L'errore in medicina

Argomenti L’errore in medicina Maurizio Catino Molte persone muoiono in tutto il mondo, e subiscono danni gravi, a causa di errori sanitari. L’Italia è allineata con gli altri paesi. Il problema non può essere affrontato scaricando i costi sul sistema assicurativo, o le colpe su singole persone. Va invece affrontato nella sua dimensione organizzativa. Il problema, i danni, i costi Il฀rischio฀derivante฀dall’esercizio฀della฀professione฀medica฀costituisce฀un฀problema฀di฀crescente฀rilievo฀a฀livello฀sociale,฀istituzionale฀e฀assicurativo. ฀ I฀primi฀studi฀su฀questo฀tema฀risalgono฀agli฀inizi฀degli฀anni฀'90฀(Leape฀et฀al.,฀ 1991;฀Wilson฀et฀al.,฀1995;฀Vincent,฀1997).฀Nel฀1991฀il฀“New฀England฀Journal฀of฀ Medicine”฀pubblicò฀una฀serie฀di฀articoli฀che฀facevano฀parte฀di฀un฀progetto฀noto฀ come฀Harvard฀Medical฀Practice฀Study,฀uno฀studio฀su฀più฀di฀30.000฀casi฀ospedalieri฀dello฀Stato฀di฀New฀York.฀Da฀questa฀ricerca฀risultava฀che฀quasi฀il฀4%฀dei฀ pazienti฀soffriva฀di฀complicazioni฀dovute฀ai฀trattamenti฀che฀ne฀prolungavano฀la฀ permanenza฀in฀ospedale,฀li฀disabilitavano,฀o฀ne฀provocavano฀la฀morte.฀Due฀terzi฀ di฀queste฀complicazioni฀erano฀dovute฀a฀errori฀medici฀commessi฀nel฀curarli.฀Dati฀ simili฀emergevano฀da฀ricerche฀condotte฀in฀altri฀paesi. ฀ È฀soprattutto฀con฀la฀pubblicazione฀del฀rapporto฀ To฀ err฀ is฀ human฀(2000)฀da฀ parte฀dell’Institute฀of฀Medicine฀che฀il฀tema฀dell’errore฀umano฀in฀medicina฀diventa฀ oggetto฀di฀dibattito฀nella฀comunità฀professionale฀dei฀medici.฀In฀questo฀rapporto฀ si฀denunciava,฀attraverso฀un’analisi฀dettagliata฀di฀alcuni฀studi,฀l’inquietante฀fenomeno฀delle฀malpractice฀e฀delle฀morti฀prevenibili฀negli฀ospedali฀americani.฀ Tab. 1 – Eventi avversi in Europa e nel mondo (Vincent, 2005) New York Utah Colorado Australia UK Danimarca Nuova Zelanda Francia Canada Maurizio Catino Università di Milano Bicocca Studi N. pazienti % Eventi avversi 1984 1992 1992 1999 1998 1998 2002 2000 30.195 14.052 14.179 1.014 1.097 6.579 778 3.745 3,7 2,9 16,6 10,8 9,0 11,2 14,5 7,5 Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti 71 ฀ La฀commissione฀che฀realizzò฀il฀rapporto฀evidenziò,฀attraverso฀due฀precedenti฀ ricerche฀condotte฀in฀alcuni฀stati฀americani฀(Colorado,฀Utah฀e฀New฀York),฀come฀su฀ 100฀pazienti฀ricoverati฀una฀percentuale฀tra฀il฀2,9%฀e฀il฀3,7%฀incorreva฀in฀un฀evento฀ avverso฀che,฀in฀alcuni฀casi,฀ne฀causava฀il฀decesso.฀Il฀53%฀di฀questi฀eventi฀poteva฀ essere฀evitato.฀Tali฀tassi,฀proiettati฀su฀33,6฀milioni฀di฀ricoveri/anno฀negli฀Stati฀Uniti,฀stimavano฀tra฀44฀mila฀e฀98฀mila฀il฀numero฀di฀pazienti฀deceduti฀per฀eventi฀avversi.฀Questa฀cifra฀impressionante฀supera฀quella฀dei฀morti฀in฀incidenti฀stradali฀per฀ anno฀negli฀USA฀e฀addirittura฀il฀totale฀dei฀soldati฀statunitensi฀morti฀in฀un฀decennio฀ nel฀Vietnam.฀I฀numeri฀erano฀piuttosto฀inquietanti:฀non฀si฀trattava฀dunque฀di฀casi฀ sporadici฀e฀isolati฀ma฀di฀qualcosa฀addirittura฀di฀“epidemico”. ฀ Negli฀Stati฀Uniti฀gli฀errori฀in฀medicina฀costituiscono฀l’ottava฀causa฀di฀morte,฀ provocando฀un฀costo฀di฀circa฀29฀miliardi฀di฀dollari฀l’anno. Tab. 2 – Gli errori in medicina negli Stati Uniti Eventi avversi sul totale pazienti ricoverati 3-4% Eventi avversi prevenibili sul totale 53% Mortalità 6,6% Costi $29 miliardi Fonte: To err is human, 2000 ฀ A฀seguito฀del฀rapporto฀americano,฀furono฀condotte฀numerose฀indagini฀e฀ricerche฀in฀diversi฀paesi฀del฀mondo฀occidentale฀che฀confermarono,฀accrescendo฀in฀ alcuni฀casi,฀quanto฀si฀stava฀scoprendo฀sulla฀rischiosità฀degli฀errori฀in฀medicina.฀ Tab. 3 – Sintesi di alcuni risultati delle ricerche internazionali USA Australia Nuova Zelanda UK 4% 16.6% 12.9% 10,8% Eventi avversi prevenibili (sul totale degli eventi avversi) 53% 53% 35% 47% Mortalità (sul totale degli eventi avversi) 6.6% 4.9% 15% 8% Eventi avversi ฀ In฀ Italia฀ il฀ problema฀ dell’errore฀ in฀ medicina฀ inizia฀ a฀ essere฀ indagato฀ dal฀ 2001,฀anche฀se฀sono฀tuttora฀assenti฀analisi฀sistematiche฀e฀precise.฀Uno฀studio฀ condotto฀dal฀Politecnico฀di฀Milano฀nel฀2002฀stima฀che฀il฀numero฀delle฀morti฀in฀ ospedale฀per฀errore฀in฀medicina฀vari฀tra฀le฀14.000฀e฀50.000฀l’anno.฀Il฀4%฀circa฀ delle฀8฀milioni฀di฀persone฀ricoverate฀ogni฀anno฀negli฀ospedali฀italiani฀(320.000)฀ andrebbero฀incontro฀a฀un฀danno฀derivante฀da฀un฀errore฀imputabile฀alle฀strut- 72 Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti ture฀sanitarie฀o฀agli฀operatori฀della฀sanità.฀Il฀numero฀di฀morti฀in฀Italia฀causato฀ da฀un฀errore฀in฀medicina฀è฀dunque฀maggiore฀di฀quelle฀provocate฀dagli฀incidenti฀ stradali,฀ cancro฀ ai฀ polmoni฀ e฀ AIDS.฀ Questi฀ errori฀ costerebbero฀ alle฀ strutture฀ ospedaliere฀almeno฀260฀milioni฀di฀euro฀l’anno฀per฀il฀prolungamento฀dei฀tempi฀ di฀degenza฀dei฀pazienti.฀Molti฀di฀questi฀errori,฀come฀è฀emerso฀sui฀giornali฀anche฀ di฀recente,฀derivano฀da฀scambio฀di฀farmaci,฀da฀errori฀nella฀lettura฀delle฀prescrizioni฀mediche,฀da฀errori฀di฀somministrazione฀e฀di฀dosaggi.฀Una฀ricerca฀condotta฀ dalla฀SIFO,฀la฀Società฀Italiana฀di฀Farmacia฀Ospedaliera,฀in฀sette฀ospedali฀ha฀mostrato฀che฀ogni฀100฀prescrizioni฀si฀possono฀verificare฀da฀4฀a฀15฀errori. Il ricorso al mercato assicurativo Le฀conseguenze฀dell’errore฀in฀medicina฀non฀sono฀costituite฀soltanto฀dai฀danni฀ai฀ pazienti฀e฀dalle฀condanne฀degli฀operatori฀sanitari,฀ma฀anche฀dall’impatto฀che฀la฀ gestione฀dei฀rischi฀e฀dei฀relativi฀risarcimenti฀per฀i฀danni฀causati฀dalle฀cure฀mediche฀ha฀sul฀funzionamento฀e฀sui฀costi฀degli฀ospedali.฀Una฀prima฀conseguenza฀ attiene฀alla฀rottura฀del฀fragile฀equilibrio฀tra฀assicurazioni฀e฀strutture฀sanitarie.฀ La฀più฀importante฀compagnia฀assicuratrice฀per฀malpractice,฀la฀St.฀Paul฀Cos฀(USA),฀ ha฀lasciato฀nel฀2001฀il฀mercato฀a฀causa฀delle฀perdite฀crescenti.฀Altre฀assicurazioni,฀tra฀le฀quali฀la฀Reciprocal฀of฀America฀e฀la฀Medical฀Assurance฀Company฀sono฀in฀ gravi฀situazioni฀economiche฀e฀rifiutano฀di฀assicurare฀altri฀medici.฀Il฀fenomeno฀ riguarda฀anche฀altri฀paesi฀come฀l’Australia,฀dove฀è฀fallita฀la฀più฀grande฀compagnia฀di฀assicurazioni฀mediche,฀la฀United฀Medical฀Protection,฀lasciando฀senza฀ copertura฀32.000฀medici.฀Una฀situazione฀simile฀sta฀riguardando฀l’Italia฀con฀il฀ tentativo฀di฀alcune฀compagnie฀di฀assicurazione฀di฀uscire฀dal฀mercato฀per฀i฀“rischi”฀e฀i฀costi฀troppo฀elevati.฀I฀dati฀dimostrano฀come฀tra฀il฀1994฀e฀il฀2002฀si฀sia฀ registrato฀un฀forte฀incremento฀delle฀denunce฀e฀richieste฀di฀risarcimento:฀+148%฀ per฀le฀denunce฀per฀colpa฀professionale฀e฀+31%฀per฀quelle฀relative฀alle฀strutture฀ sanitarie.฀Parallelamente฀cresce฀il฀costo฀medio฀dei฀sinistri฀che฀supera฀la฀crescita฀ della฀raccolta฀dei฀premi:฀il฀costo฀medio฀dei฀sinistri฀per฀colpa฀professionale฀è฀aumentato,฀nel฀periodo฀1994-2002,฀del฀21%,฀mentre฀quello฀relativo฀alle฀strutture฀ sanitarie฀è฀aumentato฀del฀67%. ฀ I฀ dati฀ più฀ recenti฀ confermano฀ questa฀ tendenza.฀ Anche฀ nel฀ 2004,฀ come฀ attestano฀le฀ultime฀rilevazione฀(Fonte:฀ ANIA ,฀2005),฀hanno฀chiuso฀in฀forte฀deficit฀ il฀ramo฀delle฀polizze฀per฀la฀copertura฀dei฀rischi฀sulla฀responsabilità฀civile฀dei฀ medici฀e฀delle฀strutture฀sanitarie,฀con฀una฀spesa฀per฀sinistri฀di฀circa฀450฀milioni฀ di฀euro฀in฀confronto฀ai฀meno฀300฀milioni฀di฀euro฀incassati฀per฀premi.฀A฀questi฀ costi฀vanno฀aggiunti฀quelli฀di฀gestione฀che฀rendono฀la฀perdita฀tecnica฀effettiva฀ ancora฀maggiore.฀Il฀rapporto฀tra฀sinistri฀e฀premi฀si฀è,฀in฀effetti,฀ridotto฀nell’ultimo฀quinquennio,฀passando฀dal฀300฀al฀150฀per฀cento.฀Questo฀miglioramento฀si฀ spiega฀però฀con฀l’impennata฀dei฀premi,฀il฀cui฀ammontare฀complessivo฀è฀più฀che฀ triplicato฀in฀5฀anni฀(da฀55฀a฀175฀milioni).฀ Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti 73 Tab. 4 – Confronto dei costi medi per sinistri e dei premi incassati R.C. professionale medica - Premi incassati (mln euro) - Numero sinistri - Costo medio sinistri (euro) - Loss Ratio1 R.C. strutture sanitarie - Premi incassati (mln euro) - Numero sinistri - Costo medio sinistri (euro) - Loss Ratio 1995 1999 2004 27,5-32,5 3.000 18.500 180%-190% 55,0-60,0 4.500 25.000 190%-200% 110,0-115,0 7.500 27.000 170%-180% 1995 1999 2004 30,0-35,0 3.000 31.500 300%-315% 55,0-60,0 6.000 33.500 350%-360% 175,0-180,0 7.500 37.000 150%-160% Con Loss Ratio si intende il rapporto tra le spese per sinistri e premi incassati. Fonte: stima ANIA, 2005 1 ฀ I฀dati1฀dimostrano,฀dunque,฀che฀l’azione฀assicurativa฀e฀il฀miglioramento฀delle฀ tecniche฀di฀pricing฀dei฀rischi฀non฀comportano฀necessariamente฀una฀riduzione฀ degli฀oneri฀finanziari฀a฀carico฀delle฀strutture฀sanitarie฀e฀l’ottimizzazione฀delle฀ risorse฀destinate฀alla฀gestione฀dei฀rischi฀connessi฀ai฀fenomeni฀di฀medical฀malpractice.฀Paradossalmente,฀la฀presenza฀di฀una฀polizza฀assicurativa฀a฀copertura฀ della฀responsabilità฀delle฀strutture฀sanitarie฀ha฀generato฀un฀“effetto฀trasparenza”฀poiché฀ha฀reso฀percepibile฀l’aumento฀graduale฀del฀rischio.฀È฀proprio฀questo฀ “effetto฀trasparenza”฀a฀rendere฀evidenti฀le฀dimensioni฀del฀problema฀della฀malpracitice฀e฀la฀necessità฀di฀elaborare฀valide฀soluzioni.฀La฀situazione฀attuale฀vede฀ che,฀a฀fronte฀di฀una฀raccolta฀premi฀annua฀sempre฀più฀alta฀per฀l’assicurazione฀ di฀responsabilità฀civile฀sanitaria฀(con฀tassi฀di฀premio฀insostenibili฀per฀alcune฀ strutture฀ospedaliere),฀i฀risarcimenti฀pagati฀crescono฀ancora฀di฀più.฀La฀struttura฀ attuale฀ del฀ mercato฀ assicurativo฀ è฀ dunque฀ critica,฀ con฀ un฀ rapporto฀ sinistripremi฀ relativo฀ a฀ tali฀ coperture฀ sempre฀ più฀ preoccupante฀ per฀ l’ammontare฀ dei฀ sinistri฀pagati฀maggiore฀dei฀premi฀raccolti. ฀ La฀ maggiore฀ consapevolezza฀ dei฀ propri฀ diritti฀ da฀ parte฀ dei฀ pazienti,฀ una฀ maggiore฀informazione,฀una฀maggiore฀attenzione฀e฀sensibilizzazione฀della฀magistratura,฀l’allargamento฀delle฀responsabilità฀verso฀le฀strutture฀organizzative฀ ha฀comportato฀un฀aumento฀delle฀richieste฀di฀risarcimento:฀le฀denunce฀presentate฀alle฀compagnie฀di฀assicurazione฀ammontano฀per฀il฀2004฀a฀25.500฀casi.฀Si฀ è฀così฀attivato฀un฀costante฀processo฀di฀crescita฀dei฀costi฀che฀le฀strutture฀sanitarie฀devono฀sostenere฀per฀la฀sottoscrizione฀delle฀polizze฀assicurative฀destinate฀ 1 Va precisato che relativamente alla gestione tecnica del ramo assicurativo, negli ultimi anni si è inoltre verificata una transizione graduale da un sistema di assunzione del rischio di tipo loss occurance, a un sistema di tipo claims made. Nel sistema loss occurance si considera come data del sinistro il momento nel quale si è verificato l’evento dannoso, a prescindere dal momento nel quale il danneggiato presenta richiesta di risarcimento all’assicurato. Nel sistema claims made si considera come momento del sinistro la 74 prima richiesta di risarcimento del danno, e prevede un tipo di copertura normalmente limitato ai fatti dannosi verificatisi durante il periodo di vigenza della polizza. Questo sistema di assunzione del rischio consente tuttavia la copertura degli eventi dannosi verificatisi prima della data di decorrenza della polizza, limitatamente a un periodo di uno o due anni (retroattività), a condizione che il reclamo sia presentato per la prima volta durante l’operatività della polizza stessa. Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti a฀ coprire฀ i฀ possibili฀ rischi฀ di฀ responsabilità฀ civile฀ professionale.฀ Un฀ ospedale฀ che฀ serve฀ un฀ centro฀ abitato฀ di฀ 50฀ mila฀ persone฀ deve฀ pagare฀ alle฀ imprese฀ di฀ assicurazione฀un฀premio฀di฀circa฀750฀mila฀euro;฀per฀le฀strutture฀più฀grandi฀si฀ arriva฀fino฀a฀1-2฀milioni฀di฀euro.฀Nonostante฀l’aumento฀dei฀costi,฀le฀imprese฀di฀ assicurazione฀non฀riescono฀a฀tenere฀il฀passo฀con฀i฀risarcimenti฀che฀crescono฀in฀ maniera฀incontrollata. ฀ Il฀mercato฀assicurativo฀non฀è฀dunque฀capace฀di฀rispondere฀in฀forma฀efficiente฀ alle฀esigenze฀di฀copertura฀dei฀rischi฀assicurativi,฀anche฀perché฀questi฀non฀possono฀oggi฀essere฀valutati฀in฀modo฀probabilistico฀per฀assenza฀di฀dati฀certi.฀La฀sottoscrizione฀della฀polizza฀in฀condizione฀di฀assenza฀di฀informazioni฀certe฀diventa฀per฀ le฀imprese฀di฀assicurazione฀un฀processo฀decisionale฀incerto฀e฀a฀elevato฀rischio,฀ poiché฀la฀definizione฀del฀prezzo฀ottimale฀non฀è฀possibile฀a฀causa฀dell’assenza฀di฀ osservazioni฀statistiche฀sufficienti฀a฀ricostruire฀la฀specifica฀struttura฀probabilistica฀che฀caratterizza฀il฀fenomeno฀da฀assicurare.฀All’assenza฀delle฀informazioni฀ statistiche฀occorre฀aggiungere฀inoltre฀una฀inappropriata฀gestione฀delle฀informazioni฀esistenti,฀utilizzate฀prevalentemente฀in฀una฀logica฀amministrativa.฀ ฀ L’attuale฀sistema,฀dunque,฀costa฀sempre฀di฀più฀ma฀protegge฀sempre฀di฀meno฀ e,฀di฀per฀sé,฀non฀elimina฀certo฀le฀condizioni฀di฀rischio฀sottostanti. Incidenti organizzativi: oltre l’errore umano e la cultura della colpa Il฀problema฀dell’errore฀in฀medicina฀può฀essere฀affrontato฀in฀due฀modi฀diversi,฀ con฀ due฀ approcci฀ diversi.฀ Un฀ primo฀ approccio฀ -฀ accusatorio฀ -฀ è฀ basato฀ sulla฀ persona฀e฀riconduce฀il฀problema฀prevalentemente฀a฀un฀errore฀umano฀o฀a฀una฀ violazione.฀Ne฀consegue฀che฀le฀azioni฀saranno฀volte฀a฀trovare฀il฀colpevole฀e฀a฀ risarcire฀ il฀ danno.฀ È฀ dunque฀ un฀ problema฀ legale฀ e฀ assicurativo.฀ Un฀ secondo฀ approccio฀-฀sistemico฀e฀funzionale฀-฀si฀interroga฀in฀primo฀luogo฀sui฀fallimenti฀organizzativi฀che฀hanno฀reso฀possibile฀l’evento฀e฀mira฀a฀individuare฀quelle฀ criticità฀che,฀se฀non฀rimosse,฀continuano฀a฀costituire฀un฀fattore฀di฀rischio฀nel฀ sistema.฀La฀differenza฀fondamentale฀tra฀i฀due฀approcci฀è฀costituita฀dalle฀finalità฀che฀essi฀perseguono:฀l’uno,฀quello฀“accusatorio”,฀è฀teso฀all’accertamento฀-฀o฀ meno฀-฀di฀una฀responsabilità฀personale;฀l’altro,฀quello฀“funzionale”,฀è฀volto฀a฀ comprendere฀le฀cause฀e฀i฀fattori฀organizzativi฀di฀un฀determinato฀evento฀pericoloso฀per฀evitare฀che฀si฀ripresenti. ฀ L’approccio฀ alla฀ persona฀ si฀ focalizza฀ sugli฀ errori฀ e฀ sulle฀ mancanze฀ degli฀ individui฀ degli฀ operatori฀ di฀ front฀ line,฀ assumendo฀ che฀ le฀ persone฀ -฀ medici฀ e฀ infermieri฀-฀sbagliano฀perché฀non฀prestano฀sufficiente฀attenzione฀al฀compito.฀ Esso฀adotta฀un฀modello฀causale฀lineare฀lasciando฀il฀contesto฀organizzativo฀sullo฀sfondo.฀Ne฀consegue฀che฀gli฀sforzi฀per฀rimediare฀sono฀diretti฀alle฀persone฀in฀ prima฀linea.฀L’esito฀dell’approccio฀è฀l’attribuzione฀della฀colpa:฀se฀la฀persona฀è฀ colpevole฀va฀rimossa฀o฀sanzionata฀in฀quanto฀si฀tratta฀di฀una฀“mela฀marcia”.฀Le฀ Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti 75 soluzioni฀proposte฀e฀attuate฀sono฀principalmente฀disciplinari฀e฀di฀rinforzo฀della฀ norma.฀ L’approccio฀ alla฀ persona฀ si฀ basa฀ su฀ alcune฀ “buone฀ ragioni”฀ (Boudon,฀ 1992),฀una฀serie฀di฀ragioni฀che฀gli฀attori฀ritengono฀appunto฀“buone”,฀ovvero฀valide฀per฀prendere฀le฀decisioni฀ed฀effettuare฀le฀scelte฀attuate,฀quali฀la฀volontarietà฀ dell’azione;฀la฀responsabilità฀individuale;฀il฀rafforzamento฀del฀senso฀di฀giustizia;฀ la฀convenienza฀economica.฀Basarsi฀sulla฀responsabilità฀individuale,฀sulla฀individuazione฀della฀mela฀marcia,฀ha฀indubbi฀vantaggi฀per฀le฀organizzazioni฀dal฀punto฀di฀vista฀legale฀ed฀economico,฀anche฀perché฀consente฀di฀mantenere฀inalterata฀ la฀struttura฀organizzativa฀e฀le฀sue฀regole฀di฀funzionamento. ฀ In฀un’analisi฀incidentale฀tesa฀a฀individuare฀responsabilità,฀ci฀si฀focalizza฀sugli฀atti฀insicuri฀anormali,฀azioni฀e฀omissioni,฀che฀hanno฀condotto฀all’incidente.฀ È฀certamente฀più฀facile฀individuare฀il฀soggetto฀a฀più฀stretto฀contatto฀con฀il฀sistema฀(medici฀e฀infermieri)฀quale฀responsabile฀dell’accaduto฀piuttosto฀che฀i฀fattori฀ latenti,฀di฀natura฀organizzativa฀e฀manageriale,฀frutto฀di฀azioni฀collettive฀diffuse฀ nel฀tempo.฀Questo฀accade฀per฀diversi฀fattori:฀perché฀è฀più฀facile฀cognitivamente;฀ perché฀ il฀ sistema฀ giudiziario฀ penale฀ è฀ basato฀ sulla฀ responsabilità฀ personale;฀ perché฀ talvolta฀ le฀ organizzazioni฀ coinvolte฀ hanno฀ indubbi฀ vantaggi,฀ legali฀ e฀ assicurativi,฀ nell’attribuire฀ all’operatore฀ la฀ responsabilità฀ causale฀ dell’evento;฀ per฀una฀diffusa฀cultura฀della฀colpa฀basata฀sul฀capro฀espiatorio.฀ ฀ L’approccio฀ accusatorio฀ comporta฀ una฀ serie฀ di฀ “effetti฀ perversi”฀ o฀ effetti฀ di฀ composizione฀(Boudon,฀1992).฀Si฀tratta฀di฀quegli฀effetti฀non฀voluti,฀ottenuti฀inintenzionalmente฀come฀esito฀di฀azioni฀intenzionali.฀In฀primo฀luogo,฀perseguire฀soltanto฀la฀ricerca฀del฀colpevole฀non฀porta฀da฀nessuna฀parte฀in฀quanto฀non฀cambia฀ lo฀stato฀delle฀cose฀e฀non฀migliora฀l’organizzazione.฀È฀un฀approccio฀che฀guarda฀ al฀passato,฀crea฀un฀senso฀di฀paura฀per฀le฀sanzioni฀e฀le฀controversie฀legali,฀non฀ favorisce฀il฀reporting฀degli฀errori฀da฀parte฀degli฀operatori฀di฀front฀line,฀inibendo฀ l’apprendimento฀organizzativo฀e฀i฀ritorni฀di฀esperienza.฀L’approccio฀accusatorio฀ non฀consente฀di฀eliminare฀le฀condizioni฀di฀rischio฀e฀non฀esclude฀la฀possibilità฀che฀ uno฀stesso฀evento฀possa฀ripetersi฀con฀altri฀attori.฀ ฀ L’approccio฀al฀sistema฀si฀basa฀sul฀presupposto฀che฀la฀fallibilità฀è฀parte฀della฀ condizione฀ umana,฀ e฀ che฀ se฀ non฀ possiamo฀ cambiare฀ la฀ condizione฀ umana,฀ si฀ possono฀cambiare฀le฀condizioni฀sotto฀le฀quali฀gli฀esseri฀umani฀lavorano฀(Reason,฀1997).฀Se฀l’approccio฀alla฀persona฀conduce฀all’individuazione฀delle฀persone฀responsabili฀dell’accaduto,฀l’approccio฀al฀sistema฀intende฀invece฀aumentare฀ le฀ condizioni฀ di฀ sicurezza฀ e฀ di฀ affidabilità฀ del฀ sistema฀ organizzativo,฀ tende฀ a฀ eliminare฀ i฀ possibili฀ fattori฀ latenti 2฀ e฀ le฀ criticità฀ all’origine฀ di฀ un฀ incidente,฀ evitando฀che฀altri฀incidenti฀possano฀accadere฀nel฀futuro.฀L’approccio฀al฀sistema฀ riconduce฀ i฀ fattori฀ causali฀ di฀ un฀ evento฀ all’intera฀ organizzazione,฀ sostenendo฀ che฀se฀gli฀incidenti฀sono฀il฀risultato฀di฀mistakes฀commessi฀da฀individui,฀questi฀ mistakes฀sono฀però฀socialmente฀organizzati฀e฀sistematicamente฀prodotti฀(Vaughan,฀1996;฀Catino,฀2002;฀2003).฀Quando฀uno฀stesso฀set฀di฀condizioni฀provoca฀ 2 I fattori latenti sono elementi di natura organizzativa generati da decisioni manageriali che possono rimanere silenti e non visibili facilmente 76 in un sistema organizzativo finché un errore o una violazione, combinandosi con essi, genera l’incidente. Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti ripetutamente฀lo฀stesso฀tipo฀di฀errori฀in฀differenti฀persone,฀è฀chiaro฀che฀si฀ha฀ a฀che฀fare฀con฀una฀situazione฀prona฀all’errore฀piuttosto฀che฀con฀un฀individuo฀ prono฀all’errore,฀disattento฀e/o฀incompetente.฀Gli฀“incidenti฀organizzativi”฀derivano฀da฀una฀sequenza฀collegata฀(di฀solito฀rara)฀di฀mancanze฀in฀numerose฀difese,฀ salvaguardie,฀barriere฀e฀controlli฀messi฀in฀opera฀per฀proteggere฀l’organizzazione฀ da฀eventi฀rischiosi฀conosciuti.฀Questi฀fattori,฀in฀combinazione฀con฀trigger฀locali,฀ aprono฀una฀finestra฀di฀opportunità฀nella฀quale฀ai฀rischi฀è฀consentito฀di฀passare,฀ senza฀controllo,฀attraverso฀le฀debolezze฀nel฀profondo฀del฀sistema. ฀ Gli฀sforzi฀per฀rimediare฀e฀per฀migliorare฀sono฀diretti,฀secondo฀quest’approccio,฀sia฀alle฀situazioni฀specifiche฀dell’errore฀o฀incidente,฀sia฀alle฀organizzazioni.฀ L’analisi฀sarà฀quindi฀condizionata฀dalla฀conoscenza฀dei฀rimedi฀possibili฀e฀dalla฀loro฀applicabilità.฀Ciò฀impone฀di฀contemplare,฀nell’individuazione฀dei฀fattori฀ di฀rischio,฀altri฀elementi฀normalmente฀trascurati,฀come฀per฀esempio฀le฀attività฀ ordinarie฀ che฀ potrebbero฀ aver฀ avuto฀ un฀ ruolo฀ nell’attivazione฀ dell’incidente.฀ I฀ risultati฀di฀questa฀analisi฀comportano฀in฀primo฀luogo฀l’attivazione฀di฀decisioni฀ migliorative฀delle฀condizioni฀del฀sistema. ฀ L’approccio฀ al฀ sistema฀ è฀ quindi฀ coerente฀ con฀ un฀ approccio฀ organizzativo฀ volto฀ alla฀ individuazione฀ degli฀ elementi฀ che฀ generano฀ un฀ incidente.฀ Esso฀ distingue฀ gli฀ “errori฀ attivi”฀ che฀ attivano฀ l’incidente,฀ commessi฀ dagli฀ operatori฀ a฀ più฀ stretto฀ contatto฀ con฀ il฀ compito,฀ dai฀ “fattori฀ latenti”฀ intesi฀ come฀ criticità฀ organizzative฀ che฀ rendono฀ possibile,฀ anzi฀ talvolta฀ determinano,฀ l’incidente:฀ pressioni฀ temporali,฀ tecnologia฀ equivoca฀ con฀ interfacce฀ uomo-macchina฀ ambigue,฀ formazione฀ e฀ addestramento฀ insufficienti,฀ strumenti฀ di฀ supporto฀ non฀ adeguati,฀ cultura฀ del฀ lavoro฀ non฀ orientata฀ alla฀ sicurezza,฀ procedure฀ poco฀ chiare฀ e฀ non฀ del฀ tutto฀ utilizzabili฀ nelle฀ situazioni฀ concrete,฀ problemi฀ di฀ comunicazione,฀ e฀ altro฀ ancora฀ (Reason,฀ 1997).฀ L’approccio฀ al฀ sistema฀ va฀ quindi฀ a฀ individuare฀ le฀ criticità฀ non฀ soltanto฀ a฀ livello฀ individuale,฀ ma฀ anche฀ a฀ livello฀ organizzativo,฀ interorganizzativo฀ e฀ di฀ campo฀ organizzativo฀ (Catino,฀ 2003).฀ È฀ovvio฀che฀il฀fattore฀umano฀è฀l’elemento฀che฀innesca฀l’incidente,฀ma฀si฀tratta฀soltanto฀delle฀first฀order฀causes,฀di฀un฀pezzo฀della฀storia฀incidentale฀che฀si฀completa฀ attraverso฀l’analisi฀delle฀sequenze฀precedenti฀e฀dei฀fattori฀latenti฀e฀organizzativi฀ preesistenti.฀La฀finalità฀dell’approccio฀al฀sistema฀è฀dunque฀quella฀di฀consentire฀ l’apprendimento฀organizzativo฀(Friedberg,฀1993;฀Argyris฀e฀Schon,฀1996)฀e฀di฀favorire฀il฀cambiamento฀organizzativo,฀ai฀diversi฀livelli,฀introducendo฀così฀anche฀ una฀possibile฀dimensione฀“clinica”.฀Tale฀approccio฀ha฀dunque฀un฀valore฀pragmatico,฀nel฀senso฀che฀i฀suoi฀risultati฀possono฀aiutare฀i฀soggetti฀a฀rivedere฀le฀logiche฀ di฀funzionamento฀del฀sistema฀organizzativo,฀migliorando฀la฀conoscenza฀che฀gli฀ attori฀hanno฀del฀sistema฀e฀del฀proprio฀contesto฀d’azione.฀ Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti 77 Conclusioni La฀ persistenza฀ di฀ un฀ approccio฀ basato฀ sulla฀ persona฀ con฀ finalità฀ accusatorie฀ ostacola฀i฀tentativi฀messi฀in฀campo฀per฀ridurre฀le฀situazioni฀e฀le฀condizioni฀di฀ rischio.฀ Gli฀ oramai฀ numerosi฀ progetti฀ di฀ error฀ management฀ e฀ di฀ clinical฀ risk฀ management฀attivati฀nel฀nostro฀paese฀si฀rapportano฀con฀una฀cultura฀della฀colpa฀ che฀ rende฀ difficile฀ il฀ reporting฀ degli฀ errori฀ e฀ dunque฀ l’avvio฀ di฀ reali฀ processi฀ di฀apprendimento฀organizzativo฀dagli฀errori฀e฀di฀cambiamento฀(Waring,฀2004;฀ Catino,฀ 2005).฀ L’approccio฀ accusatorio,฀ infatti,฀ basato฀ sulla฀ ricerca฀ del฀ colpevole,฀comporta฀il฀celare฀l’errore฀con฀conseguente฀inerzia฀organizzativa.฀Come฀ hanno฀scritto฀Merry฀e฀Smith฀(2003,฀217)฀con฀riferimento฀al฀sistema฀sanitario:฀ “lavorare฀sotto฀la฀minaccia฀di฀una฀controversia฀legale฀crea฀un฀clima฀di฀paura฀il฀ quale฀non฀conduce฀al฀miglior฀uso฀delle฀persone฀in฀un฀sistema฀medico”.฀La฀demonizzazione฀degli฀errori฀impedisce฀dunque฀ai฀medici฀di฀ammetterli฀e฀discuterli฀ pubblicamente฀perché฀questi฀potrebbero฀essere฀usati฀contro฀di฀loro฀nelle฀cause฀ penali.฀Il฀sistema฀giudiziario฀mette,฀di฀fatto,฀medico฀e฀paziente฀l’uno฀contro฀l’altro฀(Gawande,฀2002),฀costringendo฀entrambi฀a฀dare฀una฀versione฀non฀realistica฀ dei฀ fatti.฀ E฀ questo฀ non฀ riduce฀ di฀ certo฀ i฀ costi.฀ L’approccio฀ funzionale฀ invece,฀ volto฀a฀migliorare฀il฀sistema,฀va฀alla฀ricerca฀delle฀criticità฀di฀funzionamento฀e฀ dunque฀favorisce฀la฀segnalazione฀degli฀errori,฀l’individuazione฀delle฀criticità฀e฀ delle฀relative฀soluzioni,฀la฀rimozione฀dei฀rischi. ฀ Il฀rapporto฀dell’Institute฀ of฀ Medicine฀del฀2000฀non฀era฀importante฀soltanto฀ per฀ aver฀ portato฀ alla฀ ribalta,฀ con฀ i฀ dati฀ drammatici,฀ un฀ fenomeno฀ apparentemente฀ invisibile฀ e฀ nascosto฀ nelle฀ organizzazioni,฀ ma฀ anche฀ per฀ una฀ nuova฀ e฀ più฀promettente฀prospettiva฀di฀analisi฀dell’errore.฀Il฀rapporto฀superava,฀infatti,฀ una฀concezione฀dell’errore฀umano฀centrata฀sulla฀ricerca฀delle฀responsabilità฀individuali฀ e฀ derivanti฀ da฀ fattori฀ quali฀ negligenza,฀ superficialità฀ dell’operatore,฀ inosservanza฀di฀regole฀o฀protocolli,฀dimenticanze฀o฀disattenzione,฀incompetenza฀ professionale.฀Questa฀concezione฀precedente฀dava฀un฀grande฀senso฀di฀sicurezza฀ all’opinione฀pubblica฀e฀al฀sistema฀organizzativo฀perché฀individuava฀e฀puniva฀il฀ responsabile฀dell’evento.฀Ma,฀se฀questa฀concezione฀e฀pratica฀sanzionatoria฀da฀un฀ lato฀rassicurava฀il฀management,฀dall’altro฀non฀eliminava,฀né฀riduceva฀il฀problema:฀le฀condizioni฀sottostanti฀gli฀eventi฀avversi฀continuavano฀a฀persistere฀così฀ come฀continuavano฀a฀essere฀rischiose฀le฀condizioni฀di฀sicurezza฀per฀i฀pazienti.฀ ฀ La฀riduzione฀dell’errore฀in฀medicina,฀e฀dei฀conseguenti฀danni฀e฀costi,฀è฀dunque฀un฀problema฀organizzativo฀che฀non฀può฀essere฀delegato฀al฀sistema฀legale฀e฀ assicurativo.฀Richiede฀un฀cambiamento฀di฀concezione฀e฀di฀governo,฀attraverso฀ la฀diffusione฀di฀programmi฀efficaci฀di฀risk฀e฀error฀management฀ma฀promossi฀da฀ una฀ diversa฀ cultura฀ dell’errore.฀ Sono฀ naturalmente฀ evidenti฀ le฀ difficoltà฀ istituzionali,฀legali฀e฀organizzative฀di฀una฀simile฀strada฀che,฀tuttavia,฀come฀insegnano฀le฀esperienze฀internazionali฀di฀successo3,฀resta฀la฀via฀prioritaria฀per฀una฀ effettiva฀riduzione฀e฀contenimento฀del฀problema฀per฀rendere฀questi฀sistemi฀più฀ resilienti,฀meno฀vulnerabili฀e฀meno฀costosi. 3 78 Cfr. per esempio “The Patient Safety Agenda” del National Health Service, UK, 2000-2001. Consumatori, Diritti e Mercato numero 1/2006 Argomenti Riferimenti bibliografici ANIA,฀2005,฀ANIA฀trends,฀“Newsletter฀Ufficio฀Studi”,฀ottobre. Argyris,฀Schon,฀1996,฀Organizational฀Learning฀II,฀Theory,฀method฀and฀practice, ฀ Addison-Wesley฀publishing฀company. Boudon,฀1996,฀Azione,฀“Trattato฀di฀sociologia”,฀Bologna. Catino,฀2002,฀Da฀Chernobyl฀a฀Linate.฀Incidenti฀tecnologici฀o฀errori฀organizzativi?,฀Roma. Catino,฀2003,฀4฀minuti฀e฀38฀secondi.฀Il฀disastro฀di฀Linate฀come฀incidente฀organizzativo,฀ ฀ “Studi฀Organizzativi”,฀3,฀pp.฀129-157. Catino,฀Albolino,฀Vannucci,฀2005,฀An฀organisational฀multi-level฀model฀for฀the฀analysis฀ ฀ of฀failures฀in฀medicine฀-฀the฀case฀of฀a฀fortuitous฀connection,฀paper฀presentato฀ ฀ alla฀International฀Conference฀Healthcare฀Systems฀Ergonomics฀and฀Patient฀Safety,฀ ฀ 30฀Marzo-2฀Aprile,฀Firenze. Catino,฀2005,฀Effetti฀perversi฀della฀Blame฀Culture฀nelle฀organizzazioni,฀“Il฀rischio฀e฀la฀ ฀ comunicazione฀dei฀rischi”. 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