FICHA DE ANAMNESE SOBRANCELHAS (2)

FICHA DE ANAMNESE SOBRANCELHAS
Nome: __________________________________________________________________Data Nasc.)___/____/_____
Endereço _________________________________________________________Bairro:________________________
RG: _________________________________________ Fone:______________________________________________
Em caso de emergência, avisar a quem?______________________________________Fone:__________________
Evite complicações com sua saúde, preencher somente os SIM. MARQUE COM UM ( X )
( )Antecedente oncológico / ( )Marca Passo / ( )Epilepsia / ( )Tratam. Pele / ( )Rocutan /
( )Problemas Cardíacos / ( )Pressão Alta / ( ) HIV / ( ) Hepatite / ( ) Tireóide /
( )Hepatite / ( )Queloide / ( )Grávida/ amamentando / ( )Cirurgia recente / ( )Menopausa / ( )Anticoncepcional /
( )Usa ácido / ( )Quimio/Radio / ( )Faz tratamento médico
( )Toma Medicação_______________________________________________________________________________
O que te incomoda na sua sobrancelha? ______________________________________________________________
( )Alergia_______________________________________________________________________________________
A partir daqui, ser preenchido pela profissional(o) :
FotoTipo:_______________________________________________________________________________________
( ) Teste de alergia _______________________________________________________________________________
Tempo aplicação /cor henna _______________________________________________________________________
TIPO DE PELE: ( )Normal ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista ( )Acne
Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO
Caso possua falhas, descreva:_______________________________________________________________________

Avaliação:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________ ____________________________________________________________________________________
Serviço a ser realizado: ( ) design de sobrancelhas ( )hena ( )pigmento temporário / coloração própria para
sobrancelhas ( ) Spa de reconstrução ( ) Brow lamination
Tempo aplicação: ________________________________________________________________________________
Produtos, cor e marcas utilizadas:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
( ) Autorizo o uso de minha imagem para fins de divulgação de resultados nas redes sociais da profissional.
Confirmo a veracidade nas respostas acima e na avaliação da profissional,
(Cidade e Estado) _____/_____/ de 20____
____________________________________ ____________________________________
Assinatura do cliente Assinatura do profissional

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( )Problemas Cardíacos / ( )Pressão Alta / ( ) HIV / ( ) Hepatite / ( ) Tireóide /

( )Hepatite / ( )Queloide / ( )Grávida/ amamentando / ( )Cirurgia recente / ( )Menopausa / ( )Anticoncepcional /

( )Usa ácido / ( )Quimio/Radio / ( )Faz tratamento médico

O que te incomoda na sua sobrancelha? ______________________________________________________________

A partir daqui, ser preenchido pela profissional(o) :

( ) Teste de alergia _______________________________________________________________________________

Tempo aplicação /cor henna _______________________________________________________________________

TIPO DE PELE: ( )Normal ( )Seca ( )Oleosa ( )Mista ( )Acne

Possui falhas nas sobrancelhas? ( ) SIM ( ) NÃO

Caso possua falhas, descreva:_______________________________________________________________________

Tempo aplicação: ________________________________________________________________________________

Produtos, cor e marcas utilizadas:

Confirmo a veracidade nas respostas acima e na avaliação da profissional,

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