Menopausia y Piel

REVISION MENOPAUSIA Y PIEL Dra. Ingrid S. Hernández* Dr. Jaime Piquero Martín** Hernández IS, Piquero MJ. Menopausia y Piel. Derm Venez 1995; 33: 5-14. RESUMEN ABSTRACT La presente revisión destaca la importancia dermatológica de la menopausia haciendo énfasis en las implicaciones clínicas sobre la piel y sus anexos. The present review outlines the main dermatological disorders associated with menopause, emphasizing the clinical of the skin and its appendages. Los síntomas más frecuentemente observados por el desbalance hormonal son los disturbios de los patrones menstruales, la inestabilidad vasomotora, los síntomas psicológicos, los cambios en la líbido y dentro de las alteraciones cutáneas se destacan la disminución del colágenoy los cambios de las glándulas sebáceas. The most frequent syntoms observed by the hormone dysbalance are menstrual disorders, vasomotor unstability, psychological manifestations, changes in the libido and regarding cutaneous alterations, the most common are a decrease in collagen levels and changes in sebaceous glands. Hay ciertas dermatosis que se han asociado al climaterio como queratodermia del climaterio, la poiquilodermia de Civatte, el prúrigo crónico del adulto, la rosácea, la dermatitis seborreica, el hirsutismo y la glosodinia. Se revisa también el enfoque terapéutico (estrógeno y progesterona) y no hormonal (dieta balanceada, ejercicios adecuado, apoyo psicológico, etc) que se pueden ofrecer a estas pacientes. Palabras claves: piel, menopausia, climaterio. INTRODUCCION La menopausia no es una enfermedad, es un evento único en la vida de la mujer, su último período menstrual. La menarquia marca el inicio de la vida reproductiva * Residente de Postgrado de Dermatología. Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas Caracas - Venezuela ** Adjunto del Instituto de Biomedicina. Hospital Vargas. Caracas - Venezuela A few dermatosis have been associated to climacterium such as keratodermaclimactericum, poikilodermaof Civatte, chronicprurigo of the adult, rosacea, seborrheic dermatitis, hirsutism and glossodynia. Hormonal (estrogen and progesterone) and non hormonal (balanced diet, exercises, psychological support, etc) therapeutical schemes will also be discussed. y la menopausia señala la terminación de ésta. Este cambio en la vida es un tiempo de declinación endocrinológica marcada, con disminución progresiva de la producción hormonal por los ovarios, especialmente el estradiol. Los cambios fisiológicos comienzan antes de la menopausia y varían considerablemente en grado y extensión en cada mujer, afectando los diferentes órganos y entre ellos la piel. El médico debe entender la fisiología de la menopausia y reconocer los signos y síntomas para ofrecer una DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 ayuda adecuada a la mujer madura, sobretodo en nuestra cultura y en esta época cuando la demanda de salud y belleza van a la par. CONCEPTO Menopausia o menopausis: meno; forma prehja del gr. men, menos, mes y pausia; del gr. pausis, cesación. Cesación natural de las reglas y período de la vida de 45 a 55 años, en que ocurre edad 5 crítica, climaterio.1 La menopausia se refiere al día en que cesan las reglas, aunque el diagnóstico no pueda hacerse hasta cumplidos los doce meses. Menopausia artificial: la producida por operación quirúrgica o irradiación.1 Climaterio: del gr. Klimater, escalón. Conjunto de fenómenos que acompañan la cesación de la función reproductora en la mujer o la actividad testicular en el hombre, menopausia y 1 andropausia. El climaterio comprende el períododetiempo alrededor de la menopausia en el cual los niveles hormonales se encuentran por debajo de los estándares normales y coincide con una serie de síntomas característicos de esta deprivación. DIAGNOSTICO La menopausia es un diagnóstico retrospectivo, porque no se puede determinar que algún período fue el último hasta que hayan pasado 12 meses sin menstruación. Ocasionalmente ciclos irregulares ocurren por 2 a 3 años, haciéndose más difícil determinar cuál fue en realidad el último período menstrual o cuál es el sangramiento anormal. El médico debe estar alerta para detectar cualquier sangramiento anormal o postmenopáusico y determinar si la paciente requiere una evaluación para excluir cáncer u otra 2 patología . MENOPAUSIA PREMATURA EDAD DE LA MENOPAUSIA El promedio de edad de la menopausia es de 51 años, con un rango entre 41 y 59 años.' Para otros autores, la cesación de la menstruación ocurre entre los 45 y 55 años en el 85 al 70% de las mujeres, antes de los 45 años aproximadamente el 25% y después 3 de los 55 años en el 5 al 10%. No se conoce que la edad a la que ocurre la menopausia esté relacionada con la raza, la edad de la menarquia, el número de hijos, el tamaño del cuerpo o factores socioeconómicos. La población de mujeres postmenopáusicas está aumentando. Actualmente, de acuerdo con estadísticas norteamericanas, la mujer a la edad de los 50 años tiene una expectiva de vida de otros 30 años más. Por eso, la mujer vive aproximadamente un tercio de su vida después de la falla ovárica. Tomando en cuenta este último hecho, la menopausia debiera marcar en la mujer el inicio de un período de vida nuevo, prometedor, relativamente libre de obligaciones previas, listas para escoger nuevas carreras, más educación y nuevas aventuras3 Una buena práctica médica, dictará la pauta para ayudar a estas pacientes a tener una mirada positiva ante este período de la vida. 6 La menopausia prematura se debe a la falla ovárica prematura que ocurre antes de los 40 años; ésta ocurre*en menos de 1 % de las mujeres.2 Para aquellas mujeres que presentan agotamiento folicular prematuro, la terapia de reemplazo hormonal debe instaurarse por razones sintomáticas y para prevenir los cambios de envejecimiento prematuro. Para aquellas mujeres que tienen contraindicaciones para recibir estrógenos, los progestágenos pueden mejorarlas sustancialmente. IMPLICACIONES CLINICAS Los síntomas más frecuentes vistos y relacionados con la pérdida hormonal en este período del climaterio son: I. DISTURBIOS DE LOS PATRONES MENSTRUALES La variación en los ciclos menstruales pueden ocurrir después de los 35 años de edad, cuando las fluctuaciones en la producción de estrógenos son más comunes, y puede durar de 2 a 8 años hasta la menopausia. Esto resulta de la atresia folicular y una cohorte reducida de folículos. El ovario produce menos estrógeno, y menores niveles son observados en la fase folicular, a mitad de ciclo y en la fase luteal. En respuesta a ésto, los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) se elevan, pero los niveles de la hormona luteinizante (LH) permanecen generalmente normales. La mujer puede notar pocos síntomas premenstruales o dismenorrea. Mientras los niveles continúan disminuyendo, los ciclos se hacen más cortos y luego más distantes. Un período o dos pueden faltar, y síntomas vasomotores pueden ocurrir ya para este momento. Finalmente, las menstruaciones cesan con una caída continua de los niveles estrogénicos y ambas, la FSH y la LH, aumentan gradualmente hasta niveles postmenopáusicos. El grado de niveles hormonales reducidos y resultantes sintomatologías son altamente variables. La ovulación puede seguir ocurriendo durante ciclos irregulares, y nadie puede predecir ésto clínicamente por los patrones de sangrado. Debido a que el embarazo sigue siendo una posibilidad, se aconseja la contracepción. Los métodos de barrera son seguros en este grupo de pacientes.' Como fue dicho anteriormente, la menopausia es diagnosticada después de 12 meses de la última menstruación, cuando la FSH y la LH están elevadas y el estradiol está ausente. Los niveles de prolactina muestran una marcada declinación. El ovario continúa funcionando y puede aumentar su producción de andrógenos, testosterona y dehidroepiandrosterona. Los andrógenos ováricos y adrenales son convertidos a estrona en el tejido adiposo periférico, constituyéndose así en el estrógeno dominante. Ninguna relación ha sido documentada entre edad, altura, o años después de la menopausia y la producción de estrona periférica o extraglandular, pero es claro que está relacionada con la cantidad de tejido graso. La obesidad es un factor importante en la producción de estrona postmenopáusica y se convierte en un factor de riesgo para el cáncer debido al exceso de estrógenos. La mujer obesa puede presentar síntomas y signos de niveles reducidos de estrógeno, como 3 "vaporones" atrofia vaginal DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 11. INESTABILIDAD VASOMOTORA Los calorones (o vapores) constituyen el síntoma más frecuente reportado por las mujeres en los años perimenopáusicos y es experimentado en diferentes grados, por al menos el 85% de las mujeres postmenopáusicas. El calorón es visible en el 50% de las mujeres. El término "calorones" describe un súbito enrojecimiento de la piel de la cabeza, cuello y pecho, acompañado de la sensación de un intenso calor corporal, concluyendo algunas veces con una perspiración profusa. La perspiración puede variar desde la sudoración de las palmas o la frente hasta el empapamiento de la ropa, algunas veces requiriéndose su cambio. Algunas veces pueden ser referido como sudoraciones nocturnas. Esta súbita sensación de calor causa incomodidad en las pacientes, sintiéndose como caminando en un cuarto muy caliente, precipitando la necesidad de ventilación, de remover algo de ropa o de buscar un ambiente 2 más frío. Su duración varía desde unos pocos segundos a varios minutos, y raramente una hora. Con respecto a su frecuencia, raramente recurre cada 10 a 30 minutos. Finalmente son más severos y más frecuentes en la noche (cuando la mujer se le interrumpe su sueño) o durante tiempos de stress. Aunque los calorones pueden ocurrir en la premenopausia, es un evento de la postmenopausia, acabando en la mayoría de las mujeres después de uno o dos años, aunque en algunas (entre el 25 y el 50%) pueden prolongarse hasta cinco años.3 Algunos síntomas comúnmente asociados son las palpitaciones cardíacas, dolor de cabeza, náuseas, ansiedad, irritabilidad, pulsaciones en cabeza y cuello, alteraciones en el sueño, fluctuaciones en la presión arterial, sensación de asfixia, prurito y escalofríos. A pesar de que los "calorones" constituyen el problema más común en la postmenopausia, no representa un riesgo para la salud. El perfil fisiológico del calorón es una vasodilatación y un 5 aumento en la conductancia de la piel. El calorón coincide con el aumento de la LH (no de la FSH) y está precedida por un prodromo subjetivo que avisa el inicio del calorón, lo que es seguido por un aumento de calor (medible) sobre toda la superficie corporal, sin embargo, la temperatu 3 ra central cae . Ha sido postulado que con la reducción de los niveles de estrógenos hay una reducción de los catecolestrógenos. Esto influencia la síntesis y el metabolismo de las catecolaminas, que cuando son reducidas alteran el nivel de las catecolaminas hipotalámicas. Esto podría llevar a una inestabilidad vasomotora a través de los centros termorreguladores centralesy neuronas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LH-RH), con la neuroepinefrina como transmisor. La correlación entre el establecimiento de loscaloronesy la reducción de estrógenos es clínicamente avalado por la efectividad de la terapia de reemplazo estrogénica y la ausencia de calorones en los estados de hipoestrogenismo, como la disgenesia gonadal. Curiosamente, el control de este síntoma puede requerir dosis excesivas, mayores a los niveles 2 fisiológicos de la premenopausia. Estos calorones impredecibles no están relacionados con la edad de la menopausia, la raza, la paridad o el status 2 social . III. SINTOMAS PSICOLOGICOS En 1925 se proclamaba que la menopausia era la última experiencia sexual traumática de la mujer y que constituía una herida narcisista incurable, hasta que Wilson popularizó el concepto biológico de que la menopausis era una enfermedad hormonal .2 Cada mujer recibe la menopausia dependiendo de su estado individual, familiar y sociocultural, y que no sólo la carencia hormonal genera una serie de síntomas particulares sino que la condición psicológica individual dará también caracterización a esta etapa en la vida de la mujer. La pérdida de la función reproductiva, la pérdida de la juventud y feminidad, el abandono de la casa por los hijos, la enfermedad y la muerte de parientes son vistos como razones legítimas para la depresión menopáusica. En aquellas DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 culturas en las cuales el status de la mujer postmenopáusica es mayor, hay un cambio positivo en el rol de la menopausia. 2 IV. ALTERACIONES EN PIEL Y MUCOSA RECUENTO HISTORICO: Los efectos de la castración en la actividad mitótica fueron estudiados en modelos experimentales animales en 1929 por Loeb y Haven notando que la actividad proliferativa de la piel de cochinos de guinea disminuía. En 1937, Loeser encontró conexión entre la insuficiencia ovárica y los cambios en la pielfemenina, Bullough y Van Oordt en 1950 encontraron disminución de la actividad mitótica en la epidermis de las ratas castradas. El mismo hallazgo fue confirmado por Allen (1956) y Epifanova (1966) Kalanteavskaia (1961) reportó cambios histológicos degenerativos en la piel de perros castrados, los cuales eran más evidentes a mayortiempo de la castración. El mismo autor en 1963 observó desaceleración en la curación de heridas después de la castración en perros, conejos y cochinos tipo guinea.6 Edward y colaboradores (1949) notaron espectrofotométricamente disminución en la circulación de la piel de mujeres castradas. En contraste, cuando los estrógenos eran administrados, la circulación aumentaba. Una observación similarfue hecha por Edward y colaboradores (1941) en hombres al administrárseles andrógenos. Punnonen (1971) demostró con la incorporación de timidinatritiada la disminución de la circulación en mujeres castradas. De acuerdo con Ryan (1966) y Ryan y Kurban (1970), la atrofia epidérmica en la vejez era secundaria a la alteración de la nutrición causada por disminución de la vascularización.6 Punnonen y Rauramo (1969, 1971 y 1972), demuestran que la atrofia de la epidermis puede ser prevenida y eliminada gracias a la proliferación epidérmica causada por la administración oral de estrógenos.6 El colágeno constituye aproximadamente un tercio de la masa total del cuerpo. En la dermis se encuentra principalmente 7 en un beneficio sobre la piel. Un aumento del 30% del grosor de la dermis y un 11,15% de toda la piel fue observado en el trabajo de Maheux luego de 12 meses de administración de 0,025 mg de estrógeno conjugado en contraposición a ninguna mejoría obtenida con un placebo. 12 TABLA 1 CLASIFICACION DEL COLAGENO DE ACUERDO A SU ESTRUCTURA Y GENETICA.7 Tipo 1 Fórmula molecular [a 1 (1)2 a 2 (I)] Distribución en tejidos Hueso, piel, tendón, ligamento, fascia, arterias, útero y dentina. Constituye el 90% del colágeno del cuerpo II [al (11)3] Hialina, cartílago Ill [a 1 (111)3] Piel, útero y arterias IV [a 1 (1V)3] Membranas basales V [a 1 (V)2 a 2 (V)] Membranas basales y otros tejidos (similar al Tipo IV) colágeno tipo I, aunque también se ha encontrado tipo 111 (Tabla 1). Se ha demostrado que el colágeno y el grosor de la piel disminuyen proporcionalmente en el tiempo después de la menopausia, y que esta disminución es prevenida con la terapia de hormonas sexuales. Esto sugiere que la disminución de colágeno después de la menopausia es debida a la deficiencia estrogénica y que su disminución puede ser revertida por la terapia estrogénica, lo cual fue demostrado por Brincat y colaboradores en 1987.8 El mismo autor demuestra que en las mujeres con muchos años de postmenopausia con niveles bajos de colágeno en piel, el estrógeno es terapéutico y profiláctico y en aquellas mujeres en sus primeros años de menopausia (con un nivel mayor de colágeno en piel) los estrógenos tienen solamente un valor prof iláctico.9.10 El hueso consiste de un tejido conectivo parecido al de la dermis, con la diferencia importante que la matriz en el hueso está calcificada para una mayor resistencia. Brincat y colaboradores demuestra una disminución del colágeno por el hipoestrogenismo de la menopausia en piel y hueso paralelamente; y el mejoramiento de piel (grosor) y hueso (densidad) dependiente de colágeno con la administración de estrógenos.8.10.11 8 INFLUENCIA DEL HIPOPROGESTERÓNISMO SOBRE LA PIEL Los trabajos de medición del espesor de la piel como señal de la disminución del colágeno y por ende del efecto de la disminución estrogénica en la menopausia comienzan con Meema en 1964 (Radiology 1964; 82: 411), cuando la estudia por métodos radiográficos (BR. J. Dermatol. 1969; 81: 661. Eur. J. Clin. Invest. 1970; 1: 127) quien demuestra que la disminución del grosor de la piel se debe a una disminución del contenido de colágeno. En 1972, Alexander y Meller (J. Invest. Dermatol. 1979; 72: 17) y luego Tan (Br. J. Dermatol. 1982; 106:657-67) utilizan la ultrasonograf ía para medir el grosor de la piel*; encontrando que el grosor de ésta en hombres es de 2,77 ± 0,13 mm, mientras que en las mujeres premenopáusicas es de 2,62 ± 0,11 mm y en mujeres postmenopáusicas no tratadas es de 2,43 ± 0,06 mm. Este método es más preciso y menos riesgoso que el antiguo método de la radiografía, es también más preciso que el método de la biopsia en donde un corte no perpendicular puede alterar toda la medición. Lo importante de esta valoración es la evaluación del estado de deterioro del órgano piel e indirectamente de la masa ósea. El beneficio de la terapia hormonal de reemplazo sobre la masa ósea redunda La progesterona ejerce una influencia importante sobre el metabolismo de los andrógenos a través de la piel. Los andrógenos que circulan en el plasma sanguíneo, testosterona, androsterona y dihidroepiandrostenediona, no son directamente activos sobre sus blancos cutáneos, en particular sobre la glándula sebácea, el vello y el cabello. La metabolización local por la 5 alfareductasa es necesaria para lograr la síntesis de la dihidroepiandrostenediona, andrógeno realmente activo, capaz de fijarse sobre los receptores celulares cutáneos. La progesterona es el único inhibidor competitivo de las 5 alfa-reducción de los andrógenos. Ella utiliza la misma enzima para llegar a la dehidroprogesterona y su afinidad para la enzima es al menos igual a aquella de los diferentes sustratos 13 androgénicos. A partir de la premenopausia, la desaparición, primero intermitente y luego constante de la progesterona va entonces a provocar un aumento relativo del impacto de los andrógenos sobre la piel, igualmente si la producción endógena de andrógenos tiene tendencia a bajar más que a aumentar.13 Las glándulas sebáceas van a tener una tendencia a hipertrofiarse, el crecimiento de los vellos a acentuarse, mientras que el crecimiento del cabello será menos constante, desacelerándose. Estas tendencias evolutivas muestran variaciones individuales, según la programación genética de las actividades enzimáticas cutáneas. 11 La progesterona se comporta igualmente como un anti-inflamatorio, donde el efecto es experimentalmente próximo a aquel DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 de un corticoide. Su desaparición va a las reacciones cutáneas inflamatorias, particularmente vasculares, cualquiera que sea su origen. INFLUENCIAS DEL HIPOESTROGENISMO SOBRE LA PIEL La producción de estradiol por el ovario, disminuye inevitablemente poco después de los cincuenta años, con una diferencia individual entre los 45 y 60 años. La tasa plasmática de estradiol se convierte así en idéntica o inferior a aquella de un hombre de la misma edad. La síntesis extraovárica de estradiol que puede ser particularmente intensa en el tejido adiposo, tiende a aumentar con la edad, en coincidencia por un lado con un aumento cuantitativo de ese tejido adiposo y por el otro, con un cambio cualitativo de actividad enzimática.13 La actividad aromatásica que metaboliza la androstenediona en estrógeno, aumenta espontáneamente con la edad en la mayor parte de las mujeres. Todo esto particularmente en la fracción membranosa de los adipocitos y de las células estromales del tejido adiposo, pudiendo crear intensos loco-regionales hiperestrogénicos indetectables con un estudio sanguíneo, como por ejemplo, a nivel de la glándula mamaria y probablemente de la piel. La androstenediona puede a la inversa ser utilizada localmente como un andrógeno si la 5-alfa-reductasa y más aún si la inhibición competitiva de la progesterona ha desaparecido, pero también si la actividad aromatásica es más débil a causa de un tejido adiposo cualitativa y cuantitativamente insuficiente.13 Después de lo cincuenta años la piel va a escapar del control hormonal centralizado, predominantemente realizado porvía sanguínea, para depender de los cambios enzimáticos locales descentralizados que se producen principalmente en los adipocitos y en las células estromales del tejido adiposo.13 La declinación y eventual cesación de la producción de estrógeno por el ovario en la menopausia sereflejan fisiológicamente en los tejidos con receptores estrogénicos La taza de declinación hormonales varia ble y está relacionada casi siempre con los síntomas experimentales.13 Receptores deestrógenosytestosterona fueron identificados en los fibroblastos de la piel por Blacket al.1970. Los receptores estrogénicos fueron caracterizados en piel humana, mamas 14 Se ha utilizado un y muslos anticuerpo monocional específico que reconoce a la fosfoproteína 29 Kd (asociada con receptores estrogénicos humanos del miometrio), para estudiar la expresión de esta proteína en piel normal y en cultivos de queratinocitos humanos, demostrándose que este anticuerpo sólo reacciona fuertemente con la banda del polipéptido 29 Kd sin ningunareactividadcruzada. Esto sugiere que los queratinocitos podrían ser estrógeno sensitivos, como otras células en las cuales la 29 Kd ha sido ya localizada. El rol de esta proteína en el proceso de diferenciación del queratinocito y su relación con receptores estrogénicos permanece sin dilucidarse.15 Estudios con anticuerpos monoclonales contra receptores estrogénicos fueron usados para localizar receptores estrogénicos nucleares con la técnica peroxidasaantiperoxidasa, demostrando receptores estrogénicos en varios, pero no en todos los núcleos de células epiteliales y suprabasales diferenciadas de la vagina. Los receptores estrogénicos fueron vistos en fibroblastos, músculo liso, pero no en el endotelio vascular del estroma subyacente. Se demostraron en queratinocitos, ,fibroblastos dérmicos de la vulva, perineo, vello púbico y áreas circundantes no pilosas, aunque en menor frecuencia que en la vagina. No se detectótinción específica para receptores estrogénicos en la mayoría de las muestras de piel extra genital.16 Bolognia en 1989 demuestra que los signos y síntomas dermatológicos de la menopausia están correlacionados con los niveles de estrógeno y uno de los cambios más significativos es la 17 degeneración de la fibra elástica. Los principales efectos de la deprivación estrogénica sobre la piel son la disminu- DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 ción de la actividad mitótica de la capa basal de la epidermis, de la vascularización y de la retención hídrica. La hipoestrogenemia también es capaz de alterar la estructura de las fibras elásticas, independientemente de la edad cronológica, e inducir una disminución del colágeno.13 La cantidad de colágeno en adultos es bastante estable,ylafraccióndecolágeno en todos los tejidos es continuamente degradada y reemplazada. Estos cambios en el metabolismo del colágeno pueden seguirse burdamente por la excreción de péptidos unidos de hidroxiprolina o hidroxilicina en orina, ya que la excreción de estas substancias es causada por la degradación de colágeno. Con la edad hay una disminución de la biosíntesis de colágeno. Recientemente se ha detectado la excreción de un anticolágeno (aminopéptido) tipo 3 que está aumentado en las mujeres post menopáusicas (Brincat M.P., 1982). Los estrógenos pueden aumentar la tasa de producción de colágeno alterando la polimerización de mucopolisacáridos. Los estrógenos aumentan las cualidades hidroscópicas y reducen la adhesión de las fibras colágenas en el tejido conectivo (Danforth et al. 1974). La dermis es uno de estos sitios donde los estrógenos trabajan en esta forma, aumentando la síntesis del ácido hialurónico (componente importante de la substancia fundamental metacromática) y por tanto el 18 contenido de agua dérmico. Los cambios cutáneos visibles en las pacientes en período de hipoestrogemia cutánea reciente con la inestabilidad vascular, con los fenómenos de oleadas de calor, una sensación de sequedad y prurito en las zonas expuestas al sol, menor tolerancia a los traumatismos. Por otro lado, hay una tendencia a la acentuación de la pilocidad en la cara y a la atenuación de éstos en otros territorios, adelgazamiento y ruptura de las uñas o crecimiento exagerado de las mismas, intolerancia al frío, fenómeno de Raynaud17 Los cambios vulvares son progresivos, así como el descenso de los niveles hormonales. Hay regresión de la grasa 9 subcutánea, aplanamiento y reducción en el tamaño de los labios mayores. El vello púbico se adelgaza y la piel es fácilmente traumatizable por la disminución del grosor del epitelio.19 El prurito es común, especialmente en las mujeres de piel blanca .20 La inspección es indispensable para detectar anormalidades. La distrofia puede ser atrófica,, hipertrófica o mixta .2 Los cambios de envejecimiento de la vulva responden pobremente (excepto el prurito) a los estrógenos administrados, ya sea local o sistémicamente. Freidrich reportó que la piel vulvar responde a la testosterona, la cual mantiene el grosor del epitelio. Muchos pacientes presentan mejoría de la sequedad y el prurito con la aplicación local de testosterona .2 DERMATOSIS MAS FRECUENTES EN LA MENOPAUSIA Se ha hecho intentos para relacionar muchas lesiones de piel que son más frecuentes después de los 40 años con los cambios endocrinos 18 del climaterio. A pesar de estos intentos, no hay ninguna evidencia aceptable que algunas de estas condiciones esté específicamente determinada por los cambios endocrinos de la menopausia. OUERATODERMIA DEL CLIMATERIO Son placas discretamente circunscritas, redondeadas u ovales de queratodermia, que aumentan lentamente en grosor y extensión, y que pueden hacerse confluentes. Las palmas y/o las plantas pueden estar afectadas. En las manos se observa una banda irregular rodeando la parte central de la palma. En el pie, la queratodermia rodea las márgenes del talón y se extiende en islas irregulares a través de ¡aplaca detrás de la línea de las cabezas de los metatarsianos.4 El gradoy la extensión de la queratodermia varía considerablemente. El resto de la piel de palmas y plantas se encuentran resecas, pero mucho 4 menos engrosada. 10 POIOUILODERMIA DE CIVATTE Constituye aquella pigmentación reticulada marrón-rojiza con telangiectasias y atrofia que se desarrolla en parches de forma irregular y poco simétricos en las mejillas y a los lados del cuello, pero respetando la barbilla .4 ción central de frente, con telangiectasias. Las áreas de eritema blanquean a la diascopia. Las lesiones predominantes son pápulas y pústulas, y pocas veces nódulos; puede ocurrir fusión de lesiones 18 individuales DERMATITIS SEBORREICA PRURIGO CRONICO DEL ADULTO Prúrigo crónico del adulto, o síndrome de urticaria papularcrónica, es una identidad pobremente definida. La frecuencia con que ese diagnóstico es hecho por diferentes clínicos refleja una preferencia nomenclatura) más que una diferencia en la incidencia. La erupción consiste en pápulas pequeñas y pruriginosas, usualmente más numerosas en la parte extensora de los miembros, tronco y caderas, pero de distribución variable. El curso puede ser continuo por meses o años, o puede haber 4 una remisión parcial o completa. ROSACEA Es una afección crónica de la cara en personas de edad media y ancianas, caracterizadas por un componente vascular (eritema y telangiectasias) y con un componente acneiforme o sin él (pápulas, pústulas, nódulos). Es más común entre los 30 y 50 años de edad.4 Con respecto a la etiopatogenia no existe una explicación adecuada para la dilatación vascular. La piel responde a quimiomediadores (epinefrina, norepinefrina, acetilcolina e histamina) en forma normal, y no hay evidencia de inestabilidad vascular después del enfriamiento local de la piel. Se ha implicado el ácaro Demodex folliculorum en el proceso patológico. También podrían contribuir las infecciones locales, las diferencias vitamínicas y, en lo que correspondería a la edad menopáusica, las alteraciones 18 endocrinas y stress psicogénico. Clínicamente se produce dilatación vascular transitoria con eritema variable, con compromiso primario de mejillas y nariz, luego se ruborizan mentón y por Es una entidad que suele reconocerse con facilidad. Con frecuencia se asocia a elevada producción se sebo (seborrea) en el cuero cabelludo y en las zonas ricas en folículos sebáceos de cara y tronco, y es muy probable que las especies de levaduras lipofílicas Pityrosporum jueguen un rol importante en la etiopatogenia.18 La piel afectada es rosada, edematosa y está cubierta por escamas de color pardo amarillento y costras. La enfermedad tiene un amplio rango, desde leve hasta grave, incluyendo eritrodermia y configuraciones psoriasiformes. En la mujer menopáusica debe diferenciarse de la rosácea y dermatitis de contacto 18 HIRSUTISMO Se define como el crecimiento de pelo terminal en la cara o el cuerpo de una mujer en un patrón más semejante al observado en hombres. En la menopausia la salida de este pelo terminal está directamente influenciada por latestosterona, lahiperandrogenemia relativa 13 GLOSODINIA Y GLOSOPIROSIS Este síndrome ocurre casi exclusivamente en la mujer de mediana edad en adelante. Está usualmente aceptado como de origen psicológico, pues la paciente se presenta con excesiva perturbación emocional por su estado local y refiere nerviosidad, depresión, desesperanza, insomnio, o con una exagerada cancerafobia,11 sin embargo, la posibilidad de una lesión neurológica no se ha excluido.' La paciente se queja de dolores quemantes, más intensos cuando está cansada, pero que no interfieren casi nunca con la DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 alimentación; sin embargo, comidas muy calientes o picantes causan molestias. Algunas pacientes también se quejan de un sabor desagradable y otras insisten en la sensación de asimetría, o de verse o sentirse una tumoración.4 Diversos factores locales y sistémicos pueden producir glosodinia o glosopirosis y, en ocasiones, pueden asociarse a cambios linguales visibles. Entre los factores más importantes se incluyen: candidiasis, lengua geográfica, liquen plano, síndrome de Sjogren, anemia (por deficiencia de hierro, folato, vitamina B1 2), alergia, reacción a drogas, menopausia, diábetes, traumatismo, etc. Algunos estudios. han revelado anomalías inmunológicas en el 60% de los casos) 18 Muchas de estas condiciones patológicas están influenciadas por el proceso de envejecimiento, y/o por la herencia, etc. Es muy posible que disturbios en la función endocrina relacionadas con la menopausia influyan profundamente en el curso de muchas dermatosis. MENOPAUSIA Y ENVEJECIMIENTO "La piel dice su edad tan claramente 21 como una partida de registro civil Los principales determinantes del envejecimiento son la herencia, el sol y la menopausia. Con respecto a la herencia, no todo el mundo envejece de la misma manera; el factor tiempo no utiliza las mismas unidades para todo el mundo. El desarreglo hormonal de la menopausia provoca una aceleración considerable del envejecimiento cutáneo, y el sol es a la piel lo que el alcohol es al hígado. La piel tiene memoria, ella contabiliza las cantidades de UVA y UVB recibidas durante la vida y pasa la 21,22 cuenta 20 a 30 años más tarde. V. CAMBIOS EN LA LIBIDO Aunque la etiología de los calorones y las sudoraciones nocturnas no se comprende completamente, está bien establecido que ambas pueden ser eliminadas o singnificativamente reducidas por latera- pia con estrógenos o la combinación de estrógenos y progeste rona. Los calorones y las sudoraciones nocturnas son agentes potentes causantes de disturbios en el sueño y pueden estar asociadas con los cambios en el ánimo. Es fácil de entender como estos efectos combinados con la falta de lubricación vaginal y adelgazamiento de las paredes de la vagina pueden inducir a una disminución en el deseo y la actividad sexual2 TRATAMIENTO No existe el tratamiento específico de la menopausia. Cada una de las modalidades terapéuticas permite atenuar las consecuencias de ese estado fisiológico. Desde la década del 50 con trabajos de Kupperman se ha demostrado que la terapia con estrógenos mejora los ,23-25 y en los síntomas menopáusicos últimos tiempos, cuando se ha añadido a éstos síntomas clásicos otra serie de alteraciones que tienen que ver con la declinación hormonal, se corrobora que tanto unos como los otros son prevenidos y/o mejorados al iniciar la 26-31 terapia de reemplazo hormonal. La sustitución estrogénica reduce significativamente el número y la intensidad de los calorones o los elimina por completo. 2 El deterioro patológico de la piel (la disminución del grosor de la epidermis, y el número de mitosis) puede ser significativamente prevenido con la terapia estrogénica. Los estrógenos por lo menos en algunas pacientes, afectan favorablemente la elasticidad y el color del cabello. La influencia benéfica de los estrógenos en la piel puede ser encontrada aún después de tres años de tratamiento. Se ha encontrado resultados alentadores de la terapia con estrógenos sobre la piel, observando un aumento de la síntesis de proteína y de la retención de agua extracelular, estimulación de la hialuronidasa, mejoramiento de la circulación de la piel, mayoractividad de losfolículos, de la producción sudorípara y sebácea, prevención de la disminución delcolágeno en piel y prevención del aumento de la DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 grasa corporal observada después de 32 la menopausia. Bur y colaboradores demuestran que el tegumento de las pacientes experimentan cambios: desaparición de la sequedad, mayor crecimiento ungueal, recuperación del tinte rosado en la cara y el lecho ungueal, y turgencia con borramiento parcial de las arrugas.33 El reemplazo estrogénico trae ciertos riesgos potenciales como el cáncer endometrial, mastodinia y tensión mamaria, colelitiasis e hipertensión arterial por el aumento de la actividad de la renina plasmática, el sustrato de renina y la tasa de secreción de aldosterona. No son trombogénicos per se, pero pueden contribuira ello por el estado hipercoagulante. Pueden reducir la tolerancia glucosada y algunas veces presentarse náuseas, migrañas, cloasma y erupción cutánea que ceden o disminuyen al bajar la dosis.34,35 Los estrógenos están contraindicados cuando hay sensibilidad conocida ala droga, cáncer de endometrio, neoplasias estrógeno dependientes, cáncer de mama, sangrado vaginal anormal no diagnosticado, tromboflebitis activa, trastornos tromboembólicos, cardiopatía hipertensiva descompensada e insuficiencia hepática. Los efectos protectores de la progesterona, respecto al cáncer endometrial, se deben a la reducción del número de receptores de estrógeno, al aumento de la actividad de la enzima estradiol deshidrogenasa (que oxida el estradiol a estrona, un estrógeno menos potente) y a la disminución de la síntesis de ácido desoxiribonucleido (DNA) y ácido ribonucleido (RNA) de lascélulas normales y cancerosas del 35.36 endo metrio. Un mínimo de 10 días con 10 miligramos, vía oral de acetato de medroxiprogesterona debe añadirse a los últimos días de la terapia estrogénica cada mes. Se sabe que 12 a 14 días de tratamiento conferirán un margen extra de seguridad. Thom y colaboradores no observaron ningún caso de hiperplasia al añadir 36.37 La progesterona durante 13 días . "Novel Pharmaceuticals" ha desarrollado la progesterona transdérmica y la com- 11 binación estrógeno-progesterona transdérmica. La progesterona también mejora la tensión y las molestias mamarias y el agravamiento de la enfermedad fibroquística producida por los 36 estrógenos. La administración de progesterona puede producir edema, "tensión premenstrual" y cefalea que pueden ser manejados cambiando a otra progesterona o administrando diuréticos suaves. También pueden producirse cólicos abdominales suaves.2 Están contraindicados cuando hay sensibilidad conocida a la droga, sangramiento vaginal no diagnosticadoy afecciones de mama no 35.36 diagnosticadas. Antes de iniciar la hormonoterapia es importante que la paciente esté motivada, realizar un examen físico completo, realizar una citología cérvicovaginal, un laboratorio de rutina y endrocrinológico (T3, T4, TSH, estradiol y FSH), una mamografía y una densitometría ósea. El estradiol administrado oralmente pasa rápidamente a través de la circulación enterohepática donde la mayoría es metabolizado a estrona y/o conjugado. Los conjugados son excretados principalmente en la orina y en las heces. El metabolismoy la conjugación resultan en concentraciones terapéuticas de estradiol, pero produce proporciones no fisiológicas de estradiol a estrona, encontrándose niveles excesivamente altos de sulfato de estrona circulante. Niveles plasmáticos similares de estradiol, estrona y sus conjugados han sido descritos para el estradiol o valerato de estradiol administrados 26 oralmente . Las vías sublingual, percutánea e intramuscular son poco utilizadas en nuestro medio. La vía vaginal presenta excelente absorción y se utiliza generalmente en incontinencia urinaria, prolapso genital y resequedad.28. El sistema terapéutico del estradiol transdérmico tiene el potencial para mantener concentraciones plasmáticas de estradiol y estrona en un rango fisiológico durante todo el intervalo de dosificación, evitando así concentracio- 12 nes pico o variaciones de biodisponibilidad. Estos sistemas administran el estradiol en forma continua y a bajos niveles que están en un rango de 25100 microgramos/día dependiendo de las necesidades individuales del paciente y produce concentraciones de estradiol y estrona que pueden caer dentro del rango de secreción ovárica en la fase folicular temprana de un 28 ciclo normal. Cuando se usa estradiol transdérmico se observa menor proliferación del endometrio y no se produce un patrón regular de sangramiento y al asociarle la progesterona no se observa desarrollo de hiperplasia endometrial, constituyendo un patrón más aceptable de tratamiento. Los parches de estradiol son de fácil aplicación, liberan una cantidad constante de estradiol, lacual es suficiente para controlar calorones, insomnio, irritabilidad, alteraciones en la concentración, así como la rarefacción ósea postmenopáusica. Sin embargo, hay reportes de respuestas subóptimas en cortos períodos de tratamiento. No se produce un aumento de niveles de antitrobina III, ni de sustrato de renina, por lo que no se presenta el riesgo potencial de trombosis e hipertensión que se observa en aquellas pacientes predispuestas que utilizan terapia oral. El uso de estradiol transdérmico tampoco produce cambios en las 38-41 lipoproteínas. El parche puede tener el inconveniente de su pérdida, desprendimiento prematuro, o traslocación. Pueden observarse enrojecimiento local en el lugar del parche, irritación, prurito, erupción vesicular y pigmentación residual cuando son utilizados en climas tropicales. McCarthy y colaboradores identificaron al vehículo alcohólico como causantes de las reacciones locales observadas en piel, especialmente en climas tropicales. También la hidroxiprolil celulosa componente del Estraderm se ha implicado en las dermatitis de contacto 40.45 alérgicas . Existe una gran variedad de esquemas terapéuticos y la escogencia de alguno de ello estará en manos de especialistas, e individualizándose en cada paciente. Aunque no corresponde al campo del dermatólogo, es importante conocer que uno de los esquemas más utilizados ac- tualmente por nuestros ginecólogos expertos es aquel que combina estrógenos continuos y progesterona (por 12 a 14 días), ambos administrados por vía oral, o estrógenos transdérmicos con progesterona oral. Tratamiento no hormonal El apoyo psicológico puede ser dado por el médico tratante o por un especialista, dependiendo del tipo y grado de afectación de las pacientes, sobretodo ayudándola a recibir la menopausia como un estado no traumatizante, poniendo en claro que para aquellas afectaciones o molestias mayores hay tratamiento un poco más específico. Es importante realizar ejercicios adecuados y mantener una alimentación balanceada. La nutrición, en particular los micro nutrientes, juegan un rol importante en este período, y su insuficiencia está dada por modificaciones en la absorción, las alteraciones del gusto y el apetito, y los cambios en los hábitos alimentarios. La utilización de alimentos ricos en fibras, para luchar contra la constipación o, por razones dietéticas, pueden traer consecuencias nefastas sobre la absorción de metales. Los azúcares simples conllevan a una caída en la absorción del cobre por el aumento de la eliminación fecal. La absorción de zinc es inversamente proporcional a la edad y disminuye aún más en hombres que en mujeres.46 El cobre conlleva a una mejor fijación de estrógenos sobre los receptores uterinos; el zinc y la vitamina B6 (piridoxina) son necesarios para la acción de los estrógenos, probablemente permitiendo su internalización o el reciclaje de receptores a través de la membrana celular; el magnesio regula el pasaje de estrógenos del citoplasma al núcleo. El silicio, el zinc, el cobre, las vitaminas B2 (rivoflavina), B5 (ácido pantoténico) y B6 (piridoxina), son cofactores de numerosas enzimas que son necesarias para la síntesis y maduración del colágeno. Numerosas vitaminas son necesarias para la 46 incorporación del zinc en el cabello . El zinc está implicado en inmunidad mediada por células, él interviene en la DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995 ciclización de la timulina, hormona responsable de la diferenciación de los timocitos a linfocitos T. En las personas de edad, ciertas disfunciones inmunológicas son debidas a una 46 carencia ligera de zinc. La vitamina A tiene un efecto protector sobre la aparición de cáncer de seno. En modelos celulares y animalesse demostró que el déficit de selenioyzincson factores favorecedores a la aparición de ciertos cánceres (en particular digestivos).46 La piel facial está expuesta directamente al humo del cigarrillo que puede causar sequedad o irritación y proveer así la aparición de arrugas. Muchos componentes tóxicos del cigarrillo son absorbidos sistemáticamente y pueden causar cambios vasculares o daños en el tejido conectivo de la piel. Se ha demostrado que el fumar cigarrillo puede causar disminución aguda de la circulación sanguíneacapilary arteriolar, sugiriendo que la isquemia crónica de la dermis puede jugar un rol importante .47.46 El grupo de Freedman y colaboradores realizaron un estudio para desarrollar un tratamiento de conducta efectivo contra los calorones menopáusicos, basado en entrenamientos de respiración pausada, relajación muscular, encontrando una reducción 49 de los calorones . REFERENCIAS 1. Menopausia. Diccionarioterminológicode ciencias médicas. 11ava. ed. España: Salvat, 1974: 615 2. Barbo D.M: The postmenopausal women. Med. Clin. N. Am. 1987; 71: 111-47. 3. Speroff L, Glass R, Kase N: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 4th ed. William and Wilkins, 1991. 7. Holland EFN., Formosa M, Brincat MP, Studd WW: The hormone reponsiveness of collagen in skin and bone in postmenopausal women. RH StuddJWW, editors. Annual progress in reproductive medicine. Carnforth. 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Glenda Cortez de Castro Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo Reunión Mensual Curso Educación Médica Continua Coordinadores: Dr. Jorge Alvarado Romero Dr.Helio Estrada Maracay FECHA EVENTO 10 de Junio Coordinadores: 19 de Abril Curso Educación Médica Continua Dermatología 2.000 Coordinadores: Dra. Gisela López de Murguey Dr. Sixto Villarroel – Dra. Elda Giansante Porlamar 20 de Mayo 27 de Mayo Coordinadora Reunión Mensual Dra. Esther Wakszol de Schmidmajer Hospital de Niños "J.M. De Los Ríos" 03 de Junio Curso Educación Médica Continua Dermatología 2.000 Coordinadores: Dr. Antonio Román Dr. Oscar Reyes Jaimes Valera Dermatología Práctica para Médicos Generales Dra. Dilia Márquez. Dra. Luz Salazar Dr. Alfredo Lander. Dr. Antonio José Rondón L. Clarines Coordinadoras: Simposio Patologías de Miembros Inferiores Dra. Lizbeth Pérez Morales Dra. Glenda Cortez de Castro Electricidad de Caracas 28 de Julio Coordinadora Curso Educación Médica Continua Dra. Josefina Sierra Valencia 29 de Julio Coordinador: Reunión Mensual Dr. Raúl Fachin Viso Valencia 01 de Julio Continúa en la página 187 14 DERMATOLOGIA VENEZOLANA, VOL. 33 Nº 1, 1995