Formulário de Transferência

Classificação: Interno
FICHA CADASTRAL – SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE DÍVIDA

I - Dados do Cedente (Emitente Atual / Cliente Atual)
Nome Completo/Razão Social: João Vitor de Oliveira Furquim
CPF/CNPJ: 48829427802 Nº do Contrato:
II - Dados do Cessionário (Novo Emitente / Novo Cliente) se pessoa jurídica
Razão Social: Quantidade de Sócios:
CNPJ: Data da Fundação: Ramo de Atividade:
Faturamento Mensal: Porte da Empresa: Grande Média Pequena
Endereço:
Número: Complemento: DDD / Telefone:
CEP: Bairro: Cidade: Estado:
III - Dados do Cessionário (Novo Emitente / Novo Cliente) se pessoa física, ou dados do acionista/sócio (caso o
Cessionário seja pessoa jurídica)
CPF Nº: 3478693086 Nome Completo: Willians Emanuel Aparecido de Lima
Data de Nascimento: RG / RNE Nº: UF:
Órgão Emissor: ssp
28/10/1986 446850706 sp
Sexo: Fem.
Estado Civil: Casado Divorciado Solteiro Separado Viúvo
Masc.
Endereço de
Nacionalidade: *Cliente PPE-Pessoa Correspondência:
Naturalidade: UF Naturalidade: Politicamente Exposta
Brasileiro Residencial
SP SP
Estrangeiro Sim Não
Comercial
Nome da Mãe: Olianda Aparecida Pedro
lima
Endereço: Reverendo Erasmo Prestes de Souza DDD/Telefone:
Número: 164 Complemento: DDD/Celular: 19995063035
CEP: Bairro: Jardim Cidade: Estado: São

13412636 Gilda Piracicaba Paulo
IV - Dados do cônjuge
Nome Completo (Se for Casado ou possuir União Estável): Data de Nascimento: CPF - Nº:
V - Informações profissionais
Natureza de Ocupação: Profissão:
Cargo/ Função:
Autônomo Empresário Profissional Liberal
Assalariado Aposentado/ Pensionista Funcionário Público Barbeiro
Razão Social: CNPJ (Se proprietário/sócio): Data de Admissão
Endereço: Reverendo Erasmo Prestes De Souza

Número: 164 Complemento: DDD / Telefone:
CEP: 13412636 Bairro: Jardim Gilda Cidade: Piracicaba
Estado: SP
Salário/Rendimentos (R$): 6000 Outras Rendas (R$):
VI - Referência bancária
Nome do Banco: Agência/Dig:
Nº C/C/Dig:
Nubank
VII - Dados do novo avalista (Cessionário Pessoa Física) e/ou acionista/sócio (Cessionário Pessoa Jurídica)
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CPF Nº:
Nome Completo: Data de Nascimento:
RG / RNE Nº: Órgão Emissor: UF:

Sexo: Fem. Masc. Estado Civil: Casado Divorciado Solteiro Separado Viúvo
Endereço de
Nacionalidade: Naturalidade: *Cliente PPE-Pessoa Correspondência:
UF Naturalidade: Politicamente Exposta
Brasileiro Residencial
Estrangeiro Sim Não
Comercial
Filiação - Nome do Pai: Filiação - Nome da Mãe
Endereço: DDD/Telefone:
Número: Complemento: DDD/Celular:
VIII - Dados do cônjuge (avalista)
Nome Completo (Se for Casado ou possuir União Estável): Data de Nascimento: CPF - Nº:
IX - Informações profissionais (avalista)

Natureza de Ocupação:
Autônomo Empresário Profissional Liberal Profissão: Cargo/ Função:
Assalariado Aposentado/ Pensionista Funcionário
Público
Razão Social: CNPJ (Se proprietário/sócio): Data de Admissão:
Endereço:
Número: Complemento: DDD / Telefone:
Salário/Rendimentos (R$): Outras Rendas (Origem e Valor R$):
X - Referência bancária (avalista)
Nome do Banco:
Agência/Dig: Desde: Nº C/C/Dig:
1. Declaro que as informações ora disponibilizadas são atuais e verídicas, que os documentos apresentados
são autênticos, que quaisquer alterações que vierem a ocorrer serão por mim informadas e comprovadas no
prazo de 10 (dez) dias e que assumo, ainda, a responsabilidade civil e criminal por eventual inexatidão ou
inconsistência nas informações aqui prestadas.
2. Estou ciente de que a solicitação de transferência de dívida está sujeita a análise e aprovação do PAN e
que deverei encaminhar toda documentação necessária solicitada para análise.
3. TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS DO CESSIONÁRIO / CÔNJUGE DO
CESSIONÁRIO / AVALISTA / CÔNJUGE DO AVALISTA / ACIONISTA / SÓCIO. 3.1. TENHO
CIÊNCIA, assim como têm ciência o CÔNJUGE DO CESSIONÁRIO / AVALISTA / CÔNJUGE DO
AVALISTA / ACIONISTA / SÓCIO, se for o caso, de que o BANCO PAN S.A. (“PAN”): (i) utilizará
meus/nossos dados pessoais para me/nos informar acerca de produtos que possam ser do meu/nosso
interesse, e que me/nos é garantido o direito de solicitar o cancelamento, a qualquer momento, de
ações de marketing institucional por meio dos Canais de Atendimento ou WhatsApp do PAN; (ii)
informará e consultará meus/nossos dados pessoais (a) ao/no Sistema de Informações de Crédito
(SCR), do Banco Central do Brasil (BACEN), conforme disposto no artigo 13 da Resolução CMN
nº5.037 de 29 de setembro de 2022; e (b) aos/nos Bancos de Dados, positivos (conforme artigo 4º da Lei
nº 12.414, de 9 de junho de 2011) e negativos (conforme artigo 1º, §3º, inciso II da Lei Complementar
nº 105/2001), de proteção ao crédito e às/nas Câmaras de Liquidação/Intermediação, para fins de
prevenção à fraude e de proteção de crédito. 3.2. AUTORIZO o PAN, assim como também autorizam
o CÔNJUGE DO CESSIONÁRIO / AVALISTA / CÔNJUGE DO AVALISTA / ACIONISTA /
SÓCIO, se for o caso, a compartilhar meus/nossos dados pessoais com outras empresas com ele
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relacionadas, como coligadas, controladoras, controladas ou parceiras prestadoras de serviços de

tecnologia, programas de recompensas, para as finalidades de prevenção à lavagem de dinheiro,
análises de perfil, processamento de operações de crédito, oferta de produtos financeiros mais
benéficos, educação financeira, produtos e serviços que possam ser do meu/nosso interesse
4. Declaro que tomei ciência e recebi esclarecimentos de que poderia ser isentado da Tarifa de Cadastro
caso providenciasse pessoalmente todos os documentos necessários para a minha avaliação cadastral. Porém,
autorizo que o PAN obtenha tais informações, e que a referida tarifa seja incluída no CET e financiada na
operação.
Não autorizo e providenciarei a documentação necessária. * PPE: Resolução 16, de 28/03/2007 (COAF),
art. 1º, § 1º - Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou
tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências
estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e
estreitos colaboradores.
5. DECLARO, assim como também declaram o CÔNJUGE DO CESSIONÁRIO / AVALISTA /
CÔNJUGE DO AVALISTA / ACIONISTA / SÓCIO, se for o caso, que li/lemos,
compreendi/compreendemos e estou/estamos ciente/cientes acerca das disposições sobre o tratamento
de meus/nossos dados pessoais contidas nos itens 3, 3.1 e 3.2 acima e, quando previsto nesses itens
sobre a necessidade de consentimento, aqui declaro/declaramos que consenti/consentimos com o
tratamento de dados pessoais conforme acima exposto.
6. Aceito/Aceitamos e reconheço/reconhecemos como válida a assinatura deste instrumento de forma eletrônica
através da plataforma digital do PAN, conforme disposto pelo art. 10 e parágrafos da Medida Provisória nº
2.200/2001.
DOCUMENTO ASSINADO ELETRONICAMENTE
Local e Data Assinatura do Cessionário
Assinatura do Cônjuge do Cessionário Assinatura do Acionista/Sócio
Assinatura do Avalista Assinatura do Cônjuge do Avalista
CAC FINANCEIRA: para consultas, SAC: para reclamações, cancelamentos, OUVIDORIA: caso não esteja satisfeito
informações e demais serviços, ligue: sugestões, elogios e informações sobre produtos com a solução: 0800 776 9595
Capitais e Regiões Metropolitanas: 4002-1687 ou serviços, ligue: 0800-776-8000 Atendimento 2ª a 6ª, das 9h às 18h.
Demais Localidades: 0800-775-8686 Deficiente Auditivo e de Fala: 0800-776-2200
2ª à 6ª, das 9h às 21h e Sábados, das 9h às 15h. Diariamente, 24 horas. INTERNET: www.bancopan.com.br
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RG / RNE Nº: Órgão Emissor: UF:

IX - Informações profissionais (avalista)

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relacionadas, como coligadas, controladoras, controladas ou parceiras prestadoras de serviços de

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Local e Data Assinatura do Cessionário

Assinatura do Cônjuge do Cessionário Assinatura do Acionista/Sócio

Assinatura do Avalista Assinatura do Cônjuge do Avalista

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