Bilet de Trimitere

Descărcați ca pdf sau txt
Descărcați ca pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 2

Județul .................................. 20 ........ luna ........ ziua ........

Localitatea .......................................................
Unitatea sanitară .............................................

BILET DE TRIMITERE
Către ......................................................................................
Numele .............................. Prenumele .................................
Sexul M / F în vârstă de .................. ani, cu domiciliul în
Județul ............................. Localitatea ...................................
str. .......................................................................... nr. ..........
Diagnostic prezumtiv ..............................................................
................................................................................................
Motivul trimiterii ......................................................................
................................................................................................
Investigații și tratamente ........................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................

Semnătura și parafa medicului


................................................
REZULTATUL TRIMITERII
Serviciul/cabinet/laborator .....................................................
Diagnostic: .............................................................................
Internat DA / NU la .................................................................
Rezultatul investigațiilor .........................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Indicații terapeutice și recomandări .......................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Nr. zile concediu medical acordate/recomandate ..................
................................................................................................

Semnătura și parafa medicului


................................................
Data
20 .......... luna .......... ziua ..........

S-ar putea să vă placă și