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    DATA:

    "AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO"


    Depto. de Marketing e Serviços - Jan/10

    POSTO AUTORIZADO (Instalou) CIDADE UF


    CONTATO TELEFONE FAX
    E-MAIL

    POSTO AUTORIZADO (Atender) CIDADE UF


    CONTATO TELEFONE FAX
    E-MAIL

    CONSUMIDOR
    ENDEREÇO
    CIDADE UF TELEFONE
    E-MAIL -

    PRODUTO MODELO Nº Série TENSÃO


    ( )110V ( )220V
    REVENDEDOR CIDADE UF NOTA FISCAL DATA

    Cidade Local Cidade Destino Distancia Total Data

    OBSERVAÇÕES

    SOLICITADO POR ASSINATURA:


    AUTORIZADO POR ASSINATURA:

    DATA:

    RUA BARÃO DE CAMPINAS, 305 - CAMPOS ELÍSEOS - SÃO PAULO/SP - CEP 01201-901
    TEL. (011) 3383-5679/5968 - e-mail: marcelo.eugenio@elgin.com.br

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