CHECKLIST DE DOCUMENTAÇÃO

Nome: ____________________________________________________________________________

Cargo: _________________________________________________ CPF:______________________

1. RELAÇÃO DE DOCUMENTOS PESSOAIS:

(O status é para preenchimento da FAGIFOR)
DOCUMENTOS Status
1 Cadastro de Pessoas Físicas - CPF ou CNH - original e cópia
2 Registro Geral (RG) ou Carteira Nacional de Habilitação (CNH) - original e cópia
3 Título de Eleitor - original e cópia
Comprovante de Quitação perante a Justiça Eleitoral https://www.tre-ce.jus.br/servicos-
4
eleitorais/certidoes/quitacao-eleitoral
Certidão de Alistamento Militar/Reservista/Dispensa (sexo masculino) - original e
5
cópia
6 Certidão de Casamento - original e cópia
7 Certidão de Antecedentes Criminais do Estado do Domicilio
Certidão de Antecedentes Criminais do Estado do Ceará
8
http://sistemas.sspds.ce.gov.br/AtestadoAntecedentes
Certidão de Antecedentes Criminais da Justiça Federal
9
https://www.gov.br/pt-br/servicos/emitir-certidao-de-antecedentes-criminais
Comprovante de Residência Atualizado (em nome do(a) convocado(a) e com CEP)
10 emitido com até 90 dias, de preferência conta de água, luz, telefone, fatura de cartão,
boleto bancário - original e cópia
Carteira Nacional de Habilitação (somente para Condutores Socorristas) - original e
11
cópia
12 1 Foto 3x4 (fundo branco) recente para crachá
13 Informações Bancárias – Agência e Conta – Banco Bradesco
Consulta Qualificação Cadastral eSocial: (Enviar print da tela da consulta)
14 http://consultacadastral.inss.gov.br/Esocial/pages/index.xhtml;jsessionid=dChsgSpXc8
Rj6rPKxvQRrZ88JZQxZ1zcHn5F5qcyGQ3YgW25LQ1z!953891120
VISTO: _________________

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS DO(S) DEPENDENTE(S):

(O status é para preenchimento da FAGIFOR)
Nº DOCUMENTOS Status
15 Certidão de Nascimento ou RG dos dependentes - original e cópia
16 CPF do(s) dependente(s) - original e cópia
17 Carteira de vacinação do(s) dependente(s) menor(es) de 6 anos - original e cópia
18 Declaração de Escolaridade do(s) dependente(s) de 7 - 14 anos - original e cópia
VISTO: _________________
 TERMOS E DECLARAÇÕES:
(O status é para preenchimento da FAGIFOR)
Nº DOCUMENTOS Status
19 Cadastro funcional devidamente preenchido
20 Termo de Consentimento para Tratamento de Dados Pessoais - LGPD
21 Termo de Sigilo e Confidencialidade
22 Termo de opção de Vale-Transporte
23 Declaração de cargos e proventos
24 Declaração de Inidoneidade
25 Declaração de dependente(s) para o Imposto de Renda
26 Declaração de dependente(s) para salário família
27 Declaração étnico racial
Declaração de Beneficiário “Consta/Nada Consta” do INSS (disponível em
28 https://www.gov.br/pt-br/servicos/emitir-declaracao-de-beneficiario-consta-nada-
consta)
Última declaração de ajuste anual do imposto de renda, caso não tenha declarado no
29
último ano, preencher declaração de bens. (modelo anexo)
VISTO: _________________

2. DOCUMENTOS DE REGISTRO E QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL:

(O status é para preenchimento da FAGIFOR)
Nº DOCUMENTOS Status
Certificado de escolaridade (Certificado de conclusão do Ensino Médio, Técnico ou
30
Superior) - original e cópia
Exclusivo para cargos de nível superior: Comprovante de especialidade:
Especialização e/ou Mestrado e/ou Doutorado (que atendam aos pré requisitos do
31
cargo, especificados no item 2.6 do Edital de abertura do Concurso), frente e verso
devidamente assinado e carimbado - original e cópia
Exclusivo para médicos: Registro de especialista ou da especialidade (RQE) ou
Certificado de conclusão de Residência Médica, da área de acordo com a especialidade
32 exigida no concurso, reconhecido pela Comissão Nacional de Residência Médica; ou
Título de especialista, reconhecido pela Associação Médica Brasileira e registrado no
Conselho Regional de Medicina - original e cópia
Declaração de Regularidade junto ao Conselho de Classe e Declaração comprovando
33 não estar suspenso do exercício profissional e nem cumprindo qualquer penalidade
disciplinar - original e cópia
Caso seja de outro estado: Documentação conforme as regras específicas vigentes do
34 seu Conselho de Classe que habilita o convocado para o exercício profissional no
Estado do Ceará - original e cópia
VISTO:__________________

3. DOCUMENTOS PARA REGISTRO DE SAÚDE OCUPACIONAL:

(O status é para preenchimento da FAGIFOR)
Nº DOCUMENTOS Status
Comprovante da Vacina DT - Difteria e Tétano (dose de reforço nos últimos 10 anos) -
35
original e cópia
Comprovantes de 3 doses da vacina de Hepatite B, Tríplice Viral e H1N1 (do ano em
36
vigência ou do ano imediatamente anterior) - original e cópia
 37 Exame Toxicológico (para Condutores Socorristas) - original e cópia
VISTO:__________________

___________________________________________________________________________________________________

PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (A ser preenchido pela FAGIFOR)

(Via da FAGIFOR)

AÇÃO DATA VISTO FAGIFOR VISTO CONVOCADO

ETAPA 01 - DP
ETAPA 02 - EC
ETAPA 03 - SESMT
ETAPA 04 -
RETORNO

PROTOCOLO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS (A ser preenchido pela

FAGIFOR)
(Via do Candidato)

AÇÃO DATA VISTO FAGIFOR VISTO CONVOCADO

ETAPA 01 - DP
ETAPA 02 - EC
ETAPA 03 - SESMT
ETAPA 04 -
RETORNO
___________________________________________________________________________________________________
 GUIA PARA ENCAMINHAMENTO DE EXAME ADMISSIONAL
PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
CPF:
Emprego:
MOTIVO DO EXAME
[ ] ADMISSIONAL
[ ] PERIÓDICO
[ ] DEMISSIONAL
TIPOS DE EXAMES
[ ] EXAME CLÍNICO
[ ] HEMOGRAMA COMPLETO
[ ] ANTI-HBS
[ ] TOXICOLÓGICO
DATA E HORÁRIO DE RESPONSÁVEL PELA
ENCAMINHAMENTO DOS EXAMES
AUTORIZAÇÃO
COMPLEMENTARES

____/____/______ ____:____
DATA E HORÁRIO DE
ENCAMINHAMENTO DO EXAME
ADMISSIONAL

____/____/______ ____:____

Orientação 1: Para a realização dos exames ASO e Exames Complementares deverá estar
munido de documento oficial com foto.
Orientação 2: Jejum de 4 horas e com alimentação branda no dia da realização do exame
complementar.
Acesso para realização de exames laboratoriais primeiro dia (sem uso de adornos):
Unidade:
Rua:
Bairro: Fortaleza, Ceará.

Acesso para realização de avaliação médica - SESMT segundo dia (sem uso de adornos):
Unidade:
Rua:
Bairro: Fortaleza, Ceará.
 CADASTRO FUNCIONAL

DADOS PESSOAIS
Nome completo do profissional:

Data de Nascimento: Nacionalidade: Naturalidade:

Grau de instrução: Estado civil:

( ) Ensino Médio
( ) Ensino Técnico
É Pessoa com Deficiência:
( ) Superior Completo
( ) Superior Incompleto ( ) Sim ( ) Não
( ) Pós Graduação Cor/raça: (Branca / Preta/ Parda / Amarela /
( ) Mestrado
Indígena)
( ) Doutorado

Nome completo do Pai:

Nome completo da mãe:

Possui dependentes para fins de descontos de Possui outro vínculo empregatício?

IRRF? ( ) Sim ( ) Não Sim ( ) Não ( )

DADOS DE CONTATO
Endereço:

Bairro: CEP:

Cidade: Telefone(s):

E-mail:
 DOCUMENTOS
RG: Data da expedição: Órgão expedidor:

Nº do Título de Eleitor: Zona: Seção:

CPF: Nº CTPS Série CTPS:

DADOS BANCÁRIOS
Banco: Agência: Conta:
Bradesco

DADOS CONTRATUAIS
Cargo para o qual foi aprovado? Carga horária:

É sob meu consentimento que autorizo o registro profissional acima descrito, sendo de minha
responsabilidade os dados fornecidos.
Por ser verdade assino o presente documento.
Ass. Empregado: Ass. Empregador:
 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS

Eu,_________________________________________________________________________
Natural de__________________________, Nacionalidade __________________________
Estado Civil _________________________, Profissão_________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº _____________________, Portador(a) do Registro Geral (ou
Profissional) nº ___________________________________, Residente e Domiciliado(a) na
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,

CONTROLADORA:
Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (Fagifor), fundação pública de
direito privado, inscrita no CNPJ sob n° 49.286.753/0001-02, com sede na Avenida Dom Luís,
nº 807, 8º Andar, Meireles, Fortaleza/CE, CEP 60.160-230.

Por meio deste instrumento, o TITULAR concorda, de maneira livre, informada e inequívoca,
com o tratamento de seus dados pessoais para as finalidades delineadas a seguir:
CLÁUSULA PRIMEIRA – DOS DADOS Integração Social (PIS);
PESSOAIS 1.1.9. Número e cópia da Carteira de
1.1. O TITULAR concorda com o Trabalho e Previdência Social (CTPS);
tratamento dos seguintes dados pessoais: 1.1.10. Fotografia 3x4;
1.1.1. Currículo Vitae ou Currículo Lattes; 1.1.11. Cópia Certidão de Casamento ou da
1.1.2. Nome completo; Declaração de União Estável ou outros;
1.1.3. Data de nascimento; 1.1.12. Cópia do Comprovante de
1.1.4. Número e cópia do Registro Geral Escolaridade (Ensino Médio, Graduação,
(RG), do Registro Profissional ou da Especialização, Mestrado e/ou Doutorado);
Carteira Nacional de Habilitação (CNH), 1.1.13. Comprovação de situação regular
quando necessário para a função contratada; junto ao Conselho de Classe;
1.1.5. Número e cópia do Cadastro de 1.1.14. Endereço completo e cópia do
Pessoas Físicas (CPF); Comprovante de Residência;
1.1.6. Número e cópia do Título de Eleitor; 1.1.15. Números de telefone, WhatsApp e
1.1.7. Número e cópia do Certificado de endereços eletrônicos;
Alistamento Militar/Reservista/Dispensa; 1.1.16. Números de Banco, Agência e Conta
1.1.8. Número e cópia do Programa de Corrente ou Salário;
1.1.17. Declaração do Imposto de Renda regulatória pela CONTROLADORA;
Pessoa Física (DIRPF); 2.1.2. tratamento e uso compartilhado de
1.1.18. Contrato de Trabalho; dados pela administração pública
1.1.19. Ficha de Registro do Empregado; necessários à execução de políticas públicas
1.1.20. Frequência; previstas em leis e regulamentos ou
1.1.21. Comunicação, verbal e escrita, respaldadas em contratos, convênios ou
mantida entre o TITULAR e o instrumentos congêneres;
CONTROLADORA; 2.1.3. realização de estudos por órgão de
1.1.22. Exames e Atestados Médicos, pesquisa, garantida, sempre que possível, a
especialmente admissionais, periódicos, anonimização dos dados pessoais;
incluídos de retorno por afastamento 2.1.4. execução de contrato ou de
superior a 30 (trinta) dias, em caso de procedimentos preliminares relacionados a
doença, acidente ou parto, de mudança de contrato do qual seja parte o TITULAR,
função, demissionais e ainda aqueles que quando necessário, a pedido do TITULAR
atestem doença ou acidente; dos dados;
1.1.23. Número e cópia do Registro Geral 2.1.5. exercício regular de direitos em
(RG) ou Certidão de Nascimento dos processo judicial, administrativo ou arbitral;
dependentes; 2.1.6. proteção da vida ou da incolumidade
1.1.24. Número e cópia do Cadastro de física do TITULAR ou de terceiro;
Pessoas Físicas (CPF) dos dependentes; 2.1.7. tutela da saúde, exclusivamente, em
1.1.25. Cópia da Carteira de Vacinação dos procedimento realizado por profissionais de
dependentes menores de 6 (seis) anos; e saúde, serviços de saúde ou autoridade
1.1.26. Cópia do Comprovante de Matrícula sanitária;
e da Frequência Escolar Semestral para 2.1.8. atendimento aos interesses legítimos
dependentes entre 7 (sete) e 14 (quatorze) da CONTROLADORA ou de terceiro,
anos. quando necessário, exceto no caso de
prevalecerem direitos e liberdades
CLÁUSULA SEGUNDA – DAS fundamentais do TITULAR que exijam a
FINALIDADES proteção dos dados pessoais; ou
2.1. O TITULAR concorda com o 2.2. A CONTROLADORA não poderá,
tratamento dos dados pessoais mencionados com base no consentimento outorgado pelo
na cláusula anterior para as seguintes TITULAR por meio do presente
finalidades: instrumento, utilizar os dados pessoais
2.1.1. cumprimento de obrigação legal ou descritos na cláusula anterior para
finalidades diversas das previstas nesta 4.2. A CONTROLADORA comunicará
cláusula, sob pena de o tratamento ser ao TITULAR, no prazo definido pela
considerado ilegal, nos termos da Lei Autoridade Nacional de Proteção de Dados
Federal nº 13.709/2018. (ANPD), a eventual ocorrência de incidente
2.3. Sempre que pretender, com base no de segurança que possa lhe acarretar risco ou
consentimento do TITULAR, realizar dano relevante.
atividades de tratamento de dados pessoais
não abrangidas por esta cláusula, a CLÁUSULA QUINTA – DOS DIREITOS
CONTROLADORA deverá obter novo DO TITULAR
consentimento. 5.1. O TITULAR tem direito a obter da
CONTROLADORA, em relação aos dados
CLÁUSULA TERCEIRA – DA do TITULAR por ele tratados, a qualquer
POSSIBILIDADE DE NÃO momento e mediante requisição:
CONSENTIR E DAS 5.1.1. confirmação da existência de
CONSEQUÊNCIAS DA NEGATIVA tratamento;
3.1. O TITULAR declara que, antes de 5.1.2. acesso aos dados;
assinar o presente instrumento, foi 5.1.3. correção de dados incompletos,
informado pela CONTROLADORA de que inexatos ou desatualizados;
poderia não consentir com o tratamento de 5.1.4. anonimização, bloqueio ou
seus dados pessoais, sendo que sua negativa eliminação de dados desnecessários,
geraria, como consequência, a excessivos ou tratados em desconformidade
impossibilidade de atender às finalidades com o disposto na Lei Federal nº
listadas na cláusula segunda. 13.709/2018;
5.1.5. portabilidade dos dados a outro
CLÁUSULA QUARTA – DA fornecedor de serviço ou produto, mediante
SEGURANÇA DOS DADOS PESSOAIS requisição expressa, de acordo com a
4.1. A CONTROLADORA adotará as regulamentação da Autoridade Nacional de
medidas de segurança, técnicas e Proteção de Dados (ANPD), observados os
administrativas aptas a proteger os dados segredos comercial e industrial;
pessoais do TITULAR de acessos não 5.1.6. eliminação dos dados pessoais
autorizados e de situações acidentais ou tratados com o consentimento do TITULAR,
ilícitas de destruição, perda, alteração, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da
comunicação ou qualquer forma de Lei Federal nº 13.709/2018;
tratamento inadequado ou ilícito.
5.1.7. informação das entidades públicas e 5.6. O requerimento referido na
privadas com as quais a CONTROLADORA subcláusula 5.4 será atendido sem custos
realizou uso compartilhado de dados; para o TITULAR.
5.1.8. informação sobre a possibilidade de 5.7. A CONTROLADORA deverá
não fornecer consentimento e sobre as informar, de maneira imediata, aos agentes
consequências da negativa; de tratamento com os quais tenha realizado
5.1.9. revogação do consentimento, nos uso compartilhado de dados a correção, a
termos do § 5º do art. 8º da Lei Federal nº eliminação, a anonimização ou o bloqueio
13.709/2018. dos dados, para que repitam idêntico
5.2. O TITULAR tem o direito de procedimento, exceto nos casos em que esta
peticionar em relação aos seus dados contra comunicação seja comprovadamente
a CONTROLADORA perante a Autoridade impossível ou implique esforço
Nacional de Proteção de Dados (ANPD). desproporcional.
5.3. O TITULAR pode se opor a 5.8. A portabilidade dos dados pessoais a
tratamento realizado com fundamento em que se refere a subcláusula 5.1.5 não inclui
uma das hipóteses de dispensa de dados que já tenham sido anonimizados pela
consentimento, em caso de descumprimento CONTROLADORA.
ao disposto na Lei Federal nº 13.709/2018. 5.9. O direito a que se refere a
5.4. Os direitos do TITULAR serão subcláusula 5.2 também poderá ser exercido
exercidos mediante requerimento expresso perante os organismos de defesa do
deste ou de representante legalmente consumidor.
constituído.
5.5. Em caso de impossibilidade de CLÁUSULA SEXTA – DA
adoção imediata da providência de que trata RESPONSABILIDADE
a subcláusula 5.4, a CONTROLADORA 6.1. A CONTROLADORA, sozinha ou
enviará ao TITULAR resposta em que em solidariedade com outros agentes de
poderá: tratamento, responderá, perante o
5.5.1. comunicar que não é agente de TITULAR, por quaisquer danos que este
tratamento dos dados e indicar, sempre que eventualmente sofrer em razão do
possível, o agente; ou tratamento de dados pessoais objeto deste
5.5.2. indicar as razões de fato ou de direito instrumento.
que impedem a adoção imediata da
providência. CLÁUSULA SÉTIMA – DO
COMPARTILHAMENTO DE DADOS
7.1. A CONTROLADORA, quando pessoais ocorrerá nas seguintes hipóteses:
necessitar comunicar ou compartilhar dados 9.1.1. Verificação de que a finalidade foi
pessoais com outros controladores deverá alcançada ou de que os dados deixaram de
obter consentimento específico do ser necessários ou pertinentes ao alcance da
TITULAR para esse fim, ressalvadas as finalidade específica almejada;
hipóteses de dispensa do consentimento 9.1.2. Fim do período de tratamento;
previstas na Lei Federal nº 13.709/2018. 9.1.3. Comunicação do TITULAR, inclusive
7.2. A CONTROLADORA deverá no exercício de seu direito de revogação do
informar, de maneira imediata, aos agentes consentimento, resguardado o interesse
de tratamento com os quais tenha realizado público; ou
uso compartilhado de dados a correção, a 9.1.4. Determinação da Autoridade Nacional
eliminação, a anonimização ou o bloqueio de Proteção de Dados (ANPD), quando
dos dados, para que repitam idêntico houver violação ao disposto na Lei Federal
procedimento, exceto nos casos em que esta nº 13.709/2018.
comunicação seja comprovadamente 9.2. Os dados pessoais serão eliminados após
impossível ou implique esforço o término de seu tratamento, no âmbito e nos
desproporcional. limites técnicos das atividades, autorizada a
conservação para as seguintes finalidades:
CLÁUSULA OITAVA – DO PERÍODO 9.2.1. Cumprimento de obrigação legal ou
DE TRATAMENTO DE DADOS regulatória pela CONTROLADORA;
PESSOAIS 9.2.2. Estudo por órgão de pesquisa,
8.1. O período de tratamento dos dados garantida, sempre que possível, a
pessoais do TITULAR, desde a sua coleta anonimização dos dados pessoais;
até a sua eliminação, será indeterminado, 9.2.3. Transferência a terceiro, desde que
enquanto perdurar o Contrato de Trabalho respeitados os requisitos de tratamento de
entre o TITULAR e a CONTRALADORA. dados dispostos na Lei Federal nº
8.2. Fica autorizada a conservação dos 13.709/2018; ou
dados pessoais do TITULAR para 9.2.4. Uso exclusivo da
cumprimento de obrigação legal ou CONTROLADORA, vedado seu acesso por
regulatória pela CONTROLADORA. terceiro, e desde que anonimizados os dados.

CLÁUSULA NONA – DO TÉRMINO CLÁUSULA DÉCIMA – DA

DO TRATAMENTO DE DADOS POSSIBILIDADE DE CONCILIAÇÃO
9.1. O término do tratamento de dados E DAS PENALIDADES
10.1. Os vazamentos individuais ou os dados pessoais pela CONTROLADORA
acessos não autorizados poderão ser objeto está indicado juntamente com o TITULAR e
de conciliação direta entre a a CONTROLADORA, bem como sua
CONTROLADORA e o TITULAR e, caso identidade e suas informações de contato
não haja acordo, a CONTROLADORA estão divulgadas no sítio eletrônico da
estará sujeito à aplicação das penalidades de CONTROLADORA.
que trata a Lei Federal nº 13.709/2018. 11.1.1. As eventuais comunicações ou
solicitações dirigidas pelo TITULAR ao
CLÁUSULA DÉCIMA-PRIMEIRA – DO ENCARREGADO deverão ser
ENCARREGADO encaminhadas presencialmente ou por
11.1. O ENCARREGADO de proteção de endereço eletrônico, a critério do TITULAR.

O consentimento ora manifestado pelo TITULAR é conferido nos estritos termos

mencionados neste documento e não poderá ser utilizado para finalidades distintas das aqui
descritas.

Fortaleza/CE,____ de ________de ______.

____________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 TERMO DE SIGILO E CONFIDENCIALIDADE

Eu,_________________________________________________________________________
Natural de__________________________, Nacionalidade __________________________
Estado Civil _________________________, Profissão_________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº _____________________, Portador(a) do Registro Geral (ou
Profissional) nº ___________________________________, Residente e Domiciliado(a) na
____________________________________________________________________________
________________________________, assumo o compromisso de manter o mais absoluto
sigilo com relação a toda e qualquer informação a que tiver acesso em virtude das atividades
desenvolvidas na Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (FAGIFOR) -
Sede ou quaisquer unidades de saúde a ela vinculada.

Para tanto, declara e se compromete:

a) a manter sigilo, tanto escrito como verbal, ou, por qualquer outra forma, de todos os dados,
informações científicas e técnicas e, sobre todos os materiais obtidos em virtude das atividades
desenvolvidas;
b) a não revelar, reproduzir, utilizar ou dar conhecimento, em hipótese alguma, a terceiros, de
dados, informações científicas ou materiais obtidos em virtude das atividades desenvolvidas,
sem a prévia análise da FAGIFOR sobre a possibilidade de proteção, nos órgãos especializados,
dos resultados ou tecnologia envolvendo aquela informação;
c) a não tomar, sem autorização da FAGIFOR, qualquer medida com vistas a obter para si ou
para terceiros, benefícios relativos às informações sigilosas a que tenham acesso.

Fortaleza/CE, ______ de _________________ de ________

___________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 DECLARAÇÃO DE OPÇÃO DE VALE-TRANSPORTE

Eu,________________________________________________________________________
Natural de__________________________, Nacionalidade __________________________
Estado Civil _________________________, Profissão_________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº _____________________, Portador(a) do Registro Geral (ou
Profissional) nº ___________________________________, Residente e Domiciliado(a) na
___________________________________________________________________________
_________________________________, opto por:

( ) Não receber vales-transportes;

( ) Receber vales-transportes, comprometendo-me a:

– utilizá-los exclusivamente para o meu deslocamento residência-trabalho e vice-versa.

– renovar o endereço residencial acima declarado, anualmente, ou sempre que houver
alterações do meu endereço residencial, ou dos meios de transporte mais adequados ao meu
deslocamento residência-trabalho e vice-versa.

Declaro estar igualmente ciente de que até 6% do meu salário básico ou vencimento poderá ser
utilizado para custear os vales-transportes, e que a afirmação falsa ou o uso indevido do Vale-
Transporte constituem falta grave.

Declaro, para todos os fins, inclusive para fazer jus à opção de recebimento de Vale-Transporte,
residir no endereço declarado neste documento, sendo de minha inteira responsabilidade a
improcedência das informações declaradas.

DECLARAÇÃO DE TRAJETO

Residência-Trabalho: Trabalho-Residência:

Tipo:__________ Tarifa atual R$ _______ Tipo: __________ Tarifa atual R$ _______

Tipo: __________ Tarifa atual R$ _______ Tipo: __________ Tarifa atual R$ _______

Fortaleza - CE, ____ de _______________ de _______.

_________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 DECLARAÇÃO DE CARGOS E PROVENTOS

Eu, __________________________________________________, aprovado(a) para o emprego

público de __________________________________________, declaro, junto à FUNDAÇÃO
DE APOIO À GESTÃO INTEGRADA EM SAÚDE DE FORTALEZA – FAGIFOR que ( )
acumulo ( ) não acumulo cargos, empregos ou funções públicas, incluídas as autarquias, empresas
públicas, sociedades de economia mista da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios e fundações mantidas pelo Poder Público.
Declaro também que ( ) percebo ( ) não percebo proventos de aposentadoria decorrentes de
cargos, empregos ou funções públicas, incluídas as autarquias, empresas públicas, sociedades de
economia mista da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e fundações mantidas
pelo Poder Público.

Em caso de resposta positiva, relacionar os documentos acostados a esta declaração:

TIPO DE CARGO/ EMPREGO/ CARGA HORÁRIA SEMANAL E
DOCUMENTO FUNÇÃO/ PROVENTOS OUTROS DETALHAMENTOS

Declaro, ainda, sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração
são verdadeiras, estando ciente das penalidades do art. 299, do Código Penal, e de que, quando
acumular outro cargo, emprego ou função pública, terei que firmar uma nova DECLARAÇÃO DE
CARGOS E PROVENTOS.

Fortaleza, _____ de ______________ de ______.

_______________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 DECLARAÇÃO DE NÃO ESTAR CUMPRINDO SANÇÃO POR INIDONEIDADE

Eu, _____________________________________________________________________,

CPF ______________________, DECLARO, para todos os efeitos legais, não estar cumprindo

sanção por inidoneidade, aplicada por qualquer órgão público ou entidade da esfera federal,

estadual ou municipal.

Declaro, ainda, estar ciente que declarar falsamente é crime previsto na Lei Penal (Art. 299) e

por ele responderei judicialmente, independentemente das sanções administrativas, caso se

comprove a inveracidade do declarado nesse documento.

Fortaleza-Ce,____ de ______________ de _________

____________________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

NOME: ____________________________________________________________________

CPF: ____________________________________

Relação de Dependentes, de acordo com o art. 35, da Lei nº 9.250, de 26/12/95 (verso).

Seq. Nome CPF Nascimento Parentesco

Declaro, sob responsabilidade civil, penal e tributária, que todas as pessoas relacionadas acima são meus
dependentes para fins de Imposto de Renda, na forma da Lei, não cabendo à fonte pagadora qualquer
responsabilidade sobre as informações por mim prestadas. Declaro ainda que me comprometo a
comunicar, imediatamente, à FAGIFOR, qualquer alteração que venha a ocorrer na relação acima.

Observação: sendo vedada a dedução concomitante do montante referente a um mesmo dependente, na

determinação da base de cálculo do imposto, por mais de um contribuinte, em caso de dependente filho,
ambos os cônjuges deverão assinar a presente Declaração.

Fortaleza/CE, ____ de _____________ de ________.

________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).

DECLARAÇÃO DE DEPENDENTES PARA FINS DE IMPOSTO DE RENDA

LEI Nº. 9.250, DE 26 DE DEZEMBRO DE 1995.
(Dependentes para fins de Imposto de Renda)

Art. 35. Para efeito do disposto nos arts. 4º, inciso III, e 8º, inciso II, alínea c, poderão ser considerados como dependentes:
I - O cônjuge;
II - O companheiro ou a companheira, desde que haja vida em comum por mais de cinco anos, ou por período menor se da união resultou filho;
III - A filha, o filho, a enteada ou o enteado, até 21 anos, ou de qualquer idade quando incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
IV - O menor pobre, até 21 anos, que o contribuinte crie e eduque e do qual detenha a guarda judicial;
V - O irmão, o neto ou o bisneto, sem arrimo dos pais, até 21 anos, desde que o contribuinte detenha a guarda judicial, ou de qualquer idade quando
incapacitado física ou mentalmente para o trabalho;
VI - Os pais, os avós ou os bisavós, desde que não aufiram rendimentos, tributáveis ou não, superiores ao limite de isenção mensal;
VII - O absolutamente incapaz, do qual o contribuinte seja tutor ou curador.
§ 1º Os dependentes a que se referem os incisos III e V deste artigo poderão ser assim considerados quando maiores até 24 anos de idade, se ainda
estiverem cursando estabelecimento de ensino superior ou escola técnica de segundo grau.
§ 2º Os dependentes comuns poderão, opcionalmente, ser considerados por qualquer um dos cônjuges.
§ 3º No caso de filhos de pais separados, poderão ser considerados dependentes os que ficarem sob a guarda do contribuinte, em cumprimento de
decisão judicial ou acordo homologado judicialmente.
§ 4º É vedada a dedução concomitante do montante referente a um mesmo dependente, na determinação da base de cálculo do imposto, por mais de
um contribuinte.
 DECLARAÇÃO DE SALÁRIO-FAMÍLIA
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu,_______________________________________________________________________________
Natural de__________________________, Nacionalidade __________________________ Estado
Civil _________________________, Profissão_________________________, inscrito(a) no CPF sob
o nº _____________________, Portador(a) do Registro Geral (ou Profissional) nº
___________________________________, Residente e Domiciliado(a) na
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________, declaro que
são meus dependentes para fins de SALÁRIO FAMÍLIA as pessoas abaixo relacionadas:

NOME COMPLETO DATA DE NASCIMENTO

Pelo presente TERMO DE RESPONSABILIDADE declaro estar ciente de que deverei comunicar de
imediato a ocorrência dos seguintes fatos ou ocorrências que determinam a perda do direito ao salário-
família:
● Óbito de filho;
● Cessação da invalidez de filho inválido;
● Sentença judicial que determine o pagamento a outrem, ou ocorrências que determinem a perda
do direito. (casos de separação, abandono de filho ou perda do pátrio poder).

Estou ciente, ainda, de que a falta de cumprimento ora assumido, além de obrigar à devolução das
importâncias recebidas indevidamente, sujeitar-me-á às penalidades previstas no art. 171 do Código
Penal e à rescisão do contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do art. 482 da Consolidação das
Leis do Trabalho.
Fortaleza/CE, ____ de _____________ de ________.

________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 AUTODECLARAÇÃO ÉTNICO-RACIAL

Eu,________________________________________________________________________
Natural de__________________________, Nacionalidade __________________________
Estado Civil _________________________, Profissão_________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº _____________________, Portador(a) do Registro Geral (ou
Profissional) nº ___________________________________, Residente e Domiciliado(a) na
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
em virtude do disposto no art. 39, §8º e §9º, da Lei n.º 12.288/2010 (Estatuto da Igualdade
Racial), declaro, sob as penas da lei, que me identifico como uma pessoa de cor/etnia:

( ) Branca
( ) Preta
( ) Parda
( ) Amarela
( ) Indígena
( ) Outros: ___________________________________
Declaro-me ciente de que as informações ora prestadas são de minha exclusiva
responsabilidade.
Por ser expressão da verdade, firmo e assino a presente a declaração a fim de que produza seus
efeitos legais.

Fortaleza - CE, ____ de _____________ de 2024.

____________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
Nota explicativa:
As empresas públicas e privadas devem incluir nos registros administrativos um campo para que os empregados possam se
classificar segundo o segmento étnico e racial a que pertencem.
Tal medida passou a ser obrigatória com a publicação da Lei 14.553 de 20 de abril de 2023, que alterou arts. 39 e 49 da Lei nº
12.288, de 20 de julho de 2010 (Estatuto da Igualdade Racial), para determinar procedimentos e critérios de coleta de
informações relativas à distribuição dos segmentos étnicos e raciais no mercado de trabalho.
Destacamos a importância de que o trabalhador é quem deve indicar sua etnia e raça - Branca, Preta, Parda, Amarela ou
Indígena conforme sua autoclassificação (art. 39, § 8º, da Lei 12.288/2010) no formulário de admissão.
 DECLARAÇÃO DE BENS

Eu,__________________________________________________, aprovado(a) para o

emprego comissionado de __________________________________________, declaro
para fins de prova junto à FUNDAÇÃO DE APOIO À GESTÃO INTEGRADA EM
SAÚDE DE FORTALEZA – FAGIFOR que ( ) possuo ( ) não possuo bens (móveis,
imóveis, semoventes, títulos e valores mobiliários, direitos sobre veículos automotores,
embarcações ou aeronaves, dinheiro ou aplicações financeiras no Brasil ou Exterior etc).

Declaro também que meus dependentes ( ) possuem ( ) não possuem bens.

Em caso de resposta positiva, relacionar os bens acostados:

TIPO R$ ANO DE AQUISIÇÃO DETALHAMENTO

Fortaleza, ____ de ____________ de _____.

______________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu,_____________________________________________________________________________,
portador(a) do RG nº ________________________________________ e CPF nº
____________________________________, declaro para fins de comprovação de residência, sob as
penas da Lei (art. 2º da Lei 7.115/83), que sou residente e domiciliado(a) no endereço:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(colocar endereço completo com CEP).

Por ser a expressão da verdade, assumindo inteira responsabilidade pela declaração acima sob as
penas da lei, assino para que produza seus efeitos legais.

Fortaleza/CE ______ de _______________ de _______.

__________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 REQUERIMENTO DE RECLASSIFICAÇÃO PARA FINAL DE FILA

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
CPF:
Emprego:
Classificação:

Eu, acima qualificado, de acordo com o Resultado Final do Concurso Público da

Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (Fagifor) – Edital nº 01,
de 23 de janeiro de 2024, opto pela Solicitação de Final de Fila, de acordo com as regras
dispostas nos itens 13.9.1 e 13.9.2 do Edital do Concurso Público.

Declaro, ainda, ciência de que esta solicitação acarreta o meu deslocamento para o final
de todas as listas: ampla concorrência, pessoas com deficiência e negros.

Fortaleza/CE, _____ de _______________ de _______.

________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).
 TERMO DE DESISTÊNCIA

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
CPF:
Emprego:
Classificação:

Eu, acima qualificado, de acordo com o Resultado Final do Concurso Público da

Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (Fagifor) – Edital nº 01,
de 23 de janeiro de 2024, opto pela Desistência, de acordo com as regras dispostas nos
itens 13.9.3 e seguintes do Edital do Concurso Público.

Declaro, ainda, ciência de que de que é irretratável e irrevogável a desistência, após o

recebimento na área de Gerência de Desenvolvimento Organizacional e de Pessoas da
Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (Fagifor).
.
Fortaleza/CE, _____ de _______________ de _______.

___________________________________________

Assinatura do(a) convocado(a).

 CONVOCAÇÃO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

DADOS PESSOAIS
Nome Completo:
CPF:
Emprego:
Classificação:

Eu, acima qualificado, de acordo com o Resultado Final do Concurso Público da

Fundação de Apoio à Gestão Integrada em Saúde de Fortaleza (Fagifor) – Edital nº 01,
de 23 de janeiro de 2024, DECLARO NÃO PODER ASSUMIR A VAGA
TEMPORARIAMENTE do referido concurso, em razão de:
[ ] Licença Maternidade
[ ] Auxílio Doença Previdenciário
[ ] Outro Motivo
Em caso de outro motivo não previsto neste edital, informar:
___________________________________________________________________

Declaro, ainda, que junto a esta declaração anexo documento comprobatório do meu
impedimento temporário e informo que a data de disponibilidade para admissão é
____/____/______.

Fortaleza/CE, _____ de _______________ de _______.

________________________________
Assinatura do(a) convocado(a).