Seroepidemiología de la cisticercosis en México

Salud Pública de México ISSN: 0036-3634 spm@insp.mx Instituto Nacional de Salud Pública México Larralde, Carlos; Padilla, Alejandro; Hernández, Marisela; Govezensky, Tzipe; Scuitto, Edda; Gutiérrez, Gonzalo; Tapia, Roberto; Salvatierra, Benito; Sepúlveda, Jaime Seroepidemiología de la cisticercosis en México Salud Pública de México, vol. 34, núm. 2, marzo-abril, 1992, pp. 197-210 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México Available in: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10634210 How to cite Complete issue More information about this article Journal's homepage in redalyc.org Scientific Information System Network of Scientific Journals from Latin America, the Caribbean, Spain and Portugal Non-profit academic project, developed under the open access initiative CARLOS LARRALDE, DR. EN C.,(')ALFJANDRO PADILLA,M. C.,(') MARISELAHERNANDEZ,LIC.EN BIOL.,(')TZIPE GOVEZENSKY, M. EN C.,(') EDDAS c m , M. EN C.,(')GONZALO GUIIÉRREZ,M.C., M.S .P.,(Z) ROBERTO TAPIA-CONYER, M.C., M.S.P., M. EN C.,(3)BENITO SALVATIERRA, M.C., M. EN C.,(3) JAIME SEPÚLVEDA, M.C., M.S.P., DR. EN C.(4) Larralde C, Padilla A, Hemández M, Govezensky T, Sciutto E, Gutiérrez G, Tapia-Conyer R, Salvatierra B, Sepúlveda J. Seroepidemiología de la cisticercmis en México. Salud Publica Mex 1992;31:197-210. Larralde C, Padilla A, Hernhdez M, Govezensky T.Sciutto E, Gutién-ez G, Tapia-Conyer R,Saivatiem B, Sepúlveda J. Semepidemiology of cisticerdasis in Mexica Salud Publica Mex 1992;34:197-210. RESUMEN: ABSTRACT: La seroprevalencia de la ckticercosk indica que en todo México existe el riesgo de entrar en contacto con la Taenia solium, en cualquiera de las distintas localidades geográficas, sectores sociales o grupos de edad y sexo. También es cierto es que hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de contacto, que afectan al centro y sureste del país, al medio rural, a los desvalidos, a los niiios y viejos, y a lasmujeres,pero éstas son siempre pequeiias. La lección principal de este esncdw es que el riesgo de infectarse con T . solium afecta a casi todospor igua1;por tanto, las medidaspara el control de la trasmisión deben enfocarse a toda la comunidad buscando su cabal desarrollo social. The seroprevalence of cisticerciasisindicate that there is a high risk of contact with Taenia solium in Mexico, including both genders and al1 regions, socioeconomic group, and ages. There are some statistically significant differences in risk of contact, affecting principally the center and southeast of the country, rural areas, handicapped persons, children, old people and women. However, these differences are small. This study emphasizes the fact that the risks of infection by Taenia solium are important in al1 groups, and therefore, theprograms for the control of this disease should be focused at the entire population and emphasize strategies for social development. Palabras clave: cisticercosis, T. solium, seroepidemiología Key wordi: cisticerciasis,Tamia solium, seroepidemiology Solicitud de sobretiros. Dr. Carlos Larralde, Departamento de Inmunología, UNAM, Ciudad Universitaria,Apdo. Postal 70228,04510 Mtxiw, D.F. (1) Instituto de Investigaciones Biomédicas, Universidad Nacional Autónoma de Mtxiw. (2) Dirección General de Coordinación Estatal, Secretaría de Salud (SSA), MCxiw. (3) Dirección General de Epidemiología, SSA. (4) Subsecretaría de Coordinación y Desarrollo, SSA. Fecha de recibido: 4 de noviembre de 1991 MARZO-ABRIL DE 1992, VOL. 34, No. 2 Fecha aprobado: 11 de diciembre de 1991 L muRocwmmcosIs HUMANA es bien conocida en Mexic~.'*~ Se le encuentra en aproximadamente 2 por ciento de las necropsias de adulto^;^,^ es el motivo de 20 a 25 por ciento de las craneotomías en las instituciones especializadas5 y la principal causa de consulta neurológica por epilep~ia.~ Tampoco es desconocida en el resto de Latinoamérica,7 ni en gran parte de Asia y A f r i ~ a . ~Apenas " en este siglo dejó de ser un problema de salud en Europa, donde se le conoce desde la antigüedad12y prácticamente se le erradicó con base en obras de ingeniería sanitaria, higiene personal, inspección efectiva de rastros, tecnificación de la porcicultura y un desarrollo general de la comunidad.13 Por el contrario, en México aún subsisten las condiciones macroscópicas que propician la trasmisión de la cisticercosis: extensión de la porcicultura rústica a casi toda la República, fecalismo al aire libre en medios rural y urbano, hacinamiento en la vivienda, insuficiente inspección sanitaria e insalubridad ambiental y conductual. De esta realidad nacional y del ciclo biológico de la T. solium se derivan conjeturas más o menos razonables sobre los detalles de su trasmisión, que se toman por verdades absolutas sin que medie verificación formal. Así, se han visto involucradas la hortaliza nacional y la cocina popular en el contagio de la cisticercosis, y los chorizos y la longaniza en el de la teniasis. La consagración de la sabiduría convencional entraña el peligro de soslayar otros factores o mecanismos tanto o más importantes que los triviales en esta enfermedad. Sin menospreciar el sentido común, lo cierto es que el detalle íntimo de la trasmisión apenas empieza a dilucidarse científicamente, y con ello el dibujo a grandes rasgos de la perspectiva epidemiológica nacional y regional sobre prevalencia y factores de riesgo. En 1976, el Centro de Investigaciones Ecológicas del Sureste, en San Cristóbal de las Casas, recogió sueros de diversas poblaciones de los Altos de Chiapas, y encontró que la prevalencia de la serología positiva era más alta en los asentamietos más pequeños (8%) y tendía a 2 por ciento en los más populosos. Esto sería la primera documentación de la idea de que el ciclo rural de trasmisión mantiene a la endemia urbana.14 Otra encuesta serológica levantada en 1974 por el Instituto Mexicano del Seguro Social, alegadamente representativa de la población urbana nacional, indicó una prevalencia global de seropositividad a la cisticercosis de aproximadamente 1 por ciento, con importantes variaciones regionales, apareciendo El Bajío como la región de más A alta prevalencia, con 15 por ciento. A la porcicultura intensiva que ahí se practica se le atribuyó proveer el sustrato propicio para el ciclo de vida de la T. solium. Como en esa misma encuesta no se encontró ninguna correlación entre los indicadores de nivel socioeconómico y la serología positiva, se propuso que la cisticercosis se trasmite al humano por vías no discriminantes de lo social, y se aventuró la sospecha de que tal vez el camino sea el aéreo: las tolvaneras se encargan de esparcir los huevecillos sin mayor distinción de clase. En las discusiones de estos trabajos en un primer encuentro internacional sobre cisticerc~sis~~ resurgieron sospechas sobre el papel de las moscas como vectores mecánicos.16Tampoco escaparon a la suspicacia las trabajadoras domésticas, en su papel de introductoras de las costumbres y la patología del medio rural al medio urbano, para explicar cómo es que la enfermedad alcanza todos los niveles sociales, incluyendo los más privilegiados de México, y hasta a un desprevenido estadounidense con una mexicana en su servicio doméstico."J8 Así, aparecía, por primera vez para muchos, la posible importancia del entorno íntimo en la trasmisión de la cisticercosis, al queMazzotti inculpó hace m u c h o ~ a ñ o s , ~ ~ al encontrar huevecillos de tenia en ano, muslos, manos, cama, calzones y pantalones de los portadores del gusano adulto, así como en el piso y en los alrededores de las casas de los teniásicos. En 1985, un documento de la Organización Mundial de la Salud (OMS)mencionó la posibilidad de que transitara a través del cunniling~s.?~ Las últimas contribuciones señalan como importantes factores de riesgo la convivencia con un teniásico, al encontrarse una mayor prevalencia de la seropositividad en sus familias que en el resto de la comunidad del mismo poblado,2l y a las condiciones domiciliarias y peridomiciliarias,porsu capacidad de sostener el ciclo completo del parásito (convivencia con teniásico, fecalismo al aire libre, porcicultura rústica, deficiente higiene personal, presencia de humanos y porcinos susceptibles).2z23 Además, el que ninguno de nuestros innumerables visitantes turísticos haya desarrollado cisticercosis sintomática tarde o temprano después de regresar a su país de origen, y sí en cambio los soldados ingleses que oprimían a la India hasta 1947,24,25 son argumentos adicionales en favor de la necesidad de un contacto íntimo y prolongado con las fuentes de infección para contraerla. El conocimiento tradicional sobre el padecimiento tal vez sufra modificaciones de fondo que el sólo incorporar al entorno íntimo entre los principales mecanismos de LARRALDE C Y COL trasmisión. Por ejemplo, la gran dificultad para encontrar gusanos adultos aun en sitios de altísima prevalencia de cisticercosis porcina (5 a 20%) e incluso tras numerosos coproparasitoscópicos e interrogatonos positivo^:^ es, sin lugar a dudas, la experiencia más intrigante y común de las indagaciones recientes. Tan inconspicua es la forma adulta de la T. solium que no falta ya quien ponga en duda la solidez del conocimiento cabal del ciclo del parásito. Recientemente falleció Antonio Acevedo, quien sospechaba de la participación de otro ténido además de T. solium. Paz Ma. Salazar insiste en la capacidad infectiva de las oncósferas en la carne y la sangre del cerdo:' e incluso otros no desdeñamos la posibilidad de que existan formas adultas de T. solium de muy corta vida, que sin embargo alcanzarían a liberar huevecillos infectantes para la comunidad antes de ser detectadas o colectadas. La participación de factores biológicos en la susceptibilidad de los humanos a la T. solium apenas empieza a considerarse también. Además de que la sospecha de predisposición biológica se justifica ante cualquier padecimiento que afecte a una fracción muy pequeña de la totalidad expuesta, los hallazgos de Correaz8 y de Gor~desky:~sobre cisticercosis humana, y de Sciutto, sobre la forma experimental murina,3O sugieren como un factor importante de susceptibilidad la compartición de antígenos y de genes del complejo mayor de histocompatibilidad entre parásito y huésped. La extensa red de eventos biológicos en la que inciden los genes del complejo mayor de histocompatibilidad31 aseguran al determinismo genético un rol principal en esta relación huésped-parásito. El papel de la inmunidad en la enfermedad humana es discutible y, en todo caso, complicado. Si bien Ridaura encuentra una fuerte asociación de neurocisticerocosis infantil con enfermedades relacionadas con un compromiso inmunológico,32y Flisser sospecha inmunodepresión en casos terminales de adultos,33son muy pocos casos los primeros para una inferencia inportante, y, estando moribundos los segundos, no sorprende la depresión concomitante del sistema inmune. También le resta importancia a la respuesta inmune tradicional la presencia de anticuerpos en la sangre y líquido céfalo raquídeo (LCR) de los enfermos neurocisticercosos, así como la insignificante imagen histológica en la interfase del huésped con los cisticercos vivos.34Sin embargo, así sea de escasa trascendencia su rol ante un cisticerco establecido, no puede soslayarse definitivamente la participación MARZO-ABRIL DE 1992, VOL. 34, No. 2 inmunológica en la susceptibilidad a un desafío con huevecillos, dado que: a) la vacunación establece estados parciales o totales de resistencia en muchas de las versiones experimentales o naturales de cisticercosis anima135.36y b) la evolución de la imagen histológica tras el desafío experimental de cerdos con huevecillos de T. solium le sugiere a Aluja que los eosinófilos son los principales protagonistas del huésped en la confrontación con el parásito y responsables de la destrucción de la mayoría de los cisticer~os.~~Así, la respuesta inmune, con sus móleculas y células constitutivas, aparece como una barrera de contención ante la que fracasa la fracción más sustancial de las oncósferas y cisticercos inmaduros procedentes de la dosis de desafío. Sin embargo, una vez franqueada, y una vez establecido el cisticerco en algún tejido del huésped, los anticuerpos y células inmunes resultan totalmente inoperantes. Al sexo, tan claramente identificado como factor de susceptibilidad en versiones animales de cisticerc0sis,3~no se le implica en las series de necropsias ni de consulta por neurocisticercosis, si bien Sotelo encuentra en las mujeres una mayor inflamación alrededor de los cisticercos cerebrales que la que se observa en los v a r o n e ~ ?En ~ cuanto a la edad, se sabe que la neurocisticercosis humana se encuentra muy raramente en las necropsias de niños, y la mayoría de los casos neurológicos sintomáticos corresponden a adultos.'.'Js Se especula que esta predilección de la neurocisticercosis por jóvenes y adultos refleja el curso crónico de la enfermedad, Es pues evidente cuán incompleto y hasta incierto en algunos aspectos es el conocimiento sobre la cisticercosis, y cuán aventurada parecería la aplicación de medidas de control apoyadas en tantas debilidades. Si bien puede defenderse -Aline Aluja mejor que nadie-el argumento de que la cisticercosis se asocia fuertemente al subdesarrollo social, y entonces cabría esperar su consecuente desaparición con el desarrollo cabal de México, el conocimiento que hay sobre su biología y epidemiología no está libre de dudas, ni es suficiente aún como para esperar interrumpir exitosamente la trasmisión con alguna medida específica de intervención sanitarista, tipo vacuna o tratamientos masivos. La Encuesta Nacional Seroepidemiológica (ENSE) de 1987-1988, tan cuidadosamente diseñada y laboriosamente levantada, que incluye numerosas variables de orden biológico, geográfico, social, económico y educativo, brinda una excelente oportunidad para examinar la validez de algunas de las hipótesis mencionadas, así como para descubrir factores únicos o agrupados que se asocien al riesgo de contraer cisticercosis. ' El estudio se realizó con base en el diseño metodológico y operativo del Sistema de Encuestas Nacionales de Salud (SENS),establecido por la Dirección General de Epidemiología a partir de 1985. Para ello, se integró un Marco Muestra1 Maestro (MMM) de viviendas, en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática y con los gobiernos de los estado^.^^.^^ Por otro lado, para el levantamiento, manejo y conservación de los sueros y la formación del banco nacional se tuvo como base la experiencia nacional sobre encuestas serológicas así como las recomendaciones de la OMS en la materia."1*42Lo~ detalles sobre los padecimientos estudiados, el universo de estudio, el niarco muestral, el diseño muestral, el tamaño de la muestra, las variables e instrumentos de recolección y la organización operativa se describen ampliamente en los artículos iniciales de este número de Salud híblica de México. El estudio se llevó a cabo en 66 754 sueros de la población mexicana, de uno a 98 años de edad, descartándose algunos porque no se tenía completo su expediente. La muestra fue representativa de todas las entidades federativas del país, de los distintos estratos socioeconómicos y de los asentamientos urbanos y rurales. También se examinó la correlación entre la seroprevalencia de la cisticercosis y la de los otros padecimientos estudiados por la ENSE para analizar la existencia de riesgos asociados. En el caso de la cisticercosis, se optó por probar la totalidad de los sueros, a fin de evaluar las hipótesis principales sobre factores de riesgo e identificar factores aislados o agrupados hasta ahora insospechados. Por lo general, los métodos serológicos detectan anticuerpos circulantes en la sangre del donador, y de su presencia se infiere que éste ha estado en contacto con los antígenos específicos algún tiempo antes de la toma de la muestra de sangre. Es así como la serología raramente establece un diagnóstico en forma definitiva; más bien lo configura en asociación con datos clínicos y epidemiológicos. Una excepción notable a este principio es el diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida, que se establece por métodos serológicos, aun en ausencia de datos clínicos y epidemiológicos y ante repetidos intentos infructuosos para aislar al virus en ese mismo indi~iduo."~ Pero la cisticercosis humana por T. solium no escapa a la regla general: la serología positiva para anticuerpos anticisticerco sólo fortalece el diagnóstico de neurocisticercosis en pacientes con sintomatología neurológica residentes de un área endémica; aun así, lo fortalece en un grado variable según diversos aspectos técnicos y teóf cos todavía por dilucidarse. El hallazgo de anticuerpos en una persona asintomática no establece el diagnóstico de neurocisticercosis; se puede tratar de cisticercosis localizada en algún otro órgáno -músculo esquelético, por ejemplo- o ya resuelta por destrucción del parásito pero cuyos anticuerpos aún subsisten en la circulación. Por ello, la serología positiva para la cisticercosis en la población abierta solamente documenta la experiencia de un contacto entre el donador de la sangre y los antígenos de la T. soliurn, sea ésta en forma de huevecillos, cisticercos o gusanos adult0s,4~,~' en un tiempo no necesariamente contemporáneo a la toma de la muestra de sangre. Y aun así, la documentación del contacto se ve condicionada a que no se trate de una reacción cruzada con algún céstodo relacionado, como Echinococcits g r a n u l o ~ u sClaro . ~ ~ que, presumiéndose que la hidatidosis es prácticamente inexistente en México,4' la serología positiva para cisticercosis adquiere un significado más específico. La detección de esta enfermedad se realiza por todas las técnicas inmunológicas existentes y siempre conmezclas de antígenos, aunque de diversa complejidad y con variadas propiedades de reactividad i n m ~ n o l ó g i c a . ~ ~ . ~ ~ Sin embargo, la literatura documenta que con cualquiera puede llegarse a niveles altos de especificidad y sensibilidad (95-98%), siempre que se evalúe consueros control positivos y negativos seleccionados entre enfermos neurocisticercosos confirmados y donadores muy probablemente sanos residentes en el área endémica. El inmunodiagnóstico actual aspira teóricamente a valores predictivos positivos de aproximadamente 80 por ciento para neurocisticercosos entre la población de enfermos neurológicos, aunque en la práctica ha demostrado ser considerablemente menor: 30 por ciento.45El SALUD PÚBLICA DE MÉXICO LARRALDE C Y COL valor predictivo positivo de la serología para contacto con los antígenos de T. solium en la población abierta no se ha determinado; su evaluación se dificulta por la cisticercosis asintomática extracerebral y por los casos de parasitosis resuelta en cualquiera de sus localizaciones, que son muy difíciles y hasta imposibles de documentar con certidumbre. Así, mientras se resuelven estos asuntos, se tomará a la serología positiva en la población abierta como indicativa de contacto con T. solium, aunque no de caso de teniasis o cisticercosis. Dado que se preveía analizar la totalidad de los sueros de la ENSE,y tomando en cuenta los costos del ELISA en una muestra tan numerosa, se optó por hacerlo con hemaglutinación indirecta (HAI),primero wmo prueba tamiz, a una sola dilución del suero 1:40, siguiendo métodos convencionales publicados con anteri~ridad.~~ La dilución 1:40 se tomó como nivel de corte para declarar al suero como sospechoso con base en la distribución de los valores para HAI en colecciones de sueros de donadores probablemente negativos. Los sospechosos fueron entonces sometidos a una curva completa de HAI,desde 1:20 hasta 1:640. De éstos, los que no se repitieron a títulos de 1:40 o mayores en la curva de hemaglutinación fueron considerados serológicamente negativos, mientras que los que sí repitieron calificaron como serológicamente positivos. Sin embargo, en vista de que en los estudios de verificación y reproducibilidad de resultados fueron los sueros positivos de 1:40 los que más frecuentemente decaían a negativos, todos los análisis estadísticos se realizaron tomando como positivos sólo a los sueros con hemaglutinación igual o mayor a 1:80. Los positivos y una submuestra numerosa de negativos de cada entidad fueron después analizados por Western Blof e InmunoploP6 para profundizar en el análisis de los antígenos que tienen que ver con la seropositividad. En esta publicación se presentarán solamente los resultados con hemaglutinación indirecta. Los sueros se procesaron a lo largo de 18 meses, en lotes de 500 a 600 sueros por sesión de prueba tamiz y por decenas en la curva completa de HAI. Los eritrocitos de carnero empleados en la hemaglutinación se sensibilizaron con antígenos del fluido vesicular de cisticercos de la T. solium disecados de cerdos parasitados, según métodos p u b l i ~ a d o s Cada . ~ ~ lote de eritrocitos sensibilizados se probó contra colecciones de sueros control positivos y negativos, y se rechazaron aquellos lotes que diferían en títulos de aglutinación MARZO-ABRIL DE 1992, VOL. 34, NO.2 con sueros estándar positivo y negativo. Además, en cada sesión de trabajo se incluyeron controles positivos y negativos para cada placa de 96 pozos, y se invalidó la totalidad de los resultados en la placa ante valores insólitos en los controles. Se estimaron las tasas de seroprevalencia según cada una de las variables. Posteriormente, se utilizó la razón de momios (RM) e intervalos de confianza al 95 por ciento (rc,J para conocer el grado de asociación. Para la evaluación de las pruebas estadísticas se emplearon los paquetes DB ~n-plusen el manejo de los datos, y SAS para la frecuencia y pruebas de significancia estadística. Las principales hipótesis que se desprenden del pensamiento actual sobre la trasmisión de la cisticercosis y sobre la reactividad inmunológica, resumidas en la introducción, y que aquí se pondrán a prueba, se refieren a la existencia de diferencias significativas en el nivel de seroprevalencia asociadas a la geografía, al grado de urbanización, al nivel socioeconómico y cultural, a la calidad de la vivienda, a la convivencia conun teniásico, a la edad y al sexo. También se examinó la correlación existente entre la seroprevalencia de la cisticercosis y la de las otras 14 enfemedades estudiadas por la ENSE a fin de evaluar la existencia de riesgos asociados. RESULTADOS El cuadro 1 muestra los valores de seroprevalencia para cada entidad de México, con los que se sombrea el mapa del país (figura 1) con tres tonalidades de gris, según los niveles de seroprevalencia: bajo, con rango de 0.05 a 0.09 por ciento; medio, entre 1y 1.9 por ciento, y alto, con 1.9 a 2 por ciento. La seroprevalencia global fue de 1.2 por ciento, con grandes y significativas diferencias según los estados, que varían desde 0.06 hasta 2.97 por ciento. El mapa indica que los niveles más altos se localizan en la región centro-occidental y el sureste, mientras que el norte y el este están menos afectados. Es de notarse la inclusión del Distrito Federal con 2.95 por ciento en la categoría de alto nivel de seroprevalencia, superado únicamente por Guerrero con 2.97. SEROEPIDEMIOLOG~ADE L4 CISTICERCOSIS Población muestra1 Baja California Sur Sonora Baja California Ta basa, San Luis Potosí Tlaxcala Nuevo León Tamaulipas Veracruz Coahuila Oaxaca Sinaloa Chi huahua Querétaro Campeche Morelos Chiapas Hidalgo Estado de México Yucatán Colima Puebla Michoacán Quintana Roo Aguascalientes Durango Nayarit Jalisco Guanajuato Zaca tecm Distrito Federal Guerrero Total Seropositivos' Población Porcentaje 1739 2 251 1605 2 958 2 125 1434 3 174 1937 2 257 1997 1709 2 292 2 194 1642 1541 1254 1912 2 042 2 837 1775 1703 2 814 2 036 1515 1518 1963 1474 3 563 2 970 2 162 2 644 1717 1 5 5 10 10 7 16 10 12 12 12 17 17 13 13 13 20 23 34 23 23 38 29 24 31 30 75 66 58 78 51 0.06 0.22 0.31 0.34 0.47 0.49 0.50 0.52 0.53 0.60 0.70 0.74 0.77 0.79 0.84 1.O4 1.o5 1.13 . 1.20 1.30 1.35 1.35 1.42 1.45 1.S8 1.S8 2 .O4 2.10, 2.22 2.73 2.95 2.97 66 754 799 1.20 22 Región 111 @ - 2 0 3.0% Seroprevalencia nacional de 1.2% FIGURA 1.Población de 1a 98 años según seroprevalencia de anticuerpos por entidad federativa, México 1987-1988 (1.4%). El contraste favorece al segundo a razón de 30 por ciento con significancia estadística superior a 99 por ciento de confianza ( ~ ~ = 1 . 1cQS% 3 ; 1.1-1.5). S e distinguieron tres niveles socioeconómicos - a l t o , mediano y bajo-, según el indicador de las condiciones de la vivienda, el nivel de hacinamiento y el de escolaridad del jefe del grupo doméstico. En el nivel socioeconómico alto s e ubicó a quien clasificara bien en los tres índices; en nivel bajo, a quien lo hiciera mal en los mismos, y en el medio al resto. El cuadro 111 muestra la tendencia al incremento de la seroprevalencia según se desciende a los niveles socioeconómicos menos privilegiados, desde 0.9 por ciento para el nivel alto hasta 1.5 por ciento para el bajo, a razón de 70 por ciento ( ~ ~ = 1 . 1cQS% 7 ; 1.4-2.1). a Títulos por HAI 11:80 La escolaridad se clasificó en analfabeta o con primaria incompleta, primaria terminada y secundaria o más. Así, El cuadro 11 muestra el contraste en la seroprevalencia a la cisticercosis entre el medio urbano (1.1%) y el rural en el análisis de esta variable se excluyó a la población menor de seis años. El cuadro IV muestra que la seropreSALUD PÚBLICA DE ~ & X I C O LARRAi.DE C Y COL Lugar de residencia Población muestral S e r o p o s i t i v o s ' Población Porcentaje RM ( IC~S~)~ Urbano Rural Total 66 754 799 1.2 ------ a Títulos por HAI 11:80 b Razón de momios de Mantel-Haentzel, con intervalo de confianza al 95%. Nivel socioeconómico Población muestral S e r o p o s i t i v o s ' Población Porcentaje (1~9~9~)~ Alto Medio Bajo Total 66 754 799 1.2 a Títulos por HAI -:80 b Razón de momios de Mantel-Haentzel, con intervalos de confianza al 95% valencia es más alta entre los donadores de menor escolaridad y tiende a disminuir conforme aumenta el grado de escolaridad, desde 1.4 hasta 1por ciento, a razón de 40 por ciento ( ~ ~ = 1 . IC,,, 4 ; 1.2-1.7). Las condiciones de las viviendas se clasificaron según el índice de hacinamiento, el material del piso, la calidad MARZO-ABRIL DE 1992. VOL.34, NO.2 del agua de consumo y el tipo de disposición de excret a ~ Fueron . clasificadas como buenas si calificaban alto en las cuatro características, como malas si sólo reunieron una o ninguna de las características mencionadas, y de regulares las demás. La mayor parte de las viviendas resultaron ser buenas (45.6%) o regulares (42.2%), y sólo una minoría (12.1%) malas. Aun así, la clasificación distinguió una menor seroprevalencia en las buenas condiciones de vivienda (0.9%) que en las regulares 203 Nivel de escolaridad Población muestral Ningún año y primaria incompleta Primaria completa Secundaria y más No sabe o no respondió 33 335 10 505 14 896 647 Total 59 383 S e r o p o s i t i v o s ' Población Porcentaje 743 ------ 1.2 a Títulos por HAI -:80 b Razón de momios de Mantel-Haentzel, con intervalo de confianza al 95% (1.4%) y en las malas (1.3%), a razón de 50 por ciento (cuadro V) ( ~ ~ = 1 .IC,,, 5 ; 1.3-1.8). ENTORNO FAMILIAR INMEDIATO El impacto del entorno inmediato (convivencia con un teniásico) sobre la seroprevalencia se estudió de dos Indice de condiciones de la vivienda Población muestra1 maneras, ambas indirectas: a) según la distribución de casos por vivienda (cuadro VI), y b) según la existencia de una asociación positiva entre seroprevalencia y hacinamiento en la vivienda (cuadro VII). Los resultados indican que la mayor parte (aproximadamente 90%) de los seropositivos se distribuyen uno en cada vivienda mientras el resto se congrega en dos o más por cada S e r o p o s i t i v o s a Población Porcentaje (IC~S~$~ Bueno Regular Malo Total 66 754 799 1.2 a Títulos por HAI ~ 1 : 8 0 b Razón de momios de Mantel-Haentzel, con intervalo de confianza al 95% SALUD PÚBLICADE MÉXICO LARRALDE C Y COL Entidad Viviendas con tres o más donantes Un caso (pitivo') por vivienda Casos Porcentaje Dos o más casos (positivos') por vivienda Casos Porcentaje Aguascalientes Baja California Baja California Sur Campeche Coahuila Colima Chiapas Chi huahua Distrito Federal Durango Guanajuato Guerrero Hidalgo Jalisco Estado de México Michoacán Morelos Nayarit Nuevo León Oaxaca Puebla Querétaro Quintana Roo San Luis Potosí Sinaloa Sonora Ta basco Tamaulipas Tlaxcala Veracruz Yucatán Zacatecas Total 11 611 1 746 15.0 253 2.2 a Títulos por HAI 21:8O vivienda (cuadro VI), y que la seroprevalencia es cerca d e dos veces mayor en condiciones de hacinamiento que en viviendas no hacinadas, midiéndose esto según MARZO-ABRIL DE 1992, VOL. 34, No. 2 si el cociente de habitantes por dormitorio es mayor o menor a dos. Nivel de hacinamiento Población muestra1 Hacinado (3 o más personas por dormitorio) 49 207 No hacinados (hasta 2.9 personas por dormitorio) 17 547 Seropositivos' Población Porcentaje 180 RM (IC~~%)~ ------ 1.01 a Títulos por HAI 21:8O b Razón de momios de Mante-Haentzel, con inte~alo~de confianza al 95% El valor de la seroprevalencia mostró cambios significativos según la edad de los donadores: se identifica una tendencia al descenso en las primeras cinco décadas, desde 1.1hasta 0.8 por ciento (-37%), y luego un ascenso en las últimas cinco décadas, desde 0.8 a 2.3 por ciento (+87%) (cuadro VIII). La tasa de seroprevalencia en las mujeres (1.3%) fue 30 por ciento mayor que la de los hombres (1%) (cuadro IX), si bien los títulos de anticuerpos en hombres y mujeres seropositivos fueron similares ( ~ ~ = 1 . 2IC~,% 4 ; 1.1-1.4). .Laposibilidad de que algunas de las enfermedades cuya seroprevalencia se incluyó en la ENSE estén propiciadas por los mismos factores se estudió por medio de correlación lineal entre la tasa de cisticercosis y la de las demás enfermedades en cada una de las entidades federativas. En estos estudios se pudo constatar que ninguna se asocia significativamente con la de cisticercosis. La distribución geográfica de la seroprevalencia de la cisticercosis fortalece la idea de que la región centro- Grupo de edad (años) Población Muestral Seropositivos' Población Porcentaje 1- 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y más 1 Total 66 754 799 1.2 a Títulos por HAI -:80 occidental y el sureste de México son las zonas de mayor riesgo del país. Sena especular el suponer que esto se debe a la intensidad y características rústicas de la porcicultura y horticultura en el área, aunque sena consistente con el ciclo biológico del parásito. La alta sero- LARRALDE C Y COL Sexo Población muestra1 Seropositivos' Población Porcentaje RM (IC~S.J~ Masculino Femenino Total 66 754 799 1.2 ------ a Títulos por HAI 21:SO b Razón de rnomios de Mantel-Haentzel, con intervalo de confianza al 95% prevalencia del Distrito Federal (2.95%) arguye enfáticamente en contra de las explicaciones fáciles; se puede pensar que es el reflejo de la migración de los habitantes de esas mismas regiones del campo a la capital, o bien manifestación de un reajuste de parámetros en el sistema de trasmisión del parásito consecuente con la alta densidad de población en el área metropolitana y con las condiciones deficientes de vida en las ciudades perdidas. En cuanto a los factores socioeconómicos, la seroprevalencia de la cisticercosis claramente identifica como especialmente riesgosos a todos aquéllos relacionados con el subdesarrollo social -deficiente escolaridad, vivienda en malas condiciones, ruralidad, hacinamiento-, pero también señala enfáticamente que en México el riesgo de contacto con T. solium no es despreciable ni para los estratos sociales más privilegiados. Tan es así que la significancia estadística de estos factores se alcanza gracias al tamaño de la muestra y no por la magnitud de las diferencias entre los niveles altos y bajos, que siempre fueron inferiores al doble. La distribución de casos por vivienda ,favoreció a la individual - c e r c a del 90 por ciento de los casos se encontraron de uno por cada vivienda- pero no fue raro encontrar más de uno, y aun varios de cuatro a cinco en una sola unidad habitacional. Esta distribución de casos parece indicar dos mecanismos de contacto. Uno, el principal, que trasciende al entorno íntimo y podría relacionarse con las condiciones sanitarias globales de MARZO-ABRIL DE 1992, VOL. 34, NO.2 México, sobre todo las referentes a la contaminación fecal del ambiente, que propiciarían el riesgo de contacto sin mayor discriminación. Y otro, de menor impacto, que se relaciona con el entorno familiar, donde la calidad de la vivienda o la presencia de un teniásico en el grupo familiar bien podrían resultar las principales determinantes del riesgo. La seroprevalencia varió también con la edad y el sexo, favoreciendo a las mujeres y a las edades tempranas y tardías. Tal como ocurrió en los factores de orden social y geográfico, las diferencias en seroprevalencia entre sexos y edades fueron estadísticamente significativas pero pequeñas, menores al doble. No faltarían argumentos para apoyar que estas diferencias serológicas surgen propiamente de las existentes en reactividad inmunológica de hombres y mujeres, niños y v i e j o ~ , 4 ~ , ~ ~ pero tampoco sería insólito atribuirlas a las diferencias sociales del sexo y la edad. Podría, por ejemplo, atribuirse la mayor seroprevalencia de los niños a su mayor cercanía con los suelos contaminados y, junto con los más viejos, a la continuidad de su presencia en la vivienda, exponiéndose así más peligrosamente a condiciones de vida que propician el contacto. Perturba un poco que la seroprevalencia de cisticercosis no se pudiera correlacionar con la de ninguna otra de las enfermedades evaluadas en la encuesta hasta la fecha. Cabria esperar que lo hiciera al menos con la amibiasis, tan relacionada también con la contaminación fecal del SEROEPIDEMIOUX~~A DE L4 CISTICERCOSIS ambiente. Pero, por otra parte, el resultado tranquiliza las inquietudes de reactividad cruzada con otros antígenos o epítopes e n circulación en el medio nacional. Así pues, la lección más importante que s e deriva de este estudio es que el riesgo d e contacto c u l ~la T. solium, según lo indica la seroprevalencia, está an:;!iamente distribuido e n toda la República Mexicana, en todos sus estratos sociales, incluyendo los más privilegiados, en todas sus edades y e n ambos sexos. Hay diferencias, sí, que desfavorecen al centro y sureste del país, a los más desvalidos, a las mujeres, a los niños y a los viejos, pero son mínimas. En consecuencia, si s e derivaran d e este estudio normas para el control de su trasmisión, vale la pena señalar que éstas deben enfocarse a la totalidad d e la comunidad y a la elevación integral d e las condiciones d e vida y salubridad del país, y no a grupos concretos y medidas específicas. REFERENCIAS Aluja A, Escobar A, Escobedo F, Flisser A, Laclette JP, LarraldeC,Madrazo 1, VelázquezV, Willms K. Cisticercosis. Una recopilación actualizadadelos conocimientos básicos para el manejo y control de la cisticercosis causada por Taenia solium. México, D.F.: FCE, 1987. Velasco Suárez M, Bravo MA, Quirasco F. Human cysticercosis: medical implicationandeconomicimpact. En: Flisser A, WiIIrns K,Laclette JP,Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: present state o€ knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 1982:47-52. Albores-Saavedra J, Altamirano-Dimas M. Algunas consideraciones sobre 9412 autopsias realizadas .en el Hospital General de México. Gac Med Mex 1971;102: 193-203. Rabiela MT, Rivas A, Rodríguez IJ. Consideraciones anatomopatológicas de la cisticercosis cerebral como causa de muerte. Patología 1979;17:119-136. Zenteno G. Aspectos quirúrgicos de 2 000 personas internadas en la Unidad de Neurología y Neurocirugía, Hospital General de México, SSA, 1959-1963.Rev Med Hosp Gral Mex 1965;28:515-521. Del Brutto OH, Sotelo J. Neurocysticercosis:an update. Rev Infect Dis 1988;10(6):1075-1087. Schenone H, Villarroel F, Rojas A, Ramírez R. En: Flisser A, Willms K, Laclette JP, Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: present state o€knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 1982. Dumas M, Grunitzky K, Belo M, Dabis F, Deniau M, Bouteille B, Kassankgno Y, Catanzano G, Alexandre MP. Epidemiological study of cysticercosis and neurocysticercosis in North Togo. Soc Path Exo Fiuliales 1990;33(2):263-274. Fritzsche M, Gottstein B, Wigglesworth MC, Eckert J. Serological survey o€ human cysticercosis in Irianese refugee camps in Papua New Guinea. Acta Trop Dis 1990;47(2):69-77. Varma TK, Ahluwalia SS. Incidente o€cysticercus cellulosae in slaughtered pigs and human taeniasis in western and central Uttar Pradesh. Indian Vet J 1989;66(7): 673-674. Wei GZ, Li CI, Meng JM, Ding MC. Cysticercosis o€ central nervous system. A study o€ 1400 cases. Chinese Med J 1988;101(7):493-500. Nieto D. Historical notes on cysticercosis. En: Flisser A, Willms K, Laclette JP, Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: Present state o€ knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 1982. Belding DL. Textbook o€ parasitology. 3a ed. Nueva York:'Appleton-Century-Crofts,1965. Flisser A, Bulnes 1, Díaz ML, Luna R, Woodhouse E, Beltrán F, Martínez 1, Larralde C. Estudio seroepidemiológico de la cisticercosis humana en poblaciones predominantemente indígenas y rurales del estado de Chiapas. Arch Invest Med (Mex) 1976;7:107. Woodhouse E, Flisser A, Larralde C. Seroepidemiology SALUD PÚBLICA DE MÉXICO t o€human cysticercosis in Mexico. En: Flisser A, Willms K, Laclette JP, Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: present state of knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 1982:ll-23. Pokrovskii SN, Zima GG. Flies as carriers of tape worm eggs under natural conditions. Med Parasitol (Moscow) 1938;7:262. Richards FO, Schantz PM, Ruiz Tiben E, Servillo FJ. Cysticercosis in Los Angeles County. J Am Med Assoc 1985;254:34-44. Earnest MP, Reller LB, Fillexy CM, Grek N .Neurocysticercosisin the United States: 35cases anda review. Rev Infect Dis 1987;9:961-979. Mazzoti L. Presencia de huevecillos de taenia en región perianal. Rev Ins Sal Trop Mex 1974;10:183-202. Gemmell M, Matyas Z, Pawlowski Z, Soulsby E, Larralde C, Nelso GS, Rosicky B, ed. Guidelines for surveillance prevention and control o€taenialcysticercosis. Geneva: WHO, 1985. Díaz-Camacho S, Candil-Ruíz A, Unbe-Beltrán M, Willms K. Serology as an indicator of Taenia solium tapeworm infections in a rural community in Mexico. Royal Soc Trop Med Hrg 1990;84(4):563-566. Aluja A. Frequency of porcine cysticercosis in Mexico. En: Flisser A,Willms K,Laclette JP, LarraldeC,Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: present state o€Knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 198253-62. Sarti-Gutiérrez El,Schantz PM, Lara-Aguilera R, GómezDandoy HJ, Flisser A. Taeniasolium, teniasis and cysticercosis in a Mexican Village. Trop Med Parasitol 1988;39:194-198. Blacklock DB, Mac Arthur WP. Cysticercosis as seen in the Bntish Army, with special referente to the production o€ epilepsy. Transac Roy Soc Trop Med Hrg 1934;66:697-708. Dixon BT, Hargeaves WH. Cysticercosis (Taenia solium). A further ten years clinical study covering 284 cases. Q J Med 1944;13:107-121. Keilbach M, Aluja AS, Gutiérrez E. A programme to control taeniasis cysticercosis (T. solium): experiences in Mexican village. Acta Leidensiva 1989;57(2): 181-190. Salazar-Schettino PM. Estudios sobre algunos aspectos biológicos de la cisticercosis. En: Flisser A, Malagón F, ed. Cisticercosis humana y porcina. México, D.F.: CONACYT, 1987. Correa D, Godorezky C, Castro L, ~ a b i e l aMT, Fliser A. Detection of MHC products on the surface o€ Taenia soliumcysticerci from humans. Rev Latinoam Microbio1 1986;28:373-379. Trejo V, Talams O, Granados G, Castro L, Rabiela MT, MARZO-ABRIL DE 1992,VOL. 34, No. 2 LARRALDE C Y COL Sotelo J, Godorezky C. What is the significance of the presence o€MHC molecules on the surface of parasites in human neurocysticercosis? J Immunogenetics 1989;16(6):427-436. Sciutto E, Fragoso G, Díaz ML, Valdez F, Montoya RM, Govesensky T, Lomeli C, Larralde C. Murine Taenia crassiceps cysticercosis: H-2 and sex influence on susceptibility. Parasitol Res 1991;77:243-246. Klein S. H-2 complex. Natural history oE the major histocompatibilitycomplex. USA: AWiley-Interscience Publication, 198650-73. Ridaura C. Cisticercosis en observaciones en material postmortem. En: Flisser, Mondragón, ed. Cisticercosis humana y porcina: su conocimiento e investigación en México. México, D.F.: Editorial Limusa, 1989. Flisser A, Rivera L, Trueba J, Espinoza B, YakoleffGreenhouse V, Sierra A, Larralde C. Immunology of human cysticercosis. En: Flisser A, Willms K, Laclette JP, Larralde C, Ridaura C, Beltrán F, ed. Cysticercosis: present state of knowledge and perspectives. Nueva York: Academic Press, 1982. Márquez MH, Austria B. Cisticercosis en el Hospital General de México: estudio anatomopatológico de 165 casos. Rev Latinoam Pat 1969;88:79-86. Flisser A, Pérez MR, Lartalde C. The immunology o€ human and animal cysticercosis. Bull WHO 1979;55: 839-856. Sciutto E, Fragoso G, Trueba L, Lemus D, Montoya RM, Díaz ML, Govezensk T, Lomeli C, Tapia G, Larralde C. Cysticercosisvaccine: cross protectingimmunity withT. solium antigens against experimental murine T. crassiceps cysticercosis. Parasi t Immunol 1990;12: 687696. Aluja A, Varga G. The histopathology o€porcine cysticercosis. Vet Parasitol 1988;25:65-77. Del Bnitto O, García E,Talamas O, Sotelo J. Sex related severity of inflammation in parenquimal brain cysticercosis. Arch Intern Med 1988;48:544-546. Gutiérrez G, Sepúlveda J, Tapia-Conyer R, Pérez R, Solache G, Valdespino JL. Encuesta Nacional Seroepidemiológica. 1. Diseño conceptual y metodológico. Salud Publica Mex 1988;30(6):836-842. Tapia-Conyer R, Sepúlveda J, Solache G, Gutiérrez G, Encuesta Nacional Seroepidemiológica. 11. Diseño operativo. Salud Publica Mex 1988;30(6):843-852. Organización Mundial de la Salud. Encuestas inmunológicas y hematológicas. Ginebra: OMS, 1959. Organización Mundial de la Salud. Encuestas serológicas múltiples y bancos de la OMS para sueros de referencia. Ginebra: OMS, 1970. Duesberg P. Human immunodeficiency virus and acquired immunodeficiency syndrome correlation but causation. Proc Natl Acad Sci 1989;86:755-764. Sotelo J. ELISA en el diagnóstico de neurocisticercosis. En: CONACYT. Cisticercosis humana y porcina. Su conocimiento e investigación en México. CONACYT, 1989:165-167. Larralde C. Valor predictivo de la seroepidemiología. Memorias del 111 Congreso Latinoamericano de Medicina Tropical. IX Congreso Nacional de Parasitología; 1990; México, D.F. Larralde C,Montoya RM, Sciutto E, Díaz ML, Govezensky T, Coltorti E. Deciphering Western Blots of tapeworm antigens (Taenia solium, Echniococcis granulosus and Taenia crassiceps) reacting with sera from neurocysticercosis and hydatid disease patients.Am J Trop Med Hrg 1989;40(3):282. Cruz-Reyes A, Tavisori P, D'Alessandro A. Development of adults Echinolcoccusgranulosus from hydatids o€ naturally infected pigs. Memorias del VI1 International Congress of Parasitology; 1990; Paris. 48. 49. 50. 51. 52. Flisser A, Larralde C. Cysticercosis. En: Walls KF, Schwarts PM. Immunodiagnosis of parasitic diseases. New York: Academic Press, 1986. Larralde C, Laclette JP, Owen CS,Madrazo 1, Sandoval M, Bojalil R, Scittuo E, Conteras L, Arzate J, Díaz ML, Govezensky T, Montoya RM, Goodsaid F. Reilable serology o€ Taenia solium cysticercosis with antigens from cyst vesicular fluid: ELISA and hemaglutination test. Am J Trop Med Hrg, 1986;35(5):965-973. Tsang VCW; Band JA, Boyer AE. An enzime-linked immuoelectrotransfer blot assay and glycoprotein antigens for diagnosis human cysticercosis (Taeniasolium). Infect Dis 1989;159(1):50-59. Ansar Ahrned S, Pnehale WJ, Talal N. Sex hormones, irnmune responses and autoimmune diseases. Mechanism of sex hormone action. Am J Pathol1986;121:531551. Michaels RH, Rogers KD. Sex difference in immunologic responsivenes. Pediatrics 1971;47:120-123.