A Case Of Tuberculous Spondylodiscitis

Olgu Sunumu/Case Report Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi Bir olgu nedeniyle tüberküloz spondilodiskit A case of tuberculous spondylodiscitis Reyhan YİŞ1, Hadiye DEMİRBAKAN2, Nuran AKMİRZA-İNCİ3, Erdal YAYLA4 ÖZET ABSTRACT Akciğer dışı tüberküloz (ADTB) gelişmiş ve gelişmekte Extrapulmonary tuberculosis (EPTB) is an important olan ülkelerde, akciğer tüberkülozu (TB) gibi önemli bir health problem like pulmonary TB in both developing sağlık sorunudur. ADTB primer enfeksiyondan yıllar sonra and developed countries. EPTB may occur years after ortaya çıkabileceği gibi hızla ilerleyerek akut bir tablo ile the primary infection or it may manifest itself as a de kendini gösterebilir. TB tanısı genellikle aside dirençli rapidly progressive disease. TB is generally diagnosed basil (ARB) boyama, radyografi bulguları gibi geleneksel by traditional methods, such as expectorate smear yöntemler ve kültür ile konulmaktadır. Mevcut tanı microscopy, chest radiography findings and expectorate yöntemleri örnekteki düşük mikobakteri seviyeleri veya culture. Current diagnostic procedures remain inadequate zaman alıcı prosedürler nedeniyle yetersiz kalmaktadır. due to low mycobacteria levels in sample and/or time Bu yazıda TB PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile tanı consuming procedures. We presented a case of EPTB who konmuş bir ADTB vakası sunulmaktadır. Radyolojik ve was diagnosed with TB polymerase chain reaction (PCR). patolojik bulgular TB için kuşkulandırıcı olsa da ARB Although the radiological and pathological findings were incelemesinde ve TB kültüründe pozitiflik saptanmamıştır. suspicious for TB, searching for acido-resistant bacilli 34 yaşında kadın hasta, 3-4 yıldır var olan ve son 10 günde (ARB) and TB culture did not reveal a positivity. A 34 year artış gösteren bel ağrısı yakınması ile başvurmuştur. old woman patient presented with 3-4 years history of Hasta beyin cerrahisi kliniğine spondilodiskit öntanısı ile waist pain which increased in the last 10 days. The patient yatırılmıştır. Öyküsünde ateş ve gece terlemesi olmadığı was admitted to neurosurgery clinic with a prediagnosis ancak iştahsızlık ve son birkaç ayda kilo kaybı olduğu of spondilodyscitis. The past history revealed that she öğrenilmiştir. Direkt akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı had no fever and night sweeting but she had decreased tomografisi (BT) normal olarak saptanmıştır. Çekilen appettite and weight loss in the last few months. X-ray kontrastlı lomber magnetik rezonans (MR) grafisinde L2-3 chest graphy and computed tomography of the thorax seviyesinde, psoas kasında yoğun kontrast tutulumu, were normal. While lomber magnetic resonance (MR) with lomber posterior contrast revealed dense contrast involvement in psoas elemanlarda kemik destrüksiyonu tesbit edilmiştir. Hastaya BT’de L2-3 muscle, lomber CT revealed bone destruction in corpus tanı ve tedavi amacı ile planlanan cerrahi operasyon and posterior element of vertebra at L2-3 level. Abscess esnasında abse drenajı yapılmıştır. Örneğin mikroskobik drainage was performed during surgery which was done incelemesinde for diagnosis and treatment. While no bacteria was grown ARB vertebra negatif korpus olarak ve saptanmıştır. 1 İzmir Menemen Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, İZMİR 2 Gaziantep Şehit Kamil Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, GAZİANTEP 3 Gaziantep Şehit Kamil Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları, GAZİANTEP 4 Gaziantep Şehit Kamil Devlet Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi, GAZİANTEP İletişim / Corresponding Author : Reyhan YİŞ İzmir Menemen Devlet Hastanesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji, İZMİR Tel : +90 232 832 58 59-1487 E-posta / E-mail : reyhanyis@yahoo.com Geliş Tarihi / Received : 29.03.2012 Kabul Tarihi / Accepted : 28.08.2012 DOI ID : 10.5505/TurkHijyen.2012.59480 Yiş R, Demirbakan H, Akmirza-İnci N, Yay E. Bir olgu nedeniyle tüberküloz spondilodiskit. Turk Hij Den Biyol Derg, 2012;69(4): 229-34 Turk Hij Den Biyol Derg: 2012; 69(4): 229 - 234 229 TÜBERKÜLOZ SPONDİLODİSKİT Cilt 69  Sayı 4  2012 LJ (Lowenstein- Jensen) besiyerinde gerçekleştirilen TB in the bacterial and tuberculous cultures of sample, kültüründe de üreme gözlenmemiştir. Patolojik incelemede ARB was also negative. Pathologic examiantion revealed kronik inflamasyon, fibrozis ve granülomatöz reaksiyon chronic gözlenmiştir. Aynı örnekten Real-Time PCR yöntemi ile reaction. TB PCR result of the same sample has been çalışılan TB PCR sonucu ise pozitif olarak bulunmuştur. found positive by Real-Time PCR. In recent years, Son yıllarda ADTB’de tanısal dezavantajlar moleküler diganostic testlerin kullanımı ile azalmıştır. Bu da ADTB’de erken usage of molecular tests. This will provide early tanı konarak, erken tedaviye başlanmasına ve dolaylı diagnosis, treatment and decreased morbidity and olarak da morbidite ve mortalite oranlarında azalmaya mortality in EPTB. We suggest that molecular tests yol açacaktır. Sonuç olarak ADTB tanısında konvansiyonel should be used in the situations where conventional mikrobiyolojik yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda microbiologic methods failed. moleküler testlerin kullanılabileceği düşünülmektedir. Anahtar Sözcükler: Tüberküloz, Spinal, Real-Time Key inflammation, fibrosis disadvantages Words: are Tuberculosis, and granulomatous decreased with the Spinal, Real-Time yılında yayınladığı Polymerase Chain Reaction Polimeraz Zincir Reaksiyonu GİRİŞ Tarihin en eski hastalıklarından olan akciğer Sağlık Bakanlığının 2009 TB son derece bulaşıcı olup, tüm dünyada önemli verilere göre TB akciğerlerden sonra en sık plevrayı oranda morbidite ve mortaliteye neden olmaya tuttuğu (%38,3), iskelet sistemi tutulumunun ise devam etmektedir. TB’den her yıl yaklaşık üç milyon daha nadir nedenler arasında yer aldığı belirtilmiştir kişi ölmekte ve sekiz milyondan fazla yeni vaka ile (4). İskelet sistemi TB hastaların yaklaşık yarısında karşılaşılmaktadır. Dünya nüfusunun yaklaşık olarak vertebral tutulum gözlenmektedir. Vertebral yerleşim üçte biri Mycobacterium tuberculosis ile enfekte gösteren iskelet sistemi TB “Pott Hastalığı” olarak olup; %10’u her an aktif hastalık gelişme açısından risk da bilinmekte ve TB olguların %1’inden daha azında altındadır. Her ne kadar M. tuberculosis enfeksiyonu görülmektedir (6). Olgularda erken dönemde sırt genellikle akciğer TB ile sonuçlansa da, diğer organ ağrısı, paravertebral kas spazmı ve buna bağlı hareket ve dokuların etkilenmesi akciğer dışı veya dissemine kısıtlığı ortaya çıkmaktadır. Ateş, gece terlemesi gibi TB neden olmaktadır (1-2). sistemik belirtiler ise nadiren ortaya çıkmakta olup ADTB; ise gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde tüm hastalarda görülmeyebilir (6, 7). akciğer TB’ne benzer şekilde önemli bir sağlık TB tanısı genellikle ARB boyama, radyografi sorunudur. Türkiye 70 milyonun üzerinde nüfusa bulguları gibi geleneksel yöntemler ve kültür ile sahip gelişmekte olan bir ülke olup, her yıl yaklaşık konulmaktadır (8). Ancak mevcut metodolojiler, 20.000 yeni TB vakası bildirilmektedir. Ülkemizdeki örnekteki düşük mikobakteri seviyeleri veya zaman tüm TB vakaları arasında ADTB oranı 1996-2007 yılları alıcı prosedürler nedeniyle yetersiz kalmaktadır (9). arasında %19,6’dan %32,5’e yükselmiştir (3, 4). Oysa TB için doğru ve erken tanı, etkin yaklaşım TB, her doku ve organı tutabilir ve çok geniş ve zamanında tedaviye başlanması açısından büyük bir klinik spektruma sahiptir. ADTB, çeşitli doku ve önem taşımaktadır. Mevcut nükleik asit amplifikasyon organlara yerleşerek, primer enfeksiyondan yıllar bazlı yöntemler, özellikle yayma negatif örneklerde, sonra ortaya çıkabileceği gibi, hızla ilerleyerek akut 1-10 basil gibi yüksek saptama oranları ile tanısal bir tablo ile de kendini gösterebilir (5). problemleri ortadan kaldırmış, yüksek derecede 230 Turk Hij Den Biyol Derg R. YİŞ ve ark. Cilt 69  Sayı 4  2012 duyarlılığı ve özgüllüğü ile ADTB’da en uygun seçim düzeyine dek sağ posterior paravertebral yağ planına halini almaya başlamıştır (10, 11). Çalışmamızda ARB uzanan T1A’da ve T2A’da hipointens sinyal değişikliği ve TB kültürü negatif, ancak radyolojik bulguları ve gösteren granülasyon dokusu ile uyumlu olabilecek patoloji sonucu şüpheli olan hasta için tüberküloz yumuşak doku alanı mevcut olup, L4 düzeyinde bu PCR’nin tanı koydurucu olması nedeniyle sunumu yumuşak doku alanının posteriorunda çevresel tarzda uygun bulunmuştur. kontrastlandığı izlenen şüpheli abse formasyonu da dikkat çekmektedir.” olarak verilmiştir. L2-3 disk yüksekliğinde azalma ve disk bulging, posterosantral OLGU SUNUMU protrüzyon, annüler yırtık, tekal saka bası ve anterior 34 yaşında kadın hasta 3-4 yıldır var olan ve son paravertebral yağ planlarında psoas kaslarında 10 gündür artış gösteren bel ağrısı yakınması ile sınırları ayırt edilemeyen yumuşak doku alanları başvurdu. Hasta aldığı fıtık öntanısı nedeniyle çok saptanması üzerine spondilodiskit öntanısı ile beyin sayıda ağrı kesici kullandığını belirtti. Özgeçmişinde cerrahisi kliniğine yatırıldı (Şekil 1). Enfeksiyon bir yıl önce lomber bölgeden lipom nedeniyle opere hastalıkları olması, sonrasında yara yeri enfeksiyonu gelişmiş üzerine değerlendirilen olgunun özgeçmişinde lipom olması ve iki hafta antibiyotik kullanmış olması dikkat operasyonu dışında özellik yoktu. Anamnezinde çekmektedir. Beyin cerrahisi polikliniğine başvuran ateşi ve gece terlemesi olmadığı ancak iştahsızlığı hastanın lomber MR’ı çekilmiş, MR rapor sonucu ve son birkaç ayda kilo kaybı olduğu öğrenildi. Fizik “L2-3 diskinde T2 ağırlıklı kesitlerde sinyal artışı ve muayenesinde genel durumu iyi olan hastanın, bel end platelerde minimal kontrastlanma izlenmektedir. hareketlerinin ağrılı olması dışında lomber hassasiyet, L2-3 T1A’da motor duyu defisiti ve idrar ve gaita inkontinansı hipointens, T2A’da hiperintens sinyal değişikliği saptanmamış olup diğer sistem muayeneleri normaldi. gösteren, çevresel tarzda kontrastlandığı izlenen abse Tetkiklerinde lökosit 9490/mm3 (%70 nötrofil, %21 formasyonları dikkat çekmektedir. L2 düzeyinden S1 lenfosit, %7,6 monosit), trombosit 383.000/mm3, düzeyinde paravertebral alanlarda kliniğinden istenen konsültasyon Şekil 1. Hastanın lomber MR görüntüsü. L2-3 diskinde T2 ağırlıklı kesitlerde sinyal artışı ve end platelerde minimal kontrastlanma izlenmektedir. L2-3 düzeyinde paravertebral alanlarda T1A’da hipointens, T2A’da hiperintens sinyal değişikliği gösteren, çevresel tarzda kontrastlandığı izlenen abse formasyonları dikkati çekmektedir. Turk Hij Den Biyol Derg 231 TÜBERKÜLOZ SPONDİLODİSKİT Cilt 69  Sayı 4  2012 hemoglobin 12,8 g/dl, biyokimya değerleri normal, Kinyoun boyama tekniğiyle ARB boyama yapıldı, C-reaktif protein 11,4 mg/dl, sedimantasyon 12 Real-Time mm/s, tam idrar tetkiki normal saptandı. Servis gerçekleştirildi. PCR yöntemiyle moleküler çalışma takipleri sırasında ateşi olmadı. Salmonella tüp aglütinasyon, Brucella tüp aglütinasyon ve Brucella coombs testleri negatif sonuçlandı. HBs Ag, Anti HBs, Anti HCV, Anti HIV testi sonuçları negatifti. TARTIŞMA Vertebra, TB’den en sık etkilenen kemik bölgesi Direkt akciğer grafisi normal olan olguya toraks BT olup, kemik tutulumu olan olguların %50’sini çekildi ve normal olarak sonuçlandı. Çekilen lomber oluşturmaktadır (6). Alt torakal ve üst lomber BT’de L2-3 vertebra korpus ve posterior elemanlarda vertebralar en fazla etkilenmekte ve birinci lomber kemik destrüksiyonu, kontrastlı lomber MR grafisinde vertebra sıklıkla tutulum göstermektedir (6, 12). L2-3 kontrast Tek vertebra tutulumu, farklı seviyelerde tutulum tutulumu ayrıca disk mesafesinde diskitis lehine (%4), posterior elemanların tutulumu (%2-10) ve kontrastlanma izlendi. Hastanın intraoperatif cerrahi intervertebral diskin korunması gibi formlar atipik eksplorasyonunda L2-3 vertabralarında destrüksiyon tutulum formları olup nadir olarak görülmektedir seviyesinde psoas kasında yoğun ve instabilite tesbit edildi. Bunun üzerine posterior (6, 13). Hastamızda L2-3 seviyesinde ve atipik olarak antibakteriyel özellikte stabilizasyon sistemi takıldı. posterior elemanlarda tutulum saptanmıştır. Hastaya ampirik olarak intravenöz (IV) genta 1x180 TB spondilodiskit, genellikle sinsi başlangıçlı ve mg ve IV sefazolin 3x1 gr başlandı. Tedavisinin 3. yavaş seyirlidir. Gece ağrısı, kas spazmı gibi lokal gününde tanı ve tedavi amacı ile planlanan cerrahi semptomlara neden olur. Bel ağrısının nadir fakat operasyon esnasında abse drenajı yapıldı. Cerrahi morbidite oranı yüksek nedenlerinden biri olup, sırasında alınan örnekten bakteriyolojik kültür, TB spesifik semptomların olmaması nedeniyle hemen kültürü, ARB boyama, histopatolojik inceleme ve TB tüm hastalar geç tanı almaktadırlar (10). Vertebral PCR gibi tetkikler çalışılması için ilgili laboratuvarlara basıya bağlı iskemik değişiklikler sonucu paraparezi, gönderildi Bakteriyolojik kültür amacıyla örnek parapleji, spastisite, derin tendon reflekslerinde %5 koyun kanlı agar, EMB agar ve çukulata agara, artma, çeşitli derecelerde motor bozukluk, mesane TB kültürü amacıyla LJ besiyerine ekim yapıldı, ve anorektal fonksiyon bozuklukları ortaya çıkar. Şekil 2. Hastadan alınan örneğin Fluorion detection System (FDS) ile çalışılmış Real-Time PCR test sonucu. Pozitif kontrol [(PK) (kırmızı)], Negatif kontrol [(NK) (yeşil)] ve hasta (lacivert) amplifikasyon eğrileri görülmektedir. 232 Turk Hij Den Biyol Derg R. YİŞ ve ark. Cilt 69  Sayı 4  2012 Tanıda geç kalınması nörolojik defisitin ve spinal olarak yorumlanabilir. Aynı örnekten Real- Time deformitenin (12). PCR yöntemi ile yapılan çalışma sonucu ise pozitif Hastamız tanı öncesi 3-4 yıl boyunca bel ağrısı olarak saptanmıştır. QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen yakınmasıyla defalarca değişik ağrı kesiciler kullanmış, GmbH, Hilden, Germany) kullanılarak üretici firma etiyoloji belirlenemediği için tanı gecikmiştir. Buna önerileri doğrultusunda ektraksiyonu gerçekleştirilen rağmen yapılan fizik muayenede bel hareketlerinin örnekten, Fluorion MTBC Real- Time PCR Kit, MTBC ağrılı olması dışında lomber hassasiyet, motor duyu QLP 2.1 (Iontek, Istanbul, Turkey) kullanılarak, defisiti ve idrar ve gaita inkontinansı saptanmamış Fluorion Detection System (Iontek, Istanbul, Turkey) olması sevindiricidir. ile pozitif M. tuberculosis complex sonucu alınmıştır. ilerlemesine yol açmaktadır hakkında Fluorion Detection System (FDS) ile çalışılmış olan özellikle BT ve MR görüntüleme erken dönemde ve Real- Time PCR sonucuna göre pozitif kontrol (PK) detaylı bilgi sağlamaktadır. Pott hastalığında iki 32. siklusta, M. tuberculosis DNA’sının oluşturduğu komşu vertebra korpusu ile birlikte intervertebral disk hasta örneği 33. siklusta amplifiye olmakta, negatif tutulumu da gözlenmektedir (6). Hastamızın lomber kontrol MR grafisinde L2-3 seviyesinde disk mesafesinde diskitis (Şekil 2). Klinik bulgu ve semptomlar, görüntüleme TB’da vertebral etkilenme lehine kontrastlanma, şiddeti lomber BT’de L2-3 vertebra korpus destrüksiyonu saptanmıştır. TB spondilodiskitin ayırıcı tanısında S. aureus, Cryptococcus, ve fungal Actinomycosis’e enfeksiyonlar, bağlı pyojenik Sarkoidoz, Bruselloz gibi diğer granulomatöz hastalıklar ve tümörler (metastaz, myelom, Görüntüleme lenfoma) yöntemleriyle yer ayırıcı almaktadır. tanı yeterli (NK) amplifikasyon göstermemektedir bulguları ve Real- Time PCR sonucu ile hastaya TB spondilodiskit tanısı konularak dörtlü TB tedavisi (INH 300 mg/gün, Rifcap 600 mg/gün, Embutol 2 gr/gün, Prozinamid 2 gr/gün) başlanmıştır. Hastanın bir ay sonraki kontrolünde sedimentasyon, CRP değerleri normal olarak bulunmuş, nörolojik muayenesinde nörolojik defisit saptanmamış olup tedavisi devam etmektedir. veya ADTB’de klinik tanı, radyolojik bulgular ve histolojik doğrulama gerekmektedir. TB kültürü konvansiyonel mikrobiyolojik metodlar olan ARB ve tanıda altın standart olup özgüllüğü %100’e yakındır. M. tuberculosis kültürünün duyarlılık ve özgüllüğü Ancak, deneyimli personel gereksinimi nedeniyle yeterli değildir. ARB pozitifliği incelenecek örneğin ülkemizde belirli merkezlerde çalışılabilmektedir. 1 ml’sinde 5.000-10.000 basil bulunması durumunda, Moleküler yöntemlerin kullanımı ise özellikle erken kültür pozitifliği ise en az 100 basil bulunması tanı açısından büyük önem taşımaktadır (4, 7, durumunda elde edilebilmektedir. ADTB odağında 10, 14). Örnekleme için hastamıza intraoperatif basil sayısının az olması, hem ARB hem de kültür abse drenajı yapılmış ve alınan abse materyali pozitifliğinin saptanmasında önemli bir dezavantajdır. bakteriyolojik kültür, TB kültürü, ARB boyama, Ek olarak M. tuberculosis kültürü zaman alıcı bir patolojik inceleme ve TB PCR çalışılması amacıyla yöntem olup 4-8 haftada sonuçlanmaktadır (15- laboratuvara gönderilmiştir. Bakteriyolojik kültürde 17). Moleküler yöntemler kullanılarak farklı klinik ve TB kültüründe üreme saptanmazken, ARB sonucu örneklerde 1-10 basil saptama sınırı ile erken ve hızlı da negatif olarak bildirilmiştir. Patolojik incelemede tanı mümkün olmaktadır. PCR; ADTB’de, özellikle kronik granülomatöz de spinal TB’da yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip reaksiyon gözlenmiştir. Vertebral lezyonlarda basil hızlı bir yöntem olup, ARB negatif örneklerde klinik sayısının az olması nedeniyle ARB sonucunun ve TB ve radyolojik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde kültürünün negatif olarak bildirilmesi doğal bir sonuç duyarlılık oranı oldukça artmaktadır (14, 17). düzeyde yapılamadığı inflamasyon, için fibrozis bakteriyolojik ve Turk Hij Den Biyol Derg 233 TÜBERKÜLOZ SPONDİLODİSKİT Cilt 69  Sayı 4  2012 TB’un hemen ve radyolojik bulgulara destek bilgi sağlayarak düşünülmesi erken tanı konmasına yardımcı olacaktır. Bu durum gereken ADTB, gelişen cerrahi teknikler ve etkin erken tedaviye başlanmasına ve dolaylı olarak da antitüberküloz kemoterapotiklere rağmen bugün morbidite ve mortalite oranlarında azalmaya yol bile hayatı tehdit edebilen ciddi bir hastalıktır. açacaktır. Her hastada maliyet etkin olmamakla Ancak son yıllarda ADTB’de tanısal dezavantajlar, birlikte, klinik semptomların ve radyolojik bulguların moleküler testlerin kullanımı ile azalmıştır. Yakın kuvvetle düşündürdüğü, ancak tanısal mikrobiyolojik gelecekte bu testlerde standardizasyonun sağlanması yöntemlerin yetersiz kaldığı durumlarda moleküler ve tanı algoritmaları oluşturulması ile daha büyük testlerin kullanılabileceği sonucuna varılmıştır. her endemik enfeksiyonun olduğu ayırıcı ülkelerde tanısında avantajlar elde edilebilecektir. PCR sonucu klinik KAYNAKLAR 1. World Health Organization: Global tuberculosis control: Surveillance, Planning, Geneva, WHO Report, 2008. Financing. 2. Sreeramareddy CT, Panduru KV, Vermal SC, Joshi 10. Hale YM, Pfyffer GE, Salfinger M. Laboratory diagnosis of mycobacterial infections: New tools and lessons learned. Clin Infect Dis, 2001; 33: 834-46. HS, Bates MN. Comparison of pulmonary and extrapulmonary tuberculosis in Nepal-a hospital based retrospective study. BMC Infect Dis, 2008; 8: 8. 11. Sarmiento OL, Weigle KA, Alexander J, Weber 3. Cailhol J, Decludt B, Che D. Sociodemographic 12. Turgut M. Spinal tuberculosis (Pott’s disease): 4. Bozkurt H, Turkkanı MH, Musaombasıoglu S, Gullu 13. Gouliamos 5. Demiralay R. Some epidemiological features of 14. Amin I, Idrees M, Awan Z, Shahid M, Afzal S, factors that contribute to the development of extrapulmonary tuberculosis were identified. J Clin Epidemiol, 2005; 58: 1066-71. U, Baykal F, Hasanoglu HC, Ozkara S. The National tuberculosis report’s 2009. Ankara, Turkish Republic. Ministry of Health, 2009. extrapulmonary tuberculosis registered in the tuberculous struggle dispensaries in Isparta. Tuberkuloz Toraks, 2003; 51: 33-9. 6. Moore SL, Rafii M. Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis. Radiol Clin North Am, 2001; 39: 329-42. 7. Cormican L, Hammal R, Messenger J, Milburn HJ. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J, 2006; 82: 46-51. 8. Soini H, Musser JM. Molecular diagnosis of Mycobacteria. Clin Chem, 2001; 47: 809-14. 9. American Thoracic Society and the Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161: 1376-95. 234 Turk Hij Den Biyol Derg DJ, Miller WC. Assessment by meta-analysis of PCR for diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol, 2003; 41: 3233-40. its clinical presentation, surgical management, and outcome. A survey study on 694 patients. Neurosurg Rev, 2001; 24: 8-13. AD, Kehagias DT, Lahanis S, Athanassopoulou AA, Moulopoulou ES, Kalovidouris AA, Trakadas SJ, Vlahos LS. MR imaging of tuberculous vertebral osteomyelitis: pictorial review. Eur Radiol, 2001; 11: 575-79. Hussain A. PCR could be a method of choice for identification of both pulmonary and extrapulmonary Tuberculosis. BMC Research Notes, 2011; 4: 332. 15. Cheng VCC, Yam WC, Hung IFN, Woo PCY, Lau SKP, Tang BSF, Yuen KY. Clinical evaluation of the polymerase chain reaction for the rapid diagnosis of tuberculosis. J Clin Pathol, 2004; 57: 281–85. 16. Moore DF, Guzman JA, Mikhail LT. Reduction in turnaround time for laboratory diagnosis of pulmonary tuberculosis by routine use of a nucleic acid amplification test. Cent Diagnostic Microbiol Infect Dis, 2005; 52: 247–54. 17. Pandey V, Chawla K, Acharya K, Rao S, Rao S. The role of polymerase chain reaction in the management of osteoarticular tuberculosis. International Orthopaedics (SICOT), 2009; 33: 801–5.