Medicina preventiva y salud pública
hospitalaria y la Salud Pública, que suponen un importante cambio de paradigma respecto a las especialidades clínicas (Tabla 1).
1.1. Introducción
Medicina clínica
Medicina Preventiva y Salud Pública no se encuentra entre las especialidades más conocidas de entre las que constituyen la Formación Sanitaria
Especializada. De hecho, muchos alumnos desconocen a qué se dedica
verdaderamente un preventivista. A través de este pequeño manual trataremos de poner fin a esta laguna de conocimiento, fundamental en la formación MIR y de especial relevancia durante la pandemia ocasionada por
el virus SARS-CoV-2.
La Orden SCO/1980/2005, de 6 de junio, por la que se aprueba y publica
el programa formativo de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud
Pública, señala que “puede definirse como una especialidad «que capacita
para la investigación, aplicación y fomento de políticas y actividades de promoción y protección de la salud (para reducir la probabilidad de la aparición
de la enfermedad, o impedir o controlar su progresión), de vigilancia de la
salud de la población, de identificación de sus necesidades sanitarias y de
planificación, gestión y evaluación de los servicios de salud».
Medicina preventiva y salud pública
Paciente
Poblaciones, colectivos, grupos
Signos y síntomas
Indicadores (epidemiológicos,
sanitarios, demográficos, etc.)
Tratamiento
Planes y programas de salud,
intervenciones comunitarias y políticas
sanitarias
Pruebas complementarias
Metodología de la investigación
Tabla 1. Diferencias entre Medicina Preventiva y Salud Pública y las
especialidades clínicas
De manera resumida, la Salud Pública es la ciencia y el arte de organizar y
dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando
se ha perdido. La Medicina Preventiva, manteniendo este mismo esquema,
se centrará en el individuo, con profesionales sanitarios y desde el ámbito
asistencial.
El campo de acción de esta especialidad, teniendo en cuenta su complejidad, se extiende a cinco ámbitos:
•
Epidemiología: incluye tanto la vigilancia de la salud como el control
de brotes y situaciones de emergencia sanitaria, el desarrollo de programas de investigación en salud pública, en instituciones públicas o
privadas, y la elaboración de sistemas de información e indicadores.
•
Administración sanitaria: incluye los distintos niveles del sistema de
salud, especialmente las actividades relacionadas con la elaboración
de planes de salud, la dirección y gestión asistencial, así como la evaluación de servicios y programas y la gestión de la calidad asistencial.
•
Medicina preventiva: en el que el especialista en Medicina Preventiva
y Salud Pública es competente para definir, promover, ejecutar, aplicar
y evaluar aquellas actividades de prevención llevadas a cabo desde las
instituciones asistenciales, sean hospitalarias o extrahospitalarias, respecto a individuos colectivos o grupos de riesgo incluidos en el ámbito
de actuación de dichas instituciones.
•
Salud ambiental y laboral: incluye el desarrollo y evaluación de
programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales y
laborales desde una perspectiva poblacional, destacando de manera
especial los relacionados con la higiene y seguridad alimentaria.
•
Promoción de la salud: incluye el diseño o desarrollo de programas
de educación y participación de los ciudadanos en el control y mejora
de su propia salud, y la capacitación para realizar políticas saludables”.
Trataremos de prevenir la enfermedad a través de múltiples estrategias,
englobadas en cuatro tipos principales:
•
Prevención primaria: evitar la aparición de enfermedad. Ejemplo:
vacunas.
•
Prevención secundaria: modificar la historia natural de la enfermedad
detectándola en estadios asintomáticos e iniciando tratamiento precoz. Ejemplo: screening mediante mamografía.
•
Prevención terciaria: mejorar la calidad y esperanza de vida de los
pacientes. Ejemplo: rehabilitación cardíaca tras infarto agudo de miocardio.
•
Prevención cuaternaria: disminuir la iatrogenia evitando las intervenciones médicas innecesarias. Ejemplo: no realizar una angio-TC a un
paciente con enfermedad renal crónica grave si se puede diagnosticar
mediante otra técnica de imagen.
1.2. Medicina Preventiva
Infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria
Definimos las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS),
como aquellas infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria que
no estuvieran presentes en el momento del ingreso. Este término sustituye
Como se puede apreciar, algunos de estos conceptos se desarrollarán de
manera conjunta en asignaturas como Epidemiología o Planificación y Gestión. Por ello, nos centraremos en los ámbitos de la Medicina Preventiva
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Mecanismos de transmisión
al término “infección nosocomial”, de tal manera que ahora incluimos otros
centros que prestan cuidados sanitarios, como pueden ser los hospitales de
día o los centros de diálisis.
Para poder actuar de manera efectiva en la prevención y control de microorganismos, es fundamental conocer la cadena epidemiológica (Figura 1).
Para poder clasificar a las IRAS como tal, tenemos que conocer con precisión
el mecanismo de transmisión y el periodo de incubación de un microorganismo. Por ejemplo, si un paciente presenta fiebre a las 2 horas de ingresar,
el origen de esta infección no será nuestro hospital y se tratará de una infección comunitaria.
A pesar de existir excepciones, consideramos IRAS las siguientes situaciones:
•
Infecciones cuyos síntomas aparecen tras 48 horas post-ingreso.
•
Infecciones que se diagnostican tras el alta del paciente, hasta 48
horas después.
•
Infecciones quirúrgicas que aparecen hasta 30 días después de la cirugía. Si la cirugía supone el implante de una prótesis, el periodo es de
hasta 1 año después de la cirugía.
•
Infecciones que adquiere el personal sanitario en relación con la asistencia prestada (p.e. hepatitis B, VIH), siempre que se compruebe la
relación con el paciente.
Fuente de infección
(reservorio)
Totales (%)
Evitables (%)
Relacionados con un procedimiento
25,0
31,7
Relacionados con una infección nosocomial
25,3
56,6
Relacionados con la medicación
37,4
34,8
Relacionados con los cuidados
7,6
56,0
Relacionados con el diagnóstico
2,7
84,2
Otros
1,8
33,4
Total
655 (100%)
278 (42,6%)
Huésped
susceptible
Figura 1. Cadena epidemiológica
En ella, participan tres eslabones principales. La fuente de infección o el
reservorio son los medios que permiten la supervivencia del microorganismo a lo largo del tiempo. Sólo se comportan reservorio los seres humanos y los animales (mamíferos y aves). El mecanismo de transmisión actúa
única y exclusivamente como vehículo, sin permitir sobrevivir al microorganismo. La transmisión puede ocurrir de dos formas: directa (p.e. infecciones de transmisión sexual) o indirecta (p.e. enfermedades transmitidas
por vectores). Finalmente, se precisa una población susceptible, que pueda
contraer la enfermedad.
Pero, ¿realmente las IRAS suponen un problema? La primera experiencia
cuantificando estos fenómenos fue el informe “To Err is Human” (Errar es
humano), realizado en Estados Unidos y que concluyó que entre 44.000 y
98.000 personas mueren al año en los hospitales de ese país, como resultado de errores que se suceden en el proceso de atención. En España, el
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización
(ENEAS), permitió conocer, a través de un diseño retrospectivo de cohortes,
los principales problemas de seguridad del paciente en los hospitales españoles (Tabla 2). En base a estos resultados, las IRAS suponen el segundo
problema de seguridad del paciente, tras los eventos adversos relacionados
con la medicación. Además, el 55% de las infecciones nosocomiales se consideran evitables.
Naturaleza del problema
Mecanismo de
transmisión
Obviamente, si cortamos esta cadena formada por tres eslabones en alguno
de sus puntos, el microorganismo no se propagará. Podemos actuar sobre
la fuente de infección a través de tratamientos con antibióticos o antivirales.
Podemos disminuir la susceptibilidad de la población gracias a las campañas
de vacunación. Y actuaremos sobre los mecanismos de transmisión si implementamos las precauciones estándar y ampliadas, que desarrollaremos en
el siguiente punto.
Antes, es fundamental detenerse en cuáles son precisamente los principales mecanismos de transmisión.
La transmisión por contacto puede ser directa, que ocurre cuando los
microorganismos se transfieren de una persona portadora (con signos de
infección o no) a otra persona sin un objeto o persona intermediaria; o
indirecta, implicando la transferencia de un agente infeccioso a través
de un objeto o persona intermediaria contaminada (ejemplo: manos del
personal sanitario o dispositivos de atención a pacientes). Muchas de las
bacterias multirresistentes comparten este mecanismo de transmisión:
SARM, Enterococcus spp. resistente a vancomicina, Acinetobacter baumannii, etc.
Tabla 2. Principales resultados estudios ENEAS
Otra de las experiencias que debemos conocer es la encuesta anual EPINE
(Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España). Es el principal sistema de recogida de datos de prevalencia de infecciones nosocomiales
que se desarrolla en España, con un gran número de centros participantes
y una larga trayectoria, ya que se desarrolla desde 1990. En 2012 se adaptó
al protocolo europeo de prevalencia EPPS (European Point Prevalence Survey), puesto a punto por el ECDC (European Centre for Disease Prevention
and Control), y que se desarrolló de forma efectiva en más de 25 países de la
Unión Europea. Gracias a este estudio mantenido en el tiempo conocemos,
por ejemplo, que en 2019 las IRAS más frecuentes fueron las quirúrgicas
(26,25%); los microorganismos más frecuentes causantes de IRAS fueron
las enterobacterias (37,06%); y que más del 45% de los pacientes tomaban
antimicrobianos.
La transmisión por gotas se produce por gotas de gran tamaño (> 5
micras, denominadas gotitas de Pflügge), que contienen microorganismos y alcanzan las mucosas o la conjuntiva del huésped susceptible.
Tales gotas se generan al hablar, toser, estornudar, así como durante la
realización de distintos procedimientos, como intubación endotraqueal,
fisioterapia respiratoria, broncoscopias o aspiración de secreciones. Bordetella pertussis, el virus de la Gripe, Neisseria meningitidis, o el virus
de la Parotiditis, son algunos ejemplos de microorganismos transmitidos
por esta vía.
2
01. Medicina preventiva y salud pública | MPySP
La transmisión aérea se produce por diseminación de gotículas (gotas evaporadas de tamaño ≤ 5 micras) o de partículas de polvo, vehiculizadas por
el aire, que contienen el agente infeccioso. Este pequeño tamaño hace que
puedan permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo conteniendo microorganismos, extendiéndose ampliamente con las corrientes de
aire. Ejemplos de microorganismos transmitidos por esta vía: esporas de
Aspergillus spp, Mycobacterium tuberculosis, virus de la Rubéola, virus del
Sarampión o virus Varicela-zoster.
Las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión (contacto,
gotas y aéreo), están diseñadas para pacientes en los que se conoce o sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos epidemiológicamente importantes, que requieren medidas de control adicionales
a las precauciones estándar para evitar eficazmente la transmisión.
Las precauciones de transmisión por contacto pretender evitar, precisamente, el contacto directo o indirecto con el paciente o con el entorno
del paciente. El paciente deberá situarse en una habitación individual,
usaremos guantes (no necesariamente estériles) y utilizaremos la bata
cuando preveamos que la ropa tendrá contacto con el paciente, superficies
medioambientales u objetos (Figura 3). Solo será necesaria la utilización
de mascarilla cuando se realice aspiración de secreciones de pacientes con
colonización o en caso de infección respiratoria. Este equipo de protección
personal (EPP) se debe poner al entrar en la habitación y retirarse antes de
salir de la habitación.
Precauciones estándar y ampliadas
Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a todos los
pacientes en todas las circunstancias, y persiguen evitar la transmisión de
microorganismos entre pacientes, entre el ambiente y los pacientes, y a
los sanitarios. Dentro de estas medidas generales incluimos la higiene de
manos, métodos barrera (guantes, bata, mascarilla y gafas o protectores
faciales), limpieza y gestión de residuos, prácticas de inyección seguras y
manejo de objetos cortantes y punzantes.
La higiene de manos se considera la principal medida para prevenir las IRAS
y evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes. Son alternativas seguras y efectivas tanto el arrastre con agua y jabón como la desinfección con soluciones alcohólicas. Estas últimas permiten mayor accesibilidad
a los productos (ya que no en todos los lugares hay lavabo), son más rápidas
y no requieren secado posterior. El lavado de manos con agua y jabón continuará siendo de elección cuando las manos estén visiblemente sucias o
ante contactos con pacientes con infección por Clostridium difficile, ya que
se transmite por esporas que solo serán eliminadas por arrastre. En todo
caso, con ambas alternativas, es fundamental recordar los 5 momentos de
la higiene de manos recomendados por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y que se muestran en la Figura 2.
2
1
Antes de tocar
al paciente
3
Figura 3. Guantes y bata en las precauciones de transmisión por
contacto.
Las precauciones de transmisión por gotas tienen como objetivo prevenir
la transmisión de patógenos que se propagan por el contacto respiratorio
cercano. Para ello, se situará al paciente en una habitación individual, pero
no será necesario un sistema especial de ventilación y la puerta podrá permanecer abierta. El profesional sanitario deberá utilizar mascarilla quirúrgica al situarse a menos de 1 metro del paciente (Figura 4). Si el paciente
precisa salir de la habitación, también usará mascarilla quirúrgica.
Antes de realizar
una tarea
limpia/aséptica
4
Después de
tocar al
paciente
Después del riesgo
de exposición a
líquidos corporales
5
Después del
contacto con
el entorno
del paciente
Figura 2. Momentos de realización de la higiene de manos (OMS)
Figura 4. Mascarilla quirúrgica, característica de las precauciones de
transmisión por gotas
En el caso de los guantes, no debemos olvidar que su uso no sustituye
en ningún caso a la higiene de manos. Deberán utilizarse antes del contacto directo con sangre o fluidos corporales, membranas mucosas, piel no
intacta o material potencialmente infeccioso. Utilizarlos en otras situaciones puede darnos una sensación de falsa seguridad y aumentar el riesgo de
transmisión de diversos microorganismos.
Con las precauciones ampliadas de transmisión aérea buscamos evitar la
transmisión de agentes infecciosos que siguen siendo infecciosos a grandes
distancias cuando quedan suspendidos en el aire. Esta característica justifica
que el paciente permanezca en habitación individual, pero en este caso con
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
En primer lugar, debemos colocarnos la bata, cubriendo completamente
desde el cuello hasta las rodillas y los brazos hasta el final de las muñecas, y
cerrada a la espalda. La sujetaremos en la espalda en el cuello y la cintura.
Segundo: la mascarilla o protector respiratorio. Las cintas seguras o bandas
elásticas se situarán en mitad de la cabeza y cuello y las bandas de fijación
flexibles en el puente de la nariz. La fijación debe ser cómoda a la cara y
por debajo de la barbilla. Comprobaremos la respiración. En tercer lugar, las
gafas o protectores faciales. Se colocarán sobre la cara y las ajustaremos.
Finalmente, los guantes. Seleccionaremos el tamaño de guante adecuado y
extenderemos para cubrir la muñeca de la bata de aislamiento.
la puerta cerrada. Si es posible, se deberá utilizar una habitación con presión
de aire negativo. El personal utilizará mascarilla de tipo FFP2 (Figura 5).
Si el paciente precisa salir de la habitación, usará mascarilla quirúrgica, de
manera similar al aislamiento por gotas.
¿Cómo quitarse el EPP? (Figura 7)
Figura 5. Mascarilla FFP2, característica de las precauciones de
transmisión aérea
Colocación y retirada del equipo
de protección personal (EPP)
Aunque ya se ha comentado con los guantes, es una premisa aplicable a
todas las medidas preventivas para trabajadores: usadas correctamente nos
protegen, pero si se producen fallos, pueden incluso incrementar el riesgo
de transmisión del microorganismo en cuestión. Por ello, es fundamental
conocer la correcta secuencia de colocación y retirada de un equipo de protección personal (EPP).
¿Cómo ponerse el EPP? (Figura 6)
Figura 7. Infografía CDC sobre retirada de EPP
Comenzaremos por los guantes, sin olvidar que la parte externa está contaminada. Cogeremos la parte externa del guante con la otra mano (aún
enguantada) y lo retiraremos. Mantendremos el guante retirado en la mano
que lleva el guante. Retiraremos el otro guante, metiendo un dedo debajo
de la mano descubierta por dentro del guante (en la muñeca) de forma que
al quitarlo quede expuesta la parte interna (no contaminada) del guante. El
siguiente paso serán las gafas. Habrá que retirarlas agarrando las bandas
de sujeción a la cabeza (zonas limpias) y colocarlas en la bolsa designada
para la eliminación de residuos. En tercer lugar, la bata, acordándonos de
que la parte frontal de la bata y las mangas están contaminadas. Desataremos el cuello y después las cintas de la cintura. Nos quitaremos la bata con
un movimiento inverso y tiraremos de cada hombro hacia la misma mano.
Enrollaremos la bata y la depositaremos en la bolsa de eliminación de residuos. Terminaremos con la mascarilla, agarrándola solamente por la parte
inferior de las bandas elásticas y retirándola. Como el resto de material, la
depositaremos en la bolsa de eliminación de residuos. Será fundamental
realizar higiene de manos tras la retirada del EPP.
Figura 6. Infografía CDC sobre colocación de EPP
4
01. Medicina preventiva y salud pública | MPySP
1.3. Salud Pública
Vigilancia epidemiológica en España
La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), como refleja en sus
diversos protocolos, está integrada por profesionales y técnicos de Salud
Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. La Red
da respuesta a las necesidades de información de las autoridades de salud, y
de todos aquellos profesionales que, desde distintos ámbitos y responsabilidades, necesitan conocer la presentación, patrones de riesgo y distribución
de las enfermedades transmisibles en la población. Esta información orienta
las medidas de prevención y control de las enfermedades transmisibles en la
población. La responsabilidad de las medidas recae en el nivel autonómico
y la mayor parte de las mismas se llevan a cabo en el nivel local, que es el
más cercano a donde se produce el caso o brote, pero en algunas ocasiones
se precisa la intervención o coordinación de las autoridades autonómicas,
nacionales o internacionales.
Conceptos principales
“El director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha declarado este miércoles que el coronavirus Covid-19 pasa de ser una epidemia
a una pandemia”, “Los más conocidos por su patogenicidad son el MERSCoV (coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio) y
el SARS-CoV (responsable del Síndrome Respiratorio Agudo y Severo)”. Son
solo dos ejemplos de noticias recientes que podemos englobar en el ámbito
de la Salud Pública. Se mencionan términos como epidemia, pandemia,
patogenicidad… ¿a qué nos referimos?
A la hora de conocer las características y peligrosidad de un microorganismo, hablaremos de:
•
Transmisibilidad: es la capacidad de contagio, de transmitirse de un
individuo a otro.
•
Infectividad: capacidad para invadir y multiplicarse en el huésped susceptible.
•
Patogenicidad: capacidad para producir enfermedad.
•
Virulencia: capacidad para producir un cuadro clínico grave.
•
Inmunogenicidad: capacidad del patógeno para producir una respuesta inmune.
La RENAVE articula la vigilancia integrando la notificación y la investigación
epidemiológica de casos de enfermedades transmisibles, de brotes o de
microorganismos. Uno de los ejemplos con mayor tradición en nuestro país,
integrado en la RENAVE, es el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España
(SVGE). A través de diferentes fuentes de información, como el sistema
centinela de vigilancia de gripe, la vigilancia de casos graves hospitalizados
confirmados de gripe, o la notificación de brotes de gripe, cada Comunidad
Autónoma envía semanalmente los datos a través de una aplicación informática al Centro Nacional de Epidemiología (CNE). En el CNE se realiza el
registro, consolidación, explotación y análisis de los datos a nivel nacional.
Así mismo, se elabora semanalmente el informe de vigilancia de la gripe,
en colaboración con el Centro Nacional de Microbiología (CNM), con información detallada sobre la evolución de la actividad gripal en nuestro país y
en cada una de las CCAA participantes. Los datos a nivel nacional se envían
semanalmente al ECDC y a la Oficina Regional Europea de la OMS para participar en la vigilancia internacional de la enfermedad. De este modo, se
cierra el itinerario que comienza cuando un hospital o centro de salud diagnostica una enfermedad, hasta que la alerta es internacional.
Una vez que el microorganismo se ha propagado, podemos enfrentarnos a
diferentes escenarios:
•
Endemia: existe un número usual o esperado de casos de una enfermedad en un área geográfica o una población específica.
•
Epidemia: existe un aumento inusual del número de casos de una
determinada enfermedad en una población específica, en un periodo
de tiempo determinado. A diferencia de la endemia, en la epidemia el
número de casos es superior al habitual.
•
Pandemia: epidemia extendida a nivel mundial o que sobrepasa zonas
geográficas.
Enfermedades de declaración obligatoria
y modalidades de notificación
Por último, la evolución de los contagios puede seguir 3 patrones diferentes
(Figura 8). Seguirán un patrón holomiántico, aquellas enfermedades en las
que aumenta de manera rápida el número de casos y disminuyen con la misma
velocidad. Esta tendencia nos orienta hacia una exposición a una fuente común.
El ejemplo característico son las manifestaciones gastrointestinales a las pocas
horas del banquete entre los asistentes a una boda. El patrón prosodémico
incluirá un menor número de casos, más repartidos en el tiempo. Sugiere un
mecanismo de transmisión persona-persona y es característico de las enfermedades vacunables (sarampión, rubéola, etc.). En muchas situaciones el patrón
será mixto, con un pico holomiántico que continúa con una tendencia prosodémica. Suele ocurrir cuando hay una fuente común con posterior transmisión
persona-persona, como sucede en las enfermedades de transmisión entérica.
Prosomédico
No se nos escapa que, de las alrededor de 70 enfermedades englobadas en
la RENAVE, no todas son igual de urgentes ni tienen la misma trascendencia en Salud Pública. Por ello, clasificamos estas notificaciones en diferentes
niveles:
•
Notificación numérica: con información agregada. Es la utilizada para
los casos de gripe.
•
Notificación individualizada con datos epidemiológicos básicos: de
cada caso diagnosticado, debe registrarse una serie mínima de datos
necesarios para las actividades de vigilancia y control. Incluye 32
enfermedades, entre las que destacan la fiebre exantemática mediterránea o la hepatitis B.
•
Notificación urgente e individualizada con datos epidemiológicos
Mixto
Nº de casos
Holomiántico
La notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) deberán realizarla todos los médicos en ejercicio, tanto en el sector público como
privado, y ante la sospecha clínica. Calificaremos como caso sospechoso al
cuadro clínico compatible, sin que se trate de un caso confirmado ni probable; caso probable será un cuadro clínico claro o relacionado epidemiológicamente con un caso confirmado; y denominaremos caso confirmado al
caso comprobado por análisis de laboratorio.
Tiempo (horas)
Tiempo (días)
Tiempo (días)
Figura 8. Evolución de los contagios a través de diferentes patrones
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
•
básicos: deben ser declaradas de forma inmediata, dentro de las
primeras 24 horas desde el diagnóstico de sospecha. Entre las 21
enfermedades incluidas, encontramos el cólera, la rabia o la poliomielitis.
Notificación por sistemas especiales: reservado a patologías como el
VIH o la tuberculosis.
Para terminar, es importante que traslademos a la ciudadanía mensajes
claros y basados en la evidencia disponible. Debemos realizar higiene de
manos con frecuencia y evitar las 3 Cs: espacios Cerrados con poca ventilación, lugares Concurridos con mucha gente cerca y contacto Cercano, como
conversaciones a corta distancia.
El uso de guantes para la población general no aporta una protección adicional respecto a la higiene de manos e incluso, puede incrementar las
posibilidades de transmisión de la enfermedad entre personas o a partir de
superficies potencialmente contaminadas (Figura 9).
Preventiva en tiempos de COVID-19
Habremos conseguido el objetivo de este primer acercamiento a la Medicina Preventiva y Salud Pública, si nos sirve para comprender la información
que recibimos constantemente relativa a la infección por el virus SARSCoV-2 y su patología asociada, la COVID-19. También para desechar todas
las falsas premisas que rodean a esta enfermedad.
En la página web del Ministerio de Sanidad, dentro de la enfermedad
COVID-19 (https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/
alertasActual/nCov-China/home.htm), existen numerosos recursos de
máxima evidencia para ciudadanos y profesionales sanitarios. Entre otros,
encontramos el “Documento Técnico Prevención y control de la infección
en el manejo de pacientes con COVID-19”, seguido en los centros sanitarios españoles. En él se comenta que “el ingreso hospitalario de casos en
investigación deberá ser notificado de forma urgente a las autoridades de
Salud Pública de la comunidad autónoma correspondiente”. Se trata, como
es lógico, de una Enfermedad de Declaración Obligatoria. Ya conocemos el
itinerario que seguirá la notificación.
Figura 9. Infografía sobre el uso poblacional de guantes Ministerio de
Sanidad
De igual manera, la higiene de manos sobre guantes es menos efectiva que
sobre las manos. En un guante pueden quedar pliegues donde no llega el
producto de base alcohólica o el jabón y es posible que se erosione por los
productos de limpieza. Por tanto, no debemos ponernos guantes al salir a
la calle. Únicamente serán necesarios en las situaciones en las que ya los
usábamos antes de la pandemia, como al elegir frutas y verduras en un
supermercado.
Además, “los casos probables y confirmados deberían ser atendidos
bajo precauciones de aislamiento de gotas y contacto”. Es de sobra
conocido el riesgo de transmisión del virus a través de las gotitas de
Pflügge que generamos al hablar, toser, estornudar, etc. lo que justifica el aislamiento de gotas. ¿Por qué también de contacto? Numerosos estudios coinciden en la supervivencia del virus en determinadas
superficies, por lo que será necesario centrarse en la higiene de manos
e implementar estas precauciones ampliadas de contacto. Como
podemos deducir de la combinación gotas + contacto: “se evitará que
el paciente realice salidas innecesarias de la habitación. En caso de
requerir ser trasladado a cualquier otra dependencia, se le colocará
al paciente una mascarilla quirúrgica”. Los trabajadores y visitas, de
manera coherente con lo que hemos explicado, llevarán mascarilla quirúrgica. En caso de procedimientos que generen aerosoles se utilizará
protector respiratorio FFP2 o FFP3.
Respecto al uso de mascarillas, es suficiente con el uso de mascarillas higiénicas si no presentamos síntomas (Figura 10).
A pesar del gran número de hospitalizaciones y de la elevada mortalidad,
muchos casos se manejarán de manera domiciliaria. Para ello deben cumplirse ciertas condiciones:
•
No debería haber convivientes con condiciones de salud que supongan una vulnerabilidad: edad avanzada, diversidad funcional, enfermedades crónicas, inmunodepresión, embarazo…
•
Tanto el paciente como sus convivientes deben ser capaces de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas
de higiene, prevención y control de la infección.
•
El centro sanitario contará con capacidad para realizar una atención
y seguimiento domiciliarios, idealmente mediante controles por vía
telefónica o presencial cuando se considere necesario.
•
No es necesario que el paciente viva acompañado si se puede asegurar una asistencia telefónica. El paciente debe disponer de un teléfono
que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario
hasta la resolución de los síntomas.
Personas sanas
Personas enfermas
Personas en contacto
con el virus
Mascarillas
higiénicas
Mascarillas
quirúrgicas
Mascarillas
EPI
Preferentemente usarán
mascarillas higiénicas
Las personas sintomáticas
o asintomáticas positivas
deben elegir con prioridad
mascarillas quirúrgicas
Quienes cuiden o estén
en contacto con personas
sintomáticas o positivos
por COVID-19 usarán con
preferencia mascarillas EPI
Figura 10. Principales tipos de mascarillas
Lo importante es enfatizar el uso correcto de esta mascarilla, realizando
higiene de manos antes de ponérsela, garantizar que cubre boca, nariz y
barbilla y evitar tocar la mascarilla mientras la llevamos puesta. Para quitárnosla, siempre por la parte de atrás, desechándola en un cubo cerrado y
lavándonos las manos al finalizar.
6
01. Medicina preventiva y salud pública | MPySP
Por último, durante estos meses muchos pacientes volverán de manera presencial a los centros sanitarios, porque requieran atención urgente o para
recuperar consultas presenciales postpuestas durante las semanas más
duras de la pandemia. No deben llevar guantes ni mascarillas FFP2/3 con
válvula. En caso de que la lleven, se colocará encima una mascarilla quirúrgica. Las vacunaciones hasta los 15 meses de edad, la vacunación en mujeres embarazadas y en los grupos de riesgo, han presentado un descenso
estas últimas semanas. Debemos animar especialmente a estos grupos de
población a acudir a los centros sanitarios para continuar con el calendario
correspondiente.
BIB L I OG R AFÍ A
Orden SCO/1980/2005, de 6 de junio, por la que se aprueba y publica el
programa formativo de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud
Pública.
Manual CTO Planificación y Gestión 11ª Edición.
ESTUDIO EPINE-EPPS nº 30: 2019. Informe España. Prevalencia de infecciones (relacionadas con la asistencia sanitaria y comunitarias) y uso de antimicrobianos en hospitales de agudos.
C. Lupión et al. Medidas de prevención de la transmisión de microorganismos entre pacientes hospitalizados. Higiene de manos. Enferm Infecc
Microbiol Clin.2014;32(9):603–609.
Centers for Disease Control and Prevention. Sequence for Donning and
Removing Personal Protective Equipment (PPE).
Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 12ª edición.
Dirección General de Salud Pública. Manual de Notificación: Sistema de
Enfermedades de Declaración Obligatoria. 1ª edición. Junta de Castilla y
León. Consejería de Sanidad. Valladolid 2007.
Documento Técnico de Prevención y control de la infección en el manejo
de pacientes con COVID-19. Ministerio de Sanidad. Versión 20 de mayo de
2020.
7