RGRL

Número de C.U.I.T. Del propietario: Código del Establecimiento: Código Postal Argentino: EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL Nº DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIÓN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp) Nº LEGAJO DEL GREMIO NOMBRE DEL GREMIO EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL Nº DE CUIT DEL O LOS MISMOS. DATO DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO. CARGO H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo M = Profesional de Medicina Laboral R = Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral. REPRESENTACIÓN REPRESENTANTE LEGAL PRESIDENTE VICEPRESIDENTE GERENTE GENERAL DIRECTOR GENERAL ADMINISTRADOR GENERAL OTRO DECRETO 351/79: ACTIVIDADES MANUFACTURERAS, COMERCIALES, INDUSTRIALES, SERVICIOS, COMUNALES Y OTRAS NO VINCULADAS AL AGRO O A LA CONSTRUCCIÓN. DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO CUIT/ CUIL/CUIP NOMBRE Y APELLIDO CARGO: H/M/R REPRESENTACION PROPIO / CONTRATADO TITULO HABILITANTE Nº MATRICULA ENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTE RESPONSABILIDAD El que suscribe en el carácter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaración ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad SWISS MEDICAL ART S.A. | Av. Corrientes 1891 5° Piso | (C1045AAA) Bs. As. Argentina | CUIT: 33-68626286-9 | Código de ART: 00280 | Teléfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar G0061 Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados SWISS MEDICAL ART S.A. | Av. Corrientes 1891 5° Piso | (C1045AAA) Bs. As. Argentina | CUIT: 33-68626286-9 |Código de ART: 00280 | Teléfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar El presente relevamiento deberá ser completado obligatoriamente en todos sus campos por el empleador o profesional responsable, revistiendo los datos allí consignados carácter de declaración jurada. El relevamiento deberá ser realizado para cada uno de los establecimientos que disponga la empresa. Para los empleadores cuya actividad se desarrolle en embarcaciones, las mismas serán consideradas como establecimientos. En caso de empresas de servicios eventuales, el empleador deberá llenar la declaración jurada en todos los campos correspondientes a su responsabilidad, debiendo consignar por separado el nombre o razón social y domicilio de los empleadores donde está prestando servicio. El presente relevamiento de estado de cumplimiento de la normativa de salud higiene y seguridad laboral deberá ser actualizado anualmente y presentado ante la ART a la que se encuentre afiliado. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO Nombre de la Empresa: CUIT/CUIP Nº: Domicilio completo: Localidad: Provincia: Nº de Establecimiento: Actividad Económica - Rev. 3: Superficie del Establecimiento en metros cuadrados: Cantidad de Trabajadores en el Establecimiento: Número Total de Establecimientos: Número de C.U.I.T del propietario: Código del Establecimiento: N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 1 ¿Dispone del Servicio de Higiene y Seguridad? 2 ¿Cumple con las horas profesionales según decreto 1338/96? 3 ¿Posee documentación actualizada sobre análisis de riesgos y medidas preventivas, en los puestos de trabajo? SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO 4 ¿Dispone del Servicio de Medicina del Trabajo? 5 ¿Posee documentación actualizada sobre acciones tales como de educación sanitaria, socorro, vacunación y estudios de ausentismo por morbilidad? 6 ¿Se realizan los exámenes periódicos? HERRAMIENTAS 7 ¿Las herramientas están en estado de conservación adecuado? 8 ¿La empresa provee herramientas aptas y seguras ? 9 ¿Las herramientas corto-punzantes poseen fundas o vainas? 10 ¿Existe un lugar destinado para la ubicación ordenada de las herramientas? 11 ¿Las portátiles eléctricas poseen protecciones para evitar riesgos? 12 ¿Las neumáticas e hidráulicas poseen válvulas de cierre automático al dejar de accionarla? MÁQUINAS 13 ¿Tienen todas las máquinas y herramientas, protecciones para evitar riesgos al trabajador? 14 ¿Existen dispositivos de parada de emergencia? 15 ¿Se han provisto sistema de bloqueo de la máquina para operaciones de mantenimiento? 16 ¿Tienen las máquinas eléctricas, sistema de puesta a tierra? 17 ¿Están identificadas conforme a normas IRAM todas las partes de máquinas y equipos que en accionamiento puedan causar daño a los trabajadores? SI NO NO APLICA Código Postal Argentino: FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Art. 3, Dec. 1338/96 Dec. 1338/96 Art. 10, Dec. 1338/96 Art. 3, Dec. 1338/96 Art. 5, Dec. 1338/96 Res. 43/97 y 54/98 Art. 9 a) Ley 19587 Cap.15 Art.110 Dec. 351/79 Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 110 Dec. 351/79 Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Cap. 15 Arts. 103 y110 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 Cap. 15 Arts. 103, 104, 105,106,107 y110 Dec. 351/79 Cap. 15 Arts. 103 y 104 Dec. 351/79 Cap. 15 Arts. 108 y 109 Dec. 351/79 Cap.14 Anexo VI Pto 3.3.1 Dec. 351/79 Cap. 12 Arts. 77, 78 y 81 Dec. 351/79 Art.9 b) Ley 19587 Art.9 b) Ley 19587 Art.9 b) Ley 19587 Art.9 b) Ley 19587 Art.9 b) Ley 19587 Art.8 b) Ley 19587 Art.8 b) Ley 19587 Art.8 b) Ley 19587 Art.8 b) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR ESPACIOS DE TRABAJO 18 ¿Existe orden y limpieza en los puestos de trabajo? 19 ¿Existen depósito de residuos en los puestos de trabajo? 20 ¿Tienen las salientes y partes móviles de máquinas y/o instalaciones, señalización y protección ? ERGONOMÍA 21 ¿Se desarrolla un programa de ergonomía integrado para los distintos puestos de trabajo? 22 ¿Se realizan controles de ingeniería a los puestos de trabajo? 23 ¿Se realizan controles administrativos y seguimientos a los puestos de trabajo? PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS 24 ¿Existen medios o vías de escape adecuadas en caso de incendio? 25 ¿Cuentan con estudio de carga de fuego? 26 ¿La cantidad de matafuegos es acorde a la carga de fuego? 27 ¿Se registra el control de recargas y/o reparación? 28 ¿Se registra el control de prueba hidráulica de carros y/o matafuegos? 29 ¿Existen sistemas de detección de incendios? 30 ¿Cuentan con habilitación, los carros y/o matafuegos y demás instalaciones para extinción? 31 ¿El depósito de combustibles cumple con la legislación vigente? 32 ¿Se acredita la realización periódica de simulacros de evacuación? 33 ¿Se disponen de estanterías o elementos equivalentes de material no combustible o metálico? 34 ¿Se separan en forma alternada, las de materiales combustibles con las no combustibles y las que puedan reaccionar entre si? ALMACENAJE 35 ¿Se almacenan los productos respetando la distancia mínima de 1 m entre la parte superior de las estibas y el techo? 36 ¿Los sistemas de almacenaje permiten una adecuada circulación y son seguros? 37 ¿En los almacenajes a granel, las estibas cuentan con elementos de contención? ALMACENAJE DE SUSTANCIAS PELIGROSAS 38 ¿Se encuentran separados los productos incompatibles? 39 ¿Se identifican los productos riesgosos almacenados? 40 ¿Se proveen elementos de protección adecuados al personal? 41 ¿Existen duchas de emergencia y/o lava ojos en los sectores con productos peligrosos? 42 ¿En atmósferas inflamables la instalación eléctrica es antiexplosiva? 43 ¿Existe un sistema para control de derrames de productos peligrosos? SUSTANCIAS PELIGROSAS 44 ¿Su fabricación y/o manipuleo cumplimenta la legislación vigente? 45 ¿Todas las sustancias que se utilizan poseen sus respectivas hojas de seguridad? SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 81 Dec. 351/79 Art. 8 a) y Art. 9 e) Ley 19587 Art.8 a) y Art.9 e) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 Anexo I Res. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587 Anexo I Res. 295/03 Anexo I Res. 295/03 Art. 6 a) Ley 19587 Art. 6 a) Ley 19587 Cap.12 Art. 80 y Cap. 18 Cap.18 Art. 183 Dec. 351/79 Cap.18 Art.175 y 176 Dec. 351/79 Cap.18 Art. 183 a 186 Dec. 351/79 Cap.18 Art.183 a 185 Dec. 351/79 Cap. 18, Art.182 Dec 351/79 Cap. 18, Art.183 Dec 351/79 Cap.18 Art.164 a 168 Dec. 351/79 Cap.18 Art.187 Dec. 351/79 Cap.18 Art.169 Dec. 351/79 Cap.18 Art.169 Dec. 351/79 Art. 172 Dec. 351/79 Cap.18 Art.169 Dec.351/79 Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 42 y 43 Dec. 351/79 Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Cap. 17 Art.145 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 42 Dec. 351/79 Cap. 18 Art.165, 166 y 167 Dec. 351/79 Cap. 17 Art.145 y 148 Dec. 351/79 Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Cap. 17 Art. 145 y 147 a 150 Dec. 351/79 Art. 9 g) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Art.9 h) Ley 19587 Art.9 h) Ley 19587 Art.9 h) Ley 19587 Art. 8 d) Ley 19587 Art. 8 d) Ley 19587 Art. 9 h) Ley 19587 Art. 9 h) y Art.8 d) Ley 19587 Art. 8 c) Ley 19587 Art. 8 b) y 9 i) Ley 19587 Art. 8 a) Ley 19587 Art. 8 d) Ley 19587 Art. 8 d) Ley 19587 N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR 46 ¿Las instalaciones y equipos se encuentran protegidos contra el efecto corrosivo de las sustancias empleadas? 47 ¿Se fabrican, depositan o manipulan sustancias explosivas, teniendo en cuenta lo reglamentado por Fabricaciones Militares? 48 ¿Existen dispositivos de alarma acústico y visuales donde se manipulen sustancias infectantes y/o contaminantes? 49 ¿Se ha señalizado y resguardado la zona o los elementos afectados ante casos de derrame de sustancias corrosivas? 50 ¿Se ha evitado la acumulación de desechos orgánicos en estado de putrefacción, e implementado la desinfección correspondiente? 51 ¿Se confeccionó un plan de seguridad para casos de emergencia, y se colocó en lugar visible? RIESGO ELÉCTRICO 52 ¿Están todos los cableados eléctricos adecuadamente contenidos? 53 ¿Los conectores eléctricos se encuentran en buen estado? 54 ¿Las instalaciones y equipos eléctricos cumplen con la legislación? 55 ¿Las tareas de mantenimiento son efectuadas por personal capacitado y autorizado por la empresa? 56 ¿Se efectúa y registra los resultados del mantenimiento de las instalaciones, en base a programas confeccionados de acuerdo a normas de seguridad? 57 ¿Los proyectos de instalaciones y equipos eléctricos de más de 1000 voltios cumplimentan con lo establecido en la legislación vigente y están aprobados por el responsable de Higiene y Seguridad en el rubro de su competencia? 58 ¿Se adoptan las medidas de seguridad en locales donde se manipule sustancias corrosivas, inflamables y/o explosivas ó de alto riesgo y en locales húmedos? 59 ¿Se han adoptado las medidas para la protección contra riesgos de contactos directos e indirectos? 60 ¿Se han adoptado medidas para eliminar la electricidad estática en todas las operaciones que pueda producirse? 61 ¿Posee instalación para prevenir sobretensiones producidas por descargas atmosféricas (pararrayos)? 62 ¿Poseen las instalaciones tomas a tierra independientes de la instalada para descargas atmosféricas? 63 ¿Las puestas a tierra se verifican periódicamente mediante mediciones? APARATOS SOMETIDOS A PRESIÓN 64 ¿Se realizan los controles e inspecciones periódicas establecidos en calderas y todo otro aparato sometido a presión? 65 ¿ Se han fijado las instrucciones detalladas con esquemas de la instalación, y los procedimientos operativos? 66 ¿Se protegen los hornos, calderas, etc., para evitar la acción del calor? 67 ¿Están los cilindros que contengan gases sometidos a presión adecuadamente almacenados? 68 ¿Los restantes aparatos sometidos a presión, cuentan con dispositivos de protección y seguridad? 69 ¿Cuenta el operador con la capacitación y/o habilitación pertinente? 70 ¿Están aislados y convenientemente ventilados los aparatos capaces de producir frío, con posibilidad de desprendimiento de contaminantes? EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.) 71 ¿Se provee a todos los trabajadores, de los elementos de protección personal adecuado, acorde a los riesgos a los que se hallan expuestos? 72 ¿Existen señalizaciones visibles en los puestos y/o lugares de trabajo sobre la obligatoriedad del uso de los elementos de protección personal? SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Cap. 17 Art.148 Art. 8 b) y Dec. 351/79 d) Ley 19587 Cap. 17 Art 146 Art. 8 a), b), c) y Dec. 351/79 d) Ley 19587 Cap. 17 Art. 149 Art. 8 a) b) y Dec. 351/79 d) Ley 19587 Cap. 17 Art. 148 Art. 8 a) b) y Dec. 351/79 d) Ley 19587 Cap. 17 Art. 150 Dec. 351/79 Art. 9 e) Ley 19587 Cap. 17 Art. 145 Art. 9 j) y Dec. 351/79 k) Ley 19587 Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 97 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 99 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 100 Dec. 351/79 y punto 3.3.2. Anexo VI Cap. 14 Art. 101 Dec. 351/79 y punto 3.6 Anexo VI Cap. 14 Art. 102 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 102 y Anexo VI, pto. 3.3.1 Dec. 351/79 Anexo VI pto. 3.1 Dec. 351/79 Cap. 16 Art 140 Dec. 351/79 Cap. 16 Art 138 Dec. 351/79 Cap. 16 Art 139 Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 142 Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 141 y Art. 143 Cap. 16 Art. 138 Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 144 Dec. 351/79 Cap.19 Art. 188 a 190 Dec. 351/79 Cap. 12 Art 84 Dec. 351/79 Art. 9 d) Ley 19587 Art. 9 d) Ley 19587 Art. 9 d) Ley 19587 Art. 8 d) Ley 19587 Art. 9 d) Ley 19587 Art. 9 d) Ley 19587 Art. 9 d) Ley 19587 Art 8 b) Ley 19587 Art 8 b) Ley 19587 Art 8 b) Ley 19587 Art 8 b) Ley 19587 Art 8 b) Ley 19587 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 Art. 8 b) Ley 19587 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Art. 8 b) Ley 19587 Art. 8 c) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR 73 ¿Se verifica la existencia de registros de entrega de los E.P.P.? 74 ¿Se realizó un estudio por puesto de trabajo o sector donde se detallen los E.P.P. necesarios? ILUMINACIÓN Y COLOR 75 ¿Se cumple con los requisitos de iluminación establecidos en la legislación vigente? 76 ¿Se ha instalado un sistema de iluminación de emergencia, en casos necesarios, acorde a los requerimientos de la legislación vigente? 77 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? 78 ¿Los niveles existentes cumplen con la legislación vigente? 79 ¿Existe marcación visible de pasillos, circulaciones de tránsito y lugares de cruce donde circulen cargas suspendidas y otros elementos de transporte? 80 ¿Se encuentran señalizados los caminos de evacuación en caso de peligro e indicadas las salidas normales y de emergencia? 81 ¿Se encuentran identificadas las cañerías? CONDICIONES HIGROTERMICAS 82 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? 83 ¿El personal sometido a estrés por frío, esta protegido adecuadamente? 84 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal sometido a estrés por frío? 85 ¿El personal sometido a estrés térmico y tensión térmica, está protegido adecuadamente? 86 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo del personal sometido a estrés térmico tensión térmica? RADIACIONES IONIZANTES 87 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones ionizantes (Ej. Rayos X en radiografías), los trabajadores y las fuentes cuentan con la autorización del organismo competente? 88 ¿Se encuentran habilitados los operadores y los equipos generadores de radiaciones ionizantes ante el organismo competente? 89 ¿Se lleva el control y registro de las dosis individuales? 90 Los valores hallados, se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? LÁSERES 91 ¿Se han aplicado las medidas de control a la clase de riesgo? 92 ¿Las medidas adoptadas cumplen con lo establecido en la normativa vigente? RADIACIONES NO IONIZANTES 93 ¿En caso de existir fuentes generadoras de radiaciones no ionizantes (Ej.: Soldadura), que pueden generar daños a los trabajadores, están estos protegidos? 94 ¿Se cumple con la normativa vigente para campos magnéticos estáticos? 95 ¿Se registran las mediciones de radiofrecuencia y/o microondas en los lugares de trabajo? 96 ¿Se encuentran dentro de lo establecido en la normativa vigente? 97 ¿En caso de existir radiación infraroja, se registran las mediciones de la misma? 98 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de los establecido en la normativa vigente? SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Art. 28 inc. h) Dto. 170/96 Cap.19 Art. 188 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 71 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 76 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 y Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 12 Art. 73 a 75 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 79 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 80 y Cap. 18 Art. 172 inc. 2 Dec. 351/79 Cap. 12 Art. 82 Dec. 351/79 Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res. 295/03 y Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res. 295/03 Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res. 295/03 Cap. 8 Art. 60 Dec. 351/79 y Anexo III Res. 295/03 Cap. 8 Art. 60 inc. 4 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587 Art. 8 a) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 Art. 9 j) Ley 19587 Art. 8 inc. a) Ley 19587 Art. 8 inc. a) Ley 19587 Art. 8 inc. a) Ley 19587 Art. 8 inc. a) Ley 19587 Art. 8 inc. a) Ley 19587 Cap. 10 Art. 62, Dec. 351/79 Cap. 10 Art. 62 Dec. 351/79 Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Cap. 10 Art. 63 Dec. 351/79 Anexo II Res. 295/03 Cap. 9 Art. 63 Dec. 351/79, Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Art. 8 Inc. d) Ley 19587 Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR 99 ¿En caso de existir radiación ultravioleta, se registran las mediciones de la misma? 100 ¿Los valores hallados, se encuentran dentro de los establecido en la normativa vigente? PROVISIÓN DE AGUA 101 ¿Existe provisión de agua potable para el consumo e higiene de los trabajadores? 102 ¿Se registran los análisis bacteriológico y físico químico del agua de consumo humano con la frecuencia requerida? 103 ¿Se ha evitado el consumo humano del agua para uso industrial? DESAGÜES INDUSTRIALES 104 ¿Se recogen y canalizan por conductos, impidiendo su libre escurrimiento? 105 ¿Se ha evitado el contacto de líquidos que puedan reaccionar originando desprendimiento de gases tóxicos ó contaminantes? 106 ¿Son evacuados los efluentes a plantas de tratamiento? 107 ¿Se limpia periódicamente la planta de tratamiento, con las precauciones necesarias de protección para el personal que efectúe estas tareas? BAÑOS, VESTUARIOS Y COMEDORES 108 ¿Existen baños aptos higiénicamente? 109 ¿Existen vestuarios aptos higiénicamente y poseen armarios adecuados e individuales? 110 ¿Existen comedores aptos higiénicamente? 111 ¿La cocina reúne los requisitos establecidos? 112 ¿Los establecimientos temporarios cumplen con las exigencias de la legislación vigente? APARATOS PARA IZAR, MONTACARGAS Y ASCENSORES 113 ¿Se encuentra identificada la carga máxima en dichos equipos? 114 ¿Poseen parada de máximo nivel de sobrecarga en el sistema de fuerza motriz? 115 ¿Se halla la alimentación eléctrica del equipo en buenas condiciones? 116 ¿Tienen los ganchos de izar traba de seguridad? 117 ¿Los elementos auxiliares de elevación se encuentran en buen estado (cadenas, perchas, eslingas, fajas, etc.)? 118 ¿Se registra el mantenimiento preventivo de estos equipos? 119 ¿Reciben los operadores instrucción respecto a la operación y uso correcto del equipo de izar? 120 ¿Los ascensores y montacargas cumplen los requisitos y condiciones máximas de seguridad en lo relativo a la construcción, instalación y mantenimiento? 121 ¿Los aparatos para izar, aparejos, puentes grúa, transportadores cumplen los requisitos y condiciones máximas de seguridad? CAPACITACIÓN 122 ¿Se capacita a los trabajadores acerca de los riesgos específicos a los que se encuentren expuestos en su puesto de trabajo? 123 ¿Existen programas de capacitación con planificación en forma anual? 124 ¿Se entrega por escrito al personal las medidas preventivas tendientes a evitar las enfermedades profesionales y accidentes de trabajo? SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Art. 10 Dec. 1338/96 y Anexo II Res. 295/03 Anexo II Res. 295/03 Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Cap. 6 Art. 57y 58, Dec. 351/79 y Res. MTSS 523/95 Cap. 6 Art. 57 Dec. 351/79 Art. 8 a) Ley 19587 Art. 8 a) Ley 19587 Art. 8 a) Ley 19587 Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79 Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79 Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79 Cap. 7 Art. 59 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 46 a 49 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 50 y 51 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 52 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 53 Dec. 351/79 Cap. 5 Art. 56 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 114 y 122 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 117 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 95 y 96 Dec. 351/79 Cap. 15 Art 126 Dec. 351/79 Cap. 15 Art 122, 123, 124 y 125 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79, Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 114 a 132 Dec. 351/79 Cap. 21 Art. 208 a 210 Dec. 351/79 Cap. 21 Art. 211 Dec. 351/79 Cap. 21 Art. 213 Dec. 351/79, Art. Dec. 1338/96 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 b) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR PRIMEROS AUXILIOS 125 ¿Existen botiquines de primeros auxilios acorde a los riesgos existentes? VEHÍCULOS 126 ¿Cuentan los vehículos con los elementos de seguridad? 127 ¿Se ha evitado la utilización de vehículos con motor a explosión en lugares con peligro de incendio o explosión, ó bien aquellos cuentan con dispositivos de seguridad apropiados para evitar dichos riesgos? 128 ¿Disponen de asientos que neutralicen las vibraciones, tengan respaldo y apoya pies? 129 ¿Son adecuadas las cabinas de protección para las inclemencias del tiempo? 130 ¿Son adecuadas las cabinas para proteger del riesgo de vuelco? 131 ¿Están protegidas para los riesgos de desplazamiento de cargas? 132 ¿Poseen los operadores capacitación respecto a los riesgos inherentes al vehículo que conducen? 133 ¿Están los vehículos equipados con luces, frenos, dispositivo de aviso acústico-luminosos, espejos, cinturón de seguridad, bocina y matafuegos? 134 ¿Se cumplen las condiciones que deben reunir los ferrocarriles para el transporte interno? CONTAMINACIÓN AMBIENTAL 135 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? 136 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? RUIDOS 137 ¿Se registran las mediciones de nivel sonoro continuo equivalente en los puestos y/o lugares de trabajo? 138 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? ULTRASONIDOS E INFRASONIDOS 139 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? 140 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? VIBRACIONES 141 ¿Se registran las mediciones en los puestos y/o lugares de trabajo? 142 ¿Se adoptaron las correcciones en los puestos y/o lugares de trabajo? UTILIZACIÓN DE GASES 143 ¿Los recipientes con gases se almacenan adecuadamente? 144 ¿Los cilindros de gases son transportados en carretillas adecuadas? 145 ¿Los cilindros de gases almacenados cuentan con el capuchón protector y tienen la válvula cerrada? SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Art. 9 i) Ley 19587 Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79 Cap. 15, Art. 103 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 134 Dec. 351/79 Cap. 21 Art. 208 y 209 Dec. 351/79 Cap.15 Art.134 Dec. 351/79 Cap.15, Art.136, Dec. 351/79 Art. 8 b) Ley 19587 Art. 8 b) Ley 19587 Art. 9 k) Ley 19587 Cap. 9 Art. 61 incs. 2 y 3, Dec. 351/79 Anexo IV Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 9 Art. 61 Art. 9 c) Ley 19587 Dec. 351/79 Cap. 13 Art. 85 y 86 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art.10 Dec. 1338/96 Cap. 13 Art. 87 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 13 Art. 93, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 13 Art. 94, Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 13 Art. 94 Dec. 351/79 Anexo V Res. 295/03 Art. 10 Dec. 1338/96 Cap. 16 Art. 142, Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 142, Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 142, Dec. 351/79 Art.9 f) Ley 19587 Art.9 f) Ley 19587 Art.9 f) Ley 19587 N° EMPRESAS: CONDICIONES A CUMPLIR 146 ¿Los cilindros de oxígeno y acetileno cuentan con válvulas antiretroceso de llama? SOLDADURA 147 ¿Existe captación localizada de humos de soldadura? 148 ¿Se utilizan pantallas para la proyección de partículas y chispas? 149 ¿Las mangueras, reguladores, manómetros, sopletes y válvulas antirretornos se encuentran en buen estado? ESCALERAS 150 ¿Todas las escaleras cumplen con las condiciones de seguridad? 151 ¿Todas las plataformas de trabajo y rampas cumplen con las condiciones de seguridad? MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LAS MAQUINAS, EQUIPOS E INSTALACIONES EN GENERAL 152 ¿Posee programa de mantenimiento preventivo, en base a razones de riesgos y otras situaciones similares, para máquinas e instalaciones, tales como?: 153 Instalaciones eléctricas 154 Aparatos para izar 155 Cables de equipos para izar 156 Ascensores y Montacargas 157 Calderas y recipientes a presión SI NO NO APLICA FECHA REGUL. NORMATIVA VIGENTE Cap. 17 Art. 153, Dec. 351/79 Cap. 17 Art. 152 y 157, Dec. 351/79 Cap. 17 Art. 152 y 156, Dec. 351/79 Cap. 17 Art. 153, Dec. 351/79 Anexo VII Punto 3 Dec. 351/79 Anexo VII Punto 3.11 y 3.12 Dec. 351/79 Cap. 14 Art. 98 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 116 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 123 Dec. 351/79 Cap. 15 Art. 137 Dec. 351/79 Cap. 16 Art. 140 Dec. 351/79 158 ¿Cumplimenta dicho programa de mantenimiento preventivo? OTRAS RESOLUCIONES LEGALES RELACIONADAS 159 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 415/02 Registro de Agentes Cancerígenos? 160 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 497/03 Registro de PCBs? 161 ¿El establecimiento se encuentra comprendido dentro de la Resolución 743/03 Registro de Accidentes Mayores? Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Art. 9 b) y d) Ley 19587 Número de C.U.I.T. Del propietario: Código del Establecimiento: Código Postal Argentino: LISTADO DE SUSTANCIAS Y AGENTES CANCERÍGENOS DESCRIPCIÓN 4 AMINOBIFENILO ARSENICO Y SUS COMPUESTOS AMIANTO (ASBESTO) BENCENO BENCIDINA BERILIO Y SUS COMPUESTOS CLOROMETIL METIL ETER, GRADO TECNICO EN CONJUNTO CON BIS (CLOROMETIL) ETER CADMIO Y COMPUESTOS CLORURO DE VINILO CROMO HEXAVALENTE Y SUS COMPUESTOS BETA NAFTILAMINA / 2-NAFTILAMINA OXIDO DE ETILENO GAS MOSTAZA NIQUEL Y SUS COMPUESTOS RADON-222 Y SUS PRODUCTOS DE DECAIMIENTO SILICE (INHALADO EN FORMA DE CUARZO O CRISTOBALITA DE ORIGEN OCUPACIONAL) TALCO CONTENIENDO FIBRAS ASBESTIFORMES ALQUITRANES ASFALTOS HOLLIN ACEITES MINERALES (NO TRATADOS O LIGERAMENTE TRATADOS) ALCOHOL ISOPROPILICO (MANUFACTURA POR EL METODO DE LOS ACIDOS FUERTES) AURAMINA, MANUFACTURA DE HEMATITA, MINERIA DE PROFUNDIDAD CON EXPOSICIÓN AL RADON MAGENTA, MANUFACTURA DE SI La codificación aquí representada corresponde al listado de Códigos de Agentes de Riesgo normado en la Disposición G.P. y C. Nº 005 de fecha de 10 de Mayo de 2005. Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad NO Número de C.U.I.T. Del propietario: Código del Establecimiento: Código Postal Argentino: DIFENILOS POLICLORADOS DIFENILOS POLICLORADOS Aceclor Adkarel ALC Apirolio Apirorlio Arochlor Arochlors Aroclor Aroclors Arubren Asbestol ASK Askael Askarel Auxol Bakola Biphenyl, chlorinated Chlophen Chloretol Chlorextol Chlorinated biphenyl Chlorinated diphenyl Chlorinol Chlorobiphenyl Chlorodiphenyl Chlorphen Chorextol Chorinol Chorinol Clophen Clophenharz Cloresil Clorinal Clorphen Decachlorodiphenyl Delor Delorene SI NO DIFENILOS POLICLORADOS Diaclor Dicolor Diconal Diphenyl, chlorinated DK Duconal Dykanol Educarel EEC-18 Elaol Electrophenyl Elemex Elinol Eucarel Fenchlor Fenclor Fenocloro Gilotherm Hydol Hyrol Hyvol Inclor Inerteen Inertenn Kanechlor Kaneclor Kennechlor Kenneclor Leromoll Magvar MCS 1489 Montar Nepolin No-Flamol NoFlamol Non-Flamol Olex-sf-d SI NO DIFENILOS POLICLORADOS Orophene PCB PCB's PCBs Pheaoclor Phenochlor Phenoclor Plastivar Polychlorinated biphenyl Polychlorinated biphenyls Polychlorinated diphenyl Polychlorinated diphenyls Polychlorobiphenyl Polychlorodiphenyl Prodelec Pydraul Pyraclor Pyralene Pyranol Pyroclor Pyronol Saf-T-Kuhl Saf-T-Kohl Santosol Santotherm Santothern Santovac Solvol Sorol Soval Sovol Sovtol Terphenychlore Therminal Therminol Turbinol Marcas registradas y sinónimos Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad SI NO Número de C.U.I.T. Del propietario: Código del Establecimiento: Código Postal Argentino: SUSTANCIAS QUIMICAS A DECLARAR SUSTANCIA Nitrato de amonio Pentóxido de arsénico, ácido arsénico (V) y-o sus sales Trióxido de arsénico, ácido arsénico (III) y-o sus sales Bromo Cloro Compuestos de níquel en forma pulverulenta inhalable (monóxido de níquel, dióxido de níquel, sulfuro de níquel, disulfuro de triníquel, trióxido de diníquel) Etilenimina Flúor Formaldehido (concentración ³ 90 por 100) Hidrógeno Acido clorhídrico (gas licuado) Alquilos de plomo Gases licuados extremadamente inflamables (incluidos GPL) y gas natural Acetileno Oxido de etileno Oxido de propileno Metanol 4,4 metilen-bis (2-cloroanilina) y-o sus sales en forma pulverulenta Isocianato de metilo Oxígeno Diisocianato de tolueno Dicloruro de carbonilo (fosgeno) Trihidruro de arsénico (arsina) Trihidruro de fósforo (fosfina) Dicloruro de azufre Trióxido de azufre Policlorodibenzofuranos y póliclorodibenzodioxinas (incluida la TCDD) calculadas en equivalente TCDD. [ver nota 1] Las siguientes sustancias cancerígenas: 4. Aminodifenilo y-o sus sales, Bencidina y-o sus sales, Éter bis (clorometílico), Clorometil metil éter, Cloruro de dimetil carbamoilo, Dimetilnitrosamina, Triamida hexametilfosfórica, 2-Naftilamina yo sus sales y 4-nitrofenil 1,3-Propanosultona. Naftas y otros cortes livianos CANTIDAD UMBRAL (TONELADAS) 350 1 0,1 20 10 SI NO 1 10 10 5 5 25 5 50 5 5 5 500 0,01 0,15 200 10 0,3 0,2 0,2 1 15 0,001 0,001 5.000 (*) Nota: Cantidad umbral: designa respecto de una sustancia o categoría de sustancias peligrosas la cantidad fijada para cada establecimiento por la legislación nacional con referencia a condiciones específicas que, si se sobrepasa, identifica una instalación expuesta a riesgos de accidentes mayores. La cantidad umbral se refiere a cada establecimiento. Las cantidades umbrales son las máximas que estén presentes, o puedan estarlo, en un momento dado. Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad Número de C.U.I.T. Del propietario: Código del Establecimiento: Código Postal Argentino: EN CASO DE CONTAR CON DELEGADOS GREMIALES INDIQUE EL Nº DE LEGAJO CONFORME A LA INSCRIPCIÓN EN EL MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL (http://www.trabajo.gov.ar/left/sindicales/dnas2/Entidades/Entidades.asp) Nº LEGAJO DEL GREMIO NOMBRE DEL GREMIO EN EL CASO DE ENCOMENDAR TAREAS A CONTRATISTAS, INDICAR EL Nº DE CUIT DEL O LOS MISMOS. DATO DE LOS PROFESIONALES QUE PRESTAN SERVICIO DE HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO, MEDICINA LABORAL Y RESPONSABLE DE LOS DATOS DEL FORMULARIO. CARGO H = Profesional de Higiene y Seguridad en el Trabajo M = Profesional de Medicina Laboral R = Responsable de los datos del formulario en caso que no sea ninguno de los profesionales mencionados anteriormente de Hig. y Seg. o Medicina Laboral. REPRESENTACIÓN REPRESENTANTE LEGAL PRESIDENTE VICEPRESIDENTE GERENTE GENERAL DIRECTOR GENERAL ADMINISTRADOR GENERAL OTRO DATOS LABORALES DEL PROFESIONAL Y/O RESPONSABLE DEL FORMULARIO CUIT/ CUIL/CUIP NOMBRE Y APELLIDO CARGO: H/M/R REPRESENTACION PROPIO / CONTRATADO TITULO HABILITANTE Nº MATRICULA ENTIDAD QUE OTORGO EL TITULO HABILITANTE RESPONSABILIDAD El que suscribe en el carácter de responsable firmante DECLARA BAJO JURAMENTO que los datos consignados en la presente son correctos y completos, y que esta declaración ha sido confeccionada sin omitir ni falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. Firma y Aclaración del Responsable de Higiene y Seguridad SWISS MEDICAL ART S.A. | Av. Corrientes 1891 5° Piso | (C1045AAA) Bs. As. Argentina | CUIT: 33-68626286-9 | Código de ART: 00280 | Teléfono: (011) 4346-0400 | www.smgart.com.ar G0061 Firma y Sello del Responsable de los Datos Declarados