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    Clínica Médica III –AVCi - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

    VINICIUS DE O. SANTOS Goianésia 22/10/24


    ISQUEMIA:
    • Redução do suprimento sanguíneo, que leva a oferta inadequada de glicose e oxigênio,
    • podendo levar a área de infarto.

    • Pode ser uma lesão temporária (reversível) ou infarto extenso


    o Focal – por oclusão vascular, causada por embolia ou trombose
    o Global – causada por insuficiência cardiovascular, arritmias, fibrilação ventricular
    o Hipóxia – que causa apenas disfunção e não lesão cerebral irreversível
    AVE ISQUÊMICO
    • Fluxo sanguíneo insuficiente

    • AVC x AIT

    • AIT: déficits neurológicos por isquemia persistem por menos de 24 horas

    •CLASSIFICADO EM:

    • Tromboembólico

    • AVC de pequenos vasos / lacunas


    AVCi TROMBOEMBÓLICO:
    • 65% dos AVCs

    • Trombo: se forma localmente em uma placa aterosclerótica ou em um coágulo embólico.

    • Êmbolo: pedaço de um trombo maior que se separa de um trombo mural no coração ou de

    uma artéria mais proximal e se aloja distalmente em um ponto onde o diâmetro do vaso

    tenha um tamanho diminuído em que o trombo não consegue atravessar a luz arterial

    (infarto agudo do miocárdio ou arritmia aguda ou crônica)

    • Artérias de médio e grande calibre


    AVCi PEQUENOS VASOS / LACUNAS:
    • 20% dos AVCs

    • Oclusões de arteríolas

    • Lesões de pequeno tamanho (3-20mm)

    • Lesão histológica do tipo lipo-hialinose nos vasos

    • Alguns: anormalidades vasculares locais ou pequenos êmbolos

    • AVC de pequenos vasos: AVC minor ou AVC lacunar


    AVCi PEQUENOS VASOS / LACUNAS:
    DESENVOLVIMENTO DE AVCi:
    • Presença de flutuação dos sintomas

    • Se cessar os sintomas em até 2 horas > AIT (dissolução do êmbolo; diminuição do

    • vasoespasmo secundariamente ao fluxo colateral)

    • Déficits chegam a platô ou aumentam

    • Persistência por mais de 2 horas > destruição tecidual

    • Completo: área total irrigada por um vaso é afetada

    • Incompleto: lesão sem pan-necrose cística


    CAUSAS DE AVCi:

    ATEROSCLEROSE: • As manifestações dependem da taxa de oclusão


    • Trombose mural
    • Oclusões embólicas têm mais chance de serem
    • Ulceração ou ruptura
    sintomáticas
    de placa
    • Locais mais comuns de trombo intravascular:
    • Hemorragia
    base da aorta, bifurcação da carótida comum
    CAUSAS DE AVCi:
    •EMBOLIA DE ORIGEM CARDÍACA POR:

    • Arritmias e anormalidades de válvulas e câmaras

    • Não tem meios para comprovar se o êmbolo é de origem cardíaca

    •CARDIOPATIA VALVAR:

    • Embolias sistêmicas (principalmente estenoses mitrais)

    • Endocardite infecciosa (aguda ou subaguda), cardiopatia reumática


    CAUSAS DE AVCi:
    • TROMBOS MURAIS:

    • Infarto miocárdio (miocárdio discinético > propensão à formação de trombos >

    embolização cerebral)

    • Insuficiência cardíaca grave (embolização); miocardiopatias > discinesia >

    • trombos murais > embolização

    • Trombo > chuva de êmbolos


    CAUSAS DE AVCi:
    • ARRITMIAS:

    • Fibrilação arterial (causa mais de 15% dos AVCi)

    • FA > embolia por trombos murais atriais

    • Risco maior em hipertensão

    • EMBOLIA PARADOXAL:

    • Defeitos cardíacos > êmbolos de origem venosa > passam para o sangue arterial
    SINTOMATOLOGIA:
    • HEMIPERESIA, MONOPARESIA OU ( RARAMENTE) QUADRIPARESIA;
    • DEFICITS HEMISENSORIAIS;
    • PERDA VISUAL MONOCILAR OU BINOCULAR;
    • DEFICITS NO CAMPO VISUAL;
    • DIPLOPIA;
    • DISARTRIA;
    • PARESIA FACILA
    • ATAXIA
    • VERTIGEM ( RARAMENTE ISOLADA);
    • AFASIA;
    • DIMINUIÇÃO REPETINA DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA.
    SINTOMATOLOGIA:
    AVCi DIAGNÓSTICO:
    • AVCi agudo: anormalidades iniciadas nas 3 horas precedentes

    • AIT: geralmente se resolve em 2 horas (não persiste por mais de 24h)

    • Hemorragias intracerebrais: progressão rápida dos déficits, cefaleia

    • AVCi: geralmente indolores, não acorda o paciente do sono

    • Variação durante o dia para o início do AVCi: pico no final da manhã

    • Pequenos AVCs: predominam sintomas sensitivos


    AVCi DIAGNÓSTICO – exame neurológico:
    • Identificar localização e tamanho do AVC

    • Estado mental depressivo – sugere lesões cerebrais bilaterais ou lesão do tronco cerebral

    • Múltiplos AVCs menores – demência

    • Padrões afásicos – aponta local da lesão

    • Testes de força, sensibilidade, reflexos profundos

    • Padrões dos déficits e local da lesão vascular

    • Estimulação plantar (Babinski) – clássico lesão de tratos longos, indica lesão do neurônio motor
    superior
    AVCi DIAGNÓSTICO – exame neurológico:
    •NIHSS

    • Quantifica o grau de déficit

    neurológico e padroniza a

    comunicação entre os profissionais

    de saúde além de auxiliar na

    identificação do possível vaso

    ocluído, do prognóstico, tratamento e

    de possíveis complicações.
    AVCi DIAGNÓSTICO – testes hematológicos:
    • Testes hematológicos: plaquetas

    • Velocidade de hemossedimentação

    • Glicemia

    • Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial

    • Lipidemia

    • Anticorpos antifosfolipídeos

    • Proteína C, S e antitrombina 6, viscosidade do sangue e da função plaquetária e

    • Homocisteinúria, doenças vasculares do colágeno, amiloidose e sífilis


    AVCi DIAGNÓSTICO – imagens cerebrais não invasivas:
    • Distinguem AVC isquêmico de outras doenças como hemorragias e tumores cerebrais
    AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por TC:
    • Imagem padrão inicial – determina se haverá terapia trombolítica
    • Sinais: hipodensidade tecidual e perda da distinção entre
    substância cinzenta e branca é observada 3 a 24 horas depois do
    início do AVC
    • TC contrastada – diferenciar lesão isquêmica de neoplasia

    • Detecção de hemorragia na área de infarto – impossibilita terapia


    hemolítica
    AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por RNM:
    • Mais sensível para detectar isquemia
    precoce

    • Anormalidades do tecido ou fluxo


    sanguíneo

    • Indicadores qualitativos

    • Não são capazes de predizer o volume

    final da lesão ou se o dano é irreversível

    • Não permitido em pacientes com

    dispositivos ferromagnéticos e quase

    impossível em pacientes em estado crítico


    AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por angiografia cerebral
    • Pacientes com suspeita de lesão cirurgicamente
    removida

    • Visualização dos vasos em alta resolução

    • Seleção de pacientes para endarterectomia carotídea

    • Possui radiação ionizante, é invasivo; pode causar


    AVCh e morte

    • Visualizar vasos cerebrais maiores

    • Detectar anormalidades – estenoses, aneurismas ou


    malformações arteriovenosas
    AVCi DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
    • AVC isquêmico: início abrupto de um déficit neurológico. Geralmente indolor

    • Tumor: geralmente evolução de semanas

    • AIT: resolve em 2 horas


    • Enxaqueca: início abrupto de sintomas neurológicos – hemiparesia ou outros
    déficits focais associados; primariamente unilateralmente, latejante, incômoda,
    aura, discotomas cintilantes
    • Crises convulsivas: atividade motora tônica ou fenômenos
    sensitivos positivos. AVCs e AITs apresentam hipoestias e paresias
    sem ações motoras involuntárias.
    AVCi FATORES DE RISCO / PREVENÇÃO
    •Prevenção primária

    • Controle da PA (principalmente em diabéticos)

    • Hiperlipidemia (estatinas)

    • Tabagismo

    • Fibrilação atrial (uso de anticoagulantes)

    • Doença das células falciformes (transfusão sanguínea


    AVCi FATORES DE RISCO / PREVENÇÃO
    •Prevenção secundária em pacientes com AVC ou AIT prévios

    • Mesmos da prevenção primária

    • Medicamentos: AAS, clopidogrel, varfarina, estatinas

    • Cirurgias: endarterectomia

    • Dispositivos: stent
    TRATMENTO NO AVCi
    •Objetivos:

    • Permitir recanalização arterial em tempo curto, reperfundindo tecido


    cerebral isquêmico

    • Otimizar fluxos de coletarais

    • Evitar dano cerebral secundário

    TRATAMENTO AVCi  REPERFUSÃO  TROMBÓLISE X TROMBECTOMIA


    AVCi TRATAMENTO – Trombólise
    • rtPA é o único aprovado pelo FDA – 0,9mg/kg com 10% em bolus e restante em 1h

    • Bons resultados < 4,5h

    • Tratamento precoce (180 minutos)  melhores resultados

    • > 4,5h  contraindicação  risco de sangramento

    • NIHSS > 22  pior prognóstico – alto risco de sangramento x trombólise

    • Aprovação pela ANVISA em 2001

    • Portaria 665 de 2012 - SUS


    AVCi TRATAMENTO – Trombólise
    •Critérios de inclusão:

    • Idade > 18 anos

    • Início dos sintomas em até 4 horas e 30 minutos

    • NIHSS inicial maior que 4 (exceto afasia)

    • TC de crânio sem evidências de hemorragia

    • Sintomas neurológicos persistentes

    • Ausência de contra-indicações à trombólise


    AVCi TRATAMENTO – Trombólise
    •Critérios de exclusão:

    • Hemorragia intracraniana • Plaquetas < 100.000


    • Suspeita de HSA • AVC prévio, trauma, neurocirurgia < 3 meses

    • Hemorragia interna ativa • Politrauma ou cirurgia de grande porte < 14 dias

    • TCC com extensa área de hipodensidade • Hepatina nas últimas 24h; anticoagulantes

    • INR > 1,7 e TP > 15s • AVC por causas infecciosas (endocardite)
    AVCi TRATAMENTO – Trombólise
    •Contraindicações relativas:

    • AVC com melhora clínica progressiva • Convulsão no início dos sintomas

    • PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg • Hematúria ou HD < 21 dias

    • Punção lombar há < 21 dias • IAM < 21 dias

    • Antecedentes de hemorragia intracraniana • Pericardite posterior ao IAM

    • Glicemia > 400 mg/dl ou < 50 mg/dl


    • MAV, neoplasia, aneurismas conhecidos
    AVCi TRATAMENTO – Trombólise
    •Cuidados:

    • Suporte em Terapia Intensiva

    • Exame neurológico a cada 15 minutos durante infusão e a cada 30 minutos nas


    próximas 6 horas

    • Detectar falha terapêutica e prosseguir com tratamento

    • Não dar anti-hipertensivo, porque a pressão precisa estar alta para ter a perfusão
    adequada da penumbra isquêmica
    AVCi TRATAMENTO – Trombólise

    0-2
    SUCESSO
    TERAPÊUTICO
    AVCi TRATAMENTO – Trombectomia
    AVCi TRATAMENTO – Trombectomia
    •Critérios de inclusão:

    • mRS 0-1 pré-AVC

    • Oclusão da AVCI e AVCM M1

    • Idade > 18 anos

    • NIHSS > 6

    • Janela de 6h ou 24h em janela extendida

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