PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Introducción

Aunque formalmente el campo de acción de la Psicología de la Salud cuenta con una presencia que no excede los cuarenta años, su desarrollo le ha permitido convertirse en una de las principales disciplinas científicas en la actualidad.

La Psicología de la Salud cuenta con revistas científicas de primer orden, miles de científicos y clínicos y también estudiantes alrededor de todo el mundo.

Se estima que la psicología médica, la medicina psicosomática y la medicina conductual constituyen los antecedentes principales de la Psicología de la Salud contemporánea. La psicología médica por cuanto se interesó por la situación psicológica de la persona enferma y dio lugar a la psicología clínica de la salud, cuyos focos de atención son la compresión y la modificación de las condiciones psicológicas de la persona enferma. La medicina psicosomática, concentrada en develar los factores mentales y la personalidad en el desarrollo de las enfermedades, fue un antecedente de gran importancia dado que consideró aspectos no exclusivamente orgánicos al dar la oportunidad de un enfoque integral de la salud y la enfermedad. La medicina conductual podría pensarse como el antecedente más próximo de la Psicología de la Salud. Hacia 1977 se llevó a cabo en la Universidad de Yale una conferencia sobre medicina conductual que agrupó a científicos sociales y de la salud que otorgaron un carácter formal a la medicina conductual al visualizársela como un campo de acción de diferentes disciplinas para la integración del saber biomédico y psicosocial en el diseño y puesta en práctica de procesos preventivos y de tratamiento. En los años setenta la medicina conductual hizo aportes sustantivos desde el análisis experimental de la conducta y por conducto de la aplicación clínica de los principios del condicionamiento clásico y el condicionamiento instrumental. Esto, según lo indican diversos autores, tuvo sus límites dado que la Psicología debía y podía aportar más a la salud que lo que se podía brindar desde los enfoques centrados en los procesos de aprendizaje, como lo planteaba la medicina conductual.

De esta manera, la Psicología de la Salud surgió con perspectivas y enfoques de mayor amplitud. La utilización original del término se asigna a Matarazzo en 1982 al plantearse como "el conjunto de contribuciones educativas, científicas y profesionales de la disciplina de la Psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y el análisis y mejora del sistema sanitario y formación de políticas sanitarias" 1 Cabe destacar no obstante que, en realidad, la Psicología de la Salud surgió en Latinoamérica puesto que el concepto no sólo existía de los inicios de los años 70, sino que por esta época Cuba ya había establecido una Sociedad de Psicología de la Salud y acciones propias de ésta área en el nivel de política central del Ministerio de Salud Pública y, por consiguiente, en las redes institucionales de salud.

En suma, la Psicología de la Salud es, claramente, una rama de la Psicología, que busca la aplicación de la ciencia psicológica a diversas prácticas relevantes para la

Propósito del curso

El propósito de este curso sobre Psicología de la Salud es ofrecer al estudiante la posibilidad de adentrarse en el conocimiento de los factores que determinan la salud y la enfermedad y promover el análisis crítico, a partir de dicho conocimiento, de los procesos de salud-enfermedad como se presentan en su realidad social.

La Unidad Didáctica de Val Morrison y Paul Bennett, Psicología de la Salud (Pearson Education Limited, 2006), da cuenta del amplio reconocimiento de que la salud, como fenómeno central en la vida de los seres humanos, está sujeta a permanente cambio, no sólo como resultado de factores orgánicos, sino como producto de circunstancias ambientales, psicológicas, socio antropológicas y económicas. Las creencias sobre la salud y la enfermedad así como el rol que desempeñan factores como el estilo de vida y el ambiente social en la determinación de las condiciones de saludenfermedad, constituyen hoy aspectos de una relevancia y cuantía mayor que la que es posible asignar a los factores estrictamente orgánicos.

Material Didáctico

Como se indicó anteriormente, el curso se desarrollará con fundamento en el libro de Morrison y Bennett (Psicología de la Salud, Pearson Education Limited, 2006), el cual consta de cuatro partes las cuales, a su vez, están compuestas por diversos capítulos, algunos de los cuales no formarán parte del conjunto de capítulos por estudiar. Estos capítulos se encuentran enmarcados en la siguiente sección de esta Guía y expresamente se indica que están excluídos.

Objetivos de Aprendizaje

Los objetivos de aprendizaje los encontrará, tanto en la Unidad Didáctica como en esta Guía, precisamente después de la presentación o resumen de cada Capítulo.

PARTE 1. CÓMO ESTAR Y MANTENERSE SANO

Esta primera sección de la Unidad Didáctica consta de siete Capítulos de los cuales se estudiarán seis.

El Capítulo 1 ¿Qué es la salud? introduce un debate sobre las principales concepciones acerca de la salud, comenzando con las ideas originales de Descartes, en los inicios del siglo XVII, acerca de la dualidad mente-cuerpo, mediante la cual establecía la idea de una independencia entre las dos entidades sin descartar posibles interrelaciones, aunque en realidad este problema de comunicación entre sustancias, que más adelante sería la versión moderna del problema de las relaciones entre el alma y el cuerpo, entre el mundo material y mundo suprasensible, no tuvo una solución satisfactoria. El dualismo daría lugar a la perspectiva mecanicista que afirmaba que el cuerpo es una máquina y que todas sus operaciones debían ser explicadas mediante los mismos principios de las leyes físicas que rigen para al mundo inanimado. El problema mente-cuerpo ha sido una cuestión de interés aún para la filosofía contemporánea, aunque en la actualidad sería difícil hallar algún defensor del dualismo clásico. Existen en estos tiempos, por el contrario, otras formas de dualismo que buscan ser compatibles con los principios de las ciencias físicas y con las neurociencias, por lo que se encuentran relacionadas con el modelo biomédico 2 .

El modelo biomédico, el cual parte de una visión reduccionista y negativa de la salud, subyace en la actualidad en la formación y en la práctica de muchos profesionales médicos. Remite la salud al plano biológico y la concibe como la ausencia de enfermedad y su reduccionismo estriba en que el sujeto humano es reducido a una máquina en funcionamiento, a un todo constituido por estructuras anatómicas y componentes moleculares 3 .

Frente al modelo biomédico, surge el modelo biopsicosocial el cual es más comprensivo al abarcar las dimensiones individual, social y ecológica y capaz de generar una definición de salud distinta que la que promueve el modelo biomédico: la salud se vislumbra como una condición de bienestar que es el producto de la interacción dinámica entre los procesos psicológicos y los procesos físicos del sujeto humano con el ambiente social y natural en el cual está inmerso. Esta posibilita que la persona disfrute de su existencia, tenga acceso a diversos recursos y sea productivo en su medio. Fue la Organización Mundial de la Salud (OMS) la instancia que propuso pasar del modelo biomédico al modelo biopsicosocial para el siglo XXI 4 .

2 El estudiante que desee ampliar su perspectiva sobre este tema, puede consultar el trabajo de Lemos, Restrepo y Richard Revisión crítica del concepto "psicosomático" a la luz del dualismo mentecuerpo, disponible en http://redalyc.uaemex.mx/pdf/801/80111670009.pdf 3 El estudiante puede ampliar su perspectiva sobre el modelo biomédico, en el trabajo de la Dra. Elena Lugo: Empatía e Intersubjetividad. Modelo fenomenológico de la relación médico -paciente. disponible en http://www.familia.org.ar/archivos/etica_clinica/Etica_Clinica_-_Empatia_e_intersubjetividad.pdf 4 El estudiante interesado en ampliar su conocimiento sobre el modelo biopsicosocial puede revisar el trabajo del Dr. Luis Oblitas Guadalupe, titulado: Panorama de la psicología de la salud, el cual se No obstante lo anterior, los autores de la Unidad Didáctica se preguntan qué piensan las personas acerca lo que es estar sano. Sobre este particular los resultados de un estudio en personas con diagnósticos de enfermedades graves mostraron que la salud era relacionada con sentimientos, orientación a los síntomas y rendimiento. Pero otros estudios han destacado que cuando se pide a las personas que evalúen su propia salud, los de más edad lo hacen basándose en los problemas de salud en tanto los jóvenes hacen referencia al comportamiento saludable. La buena salud para los primeros ocurre, entonces, cuando no hay nada que ande mal en tanto que para los segundos tiene lugar cuando alguien se comporta de manera que protege su salud. Otros estudios realizados posteriormente en torno a las representaciones sociales de la salud 5 mostraron que el público en general suele equiparar salud con no estar enfermo, o con la idea de "reserva" (la recuperación es más veloz si se proviene de una familia saludable), con la idea de auto cuidado, con tener vitalidad y buena forma física, o se asociaba con el bienestar mental o la capacidad de realizar las obligaciones personales sin que medie incapacidad alguna.

La definición de salud de la OMS (… es un estado de total bienestar físico, mental y social y no la ausencia de enfermedad), pese a su carácter relativamente utópico alude a la importancia de que los individuos se encuentren en un estado positivo, con una sensación general de bienestar y de funcionamiento pleno 6 . Sin embargo, la aceptación de ciertas definiciones en el orden mundial no ha impedido que las concepciones de salud y de lo que se considera normal y anormal presenten una gran variabilidad a lo largo de todas las culturas.

Este Capítulo ofrece además una panorámica sobre las diferentes etapas del ciclo vital, desde el nacimiento hasta la edad adulta, las cuales deben tenerse siempre en consideración cuando se analizan las percepciones y los comportamientos relacionados con la salud y la enfermedad. De este modo, antes de los siete años de edad los niños explican la enfermedad desde una perspectiva mágica pero después de esta edad lo hacen con apego a un pensamiento lógico sobre los objetos y los acontecimientos, pese a que aún no pueden diferenciar entre cuerpo y mente. Esto será posible con el comienzo de la adolescencia, alrededor de los once años. Al utilizar como marco encuentra en http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologiapdf-314-panorama-de-la-psicologiade-la-salud.pdf 5 El trabajo de María del Carmen Vergara, Consuelo Vélez, Armando Vidarte y José Orlando Nieto sobre Representaciones sociales que orientan la experiencia de vida de algunos grupos de jóvenes de la ciudad de Manizales frente al riesgo en el año 2006, ilustra las concepciones sobre salud presentes en jóvenes latinoamericanos. Se encuentra disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/pdf/773/77307105.pdf 6 Si quiere evaluar algunas críticas al concepto de salud de la OMS diríjase al trabajo La definición de salud de la Organización Mundial de la Salud y la interdisciplinariedad, de Gustavo Alcántara http://redalyc.uaemex.mx/pdf/410/41011135004.pdf

Conceptos claves:

dualismo mente-cuerpo modelo biopsicosocial.

modelo biomédico etapas del desarrollo referencial las etapas del desarrollo según las formuló Piaget 7 , los autores de la Unidad Didáctica resaltan que en la etapa de operaciones concretas (págs. 19 y sucesivas en la Unidad Didáctica) los niños comprenden que las enfermedades pueden manifestarse de muchas maneras y que el propio comportamiento o un agente externo pueden generar la enfermedad. También, pueden entender informaciones concretas sobre una enfermedad y el papel del tratamiento o las acciones del individuo en la recuperación de la salud.

En el nivel de las operaciones formales el cual coincide con el período adolescente, suele iniciarse, como se indicó antes, alrededor de los once años de edad. La enfermedad se concibe ahora de una manera distinta, dado que él y la joven operan en un nivel abstracto, produciendo explicaciones basadas en interrelaciones entre la persona y su medio y adoptando elementos de orden fisiológico y psicofisiológico para explicarla. Se dan cuenta que son personas con mayor control sobre el desencadenamiento y la cura de la enfermedad y pueden reconocer que sus acciones personales pueden influir sobre los resultados finales. Tienen comprensión de los consejos y de las intervenciones y pueden actuar con apego a ellas.

Posteriormente, los autores de la Unidad Didáctica hacen referencia a la edad adulta y al envejecimiento en relación con la salud, destacando la gama de nuevos desafíos que se imponen, tanto en la primera edad adulta (17-40 años), en la madurez (40-60 años), y en la edad de los mayores (60 años y más). Es importante que el estudiante se centre en estas etapas desde el punto de vista de la salud y no de la enfermedad, asumiendo la salud como un continuo y no como dicotomía (salud ó enfermedad).

estilos de vida acceso a atención primaria trabajo y salud Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 2. Desigualdades sanitarias 1. Comente, mediante un ejemplo, alguna desigualdad en el acceso a la atención sanitaria que, según su perspectiva, ocurre en Costa Rica.

El Capítulo 3 (Conducta saludable y conducta de riesgo para la salud) versa sobre uno de los temas relacionados con la salud de mayor significado en la actualidad. Tiene que ver con el vínculo entre conducta y salud. Es posible que a esta altura de su lectura de la Unidad Didáctica el estudiante haya reflexionado acerca de esta relación, la cual ha sido demostrada a lo largo de varias décadas de investigación en torno a los estilos de vida y el comportamiento de las personas y su asociación con el desarrollo de enfermedades.

Así, la OMS ha destacado una decena de factores de riesgo que explican al menos la tercera parte de la mortalidad mundial:

-Bajo peso corporal -Sexo sin protección -Elevada presión arterial -Tabaquismo consumo de alcohol -Agua insalubre, alcantarillado deficitario -Deficiencia de hierro -Humo en interiores proveniente de combustibles sólidos -Elevado colesterol -Obesidad junto con las conductas que se relacionan con altos niveles de mortalidad en países desarrollados, como los EEUU y Europa, que a la vez son los comportamientos que han llamado más la atención de la psicología de la salud: -Enfermedades coronarias: tabaco, alto consumo de colesterol, falta de ejercicio físico -Cáncer: tabaco, alcohol, dieta, conducta sexual -Infarto cerebral: tabaco, alto consumo de colesterol, alcohol -Neumonía, gripe: tabaco falta de vacunación -VIH/SIDA: prácticas sexuales sin protección Todos estos padecimientos suelen aparecer en la edad adulta, con excepción del VIH/SIDA, y dado que las personas viven cada vez más, estos problemas mostrarán un fuerte incremento provocando un gran desafío para los servicios de salud 13 .

-conductas de riesgo -tabaquismo -conductas saludables Los autores de la Unidad Didáctica describen algunos de estos factores: la dieta inadecuada, donde el tema de la ingestión de grasa deviene como trascendental por su influencia en las enfermedades cardiovasculares y el aumento de peso corporal 14 ; el consumo excesivo de alcohol, el cual tiene consecuencias negativas sobre la salud del individuo que consume así como sobre la de otros, al generar accidentes laborales y de tránsito. Por otra parte destacan los potenciales beneficios de la ingesta moderada, en especial sobre el sistema cardiovascular. Acerca del tema del consumo de alcohol, los autores también analizan algunos de los factores que explican por qué algunas personas llegan a tener problemas con esta sustancia y por qué otros llegan depender de ella 15 .

El tabaquismo constituye otro factor de interés dentro de los componentes con potencial de generar problemas de salud. La morbilidad asociada es en extremo elevada y diversa en tanto que las tasas de mortalidad son una preocupación constante de parte de los gobiernos. Los autores mencionan como se inicia la conducta de fumar y qué factores la mantienen, así como los aspectos que promueven el abandono o cesación 16 .

Las prácticas sexuales sin protección son otra área de interés como generadoras de importantes problemas de salud. No se trata de una conducta individual sino de un comportamiento en el que participan al menos dos personas y que luego se pude multiplicar de manera significativa. Los autores mencionan, por ejemplo, la tasa de infectados por VIH en el nivel mundial (unos 40 millones) y la de individuos que han fallecido (unos 14 millones). Algunos estudios confirman que las prácticas sexuales más seguras no están influidas solamente por la preocupación en torno al VIH sino que también dependen del tipo y número de relaciones sexuales que tiene una persona. Las personas, hombres y mujeres, presentan diferentes obstáculos en relación con el uso de preservativos. Según parece, algunos elementos explicativos en torno a la dificultad femenina para aceptar su utilización son la idea que puede ser rechazadas por el varón en vista que estaría negándoseles el placer, vergüenza de plantear abiertamente su uso y falta de auto eficacia o de manejo específico del preservativo 17 .

-relación profesionalpaciente -decisiones médicas -adhesión al tratamiento De acuerdo con los autores de la Unidad Didáctica, se ha comprobado que ciertas situaciones aumentan la probabilidad que la adherencia al tratamiento sea mayor: cuando se logra aumentar la satisfacción del paciente con el tratamiento, cuando el paciente comprende la enfermedad y su tratamiento y cuando el recuerdo de la información proporcionada se incrementa.

-reacciones ante la enfermedad -cuidados ante la enfermedad o mediante un afrontamiento centrado en el problema y en su aceptación, el cual ha mostrado dar mejores resultados. Aceptar el problema tal cual es, contrario a la negación, brinda mejores opciones tanto para el paciente como para sus familiares.

El apoyo de que disponga la persona es, sin duda, muy importante. Los autores destacan, como beneficios, una mayor adherencia al tratamiento, un mejor ajuste emocional, un mejor funcionamiento fisiológico y una menor mortalidad 39 .

Los cuidadores de enfermos, paralelamente, son figuras importantes en quienes se han detectado una serie de efectos (malestar relevante del punto de vista clínico, problemas en la salud física, sentimientos de pérdida, ansiedad y depresión, déficits inmunológicos) pero también los hay positivos (Págs. 515-517).

-reducción del malestar -apoyo social -manejo del estrés -apoyo familiar Objetivos Capítulo 17. Mejora de la salud y de la calidad de vida Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de una serie de intervenciones psicológicas que pretenden: -Reducir el malestar: centrándose en proporcionar información sobre el entrenamiento en manejo del estrés y proveer apoyo social. -Mejorar el manejo de las enfermedades: centrándose en proporcionar información, el entrenamiento en autocontrol, el entrenamiento en manejo del estrés, la facilitación del apoyo familiar y social y la utilización de la expresión emocional por escrito. -Reducción del riesgo de enfermedades futuras o de avance de la enfermedad: centrándose en la consultoría, el manejo del estrés y la provisión de apoyo social.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 17. Mejora de la salud y de la calidad de vida 1. Una de las estrategias mejor conocidas para que los pacientes realicen un mayor control sobre su enfermedad es la denominada formación en automanejo. ¿En qué consiste y cuales posibles aplicaciones establecería usted para el medio costarricense?

Objetivos del Capítulo 1. ¿Qué es la salud?

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de: -Las principales concepciones sobre la salud y la enfermedad: las perspectivas biomédicas y las biopsicosociales. -Que la salud es algo más que la mera inexistencia de enfermedades físicas. -Cuáles son los campos de la salud considerados importantes por distintos grupos de población. -El papel de la edad y la etapa de desarrollo para definir los conceptos sobre la salud. -El papel de la psicología para comprender la salud y la enfermedad. -Los objetivos e intereses de la disciplina de la psicología de la salud.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 1. ¿Qué es la salud?

En el Capítulo 2, Desigualdades sanitarias, el estudiante encontrará una revisión acerca de las diferencias en el estado de salud desde una perspectiva social; es decir diferencias que no son el resultado de la conducta individual sino de contexto en que vive la persona. Así, el Capítulo se enfoca en como las personas de los diferentes grupos sociales pueden presentar distintos niveles de salud como producto de su nivel socioeconómico, el sexo, el trabajo que desempeña y la etnia. Cada factor es revisado de manera individual aunque, como sucede en la vida real, muchas veces, si no todas, se encuentran relacionados 8 .

De acuerdo con los autores de la Unidad Didáctica los comportamientos y estilos de vida saludables estarían menos presentes en personas de grupos socioeconómicos más bajos; no obstante, estas discrepancias no brindan toda la explicación en torno a las diferentes en la salud 9 . Un segundo aspecto de interés estaría relacionado con el hecho que las personas de condiciones socioeconómicas inferiores estarían expuestas a condiciones ambientales adversas o más perjudiciales para la salud (viviendas de baja calidad, hacinamiento, humedad, contaminación), lo cual genera niveles superiores de estrés y escasos recursos para enfrentarlo (comparativamente con los grupos en mejores condiciones). No obstante lo anterior, parece estar bien establecido que no es la riqueza absoluta la que determina la salud, sino más bien la riqueza relativa. Al parecer, existe una débil relación entre la riqueza absoluta de una sociedad y la esperanza de vida general, de donde resulta más relevante la distribución que se haga de esa riqueza. Algunos estudios han mostrado que aunque la riqueza de un país no estaba relacionada con la esperanza de vida, la distribución del ingreso entre los diversos grupos sociales si lo estaba 10 .

Así las cosas, además del nivel socioeconómico las variaciones en el estado de salud se pueden explicar a partir de las diferencias que exhiben las personas en su conducta propiamente dicha. Estudios realizados en el Reino Unido y en los EEUU muestran particularidades especiales según la etnia o el grupo minoritario (negros, asiáticos, hispanos, musulmanes, gays, etc.) de que se trate. En este sentido los autores destacan las menores posibilidades de acceso a atención sanitaria de los grupos minoritarios y el estrés asociado a la pertenencia a estos grupos. En relación con el sexo al cual se pertenece, también se han encontrado diferencias que sugieren una mayor expectativa de años de vida para las mujeres. Algunas diferencias biológicas juegan un papel relevante al encontrarse, por ejemplo, que las mujeres tienen una mayor resistencia a las infecciones que los hombres y que hormonas, como los estrógenos, parecen retrasar la aparición de enfermedades cardiovasculares. Pero también hay factores de tipo conductual que explican mayores niveles de riesgo para los hombres (beben más, fuman más, vistan menos los servicios de salud) y otros relacionados con el trabajo 11 , tema que los autores destacan al resaltar la existencia de exigencias laborales diferenciadas, distintos grados de libertad para la toma de decisiones y diversos grados de apoyo social donde es estrés laboral juega un papel significativo. Sobre este particular, también se han investigado las diferencias según el sexo, las cuales han demostrado un mayor nivel de responsabilidades por parte de la mujer tanto dentro como fuera de la casa 12 .

Objetivos del Capítulo 2. Desigualdades sanitarias

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-El efecto que tiene la pobreza sobre la salud. -Las causas de las variaciones de la salud entre países y dentro de cada país. -El impacto que tiene la exclusión social sobre la salud y las teorías sobre por qué es así. -El impacto que tiene sobre la salud ser parte de una minoría social. -El impacto del rol sexual sobre la salud. -La relación entre el estrés laboral, el desempleo y la salud. 11 El estudiante que quiere aproximarse a algunos datos puntuales sobre salud femenina en Costa Rica puede acceder a una breve síntesis de datos Calidad de Vida preparada por el INAMU, la cual se encuentra en: http://www.inamu.go.cr/index.php?option=com_content&view=article&id=47&Itemid=1513 12 El documento Trabajo y Familia: Hacia nuevas formas de conciliación con corresponsabilidad social, elaborado por el PNUD y la OIT, puede ampliar las perspectivas sobre este tema en particular. Se encuentra disponible en: http://www.oei.es/pdf2/trabajo_familia_nuevas_formas_consiliacion.pdf

Objetivos del Capítulo 3. Conducta saludable y conducta de riesgo para la salud

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-Cómo definir y describir la conducta saludable.

-Qué conducta está relacionada con un mayor riesgo de contraer enfermedades. -La diversidad y complejidad de las influencias que hacen que se emprenda y se mantenga una conducta de riesgo para la salud. -Algunos de los retos que tiene que superar la investigación sobre la conducta saludable.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 3 (Conducta saludable y conducta de riesgo para la salud) 1. Suponga que usted es contratado en una industria con el propósito de promover conductas saludables entre sus 200 trabajadores. En ella trabajan hombres y mujeres con edades entre 20 y 40 años. Le piden que determine la situación actual de salud de los trabajadores para que luego pueda formular algún plan de acción. ¿Qué aspectos consideraría para realizar ese diagnóstico?

costarricenses en torno al tema del VIH/SIDA, localizable en : http://www.unfpa.or.cr/index.php?option=com_content&view=article&id=260:foro-jornada-reflexion&catid=3:actualidad&Itemid=13

En el Capítulo 4, Comportamiento saludable el estudiante podrá revisar la evidencia disponible en torno a las conductas que tienen efectos protectores sobre la salud, desde los esquemas básicos de vacunación, pasando por la importancia de una dieta adecuada, hasta la realización de ejercicio físico y los controles médicos periódicos. Los autores analizan los beneficios de estas conductas y a la vez exploran los diversos factores psicosociales que influyen sobre el comportamiento saludable.

Una dieta sana, supone la ingesta de productos como frutas y verduras que aportan vitaminas, antioxidantes y fibra. La protección contra el cáncer y las enfermedades cerebrales que brindan estos productos ha sido objeto de diversos estudios y la evidencia es clara; sin embargo, no necesariamente se encuentran entre los alimentos predilectos, en especial por parte de los niños y los adolescentes, al punto que en ciertos países se han desarrollado campañas y programas destinados a promover su consumo 18 . El ejercicio físico constituye otra fuente protectora para la salud al disminuir el riesgo de enfermar por problemas cardiovasculares, diabetes tipo II, obesidad y algunos tipos de cáncer. La evidencia que aportan los autores de la Unidad Didáctica sugiere que el sedentarismo es un mayor productor de muertes que lo que se ha encontrado en personas que hacen ejercicio físico regularmente 19 .

Se ha atribuido a esta conducta la generación de ciertos beneficios psicológicos que son el resultado de la liberación de opiáceos naturales producidos por el organismo mismo que mejoran el estado de ánimo, la liberación de ciertos neurotransmisores (Pág. 112) que también mejoran el ánimo y evitan el estrés y la relajación de los músculos que suprime la sensación de tensión. Además, para muchas personas el ejercicio moderado puede mejorar la imagen personal en la medida en que ayuda a disminuir o a controlar el peso.

Otra conducta mencionada con anterioridad es la realización de chequeos médicos, los cuales suelen tener por objetivo la detección de señales tempranas asintomáticas para prevenir algún problema físico o la identificación de factores de riesgo de enfermedades para promover un cambio de conducta. De acuerdo con los autores, los ejemplos más típicos de chequeos médicos son la realización de mamografías, las toma de muestras para hacer citologías que permitan detectar el cáncer de cérvix, las pruebas para detectar problemas específicos en el niño durante el embarazo y las pruebas de densitometría ósea, para evaluar la densidad de los huesos.

Otros tipos de chequeos (medición del colesterol, la presión sanguínea, revisión de ojos y pruebas genéticas) buscan la detección de factores de riesgo para ciertas enfermedades. Los autores cuestionan la eficacia de la conducta de autoexploración (e.g. mamas) y refieren un estudio a gran escala realizado en China cuyos resultados parecen contradecir las bondades de esta práctica (pág. 124).

Finalmente, los autores hacen referencia a las prácticas de vacunación, de las que todos los lectores, de una u otra manera, han sido testigos, y destacan los beneficios que obtiene un determinado país cuando alcanza niveles de cobertura casi universales, como medidas protectoras contra diversas enfermedades 20 .

Objetivos del Capítulo 4. Comportamiento saludable

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-La conducta que tiene efectos de protección o mejora de la salud. -La importancia de una dieta sana, del ejercicio físico y de revisar el comportamiento saludable a lo largo de la vida. -La gama y complejidad de los factores que influyen para que se asuma y se mantenga un comportamiento saludable.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 4. Comportamiento saludable

1. Comente la importancia de la realización de los denominados "chequeos médicos" y cuáles, según su punto de vista, se promueven en Costa Rica en la actualidad y cuales otros deberían incentivarse.

Capítulo 5. Predicción de la conducta de salud.

Este capítulo no entra. En el Capítulo 6 Reducción del riesgo de padecer enfermedades: planteamientos individuales el estudiante encontrará las acciones que suelen implementarse para motivar a las personas que no tienen síntomas de enfermedad para que adopten conductas de promoción de la salud o dejen de realizar comportamientos que atentan en contra de ella.

Además de revisar la razón costo-beneficio de realizarse exámenes para detectar el riesgo de padecer de alguna enfermedad, en el Capítulo 6 se analiza la efectividad de las pruebas que hacen los profesionales de la salud para la detección de riesgos y el impacto de las mismas en el ánimo y las actitudes de las personas para la modificación de las conductas potencialmente peligrosas. Más adelante se exploran los beneficios de los programas de educación para facilitar el cambio y las técnicas para la resolución de problemas.

La evidencia apunta a que el empleo de pruebas, como las evaluaciones genéticas para determinar riesgos, tienen un impacto significativo sobre la persona y su entorno familiar, que también pudiera estar corriendo un riesgo genético parecido. Las personas suelen realizar acciones de largo plazo para mantener una condición saludable y, según parece, su nivel de estrés al conocer tales riesgos no es tan elevado como podría suponerse. En el otro extremo, conocer que el riesgo que se corre es semejante al de la población general no previene necesariamente el desarrollo de estrés o ansiedad al respecto. También se analiza en el Capítulo la ansiedad que suelen suscitar exámenes específicos como las mamografías y las experiencias desarrolladas para generar menos angustia ante los exámenes propiamente dichos y sus resultados. Pese a los beneficios de estos exámenes para la salud, todavía la proporción de mujeres que se los practican es inferior de lo que se esperaría como óptimo 21 . Las conductas de riesgo (fumar, dieta alta en colesterol, poco ejercicio, etc.) pueden cambiar como resultado de evaluaciones periódicas sobre el estado de salud pero se ha encontrado que cuando los programas de chequeo se acompañan de asesoramiento u otros procedimientos más complejos los resultados tienden a mejorar. Aunque muchos individuos serán proclives al cambio de conducta otros tantos pudieran tener dificultades para el logro sostenido de ciertos comportamientos. Por ello se han desarrollado otros procedimientos, más sofisticados, para el mejor logro de las metas en personas que quizás no estaban suficientemente motivadas para hacerlo. El modelo transteórico de Prochaska y Di Clemente es un ejemplo esto. Ellos detectaron cinco etapas por las que pasan los individuos cuando enfrentan la posibilidad de realizar un cambio (pág. 186): precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento o recaída. Se supone que este modelo aplica a cualquier tipo de decisión relativa a un cambio y la persona puede avanzar o retroceder de una etapa a otra. Los autores también mencionan otros procedimientos, como el descrito por Heckhausen (pág. 186) mediante el cual analiza diferentes etapas que a su vez contienen diverso contenido cognitivo y aportan algunos ejemplos de experiencias concretas realizadas para establecer la naturaleza y características de estos momentos de cambio.

La entrevista motivacional, de acuerdo con los autores, es un tipo de intervención que ha demostrado ser eficaz para provocar cambios. Básicamente, tiene por objetivo aumentar la motivación del sujeto al cambio pero sin decirle lo que debe hacer. La estrategia, aunque no es confrontativa, busca poner de manifiesto las tendencias al cambio del individuo pero al mismo tiempo las creencias o actitudes que muestran su resistencia a cambiar 22 . Otras estrategias orientadas al cambio sugieren la entrega de información en torno a las conductas del individuo y sus consecuencias pero a la vez poniendo de relieve cómo lograr el cambio. En un nivel diferente, aunque en alguna medida relacionadas con lo anterior, se encuentran las intervenciones centradas en la resolución de los problemas, cuyo foco de atención está en la importancia de realizar un análisis adecuado del problema que se enfrenta. Los autores destacan tres momentos críticos (pág.191): análisis y clarificación del problema, establecimiento de metas y facilitación de la acción. Ellos hacen una reseña acerca de la cesación del tabaquismo como una manera de resolver problemas, la cual puede resultar al lector de sumo interés dado que ilustra la manera en que procedimientos diferentes se complementan en beneficio de la salud de las personas, en este caso fumadores.

Finalmente, se hace referencia a otras estrategias de cambio, tales como el cambio por modelado, la práctica conductual y las estrategias cognitivas, que son alternativas frente a las estrategias de resolución de problemas (pág. 200). El primero citado supone que la observación de otros, modelando la conducta deseada, sea en vivo o mediante videos, puede aumentar la autoeficacia y la confianza en el propio cambio. El segundo se refiere a ensayar o practicar la nueva conducta y el tercero, las estrategias cognitivas, buscan cambiar aquellas cogniciones que hacen que el individuo practique alguna conducta perjudicial para su salud. Como en todos los temas y subtemas, los autores aportan resultados de investigación y ejemplo que clarifican cada estrategia en particular. 22 Una presentación en Power Point sobre el tema de la Entrevista Motivacional podrá resultar de utilidad al estudiante que desee ampliar sobre este tema: http://www.anofumarmeapunto.es/file.php/1/ArchivosWEB/FORMACION/Motivacion_Defin.pdf Objetivos del Capítulo 6. Reducción del riesgo de padecer enfermedades: planteamientos individuales -Los costos y beneficios de los programas de chequeos para la detección temprana del riesgo de contraer una enfermedad o de la propia enfermedad. -El proceso y los resultados de la entrevista motivacional. -El impacto de la información sobre la conducta relacionada con la salud tras las pruebas de detección del riesgo de enfermedad -La naturaleza y la aplicación de los planteamientos de resolución de problemas al cambio conductual. -Cómo pueden el modelado y la práctica aumentar la probabilidad de que se produzca un cambio de conducta. -La aplicación de las técnicas cognitivas para modificar los factores de riesgo.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 6. Reducción del riesgo de padecer enfermedades: planteamientos individuales 1. Plantee dos o tres escenarios o situaciones de la realidad costarricense en los que incentivaría la realización de entrevistas motivacionales para promover cambios en la conducta de las personas.

-medios de comunicación -miedo -salud en la escuela-trabajo En el Capítulo 7 (Aproximaciones a la salud basadas en la población) se discuten las estrategias que se emplean para impactar a conglomerados de personas, más que a sujetos individuales como se reseñó en el Capítulo anterior. Los autores analizan en esta sección las teorías que subyacen a estas influencias, las cuales pueden ser de muy diverso orden, desde medidas de naturaleza económica para grandes colectivos hasta las de orden comunicacional para promover la salud y las que se utilizan en el medio laboral y educativo.

Comienzan los autores efectuando un análisis de la utilización de los medios de comunicación colectiva. Algunos resultados de investigaciones sugieren que en ocasiones es mejor direccionar las campañas hacia la sensibilización del público sobre problemas de salud pública en lugar de intentar promover un cambio en la conducta de los individuos. Además recomiendan la utilización de alguna teoría psicológica que haya sido probada para emprender determinada campaña de persuasión. En este sentido hacen referencia al Modelo de Probabilidad de Elaboración de la Persuasión, el cual establece que la inclusión de claves periféricas (pág. 213) en la información puede favorecer el cambio de actitudes en sujetos poco motivados para enfrentar determinados asuntos.

Recurrir al miedo como estrategia persuasiva, ha demostrado no ser eficaz; sin embargo, se ha comprobado que la probabilidad que un individuo se comporte de forma adaptativa en respuesta a un mensaje de salud provocador de miedo es mayor si tiene pruebas de que realizar una determinada conducta reducirá la amenaza y si, al mismo tiempo, es capaz de realizar esa conducta.

En general, se acepta que la publicidad influye de manera indirecta en la decisión de las personas de adoptar nuevas ideas y conductas; también lo hace la observación de individuos que han adoptado el comportamiento en cuestión y sus reacciones. Sobre esto, se han indicado algunos aspectos que tienden a garantizar el éxito en la adopción secuencial de ideas o conductas: innovadores, primeros adoptantes, primera mayoría, última mayoría y rezagados, cuya explicación hallará en las páginas 218 y 219 de la Unidad Didáctica 23 . 23 Para ampliar sobre esta temática el estudiante que tenga la inquietud puede consultar el documento de la Organización Panamericana de la Salud Estrategia de comunicación para el campus virtual de salud pública el cual puede encontrar en: http://devserver.paho.org/virtualcampus/download/modelos/ComunicacionCVSP_08.pdf También puede serle de utilidad el trabajo de Raúl Choque Comunicación y educación para la promoción de la salud, el cual aporta elementos de interés para el diseño y desarrollo de acciones de comunicación en salud, a partir de la experiencia según se implementa en Perú. El documento se encuentra disponible en: http://razonypalabra.org.mx/libros/libros/comyedusalud.pdf Un tercer trabajo sobre publicidad televisiva de productos destinados a la salud y que podrían inducir a confusión se presenta en el artículo Investigación sobre publicidad y salud estudio sobre anuncios televisivos de alimentos y medicamentos, el cual podrá localizar en: http://www.comfer.gov.ar/web/blog/wp-content/uploads/2009/06/estudio_publicidad_y_salud_-_comfer_20091.pdf Las conductas de salud que una persona adopta no tienen lugar de manera aislada. Existen factores ambientales que median para que eso ocurra. Así, la publicidad, por ejemplo, puede influir en un sentido u otro, es decir, provocando un cambio positivo o uno negativo. Otros elementos, como la calidad y la cantidad de las condiciones que imperan en las comunidades (aceras, carreteras, iluminación y parques adecuados) incentivan el deseo de las personas de realizar alguna actividad que mejore su salud. Se hace referencia en esta sección a estrategias o regulaciones de tipo económico que tienden a facilitar la conducta saludable, como los impuestos aplicados a las bebidas alcohólicas y al tabaco, de lo cual podrá ver algunas experiencias en las págs. 224 y 225.

Los programas de promoción de la salud orientados hacia la atención de enfermedades crónicas (enfermedades coronarias, VIH/SIDA y ciertos tipos de cáncer) suelen dirigirse a poblaciones más específicas pero no siempre los resultados han sido suficientemente alentadores, según exponen los autores entre las págs. 226 y 235. Aunque algunas experiencias, como la educación entre pares, han mostrado efectos positivos. Se destacan en este sentido un par de estudios sobre entrenamiento de líderes en bares para homosexuales para el desarrollo de una serie de acciones de salud, las cuales tuvieron resultados prometedores (pág. 231). Al parecer, una combinación apropiada de mecanismos, entre los que se encuentra la utilización de los medios de comunicación, sugiere mejores resultados que la sola utilización de uno solo.

Una de las poblaciones específicas antes citadas son las personas trabajadoras. El entorno laboral constituye un medio donde las intervenciones tendientes a promover la salud han crecido de manera sustantiva en los últimos tiempos. Su efectividad, sin embargo, no es muy diferente de la de los programas instalados en otros ambientes 24 . En todo caso, el medio laboral da la oportunidad de brindar educación para la salud y pude proporcionar apoyo social en pro del sostenimiento de determinadas conductas saludables y la eliminación de aquellas que no lo son. Los centros educativos también ofrecen una serie de ventajas para la implementación de programas de salud 25 que, aunque de reciente introducción, prometen una serie de ventajas en torno a la creación de conductas positivas de salud que quizás el lector ha conocido de su relación directa o indirecta con centros de enseñanza 26 .

Objetivos del Capítulo 7. Aproximaciones a la salud pública basadas en la población

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-Las ventajas y las limitaciones de la utilización de los medios de comunicación. -El modelo de Probabilidad de Elaboración de la Persuasión y su utilización en campañas mediáticas. -Cómo se pueden transmitir nuevas ideas, incluyendo las relativas a la salud, al conjunto de la población. -Cómo se puede utilizar el entorno para influir sobre las conductas relacionadas con la salud. -Los resultados de las intervenciones centradas en la salud sexual y coronaria del conjunto de la población. -Qué caracteriza la eficacia de las intervenciones dirigidas a poblaciones más específicas: las iniciativas de promoción de la salud en el entorno laboral y educativo.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 7: del Capítulo 7. Aproximaciones a la salud pública basadas en la población

1. Piense en un problema de salud-enfermedad en Costa Rica acerca del cual se haya hecho poca o ninguna divulgación por los medios de comunicación. Con fundamento en los contenidos de la Unidad Didáctica, describa cual sería la manera más adecuada de tratar dicho problema mediante los medios de masas.

PARTE 2. ENFERMAR

La segunda sección de la Unidad Didáctica consta de seis Capítulos de los cuales se estudiarán solamente tres.

Capítulo 8. El cuerpo en la salud y en la enfermedad

Este capítulo no entra

Capítulo 9. Percepciones, interpretación y respuesta a los síntomas

Este capítulo no entra En el Capítulo 10, La consulta y más allá de la consulta se describe y analiza la calidad de las consultas médicas a partir de los factores que intervienen, en especial de la comunicación que tiene lugar entre las partes. Así, los autores citan lo que la investigación revela con respecto al desarrollo de una consulta de buena calidad: -El profesional de la salud puede transmitir al paciente su conocimiento.

-Se establece una buena relación médico-paciente. -Se determina lo que sucede al paciente.

-El profesional comprende lo que el paciente sabe de su padecimiento. -El paciente se involucra en un proceso de tratamiento luego de que ha discutido opciones con el profesional. -Hay un control del tiempo para que el proceso no se perciba como precipitado.

No obstante, pueden tener lugar dos enfoques fundamentales en esta relación: el enfoque centrado en el profesional o el enfoque centrado en el paciente. En el primer caso el médico mantiene un control y dirección sobre la entrevista, toma las decisiones y el paciente las acepta. En el segundo, las opiniones del paciente son validadas y tomadas en cuenta por el profesional, quien mantiene una escucha activa frente a un interlocutor también activo, cuya conducta es promovida por el especialista de la salud. De acuerdo con los autores, en los últimos años estaría ocurriendo un desplazamiento hacia el segundo enfoque, lo cual ha dado lugar a que las decisiones sobre las acciones por seguir sean compartidas como resultado de un buen intercambio de información. Esta mayor participación en la toma de decisiones, según se ha podido establecer, habría dado lugar a mayores niveles de satisfacción y, por consiguiente, a mejores resultados.

En cuanto al tipo de profesional de salud de que se trata, los autores mencionan que el estilo de la relación podría variar según aquel sea. Algunos han sugerido (pág. 332) que, por ejemplo, en comparación con los médicos, las enfermeras tendrían una mejor posibilidad de involucramiento y, por consiguiente, de escucha. Asimismo, se han hallado algunas diferencias entre médicos y médicas, con una mejor valoración de las mujeres en ciertos aspectos de la comunicación con los pacientes. Obviamente hay aspectos o factores ligados al paciente que afectan la naturaleza de la consulta, como poseer un mayor o menor nivel educativo 27 28 . Otro aspecto interesante se refiere a la forma en que el profesional transmite información negativa y como esto puede afectar el bienestar del paciente (pág. 237).

Las decisiones que toma el médico y que, desde luego debe informar a los pacientes, son otra área de interés en la medida que afectan el bienestar de estos. Las decisiones con respecto a un diagnóstico determinado han demostrado estar sujetas a diversas influencias. Destacan la prueba de hipótesis o la conducta de probar y descartar hasta hallar a un resultado fiable, así como el reconocimiento del patrón, el cual deviene de la comparación de patrones de síntomas con prototipos de enfermedades y la revisión de la opinión, que sería la manera menos confiable para llegar a un diagnóstico: se toman decisiones a partir de evidencia parcial con base en la intuición 29 .

Una consecuencia de las decisiones médicas tiene que ver con la necesidad que el paciente inicie un tratamiento. Sin embargo, no siempre los pacientes siguen sistemáticamente las recomendaciones terapéuticas. Se han hallado factores que podrían explicar este hecho: los sociales (el nivel educativo, el ocupacional), los psicológicos (depresión, ansiedad y creencias erróneas sobre el uso de fármacos a largo plazo) y los vinculados con el tratamiento (mala comunicación con el paciente, complejidad del régimen de administración del tratamiento, mala relación médico-paciente) 30 . 27 En la 4ª Unidad (El manejo de la consulta médica, pág.82 ) del documento Curso Especial de Posgrado en Atención Integral para Médicos Generales, elaborado por profesional de la CCSS y la UCR el estudiante que lo desee podrá hallar aspectos de interés acerca de la relación médico-paciente como se procura desarrollar en Costa Rica. Lo hallará disponible en: http://www.cendeisss.sa.cr/modulos/AISmodulo1.pdf 28 También se recomienda la lectura del trabajo Percepciones de los médicos sobre la relación con el paciente. Un estudio con mapas conceptuales, realizado por profesionales de la Universidad de Navarra sobre características que detectaron como deseables en la relación médico-paciente. Lo encontrará en: http://cmc.ihmc.us/cmc2006Papers/cmc2006-p124.pdf. La evaluación de algunas cuestiones éticas las podrá hallar en el documento Ética y praxis médica. Algunas reflexiones, de los autores Nigro y Ferraiolo, en el cual se tocan algunos de estos temas. La liga hacia el artículo es: http://www.segurosmedicos.com.ar/articulos/seguros_medicos-etica_y_praxis_medica-algunas_reflexiones.pdf 29 El trabajo Género y niveles de adherencia al tratamiento antihipertensivo en el personal de la Universidad Estatal a Distancia de Costa Rica, de Lourdes Arce y Julián Monge ilustra acertadamente algunos de los aspectos hasta aquí tratados. Lo podrá localizar en: http://www.uned.ac.cr/investigacio/publicaciones/cuaderno1/documents/Arce_Genero_000.pdf 30 La trabajadora social Leidy Segura elaboró el trabajo Módulo de grupo terapéutico con enfoque cognitivo conductual dirigido apersonas con VIH/SIDA: una herramienta para fortalecer la adherencia al tratamiento integral y mejorar la calidad de vida en el marco de los Derechos

Objetivos del Capítulo 10. La consulta y más allá de la consulta

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de: -El proceso de la consulta médica. -El movimiento hacia la "toma de decisiones compartidas" y las cuestiones que plantea. -Los factores que contribuyen a las consultas eficaces e ineficaces con los profesionales de la salud. -Las cuestiones relacionadas con el proceso de "dar malas noticias" -Cuestiones relativas a la toma de decisiones médicas.

-Factores que influyen sobre la adhesión al tratamiento médico.

-Intervenciones para mejorar la adhesión de los pacientes y los profesionales sanitarios.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 10, La consulta y más allá de la consulta

El Capítulo 11, Estrés, salud y enfermedad: teoría, examina la temática del estrés mediante la utilización de un concepto importante: los eventos vitales. Estos son acontecimientos que pueden ser positivos (ganarse la lotería) o negativos (ser víctima de un asalto) pero que requieren un mayor o menor ajuste por parte de las persona que los experimenta. Tienen en efecto acumulativo; esto es, a mayor cantidad de efectos, mayor probabilidad de tener problemas de salud. En la Unidad Didáctica encontrará (pág. 360) como ciertos eventos vitales han sido clasificados y algunos resultados interesantes de investigaciones mediante las que han sido evaluados. El principal aporte del enfoque de los eventos vitales ha sido el haber puesto de relieve que muchos de los eventos cotidianos de la vida pueden ser estresantes 31 .

Pese a esto, el enfoque relativo a los eventos sobre el estrés no logra describir de manera sistemática la diversidad de factores que podrían afectar, o mediar, en la relación entre los eventos estresantes y las enfermedades.

Los autores plantean que toda situación estresante supone una manifestación biológica del organismo. Además, hay factores que desencadenan el estrés y, consecuentemente, esa respuesta biológica. Destacan los aportes de Lazarus (pág. 365) en este sentido, al mencionar lo que para éste autor constituyen aspectos claves: las variables cognitivas y motivacionales, dentro de una concepción del estrés en términos de que es un producto de la interacción entre las características y valoraciones de una persona, el entorno del suceso (sea interno o externo) y los recursos (internos y externos) de que dispone dicha la persona. Para Lazarus, el proceso de valoración (o interpretación que hace el individuo de lo que ocurre) antes citado puede ser primario o secundario. Mediante el primero de estos, el sujeto analiza la naturaleza y calidad del suceso-estímulo (¿qué tan positivo o que tan negativo es el suceso?). El segundo le permite a la persona determinar su cuenta con recursos para enfrentar el factor estresante (pág. 366).

En su análisis sobre los tipos de estrés, los autores describen algo que resulta de suma importancia dentro de este tema: la pérdida de recursos. En general, las personas se esfuerzan por no perder sus recursos (características personales como la autoestima, los roles, los bienes materiales) y el estrés tiene lugar cuando existe una amenaza de pérdida o una pérdida real de los mismos. El estrés se vuelve traumático cuando sucede una rápida y masiva pérdida de recursos, como en el caso de los desastres naturales. Las catástrofes como terremotos, inundaciones como las que experimentó el país durante los últimos cuatro meses de 2010, o los accidentes de aviación, no ofrecen muchas posibilidades para que las personas se preparen y suelen provocan una gran pérdida de recursos, la cual puedes ser sufrida por personas que sin estar presentes durante la catástrofe experimentan un malestar ante la eventualidad de padecer una experiencia semejante 32 .

Hacia el final de este Capítulo los autores introducen el tema del estrés como respuesta fisiológica y destacan los trabajos clásicos de Walter Cannon (pág. 379) y Hans Selye. Este último propuso el modelo síndrome general de adaptación (reacción de alarma, etapa de resistencia y etapa de agotamiento), el cual es una respuesta innata al estrés cuyo propósito es el mantenimiento del equilibrio interno. Los trabajos de ambos investigadores estimularon una gran cantidad de estudios sobre respuesta al estrés tanto en modelos animales como en humanos, con un énfasis especial en las respuestas del sistema nervioso autónomo y el sistema endocrino.

Hoy se conoce que el estrés, en especial el estrés crónico, puede producir cambios fisiológicos e inmunitarios que pueden dar lugar a enfermedades. Esto puede suceder de manera directa, pero también de modo indirecto, como cuando las personas al enfrentar el estrés mediante conductas específicas como fumar o abusar de las bebidas alcohólicas, se predisponen a enfermar.

Objetivos del Capítulo 11. Estrés, salud y enfermedad: teoría

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-Estrés como estímulo (factores estresantes).

-Estrés como resultado de la interacción entre un suceso y un individuo.

-El papel crítico de la valoración cognitiva.

-El carácter del estrés agudo y crónico.

-Los procesos psicológicos desencadenados por experimentar estrés.

-Cómo se manifiesta el estrés en diversas enfermedades.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo 11. Estrés, salud y enfermedad: teoría Capítulo 12. Estrés y moderadores de la enfermedad Este capítulo no entra.

En el Capítulo 13, Manejo del estrés los autores revisan cuales estrategias pueden utilizarse para reducir el estrés, tanto en la población general como en el medio laboral. Algunas experiencias de corta duración, generalmente orientadas al empleo de técnicas de relajación, han demostrado su utilidad en controlar y reducir el estrés. No obstante, si bien las actividades se realizan con grupos de individuos, la cobertura no es lo suficiente amplia como para llegar a amplios sectores de la población. De aquí que la utilización de poblaciones cautivas ha sido recomendada y algunas experiencias han dado resultados positivos.

Los programas desarrollados en el medio laboral, pese a sus bondades, no suelen tener una cobertura muy amplia. De acuerdo con los autores, es un sector minoritario de la planilla el que acude a ellos y quienes lo hacen no son necesariamente los que más los requieren. Una experiencia desarrollada por uno de ellos da cuenta de una serie de sesiones con grupos de trabajadores, los cuales identificaron una serie de problemas relacionados con el estrés y aportaron soluciones, algunas de las cuales se implementaron con mayor o menor éxito 33 Otras experiencias descritas parecen indicar buenos resultados en general: algunas reducen el ausentismo y aumentan la calidad y cantidad de trabajo, otras afectan el malestar psicológico, reduciéndolo (pág. 436).

En este Capítulo se revisan los fundamentos teóricos del estrés mediante la descripción del enfoque cognitivo conductual, el cual supone que la respuesta cognitiva que una persona presenta hacia determinado evento es lo que determina su estado de ánimo (y no el evento como tal); así, el estrés sería el resultado de un problema de interpretación de los eventos o sucesos que afectan al individuo o de cogniciones que exageran los elementos negativos de los eventos, ignorando o invisibilizando los positivos que pudiera tener. Los autores hacen referencia a tipos de pensamientos o ideas (generalización excesiva, pensamiento catastrófico, inferencia arbitraria, abstracción selectiva, pág. 439) que suscitan emociones negativas.

Aunque el sólo entrenamiento en técnicas de relajación es un recurso válido, algunos procedimientos revisten mayor complejidad como las estrategias para provocar cambios en los desencadenantes del estrés. Dichas estrategias suponen: explorar y clarificar el problema, o sea, determinar cuáles son los desencadenantes, establecer objetivos o enfocarse en los factores que se desea cambiar y facilitación de las acciones por tomar o como visualiza la persona el cambio de los desencadenantes.

Hacen los autores una descripción del estrés postraumático, el cual es una condición que reviste gravedad en la medida que expone a la persona que lo padece a intenso miedo y terror como resultado de haber experimentado una situación capaz de provocar dicho estado fuera para sí mismo o para otros. Se han desarrollado algunas técnicas, como el debriefing psicológico, para que la persona afectada le pueda hacer frente a la situación de estrés postraumático (Pág. 453) sin embargo sus resultados no han sido buenos en todos los casos. 34 O la desensibilización y reprocesamiento de movimientos oculares (los recuerdos traumáticos deben rememorarse como imágenes visuales, que se asocian con pensamientos negativos traídos al presente y el sujeto califica el evento hasta que dicha calificación disminuye luego de varios exponerse a movimientos oculares estandarizados) cuyos resultados tampoco han sido del todo exitosos aunque se considera que es una opción mejor que no hacer nada (Pág. 455).

En la última parte del capítulo se exponen las experiencias que han podido realizarse con la finalidad de minimizar el estrés dentro del contexto hospitalario, mismas cuya efectividad ha sido demostrada claramente. Acá plantean los autores las estrategias preoperatorias o las acciones para que la persona que a va ser intervenida quirúrgicamente sienta que tiene cierto grado de control sobre la fuente de estrés, reduciendo así la ansiedad.

Objetivos del Capítulo 13, Manejo del estrés

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de: -Las formas de intervenir en el ámbito de una organización o de una población para reducir el estrés laboral. -Los elementos de una aproximación cognitivo-conductual sobre el manejo del estrés. -La naturaleza y el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en respuesta a la aparición de una enfermedad. -Las intervenciones eficaces para ayudar a los individuos a afrontar el estrés relacionado con una operación quirúrgica.

PARTE 3. ESTAR ENFERMO

La tercera parte de la Unidad Didáctica consta de cuatro Capítulos. De ellos se cuales se estudiarán tres.

En el Capítulo 14, El impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida, los autores tratan el tema del impacto de la enfermedad sobre el bienestar y el ajuste emocional del individuo, lo que equivale a decir sobre su calidad de vida. No obstante, este es un constructo, que no resulta fácil de definir. Así, inicialmente ellos la definen y luego revisan como la afectan muy diversos factores.

La calidad de vida es fundamentalmente una evaluación que hace la persona de su experiencia vital en un determinado momento. La calidad de vida relacionada con la salud, tiene que ver con niveles óptimos de funcionamiento físico, mental, social y en su rol como trabajador así como en su nivel de satisfacción general y con sus expectativas futuras. La OMS define el concepto en términos de las percepciones de cada persona con respecto a su posición en la vida con base en seis factores esenciales (Pág. 467): salud física, salud psicológica, grado de independencia, relaciones sociales, relación con el entorno y espiritualidad/religión y creencias personales.

Posteriormente realizan un análisis sobre la discapacidad y la minusvalía las cuales, más que considerarlas indicadores de la calidad de vida habría que tomarlas como influencias potenciales sobre esa calidad de vida.

Un factor que puede influir sobre el impacto que tiene la enfermedad sobre la calidad de vida es si ésta se produce más temprano que lo que se hubiera esperado. Un ejemplo concreto lo constituye la incapacidad de continuar con las actividades laborales en razón de haber sufrido un infarto cerebral siendo aún una persona joven. Esto tiene una importancia central en virtud de que las personas viven hoy muchos años más que en décadas pasadas, por lo que la aspiración a una vida sana durante la vejez constituye un valor de gran importancia 35 36 .

La teoría de la autorregulación describe como una perturbación en la consecución de metas (como lo impondría una enfermedad crónica) afecta la calidad de vida. Dentro del marco de la autorregulación, la valoración de la perturbación de la meta así como de los sucesos y las expectativas sobre el resultado, además de los recursos disponibles y el afrontamiento, interactúan para incidir sobre la calidad de vida.

En la Unidad Didáctica también se trata el subtema de las opciones de medición de la calidad de vida. En este sentido, se plantea la importancia de que las medidas de la calidad de vida se conviertan en una especie de auditoría clínica que permita identificar las mejores prácticas o los mejores resultados para el paciente. Otra posibilidad para la investigación sobre aspectos de la salud y la calidad de vida es la utilización de medidas individualizadas. En este caso el respondiente escoge aquellas dimensiones de salud en las que tiene interés o le resultan más preocupantes. No obstante, la mayoría de estudios emplean diversas medidas las cuales, además de evaluar la calidad de vida multidimensional, también incluyen medidas de una sola dimensión, como la valoración del estado de ánimo, el dolor o la discapacidad, que solo comprenden un aspecto concreto de la calidad de vida.

Los autores aclaran en este punto que los instrumentos destinados a medir la calidad de vida vinculada con la salud deberían pasar por una suerte de "adaptación cultural" para evitar la utilización de mediciones con preguntas y conceptos de otras culturas. Lo mismo con respecto al grupo de edad al que pertenece la persona, puesto que no es recomendable la utilización o adaptación de una escala para adultos a una población, por ejemplo, de menores de edad, dado que no se logra reconocer aspectos específicos del funcionamiento y desarrollo infantil y adolescente; lo que evidencia que habría que desarrollar instrumentos que evalúen aspectos sensibles de varias edades o etapas en la vida de los individuos 37 .

Objetivos del Capítulo 14. El impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de: -Las áreas de la calidad de vida. -La calidad de vida como constructo multidimensional, dinámico y subjetivo. -Las influencias demográficas, clínicas y psicosociales sobre las percepciones de la calidad de vida. -Las ventajas y desventajas de los procedimientos comunes para la evaluación de la calidad de vida. -La necesidad de tener en cuenta a las poblaciones específicas cuando se desarrollan herramientas de medición. Si bien en la sección anterior los autores se centraron con especial énfasis en el impacto del estrés sobre el sujeto individual, en el Capítulo 15 (El impacto de la enfermedad sobre los pacientes y sus familiares) se consideran consecuencias sobre el bienestar y la calidad de vida de los familiares, los cuales suelen operar como cuidadores informales del sujeto que padece. Destacan que aunque generalmente se detectan efectos potencialmente nocivos, también puede haberlos positivos, en virtud de las percepciones sobre la enfermedad entre quienes rodean al paciente y como estas pueden predecir los indicadores de enfermedad del paciente.

Diversos autores proponen la existencia de una serie de etapas por las que pasan tanto quienes enferman como quienes están a su alrededor (Pág. 494). Estas son etapas de ajuste y todas tienen diferentes niveles de carga emocional. Las personas transitan por ellas de modos distintos. Algunos superan unos momentos más lentamente. Otros lo hacen gradualmente, pero al final suele lograrse un equilibrio y una etapa de aceptación y adaptación. El proceso de negación de su inminente deceso puede durar hasta su muerte, en algunas de las personas enfermaron de cáncer.

El conocimiento de que se padece una enfermedad puede suscitar reacciones negativas, desde el momento mismo en que el paciente es informado sobre su diagnóstico. En el caso del diagnóstico de cáncer, las reacciones suelen ser de gran tonalidad emotiva, situación que, a veces con menor intensidad, también sucede cuando se informa al sujeto de otros padecimientos. Desafortunadamente la depresión y la ansiedad no son buenos contribuyentes para el éxito del tratamiento. Así mismo, a la enfermedad podrían atribuírsele beneficios, tales como aceptar mejor lo que ocurre en la vida o estrechar las relaciones con la familia o con las amistades. Emociones positivas pueden impactar favorablemente sobre la resolución de problemas y el aumento de la resiliencia psicológica, así como disipar emociones negativas y promover el acrecentamiento de sentimientos positivos 38 .

Existen varias maneras de afrontar la enfermedad. Los autores señalan que puede ser por negación o evitación, lo cual no siempre da buenos resultados (pág. 503), 38 Se recomienda la lectura del trabajo Estrategias innovadoras para el cuidado y el autocuidado de personas con enfermedades crónicas en América Latina, de Sapag, Lange, Campos y D. Piette, el cual puede hallar en: http://journal.paho.org/uploads/1266442607.pdf

Objetivos del Capítulo 15. El impacto de la enfermedad sobre los pacientes y sus familiares

Al finalizar el estudio del capítulo, el estudiante deberá tener una idea clara acerca de:

-Las numerosas consecuencias emocionales de la enfermedad física, sobre todo las relativas a la ansiedad y la depresión. -El impacto de la enfermedad física de alguien en la familia sobre el bienestar de los familiares cercanos o cuidadores informales. -La evidencia empírica que demuestra que ni estar enfermo, ni cuidar de un familiar o amigo enfermo es, inevitablemente, una experiencia negativa. -Cómo hay ciertos cuidados que no son beneficiosos para el receptor.

Ejercicio de autoevaluación del Capítulo15. El impacto de la enfermedad sobre los pacientes y sus familiares 1. Comente acerca de las características que deberían poseer los cuidadores de personas con alguna enfermedad terminal para disminuir el impacto de la condición tanto en el paciente como en sí mismos.

Capítulo 16. El dolor

Este capítulo no entra 39 La lectura del trabajo Análisis de las actitudes ante la muerte y el enfermo al final de la vida en estudiantes de enfermería de Andalucía y Cataluña, podrá ayudar a complementar el tema de este Capítulo. Lo encontrará en http://www.tdr.cesca.es/TESIS_UAB/AVAILABLE/TDX-1125105-175855/rcb1de1.pdf También, podrá revisar el trabajo de sobre Aportaciones desde la psicología al tratamiento de las personas con infección por VIH/SIDA, de Rafael Ballester en el sitio: http://espacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:Psicopat-2005-2685E6CC-4BF6-7A38-36C4-31BB4FF61470&dsID=PDF

El Capítulo 17, Mejora de la salud y de la calidad de vida, versa sobre la utilización de determinadas intervenciones psicológicas para ayudar a las personas a hacer frente a enfermedades graves. Estas intervenciones pueden estar orientadas a reducir malestares o a manejar la enfermedad de tal forma que impacte lo menos posible su vida cotidiana. También, podrían diseñarse para que la enfermedad no progrese y para minimizar el riesgo de futuros problemas sanitarios.

Un enfoque terapéutico bastante común consiste en brindar información relevante. Esta información puede ser sobre la naturaleza del padecimiento y su tratamiento, sobre cómo afrontar ambas situaciones, o alguna de ellas y acerca de cómo cambiar la conducta para reducir el riesgo de enfermar o disminuir el avance de la misma. Algunos estudios demuestran la importancia sobre la salud del sujeto (y la de su familia) al brindársele información pertinente. 40

Algunas de las técnicas que se discutieron en el Capítulo 13 bien podrían aplicarse en estas situaciones. El entrenamiento en manejo del estrés consiste en enseñar a las personas como manejarlo. Esta sección (el Capítulo 17) revisa algunos procedimientos específicos (Págs. 567 y sucs.) y luego hace una revisión de lo que se conoce como apoyo social, el cual ha demostrado en diversos estudios una efectividad en el manejo de la ansiedad, la desesperanza y la depresión, así como en el bienestar espiritual (brindado por estrategias de medicina alternativa con el uso de la meditación en lugar de solamente brindar apoyo cognitivo conductual).

Los autores comentan también la utilización de la Internet para la localización de información diversa, alguna más acertada que otra y con potenciales tanto de provocar alguna suerte de bienestar como de confusión.

Los programas de formación en automanejo se aplican específicamente en el manejo de la artritis. Consisten en facilitar el aprendizaje mediante la observación de los demás. Utiliza información de calidad (Pág. 576) pero promueve al mismo tiempo el desarrollo de conductas de afrontamiento.

Acerca del manejo del estrés en determinados tipos de cáncer los resultados de diversas investigaciones aportan resultados positivos, aunque no siempre de la misma envergadura. El apoyo social, utilizado como complemento de estas intervenciones, ha mostrado su importancia en el cambio de conductas de riesgo.

En síntesis, los autores destacan la existencia de suficiente evidencia empírica que apoya la validez de las intervenciones psicológicas que procuran que las personas asuman las consecuencias emocionales de padecer una enfermedad crónica grave. Pueden asimismo ayudar en el manejo de síntomas en la vida cotidiana y, en algunos casos, mejorar el pronóstico de largo plazo de un cierto número de enfermedades. 40 El estudiante que desee complementar esta lectura puede consultar el documento Importancia del apoyo social en la problemática de la obesidad infantil, de Nancy García el cual podrá hallar en: http://www.cienciared.com.ar/ra/usr/41/978/calidaddevidauflo_n4pp125_138.pdf