STUDIU DE CAZ

Panică cu agorafobie

I. Informaţii despre client

A. Date de identificare
D.A. are, 39 de ani, naţionalitate română, locuieşte în Târgu Neamț, județul Neamț,
împreună cu soţul şi fiica lor de 8 ani. Are studii postliceale iar în prezent este funcționar public.
Își contiuă studiile, urmând cursurile F.E.A.A. U.A.I.C. Este implicată şi activităţi de voluntariat
și proiecte la nivel de instituție.

B. Obiectivul Psihodiagnosticului şi Evaluării

Psihodiagnosticul si Evaluarea are ca scop identificarea starilor psihologice de sănătate și

boală și a mecanismelor psihologice de etiopatogeneză şi sanogeneză cu relevanţă pentru

- starea de anxietate,

- tulburări de somn,

- nervozitate, irascibilitate, nelinişte.

- bătăi puternice ale inimii şi accelerarea ritmului cardiac;

- senzaţie de sufocare;

- greaţă sau detresă abdominală;

- frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;

- frica de moarte;

- senzaţii de amorţeală ale degetelor de la mâini.

C. Istoricul tulburarii prezente

Doamna D.A., s-a confruntat în urmă cu cinci luni cu apariția repetată a unor atacuri de
panică. Când a suferit primul atac de panică a apelat la medicul de familie care i-a administrat un
calmant, acesta recomandându-i efectuarea unor analize și un consult de speciaitate. A neglijat
acest aspect punând totul pe seama oboselii și a volumului de muncă însă la al doilea episod de
panica s-a prezentat la serviciul de urgență prezentând simptomele: senzație de sufocare, palpitații,
durere toracică, tremurături, amețeli.
 În urma analizelor și consultației efectuate la serviciul de urgență, nu s-a constatat care ar
exista o cauză a acestor simptome. I s-a administrat un calmant și a primit recomandarea de a
merge un consult psihiatric și de asemenea să facă investigații mai amănunțite la medicul de
familie.

S-a prezentat la medicul de familie, toate analizele au ieșit în limite normale.

În ultimele două luni, a resimțit o puternică stare de neliniște, teamă, nesiguranță, atacurile
de panică au reapărut devenind din ce în ce mai frecvente, tratamentul nemaifiind eficient.
Atacurile de panică fiind amplificate situaţia a devenit insuportabilă, atât pentru pacientă
cât şi pentru familia sa. De asemenea cu foarte mare greutate își indeplinea sarcinile de la serviciu
și nu a mai putut desfășura nici activitățile de voluntariat. Nu mai poate conduce mașina de teama
de a nu face un atac de cord la volan şi implicit un accident, iar de ceva timp nu mai suporta să
mearga în locuri aglomerate, preferând doar liniștea propriei locuințe.
Nu reușește să controleze atacurile de panică și are sentimentul de teamă continuă față de
tot ceea ce o înconjoară. Este tristă pentru că viața ei socială a fost afectată, nu se mai întâlnește
cu prietenii, nu are o relație bună cu soțiul ei despre care crede că nu o mai iubește. Nu își mai
îndeplinește atribuțiile de mamă sub pretextul că nu mai este iubită de copil și are impresia că
acesta își iubește doar tatăl.

Factorii declanşatori

Din relatările clientului reiese suferă de atacuri de panică de aproximativ cinci luni. Nu-și
amintește cu precizie întâmplări care ar fi putut declanșa primul atac de panică dar povestește că
relația cu soţiul ei începuse să se deterioreze de ceva timp intervenind violența verbală. D.A.
consideră că situația stresantă pe care o trăia în mediul familial a fost cea care a dus la declanșarea
acestor tulburări de atac de panică care erau mai frecvente la început, aproximativ de trei ori pe
săptămână. Ulterior, crizele s-au diminuat ca frecvență fără să dispară în totalitate.

D. Istoric medical

Nu există

E. Istoric psihiatric
Nu a fost consultată de nici un medic de specialitate până în prezent.

F. Istoric personal și social (anamneza)

Pacienta provine dintr-o familie dezorganizată și în ciuda condiţiei materiale precare şi a

certurilor frecvente din familie, a reuşit să termine liceul iar după ce s-a căsătorit a terminat a făcut
un curs postliceal. Nu-i place să vorbească despre părinţii ei, deoarece tatăl era alcoolic și violent
iar mama s-a complăcut în postura de victimă. Întotdeauna au avut probleme cu banii iar certurile
și violența domestică au marcat-o.

Mai mult, pacienta relatează că are perioade când crede că e pe punctul de a muri datorită
unui atac de cord, tresare în somn și e foarte irascibilă, iar în timpul crizelor are senzaţia că e pe
punctul de a înnebuni.

G. Descrierea succinta a componentelor psihologice

Ce s-a evaluat Cu ce s-a evaluat Scoruri

Funcţia cognitivă Mini-Mental State - 28 puncte
Examination
Starea depresivă Inventarul de depresie - 13 pct.
BECK - 54,20 (indice de depresie)
Scala de depresie ZUNG
Dispozitia anxioasă Inventarul de anxietate - STAI X1=65 pct
stare- trăsătură STAI - STAI X2=60 pct
- Scor global=125 pct
Scala de anxietate - HAS-P- criză majoră
Hamilton (HAS) - HAS-G- anxietate generalizată
- Grad ridicat de anxietate
Inventarul fobiei sociale
SPIN
Atenţia Atenţie concentrată cifre Coeficient de exactitate= 0.962,
încadrare în Clasa III (nivel mediu)
(ACC)
V=18,4,încadrare în clasa I
Calitatea =0,929 , clasa II (nivel bun)
Cantitatea = 198
Atenţie concentrată
Viteza = 19,8 semne/min, clasa I
Toulouse-Pieron Total numere corecte =10
Grad de exactitare – V

Proba de atenţie Stimuli parcursi corect= 21

distributivă (Romb) Coefic. de exactitate= 0,84 ; Clasa
IV(nivel bun)
Testul Labirint Clasă etalon IV(nivel bun)
Memoria Test de memorie Total corecte = 10
Total greşite =2 (1 st. sus, 1 dr.jos)
topografică Total omise = 1 dr.sus
Corectitudine : Clasa IV (nivel bun)
Coeficient de exactitate = 0,785
Clasa III (nivel mediu)
Coeficientul de inteligenţă CI RAVEN – SPM PLUS CI = 116
Rang 86
Capacitate intelectuală peste medie
(nivel II)
Personalitatea EPI E=4, N=8, L=1
EPQ E=14, N=16, P=12, C=21,L=0
Chestionar GRUPA Procentaj
Schmieschek P.A. I – DEMONSTRATIV 49,8%
II – HIPEREXACT 41,6%
III - 66,6%
HIPERPERSEVERENT
IV – NESTĂPÂNIT 75,5%
V – HIPERTIM 37,5%
VI – DISTIMIC 37,5%
VII – CICLOTIM 50%
VIII – EXALTAT 50%
IX – ANXIOS 75%
X – EMOTIV 50%
Expresia şi ţinuta persoanei Ghid de observaţie
Inventar semiologic de
bază
Procese cognitive Ghid de observaţie
Inventar semiologic de
bază
Interviu clinic
Comportament Ghid de observaţie
Inventar semiologic de
bază
Interviu clinic
Calitatea relaţiilor Anamneza clinică
interpersonale (inclusiv de
cuplu, familie, grup etc)
Concluzii psihologice

În urma Psihodiagnosticului si Evaluarii formulam urmatoarele concluzii psihologice :

- în urma aplicării MMSE s-a constatat că pacientul prezintă o stare psihică (clinic) normal, fără
tulburări/ simptome cognitive

- în urma aplicării inventarului de depresie BECK şi a scalei de depresie ZUNG reiese faptul că
persoana prezintă o depresie uşoară, datorită dificultăţilor pe plan social pe care le are în acest
moment.
- dispoziţia anxioasă a fost evaluată cu ajutorul: Inventarul de anxietate stare- trăsătură STAI,
Scala de anxietate Hamilton (HAS), Inventarul fobiei sociale SPIN scorurile obţinute relevă
faptul că pacientul prezintă o stare de anxietate generalizată

- pentru testarea atenţiei s-au utilizat testele pentru: Atenţie concentrată cifre (ACC), Atenţie
concentrată Toulouse-Pieron, Proba de atenţie distributivă (Romb), Testul Labirint. S-a
observant că în situaţia în care clientul nu este supus unor factori perturbatori calitatea atenţiei
(concentrare, distribuţie, mobilitate), exactitatea, viteza şi timpul de răspuns se încadreaza în
parametri normali.

- meoria a fost verificată cu ajutorul Testului pentru memorie topografică. Ca şi în cazul atenţiei,
în situaţia în care clientul nu este supus unor factori perturbatori calitatea memoriei se încadrează
în parametri normali.

- în urma aplicării testului SPM Plus , a reieşit faptul că subiectul are o capacitate intelectuală
peste medie, cu CI= 116 dar prezintă tulburări de comportament insoţite de tulburări anxioase,
atacuri de panică, tulburări de anxietate generalizată, având şi elemente de depresie.

- Rezultat EPI. Conform rezultatului obţinut la scala de introversiune-extroversiune (E), subiectul

este ambivert adică în interacţiunea cu mediul apar diferenţe descriptive, fenotipice de extra sau
introversiune în comportamentul acestuia.

Astfel:
 - Este o fire deschisă, comunicativă, adaptată la mediu.

- Este dinamic, sociabil, energic în relaţiile cu cei apropiaţi dar prezintă o uşoară timiditate,
inhibiţie în contactele sociale ;

- Îi place mult să citească dar are şi mulţi prieteni

Rezultatul relativ mare obţinut la scala N (nevroticism – stabilitate emoţională) arată că

subiectul prezintă nevrotism moderat şi are tendinţa de a fi emotiv, hiperreactiv, hipersensibil, are
dificultăţi în a regăsi un nivel normal după sarcini emoţionale. Se plânge adesea de dureri de cap,
tulburări digestive şi îşi face griji pentru orice. Are predispoziţii către tulburări nevrotice sub
aspectul stresului dar se adaptează adecvat la muncă, viaţa socială, sexuală, familie.

Rezultatele scăzute la scala L arată un grad de disimulare foarte redus, aproape absent, ceea
ce confirmă validitatea testului.

- Rezultat EPQ. Conform rezultatelor obţinute în urma aplicarii chestionarului de personalitate

EPQ, individul este ambivert (conform scalei E), cu o nervozitate crescută, marcat de nelinişte, cu
tulburări psihosomatice, dezvoltând reacţii inadecvate (iraţionale sau rigide) în situaţii de stres
(conform Scalei N).

Cota ridicată la factorul P (psihotism) exprimă agresivitate şi răceală afectivă, cu tendinţe

de asumare a riscului fără analiza consecinţelor, cu înclinaţii pentru senzaţii puternice şi pericol.
De asemeni, prezintă o oarecare deficienţă de integrare socială, avănd deseori ieşiri
violente urmate de momente de regret, reacţii disproporţionate ca intensitate faţă de semnificaţia
evenimentului declanşator, fond irascibil, lipsă de obiectivitate, de organizare şi calcul în activitate
(conform scalei C). Este un individ rigid dar recunoaşte cu francheţe lipsurile pe care le are – sau
macar o parte a acestora, de obicei lipsurile minore. De asemenea, recunaşte încalcari minore ale
normelor de comportament ori ale regulilor de convieţuire socială.(conform scalei L).

- Chestionarul Schmieschek P.A. releveaza faptul că subiectul prezintă valori normale pentru
trăsăturile de personalitate corespunzătoare grupelor V (hipertim),VI (distimic). Afectivitatea,
voinţa şi gândirea se situiază în parametri normali, fără exagerări în idei şi sentimente, participarea
la viaţa socială se realizează cu uşurinţă, fără dificultăţi de relaţionare. Nu prezintă simptome de
anxietate.
 Prezintă anumite trăsături accentuate în grupele corespunzătoare personalităţii
demonstrative (I), hiperexactităţii(II), personalităţii labile (ciclotim-VII), personalităţii exaltată
(VIII) şi personalităţii emotive (X) Aceste trăsături se manifestă prin:

- tendinţa de a capta interesul celorlalţi;

- capacitatea de a-şi face usor prieteni, de a se face iubită;

- grija exagerată pentru propria bunăstare;

- împrumută starile afective ale celor din jur;

- reacţie excesiv de intensă faţă de diferite întâmplari din viaţă (entuziasm - evenimente
pozitive, disperare – evenimente negative);

Trăsături accentuate cu intensităţi deosebit de pregnante se observă în personalitatea

hiperperseverentă (III), personalitatea nestapânită (IV) şi anxietate (IX). Subiectul se simte cu
usurinţă jignit, se ofensează uşor,are idei fixe, îşi manifestă cu exacerbare spiritul de dreptate şi îşi
exprimă nemulţumirea prin agresivitate, mimică şi aprecieri necontrolate. Are reacţii verbale
agresive şi impulsive. Este încăpăţânată şi exagerat de geloasă dar şi ambiţioasă, manifestând
ostilitate faţă de orice îi stă în calea susscesului.

- Expresia şi ţinuta persoanei:

1. reacţiile la prima intâlnire cu terapeutul: opoziţie, suspiciune

2. mimica: tristă, crispată, tensionată, temătoare, evită contactul vizual (evitant)

3. pantomima/mişcările corpului: agitaţie

4. modul de a se îmbrăca: îngrijit

5. atitudinea: (observată pe parcursul interviului / relatată, despre sine si ceilalti )

5.1. faţă de sine: subestimare, inhibată, neîncrezătoare, timid

5.2. faţă de ceilalţi: neincredere (suspicioasă), evitant

- Procese cognitive
1. calitatea discursului: logic,

2. capacitatea de inţelegere a propriei situatii: asumare, conştientizare

3. tulburari ale limbajului: palilalie (repetarea involuntară, a unui cuvânt sau a unei propoziții, în
întregime sau parţial, spuse de ea)

4. tip de gândire: concretă, analitică

5. tulburări de conţinut ale gândirii (adecvarea la realitate): idei obsesive

6. tulburări ale ritmului, fluxului ideativ: accelerare simplă a ritmului, progresivă a ideilor

7. tulburări de memorie: nu prezintă tulburări de memorie

8. tulburări de perceptie: iluzii

9. tulburări de atenţie: hiperprosexie

Comportament: reacții explozive

Tulburări afective (ale dispoziției): depresie, anxietate, frică patologică

Calitatea relaţiilor interpersonale (inclusiv de cuplu, familie, grup etc) :

- În familie este un mediu tensionat

- În intimitate este relativ reținută
- Faţă de persoanele apropiate: relaţii de prietenie

H. Diagnostic DSM IV

Axa 1 300.01 Panică cu agorafobie şi tulburare de anxietate generalizată

Axa 2 Nimic semnificativ clinic (este predispus la psihopatie epileptoidă, fără
retard mintal)
Axa 3 Hipertensiune arterială gr.II risc adiţional înalt
Axa 4 Probleme psihosociale şi de mediu :
- suport social inadecvat, copleşită de împrejurările vieţii (de exemplu, probleme
 la domiciliu, condiţii de muncă solicitante)
Axa V GAF= 61 (curentă) Simptome moderate (de ex., limbaj circumstanţial, atacuri
de panică ocazionale) sau dificultăţi moderate în funcţionarea socială, profesională sau şcolară.

Diagnostic diferenţial

Axa1. Pentru Panică cu agorafobie îndeplineşte cele 4 criterii (A,B,C,D).

Preocuparea ei pentru sănătate nu este explicată mai bine de alte tulburări în care apare
atacul de panică (fobie socială, tulburare obsesiv-compulsivă, PTSD, anxietate de separare,
tulburare delirantă) deoarece atacul de panică în tulburarea de Panică cu agorafobie apare recurrent
şi neaşteptat (“ca din senin”), fie iniţial, fie pe parcursul tulburării. La celelalte tulburări, panica
este asociată cu situaţii sau obiecte specifice.

Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei - frica de a nu avea un alt atac de
panică.

II. Formularea cazului

1. Analiza funcţională
Anticipare
– mi se face rău în spaţiile aglomerate
– pot avea un atac de panică în timp ce conduc mașina
– când am atacuri de panică pot să fac infarct
– nu voi fi capabilă să cer ajutor
– voi muri
– mi se va face din nou rău în această noapte
– soțul meu se enervează când mă vede așa și nu mă mai iubește
– îmi voi speria copilul

2. Situaţie
– magazin mare, mulţime, piață,
– să conducă
– conflicte cu soţul
3. Emoţie
– angoasă
– palpitaţii, jenă sau durere toracică
– dificultăţi respiratorii, senzaţii de sufocare
– ameţeli, vertij, lipotimie
4. Diacronie
- genetice: nu există tulburări în familie
- personalitate: nu există tulburări de personalitate, a fost mereu anxioasă, are un nivel ridicat de
exigenţă personală (nevoia de a fi perfectă).
5. Factori istorici posibili de menţinere
- factori de stres actuali, destabilizatori şi insecurizanţi: violenţa verbală, şi nemulţumirea din
partea soţului, loc de muncă stresant.
- factori actuali de menţinere a problemei: evitarea oricărei situaţii care ar conduce la o
confruntare cu angoasele sale, situaţiile conflictuale din familie.
6. Factori declanşatori iniţiali invocaţi
- violenţa verbal şi neînţelegerile din familie
- tendinţa perfecţionistă
- asumarea responsabilitaţii: asumare rolului de mamă și administrarea casei
7. Evenimente care au precipitat apariţia tulburărilor
- violenţa verbală, emoţională
- atac de panică în prezenţa copilului: stare de disconfort faţă de copil
- atac de panică la servici: stare de disconfort faţă de colegi.

III. Evaluare

După ce i s-a explicat diagnosticul, terapeutul îi propune un contract terapeutic precizând

obiectivele care urmează a fi atinse, durata tratamentului, precum şi tehnicile utilizate. Aceasta îi
explică fiecare element în parte şi pacienta îşi dă acordul.

Obiectivele terapeutice:

- să înveţe să-şi controleze atacurile de panică şi să diminueze impactul acestora

- să poată face cumpărături singură, într-un mare magazin, la ore de vârf

- să poată să șofeze din nou

- să iasă din casă pentru a se relaxa împreună cu familia

- îmbunătăţirea comunicării în familie pentru a optimiza relaţia de cuplu

- aducerea la lumină a mesajelor acoperite, pentru a elimina simptomul

- îmbunătăţirea dinamicii familiale pentru obtinerea unui mediu familial – funcţional

- înlesnirea interacţiunii dintre membrii familiei pentru crearea unui climat confortabil fiecarui
membru

Intervenţia la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă

Obiective:
- identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care
generează atacul de panică;

- dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea

asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).

Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamental

Obiective:
La nivel cognitiv:

- restructurarea distorsiunilor cognitive şi a gândurilor negative care provoacă îngrijorările;

- îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme;

- modificarea credinţelor auto-distructive şi rigide;

- analiza discursului interior care întăreşte / menţine îngrijorările;

- sporirea gândirii flexibile şi realiste;

- creşterea auto-acceptării;

- modificarea credinţelor care scad toleranţa la frustrare sau durere (de exemplu, de la „nu pot
să suport asta” la „nu îmi place, dar sunt dovada vie că pot suporta”).
- informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite;

- dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.

La nivel comportamental:

- încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau
iraţionale);

- restructurarea comportamentală (a începe să folosească comportamente eficiente pentru

atingerea realista a scopurilor terapeutice şi de viaţă);

- autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de îngrijorare (evitarea,

autoizolarea, reacţiile exagerate la diverse situţtii de viaţă, irascibilitate, agitaţie
comportamentală).
La nivel fiziologic – biologic

- gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici

de identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară,
amorțeli, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, dureri în piept, palpitaţăţii, tahicardie,
tremor);

Biologic:

- o nutriție corecta și mai multă mişcare;

La nivel emoţional

- gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovăția, rușinea) și sporirea trăirilor

pozitive;

Planul de intervenţie:

Structura unei şedinţe de psihoterapie implică (Wells, 1999):

- Revederea datelor obţinute prin intermediul metodelor de autoevaluare şi verificarea reacţiei

pacientei faţă de şedinţa anterioară de psihoterapie.

- Stabilirea planului sau a agendei de lucru.

 Verificarea îndeplinirii temelor pentru acasă:

- feedback-uri legate de monitorizarea gândurilor;

- rezultatele mini-experimentelor din sfera comportamentală;

- probleme care au apărut la îndeplinirea temelor pentru acasă.

Identificarea gândurilor negative automate şi a supoziţiilor disfuncţionale şi testarea

gradului lor de veridicitate:

- reamintirea unui episod recent când subiectul s-a simţit anxios;

- întrebări cu caracter provocator adresate gândurilor negative şi aducerea de contraargumente;

- experimente în sfera comportamentală;

- identificarea distorsiunilor cognitive.

Discutarea unor probleme legate de gândurile negative, simptomele şi comportamentele de

evitare:

- efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor;

- rolul comportamentelor de evitare care împiedică procesul de infirmare a gândurilor negative;

- influenţa evaluării pericolului asupra comportamentului;

- efectele gândurilor negative asupra stărilor emoţionale.

IV. Concluzii

Consiliera acestui caz de anxietate şi tulburare de panică cu agorafobie, se bazează pe

folosirea tehnicilor cognitiv-comportamentale, de asemenea se utilizează tehnici de întarire a Eu-
lui, creşterea încrederii în sine şi tehnici de relaxare.