este quadro de bombardeio medular, estes
receptores espinhais (sinapses com as células complexas e GDA) se expandem e
sobrepõem ao mecanismo modulador central (endorfinas), criando a sensibilização central;
este fenômeno pode levar a alodinia, muito comum nos pacientes queimados.
O uso de drogas, que hoje sabemos ter ação central (talamoespinhal) e periférica (lesão),
do tipo antiinflamatórios não esteroidais (bloqueadores de enzimas de conversão tipo
COX2 [ciclooxigenase]), analgésicos não opióides e opióides, antidepressivos tricíclicos,
anestésicos locais, têm contribuído para amenizar o sofrimento destes pacientes. Os
antidepressivos e hipnóticos têm valioso papel na terapêutica da dor.
COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS
Com os conhecimentos atuais sobre a fisiopatologia das queimaduras e com a

ressuscitação volêmica agressiva, a sobrevida dos pacientes com queimaduras extensas
tem aumentado. Aqueles que têm superado o choque hipovolêmico e a insuficiência renal

se expõem a diversas complicações inerentes à própria queimadura ou decorrentes do
tratamento. Neste capítulo não falaremos sobre a sepse da queimadura, a hemorragia
digestiva alta, as complicações inerentes à ressuscitação volêmica e as queimaduras de
vias aéreas, que serão temas de capítulos específicos. Dividiremos as complicações por
sistemas e órgãos, facilitando assim a compreensão das mesmas.
COMPLICAÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO
Pneumonia
A forma mais comum desta complicação é a broncopneumonia ou pneumonia de
contaminação por via aérea. São precoces e relacionadas a diversos fatores, como a
extensão da queimadura, a broncoaspiração, a lesão por inalação e presença de um tubo
orotraqueal ou de uma cânula de traqueostomia.
O quadro clínico é de deterioração do estado geral, febre elevada mantida, tosse e

expectoração purulenta. Exame radiografia) evidencia infiltrados pulmonares difusos
bilaterais. O tratamento deve ser a intensificação da toalete brônquica e uso do antibiótico
específico para o germe infectante, devendo todo esforço ser feito na identificação do
mesmo.
A pneumonia também pode ocorrer por via hematogênica. Esta era a forma mais freqüente
de infecção antes do advento da terapêutica antimicrobiana tópica. Fontes de pneumonia
hematogênica incluem a área queimada, tromboflebite supurativa, perfuração de uma
víscera oca, infecções ocultas de tecidos moles e endocardite bacteriana.
A pneumonia é de ocorrência mais tardia; um infiltrado pulmonar isolado é o sinal precoce

mais comum, podendo posteriormente evoluir para múltiplos infiltrados de distribuição
aleatória que podem coalescer e formar áreas de condensação extensa, difíceis de serem
diferenciadas daquelas da broncopneumonia. Hemoculturas seriadas devem ser realizadas
no intuito de caracterizar o germe agressor.Todo o esforço deve ser feito para detectar e
tratar o foco primário.
Embolia Pulmonar
Tratase de uma complicação freqüente e potencialmente séria; a queimadura está
relacionada, na sua fase inicial, a um estado de hipercoagulabilidade e é necessária

freqüentemente a permanência dos pacientes em posições fixas por tempo prolongado. As
cirurgias de debridamentos e enxertos também são fatores predisponentes à ocorrência de
fenômenos tromboembólicos.
O diagnóstico clínico precoce de trombose venosa profunda nestes pacientes e naqueles

vítimas de traumas diversos é muito difícil, o diagnóstico é mais bem estabelecido com o
uso de exame ultrasonográfico.
A profilaxia da trombose é feita com a mobilização precoce do paciente, com o uso de

meias elásticas ou de balão pneumático e com heparina de baixo peso molecular.
Em pacientes com alto risco de embolia pulmonar ou com complicações hemorrágicas que
contraindiquem o uso de heparina, devese usar o filtro de veia cava inferior
profilaticamente.
COMPLICAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO
Insuficiência Renal
Com os conhecimentos atuais a respeito da fisiopatologia das queimaduras, a mortalidade
referente ao choque hipovolêmico tem decrescido acentuadamente, mesmo em grandes
queimados. Atualmente observamos quadros hipovolêmico naqueles pacientes que têm
retardado o início do tratamento, quer por demora ao chegar ao hospital ou por atraso na
transferência para um centro especializado sem que a hidratação seja iniciada.
Tornase importante salientar que a hipovolemia pode transformar uma queimadura de

espessura parcial viável em uma queimadura de espessura total, aumentando assim a
morbidade e a mortalidade.
Devido ao aumento da permeabilidade vascular o organismo perde cerca de 4,4 ml de
líquidos por quilograma por hora, necessitando portanto de uma reposição volêmica muito
agressiva.
Na ausência de uma reposição adequada, ocorrerá redução do débito cardíaco e do fluxo

plasmático renal. A insuficiência renal, tanto oligúrica quanto de alto débito, tem sido
registrada, aumentando acentuadamente a taxa de mortalidade.

Esta patologia atualmente tem sido observada naqueles pacientes que desenvolvem sepse
da queimadura, fazendo parte do quadro de falência de múltiplos órgãos.
Tratamento especial tem de ser dado aos pacientes vítimas de queimaduras elétricas,
carbonizações ou queimaduras associadas a esmagamentos. Estes indivíduos podem
desenvolver necrose tubular aguda pela ação renal direta dos produtos de degradação da
mioglobina, liberados pelo músculo lesado. Estes pacientes requerem uma reposição
hídrica maior e muitas vezes associada aos diuréticos osmóticos no intuito de promover um
grande débito urinário.
Outra causa de insuficiência renal em queimados é o uso de antibióticos nefrotóxicos,

principalmente quando associados a diuréticos de alça.
O quadro clínico é caraterizado pela redução do volume urinário e aumento progressivo do
edema. O doente pode tornarse agitado e desorientado.
Exames laboratoriais evidenciam elevação das escórias nitrogenadas e redução do

clearance da creatinina. Poderá ser observada hiperpotassemia. Quando é feito o
diagnóstico de insuficiência renal, o tratamento conservador deverá ser instituído, com
restrição hídrica e protéica e controle eletrolítico rigoroso. Se a doença progredir, haverá
necessidade de instituir processo dialítico, tornandose muito difícil o manuseio destes
pacientes. E freqüente a contaminação bacteriana dos cateteres de diálise peritoneal e dos
cateteres venosos de dupla luz usados para hemodiálise.
Infecção Urinária
É uma complicação freqüente por causa do uso da sonda vesical de demora, para controle
do débito urinário nos grandes queimados. Outros fatores podem contribuir para a infecção,
como a queimadura de períneo, o uso de antibióticos de largo espectro, doenças obstrutivas
do trato genitourinário etc. Além destas causas de infecção ascendente, os rins também
podem ser sede de infecção via hematogênica de focos localizados a distância.
O quadro clínico é caracterizado por febre alta, calafrio, disúria e dor em loja renal. O exame
de urina evidenciará piócitos, hemácias e cilindros granulosos. A cultura de urina confirmará
a infecção e isolará o germe fornecendo o antibiograma. Os germes mais freqüentemente

isolados são os bastonetes gramnegativos, podendo também ser isolados cocos
grampositivos, como o enterococo e fungos, principalmente a Cândida sp.
ANEMIA
Em resposta à maciça perda hídrica e à necrose tissular, observamos inicialmente uma

elevação da hemoglobina e do hematócrito, associada ao aumento da hemoglobina livre na
urina. Na hematoscopia observamos células vermelhas fragmentadas e esferócitos, sendo a
hemólise intravascular confirmada pela queda dos níveis de haptoglobina e elevação dos
níveis da metemalbumina no plasma. Após a ressuscitação hídrica, observase queda
rápida na concentração de hemoglobina e do hematócrito e a anemia significativa é a regra
nos próximos dias pósqueimadura.
A anemia é agravada pelas perdas sangüíneas durante procedimentos como

debridamentos, curativos, cirurgias e colheita de sangue para exames laboratoriais, além da
possibilidade da ocorrência de hemorragia digestiva.
O papel da hemólise contínua é controverso, alguns trabalhos revelam poucas alterações

na meiavida das células vermelhas no período pósqueimadura. Também não foi
confirmada por Mortensen 5 uma insuficiência da medula óssea anteriormente suspeitada.
O uso de eritropoietina humana recombinante foi feito em trabalho duplo cego que concluiu
que ela não previne a ocorrência de anemia e não diminui a necessidade de
hemotransfusão em pacientes com queimaduras acima de 35% de superfície corporal.
A anemia agrava muito o quadro clínico do paciente, não devendo ser preterida a reposição
de concentrado de hemácias, devendose manter sempre o hematócrito superior a 30%.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
Íleo
O íleo adinâmico é descrito como um complicador da queimadura nas primeiras 2448 h
póstrauma. Raramente se observa o quadro clássico de íleo, com distensão abdominal,
vômitos, náuseas e ausência de ruídos hidroaéreos à ausculta.

Mais freqüentemente os pacientes apresentam vômitos nas primeiras horas
pósqueimaduras, relacionados principalmente à grande ingesta, com sofreguidão, de água
antes do início da reposição hidroeletrolítica, devida à sede intensa provocada pela
desidratação.
Como tratamento destes distúrbios utilizase metoclopramida, restrição da ingesta oral e

atraso no início da alimentação enteral. Casos mais graves podem requerer uso de sonda
nasogástrica até o retorno da atividade gástrica.
Diarréia
Pacientes grandes queimados desenvolvem freqüentemente diarréia no curso do
tratamento, sendo a causa certamente multifatorial. É comum a presença de verminose
associada, principalmente nos pacientes pediátricos, devendo ser feita a pesquisa de
helmintos e protozoários nas fezes para administração de antiparasitários específicos.
Maior preocupação é com a infestação por Strongiloides stercoralis que pode causar grave
infecção nos pacientes imunocomprometidos. O uso de dieta via enteral hipercalórica e
hiperosmolar, de antibióticos de largo espectro, a baixa albumina sérica, entre outros,
contribuem para a presença da diarréia.
A intolerância à dieta enteral, caracterizada por diarréia incontrolável ou alto resíduo

gástrico, é um importante sinal precoce de sepse, podendo ocorrer antes de se
identificarem bactérias em hemoculturas. Este dado indica que o desenvolvimento de
intolerância à dieta enteral deve ser usado como indicador de infecção e o foco deve ser
prontamente identificado e o tratamento instituído.
Esofagite
Não tem uma freqüência superior àquela encontrada em necropsias de uma população
hospitalizada em geral. E causada principalmente pelo uso de sonda nasogástrica que
facilita o refluxo gastroesofágico de material ácido.
O paciente queixase de pirose e de dor retroesternal, agravada pela alimentação por via
oral.
O tratamento é feito com a alcalinização do meio gástrico, com drogas que facilitem o
esvaziamento gástrico como metoclopramida ou bromoprida, permanência do paciente em

posição sentada principalmente nos períodos pósprandiais. Ocasionalmente será
necessária a retirada da sonda nasogástrica e suspensão de dieta enteral até que os
sintomas regridam.
Pancreatite Aguda
Pacientes com queimaduras extensas também são freqüentemente acometidos de
pancreatite aguda. O quadro clínico de dor abdominal não é observado e a doença não é
diagnosticada habitualmente. Deve o clínico sempre suspeitar quando o paciente evolui mal
e fazer análises seriadas das enzimas pancreáticas e realizar exames de imagem para
confirmar o diagnóstico.
Ocorre mais comumente no doente com infecção generalizada e coagulação intravascular

disseminada, naqueles com história de alcoolismo e como complicação de úlcera duodenal
penetrante, assim como naqueles pacientes que foram vítimas de traumas associados,
inalação ou foram submetidos a escarotomia. Pacientes com níveis enzimáticos muito
elevados e/ou queimaduras acima de 50% da SCQ têm alto risco de desenvolverem
pseudocisto ou abscesso pancreáticos. Tratase portanto de uma complicação gravíssima e
deverá ter seu tratamento no contexto do tratamento das outras complicações associadas.
Colecistite Aguda Alitiásica

Ocorrência pouco freqüente nos queimados, tendo duas causas predisponentes. A primeira
seria a vesícula como um dos órgãos comprometidos por uma infecção sistêmica. A
segunda causa provavelmente seria a desidratação, associada a estase gastrointestinal e
biliar e a hemólise. O diagnóstico é suspeitado quando o queimado encontrase ictérico e
com queixas de dor em hipocôndrio direito. A ultrasonografia revelará uma vesícula biliar
distendida e com paredes espessadas.
A prevenção da colecistite, portanto é feita com hidratação adequada e alimentação

precoce. O tratamento é cirúrgico e o mais precocemente possível, no intuito de se evitar
perfuração e peritonite biliar. O Colecistostomia percutânea em pacientes muito graves
também pode ser realizada.
Lesões Hepáticas
Nas primeiras 24 h pósqueimadura, observase em grandes queimados elevação nos
níveis séricos das enzimas hepáticas, sem que apresentem quaisquer manifestações

clínicas. Estas alterações tendem a se normalizar em poucos dias. Provavelmente estes
exames refletem uma alteração no fluxo sangüíneo hepático, durante o período de choque e
ressuscitação. Alterações tardias acompanham freqüentemente a infecção e a hipóxia.
Os pacientes encontramse ictéricos e exames laboratoriais evidenciam predomínio da

bilirrubina direita e elevação da fosfatase alcalina, caracterizando um padrão colestático.
Estas alterações são características de um processo inflamatório inespecífico generalizado
e estão associados a prognóstico sombrio. A icterícia pode também ser agravada pela
hemólise secundária à infecção e às reações hemolíticas ao sangue transfundido.
Síndrome da Artéria Mesentérica Superior

Tratase de um distúrbio raro decorrente da grande desnutrição a que o paciente grande
queimado pode ser submetido. Ocorre obstrução ao nível duodenal causada pelos vasos
mesentéricos superiores, principalmente em indivíduos de complexão astênica.
O quadro deve ser suspeitado naqueles pacientes com distensão abdominal pósprandial,
vômitos em grande quantidade ou grandes volumes de aspirado gástrico. O diagnóstico é
suspeitado pela seriografia esôfagoestômago duodeno que evidenciará dilatação do
duodeno proximal e obstrução duodenal ao nível dos vasos mesentéricos. Este exame
servirá para determinar a posição que o paciente deverá adotar para facilitar o
esvaziamento gástrico.
O tratamento deverá ser inicialmente conservador com descompressão gástrica e

posteriormente realimentação, adotando postura e manobras que facilitem o esvaziamento.
Os casos mais graves que não respondem ao tratamento conservador são submetidos a
cirurgia para realização de duodenojejunostomia para alimentação.
Lesões Intestinais
São pouco freqüentes as lesões intestinais. Elas podem ser observadas ocasionalmente em
doentes graves, em razão de isquemia da mucosa, que pode causar úlceras de íleo e de
cólon que, por sua vez, podem perfurar e causar peritonite fecal. São complicações que
ocorrem em indivíduos já com grave quadro infeccioso, o que torna o diagnóstico muito
difícil.

A colite pseudomembranosa é causada pelo Clostridium difficile, germe produtor de toxinas
que causam diarréia. Este microorganismo normalmente prolifera no intestino de pessoas
que fizeram uso de antibióticos, sendo mais freqüentemente responsabilizados a
clindamicina, a ampicilina e as cefalosporinas.
O espectro clínico é muito variável; a maioria dos pacientes tem eólicas e dor abdominal,
febre e leucocitose associados a diarréia, que regridem rapidamente com a suspensão do
antibiótico. Foram descritos casos graves com megacólon tóxico e perfuração do cólon. O
diagnóstico é feito pela pesquisa da citotoxina do C. difficile nas fezes.12 A
retossigmodoscopia pode auxiliar no diagnóstico, não pode porém estabelecer a etiologia. O
tratamento é feito com uso da vancomicina, antibiótico eficaz contra o C. difficile.
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
Infarto Agudo do Miocárdio

O paciente queimado manifesta um estado de hipermetabolismo que é diretamente
proporcional à extensão da queimadura. O hipermetabolismo é evidenciado pelos aumentos
no consumo de oxigênio, no débito cardíaco, na ventilação minuto e na temperatura
corporal. Esta resposta é mediada pela elevação do nível de catecolaminas. O miocárdio
estimulado pelas catecolaminas aumenta acentuadamente o consumo de oxigênio, sendo
este o principal fator na gênese do infarto do miocárdio.
Pode ser uma patologia não reconhecida, como causa de choque e edema pulmonar em
pacientes queimados. Andes diagnosticou IAM em 11 pacientes que faleceram entre os 450
pacientes queimados internados num período de 21 meses; a idade dos pacientes variou de
19 a 75 anos e a extensão da queimadura de 13 a 81% da superfície corporal total. Goff14
fez uma revisão de 2.477 admissões de pacientes queimados, observando 8% de casos de
infartos agudos do miocárdio entre aqueles pacientes, com uma mortalidade 3,5 a 4 vezes
superior à de infartados sem queimaduras internados em unidades coronarianas.
Queimadura elétrica por alta voltagem está associada à alta incidência de anormalidades
cardíacas, como alterações eletrocardiográficas, ecocardiográficas e na cintigrafia
miocárdica, e elevação de CPKMB.

O diagnóstico e o tratamento do infarto não diferem daqueles dos pacientes internados em
unidades coronarianas, excetuandose o uso de fibrinolíticos, contraindicados pelo risco de
sangramento nas feridas.
Arritmia Cardíaca
Pode ser uma complicação do infarto agudo do miocárdio ou ocorrer de forma isolada,
sendo a mais freqüente alteração cardiovascular observada nos queimados.
A queimadura elétrica é uma importante causa de arritmia. Quando ocorre um óbito

secundário ao choque elétrico de baixa voltagem, ele é devido ao efeito direto da corrente
sobre o miocárdio causando fibrilação ventricular. A assistolia cardíaca e a parada
respiratória ocorrem como resultado de lesão dos centros cerebrais decorrente de
passagem de corrente de alta voltagem.
A monitorização cardíaca deve ser instituída naqueles pacientes vítimas de queimaduras

elétricas, uma vez que arritmias são comuns nestes pacientes nas primeiras horas após o
evento. Podem ocorrer extrasístoles, distúrbios de condução atrioventricular e
intraventricular. O tratamento será baseado no tipo de arritmia, podendo ser usadas drogas
diversas e marcapasso, quando indicados. A desfibrilação no momento do acidente elétrico
estaria indicada, porém a disponibilidade de um desfibrilador é rara, podendo ser substituída
pelo golpe precordial aplicado com firmeza na junção entre o terço médio e o terço inferior
do esterno.
Tromboflebite Supurativa
Ocorre por contaminação das veias previamente canuladas no paciente queimado. Está
diretamente relacionada com a duração de canulação. Ocorre com mais freqüência em
veias dos membros inferiores.
Clinicamente observamse sinais inespecíficos de infecção, como febre elevada e

persistente, calafrios, taquicardia e taquipnéia. No local da dissecção venosa podem ser
observados sinais flogísticos e drenagem de secreção purulenta. O Staphylococcus aureus
é a bactéria mais comumente isolada, embora a infecção por germes gramnegativos, como
um grupo, seja mais freqüente.

Pode também ser isolada a Cândida sp. A doença inicialmente localizada caracterizase por
causar infecção a distância, como pneumonia hematogênica, pielonefrite e endocardite
bacteriana.
Todos os pacientes com quadro de infecção devem ter suas veias atual e previamente
canuladas exploradas, as incisões devem ser abertas, as ligaduras vasculares removidas e
o conteúdo das veias examinados. O diagnóstico é confirmado quando o conteúdo luminal é
purulento. O tratamento consiste na excisão da área comprometida da veia envolvida.
As veias tributárias que estão macroscopicamente acometidas também devem ser

excisadas. Antibioticoterapia sistêmica deve ser instituída e a identificação do germe deve
ser buscada realizandose hemoculturas e cultura do material excisado.
Endocardite Bacteriana
A infecção das valvas e cordoalhas tendíneas ocorre muito mais freqüentemente no grande
queimado do que na população hospitalar em geral. Os focos primários de infecção, que
servem como fonte para o comprometimento cardíaco, se localizam na própria queimadura
e na tromboflebite supurativa. O Staphylococcus aureus foi o microorganismo mais
freqüentemente isolado nas hemoculturas realizadas.
O diagnóstico é suspeitado naqueles pacientes que apresentam sinais gerais de infecção,

sopros cardíacos audíveis, arritmia cardíaca ou insuficiência cardíaca aguda. Três
hemoculturas cuidadosamente coletadas são adequadas para firmar o diagnóstico, na
maioria das vezes. O ecocardiograma demonstrará uma vegetação em até 80% dos casos
de endocardite.
A terapia antibiótica endovenosa deverá ser logo instituída. Pela grande prevalência da
infecção pelo estafilococo, um antibiótico resistente à penicilinase deverá ser instituído.
Neste caso utilizamos a oxacilina, associada à gentamicina, pela evidência de sinergismo
entre estes antibióticos contra o S. aureus.
Atualmente tem sido observada freqüência cada vez maior de estafilococos resistentes à
meticilina (MARSA) no ambiente hospitalar. Quando eles causam endocardite bacteriana, é
indicado o uso de vancomicina. Todo o esforço deve ser feito na erradicação deste

patógeno do Centro de Tratamento de Queimados, devendo ser avaliados todos os
funcionários do setor, buscando os portadores e tratando os mesmos.
Insuficiência Arterial Periférica

Após uma queimadura de espessura total circunferencial de uma extremidade, o edema
subescara pode limitar o fluxo sangüíneo para os tecidos. A extremidade distai à
queimadura apresentará cianose, frialdade, enchimento capilar alentecido e sintomas
neurológicos, especialmente parestesia e dor. Uma avaliação fluxométrica ultrasônica
deverá ser realizada, e se for confirmado o comprometimento de fluxo, uma escarotomia
deverá ser realizada.
Pacientes com lesões traumáticas associadas às queimaduras, com queimaduras elétricas

ou queimaduras profundas envolvendo músculos, podem apresentar edema abaixo da
fáscia muscular que também leva à redução do fluxo arterial. Nestes casos tornase
necessária a realização de fasciotomia.
Ocasionalmente pacientes vítimas de queimaduras elétricas de alta voltagem e

carbonizações têm todo o fluxo sangüíneo impedido para o membro acometido. Nestes
casos, fazse o estudo angiográfico; caso seja confirmada a extensa lesão arterial,
aguardase a delimitação da área de gangrena e realiza se a amputação, de preferência
plana, evitandose assim o desenvolvimento de abscesso no coto.
COMPLICAÇÕES TRANSFUSIONAIS
Por ser o grande queimado um paciente que necessitará de grandes reposições de

albumina, plasma, concentrado de hemácias, eventualmente de crioconcentrados de fatores
de coagulação e plaquetas, ele poderá se tornar portador de diversas patologias infecciosas
veiculadas pelos hemoderivados e também ser suscetível às complicações hemolíticas por
incompatibilidade sangüínea.
A hemólise por aloanticorpos pode ser intravascular e está comumente relacionada com a
incompatibilidade no sistema ABO. Os sintomas incluem ansiedade, taquicardia, taquipnéia,
rubor, dor torácica ou lombar, náuseas seguidas de choque e sinais de insuficiência renal.
Exames laboratoriais evidenciam níveis elevados de hemoglobina, tanto no plasma quanto

na urina, metemalbuminemia e redução acentuada na haptoglobina e na hemopexina
séricas.
A hemólise extravascular em geral é causada por anticorpos do sistema Rh, mas outros
anticorpos dos sistemas Kell, Duffy e Kidd também se enquadram neste padrão. As
manifestações clínicas são brandas, em geral malestar e febre, e as reações são
retardadas. O melhor indicador laboratorial é o aumento da bilirrubina indireta aliado ao fato
do hematócrito não atingir os níveis esperados.
O tratamento consiste em evitar novas transfusões, a menos que haja risco de vida; usar
diuréticos osmóticos na prevenção da necrose tubular aguda e iniciar o tratamento geral do
choque com reposição volêmica e uso de aminas vasopressoras.
Diversas são as doenças infecciosas transmitidas pelo sangue; em sua maioria, por terem
um período de incubação longo, irão se manifestar após a alta hospitalar. Podemos citar:
AIDS, malária, toxoplasmose, brucelose, sífilis, hepatite, doença de Chagas,
citomegalovirose etc. A profilaxia será feita pela seleção rigorosa dos doadores.
Além destas doenças, o sangue pode ser contaminado por bactérias durante sua
manipulação ou armazenamento, levando a alterações clínicas que variam de febre e
calafrios até o choque bacteriêmico propriamente dito. O tratamento consiste na suspensão
do sangue, uso de antitérmicos e prometazina e, em caso de choque, reposição volêmica e
aminas simpaticomiméticas; altas doses de corticóides podem ser usadas neste caso. O
sangue utilizado deverá ser cultivado no intuito de ser identificado o patógeno contaminante.
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS E MUSCULOESQUELÉTICAS
Associamos estas complicações por serem menos freqüentes e normalmente causadas

pelo mesmo agente, ou seja, pela eletricidade. Lesões por alta voltagem podem causar
dano direto ao cérebro quando o ponto de contato é o crânio, e também podem lesar a
medula espinhal e os nervos periféricos quando a corrente atravessa estas estruturas
liberando calor. O déficit neurológico é mais comumente motor, tem início geralmente
imediato e pode mostrar alguma melhora com o passar do tempo, dependendo da
gravidade da lesão do neurônio, porém a completa recuperação é incomum.

As correntes elétricas de alta voltagem também podem lesar músculos, ligamentos e
alcançar o periósteo ou mesmo o córtex ósseo. O tratamento consiste no debridamento do
tecido lesado e enxertias posteriores. As queimaduras de mão são mais comuns e
requerem uma atenção especial.
A condrite de pavilhão auricular é uma complicação relativamente comum de queimaduras

de face. Este fato é explicado pela pobre vascularização da orelha e por ser muito fina a
cobertura cutânea deste apêndice. A infecção é caracterizada por dor, edema, rubor e
aumento de volume da orelha.
O tratamento é cirúrgico e realizase o debridamento focai de toda a espessura da

cartilagem. Embora raramente seja foco de infecção sistêmica, esta complicação é dolorosa
e deformante.
Calcificação ectópica pode ocorrer em diversas articulações devida a imobilização

prolongada. O paciente apresenta dor e impotência funcional. O exame radiológico
evidenciará a calcificação. A articulação mais afetada é a do cotovelo. A profilaxia é feita
com a mobilização precoce das articulações.
A osteomielite é uma complicação pouco freqüente. Pode ocorrer de forma secundária a

lesão óssea por trauma associado ou lesão por eletricidade.
O osso pode também ser sede de infecção causada por focos distantes. O diagnóstico é
feito por cintigrafia óssea; a radiologia não costuma ser elucidativa nos casos agudos. A
ressonância magnética nuclear tornase valiosa na definição de abscessos e compressão
da medula espinhal na osteomielite de coluna vertebral. O diagnóstico etiológico é feito pela
identificação do germe em cultura de sangue e do osso. O tratamento é feito com
antibioticoterapia sistêmica; ocasionalmente é necessário debridamento cirúrgico.
DESEQUILÍBRIO DE DOENÇAS PREEXISTENTES
Diversas doenças podem ser complicadas pela queimadura. Observamos no grande

queimado um estado de hipermetabolismo promovido pela ação de diversos hormônios,
que, associado a uma grande reposição de salina, pode descompensar tanto uma
hipertensão arterial quanto uma insuficiência cardíaca previamente compensadas. O

mesmo se observa em relação a doenças endócrinas como o diabetes, a insuficiência de
suprarenal e o hipotireoidismo.
Atenção também deve ser dada às alergias, uma vez que o paciente habitualmente fará uso
de diversas substâncias por via oral, endovenosa ou tópica que podem levar a
manifestações clínicas de alergia, como asma ou urticária.
Na internação de um paciente queimado, devemos buscar, na história clínica, informações

sobre as doenças pregressas e sobre os tratamentos que o paciente porventura faça.
Exames laboratoriais específicos deverão ser solicitados e feito o acompanhamento no
intuito de prevenir descompensações.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
Síndrome do Choque Tóxico

Tratase de uma grave patologia, diagnosticada pela primeira vez em criança queimada em
1985,18 causada pela enterotoxina B produzida pelo Staphylococcus aureus, que pode
contaminar as queimaduras. Ocorre mais freqüentemente em crianças. O quadro clínico
caracterizase por febre alta, taquicardia, taquipnéia e choque.
Úlcera de Marjolin
Tratase de carcinoma de células escamosas que se origina em queratinócitos epidérmicos.
Surge em cicatriz de queimaduras. 0 diagnóstico é feito por biopsia e exame histopatológico
da lesão.
Tétano
Por ser a escara da queimadura um meio anaeróbico potencialmente capaz de servir de
meio de cultura para o Clostridium tetani, a profilaxia do tétano tornase essencial mesmo
em queimaduras superficiais. Devemos administrar gamaglobulina hiperimune para
fazermos a imunização passiva e iniciamos a imunização ativa com o toxóide tetânico.
Avaliação Semiológica do Paciente Queimado
A avaliação semiológica será de fundamental importância no tratamento de um paciente

queimado. Cada uma das diferentes classificações das queimaduras apresentarseá com

um quadro clínico diferente e cada uma mudará dramaticamente o curso do tratamento.
Além da quantidade tissular decorrente diretamente da queimadura, o estado metabólico do
paciente, suas condições fisiológicas, grau de infecção, enfoque psicológico, todos irão
interagir, exercendo impacto sobre o estado clínico e estes devem ser analisados
cuidadosamente pelo fisioterapeuta.
Podemos utilizar dois recursos semiológicos: o goniômetro e o teste de força muscular. O

primeiro irá medir a amplitude articular do paciente, onde podemos comparar a amplitude do
paciente no decorrer do tratamento e assim, avaliar o resultado deste em relação ao ganho
de amplitude de movimento.
O segundo irá quantificar e qualificar a potência de um músculo ou grupo muscular. No

teste de força muscular iremos caracterizar a força do paciente em graus que variam de
zero a cinco. Além disso, é indispensável realizar o teste de sensibilidade para verificar o
grau sensitivo apresentado e analisar sucintamente o aspecto da pele.
Em outras palavras, após a revisão da avaliação inicial para a profundidade das

queimaduras e quantidade total da área envolvida, o fisioterapeuta dará início à avaliação
da capacidade do paciente em movimentarse e, medirá a amplitude de movimentos
disponível deste. A amplitude pode estar limitada devido ao edema e a tumefação, mas
pode ser obtida uma medida basal inicial. Ademais, o fisioterapeuta precisa conseguir uma
história acurada do paciente e de sua família, com relação a quaisquer limitações
predisponentes ou antigas lesões que possam confundir o potencial de reabilitação.
Tratamento de Emergência e Ressuscitação
Esta fase do tratamento pode ser definida como “as primeiras 6 a 12 horas
pósqueimadura”. As metas desta fase dirigemse aos principais problemas com risco de
vida, e à estabilização do paciente por meio de procedimentos projetados para conseguir os
seguintes objetivos:
1. Estabelecer e manter uma via respiratória;

2. Prevenir a cianose, choque e hemorragia;
3. Estabelecer dados basais sobre o paciente e a quantidade da área queimada da
superfície;

4. Impedir ou reduzir as perdas de fluido;
5. Limpar o paciente e as feridas;
6. Avaliar as lesões;
7. Impedir as deformidade e complicações pulmonares e cardíacas.
Inicialmente, o paciente precisa ser transportado, desde o local da ocorrência da lesão até
um hospital de tratamento. Se possível, o transporte se fará diretamente para o centro de
queimados. A meta do tratamento em trânsito consiste na estabilização do paciente e na
manutenção de uma via respiratória.
AVALIAÇÃO DO PACIENTE QUEIMADO
A avaliação clínica diária do paciente queimado é de suma importância pois é capaz de

revelar alterações importantes que, se corrigidas precocemente, favorecem a sua
recuperação. Faremos uma descrição dos principais pontos do exame físico e do seu
significado clínico.
GRAU DE HIDRATAÇÃO
A queimadura constitui uma das maiores agressões que o organismo pode suportar. O
desequilíbrio hidroeletrolítico decorrente do trauma térmico é tão intenso que culmina no
estabelecimento de um quadro agudo de choque hipovolêmico. O choque é agravado, nos
dias subseqüentes, pela perda contínua de água através da superfície queimada. Esta
perda pode atingir um volume de até 120 ml/m^ e permanecer enquanto não se completar a
cicatrização.
A intensidade da perda hídrica se relaciona diretamente com a profundidade da lesão e com

a temperatura ambiente (ou seja, quanto maior a profundidade e a temperatura ambiente,
maior a perda), sendo inversamente proporcional ao tempo decorrido da lesão e a umidade
relativa do ar (quanto menor o tempo decorrido e a umidade do ar, maior a perda).
Com o decorrer dos dias, há uma redução da perda hídrica e vários fatores contribuem para
essa redução. Como exemplo, citamos a aplicação tópica do creme antimicrobiano que
reduz em até 30% a perda hídrica.

E importante ressaltar que o balanço hídrico, muito utilizado em terapia intensiva, não tem
valor em queimaduras, pois as perdas insensíveis são de difícil quantificação. Desta forma,
exaltamos mais uma vez a importância da monitorização do volume urinário de 24 h,
fundamental na programação da hidratação diária.
A umidade da pele e mucosas, a textura, o turgor e a elasticidade da pele, o exame ocular e

outros sinais semióticos são também importantes na determinação do grau de hidratação do
paciente queimado.
GRAU DE ANEMIA
E muito comum encontrarmos pacientes queimados extremamente hipocorados,
apresentando hematócritos muito baixos. Na dependência do grau de queimadura e da
extensão da área lesada, ocorre uma discreta hemólise no ato do trauma térmico. Em
decorrência da intensa fuga de líquidos para o interstício tanto do tecido queimado quanto
do não queimado e da hemoconcentração resultante, a hemólise passa despercebida e
dificilmente ultrapassa 10% do hematócrito original.
Após o estabelecimento do equilíbrio hemodinâmico, observase uma redução importante

do hematócrito que, somada a outros fatores, contribui para as múltiplas transfusões
sangüíneas às quais o paciente é submetido.
Um desses fatores é a redução da vida média normal das hemácias de 120 dias para
aproximadamente 40 dias. Esta redução é decorrente da destruição periférica das hemácias
pois, se transfundirmos o sangue de um queimado para um paciente normal, a expectativa
de vida das mesmas é normal; observamos também que a meiavida das hemácias
transfundidas para o queimado é reduzida da mesma forma.
Outro fator atribuído como causa de anemia é o desvio de metabolismo protéico,

favorecendo a constituição de uma nova pele, em detrimento da formação das novas
hemácias. Um dos fatores que mais contribui para a constante e importante queda do
hematócrito é a perda sangüínea, seja decorrente da lesão em si ou dos debridamentos
diários. O aparecimento de pequenos focos hemorrágicos é freqüente, sendo alguns tão
intensos que necessitam de intervenção cirúrgica para a hemostasia.

Concluímos então que a anemia do queimado não é decorrente de apenas um fator, mas do
somatório de vários fatores. Esta anemia pode ser tão severa a ponto de necessitar de um
número grande de transfusões sangüíneas.
Em um paciente que recentemente sobreviveu a queimaduras de 85%, contabilizamos um

total de 33 transfusões de concentrado de hemácias, com o intuito de manter um
hematócrito dentro do aceitável.
ICTERÍCIA
Não é raro que pacientes queimados desenvolvam um quadro de icterícia colestática.
Alguns trabalhos mostram que a queimadura provoca um desarranjo estrutural dos
sinusóides hepáticos e a vacuolização dos hepatócitos (esteatose). Laboratorialmente
evidenciase um aumento discreto das transaminases (TGO e TGP), da fosfatase alcalina e
das bilirrubinas, predominando a bilirrubina direta.
A icterícia geralmente é transitória e não deve ser considerada como sinal de gravidade e
mau prognóstico. Observamos uma maior incidência de icterícia em pacientes com história
prévia de alcoolismo. A icterícia decorrente da sepse no queimado possui uma diferente
patogenia e constitui fator de mau prognóstico.
AUSCULTA CARDÍACA
A ausculta cardíaca diária deve ser realizada atentamente, pois uma alteração da mesma
pode ser sinal de endocardite. A intensa colonização cutânea aliada a inúmeras invasões
por cateter torna o paciente queimado um alvo em potencial desta grave e não rara
patologia num Centro para Tratamento de Queimados.
A ausculta cardíaca pode ser normal ou revelar a presença de um sopro pancardíaco, mais
audível em ponta, típico de paciente hipercinético. Na maioria das vezes este sopro coincide
com uma queda significante do hematócrito, bastando sua correção para o
desaparecimento do sopro.
AUSCULTA PULMONAR
Na avaliação pulmonar diária, devemos estar atentos ao aparecimento de estertores em
bases; caso seja confirmada sua presença, devemos imediatamente realizar uma
radiografia e pensar na possibilidade de pneumonia bacteriana. Como já citamos, 75% dos

óbitos ocorrem por sepse e, destes, muitos iniciam com uma pneumonia na base; decorre
daí a importância deste exame diário. É claro que numerosas outras patologias pulmonares
podem se fazer presentes, tais como importantes atelectasias ou mesmo embolias
pulmonares maciças, mas a fisioterapia diária costuma ser eficiente em prevenilas.
A ausculta e a radiografia pulmonar também são importantes no diagnóstico de outras

patologias, como atelectasias e embolia pulmonar (prevenidas com a fisioterapia diária).
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Em muitos casos, não é possível a realização da palpação abdominal profunda em
decorrência das lesões extensas, porém dois pontos são de extrema importância no exame
abdominal diário, principalmente nos pacientes queimados que estão utilizando suporte
nutricional enteral. Um ponto a ser observado é a presença ou não de distensão abdominal
e o outro é a presença ou não de ruídos hidroaéreos abdominais, indicativos de peristalse.
Para que o suporte nutricional flua sem maiores problemas, devemos estar atentos a esses
dois pontos. A qualquer sinal de mau funcionamento do trânsito intestinal, devemos
suspender ou mesmo alterar o tipo de suporte nutricional empregado.
PRESENÇA DE EDEMA EM ÁREA NÃO QUEIMADA

Devemos estar atentos aos sinais de edema em área não queimada, que podem indicar a
presença de hipoalbuminemia importante. Não será valorizado o edema próximo à área
queimada, pois este reflete o comprometimento da drenagem linfática e não
necessariamente hipoalbuminemia.
Segundo O’SULLIVAN & SCHMITZ (1999), o tratamento fisioterapêutico terá início no dia
da admissão. No tratamento fisioterapêutico vamos utilizar os seguintes recursos, que serão
detalhados posteriormente:
1. Limpeza da ferida por queimadura;

2. Hidroterapia;
3. Exercícios ativos e passivos;
4. Posicionamento e imobilização das feridas por queimaduras.

É necessário realizar a limpeza da ferida a fim de evitar possíveis processos infecciosos e
também para que estas estejam preparadas para o processo de cicatrização.
A hidroterapia é de grande importância a fim de manter a amplitude de movimentos

disponível do paciente. A água atua como um meio de flutuabilidade, para a redução do
peso do membro, e também serve para manter úmida a pele em processo de cicatrização, o
que facilitará o movimento. Enquanto o paciente estiver dentro da água, a amplitude de
movimentos ativos e passivos precisa ser monitorada e cuidadosamente documentada,
para que fique assegurado que o paciente não esteja perdendo amplitude de movimento.
O exercício ativo é encorajado em todas as áreas queimadas. Todas as articulações,

mesmo as das regiões não queimadas, devem passar por exercícios ativos de amplitude
integral. Exercícios ativos auxiliados e passivos deverão ser iniciados se o paciente não
conseguir realizar a total amplitude de movimentos com exercícios ativos.
O posicionamento e imobilização têm início no dia da admissão, exigindo cuidados e

atenção constantes para que não ocorram contraturas. O paciente está propenso ao
desenvolvimento de contraturas devido a cicatrização hipertrófica e a formação de colágeno
através das articulações. Podem ser usadas, com grande eficácia, técnicas de facilitação
neuromuscular proprioceptiva de contraçãorelaxamento.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Metas do Tratamento Fisioterapêutico

Com base nas avaliações, na intensidade e grau da queimadura, no estado de saúde atual
do paciente, idade e condições físicas e mentais, o prognóstico para tal paciente será
determinado pela equipe de tratamento de queimaduras.
As metas para o tratamento reabilitativo e fisioterápico são contingentes com o prognóstico

e potencial do paciente. É difícil determinar metas específicas por causa da natureza
variada das lesões, porém, as metas típicas que precisam ser estabelecidas pelo
fisioterapeuta são:
1. Obter uma ferida limpa por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrização e

aplicação de enxerto.

2. Manter a amplitude de movimentos;
3. Impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais;
4. Impedir complicações pulmonares;
5. Promover a independência na deambulação;
6. Promover a independência nas atividades de vida diária;
7. Melhorar a resistência e a força cardiovascular;
8. Viabilizar o retorno do paciente ao funcionamento normal, e à vida preexistente à lesão
por queimadura.
É importante destacar que se o paciente realizar uma aplicação de enxerto, este não poderá
realizar o tratamento fisioterapêutico no primeiro momento e ele precisará aguardar a total
cicatrização e recuperação cirúrgica a fim de iniciar a fisioterapia. Há duas preocupações
principais na determinação da seriedade e quantidade de área queimada. A primeira é o
percentual da área da superfície corporal total que foi queimada. Outra é a profundidade da
área queimada.
O paciente queimado precisa concentrar toda a sua energia para que se tente ressuscitálo.
Há uma exigência nutricional muito grande apresentada pelo organismo por conta do seu
hipermetabolismo, e, dependendo do caso, o fisioterapeuta não pode manipular esse
paciente, caso contrário, ele irá hiperventilálo e complicar sua parte respiratória. Porém,
este pode atuar no posicionamento, elevando o braço, por exemplo, em abdução de 90º
para evitar a contratura na região axilar ou o mantendo em extensão cervical para evitar a
contratura nessa área.
Vale ressaltar que as regiões cervicais e axilares são as duas áreas de maior risco e que
mais deixam o paciente deformado. Com a queimadura o paciente perde a pele, que é a
proteção do seu corpo, então o primeiro passo a ser dado é a reposição hidroeletrolítica, ou
seja, a hidratação do paciente. Além disso, o fisioterapeuta precisa dar uma atenção
especial à hidratação da pele do paciente, utilizando vários recursos, como por exemplo,
óleos que tem por finalidade mantêla constantemente hidratada. Uma forma de reduzir o
risco da infecção é o trabalho da fisioterapia na redução do edema, que é fator favorável à
colonização bacteriana.
Quando Iniciar a Fisioterapia?

Sabese hoje em dia que, quanto mais precoce for iniciada a Fisioterapia, melhores serão
os resultados futuros. A terapêutica deverá iniciarse logo após a internação com avaliação
detalhada do fato, com ênfase para o tipo de queimadura, agente causai, superfície corporal
queimada, área corporal atingida, dandose importância a regiões articulares
comprometidas, avaliação minuciosa da via aérea, logo após a estabilização do quadro
clínico que deverá se concretizar após 48 ou 72 horas após a injúria térmica.
Para Que e Por Que Fazer Fisioterapia com Pessoas que Sofreram Queimadura?
A fisioterapia sempre foi vista como uma terapia empregada em pessoas que apresentavam
sequelas. Na queimadura ela exerce um papel primordialmente preventivo, caso seja
iniciada precocemente, como preestabelecem os grandes centros especializados do mundo.
Caso não seja iniciada precocemente o paciente poderá desenvolver sequelas,
principalmente pela imobilidade ou pela posição antálgica que exerce.
A principal função dos exercícios fisioterápicos está ligada à recuperação da amplitude de

movimento de cada sistema osteomioarticular atingido; redução do edema, o mais rápido
possível; melhoria da circulação na região atingida; recuperação dos movimentos
funcionais, promovendo alinhamento das fibras cicatriciais, evitando seqüelas promovidas
por uma cicatrização anárquica; e a independência deste paciente.
Temos de ter em mente que todo período será cercado de muita insegurança, incerteza e
que um dos maiores obstáculos enfrentados pelo paciente é o medo da dor ou qualquer
situação que possa precipitála. A dor contribui significativamente para uma resposta
emocional que envolve ansiedade, depressão, agressão e regressão, complicando, e
muitas vezes impedindo, a recuperação física e conseqüentemente acarretando seqüelas.
Tornase necessário, ou melhor, imprescindível, que o profissional seja firme e constante

em suas colocações, mas que consiga exercer um elo de confiança para que não ocorra ao
paciente a associação de que sempre ao movimentarse sentirá dor, levandoo a realizar o
contrário do que queremos, que é movimentarse ativa e constantemente.
Que Tipo de Tratamento Realizar?

Como já foi inicialmente citado, a melhor conduta fisioterápica a ser empregada é a
cinesioterapia, a posição de drenagem postural e a massoterapia com objetivo principal na
redução do edema, seguido dos outros objetivos.

Esta conduta passa a ter importância á partir do momento que se consegue redução deste
edema, pois conseguiremos aumentar o fluxo sangüíneo regional, auxiliar o retorno venoso
e linfático, pela estimulação dos vasos de pequeno calibre da articulação mobilizada,
levando mais oxigênio e nutrientes para a região atingida, acelerando o processo e dando
qualidade cicatricial.
Outros objetivos a serem alcançados são a preservação da integridade articular, impedindo

sua rigidez, o encurtamento de tecidos moles, aderências, sinéquias, e a manutenção da
melhoria dos padrões de movimento pela estimulação dos receptores cinestésicos. Os
exercícios ativos, assistidos, resistidos, isométricos e de relaxamento são realizados
quando indicados, dando se sempre prioridade aos movimentos ativos livres. Devemos ter
precaução na utilização de exercícios isométricos mantidos por causa do efeito Valsalva no
coração.
A melhor indicação desta técnica é no período pósenxertia pois o membro ou região

enxertada deverá permanecer imóvel por aproximadamente uma semana, sendo então
necessário manter o trofismo muscular sem que haja mobilidade articular. Os exercícios
passivos não devem ser realizados a não ser em caso de incapacidade funcional ou
processo de coma induzido ou não. Outra técnica de grande importância é a saída precoce
do paciente do leito e a deambulação progressiva. Cabe lembrar que os exercícios devem
ser empregados tanto para regiões atingidas como não atingidas e não devem ser
extenuantes.
Quantas vezes Deverá Ser Feita a Fisioterapia?

A proposta (mais aceita hoje em dia é que se realize um programa Fisioterapia intensiva),
ou seja, diariamente ou se possível duas vezes ao dia durante a internação e uma vez ao
dia após alta hospitalar, ambulatorialmente ou domiciliar. É claro que o sistema de saúde
pública hoje no Brasil não consegue seguir este padrão; portanto cada hospital deverá se
ajustar conforme sua realidade, tentando sempre alcançar o mais próximo possível.
A grande preocupação na qual o fisioterapeuta deve se deter é no que diz respeito ao gasto
metabólico que este paciente possa vir a ter com o excesso de exercício ou intensidade do
mesmo. É de primordial importância o cumprimento de um programa fisioterapêutico bem
distribuído, onde não sejam sobrecarregados nenhum membro, região ou órgão, pois

sabemos que este paciente apresenta um processo de intenso catabolismo. A integração do
fisioterapeuta com os demais profissionais, principalmente o médico e os da nutrição, que
estão ligados ao processo alimentar, estará diretamente ligada ao sucesso ou insucesso do
tratamento.
Para Que Usar Órteses e Quando Usar?

As órteses são aparelhos para serem usados externamente no corpo para estabilizar o
membro, reduzir a dor e a deformidade, melhorar a função ou proteger a parte afetada ou
lesada.
• As órteses devem distribuir a pressão sobre uma grande superfície para evitar áreas
isoladas de isquemia e de rompimento da pele.
• As órteses devem ser removidas duas vezes ao dia, para realização dos exercícios, e a
terceira para a balneoterapia. Caso seja utilizada apenas no período noturno, deverá ser
retirada logo ao amanhecer para que o membro fique livre para os exercícios.
• Outra importância da órtese é a estabilização no período de enxertia, que deverá ser de
aproximadamente 7 dias ou conforme orientação da equipe cirúrgica.
Por Quanto Tempo?

Sabese hoje que a cicatrização de uma região extensa atingida por alteração térmica dura
aproximadamente 2 anos. Portanto, a fisioterapia deverá ter continuidade por todo tempo,
mesmo que próximo do fim deste tempo seja realizada uma a duas vezes por semana ou
apenas por orientações.
SEQUELAS
O melhor método para prevenir contraturas e/ou seqüelas é a continuidade do programa

fisioterápico (exercícios, posicionamentos, órteses estáticas e dinâmicas). No entanto vale
ressaltar que, mesmo depois desse esforço incessante da equipe e do paciente, o mesmo
poderá desenvolver limitação de movimento e deformidade, sendo necessária intervenção
cirúrgica para reparação ou estética.
As deformidades mais comuns a serem evitadas são:

• Mão em garra.
• Flexão de punho.

• Alterações interfalangianas.
• Alterações metacarpofalangianas.
• Adução ou abdução do polegar.
• Flexão de cotovelo.
• Pronação de antebraço.
• Flexão com abdução de coxofemoral.
• Pé eqüino ou equinovarum.
• Flexão de cervical.
• Axilar com restrição para abdução e anteroversão de ombro.
• Contratura de boca, olhos ou nariz impedindo abertura ou fechamento normal.
QUADRO RESPIRATÓRIO
As complicações respiratórias nos pacientes queimados apresentam um índice elevado de

óbitos. A fisioterapia respiratória é a unidade que visa ao restabelecimento da função
ventilatóriarespiratória através da redução do trabalho da mecânica respiratória, da
permeabilidade das vias aéreas, da ampliação dos diâmetros torácicos e a conseqüente
expansão do volume pulmonar.
Os principais problemas, exceto os relacionados com a inalação de fumaça ou queimadura

direta de via aérea, que tratamse de um capítulo à parte, são: queimadura de face
evoluindo com edema importante, edema pulmonar oriundo da hipervolemia, restrição
respiratória proveniente de edema de tórax e em queimaduras circulares levando a esforço
respiratório, que deverá ser tratada cirurgicamente com escarotomia.
Associada a este quadro respiratório podemos observar a elevação da pressão arterial

pulmonar induzida por agentes vasoconstritores, tais como catecolaminas, tromboxane e
serotonina, que são liberados pelo tecido queimado. Uma redução na pressão de oxigênio e
na complacência pulmonar é freqüentemente observada.
As infecções respiratórias também são complicações importantes, que podem estar

presentes principalmente se o paciente encontrase restrito ao leito por apresentar
queimadura extensa de membros inferiores ou está com tubo orotraqueal.

As técnicas de ventilação não invasivas com pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) ou
ventilação bifásica ou pressão de suporte poderão e deverão ser utilizadas em situações de
congestão hídrica pulmonar, na prevenção da ventilação invasiva e preventivamente contra
as restrições cicatriciais do tórax. Durante a ventilação por pressão positiva, deveremos
sempre monitorizar a pressão arterial por causa do aumento da pressão intratorácica.
Dentre os recursos mais utilizados para atingirmos nossos objetivos, estão as manobras de
desobstruções brônquicas, cinesioterapia respiratória, técnicas de reexpansão pulmonar e a
recuperação da biomecânica ventilatóriarespiratória. Devemos salientar que cicatrizações
torácicas poderão futuramente provocar patologias pulmonares restritivas.
QUEIMADURAS DE VIAS AÉREAS
As vias aéreas superiores são capazes de reduzir a temperatura do ar inspirado,

protegendo o trato respiratório inferior das queimaduras. A lesão direta do calor, na maioria
das vezes, permanece restrita à face, orofaringe e vias aéreas superiores. O ar
superaquecido é rapidamente esfriado antes de alcançar o trato respiratório inferior. A
exceção é o vapor, que possui cerca de 4.000 vezes mais capacidade de armazenar calor
do que o ar.
É obrigatório, ao examinar um paciente queimado, investigar a presença de queimadura das

vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos desta
grave complicação, na maioria das vezes fatal. Na investigação da causa do acidente
térmico, questionar se foi em ambiente fechado (porão), se houve inalação de fumaça
(grandes incêndios com demora de resgate) ou de vapor superaquecido (explosão de
caldeira).
Cerca de 80% dos óbitos ocorridos no local do incêndio são por envenenamento por
monóxido de carbono (CO). O CO tem afinidade para a hemoglobina 200 a 240 vezes maior
que o oxigênio, gerando a hipóxia tissular, acidose e redução na oferta de oxigênio (O2) ao
cérebro.
A inalação de produtos de combustão determina alterações nas vias aéreas superiores e

inferiores, em maior ou menor grau, estando relacionadas com a quantidade de material de
combustão inalado. Ocorre edema progressivo determinando obstrução da via aérea

superior, broncoespasmo secundário a irritantes inalados, hiperemia do epitélio ciliado,
presença de exsudação traqueobrônquica, obstrução das vias aéreas inferiores por edema
e perda do mecanismo de depuração ciliar; microatelectasias difusas por perda de
surfactante e mudanças na permeabilidade capilar pulmonar resultando em edema
pulmonar.
A perda do mecanismo de depuração ciliar e a redução da função imunitária pulmonar

facilitam o crescimento bacteriano e pneumonia. Nas grandes inalações de material de
combustão, há queda na relação Pa02/Fi02.
FASES CLÍNICAS
O curso clínico dos pacientes com inalação de material de combustão é dividido em 3
estágios:
• 1° Estágio — Insuficiência Respiratória Aguda

Ocorre dentro das primeiras 36 horas após a inalação e cursa com asfixia, envenenamento
por monóxido de carbono, broncoespasmo, obstrução de vias aéreas e lesão do
parênquima pulmonar.
• 2º Estágio — Edema Pulmonar

Ocorre em 5 a 30% dos pacientes usualmente depois de 48 a 96 h de queimadura.
• 3° Estágio — Broncopneumonia
A obstrução inflamatória dos bronquíolos terminais e a necrose da mucosa endobrônquica

tornam o parênquima pulmonar suscetível às infecções, que ocorrem 3 a 10 dias após a
lesão, em 15 a 60% de pacientes, cursando com mortalidade de 50 a 86%.
DIAGNÓSTICO
História de exposição à fumaça em locais fechados (paciente que está torporoso ou

inconsciente). A queimadura das vias aéreas provoca uma lesão progressiva, dentre elas o
broncoespasmo intenso, que, conforme o agravamento do edema da mucosa brônquica
lesionada pode levar a um grave quadro de insuficiência respiratória.
ACHADOS FÍSICOS

Queimadura de face está presente em 70% dos pacientes com inalação, porém 70% ou
mais dos pacientes com queimadura de face não têm lesão significativa em vias aéreas.
Estridor e rouquidão são achados precoces e freqüentes, embora não possam predizer o
curso clínico nem as seqüelas em longo prazo. Queimadura das vibrissas nasais e
lacrimejamento são sinais sutis de inalação.
Escarro carbonáceo é um sinal importante de inalação, observado em quase metade dos

pacientes. Está relacionado com o achado broncoscópico de fuligem na traquéia.
Hipersecreção brônquica, tosse, ausculta pulmonar com roncos e sibilos difusos, dispnéia,
desorientação e coma. Esses sintomas têm início, na maioria das vezes, 24 a 48 horas
após a queimadura. O início mais precoce desses sintomas pode representar um sinal de
gravidade.
As Manifestações Clínicas da Lesão por Inalação:

Tosse
Sibilos
Esforço respiratório
Secreção pulmonar carbonoárea
ACHADOS LABORATORIAIS
∙ Hipoxemia e/ou elevação dos níveis de monóxido de carbono.
MÉTODO DIAGNÓSTICO
Radiografia de tórax — não é um exame específico, pois na maioria das vezes é normal,
mas deve ser solicitado em todos os casos, independente da suspeita de inalação de
material de combustão.
Gasometria arterial — deve ser sempre realizado quando há suspeita de lesão por inalação.
É um exame importante para avaliar e quantificar alterações na hematose, assim como para
o diagnóstico precoce da hipoxemia grave (síndrome de angústia respiratória) e para
acompanhamento evolutivo.
Broncoscopia — é o método diagnóstico mais eficaz. Os achados positivos são edema de

via aérea, ulcerações, palidez, eritema ou necrose de mucosa, presença de secreção e

material carbonáceo na via aérea. Todos os pacientes que têm sinais clínicos ou suspeita
de inalação de produtos de combustão devem ser submetidos à broncoscopia para
diagnóstico.
Cintilografia pulmonar com xenônio radioativo — é o método mais específico para definir as
lesões do parênquima pulmonar. Este exame identifica áreas de obstrução total ou parcial
de vias aéreas.
TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA AS VIAS AÉREAS
O tratamento da lesão pulmonar inalatória permanece ainda de suporte, sendo importante a

atenção minuciosa à higiene pulmonar, com aspiração endotraqueal, broncodilatadores e
umidificação. O uso de antibióticos profiláticos não tem lugar no tratamento da lesão
pulmonar inalatória, exceto quando houver suspeita de pneumonia associada, o que ocorre
em até 50% dos casos. Nesse caso, a cobertura inicial deve ser dirigida aos germes mais
prevalentes na unidade, normalmente bactérias entéricas gramnegativas.
Oxigenoterapia
Em pacientes com suspeita ou com diagnóstico clínico de inalação de material de
combustão, a administração de oxigênio a 100% através de máscara facial deve ser a mais
precoce possível, especialmente nos pacientes passíveis de inalação concomitante de CO.
A administração de oxigênio em altas concentrações irá competir com o CO em relação à
saturação da hemoglobina.
Em pacientes com suspeita de inalação de CO, que apresentem sinais neurológicos que
não sejam revertidos com a administração de altas concentrações de oxigênio sob máscara,
a utilização de oxigenoterapia hiperbárica está indicada.
Via Aérea Artificial

A manutenção da via aérea é crítica. A presença de edema na via aérea superior gerando
desconforto respiratório indica a necessidade de intubação traqueal, pois o edema
geralmente é progressivo aumentando em 8 a 12 h. A intubação traqueal não deve ser feita
em pacientes sem sinais clínicos de comprometimento respiratório agudo.

Critérios para Intubação Traqueal e Ventilação• Pa02 50
• PA02/Fi02;
VENTILAÇÃO ARTIFICIAL
Pacientes que necessitam de via aérea artificial e ventilação mecânica são aqueles cujas
lesões do parênquima pulmonar, pela inalação, impedem que as trocas gasosas sejam
efetivas.
As lesões pulmonares podem evoluir para a síndrome de angústia respiratória, que

necessitará de todo suporte ventilatório para a reversão do quadro.
Uma vez instalada a lesão pulmonar, podese utilizar a ventilação convencional, a

ventilação com pressão positiva intermitente mais pressão positiva expiratória final (IPPV +
PEEP) ou métodos de suporte, como a ventilação com suporte pressórico e pressão
positiva expiratória final (PSV + PEEP).
Caso o quadro clínico piore e haja redução progressiva da complacência pulmonar, com ou
sem elevação da resistência das vias aéreas, a ventilação com limitação de pressão e
pressão positiva expiratória final (PCV+PEEP), utilizando a técnica de volume corrente
reduzido (5 a 7 ml/kg), estará indicada. Esta forma de ventilação é denominada de
hipercapnia permissiva, pois durante seu emprego os níveis de CO2 arterial podem chegar
a 80/90 mmHg.
As vantagens são a diminuição dos níveis de pressão inspiratória e consequentemente do

barotrauma e principalmente a redução no volutrauma. Nas formas graves também pode
ser associada, desde que possível conforme o quadro do paciente, a ventilação prona, que
é a rotação periódica do paciente no leito da posição supina para a posição prona,
permitindo a troca de posição do líquido acumulado nas regiões dependentes dos pulmões,
melhorando transitoriamente a pressão parcial de oxigênio arterial (PaÜ2).
Também nas formas graves de falência respiratória, associadas ou não à inalação de CO, a
oxigenação extracorpórea (ECMO) pode ser associada a qualquer método ventilatório,
permitindo a redução nos parâmetros de ventilação, redução na fração inspirada de
oxigênio (FÍO2) até a recuperação pulmonar.

A ventilação de alta frequência também está indicada nos pacientes com lesões pulmonares
por inalação, pois, além de prover suporte ventilatório adequado, temse mostrado eficaz na
redução da incidência de pneumonia.

Fisioterapia nos cuidados paliativos em hospital
A fisioterapia atua na prevenção de complicações, sejam estas da esfera osteomioarticular,

respiratória, e por desuso, que causem danos físicos e funcionais ao individuo através
orientações domiciliares, diagnóstico e intervenção precoce, por meio de condutas que
favorecem a melhoria da qualidade de vida e a redução tanto dos custos pessoais quanto
hospitalares. A atuação deve ser realizada em todas as etapas da neoplasia:
prétratamento, durante o tratamento, após o tratamento, na recidiva da doença e nos
cuidados paliativos.6
Os profissionais da fisioterapia dispõem de recursos que podem intervir no tratamento

paliativo de pacientes com câncer. Estes cuidados são responsáveis por desenvolver um
tratamento para doentes sem possibilidades de cura, monitorando e diminuindo os sinais e
sintomas físicos, psicológicos e espirituais.7 Desta forma, visam, sempre que possível, à
construção e manutenção da independência funcional do paciente através da preservação
da vida e alívio dos sintomas por recursos fisioterapêuticos como: terapia para dor, alívio
dos sintomas psicofísicos, atuação nas complicações osteomioarticulares, reabilitação das
complicações linfáticas, cardiopulmonar, atuação na fadiga, alterações neurofuncionais,
úlceras de pressão.
Mediante a fase da enfermidade, a reabilitação paliativa tenta amenizar o impacto do

avanço da patologia, minimizando seus sintomas e incentivando o paciente a realizar
atividades funcionais e até mesmo participar de seu tratamento, respeitando seu limite
funcional.
A evolução da doença causa sofrimento ao paciente e à família, e reconhecer a fase em

que o paciente se encontra é importante, uma vez que permite uma adequação ao
tratamento e entender que a terminalidade não se restringe apenas aos últimos dias de
vida.
Um fator importante nestes pacientes é a questão da morte. Saber lidar com esta situação é
um dos fatores mais angustiantes para os profissionais e exige extrema delicadeza, pois
muitos encaram esta dificuldade experimentando um desconforto com a situação, seguido
de inevitáveis frustrações profissionais. Além disso, a relação da morte e do morrer e seus

cuidados são ainda desconhecidos até mesmo no ambiente acadêmico, e perpetuamse
durante a vida profissional.
De acordo com o CREFITO e a resolução do COFFITO nº10 de 03/07/78, que aprova o

Código de ética Profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no capítulo II art.7º está
explícito como dever do fisioterapeuta no exercício profissional: o zelo, o respeito à vida
humana desde a concepção até a morte, a prestação de assistência, respeitando a
dignidade e os direitos da pessoa humana, a utilização de todos os conhecimentos técnicos
e científicos, respeito ao natural pudor e intimidade, bem como o respeito do direito de
decisão da pessoa de seu bemestar e a informação sobre seu diagnóstico e prognóstico
fisioterapêutico.
A fisioterapia não busca apenas a funcionalidade do paciente, mas a manutenção de uma

comunicação, objetivando estreitar a relação profissionalpaciente, gerando mais confiança
do doente em relação ao terapeuta e conforto. Tais condutas diminuem a sensação de
abandono que aflige muitos pacientes em fase avançada e seus familiares.

Fisioterapia Aplicada ao Paciente Neurológico
Fisiopatologia da Lesão Cerebral Hipóxica
A hipertensão intracraniana (HIC) é responsável por determinados fenômenos que

independem da sua causa. Dessa forma, ocorrem distensão e compressão dos vasos,
meninges e parênquima encefálico e aumento da resistência oferecida ao fluxo sanguíneo.
A fisiopatologia da HIC, portanto, relacionase aos fenômenos compressivos e isquêmicos.
O próprio evento compressivo, inicialmente apenas mecânico acabará por causar lesões
isquêmicas evolutivamente. A interferência com o fluxo sanguíneo encefálico, ocorre tanto
em nível regional devido a eventos compressivos, quanto em nível global, pela diminuição
da PPC causada pelo aumento da PIC em si. Ao sofrer uma agressão anóxicoisquêmica, o
tecido nervoso se torna mais ávido de O2 e aumenta sua extração, tendo como finalidade a
manutenção do seu metabolismo.
A HIC acarreta reflexamente aumento na pressão arterial sistêmica, denominado reflexo de

Cushing, na tentativa da manutenção da PPC. Na presença de déficit circulatório encefálico,
ocorre ainda alterações de distribuição do fluxo sanguíneo, que visam preservar a perfusão
de áreas relacionadas à manutenção da homeostase do organismo, como o tronco
cerebra.Portanto, a isquemia encefálica constitui o mecanismo de lesão final da HIC.
Alterações CinesioFuncionais em Pacientes Críticos
As lesões neurológicas, por se tratarem na maioria das vezes de processos isquêmicos,

hemorrágicos ou tumorais, acarretam alterações que refletem danos neuronais, levando a
desordens posturais e de movimento globais
Devido ao fato da perda de movimentação por sedativos, analgésicos e bloqueadores

neuromusculares, alguns pacientes podem apresentar efeitos deletérios como perda de
trofismo muscular, deformidades osteomiomusculares e alterações de imagem corporal e
consciência cinestésica. Como efeitos secundários do repouso no leito ou da diminuição
relativa da atividade temos o descondicionamento que se reflete por alterações nos
sistemas respiratório, músculo esquelético, gastrointestinal, nervoso, renal cardiovascular e

circulatório, além dos riscos de trombose venosa profunda (TVP) onde a incidência é
aumentada pela imobilidade no leito.
Alterações Causadas Pela Imobilidade no Leito
A imobilidade no leito pode causar alterações em diversos sistemas, piorando o prognóstico

do paciente.
No sistema respiratório observamos alterações na mecânica respiratória levando

consequentemente a diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, redução da tosse
e atividade ciliar brônquica e maior risco de embolia pulmonar.A hemodinâmica também se
altera, causando bradicardia, diminuindo débito cardíaco, ocorrendo também diminuição do
retorno venoso e do débito glomerular, podendo levar o paciente a alterações renais.
No sistema músculoesquelético observamos contraturas musculares, rigidez articular e

atrofias por desuso, e no sistema nervoso verificamos alterações sensoriais, cognitivas,
comprometimento do equilíbrio e coordenação e diminuição da capacidade funcional.
Fisioterapia No Paciente Neurológico
O cuidado fisioterapêutico é imprescindível para evitar seqüelas funcionais limitantes. A

assistência do paciente neurocrítico deve ser realizada empregandose técnicas
cinesioterapêuticas de forma a minimizar as desordens neurofuncionais provenientes da
lesão, auxiliados pela monitorização dos parâmetros do hemometabolismo cerebral,
hemodinâmicos e ventilatórios.
O fisioterapeuta, através de posicionamento de forma a estimular e manter a consciência

táctil e cinestésica, mantendo o cuidado durante a movimentação ativa ou passiva,
realizando as manobras de higiene brônquica, tal como a aspiração, de maneira cautelosa e
mantendo os níveis de CO2 adequados favorece o prognóstico do paciente durante a fase
de vulnerabilidade do sistema nervoso.
A atuação do fisioterapeuta intensivista de forma sistemática e constante, favorecendo o

prognóstico do paciente crítico, diminuindo a permanência do mesmo na UTI, implicando
em menos custos e complicações clínicas.

Os transtornos da percepção, decorrentes do repouso prolongado no leito e da lesão
neurológica, envolve as modalidades tactéis e cinestésicas e exercem efeito sobre o tônus
muscular, fazendo com que os seus processos perceptivos internos forneçam uma
quantidade demasiadamente pequena de informações, ou apenas confusas.
A compressão de estruturas no sistema nervoso central pode levar a hipertonia, sendo que
lesões do sistema piramidal refletem hipertonia elástica e pode esta ser proporcionada ou
desproporcionada podendo ser acompanhada do reflexo de Babinsk, ou extrapiramidal
com hipertonia plástica, que levam a alterações em padrões posturais. Hipotonia e
alterações como decorticação e descerebração indicam desconecção das estruturas
diencefálicas e de tronco cerebral, indicando péssimo prognóstico
Função de tálamo pode ser avaliada através de estímulos dolorosos superficiais e

profundos aplicados de forma bilateral, assim como a verificação de reflexos tendíneos
indicam a integridade de arco reflexo medular.
O fisioterapeuta deve ter como objetivo minimizar as desordens funcionais através do

posicionamento adequado com elevação do decúbito dorsal a 30o com cabeça em linha
média e membros alinhados com o uso de coxins de forma funcional, prevenindo a
compressão de nervos periféricos e minimizando desordens sensoriais e sinestésicas.
Alterações do decúbito devem ser realizadas se indicada a cada 23 horas, evitando o
aparecimento de úlceras de pressão, desenvolvimento de contraturas musculares e
deformidades articulares.
Ao mobilizar o paciente através de exercícios passivos, ativoassistidos, ativos livres e

posicionalo regularmente em decúbito lateral ou ventral faz com que a informação
proveniente do meio que o cerca faça contato com diferentes partes do seu corpo, evitando
o considerável aumento do tônus em uma só direção, proporcionando diferentes sensações.
Devese estimular a integração sensorial, do equilíbrio e cognitiva, independentemente dos
objetivos de cada procedimento.
A avaliação do sistema ventilatório do paciente tem como objetivo identificar fatores para
insuficiência respiratória, sejam estas por disfunções da oxigenação e/ou da ventilação

pulmonar. A agilidade na identificação das manifestações clínicas e a intervenção
fisioterapêutica podem melhorar a ventilação e consequentemente as trocas gasosas do
paciente, principalmente quando monitorado em tempo integral na UTI .
Nos pacientes sob assistência ventilatória invasiva, deve ser administrado corretamente o
ajuste dos parâmetros ventilatórios, segundo a necessidade do paciente. Na presença de
sinais e sintomas de desconforto ventilatório, seja por fadiga, fraqueza muscular ou
hipersecreção, devese adotar as manobras de higiene brônquica (MHB) e manobras de
reexpansão pulmonar (MRP) para proporcionar melhora da dinâmica torácica e trocas
gasosa.
A aspiração de secreção traqueal deve ser realizada cautelosamente, sendo monitorizado o

gráfico de PIC, se o mesmo estiver inserido, devido ao reflexo de tosse que é estimulado
que aumenta a pressão intratorácica, diminui retorno venoso cerebral e reflete em aumento
da PIC. Para que não ocorra tal fato, é necessária a utilização de bloqueadores
neuromusculares, que inibem o potencial de ação muscular.
Devese também preservar o trofismo da musculatura respiratória que, devido ao período

prolongado de desuso pode evoluir com diminuição de força, dificultando o desmame
ventilatório, podendo prolongar a permanência do paciente na UTI. A PaCO2 indica a
ventilação alveolar e seu aumento pode levar a hipercapnia e pode ser lesiva para uma
parcela de pacientes, visto a relação dos níveis de CO2 com a autoregulação do FSC.
Por este motivo, os intensivistas atualmente admitem valores de PaCO2 entre 30 e

35mmHg quando se fala em otimização ventilatória em pacientes neurológico.

Traumatismo Cranioencefálico
O trauma cranioencefálico (TCE) tem grande impacto na saúde da população em geral.
O principal mecanismo do TCE pode ser classificado como lesão cerebral focal, resultando
em contusão, laceração e hemorragia intracraniana por trauma local direto; lesão cerebral
difusa, causando lesão axonal difusa e aumento do tamanho do cérebro (edema) pelo
mecanismo de aceleração/desaceleração.
O resultado da lesão cerebral é definido por dois mecanismos ou estágios diferentes. (a)
lesão primária (ocorrida no momento do trauma); (b) lesão secundária (sendo o processo
patológico iniciado no momento do trauma com manifestações clinicas tardias.
Estágios de lesão
O TCE pode ser dividido em dois estágios quanto a sua fisiopatologia segundo Werner e
Engelhard (9). O primeiro estágio da lesão cerebral após o trauma craniano é caracterizado
por lesão tecidual e desregulação do fluxo sanguíneo encefálico e do seu metabolismo.
Nesse quadro que se parece com isquemia tecidual, ocorre o acúmulo de ácido lático
proveniente da glicólise anaeróbia, aumento da permeabilidade da membrana celular e
consequentemente edema tecidual. Desde o momento que o metabolismo anaeróbico não é
mais adequado para a manutenção do gasto energético celular encefálico, o estoque de
adenosina trifosfato (ATP) é esgotado e começa a ocorrer falha das bombas iônicas.
No segundo estágio da lesão no traumatismo craniano a cascata é iniciada pela

despolarização terminal da membrana junto com a liberação excessiva de
neurotransmissores excitatórios (glutamato e aspartato), ativação de receptores
NMetilDAspartato (NMDA) e abertura dos canais de sódio e cálciodependentes.
Como consequência da abertura dos canais iônicos, ocorre um influxo de íons sódio e
cálcio que desencadeia uma autodigestão (catabolismo) dos processos intracelulares. O
influxo de íons cálcio ativa as peroxidases lipídicas, proteases e fosfolipases os quais por
sua vez aumentam a concentração intracelular de ácidos graxos livres e radicais livres.

Os mecanismos de lesão
Traumatismos penetrantes têm pior prognóstico do que aqueles sem lesão penetrante.
Pacientes com lesão penetrante são mais propensos a apresentar nível na escala de coma
de Glasgow (ECG) mais baixo, indicando pior prognóstico e morte precoce.
Pedestres e ciclistas sofrem piores lesões do que em acidentes por veículos a motor, e a
ejeção do veículo causa maior risco de lesão intracraniana.
Outros dados são levados em conta quando há trauma craniano, como a idade do paciente,
influenciando no tipo de seu mecanismo e no prognóstico da lesão sofrida, tanto primária
quando secundária ao trauma.
Com relação aos mecanismos de trauma craniano eles podem ser classificados em
fechados, geralmente associados à colisão de veículos, quedas e agressões e em abertos
quando causadas por armas de fogo e lesões penetrantes.
Quanto à sua morfologia são divididas quanto ao local acometido, podendo ser lesões por
fratura de crânio e lesões intracranianas como lesão cerebral difusa, hematomas peridurais.
Fraturas de crânio
A fratura óssea do crânio implica em grande força exercida pelo mecanismo de trauma
diretamente na cabeça. Elas podem ser observadas em torno da calota óssea, base do
crânio ou nos ossos da face. Podem ser classificadas como lineares ou não lineares, bem
como deprimidas ou não deprimidas.
Hematoma peridural
Os hematomas peridurais são relativamente incomuns, presentes apenas em 1% dos

casos de TCE e apenas 10% apresentam rebaixamento do nível de consciência.
São localizados fora da duramáter, mas dentro do crânio, são tipicamente em forma
biconvexos ou lenticulares. São mais frequentemente localizados na região temporal ou
temporoparietal, onde frequentemente as fraturas cranianas causam laceração da artéria
meníngea média.

Hematoma subdural
Os hematomas subdurais são mais comuns do que os peridurais, ocorrendo em

aproximadamente 30% dos casos de trauma craniano grave. Resultam principalmente da
ruptura de uma veia que faz a ligação entre o córtex cerebral e a drenagem venosa para os
seios.
Em aproximadamente 80% dos casos de hematoma subdural, pode ser considerada a base
da lesão neurológica. Ocorre com frequência adjacente a contusões do parênquima
cerebral. Caso o hematoma seja grande, pode causar compressão das estruturas com
desvio da linha média.
Hematoma intracerebral
O hematoma intracerebral ocorre comumente associado com traumas cranianos de média

ou grande intensidade, geralmente produzindo lesões de massa (efeito de massa).
Condutas no paciente com trauma crânioencefálico
A maioria das lesões ocorre no lobo frontal e temporal. Muitos hematomas intracranianos
demoram a apresentar alterações nos exames de imagem como à tomografi
computadorizada (TC) sendo necessárias 24 horas ou mais para que se estabeleça uma
lesão completa, que possa ser diagnosticada como hematomas intracerebrais pela TC.
Trauma cranioencefálico leve
Aproximadamente 80% dos pacientes com TCE são classificados como trauma leve, e
geralmente evoluem com recuperação sem intercorrências. Cerca de 3% desses pacientes
apresentam piora do quadro com disfunção neurológica grave
Trauma cranioencefálico leve e de baixo risco

O TCE leve de baixo risco é definido como pacientes que sofreram mecanismos de trauma
leves, e na avaliação da ECG têm pontuação entre 14 e 15 pontos. Podem ser totalmente
assintomáticos com o exame físico normal e sem alterações neurológicas.
Podem apresentar cefaléia não progressiva, tontura ou vertigem e hematomas subgaleais

discretos.
Esses pacientes com ECG de 15 e assintomáticos não têm indicação de realizar TC,
podendo ser indicado apenas à realização de radiografia simples
de crânio para avaliação de fraturas de face ou lesões sem comprometimento de estruturas
neurológicas, que ao apresentar alterações, é indicativo de realizar TC.
Todos os pacientes com ECG menor do que 15 é essencial a realização de um exame de

imagem do crânio como a TC, a fim de se descartar lesões ou fazer diagnóstico
considerandose o fato de parte dos pacientes com TCE no momento inicial da avaliação
não apresentam manifestações clínicas evidentes de TCE.
Os critérios para indicação de TC no traumatismo de crânio leve de baixo risco são: ECG
menor de 15, vômitos, amnésia, uso de álcool ou drogas ilícitas, idosos com mais de 60
anos, crianças pequenas e pacientes com coagulopatias, ou em uso sabido de
anticoagulantes.
O paciente que se apresenta assintomático, alerta e neurologicamente normal deve ser

observado por algumas horas, e feita uma reavaliação do quadro, e se ainda estiver normal
pode receber alta. Os que receberem alta após a reavaliação devem ficar aos cuidados de
um acompanhante por no mínimo 24h após a alta, se possível 48h é o mais adequado, e
deve orientar o paciente e o acompanhante mantêlo em observação constante e qualquer
alteração no quadro clínico, deve retornar ao serviço de emergência onde foi atendido
inicialmente.
TCE leve e de médio risco
São pacientes que se envolvem em acidentes graves ou com vítimas fatais e/ou
apresentam história desconexa. Pacientes que apresentam, equimoses órbito palpebral,
lesão de couro cabeludo, intoxicação por álcool ou drogas de abuso, cefaleia progressiva,

vômitos e náuseas, perda momentânea da consciência ou desorientação têmporo espacial
são pacientes que podem ter risco moderado de desenvolver lesão cerebral.
Os que apresentam amnésia póstraumática, distúrbios de memória, sincope após

traumatismo, suspeita de lesão penetrante, fratura de crânio sem lesão intracraniana e
politraumatizados devem ser observados com maior cautela.
Todos os pacientes com risco médio de desenvolver lesão neurológica devem ser
internados e mantidos em observação constante pela equipe multiprofissional e devem ser
submetidos à TC de crânio.
TCE leve de alto risco
São considerados pacientes com TCE leve, com alto risco de desenvolver lesão, crianças
espancadas, gestantes e pacientes com distúrbios da coagulação. Pacientes que
apresentem fístula liquórica com ou sem débito de líquor, lesões petequiais sugestivas de
embolia gordurosa, piora do nível de consciência, síndrome de irritação meníngea,
distúrbios de funções motoras superiores, ferimento por arma branca, déficit de acuidade
visual e lesão vascular traumática cérvicocraniana são lesões que indicam alto risco de
lesão neurológica grave.
Pacientes com alto risco de desenvolver lesão devem sempre ser submetidos à TC de
crânio, e mesmo com resultado normal, devem ser internados e mantidos em observação
para estabilização do quadro neurológico.
Trauma cranioencefálico moderado
Aproximadamente 10% dos traumas cranianos atendidos nos serviços de emergência são
TCE moderados. TCE moderado é definido como um nível de consciência entre 9 e 13. Ao
exame esses pacientes frequentemente apresentamse confusos ou sonolentos, com nível
de consciência rebaixado, podendo apresentar déficits neurológicos focais.
A TC de crânio deve ser realizada em todos os pacientes com ECG menor de 14 e o

neurocirurgião deve ser consultado para avaliação de necessidade de intervenção cirúrgica,

sendo que essa avaliação não deve ser retardada, pois lesões secundárias podem ter
evoluções rápidas e comprometer a oxigenação cerebral.
Todos os pacientes precisam ser internados em unidade de terapia intensiva (UTI) sob
constante avaliação médica, necessitando de reavaliação dentro das primeiras 12h e nas
24h após o trauma.
Recomendase realizar TC de controle após 12h da primeira TC e 24h após, a fi de

descartar lesões cerebrais secundárias.
Trauma cranioencefálico grave
Dentro desse grupo de lesões se enquadram aquelas que apresentam maior risco de
mortalidade e de morbidade após o trauma. O TCE grave é aquele em que os pacientes
apresentam nível de consciência entre 3 e 8. Nesses pacientes a abordagem terapêutica
deve ser imediata, dando ênfase aos cuidados hemodinâmicos e suporte ventilatório
adequados.
Todos os pacientes com nível de consciência na EGC menor que 8 pontos devem ser
submetidos a uma via aérea definitiva e mantidos em ventilação mecânica até que seja
viável a ventilação sem aparelhos, subsequente à melhora do quadro neurológico.
Entretanto, não se devem adiar os procedimentos e condutas iniciais para realizar exames
de imagem, devendo inicialmente ser feito o suporte avançado à vida e as terapêuticas
adequadas já descritas, e após a estabilização do quadro clínico geral e neurológico realizar
exames de imagem subsidiários como método de diagnóstico.
Durante o atendimento primário, devemse buscar sinais de outras lesões durante a

realização do ABCDE (ATLS®), buscando ativamente outras lesões, já que o paciente com
rebaixamento do nível de consciência não se queixa de sintomas ou refere possíveis lesões
ou traumas ocorridos simultaneamente ao TCE.
Pacientes com TCE grave frequentemente apresentam quadro associado de hipotensão em

decorrência do mecanismo de trauma, geralmente mais grave. Devese realizar a correção
da hipotensão com reposição volêmica, preferencialmente com Ringer com lactato ou

solução salina isotônica, aquecidos para evitar hipotermia, e correção dos parâmetros
hemodinâmicos com as medidas já descritas, assim como uso de artifícios para minimizar a
lesão neuronal.
Pacientes politraumatizados podem apresentar trauma craniano associado a lesões de

órgãos internos ou de grandes vasos abdominais, sendo necessário do uso de
ultrasonografia de urgência (FAST) ou lavado peritoneal diagnóstico (LPD) dependendo da
disponibilização do serviço, como medida diagnóstica para a causa ou origem da
hipovolemia, que não foi constatada no exame primário, ou seja, não tinha apresentação
externa, ou outras manifestações além dos chiados clínicos, típicos de choque
hipovolêmico.
CONDUTA NO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Avaliação inicial
História clínica, exame físico geral e avaliação neurológica fornecem informações básicas
para estratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurológica.
Inicialmente devem ser tomadas condutas básicas no atendimento ao paciente com
traumatismo multissistêmico, de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support
(ATLS®) do Colégio Americano de Cirurgiões adotado na maior parte dos serviços de
emergência em todo o mundo.
A avaliação do paciente com trauma craniano deve enfatizar a procura de lesões

secundárias ao trauma, ou seja, aquelas que decorrem após um período de tempo de
ocorrido o trauma craniano. As lesões secundárias estão altamente associadas, quando não
diagnosticadas e tratadas inicialmente, a altos níveis de morbidade e mortalidade.
O primeiro passo é a obtenção e manutenção das vias aéreas pérvias, por meio das
manobras de desobstrução das vias aéreas:
• Tração do mento;
• Elevação da mandíbula;
• Cânula orofaríngea (Guedel);
• Aspiração;

• Via aérea definitiva (intubação orotraqueal ou cricotireidostomia);
• Proteção da coluna cervical.
Avaliar a respiração e a ventilação através da ausculta pulmonar, avaliando a necessidade

de se realizar procedimentos como a drenagem do tórax (hemotórax ou pneumotórax e
pneumotórax hipertensivo).
Devemse tentar normalizar os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes por meio da

infusão de solução cristaloide, sangue ou mesmo fármacos vasopressores, em casos
específicos, e realizar a retirada de amostra de sangue para realização de exames
laboratoriais de emergência como tipo sanguíneo, hemoglobina e hematócrito em todos os
pacientes e teste de gravidez em mulheres.
A avaliação neurológica no paciente com trauma craniano deve receber uma atenção
especial, principalmente na avaliação secundária, após se realizar o ABCDE, preconizado
pelo ATLS®. Durante a realização da avaliação primária, devese avaliar a ECG, já na
admissão, avaliação dos padrões pupilares, avaliação de déficit motor e dos reflexos.
A avaliação do nível de consciência do paciente pela ECG é a forma mais prática de se

avaliar com objetividade o seu nível de consciência, mostrando o prognóstico com relação a
sua lesão cerebral
Suporte ventilatório, sedação e analgesia
Pacientes com TCC grave (ECG < 8) exigem intubação e ventilação mecânica para manter
a PO2 arterial acima de 80 mmHg e a PCO2 arterial em torno de 34 a 38 mmHg. A
hipercapnia deve ser evitada nesses pacientes, pois sua ação vasodilatadora pode
aumentar a PIC.
A sedação adequada diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o metabolismo

cerebral, diminuindo o consumo de oxigênio e facilitando a ventilação mecânica. Isso pode
ser conseguido por meio do uso de fármacos sedativos e opioides.
Benzodiazepínicos de ação curta como o midazolam são comumente utilizados, tendo

função sedativa e anticonvulsivante. O propofol tem alguns benefícios em relação ao

midazolam, pois tem meiavida plasmática menor. Entretanto, o propofol não é
recomendado sua utilização em caso de hipotermia, pois esses
pacientes têm tendência de precipitar hiperlipidemia. Outras complicações do propofol
incluem colapso cardiovascular, acidose metabólica, rabdomiólise e bradicardia.
Os barbitúricos são menos usados como sedativos por causa do risco de depressão
cardiovascular e aumentar o risco de infecção.
A analgesia é obtida através do uso de acetaminofeno e infusão de opioides, como

remifentanil, fentanil ou morfina, os quais possuem efeitos mínimos no controle
hemodinâmico cerebral. O uso de bloqueadores neuromusculares pode aumentar a PIC.
Suporte hemodinâmico
Pacientes com TCE tendem à instabilidade hemodinâmica por inúmeras razões. Lesões
associadas podem conduzir a depleção do volume intravascular e o trauma do miocárdio
pode resultar em falência cardíaca. Além disso, as lesões cerebrais podem afetar
diretamente a estabilidade cardiovascular.
A manutenção da estabilidade hemodinâmica é essencial para o tratamento do paciente

com TCE grave, já que a lesão cerebral pode levar a perda da capacidade de
autoregulação vascular de modo localizado, no sistema nervoso central, ou
sistemicamente.
Estudos demonstrando a relação da pressão arterial com a sobrevida dos pacientes com
TCE, observouse que a pressão sanguínea sistólica > 90 mmHg no tratamento inicial e na
reanimação do paciente, está associada com melhor prognóstico.
A hipotensão deve ser evitada a todo custo, pois pode ocorrer redução do fluxo sanguíneo
cerebral (FSC), que abaixo do valor aceitável pode causar isquemia cerebral. A hipertensão
também apresenta efeitos lesivos no paciente traumatizado, podendo aumentar o edema
vasogênico.
O TCE é uma situação comum no cotidiano médico, responsável por altas taxas de
mortalidade e morbidade em todo o mundo. Apresentase de formas variadas, que devem

ser reconhecidas precocemente pelo médico ainda no atendimento primário com o exame
clínico e neurológico, assim como deve ser precoce o início dos procedimentos avançados
de suporte a vida e condutas específicas que tem como objetivo diminuir a incidência de
lesões neuronais secundárias ao trauma. As condutas nos pacientes com TCE,
principalmente em casos graves, são complexas e exigem atenção do médico e da equipe
multiprofissional durante o tratamento do paciente. Apesar do objetivo central do tratamento
do TCE ser evitar lesões secundárias através do controle rigoroso da hipotensão e da
hipóxia cerebral com monitoramento da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), devem
ser considerar outras condutas, que apresentam altos índices de recomendação por
inúmeros estudos e protocolos para o paciente traumatizado, com a finalidade de reduzir ao
máximo as sequelas do trauma craniano, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida dos
pacientes.

Hipertensão intracraniana (HIC)
A hipertensão intracraniana (HIC) aguda constitui a afecção de maior importância em

pacientes neurológicos internados em unidades de terapia intensiva devido maior
morbidade que representa.
Pressão Intracraniana (PIC)
A caixa craniana contém três componentes:

parenquimatoso, formado por estruturas encefálicas;
liquórico, constituído por líquor das cavidades ventriculares e espaço subaracnóideo;
vascular, caracterizado pelo sangue circulante no encéfalo a cada momento 6.
A PIC é a pressão resultante da presença destes três componentes dentro da caixa

craniana, usualmente conceituada como pressão liquórica. A distribuição e a circulação
liquórica assemelhamse a um sistema de vasos comunicantes, distribuindo a pressão
uniformemente através dos diversos compartimentos. A pressão varia conforme o local de
medida e postura do paciente, que deve estar com a cabeceira elevada em trinta graus.
Admitese como PIC normal valores inferiores a 10 mmHg e tolerável valores até 20 mmHg
.
Sintomas da hipertensão intracraniana
A hipertensão intracraniana, inicialmente, causa dores de cabeça e vômitos. Mais tarde, a

compressão do tronco cerebral, que contém os neurônios que nos mantêm acordados,
causa sonolência progressiva até o estado de coma. Em seguida, ocorrerá a morte, por
compressão dos centros reguladores cardíaco e respiratório no bulbo (parte mais baixa do
tronco cerebral).
Causas e consequências da hipertensão intracraniana
A hipertensão intracraniana é o evento mais importante a ser tratado nos pacientes

neurológicos graves. Assim, o aumento da pressão intracraniana, particularmente evidente
na presença de tumores, coágulos ou hemorragia, comprime o encéfalo dificultando a

circulação e desloca o tecido nervoso contra o tronco cerebral, que contém as funções vitais
primordiais. É assim que os doentes neurológicos graves morrem.
O primeiro passo é remover as lesões que estão crescendo dentro do crânio (tumores e
coágulos), ou drenar os ventrículos se estiver ocorrendo a hidrocefalia (acúmulo de líquido
dentro dos ventrículos). Essas medidas resolvem boa parte dos casos. Lembramos,
entretanto, que o cérebro reage de uma maneira extremamente monótona a todos os tipos
de agressão: ele incha. Assim, mesmo depois de removermos os processos expansivos ou
tratarmos os fatores desencadeantes é comum o inchaço cerebral secundário elevar
novamente a pressão intracraniana e causar as mesmas consequências.

Acidente Vascular Cerebral
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) foi definido pela World Health Organization (WHO)
como sendo uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência
súbita ou rápida de sinais e sintomas relacionados ao comprometimento de áreas focais no
cérebro.
A incidência do AVC vem crescendo devido ao aumento da expectativa de vida, causando

mudanças no estilo de vida da população. Indivíduos portadores de sequelas de AVC
frequentemente necessitam de reabilitação, entendendo por reabilitação o conjunto de
ações que são desenvolvidas para o restabelecimento e manutenção da função física;
educação do paciente e sua família e reintegração dessa pessoa ao seu círculo familiar e
social.
Durante a reabilitação, esses pacientes necessitam aprender novas habilidades para

executar os exercícios e relembrar as instruções; e nesse sentido, comprometimentos na
memória, por exemplo, podem afetar o sucesso da reabilitação.
Nesse contexto, o diagnóstico precoce, juntamente com o prognóstico do potencial

cognitivo, pode ser de grande importância para determinar a melhor conduta a ser realizada
nesses pacientes, uma vez que intervenções objetivando restaurar e/ou compensar os
comprometimentos cognitivos poderiam ter início na fase aguda do AVC, sendo este fato
importante para efetividade do tratamento.
Consoante a Organização Mundial de Saúde, 2003 os estágios da fase de recuperação são:
1. Estágio flácido
Persistência da hipotonia, havendo perda motora geral e perda sensorial severa. O braço
fica mole e caído e o paciente não consegue firmarse no espaço devido à fraqueza
muscular e ao baixo tónus muscular, sendo o mais incapacitante dos 3 estágios.
2. Estágio de recuperação

Evolução para o tónus normal, os movimentos iniciamse nos membros, primeiro mais
distalmente, permanecendo na generalidade uma leve incapacidade.
3. Estágio espástico
Evolução para a hipertonia, a recuperação da função motora com uma evolução para a
espasticidade é bastante frequente. Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais
dos membros. O tónus muscular aumentado conduz à espasticidade que se apresenta nos
músculos antigravíticos. Este tónus muscular é diferente em cada indivíduo, influenciando a
qualidade do movimento:
espasticidade severa: os movimentos são difíceis e por vezes impossíveis devido à

contração muscular contínua;
espasticidade moderada: os movimentos são lentos e realizados com esforço e
coordenação anormal;
espasticidade leve: os movimentos grossos dos membros são possíveis, enquanto os
movimentos finos da mão são difíceis.
4. Ataxia
Ataxia, é resultado em alguns casos de hemiplegia (principalmente os causados por

trauma), o cerebelo ou o sistema cerebelar pode ser afectado. Os movimentos são
descontrolados e excessivos, havendo dificuldade na realização e manutenção das
posições intermediárias de um movimento. A realização de tentativas voluntárias para
resolver esses problemas causa tremor intencional e dismetria.
A causa mais comum de AVC é a obstrução de uma das artérias cerebrais importantes
(média, posterior e anterior, em ordem descendentes de frequências) ou de seus ramos
perfurantes menores que vão para as partes mais profundas do cérebro. Os acidentes
vasculares cerebrais do tronco encefálico, ocasionados por patologia nas artérias vertebrais
e basilar, são menos comuns.
A aterosclerose é um importante fator que contribui para a doença cerebrovascular.

Caracterizase pela formação de placas, com acúmulo de lipídeos, firina, carboidratos

complexos e depósitos de cálcio nas paredes arteriais, que levam a um estreitamento
progressivo dos vasos sanguíneos. A interrupção do fluxo sanguíneo por parte das placas
ateroscleróticas ocorre em determinados locais de predileção, que geralmente envolvem
bifurcações, constrições, dilatações ou angulações de artérias. Os trombos, que são
coágulos sanguíneos, levam à isquemia, ou seja, oclusão de uma artéria, com o
consequente infarto ou morte tissular. Os trombos também podem se deslocar, indo a um
ponto mais distal na forma de êmbolo intraarterial, portanto, os êmbolos são fragmentos de
substâncias em deslocamento, formados em outro local, que são liberados na corrente
sanguínea e vão para artérias cerebrais, onde se alojam e provocam oclusão e infarto.
Os AVCs também podem ser hemorrágicos, causado por aneurisma ou trauma dentro das
áreas extravasculares do cérebro. Os fatores que mais contribuem para a formação de um
aneurisma são os defeitos de desenvolvimento que causam fraqueza na parede do vaso
sanguíneo.
A hemorragia está estreitamente relacionada à hipertensão arterial. São seis padrões

apresentados: alterações no tônus, apresentando flacidez logo após o acidente e, mais
tarde, espasticidade em 90% dos casos; padrões sinergísticos anormais, onde o paciente
não é capaz de movimentar um segmento isolado do membro sem produzir movimentos no
restante do mesmo; reflexos anormais, que no princípio provoca hiporeflexia, durante os
estágios intermediários, espasticidade, a hiperreflexia, clônus e Babinski positivo. Também
paresias e padrões alterados de ativação muscular em que o grau de fraqueza pode variar
entre a incapacidade total de conseguir alguma contração visível e o comprometimento
mensurável na geração de força.
Déficits de programação motora pois, o hemisfério esquerdo, dominante, é responsável por

iniciar e executar movimentos voluntários, assim os pacientes não são capazes de executar
sequências complexas de movimento; já o hemisfério direito, responsável na sustentação
dos movimentos ou postura, fia prejudicado nesses movimentos quando afetado por um
AVC, e distúrbios de controle postural e equilíbrio, onde os pacientes com AVC apresentam
assimetria, na qual a maior parte do peso, nos movimentos de sentar e levantar é
transferida para o lado não parético, isso provoca os desequilíbrios.

A incontinência urinária pode decorrer da hiperreflexia ou hiporeflexia da bexiga, distúrbios
no controle do esfíncter e/ou perda sensória. Os distúrbios da função intestinal podem
envolver incontinência e diarréia ou constipação e impactação.
A trombose venosa profunda (TVP) e o embolismo pulmonar são complicações em

potencial para todos os pacientes imobilizados. A incidência de TVP em pacientes com AVC
chega a 47% com a estimativa de 10% de óbitos atribuídos ao embolismo pulmonar. A dor
no ombro é extremamente comum após o AVC, ocorrendo em 70 a 84% dos casos, em
geral, existe a dor relacionada ao movimento e, em casos graves, ao repouso
A prevalência da subluxação de ombro pode variar de 17% a 66% dos pacientes

hemiplégicos, demonstrando ser uma complicação frequente após o AVC.
A estabilidade do ombro é de extrema importância para uma movimentação adequada das

articulações mais distais e para a função do membro superior nas AVD’S.
O ombro é também importante na função de equilíbrio na marcha pelo balanceio do

membro superior, sendo um componente ativo na locomoção em cadeira de rodas e na
transferência.
A hemiparesia permanece por períodos longos, havendo um platô em termos de ganho em

aproximadamente doze meses. Além disso, 60% dos indivíduos que sofrem AVC ficam com
disfunção motora que se torna um déficit “permanente” um ano após a lesão. Esses
problemas resultam em dificuldades para a execução dos movimentos funcionais,
prejudicando a qualidade de vida individual, principalmente a independência relativa à
realização das AVDs e ao desempenho ocupacional.
Os sintomas mais comuns na instalação de um AVC são: alteração de força e/ou

sensibilidade em um ou ambos os lados do corpo, dificuldade para falar, confusão ou
dificuldade para entender e se comunicar, dificuldade para a marcha ou equilíbrio,
dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos, cefaléia súbita e atípica.
Após acidente cérebrovascular, quanto mais cedo começar a recuperação, melhor será o
prognóstico. De modo típico, a melhora funcional é mais rápida, durante os primeiros meses
após o AVC. A velocidade da recuperação inicial está relacionada à redução do edema

cerebral, melhora do suprimento sanguíneo e remoção do tecido necrótico. Todavia, com
fisioterapia, os ganhos funcionais podem continuar por anos à frente.
As equipes deverão ser interdisciplinares para que o tratamento desenvolva ao mesmo

tempo as áreas motoras, cognitivas, emocionais, sociais e familiares. Variações à parte, a
literatura recomenda uma equipe mínima composta pelo médico fisiatra, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro, o nutricionista e o fonoaudiólogo. Outros
profissionais como o arteterapeuta, o pedagogo ou os educadores físicos também podem
contribuir.
A fisioterapia no AVC Hospitalar
No estágio agudo, o fiioterapeuta concentrase nos problemas básicos, como a função

respiratória e a capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar inconsciente e,
portanto, requer assistência para manter a função respiratória normal e a remoção de
secreções das vias aéreas superiores.
O estágio intermediário pode começar em até 24 h depois do AVC, momento em que é

importante completar a avaliação fisioterápica, que representa extensa base de dados
compreendendo uma variedade de detalhes que dizem respeito ao paciente. Quando
possível, o paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar ativamente na
identificação e concordância com objetivos realistas e atingíveis da fisioterapia, em
colaboração com todos os membros da equipe multiprofissional (EMP). As tarefas
relacionadas com os movimentos funcionais que o paciente pode realizar com
independência devem ser identificadas para que ele se envolva como participante ativo em
sua reabilitação.
O estágio da alta e da transferência é um período crítico na reabilitação do paciente com

AVC e requer conduta fisioterapêutica específica. No caso de paciente hospitalizado ou
internado na Unidade de Reabilitação de AVC, é preciso tomar a decisão de fazêlo voltar
para casa ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai para uma comunidade,
este é o momento em que termina o contato formal com a fisioterapia.
Uma característica importante desse estágio é a conduta na habilidade de transferência. O

fisioterapeuta deve fazer visitas à casa do paciente e estabelecer as metas no período da

alta, para possibilitar que suas habilidades motoras sejam mantidas quando estiver em
casa. Ao sair do hospital, o contato regular com o fisioterapeuta deve continuar, seja de
forma ambulatorial ou na comunidade.
Há uma década parecia inimaginável para os neurocientistas a plasticidade no córtex

cerebral de adultos, entretanto, com o avanço de pesquisas e métodos de imagem
utilizando técnicas nãoinvasivas, tal panorama vem se modificando, pois estas demonstram
a tendência de sinapses e circuitos neuronais se modificar em virtude às atividades no SNC
maduro afetado. Mudanças plásticas ocorrem após um insulto neurológico, incluindo o AVC,
em resposta à excitabilidade diminuída e ao não uso do membro afetado, reduzindo o
tamanho da representação cortical do mesmo. Diversas técnicas têm sido utilizadas para a
recuperação da função motora nesses pacientes, entretanto existem controvérsias quanto à
efetividade das mesmas e há necessidade de novas pesquisas baseadas nos princípios da
neuroplasticidade, que pode ser definida como a capacidade de adaptação da estrutura e
função do sistema nervoso em decorrência dos padrões de experiência.
Os indivíduos portadores de sequelas de AVC seguem, normalmente, uma rotina de

intervenção e tratamento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular cerebral. Esta
rotina varia desde a intervenção cirúrgica ao tratamento clínico, passando, posteriormente,
para o tratamento fisioterápico. Este consiste, na medida do possível, em restabelecer
funções e/ou minimizar as sequelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tempo, a
se estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das vezes, uma hemiparesia ou uma
hemiplegia, dependendo não somente da área cerebral afetada, como também da extensão
deste acometimento. Isto faz com que a pessoa tornese um eterno paciente da fisioterapia,
desenvolvendo, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra situação que ocorre
habitualmente, e que é ainda pior, é quando o paciente retorna para casa e permanece no
sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma das causas provocadoras do seu
acidente vascular e agora poderá talvez ser a causa de um novo acidente.
Atualmente, os recursos terapêuticos da fisioterapia possuem como base estudos científicos

e, o aprimoramento dos mesmos tem sido observado na última década.
Podemos citar como seus principais recursos:

• Cinesioterapia (exercícios físicos terapêuticos) que podem ser realizados através de
movimentação passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem
através de contração muscular isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica. Quando
realizada com auxílio de aparelhos mecânicos denominase mecanoterapia.
• Hidroterapia (exercícios terapêuticos aquáticos).
• Hipoterapia (exercícios terapêuticos com auxílio de equinos).
• Massoterapia (técnicas terapêuticas de mobilização dos tecidos superficiais e profundos).
• Termoterapia (terapia através de agentes térmicos e eletromagnéticos).

• Eletroterapia (terapia através de agentes eletrofísicos e eletromagnéticos); e outros.
• Técnicas alternativas (exercícios terapêuticos nãoconvencionais)
O padrão de recuperação do controle motor está relacionado às estruturas mais afetadas do

sistema nervoso. O controle dos movimentos do corpo no lado contralateral à lesão
atravessa estágios de recuperação das funções motoras e sensoriais que podem ser
eficientes ou não. Após um período de hipotonia, a recuperação do membro superior
parético poderá incluir sinergia patológica de flexão ou de extensão, observada durante as
tentativas de realização das atividades funcionais.
Apesar das evidências que indicam ser o AVC um dos maiores problemas de saúde pública
mundial, ainda são escassos os fundos de pesquisa direcionados para esta área, quando
comparados com as doenças cardíacas ou
neoplásicas.
Para que o programa de tratamento fisioterápico possua congruência, algumas

considerações básicas devem ser observadas:
• Para a elaboração do programa fisioterápico devese inicialmente realizar uma avaliação

fisioterápica completa.
Reavaliações periódicas devem ser feitas, para que se possa verificar os

efeitos do tratamento ministrado, bem como a

evolução neuromotora do paciente;
• Este programa deve conter objetivos gerais (a serem alcançados a longo prazos) e
específicos (a curto e médio prazos), estes devem ser bem defiidos e devem ser traçados
juntamente com o paciente e seus familiares;
• O período do programa, que inclui o número de sessões fisioterápicas, bem como o tempo
de cada sessão, devem ser previamente estipulados;
• Devese elaborar um programa de tratamento para atingir ao máximo as expectativas do

paciente. Devese observar para que as expectativas do terapeuta não intervenham de
forma mais significante do que as do próprio
paciente;
• O programa deve conter o esboço dos recursos terapêuticos a serem utilizados,

ministrando os de forma a estimular as atividades funcionais, evitando movimentos
estereotipados, reações associadas anormais ou estimular a
evolução das doenças progressivas. Para isso, é necessário observar as funções que o
paciente está apto a realizar com a mínima assistência possível em cada fase do tratamento
e estimulálas, incorporandoas em suas atividades de
vida diária e de vida prática. Tanto a preparação como a própria atividade funcional devem
obedecer uma sequência construtiva. Devemos considerar que, nas doenças progressivas
devem ser evitados exercícios que causem fadiga muscular e, consequentemente, piorem a
evolução da doença.
Todo e qualquer programa de tratamento deve conter um conjunto de orientações básicas

quanto aos posicionamentos adequados tanto nas posturas estáticas
como dinâmicas e também quanto à realização das atividades de vida diária e de vida
prática. Estas orientações devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos seus
cuidadores e/ou familiares.
Proposta de tratamento fisioterápico nos diversos estágios do Avci
Fase aguda – pacientes inconscientes

Função respiratória
Objetivos
• Prevenir a retenção e acúmulo de secreções, atelectasia e broncopneumonia.
Condutas
• Mudança de decúbito, regulares e frequentes;
• Técnicas de percussão e vibração do tórax e de reexpansão pulmonar;
• Drenagem postural, se indicado, ou se o paciente está inconsciente por um período
prolongado, e se necessário algumas formas de entubação e sucção mecânica. Integridade
musculoesquelética
Objetivos
• Manter ou ganhar amplitude de movimento;
• Tratar subluxação de ombro;
• Prevenir contraturas e deformidades.
Condutas
• Massagem no ventre muscular, alongamentos passivos, mobilizações passivas;
• Tipóia e órteses externas;
• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores.
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
• Prevenir TVP, após liberação médica.
Condutas
• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores.
Úlceras de decúbito
Objetivos
• Prevenir úlceras de decúbito.
Condutas
• Mudança de decúbito a cada 2 horas.

Fase aguda – pacientes conscientes
Trombose venosa profunda (TVP)
Objetivos
• Prevenir TVP, após liberação médica.
Condutas
• Exercícios passivos de membros superiores e membros inferiores.
Função respiratória
Objetivos
• Prevenir pneumonia;
• Manobras de higiene brônquica;
• Manobras de reexpansão pulmonar.
Condutas
• Exercícios ativos fora do leito, em pé ou sentado;
• Vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do flxo expiratório, percussão cubital;
• Direcionamento de flxo, estimulação costal.
Integridade musculoesquelética
Objetivos
• Tratar subluxação de ombro;
• Prevenir contraturas, deformidades e dor articular;
• Ganhar força muscular;
• Propriocepção e melhora do equilíbrio estático e dinâmico;
• Normalizar tônus em hemicorpo;
• Analgesia.
Condutas
• Alongamentos passivos ou ativosassistidos, de acordo com o quadro do paciente,
mobilizações passivas, massagem no ventre muscular;
• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulação elétrica funcional (FES),
Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, tipóias, órteses e bandagem elástica (Kinesio
Taping);

• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores;
• Exercícios ativosresistidos, exercícios isométricos;
• Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua
basculante, exercícios táteis com diferentes texturas;
• Descarga de peso, pontos chave;
• Infravermelho, neuroestimulação elétrica
transcutânea (TENS).
Fase tardia
Integridade musculoesquelética
Objetivos
• Tratar subluxação de ombro quando necessário;
• Prevenir contraturas e deformidades;
• Ganhar força muscular;
• Propriocepção e melhora do equilíbrio estático e dinâmico;
• Normalizar tônus em hemicorpo;
• Analgesia;
• Treinar atividades de vida diária (AVD’s);
• Treinar marcha;
• Treinar memória cinestésica;
• Reaprendizado motor.
Condutas
• Alongamentos passivos, ativosassistidos e ativos, mobilizações passivas, massagem no
ventre muscular;
• Facilitação neuromuscular proprioceptiva
(Kabat), estimulação elétrica funcional (FES), Bobath, hidroterapia, tipóias, órteses e
bandagem elástica (Kinesio Taping);
• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores;
• Exercícios ativosresistidos, exercícios isométricos;
• Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua
basculante, exercícios táteis com diferentes texturas, Bobath (cowboy, gaivota),
deambulação em diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz,

Halliwick, Watsu, Ai chi), tábua basculante sentado e em pé entre as barras paralelas e/ou
espaldar;
• Descarga de peso, pontos chave;
• Infravermelho, gelo, neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS);
• Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar no leito, virar para o lado, deitado para
sentado, sentado para deitado, sentado para em pé e em pé para sentado), sedestação,
bipedestação, treino para auto cuidados, treino para as
AVD’s com restrição do membro preservado;
• Treino entre as barras paralelas, subida e descida de rampa, subida e descida de degraus;
• Exercícios sincronizados para membros superiores (passivos ou ativosassistidos),
exercícios ativos ou ativosassistidos com bastão, bola, e na roldana;
• Exercícios mentalizando o movimento.
Sugestões e Orientações
• Orientar o cuidador a avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e a higiene
bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrarse no leito;
• Para maior segurança e independência do paciente no banho, recomendase o uso de

barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilização de uma cadeira
no boxe;
• Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada;
• O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relação ao ambiente,

de modo a incentiválo a olhar para o lado comprometido, proporcionarlhe todos os
estímulos visuais, auditivos e sensitivos;
• Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por exemplo,
ao dialogar com o paciente posicionarse ao lado do membro comprometido;
• O uso de chinelo deve ser evitado, pois difiulta o andar do paciente. Utilizar sapatos com
solado antiderrapante, fácil de colocar e retirar sozinho;
• As camas não devem ser muito baixas, pois difiultam os movimentos de sentar e de
levantar;

• Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios;
• Instalar corrimãos para oferecer mais segurança ao paciente;
• Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele não
fique acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a força muscular, agilidade,
interesse e ânimo, essenciais à manutenção da independência funcional e na prevenção de
quedas;
• Evitar exercícios que estimulem o padrão fluxor, como por exemplo, não realizar exercícios
de apertar bolinhas com a mão comprometida,pois esses exercícios fortalecem a
musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC;
• Não excluir o paciente afásico da conversação ou responder por ele; manter orações
curtas e simples, sem muita informação; proporcionar tempo para o paciente responder e
trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com
sim, não, ou alguma outra forma de resposta;
• A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas,

possibilitando autoconhecimento físico, fazendo com que os pacientes criem consciência
deu ultrapassar seus próprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo,
memória,bemestar geral, coordenação muscular. Essa terapia traz grandes benefícios,
como diminuição da rigidez muscular, autoexpressão,interação do paciente consigo mesmo
e com os outros, inclusão social e melhorar a qualidade de vida;
• Incentivar o treino em ações bimanuais;
• Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domésticos;
• Cuidados com o ombro comprometido durante manipulações, visto que é frequente a dor e
a subluxação devido a anatomia da articulação glenoumeral, que predispõe ao quadro;
• Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estímulos visuais, auditivos e sensitivos;

• Auxílio a deambulação, quando necessário,com auxílio de andador, bengala, órtese ou
muleta, de acordo com o quadro do paciente.
As formas de tratamento existentes, deverão ser avaliadas se são adequadas de acordo

com o quadro de cada paciente, sendo essa avaliação realizada pelo próprio fisioterapeuta.

PósOperatório de Cirurgia Cardíaca;
Atualmente se observa mudança em relação ao perfil de pacientes submetidos à cirurgia

cardíaca devido à melhora dos procedimentos diagnósticos e ao aperfeiçoamento do
tratamento clínico. Ocorre, então, consequente aumento do período de espera até ser
indicado o procedimento cirúrgico. A cirurgia de revascularização do miocárdio, por
exemplo, está sendo indicada mais tardiamente, e em pacientes com lesões mais graves,
com comorbidades (diabetes, hipertensão arterial, nefropatia) e idosos, o que resulta em
maior número de situações de risco, como reoperações. Assim, diversos fatores se
incorporaram à avaliação pré e pósoperatória de pacientes que podem evoluir com
complicações após cirurgia cardíaca.
A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo que tem importantes repercussões

orgânicas, alterando de diversas formas os mecanismos fisiológicos dos doentes, levando a
um estado crítico pósoperatório que implica a necessidade de cuidados intensivos a fim de
se estabelecer uma boa recuperação dos pacientes. A despeito desses cuidados, podem se
iniciar no período pósoperatório afecções de difícil controle, das quais podem surgir
sequelas graves ou até o óbito do paciente
A etiologia da disfunção pulmonar após uma cirurgia cardíaca (CC) de coração aberto
resulta da associação multifatorial entre a anestesia, o trauma cirúrgico, a circulação
extracorpórea (CEC), parada cardíaca, tempo de cirurgia, tempo de ventilação mecânica e
dor, causando, portanto, diminuição da capacidade funcional residual (CFR), aumento do
shunt intrapulmonar e alargamento da diferença alvéoloarterial de oxigênio.
Tendo em vista o quadro de disfunção pulmonar associado à CC e suas possíveis

repercussões, tornase fundamental melhor entendimento e maior investigação a respeito
dos recursos disponíveis na atualidade. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratória
tem sido cada vez mais requisitada [9], já que utiliza técnicas capazes de melhorar a
mecânica respiratória, a reexpansão pulmonar e a higiene brônquica.
A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento de

complicações pósoperatórias como: retenção de secreções, atelectasias e pneumonia. A
duração e frequência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas,
dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional.

A fisioterapia préoperatória em cirurgia cardíaca inclui avaliação funcional, orientação dos
procedimentos a serem realizados e a relação destes com a capacidade respiratória para
recuperação do paciente, além de verificar possíveis riscos de complicações respiratórias
no pósoperatório.
A fisioterapia é frequentemente utilizada no pós operatório de cirurgias cardíacas para o

tratamento de complicações pulmonares como atelectasia, derrame pleural e pneumonia,
na tentativa de acelerar o processo de recuperação da função pulmonar, que ocorre
normalmente apenas 15 dias após o procedimento cirúrgico
Renault et al. [11] em uma revisão de literatura sobre as diferentes técnicas de fisioterapia
respiratória utilizadas no pósoperatório de cirurgia cardíaca, selecionaram onze ensaios
clínicos randomizados. Dos estudos incluídos, espirometria de incentivo foi utilizada em
três; exercícios de respiração profunda em seis; exercícios de respiração profunda
associados à pressão expiratória positiva em quatro e pressão expiratória positiva acrescida
de resistência inspiratória em dois. Três trabalhos utilizaram respiração com pressão
positiva intermitente. Pressão positiva contínua nas vias aéreas e pressão positiva em dois
níveis foram empregados em três e dois estudos, respectivamente. Os protocolos utilizados
foram variados e as cointervenções estiveram presentes em grande parte deles. Apesar da
conhecida importância da fisioterapia pósoperatória, não há, até o momento, consenso na
literatura sobre a superioridade de uma técnica em relação às demais.
A cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido utilizada com grande frequência e

assiduidade entre a comunidade médica. Assim, a ocorrência de complicações pulmonares
no pósoperatório é bastante comum, dentre elas destacamse a atelectasia e a pneumonia
A fisioterapia respiratória é parte integrante na gestão dos cuidados do paciente cardiopata,

tanto no pré quanto no pósoperatório, pois contribui significativamente para um melhor
prognóstico desses pacientes, atuando no préoperatório com técnicas que visam à
prevenção das complicações pulmonares e, no pósoperatório com manobras de higiene e
reexpansão pulmonar.
Considerase de fundamental importância a atuação da fisioterapia respiratória no pré e

pósoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, porém, verificase a

necessidade de novos estudos que enfoquem essa temática por meio de desenhos
metodológicos específicos sobre as várias técnicas utilizadas na tentativa de padronização
dos procedimentos.

Desequilibrio hidrico
O desequilíbrio de líquidos usualmente ocorre porque doenças ou lesões perturbam a

capacidade do corpo em manter a homeostasia. Medidas terapêuticas, tais como a
administração de medicamentos, causam distúrbios de líquidos. Os dois tipos básicos de
desequilíbrios de líquidos são o isotônico e o osmolar. O déficit e o excesso isotônicos
existem quando a água e os eletrólitos são ganhos ou perdidos em proporções iguais, mas
a osmolalidade permanece inalterada. Em contraste, desequilíbrios osmolares são perdas
ou excessos apenas de água, os quais afetam a concentração (osmolalidade) do soro.
1 Desidratação
A desidratação é uma diminuição na quantidade total de água e eletrólitos corpóreos. Sua

gravidade depende da magnitude do déficit em relação às reservas corpóreas e da relação
entre o déficit de água e de eletrólitos, principalmente do sódio. Segundo Belivacqua (2000),
a causa da desidratação é devido ao aporte reduzido (anorexia, coma, restrição hídrica
venosa) ou às perdas excessivas (intestinal, renal, pele ou aparelho respiratório). Pode ser
classificada quanto ao grau e ao tipo.
Quanto ao grau, a desidratação pode ser leve, quando perde 5% (1º grau) do peso anterior
a uma semana; moderada quando a perda está entre 5% e 10% (2º grau); grave quando a
perda é maior que 10% (3º grau) e quando a perda é maior que 15% (4º grau) o indivíduo
encontrase em estado de choque.
Os testes de laboratório mostram hemoglobina (Hb) e hematócrito (Ht), ureia, creatinina,

proteínas e densidade específica da urina elevados, e sódio urinário baixo (a não ser que
haja doença renal primária).
Quanto ao tipo, a desidratação pode ser:
Desidratação hipotônica ou hiponatrêmica: caracterizada por sódio sérico menor que 130
mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional excessiva de
sódio em relação à perda hídrica. A consequente hipotonicidade do líquido extracelular gera
um gradiente osmótico com consequente movimentação da água do espaço extracelular

para o espaço intracelular, o que agrava o déficit extracelular, acentuando os sinais e
sintomas da desidratação.
Desidratação isotônica ou isonatrêmica: caracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e
150 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, com uma perda proporcional à concentração
do fluido extracelular. Não há, portanto, gradiente osmótico entre os compartimentos intra e
extracelular, sendo este o tipo mais frequente de desidratação.
Desidratação hipertônica ou hipernatrêmica: caracterizada por sódio sérico maior que 150
mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém, com uma perda proporcional maior de água.
Há, portanto, gradiente osmótico, sendo que a maior tonicidade do meio extracelular leva à
desidratação celular com graves sintomas secundários, principalmente ao
comprometimento do sistema nervoso central.
Etiologia: Perdas gastrintestinais (diarreia, vômitos, aspiração gástrica); perdas

geniturinárias (poliúria de qualquer etiologia, doença de Addison, diabetes, terapêutica com
diuréticos, etc.); perdas pela pele (sudorese abundante, queimaduras, etc.); ingestão
insuficiente (numerosas etiologias).
Sinais e Sintomas: Sede (com perda de 2% do peso corpóreo); precoces (mucosas secas,
pele intertriginosa seca, perda da elasticidade da pele, oligúria); tardios (taquicardia,
hipotensão postural, pulso fraco, obnubilação, febre, coma); morte (com perda de 15% do
peso corpóreo).
Conduta:
Independentemente da etiologia da desidratação, que pode ser muito variável, os princípios

gerais de tratamento são os mesmos, devendose levar em consideração o grau das perdas
de água (gravidade) e o nível de sódio (tipo de desidratação), não se esquecendo de que
outros distúrbios eletrolíticos e metabólicos poderão estar presentes, merecendo atenção
especial o equilíbrio ácidobase e os níveis de potássio.
De um modo geral, a desidratação leve e moderada pode ser tratada através de via oral
(terapia de reidratação oral, TRO), reservandose a via parenteral para os casos mais
graves, para a correção dos distúrbios eletrolíticos severos e para aqueles com vômitos
incoercíveis ou com perdas continuadas muito intensas (> 100 ml/kg/h).

1) Corrigir o problema primário;
2) A diferença entre o peso prévio ao processo mórbido e o peso atual (na possibilidade de
obtenção), corresponde ao grau de desidratação e o volume a ser reposto;
3) Se não for possível a utilização do peso como parâmetro, estimar o grau de desidratação,
combinando a história com os sinais e sintomas e exames de laboratório; classificase,
deste modo, a desidratação em: Leve (perda de 3% do peso corpóreo); Moderada (perda de
5 a 8%) e; Grave (perda de 10%);
4) Reponha o volume perdido, representado pela perda do peso corpóreo, dando 1/2 do
volume total a repor nas primeiras doze horas, dependendo do estado clínico;
5) Determine o estado iônico do paciente e reponha sal de acordo com as necessidades,

utilizando soluções eletrolíticas adequadas;
6) Quando houver desidratação grave, use soluções eletrolíticas em grandes quantidades,

não espere pelos resultados das determinações eletrolíticas.
A terapia de reidratação endovenosa consiste em três fases com objetivos terapêuticos

distintos: fase de reparação ou expansão, fase de manutenção e fase de reposição.
Fase de reparação ou expansão:
É a primeira fase do tratamento, objetivando o restabelecimento rápido dos níveis normais

de água e eletrólitos. A escolha da solução a ser utilizada depende de alguns fatores e pode
variar de serviço para serviço. As soluções isotônicas, de um modo geral, podem ser
sempre empregadas, sendo o soro fisiológico a solução de eleição nas desidratações
hipertônicas, onde a administração rápida de fluidos hipotônicos pode levar ao
desenvolvimento de edema cerebral.
Por outro lado, a não utilização de glicose na fase de expansão aumenta o risco de
hipoglicemia, particularmente em crianças desnutridas e gravemente enfermas, o que
sugere a associação de soro glicosado com soro fisiológico (solução glicofisiológica). Por
fim, em pacientes com acidose metabólica grave, a administração de solução salina pura

pode agravar a acidose, pela maior diluição do bicarbonato plasmático, estando neste caso
mais indicadas as soluções contendo bicarbonato ou seus precursores, como o lactato.
A fase de reparação termina quando desaparecem os sinais clínicos de desidratação e

surgem micções com urina clara, desde que sejam afastadas outras causas de poliúria
(hipopotassemia, hiponatremia e hiperglicemia com diurese osmótica).
Fase de manutenção
Tem por objetivo repor as perdas fisiológicas normais da água e eletrólitos. As quantidades
de água, eletrólitos e glicose necessárias para a manutenção em 24 horas são estimadas
em função da atividade metabólica provável, conforme a regra de Holliday.
Fase de reposição
Visa à reposição das perdas anormais continuadas de água e eletrólitos. A estimativa das
perdas diarreicas ao longo de 24 horas é variável e, portanto, o volume e a composição da
solução de reposição devem ser continuamente reavaliados ao longo da terapia de
hidratação. Nas diarreias mais intensas, que necessitem de volumes de reposição maiores,
normalmente fazse necessário uma proporção maior de soro fisiológico (SF) na solução,
podendose até utilizar SF exclusivamente. O nível sérico de sódio será o determinante da
melhor proporção de SF na composição dessa solução. O soro de reposição é infundido ao
longo de 24 horas, juntamente com a solução de manutenção descrita previamente.
2 Intoxicação hídrica
É o oposto direto da hipertonicidade (por sobrecarga de solutos), causada pela excessiva

ingestão de água na presença de baixa diurese. A fonte de água pode ser a ingestão oral,
mas, frequentemente, é uma má orientação e excessiva terapêutica parenteral com glicose
e água.
A hipovolemia acontece quando ocorre a perda de água e eletrólitos na mesma proporção.

Já a hipervolemia referese a uma expansão isotônica do líquido extracelular, causada por

uma retenção anormal de água e sódio, em proporções equivalentes às que existem
naturalmente no líquido extracelular.
O aumento de líquido no organismo é decorrente à ingesta excessiva (polidipsia

psicogênica, afogamento, infusão venosa excessiva) e síndrome do hormônio antidiurético
(SIADH), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), síndrome nefrítica, excesso de
mineralocorticoide. O excesso de hidratação causa aumento de peso, edema, sinais de
insuficiência cardíaca, hipertensão arterial. O tratamento consiste em restrição hídrica,
diurético, diálise peritoneal.
As manifestações do excesso de volume de líquido são edema, distensão das veias

jugulares, estertores pulmonares, taquicardia, aumento da pressão arterial, aumento da
pressão de pulso e venosa central, aumento de peso, aumento de débito urinário, falta de ar
e sibilos. Para Nogueira; Ratton (1997), a causa mais comum de excesso de água e
pacientes hospitalizados é a administração iatrogênica. Os pacientes em terapia intensiva
não conseguem excretar o excesso de água em até 20 litros como uma pessoa normal,
porque pode haver secreção aumentada de hormônio antidiurético (ADH) nesses pacientes.
As irrigações dos colos, particularmente as destinadas a reduzir a distensão pósoperatória,

podem resultar em retenção substancial de volumes de água. Os pacientes com
enfermidades crônicas, debilitantes, com câncer, insuficiência cardíaca congestiva ou
enfermidade hepática ou renal, são propensos a ter um líquido extracelular (LEC) expandido
e algum grau de hipotonicidade antes de vir à cirurgia ou de sofrer um trauma acidental.
Esses pacientes estão particularmente sujeitos a reter excesso de água no pósoperatório e
a expandir, e, posteriormente, diluir o LEC.
Quadro clínico: As náuseas, a astenia e uma queda do volume urinário são os sintomas
mais precoces, seguidos por convulsão e coma. Sempre ocorrerá rápido aumento de peso,
podendo observarse edema periférico e pulmonar. Os achados laboratoriais incluirão
rápida queda na concentração do Na+ sérico e na osmolalidade plasmática.
A urina pode conter substanciais quantidades de sódio que, em presença de uma baixa
concentração plasmática, indicam uma inapropriada excreção de sódio, devido ao excesso
de volume do LEC, se estiverem afastadas doença renal e insuficiência adrenal. A
velocidade de queda do sódio plasmático parece ser de maior importância do que seu valor

absoluto. O edema cerebral é a causa do coma e das convulsões, sendo encontrados,
comumente, valores de Na+ inferiores a 120 mEq/l.
Conduta: Para avaliação diagnóstica utilizase a ureia e o hematócrito. Quanto ao

tratamento: Restrição hídrica, reposição de sódio (administração de sal hipertônico em
pequenas quantidades – 300 ml de NaCL a 3%), uso cuidadoso de diurético osmótico
(manitol) e administração lenta de glicose hipertônica. Nenhuma tentativa deverá ser feita
para uma “reposição calculada do déficit de sódio”, baseada no volume do LEC e na
unidade de déficit de sódio, porque resultará numa grave sobrecarga. O tempo com a perda
insensível de água pelos pulmões, juntamente com o fluxo de urina, pode, por si só, levar o
paciente gradualmente ao normal.
3 Edema
O edema não é por si só, uma emergência. A sua presença, no entanto, é indicativa de
doença de base, cuja natureza deve ser elucidada. As causas cardíacas, hepáticas ou
renais são as mais comuns. Não se deve dar diuréticos até que se tenha analisado os
múltiplos fatores que podem levar ao edema. Os diuréticos empregados sem critério podem
induzir distúrbios eletrolíticos, coma hepático, azotemia e arritmias.

Cirurgia abdominal e torácica
A fisioterapia pode integrar o tratamento dos pacientes no pósoperatório, utilizandose de

diversas técnicas, as quais visam contribuir para amenizar a deterioração funcional do
paciente. A cinesioterapia respiratória visa melhorar o padrão respiratório, aumentar a
expansão pulmonar, a força dos músculos respiratórios, a capacidade residual funcional e o
volume de reserva inspiratório prevenindo ou tratando as complicações pulmonares. Além
disso, auxilia no posicionamento geral e na mobilidade na cama, auxilia na deambulação
precoce do paciente, prevenção de limitação da amplitude de movimento ou postura viciosa
secundária às incisões ou tubos, alivio da dor, a oxigenoterapia ideal e a umidificação são
de grande importância.
As complicações pulmonares são frequentes no pósoperatório de qualquer cirurgia, porém

sua incidência é maior em cirurgias torácicas e abdominais, estando diretamente ligadas à
existência de fatores de risco préoperatórios. A coexistência de outras doenças clínicas é
que determina maior incidência de complicações.As principais complicações pulmonares
encontradas no pósoperatório são em primeiro lugar pneumonia (34%), seguida por
atelectasia (24%), broncoespasmo (17%), insuficiência respiratória aguda (13%), ventilação
mecânica e entubação (9%), e infecção brônquica (2%). (FILARDO, FARESIN &
FERNADES, 12).
A incidência de complicações respiratórias em pacientes submetidos à laparotomia é

constante nas unidades de tratamento intensivo. Geralmente um complicação pulmonar é
definida, nesses casos, como um doença secundária inesperada que requer tratamento
específico.A conduta do fisioterapêutica se torna, então, importante.
Os efeitos da fisioterapia respiratória (caminhada, tosse e cinesioterapia) são bons sobre a

função pulmonar dos pacientes em pósoperatório de cirurgia abdominal alta. Tem sido
evidenciado que a manipulação da cavidade abdominal durante a cirurgia abdominal alta
leva à diminuição dos volumes e capacidades pulmonares, tornando a respiração superficial
e rápida, com ausência de suspiros e com movimento abdominal paradoxal, que pode
resultar em complicações pulmonares provocando alteração ventilaçãoperfusão ou shunt
pulmonar, com consequente hipoxemia e atelectasia.

Na colecistectomia por via laparoscópica, a manipulação da cavidade abdominal, conforme
explicitado anteriormente por Ribeiro, Gastaldi e Fernandes (13), leva à diminuição nos
volumes e capacidades pulmonares podendo resultar em hipoxemia e atelectasia por
disfunção diafragmática. A paresia do diafragma associada ao pneumoperitônio criado na
cavidade abdominal, pode levar a atelectasias em bases, resultando num colapso da
ventilação alveolar, com alteração na alteração ventilaçãoperfusão ou shunt ocasionando
hipoxemia.
A gastroplastia é, atualmente, a cirurgia de escolha para o tratamento da obesidade

mórbida.Vários fatores interferem na mecânica respiratória do obeso, levando a uma
sobrecarga inspiratória, aumento do trabalho respiratório, do consumo de oxigênio e do
custo energético da respiração. No estudo de Paisani, Chiavegato e Faresin (14), as
variáveis analisadas (volumes e capacidades pulmonares, e força muscular respiratória),
mostraramse reduzidas no pósoperatório de 30% a 50% em relação aos valores
préoperatórios, e no 5º dia de pósoperatório, somente a CV, PImáx e PEmáx não haviam
retornado aos valores iniciais.A hipótese mais provável para essa redução, da mesma forma
que no não obeso, é a inibição reflexa do diafragma, que leva à paresia diafragmática. Esta,
por sua vez, promove um comportamento restritivo,que pode contribuir para o aparecimento
de complicações.
A fisioterapia respiratória é empregada profilaticamente em pacientes submetidos a

cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações pulmonares, como a
retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia. No período pré e
pósoperatório, a fisioterapia faz parte do tratamento de pacientes submetidos a cirurgias
cardíacas, especialmente nas subpopulações que apresentam risco maior de desenvolver
complicações cardiorrespiratórias pósoperatórias. Sabese que a anestesia e
determinadas cirurgias predispõem a alterações na mecânica respiratória, volumes
pulmonares e trocas gasosas. A cirurgia cardíaca, considerada de grande porte, pode
desencadear alterações respiratórias no pósoperatório, sendo estas relacionadas a causas
diversas, como funções pulmonar e cardíaca no préoperatório, utilização de circulação
extracorpórea (CEC) e grau de sedação. Nestes procedimentos torácicos extensos, a
disfunção respiratória parece ser importante, persistindo no período pósoperatório.
A incidência de complicações pulmonares no pósoperatório varia muito na literatura em

virtude de uma falta de definição. As verdadeiras complicações constituemse numa

segunda doença não esperada, com repercussão clínica para o paciente e prolonga
principalmente o tempo de permanência no pósoperatório. A presença de síndrome
pulmonar obstrutiva está associada à maior incidência de morbidade respiratória no
pósoperatório de cirurgia abdominal alta.
O ato cirúrgico constitui uma agressão tecidual que, mesmo bem direcionado, pode
prejudicar a funcionalidade destes tecidos. O fisioterapeuta deve atuar com todos os
recursos disponíveis para minimizar esta alteração funcional objetivando o retorno precoce
e dinâmico dos pacientes suas atividades.

Cirurgias Ortopédicas
A ortopedia foi um dos campos que mais se desenvolveu dentro da área das ciências
médicas nos últimos 50 anos, criando novos equipamentos, materiais e métodos de
imobilização, aparelhos protéticos e ortéticos que visam minimizar danos e perdas,
deixando o ser humano o mais próximo possível da possibilidade de realização de suas
atividades de vida diárias. Em virtude disso muitas vidas e sequelas estão sendo poupadas
e diminuídas, cabendo então à Fisioterapia reeducar e reintegrar estas pessoas a
sociedade e ao mercado de trabalho.
A Fisioterapia é uma área da saúde que busca alcançar, através de metodologias e técnicas
próprias, baseadas na utilização terapêutica dos movimentos e dos fenômenos físicos, uma
melhor qualidade de vida para o cidadão frente às disfunções intercorrentes.
A cirurgia ortopédica vem se tornando mais frequente e mais complexa. O desenvolvimento

técnico de próteses, equipamento e tecnologia anestésica e controles perioperatórios
somamse às mudanças etárias da população transformando em rotina o que era exceção
até a poucos anos: cirurgias ortopédicas de grande porte em pacientes idosos.
A própria condição clínica préoperatória pode variar conforme o tipo de afecção do

paciente. Não há como comparar o paciente avaliado no consultório/ambulatório no preparo
de uma cirurgia eletiva ou mesmo de grande porte, como as próteses totais, com aquele
atendido no prontoatendimento em condição cirúrgica de urgência após uma fratura ou
trauma.
A fratura é caracterizada como a interrupção na continuidade do osso podendo ser por um

rompimento completo ou incompleto, as mesmas se subdividem de acordo com a sua
etiologia, podendo ser causadas por trauma, fadiga ou ainda serem de origem patológica.
As fraturas são freqüentemente classificadas por termos descritivos indicando a forma, tipo
ou ainda o local das superfícies fraturadas, sendo a técnica cirúrgica do interlocking Nail
muito utilizada no tratamento das fraturas de ossos longos ou curtos.
Em alguns casos de fratura, onde acontece uma grande destruição do tecido ósseo, como
na fratura cominutiva, apenas a redução e o repouso não são suficientes para uma plena
consolidação óssea, sendo necessária à intervenção cirúrgica, neste trabalho abordaremos

o "interlocking Intramedullary nail", haste intramedular bloqueada, como tratamento cirúrgico
para ossos longos, as indicações para este método de tratamento não são tão amplas,
sendo que as lesões cominutivas de diáfise femoral são muito comuns na clínica ortopédica
e muito indicadas para este tratamento.
A avaliação é de fundamental importância para o êxito do tratamento, para que o

fisioterapeuta possa estabelecer com segurança os objetivos da conduta e selecionar as
modalidades terapêuticas mais indicadas. Devem ser realizados alguns procedimentos
essenciais na avaliação, como a anamnese, exame físico, inspeção e palpação do membro,
análise dos exames complementares, técnica cirúrgica utilizada e ainda o resultado da
cirurgia.(17)
Os objetivos primordiais da reabilitação no paciente fraturado devem visar principalmente o

alívio da dor, redução de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das
articulações, preservar a velocidade de consolidação da fratura pela atividade e retornar o
paciente à função o mais precocemente possível, é de fundamental importância que este
tratamento se dê o mais rápido possível após o ato cirúrgico, para que os resultados sejam
mais significativos e mais rápidos.
O membro não fraturado também deve ser avaliado, com dois procedimentos que
consistem na mensuração da amplitude de movimento (ADM) ativa e passiva,
principalmente no nível de articulação do joelho e graduação da força muscular de todo o
membro, para que se possa comparar a evolução do paciente após o tratamento
fisioterapêutico.
O tratamento baseiase em técnicas de manipulação passiva, ativoassistido, exercícios

ativos livres, ativo resistido, exercícios metabólicos, treino de marcha no momento
adequado, posicionamento no leito, crioterapia e eletroterapia, além de manutenção da
integridade pulmonar através de exercícios respiratórios, sendo de suma importância a
realização de exercícios isométricos de quadríceps, glúteos e ísquios tibiais, evitando
assim a diminuição do trofismo muscular.
A mobilização articular e a realização de exercícios precocemente no paciente submetido à

cirurgia ortopédica para correção de fratura é importante para prevenir atrofias e possíveis

deformidades nas articulações em outros órgãos e sistemas corporais, permitindo assim um
menor tempo de internação e uma reabilitação funcional mais rápida em fase ambulatorial.
O período de recuperação póscirurgia ortopédica demanda um período de imobilização

para perfeita recuperação e consolidação do tecido ósseo, sendo que esse imobilismo, se
não receber o tratamento e os cuidados devidos podem acarretar seqüelas e limitações
físicas e até psicológicas para o paciente.

Fisioterapia Aplicada à Pacientes Oncológicos.
A fisioterapia desempenha um papel imprescindível na abordagem das pacientes

mastectomizadas. Independente do tipo de cirurgia de mama, a fisioterapia precoce tem
como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e
consequentemente, propiciar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia
para tratamento de câncer de mama
O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do câncer da mama:

prétratamento (diagnóstico e avaliação); durante o tratamento (quimioterapia, radioterapia,
cirurgia, e hormonioterapia); após o tratamento (período de seguimento); na recidiva da
doença e nos cuidados paliativos. Em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e
identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas e o impacto desses nas
atividades de vida diária. É amplo o campo de atuação da fisioterapia nas áreas de
ortopedia, neurologia, cardiologia, angiologia, reumatologia, pediatria, ginecologia, geriatria,
pneumologia e oncologia. Para cada área apresenta seus recursos de tratamento. A
fisioterapia se utiliza de métodos e técnicas que atuam tanto na melhora da sintomatologia
quanto na prevenção e qualidade de vida. Os recursos terapêuticos incluem a eletroterapia,
a mecanoterapia, a fototerapia e a cinesioterapia. Atua em diferentes disfunções dos
sistemas neurolocomotor, musculoesquelético, cardiorrespiratório.
O tratamento fisioterápico é imprescindível para qualquer indivíduo cuja atividade diária

esteja comprometida. Nos processos de doença, contribui na redução de quadros dolorosos
e evita possíveis complicações após cirurgias ou longos períodos de imobilizações.
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade recente e tem como metas preservar e

restaurar a integridade cinéticofuncional de órgãos e sistemas, assim como prevenir os
distúrbios causados pelo tratamento oncológico. A assistência fisioterapêutica ao paciente
oncológico tem início no préoperatório, visando o preparo para o procedimento e redução
de complicações. Durante o período de internação o enfoque é global, prevenindo,
minimizando e tratando complicações respiratórias, motoras e circulatórias. A dor é uma das
principais e mais freqüentes queixas do paciente oncológico, devendo por isto ser
valorizada, controlada e tratada em todas as etapas da doença. As diversas técnicas para
analgesia são um ponto forte da Fisioterapia em Oncologia.

A dor no câncer é talvez o sintoma mais angustiante que apresenta um paciente com
neoplasia, devido à deteriorização de sua qualidade de vida e o fisioterapeuta tem um
importantíssimo papel neste processo.
Os sintomas apresentados em pacientes com neoplasia avançada podem ser múltiplos,

intensos e multifatoriais. Fatores como dor e a perda da independência são complicações
temidas pelos pacientes. A diversidade deles faz com que se tenha uma preocupação na
monitorização de evolução, intensidade, causa, impacto sobre as AVD's, estado emocional
e probabilidade de controle.1,7,10
A utilização de recursos manuais, meios físicos e ortóticos minimizam a percepção

sintomática da dor. Dentre as modalidades terapêuticas podemos citar a cinesioterapia,
eletrotermoterapia e órteses (muletas, andadores, cadeiras adaptadas e coletes). Os
agentes físicos mais utilizados são o calor, o frio e as correntes elétricas. Tais recursos
podem ser utilizados em associação, incluindo a massagem, acupuntura, técnicas de
relaxamento, distração e respiração.
Os métodos de terapia manual podem ser utilizados para complementar o alívio da dor,
diminuindo a tensão muscular, melhorando a circulação tecidual e diminuindo a ansiedade
do paciente.7
Com o alívio da dor em Cuidados Paliativos buscase, acima de tudo, o bem estar e
conforto do paciente. Mas é importante frisar que a dor não afeta apenas quem a sente,
mas também exerce um impacto significativo nos cuidadores, que muitas vezes se sentem
incapazes de aliviar tal sintoma.
Fisioterapia pósoperatória no cancer de mama
O pósoperatório é marcado por dificuldade na movimentação do braço, do ombro e por dor.

A paciente terá dificuldade de encostar a mão na nuca, vestir suas blusas, escovar os
cabelos, abotoar o sutiã. Essa limitação é causada pela dor e devido à tração da pele e dos
músculos da axila, do tórax e do braço e devido à manipulação cirúrgica. Poderão aparecer
sensações de peso nos braços, formigamento, queimação ou dormência no braço e na axila
e na mama.

O objetivo da fisioterapia é restabelecer brevemente a função de braço, prevenir
complicações respiratórias, diminuir a dor e prevenir a formação de linfedema, cicatrizes,
fibroses e aderências. Para isto você deve seguir corretamente as orientações fornecidas
pelo seu fisioterapeuta e realizar os exercícios propostos por ele. (15)
O pósoperatório imediato é o período logo após o término da cirurgia, nessa fase

objetivase identificar alterações neurológicas ocorridas durante o ato operatório, presença
de sintomatologias álgicas, edema linfático precoce e alterações na dinâmica respiratória. O
fisioterapeuta irá orientála a posicionar o braço na cama com o auxílio de travesseiros e
orientar exercícios leves para o braço e exercícios respiratórios. Nessa fase os exercícios
respiratórios são muito importantes, eles te ajudarão a recuperar a função pulmonar e
prevenir complicações respiratórias. O uso do sutiã compressivo é muito importante! Ele
ajuda a pele a colar e evita o inchaço na mama e tórax. Nessa fase ainda o fisioterapeuta
lhe ensinará a fazer a automassagem, que é uma drenagem linfática que você mesmo fará
no seu corpo e ajudará a prevenir a presença de inchaço no braço.
Se não houver complicações pósoperatórias em alguns dias você estará de alta hospitalar,
e irá para casa com os pontos e com os drenos, não se esqueça que os cuidados e a
automassagem devem continuar sendo feitos em casa. Nas primeiras semanas,
provavelmente você ainda estará com o dreno aspirativo e com os pontos (as vezes o dreno
já é retirado antes da alta hospitalar), portanto você não deve levantar o braço acima de 90º
para que a ferida operatória não abra. As vezes o médico pode liberar a movimentação total
do braço de acordo com seu limite de dor.
Após o 15º dia de operação, sem complicações pósoperatórias, serão retirados os pontos.
A movimentação total dos braços agora será liberada. Essa é a fase em que você será
encaminhada para o consultório de fisioterapia. Alguns lugares oferecem tratamento em
grupo. Serão realizados exercícios de alongamento, exercícios para ganho de força
muscular e amplitude de movimento e técnicas de drenagem linfática. Nós também
trabalhamos a cicatriz para um melhor efeito cosmético.
Outros tratamentos da Fisioterapia no Paciente Oncológico
Termoterapia

A termoterapia é uma modalidade que possibilita a vasodilatação, o relaxamento muscular,
a melhora do metabolismo e circulação local, a extensibilidade dos tecidos moles, a
alteração de propriedades viscoelásticas teciduais e a redução da inflamação. A
termoterapia por calor superficial pode ser realizada através do uso de bolsas térmicas,
banhos de contraste, banhos de parafina, infravermelho, forno de Bier, hidroterapia de
turbilhão e por calor profundo, os mais utilizados são o ultrassom, ondas curtas, laser e
microondas.
A termoterapia superficial pode ser utilizada para aliviar a dor de pacientes em tratamento
paliativo. O objetivo é o de promover o alívio do espasmo muscular, interferindo no ciclo
dorespasmodor, aumento da extensibilidade tecidual e relaxamento muscular em
indivíduos portadores de tumores, os quais podem estar comprimindo estruturas
neuromusculares e, dessa forma, causando dor.
A utilização do frio (crioterapia) pode ser utilizada em disfunções musculoesqueléticas,

traumáticas, inflamatórias incluindo processos agudos.
No entanto, não há estudos conclusivos sobre a diminuição de dor oncológica através de

crioterapia, porém sua aplicação pode ser útil para dores músculoesquelética.
Vale ressaltar que a termoterapia superficial com calor está contraindicada, quando aplicada
diretamente sobre áreas tumorais. A vasodilatação provocada pelo calor superficial pode
oferecer riscos na disseminação de células tumorais por via linfática e hematogênica. Desta
forma, aplicamse ao calor profundo as mesmas restrições sob todas as formas de
apresentação (ondas curtas, ultrassom e laser), cujo aumento do metabólico local gerado
pelo calor pode disseminar as células tumorais. Tais cautelas também deverão ser tomadas
em áreas desprovidas de sensação térmica e sobre as áreas de insuficiência venosa,
tecidos lesados ou infectados, bem como irradiados (Tabela 1).3,7,11

Eletroterapia
A eletroterapia consiste na utilização de corrente elétrica com finalidades terapêuticas

promovendo analgesia pelo efeito contrairritativo, resultando na ativação do sistema
supressor da dor e produzindo uma sensação que interfira na sua percepção. Esse efeito
pode persistir por períodos longos, determinando o desaparecimento da dor. As correntes
elétricas com fins analgésicos mais utilizadas são as TENS.12
A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) é bastante utilizada na fisioterapia para

fins clínicos, por ser uma técnica analgésica simples e não invasiva que pode ser aplicada
na clínica por profissionais de saúde ou em casa pelos próprios pacientes. A TENS é usada
principalmente para o manejo sintomático da dor aguda e dor crônica.2,3,13 Atua sobre as
fibras nervosas aferentes como um estímulo diferencial que "concorre" com a transmissão
do impulso doloroso. Ativa as células da substância gelatinosa, promovendo uma
modulação inibitória segmentar, e ao nível do SNC (sistema nervoso central), estimula a
liberação de endorfinas, endomorfinas e encefalinas.11,2,3,14,15
O efeito analgésico, neste caso, ocorre pelos opioides endógenos (as endorfinas) que são
liberados no corpo para que se liguem a receptores específicos no sistema nervoso central
e periférico, diminuindo a percepção da dor e as respostas nociceptivas; portanto, a
eletroestimulação alivia a dor devido à liberação de endorfinas, aumentando os números de
opioides endógenos circulantes no liquido cerebroespinhal.12 (Tabela 2). As principais
modalidades terapêuticas do Tens está ilustrada na tabela 3.

Cinesioterapia

Na presença de dor oncológica é comum os pacientes reduzirem a movimentação e a
atividade física. Este padrão comportamental gera o comprometimento gradual do
condicionamento físico e da força muscular, bem como da flexibilidade e da capacidade
aeróbica, predispondo o paciente ao desenvolvimento da síndrome de imobilização. Nos
estágios mais avançados, o desuso e estado de caquexia favorecem a atrofia
muscular.1,3,7
A cinesioterapia é uma terapia que se utiliza de movimentos como forma de tratamento, a

partir de movimentos voluntários que proporcionam a mobilidade, a flexibilidade, a
coordenação muscular, o aumento da força muscular e a resistência à fadiga.
Na orientação dos doentes com dor oncólogica devese dar atenção à nocividade da
inatividade, realizando esclarecimentos em virtude de seus efeitos deletérios a médio e
curto prazo. É necessária a compreensão sobre os benefícios dos exercícios para a
manutenção da flexibilidade e da força muscular, bem como da importância da função do
aparelho locomotor, da manutenção do condicionamento cardiovascular e respiratório.7
Os programas de atividade física têm como objetivo desenvolver a força e o trofismo

muscular, o senso de propriocepção do movimento, resgatando a amplitude do movimento
articular e prevenindo a imobilidade no leito, mas devem levar em consideração o estado
funcional do paciente. Um bom norteador são as escalas de funcionalidade (ECOG e
Karnofsky) utilizadas em cuidado paliativo.7
Massagem
A massagem é uma técnica utilizada como terapia complementar nos pacientes com
câncer, com o objetivo de proporcionar o alívio da dor.
Definese como a manipulação dos tecidos moles do corpo, executada com as mãos, com o
objetivo de produzir efeitos sobre os sistemas vascular, muscular e nervoso, produzindo a
estimulação mecânica dos tecidos através da aplicação rítmica de pressão e estiramento.
Quando exercida nos tecidos, estimula os receptores sensoriais, produzindo sensação de
prazer ou bem estar; por outro lado, o estiramento reduz a tensão sobre os músculos e

produz relaxamento muscular. Desta forma a massagem induz o relaxamento muscular e o
alívio da dor.3,7
Órtese
As órteses são dispositivos que podem ser de uso definitivo ou não, com o objetivo principal
de alinhar, prevenir e/ou corrigir deformidades, além de contribuir na minimização de
quadros álgicos. Atualmente, também pode ser designada como tecnologia assistida cujo
conhecimento deve ter característica interdisciplinar com métodos e estratégias que
objetivam a promoção de funcionalidade, relacionada à atividade e participação de pessoas
com alguma deficiência, incapacidade ou mobilidade reduzida; visa à autonomia,
independência, qualidade de vida e inclusão social desses indivíduos.

Bibliografia
1. Érick, E. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de

Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;
24(1):622
2. Fisioterapia em Queimaduras Acesso em:

http://terapiadomovimento.blogspot.com.br/2009/07/fisioterapeuticoempacientesqueimado
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3. Franco GRRM. A unidade de terapia intensiva: um estudo sobre a comunicação entre

profissionais e pacientes. [tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina Universidade
Federal de São Paulo; 1999.
4. Cintra EA, Nishide VM, Nunes WA. Assistência de Enfermagem ao paciente gravemente
enfermo. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2003.
5. Lemos RCA. O significado cultural do processo de internação em centro de terapia

intensiva por clientes e familiares: um elo entre a beira do abismo e a liberdade. [tese].
Ribeirão Preto: Faculdade de Enfermagem, Faculdade de Ribeirão Preto; 2001.
6. Penna T. Reações emocionais de pacientes internados em UTI por tempo prolongado. In:
Anais do I Congresso Brasileiro De Psiquiatria E Medicina Interna, 1988, São Paulo. São
Paulo: Editora Astúrias; 1988. p. 1245.
7. Nascimento AR, Caetano JA. Pacientes de UTI: perspectivas e sentimentos revelados.

Rev Nurs, São Paulo, 2003 fev.;6:127
8. Bringuete MEO. Estressores vivenciados por pacientes de terapia intensiva e suas

estratégias de enfrentamento: um estudo direcionado à assistência de enfermagem. [tese]
Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Ana Nery;
2000.
9. Werner C, Engelhard K. Pathophysiology of traumatic brain injury.

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10. Piassaroli C. Modelos de Reabilitação Fisioterápica em
Pacientes Adultos com Sequelas de AVC Isquêmico. Rev Neurocienc 2012;20(1):128137
11. Renault JA, CostaVal R, Rossetti MB. Respiratory physiotherapy in the pulmonary
dysfunction after cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):5629.
12. Filardo, de A; Faresin, SM; Fernandes, AL: Index for pulmonary postoperative
complication after upper abdominal surgery: a validation study. Rev Assoc Med Bras, 2002,
48, 209–216.
13. Ribeiro S, Gastaldi AC, Fernandes C. Efeito da cinesioterapia respiratória em pacientes

submetidos à cirurgia abdominal alta. Einstein. 2008;6(2):1669.
14. Chiavegato, DL; Jardim, JR; Faresin, SM. Functional respiratory alterations in
laparoscopic cholesystectomy. J. Bras Pneumol. 2000;26:6976.
15. Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi. Acesso:

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/fisioterapianoposoperatoriodocancerdemama/792
6/897/
16. Florentino, Danielle de. Cuidados Paliativos. Revista do Hospital Pedro Ernesto. Vol. 11
, N. 2 . Acesso em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=326
17. LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. São Paulo: Guanabara Koogan, 2000.

BÔNUS
Apostila de Exercícios Respiratórios
Os principais objetivos dos exercícios respiratórios são:
Melhorar a expansibilidade toracopulmonar;

Melhorar a complacência;
Melhorar ventilação;
Aumentar volumes e capacidades;
Melhorar oxigenação.
Inspiração Profunda (Deep Inspiration)
Consiste em uma inspiração profunda até o VRI, lenta e uniforme por via nasal, seguida por
uma expiração oral lenta e uniforme até o VRE. O objetivo principal é melhorar a amplitude
ventilatória.
Inspiração Máxima Sustentada (Smi)
Inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo.
Pode ser realizada com a ajuda de um inspirômetro de incentivo. O principal objetivo é o
incremento de CPT (ganho de volume).
Inspiração em Tempos ou Fracionada
São inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas por pausas inspiratórias programas
em dois, três, quatro até seis tempos, finalizadas com expiração oral até a CRF.
Contraindicado para pacientes obstrutivos graves.
Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration)
Inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz de forma acumulativa até atingir a
CPT, seguida de uma expiração oral completa e suave. Reexpande bases incrementa CRF
e VRE com consequente melhora da complacência.
Expiração Abreviada
São inspirações nasais profundas seguidas por expirações orais abreviadas. Assim há
melhora da CRF, CPT e do VRE7.
Inspiração desde a CRF

Expiração oral tranquila até o repouso expiratório, seguido de uma inspiração profunda.
Como o diafragma tem seu trabalho otimizado a partir da CRF, com esse tipo de exercício
há expansão das bases pulmonares.
Exercícios respiratórios diafragmaticos
O diafragma é o principal músculo da inspiração, Historicamente quando outros músculos

que não o diafragma assumiam um papel na inspiração, os esforços terapêuticos eram
voltados para a restauração de um padrão respiratório diafragmatico mais normal. O retorno
respiratório para respiração diagragmatica era visto como o alivio da dispnéia. (Irwin. S,
Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)
A seguir os passos para ensinar exercícios respiratórios diafragmaticos.
1. Coloque a mão dominante do paciente sobre a região media do reto abdominal.
2. Coloque a mão não dominante sobre a região esternal media.
3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz.
4. Oriente o paciente a observar a mão dominante.
5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mão dominante se leve
gradualmente durante a inspiração.
6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mão nãodominante.
7. Aplique firme pressão sobre a mão sobre a mão dominante do paciente
imediatamente antes de orientalo a inspirar.
8. Oriente o paciente a inspirar a media que você diminuir a pressão durante a
inspiração.
9. Pratique os exercícios até que o paciente não necessite mais da assistência manual
do terapeuta para realizalo corretamente.
10. Aumente o nível de dificuldade, removendo essencialmente os estímulos auditivos,
visuais e táteis, progrida o exercício, praticando o exercício na posição sentado em
pé e andando.
Os exercícios diafragmáticos são aplicados para eliminar o uso de musculatura acessória,
aumentar a ventilação do individuo, melhora a oxigenação, redução do índice de
complicações pulmonares pós – operatórias.
Exercícios respiratórios com os lábios franzidos ou freno labial
A respiração com lábio franzidos é outro método sugerido para melhorar a ventilação e a
oxigenação. Essa estratégia respiratória, usada espontaneamente por pacientes com

doença obstrutiva crônica, foi recomendado pela primeira vez para o uso terapêutico nos
estados unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
A seguir os passos para o método de respiração com os lábios franzidos.
1. Posicione o paciente confortavelmente.
2. Analise os objetivos do exercício: alivio da dispnéia ou aumento da ventilação.
3. Explique que os benefícios da técnica varia entre os indivíduos.
4. Explique que a contração abdominal é indesejada.
5. coloque sua mão sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a
expiração.
6. Oriente o paciente a inspirar lentamente.
7. Oriente o paciente a franzir os lábios antes de expirar.
8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lábios franzidos e evitar a contração
abdominal.
9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contração
abdominal.
10. Aumente a intensidade do exercício substituindo sua mão pela do paciente,
removendo estímulos táteis e levando o paciente a fazer o exercício em pé e durante
outros exercícios.
Objetivos terapêuticos: Aliviar a dispnéia, Reduzir o trabalho da respiração, Reduzir a
incidência de complicações pulmonares desinsuflação pulmonar.
Objetivos fisiológicos: Melhorar a ventilação e Melhorar a oxigenação.
Possíveis resultados: Eliminação da atividade da musculatura acessória, diminuição da
freqüência respiratória, aumento do volume corrente, melhora da distribuição da ventilação.
(Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).
Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar
o ponto de igual pressão e o pulmão segura menos ar. (aula Marco César Pneumologia
2005)
Exercícios respiratórios segmentares
Os exercícios respiratórios segmentares são usados para melhorar a ventilação e a

oxigenação. Esse exercício, também é conhecido como respiração localizada, assume que
o ar inspirado pode ser direcionado para uma região predeterminada

Esse tratamento é recomendado para evitar acúmulo de líquido pleural, reduzir a
probabilidade de atelectasia, evitar o acúmulo de secreções traqueobrônquicas, diminuir a
respiração paradoxal, melhorar a mobilidade torácica. Cada técnica utiliza pressão manual
para encorajar a expansão de uma parte específica do pulmão.
A sequência de passos para a técnica de exercícios de respiração segmentar
1. Identifique a região que delimitam a região afetada.

2. Coloque a suas mãos na parede torácica sobre o segmento que necessitam de
tratamento.
3. Aplique uma pressão no final na expiração
4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar
inspirado para sua mão dizendo “respire na minha mão”
5. Reduza a pressão da mão enquanto o paciente inspira ( ao final da inspiração, a
mão do instrutor não deve estar aplicando nenhuma pressão sobre o tórax. )
6. Instrua o paciente a segurar a respiração por dois segundos ou três segundos ao
término da inspiração.
7. Instrua o paciente a expirar
8. Repita a seqüência até que o paciente possa executar a manobra respiratória
corretamente.
9. Progrida com os exercícios instruindo o paciente a usar suas próprias mãos ou um
cinto para executar os exercícios independentemente.
Exercícios respiratórios de baixa frequência
Vários pesquisadores relataram que a respiração lenta e profunda melhora a

ventilação e oxigenação alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas
enquanto o padrão respiratório de baixa freqüência é mantido.
Objetivos: aliviar a dispnéia

Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação
Possíveis resultados: Diminuição da freqüência respiratórias
Exercícios de inspiração máxima sustentada

Exercícios respiratórios durante os quais uma inspiração máxima é mantida por cerca de
três segundos também foram associados com melhora da oxigenação.
Objetivos: aliviar a dispnéia
Objetivos fisiológicos: Aumentar a ventilação e oxigenação

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FISIOTERAPIA

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A Fisioterapia no Âmbito Hospitalar;

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Entretanto, ainda é necessário debater e propagar a importância do fisioterapeuta em

A importância da fisioterapia vai do aspecto assistencial a redução do custo financeiro: o

As primeiras atividades que se pode relacionar a esta profissão iniciaram na antiguidade

O Fisioterapeuta, atualmente, além de atuar nas áreas de terapêutica e reabilitação

Tendo em vista as características contextuais e conjunturais que se configura a profissão do

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A fisiologia do pulmão refere­se ao funcionamento dos pulmões. A principal função desse

A respiração é um processo que inclui a ventilação e realiza a oxidação de metabólitos, com

Já a ventilação é o processo ritmico e automático que gera movimentos de entrada e saída

A inspiração é a fase ativa da ventilação, resultando na contração do diafragma e dos

O conhecimento da fisiologia pulmonar auxilia os profissionais de saúde no entendimento

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O aparelho respiratório compreende os pulmões e as vias de condução que comunicam o

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A ​inspiração​, que promove a entrada de ar nos pulmões, dá­se pela contração da

A ​expiração​, que promove a saída de ar

Transporte de gases respiratórios

O transporte de gás ​oxigênio​ está a cargo da h

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● Realizada pela próprio paciente, familiares, acompanhantes, …

● No exame específico, este deverá estar desnudo ou com o mínimo de roupas

Linhas do Tórax (vista anterior)

● Linha média/ medioesternal/esternal​: passa pela região medial do esterno

● Linhas horizontais​: 1ª – passa pela 3ª articulação condroestenal e a 2ª pela 6ª

● Linha axilar​ ​anterior​:traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior

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Linhas do tórax (vista posterior)

● Linha vertical/vertebral​: traçada sob os processos espinhosos

Regiões do Tórax (vista anterior)

● Região esternal​: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais

● Região supra­esternal​: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das

● Região supraclavicular: ​Anteriormente, é limitada pela borda superior da clavícula;

● Região infraclavicular​: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite

● Região mamária​: O limite superior é a linha que passa pela 3ª articulação

● Região inframamária​: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela

Regiões do Tórax (vista lateral/perfil)

● Região infra­axiliar­​ Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior

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● Região escapular​ – Compreende a região coberta pela escápula.

● Região supra­escapular​ – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior

● Região interescapular​: É a região compreendida entre as linhas vertebral e

ÂNGULO DE LOUIS OU ESTERNAL

● ele é o melhor guia para encontrar as costelas e numerá­las anteriormente.

ÂNGULO COSTAL OU CHARPY

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Inspeção Estática – Formas de Tórax – Ângulo de Charpy (Costal)

Inspeção Estática – Formas de Tórax

Inspeção Estática – Formas de tórax (patológico)

● É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para a frente.

● É a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para trás, de tal maneira

● aumento do diâmetro antero­posterior e transverso do tórax.

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A fisiologia do pulmão referese ao funcionamento dos pulmões. A principal função desse

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A inspiração, que promove a entrada de ar nos pulmões, dáse pela contração da

A expiração, que promove a saída de ar

O transporte de gás oxigênio está a cargo da h

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● Linha média/ medioesternal/esternal: passa pela região medial do esterno

● Linhas horizontais: 1ª – passa pela 3ª articulação condroestenal e a 2ª pela 6ª

● Linha axilar anterior:traçada para baixo, a partir da prega axilar anterior

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● Linha vertical/vertebral: traçada sob os processos espinhosos

● Região esternal: Limitada, de cada lado, pelas linhas esternais

● Região supraesternal: Corresponde à região delimitada pelo prolongamento das

● Região supraclavicular: Anteriormente, é limitada pela borda superior da clavícula;

● Região infraclavicular: O limite superior é a borda inferior da clavícula; o limite

● Região mamária: O limite superior é a linha que passa pela 3ª articulação

● Região inframamária: É delimitada, superiormente, pela linha que passa pela

● Região infraaxiliar Também delimitada, lateralmente, pelas linhas axilares anterior

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● Região escapular – Compreende a região coberta pela escápula.

● Região supraescapular – Superior e lateralmente, é limitada pela borda superior

● Região interescapular: É a região compreendida entre as linhas vertebral e

● ele é o melhor guia para encontrar as costelas e numerálas anteriormente.

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● aumento do diâmetro anteroposterior e transverso do tórax.

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● Recomendase verificar a freqüência respiratória do paciente em repouso, de

Expiração Prolongada aumento do tempo expiratório e conseqüentemente inspiração

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Murmúrio vesicular rude: devese a inflamação dos brônquios de menor calibre. .

Respiração soprosa: é a respiração broncovesicular auscultada em um local onde

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Dessa forma, o aumento da concentração de CO2 no sangue provoca aumento de íons H+ e

Se o pH está abaixo do normal (acidose), o centro respiratório é excitado, aumentando a

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O volume de ar renovado por minuto (ou v olumeminuto respiratório) é obtido pelo

Portanto: volumeminuto respiratório = 12 x 0,5 = 6 litros/minuto

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Radiografia de tórax, comumente chamada de raioX de tórax é uma imagem semelhante a

Motivos para o procedimento:

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