Luokittelu

• Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten levy- ja lieriöepiteelisolujen histologisten muutosten luokitus ja sen kehitys esitetään taulukossa «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten levy- ja lieriöepiteelisolujen histologisten muutosten vanhat WHO:n luokitukset vuosilta 2003, 2014 ja 2020 ja työryhmän suositus niistä käytettävistä ICD-10 koodeista. Uusimman luokituksen kohdalla on tieto siitä, mitkä muutokset on ilmoitettava Suomen Syöpärekisteriin. ...»2.
• Kohdunkaulan levyepiteelin histologisten ja sytologisten luokitusten ja HPV-kategorian vastaavuus esitetään taulukossa «Kohdunkaulan HPV:stä riippuvaisten levyepiteelin histologisten ja sytologisten luokitusten ja HPV-kategorian vastaavuus...»3.
• Ks. lisätietoa levyepiteelisolumuutosten luokittelusta «Levyepiteelisolumuutosten luokittelu»3.

Syöpien ja niiden esiasteiden ilmoittaminen Syöpärekisteriin

• Suomen Syöpärekisteriin (www «https://syoparekisteri.fi/tiedonkeruu/ilmoituspalvelu/»2) tulee ilmoittaa syövät ja syövän esiasteet, mieluiten sähköisesti (ks. taulukko «Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten levy- ja lieriöepiteelisolujen histologisten muutosten vanhat WHO:n luokitukset vuosilta 2003, 2014 ja 2020 ja työryhmän suositus niistä käytettävistä ICD-10 koodeista. Uusimman luokituksen kohdalla on tieto siitä, mitkä muutokset on ilmoitettava Suomen Syöpärekisteriin. ...»2).
  • Suomessa kohdunkaulan esiastemuutoksia (histologinen HSIL tai in situ -karsinooma) ilmoitetaan Syöpärekisteriin vuosittain yhteensä noin 2 000 tapausta, joista AIS-muutoksia noin 100 tapausta vuodessa «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3, «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1, «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. Kohdunkaulasyövän esiasteen elämänaikainen riski on noin 5 %, eli noin viidellä naisella sadasta todetaan elämänsä aikana kohdunkaulasyövän esiaste.
  • Vuosina 2016–2019 noin 76 % kohdunkaulasyövän esiasteista rekisteröitiin 30-vuotiailla tai sitä vanhemmilla, ja vastaavasti noin 7 % alle 25-vuotiailla «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3.
  • Emättimen syöpien esiasteita (histologinen HSIL) ilmoitetaan Syöpärekisteriin noin 70–80 tapausta vuodessa. Ulkosynnytinten syöpien esiasteita ilmoitetaan noin 115 tapausta vuodessa «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. Näistä dVIN muutoksia on noin 10 % tapauksista, loput käytännössä HSIL-muutoksia «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.
• Ilmoituksissa saattaa edelleen olla puutteita.

Kohdunkaulasyöpä

• Kohdunkaulasyöpä on maailmanlaajuisesti naisten neljänneksi yleisin syöpä. Vuonna 2018 siihen sairastui arviolta 570 000 ja kuoli 311 000 naista «Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB...»3, «World Health Organisation (WHO) Mortality Databank...»4, «Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torr...»5, «Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñe...»6. Ks. WHO:n internetsivut «https://gco.iarc.fr/today/online-analysis-table»4 ja «https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/23-Cervix-uteri-fact-sheet.pdf»5.
  • Vain noin 12 % tapauksista todettiin korkean tulotason maissa «Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñe...»6.
• Syöpärekisterin tietojen mukaan Suomessa
  • vuonna 2018 Suomessa todettiin 171 uutta kohdunkaulasyöpätapausta ja tautiin kuoli 57 naista «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2, «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3, «https://nordcan.iarc.fr/en»6. Syöpärekisterin mukaan levyepiteelikarsinoomia on 100–110 tapausta vuodessa, adenokarsinoomia todetaan noin 50–60 tapausta ja muita tai määrittämättömiä karsinoomia noin 10 tapausta «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1. Noin 5 naista tuhannesta sairastuu jossain elämänsä vaiheessa kohdunkaulasyöpään «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3, «https://nordcan.iarc.fr/en»6.
  • nykyään seulonnan avulla estetään yli 80 % syöpätapauksista ja -kuolemista «Anttila A, Pukkala E, Söderman B ym. Effect of org...»7, «International Agency for Research on Cancer. Cervi...»8 (ks. kohta Seulonta «A1»2).
  • kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus on suurentunut 1990-luvun loppupuolelta alle 40-vuotiailla naisilla, ja se on nyt seulontaa edeltävällä tasolla «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3, «https://nordcan.iarc.fr/en»6, «Anttila A. Kohdunkaulansyövän seulonnan kohdistami...»9, «Nieminen P, Hakama M, Tarkkanen J ym. Effect of ty...»10, «Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Kejs AMT, Joha...»11, «Engholm G, Ferlay J, Christensen N ym. NORDCAN--a ...»12.
• Suhteellinen kohdunkaulasyöpäpotilaiden 5 vuoden elossaolo-osuus on noin 71 % «Quinn MA, Benedet JL, Odicino F ym. Carcinoma of t...»13, «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3.

Emättimen ja ulkosynnyttimien syövät

• Emättimen syöpiä todettiin vuonna 2018 Suomessa 25 tapausta ja ulkosynnyttimien syöpiä 120 tapausta, «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2. Näihin tauteihin kuoli vastaavasti 16 ja 38 naista. Ks. Suomen Syöpärekisteri www «https://syoparekisteri.fi/tilastot/tautitilastot/»3, «Suomen Syöpärekisteri, https://tilastot.syoparekis...»2.
• Syöpärekisterissä emättimen syövistä levyepiteelikarsinoomia on noin 64 %, adenokarsinoomia 16 % ja melanoomia 10 % «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.
• Syöpärekisterissä ulkosynnyttimien syövistä noin 84 % on levyepiteelikarsinoomia, 10 % adenokarsinoomia (käytännössä Pagetin tauti) ja 4 % melanoomia «Suomen Syöpärekisteri, tietokantaversio 2.9, tarka...»1.

Riskitekijät

• HPV-infektio on kohdunkaulasyövän keskeinen, muttei yksinään riittävä etiologinen tekijä «zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: eva...»14,
• HPV-tyyppejä on kuvattu 170 «de Villiers EM. Cross-roads in the classification ...»15.
  • Niistä noin 40 pystyy aiheuttamaan infektion genitaalialueella.
  • HPV:t voidaan ryhmitellä sen mukaan, miten vahva niiden yhteys levyepiteelikarsinoomaan ja sen esiasteisiin on.
  • Suuren riskin (onkogeeninen tai high risk HPV, hr-HPV) tyyppejä ovat 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ja 59, «IARC Working group on the Evaluation of Carsinogen...»16.
• hrHPV-infektio ei ole sama asia kuin kohdunkaulasyövän esiaste.
  • Syövän esiasteiden synty edellyttää suuren riskin HPV-infektion pitkittymistä.
  • Ks. kappale HPV-infektion luonnollinen kulku «A2»3.
  • Ks. lisätietoa HPV:stä «Lisätietoa kohdunkaulasyövän ja sen esiasteiden riskitekijöistä»4.
• HPV-infektion pitkittymiseen ja syövän esiasteiden kehittymiseen sekä syövän riskiin vaikuttavat muut tulehdukselliset, kemialliset, hormonaaliset, immunologiset ja geneettiset tekijät. Näitä ovat muun muassa
  • tupakointi «Tupakointi on ilmeisesti kohdunkaulasyövän itsenäinen riskitekijä.»B
  • muut gynekologiset infektiot, erityisesti klamydia «Anttila T, Saikku P, Koskela P ym. Serotypes of Ch...»17, «Smith JS, Bosetti C, Muñoz N ym. Chlamydia trachom...»18
  • yhdyntöjen varhainen aloittamisikä «Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour a...»19, «Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smokin...»20, «Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and...»21
  • seksikumppaneiden runsaus «Deacon JM, Evans CD, Yule R ym. Sexual behaviour a...»19, «Burger MP, Hollema H, Gouw AS ym. Cigarette smokin...»20, «Plummer M, Herrero R, Franceschi S ym. Smoking and...»21
  • seksikumppaneiden riskinen sukupuolikäyttäytyminen «Franceschi S, Castellsagué X, Dal Maso L ym. Preva...»22, «Castellsagué X, Ghaffari A, Daniel RW ym. Prevalen...»23, «Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N ym. Male circumc...»24, «Winer RL, Lee SK, Hughes JP ym. Genital human papi...»25, «Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution...»26
  • immunosuppressio tai HIV-infektio «Birkeland SA, Storm HH, Lamm LU ym. Cancer risk af...»27, «Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavi...»28.
• Yhdistelmäehkäisypillereiden pitkäaikaisen käytön aiheuttamasta riskistä on ristiriitaista tietoa.
  • Kaikissa näissä tutkimuksissa on ongelmana vakiointi iän, kuukautisten alkamisen, seksuaalisen aktiivisuuden, seksikumppaneiden lukumäärän, muiden infektioiden, tupakoinnin ja HPV-infektoiden ja tyypin suhteen. Näyttö suuntaan tai toiseen on siis epävarmaa «Moreno V, Bosch FX, Muñoz N ym. Effect of oral con...»29, «Marks M, Gravitt PE, Gupta SB ym. Combined oral co...»30, «Nielsen A, Kjaer SK, Munk C ym. Persistence of hig...»31, «Molano M, Van den Brule A, Plummer M ym. Determina...»32, «Moscicki AB, Ma Y, Farhat S ym. Redetection of cer...»33.

HPV-infektion luonnollinen kulku

• Valtaosa HPV-infektioista paranee itsestään.
  • HPV-infektion keskimääräinen kesto 13–23-vuotiailla naisilla on 8 kuukautta. Jopa 90 % infektioista paranee 2 vuodessa «HPV-infektion keskimääräinen kesto 13–23-vuotiailla naisilla on kahdeksan kuukautta ja jopa 90 % infektioista paranee kahdessa vuodessa.»B.
  • Suomalaisessa aineistossa 25-vuotiaista naisista noin 50 %:lla infektio parani 6 vuodessa «Louvanto K, Syrjänen KJ, Rintala MA ym. Genotype-s...»34.
  • Suuren riskin HPV-tartunta kestää yleensä kauemmin kuin pienen riskin HPV- tartunta «Korkean riskin HPV-tartunta kestää yleensä kauemmin kuin matalan riskin HPV-tartunta.»B.
  • Irtosolunäytteessä todetuista HPV:hen viittaavista muutoksista (ASC-US ja LSIL) keskimäärin 85–91 % paranee keskimäärin 36–54 kuukauden seurannassa ilman hoitoa «Irtosolunäytteessä todetuista HPV:een viittaavista muutoksista (ASC-US – LSIL) paranee keskimäärin 85-91 % keskimäärin 36-54 kuukauden seurannassa.»A.
  • Koepalan otto muutoksesta voi vähentää etenemistä ja lisätä spontaania paranemista «Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinková V. Behavior of ...»35.
• Pitkittynyt HPV-infektio suurentaa esiastemuutosten kehittymisen riskiä.
  • Yli 6 kuukautta kestänyt, erityisesti suuren riskin HPV-tulehdus, suurentaa riskiä saada histologinen HSIL-muutos «Yli 6 kuukautta kestänyt erityisesti korkean riskin HPV-tulehdus lisää riskiä saada histologinen HSIL.»A.
  • Aika HPV-infektion toteamisesta in situ karsinooman kehittymiseen on yleensä vähintään 7 vuotta, useimmiten pitempi «Ylitalo N, Josefsson A, Melbye M ym. A prospective...»36.

Kohdunkaulasyövän esiasteiden luonnollinen kulku

• Histologinen LSIL (entinen CIN 1/HPV)
  • Potilas paranee usein itsestään ilman hoitoa muutaman vuoden seurannassa, ja vain noin 10 % tapauksista etenee HSIL-muutokseksi «Histologiset LSIL-muutokset (CIN 1) paranevat usein itsestään ilman hoitoa muutaman vuoden seurannan aikana. Vain noin kymmenen prosenttia progessoituu HSIL-muutoksiksi.»A, «Holowaty P, Miller AB, Rohan T ym. Natural history...»37, «Cox JT, Schiffman M, Solomon D ym. Prospective fol...»38, «Guido R, Schiffman M, Solomon D ym. Postcolposcopy...»39.
  • Pahanlaatuistumisen riski suurenee ikääntymisen myötä «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40.
• Histologinen HSIL (entinen CIN 2 ja 3)
  • 30–60-vuotiailla naisilla 16–39 % histologisista HSIL-muutoksista kehittyisi hoitamattomina syöviksi 5–12-vuoden kuluessa «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40, «Hakama M, Räsänen-Virtanen U. Effect of a mass scr...»41. 35-vuotiaiden ja tätä vanhempien esiasteista jopa 60 % kehittyisi syöviksi elämän aikana «van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological ev...»40.
  • Spontaania paranemista voi tapahtua noin kolmanneksella «Vahvoissa esiastemuutoksissa (HSIL /aiemmin CIN 3, dysplasia gravis, Ca in situ) syöpäriskiksi on arvioitu olevan ainakin 12 %.»B.
  • Vahvojen esiastemuutosten syöpäriskin on arvioitu olevan ainakin 12 % «Vahvoissa esiastemuutoksissa (HSIL /aiemmin CIN 3, dysplasia gravis, Ca in situ) syöpäriskiksi on arvioitu olevan ainakin 12 %.»B.
  • Nuoremmilla naisilla spontaani paranemistaipumus on suurempi. Heillä HSIL-muutoksista 3–12 kuukauden aikana seurannassa paranee 20–71 % «Nuoremmilla naisilla spontaani paranemistaipumus on suurempi ja heillä 3 kuukauden – vuoden aikana HSIL -muutoksista paranee seurannassa 20-71%.»B.
  • Noin 60 % rekurrensseista todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.
• Lieriösolumuutokset ja adenokarsinooma in situ (AIS):
  • Valtaosa AIS-muutoksista on HPV-taustaisia. Näihin kuuluvat AIS (usual type) ja SMILE (stratified mucin-producing intraepithelial lesion).
  • Pieni osa neoplastisista in situ -tasoisista lieriösolumuutoksista on HPV:stä riippumattomia, tärkeimpänä AIS:n gastrinen tyyppi (gAIS) ja atyyppinen lobulaarinen endoservikaalinen rauhashyperplasia (Atypical LEGH).
  • Muutosten luonnollista kulkua ei tunneta tarkkaan «Krivak TC, Rose GS, McBroom JW ym. Cervical adenoc...»42.

Seulontaohjelman ulkopuolella otetut papakokeet

• Suomessa noin kaksi kolmasosaa kaikista papakokeista otetaan seulontaohjelman ulkopuolella «Monto K, Nieminen P. Gynekologisten irtosolunäytte...»53, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»54.
• Taulukossa «Papakokeen käyttöaiheet avoterveydenhuollossa...»4 kerrotaan papakokeen käyttöaiheet avoterveydenhuollossa.
• Spontaaniseulonta saattaa vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta, mutta kuitenkin organisoitua seulontaa vähemmän «Spontaaniseulonta saattaa vähentää kohdunkaulasyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta kuitenkin organisoitua seulontaa vähemmän.»C.
• Osa esiasteista löytyy edelleen seulontaohjelman kohdeikää nuoremmilla naisilla tehdyn spontaanin papakokeen takia. Tässä iässä esiasteet tyypillisesti paranevat itsestään «THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman...»45, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»54.
• Alle 25-vuotiaille naisille tehdystä testauksesta on aiheutunut myös haittaa ja kustannuksia «THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman...»45, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T, Auranen K, Leino T, V...»55, «Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage...»56. Ks. myös Vältä viisaasti -suositus «Nuorten naisten Papa-näytteet»10: Vältä suuntaamattoman Papa-kokeen ottamista oireettomilta nuorilta (alle 25-vuotiailta) naisilta, sillä kohdunkaulan solumuutokset palautuvat heillä useimmiten itsestään.
• Spontaanitestausta tehdään myös yli 65-vuotiailla, seulontakohdeiän ylittäneillä naisilla «Thomas DB, Ray RM, Pardthaisong T ym. Prostitution...»26.

HrHPV-testin seulontaohjelman ulkopuolinen käyttö

• Ks. lisätietoa taulukosta «HrHPV-testin käyttöaiheet avoterveydenhuollossa...»5. HrHPV-testin käyttöaiheet avoterveydenhuollossa.

Seulontaluonteisten näytteiden rekisteröinti

• Työryhmä suosittaa, että otetut näytteet ja niistä johtuneet kolposkopiat, diagnoosit ja hoidot rekisteröitäisiin joukkotarkastusnäytteiden tapaan niiden vaikuttavuuden arvioimiseksi. Ks. liite «Lisätietoa seulontojen rekisteröinnistä»8.

Rokote ja seulonta

• Nykyinen kohdeikä ja seulontavälimäärittely ovat toistaiseksi valideja myös rokotetuille, vaikka HPV-rokote on rokoteohjelmassa.
• Ennen kuin rokotetut ikäkohortit saavuttavat seulontaiän, on tärkeää kehittää ja uudistaa seulontaohjelmaa «Herweijer E, Leval A, Ploner A ym. Association of ...»89, «Pollock KG, Kavanagh K, Potts A ym. Reduction of l...»90, «Kavanagh K, Pollock KG, Potts A ym. Introduction a...»91, «Lehtinen M, Nieminen P, Paavonen J. Pitäisikö Papa...»92.

Gynekologinen irtosolunäytetesti (papakoe)

Irtosolunäytteen esitarkastus ja vastaaminen

• Suomessa kaikissa gynekologisen irtosolunäytteen sytologian raportoinneissa käytetään Bethesda 2014 -luokitusta «Nayar R, Wilbur, D. (Eds.) The Bethesda System for...»93, «Bethesda-järjestelmä 2014 2...»6.
• Ks. lisätietoa irtosolunäytteen esitarkastuksesta «Irtosolunäytteen esitarkastus»15.
• Ks. lisätietoa irtosolunäytteen vastaamisesta ja Bethesda 2014 -luokituksesta «Lisätietoa gynekologisen irtosolunäytteen vastaamisesta ja Bethesda –luokituksesta»16.

Taulukko 6. Bethesda-järjestelmä 2014 ²

Luokitus	Vastaus	Kuva
Näytetyyppi	Sivelyvalmiste, nestepapa
Näytteen edustavuus	Riittävä
	Riittävä, lieriösolut puuttuvat
	Tulkinta epävarma (syy)
	Ei tulkittavissa (syy)
Yleinen luokitus	Ei epiteelisoluatypiaa
	Epiteelisoluatypia
	Muu muutos, ks. lausunto
Normaalista poikkeavat mikrobit	Bakteerivaginoosi, clue-soluja
	Sekafloora
	Sieni
	Actinomyces
	Trichomonas vaginalis
	Herpes
Reaktiiviset muutokset	Tulehdus	«Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä»12
	Regeneraatio	«Regeneraatio irtosolunäytteessä»13
	Sädetysmuutos
	Ehkäisykierukan aiheuttama muutos
Muut ei-neoplastiset muutokset	Endometriaalisia soluja yli 50-vuotiaalla
	Lieriösoluja kohdunpoiston jälkeen
	Atrofia
	Sytolyysi
Levyepiteeliatypia	ASC-US	«ASC-US irtosolunäytteessä»14
	ASC-H (HSIL-muutosta ei voida sulkea pois)	«ASC-H irtosolunäytteessä»15
	LSIL (lievä epiteelivaurio)1	«LSIL irtosolunäytteessä»16
	HSIL (vahva epiteelivaurio)	«HSIL irtosolunäytteessä»17
	Levyepiteelikarsinooma	«Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä»18
Lieriöepiteeli	AGC-NOS endoserviksin soluissa, merkitys epäselvä	«Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä»19
	AGC-FN endoserviksin soluissa, epäily neoplasiasta	«Vahva endocervixin Endocervix (AGC-FN) irtosolunäytteessä»20
	Endometriumin soluissa, merkitys epäselvä
	Endometriumin soluissa, epäily neoplasiasta
	Alkuperä ei määritettävissä, merkitys epäselvä
	Alkuperä ei määritettävissä, epäily neoplasiasta
	Adenokarsinooma in situ
	Adenokarsinooma
Hormonivaikutus	Kypsyysindeksi
	Vastaa ikää ja esitietoja
	Ei vastaa ikää ja esitietoja (syy)
	Ei voida tulkita (syy)
1Joskus kiistattoman LSIL-löydöksen lisäksi näytteessä voi olla niukka löydös, joka sopisi tätä vahvempaan muutokseen muttei ole HSIL:n suhteen diagnostinen. Tällaisessa tilanteessa löydös voidaan raportoida LSIL ja ASC-H. 2Taulukko on osin mukailtu versio Suomessa tavanmukaisesti raportoitujen asioiden osalta.

Kuva 12.

Tulehduksen aiheuttamia solumuutoksia irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 13.

Regeneraatio irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 14.

ASC-US irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 15.

ASC-H irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 16.

LSIL irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 17.

HSIL irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 18.

Levyepiteelikarsinooma irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 19.

Lievä endocervixin lieriöatypia (AGC-NOS) irtosolunäytteessä

© Pekka Nieminen

Kuva 20.

© Pekka Nieminen

Kolposkopia

• Kolposkopialla tarkoitetaan kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnyttimien alueen tutkimista suurentavalla optisella laitteella. Ks. lisätietoaineisto «Kolposkopian toteutuksesta»20. Kolposkopistin tulisi olla asianmukaisesti kouluttautunut ja mielellään sertifioitu (ks. liite «Suomen Kolposkopiayhdistyksen (SKY) myöntämä kolposkopiasertifikaatti (SKYKS)»21 Suomen Kolposkopiayhdistyksen koulutusohjelmasta ja sertifikaatista).
  • Kolposkopian herkkyys levyepiteeliatypioiden diagnostiikassa on 96 % ja tarkkuus 48 % «Kolposkopian sensitiivisyys levyepiteeliatypioiden diagnostiikassa on 96 % ja spesifisyys on 48 %.»B.
  • Kolposkopian tarkkuus paranee muutoksen vaikeusasteen lisääntyessä «Mikäli tyydytään pelkkään kolposkopiaan ilman koepaloja, saattaa jopa 56 % mikroinvasiivisista ja 30 % invasiivisista muutoksista jäädä toteamatta.»B, «Lievien levyepiteelimuutosten vuoksi tehty normaali kolposkopialöydös on melko luotettava dysplasian poissulkemiseksi»B, «Persistoivissa HSIL-muutoksissa löytyy usein CIN 2 tai CIN 3, vaikka kolposkopia olisi normaali.»B.
• Irtosolukokeen tuloksen on oltava tiedossa ennen kolposkopiaa.
  • Jos irtosolunäytteen tulos on tiedossa, kolposkopian tarkkuus paranee muutoksen vaikeuden lisääntyessä «Jos irtosolukokeen tulos on tiedossa, kolposkopian tarkkuus paranee muutoksen vaikeusasteen lisääntyessä.»C.
  • Kun irtosolukokeen ja kolposkopian tulos yhdistetään, histologisen HSIL- ja sitä vaikeampien muutosten diagnostiikka parantuu «Yhdistämällä irtosolukokeen ja kolposkopian löydökset keskivaikean tai vaikean dysplasian diagnostiikka parantuu.»B.
• Kolposkopian yhteydessä otetaan yleensä kudosnäytteitä.
  • Näytteenottoa käsitellään lisätietoaineistossa «Näytteen laatu»22.
  • Laaja-alaisesta muutoksesta on suositeltavaa ottaa useita kudosnäytteitä, jotka kohdistetaan kolposkooppisesti vakavimmilta vaikuttaviin alueisiin.
  • Jos epäillään histologista HSIL-muutosta tai lieriösolumuutosta ja muutos ulottuu kohdun kaulakanavan sisäosaan (muuntumisalue tyyppi 3 (TZ 3)), suositellaan biopsioiden sijaan näytteen ottamista sähkösilmukalla (select and treat) «Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J ym. An analysis of...»96.
  • Tapauksissa, joissa on tyydytty pelkkään kolposkopiaan ilman näytteenottoa, on tutkimusten mukaan jäänyt toteamatta jopa yli puolet mikroinvasiivisista ja kolmannes invasiivisista muutoksista «Mikäli tyydytään pelkkään kolposkopiaan ilman koepaloja, saattaa jopa 56 % mikroinvasiivisista ja 30 % invasiivisista muutoksista jäädä toteamatta.»B.
  • Jos kudosnäytettä ei oteta, syy siihen tulee aina ilmoittaa.
• Invasiivisen taudin mahdollisuus tulee muistaa ja biopsia- tai sähkösilmukkakonisaationäyte tulee aina ottaa, jos
  • kolposkopian perusteella epäillään histologista HSIL-tasoista tai vaikeampaa muutosta
  • kolposkopialöydös vaikuttaa lievältä mutta irtosolunäytteessä todetaan HSIL tai vaikeampi muutos
  • muutos on endoservikaalinen. Ks. lisätietoa aiheesta «Kohdunkaulakanavan muutokset kolposkopiassa»23.
• Jos potilas on postmenopausaalinen tai muutoin todetaan limakalvoatrofia, paikallisestrogeenia kannattaa käyttää ainakin 2 viikon ajan ennen kolposkopiaa (työryhmän mielipide). Paikallishoito saattaa vähentää TZ 3:n esiintyvyyttä ja toimenpiteen jälkeistä stenosoitumista
• Kansainväliset suositukset ohjeistavat HIV-näytteenottoon silloin, kun diagnosoidaan vähintään HSIL/CIN 2 -muutos «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97, «HIV-testing-guidelines-2020.pdf (bhiva.org) ...»98. Esiastemuutoksen hoitotulokset olivat myös huonompia ja uusimisriski suurempi, jos potilaalla on diagnosoimaton HIV-infektio «Carlander C, Wagner P, van Beirs A ym. Suppressive...»99.
• HIV-testauksen katsotaan olevan kustannusvaikuttavaa, jos diagnosoimattomien HIV-positiivisten määrä väestössä ylittää 0,1 % «HIV Indicator Conditions. http://hiveurope.eu/Fina...»97. Testi kannattanee siis ottaa kolposkopian yhteydessä ainakin niiltä maahanmuuttajataustaisilta naisilta, jotka tulevat maista, jossa HIV-infektio on yleinen «Carlander C, Marrone G, Brännström J ym. Assessing...»100.

Kolposkopian toteuttaminen

• Potilaskertomukseen tulee kirjata
  • lähettämisen syy
  • sytologisen muutoksen aste
  • kuvaus kolposkopialöydöksistä IFCPC:n (International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy) luokituksen mukaan käyttämällä apuna esimerkiksi Swedescorea «Kolposkopialöydösten luokittelu Swede score -kolposkopiaindeksin mukaan ...»9
  • kolposkooppinen diagnoosi, myös PAD-lähetteeseen
  • mielellään (digitaalinen) kuva leesiosta.
• Kolposkopiassa tarkastelu kohdistuu ennen kaikkea kohdunnapukan muuntumisalueen (transformation zone, TZ) ja junktion huolelliseen tutkimiseen, mutta myös muut kohdunkaulan osat, kohdunkaulakanava, emätin ja ulkosynnyttimet tarkastetaan.
• Transformaatiovyöhyke jaetaan (IFCPC) luokittelun mukaan kolmeen tyyppiin; kuva «Transformaatiovyöhykkeet»21
  • tyyppi I, TZ 1. Muutosalue (suuri tai pieni) on täysin ektoservikaalinen. Junktio on kokonaan näkyvissä.
  • tyyppi II, TZ 2. Muutos sijaitsee osittain kohdun kaulakanavassa, mutta junktio saadaan kokonaan näkyviin. Joskus mukana on myös suuri tai pieni ektoservikaalinen osuus.
  • tyyppi III, TZ 3. Muutos sijaitsee osittain tai kokonaan kohdun kaulakanavassa ja junktiota ei saada kokonaan näkyviin. Joskus mukana on myös suuri tai pieni ektoservikaalinen osuus
• Rutiinimaisesta endoserviksnäytteen otosta (kaavinta) ei ilmeisesti ole hyötyä «Rutiinimaisesta endoserviksi-näytteenotosta ei ilmeisesti ole hyötyä.»B.
• Ks. lisätietoa kolposkopiasta ja sen laatuvaatimuksista «Lisätietoa kolposkopian luonteesta»27.

Taulukko 9. Kolposkopialöydösten luokittelu Swede score -kolposkopiaindeksin mukaan

Tulkinta: 8 pistettä tai enemmän viittaa histologiseen HSIL:ään (aik. CIN 2 tai vaikeampaan muutokseen) (herkkyys 38 %, tarkkuus 95 %, positiivinen ennustearvo 83 % ja negatiivinen ennustearvo 70 %) «Bowring J, Strander B, Young M ym. The Swede score...»102, «Strander B, Ellström-Andersson A, Franzén S ym. Th...»103.
	0 pistettä	1 piste	2 pistettä
Leesion reunat	Epäselvät tai hahtuvaiset reunat, satelliitit	Terävä mutta epäsäännöllinen muoto, kulmikkaat, rosoiset reunat, ”karttamainen”	Terävät, tasaiset tai kuoriutuvat reunat. Leesion sisäinen reuna
Väri	Läpinäkyvä, hento vaaleus	Keskimääräinen, maitomainen vaaleus	Vahva, samea, vaaleus, harmahtava, kellertävä
Verisuonet	Hento, säännöllinen suonitus sekä punktaatti tai mosaikismi	Ei suonitusta	Karkea punktaatti tai mosaikismi, epäsäännöllisyys
Muutoksen koko	< 5 mm	5–15 mm tai 2 neljännestä	> 15 mm, 3 tai 4 neljännestä tai rajautuu endoservikaalisesti
Jodivärjäys	Ruskea	Läiskäisesti tai hennosti keltainen	Selkeän keltainen

Kuva 21.

Transformaatiovyöhykkeet.

Lähde: Bentley J ym. Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:1188-1202. Kuva julkaistaan hoitosuosituksessa Elsevier-kustantajan luvalla.

Hoidon ja toimenpiteiden aiheet

• Hoidon aiheet esitetään kaavioissa 2 «hoi50049c.pdf»4, 3 «hoi50049d.pdf»5 ja 4 «hoi50049e.pdf»6.

Vaihtoehtoisia ja vasta-aiheisia hoitomenetelmiä

• Välitöntä hoitoa eli kolposkopiassa niin sanottua "Katso ja hoida" (see and treat) -menetelmää ei tule käyttää rutiininomaisesti, koska siitä seuraa liikaa turhia hoitoja «”See and treat” ei ole hyväksyttävä hoitomenetelmä rutiinikäytössä, jos potilaalla on papakokeessa sytologinen LSIL-löydös, koska siitä seuraa liikaa turhia hoitoja.»A, «Lisätietoa välittömästä hoidosta (select and treat)»31.
• Kudoksia tuhoavaa hoitoa (laservaporisaatio, jäädytyshoito) käytetään vain silloin, kun siihen on erityiset perusteet. Ks. lisätietoaineisto «Lisätietoa välittömästä hoidosta (select and treat)»31.
• Podofylliiniä ja podofylliinitoksiinia ei tule käyttää emättimen ja kohdunkaulan hoidoissa.
• Kohdunpoistoa ei tule käyttää ensisijaisena hoitona (AIS:ää lukuun ottamatta), ellei siihen ole myös muita syitä «AIS:n ensisijainen hoito on kohdun poisto, ellei fertiliteettiä haluta säilyttää.»B, «Hysterektomiaa ei suositella ensisijaisena CIN:n hoitona.»B.

Hoidon jälkeen uusiutuvien epiteelisolumuutosten hoito

• Hoidon tarpeen ratkaisee muutoksen vaikeusaste. Ks. kohta Hoidon aiheet «A10»14.
• Uusiutuvan HSIL-taudin hoidossa ainoa hyväksyttävä menetelmä on eksisio, mieluiten sähkösilmukkahoito «Anderson MC. Invasive carcinoma of the cervix foll...»110.

Hoidon komplikaatiot

• Kipu toimenpiteen aikana:
  • Kohdunsuuhun kohdistuvien toimenpiteiden aikana 2–18 % potilaista kokee voimakasta kipua «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient tre...»112, «Townsend DE, Richart RM. Cryotherapy and carbon di...»113, «Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Large loop exc...»114, «Oyesanya OA, Amerasinghe CN, Manning EA. Outpatien...»115.
• Verenvuoto toimenpiteen aikana:
  • Kaikkiin toimenpidetekniikoihin liittyy toimenpidettä häiritsevää verenvuotoa 2–12 %:lla potilaista «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Berget A, Andreasson B, Bock JE ym. Outpatient tre...»112, «Bostofte E, Berget A, Falck Larsen J ym. Conizatio...»116, «Kristensen GB, Jensen LK, Hølund B. A randomized t...»117, «Partington CK, Turner MJ, Soutter WP ym. Laser vap...»118.
  • Toimenpiteeseen liittyvää vuotoa voidaan vähentää hyvällä toimenpidetekniikalla ja puudutteeseen yhdistetyllä vasokonstriktorilla.
    • Vasopressiini vähentää verenvuotoa toimenpiteen aikana «Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for p...»119.
    • Traneksaamihapon vaikutuksesta primaarivuotoon ei ole tarpeeksi näyttöä «Martin-Hirsch PL, Kitchener H. Interventions for p...»119.
• Verenvuoto toimenpiteen jälkeen:
  • Pitkittynyttä vuotoa kohdunsuun hoidon jälkeen esiintyy alle 1–15 %:lla potilaista. Eri toimenpiteet eivät todennäköisesti eroa toisistaan vuotoriskin osalta «Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A ym. Su...»111, «Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic...»120.
• Valkovuoto toimenpiteen jälkeen:
  • Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID) on harvinainen toimenpiteisiin liittyvä komplikaatio «Santesso N, Mustafa RA, Wiercioch W ym. Systematic...»120, «Ferenczy A. Comparison of cryo- and carbon dioxide...»121.
• Kohdunkaulan ahtautumista on tavattu 2–37 %:lla «Hoidon komplikaatiot ja kohdunkaulan ahtautuminen»32.

Hoidon vaikutus lisääntymisterveyteen

• Hoidot eivät vaikuta hedelmällisyyteen «Kohdunkaulan hoidot eivät vähennä hedelmällisyyttä.»C.
• Vaikutus myöhempien raskauksien kulkuun:
  • Hoidot voivat suurentaa ennenaikaisen synnytyksen riskiä «LEEP-hoito voi ilmeisesti lisätä ennenaikaisen synnytyksen riskiä.»B. Hoidetun kudospalan tilavuus ja syvyys vaikuttavat ennenaikaisuuden riskiin «Ennenaikaisuuden riski lisääntyy poistetun kudospalan suuruuden lisääntyessä.»C.

Hoidon jälkeinen esiasteen tai syövän kehittymisen riski

• Kohdunkaulasyöpään sairastumisen riski on 2–5-kertainen väestön keskimääräiseen sairastuvuuteen verrattuna «Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidenc...»122, «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A.
• Noin 60 % persistenteistä tapauksista ja uusiutumista todetaan ensimmäisten 24 kuukauden kuluessa hoidosta «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.
• Riski suurenee iän mukana «Dysplasian uusiutumisriski kasvaa iän noustessa.»B.
• hrHPV-testi on herkin hoidon jälkeisen uusiutumisen osoittaja «hrHPV-testin käyttö hoidon jälkeisessä seurannassa lisää herkkyyttä todeta residuaali tai uusiutunut esiastemuutos pelkkään sytologiaan verrattuna»A, «Saman HPV-genotyypin persistointi ennen ja jälkeen hoidon lisää dysplasian residivointiriskiä.»B.
• Uusiutuminen on hieman todennäköisempi hoidetuissa lieriöatypioissa kuin vahvoissa levyepiteelimuutoksissa. Lisäksi lieriösolumuutokset voivat uusiutua varsin pitkän ajan kuluttuakin «Cuschieri K, Bhatia R, Cruickshank M ym. HPV testi...»123, «Costa S, Venturoli S, Negri G ym. Factors predicti...»124.
• Riski on esiasteesta riippumatta merkitsevästi suurentunut vielä 20 vuotta hoidon jälkeen «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A
• HPV 16/18-genotyypityksestä hoidon seurannassa ei ole riittävästi tietoa.
  • HPV 16 -positiivisilla naisilla uusiutumisriski on 5 vuoden seurannassa 66 %
  • Myös hr-HPV-positiivisilla mutta HPV 16 -negatiivisilla naisilla uusiutumisriski on 29 % «Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of re...»125.
• Myös emätin- ja vulvakarsinoomien riski on suurentunut naisilla, joilta on hoidettu esiastemuutos «Kalliala I, Athanasiou A, Veroniki AA ym. Incidenc...»122, «Kohdunkaulansyövän riski on kohonnut hoidetun esiasteen jälkeen.»A, «Noin 60 %, persistenssistä tai rekurrenssistä, todetaan ensimmäisen 2 vuoden aikana hoidon jälkeen.»B.

Seuranta sähkösilmukkahoidon jälkeen

• Kaikkia hoidettuja potilaita tulee seurata solumuutosten uusiutumisriskin vuoksi hrHPV-testillä ja papakokeella.
• Seurannan kesto ja tapa määräytyvät hoidetun muutoksen vaikeusasteen perusteella.
  • Hoidettujen histologisten LSIL- ja HSIL-muutosten jälkeinen seuranta esitetään kaaviossa 5 «hoi50049f.pdf»7
  • Hoidetun AIS-muutoksen jälkeinen seuranta esitetään kaaviossa 6 «hoi50049g.pdf»8.
• Kolposkopia ei todennäköisesti tuo lisäarvoa hoidon jälkeiseen seurantaan hrHVP-testiin ja papakokeeseen nähden, eikä sitä suositella rutiininomaisessa seurannassa hoidon jälkeen «Heinonen A, Jakobsson M, Kiviharju M ym. Role of C...»126.
• Muutoksen jatkuminen poistetun kudospalan reunaan liittyy suurentuneeseen HSIL-muutoksen uusiutumisriskiin, mutta hrHPV-positiivisuus on marginaalipositiivisuutta herkempi tunnistamaan tapaukset, joissa potilaalla on uusiutumisriski «Arbyn M, Redman CWE, Verdoodt F ym. Incomplete exc...»127.
• HPV 16/18-genotyypityksestä hoidon seurannassa ei ole riittävästi tietoa.
  • HPV 16 -positiivisilla naisilla residiiviriski on 5 vuoden seurannassa 66 %
  • Myös hr-HPV positiivisilla mutta HPV 16 -negatiivisilla naisilla uusiutumisriski on 29 % «Kocken M, Helmerhorst TJ, Berkhof J ym. Risk of re...»125.
• Jatkossa papakokeiden tai hrHPV-testien väli ei saa olla yli 5 vuotta, ja seurantaa tulisi jatkaa vähintään 20 vuoden ajan, vaikka se jatkuisi yli 65 vuoden iän «Strander B, Andersson-Ellström A, Milsom I ym. Lon...»128.
• Seurantayksikkö määräytyy alueellisten ohjeiden mukaan, mutta työryhmä suosittaa, että ensimmäinen seurantakäynti tehtäisiin kuitenkin hoidosta vastanneeseen yksikköön «Lisätietoa loop-hoidon jälkeisestä seurannasta»33.
• Kohdunpoiston jälkeen seurataan samoilla ohjeilla.

Seuranta diagnostisen kolposkopian jälkeen (ei sähkösilmukkahoitoa)

• Diagnostisen kolposkopian jälkeinen seuranta esitetään kaavioissa:
  • lievien levyepiteelimuutosten jälkeen (ks. kaavio 1A «hoi50049a.pdf»1, kaavio1B «hoi50049b.pdf»2)
  • vahvojen levyepiteelimuutosten jälkeen (ks. kaavio 2 «hoi50049c.pdf»4)
  • LSIL (CIN 1) -muutoksen jälkeen (ks. kaavio 4 «hoi50049e.pdf»6), ks. myös lisätietoaineisto «Lisätietoa seurannasta kohdunkaulan lievien solumuutosten johdosta tehdyn diagnostisen kolposkopian jälkeen, kun loop-hoitoa ei tehdä»34.
• Tilanteista, joissa selittämätön vaikea solumuutos (HSIL tai vahva lieriösoluatypia) toistuu, ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.
  • Yhteiskokoukset kolposkopistin ja patologin kanssa ovat tällöin tarpeen. Ks. kolposkopian laatu «Lisätietoa Kolposkopian laatuvaatimuksista ja löydösten luokittelusta»24.
  • Vaginan solumuutosten poissulkemiseksi kolposkopia huolellisella jodivärjäyksellä tulisi olla tehtynä.
  • Yleensä suositellaan diagnostista sähkösilmukkahoitoa ja lisänäytteitä.

Raskaus

• Ks. kaavio 7 «hoi50049h.pdf»9.
• Raskauden aikana esiintyy saman verran muutoksia irtosolunäytteessä kuin keskimäärin saman ikäisessä väestössä «Palle C, Bangsbøll S, Andreasson B. Cervical intra...»130.
• ASC-US irtosolunäytteessä:
  • Otetaan seurantanäyte synnytyksen jälkeen.
• LSIL irtosolunäytteessä:
  • Alle 30-vuotiailla uusi irtosolunäyte otetaan synnytyksen jälkeen.
  • 30 vuotta täyttäneille (työryhmän suositus) tehdään kolposkopia raskauden aikana tai viimeistään 2–3 kuukautta synnytyksen jälkeen lääkärin harkinnan mukaan «Raskauden aikainen kolposkopiaa edellyttävä muutos (LSIL tai vahvempi) on syytä kontrolloida kolposkooppisesti 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä.»C ja «CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.»B. Seurantakolposkopia suositellaan tehtäväksi 2–3 kuukautta synnytyksestä, jos raskauden aikana on todettu kolposkopiaa edellyttävä muutos (LSIL > 30-vuotiailla tai ASC-H, HSIL).
  • Jos kolposkopiassa todetaan histologinen LSIL, suositellaan kolposkopiaseurantaa 2–3 kuukautta synnytyksen jälkeen.
• LSIL kolposkooppisena diagnoosina:
  • Biopsia ei ole suositeltava.
• HSIL tai lieriösolumuutos irtosolunäytteessä:
  • Tehdään kolposkopia invaasion sulkemiseksi pois.
• HSIL histologisessa näytteessä:
  • Seurantakolposkopia ja -irtosolunäyte otetaan raskausviikolla 30–32 ja hoito tehdään 2–3 kuukautta synnytyksen jälkeen.
  • Spontaanin paranemisen todennäköisyys on suuri, 40–70 %, ja muutoksen eteneminen raskauden aikana on harvinaista «Economos K, Perez Veridiano N, Delke I ym. Abnorma...»131, «Coppola A, Sorosky J, Casper R ym. The clinical co...»132, «Serati M, Uccella S, Laterza RM ym. Natural histor...»133, «Flannelly G. The management of women with abnormal...»134, «Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical neoplasia ...»135, «CIN 2–3 -tasoisten muutosten progressio raskauden aikana on harvinaista, ja muutoksen spontaanin regression todennäköisyys on suuri.»B.
• Konisaatio (sähkösilmukka) tulisi raskauden aikana rajoittaa vain tilanteisiin, joissa ei voida sulkea pois invasiivista muutosta «Konisaatio hoidollisena toimenpiteenä raskauden aikana tulisi rajoittaa vain tilanteisiin, joissa ei voida poissulkea invasiivista muutosta.»B.
  • Konisaatioihin liittyvien komplikaatioiden (vuoto, ennenaikainen synnytys) riski on raskauden aikana suurentunut «Sadler L, Saftlas A, Wang W ym. Treatment for cerv...»136.
• Kohdunkaulan kaavintanäytettä ei tule ottaa raskauden aikana.

HIV-positiivisuus

• HIV-positiivisilla naisilla kohdunsuun solumuutosten esiintyvyys on noin 3-kertainen HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna «HIV-positiivisilla naisilla kohdunsuun solumuutosten esiintyvyys on noin 3-kertainen HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna. Kuitenkaan riski saada histologinen HSIL-muutos 5 vuoden seurannassa ei ole suurentunut HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna, mikäli papakoe ja hrHPV-testi ovat negatiivisia lähtötilanteessa.»A.
• Riski saada histologinen HSIL-muutos 5 vuoden seurannassa ei kuitenkaan ole suurentunut HIV-negatiivisiin naisiin verrattuna, jos papakoe ja hrHPV-testi ovat lähtötilanteessa negatiiviset.
• Alle 30-vuotiaat naiset (ks. kaaviot 1A «hoi50049a.pdf»1, 2 «hoi50049c.pdf»4, 3 «hoi50049d.pdf»5, 4 «hoi50049e.pdf»6):
  • Papakoe tehdään HIV-diagnoosin yhteydessä. Jos sen tulos on normaali, koe tehdään vuosittain 3 vuoden ajan, minkä jälkeen siirrytään 3 vuoden seulontaväliin.
  • Naisilla, jotka ovat olleet HIV-positiivisia lapsesta saakka, papakoe tulisi tehdä vuoden kuluttua yhdyntöjen alkamisesta tai viimeistään 21-vuoden iässä.
  • Jos papakokeen tulos on ASC-US ja hrHPV-testi on positiivinen, tehdään kolposkopia.
  • Jos papakokeen tulos on ASC-US eikä hrHPV-testiä tehdä, suositellaan uutta papakoetta 6–12 kuukauden kuluttua, ja jos sen tuloksena on ASC-US tai vahvempi muutos, ohjelmoidaan kolposkopia.
  • Jos irtosolukokeessa ilmenee LSIL tai vahvempi muutos, ohjelmoidaan kolposkopia.
• 30 vuotta täyttäneet naiset (ks. kaaviot 1B «hoi50049b.pdf»2, 2 «hoi50049c.pdf»4, 3 «hoi50049d.pdf»5, 4 «hoi50049e.pdf»6):
  • HIV-diagnoosin yhteydessä tehdään papakoe ja sen jälkeen vuosittain 3 vuoden ajan. Jos tehdään myös hrHPV-testi ja sen tulos on negatiivinen, voidaan siirtyä suoraan 3 vuoden seulontaväliin (eli välitesti viisivuotisseulontojen välissä). Jos HrHPV-testin tulos on positiivinen ja papakokeen negatiivinen, tehdään hrHPV-testi vuoden kuluttua.
  • Jos irtosolukokeessa ilmenee ASC-US ilman HPV-testausta, tehdään seurantakoe 6–12 kuukauden kuluttua.
  • Jos irtosolukokeessa on LSIL tai vahvempi muutos, ohjelmoidaan kolposkopia.
• Eurooppalaisen suosituksen mukaan HIV-positiivisten naisten kolposkopiat tulisi keskittää HIV-infektioiden hoitoon erikoistuneisiin yksiköihin «Arbyn M, Anttila A, Jordan J ym. European guidelin...»44.
• Kohdunkaulan solumuutokset hoidetaan kuten HIV-negatiivisilla naisilla.
• Ks. lisätietoa «Papa-seuranta ja kolposkopian indikaatiot HIV-positiivisilla naisilla»35. Ks. myös näytönastekatsaus «Antiviraalisella lääkityksen (HAART-hoidon) vaikutus HIV-positiivisten potilaiden HPV-infektion ja kohdunkaulakanavan solumuutosten luonnolliseen kulkuun on epäselvä.»B.
• HPV-rokotus on turvallinen ja aiheuttaa immunologisen vasteen HIV-positiivisilla naisilla ja miehillä. Immunologinen vaste voi olla voimakkaampi, jos CD4-taso on korkea. Profylaktista HPV-rokotusta suositellaan annettavaksi kaikille 13–27-vuotiaille HIV-positiivisille naisille ja miehille «Kojic EM, Kang M, Cespedes MS ym. Immunogenicity a...»137, «Rainone V, Giacomet V, Penagini F ym. Human papill...»138, «Money DM, Moses E, Blitz S ym. HIV viral suppressi...»139.

Riskitekijät ja luonnollinen kulku

• Riskitekijät ovat samat kuin kohdunkaulan esiastemuutoksissa «Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM ym. A populat...»141. Ks. kohta Riskitekijät «A8»9.
  • Suuren riskin HPV on vahvojen emättimen esiastemuutosten taustalla 96 %:ssa. Yleisimpiä ovat HPV 16 ja 18 «Alemany L, Saunier M, Tinoco L ym. Large contribut...»142.
• Emättimen ja kohdunkaulan sekä ulkosynnyttimien esiastemuutokset esiintyvät usein samanaikaisesti. Ks. kohta Emättimen ja ulkosynnyttimien syövät.
• Hoidetun kohdunkaulan esiastemuutoksen jälkeen emättimen syövän riski on suurentunut «Kalliala I, Anttila A, Pukkala E ym. Risk of cervi...»49.
• Aiempi lantion alueen sädehoito suurentaa emättimen esiastemuutosten riskiä «Rome RM, England PG. Management of vaginal intraep...»143, «Sillman FH, Fruchter RG, Chen YS ym. Vaginal intra...»144.
• Luonnollinen kulku tunnetaan huonosti «dVIN:n malignisoitumisriski on suurempi kuin vulvan HSIL (uVIN):n.»B.
  • Yli puolet emättimen esiastemuutoksista paranee ilmeisesti itsestään. Todennäköisyys on suurempi lievissä muutoksissa «Yli puolet emättimen esiastemuutoksista (histologinen LSIL-HSIL) saattaa parantua spontaanisti, todennäköisyyden ollessa selvästi suurin lievissä muutoksissa.»C.
  • Vajaalle 10 %:lle potilaista, joilla on vahva emättimen esiastemuutos (aiemmin VAIN 3), saattaa seurannassa kehittyä emättimen syöpä. Aiheesta tehtyjen tutkimusten aineistot ovat olleet pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä «Potilailla, joilla on vahva emättimen esiastemuutos (histologinen HSIL), saattaa seurannassa kehittyä emättimen syöpä vajaassa 10 %:ssa.»C.

Kliininen kuva ja diagnostiikka

• Esiasteet löytyvät yleensä irtosolukokeen poikkeavan tuloksen vuoksi tehdyssä kolposkopiassa.
• Noin puolet muutoksista on multifokaalisia «Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vagi...»145, «Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical feat...»146, «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147.
• Noin 80 % muutoksista sijaitsee emättimen pohjukassa «Diakomanolis E, Stefanidis K, Rodolakis A ym. Vagi...»145, «Dodge JA, Eltabbakh GH, Mount SL ym. Clinical feat...»146, «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
• Diagnoosi perustuu kolposkopian yhteydessä otettuihin kudosnäytteisiin.
• Kolposkopiassa muutosten väri ja verisuonikuvioitus kuvataan kuten kohdunsuun tarkastelussa. Mosaikismi on harvinaista «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
  • Etikkavaaleat muutokset ovat litteitä tai vähän koholla ja tarkkarajaisia eivätkä värjäydy jodilla. Muutokset voivat olla poimuisia tai keratinisoituneita.
  • Vahvoissa muutoksissa on useammin sekä etikkavaaleutta että punktaattia «Boonlikit S, Noinual N. Vaginal intraepithelial ne...»148.
• Emättimen levyepiteelimuutokset luokitellaan histologisen kuvan perusteella samoin perustein kuin kohdunkaulan esiastemuutokset «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»149.
  • Infektiiviset muutokset:
    • Low-grade squamous intraepithelial lesion LSIL (aiempi HPV/VAIN 1)
  • Esiastemuutokset:
    • High-grade squamous intraepithelial lesion HSIL (aiempi VAIN 2–3)

Hoito

• Tavoitteena on estää emättimen syövän kehittyminen.
• Infektiivisiä muutoksia (histologinen LSIL, aiempi HPV/VAIN 1) ei tarvitse hoitaa, koska niillä on hyvä taipumus parantua itsestään «Yli puolet emättimen esiastemuutoksista (histologinen LSIL-HSIL) saattaa parantua spontaanisti, todennäköisyyden ollessa selvästi suurin lievissä muutoksissa.»C, kaavio 8 «hoi50049i.pdf»10.
• Jos infektiivinen muutos säilyy pitkään (> 2 vuotta), hoitolinja valitaan yksilöllisesti «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
• Tavallisin hoitomuoto esiastemuutoksissa (histologinen HSIL) on laservaporisaatio.
  • Sillä hoidetaan kokonaan näkyvissä olevat, laajat tai multifokaaliset muutokset «Benedet JL, Wilson PS, Matisic JP. Epidermal thick...»151.
  • Riittävä hoitosyvyys on noin 2 mm, ja hoito tulisi tehdä riittävin tervekudosmarginaalein (7–10 mm) «Wang Y, Kong WM, Wu YM ym. Therapeutic effect of l...»152.
  • Kaksi kolmasosaa tapauksista paranee kertahoidolla. Tarvittaessa hoito voidaan toistaa «Rome RM, England PG. Management of vaginal intraep...»143, «Campagnutta E, Parin A, De Piero G ym. Treatment o...»153, «Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal i...»154, «Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym....»155, «Yalcin OT, Rutherford TJ, Chambers SK ym. Vaginal ...»156.
  • Hoidon harvinaisia komplikaatioita ovat verenvuoto, infektiot ja emättimen ahtautuminen.
• Jos laserhoitoa ei voida tehdä tai se ei ole tehonnut, imikimodivoidetta voidaan käyttää hoitona.
  • Kun käytetään imikimodivoidetta emättimeen, täydellinen hoitovaste on saatu 57–86 %:ssa histologisissa LSIL-HSIL-muutoksissa (aiempi VAIN 1–3) «de Witte CJ, van de Sande AJ, van Beekhuizen HJ ym...»157, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36.
  • Imikimodivoiteen annostelu kuvataan lisätietoaineistossa «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36.
• Eksisionaalinen hoito voidaan valita, kun syöpää ei voida sulkea pois ja tarvitaan histologinen varmistus tai kun kohdunpoiston jälkeen todetaan histologinen HSIL emättimen pohjukassa ja muutos jatkuu leikkausarpeen «Audet-Lapointe P, Body G, Vauclair R ym. Vaginal i...»154.
  • Hoitotulos on 65–80 %, kun histologinen HSIL-muutos (aiempi VAIN 3) poistetaan kirurgisesti «Benedet JL, Sanders BH. Carcinoma in situ of the v...»158, «Curtis P, Shepherd JH, Lowe DG ym. The role of par...»159.
• Laservaporisaatio ja eksisionaalinen hoito saattavat olla yhtä tehokkaita LSIL- ja HSIL-muutosten hoidossa «Laservaporisaatio ja ekskisionaalinen hoito saattavat olla yhtä tehokkaitaLSIL- ja HSIL -muutosten hoidossa.»C.
• Multifokaalinen muutos uusiutuu useammin, ja uusiutuminen todetaan keskimäärin 2 vuoden kuluessa «Diakomanolis E, Rodolakis A, Sakellaropoulos G ym....»155, «Indermaur MD, Martino MA, Fiorica JV ym. Upper vag...»160.
• Uusiutuminen on yleisempää potilailla, joilla on hrHPV-infektio «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161. Yleensä sama virustyyppi persistoi «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
• Uusiutuneen muutoksen hoito valitaan samoin perustein kuin primaaritilanteessa.

Seuranta

• Histologisen HSIL-muutoksen riski uusiutua ja edetä syöväksi hoidon jälkeen on 2–5 %, mikä on 10 kertaa suurempi kuin kohdunkaulan histologisissa muutoksissa «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150, «Frega A, French D, Piazze J ym. Prediction of pers...»161.
• Hoidon jälkeen histologisella LSIL/HSIL-muutoksella on 33 %:n uusiutumisriski. Uusiutuminen on yleisempää, jos taustalla on hrHPV-infektio, syöpä muualla gynekologissa elimissä tai immunosuppressiivinen lääkitys «Frega A, Sopracordevole F, Assorgi C ym. Vaginal i...»150.
• Infektiivisten muutosten (histologinen LSIL, aiempi HPV/VAIN 1) seurantana tehdään kolposkopia, papakoe ja hrHPV-testi 12 kuukauden välein.
  • Jos hrHPV on negatiivinen ensimmäisessä seurannassa, potilas voi siirtyä avohoitoon ja joukkoseulontaan.
• Emättimen histologisia HSIL-muutoksia tulisi hoidon jälkeen seurata kolposkopioin alussa puolen vuoden välein (ks. kaavio 8 «hoi50049i.pdf»10).
  • Jos ensimmäisen seurantakolposkopian yhteydessä (6 kk) otettu suuren riskin HPV-testi on negatiivinen ja kolposkooppinen löydös on normaali, riittää vuosittainen kolposkopia 3 vuoden ajan. Sen jälkeen potilas voi siirtyä joukkoseulontaan.
  • Jos suuren riskin HPV-testi on hoidon jälkeisellä käynnillä positiivinen, potilasta tulee seurata kolposkooppisesti puolen vuoden välein, kunnes hrHPV-testi on negatiivinen, tai 3 vuoden ajan. Sen jälkeen vuosittaiset papakokeet avoterveydenhuollossa ovat suositeltavia, koska histologiset HSIL-muutokset uusiutuvat pitkänkin ajan kuluttua «Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P ym. Clinical...»147, «Fehr MK, Baumann M, Mueller M ym. Disease progress...»162.
  • Silloinkin jos imikimodihoidon jälkeen hrHPV-testi on positiivinen mutta papakoe on normaali, potilaista 69 % muuttuu hrHPV-negatiivisiksi vuoden sisällä «Lin CT, Qiu JT, Wang CJ ym. Topical imiquimod trea...»163.

Vulvan esiastemuutosten luokittelu

• Ulkosynnyttimien esiastemuutokset jaetaan intraepiteliaalisiin levyepiteelimuutoksiin ja harvinaisempiin ei-levyepiteliaalisiin muutoksiin.
• Ulkosynnyttimien levyepiteelimuutokset jaetaan edelleen HPV-taustaisiin ja HPV:stä riippumattomiin.
• • HPV-taustaiset luokitellaan histologisen kuvan perusteella samoin perustein kuin kohdunkaulan esiastemuutokset «Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH (...»164
    • infektiiviset muutokset:
    • Low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL (HPV-atypia, kondylooma, VIN 1)
  • • esiastemuutokset:
    • High grade squamous intraepithelial lesion, HSIL (VIN usual type, VIN 2-3)
  • HPV:stä riippumaton esiaste:
    • Differentiated type vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN)
• Ulkosynnyttimien ei-levyepiteliaalisia neoplastisia muutoksia, joihin ei sisälly stroomainvaasiota, ovat muun muassa Pagetin tauti ja melanooma in situ.

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: riskitekijät ja luonnollinen kulku

• Vulvan histologisten HPV-muutosten riskitekijät ovat samat kuin kohdunkaulan esiastemuutosten «de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Pa...»167, «Preti M, Igidbashian S, Costa S ym. VIN usual type...»168.
• Vulvan HPV-muutokset liittyvät usein muihin genitaalialueen HPV-taustaisiin esiastemuutoksiin «Goffin F, Mayrand MH, Gauthier P ym. High-risk hum...»171
  • 10–75 %:lla ulkosynnyttimien esiastemuutoksiin liittyy kohdunkaulan eriasteisia muutoksia «de Bie RP, van de Nieuwenhof HP, Bekkers RL ym. Pa...»167, «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characte...»172.
• Histologinen HSIL:
  • HSIL-muutosten ilmaantuvuus on kasvussa. Ikävakioitu ilmaantuvuus on nykyisin 2,1/100 000 naisvuotta «van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu ...»170
  • HSIL-muutoksissa HPV 16 -virusta on todettu 71–78 %:ssa ja HPV 18:aa noin 5–6 %:ssa tapauksista «De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevale...»174, «Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic r...»175, «Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomav...»176.
  • HSIL-muutoksen riski muuttua syöväksi on noin 6 % «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173.
• Histologinen LSIL:
  • LSIL-muutoksen aiheuttaa vulvassa yleisimmin joko HPV 6 tai HPV 11 (31–43 %), mutta sen taustalla on heterogeeninen joukko eri HPV-tyyppejä «De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC ym. Prevale...»174, «Insinga RP, Liaw KL, Johnson LG ym. A systematic r...»175, «Smith JS, Backes DM, Hoots BE ym. Human papillomav...»176. HPV 16 -virusta on löydetty 7–24 %:ssa VIN 1 -muutoksia.
  • LSIL-muutoksen luonnollinen kulku tunnetaan puutteellisesti, eikä sen progredioimista HSIL-muutokseksi vulvan alueella ole dokumentoitu vakuuttavasti.
    • HPV-tyyppien eroaminen LSIL- ja HSIL-muutoksissa puhuu progressiota vastaan, mutta se lienee mahdollista ainakin, jos LSIL-muutoksen taustalta todetaan HPV 16 -positiivisuus.
  • Tavalliset kondyloomat liittyvät tyypillisesti pienen riskin virustyyppeihin HPV 6 ja HPV 11.

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: kliininen kuva ja diagnostiikka

• Tavalliset kondyloomat diagnosoidaan kliinisen kuvan ja anamneesin perusteella, jolloin kolposkopiaa ja koepalaa ei tarvita. Ks. Käypä hoito -suositus Seksitaudit «Seksitaudit»4, «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
  • Ikääntyneemmillä naisilla tulee eksofyyttisten kondyloomamaisten muutoksen erotusdiagnostiikassa kuitenkin huomioida verrukoottinen karsinooma (Buschke–Löwensteinin tuumori).
• Muiden vulvamuutosten diagnoosi perustuu kolposkopiaan ja etikkahappopenslaukseen, jossa odotetaan keratinisoituneen levyepiteelin värjäytymistä «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181.
• Nuorilla naisilla muutokset ovat usein multifokaalisia ja monimuotoisia (kuva «VIN 1 muutos»22 ja kuva «Vulvan histologinen HSIL»23).
• HSIL-muutosten diagnoosi on aina histologinen.
  • Kolposkooppisesti vahvimmista muutoksista otetaan useita näytteitä.
  • Näytteiden tulee olla riittävän syviä (vähintään 3–4 mm). Näyte otetaan paikallispuudutuksessa 3–4 mm:n stanssilla edustavimmalta muutosalueelta.

Kuva 22.

VIN 1 muutos

© Pekka Nieminen

Kuva 23.

Vulvan histologinen HSIL

© Pekka Nieminen

HPV-taustaiset levyepiteelimuutokset: hoito ja seuranta

• Infektiivisiä HPV-muutoksia (histologinen LSIL, kondylooma mukaan lukien) ei välttämättä tarvitse hoitaa.
  • Jos muutos on oireinen, hoitolinja valitaan yksilöllisesti. Soveltuvia hoitovaihtoehtoja ovat podofyllotoksiinipenslaus, imikimodivoidehoito, jäädytys- eli kryohoito ja valikoiduissa tapauksissa laservaporisaatio tai muutoksen kirurginen poisto. Ks. Käypä hoito -suositus Seksitaudit «Seksitaudit»4, «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
    • Jos muutos on multifokaalinen, imikimodivoidehoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset «Imikimodihoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa»C ja «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36.
    • Muutosten uusiutuminen hoidon jälkeen on tavallista «Nelson EL, Bogliatto F, Stockdale CK. Vulvar Intra...»182.
  • Infektiivisten muutosten paranemista voidaan seurata avoterveydenhuollossa. Pitkittyvissä (> 2 v) ja epätyypillisen näköisissä muutoksissa suositellaan lähetettä kolposkopiaan. Ks. Käypä hoito -suositus Seksitaudit «Seksitaudit»4, «Seksitaudit. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ...»177.
• HSIL-muutos hoidetaan aina. Tavoitteena estää ulkosynnyttimien syövän kehittyminen.
• HSIL-muutoksen hoito voidaan toteuttaa poistamalla muutos kudosnäytteeksi (veitsi, leikkaava elektrokoagulaatio, laser), laservaporisaatiolla tai paikallisella imikimodi-voiteella.
• Eksisionaalinen hoito:
  • Paikallinen eksisio on suositeltava hoito «Kirurginen eksision jälkeen HSIL (VIN) -muutoksen uusiutuminen saattaa olla vähäisempää kuin laservaporisaation jälkeen.»C. Etuna mahdollisen invasiivisen muutoksen löytyminen.
  • Eksisio tehdään vähintään 5 mm:n marginaalilla näkyvästä muutoksesta «Modesitt SC, Waters AB, Walton L ym. Vulvar intrae...»183.
  • Laservaporisaatio:
    • Hoito soveltuu nuorille potilaille ja multippeleihin muutoksiin. Hoidon etuna on säästävä tulos ja haittana hidas paraneminen.
  • Paikallinen imikimodilääkehoito:
    • Jopa 80 %:lla potilaista saatetaan saada täydellinen hoitovaste «Imikimodihoito saattaa auttaa oireisiin ja parantaa muutokset ulkosynnyttimien histologisissa LSIL/HSIL-muutoksissa»C, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36.
    • Hoito soveltuu etenkin laajoihin muutoksiin, kun invasiivinen tauti on suljettu pois.
    • Hoito toteutetaan kolmasti viikossa paikallisesti 3 kuukauden ajan, minkä jälkeen tehdään seurantakolposkopia. Hoito voidaan aloittaa annostelemalla lääke kerran viikossa ja suurentamalla sitten annostelua 3 annokseen viikossa. Jos sivuoireet ovat vahvoja, annostelua voidaan harventaa «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36.
• Hoidon jälkeen vulvan HSIL-muutoksia tulisi seurata kolposkopioin ensimmäisen vuoden ajan puolivuosittain ja sen jälkeen vuosittain «Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Co...»190, kaavio 9 «hoi50049k.pdf»11.
  • Jos histologisen HSIL-muutoksen hoidon jälkeen ensimmäisessä seurannassa (6 kk) hrHPV-testi ja biopsiat ovat negatiiviset, seuraava seurantakäynti on vuoden kuluttua ja kokonaisseuranta-aika on 3 vuotta, jos hrHPV-testi ja biopsiat pysyvät negatiivisina «van Esch EM, Dam MC, Osse ME ym. Clinical characte...»172.
  • Jos hrHPV-testi on positiivinen, tehdään seurantakolposkopia 6 ja 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain. Jatkoseuranta tehdään muuten biopsioiden mukaan (modifioitu lähteestä ISSVD World congress summary «SUMMARY of the Twenty-third World Congress of the ...»191).
• Hoidon jälkeen HSIL-muutos uusiutuu merkittävällä osalla potilaista
  • Uusiutumisriski on eksisiohoidolla 16–42 %, laserhoidolla 23–67 % ja imikimodihoitoa saaneilla noin 10 % «Mathiesen O, Buus SK, Cramers M. Topical imiquimod...»186, «Tainio K, Jakobsson M, Louvanto K ym. Randomised t...»187, «Imikimodivoide emättimen ja ulkosynnyttimien solumuutosten hoidossa»36 ja «VIN-muutoksen uusiminen saattaa olla yleisempää laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen.»C.
  • Uusiutumisriski on suurempi, jos eksisioidun muutoksen tai laseroidun alueen reunalle jää esiastemuutosta «Jos poistetun muutoksen reunoille jää esiastemuutosta, uusiutumisen riski on 3-kertainen.»C
  • Tauti uusiutuu useammin laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen «VIN-muutoksen uusiminen saattaa olla yleisempää laserhoidon kuin paikallisen eksision jälkeen.»C.
  • Multifokaalisten muutosten hoidon jälkeen uusiutumisriski on suurempi kuin yksittäisten muutosten hoidon jälkeen «Multifokaalisten muutosten hoidon jälkeen uusimisriski voi olla suurempi kuin yksittäisen muutoksen hoidon jälkeen.»D.
• Uusiutuneet HSIL-muutokset hoidetaan samojen periaatteiden mukaan kuin primaarileesiot «Cardosi RJ, Bomalaski JJ, Hoffman MS. Diagnosis an...»181
• Seurantana avohoidossa ovat kliininen tutkimus ja papakoe. Jos on oireilevia alueita (kutina, kirvely, haavauma), potilas voidaan lähettää kolposkopiakonsultaatioon.

dVIN eli HPV:stä riippumaton levyepiteelimuutos

• dVIN-muutosten osuus kaikista ulkosynnyttimien esiastemuutoksista on 2–5 % «van de Nieuwenhof HP, van der Avoort IA, de Hullu ...»170
  • dVIN diagnosoidaan pääosin postmenopausaalisilla naisilla «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173, «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192, ja se assosioituu vulvan kroonisiin dermatooseihin, erityisesti valkojäkälään «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192, «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193
  • dVIN-muutokset ovat tyypillisesti oireisia unifokaalisia valkoisia tai punavalkoisia plakkeja «Day T, Marzol A, Pagano R ym. Clinicopathologic Di...»192.
• dVIN diagnosoidaan histologisesti.
  • Kolposkooppisesti vahvimmista muutoksista otetaan useita näytteitä.
  • Näyte otetaan mahdollisuuksien mukaan veneviillosta edustavimman muutoksen reuna-alueelta. Pienten muutosten kohdalla kannattaa pyrkiä koko muutoksen poistoon
• dVIN-muutokseen liittyy merkittävä syöpäriski (ainakin 30 %), ja se progredioi HSIL-muutosta nopeammin «van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van der Avoort ...»173, «Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar i...»194. dVIN diagnosoidaan usein yhtäaikaisesti vulvan levyepiteelikarsinooman kanssa «Thuijs NB, van Beurden M, Bruggink AH ym. Vulvar i...»194.
  • dVIN-muutos ei kuitenkaan sulje pois yhtäaikaisen HPV-peräisen vulvamuutoksen mahdollisuutta.
• dVIN-muutokset hoidetaan aina
  • Hoito on aina ensisijaisesti eksisionaalinen «Kokka F, Singh N, Faruqi A ym. Is differentiated v...»178, «Preti M, Scurry J, Marchitelli CE ym. Vulvar intra...»184
• Hoidon jälkeen potilasta seurataan kolposkopioin. Ensimmäinen seurantakolposkopia tehdään 6 kuukauden kuluttua hoidosta, minkä jälkeen se toistetaan vuoden välein yhteensä 5 vuoden ajan. Tämänkin jälkeen seurantaa on syytä jatkaa avohoidossa vuosittaisin seurannoin «Management of vulvar intraepithelial neoplasia. Co...»190.
• dVIN-muutoksen uusimistaajuus tai progressioriski hoidon jälkeen lienee suuri, eräässä tutkimuksessa 86 % «McAlpine JN, Kim SY, Akbari A ym. HPV-independent ...»195
  • Jos dVIN-potilaalla on myös valkojäkälä, tämän aktiivinen hoito on kliinisen kokemuksen mukaan erittäin tärkeää.
• dVIN-muutoksen lisäksi on kuvattu muitakin HPV:stä riippumattomia levyepiteelin mahdollisia esiastemuutoksia (mm. differentiated exophytic vulvar intraepithelial lesion (DEVIL)), vulvar acanthosis with altered differentiation (VAAD), mutta näiden asema on toistaiseksi vakiintumaton «Jenkins TM, Mills AM. Putative precancerous lesion...»196.
• Tilanteissa, joissa dVIN-kriteerit näytteessä eivät täyty (pieni näyte, osittaisia dVIN-piirteitä), joudutaan joskus tyytymään kuvailevaan histopatologiseen diagnoosiin (atypia levyepiteelissä). Tällöin on suositeltavaa ottaa kliinisen harkinnan mukaan kookkaampi koepala, poistaa muutos kokonaan tai seurata sitä tiiviisti.

Valkojäkälän ja punajäkälän diagnosointi, hoito ja seuranta

• Valkojäkälä voidaan diagnosoida kliinisen kuvan perusteella joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Koepala tulee olla ottaa erotusdiagnostisissa ongelmissa tai jos hoitovaste on huono – erityisesti koska valkojäkälän ja dVIN-muutoksen välillä on assosiaatio «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193.
  • Jos potilas lähetetään valkojäkälädiagnoosin tekoa varten erikoissairaanhoitoon, paikallishoidoksi ei tule aloittaa erittäin vahvaa kortisonivoidetta, sillä sen käyttö peittää diagnostiset löydökset.
• Diagnoosin varmennuttua hoitona käytetään kortisonivoidetta pääasiassa pitkäaikaisesti.
  • Hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja ehkäistä arpeutumista.
• Vahvaa (mometasoni) tai erittäin vahvaa (klobetasoli) kortisonivoidetta käytetään 1–2 kertaa päivässä 1–3 kuukauden ajan. Lievemmissä tapauksissa annostelua harvennetaan ensimmäisen kuukauden jälkeen.
  • Jos oireet uusiutuvat, aloitetaan uusi 3 kuukauden hoitojakso ja sen jälkeen jatketaan ylläpitoannoksella esimerkiksi 2–3 kertaa viikossa.
  • Kalsineuriinin estäjiä (takrolimuusi, pimekrolimuusi) voidaan käyttää toissijaisena hoitona.
• Hoitovasteen seuranta tehdään 3 kuukauden kohdalla.
• Ulkosynnytinalueen valkojäkälään liittyy enintään 4 %:n ulkosynnytinalueen levyepiteelikarsinooman riski «Spekreijse JJ, Streng BMM, Vermeulen RFM ym. The r...»197. dVIN-muutos näyttää liittyvän valkojäkälään «Yang B, Hart WR. Vulvar intraepithelial neoplasia ...»193, ja tämänhetkisen hypoteesin mukaisesti levyepiteelikarsinooma saattaa kehittyä valkojäkälästä dVIN-muutoksen kautta «Pouwer AW, VAN DEN Einden LCG, VAN DER Linden M ym...»198. Hyvin hoidetussa valkojäkälässä syöpäriski saattaa olla pienempi «Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management...»189.
• Potilaita tulee informoida pahanlaatuistumisriskistä.
• Hoitotasapainossa olevia potilaita seurataan perusterveydenhuollossa esimerkiksi vuosittain. Potilaiden omaseuranta on myös tärkeää. Valkojäkälästä on julkaistu Näin hoidan -artikkeli «Halonen P, Jakobsson M, Hiltunen-Back E. Ulkosynny...»200.
• Ulkosynnytinalueella todetaan punajäkälän kolmea eri alatyyppiä: erosiivista (yleisin), hypertrofista ja klassista. Erosiivinen punajäkälä voi myös affisioida emättimen limakalvoa, ja sen diagnosointi kuuluu erikoissairaanhoitoon: diagnoosiin tarvitaan sekä tyypillinen kliininen kuva että histologinen varmennus «Day T, Wilkinson E, Rowan D ym. Clinicopathologic ...»201.
• Erosiivisen punajäkälän hoitona käytetään erittäin vahvaa kortisonivoidetta ulkosynnytinalueelle tai emättimen limakalvolle samaan tapaan kuin valkojäkälässä. Toisinaan tarvitaan myös systeemisiä hoitoja «Ioannides D, Vakirlis E, Kemeny L ym. European S1 ...»202. Erosiivista punajäkälää sairastavien hoito ja seuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa moniammatillisesti.
• Ulkosynnytinalueen punajäkälän syöpäriski on kiistanalainen – enintään 1 % «Kennedy CM, Peterson LB, Galask RP. Erosive vulvar...»203, «Cooper SM, Wojnarowska F. Influence of treatment o...»204. Hoidon vaikutuksesta syöpäriskiin ei ole tietoa.

Sidonnaisuudet:

Sidonnaisuusilmoitukset on tarkistettu 29.3.2021 julkaistun kohdennetun päivityksen yhteydessä.

Ahti Anttila: Ohjaushankkeet: Syöpäseulontojen kansallisen ohjausryhmän asettama kohdunkaulasyövän seulonnan asiantuntijatyöryhmä; EU:n terveysohjelman tukemat yhteistoimintahankkeet Cancer Control ja Innovative Partnership for Action Against Cancer, sisältäen syöpäseulontojen ohjauksen kehittämisen

Karoliina Aro: Tutkimusrahoitus: Astra Zeneca. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: Gedeon Richter. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: Tesaro Bio. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen.

Pia Halonen: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, yksityislääkäri Luottamustoimet: European College for the Study of Vulval Disease -järjestön hallituksen jäsen.

Annu Heinonen: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, naistentautien erikoislääkäri.

Maija Jakobsson: Sivutoimet: Lääkärikeskus Aava, ammatinharjoittaja, oman osakeyhtön (Tuumori Oy, Jyväskylä) kautta. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen; NFOG, sihteeri 12/19 saakka; Suomen gynekologit alaosaston johtokunnan varajäsen.

Ilkka Kalliala: Sivutoimet: Department of Surgery and Cancer, Imperial College London, Honorary Clinical Lecturer , 4/2018–. Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen jäsen; Cochrane Collaborationin jäsen.

Laura Kotaniemi-Talonen: Luottamustoimet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n hallituksen puheenjohtaja. Muut sidonnaisuudet: Asiantuntijapalkkiot, Stragen Finland Oy.

Tanja Laukkala: Sivutoimet: Yksityislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: FINE, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta. Luottamustoimet: Toimia-verkosto, Itsemurhien ehkäisyverkosto THL. Muut sidonnaisuudet: HUS psykiatria, Palveluvalikoimaneuvosto, Kela.

Karolina Louvanto: Sivutoimet: Mehiläinen, yksityislääkäri.

Pekka Nieminen: Sivutoimet: Bulevardin Klinikka ja Pihlajalinna, yksityisvastaanotto. Luottamustoimet: European Federation for Colposcopy: President.

Johanna Palmroth: Tutkimusrahoitus: MSD, GSK. Molemmissa yhtiöissä ollut HPV-rokote -tutkijalääkärinä (faasi III). Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: MSD ja GSK. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: MSD ja GSK, Roche. Ohjaushankkeet: Suomen Kolposkopiayhdistys ry:n rahastonhoitaja.

Virpi Rantanen: Sivutoimet: Terveystalo, ammatinharjoittaja (yksityislääkäri).

Marjut Rintala: Sivutoimet: Turun Gynekologikeskus, naistentautien, synnytysten ja gynekologisen onkologian erikoislääkäri. Luottamustoimet: Suomen Gynekologisen Onkologian Erikoislääkärit. Muut sidonnaisuudet: Turun Gynekologikeskuksen osakas.

Marja Simojoki: Sivutoimet: Gyneko, erikoislääkäri. Luento-, koulutus- ja asiantuntijapalkkiot: AstraZeneca. Korvaukset koulutus- ja kongressikuluista: NSGO kongressi, Roche Oy.

Anni Virtanen: Sivutoimet: Suomen Syöpärekisteri, vastaava lääkäri; Helsingin yliopisto, tutkija. Ohjaushankkeet: Kansallinen syöpäseulontojen ohjausryhmä.