El desafío de la resistencia

htttp://www.medicinainfantil.org.ar AVANCES, TENDENCIAS Y CONTROVERSIAS EL DESAFIO DE LA RESISTENCIA Dr. Horacio Lopardo1, Bioqs. Fernando Pasterán2, Mirta Litterio1, Dra. Claudia Sola3 INTRODUCCION La resistencia a los antimicrobianos, un fenómeno creciente que venía siendo controlado por el descubrimiento de nuevos agentes, en estos últimos años se ha complicado gravemente. Hay microorganismos que resisten a todas las drogas conocidas o a muchas de ellas y otras no se pueden aplicar por toxicidad, por la edad y otras características del paciente o por la localización de la infección. Esto sucede porque la investigación de nuevas drogas requiere de mucho tiempo de búsqueda y de fuertes inversiones que luego pueden no ser recuperadas en el tiempo de vigencia de la patente. Es así que desde organismos internacionales se ha hecho un llamado para que al menos se pueda contar con 20 nuevos antibióticos en los próximos 10 años. En esta revisión se presentará información relativa a la resistencia actual, sobre todo focalizada en nuestro medio y en Staphylococcus aureus, enterococos, enterobacterias, bacilos gram negativos no fermentadores de glucosa y anaerobios. 1 2 3 Servicio de Microbiología, Hospital de Pediatría Juan P Garrahan, Buenos Aires, Argentina. Servicio Antimicrobianos, Laboratorio Nacional de Referencia a los Antimicrobianos, Departamento de Bacteriología, Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Buenos Aires, Argentina. Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología (CIBICI) CONICET y Universidad Nacional de Córdoba; Departamento de Bioquímica Clínica; Facultad de Ciencias Químicas; Haya de La Torre y Medina Allende, Ciudad Universitaria, 5000-Córdoba, Argentina. ENTEROCOCOS Los enterococos presentan una resistencia natural a varios de los antibióticos útiles para el tratamiento de infecciones por gram positivos [bajos niveles de aminoglucósidos y lincosamidas, trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) en presencia de folatos y cefalosporinas] (Tabla 1). También hay especies que presentan resistencias naturales propias (p. ej. E. gallinarum y   = resistencia a vancomicina)1. Además, pueden adquirir otros marcadores de resistencia por mutaciones o a través de elementos móviles (plásmidos, transposones, etc.)*. Resistencia a beta-lactámicos Resistencia natural Los enterococos se consideran ya desde los tiempos de Fleming como naturalmente resistentes a la penicilina, en forma relativa, respecto de sus bacterias relacionadas, los estreptococos. Sus proteínas ligadoras de penicilina (PBP) presentan me                normalmente (a excepción de las cefalosporinas) no llegan a presentar valores de concentración inhibitoria mínima (CIM) superiores al punto de corte farmacológico y por lo tanto no llevarían a compro* Tanto la resistencia natural como la originada por mutaciones en el cromosoma bacteriano se transmiten en forma vertical a su progenie. La resistencia adquirida a través de elementos móviles puede transmitirse en forma horizontal entre bacterias de la misma especie o incluso entre bacterias poco relacionadas. Igualmente, hay casos en que clones exitosos de bacterias portadoras de plásmidos (con ventajas en la supervivencia y diseminación) perduran y dan cuenta de un aumento en la resistencia por vía vertical. El desafío de la resistencia 131 htttp://www.medicinainfantil.org.ar TABLA 1: RESISTENCIA NATURAL Y RESISTENCIA ADQUIRIDA EN ENTEROCOCCUS SPP. Resistencia natural Resistencia adquirida Aminoglucósidos (bajo nivel) Aminoglucósidos (alto nivel) Lincosamidas (bajo nivel) Lincosamidas (alto nivel) Trimetoprima-sulfametoxazol (in vivo) Macrólidos Cefalosporinas Tetraciclina Vancomicina (Van C)     Quinupristina/dalfopristina    Cloranfenicol Penicilinas (beta-lactamasa)                    Linezolid (rara)  meter un tratamiento antimicrobiano in vivo que no requiriera actividad bactericida. En caso de requerirla, es importante saber que los enterococos se comportan como resistentes a la acción bactericida de los              2. Esto conduce a que en pacientes con endocarditis,            binaciones con aminoglucósidos, las que frecuentemente presentan actividad bactericida. Resistencia adquirida La resistencia adquirida a penicilina y ampicilina puede deberse a alguno de los dos siguientes mecanismos:       La resistencia enzimática a la ampicilina o penicilina (por acción de ß-lactamasas) fue observada en Texas a principios de los 803,4. Nuestro país fue uno de los pocos en que aparecieron estas cepas. A lo largo de todo un año, en el Hospital Garrahan detectamos sólo 6 aislamientos pertenecientes al mismo clon4,5. El tratamiento de infecciones producidas por estas bacterias puede encararse reemplazando ampicilina por aminopenicilinas + inhibidores de beta-lactamasas [ampicilina-sulbactama (AMS),amoxicilina- ácido cla-vulánico (AMC) o piperacilina-tazobactam (PTZ)].          (PBP) La resistencia a penicilina o ampicilina fue un evento observado como esporádico a principios de los 80 en   pero que comenzó a adquirir verdadera importancia a partir de los últimos años de esa década. Esta resistencia no enzimática a                  !             " #  $no es frecuente en  y  y es excepcional en otras especies6. 132 Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014   Esta resistencia fue estudiada en el Hospital Garrahan explicando su posible rol en el fracaso de la acción sinérgica con aminoglucósidos. Se vio que superando o al menos igualando la CIM del        %    los aminoglucósidos, a menos que la bacteria presentara un nivel de resistencia a los mismos imposible de superar en el suero del paciente7. Se han aislado cepas de   con CIM de penicilina extremadamente elevadas (>128 mg/l), cifra inacanzable en líquidos biológicos. Una conducta prudente es la de considerar que la resistencia a penicilina con CIM > 8 mg/l implicaría también resistencia a la actividad sinérgica que se podría obtener combinándola con un aminoglucósido al cual fuera sensible. Se ha demostrado que esta resistencia, que se creía natural para       , es adquirida y que hay un porcentaje variable, aunque bajo, de aislamientos de esas especies que presentan sensibilidad a la ampicilina8. En nuestro país la resistencia se calcula en alrededor del 95% para  9. Hay antibióticos como la piperacilina y el imipenem que presentan un comportamiento similar al de las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) frente a los enterococos. Resistencia a los aminoglucósidos Resistencia natural La resistencia natural a varios antibióticos ha representado siempre un problema para el enfoque terapéutico de infecciones enterocócicas graves. En                  como una resistencia a bajos niveles (CIM de 4-128 mg/l para gentamicina y de 64-512 mg/L para estreptomicina)10. Resistencia adquirida A estas resistencias naturales se les fueron sumando mecanismos adicionales (resistencia ad- htttp://www.medicinainfantil.org.ar presenta resistencia intrínseca a muchos antibióticos y que muestra una gran capacidad para adquirir nuevos marcadores de resistencia. Además, no debe olvidarse la posibilidad de que se extienda la transferencia  de esta resistencia a microorganismos del género Staphylococcus, hecho que ya se ha detectado en unas pocas cepas en los EEUU14. La resistencia a vancomicina (VAN) en entero  #     ?@15,16. Su diseminación en los EEUU en la década siguiente alcanzó niveles alarmantes. Mientras que en Europa la transmisión intrahospitalaria había sido despreciable y se registraba la aparición de múltiples clones de origen animal, en los EEUU se esparció ampliamente en los hospitales. Estas cepas resistentes TABLA 2: CONDICIONES PARA LOGRAR ACTIVIDAD SItardaron casi diez años en aparecer en nuestro país NERGICA ENTRE BETA-LACTAMICOS Y AMINOGLUCOSIDOS EN ENTEROCOCOS. después de su primera descripción en Europa17 y al poco tiempo llegaron a presentar una prevalencia Para que exista sinergia: de colonización de más del 5% en hospitales del            !    "#Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires18. sidos   !          "# Su frecuencia como microorganismos colonizanmayor que la CIM de estos antibióticos para ese microorganistes intestinales al igual que como infectantes creció  en forma sostenida desde entonces (desde un 1%         # $   en 1998 hasta un 10,3% en 2007)9. Las especies más comprometidas con esta resisSin embargo, ya en los comienzos de la década tencia son   y  Se han reconodel 70 se observó la resistencia a altos niveles de cido distintos marcadores genéticos determinantes estreptomicina (CIM > 2.000 mg/l) en cepas de E. de resistencia a glucopéptidos: !, que genera  , y, posteriormente, a altos niveles de gen- resistencia a teicoplanina y a altos niveles de vantamicina (CIM > 500 mg/l)1,11. Esta resistencia eleva- comicina y otros ( "# $# %# #vanG y &) que sólo determinan resistencia a vancomicida, de origen enzimático se da frecuentemente por           $ $  na (Tabla 3). El gen $ es propio de las especies     "#      E. gallinarum y   <   moléculas de los aminoglucósidos anula la sinergia tencia natural a muy bajos niveles de vancomicina entre éstos y los beta-lactámicos o los glucopépti- (CIM = 8-16 μg/ml). dos12. En el caso de la estreptomicina también puede darse una mutación a nivel del ribosoma (sitio de TABLA 3: RESISTENCIA A LOS GLUCOPEPTIDOS EN ENTEROCOCOS. acción). La resistencia a altos niveles de aminoglucósidos Resistencia alcanzó niveles elevados en la Argentina en 2006 Determinante Vancomicina Teicoplanina Transferible* (40-70% para gentamicina, 25-80% para estreptogenético20,21 " #   $   '      < van A R (alto nivel) R Sí según la especie9. quirida) que, en algunos casos, anulan todas las alternativas terapéuticas, sobre todo cuando los enterococos están involucrados en endocarditis infecciosa. Para esta afección se había estipulado ya en la década del 50 el uso combinado de penicilina y estreptomicina, dado que los antibióticos por separado no resultaban bactericidas10. Esta combinación tiene la ventaja de producir sinergia bactericida en enterococos. Esta propiedad          por vancomicina o la estreptomicina por gentamicina, siempre y cuando los microorganismos presenten la sensibilidad habitual a estas drogas (Tabla 2). Resistencia a glucopéptidos La aparición, en los años 80, de las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (MRSA) y el aumento en el número de pacientes susceptibles de presentar infecciones por microorganismos gram positivos, determinó el aumento del uso de la vancomicina. Su mayor utilización en clínica humana y el empleo de glucopéptidos (avoparcina) en el engorde de animales de granja aparentemente llevaron a la aparición de la resistencia a vancomicina en enterococos13. La resistencia a los glucopéptidos en  rococcus ocasiona la pérdida de una importante alternativa terapéutica en un género que de por sí !  R (bajo nivel) S Sí van C1, R (bajo nivel) S No vanC2, vanC3 (natural, en especies móviles) !  R (bajo nivel) S No !  R (bajo nivel) S No ! R (bajo nivel) S No vanL R (bajo nivel) S No                  !    "!       Hasta ahora, ! y " son los determinantes genéticos de mayor interés epidemiológico. En El desafío de la resistencia 133 htttp://www.medicinainfantil.org.ar la Argentina, desafortunadamente el genotipo más frecuente es el !, inducible y generador de resistencia a teicoplanina y a altos niveles de vancomicina (Tabla 3). Datos nacionales indican que la resistencia a vancomicina se da en mayor medida en     , especie que presenta casi en forma excluyente el fenotipo VanA9. Prevención y control de enterococos resistentes a vancomicina (EVR) en el hospital Las medidas que deberían adoptarse en los hospitales, según las diferentes circunstancias por las que atraviesa cada uno de ellos pueden resumirse en la Tabla 419. Estudios de colonización rectal con EVR Se ha demostrado que la vigilancia activa de colonización con EVR en áreas de riesgo resulta costo-efectiva y que es capaz de limitar sensiblemente la presencia de estos patógenos en los centros de internación siempre que se acompañe de           < K W de los pacientes colonizados20. En el Hospital Garrahan se han podido mantener los niveles de colonización por EVR dentro de valores casi constantes a lo largo de los últimos años. Las infecciones invasivas por EVR también se mantuvieron dentro de valores constantes (entre 2 y 8 infecciones por año)19. !   '        terococos multirresistentes Al margen de las posibilidades que parecen ofrecer algunas drogas en experimentación, no son muchas las opciones válidas para el tratamiento de infecciones graves por    resistente a vancomicina, ampicilina y a altos niveles de aminoglucósidos. Como agravante, la mayoría de los pacientes infectados con    resistente a vancomicina presentan enfermedades debilitantes, largos períodos de internación y múltiples tratamientos con antibióticos por otras causas. TABLA 4: MEDIDAS PARA REDUCIR LA DISEMINACION INTRAHOSPITALARIA DE ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA (EVR). Medidas de control Hospitales sin ERV Hospitales con baja prevalencia de EVR Hospitales con alta prevalencia de EVR Controlar el uso de antibióticos, incluyendo vancomicina Sí Sí Sí Programas de educación para el personal Sí Sí Sí        vancomicina de todos los enterococos aislados de materiales clínicos Sí Sí Sí Cultivos de prevalencia  %      #  todo el hospital Cultivar a los pacientes de la sala en que se detecta un portador (vigilancia pasiva) y en salas de   "  &'  %   semestral en todo el hospital Solo ocasionalmente Reconocimiento de portadores en las admisiones Reconocimiento de pacientes provenientes de otros hospitales (vigilancia activa) Reconocimiento de portadores en las readmisiones y en los pacientes provenientes de hospitales de alta prevalencia (vigilancia pasiva) Solo en áreas de alto riesgo Medidas de aislamiento de pacientes Sólo en los casos positivos de pacientes provenientes de otros hospitales Aislamiento Cohortización Uso de guantes Precauciones estándar Usar guantes para cada paciente Usar guantes para cada paciente Uso de camisolines Precauciones estándar Sólo si el contacto es importante No parece tener demasiado  Lavado de manos Precauciones estándar Utilizar antiséptico Utilizar antiséptico No *# !#  # cohorte de portadores *# !#  # cohorte de portadores   #  #  No aplicable Se requiere de 3 cultivos negativos consecutivos en el término de al menos 3 semanas Se requiere de 3 cultivos negativos consecutivos en el término de al menos 3 semanas Limpieza de las habitaciones Utilizar procedimientos estándar %'       limpieza y desinfección %'       limpieza y desinfección *# 134 !#  tes colonizados Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014 htttp://www.medicinainfantil.org.ar Algunos autores han comprobado que la mortalidad asociada a bacteriemia por   cium resistente a vancomicina podía llegar a más de un 70% y que en la mitad de esos casos esa mortalidad era directamente atribuible a la infección21. Es importante diferenciar las alternativas recomendadas para infecciones graves, de opciones para infecciones urinarias y de los intentos fallidos realizados para poder descolonizar a los enterococos del tracto intestinal de los portadores. En infecciones urinarias por EVR es posible el uso de nitrofurantoína, al menos en los casos en que la localización sea baja22. Otras alternativas son: ampicilina para infecciones urinarias por E.   y otras especies distintas de   , %<% Y!    %  $    %  %Y\ Y\ \Y\" Generalmente se admite que las infecciones graves por enterococos (especialmente las endocarditis), deben ser tratadas con la combinación de    %       o acilureidopenicilinas) o un glucopéptido acompañados con un aminoglucósido. La inmensa mayoría de las cepas de   y otras especies distintas de  continúan siendo sensibles a penicilina y aminopenicilinas a pesar de adquirir resistencia a glucopéptidos. En infecciones por estas especies si son resistentes a vancomicina, el único inconveniente estaría en la presencia simultánea también de resistencia a gentamicina y estreptomicina, dado que esto impediría la sinergia con ampicilina. Un trabajo multicéntrico español no aleatorizado, observacional, de tratamiento de 43 pacientes con endocarditis con ampicilina + ceftriaxona documentó cifras de curación alentadoras23. Daptomicina, un lipopéptido cíclico de reciente lanzamiento en la Argentina, es un antibiótico indicado para el tratamiento de infecciones graves por EVR, aunque se han detectado ya algunas cepas resistentes24,25. Daptomicina, al menos in vitro, ha manifestado actividad sinérgica con rifampicina y ampicilina para EVR. Una revisión sistemática de casos en humanos y animales ha mostrado que aún sola, la daptomicina, aparece como una alternativa promisoria para el tratamiento de endocarditis por EVR26. El inconveniente es que aún no ha sido aprobado su uso en el campo de la pediatría. Linezolid es una oxazolidinona que actúa inhibiendo la síntesis de proteínas en un paso que no es compartido por otros antibióticos. De este modo, la aparición de resistencia sólo va a estar ligada a su uso. De hecho existen muy pocos casos documentados de resistencia a linezolid en enterococos y parece que su número no tiende a aumentar sig %    27,28. En casos de endocarditis, a pesar de que resulta bacteriostática para los enterococos, se obtuvo un 75% de cura clínica y microbiológica29. Resumiendo, los enterococos son patógenos oportunistas, en algunos casos de segunda línea, pero en otros habría que considerarlos como microorganismos de cuidado y de difícil tratamiento. Presentan varios factores de virulencia, una resistencia natural bastante frondosa y adquieren marcadores de resistencia que los convierten en gérme      "^   %                glucopéptidos sumados a los aminoglucósidos cuando no lo impiden los mecanismos de resistencia   " Cuando las cepas son multirresistentes es necesario echar mano de los nuevos antibióticos disponibles (linezolid o daptomicina) o de nuevas combinaciones. STAPHYLOCOCCUS AUREUS Staphylococcus aureus es un patógeno que causa infecciones de diversa gravedad en niños y adultos. Su frecuencia es alta y se estima en 28,4 casos por cada 100.000 personas en todas las edades30. Esta bacteria ha desarrollado resistencia a la mayoría de los agentes antimicrobianos poco después de que éstos se comenzaron a utilizar en la práctica clínica. Así ocurrió con los antibióticos ß-Lactámicos, considerados los más efectivos para el tratamiento de estas infecciones. En el año 1940 fue introducida la penicilina para uso clínico y en el año 1942 se detectaron los primeros aislamientos resistentes debido a la producción de una ß-lactamasa (penicilinasa) plasmídica inducible. Rápidamente estas cepas se diseminaron alcanzando en la década del 70 una prevalencia mayor al 80% en todo el mundo, primero en hospitales y luego en la comunidad31,32. En ese momento ya se contaba con penicilinas resistentes a penicilinasas (meticilina) y se habían descubierto las cefalosporinas que también evadían la acción de esas enzimas. Al año siguiente de la utilización exitosa de estas penicilinas resistentes a la penicilinasa, en 1960 S. aureus adquirió un nuevo elemento genético móvil denominado *+  $+ $ mec (SCCmec           de una nueva proteína con capacidad disminuida          _ `" #  fenómeno resulta en el surgimiento de cepas de S. aureus resistentes a meticilina (MRSA) y además               \    nuevos anti-MRSA). Este hecho fue detectado en numerosas instituciones sanitarias de todo el mundo, en las cuales estas cepas de MRSA producían infecciones asociadas al hospital, por lo que se las denominó cepas de MRSA asociadas al hospital (HA-MRSA) alcanzando altas prevalencias con características de pandemia32. El desafío de la resistencia 135 htttp://www.medicinainfantil.org.ar La mayor parte de los pacientes infectados con cepas meticilino-resistentes reconocían algún factor predisponente para padecerla, tal como hospitalización, infección o colonización por MRSA o procedimientos invasivos (cirugía, hemodiálisis) en el año previo a la infección y catéter o dispositivo percutáneo en el momento de la detección de la infección33,34,35. Las tasas más altas (>50%) de infecciones nosocomiales por MRSA fueron reportadas en América del Sur, América del Norte, Asia y Malta 36. Estas altas tasas de MRSA a nivel hospitalario se produjeron por la emergencia con posterior diseminación de clones epidémicos de HA-MRSA multirresistentes (resistencia a más de tres antibióticos no ß-lactámicos, en especial clindamicina) a partir de ciertos linajes genéticos exitosos de S. aureus sensibles a la meticilina que adquirieron diferentes tipos SCCmec, generalmente el I, el II o el III32,36. En la Argentina, en los últimos años, aproximadamente el 50% de los aislamientos nosocomiales de S. aureus fueron resistentes a meticilina9,37,38,39,40. A partir de estudios de vigilancia epidemiológica de las infecciones por MRSA, con cepas recuperadas en hospitales de Córdoba se detectó y caracterizó a nivel molecular a un nuevo clon epidémico de HA-MRSA como el más prevalente desde 1999 en esta ciudad, denominado clon Cordobés/Chileno (ST5-SCCmec I), que desplazó al clon pandémico Brasilero (ST239- SCCmec III)37,38,39. Su disemina               representaba el 47% de las infecciones por MRSA detectadas en los hospitales durante el mes de noviembre de 200941,42. También se lo encontró en países limítrofes y en toda la región andina de América del Sur43,44. El clon Cordobés/Chileno y el Brasilero son fenotípicamente multirresistentes a los antibióticos aunque el primero es sensible a TMS y el otro no45,46. Consecuentemente, la diseminación del clon Cordobes/Chileno en el país explicaría la disminución paulatina de la resistencia a TMS detectada en Argentina durante los años 2000-2006, lo cual condujo a instaurar un cambio en la terapia empírica de las infecciones por MRSA asociadas al hospital9,40. En la última década se han reportado la colonización y/o infección con cepas de MRSA en pacientes sanos provenientes de la comunidad, sin factores de riesgo para adquisición nosocomial (HRF), a las cuales se las denominó “MRSA asociado a la comunidad” (CA-MRSA)47. Estas cepas están dotadas de propiedades altamente virulentas, con características moleculares diferentes a las de origen hospitalario y producen infecciones particularmente de piel y tejidos blandos (SSTI), especialmente en pacientes pediátricos y adultos jóvenes. Además, CA-MRSA también es capaz de producir infecciones graves que incluso comprometen la vida 136 Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014 del paciente, como neumonía necrotizante, artritis y osteomielitis, fascitis necrotizante, endocarditis, púrpura fulminante, sepsis y piomiositis48. Las características más relevantes de estas cepas son la falta de multirresistencia acompañante                             \  en especial la leucocidina de Panton y Valentin (PVL) y de SCCmec más pequeños, de los tipos kw < w      {        (ST1, ST8-USA300, ST30, ST59, ST93 y ST80) con     48,49,50. Poco después, numerosos clones CA-MRSA surgieron en todos los continentes50. En la actualidad estas cepas CA-MRSA están involucradas también en infecciones nosocomiales que antes eran causadas exclusivamente por cepas HA-MRSA. Esto puede tener un impacto crucial sobre la salud pública, si se considera la alta virulencia, la elevada tasa de ataque y la transmisibilidad de estas cepas. Además, considerando que la población hospitalizada es particularmente vulnerable, las infecciones por CA-MRSA en estos pacientes tienen un elevado potencial para ocasionar una mayor     <     % incremento de los costos asistenciales51,52,53. La emergencia de cepas de CA-MRSA ha producido un alerta importante en muchos países, especialmente en EEUU, donde la prevalencia en varios estados es mayor al 50%, especialmente asociada a la diseminación del clon USA30048. En América del Sur se han reportado linajes es  |}~€} %   cana del clon USA300 en el Norte de América Latina y el “* +-   */  0 ST30-IV en Uruguay y regiones de Brasil54,55,56,57. En la Argentina, en un estudio de vigilancia realizado en Córdoba en 2005, se determinó una prevalencia de MRSA de 16% para infecciones asociadas a la comunidad. La proporción de CA-MRSA fue  %  <     ‚) que en adultos (13%)39. Los estudios a nivel molecular de las primeras cepas de MRSA sensibles a gentamicina detectadas entre los años 2000 y 2001 en las provincias de Córdoba38,39, Buenos Aires, Chaco y Neuquén58 demostraron el surgimiento simultáneo del genotipo ST5-IV entre las infecciones por MRSA asociadas a la comunidad. La caracterización molecular de las cepas de un estudio realizado en Córdoba durante los años 2001-2006 demostró, además la diseminación en Córdoba, de este clon epidémico38,39. En otro trabajo también se detectó este nuevo clon de CA-MRSA en provincias del este de nuestro país,             ca 59. Cabe destacar que este clon CA-MRSA no fue detectado en otra región del mundo como clon predominante50. htttp://www.medicinainfantil.org.ar En un trabajo multicéntrico nacional (2007) en pacientes pediátricos con infecciones por CA-MRSA atendidos en hospitales de Buenos Aires, Chaco, Corrientes, Jujuy y Santa Fe se detectó una tasa promedio de MRSA del 63% entre las infecciones asociadas a la comunidad60. Además, se observó un importante incremento de las infecciones invasivas asociadas a estas cepas. Ambos fenómenos fueron debidos a la diseminación de este clon epidémico, que predominó tanto entre los pacientes pediátricos sin factores de riesgo (CA-MRSA) para infección por cepas hospitalarias (82%) como en aquéllos que los poseían (57%). Esta es una evidencia indirecta de la entrada de este clon al ámbito hospitalario en nuestro país61. Para analizar el impacto que tenían este tipo de infecciones en todo el país, se organizó otro estudio multicéntrico (66 hospitales distribuidos en 20 provincias argentinas y CABA). La prevalencia de MRSA en la Argentina durante el mes de noviembre del año 2009 (n: 591 aislamientos de S. aureus) alcanzó el 54%, con predominio del fenotipo CA-MRSA (37%) sobre HA-MRSA (17%). La prevalencia de CA-MRSA varió entre el 5% y el 81%, con una tendencia a los valores más altos en el norte disminuyendo hacia el centro y sur del país. Se vio que las cepas CA-MRSA estaban diseminadas por todo el país, que una cuarta parte de las infecciones por CA-MRSA eran invasivas y que el 12% de las infecciones por MRSA de inicio en el hospital eran producidas por CA-MRSA41. Los estudios moleculares de este trabajo demostraron un importante cambio epidemiológico que consistió en la entrada a nivel hospitalario del clon CA-MRSA ST5-IV-PVL+, ocupando el segundo lugar luego del clon epidémico HA-MRSA Cordobés/Chileno (ST5-SCCmec I) entre las infecciones de inicio en el hospital. Asimismo, entre las infecciones de inicio en la comunidad se demostró una mayor proporción de MRSA (58%) que entre las detectadas en el hospital (49%). Esto estuvo relacionado a la diseminación de dos clones CA-MRSA: el ST5-IVPVL+ y el ST30-IVc-PVL+, con profundas diferencias regionales y según el grupo etario (adultos y pediatría)42. En otro estudio, también se detectó el predominio de uno de estos clones, el ST30IV-PVL+, entre pacientes adultos sin factores de riesgo para la infección hospitalaria con infecciones invasivas de inicio en la comunidad62. La vancomicina ha sido históricamente la alternativa terapéutica para estos MRSA. Lamentablemente en los últimos años se han detectado cepas con sensibilidad reducida a este antibiótico (VISA), otras con una resistencia intermedia pero de carácter heterogéneo (hVISA) e incluso algunas pocas con resistencia a altos niveles de vancomicina (VRSA)65,66. En este último caso, la adquisición de la resistencia se debió a la transferencia hori- zontal de un transposón portador del gen ! de   . Si bien la resistencia de alto nivel a vancomicina es de suma importancia epidemiológica y clínica, hasta el momento se han detectado pocos aislamientos con el fenotipo VRSA (n: 14), la mayoría de los mismos pertenecieron al linaje CC5, uno al CC30 y el último detectado recientemente en Brasil al CC8, relacionado al clon USA300. Este último hallazgo, tiene implicaciones importantes porque pertenece a un linaje altamente epidémico en la comunidad que ha entrado y se ha diseminado también a nivel hospitalario, particularmente en EEUU67. Si bien son escasas las infecciones por VRSA < wk€}          <  cación clínica de las cepas hVISA es incierta, hay    !   !      miento con vancomicina en MRSA se ve disminuida $     |k~ƒ„ †          %      sensibles por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)68. En nuestro país ya se han detectado los fenotipos h-VISA 69 y VISA 70 en aislamientos pertenecientes al clon CA-MRSA ST5-IV-PVL+ y también en aislamientos asociados a clones hospitalarios61. Estos hallazgos, son de suma importancia en la evaluación del tratamiento de infecciones severas por MRSA, en especial por CA-MRSA y cuando los valores de CIM de vancomicina están dentro del rango de sensibilidad. Más aún, es muy preocupante para la salud pública la detección de la capacidad de desarrollar el fenotipo h-VISA de este clon CA-MRSA, que le podría brindar una ventaja selectiva para su posterior diseminación tanto en los hospitales del país como hacia los países vecinos. Con estos resultados se ha demostrado que la epidemiología clínica y molecular de las infecciones por S. aureus está cambiando drásticamente en nuestro país y en el mundo. El análisis de las estrategias para el control de la diseminación de MRSA tanto en el medio hospitalario como en la comunidad es el gran desafío de los efectores de salud. ANAEROBIOS Las bacterias anaerobias son los microorganismos numéricamente dominantes de la microbiota     <  W      mucosa, de la boca al ano, del cuerpo humano71,72. Los anaerobios recuperados con mayor frecuencia a partir de infecciones humanas pertenecen al grupo " 1  que comprende 10 especies muy relacionadas, entre las cuales " 1  es la especie tipo. La taxonomía del grupo Bacteroides 1     K     %ces de las técnicas moleculares y comprende cuatro géneros diferentes Parabacteroides, !  , Bacteroides y Odoribacter. Al grupo Bacteroides El desafío de la resistencia 137 htttp://www.medicinainfantil.org.ar 1  le siguen en frecuencia otros bacilos gram negativos pertenecientes a los géneros:    spp., Porphyromonas spp. y Fusobacterium spp. Entre los microorganismos anaerobios gram positivos de mayor recuperación en materiales clínicos se cuentan los cocos gram positivos ( #  #  # ! # Peptoniphilus y Finegoldia, entre otros) y los bacilos esporulados del género $   y no esporulados de los géneros !  y Propionibacterium73,74. La prueba de sensibilidad por el método de difusión en agar (método de Kirby y Bauer) no tiene aplicación para las bacterias anaerobias. Según las pautas establecidas por el CLSI, las pruebas de sensibilidad (por dilución, Etest, detección de ßlactamasas, D test) sólo se aplican en situaciones especiales: infecciones severas y microorganismos de sensibilidad no predecible a los antibióticos, monitoreos periódicos y evaluación de la actividad de nuevos antibióticos73. Entre las bacterias anaerobias, el mecanismo de resistencia más frecuente a los antibióticos           ˆ     cromosómicas o plasmídicas. Estas enzimas están presentes en un 92-96% en el grupo Bacteroides 1  (en su mayoría cefalosporinasas y cefoxi   !       a aminopenicilinas) y 50 y 30% en los géneros    y Porphyromonas, respectivamente, (también cefalos  <$\   !   además a cefoxitina y cefotaxima). En el 20-30% en Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium mor    y 2 3    se encuentran ßlactamasas del tipo de las penicilinasas. Los cocos gram positivos anaerobios, los cocos gram negativos y los clostridios no producen ß-lactamasas (excepto las del tipo de las penicilinasas descritas en $   3   , $        y $    ). A pesar de no poseer ß-lactamasas, la diversidad de resultados reportados en la literatura con respecto al comportamiento  $          de los clostridios, no $ 1, nos indica que su sensibilidad puede no ser predecible y es conveniente estudiarla cuando la gravedad de la infección lo imponga. La combinación de un inhibidor de ß             ampicilina-sulbactama (AMS), amoxicilina-ácido clavulánico (AMC) o piperacilina-tazobactama (PTZ), recupera la actividad del antibiótico. La resistencia global   en el grupo " 1  frente a estas combinaciones en nuestro medio osciló entre el 10-15% para AMS y AMC y fue menor del 1% frente a PTZ75,76. A mediados de los ochenta se publicaron los primeros informes de resistencia a imipenem en EE.UU. que daban cuenta de dos aislamientos clínicos de "1 con resistencia mediada por una 138 Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014 metalo-ß-lactamasa que les confería resistencia a  <             yendo cefamicinas y carbapenemes. A diferencia de la cefalosporinasa endógena de " 1 , su actividad no es inhibida por acido clavulánico ni sulbactama. También se ha descrito resistencia a carbapenemes en el grupo " 1  (excluyendo la especie " 1  propiamente dicha) no mediada por la metalo-ß-lactamasa. Hasta la fecha en el Hospital Garrahan se ha detectado la emergencia de esta resistencia en tres aislamientos: dos "1  y una perteneciente al grupo Bacte  1 pero no de la especie "1 , con y sin producción de la enzima, respectivamente. #\     !           _ {     antibiótico por su sitio de unión en su blanco de acción y las alteraciones en su ingreso a la célula bacteriana por problemas de permeabilidad. Estos mecanismos, descritos en cocos gram positivos,   <  %   cia a cefalosporinas y AMS. En la experiencia del Hospital Garrahan, la resistencia global de los cocos gram positivos fue de un 6% y un 5% a amoxicilina y a AMC, respectivamente. Sin embargo la resistencia en particular de la especie Peptostreptococcus anaerobius fue de 36.4% y 27.3% a amoxicilina y AMC, respectivamente. Por su parte Veillonella spp. mostró >50% y 20% de resistencia a penicilina y piperacilina, respectivamente. En cambio ampicilina tuvo 100% actividad77. Una vez más la heterogeneidad en la actividad de los antibióticos, dependiente de especie, resalta la importancia de contar con técnicas modernas para una rápida y precisa iden%  < " Los macrólidos tienen mejor actividad   sobre Porphyromonas spp. y    spp. que sobre Fusobacterium spp. y bacilos gram-negativos del grupo "  1 . Su actividad también fue mejor sobre clostridios que sobre los cocos gram positivos (Tabla 5). Por otro lado, en Europa, Oprica y col. encontraron un 17% de resistencia a eritromicina en Propionibacterium acnes78. Clindamicina, una lincosamida antes muy utilizada empíricamente en infecciones abdominales, ha perdido efectividad frente al grupo Bacteroides 1 , con niveles de resistencia que varían entre diferentes centros y que en nuestro país osciló entre el 20 y el 40%76. La resistencia a clindamicina se debe a alteraciones en su sitio blanco. En un estudio   llevado a cabo en el 2005 en el Hospital Garrahan, sobre 94 cepas de cocos gram positivos anaerobios, el 7% presentó resistencia a clindamicina. Reig y col. en el año 1992, en España encontraron un 22,8% de resistencia a la eritromicina en Peptostreptococcus spp con un 5,1% de resistencia inducible. (mecanismo iMLSB) y un 17,7% de resistencia constitutiva htttp://www.medicinainfantil.org.ar TABLA 5: ACTIVIDAD DE LOS MACROLIDOS SOBRE LAS BACTERIAS ANAEROBIAS AISLADAS EN LA ARGENTINA. Género o grupo CIM 90 de eritromicina* #$%  +.04 5"6  #  +7 5"6    &    0 $ 89;5"6  # '     9; $ 8<0 5" 6  (     +7 5"6  Cocos gram positivos anaerobios .4 $ 8<0 5" 6   )(*+,-   .           0   $     ,-1               a clindamicina (mecanismo cMLSB)79. En la Argentina el 18% de las cepas resistentes a eritromicina presentaban el fenotipo de resistencia inducible a clindamicina. Si bien los macrólidos y las lincosamidas son, en comparación, más efectivos sobre los clostridios y los bacilos gram positivos no esporulados, no lo son en un 100%. Oprica y col. mostraron un 15% de resistencia a clindamicina en P. acnes78. ^ %{ !  Y   Y\<Y\  %   < de las bacterias anaerobias. En cambio quinolonas  '    %Y\ < \Y\   %        " Estudios de vigilancia de la sensibilidad en nuestro país arrojaron un 7%-15% de resistencia a moxiY\ ‰ " 1 . Goldstein y col. reportaron que el 92,7% de los aislamientos de Fusobacterium spp.,    spp., Porphyro monas spp., $  1, Eubacterium spp. y cocos gram positivos anaerobios eran sensibles a Š` †   \Y\ 80. Dos mecanismos de resistencia a quinolonas han sido descritos en anaerobios: alteraciones en el sitio blanco y la presencia   Y{" Metronidazol sigue siendo una droga muy efectiva contra las bacterias anaerobias excluyendo a los bacilos gram positivos no esporulados (!  spp., Propionibacterium spp., &3  spp., etc.), que muestran resistencia natural entre el 30 y el 50%. Sin embargo y aunque excepcional, la resistencia a metronidazol ha sido descrita en varias partes del mundo en la mayoría de las otras bacterias anaerobias: " 1 ,    spp., Veillonella spp., $  1# entre otros. Dicha resistencia se debe a alteraciones en la nitroimidazol reductasa, enzima encargada de activar al antibiótico una vez internalizado en la bacteria. La mayoría de los cocos y bacilos gram positivos anaerobios son inhibidos por 2 μg/ml de vancomicina pero se ha descrito resistencia intrínseca a los glucopéptidos en clostridios: $  , $ innocuum y $   81. $       surgió como el agente más importante de diarreas intrahospitalarias por su resistencia a antibióticos: ampicilina, cefoxitina, imipenem, clindamicina. Esta característica, sumada a sus propios factores de virulencia y a otros de riesgo propios del paciente, marcó su impacto epidemiológico. Metronidazol y vancomicina siguen siendo los antibióticos de elección en el primer episodio de diarrea asociada a $   . Sin embargo la presencia de subpoblaciones con sensibilidad reducida a metronidazol en el intestino humano puede ser uno de los factores responsables de una menor       82. En una serie de 64 cepas estudiadas en el Hospital Garrahan se encontró un 100% de sensibilidad    W  |k~ Š@@` μg/ml . El rango de CIM para vancomicina fue de 0,125-8 μg/ml83,84,85,86. Fidaximicina (de la familia de los macrocíclicos) y rifaximina (derivado de la rifamicina) son antibióticos alternativos frente a la recurrencia de diarrea asociada a $   . Liao y col. en un estudio multicéntrico sobre más de 400 aislamientos de $    informaron excelente actividad     \ <  %   |k~ ‹„`? †   rifamicina en más del 10% de los aislamientos procedentes de Taiwan87. ENTEROBACTERIAS Y BACILOS GRAM NEGATIVOS NO FERMENTADORES Los bacilos gram negativos tienen la posibilidad de resistir a la acción de los antibióticos beta lactámicos por cuatro mecanismos básicos: 1) Producción de enzimas que degradan a estos        " 2) Disminución del pasaje de estos antibióticos a través de su membrana externa, impidiéndoles llegar a su sitio de acción (disminución del tamaño de poros o del número de porinas). 3) Expulsión de los antibióticos del interior de la     Y{ %" 4)              por estos antibióticos (cambios en las proteínas ligadoras de penicilina o PBP). Estos mecanismos suelen ser concurrentes, pero el más importante, por frecuencia y por nivel de resistencia es el primero de ellos y a él nos referiremos especialmente en esta actualización. ^                   gativos que eran capaces de otorgarles resistencia a las aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) y      "€         pectro ampliado (BLEA) y fueron las responsables de la pérdida de actividad de estos compuestos sobre por ejemplo Escherichia coli y Haemophilus  4desde la década del 70. Luego, la varie      $\   El desafío de la resistencia 139 htttp://www.medicinainfantil.org.ar de tal forma que da lugar a un verdadero capítulo dentro de esta actualización. ß-lactamasas de impacto clínico Los antibióticos ß-lactámicos son las drogas más usadas para el tratamiento de infecciones bacterianas tanto en la comunidad como en el hospital debido a su amplio espectro, su baja toxicidad y su actividad fuertemente bactericida sobre la mayoría de los microorganismos. Prácticamente todos los miembros de la familia Enterobacteriaceae se caracterizan por poseer mecanismos enzimáticos cromosómicos naturales de resistencia a estas drogas (enzimas de tipo AmpC). Salmonella es el único género en el cual no se detectó la producción de ß-lactamasas cromosómicas. Algunas de estas bacterias, como E. coli la expresan en tan bajo nivel que no comprometen la acción de las aminopenicilinas ni de las cefalosporinas de primera generación (p. ej. cefalexina, cefalotina). La producción de ß-lactamasas del tipo AmpC cromosómicas puede aumentar por presencia de algún inductor (cefoxitina, imipenem) o peor, sin la necesidad de ningún inductor (expresión constitutiva). Estos genes hasta hace poco tiempo solo estaban localizados en el cromosoma bacteriano y determinaban que únicamente se transmitieran en forma vertical (de bacteria madre a bacterias hijas). Sin embargo hubo algunos que pasaron a ser parte de plásmidos y dieron lugar a las AmpC plasmídicas, de transmisión horizontal. Además, las bacterias son capaces de adquirir otros mecanismos enzimáticos de resistencia a los antibióticos ß-lactámicos como resultado de la captación de elementos de ADN móviles (plásmidos, transposones, etc.) o a través de mutaciones cromosómicas. La adquisición de ß-lactamasas plasmídicas de espectro ampliado, puede llegar a comprometer la actividad de aminopenicilinas, cefalosporinas de primera generación, acilureidopenicilinas (piperacilina) e incluso, cuando se producen en grandes cantidades, la de sus combinaciones con inhibidores como sulbactama, ácido clavulánico y tazobactama, pero no la de cefalosporinas de tercera o cuarta genera"#  W        elementos móviles tales como plásmidos, transposones o integrones, que permiten su transmisión horizontal (de bacteria a bacteria, aunque no sean de la misma especie). ~        !      enzimas han sido responsables de la emergencia de resistencia a cefalosporinas de tercera o cuarta generación por convertirse en ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Los únicos ß-lactámicos que resultaban indemnes frente a estas enzimas, los carbapenemes, fue- 140 Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014 ron luego vulnerados por la presencia de enzimas llamadas carbapenemasas, capaces de degradar también a todas las penicilinas y cefalosporinas. 56 7 "& ^ ^## W !   a penicilinas, cefalosporinas de primera, segunda, tercera y cuarta generación, y monobactames. Escapan a su acción, las cefamicinas (cefoxitina, cefotetan, etc.) y los carbapenemes (Tabla 6). Estos últimos se convirtieron entonces en drogas de elección para el tratamiento de infecciones por bacterias productoras de BLEE. La presencia de una BLEE puede determinar falla de tratamiento de infecciones severas con cefalosporinas de tercera y cuarta generación y monobactames, inclusive en aquellos aislamientos que pudieran presentarse como sensibles en el antibiograma88,89. En nuestro país los niveles de resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta generación mediados por BLEE han permanecido sostenidamente elevados durante la última década en todos los géneros bacterianos. En la Tabla 6 se muestra a manera ilustrativa la proporción de aislados clínicos con BLEE en la Argentina. TABLA 6: RESISTENCIA A CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION MEDIADA POR BLEE EN ENTEROBACTERIAS AISLADAS EN LA ARGENTINA (RED WHONET ARGENTINA). Especies Procedencia Porcentaje de R por BLEE  Hospitalaria + comunidad 9.>  Intrahospitalaria 0.> 2   Hospitalaria + comunidad 7?> 2   Intrahospitalaria 4@>   spp. Hospitalaria + comunidad 4.>   spp. Intrahospitalaria 4?> (  spp. Hospitalaria + comunidad 7;> (  spp. Intrahospitalaria 40> # spp. Hospitalaria + comunidad 0B> # spp. Intrahospitalaria <?> 5 6788-9   : !     En la Argentina, desde los inicios de esta “epi       ?@ ^##yoritariamente recuperada ha sido la del tipo CTXM-2, que afecta fuertemente a la ceftriaxona y a la cefotaxima pero con muy poca actividad in vitro sobre ceftacidima. htttp://www.medicinainfantil.org.ar A partir de los comienzos del año 2000, se observó a nivel global un fuerte incremento en la recuperación de BLEE de naturaleza CTX-M, superando en EEUU y Europa, a las BLEE dominantes hasta ese momento como las de tipo TEM o SHV. La movilización intercontinental del clon pandémico y multirresistente de E. coli ST131 productor de CTX-M-15 (o CTX-M-14 en menor medida) y responsable de infecciones severas a nivel comunitario, ha sido la causa de este cambio epidemiológico90. Recientemente, se ha observado que la com             familia CTX-M, junto con impermeabilidad de la membrana externa (mecanismos concurrentes) puede conferir resistencia a carbapenemes, afectando fuertemente a los carbapenemes más lábiles como el ertapenem y, de manera más marginal, la actividad del imipenem91. Dado que la presencia de una BLEE puede determinar falla de tratamiento de infecciones severas con cefalosporinas de espectro extendido, la correcta detección de este mecanismo de resistencia en los aislamientos clínicos es, una gran responsabilidad del laboratorio de microbiología. Por ello, y en contraposición al CLSI, los Laboratorios de Referencia de 17 países de la Región de las Américas (Red ReLAVRA), incluida la Argentina, han propuesto a los laboratorios clínicos del continente la necesidad prudente de continuar con la búsqueda, reporte e informe de BLEE en las pruebas de rutina hasta que surja información clínica relevante para cambiar de criterio92. 2) ß-lactamasas del tipo AmpC plasmídicas (BLAP) ^ ^}         AmpC cromosómicas naturales, propias de Ente robacter cloacae, $ 3  , Morganella morganii, 8   . No se han descrito a la fecha, BLAP derivadas de las ß-lactamasas AmpC cromosómicas de otras especies de Enterobacter,   , Serratia ni de P. aeruginosa. Las BLAP, al igual que sus progenitoras cro                  !cluye: resistencia a amino, carboxi y ureidopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y, como característica distintiva, resistencia a cefamicinas (cefoxitina). La actividad in vitro sobre las cefalosporinas de tercera generación y el aztreonam es variable. Por el contrario, las BLAP tienen muy débil actividad sobre cefalosporinas de cuarta generación (cefepima) al igual que sobre los carbapenemes. Estas BLAP, a diferencia de las BLEE, no son inhibidas por los inhibidores                 % nico, aunque pueden ser levemente inhibibles por sulbactama y tazobactama. Los inhibidores por excelencia de estas enzimas son los compuestos derivados del ácido borónico93. Hasta la fecha, es escasa la bibliografía internacional sobre la utilidad clínica de las cefalosporinas de tercera generación en infecciones provocadas por enterobacterias con BLAP. A la hora de guiar el tratamiento antimicrobiano, sería prudente evitar el uso de las cefalosporinas de tercera generación en infecciones severas en base a que las resistencias enzimáticas por BLAP elevan poblacionalmente las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de los sustratos afectados y a su vez, estos valores son plausibles de ser afectados por inóculos bacterianos de alta densidad. Las cefalosporinas de cuarta generación son bastante estables a la hidrólisis mediada por BLAP y podrían constituir una opción a los carbapenemes para el tratamiento de cepas productoras de este tipo de enzimas. La utilización de cefepima en cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación como las productoras de BLAP, podría seleccionar con relativa facilidad mutantes de permeabilidad que elevarían las CIM de estas cefalosporinas a niveles superiores a los puntos de la población salvaje (resistencia poblacional)94,95,96. En la Argentina se documentaron aislamientos de K. pneumoniae, P. mirabilis, K. pneumo niae, Salmonella spp. y Shigella spp. portadores de BLAP97-98. Estos datos de emergencia nacional establecen la necesidad de vigilar la aparición de                nismo aquí descrito para evitar la generación de brotes de distinta magnitud. 3) Carbapenemasas ^         !K W  %  %   nes además de otras penicilinas y/o cefalosporinas. ‘   $K    `@@        capacidad hidrolítica sobre los carbapenemes. Las carbapenemasas pueden ser propias de especie, como por ejemplo L1 en Stenotrophomonas malto philia, POM-1 de Pseudomonas otitidis, PAM-1 de Pseudomonas alcaligenes, etc. o bien pueden ser adquiridas y, por ende, potencialmente movilizadas por plásmidos, integrones y demás estructuras genéticas movilizables. Las carbapenemasas adquiridas más frecuentemente detectadas en la práctica clínica se resumen en la Tabla 7. En los últimos años se ha documentado la emergencia y diseminación de distintos tipos de carbapenemasas en nuestro país. Sin embargo, solo las carbapenemasas de naturaleza OXA de ! 3 spp. y la carbapenemasa denominada KPC (siglas derivada de Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) han alcanzado proporciones epidémicas en toda la extensión del territorio argentino. Los primeros El desafío de la resistencia 141 htttp://www.medicinainfantil.org.ar TABLA 7: CARBAPENEMASAS ADQUIRIDAS MAS FRECUENTES.  de Ambler A(Serino D$      $ D$     X D$    Carbapenemasa     Año de primera detec    KPC    E 0..; #  ! 0..;   F   "# "   G J #    O W  #"nosa en la Patagonia andina), brotes activos NMC-A, Imi, X  X  Y   E 0..0 #  ! 0..@ Casos esporádicos, ocasionalmente brotesAutolimitados VIM, IMP, SPM Z  G # !0..0 ;   ! 0..;   E 0..B Casos esporádicos, ocasionalmente brotes autolimitados, endemia en algunas regiones del país (SPM-1 en NOA) \O Z  G   E 0.9< E 0.97  " OXA0<^_$4B No posee ;   ! 9@@B Hiperendemia, brotes activos OXA9;<^_$07? No posee   E 0..B ^_$7B No posee No ha sido detectada hasta la fecha en la Argentina ;#'!       :();<!     :=;!   ;+';!    ' ;   K W  ’|}    {nales del año 2006 simultáneamente en dos áreas       <       eventos independientes: K. pneumoniae y $  dii, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y P. aeruginosa en San Carlos de Bariloche99,100. La expansión de un tipo clonal dominante de K. pneumoniae productor de KPC, perteneciente al tipo de secuencia 258 (MLST), reconocido como el mayor responsable de la dispersión global de esta carbapenemasa, ha sido también el que se diseminó y ha mantenido una persistencia endémica de KPC en nuestro país101. Recientemente, se han detectado los primeros K W          “%  K (NDM) en la Argentina102. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se detectó la expansión clonal de una cepa de   1 portadora de esta enzima, que afectó a dos hospitales generales de esa localidad. El hallazgo de cepas productoras de NDM debe ser considerado de alto riesgo epidemiológico ya que esta carbapenemasa ha experimentado una profusa diseminación global en menos de un lustro de existencia. A diferencia de KPC, donde la dominación por un único tipo clonal es lo más frecuentemente reportado (cepa hiperepidémica), los países que han documentado la presencia de NDM sobrellevan simultáneamente diseminación vertical (expansión clonal) como así también horizontal (transferencia a otras especies de bacilos gram negativos). Además, los gérmenes productores de NDM son capaces de lograr una gran diseminación tanto a nivel nosocomial como así también en el ambiente extrahospitalario. Bacterias portadoras de NDM han sido recuperadas de 142 Medicina Infantil Vol. XXI N° 2 Junio 2014       "    !   "        : cursos de agua potable, plantas potabilizadoras de Y       < les para consumo alimentario. Las distintas clases de carbapenemasas poseen un espectro de actividad distintivo. KPC, OXA-163 y GES son las denominadas carbapenemasas extremas puesto que arrasan con la actividad de todos       "~ '’|  capacidad hidrolítica propia y extendida sobre los K                clavulánico, sulbactama y tazobactama. Las metalo     ~^      distintiva su falta de actividad sobre el aztreonam mientras que las enzimas derivadas de OXA-48, carecen de actividad sobre cefalosporinas de tercera y cuarta generación (Tabla 8). Lamentablemente, la mayoría de los microorganismos productores de MBL u OXA-48, coproducen BLEE, alcanzando de esa forma un espectro de resistencia fenotípica similar al de las carbapenemasas extremas103,104.       sa, el Laboratorio Nacional de Referencia diseña y actualiza anualmente algoritmos autoexplicativos y adaptados a la circulación de mecanismos/clones locales y contempla posibles contingencias de amenazas regionales para su detección precoz (http:// antimicrobianos.com.ar/category/algoritmo/). Del mismo modo, el Laboratorio Nacional de Referencia elabora modelos de informes para los laboratorios de microbiología de rutina, de manera de incluir la evidencia clínica y epidemiológica más relevante y actual y potenciar la comunicación con el equipo médico y demás efectores de salud (http://antimicrobianos.com.ar/category/alerta/). htttp://www.medicinainfantil.org.ar TABLA 8: ESPECTRO DE ACTIVIDAD DE LAS DIFERENTES CARBAPENEMASAS COMPARADO CON EL DE OTRAS !"#$%& Enzimas PEN CEF 1 MON CEF 3 CARB Y   `  JY ^_$9;< X S S S S S O $D$   Y   \O kO kO S S R S S Y   ^_$7B X  kOk \OY S S R R S D$      ` S S S S S* S S S S S* D$    Y     #5!   (&>!         +?5! (&@!      %    (; '!   "% !   %           0    AB  (                       Las consecuencias clínicas producto de la emergencia de carbapenemasas comenzaron a ser exploradas en los últimos años debido a de la pandemia de KPC y NDM. Cada vez más reportes demuestran que la producción de carbapenemasa por una bacteria es un factor independiente de mal pronóstico (mortalidad) y que tiene asociada una mayor proporción de fracasos terapéuticos e incremento de costos hospitalarios cuando se comparan con cepas de igual especie bacteriana que no producen este mecanismo de resistencia105,106. Una de las principales causas de mayor mortalidad asociada a carbapenemasas resulta del tratamiento empírico inicial inapropiado durante las primeras 72 h. Es por ello que se hace imperiosa la detección precoz y precisa de la presencia de carbapenemasas en el laboratorio de microbiología clínica. El régimen antimicrobiano ideal para el tratamiento de infecciones producidas por enterobacterias productoras de carbapenemasas aún no se ha determinado. Sin embargo, de acuerdo con recientes observaciones clínicas, los pacientes con infecciones severas por enterobacterias producto               W        tibióticos. En contraposición, el uso individual de sustratos afectados por la enzima como penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes y la monoterapia con agentes no beta-lactámicos con sensibilidad in , como colistina y tigeciclina, resulta un factor independiente de mal pronóstico. Más aún, la evidencia clínica sugiere que de todas las posibles combinaciones de antimicrobianos analizadas, la inclusión de un carbapenem con al menos otro compuesto activo (no beta-lactámico)     <       enterobacterias productoras de carbapenemasas. Para lograr un efecto protector, el carbapenem debe ser administrado en dosis máxima y en infusión prolongada (>3h). Solo meropenem o doripenem poseen estabilidad química para permanecer estables en solución >3h a temperatura ambiente. #\        !    terapéutico de la inclusión del carbapenem se limita a los microorganismos que poseen moderados %          |k~ Š? † ml). En cepas con alta resistencia a meropenem o  |k~ƒ` †     penem no se traduce en una superioridad en el desempeño de la combinación respecto de otras que no lo incluyen. En la Tabla 9 se resumen reportes       % !    terapia combinada para enterobacterias productoras de carbapenemasas en infecciones severas. En la Argentina, como se mencionara anteriormente, la epidemiología de las enterobacterias resistentes a los carbapenemes es fuertemente dominada por Klebsiella pneumoniae productora de KPC, mayoritariamente perteneciente al tipo clonal `?" ‘     `@„   % !  yoría de los aislamientos remitidos al Laboratorio Nacional de Referencia presentaban niveles moderados de resistencia a meropenem, con valores de CIM que permitirían su inclusión en una combinación de antimicrobianos (Tabla 10). La inclusión de un carbapenem, en la modalidad de alta dosis e infusión prolongada, con al menos otro compuesto activo (no beta-lactámico) ha sido también recomendada recientemente para los aislamientos de enterobacterias resistentes a carbapenemes de origen neonatal y/o pediátrico (Figura 1)111. La actividad de agentes no beta-lactámicos para enterobacterias productoras de KPC, se muestra en la Tabla 11, en donde se puede observar la actividad antibacteriana casi uniforme, de colistina, tigeciclina y fosfomicina endovenosa (i.v.). Es así que se han constituido en las opciones más probablemente aptas para incluir en las combinaciones de antimicrobianos destinadas a la terapéutica de enterobacterias resistentes a carbapenemes. Dada la pobre actividad de las demás drogas (aminoglucósidos, Y!   ”~€ $   $  nitrofuranos), se recomienda un uso prudente de colistina, tigeciclina y fosfomicina i.v, y de ser posible, restringir su aplicación hospitalaria solo para aislados con resistencias extremas. El desafío de la resistencia 143 htttp://www.medicinainfantil.org.ar TABLA 9: EVOLUCION DE SERIES DE CASOS DE BACTERIEMIA POR ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS. Germen y mecanismo de resistencia $   _  Mortalidad* Monoterapia Referencia Terapia combinada Todas las combinaciones     carbapenem** J #  JY   NC*** <44> 994> YkO+75"6  9.? J #  JY   4?B> 9<<> NC 9.B J #  JY W O   W  focos 7? ~ 47> 0@> B> YkO+75"6  9.4 J #  JY   4<<> <79> 904> YkO+9;5"6  9.@   777> 0?0> 9@<> YkO +B5"6  99. J #  JY O W O  JY  + 7C@-D  +         %   E@$         (*+                .             5(   TABLA 10: DISTRIBUCION DE LAS CIM DE MEROPENEM EN ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A CARBAPENEMES POR PRODUCCION DE KPC. Aislamientos KPC+   Klebsiella pneumoniae* % de cepas con CIM de meropenem % de sensibilidad @B /; <= /> <= ?. 82 Fosfomicina @. Colistina B. Minociclina 68 Amicacina 0. Fluoroquinolonas/gentamicina 9. Nitrofuranos/TMS 6 Cloranfenicol/rifampicina 2 ?4 B? Figura 1: Algoritmo para guiar el tratamiento de infecciones producidas por enterobacterias resistentes a carbapenemes. MERO: meropenem; AAG: aminoglucósido. FQ: fluroquinolona; COL: colistina; TIG: tigeciclina; FOS: fosfomicina; AMS: ampicilina - sulbactama; S: sensible. Dado que la epidemiología por carbapenemasas está en constante evolución a nivel global, se hace imprescindible vigilar de manera continua los Medicina Infantil    Tigeciclina  5         F            " 2       G   "   H         "7IC     (*+    J7KL  144 $?# @ $JXJZZ Z[ \$J?J]$J] \] ^"#$" MICOS SOBRE ENTEROBACTERIAS RESISTENTES A CARBAPENEMES. Vol. XXI N° 2 Junio 2014 posibles cambios de este escenario que pudieran afectar la implementación de la presente normativa sugerida para el tratamiento de infecciones severas por enterobacterias resistentes a carbapenemes. Estos cambios podrían ser la emergencia de nuevos mecanismos de resistencia y/o nuevos clones o el incremento de los niveles de resistencia de los clones actualmente circulantes. Para las demás bacterias y otras carbapenemasas como OXA-48, hasta la fecha no existen %         !         "€  manera precautoria, y siempre que el contexto clínico del paciente lo permita, se han comenzado a   W           para todas la bacterias productoras de carbapenemasas independientemente de la especie. Frente a esta situación epidemiológica de alerta global con la emergencia de nuevos mecanismos de resistencia (NDM-1, OXA-163, etc.) junto a la persistente diseminación de KPC en Argentina, alentamos al equipo de salud a realizar un esfuerzo para la htttp://www.medicinainfantil.org.ar detección y contención de bacterias con resistencia extrema. La dinámica de diseminación de los mecanismos descritos y la emergencia potencial de nuevos mecanismos, hacen imprescindible la necesidad de realizar un abordaje conjunto desde todas las áreas involucradas en la salud humana. CONCLUSION En esta carrera desigual contra seres microscópicos que se adaptan continuamente a las condiciones adversas, seguimos perdiendo. Es hora de buscar alternativas superadoras y, por sobre todas las cosas, detener la circulación de clones epidémicos multirresistentes. El control de infecciones es una tarea ardua y tediosa, pero debe ser permanente para obtener los resultados deseados. En Japón, disminuyendo el consumo de macrólidos en la década del 70 pudieron disminuir la resistencia en Streptococcus pyogenes de un 60% a prácticamente cero112. Si bajamos la presión de selección reduciendo el consumo de antibióticos y sobre todo, si no hacemos uso irracional de los mismos quizás podremos tener resultados más satisfactorios. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Murray, B.E. The life and the times of Enterococcus. Clin Microbiol Rev 1990; 3: 45-65. Kernodle DS. Mechanisms of resistance to ß-lactam antibiotics. En: Fischetti VA, Novick RP, Ferretti JJ, Portnoy DA, Rood JI (ed.). Grampositive pathogens, p.609-20, ASM Press, Washington DC, EE.UU, 2000. Murray BE, Mederski-Samoraj B. Transferable beta-lactamase: a new mechanism for in vitro penicillin resistance in Streptococcus  . J. Clin. Invest 1983; 72: 1168-71. Murray B, Singh K.V, Markowitz S, et al. 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