Psihodiagnostic și

evaluare clinică a copilului

Lector univ. Dr. Simona MARICA
Psihologia clinică - repere
Clinic/clinică (DEX) - Disciplină medicală al
cărei studiu se bazează pe observarea directă
a bolnavilor;
totalitatea cunoștințelor teoretice și practice
obținute prin observarea directă a pacienților.
Clinic – despre sau în legătură cu
diagnosticul și tratamentul tulburărilor
psihice/medicale/de altă natură
Triada
SEMN

SIMPTOM

SINDROM
Ce înseamnă evaluare și diagnostic clinic?

Evaluarea clinică presupune a înregistra prezența unor

semne și simptome patologice, împreună cu
intensitatea, frecvența acestora, dar și detresa
rezultată, deci modul în care interferă cu funcționarea
individului.
Simptomele grupate într-un anumit fel/cluster ne trimit
la o anumită condiție nosografică.
De exemplu – simptomele: lipsa plăcerii de a trăi
(anhedonie), gânduri depreciative cu privire la sine, lipsa
voinței de a acționa (abulie), insomnie, inapetență
alimentară conturează sindromul depresiv.
Ce înseamnă evaluare și diagnostic clinic?

Nu orice semn/simptom atestă prezența unei

tulburări, de aceea am adus în discuție intensitatea,
frecvența, dar și detresa rezultată.

Astfel, simplul fapt că mă spăl des pe mâini nu este

suficient pentru a considera că am trăsături obsesiv –
compulsive
Ce înseamnă evaluare și diagnostic clinic?

Se impune, în acest context, să reluăm întrebarea : Ce

este tulburarea mintală?
Iată o posibilă definiție - Un pattern de comportament
semnificativ clinic care apare la un individ și care este
asociat cu deteriorare sau incapacitate în unul sau mai
multe domenii de funcționare – social, profesional,
familial etc.
Prof. Mircea Lăzărescu
Ce înseamnă evaluare și diagnostic clinic?
Evaluarea are ca scop formularea unui diagnostic.
Chiar dacă sunt încă multe voci care refuză punerea unui
diagnostic de către psiholog (punerea diagnosticului
fiind considerată de competența psihiatrului), personal
consider că dacă demersul nostru nu s-ar finaliza și prin
punerea unui diagnostic, el ar fi cumva lipsit de
consistență.
În practică, am întâlnit adesea și părerea conform căreia
noi realizăm diagnosticul psihologic (pe funcții și
procese), iar diagnosticul psihiatric rămâne în sarcina
medicului.
Ce înseamnă evaluare și diagnostic clinic?
Noi, psihologii ar trebui să fim capabili să facem mai
mult decât atât – să înțelegem (chiar mai bine decât
psihiatrul) personalitatea pacientului din fața noastră,
temerile și angoasele sale, vulnerabilitățile și
mecanismele de apărare puse în joc, dar și forța sa,
resursele de care dispune, mecanismele sale de coping.
În cazul copilului, să înțelegem locul micului pacient
în sistemul familial, dinamica acestui sistem, felul în
care copilul este afectat și cum am putea interveni în
interesul său.
Psihologia clinică - repere
Psihologia clinică se naște în Franța, la
sfârșitul sec. al XIX – lea, având ca
„parinti” – medicina si filosofia.

Ea este riguroasă, datorită medicinei și

umanistă, grație filosofiei.
Psihologia clinică - repere
Deși născută în Franța, ea era considerată chiar acolo o
disciplină marginală, împărțind acest statut cu
sociologia și antropologia.
Ceea ce viza omul în totalitatea sa ținea de filosofie și
religie.
Singurul proiect de psihologie clinică realmente
novator a fost psihanaliza, a cărei viziune a fost inițial
ignorată în Franța, cu excepția unui cerc restrâns de
intelectuali.
Psihologia clinică - repere
În S.U.A., profesia de psiholog clinician
a fost oficial creată în perioada de
război, în cadrul armatei, în scopul
evaluării și selecționării contingentelor,
dar și pentru a-i ajuta pe combatanții
care sufereau de nevroze traumatice.
Psihologia clinică - repere
În Franța, după război, a fost creată o
psihologie clinică inovatoare.
Demersul diagnosticării întemeiază
disciplina
 „Diagnosticarea este actul esențial al
psihologiei clinice”
Psihologia clinică - repere
„Obiectul unui fin proces psihodiagnostic nu este să
evalueze cât de bolnav e cineva sau să determine care
oameni sunt dincolo de limita a ceea ce este social
definit ca normal, ci înțelegerea particularității
suferinței unei persoane și a forței acesteia, pentru a
contribui la alinarea celei dintâi, construind pe bazele
celei din urmă”
Nancy Mc Williams – Diagnosticul psihanalitic.
Psihologia clinică - repere
Pentru punerea diagnosticelor
psihologice era necesar să se dezvolte
anumite instrumente și astfel lumea a
asistat la o mare dezvoltare a testelor
cognitive, de personalitate și a
primelor scale de evaluare din
diverse sectoare ale funcționării
psihice.
Psihologia clinică - repere
Cabinete private, clinici și spitale (de stat și private)
În spital vi se vor trimite:
- toate primele internări
- toate pensionările pe caz de boală psihică
- cazurile de obligativitate a internării
- cazurile de internare nonvoluntară
- evaluare declin cognitiv pt Comisia de Expertiză
(MMSE)
- evaluare de IQ – pentru Comisia de Handicap
Psihologia clinică - repere
Exemplu:
La momentul examinării, subiectul/pacientul
prezintă:
- ușoară deteriorare cognitivă
- profil de personalitate de tip distimo- labil
- decompensare de tip nevrotic – tulburare distimică
- recomand consult psihiatric
- psihoterapie, după instituirea tratamentului
medicamentos
Psihologia clinică - repere
COPSI
Se recunosc trei trepte (niveluri) de specializare in
psihologia clinica:
-    Psiholog practicant in psihologie clinica (devine
practicant autonom la finele supervizării);
-    Psiholog specialist in psihologie clinica;
-    Psiholog principal in psihologie clinica.
Psihologia clinică - repere
Psihologul atestat in psihologia clinica are urmatoarele competente:
1. Diagnostic si evaluare clinica
2. Interventie/asistenta psihologica care va cuprinde cel putin 3 dintre
urmatoarele componente:
(a)    educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil
de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara);
(b)   interventii specifice pentru persoanele cu nevoi speciale [aria
psihopedagogiei speciale in conditii de psihopatologie (ex.
logopedie)];
(c)    consiliere si terapie suportiva;
(d)   consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali;
Psihologia clinică - repere
(e) optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere;
(f)    terapii de scurta durata focalizate pe problema,
preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de
grup, cuplu si familie);
(g)   terapii standard de relaxare si sugestive;
(h)   consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica
obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament,
modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie,
preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.);
(i)     managementul conflictului, mediere si negociere
Psihologia clinică - repere
3. Cercetare:
(a) poate participa la sau initia activitati de cercetare
in cadrul definit de competentele sale.

4. Educatie si training (formare profesionala):

(a)    poate organiza workshop-uri in cadrul definit de
competentele sale.
Precizări privind schimbările pe care le
introduce DSM V
Cap. Tulburari de (neuro)dezvoltare inlocuieste
cap. tulburarilor diagnosticate pentru prima data in
perioada de sugar, copilarie sau adolescenta.(DSMIV
TR).
Retardarea mintala este inlocuita cu Disabilitate
intelectuala.
Criteriile accentueaza acum mai mult zona de
functionare adaptativa, decat IQ-ul.
Precizări privind schimbările pe care le
introduce DSM V
În DSM V, fostele Tulburări pervazive de dezvoltare au
devenit Tulburări din spectrul autismului,
accentuându-se enorma variabilitate
comportamentală a condițiilor reunite sub această
sintagmă.
Capitolul Tulburarilor de comunicare strange in cadrul
aceleiasi conditii – Tulburarile limbajului, ceea ce
anterior figura ca: Tulburarea de limbaj expresiv
și Tulburarea mixta de limbaj expresiv si receptiv.
Precizări privind schimbările pe care le
introduce DSM V
Speech sound disorder – inlocuieste Tulburarea
fonologica.
Balbismul (DSM IV) este inlocuit de Tulburarea
fluentei discursului cu debut in copilarie.
Tulburarile aptitudinilor scolare (DSM IV) devin
Tulburarile de invatare(DSMV).
Precizări privind schimbările pe care le
introduce DSM V
Capitolul Tulb de neurodezvoltare include si tulburari
motorii:
-tulburarea de dezvoltare a coordonarii
-tulburarea de miscari stereotipe
-sindromul Tourette
- tulburare cronica a ticurilor
-diverse ticuri motorii/vocale
Precizări privind schimbările pe care le
introduce DSM V
ADHD – sunt mentinute crt diagnostice, dar:
- fiecarui criteriu îi sunt atasate ilustrari/exemplificari
- criteriul referitor la debutul tulburarii (pana la 7 ani)
s-a modificat (pana in 12 ani)
Este permis diagnosticul de comorbiditate cu TSA
Este inclus in cap de tulburari de neurodezvoltare,
acesta inlocuind capitolul tulb cu debut in copilarie…
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Tulburările de neurodezvoltare – grup de condiții
patologice cu debut în perioada de dezvoltare.
Tipic, ele se manifestă devreme, înainte de intrarea
copilului în școală, fiind caracterizate prin deficite în
dezvoltare ce produc depreciere (deteriorare,
compromitere a) funcționării sociale, educaționale,
personale etc.
Rezultă o inacapacitate de adaptare la cerințele
formulate de aceste medii și domenii de funcționare.
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Tulburările de neurodezvoltare – cap DSM V
- Disabilitatea intelectuală
- Întârzierea globală a dezvoltării
- Tulburări ale comunicării
- Tulburările din spectrul autismului
- ADHD/ADD
- Tulburările de învățare
- Tulburările motorii
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Gradul deficitului variază de la limitări punctuale,
specifice – cum sunt cele de control, cele ale funcțiilor
executive sau cele de învățare – la deficite globale care
privesc atât deprinderile sociale cât și funcționarea
cognitivă.
Cele mai multe tulburări de neurodezvoltare se află în
relație de COMORBIDITATE.
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Termenul de comorbiditate se referă la co-apariţia a
mai mult de o tulburare psihiatrică la acelaşi
individ
etiologie comună care duce la două tulburări
diferite,
o tulburare conduce la existenţa unei alte tulburări,
(ADHD + tulb de învățare)
două tulburări clar separate, nelegate etiologic sau
cauzal, care apar împreună
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Tulburări emoționale și de comportament cu
debut în copilărie și/sau adolescență
- Tulburările de eliminare – (enurezis, encoprezis)
- tulburarea de conduită (opoziționismul)
- tulburări ale funcției sociale (tulb reactivă de
atașament, mutismul electiv)
- tulburările comportamentului alimentar la copil și
adolescent (pica, ruminația, anorexia nervosa, bulimia
nervosa)
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Tulburările anxioase la copil și adolescent
(anxietatea de separare, anxietatea generalizată,
fobiile, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv –
compulsivă)
Tulburările somatoforme și tulburările
disociative la copil și adolescent (tulburarea de
somatizare, tulburarea de conversie, tulburarea
disociativă).
Tulburările de dispoziție la copil și adolescent
Principalele tulburări psihice ale copilăriei
Schizofrenia cu debut foarte precoce și precoce
Tulburările consumului de substanță
Abuzul și neglijare copilului
Noțiuni generale de psihiatrie medico-legală la
minor.
Evaluarea clinică a copilului
Conducerea interviurilor de investigare cu un copil
și familia acestuia este în mod cert foarte dificilă,
pretinde o lungă experiență și nu se poate învăța
decât parțial din cărți.

Daniel Marcelli – Tratat de psihopatologia

copilului
Dificultăți
Limbajul nu este modalitatea predilectă de
comunicare pentru copil. Copiii sunt mai autentici și
expresivi prin desen, comportament, joc etc. Este
adevărat, dar uneori greu de evaluat.
Nu vă bazați pe interpretări superficiale din desenul
copilului, cum ar fi coloritul – sărind la concluzia că
este deprimat dacă desenează cu creionul negru, ori
mai apropiat de tată, deoarece pe mama a desenat-o la
o distanță mai mare.
Dificultăți
De multe ori, simptomul/simptomele copilului
vorbesc nu doar despre el, ci despre întreg sistemul
familial.
Acest lucru este valabil, mai ales, pentru tulburările
afective, dar sigur că influențează și modul în care se
exprimă, dar și posibilitățile de recuperare pentru alte
tulburări (de exemplu, tulburările specifice de
învățare).
Dificultăți
Vorbind despre întreg sisteml familial, indicând acolo o
problemă, suntem adeseori puși în situația de a trebui să lucrăm
cu întreaga familie. (uneori, imposibil. Familia- ca și individul –
poate pune în joc propriile mecanisme de apărare)
Nu poți trece cu vederea tehnicile de creștere a copilului într-o
familie al cărei copil suferă de tulburare opoziționist sfidătoare,
de exemplu.
Acolo trebuie insistat pe coerență, consecvență, regularitate, ori
multe familii ni se adresează având în minte o intervenție de tip
service. Ni se aduce copilul să facem ceva cu el pentru ca
simptomele să nu se mai manifeste, să nu mai fie atât de
supărătoare...
Dificultăți
În alte cazuri, am descoperit anxietăți preluate prin
imitație de la o mamă sau un tată de tip dronă, tulburări
obsesiv compulsive la copii cu părinți perfecționiști,
depresii la copii ai unor părinți aflat în permanent conflict,
ori foarte ocupați, ori ei înșiși deprimați.
În toate aceste cazuri nu poți face abstracție de climatul
familial pe care-l respiră acest copil și în care se
dezvoltă.
Trebuie să faci părintele atent, fără să jignești, fără să pui
etichete, fără să pari a-l judeca.
 Unii dintre părinți primesc aceste sfaturi, alții nu
Dificultăți
Veți întâlni în practică situații în care părintele
dorește să vă influențeze – pentru a obține un loc într-
o școală pe care o consideră mai bună, pentru a
demonstra că celălalt părinte nu este la fel de
competent în a avea grijă de copil, pentru a demonstra
unui profesor că nu este nevoie de shadow spre a-i
însoți copilul la școală etc.
Evantaiul situațiilor posibile este enorm.
Dificultăți
Uneori, nici părintele nu știe exact ce vrea.
Afirmă că dorește să afle care este problema, dar,
inconștient, cere cumva să-i infirmăm bănuielile.
Atitudinea aceasta este firească, nu o blamați.
Mecanismele de apărare intră în joc automat,
inconștient, atunci când este vorba despre un subiect
atât de angoasant cum este sănătatea copilului nostru.
Evaluarea clinică a copilului
Relația părinți – copil – clinician
Prima întrevedere este întotdeauna bogată în
informații – de la modalitatea de contact, la scopul
declarat/ cel ascuns al consultației, la persoanele care
vin împreună cu copilul. Situații tipice
- copilul împreună cu mama – situație banală, față de
care nu putem sugera nici un fel de interpretări
- copilul împreună cu ambii părinți – în familiile
atente și motivate, dar și în familiile aflate în discordie,
în care fiecare ține să asiste la ceea ce spune celălalt.
Evaluarea clinică a copilului
Mama singură tinde cel mai adesea să îl includă pe
clinician în controlul pe care încearcă să-l exercite
asupra universului copilului său.
Copilul singur sau însoțit de un terț (bunic, vecin,
mătușă etc) exprimă o suferință de tip abandon sau o
respingere familială mai mult sau mai puțin netă.
Copilul însoțit de tată traduce frecvant o discordie
familială, un divorț sau situații mai puțin obișnuite.
Evaluarea clinică a copilului
Cu copilul mic și cel de vârstă medie (până în 12 ani)
firesc este următorul parcurs
- părintele/părinții se exprimă în prezența copilului
- copilul este văzut singur
- familia este din nou reunită

Cel puțin pt prima consultație trebuie rezervate

aproximativ 90 – 120 minute.
Evaluarea clinică a copilului
Tehnica interviului cu părintele/părinții trebuie să
alterneze discursul liber parental și întrebările vizând
aspecte precise.
Interviul structurat permite, în mod cert completarea
grilei de simptome, dar sărăcește procesul consultației.
Discursul parental liber dezvăluie modurile de
comunicare, rolurile familiale, apărările și construcțiile
defensive,etc.
Evaluarea clinică a copilului
Diverse niveluri de comunicare
- infraverbal – repartiția persoanelor în spațiu, către cine
se îndreaptă copilul, cum se împarte discursul, gestica și
mimica participanților.
-verbal - conținutul discursului
De obicei, copilul tace, în timp ce părinții prezintă istoria
simptomului. Ei evocă apoi istoria copilului, vorbind uneori
despre copilul real, dar și despre cel imaginar.
Uneori, copilul intervine pentrua face o remarcă, a corecta
părintele, a cere să plece. Maniera lui de a interveni trebuie
întotdeauna notată cu atenție.
Evaluarea clinică a copilului
Modul de comunicare între copil – clinician
Stabilirea unei comunicări veritabile, având la bază un
schimb afectiv pozitiv și nu doar o rezervă defensivă,
constituie un obiect al întrevederilor și prezintă în sine
o dimensiune terapeutică.
Limbajul trebuie să fie accesibil copilului și să țină
cont de vârsta și nivelul de dezvoltare al acestuia.
Frazele scurte, cuvintele simple, deseori repetate.
Evaluarea clinică a copilului
Principalele moduri de comunicare sunt:
Jocul – cu mașinuțe sau trenulețe, cu păpuși (de-a
mama), în cursul cărora copilul pune în scenă fanteziile
sale, se identifică cu personaje din anturajul său etc.
Este bine să aveți în cabinet incastre, puzzle-uri, cuburi,
creioane colorate, instrumente muzicale de jucărie – ele
vă vor trebui oricum în timpul evaluării standardizate.
Lăsați materialele la vedere! Important ce face copilul
imediat ce intră în cabinet.
Evaluarea clinică a copilului
Desenul – deseori copilul desenează spontan, cu
plăcere. Dacă desenul este prea convențional, i se
propune o temă – familia, un omuleț etc
La copiii inhibați de foaia albă, sunt indicate fie
sugerarea unei teme inițiale, fie schițarea unei forme
Dialogul imaginar – prototipul acestuia este jocul cu
marionetele, povestea inventată (acum tu trebuie să
inventezi un vis frumos), sau jocul de rol (depinde de
problematică – de-a școala, de-a mama și tata etc).
Evaluarea clinică a copilului
Scopurile evaluării unui copil cu probleme psihice sau
cu simptome fizice care au mecanisme și implicații
psihice sunt următoarele:
- aprecierea naturii și severității problemei
- identificarea unor cauze posibile
- planificarea împreună cu subiectul și familia acestuia
a unui program terapeutic
Evaluarea clinică a copilului
Mare parte din aceste evaluări se fac la cererea familiei,
îngrijorate de apariția unor tulburări
Există și situații speciale
- evaluare pentru stabilirea gradului de handicap de
către o comisie de expertiză
-evaluare pentru stabilirea nevoilor speciale de
îngrijire când este primit în colectivități
- evaluare psihiatrică și psihologică a
copilului/adolescentului delincvent
Evaluarea clinică a copilului
Deși există criterii și scale de evaluare specifice
grupelor de vârstă, câteva reguli trebuie respectate
pentru orice tip de evaluare:
- identificarea tulburărilor de auz/văz care pot
împiedica participarea copilului la evaluare
- timpul acordat evaluării – observarea rapidă poate
genera confuzii și erori ulterioare
- uneori, natura și complexitatea problemei reclamă
mai multe evaluări sau echipă interdisciplinară,
investigații paraclinice etc
Evaluarea clinică a copilului
Motivația părinților este importantă și trebuie deslușită –
au venit pentru că sunt ei înșiși îngrijorați sau au fost
trimiși de către un medic, educator etc.
- atenție la informațiile primite de la aparținători – ele
pot fi marcate de subiectivismul acestora și de expectațiile
lor
Stabilirea conduitei terapeutice diferă în funcție de
variabilele deja enumerate și de complexitatea cazului.
Uneori poate fi vorba despre o simplă consiliere, existând
însă și situații ce necesită mai multe etape de evaluare,
reevaluare și urmărire.
Evaluarea clinică a copilului
I. Interviul cu părinții
A. Explorarea problemei
- motivul pentru care au cerut consultul
- cine a avut inițiativa și a observat problemele
copilului
- ce îi interesează, ce așteaptă în urma consultului
- care este natura și severitatea problemei
- care este impactul problemei asupra situației
școlare/familiale a copilului/adolescentului
Evaluarea clinică a copilului
- cum a reacționat anturajul copilului vis – a vis de
problemele acestuia
- care este evoluția și care au fost modificările produse
de această tulburare
- ce cred părinții despre cauza bolii și ce cred/simt ei
că agravează starea copilului
- ce au făcut până în prezent pentru îmbunătățirea
situației
Evaluarea clinică a copilului
B. Istoricul antecedentelor personale fiziologice și
patologice + istoricul dezvoltării
- evoluția sarcinii și nașterii
- evoluția în primele luni
- dezvoltarea motorie
- dezvoltarea limbajului și a vorbirii
- aspecte ale atașamentului și relaționării
- educația sfincteriană
- istoricul școlar
- evenimente de viață
Evaluarea clinică a copilului
C. Structura și funcționarea familiei
- structura familiei – vârstă, ocupație, nr de membri,
status socio- economic, status mental, fizic, istoricul
bolilor etc
- familia extinsă
- relația părinte – copil – nivel de criticism, ostilitate,
rejecție, felul și tipul pedepselor, gradul de implicare al
părinților în supravegherea copilului, prezența și
gradul de afecțiune oferite
- patternul familial al relaționării sociale
Evaluarea clinică a copilului
D. Particularități ale copilului
- nivelul de funcționare motorie, cognitivă, afectivă și
de autoservire al copilului
- funcționarea generală pe aparate și sisteme
- școala
Întrebați despre!
- nivelul curent al dezvoltării comunicării
- funcționarea motorie – coordonare mișcări fine,
prehensiune, echilibru, lateralitate
Evaluarea clinică a copilului
- funcțiile cognitive – înțelegere, memorare, capacitate
de operare logică
- atenție, concentrare
- apetit, somn, probleme sfincteriene
- nivelul activității
- comportament (opoziționism, antisocial, cruzime
etc)
- obiceiuri (legănat, suptul degetului, mișcări
stereotipe, mers pe vârfuri, învârtitul șuvițelor de păr,
ingerarea substanșelor necomestibile etc)
Evaluarea clinică a copilului
 - mișcări anormale, voluntare sau involuntare
- reacția la frustrare
- afectivitatea – tristețe, gânduri neplăcute, crize de
furie, anxietate etc
- capacitatea de relaționare – părinți, colectivitate,
prieteni
- la adolescenți– interesul și comportamentul sexual