GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE 2 - Nº Guia no Prestador

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Principal
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4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
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Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 - Atendimento a RN

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Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

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15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Profissional
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Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do 22 - Data da Solicitação 23 - indicação Clínica
Atendimento
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24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtd. Aut.
ou Item Assistencial
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Dados do Contratado Executante
29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31-Código CNES

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Dados do Atendimento
32 - Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

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Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Cód. do Procedimento 41-Descrição 42-Qtde. 43-Via 44-Tec 45-Red./Acresc. 46-Valor Unitário R$ 47-Valor Total R$
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-N.° no Conselho 54-UF 55-Código CBO
Profissional
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56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

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2 ___/___ /_____ 4 ___/___ /_____ 6 ___/___ /_____ 8 ___/___ /_____ 10 ___/___ /_____
58- Observação/Justificativa

59 - Total de Procedimentos R$ 60 - Total de Taxas e Alugueis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

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66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 -Assinatura do Beneficiário ou responsável 68 - Assinatura do Contratado