L.
J. Ramírez y cols. de
Presentación
Casos
Analgesia epidural en dolor crónico
oncológico refractario
Epidural analgesia in chronic refractory oncologic
pain
Lizeth Jazmín Ramírez • Medellín,
Juan Guillermo Santacruz, Carlos Arteaga • Bogotá, D.C.
Resumen
El manejo adecuado del dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con cáncer
en progresión en quienes se está realizando manejo paliativo y control de los síntomas al final de
la vida, sin embargo no siempre es fácil conseguir un adecuado control y no es infrecuente que nos
enfrentemos a pacientes con dolor severo a pesar de un tratamiento multimodal que incluye el uso y
rotación de opioides como estrategia analgésica principal.
Los procedimientos analgésicos invasivos, dentro de los que se encuentran la infusión de anestésicos
locales y opioides a través de un catéter epidural, puede ser una estrategia terapéutica para el manejo
de estos pacientes con dolor crónico oncológico refractario (Acta Med Colomb 2011; 36: 36-37).
Palabras clave: cuidado paliativo, dolor, analgesia epidural, oncología médica.
Abstract
Adequate management of pain is an important goal in cancer patients undergoing end-of-life palliative treatment and symptom management. However, adequate pain control is not always easy, and
it is not uncommon for patients to face up to severe pain despite a multimodal treatment including
the use and rotation of opiates as analgesic strategy.
Invasive analgesic procedures such as infusion of local anesthetics and opiates through an epidural
catheter can be a therapeutic strategy for the management of these patients with refractory chronic
cancer pain, and must be considered in special cases (Acta Med Colomb 2011; 36: 36-37).
Keywords: palliative care, pain, analgesia, epidural, pain, medical oncology.
Descripción del caso
Paciente de 39 años de edad con diagnóstico de cáncer
de cérvix estadio IIB desde 2008 tratado con quimioterapia/ radioterapia concomitante (tele y braquiterapia) más
cisplatino.
En 2009 por sintomatología urinaria persistente se
documenta recaída pélvica con compromiso vesical y fístula recto vaginal, requiriendo realización de cistotomía y
reirradiación.
Es valorada por ginecología oncológica y oncología
clínica considerando que la paciente es candidata a manejo
sintomático.
Consulta al servicio de cuidado paliativo de la Fundación
Santa Fe de Bogotá por dolor oncológico severo de predominio pélvico y lumbar.
Requiere varias hospitalizaciones por dolor severo, donde
se utilizan diferentes opioides entre ellos hidromorfona,
36
Acta Médica Colombiana Vol. 36 N° 1 ~ Enero-Marzo ~ 2011
Dra. Lizeth Jazmín Ramírez Bustamante:
Especialista en Dolor y Cuidado Paliativos,
Universidad El Bosque. Especialista en
Anestesiología, Universidad de Caldas.
Médico y Cirujano. Universidad Pontificia
Bolivariana. Medellín; Dr. Juan Guillermo
Santacruz: Coordinador del Servicio de
Cuidado Paliativo, Fundación Santa Fe de
Bogotá. Subespecialista en Dolor y Cuidado
Paliativo, Pontificia Universidad Javeriana.
Especialista en Medicina Interna. Médico y
Cirujano, Pontificia Universidad Javeriana;
Dr. Carlos Arteaga: Especialista en Medicina Interna, Universidad El Bosque. Médico
y Cirujano, Universidad de Caldas.
Institución donde fue realizado el trabajo:
Fundación Santa Fe de Bogotá.
Presentación a congresos: no
Patrocinio financiero: no
Correspondencia. Dra. Lizeth Jazmín
Ramírez.
E-mail: lizethramirezb@yahoo.com
Recibido: 04/VII/2010 Aceptado: 17/II/2011
oxicodona y morfina que se administran por vía parenteral
durante hospitalización y por vía oral y subcutánea en forma
ambulatoria, logrando un parcial control de dolor, con varias
reconsultas por esta causa.
En la última hospitalización, y ante la persistencia de
dolor, se decide modificar el tratamiento iniciando metadona
oral en dosis ascendentes, rescates parenterales de hidromorfona, y se adiciona ketamina en infusión continua en
dosis de 0.1-0.6 mg/kg/h, buscando optimizar la analgesia
y reducir el consumo de opioides.
PRESENTACIón de casos • Analgesia epidural en dolor refractario
bupivacaína al 0.125% y fentanilo 2 mcg/cc en infusión
continua a 10 cc/h.
Adicionalmente se mantiene la infusión de ketamina que
tenía previo a la colocación del catéter.
Con las anteriores medidas la paciente mejora el dolor
en la región pélvica, logrando control casi total del dolor.
La paciente continúa con deterioro progresivo del estado
general a consecuencia de la progresión tumoral y finalmente
presenta sangrado tumoral masivo como complicación de
su enfermedad y fallece.
Discusión
En vista del difícil control del dolor en la paciente de
nuestro caso, a pesar de un manejo multimodal que incluía
el uso de dosis altas de opioides y teniendo en cuenta
la localización especifica del dolor (pélvico y lumbar)
consideramos que el uso de un catéter epidural podría
ser de utilidad en este caso. Para apoyar nuestra decisión
realizamos una búsqueda de la literatura sobre el uso de
catéter epidural al final de la vida la cual desarrollaremos
en esta discusión.
La analgesia epidural podría ser un método de elección
en pacientes con una esperanza de vida de hasta tres meses
cuando el tratamiento analgésico por vía oral o parenteral
ha fracasado, ya sea por inadecuada analgesia o debido a
efectos secundarios intolerables (1).
La decisión clínica de insertar un catéter epidural está
influenciada por el balance entre los beneficios esperados y
los riesgos de las complicaciones.
Dentro de las complicaciones en pacientes obstétricas con
catéteres epidurales que se usan por corto tiempo se reportan
(2): riesgo de hematoma epidural calculado en una de 168000
mujeres, infección epidural profunda en una de 145000, lesiones neurológicas persistentes en una de 240000 y lesión
neurológica transitoria en una de 6700. Sin embargo hay que
tener presente que a diferencia de las pacientes obstétricas los
pacientes con cáncer podrían necesitar el catéter epidural por
meses. Una revisión sistemática de la literatura que evaluó
la frecuencia de infecciones en catéteres epidurales con duración de siete días o más de tratamiento encontró que una
de 35 pacientes con catéter epidural de 74 días de duración,
colocado para el tratamiento de dolor por cáncer, podría tener
una infección epidural profunda y cerca de uno en 500 podría
morir por causas relacionadas con la infección (3).
Otro factor a considerar es el riesgo de desplazamiento
del catéter epidural, pero cuando éste es tunelizado el riesgo
se presenta con una frecuencia entre 0 (4) y 2.3 por 1000
días de duración del catéter (5).
Acta Med Colomb Vol. 36 Nº 1 ~ 2011
Para colocar el catéter epidural, es importante tener
presente que la localización de éste afecta la eficacia de la
analgesia epidural y efectividad de la técnica. La inserción
del catéter epidural debe estar en una localización congruente
con los dermatomas donde se encuentra localizado el sitio
doloroso. Lo anterior mejora el resultado y reduce los efectos
adversos al disminuir el volumen de infusión del anestésico
local utilizado por vía peridural.
Un punto a favor de la analgesia peridural con anestésicos locales es que comparado con los opioides sistémicos,
podría proveer control del dolor sin deterioro del estado de
conciencia, lo que puede ser deseable en algunos pacientes
al final de la vida. Sin embargo, es importante aclarar que el
espacio epidural no contraindica el uso de opioides, y éstos
podrían usarse en infusión mezclados con el anestésico local
como el caso de nuestra paciente.
La infusión epidural de anestésico local podría a su vez
utilizarse asociado a un esquema de opioides sistémicos,
buscando un mejor control en casos de dolor crónico oncológico severo refractario.
En algunos casos especiales el tratamiento con opioides
puede ser inefectivo, en especial en el dolor mixto por
compromiso de raíces o plexos. Consideramos que nuestra
paciente podría tener progresión del cáncer con compromiso
de toda la pelvis incluyendo hueso, vísceras y tejido neural,
lo que podría explicar en parte el dolor severo de difícil
control. Para el manejo de dolor refractario el aumento de
las dosis de la terapia opioide o la rotación pueden ser útiles.
En nuestra paciente ambas estrategias fallaron en su objetivo
de mitigar el dolor y la mejoría fue alcanzada con la infusión
epidural de anestésico local y opioide.
Como conclusión, en paciente con dolor oncológico
severo refractario al tratamiento sistémico con opioides,
podría considerarse el uso de catéter epidural tunelizado
como una alternativa de manejo.
Referencias
1. Exner HJ, Peters J, Eikermann M . Epidural analgesia at end of life:facing
empirical contraindications. Anesth Analg 2003; 97: 1740–2.
2. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma,
infection and neurological injury in obstetric patients with epidural analgesia/
anesthesia: meta-analysis. Anesthesiology 2006, 105: 394-9.
3. Ruppen W, Derry S, McQuay HJ, Moore RA. Infection rates associated with
epidural indwelling catheters for seven days or longer: systematic review and
meta-analysis. BMC Palliat Care 2007, 6: 3.
4. Crul BJ, Delhaas EM. Technical complications during long-term subarachnoid
or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients: a review
of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16: 209–13.
5. Smitt PS, Tsafka A, Teng-van de Zande F, van der Holt R, Elswijk-de Vries
I, Elfrink E, et al. Outcome and complications of epidural analgesia in patients
with chronic cancer pain. Cancer 1998; 83: 2015– 22.
37