Procedimento

Operacional Padrão
POP/UR/010/2020

FISIOTERAPIA
NO DESMAME
DIFÍCIL E
PROLONGADO
DA VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Versão 1.0

UNIDADE DE
REABILITAÇÃO
Procedimento Operacional
Padrão

POP/UR/010/2020
FISIOTERAPIA NO DESMAME DIFÍCIL E
PROLONGADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Versão 1.0
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www.ebserh.gov.br

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Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais.

Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – Ministério da Educação

POP: Fisioterapia no desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica – Unidade

de Reabilitação – Campina Grande: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares, 2019. 21p.

Palavras-chaves: 1 – Protocolos; 2 – Fisioterapia; 3 – desmame difícil e prolongado

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO ADMINISTRADO PELA EMPRESA
BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES (EBSERH)
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CARLOS ALBERTO DECOTELLI

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JOÃO VIRGÍNIO DE MOURA

Chefe da Unidade de Reabilitação do HUAC-UFCG

EXPEDIENTE

Serviço de Educação da Unidade de Reabilitação do Hospital Universitário Alcides Carneiro da

Universidade Federal de Campina Grande
 HISTÓRICO DE REVISÕES

Autor/responsável por
Data Versão Descrição Gestor do POP
alterações

Bruna Nóbrega
e Silva Laursen
Trata da padronização dos
Heloisa Helena
procedimentos operacionais
Matias Tavares
14/08/2019 1.0 da Fisioterapia no desmame Maria Augusta de Moura
de Almeida
difícil e prolongado da
ventilação mecânica Rafaela Maria
Mendonça da
Costa Moura
 SUMÁRIO
1 DEFINIÇÕES ...............................................................................................................................5
2 OBJETIVOS .................................................................................................................................8
3 ABRANGÊNCIA ........................................................................................................................8
4 DEFINIÇÕES E ABREVIATURAS........................................................................................... 8
5 RESPONSABILIDADES .............................................................................................................8
5.1 Equipe de Fisioterapia ...............................................................................................................8
5.1.1 Chefia da unidade de reabilitação...........................................................................................8
5.1.2 Coordenação de Fisioterapia na UTI adulto...........................................................................8
5.1.3 Fisioterapeuta assistencial......................................................................................................9
5.2 Equipe Médica...........................................................................................................................9
5.2 Equipe de Fonoaudiologia.........................................................................................................9
6 DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ....................................................................................9
6.1. Classificação do desmame em difícil ou prolongado...............................................................9
6.2 Definição da causa de falha no último TRE:.............................................................................9
6.3 Adoção de estratégias para facilitar a retirada da ventilação mecânica: .................................10
6.3.1 Redução gradual da pressão de suporte...............................................................................10
6.3.2 Realizar a medida da Pi máxima.........................................................................................10
6.3.3.Treinamento Muscular Inspiratório.....................................................................................10
6.3.4 Mobilização precoce............................................................................................................10
6.3.5 Uso de Ventilação não-invasiva pós extubação..................................................................10
6.4. Retomar testes de TRE diários de acordo com tipo de desmame.........................................11
6.4.1 Desmame difícil...................................................................................................................11
6.4.2. Desmame prolongado..........................................................................................................11
7 PASSO A PASSO: DESMAME DIFÍCIL.................................................................................13
8 PASSO A PASSO: DESMAME PROLONGADO....................................................................14
9 FLUXOGRAMAS ......................................................................................................................15
9.1 FLUXOGRAMA DO DESMAME DIFÍCIL..........................................................................15
9.2 FLUXOGRAMA DO DESMAME PROLONGADO.............................................................15
10 CHECKLIST PARA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA.........................................................17
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................19
REGISTRO DE TREINAMENTO.............................................................................................................21
 POP/UR/FISIOTERAPIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE NO DESMAME DIFÍCIL

E PROLONGADO DA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO
VENTILAÇÃO
UNIDADE DE REABILITAÇÃO
MECÂNICA
Hospital FISIOTERAPIA NO DESMAME DIFÍCIL E
Universitário 08/2019
Alcides Carneiro PROLONGADO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
VERSÃO 1.0
1. DEFINIÇÕES

A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um recurso terapêutico comum em terapia intensiva,

em especial naqueles pacientes que desenvolvem quadros de insuficiência respiratória aguda
(IRpA). No entanto, tem seus riscos e deve ser suspensa assim que o paciente apresentar condições
de ventilar espontaneamente de modo eficiente (TANIGUCHI, 2017).
O desmame pode ser definido como o processo de retirada gradual ou súbita do suporte
ventilatório em pacientes críticos e representa um dos mais importantes desafios em unidades de
terapia intensiva (UTIs) (ESTEBAN, FERGUSON, MEADO et al, 2008).
Ele inicia com o reconhecimento da resolução total ou parcial do evento que levou à
necessidade da ventilação mecânica invasiva, e envolve avaliação criteriosa e diária, para
determinação exata do melhor momento para prosseguir com as etapas envolvidas no processo:
realização do Teste de Respiração Espontânea (TRE), avaliação de preditores de sucesso, testes para
permeabilidade das vias aéreas e, finalmente, a extubação (TALLO et al, 2012; LAERTE Jr, SOUZA
e SCHETTINO, 2012).
Segundo Andrade, Mesquita e Correia Jr.(2013), deve-se atentar para os conceitos que
norteadores para tomadas de decisão:
 Extubação: retirada do tubo orotraqueal (TOT) nos pacientes que toleram o desmame.
 Sucesso no desmame: paciente que tem sucesso no TRE, ainda conectado ao ventilador.
 Sucesso na extubação: paciente que tem a prótese endolaríngea retirada (extubação) após
passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas.
OBS: No caso dos tarqueostomizados, equivalerá ao sucesso na extubação o paciente que
tolerou desconexão do ventilador após passar no TRE e não precisou voltar a ser reconectado
ao ventilador nas próximas 48 horas.

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Versão 1.0
 Apesar da maioria dos pacientes ser liberada da ventilação mecânica facilmente, cerca de
30% deles falham na primeira tentativa (LAERTE Jr, SOUZA e SCHETTINO, 2012), podendo ser
muito maior em UTIs cujo perfil é predominantemente de pacientes com idade avançada e com
muitas comorbidades associadas.
Objetivando identificar pacientes de alto risco para falha de desmame, foi proposta uma nova
classificação do desmame de acordo com sua dificuldade de liberação (PEÑUELAS, THILLE e
ESTEBAN, 2015). Na classificação atual têm-se:
 Desmame Simples: a extubação é bem-sucedida após o primeiro TRE
 Desmame difícil: pacientes que falham no 1º TRE e necessitam de até 3 testes de
respiração espontânea, ou até sete dias após o primeiro para uma extubação com sucesso;
 Desmame prolongado: pacientes que requerem mais de 3 TREs ou mais de 7 dias após a
falha no 1º TRE.
Entre os pacientes que falham na primeira tentativa, alguns possuem a necessidade de
permanência na VM por período prolongado devido a presença de doenças crônicas com associação
de complicações clínicas e funcionais, dificultando e/ou retardando o desmame. Assim, define-se
Ventilação Mecânica Prolongada (VMP) como a necessidade de ventilação mecânica (VM) por
um período maior ou igual a 21 dias consecutivos por mais de 6 h diárias (BARBAS, ÍSOLA e
FARIAS, 2013).
O sucesso do desmame na VMP é definido como independência do ventilador mecânico por
7 dias consecutivos, por mais de 6 h por dia (RAMOS et al, 2011).
A identificação da causa da falha no desmame é primordial para evitar o prolongamento da
VM. Entre as principais causas, tem-se o desequilíbrio entre a demanda respiratória e a capacidade
neuromuscular e ventilatória. Esse desequilíbrio tem origem multifatorial, mas os fatores funcionais,
clínicos, metabólicos e psicológicos são os principais mecanismos determinantes da dependência
ventilatória (FERRARI et. al, 2011).
Volpe (2015), destaca que a diminuição da força e resistência muscular é, com frequência,
decorrente da redução da complacência pulmonar e/ou do aumento da resistência do sistema
respiratório, enquanto a bomba muscular inspiratória pode apresentar capacidade reduzida em
função de alterações no sistema nervoso central, na junção neuromuscular ou nos componentes
contráteis da própria musculatura.

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 Nesses casos, a fisioterapia tem o papel de estabelecer o diagnóstico funcional relacionado a
falha do desmame, e a partir dele direcionar o recurso e/ou terapia adequados para resolução ou
controle da causa de falha no processo.
Ramos et al (2011) sugerem algumas estratégias para progredir o desmame difícil da VM:
TREs diários; ventilação não-invasiva (VNI); desmame gradual da pressão de suporte; testes
progressivos da respiração espontânea em tubo T; traqueostomia; mobilização e treinamento dos
músculos respiratórios e periféricos.
O treinamento muscular inspiratório (TMI) em pacientes selecionados de UTI além de
melhorar a pressão inspiratória máxima (Pimáx), a qual representa a força muscular inspiratória,
também facilita o desmame, com potencial redução na duração da ventilação não-invasiva após a
extubação (ELKINS e DENTICE, 2015).
Chang et al (2005) abordam não só a diminuição da força, mas também da resistência à fadiga.
Eles definem como Índice de resistência à fadiga (IRF) a força muscular final, após uma tarefa
fadigante, dividida pela força muscular inicial, ambas medidas pela manovacuometria.
Peñuelas, Thille e Esteban (2015) citam que o desenvolvimento de protocolos para prevenção
da fraqueza muscular adquirida na UTI (FMA-UTI), combinados com a interrupção diária da
sedação e TRE, poderiam resultar em um menor tempo de ventilação mecânica. Há evidências de
que a mobilização quando iniciada 1 ou 2 dias após o início da VM, é viável, bem tolerada, e
benéfica, incluindo melhor capacidade de exercício, estado funcional na alta hospitalar, diminuição
da VM e menor tempo de permanência na UTI.
O tempo para iniciar a liberação do paciente do ventilador é crucial para os pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Se por um lado o desmame muito precoce pode gerar
insuficiência respiratória pós extubação, por outro seu atraso pode levar à fraqueza muscular. Nesse
contexto, a VNI vem sendo bem indicada para facilitar o desmame desses pacientes (TALWAR e
DOGRA, 2017).
Segundo Barbas et al (2013) a VNI pode ser utilizada não só como facilitadora do desmame
precoce, mas também como preventiva em pacientes com fatores de risco para falha na extubação e
alertam para o uso como estratégia de resgate apenas em pacientes cirúrgicos que desenvolveram
IRpA no pós-operatório. Para os autores, falhas repetidas no TRE a partir do 10º dia de VMI já
seriam indicativos para realização de traqueostomia. Nesse estágio, a otimização dos protocolos de
Treinamento muscular ventilatório e mobilização precoce são essenciais.

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2. OBJETIVOS
 Padronizar o procedimento de desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica
3. ABRANGÊNCIA
Aplicável aos setores com pacientes adultos, ventilados mecanicamente, que não estejam com
ventilação artificial definitiva estabelecida
 UTI adulto
 Alas A, B, C, D, E;
4 ABREVIATURAS
HUAC– Hospital Universitário Alcides Carneiro IRpA- Insuficiência Respiratória Aguda
POP – Procedimento Operacional Padrão VMP – Ventilação Mecânica Prolongada
UTIs – Unidades de Terapia Intensiva VM- Ventrilação Mecânica
VMI – Ventilação Mecânica Invasiva VNI- Ventilação Não Invasiva
TRE – Teste de Respiração Espontânea TMI- Treinamento Muscular Inspiratório
VMP – Ventilação Mecânica Prolongada Pimáx- Pressão Inspiratória Máxima
TMV – Treinamento Muscular Ventilatório IRF - Índice de Resistência À Fadiga

5 RESPONSABILIDADES
 Da equipe de fisioterapia do HUAC
5.1 Equipe de Fisioterapia
5.1.1 Chefia da Unidade de Reabilitação
 Aprovar dentro do âmbito da Unidade de Reabilitação o POP elaborado pela equipe;
 Apresentar este POP para os coordenadores de setores assistenciais para conhecimento e
validação do mesmo;
 Distribuir uma cópia deste POP para cada setor de abrangência do mesmo;
 Cumprir as proposições contidas neste POP;
 Fornecer subsídios para que as proposições contidas neste POP possam ser cumpridas.
5.1.2 Coordenação de Fisioterapia da UTI adulto
 Apresentar este POP para equipe multidisciplinar envolvida no procedimento;
 Cumprir as proposições contidas neste POP;
 Monitorar e supervisionar o cumprimento das proposições contidas neste POP pelos
membros da equipe de fisioterapia;
 Informar ao chefe da Unidade de Reabilitação sobre o não cumprimento das proposições
contidas neste POP por parte de algum membro da equipe de fisioterapia.

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 5.1.3 Fisioterapeuta assistencial
 Cumprir as proposições contidas neste POP;
 Registrar os procedimentos realizados nas fichas de evolução e formulários próprios*;
 Informar a equipe multidisciplinar sobre os procedimentos adotados durante o desmame e
discutir intervenções conjuntas;
 Informar ao coordenador de setor qualquer dificuldade encontrada que comprometa o
cumprimento das proposições deste POP.
 Documentar a justificativa para não cumprimento das proposições contidas no POP.
6 DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

6.1 Classificação do desmame em difícil ou prolongado

 Verificar quantos testes de respiração espontânea foram realizados após o 1º teste, bem como
quantos dias decorreram desde o primeiro;

6.2. Definição da causa de falha no último TRE:

 Reavaliar a doença de base, o estado nutricional, o balanço hídrico, distúrbio eletrolítico,
endócrino, e demais cuidados específicos integrados a conduta fisioterapêutica.
 Averiguar junto a equipe a existência das principais causas de falha relacionadas a retirada
da VM, a saber:
 Idade ≥ a 65 anos;
 Redução na função diafragmática;
 Presença de comorbidades;
 Presença de delirium, depressão, ansiedade;
 Infecção / estados inflamatórios persistentes;
 Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas NÃO compensadas.
 Estágios de imunossupressão

 Elaboração do laudo Funcional: alterações na complacência, resistência e/ou reserva

funcional;

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6.3. Adoção de estratégias para facilitar a retirada da ventilação mecânica :
6.3.1 Redução gradual da pressão de suporte (PS):
A redução progressiva e gradual da PSV (2 a 4 cmH2O) com manutenção de padrão ventilatório
confortável com Vt > 5mL/kg, frequência respiratória (FR) < 24rpm (índice de respiração rápida e
superficial - IRRS <105) ou até um valor de 7cmH2O (suficiente para vencer a resistência do circuito
do ventilador e da via aérea artificial) sustentados por mais de duas horas, o que representa uma
situação de autonomia ventilatória (RAMOS et al, 2011).
6.3.2 Realizar a medida da Pi máxima (protocolo específico):
Mensurar a Pimáx inicial e aplicar 30% do valor encontrado no dispositivo com limiar de
pressão. O paciente deve utilizar o dispositivo por 2 min. Ao final, recalcular a Pimáx final para
obtenção do IRF (Pimáx final / Pimáx inicial). Valores inferiores a 0,8 sugerem baixa resistência
muscular (CHANG et al, 2005).
6.3.3.Treinamento Muscular Inspiratório (Protocolo específico): utilizar aparelho de carga linear
Sugere-se iniciar o TMI em pacientes que falharam no primeiro TRE e na avaliação de força
muscular inspiratória não tenham atingido a meta, ou seja: Pi máx < - 30 cmH20 com IRF > 1,0.
Treinamento de força: Aplicar 30 a 50% de Pimáx por quatro séries de 10 ventilações, (2 x ao
dia), com intervalo de 2 min – Elevação de 10% da carga a cada três dias conforme reavaliação da
Pimáx.
Treinamento de Endurance: Aplicar 20% da Pimáx 10 min (2 x ao dia) – Elevação de 10% da
Pimáx a cada semana).
OBS: Interromper os treinos se: FC > 130 bpm ou elevação > 20 % inicial; SpO2 < 90%; FR
>35 rpm; PAM < 60 mmHg ou > 100 mmHg (CHANG et al, 2005).
6.3.4 Mobilização precoce (Protocolo específico):
Iniciar nas primeiras 72 h de VMI desde que atendidos critérios de segurança, evoluindo
progressivamente o nível funcional do paciente.
6.3.5 Uso de Ventilação não-invasiva pós extubação (Protocolo específico):
 Facilitadora: retirada precoce da VM em pacientes com DPOC, mesmo naqueles que
falharam no 1º TRE, desde que sob adequada condição clínica;
 Preventiva: imediatamente após a extubação, em pacientes selecionados como de maior
risco, especialmente nos hipercápnicos;

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  Curativa: evitar o uso após nova falência respiratória se apresentar até 48 h pós extubação,
com o intuito de não retardar a reintubação, exceto em pacientes que desenvolvem falência
respiratória no pós-operatório
6.4. Retomar testes de TRE diários de acordo com tipo de desmame:
6.4.1 Desmame difícil: TRE diário, desde que esteja elegível para progressão do desmame e a
causa da falha anterior tenha sido resolvida. Caso não haja sinais de intolerância, prosseguir
com fluxo para extubação. Caso não passe na 3ª tentativa de TRE, ou se ultrapassar os 7 dias
após o 1º, considerar desmame prolongado.
CRITÉRIO DE INCLUSÃO:
- Pacientes em Ventilação Mecânica Invasiva que preencham os critérios indicativos de desmame:
• Evento agudo que motivou a VM revertido ou controlado;
• PaO2 ≥ 60mmHg, FiO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8cmH2O;
• Estabilidade hemodinâmica (doses baixas de vasopressores, 5 mg/kg)
• Capacidade de iniciar o esforço inspiratório;
• Tosse eficaz;
• Balanço hídrico zerado ou negativado nas últimas 24hs
• Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais;
• Sem intervenção cirúrgica próxima.
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO:
- Pacientes que se enquadrem nos seguintes critérios:
 Diminuição da função diafragmática;
 Presença de comorbidades (doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e psiquiátricas);
 Presença de delirium, depressão e ansiedade;
 Infecção / Estados inflamatórios persistentes.
6.4.2. Desmame prolongado:
No caso do paciente em desmame prolongado, quando a PS estiver em níveis de TRE, após
meia hora de quadro estável, e com paciente já traqueostomizado, sem sinais de intolerância, realizar
retiradas diárias e progressivas do suporte ventilatório associadas a oxigenoterapia conectada a peça
T ou máscara transtraqueal / dispositivo que forneça oxigênio suplementar e permita a exalação de
CO2.

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CRITÉRIO DE INCLUSÃO:
Pacientes traqueostomizados em suporte ventilatório onde o fator primário que o levou a
traqueostomia esteja solucionado. Ver com equipe médica a questão de protocolo de TQT
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO:
Pacientes com quadro de:
• Alterações clínicas significativas como fadiga, ansiedade, confusão;
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Sudorese;
• Agitação;
• Dessaturação de O2;
• Uso de musculatura acessória;
• Hipotensão ou hipertensão;
• Descompensação hemodinâmica;
• Taquicardia ou bradicardia.

 Nos dias subsequentes aumentar o tempo de retirada para 2h, 4h e 6h, com intervalos de 4
horas entre as triagens. Retorno para modo confortável, preferencialmente espontâneo,
evitando subassistência ou sobreassistência, já que ambas podem gerar lesão pulmonar,
assincronias e atrasar ainda mais o desmame.
 Se após segunda retirada de 6 h paciente não apresentar sinais de intolerância, garantindo 2
horas de descanso entre as retiradas, mantê-lo sem suporte ventilatório.
 Em caso de falha aguardar 24 h em modo ventilatório confortável para paciente, até resolução
ou controle da causa de intolerância ao TRE e reiniciar processo de retirada.

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Versão 1.0
7 PASSO A PASSO: DESMAME DIFÍCIL
1. Proceder assepsia das mãos;
2. Utilizar EPIs (máscaras e luvas descartáveis);
3. Busca ativa de pacientes em VM que preencha os critérios indicativos de desmame, avaliando a
causa de falha no TRE anterior;
4. Mudança dos modos assisto-controlados para os modos espontâneos, sendo o modo PSV o
eleito por excelência;
5. Iniciar modo PSV com PS suficiente para garantir um VC de 6ml/kg;
6. Realizar desmame gradual da PS em valores de 2 a 4cmH2O de duas a quatro vezes ao dia,
tituladas conforme parâmetros clínicos até atingir de 5 a 8 cmH2O. Níveis esses compatíveis com
teste de respiração espontânea com o paciente ainda conectado ao VM;
6. Previamente aos TREs o paciente deve ser submetido a terapia de higiene brônquica e aspiração
de secreções traqueobrônquicas se necessário;
7. O tempo para realização do TRE deve permanecer entre 30 – 120 minutos;
8. Durante o TRE o paciente deve ser monitorado para sinais de insucesso:
- FR > 24 rpm; SatO2 < 90%; FC > 140 bpm; PA sistólica > 180mmHg ou < 90mmHg; Sinais e
sintomas de agitação, sudorese e alteração do nível de consciência.
9. Após TRE bem-sucedido iniciar avaliações pré-extubação (permeabilidade de vias aéreas e
capacidade de proteção);
10. Orientar o paciente para procedimento de extubação;
11. Selecionar material adequado para oxigenoterapia e/ou VNI, mantendo a FiO2 mínima
necessária para manter SaO2;
12. Posicionar o paciente;
13. Desinsuflar o cuff;
14. Remover a fixação do TOT;
15. Solicitar uma inspiração profunda e remover o TOT;
16. Se necessário, auxiliar a tosse e expectoração das secreções;
17. Instalar a oxigenoterapia e/ou VNI que for selecionada;
18. Prosseguir monitorizando sinais vitais e parâmetros ventilatórios nas horas seguintes;

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Versão 1.0
19. Paciente que obteve insucesso de desmame (não passou no TRE) deve ser reconduzido a um
suporte ventilatório que proporcione conforto e trocas gasosas adequadas por um período de 24h
até um novo TRE. Portanto os horários de realização do TRE devem ser registrados em check-list.
7 PASSO A PASSO: DESMAME PROLONGADO
1. Proceder assepsia das mãos;
2. Utilizar EPIs (máscaras e luvas descartáveis);
3. Alterar modo ventilatório de A/C para modos espontâneos onde o modo PSV é o eleito por
excelência;
4. Reduzir progressivamente a Pressão de suporte, tentando manter estratégia protetora pulmonar
(protocolo específico), até valores compatíveis com TRE (de 5 a 8 cmH2O);
5. Após 30 min monitorizar a ventilação e oxigenação;
6. Titular FiO2 e avaliar o uso de suporte do O2 (ideal não ultrapassar 5l/m);
7. Eleger método mais adequado de suporte de O2 (máscara venturi, nebulização contínua);
8. Iniciar a respiração espontânea ainda em suporte ventilatório (Modo PSV) por 30 minutos;
9. Realizar desconexões do VM de 1 hora com triagem dupla, manhã e tarde, com intervalo de 4
horas entre elas.
10. No segundo dia aumentar para 1hora por período;
10. No terceiro dia iniciar a respiração espontânea por 2h dando intervalos de 4h de repouso;
11. No quarto dia iniciar a respiração espontânea por 4h dando intervalos de 4h de repouso
12. No quinto dia realizar duas retiradas de 6 h, com 2 horas de repouso entre elas;
13. No sexto dia iniciar a ventilação espontânea por 12 h, com repouso em modo confortável no
período noturno;
14. No sétimo dia reiniciar a ventilação espontânea, sem suporte ventilatório initerruptamente;
14. Após 36h em respiração espontânea paciente deve ser avaliado para inclusão em protocolo de
decanulação; (avalição Fonoaudiologia)
15. Durante repouso paciente deve permanecer em modo que oferte ventilação confortável.

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Versão 1.0
 DESMAME VENTILATÓRIO DIFÍCIL (Até 3 TREs para extubação ou até 7 dias após o 1º)
9 FLUXOGRAMAS

IDENTIFICAÇÃO DE Laudo Funcional

PACIENTES ELEGÍVEIS PARA Fisioterapia OK? (↓Complacência; ↑RAW;
Equipe médica OK? ↓Reserva Funcional)

Versão 1.0
EVOLUÇÃO DO DESMAME
VENTILATÓRIO

MECÂNICA/2019
Retomar parâmetros - Repetir TRE só após 24
- Causa da falência respiratória resolvida ventilatórios para que o horas
ou controlada SIM paciente mantenha ventilação - Resolver causa da falha
- Capacidade de iniciar esforço inspiratório: confortável com FR < 24 ipm e antes de nova tentativa
9.1 Fluxograma de desmame difícil da VM

Pimax < - 30 cmH2O VC satisfatório (24h) - Após 3 TREs falhos ou 7

EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME

DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO
- Hemodinâmica estável, sem ou com dias após 1º, definir
baixas de DVAs, sem insuficiência desmame PROLONGADO
coronariana descompensada ou arritmias Instituir ventilação em modo
graves; espontâneo. Em PSV reduzir a PS de
02 a 04 cmH2O, gradativamente
- Equilíbrio ácido-básico: pH > 7,25 evitando assistência menor ou maior INSUCESSO?
- Troca gasosa pulmonar adequada: PaO2 que necessária. - FR > 35 irpm
≥ 60 mmHg com FIO2 ≤0,4 e PEEP ≤5 a 8 - SaO2 < 90%
cmH2O; PaO2/FiO2 > 150 mmHg - FC > 140bpm ou 20 ˃ basal
- Hb > 7 g/dL Avaliar preditores - PA sist. > 180 ou < 90 mmHg
- Temperatura = 36 – 38,5º C - - Agitação, sudorese, RNC, uso
falha desmame musc. acessória, diaforese
- ECG ≥ 10 ou RASS 0 a -2
- BH zerado ou negativo nas últimas 24
horas; *BH limite de 1000ml nas últimas 24 SUCESSO?
horas é admitido;
TRE Testar permeabilidade de VAS
- Tosse eficaz, CV > 10 ml/Kg; (Cuff leak Test VC exp < 10% do que
PSV = 7 cmH2O com FIO2
- Ausência de transportes para exames ou £ 40%, com PEEP £ 5 por VC insp.)
cirurgia com anestesia geral nas 24h. 30 a 60 minutos

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
REAVALIAR APÓS 24 HORAS SUCESSO? INSUCESSO?

DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA

VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 16 de 21
NÃO (Extubação)/Ver protocolo VNI (Profilaxia edema de laringe)
Fonte: Unidade de Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019

9.1 Fluxograma de desmame prolongado da VM

EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME

DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
MECÂNICA/2019 DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 17 de 21
Versão 1.0
 Fonte:
)NÃO UTI:

__________________________
DESMAME VENTILATÓRIO PROLONGADO

8-9-CHECK-LIST
(Falha em mais de 3 TRE consecutivos ou necessidade de ˃ 7 dias de desmame após 1º TRE)
RIOS

CHECK-LI ST PARA
__/___ ___/___/___ ___/___/___ Estratégias para reabilitar e facilitar a
retirada da VM Laudo Funcional
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) (Reavaliar doença de base, estado nutricional, balanço hídrico, (↓Complacência; ↑RAW;

PARA DESM
distúrbios eletrolíticos, endócrinos e cuidados específicos para

Versão 1.0
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) retirada da VM integrados a conduta fisioterapêutica, treino ↓Reserva Funcional)
muscular respiratório associado à protocolo de mobilização).

MECÂNICA/2019
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( )

AM E
DESMAME
- Traqueostomia (Falhas repetidas
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) TRE a partir 10º dia VM) REVERSÃO DA CAUSA
- Otimizar protocolo de
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) Mobilização Precoce e TMV
Identificar causas de falha na retirada da VM:
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) - TRE em tubo T + O2 60 min
(triagem dupla – Manhã e tarde)

EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME

DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO
- Idade ≥ 65 anos;
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) - Nos dias subseqüentes,
- ↓ Função diafragmática
aumentar tempo de retirada para
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( )
- Presença de comorbidades
2h, 4 h, e 6h, com intervalos de 4 TRE
- Presença de Delirium, depressão, ansiedade;
horas entre as triagens; Uso de colar ou peça T
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) - Infecção/ Estados inflamatórios persistentes;
- Repouso em modo confortável diariamente
- Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) sem esforço excessivo.
e psiquiátricas não compensadas.
NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( )

Sinais de Falha TRE SUCESSO?

NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( )

NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) - FR ˃ 35 Irpm;

- SpO2 ˂ 90% INSUCESSO?
- FC ˃ 140 bpm ou ↑ 20% da basal;
- PA sist. > 180 ou < 90 mmHg;
- Agitação; DESCONEXÃO
- Alteração nível consciência
- Respiração paradoxal
- Uso musc. Acessória;
- Diaforese

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
Retorno para VM Repetir TRE após 24

DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA

VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 18 de 21
confortável, preferência A/C horas

Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019
OBS: Usar conceito de ventilação mecânica prolongada (VMP) como a necessidade de VM ≥ 21 dias consecutivos por mais de 6 horas por dia

Unidade de
EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME
DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
MECÂNICA/2019 DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 19 de 21
Versão 1.0
 TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (TRE) - PSV DE 5 A 8 CMH2O POR 30 A 120 MIN PROTEÇÅO VAS

DESMAME SIMPLES 1- Pimáx e Pemáx 4 - Frequência aspirações

1º TRE: ___/___/___ ____:____ TEMPO:________ SUCESSO: SIM ( )NÃO ( ) 2- Tosse eficaz 5- Cuff leak teste
CAUSA DE FALHA 1ºTRE: 3- Volume de secreção 6- Função neurológica

SIMPLES
DESMAME DIFICIL EXAMES COMPLEMENTARES PRÉ-EXTUBAÇÃO

EBSERH/DE-
2º TRE: ___/___/___ ____:____ TEMPO:________ SUCESSO: SIM ( )NÃO ( ) RAIO X DE TÓRAX:

CAUSA DE FALHA 2ºTRE: ELETRÓLITOS: K > 3mmol/L e Na = 128-150 mmol/L ( )SIM ( )NÃO

3º TRE: ___/___/___ ____:____ TEMPO:________ SUCESSO: SIM ( )NÃO ( ) OBS:

CAUSA DE FALHA 3ºTRE: EXTUBAÇÃO

Versão 1.0
DA VENTILAÇÃO

Versão 1.0
FISIOTERAPIA
DESMAME PROLONGADO ( ) ACIDENTAL DATA: HORA:

MECÂNICA/2019
4º TRE: ___/___/___ ____:____ TEMPO:________ SUCESSO: SIM ( )NÃO ( ) ( )PROGRAMADA DATA: HORA:

CAUSA DE FALHA 4ºTRE: SUCESSO EXTUBAÇÃO PROGRAMADA

5º TRE: ___/___/___ ____:____ TEMPO:________ SUCESSO: SIM ( )NÃO ( ) SIM ( )NÃO ( ) CAUSA DA FALHA:

EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME

CAUSA DE FALHA 5ºTRE:

MECÂNICA/2019
NO DESMAME
DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO
OUTROS:
SINAIS DE INTOLERÂNCIA AO TRE: FR > 35 RPM, SaO2 < 88-90% com FiO2 > 0,5; FC > 140 bpm; PAS > 180 ou < 90 mmHg; VC < 5 ml/Kg; SINAIS E SINTOMAS DE AGITAÇÃO, SUDORESE,

Fonte: Unidade de Reabilitação – HUAC/UFCG/EBSERH/2019

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
DESMAME PROLONGADO EM TQT - DESCONEXÕES (TRE) SERIADAS E PROGRESSIVAS DA VM

DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DESMAME
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

PROTOCOLO
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

MECÂNICA
SIMPLES
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DEDA
Página
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

18 de 21
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
FISIOTERAPIA
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO

VENTILAÇÃONO
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:

DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 20 de 21
DATA: ___/___/___ DAS ____: ____ ÀS ____:_____ OBS:
REFERÊNCIAS
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ventilação mecânica: qual deve ser o foco. In: Associação Brasileira de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; DIAS C.M., MARTINS J.A.,
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Adulto: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 43-68. (Sistema de Educação
em Saúde Continuada a Distância, v.2).
 BARBAS, C. S. V.; ÍSOLA, A. M. e FARIAS, A. M. C. (org.). DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – Associação De Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), 2013.
 CHANG, A.T. et al. Reduced Inspiratory muscle endurance following successful weaning
from prolonged mecjanical ventilation. Chest 2005; 128:553-8
 ESTEBAN, A.; FERGUSON, N. D.; MEADO, M. O., et al. Evolution of mechanical
ventilation in response to clinical research. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:170 – 177
 FERRARI, F; A. I; OLINDA, F; FRANÇA, E; ANDRADE, F. M. D. Desmame difícil e
prolongado da ventilação mecânica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia
Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; GUIMARÃES, F. S. E MARTINS,
J. A. Organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia
Intensiva Adulto: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 111-160. (Sistema de Educação
em Saúde Continuada a Distância, v.3).
 LAERTE Jr, P.; SOUZA, P. N. e SCHETTINO, G. Desmame da ventilação mecânica. IN:
SCHETTINO, G et al. Paciente crítico: diagnóstico e tratamento. Hospital Sírio Libanês – 2.
Ed. – Barueri, SP: Manole, 2012.
 RAMOS, F.F. et al. Desmame difícil e prolongado da ventilação mecânica. In: Associação
Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; DIAS
C.M., MARTINS J.A., organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia
em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2011. p. 43-68.
(Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.3.
 TALWAR, D. e DOGRA, V. Weaning from mechanical ventilation in cronic obstrutive
pulmonary disease: Keys to sucess. J Assoc. Chest Physicians 2016; 4:43-9.
 TANIGUCHI, C. Atualidades no desmame da ventilação mecânica – Protocolos, índices
preditivos e evidências. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e
Fisioterapia em Terapia Intensiva; MARTINS, J. A.; REIS, L. F. F.; ANDRADE, F. M. D,
organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Adulto: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. P. 45-81. (Sistema de Educação
Continuada a Distância, V. 2).
 Volpe, M.S. Treinamento de Musculatura inspiratória em unidade de terapia intensiva. In:
Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e fisioterapia em terapia intensiva;
MARTINS J. A.; ANDRADE, F. M. D; DIAS, C.M, organizadores. PROFISIO Terapia
Intensiva Adulto: Ciclo 5. Porto alegre: Artmed Panamericana; 2015. ( Sistema de Educação
continuada a distância, v. 4).

EBSERH/DE- FISIOTERAPIA NO DESMAME

DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
MECÂNICA/2019 DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 21 de 21
Versão 1.0
Elaborado por: Revisado por: Aprovado por:
Nomes: Nome: Maria Augusta de Moura Nome: João Virgínio de Moura
Bruna Nóbrega e S. Laursen Função: Função: Chefe da Unidade de
Função: Fisioterapeuta Terapia Intensiva Data: / /2019 Reabilitação
Heloisa Helena M. T. de Almeida Data: / /2019
Função: Fisioterapeuta Terapia Intensiva
Rafaella Maria Mendonça da C.
Moura
Função: Fisioterapeuta
Data: 15/08/2019
Assinaturas: Assinatura: Assinatura:
-

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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
MECÂNICA/2019 DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 22 de 21
Versão 1.0
 REGISTRO DE TREINAMENTO
Declaro que recebi o treinamento para realização dos procedimentos descritos
neste PO e me comprometo a realizá-los conforme as instruções recebidas.

Data Nome do Treinando Assinatura Carga Ass. do Instrutor

horária

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DIFÍCIL E PROLONGADO DA VENTILAÇÃO PROTOCOLO DE FISIOTERAPIA NO
MECÂNICA/2019 DESMAME DIFÍCIL E PROLONGADO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA Página 23 de 21
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