ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO PRISIONAL E

SOCIOEDUCATIVA
PROCESSO SELETIVO SIMPLIFICADO – PSS
Edital de Abertura nº 01/2024-SAP/SC

QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO SOCIAL – QIS

PROCESSO SELETIVO SIMPLIFICADO EDITAL Nº 01/2024-SAP/SC

NOME:_____________________________________________________.
(Escreva em letra de FORMA LEGÍVEL ou DIGITE o nome completo, sem abreviaturas)

CARGO:____________________________________________________.

REGIÃO LOTACIONAL:_______________________________________.

ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO:

LEIA COM ATENÇÃO

A) PREENCHER TODOS OS CAMPOS, SEM ABREVIATURA DE NOMES.

B) ESTE QUESTIONÁRIO DEVERÁ SER PREENCHIDO DIGITALMENTE OU EM LETRAS DE

FORMA LEGÍVEIS, IMPRESSO, RUBRICADO EM TODAS AS FOLHAS (LOCAL ESPECÍFICO),
ASSINADO NOS LOCAIS INDICADOS (PÁGINAS: 01, 08, 11 e 15) E ENVIADO CONFORME
ORIENTAÇÕES DO EDITAL.

C) ESTE FORMULÁRIO TEM CARÁTER PRIVADO E SE DESTINA, EXCLUSIVAMENTE, AO USO

DA SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO PRISIONAL E SOCIOEDUCATIVA. POR
SE TRATAR DE ASSUNTO DE SEU PRÓPRIO INTERESSE, PRESTE TODAS AS
INFORMAÇÕES SOLICITADAS NESTE QUESTIONÁRIO COM A MÁXIMA FIDEDIGNIDADE.

D) RESPONDA TODO O QUESTIONÁRIO. NÃO DEIXE NADA EM BRANCO. SE HOUVER ITENS

QUE NÃO LHE DIZEM RESPEITO, PREENCHA COM A PALAVRA “NULO”. NÃO
RASURE/ALTERE, NO TODO OU EM PARTE, QUAISQUER QUESTIONAMENTOS, ITENS OU
DADOS ESTRUTURAIS DESTE QUESTIONÁRIO.

E) SE, PORVENTURA, FALTAR ESPAÇO PARA O PREENCHIMENTO DE QUAISQUER ITENS OU

QUESTIONAMENTOS, UTILIZAR OS ESPAÇOS DO ITEM 08 NAS PÁGINAS 13 E 14.

F) DECLARAÇÕES E/OU INFORMAÇÕES INCOMPLETAS, FALSAS OU OMISSAS

ACARRETARÃO NA ELIMINAÇÃO DO CANDIDATO.

DECLARO QUE FOI LIDO E PREENCHIDO O CABEÇALHO CORRETAMENTE E SEGUIREI AS

ORIENTAÇÕES DESCRITAS NO PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONÁRIO.

Local: _______________________ de ________________de__________.

Assinatura do(a) Candidato(a)

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1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME COMPLETO:
Mauricio Roberto Sousa Carneiro
CPF: NACIONALIDADE:
Brasileiro FOTO
06412565310
RG (Preencher com o número e o Estado de Expedição do RG): 3X4
609393509
COLAR AQUI
DATA DE CIDADE e ESTADO DO SEU NASCIMENTO:
NASCIMENTO:
22/02/1997 Amontada, Ceará

NOME DA MÃE:
Francisca Bezerra de Sousa Carneiro

CPF: RG/UF:

80665942320 20071671832
NOME DA AVÓ MATERNA:

Noeme costa Meneses sousa

NOME DO PAI:

Manoel Roberto Carneiro

CPF: RG/UF:

50072447320 91001031442
NOME DA AVÓ PATERNA:

Maria Leonor Carneiro

1.1. Dados preliminares

EM QUAIS ESTADOS DA FEDERAÇÃO RESIDIU? Cite os Estados e as cidades.

Amontada, Ceará

Fortaleza, Ceará
Diadema, São Paulo

Brasília, Distrito Federal

1.2. Dados complementares

É OU FOI MILITAR/COMISSIONADO/SERVIDOR/FUNCIONÁRIO PÚBLICO MUNICIPAL, ESTADUAL OU FEDERAL?

ESFERA CARGO/FUNÇÃO/POSTO CIDADE UF

Nulo

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1.3. Dados Familiares

1.3.1 Possui filho(s) e/ou filha(s)

NOME COMPLETO
Nulo
CPF RG

NOME DA MÃE

NOME DO PAI

NOME COMPLETO

CPF RG

NOME DA MÃE

NOME DO PAI

NOME COMPLETO

CPF RG

NOME DA MÃE

NOME DO PAI

1.3.2 Possui irmão(s) e/ou irmã(s)

NOME COMPLETO
Manoel Roberto Carneiro Filho
CPF RG DATA DE NASCIMENTO
20090839042 26/01/2000

078
NOME DO PAI
Manoel Roberto Carneiro
NOME DA MÃE
Francisca Bezerra de Sousa Carneiro
NOME COMPLETO
Roberta Jamily Sousa Carneiro

.56
CPF RG DATA DE NASCIMENTO
20182589425 05/10/2005
NOME DO PAI
09980690356
Manoel Roberto Carneiro
NOME DA MÃE
Francisca Bezerra de Sousa Carneiro
NOME COMPLETO

CPF

8.5
NOME DO PAI

NOME DA MÃE
RG DATA DE NASCIMENTO

33-
NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE
QUESTIONÁRIO.

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1.4. Dados de relacionamento:

( X) Solteiro(a) ( ) Casado(a), ( ) Separado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)

( ) União estável ( ) Amasiado(a) ( ) Namorando ( ) Outros____________________.

1.4.1. DADOS DO CÔNJUGE/CONVIVENTE/NAMORADO(A) ATUAL (Se houver)

NOME COMPLETO DATA DE NASCIMENTO

Nulo
RG
CPF

NOME DO PAI

NOME DA MÃE

TELEFONE FIXO: ( ) TELEFONE CELULAR: ( )

1.4.2. DADOS DE EX- CÔNJUGE/CONVIVENTE/NAMORADO(A) (Se houver)

NOME COMPLETO DATA DE NASCIMENTO

Nulo
RG
CPF

NOME DO PAI

NOME DA MÃE

TELEFONE FIXO: ( ) TELEFONE CELULAR: ( )

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE

QUESTIONÁRIO.

2. INFORMAÇÕES

2.1. Informações psicossociais:

2.1.1. HÁ OU HOUVE ALGUM CASO DE DISTÚRBIOS NERVOSOS OU PSIQUIÁTRICOS COM VOCÊ OU COM ALGUM MEMBRO DE
SUA FAMÍLIA? CASO AFIRMATIVO, FORNEÇA DETALHES (ESPECIFICANDO A PESSOA EM QUESTÃO).

Nulo

2.1.2. VOCÊ TOMA OU TOMOU ALGUM MEDICAMENTO DE RECEITA CONTROLADA? CASO AFIRMATIVO, FORNEÇA
DETALHES (NOME DO REMÉDIO E PERÍODO QUE FEZ USO E̷∕OU QUALQUER OUTRO DETALHE PERTINENTE).

Nulo

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2.1.3. ALGUMA VEZ VOCÊ FEZ DISPARO(S) DE ARMA DE FOGO EM VIA PÚBLICA? CASO AFIRMATIVO, EXPLIQUE:

Nulo

2.1.4. VOCÊ OU ALGUM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA FAZ OU FEZ USO DE DROGAS ILÍCITAS? CASO POSITIVO, FORNEÇA
DETALHES (ESPECIFICANDO A PESSOA EM QUESTÃO).

Nulo

2.1.5. FAZ PARTE OU TEVE VINCULO EMPREGATÍCIO COM ONG? SE SIM, EXPLIQUE.

Nulo

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE

QUESTIONÁRIO.

2.2. Informações relacionadas ao serviço público:

2.2.1. POSSUI PARENTE(S) E/OU CONHECIDOS QUE TRABALHAM NA SECRETARIA DE ESTADO DA ADMINISTRAÇÃO
PRISIONAL E SOCIOEDUCATIVO (SAP/SC)? CASO POSITIVO, FORNEÇA O(S) NOME(S) COMPLETO(S), CARGO, FUNÇÃO E
LOCAL DE TRABALHO.

Nulo

2.2.2. ANTES DA INSCRIÇÃO PARA ESTE PROCESSO, TENTOU INGRESSAR OU INGRESSOU NO SISTEMA PRISIONAL E/OU
SOCIOEDUCATIVO (CONCURSADO, TERCEIRIZADO, CARGO COMISSIONADO, ETC.)? CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES
E JUSTIFIQUE.

Nulo

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2.2.3. TENTOU INGRESSAR OU INGRESSOU NA POLÍCIA MILITAR (PM), POLÍCIA CIVIL (PC), POLÍCIA FEDERAL (PF), POLÍCIA
RODOVIÁRIA FEDERAL (PRF) E GUARDA MUNICIPAL EM SANTA CATARINA OU EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO? CASO
POSITIVO, QUAL INSTITUIÇÃO, CARGO, PERÍODO E LOCAL? CASO TENHA SIDO EXCLUÍDO, MENCIONE O(S) MOTIVO(S).

Polícia Militar De Santa Catarina, agosto de 2023

Polícia Militar do Distrito Federal, Maio de 2024

2.2.4. ESTEVE RECOLHIDO NO SISTEMA PRISIONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO, DELEGACIA DE POLÍCIA OU QUALQUER TIPO
DE ESTABELECIMENTO DE PRIVAÇÃO DE LIBERDADE, EM SANTA CATARINA OU OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO? CASO
POSITIVO, FORNEÇA DETALHES (UNIDADE DE RECOLHIMENTO, CIDADE E MOTIVO).

Nulo

2.2.5. POSSUI PARENTE(S) QUE ESTÃO E/OU ESTIVERAM RECOLHIDOS NO SISTEMA PRISIONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO,
DELEGACIA DE POLÍCIA OU QUALQUER TIPO DE ESTABELECIMENTO DE PRIVAÇÃO DE LIBERDADE, EM SANTA CATARINA
OU OUTRO ESTADO? CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES (NOME COMPLETO, UNIDADE DE RECOLHIMENTO, CIDADE E
MOTIVO).

Não

2.2.6. POSSUI OU POSSUIU RELACIONAMENTO(S) AFETIVO(S) COM PESSOA(S) QUE ESTÁ, ESTÃO OU ESTIVERAM
RECOLHIDA(S) NO SISTEMA PRISIONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO, DELEGACIA DE POLÍCIA OU QUALQUER TIPO DE
ESTABELECIMENTO DE PRIVAÇÃO DE LIBERDADE EM SANTA CATARINA OU EM OUTRO ESTADO? CASO POSITIVO
FORNEÇA DETALHES NOME(S), UNIDADE(S) DE RECOLHIMENTO, CIDADE(S) E MOTIVO(S).

Nulo

2.2.7. POSSUI CADASTRO DE VISITANTE E/OU PRESTADOR DE SERVIÇO NO SISTEMA PRISIONAL OU SOCIOEDUCATIVO EM
SANTA CATARINA OU QUALQUER OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO? (EM CASO AFIRMATIVO, FORNEÇA O NUMERO DO
CADASTRO).

Nulo
2.2.8 VISITA OU VISITOU PARENTES E/OU AMIGOS E/OU RELACIONAMENTO(S) AFETIVO(S) NO SISTEMA PRISIONAL E/OU
SOCIOEDUCATIVO, EM DELEGACIA DE POLÍCIA OU QUALQUER TIPO DE ESTABELECIMENTO DE PRIVAÇÃO DE LIBERDADE
EM SANTA CATARINA OU EM OUTRO ESTADO? CASO POSITIVO FORNEÇA DETALHES NOME(S), UNIDADE(S) DE
RECOLHIMENTO, CIDADE(S) E MOTIVO(S).

Não

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE QUESTIONÁRIO.

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2.3. Informações gerais

2.3.1. FOI CANDIDATO A CARGO(S) ELETIVO(S) AO EXECUTIVO/LEGISLATIVO? CASO POSITIVO, CITE CIDADE(S), ANO(S) E
CARGO(S).

Não

2.3.2. POSSUI PARENTE(S) E/OU AMIGO(S) NA SECRETARIA DE SEGURANÇA PÚBLICA (SSP)? CASO POSITIVO, CITE
NOME(S) COMPLETO(S), FUNÇÕES E LOCAL DE TRABALHO.

Nulo

2.3.3. PRESTOU OU PRESTA SERVIÇO(S) COMO PROFISSIONAL LIBERAL (MÉDICO, ADVOGADO, JORNALISTA, DENTISTA,
PSICÓLOGO, ASSISTENTE SOCIAL, ETC.) PARA PESSOA(S) QUE ESTÃO OU QUE ESTIVERAM RECOLHIDAS NO SISTEMA
PRISIONAL E/OU SOCIOEDUCATIVO? CASO POSITIVO, FORNEÇA DETALHES NOME COMPLETO DO(A) CONTRATANTE(S),
UNIDADE(S) DE RECOLHIMENTO, CIDADE(S) E MOTIVO(S).

Nulo

2.3.4. TEVE OU TEM ENVOLVIMENTO COMO PARTE EM PROCESSOS PENAIS OU AÇÃO CIVIL PÚBLICA, TERMO
CIRCUNSTANCIADO OU INQUÉRITO POLICIAL (NAS ESFERAS MILITAR, FEDERAL E ESTADUAL)? CASO POSITIVO, RELATE
MOTIVO, LOCAL, PERÍODO, COMARCA DO FATO E NÚMERO DO PROCESSO/INQUÉRITO/TERMO CIRCUNSTANCIADO,
(MESMO QUE ESTEJA ARQUIVADO).

Nulo

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE

QUESTIONÁRIO.

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2.3.5. TEVE OU TEM ENVOLVIMENTO COMO PARTE EM PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS DISCIPLINARES EM QUAIQUER
INSTITUIÇÃO A QUE TENHA SIDO, PORVENTURA, VINCULADO (NAS ESFERAS MUNICIPAL, MILITAR, FEDERAL E ESTADUAL)?
CASO POSITIVO, RELATE MOTIVO, LOCAL, PERÍODO E NÚMERO DO PROCEDIMENTO, MESMO QUE ESTEJA ARQUIVADO.
FORNEÇA DETALHES.

Nulo

2.3.6. TEVE OU TEM ENVOLVIMENTO COMO PARTE EM BOLETIM DE OCORRÊNCIA, SOBRETUDO OS QUE ACUSAM PRATICA
DE EMPREGO DE AMEAÇA OU VIOLÊNCIA; PRATICAS DE ABUSO DE CRIANÇAS, ADOLECENTES, IDOSOS E INCAPAZES E DE
CRIMES CAPITULADOS NAS LEIS 10826/2003 E/OU 11829/2008 (NAS ESFERAS MILITAR, FEDERAL E ESTADUAL)? CASO
POSITIVO, RELATE MOTIVO, LOCAL, PERÍODO, COMARCA DO FATO E NÚMERO DO BOLETIM DE OCORRÊNCIA, MESMO QUE
ESTEJA ARQUIVADO). FORNEÇA DETALHES.

Nulo

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE

QUESTIONÁRIO.

Declaro que respondi aos questionamentos do Item 2 e seus subitens, respeitando as regras
do Edital e as instruções da pagina 01 deste questionário, estando ciente das consequências
se minhas respostas estiverem incompletas, falsas ou omissas.

Local: _______________________
Brasília, 29 de ________________de__________.
Novembro 2024

Mauricio Roberto Sousa Carneiro

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Assinatura do (a) Candidato (a)

3. ENDEREÇOS

3.1. Endereços Atuais

3.1.1. Seu endereço:

Nº COMPLEMENTO
ENDEREÇO
RUA 07 CH 335 LT 02A APT 401 401
CIDADE CEP UF
BAIRRO

Vicente Pires Brasilia 72006-630 DF

PONTO DE REFERÊNCIA TEMPO QUE RESIDE NESTE LOCAL

4 Meses
TELEFONE FIXO TELEFONE CELULAR 1 TELEFONE CELULAR 2 TELEFONE CELULAR 3

( ) ( 11 ) ( ) ( )
959659128
E-MAIL(S)
mauricioroberto2012@gmail.com

OUTROS CONTATOS

3.1.2. Endereço dos Pais (Em caso de pais separados, preencher em campos distintos).

MÃE
Francisca Bezerra de Sousa Carneiro
PAI

ENDEREÇO DOS PAIS(1) NÚMERO COMPLEMENTO

81
Julio Brigído
BAIRRO CEP CIDADE UF

Pici Fortaleza Ce
PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE

( )

MÃE

PAI

Manoel Roberto Carneiro

ENDEREÇO DOS PAIS (2) NÚMERO COMPLEMENTO

60
PV Corrégo da Ema
BAIRRO CEP CIDADE UF

Zona Rural 62540-000 Amontada CE

PONTO DE REFERÊNCIA TELEFONE

( )
88 981871150

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4. DETALHAMENTO DOS DOCUMENTOS PESSOAIS

CÉDULA DE IDENTIDADE (RG) ÓRGÃO EXPEDIDOR UF DATA DA EXPEDIÇÃO

06412565310 SSP SP 23/02/2016

CPF PIS/PASEP

06412565310 20723349899
TÍTULO ELEITORAL SEÇÃO ZONA MUNICÍPIO UF
CE
0841 1863 0760 0164
089
Amontada
CARTEIRA PROFISSIONAL SÉRIE

5537006 00040
CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAÇÃO (CNH) SITUAÇÃO REGULAR
( ) SIM ( ) NÃO
07615736135 X

4.1. Caso tenha sido dispensado do serviço militar por excesso de contingente, preencher apenas o número do
certificado, a Força Armada a qual se alistou e a cidade em que se apresentou.

Nº. CERTIFICADO DE RESERVISTA CATEGORIA ÓRGÃO EXPEDIDOR

493336 C Ministério da Defesa

FORÇA ARMADA UNIDADE CIA

CIDADE ESTADO
Amontada Ceará

5. Escolares

ENSINO MÉDIO - ESTABELECIMENTO

Público
CIDADE ESTADO PERÍODO
Amontada Ceará Integral

ENSINO SUPERIOR - ESTABELECIMENTO

Privado
CIDADE ESTADO PERÍODO
São Bernardo do Campo São Paulo Noturno
CURSO
Direito

ESPECIALIZAÇÃO - ESTABELECIMENTO
Nulo
CIDADE ESTADO PERÍODO

CURSO COMPLETO ( )
INCOMPLETO ( )

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ESPECIALIZAÇÃO - ESTABELECIMENTO
Nulo
CIDADE ESTADO PERÍODO

CURSO COMPLETO ( )
INCOMPLETO ( )

MESTRADO - ESTABELECIMENTO
Nulo
CIDADE ESTADO PERÍODO

CURSO COMPLETO ( )
INCOMPLETO ( )

DOUTORADO - ESTABELECIMENTO
Nulo
CIDADE ESTADO PERÍODO

CURSO COMPLETO ( )
INCOMPLETO ( )

Autorizo os Estabelecimentos de Ensino abaixo, citados por mim, a prestarem informações sobre
minha conduta ESCOLAR, à Secretaria de Estado da Administração Prisional e Socioeducativa,
isentando as pessoas e Estabelecimentos de Ensino, que prestarem informações, de qualquer
responsabilidade, caso não se processe a minha inclusão ou venha ser desligado(a) do Processo
Seletivo – Edital Nº 01/2024/SAP/SC.

Local: _______________________
Brasília, 29 de ________________de__________.
Novembro 2024

Mauricio Roberto Sousa Carneiro

Assinatura do(a) Candidato(a)

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6. INFORMAÇÕES GERAIS
VOCÊ É AFILIADO OU JÁ FOI AFILIADO A ALGUMA DAS INSTITUIÇÕES ABAIXO RELACIONADAS? CASO SIM
FORNEÇA DETALHES, COMO TEMPO DE FILIAÇÃO E FUNÇÃO EXERCIDA DENTRO DA INSTITUIÇÃO
SIM NÃO NOME LOCAL PERÍODO

MOVIMENTO
SOCIAL X

SINDICATO X

ASSOCIAÇÃO X
ORDEM
FILOSÓFICA X

CLUBE X
TORCIDA
ORGANIZADA X

OUTRAS X

7. REDES SOCIAIS

LISTE SEUS ENDEREÇOS EM REDES SOCIAIS (Facebook, Instagram, Snapchat, Twitter, etc.),
ESPECIFICANDO A QUAL REDE PERTENCE:
ENDEREÇO ELETRÔNICO
REDE SOCIAL:

Instagram @mauricio_rob

NO CASO DE NECESSIDADE DE MAIS CAMPOS O CANDIDATO PODERÁ FAZÊ-LO NO ITEM 08 DESTE

QUESTIONÁRIO.

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8. ESPAÇO RESERVADO PARA COMPLEMENTAÇÕES DE QUAISQUER DAS

PERGUNTAS REALIZADAS NESTE QUESTIONÁRIO DE INVESTIGAÇÃO SOCIAL(QIS).

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9. DECLARAÇÕES:

9.1 DECLARAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO:

Autorizo ser procedida qualquer averiguação sobre minha conduta pessoal, profissional e escolar,
isentando as pessoas, empresas e estabelecimentos de ensino que prestarem informações à
Secretaria de Estado da Administração Prisional e Socioeducativa de qualquer responsabilidade, caso
não se processe a minha inclusão e/ou venha ser desligado(a) do Processo Seletivo Simplificado
Edital Nº 01/2024-SAP/SC, informado na página 01 deste questionário.

Mauricio Roberto Sousa Carneiro

Assinatura do (a) Candidato(a)

9.2 DECLARAÇÃO:

Declaro que li e respondi todas as questões do presente QUESTIONÁRIO, conforme orientações

descritas na página 01 deste questionário e no Edital 01/2024-SAP/SC, assumindo total
responsabilidade pelas declarações e informações ora prestadas, estando inteiramente ciente
que qualquer informação incompleta, falsa, omissa ou o não preenchimento de requisitos e/ou fraude
na documentação apresentada, implicará nas penalidades previstas no edital.

Local: _______________________
Brasília, 29 de ________________de__________.
Novembro 2024

Mauricio Roberto Sousa Carneiro

Assinatura do(a) Candidato(a)

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