Ministerul Afacerilor Interne al Republicii Moldova

Inspectoratul General pentru Migrație

Model I

Demers tipizat nr. __________________

Recepţionat la data _________________
Foto Semnătura persoanei responsabile
_________________________________
3x4

Partea I: INFORMAŢIE DESPRE BENEFICIAR SOLICITANT

1. Denumire deplină a organizaţiei, întreprinderii, instituţiei din Republica Moldova

2. Obiect principal de activitate a organizaţiei, întreprinderii, instituţiei

3. Număr de înregistrare/IDNO 4. Dată înregistrare de stat

5. Capital social 6. Capital propriu 7. Număr telefon/fax; E-mail

8. Nume, prenume administrator

9. Adresa juridică a organizaţiei, întreprinderii, instituţiei

raion/oraş __________________________ localitate ______________________________________
str. _________________________________ nr. __________ bloc __________ ap. ___________
10. Solicit drept de şedere provizorie 11. Termen solicitat
 Acordare
 Prelungire pe periodă de _______ ani

12. Declar că în cadrul întreprinderii activează ______ străini, dintre care _____ sunt documentaţi ca
asociat/acţionar sau persoană cu funcţie de conducere .

Partea II: INFORMAŢIE DESPRE STRĂIN

13. Nume

14. Prenume

15. Prenume tată 16. Prenume mamă

17. Cetăţenie 18. Dată naştere 19. Ţară naştere 20. Loc naştere

21. Sex:
  Masculin
 Feminin

22. Document de călătorie 23. Număr naţional de

 Paşaport naţional identificare
 Paşaport de serviciu
 Document de călătorie

24. Serie/Număr document de 25. Dată eliberare 26. Valabil pînă 27. Eliberat de
călătorie la

28. Străinul va domicilia în Republica Moldova pe adresa:

raion/oraş __________________________ localitate ______________________________________
str. ______________________________ nr. _____ bloc _____ ap. ______ tel. ________________

29. Adresă domiciliu în străinătate:

raion/oraş __________________________ localitate ______________________________________
str. ___________________________ nr. __________ bloc __________ ap. ___________

Partea III: ARGUMENTARE SOLICITARE DREPT DE ȘEDERE

30. Motiv imigrare în Republica Moldova: 31. Temei pentru acordare drept:

 Asociat;  Confirmare investiţii

 Acţionar;  Confirmare creare locuri de muncă;
 Persoană cu funcţie de conducere;  Contract de muncă;

32. Funcţie deţinută

33. Experienţă profesională în domeniu ________ ani

34. Străinul îşi va îndeplini obligaţiunile de serviciu pe adresa:

raion/oraş __________________________ localitate ______________________________________
str. _________________________________ nr. __________ bloc __________ ap. ____________

Partea IV: INFORMAŢIE DESPRE ŞEDERE ANTERIOARĂ A STRĂINULUI ÎN REPUBLICA

MOLDOVA
35. Dată ultimă intrare în Republica 36. Punct de trecere frontieră
Moldova

37. Număr viză de 38. Scop 39. Dată 40. Valabilă 41. Eliberat de
intrare eliberare pînă la

42. Permis de şedere 43. Număr de identificare/ IDNP 44. Dată 45. Valabil pînă
serie, număr eliberare la
Partea V: ALTE DATE DESPRE STRĂIN

46. Studii 47. Specialitate 48. Limbi vorbite

ParteaVI: INFORMAŢIE DESPRE STARE CIVILĂ A STRĂINULUI

49. Stare civilă a străinului:

 Necăsătorit
 Căsătorit
 Divorţat
 Alta (specificaţi) __________________

50. Va solicita reîntregirea familiei

 Da
 Nu
51. Nume soţie / soţ

52. Prenume soţie / soţ

53. Cetăţenie 54. Dată naştere 55. Ţară naştere

56. Nume copil 57. Prenume copil 58. Dată naştere 59. Cetăţenie 60. Va solicita
reîntregirea
___________________ ________________ ________________ _____________ familiei
_____________ Da Nu
___________ ___________ _________
_____________ ___________ ___________ _________ Da Nu
Da Nu

Partea VII: DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE A BENEFICIARULUI SOLICITANT

61. Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate în conformitate cu Legea nr.133 din 08.07.2011 cu privire la
protecţia datelor cu caracter personal;
 DA, sunt de acord;
 NU sunt de acord;
 62. Declar pe proprie răspundere şi în deplină cunoştinţă de cauză, că toate informaţiile furnizate de mine sunt
corecte şi complete. Am fost informat că orice declaraţie falsă din partea mea va atrage refuzul solicitării de
acordare/prelungire a dreptului de şedere în scop de muncă sau anularea/revocarea acestuia;
 DA, sunt corecte şi complete;
 NU sunt corecte şi complete;

63. Declar pe proprie răspundere că calificarea străinului corespunde specificului funcţiei, profesiei, locului
pentru care urmează a fi angajat (persoane cu funcţii de conducere);
 DA, corespunde;
 NU corespunde;

64. Declar pe proprie răspundere că întreprinderea va asigura respectarea angajamentelor contractuale, salariale şi
efectuarea transferurilor sociale şi medicale pentru fiecare strain angajat, precum şi drepturile lucrătorului
străin angajat;
 DA, va asigura;
 NU va asigura;

65. Declar pe proprie răspundere că îmi asum deplină responsabilitate pentru respectarea de către străinul angajat
a legislaţiei privind regimul străinilor în Republica Moldova;
 DA, îmi asum responsabilitate;
 NU - mi asum responsabilitate;

Nume, prenume Semnătură conducător

Dată completare