Introducere in epidemiologie si

sanatate comunitara
Definitia sanatatii
 OMS 1948: “Health is a state of:
– complete physical,
– mental, and
– social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.”
 O resursa a vietii cotidiene nu obiectivul vietii
 Un concept pozitiv – valideaza resursele personale
 Toate persoanele ar trebui sa atinga un nivel al sanatatii care sa
le permita o viata sociala si economica productiva pana in anul
2000 si ulterior.
Sanatatea comunitara
 Definitie
 Factori determinanti ai sanatatii
– Biologici umani
– Ambientali
– Comportamentali
– Medicali
Factorii biologici umani
 Fondul genetic
 Cresterea
 Imbatranirea
Factori ambientali
 Apa
 Aer
 Alimente
 Microorganisme
 Reziduuri
 Poluare
 Accidente
 Violenta
 Urbanizare/izolare
 Alienare/stress
Factori comportamentali
 Stilul de viata
 Comportamentul
 Decizii
 Actiuni
 Factori medicali

 Practica medicala in ambulator

 Nursing
 Spitalizare
 Institutionalizare de lunga durata in servicii medicale
 Medicina dentara
 Asistenta psihiatrica/psihologica
 Asigurarea medicamentelor
 Alte servicii de sanatate
Comunitate - populatie
 Ecologie comunitara:
– populatie – mediu (fizic, biologic, socio-
comportamental, organizational)

Medicina comunitara - Sanatatea comunitatii

Estimated Numbers of AIDS Cases and Rates for Female Adults and
Adolescents in 2014 for 50 States and Washington, DC, by Race/Ethnicity

Race/Ethnicity Number of Rate (Cases/1000

Cases Population)
American 46 5.0
Indian/Alaska Native
Asiana 93 1.6
Black/African 6243 39.8
American
Hispanic/Latinab,c 1452 8.9
Native Hawiian/Other 12 7.1
Pacific Islander
White 1600 1.8
Totalc 9579 7.5
Deaths due to HIV/AIDS in
whites (a) and blacks (b).
Data are for deaths/100,000
US population age 15-64
years from 1987 to 2005.
Data from Rubin MS, et al.
Sanatate publica - Sanatate comunitara
 Sanatatea populationala
» Promovarea sanatatii
» Prevenirea imbolnavirilor
» Prelungirea vietii
Succesele sanatatii publice
 Igiena personala
 Sanitatia, conditii de viata
 Educatia
 Imunoprofilaxia
 Succesele sanatatii publice
Life expectancy
Medieval Britain
30 yrs

2010 world average 67.2 yrs

Insuccesele sanatatii publice
 Boli infectioase emergente
 Boli cronice
 Efectele poluarii
 Efectele imunoprofilaxiei si terapiei
 Anomia = comportament hazardat,
dezinsertie familiala si sociala in
adolescenta
Boli infectioase emergente/reemergente –
definitie OMS 1992

– Boli nou aparute sau boli cunoscute cu incidenta

in crestere sau infectii produse de microrganisme
rezistente la chimioterapice a caror incidenta a
crescut in ultimele doua decade sau exista
previziuni de crestere in viitorul apropiat.
 Gripa – noi vaccinuri, noi strategii, gripa
aviara, gripa A H1N1??

Autoportret – gripa “spaniola”, Edvard Munch 1919

WHO phase of pandemic alert,
gripa aviara/gripa AH1N1
Faza interepidemica Risc scazut de cazuri la om
1
Virus nou aparut la Risc de aparitie a cazurilor la om H5N1
animale, fara a exista
H7N9
2
cazuri la om
Alerta pandemica Absenta transmiterii interumane sau exista
dar este foarte limitata 3
Nou virus care determina Evidente asupra cresterii transmiterii
boala la om interumane 4
Evidenta unei transmiteri interumane
semnificative 5
Pandemie Transmitere interumana H1N1
6
intensa
 A 7a pandemie de holera in
America Centrala
si de Sud pandemic

Map - Spread of
Map - Spread of
WHO cholera epidemic Report - Haiti 2010
 Noiembrie 2010 - 60 240 cazuri inclusiv 415 decese

 Indice de fatalitate = 2,3%, dintre care 67% au

avut loc in spital

 Noiembrie 2011 = 455.727 cazuri cu 242.205

spitalizari
 Photo: National Archives
Variola - bioterorism?
Promovarea sanatatii
 Sanatate fizica
 Sanatate mentala si sociala
 Stil de viata sanatos
 Controlul bolilor infectioase si cronice
 Metodele sanatatii publice
 Mediu ambiant sanatos
 Nutritie adecvata
 Stil de viata sanatos si
modificarea comportamentului
 Extinderea programelor de
imunizare
 Nou-nascuti sanatosi
 Asistenta prudenta a starii de
sanatate
 Prevenirea imbolnavirilor
 Nivelurile profilaxiei
Sanatatea populationala
 Reducerea factorilor de risc
 Primara  Cresterea interventiei
factorilor de protectie
 Scaderea incidentei si
mortalitatii bolilor
 Secundara  Screening - triaj (detectie
precoce si tratament)
 Scaderea mortalitatii si uneori
a incidentei
 Tertiara  Limitarea invaliditatilor
 Scaderea mortalitatii
Medicina clinica
Sanatatea colectivitatii
 Sanatatea publica
 Informatica medicala si biostatistica
 Epidemiologia
 Medicina de familie
 Medicina mediului
 Medicina ocupationala
 Istoricul epidemiologiei
 Secolul V IC
 Hipocrate, parintele
medicinei sugera ca
aparitia bolilor se datoreaza
unor factori externi dar si
celor individuali
 Primele masuri
antiepidemice
Istoricul epidemiologiei
Evul Mediu
 Conceptii si practici antiepidemice
 Fracastorius 1546 “De contagione”
 Leewenhoek 1683 - MICROSCOPUL
Istoricul epidemiologiei
Sec XVIII-XIX
 L. Pasteur (1822-1898) – Teoria
microbiana a infectiilor
 R. Koch (1843-1910) Vibrio holerae 1883
 E. Jenner – vaccinarea antivariolica
 1820-1860 lupta dintre “contagionisti –
necontagionisti”
 Semmelweiss, Lister- antisepsia
Ignac Semmelweis (1818-1865)– OBSERVA CA 1/5 DIN FEMEILE ASISTATE
LA NASTERE DE CATRE MEDICI FACEAU FEBRA PUERPERALA IN
CONTRAST CU FEMEILE ASISTATE DE MOASE – IGIENA MAINILOR CU ACID
CARBOLIC
 Istoricul epidemiologiei
 1796 - Edward Jenner, pe baza observatiilor
empirice este convins ca vaccina confera
protectie fata de variola. A prelevat material de la
nivelul unei leziuni de vaccina, de pe mana unei
laptarese si l-a inoculat unui “voluntar” de 8 ani,
expus la variola peste 6 saptamani; copilul nu a
dezvoltat variola.
 An
Inquiry
into
the causes and effects
of the Variolae Vaccinae,
a disease discovered in some of the western counties of
England, particularly
Gloucestershire,
and known by the name of
the cow-pox Baxby D. 1999. Edward Jenner's Inquiry; a bicentenary analysis.
  Vaccine. 1999 Jan 28;17(4):301-7.
 Istoricul epidemiologiei
 1662 - John Graunt – comerciant
londonez publica The Nature and
Political Observations Made Upon
the Bills of Mortality in care:
– Analizeaza rapoartele saptamanale
asupra nasterilor si deceselor din
Londra
– Pentru prima data se apreciaza modele
de morbiditate in populatie
 Istoricul epidemiologiei
 1839 – medicului William Farr i se da
responsabilitatea statisticilor medicale
din Anglia. Dezvolta un sistem de
compilare a numarului si cauzelor de
deces
 Defineste notiunea de populatie la risc
 Introduce notiunea de lot martor
 Example de cercetatori care au contestat
etiopatogeneza acceptata a unei boli
 1850- John Snow (medic britanic), holera la Londra
– Etiopatogeneza contestata– holera este cauzata de ceata londoneza
– Apa potabila contaminata a declansat epidemia
– Parintele epidemiologiei– primul investigator care precizeaza cele
trei componente ale definitiei epidemologiei (frecventa, distributia,
determinantii bolilor)
 1980 – Barry Marshall si Robin Warren (medici australieni)
gastrita si boala ulceroasa
– Etiopatogeneza contestata– stressul si stilul de viata sunt cauze
importante ale bolii ulceroase
– Au descoperit ca boala ulceroasa este rezultatul infectiei cauzate de
Helicobacter pylori
– Premiul Nobel 2005 pentru Medicina
 Istoricul epidemiologiei
 1855 pana in prima jumatate a sec.
XX studiul epidemiologiei se
adreseaza bolilor infectioase
 Din a doua jumatate a sec. XX –
epidemiologia bolilor cronice castiga
importanta
Epidemiologia bolilor neinfectioase
 Sec. XVIII Baker - colica
saturnina (intoxicatie cu Pb)
 Sec. XVIII Pott – cancer
scrotal la cosari
 Sec. XVIII Lind –
prevenirea si tratamentul
scorbutului
 Doll & Hill definesc cauza
necesara si factorii de risc
Contributii unice ale epidemiologiei

Specifica omului
 Cercetarea pe animal desi atinge
control perfect in aprecierea expunerii
si efectului si chiar a factorilor genetici
nu permite intotdeauna extrapolarea
observatiilor la om.
 Contributii unice ale epidemiologiei
Specifica omului
 Desi cercetarea fundamentala explica
etiologia imbolnavirilor numai epidemiologia:
– Permite cuantificarea marimii relatiei
cauza - efect la om
– Ofera posibilitatea interventiei chiar dacă
etiopatogeneza este insuficient cunoscuta.
 Epidemiologia - limite
Cercetarea epidemiologica a unor
interrelatii “subtile” (dieta, stilul de viata
sau factori de mediu) si boala ofera mai
putina siguranta
(Taubes G. Science 269:164-169, 1995)
Flavonoid content and antioxidant capacity (ORAC) of milk chocolate and dark chocolate versus other
high flavonoid foods. * Brewed, per 2 g bag/200 ml water. Antioxidant activity is reported as oxygen radical
absorbance capacity (ORAC). Adapted from: Steinberg et al. J Am Diet Assoc 103: 215-23.

Our updated meta-analysis indicates that

intake of flavonoids may lower risk of CHD
mortality, RR = 0.81 (95% CI: 0.71–0.92)

Review Chocolate and Prevention of Cardiovascular

Disease: A Systematic Review
Eric L Ding1,2*, Susan M Hutfless1, Xin Ding1 and
Saket Girotra3
Nutrition & Metabolism 2006,
Flavonoid content and antioxidant capacity (ORAC) of milk chocolate and dark
chocolate versus other high flavonoid foods. * Brewed, per 2 g bag/200 ml water.
Antioxidant activity is reported as oxygen radical absorbance capacity (ORAC). Adapted
from: Steinberg et al. J Am Diet Assoc 103: 215-23.
Puterea asocierii – RR=50
Concordanta – da
Specificitate – da
Temporalitate – da
Plausibilitate – da
Analogia – da

Gradient biologic – nu
Experiment - nu
 EPIDEMIOLOGIA
Definitie
Studiul distributiei si determinantilor
starilor si evenimentelor legate de
sanatatea unei populatii cu aplicarea
rezultatelor in controlul problemelor de
sanatate
 EPIDEMIOLOGIA
trei cuvinte grecesti
 Epi = asupra
 Demos = populatie
 Logos = doctrina, stiinta

 semnificatie: stiinta asupra ceea

ce se petrece la nivel populational
 EPIDEMIOLOGIA
Doua premize fundamentale
 Boala nu apare intamplator

 Boala are factori cauzali si de

protectie care pot fi identificati
prin evaluare la nivel populational
 Obiectivele epidemiologiei
 Identificarea etiologiei sau cauzei
imbolnavirilor si a adevaratilor
factori de risc - adică, factori care
cresc riscul aparitiei bolii
 Evaluarea ponderii bolilor in
comunitate.
 Studiul istoriei naturale si a
prognosticului imbolnavirilor
 Obiectivele epidemiologiei
 Evaluarea noilor metode de sustinere a
sanatatii si a noi masuri profilactice si
terapeutice - factori care cresc protectia
fata de imbolnaviri (factori protectori).
 Asigura fundamentarea politicilor de
sanatate si a deciziilor privind
reglementari legale legate de mediu si
probleme genetice.
 Dezvoltarea epidemiologiei clinice.
 EPIDEMIOLOGIA
- studiaza evenimentele de sanatate la nivel
populational.
- Asigura metodologia cercetarii - medicina
bazata pe dovezi (identificarea factorilor de
risc si a obiectivelor medicinii profilactice).
Triunghi epidemiologic - Balanta epidemiologica

Agent etiologic

Organism gazda Mediul inconjurator

Agent etiologic Organismul gazda

Mediul inconjurator
Metoda epidemiologica
 Rationamentul epidemiologic

 Metoda clinica
» Anamneza
» Examen fizic obiectiv
» Examinari de laborator
» Metode clinice, de laborator, demografice,
sociologice
Rationamentul epidemiologic
1. Definirea cazului sau fenomenului de sanatate studiat
2. Inregistrarea si descrierea in functie de timp, loc si
persoana
3. Determinarea populatiei la risc, calculul indicatorilor
epidemiologici specifici
4. Deductia interrelatiilor dintre:
 Evenimentele de sanatate
 Factori de risc
 Factori de gazda
 Factori de mediu
5. Propunerea masurilor de control
6. Evaluarea programului de control
Definitia de caz
 set de criterii standardizate utilizate cu
scopul identificării cazurilor.
 o bună definiţie de caz permite
delimitarea prezenţei sau absenţei
evenimentului, deci aprecierea că un
eveniment sau persoană este caz sau nu.
Supravegherea gripei- definitii
de caz - 2009
 ILI (influenza like illness) - o persoana cu febra
>38 °C si tuse sau disfagie cu debut brusc in
absenta altor diagnostice

 ARI (acute respiratory illness) - boala acuta

respiratorie febrila (febra>38°C ) ce se poate
manifesta de la ILI la pneumonie

 SARI (severe ARI) – criteriile de ILI si dificultati

de respiratie SI necesitatea internarii.
Descrierea si caracterizarea fenomenelor de
sanatate in functie de:

Timp

Loc
Persoana
 Epidemiologie descriptiva
Variabile personale importante
 Varsta (cel mai important)
– Corelata cu frecventa si severitatea bolii
– Corelata cu morbiditatea si mortalitatea prin boli
infectioase si neinfectioase
 Gen
– Rate de mortalitate mai mari la barbati decat la
femei
– Rate de morbiditate mai mari la femei decat la
barbati
 Ratio of Age-adjusted Death Rates for 7 Leading Causes of Death by
Sex and Race, United States, 2010
(Source: National Center for Health Statistics)

Non-Hispanic
Rank Cause of Death Male to Female Black to White
1 Diseases of heart 1.5 1.3
2 Malignant neoplasms 1.5 1.2
3 Cerebrovascular diseases 1.0 1.4
4 Chronic lower respiratory 1.4 0.7
5 Accidents (unintentional) 2.2 1.0
6 Diabetes mellitus 1.2 2.3
7 Influenza and pneumonia 1.4 1.1

All causes 1.4 1.3

 Epidemiologie descriptiva
alte variabile personale

 Clasa sociala
 Ocupatia
 Status marital
 Epidemiologie descriptiva
Variabile importante pentru locul unde se descrie
fenomenul de sanatate

 Conditii naturale
 Politic
– Natiune
– Stat
– Oras/sat
 Diferente urban-rural
 Comparatii internationale
Surveillance of antimicrobial
consumption in Europe 2012 Report
Oct. 2015 - 3.530 cazuri de microcefalie in Brazilia
2010 -2014 - 163 (SD +/- 16,9) microcefalie/an
Tara Zika Zika Incidenta/10 Sdr.
autohtona importat 0.000 congenital

SUA 43 3314 0,01 25

Brazilia 11.463 42 131 1949
Mondial 120.785 3846 62,26 2066

WHO Report
22.09.2016
 “How much more incentive is needed to develop candidate
vaccines?”
 Despite optimistic predictions, demonstrating safety will be an immense
challenge.
 Guillain-Barré syndrome may be related to vaccine candidates.
 High human infection rates in the major impact regions, caused
by virus-carrying mosquitoes and human sexual transmission,
will continue for several more years.

Michael T. Osterholm. Ebola and Zika: Cautionary tales

Science 9 SEPTEMBER 2016 • VOL 353 ISSUE 6304
 Epidemiologie descriptiva
Variabila timp
 Tendinte seculare – schimbarile
aparute in intervale mari de timp
 Tendinte ciclice – modificari
recurente in frecventa bolii
Percent Change* in Age-Standardized Mortality Rates for Six
Leading Causes of Death, 1970-2002, U.S.
(Jemal A et al. JAMA 294:1255-1259, 2005)

120
102.8
100
80 Heart disease
60 Cancer
40 Stroke
20 3.2 COPD
0 Accidents
-20 -2.7 Diabetes mellitus
-40 -32 All causes
-60 -41
-52.1
-80 -63.1
Utilizarea antibioticelor în comunitate (Europa)
(variaţia sezonieră)

Goossens et al. Lancet 2005; 365: 579-87

 Calculul indicatorilor epidemiologici
Rata = Numar de evenimente intr-o perioada de timp specificata X k
populatia la risc in aceeasi perioada de timp

***mentionarea intervalului de timp este esentiala !

Incidenta- numar de cazuri NOI / populatia la risc X Kn

Prevalenta – numar TOTAL cazuri / populatia la risc x Kn

Mortalitatea – numar decese (global sau pe cauze de deces) /

populatia generala x Kn
 Deductia interrelatiilor dintre:
factorul cauzal – gazda - mediu

 De cate ori este mai mare frecventa bolii

raportate intr-un grup comparat cu altul?
 Epidemiologie analitica
Riscul relativ (RR) - raport
 Masoara de cate ori este mai mare riscul de boala la expusi in
comparatie cu non expusii

RR = incidenta bolii (cazuri noi) la expusi

incidenta bolii (cazuri noi) la neexpusi

K= 100= 1
 Exemplu: California
Prevalenta autismului per 1.000 copii si
adolescenti de 2-18 ani

Dec June June June %

2001 2004 2005 2006 Increase

Autism Spectrum Disorder 3.9 5.7 6.6 7.1 82%

Autism Diagnosis 2.1 2.9 3.4 4.1 95%

Asperger’s/ PDD-NOS 1.8 2.8 3.2 3.0 78%

 Explicatii posibile pentru cresterea
frecventei autismului

 Modificari ale criteriilor diagnostice

 Imbunatatirea depistarii cazurilor
 Alerta crescuta in sistemul de sanatate
 Crestere reala a incidentei
Autismul
Conceptul multifactorialitatii in autism
 Mai multe gene cu actiune sinergica
+
 Factori epigenetici
+
 Factori non-genetici
 Factori de mediu
 Perturbari in perioada dezvoltarii
Cauze genetice
 Studii pe gemeni identici:

– Coincidenta este 40-80%; daca ar fi fost 100%, ar fi fost

numai conditionare genetica; genele sunt importante dar
intervin si alti factori

– 5-10% sansa ca urmasii celor autism sa dezvolte boala

– 25% sansa de intarziere in dezvoltarea vorbirii.

Factori de mediu
 Absenta unui consens

 Cauze posibile cu date neconcludente

– Metale grele (e.g., Hg, Pb Al) cu excretie limitata prin nivel
scazut de glutation
– Exces de antibiotice (perturbare intestinala = dezvoltare somatica
si neurologica modificata datorita digestiei modeste a
nutrientilor)
– Vaccinuri (MMR- ROR)????
– Expunere la pesticide
– Insuficienta unor oligoelemente (I, Li)
– ?????????
 Etapele metodei epidemiologice
1. Observatia
2. Numararea cazurilor sau evenimentelor de sanatate Descriere
3. Corelarea cazurilor cu populatia la risc

4. Compararea
5. Formularea ipotezei cauzale Analiza
6. Verificarea ipotezei prin studii epidemiologice
7. Elaborarea de deductii stiintifice asupra fenomenului de
sanatate studiat
8. Studii experimentale pentru verificarea deductiei cauzale
9. Interventia in sanatatea publica
10. Evaluarea interventiei
Actiunea
 Studii epidemiologice
Studii descriptive

Analiza rezultatelor
formulare de noi studii descriptive
si ipoteze cauzale

Studii analitice
testeaza ipoteza
Bazele epidemiologiei practice
 Supravegherea epidemiologica
 Investigatia epidemiologica
 Analiza epidemiologica
 Evaluarea epidemiologica