55th Somatosens Rehab Neuropathic Pain 2018 15(1)

e-News Somatosens Rehab 2017, 15 (1) Powered by: www.centre-reeducation-sensitive.ch David Le Breton© Guesteditor (Photo Philippe Matsas) 2 Le Breton D Guesteditorial Pour une médecine de la personne 4 Vigan de D Ombre & pénombre Les loyautés 5 Editorial Board 6 Packham TL On a website Using Somatosensory Rehabilitation to Treat Allodynia 10 Spicher & Le Breton Ebauche de synthèse Liminalité des expériences de la douleur 119 Gandhi Aphorim – Leitmotiv – Aforismo 20 Askew M Originaler Artikel Fallbeispiel über eine Patientin 27 Intensity of pain as an indicator of the duration of neuropathic pain treatment n=1033 30 Richard A Lu pour vous Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques 33 Della Casa R Occupational Therapy Intermediate Report 35 TE Persoonlijk verhaal van een patiënt Nb 61 Hoop 38 Spicher et al. Continuous Education – Formation continue Official e-Journal of the Somatosensory Rehabilitation of Pain Network www.neuropain.ch Peer-reviewed open-access journal e-News Somatosens Rehab, 15(1) EDITORIAL Pour une médecine de la personne Aux médecins Aux patients Aux scientifiques en neurosciences Aux thérapeutes David Le Breton David Le Breton est professeur de sociologie à l’université de Strasbourg. Membre de l’Institut Universitaire de France et de l’Institut des études avancées de l’Université de Strasbourg (USIAS : University of Strasbourg Institute for Advanced Studies). Auteur notamment de : Tenir. Douleur chronique et réinvention de soi (Métailié), Expériences de la douleur. Entre destruction et renaissance (Métailié), Anthropologie de la douleur (Métailié), La peau et la trace. Sur les blessures de soi (Métailié). La médecine de la douleur est souvent mise en échec par ces douleurs persistantes, celles qui demeurent après plusieurs mois et continuent à ravager l’existence du patient. La médecine, de manière générale, repose sur une anthropologie résiduelle, elle ne considère pas le patient comme sujet marqué par son histoire personnelle, sa condition sociale, culturelle, mais plutôt de manière résolument abstraite elle ne voit en lui qu’un corps. Et même moins qu’un corps, la médecine s’intéresse à l’organisme, c’est-à-dire à une structure biologique expurgée de toute trace d’humanité singulière. A moins, bien entendu, que le clinicien cesse de regarder les examens ou l’imagerie médicale pour regarder le visage de son patient et entendre sa voix, c’est-à-dire en le ressaisissant comme sujet à part entière de sa douleur. En donnant un statut scientifique à la maladie, la médecine l’a simultanément dépersonnalisée et détachée de l’expérience du malade pour en faire une nature indifférente, relative à des normes anonymes. L’objection radicale au naturalisme et au physicalisme qui considèrent que seuls des processus physiques expliquent les processus mentaux tient au fait que l’altération organique ne dit rien de l’intensité de la souffrance. Une même lésion aboutit à des expériences radicalement différentes selon les situations et la particularité des individus. En voulant enfermer le vécu intime du patient dans une position subalterne de pure conséquence de la biologie, cette approche se condamne à l’impossibilité de 2 e-News Somatosens Rehab, 15(1) comprendre les plus élémentaires variations du ressenti de la douleur selon les circonstances et les éléments de vie du patient. Elle manque totalement de sensibilité clinique. Certes, Cette approche probabiliste nourrit des protocoles de soin, mais échoue à soigner ou à soulager nombre de patients, particulièrement s’agissant de la douleur chronique, mais en revanche la responsabilité du thérapeute est engagée en ce que des patients voient leur existence profondément mise à mal pour une part à cause des failles qui marquent son savoir et ses traitements. Une telle médecine, technicienne, considère la relation comme secondaire puisque la vérité du symptôme ne sortira pas de la bouche du patient, mais des examens, elle vaut pour le recueil de quelques données factuelles, mais sans plus. Le patient est réduit à sa pathologie, ses propos, ses commentaires sur ses troubles, ses hypothèses sur leur origine sont perçues comme des obstacles ou du temps perdu. Il est renvoyé à un rôle secondaire et passif, son expérience n’apportant que des éléments anecdotiques pour le jugement du médecin. Son interprétation profane est sans valeur à ses yeux. D’où la promptitude de certaines consultations où le patient accompagne par force ses symptômes puisqu’ils lui font corps, mais sans que sa présence à lui soit réellement nécessaire. Et, parallèlement, sa frustration de ne pas être pris en considération. Le savoir médical détache son organisme de la singularité du patient, il ne voit plus son visage et n’entend plus sa plainte, mais il observe les arcanes d’une physiologie indifférente. « Si l’on veut définir la maladie, écrivait René Leriche, il faut la déshumaniser », mais cette démarche n’intervient en principe qu’en un premier temps. La tâche de la clinique est justement de ressaisir l’unité de la personne, particulièrement en prenant en compte son histoire de vie. Elle mêle l’universel de l’organisme à la singularité du patient car c’est lui qu’il s’agit de guérir. On connait à ce propos les réflexions de Georges Canguilhem « Mon médecin, c’est celui qui accepte, ordinairement, de moi que je l’instruise sur ce que, seul, je suis fondé à lui dire, à savoir ce que mon corps m’annonce à moimême par des symptômes dont le sens ne m’est pas clair. Mon médecin c’est celui qui accepte de moi que je voie en lui un exégète avant de l’accepter comme réparateur ». L’art de la clinique consiste justement à confronter les données segmentées recueillies par les examens ou l’imagerie à la singularité du patient, son histoire de vie, sa vision personnelle de ses troubles, afin d’élaborer une prise en charge elle-même singularisée. Car il importe de soigner le malade et non la maladie. 3 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Les antalgiques ne suffisent pas si la qualité humaine des soins fait défaut. La parole attentive, l'écoute, le contact physique, la présence, sont également des données décisives d'apaisement du malade. De la naissance à la mort, la prise en charge de la souffrance implique une médecine attentive qui reconnaisse l’autre à sa place de sujet, elle est toujours une relation. Il ne s’agit jamais de seulement donner des soins, mais de prendre soin. OMBRE & PÉNOMBRE Les loyautés Aux médecins Aux patients Aux scientifiques en neurosciences Aux thérapeutes « Ce sont des liens invisibles qui nous attachent aux autres – aux morts comme aux vivants –, ce sont des promesses que nous avons murmurées et dont nous ignorons l’écho, des fidélités silencieuses, ce sont des contrats passés le plus souvent avec nous-mêmes, des mots d’ordre admis sans les avoir entendus, des dettes que nous abritons dans les replis de nos mémoires. Ce sont les lois de l’enfance qui sommeillent à l’intérieur de nos corps, les valeurs au nom desquelles nous nous tenons droits, les fondements qui nous permettent de résister, les principes illisibles qui nous rongent et nous enferment. Nos ailes et nos carcans. Ce sont les tremplins sur lesquels nos forces se déploient et les tranchées dans lesquelles nous enterrons nos rêves. » Vigan de, D. (2018) – Les loyautés. Paris : J.-C. Lattès. 4 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Who are you? You are 42’829 neuroscientists, medical doctors, therapists & patients in 138 countries who are receiving e-News for Somatosensory Rehabilitation of Neuropathic Pain. EDITORIAL BOARD International Standard Serial Number (ISSN): 1664-445X Editor-in-chief Claude J SPICHER, University scientific collaborator, Swiss Certified HT, OT Co-editor Sibele de ANDRADE MELO KNAUT, PhD, pht (Brazil) International assistant editors Tara L PACKHAM, PhD, MSc, OT Reg. CSTP® (Ontario, Canada) Julie MASSE, MSc OT (Québec, Canada) Renée HAMILTON, BSc OT (Québec, Canada) Séverine GLANOWSKI, CSTP®, OT (France) Elodie GOERES, CSTP®, OT (France) Aurélie RICHARD, CSTP®, OT (France) Guillaume LEONARD, PhD, MSc, pht (Québec, Canada) Eva LÉTOURNEAU, MSc OT, CSTP® (Québec, Canada) Rebekah DELLA CASA, CSTP®, OT (Switzerland) Sandra B FRIGERI, OT (Argentina) Sarah RIEDO, zert. SST (Schweiz) Arwa JERWALA, BSc OT (United Arab Emirates, India) Noemi TROYON, BSc OT (Israel, Switzerland) Noëmie MERMET-JORET, PhD (Denmark, France) Clàudia PERIS Fonte, CSTP®, pht (Catalonia, Spain) Honorary members Prof EM ROUILLER, PhD (Switzerland) Prof AL DELLON, MD, PhD (USA) Prof R MELZACK, OC, OQ, FRSC, PhD (Québec, Canada) Peer-reviewed since 2012 Published: 4 times per year since 2004 Deadline: 10th February, 10th May, 10th August, 10th November Price: Free Sponsor: Somatosensory Rehabilitation of Pain Network, Switzerland, Europe. 24 languages: Français, English, Deutsch, Español, Português, Рускиӣ, Italiano, Lingala, Shqip, Srpski i Hrvatski, Corse, Česky, Svenska, Türkçe, Suomea, Ελληνικά, Nederlands, hindi, ‫עברית‬, , 日本語, 한글, Norsk, Catala e-News’s Library: www.neuropain.ch #NeuroPainRehab e-mail : info@neuropain.ch 5 e-News Somatosens Rehab, 15(1) ON A WEBSITE Using Somatosensory Rehabilitation to Treat Allodynia To medical doctors To patients To neuroscientists To therapists Published on December 12, 2017 under Guest Blogger for RSDSA By Guest Blogger Tara Packham, Ph.D., OTReg (Ont). @TaraLPackham Postdoctoral fellow, Michael G. DeGroote Institute for Pain Reearch and Care, McMaster University, Hamilton, Ontario Canada Allodynia is formally defined as a painful response to a stimulus that does not normally produce pain. This includes painful feelings in response to 1) light touch such as a caress, or the stroke of a cotton ball ; 2) temperatures that would normally be comfortable (like cool water from the tap, or the warmth from a mug of coffee) ; or 3) gentle pressure, like wearing a sock or a bra. In the Budapest criteria for complex regional pain syndrome, allodynia is considered both a sign (something that can be measured) and a symptom (something the person reports experiencing). While we don’t have exact numbers on how many people will experience allodynia across the course of their condition, we do know about half of people who come into a pain clinic for treatment of Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) have this painful sensitivity. Allodynia is not unique to CRPS: it is seen in many other forms of chronic pain. However, when someone with CRPS has allodynia, it can interfere with the very treatments that could otherwise help. For example, it is hard to work on stretching a stiff joint if it hurts just to have the therapist touch your skin, or when putting your arm in a warm whirlpool bath feels like burning knives. Practically, it can be hard to even get out of the house if it hurts to wear a coat or footwear. So, finding treatments that can make allodynia decrease or disappear is important. “Somatosensory rehabilitation for pain” [#NeuroPainRehab] is a treatment method that includes strategies to help therapists and other health care providers assess and treat 6 e-News Somatosens Rehab, 15(1) allodynia. This idea was developed by an occupational therapist in Switzerland, Claude Spicher [@ClaudeJSpicher]. He observed that persons who had neuropathic pain (that is, pain resulting from some form of injury or damage in the nervous system) always had an area of numbness or decreased sensation to touch: but in some people, this area of numbness was hidden by an area of painful sensitivity – allodynia – on top. By carefully testing for these areas, Spicher was able to identify what specific nerve branch was most likely to be injured or damaged, because of where the sensation was changed. But instead of trying to stimulate that cutaneous nerve directly over the area that was painful, he asked his patients to use comfortable somatosensory stimulation (like rubbing or stroking with soft fur or silk) on an area of skin related to the same nerve, but away from the injury, so the feelings were normal. In simple terms, this intense (but comfortable) stimulation would over-ride the painful sensations from the area of damage, and allowed the spinal cord and brain to start responding more normally. Once the somatosensory nervous system started to respond better, then pain would reduce, and often the area of allodynia would shrink, and numbness would be revealed around the borders. Then the person could start to work on somatosensory re-education, the usual therapy activities for improving numbness. However, the sensory re-education was only used for numb areas, and not the area of allodynia. In fact, people were encouraged to touch the area that was painfully sensitive as little as possible, so the brain would not be constantly reminded how much it hurt to be touched.1 But as soon as the allodynia went away, then they needed to begin touching the area with all sorts of comfortable textures. This helps the brain to use the information the way it was intended: not as a painful warning signal, but to tell the differences between soft and hard, rough and smooth, wood and metal. I first heard Claude J Spicher speak about his ideas at an international conference for hand therapists in 2010. I was working on my master’s degree studying how health professionals could to do a better job of assessing CRPS, and I really liked the careful way Spicher was assessing allodynia. His ideas around treatment were very different compared to what others were doing at the time, but they made good scientific sense. So we traded emails, and when he came to Montreal to teach, I completed the training and became a Certified Somatosensory Therapist of Pain (CSTP®), because I wanted to really understand the overall approach. I started using the method with some of my patients with persistent allodynia after hand injury, and liked what I saw. But putting on my researcher hat, I realized we needed to do some formal research to see if it had the potential to help many people, and not just carefully selected individual cases. Spicher graciously invited me to visit his clinic in Switzerland, and extract data from his records. So I wrote up a proposal that was approved by my local ethics board, and went to work reviewing hundreds of records. For this study, I wanted to know: How effective is somatosensory rehabilitation for allodynia in persons with CRPS of one upper limb ? 2 I reviewed every record at the Somatosensory Rehabilitation Centre in Fribourg, Switzerland from when it opened in July 2004 until my visit in August 2015. People were referred to the clinic by a medical doctor, and assessments and treatments followed a detailed clinical protocol. They attended a weekly treatment session and were seen on alternate weeks by two different occupational therapists, both trained in somatosensory rehabilitation. I recorded the data from every patient who met the Budapest criteria for CRPS (this was done as part of their admission 7 e-News Somatosens Rehab, 15(1) screening) in one arm, regardless of whether they attended every visit or completed the recommended course of treatment. Patients with allodynia were assessed in 3 different ways : 1. The French version of the McGill Pain Questionnaire (QDSA: this was converted to a score /100 ; 2. The allodynography : this is a method of mapping or outlining the area of skin where a standardized 15g pressure stimulus felt painful, and ; 3. The rainbow pain scale : this also used standardized pressure stimuli to determine the severity of mechanical allodynia. I found 48 records describing patients referred for treatment who demonstrated allodynia accompanying CRPS. 70% were female, and the average age was 45 years. The average area of allodynia was 66 cm2 or about 10 square inches. About 10% of people also had depression, anxiety, or post-traumatic stress disorder as well as CRPS. People reported having pain symptoms for an average of 31 months before starting treatment, but this ranged greatly from one month to over 25 years. On their first visit, people scored anywhere from 4 to 99 on the QDSA, with an average score of 48/100. After treatment, the average pain score was 20/100, including those people that only came for part of the recommended therapy. This was a statistically significant difference (p<0.001), and earned a rating for a strong treatment effect (ES=1.64). In people who actually completed the whole treatment (an average of 81 days), the average pain score was 12/100 (range 0-44). If treatment was completed as recommended (in 58% of the records I reviewed), then by definition, the rainbow pain score was 0/7 and the area of allodynia had completely resolved. Only 5% of patients stopped treatment because they or the therapist were not seeing any changes; the rest either dropped out of treatment or had to stop coming to treatment because of other life or health issues. What did we learn from this study? To summarize what we found : • • • Somatosensory rehabilitation reduces pain in persons with CRPS in one arm when supervised by trained therapists ; The allodynia completely resolved in the majority of cases, even though many people had pain for a long time before starting the treatment Although pain was reduced, not all pain was completely gone at the end of this treatment…as in, this is not a cure. On the basis of looking at treatment records (which can only give us moderate strength evidence), somatosensory rehabilitation can reduce pain and may resolve allodynia. Once the allodynia is gone, it may allow people to participate in other forms of therapy for their remaining symptoms. However, we would have more confidence in this form of treatment if we found similar results in a prospective, controlled study, where the results were compared to results from another form of treatment in people with similar symptoms. Studies called randomized controlled trials give us strong evidence when they are well done. We would also 8 e-News Somatosens Rehab, 15(1) have more confidence in the results if treatment was done by someone who was trained in somatosensory rehabilitation, but who didn’t have a part in developing the treatment. This can be considered a potential source of bias, and when there might be bias, we have to say the evidence is of lower quality. However, in the records we reviewed, there were 13 other therapists (besides Spicher himself) who treated the patients. Because big randomized controlled trials cost a lot to run, it was important for us to be sure there was some evidence to support going ahead with a big study, even if that evidence can only be considered low to moderate strength right now. One of the strengths of this study was that we included all the records, even people who dropped out of treatment. Another strength of this study was everyone had been screened using the Budapest criteria, so we were confident every record we reviewed represented a person with CRPS. This study became part of my PhD thesis at McMaster University on advancing rehabilitation for complex regional pain syndrome. You can find the complete study on the Journal of Hand Therapy website at doi: 10.1016/j.jht.2017.02.007. There is also more information, patient comments and many case studies available from an on-line newsletter for patients, therapists, medical doctors and neuroscientists on somatosensory rehabilitation at www.neuropain.ch. 1. Spicher, C., Quintal, I., & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e éd.). Montpellier, Paris (France): Sauramps Medical. 2. Packham, T.L., Spicher, C.J., MacDermid, J.C., Michlovitz, S. & Buckley, D.N. (2017). Somatosensory rehabilitation for allodynia in complex regional pain syndrome of the upper limb: A retrospective cohort study. J Hand Ther, e1–e9. http://doi.org/10.1016/j.jht.2017.02.007 9 e-News Somatosens Rehab, 15(1) EBAUCHE DE SYNTHESE Reverse engineering process Liminalité des expériences de la douleur Aux médecins Aux patients Aux scientifiques en neurosciences Aux thérapeutes Claude Spicher 1 & David Le Breton 2 Liminaire La base de cet article est tirée de : TENIR. Douleur chronique et réinvention de soi aux Editions Métailié. Selon le principe de cette rubrique, il sera repris pendant une année par des auteurs différents avec l’accord final – ou non – des auteurs précédents. L’individu en proie à la douleur chronique souffre, mais il est aussi en souffrance comme on dit d’une lettre qui n’a jamais atteint son destinataire, il est en suspension, en attente, provisoirement sans destination. Immergé dans sa situation liminaire, il n’est plus ici ni ailleurs, ni d’ici ni d’ailleurs, ni chair ni poisson, il est marqué d’altérité, écartelé entre des repères qui ne s’appliquent pas à sa personne et qui retentissent sur son sentiment d’identité. « La douleur est un sacré sauvage. Pourquoi un sacré ? Parce qu’en forçant l’individu à l’épreuve de la transcendance, elle le projette hors de lui-même, le révèle à des ressources propres dont il ignorait l’existence. Et sauvage parce qu’elle le fait en brisant son identité. Elle ne lui laisse pas le choix. Elle est l’épreuve du feu où le risque de brûlure est grand. » (Le Breton, 1995) La question est de tenter de comprendre comment se brise, puis se re-construit, tant bien que mal, cette identité. Victor Turner (2008, [1969]) a étudié le processus des rituels de passage de certaines communautés 3 i.e. les Ndembu en 1 Rééducateur de la main re-certifié SSRM, Centre de rééducation sensitive du corps humain, Clinique Générale, Rue Hans-Geiler 6, 1700 Fribourg et Collaborateur scientifique, Unité de physiologie, Département de médecine, Université de Fribourg ; 5, Rue du Musée ; CH - 1700 Fribourg Suisse claude.spicher@unifr.ch @claudejspicher 2 Professeur de sociologie à l’Université de Strasbourg, membre de l’Institut universitaire de France et de l’Institut des études avancées de l’Université de Strasbourg (USIAS : University of Strasbourg Institute for Advanced Studies). 3 Il préfère cependant le terme latin communitas à community. 10 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Zambie. Il a notamment étendu son analyse aux communautés hippies. Il distingue trois phases dans ces rituels : 1. La séparation ; 2. La liminalité liminality ; 3. La réagrégation reaggregation. Il est intéressant de noter que ces phases s’apparentent au processus de deuil de perte d’intégrité corporelle (Simonet, 1993, 1994) qui se termine par la phase de ré-investissement lorsque le patient commence à pouvoir entrer en ré-éducation. Cependant, n’anticipons pas et commençons par la description de la liminalité (de limen : qui signifie en latin le seuil4) selon la méthode d’anthropologie structurale (Lévi-Strauss, 1964). L’ethnologue français Claude Levi-Strauss a proposé de décrire des catégories empiriques en énonçant des doubles contraires : le cru et le cuit, le frais et le pourri, le mouillé et le brûlé, etc. La fécondité de ces antinomies est bien connue lorsque nous demandons à une personne trahie quel est le contraire de l’amour ; la réponse n’étant bien sûr pas la haine qui l’habite, mais l’indifférence. Autrement dit, la perspective du double contraire amourindifférence permet de quitter le plus-que-présent ; du moins pour un instant. Turner (2008 [1969]) décrit la phase de liminalité par vingt-cinq doubles contraires dont voici neuf exemples (Tableau I) : transition totalité égalité anonymat absence de rang totale obéissance humilité silence simplicité & & & & & & & & & état partialité inégalité système de nomenclature distinction de rang obéissance à son supérieur prise de position parole complexité Tableau I : la phase de liminalité – entre séparation et réagrégation – décrite par neuf doubles contraires (d’après Turner, 2008). 4 En théologie, le préambule qui introduit le contexte est nommé : liminaire. 11 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Dans le processus de perte d’intégrité corporelle, il est fécond de comprendre que cette transition entre deux états comprend une phase d’errance et de flottement (Simonet, 1993, 1994) où il est si difficile de trouver un accordage entre le patient qui flotte et le thérapeute qui se situe dans une autre temporalité, voire même dans un autre espace. Une métaphore de ce passage d’un état à un autre, tout en passant par une phase de brouillard, est la mitose. La division cellulaire passe par des étapes. Cependant, la phase entre l’état d’une cellule à sa réagrégation en deux cellules passe par une phase de transition nébulleuse qui ne peut être observée. La liminalité est toujours ambigüe pour le lien social, pour l’individu concerné également, car il devient de ce fait vulnérable. Il ne possède plus de modèles auxquels s’identifier, il traverse une période où il manque de prise sur le lien social hormis à travers la douleur qui devient la seule médiation. Dans les situations de douleur, plus encore quand celle-ci se chronicise, l’individu décroche du lien social ordinaire, se défait de ses responsabilités, il entre dans la liminalité, c’est-à-dire l’insaisissable du sens, et le lien social ne sait plus comment le définir et le saisir. Il n’est plus la personne qu’il était, ni celle qu’il serait s’il était soulagé de ses maux, il ne se reconnaît plus, il est encore dans les limbes, coupé de ses attributs. L’ancien sentiment d’identité est trop altéré pour qu’il s’y reconnaisse autrement que sous une forme nostalgique et pénible. « Je ne suis plus la personne que j’étais » mais il ignore encore ce qu’il est devenu puisqu’il se perçoit surtout en termes de manque, de mutilation, dans l’attente d’un soulagement toujours remis à plus tard. Il oscille alors entre un avant et le fantasme d’un après qui ne cessent de se dérober puisque la souffrance persiste en dépit de ses efforts à trouver une solution. Elle l’absorbe totalement. Il en devient le satellite. Phase ambigüe où les repères de sens se distendent. La personne douloureuse chronique est devenue l’ombre d’elle-même. La liminalité qualifie une situation de flottement au sein du lien social, hors des cadres habituels. Elle est durable, parfois définitive si elle ne débouche pas sur une phase de réagrégation, c’est-à-dire de retour de l’ordre commun. Elle est un piétinement sur le seuil, car la personne ne perd jamais tout à fait l’espoir de sortir de sa peine. Si elle participe encore au lien social, elle n’en a plus toutes les prérogatives. « Les entités liminaires ne sont ni ici ni là : elles sont dans l’entredeux, entre positions assignées et ordonnées par la loi, la coutume, la convention et le cérémonial […]. Ainsi la liminalité est souvent assimilée à la mort, 12 e-News Somatosens Rehab, 15(1) l’existence utérine, l’invisibilité, l’obscurité, la bisexualité, le désert, une éclipse de soleil ou de lune », dit Turner (1992). Elle suspend l’identité de la personne, ses anciennes responsabilités sont défaites sans qu’il en ait acquis d’autres. Elle traduit un univers de chaos du sens, d’ambiguïté, de contradiction, d’effervescence, où les repères s’effacent. Dans la liminalité, la personne n’est plus soutenue par une trame symbolique qui la rassure sur elle-même et sur ses relations aux autres, son expérience et ses comportements sont trop déconcertants, elle est livrée à elle-même mais soumise en permanence au jugement extérieur qui l’enferme dans cette situation inconfortable. Si l’individu est lui-même en porte-à-faux à l’intérieur du lien social, les autres ne savent pas non plus par quel bout le prendre. Tous les repères sont désorientés. La difficulté à se mettre un instant à sa place est d’autant plus entravée que la douleur des autres est toujours sous-évaluée (Le Breton, 2004). Les situations ambiguës, les individus, les objets qui dérogent aux classifications usuelles sont associés à des dangers et à des pouvoirs. Ils déstabilisent le système de sécurité ontologique qui soutient le lien social. Ils sont considérés comme « impurs » (Douglas, 1971), dangereux, on ne sait trop comment les prendre car ils échappent de partout tout en contaminant les interactions du fait de leur présence. La personne douloureuse chronique est porteuse de ce pouvoir d’érosion du sens, et donc de menace par contagion à ceux inopinément mis en sa présence. Ni malade ni en bonne santé ni soi-même ni tout à fait un autre, en marge de leur existence ancienne, elle n’entre pas dans les systèmes de nomenclature, elle est en porte-à-faux avec le lien social ordinaire. L’immersion dans la souffrance induit une expérience de la solitude, le sentiment d’un exil hors de sa vie familière tout en l’ayant jamais quittée, mais avec le sentiment de la voir derrière une vitre. La faculté d’intervenir sur le cours des choses s’amenuise. La douleur désapprend les choses élémentaires de la vie personnelle en les rendant malaisées à exécuter. Toute l’évidence de vivre est perdue. Chaque jour est un effort à accomplir avec à son horizon une multitude de gestes pénibles. L’individu est astreint à une autre existence, à réapprendre une vie qui lui échappe et avec laquelle il élabore d’innombrables compromis, invente des stratagèmes pour continuer à exister mais en évitant les activités ou les gestes qui lui induisent la souffrance. Quand elle s’incruste dans l’existence et se fait 13 e-News Somatosens Rehab, 15(1) plus accaparante, la douleur amoindrit le lien social antérieur, elle coupe avec l’environnement et décroche des manières d’être ensemble. Selon les appartenances sociales et culturelles, tout événement affectant l’intégrité du corps s’accompagne d’une marge diffuse de douleur et de comportements qui paraissent légitimes aux yeux du groupe. Des formes ritualisées, et donc familières, modèlent les expressions individuelles de la plainte. L’expérience du groupe amène à une évaluation relative de la souffrance imputable à l’événement et une manière de le vivre et de le dire aux autres à son entour. Les attentes sociales sont relâchées, empreintes d’indulgence. Une intervention chirurgicale, une carie, un mal de dos ou une migraine, une pathologie cutanée ou intestinale, un accouchement, une blessure suscitent les commentaires de ceux qui en ont déjà l’expérience ou en ont entendu parler. En revanche, si une souffrance affichée déborde par sa durée ou sa dramatisation les attentes habituelles, alors on soupçonne volontiers la complaisance, la simulation, l’exagération. S’il est de rigueur d’endurer sa peine en silence, avec discrétion, « en prenant sur soi », la personne submergée qui donne libre cours à la plainte encourt l’étonnement ou la réprobation, sa réputation court un risque. En outre, cette entorse à la sobriété coutumière dans une telle situation suscite des attitudes opposées à celles souhaitées : la compassion cède le pas à la gêne, l’aide à l’agacement (Le Breton, 2007). Mais nul n’ignore le danger de donner l’impression de camper sur ses positions en profitant des tolérances sociales, les situations de marges sont toujours en principe limitées dans le temps. Ainsi toute douleur est en principe promise à disparaître. Les ressources culturelles sont défaillantes au regard de celle qui s’incruste et devient chronique (Hilbert, 1984). Au départ, quand elle survient, nul n’envisage qu’elle persiste aussi longtemps. Mais étalée dans le temps, interminable, elle ébranle en profondeur l’individu, déroute les attentes et les codes sociaux, provoque la gêne de l’entourage ou des autres interlocuteurs, elle perturbe les routines médicales et met en échec les ressources du traitement. Les relations familiales, sociales ou professionnelles sont ébranlées. Alors il n’existe plus de modes d’emploi pour se situer face aux autres avec une légitimité incontestable. En porte-à-faux avec son existence coutumière, l’individu entre dans une situation de marge sans disposer des passerelles pour rejoindre les autres en toute évidence. La tolérance sociale envers la suspension de ses responsabilités est bornée par le temps et la patience de son entourage. 14 e-News Somatosens Rehab, 15(1) « La tâche de la clinique est justement de ressaisir l’unité de la personne, particulièrement en prenant en compte son histoire de vie. » (Le Breton, 2018) S’il s’agit d’une douleur aigüe ou d’une maladie, d’un état de fatigue ou d’un malaise, des formes de ritualisation des circonstances de mise à mal sont disponibles. L’individu momentanément souffrant est l’objet d’une attention particulière de la part de son entourage, relevé de ses tâches habituelles, excusé de ses maladresses s’il y a lieu (Le Breton, 2012). Il délaisse ses obligations ou ses usages et s’en remet aux autres compréhensifs et conciliants qui autorisent même une régression affective et des comportements qui ne seraient guère acceptables dans d’autres circonstances. En principe, le retour à l’autonomie et au travail, après quelques heures ou quelques jours, est une valeur à laquelle nul ne déroge. La douleur doit marquer sa rémission après une période raisonnable, et l’individu retrouver ses engagements sociaux. Sinon sa crédibilité est menacée. La période de retrait, si elle dure, finit par susciter un soupçon de complaisance et l’indisposition de l’entourage, de l’établissement et de l’entreprise où il travaille. L’ensemble des réseaux auxquels il participe entre dans une zone de turbulence. La douleur chronique est une affection non seulement organique, mais surtout sociale car elle retentit avec force sur les relations aux autres. Si elle est de naissance ou inscrite de longue date dans l’existence, elle oriente les rencontres et les interactions depuis longtemps, et les partenaires, pour la plupart, ont appris à composer avec la situation. Mais si elle est survenue plus soudainement dans l’existence pour s’y installer à demeure, elle soulève maintes questions d’ajustement de la part de l’individu touché et de ses proches. Une rupture des familiarités de l’existence à cause de son état est toujours promesse de désordre pour l’individu et pour le tissu social où il vit. La persistance de la douleur amène à une échappée hors des codes qui prennent en compte les complexités et les ambivalences du lien social pour leur donner un cadre. Brisure des systèmes d’attente de l’existence courante, elle évoque une incise soudaine de sacré qui non seulement arrache l’individu aux rôles attendus mais le rend aussi insaisissable, dangereux, car une part d’imprévisible brouille toutes les relations avec lui. Le corps douloureux chronique est un corps transgressif qui met à mal les défenses du valide qui supporte mal de se confronter à une image possible de lui-même intolérable, à un miroir brisé. L’identification de sa personne ne se fait 15 e-News Somatosens Rehab, 15(1) que dans le contexte de l’affection à son égard, sinon elle est mise à mal. Les personnes qui le fréquentent ne savent plus comment l’appréhender, elles sont démunies, car les codes de civilité en vigueur glissent sur lui sans plus avoir aucune prise. « La douleur emprisonne le temps, elle prive l’individu de ses attentes, de ses surprises, elle trace une ornière dans la durée avec le sentiment d’y être embourbé sur un mode irrémédiable même s’il continue à se battre, à chercher de solutions. L’individu est dans l’indifférenciation du temps, il n’est plus dans la durée, mais dans la persistance du mal. » (Le Breton, 2010) La durée de la peine endurée par des douleurs chroniques est tout de même souvent assortie d’une date, en année, en mois, en jour, voire en heure. « Depuis combien de temps avez-vous trop mal ? » « Depuis le 11 avril 2007 à 11H. » Il s’agit, en conséquence, de savoir que le patient a trop mal depuis trop longtemps, d’en évaluer sa durée – en mois –, mais aussi de dater précisément le début de cette phase de séparation (Fig. 1) avec son ancienne existence corporelle, affective-émotionnelle et sociale. Il ne faut en effet pas omettre que : « Penser le corps est une autre manière de penser le monde et le lien social : un trouble introduit dans la configuration du corps est un trouble introduit dans la cohérence du monde. » (Le Breton, 1999) Rituels de passage Turner, 2008 Séparation Liminalité Réagrégation Processus de deuil de perte d’intégrité corporelle Simonet, 1994 Trauma Sidération Errance-flottement Ré-éducation Processus de deuil Kubler-Ross, 1975 Prise de conscience de Déni Colère Dépression Marchandage Acceptation l’issue fatale Processus de résilience Cyrulnik, 2016 Fracas Résilience temps t0 Figure 1 : Le fracas ou la séparation précèdent la phase d’errance, de flottement ou de liminalité selon plusieurs processus. Dans le processus de résilience, cette étape initiale de séparation – aussi trop 16 e-News Somatosens Rehab, 15(1) souvent omise – est nommée : le fracas (Cyrulnik, 2016). Dans le processus de deuil, cette étape initiale est, elle, nommée : la prise de conscience de l’issue fatale (Kubler-Ross, 1975). AVANT de débuter une prise en charge d’un patient douloureux chronique, de tenter de lui redonner espoir et de poser des objectifs de traitement, il y a lieu de comprendre qu’il ne s’agit que d’un APRES. Le vrai commencement d’une rencontre débute par l’accueil du patient comme il est - et non comme nous voudrions qu’il soit -, c’est-à-dire du patient dans sa phase de liminarité. Être en accordage avec ces différentes dimensions du phénomène de la douleur présuppose une préscience, ou du moins, une perception qui va au-delà et en-deça de la dénotation verbale : une perception de la tonalité et de la couleur du phénomène de la douleur. « Comme ces choses se disent vite qui ont pourtant trempé et macéré sans fin dans un brouet d’espoir et de détresse ! La longue gestation de tout changement reste invisible à l’œil ! » (Singer, 2006) Liste des références bibliographiques • Cyrulnik, B. (2016). Ivres paradis, bonheurs héroïques. Paris : Odile Jacob. • Douglas, M. (1971). De la souillure : essai sur la notion de pollution et de tabou. Paris : Maspero. • Hilbert, R. A. (1984). The acultural dimensions of chronic pain : flawed reality construction and the problem of meaning. Social problems, 13(4), 365 – 378. • Kubler-Ross, E. (1975 [1969]). Les derniers instants de la vie. Genève : Labor et Fides. En 1969, l’édition originale est parue en anglais sous : On Death and Dying. • Le Breton, D. (1995). Anthropologie de la douleur. Paris : Métailié. • Le Breton, D. (1999). L’adieu au corps. Paris : Métailié. • Le Breton, D. (2004). Anthopologie des émotions. Paris : Poche. • Le Breton, D. (2007). En souffrance. Adolescence et entrée dans la vie. Paris : Métailié. • Le Breton, D. (2010). Expériences de la douleur. Entre destruction et renaissance. Paris : Métailié. • Le Breton, D. (2012). Anthropologie de la douleur (2e édition). Paris : Métailié. • Le Breton, D. (2017). TENIR. Douleur chronique et réinvention de soi. Paris : Métailié. 17 e-News Somatosens Rehab, 15(1) • Le Breton, D. (2018). Pour une médecine de la personne. e-News Somatosens Rehab, 15(1), 2-4. • Levi-Strauss, C. (1964). Mythologiques tome 1 : le cru et le cuit. Paris : Plon. • Simonet, V. (1993). Diplôme pour l’obtention du diplôme d’ergothérapie : L’ergothérapie et la souffrance engendrée par l’atteinte de l’intégrité corporelle. Lausanne : Ecole d’Etude Sociale et Pédagogique (EESP). • Simonet, V. (1994). L’ergothérapeute face à une intégrité corporelle blessée. In M.H. Izard, M. Moulin & R. Nespoulous (Eds.), Expériences en ergothérapie, 7e série, (pp. 241-247). Montpellier, Paris: Sauramps médical. • Singer, Ch. (2006). Seul ce qui brûle. Paris : Albin Michel. • Turner, V. (1990). Le phénomène rituel. Structure et contre-structure. Paris : PUF. • Turner, V. (2008 [1969]). The Ritual Process. Structure and Anti-Structure. (2nd ed.). Piscataway (NJ) : Aldine Transaction. 18 e-News Somatosens Rehab, 15(1) APHORISM – LEITMOTIV – AFORISMO आप जो सुधार दु िनयाँ म� दे खना चाहते हो, आप खुद उस सुधार का िह�ा होने चािहए Mahatma Gandhi: Indian political and spiritual leader (1869 – 1948) “You must be the change you want to see in the world.” « Vous devez être le changement que vous voulez voir dans le monde. » « Você deve ser a mudança que você quer ver no mundo. » « Tú debes ser el cambio que quieres ver en el mundo. » „Du musst die Veränderung sein, die du in der Welt sehen willst.“ “Wees de verandering die je in de wereld wilt zien.” “Ju duhet të jeni ndryshimi që doni ta shihni në botë.” « Dovete essere il cambiamento, che volete vedere nel mondo. » こんな世の中になって欲しいとあなたが願う世の中に、あなた自身が変 わっていかなくてはならない。 19 e-News Somatosens Rehab, 15(1) ORIGINALER ARTIKEL Fallbeispiel über eine Patientin, die aufgrund neuropathischer Schmerzen eine Alien- LimbSymptomatik entwickelte Für Ärzte Für PatientInnen Für Neurowissenschaftler Für TherapeutInnen Marion ASKEW 5, dipl. Ergoth., CSTP® ABSTRACT In der Ergotherapie treffen wir immer wieder auf Patienten, die unter neuropathischen Schmerzen leiden. Oftmals nehmen diese Patienten entzündungshemmende Medikamente, klagen aber darüber, dass diese nicht die gewünschte Wirkung erzielen. In diesem Fall sprechen wir von neuropathischen Schmerzen (Spicher et al., 2017). Diese Schmerzen betreffen das somatosensorische System. Durch die somatosensorische Schmerztherapie (SST) als standardisiertes Konzept ist es möglich, einen Befund der neuropathischen Schmerzen zu erstellen und die Behandlung der Schmerzen im somatosensorischen System durchzuführen. Um einen Behandlungserfolg zu erzielen sind die vollständige Compliance des Patienten sowie die Präzision des Therapeuten bei der Dokumentation von grosser Bedeutung (Spicher, 2006). Im Fallbeispiel wird eine Patientin vorgestellt, die nach einer medikamentösen Behandlung über mehrere Jahre hinweg unter neuropathischen Schmerzen litt und eine Alien- LimbSymptomatik entwickelte. Durch die SST konnten bei der Patientin die vollständige Remission der neuropathischen Schmerzen und das Zugehörigkeitsgefühl der rechten unteren Extremität wieder erreicht werden. SCHLÜSSELWÖRTER Somatosensorische Rehabilitation, neuropathische Schmerzen, McGill Schmerz-Fragebogen, Druck – Wahrnehmungsschwelle, Alien- Limb 5 Ergotherapie - Praxis Zollikofen; Schulhausstr. 6; CH-3052 Zollikofen maskew@gmx.ch 20 e-News Somatosens Rehab, 15(1) EINLEITUNG Im Jahr 2008 wurde von der Neuropathic Pain Special Group der International Association for the Study of Pain folgende neue Definition für neuropathische Schmerzen erarbeitet: "Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen, die als Folge einer Schädigung oder Läsion im somatosensorischen System auftreten (Treede et al., Haanpaä et al. 2011). Damit unterscheiden sie sich von den nozizeptiven Schmerzen als andere grosse Gruppe der chronischen Schmerzen, bei denen die neuronalen Strukturen prinzipiell intakt sind (z.B. Schmerz bei Arthrose)." (Wasner, G. et al., 2012) Schmerzen und Funktionsverlust sind mit der Reaktion des Nervensystems auf neuronale Schäden verbunden und beide bieten wichtige Diagnosekriterien, dass eine Schädigung stattgefunden hat. Periphere neuropathische Schmerzen resultieren aus Läsionen des peripheren Nervensystems (Costigan et al., 2009), das heisst, dass axonale Schädigungen der Aβ- und CFasern vorhanden sind. Das Vermindern der durch die Läsionen entstandenen Hyposensibilität ist der wichtigste Teil der somatosensorischen Rehabilitation zur Reduktion der neuropathischen Schmerzen. Der Ansatz lautet: „Hypoästhesie suchen, denn durch vermindern der Hypoästhesie vermindern sich neuropathische Schmerzen.“ (Spicher et al., 2009) Zusätzlich beeinflussen kognitive und emotionale Faktoren, wie Patienten auf chronische Schmerzen reagieren. Es ist noch nicht geklärt, ob diese Faktoren dazu beitragen, Schmerzen zu entwickeln (Costigan et al., 2009). Das Alien- Limb- Phänomen wird zur kortikobasalen Degeneration (Corticobasal degeneration, CBD) und damit zu den atypischen (nichtideopathischen) neurodegenerativen Parkinson- Syndromen gezählt. Die Prävalenz dieser Erkrankung liegt bei etwa 1 / 100 000. Ein Parkinson- Syndrom mit Apraxie oder kortikaler Sensibilitätsstörung in markanter Asymmetrie sind typische Anzeichen der CBD. Momentan sind die Therapien rein symptomatisch und mit limitierter Effizienz und geringem Evidenzniveau. Nachweisbar ist die CBD im MRT. Hier ist eine Parietallappen- Atrophie erkennbar (Levin et al., 2016). 21 e-News Somatosens Rehab, 15(1) PATIENTIN Frau C. ist eine 73 jährige Patientin, die mit unklaren Schmerzen im Bein in die Ergotherapie kam. Sie wurde durch die behandelnde Ärztin in die Ergotherapie überwiesen, nachdem diese von der somatosensorischen Rehabilitation gehört hatte. DIAGNOSE Frau C. kam mit folgender, von der Ärztin gestellten Diagnose in die Therapie: "Alien- LimbPhänomen rechtes Bein unklarer Genese; klinisch zeigt sich keine Neuropathie, keine Läsion im MRT feststellbar". Bei der ersten Konsultation gab Frau C. an, dass die Schmerzen vor etwa 3 bis 4 Jahren mit Einschlafsymptomen und Ameisenlaufen begannen. Ein auslösendes Ereignis konnte zu diesem Zeitpunkt nicht eruiert werden. Im Verlauf der Therapie wurde eine Chemotherapie mit dem Beginn der ersten Symptome in Verbindung gebracht. Laut Angaben der Patientin fühlte sich das Bein zunehmend wie ein Fremdkörper an, typische Anzeichen einer klinischen AlienLimb- oder Parkinsonsymptomatik konnten aber nicht entdeckt werden. Nachts konnte Frau C. oftmals aufgrund der Schmerzen nicht durchschlafen. Frau C. hatte bereits einige therapeutische Massnahmen, wie Physiotherapie mit Kräftigung der Muskulatur und Lymphdrainagen, absolviert, jedoch ohne spürbare Verbesserung. Da Frau C. zu Beginn der Therapie nicht in der Lage war, ihre Schmerzen zu beschreiben, wurden ihr somatosensorische Beschreibungswörter vorgeschlagen, die sie alle positiv beantwortete. Um die Qualität der Schmerzen festzustellen wurde zu Beginn der Therapie der McGill Schmerz-Fragebogen durchgeführt. SOMATOSENSORISCHE SCHMERZTHERAPIE – BEFUND Schmerzverhalten: im Wartezimmer unauffällig, Gangbild normal Ruheschmerz: 7 / VAS McGill Schmerz-Fragebogen (Tabelle I): Subtotal der sensorischen Schmerzen 22 – 34 Pkt. Subtotal der affektiven Schmerzen 63 – 69 Pkt. Total der Schmerzen 36 – 46 Pkt. Tabelle I: Total der Schmerzen in den letzten 24 Stunden 22 e-News Somatosens Rehab, 15(1) somatosensorische Schmerzbeschreibungswörter: kribbelnd, ausstrahlend, taub, kalt Da man beim Vorhandensein von 3 bis 5 der somatosensorischen Beschreibungswörter von neuropathischen Schmerzen spricht (Spicher, 2006), wurde folgende Arbeitshypothese aufgestellt: Arbeitshypothese: Vorhandensein neuropathischer Schmerzen, Lokalisation Nervus cutaneus surae lateralis anhand vom „Atlas des territoires cutanés du corps humain“ (Spicher et al., 2013) Ästhesiografie: Da die Druckwahrnehmung im gesamten rechten Bein und Fuss reduziert war und ein Druck des Monofilaments #3.84 (0,7 Gramm) im gesamten lateralen Unterschenkel nicht wahrgenommen wurde, wurde die Aesthesiografie des betroffenen Gebietes mit dem Filament #4.17 (1,5 Gramm) durchgeführt und das hypoästhetische Gebiet definiert. Statischer 2 Punkte–Diskrimination Test (2PD): 77 mm (Norm: 25 mm, Seitenvergleich 25 mm) Parästhesiezeichen: negativ Die Schwelle der Druckempfindung (SDE): 4,0 Gramm (Norm: 0,6 Gramm, Seitenvergleich 1,2 Gramm) Somatosensorischer Befund: Persistierende anhaltende Femoro- Poplietal- Neuralgie des Nervus cutaneus surae lateralis (Stadium IV der axonalen Läsionen). BEHANDLUNG Als Hausaufgabe erhielt die Patientin die "Alles- Berühr- Therapie". Sie hatte die Aufgabe, 4x täglich während 5 Minuten die Empfindungen des rechten lateralen Unterschenkels mit denen des anderen Unterschenkels an der gleichen Stelle zu vergleichen. Zu Beginn wiesen die drei verschiedenen Materialien grosse Unterschiede in der Textur auf, welche mit der zunehmenden Verbesserung der Sensibilität verringert wurden. Auch in der Therapie wurden regelmässig Übungen zur Verminderung der Hyposensibilität durchgeführt. Als wichtige Kriterien zur Überprüfung der Fortschritte wurden die SDE, die 2PD und der McGill Schmerz-Fragebogen genutzt. Diese Werkzeuge sind sehr wirksam und sehr empfindlich. Sie können sehr kleine Unterschiede festhalten. Voraussetzung ist hier die Präzision des Therapeuten (Spicher, 2006). 23 e-News Somatosens Rehab, 15(1) RESULTAT Nach 9 Wochen Nach 25 Wochen Schmerz 5 / VAS Nicht mehr vorhanden McGill Schmerz-Fragebogen Subtotal der sensorischen Schmerzen: 11 – 32 Pkt. Nicht mehr vorhanden Subtotal der affektiven Schmerzen: 0 – 43 Pkt. Total der Schmerzen: 7 – 36 Pkt. 2 PD 41 mm 35 mm SDE 3,1 Gramm 1,5 Gramm Somatosensorischer Befund Intermittierende FemoroPoplietal- Neuralgie des Nervus cutaneus surae lateralis (Stadium III der axonalen Läsionen) Keine Neuralgie mehr vorhanden Tabelle II: Durch die Möglichkeiten der SST – Methode kamen die Schmerzen von Frau C. gänzlich zum Erliegen. Nun kann Frau C. wieder ohne Einschränkungen ihrem Alltagsleben nachkommen. Die Normwerte wurden zwar nicht erreicht, jedoch konnte die Patientin schmerzfrei die Therapie abschliessen (Tabelle II). DISKUSSION Oftmals geben Patienten mit Schmerzsymptomatik an, dass sich die betroffene Extremität als nicht zum Körper gehörend anfühlt bzw. eine Neglectsymptomatik auftritt (Rommel et al., 2013). Da die Alien- Limb- Diagnose hauptsächlich über die Aussage, dass die Extremität sich fremd anfühlt, gestellt wird ist es möglich, dass eine Fehldiagnose gestellt werden kann. In diesem Fallbeispiel traten bei der Patientin die Schmerzen aufgrund von axonalen Schädigungen auf. Somit konnte hier die Neuroplastizität des somästhetischen Nervensystems genutzt werden, indem die gesunden sensiblen Axone stimuliert wurden. Der Ansatz „Hypoästhesie suchen, denn durch vermindern der Hypoästhesie vermindern sich neuropathische Schmerzen“ wurde in diesem Fall bestätigt. 24 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Einen grossen Einfluss auf die Entstehung des Alien- Limb- Phänomens bei der Patientin spielte die affektive Schmerzverarbeitung. Da sich trotz Physiotherapie und Lymphdrainagen keine Verbesserung einstellte, traten bei ihr viele "Gedankenviren" und eine Katastrophisierung auf (Butler et al., 2009). Durch eine wiederholte Aufklärung über die SST – Methode und schnell auftretende Erfolge konnten diese beseitigt werden. SCHLUSSFOLGERUNG Wenn konventionelle therapeutische Massnahmen bei neuropathischen Schmerzen kein zufriedenstellendes Ergebnis bringen, kann die somatosensorische Rehabilitation einspringen (Spicher, 2006). Dank der SST – Methode ist es möglich, diese Schmerzen und die Ursache, die Läsion der Aβ- Fasern, messbar darzustellen. Die somatosensorische Rehabilitation ist aus diesem Grund ein wichtiges Werkzeug zur erfolgreichen Behandlung neuropathischer Schmerzen, die durch axonale Läsionen auftreten. So wie der motorische Kortex kann auch der somatosensorische Kortex als benachbarte Region trainiert werden. Deshalb ist es möglich, auch bei anderen Krankheitsbildern und cerebralen Läsionen auftretende Hyposensibilität zu verbessern und eventuell auftretende Schmerzen zu reduzieren (Spicher, 2006). LITERATUR • Butler, D. & Moseley, G.L. (2009). Schmerzen verstehen. Heidelberg: Springer Medizin Verlag Gedanken und Überzeugungen sind ebenfalls Nervenimpulse (S. 74 – 75) • Costigan, M., Scholz, J. & Woolf, C.J. (2009) Annu Rev Neurosci https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2768555/ (8.9.2017) • Levin, J., Kurz, A., Arzberger, T., Giese, A. & Höglinger, G. (2016). "Differenzialdiagnose und Therapie der atypischen Parkinson- Syndrome", Deutsches Ärzteblatt / Jg 113 / Heft 5 / 5. Februar 2016, S. 61 und 65 • Rommel, O. & Maihöfner, C. (2013) https://www.suva.ch/-/media/produkte/dokumente/c/4/1/27251-1--crps-complexregional-pain-syndromeoriginal27251pdf.pdf?lang=de-CH (2.10.2017) • Spicher (2006). Handbook for somatosensory rehabilitation. Paris: Sauramps médical. Testing of cutaneous sense (S. 25 - 27) und Pressure perception theshold (S. 51), 25 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Rehabilitation of hyposensibility (S. 57) Neuralgias or neuropathic pain (S. 122 und S. 130) • Spicher, C., Clément–Favre, S. & Grass, A. (2009) Chronisch neuropathischen Schmerz vermindern mittels somatosensorischer Rehabilitation http://www.neuropain.ch/sites/default/files/e-news/e-news_62_1.pdf (27.9.2017) • Spicher, C., Buchet, N. & Sprumont, P. (2013). Atlas des territoires cutanés du corps humain Paris: Sauramps medical, Seite 74 • Spicher, C., Jörn Good, U., Riedo, S. et al. (2017). Neuropathische Schmerzen: Mythos oder Realität? e-News Somatosens Rehab, 14(2), 80-81. • Wasner, G. et al. (2012) https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2012/pdf/030132l_S1_Neuropathische_Schmerzen_Diagnostik_2012_verlaengert.pdf (23.9.2017) 26 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Somatosensory Rehabilitation Centre’s Statistics To medical doctors To patients To neuroscientists To therapists Spicher, C.J., Fernandes RODRIGUES, M. 6 & de Andrade Melo KNAUT, S. From the 1st of July 2004 until the 15th of January 2018, 1033 persons with neuropathic pain (NeP) 7 and their 1686 axonal lesions have been assessed and treated in the Somatosensory Rehabilitation Centre. McGill Pain Questionnaire (1st session) < 50 points ≥ 50 - < 60 points ≥ 60 points 96 ± 73 days (mean ± SD) (range: 4-678 days) 105 ± 84 days (mean ± SD) (range: 5-688 days) 125 ± 107 days (mean ± SD) (range: 6-627 days) Table I: Duration of Treatment Prognosis at the initial assessment (1st session). This illustrates the intensity of pain as an indicator of the duration of treatment. McGill Pain Questionnaire ≥ 50 - < 60 points < 50 points ≥ 60 points Pressure Perception Threshold (PPT) Very strong tactile hypoaesthesia > 15.0 grams 130 ± 94 (mean ± SD) (range: 22-560) 131 ± 103 (mean ± SD) (range: 7-389) 132 ± 93 (mean ± SD) (range: 7-467) Strong tactile hypoaesthesia 5.1 – 15.0 grams 109 ± 81 (mean ± SD) (range: 8-678) 130 ± 107 (mean ± SD) (range: 22-688) 132 ± 101 (mean ± SD) (range: 23-537) Slight tactile hypoaesthesia 1.5 – 5.0 grams 95 ± 65 (mean ± SD) (range: 6-464) 95 ± 68 (mean ± SD) (range: 5-362) 124 ± 111 (mean ± SD) (range: 6-627) Very slight tactile hypoaesthesia < 1.5 gram 76 ± 55 (mean ± SD) (range: 5-448) 90 ± 70 (mean ± SD) (range: 6-465) 113 ± 96 (mean ± SD) (range: 13-601) Table II: Duration of Treatment Prognosis in day at the initial assessment (2nd session) of four subgroups: very light, slight, strong and very strong tactile hypoaesthesia. 6 Certified Somatosensory Therapist of Pain reeducation.sensitive@cliniquegenerale.ch Stage III & IV of axonal lesions: intermittent & permanent neuralgias WITHOUT static mechanical allodnia (SMA). 7 27 e-News Somatosens Rehab, 15(1) SOMATOSENSORY REHABILITATION of PAIN NETWORK Brussels | Montpellier | Paris | Freiburg | Montreal | Bordeaux| Amsterdam www.neuropain.ch 6, Hans-Geiler Street SOMATOSENSORY REHAB of PAIN – 2018 – PART I (since 2001) Department of Continuous education CH - 1700 FREIBURG info@neuropain.ch What can we offer our patients suffering from neuropathic pain? 1st PART NeuroPain Rehab (Day 1 to Day 4) www.neuropain.ch/education/calendar The 119th course for somatosensory rehabilitation of neuropathic pain is a four day comprehensive theoretical and hands-on course for therapists, physicians and others, about a method to treat neuropathic pain patients (NPP). Somatosensory Rehabilitation of Pain (Spicher, 2006) includes: Assessment of cutaneous sense disorders and their painful complications (CRPS, mechanical allodynia, neuralgia i.e post carpal tunnel syndrome release) and also rehabilitation. Problem Cutaneous somatosensory disorders, including hypoaesthesia and/or mechanical allodynia are often significant contributors to chronic pain, interfering with activities. The normalisation of the cutaneous sense has a positive impact on neuropathic pain. The shooting pain, the burning sensations decrease and hypersensitivity resolves, offering NPP a better quality of life. Concepts The concept of Aβ pain was proposed by Marshall Devor [Exp Brain Res 2009] many years after Tinel (1917) suggested that neuropathic pain is conducted partly through the Aβ fibers. The etiology of neuropathic pain hinges on this idea. It means that chronic neuropathic pain can arise from the alteration of the somatosensory system and not only from the alteration of the C fibers. Therefore, the painful area must be carefully assessed in order to determine the presence of Aβ fibers lesions (tactile 28 e-News Somatosens Rehab, 15(1) hypoaesthesia and/or mechanical allodynia). Consequently, the normalisation of the cutaneous sense has a positive impact on neuropathic pain. Overall Learning Aims • • • • To integrate precise techniques for identification and treatment of somatosensory changes ; To rehabilitate cutaneous somatosensory disorders on the basis of the somatosensory system neuroplasticity ; To avert the outbreak of painful complications by rehabilitating the cutaneous sense ; To build bridges between rehabilitation, medicine and the neurosciences. Instructors of the Somatosensory Rehab of Pain Network • • Since 2001, Claude J. Spicher, Scientific collaborator (University of Fribourg – Neurophysiology Unit), Swiss certified HT ; Since 2013, Eva Létourneau, BSc OT (graduated from University of Montreal), M. Read. (graduated from Sherbrooke University), Certified Somatosensory Therapist of Pain (CSTP®). Course Information Date Time Duration Location Price 5th to 8th of June 2018 9 am – 12 am & 1 pm – 5 pm 28 hours Academic Medical Center (Amsterdam - NL) All together 900 euros (Work Documents in English + Handbook + Atlas). References Spicher, C.J. (2006). Handbook for Somatosensory Rehabilitation – Foreword : A.L. Dellon, MD, PhD. Montpellier, Paris : Sauramps Médical. Spicher, C.J., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical. Please note that the course is entirely based on : Spicher, C.J., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition) – Préface : Serge Marchand. Montpellier, Paris : Sauramps Médical. 29 e-News Somatosens Rehab, 15(1) LU POUR VOUS Rééducation sensitve des douleurs neuropathiques Aux médecins Aux patients Aux scientifiques en neurosciences Aux thérapeutes Aurélie RICHARD 8, ergothérapeute DE, RSDC® La 3e édition du manuel de rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (C. Spicher, I. Quintal & M. Vittaz), sorti aux éditions Sauramps Médical en janvier 2015, succède aux deux premiers parus respectivement en décembre 2003 et en mars 2013. A chaque nouvelle édition ses petites nouveautés ; à commencer par la préface du Professeur Serge Marchand de l'Université de Sherbrooke. Ce dernier met en avant que le traitement non-médicamenteux qu’est la méthode de rééducation sensitive des douleurs permet de renverser les mécanismes de sensibilisation et a ainsi toute sa place au sein de la prise en charge initiale d'un patient douloureux chronique. La fraîcheur de Marion Vittaz, nouvelle auteure française responsable alors du département de rééducation de notre communauté pratique, a collaboré à la lourde tâche de simplification de la langue en la rendant accessible sans pour autant perdre en rigueur. Dans le même esprit de fluidité, la présence d'un glossaire et d'une table des abréviations permet de recueillir en un ensemble les définitions des termes spécifiques qui seront employées au cours des explications. L'apparition d'un index sur cette 3e édition aide également le lecteur à retrouver plus facilement les notions recherchées dans le manuel. Ce manuel est composé de deux grandes parties : • La première reprend dans un premier temps les notions théoriques des différentes sensibilités et les modes de récupération après une lésion. 8 Centre de réadaptation spécialisé St Luc ; 8, rue du moulin de France ; F - 57560 Abreschviller aurelie.richard54@gmail.com 30 e-News Somatosens Rehab, 15(1) L’hypoesthésie tactile est abordée dans une deuxième sous-partie, expliquant son évaluation, puis son traitement ; • La seconde partie traite des complications de l’hypoesthésie, en expliquant également les différentes étapes de son évaluation et leurs traitements. Chaque grande partie est construite selon un même plan d’organisation, se voulant répétitif et structuré de manière similaire pour permettre au thérapeute d'identifier facilement les étapes du test à réaliser auprès de son patient. Aussi, grâce à cette systématisation, il est plus facile de retrouver une information dans le « Graal » du rééducateur sensitif. Tout d'abord, la notion abordée est présentée sous forme de rappels théoriques d'anatomie, de neuroanatomie ou encore d'Historique clinique. Puis chaque test est décomposé en suivant un ordre logicopratique : le but recherché, le matériel nécessaire, les conditions de passation, le résultat et son interprétation. Cette façon de présenter la matière permet de guider le thérapeute dans sa manière d’appréhender l’évaluation, tant dans son organisation pratique que dans la pré-visualisation du moment. Une mise en page agréable et épurée accompagne le thérapeute tout au long de sa lecture, en insistant sur les notions clés (tableaux récapitulatifs, schémas, mots importants en gras, etc...), importantes à la bonne pratique de la méthode. En fin de livre, les annexes comportent des outils conçus pour être photocopiés, utiles aux thérapeutes utilisant la méthode : outils d’évaluation, tables de référence des normes, exercices de rééducation, etc... La bibliographie, à laquelle de nombreuses références d'articles récents ont été ajoutées aux plus anciennes déjà présentes, nourrit la curiosité du lecteur et l'invite à s'aventurer un peu plus loin dans ces références. 31 e-News Somatosens Rehab, 15(1) 32 e-News Somatosens Rehab, 15(1) SOMATOSENSORY REHABILITATION CENTRE Occupational Therapy Unit 6, Hans Geiler St. 1700 FREIBURG RCC : K 0324.10 Phone: +41 26 3500 622 OCCUPATIONAL THERAPY INTERMEDIATE REPORT reeducation.sensitive@cliniquegenerale.ch Adressed to: XY, prescribing medical doctor NAME: XYZ SURNAME: VW birth date: 08/31/1954 DIAGNOSIS: Known, including status post car crush and more precisely:  Brachial intermittent neuralgia of the superior lateral cutaneous nerve of arm (C5) Actual situation on 01/12/2018 after 8 sessions: 1. Neuropathic pain Assessed with the McGill Pain Questionnaire, the evolution is the following: Date 11/23/2017 01/03/2018 Total of pain 9 to 45 pts 0 to 18 pts The « burning sensations », « spreading », « tingling » and « nagging » have gone from strong to moderate. Mr feels his situation as less « down wearing », « oppressing » and « annoying ». He was able to stop the Lyrica®. The biggest change is the quality of his sleep, with less disturbances. 2. Somatosensory Nervous system  Superior lateral cutaneous nerve of arm The evolution of the tactile hypoaesthesia, mapped on the posterior side of the shoulder, is the following : - The PPT decreased from 2.8 to 1.1 grams (normal value : 0.6 gram) - The VPT decreased from 0.42 to 0.14 mm (normal value : 0.04 mm) - Static 2-point discrimination test decreased from 90 mm to 66 mm (normal value : 40 mm) 3. Discussion The evolution of this treatment is very satisfying and illustrates our paradigm very well: “ Look for tactile hypoesthesia, because, by decreasing hypoaesthesia, neuropathic pain decrease. ” Indeed, knowing that there has been no other treatment during the past months and that Mr has had neuropathic pain for more than 2 years before the beginning of Somatosensory Rehabilitation, the correlation between the McGill Pain Questionnaire and the quality of the sensitivity is clear. 4. Treatment suggestions A few more sessions will be enough to normalize the sensation in the hypoaesthetic territory. Yours sincerely, avaible for any question, Rebekah DELLA CASA, OT, Certified Somatosensory Therapist of Pain CSTP® 33 e-News Somatosens Rehab, 15(1) 2017 (format 21 x 27 cm) 34 e-News Somatosens Rehab, 15(1) PERSOONLIJK VERHAAL VAN EEN PATIËNT Nb 61 « Hoop » voor Artsen voor patiënten voor wetenschappers voor therapeuten T. E. Op 23 december 2016 viel ik in mijn keuken over de openstaande deur van de vaatwasser, met een fractuur van de humeruskop links als gevolg. Ik ben direct naar het ziekenhuis gebracht. Op 24 december ben ik geopereerd en heb ik een schouder prothese gekregen. Tegen de pijn heb ik 5 dagen een sousclaviculaire katheter gehad. Maanden later had ik nog steeds ondraaglijk veel pijn. Met fysiotherapie had ik mijn spierkracht en mobiliteit weer teruggekregen. Maar de pijn bleef. Mijn fysiotherapeut heeft geprobeerd met massage en TENS de pijn te verlichten. Mijn orthopedisch chirurg dacht dat het een allodynie zou kunnen zijn en stuurde me door naar een ergotherapeut. Omdat ik niemand kende, heb ik op goed geluk een praktijk “geprikt”. Ik ben een paar weken bij hen in behandeling geweest. Omdat ik het gevoel had dat er geen verbetering optrad, werd ik wat ongeduldig. Ik voelde me niet goed begrepen. Ik heb geen “wetenschappelijke” en duidelijke uitleg gekregen over het doel en de werking van de behandeling die zij mij gaven. Ik had het gevoel dat mijn pijn niet serieus werd genomen en dat ze zelf niet echt in hun behandelmethode geloofden. Achteraf gezien, hadden ze misschien wel enkele cursussen gevolgd, maar waren ze niet altijd consequent in het toepassen van de methode. Ze vroegen mij bijvoorbeeld veel te vroeg in de behandeling of ik zou voelen voor een directe stimulatie met vibratie van het juist zeer gevoelige gebied. Ik durfde niet verder te gaan in deze praktijk. Ik ben zelf op internet gaan zoeken naar informatie over allodynie en vond meerdere artikelen en referenties, allemaal geschreven door dezelfde auteurs. De praktijk was nota-bene bij mij om de hoek van de straat, in Fribourg Zwitserland. Toen ik belde voor een afspraak, had ik nog geen idee van wat me te wachten stond. Eerlijk gezegd was ik erg geïrriteerd, omdat ik dacht dat ik zou worden behandeld door een anesthesist die me met een prikje volledig van de pijn af zou helpen. 35 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Daar ben ik van terug gekomen, want meteen bij het eerste consult werd met mij een vragenlijst doorgenomen over hoe ik de pijn beleefde. Door deze aanpak die duidelijk en wetenschappelijk was kreeg ik de indruk dat mijn pijn heel serieus werd genomen en dat men niet vond dat deze voortkwam uit mijn hypochondrische angst. Ik kreeg ook duidelijk uitleg over wat ik thuis zelf moest doen. De pijnlijke plek niet aanraken, ook niet met kleding of andere dingen en meerdere malen per dag 1 minuut (of minder) op een andere plaats contra-stimuleren met een konijnenvel. Elke week boekte ik voortuitgang. Ik verdroeg steeds sterkere “filamenten” en het “gebied” van de allodynie werd kleiner. Na 6 maanden begonnen we aan het volgende traject, om te voorkomen dat de allodynie weer terug zou komen. Thuis begon ik de voorheen pijnlijke plek aan te raken met diverse materialen (een hele zachte kwast, een tissue en een brillendoekje), 4 keer per dag, gedurende 1 tot 3 minuten en elke keer het gevoel te vergelijken op een ander lichaamsdeel. Helaas kreeg ik 2 weken geleden, toen ik op dezelfde dag eerst een ergotherapie behandeling en daarna een fysiotherapie behandeling had gehad, een terugval. Het was weekend en ik wist niet goed wat ik moest doen. Ik ben met elke aanraking van de plek gestopt en ben weer begonnen met het contra-stimuleren met mijn konijnenvel. Ik heb nog steeds vertrouwen in mijn ergotherapeut, met wie ik de terugval natuurlijk besproken heb. Zij begrijpt mij en geeft me weer hoop. 36 e-News Somatosens Rehab, 15(1) 132l_S1_Neuropathische_Schmerzen_Diagnostik_2012_verlaengert.pdf (23.9.2017) Somatosensory Therapists of Pain in the World To MD To patient To neuroscientist To therapist z In 1992, the first communication about somatosensory rehabilitation of pain was done at the occasion of the 1st Congress of the swiss society for hand therapy. In 2001, this method was taught for the first time. On February 25th 2018, 1153 therapists, surgeons and medical doctors have been trained to somatosensory rehabilitation of neuropathic pain. ≥ 300 ≥ 100 < 100 1 France 402 18 Austria 3 2 Switzerland : French speaking 216 19 Italy 2 3 Canada : French speaking 209 20 Roumania 2 4 Switzerland : German speaking 126 21 Egypt 2 5 The Netherlands 37 22 Denmark 2 6 Belgium 32 23 Israel 2 7 Switzerland : Italian speaking 19 24 South Africa 1 8 Canada : English speaking 18 25 Czech Republic 1 9 India 17 26 Australia 1 10 Réunion Island 17 27 Argentina 1 11 Germany 10 28 United-Kingdom 2 12 Luxemburg 8 29 USA 1 13 Spain 7 30 Brazil 14 Portugal 4 31 Syria 1 1 15 Greece 3 32 Japan 1 16 Finland 3 17 Turkey 3 TOTAL 37 1153 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Continuous Education – Formation continue Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques : une méthode au niveau 2b d’évidence basée sur des données probantes http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier Formation continue modulaire de 8 jours, sur un, deux ou trois ans : 56 heures de cours, ~64 heures de travail personnel, puis rédaction d’un fait clinique pour l’obtention du titre de RSDC® et ainsi intégrer la communauté de pratique d’experts en rééducation sensitive des douleurs neuropathiques – soit 5 ECTS de 30 heures = 150 heures de formation. Planification 2018 Planification 2019 J1 Grenoble J2 J3 J5 J6 J7 2e w-e Depuis 2014 Montpellier EPE - ANFE Depuis 2005 J1, J2, J3 & J4 Bruxelles Erasme J5, J6, J7 & J8 Depuis 2008 Montréal, ITHQ J1, J2, J3 & J4 Depuis 2009 Montréal, ITHQ J5, J6, J7 & J8 Depuis 2009 Montpellier EPE - ANFE Depuis 2005 J4 J1, J2, J3 & J4 Paris ANFE J5, J6, J7 & J8 Depuis 2016 J8 2 jours Observations de patients et théorie à Fribourg (Suisse) RRSD et ANFE Jours 3-5 février 2020 Module niveau 4 réservé aux 107 RSDC® Lieu Centre de rééducation sentive du corps humain (Fribourg) avec18 illustrations de séances réelles Cette formation continue peut être comptabilisée pour la re-certification du titre RSDC® 38 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques Formation de 8 jours sur 2 ans 122e cours Depuis 2005 à MONTPELLIER 1ère PARTIE J1, J2, J3 & J4 Dates : Du lundi 18 au jeudi 21 mars 2019 Troubles de base I & II, Complications douloureuses I & II Formateurs Nadège Buchet, ergothérapeute DE, RSDC® Claude Spicher, ergothérapeute, rééducateur de la main re-certifié SSRM, collaborateur scientifique universitaire en neurophysiologie Lieu Enseignement Permanent de l’Ergothérapie, Montpellier, France Info http://www.ergotherapiemontpellier.com/formation.html Spicher, C., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 387 pages. Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition) – Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 102 pages – NOUVEAU format : 21 x 27 cm. 131e cours Depuis 2015 à PARIS 2e PARTIE J5, J6, J7 & J8 Dates : Du lundi 18 au jeudi 21 novembre 2019 Gestion du lien thérapeutique, Anatomie clinique I & II, Analyse de pratiques Equivalence accordée pour un Module 3 Formateur Claude Spicher, ergothérapeute, rééducateur de la main re-certifié SSRM, collaborateur scientifique universitaire en neurophysiologie Lieu : ANFE, 13e arrondissement, Paris, France Info http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier - sfc.secretariat@anfe.fr Ces formations peuvent être comptabilisées pour l’obtention du titre : RSDC® Rééducatrice Sensitive de la Douleur Certifiée 39 e-News Somatosens Rehab, 15(1) Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques Formation modulaire de 8 jours sur 2 ans Une méthode qui a fait ses preuves au niveau 2b d’évidence basé sur des données probantes 120e cours Depuis 2009 au Québec 1ère PARTIE J1, J2, J3 & J4 Dates : mercredi 12, jeudi 13, vendredi 14 & samedi 15 septembre 2018 Troubles de base I & II, Complications douloureuses I & II Formateurs Eva Létourneau, BSc erg., Maîtrise en pratiques de la réadaptation de l’Université de Sherbrooke, RSDC® Claude Spicher, ergothérapeute, rééducateur de la main re-certifié SSRM, collaborateur scientifique universitaire en neurophysiologie Lieu Institut de tourisme et d’hôtellerie du Québec (ITHQ) 3535, Rue Saint-Denis, Montréal, QC H2X 3P1 Info http://www.neuropain.ch/fr/enseignement/calendrier Spicher, C., Quintal, I. & Vittaz, M. (2015). Rééducation sensitive des douleurs neuropathiques (3e édition). Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 387 pages. Spicher, C., Buchet, N., Quintal, I. & Sprumont, P. (2017). Atlas des territoires cutanés pour le diagnostic des douleurs neuropathiques (3e édition) – Montpellier, Paris : Sauramps Médical, 102 pages au NOUVEAU format : 21 x 27 cm. 130e cours Depuis 2009 au Québec 2e PARTIE J5, J6, J7 & J8 Dates : mercredi 11, jeudi 12, vendredi 13 & samedi 14 septembre 2019 Gestion du lien thérapeutique, Anatomie clinique I & II, Analyse de pratiques Equivalence accordée pour un Module 3 Formateurs, Lieu & Info Comme ci-desus, pour la 1ère partie Ces formations peuvent être comptabilisées pour l’obtention du titre : RSDC® Rééducatrice Sensitive de la Douleur Certifiée 40 e-News Somatosens Rehab, 15(1) An evidence-based practice method level 2b 119th course for somatosensory rehabilitation of neuropathic pain http://www.neuropain.ch/education To become CSTP® Certified Somatosensory Therapist of Pain 5–8 June 2018 1st PART NeuroPain Rehab (Day 1 to Day 4) with Eva Létourneau CSTP® & Claude J. Spicher For those who are interested; send an email to cursusssr@gmail.com before the 30th of November 2017. The maximum number of participants will be 30. At this time, there are only some places available, so make sure you are on time! Participants to the course will be accepted in accordance with the date of registration as an interested party. Place Academic Medical Center (Amsterdam - NL) 121th course for somatosensory rehabilitation of neuropathic pain http://www.neuropain.ch/education To become CSTP® Certified Somatosensory Therapist of Pain 24–27 Sept. 2018 2nd PART Neuropain Rehab (Day 5 to Day 8) with Rebekah Della Casa CSTP® & Claude. J Spicher Place Somatosensory Rehab Ctr (Fribourg - Switzerland) Observation of four live treatments 10-13 June 2020 Place 25th FESSH & 13th EFSHT Congresses Basel (Switzerland) 41