grønn stær

Avløpshindringen synes hovedsakelig å sitte i trabekelverket eller i Schlemms kanal. For at det igjen skal oppstå balanse mellom kammervannsproduksjon og -avløp, må væsketrykket inne i øyet øke.

En på forhånd trang kammervinkel lukkes helt fordi regnbuehinnen presses fremover når det oppstår en trykkstigning i bakre øyekammer. Situasjonen oppstår vanligvis når pupillen er relativt stor (semimydriasis), fordi regnbuehinnen da ligger tettest an mot øyelinsen og dermed hindrer passasjen av kammervannet fra bakre øyekammer gjennom pupillen og ut i øyets forkammer.

Disse to primære glaukomformene er vesentlig forskjellige når det gjelder både symptomer, forløp og behandling.

Ved sekundære glaukom er årsakssammenhengen mellom økt øyetrykk og glaukomets utvikling minst like sterkt som ved de primære glaukomene, men her skyldes trykkstigningen en tilgrunnliggende sykdom, tilstand eller skade i øyet/øyets omgivelser, eller er forårsaket av visse medikamenter.

Denne formen for grønn stær er til en viss grad arvelig, idet den viser en tydelig tendens til opphopning i enkelte familier, men uten at genetisk undersøkelse i dag med sikkerhet vil kunne fortelle hvem som vil utvikle sykdommen. Glaukomet viser seg sjelden før man er blitt 50 år, og hyppigheten øker deretter betydelig med økende alder. Generelt sett synes pasienter med diabetes, høygradig nærsynthet eller afrikansk-karibisk opprinnelse å være noe mer utsatte enn andre.

Øyetrykket er vanligvis permanent noe forhøyet, men trykk under 20 mmHg er heller ikke sjelden. I begynnelsen er øyetrykket gjerne kun lett forhøyet, og trykkøkningen gir vanligvis ikke smerter eller andre symptomer. Denne glaukomsykdommen rammer i de fleste tilfeller begge øynene, men blir hyppig først oppdaget kun i det ene øyet. Selv om trykkforhøyelsen spesielt til å begynne med ofte er beskjeden, kan den likevel over måneder eller flere år medføre skade av netthinnens nervetråder. Det oppstår da blinde partier i synsfeltet (såkalte synsfeltutfall). Så lenge disse partiene er små og kanskje bare til stede på det ene øyet, merkes de ikke av pasienten. Det er grunnen til at åpenvinklet glaukom ofte ikke oppdages før det er utviklet en betydelig innskrenkning av synsfeltet til det ene øyet, eventuelt synsfeltet til begge øynene.

På grunn av det snikende forløpet er det viktig at førstegradsslektninger (foreldre, søsken og barn) til pasienter med åpenvinkelglaukom blir kontrollert hos øyelege med regelmessige mellomrom etter 40-årsalder. Skadene som er inntrådt i synsnerven og i synsfeltet, kan ikke bedres, men med behandling kan man hindre en ytterligere nedsettelse av synsevnen.

Behandlingen tar alltid sikte på å senke øyetrykket, i første omgang enten med øyedråper eller med laserbehandling, eventuelt begge deler. Øyedråpene virker dels ved å nedsette produksjonen av kammervann og dels ved å bedre kammervannets avløpsforhold. Det finnes ganske mange forskjellige øyedråpetyper med noe forskjellig virkemåte. Ikke sjelden kombinerer man flere forskjellige slags dråper, ofte i samme dråpeflaske (kombinasjonspreparater). Laserbehandling (lasertrabekuloplastikk (LTP) eller selektiv laser trabekuloplastikk (SLT)) virker ved å bedre avløpet. Den utføres ved at laserskudd med meget lav energi rettes mot trabekelverket via et et speil i et kontaktglass, som plasseres på øyets overflate. Behandlingen tar 5–10 minutter og er tilnærmet fri for komplikasjoner. Omtrent 70 prosent av pasientene har god effekt og behandlingen kan eventuelt gjentas en eller to ganger.

Hvis man ikke lykkes å få trykket lavt nok med ovennevnte behandling(er), kan det noen ganger være aktuelt å gi tabletter (karbonsyreanhydrasehemmere) i tillegg. Men vanligvis er det mer aktuelt med operasjon. Det finnes forskjellige operative metoder, men de fleste går ut på at det dannes en forbindelse, en fistel, mellom det fremre øyekammeret og inn under øyets bindehinne på utsiden av selve øyeeplet, slik at avløpshindringen omgås, en såkalt filtrerende operasjon. Når man vanligvis ikke har kirurgi som førstevalg, skyldes det at kirurgi alltid har en viss risiko. Det har de senere årene kommet flere andre og enklere kirurgiske operasjonsmetoder, såkalte MIGS (Minimal Invasive Glaucoma Surgery). Disse er imidlertid også mindre effektive og det er foreløpig usikkert hvilken plass de får i glaukombehandlingen i årene fremover.

Det er viktig å ha klart for seg at behandlingen ikke helbreder sykdommen, men bremser den, og behandlingen er i prinsippet livslang. Det betyr at glaukompasientene regelmessig må kontrolleres hos øyelege for å se om behandlingen er tilstrekkelig til å stanse sykdomsutviklingen.

Sammenlignet med åpenvinklet glaukom er vinkelblokkglaukom forholdsvis sjeldent i de skandinaviske landene. Forekomsten av denne glaukomformen viser betydelig geografisk variasjon, og utgjør for eksempel omtrent halvparten av glaukomtilfellene blant grønlendere, og er også betydelig hyppigere i mange asiatiske folkeslag enn hos oss.

Den trange kammervinkelen som disponerer for utvikling av vinkelblokkglaukom er en arvelig egenskap. Disposisjonen for sykdommen er hos de aller fleste dobbeltsidig. Symptomene opptrer sjelden før 40–50 års alder. Den økte forekomsten med økende alder skyldes at øyets linse øker i tykkelse gjennom hele livet, og en tykk linse øker faren for vinkelblokkanfall i øyne med liten forkammerdybde (se nedenfor). Langsynte personer har vanligvis kortere øyne og i utgangspunktet litt trangere forhold i fremre øyekammer, og er derfor spesielt disponerte for å utvikle vinkelblokkglaukom.

Ved vinkelblokkglaukom er ikke trykkforhøyelsen i øyet permanent, men opptrer med uregelmessige mellomrom. Tidligere kalte man gjerne et anfall med kraftig trykkstigning for et akutt glaukom. I dag vil de fleste kalle de enkelte kraftige trykkstigningene for akutte vinkelblokkanfall, mens diagnosen vinkelblokkglaukom reserveres for øyne hvor de forbigående trykkforhøyelsene over tid har medført glaukomtypiske forandringer i øyets synsnerve og/eller synsfelt.

Før et tydelig vinkelblokkanfall kan det være lette symptomer i form av lett sløring av synet, regnbuefargede ringer omkring lyskilder og trykkfornemmelse eller lette smerter i og omkring øynene. Disse symptomene melder seg særlig i svak belysning, hvor pupillen er utvidet og kammervinkelen dermed er trangere enn ellers. Selve vinkelblokkanfallet kan følge straks etter, men i mange tilfeller forsvinner symptomene igjen, spesielt hvis personen igjen utsettes for sterkere lys. Personer som opplever dette, kan ofte se på det som en betydningsløs hendelse. Man bør imidlertid alltid gå til legen med slike symptomer, da de uten ytterligere varsel kan etterfølges av et virkelig kraftig anfall.

Ved et akutt vinkelblokk som ikke raskt går tilbake, vil det innen meget få timer inntre en svært kraftig trykkstigning i øyet. Pasienten merker tåkesyn og regnbuesyn og får meget sterke øyesmerter. Smertene stråler ut i tinningen og i pannen, og ledsages ofte av kvalme og oppkast. Øyet er rødt, og hornhinnen blir uklar på grunn av økt væskeinnhold (ødem). Trykket i øyet kan stige til minst 50–70 mmHg. Hvis et slikt anfall varer i flere døgn, kan trykkøkningen skade synsnervetrådene så mye at synet kan bli varig redusert, eventuelt gå helt tapt.

Hurtig behandling kan hindre varig synsnedsettelse. Et akutt vinkelblokkanfall behandles i første rekke med øyedråper som får pupillen til å trekke seg sammen slik at kammervinkelen åpnes maksimalt, og kammervannsdrenasjen kan komme gang igjen. Et eksempel på et slikt legemiddel er pilokarpin. Samtidig gis legemidler i form av øyedråper og tabletter som reduserer produksjonen av kammervannet. Hvis det på denne måten lykkes å avbryte anfallet, kan man på kort sikt forebygge nye anfall med øyedråper som holder pupilldiameteren liten, men i de aller fleste tilfeller vil øyelegen anbefale operasjon, vanligvis med en YAG-laser.

Med YAG-laseren lages det ett eller flere hull perifert i regnbuehinnen (iridotomi). Kammervannet kan dermed passere fra bakkammeret til forkammeret gjennom irisåpningen(e) selv om passasjen via pupillen blir hindret. Dette hindrer et overtrykk i bakkammeret som presser iris frem perifert. Da også pasientens andre øye oftest er disponert for vinkelblokkanfall, gjøres tilsvarende YAG laserbehandling også i dette øyet. Alternativt kan tilsvarende irishull lages med ordinær kirurgi.

En grå stær-operasjon vil også hindre nye anfall ved at man da skifter ut pasientens egen linse med en kunstig linse som er mye tynnere enn den originale linsen. Dermed blir fremre øyekammer dypere og kammervinkelen mye videre, slik at den vanskelig kan lukkes.