1

I. Scenario A blok 18 A female baby was born at Moh. Hoesin Hospital from a 40 years old woman. Her mother, Mrs. Solehah was hospitalized at Moh. Hoesin Hospital due to uterine contraction. It was her first pregnancy. She forgot when her first day of last period, but she thought that her pregnancy was about 8 mounths. Six hours after admitted, she delivered her baby spontaneously. The labour process was 30 minutes, and ruptured of membrane was one hour before delivery. The baby was not cried spontaneously after birth, but grunting and her whole body was cyanosis. APGAR score at 1 minute wa 4 and 5 minute wa 8.

On physical examination: BW was 1400 grams, BL wa 40 cms and head circumference was 30 cm. the body muscle tone was decreased, she was porly flexed at lims, she has thin skin, more lanugo over the body and plantar crease 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis of the whole body. II. Klarifikasi istilah a. Uterine contraction b. Rupture membrane c. Grunting d. Cyanosis : kontraksi uterus : pecah ketuban : merintih atau mendengkur : kebiruan kulit dan mukosa akibat

berkurangnya hemoglobin e. APGAR setelah kelahiran f. Muscle tone g. Lanugo : tonus otot : rambut halus pada tubuh fetus : penilaian keadaan bayi 60 detik

h. Plantar crease

: timbunan lemak di daerah plantar

III. Identifikasi masalah a. Mrs. Soleha (40 tahun, G1P1A0)MRS karena kontraksi uterus, melahirkan pada usia kehamilan 8 bulan, dengan BBL 1400 gram, PB 40 cm, LK 30 cm. b. Mrs. Soleha lupa HPHT, namun ia memperkirakan usia kehamilannya 8 bulan. c. Mrs. Soleha melahahirkan pervaginam setelah 6 jam MRS, lama persalinan 30 menit, ketuban pecah 1 jam sebelum persalinan. d. Bayi tidak menangis spontan setelah dilahirkan, namun merintih dan sianosis. e. Hasil pemeriksaan fisik neonates: BW 1400 grams, BL 40 cms and head circumference 30 cm. the body muscle tone was decreased, she was porly flexed at lims, she has thin skin, more lanugo over the body and plantar crease 1/3 anterior. At 10 minutes of age, she still had grunting and cyanosis of the whole body.

IV. Analisis masalah a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita? b. Bagaimana criteria kehamilan pada usia 40 tahun?

c. Apa saja penyebab kehamilan preterm? d. Bagaimana cara menentukan usia kehamilan apabila HPHT tidak diketahui? e. Bagaimana hubungan persalinan preterm dengan kondisi bayi? f. Bagaimana hubungan antara usia gestasi dengan kondisi bayi? g. Apakah proses persalinannya normal? h. Bagaimana hubungan proses persalinan dengan kondisi bayi? i. Apa yang dimaksud dengan APGAR score? j. Apa penyebab dan mekanisme bayi tidak menangis spontan, namun merintih dan sianosis? k. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik? l. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini? m. Apa saja diagnosis banding kasus ini? n. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? o. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini? p. Apa saja komplikasi untuk kasus ini? q. Bagaimana prognosis untuk kasus ini? r. Apa saja pencegahan yang dapat dilakukan?

V. Hipotesis

Bayi Ny. Solehah preterm, lahir spontan, dengan BBLRS, asfiksia neonatorum, diduga Penyakit Membran Hialin.

VI. Sintesis A. Anatomi system reproduksi wanita terbagi 2, yaitu: 1. Organ-organ Internal, terdiri dari : - Dua ovarium (indung telur) - Dua tuba fallopii (saluran telur) - Uterus (rahim) - Vagina 2. Organ-organ eksternal, terdiri dari : - Mons pubis - Labia Mayora - Labia Minora - Klitoris - Vestibulum

- Meatus Uretra - Introitus vagina - Kelenjar skene dan bartholini B. Dampak kehamilan usia 40 tahun 1. ibu hipertensi (preeklamsia) abortus pertumbuhan janin terhambat kelainanan kromosom (SD) prematuritas

2. janin

C. Penyebab kehamilan preterm Adapun faktor resiko terjadinya kelahiran prematur yaitu: a. Faktor Ibu 1) Riwayat kelahiran prematur sebelumnya 2) Gizi saat hamil kurang 3) Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun 4) Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat 5) Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah (perokok) 6) Perdarahan antepartum, kelainan uterus, Hidramnion 7) Faktor pekerja terlalu berat 8) Primigravida 9) Ibu muda

b. Faktor kehamilan Hamil dengan hidramnion, hatnil ganda, perdarahan antepartum, komplikasi hamil seperti pre eklamsia, eklamsi, ketuban pecah dini c. Faktor Janin Cacat bawaan, infeksi dalam rahim dan kehamilan ganda., anomali kongenital d. Faktor Kebiasaan : Pekerjaan yang melelahkan, merokok e. Faktor yang masih belum diketahui

D. Hubungan persalinan pada usia 8 bulan terhadap bayi Kebanyakan komplikasi yang terjadi pada bayi prematur adalah yang berhubungan dengan fungsi imatur dari sistem organ. Komplikasikomplikasi yang bisa terjadi meliputi :

a. Paru-paru Produksi surfaktan seringkali tidak memadai guna mencegah alveolar collapse dan atelektasis, yang dapat terjadi Respitarory Distress Syndrome. b. SSP ( Susunan syaraf pusat) Disebabkan tidak memadainya koordinasi refleks menghisap dan menelan, bayi yang lahir sebelum usia gestasi 34 minggu harus diberi makanan secara intravena atau melalui sonde lambung. Immaturitas pusat pernafasan di batang otak mengakibatkan apneic spells (apnea sentral). c. Infeksi

Sepsis atau meningitis kira-kira 4X lebih berisiko pada bayi prematur daripada bayi normal. d. Pengaturan suhu Bayi prematur mempunyai luas permukaan tubuh yang besar dibanding rasio masa tubuh, oleh karena itu ketika terpapar dengan suhu lingkungan di bawah netral, dengan cepat akan kehilangan panas dan sulit untuk mempertahankan suhu tubuhnya karena efek shivering pada prematur tidak ada e. Saluran pencernaan (Gastrointestinal tract). Volume perut yang kecil dan reflek menghisap dan menelan yang masih immatur pada bayi prematur, pemberian makanan melalui nasogastrik tube dapat terjadi risiko aspirasi. f. Ginjal Fungsi ginjal pada bayi prematur masih immatur, sehingga batas konsentrasi dan dilusi cairan urine kurang memadai seperti pada bayi normal.

g. Hiperbilirubinemia Pada bayi prematur bisa berkembang hiperbilirubinemia lebih sering daripada pada bayi aterm, dan kernicterus bisa terjadi pada level bilirubin serum paling sedikit 10mg/dl (170 umol/L) pada bayi kecil, bayi prematur yang sakit. h. Hipoglikemia Hipoglikemia merupakan penyebab utama kerusakan otak pada periode perinatal. Kadar glukosa darah kurang dari 20 mg/100cc pada bayi kurang bulan atau bayi prematur dianggap menderita hipoglikemia. i. Mata Retrolental fibroplasia, kelainan ini timbul sebagai akibat pemberian oksigen yang berlebihan pada bayi prematur yang umur kehamilannya kurang dari 34 minggu. Tekanan oksigen yang tinggi dalam arteri akan

merusak pembuluh darah retina yang masih belum matang (immatur).

E. Penentuan Usia Gestasi Jika HPHT tidak diketahui a. Ballards Score (setelah bayi lahir)

b. Gerakan janin - Pada kehamilan pertama, gerakan janin mulai terasa sesudah usia

10

kehamilan 18-20 minggu. - Pada kehamilan ke-2 dan seterusnya, gerakan janin sudah terasa pada usia kehamilan 16-18 minggu. - Memasuki trimester ke-3 usia kehamilan, gerakan janin akan semakin kuat dan sering. Namun, tak jarang janin justru kurang aktif bergerak. Catatan: Perkiraan ini dilakukan bila lupa hari pertama haid terakhir.

c. Tinggi puncak rahim Di sini, usia kehamilan dihitung dengan 3 cara yang dimulai dari tulang kemaluan. - Memakai satuan cm - Kalau jarak dari tulang kemaluan sampai puncak rahim sekitar 28 cm, ini berarti usia kehamilan sudah mencapai 28 minggu. - Tinggi maksimal puncak rahim adalah 36 cm, dan ini menunjukkan usia kehamilan 36 minggu. Catatan: Ukuran ini tidak akan bertambah lagi, meski usia kehamilan mencapai 40 minggu. Kalaupun tingginya bertambah, kemungkinan bayi Anda besar, kembar, atau cairan tubuh Anda berlebih.

d. Menggunakan 2 jari tangan - Jika jarak antara tulang kemaluan dengan puncak rahim masih di bawah pusar, setiap penambahan 2 jari berarti penambahan usia kehamilan sebanyak 2 minggu. - Bila jarak tadi sudah di atas pusar, setiap penambahan 2 jari sama dengan bertambahnya usia kehamilan 4 minggu. - Membandingkan tinggi puncak rahim dan tinggi pusar - Kalau sama-sama tinggi, ini berarti usia kehamilan mencapai 5

11

bulan. - Tinggi puncak rahim yang melewati pusar dan hampir di tengahtengah dada menunjukkan usia kehamilan sudah sekitar 7 bulan. - Jika tinggi puncak rahim sudah mencapai dada, dapat dipastikan usia kehamilan 9 bulan. Catatan: Cara ini agak sulit dilakukan pada wanita yang bertubuh gemuk.

e. Ultrasonografi USG dapat menentukan usia kehamilan dan memperkirakan waktu kelahiran si kecil berdasarkan gambar janin yang muncul pada layar monitor dengan bantuan transducer . Catatan: USG sering digunakan untuk melengkapi kepastian usia kehamilan. Meski biaya pemeriksaannya agak mahal, tapi tingkat akurasinya tinggi, yakni sekitar 95%.

F. APGAR Scores
APGAR score : Activity, Pulse, Grimace, Appearance, and Respiration. Score Sign Heart Rate Respiratori Muscle tone 0 Absent Limp "floppy" tone)/lunglai (No 1 < 100/ m Slow, irregular Some (Arms flexion and legs 2 100/ m Good, crying Active motion(spontaneous movement)

movement,

flexed with little movement)

12

Reflex irritability (reflex waktu jalan nafas dibersihkan ) Colour

No response

Grimace movement

(Facial

Cough,

sneeze,cry

with stimulation

only)/menyeringai

Blue or pale

Tubuh merah,ekstremitas biru

Merah seluruh tubuh

Interpretasi: APGAR Score : 7-10 = Sehat 4-6 = Asfiksi sedang 0-3 = Asfiksi berat

G. Mekanisme yang kelainan yang terjadi pada bayi

13

H. Interpretasi pemeriksaan fisik

a. Berdasarkan table di atas, Bayi nyonya solehah tergolong sesuai dengan usia gestasi (AGA). Namun, berat saat lahir tergolong Berat Badan Lahir Sangat Rendah (BBLSR).

14

b. Kulit tipis Normal cukup bulan = kulit ditutupi zat yang bersifat seperti lemak (verniks kaseosa) sebagai pelumas dan isolasi panas. Tebal subkutan 0,25-0,5 cm. Interpretasi = Prematur.

c. Lanugo = rambut halus pada punggung bayi. Pada bayi kurang bulan = banyak Cukup bulan = berkurang sampai menghilang. Interpretasi = Prematur.
I. Penegakan Diagnosis 1. Anamnesis

a. Kondisi Ibu 1. riwayat antepartum a. Status social ekonomi, prenatal care tidak adekuat, nutrisi buruk b. apakah ada DM, hipotensi, perdarahan? c. apakah ada faktor risiko PEB, HDK, KPD, hemorhage antepartum? 2. riwayat inpartu a. ketuban jernih / mekonium b. melahirkan premature c. terpajan hipotermia

15

3. faktor risiko a. hamil usia muda b. infeksi seperti TORCH c. hamil ganda d. multigravida e. Kondisi seperti toksemia, prematur rupture membran, abruptio placenta dan prolaps umbilicus f. serviks inkompetens keluarga 4. riwayat keluarga 5. riwayat pengobatan a. pengguanaan steroid b. Penyalahgunaaan obat, merokok, konsumsi kafeine dan alcohol 6. riwayat resusitasi bayi

b. Kondisi Bayi 1. apakah ada rintihan saat menghela napas? 2. apakah bayi gemeli? 3. apakah ada abnormalitas kongenital? 4. apakah ada infeksi?

2. Pemeriksaan Fisik

16

a. Untuk RDS

1. takhipneu (> 60 x/i ), 2. pernafasan mendengkur / merintih 3. retraksi subkostal/interkostal, 4. pernafasan cuping hidung, 5. sianosis dan pucat, 6. hipotonus, 7. apneu, 8. gerakan tubuh berirama, 9. sentakan dagu 10. pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernafasan dalam (Dispnea) 11. bradikardia (PMH berat) 12. hipotensi 13. hipotermi 14. tonus otot menurun 15. edem dorsal tangan/kaki 16. kardiomegali 3. APGAR score Dilakukan pemantauan nilai apgar pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian

17

dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor Apgar) 4. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium 1. Kimia darah : a. Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain > 45 mg/dl (prognosis buruk) b. Merendahnya bikarbonat standar c. pH darah dibawah 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik) d. PaO2 menurun (oksigenasi turun dan pirau arterivena) e. PaCO2 meninggi f. glukosa darah untuk cek hipoglikemi g. bilirubin meningkat h. Hb,leukosit,trombosit,CRP 2. kalsim serum untuk menentukan hipokalsemia 3. peningkatan kadar kalium darah 4. lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan

18

fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu. b. Foto Toraks 1. terdapat retrikulogranular difusa, white lung. 2. untuk melihat atelektasis 3. menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika, dll. 4. kadang roentgen awal normal hanya berkembang gambaran khas pada 6-12 jam

c. kultur darah

5. Penegakan Gawat Napas dengan Downes Score 0 <60 x/m Baik 1 60-80 x/m Ringan Sembuh dengan 2 >80 x/m Berat Tetap sianosis

RR Retraksi Sianosis Air entry Grunting ( merintih)

pemberian O2 dengan O2 Penurunan ringan Bisa didengar Terdengar jelas dengan stetoskop

Skor <4 4-7 >7

Interpretasi Tidak gawat napas Gawat napas Impending respiratory failure

19

6. Diagnosis Banding

Hyaline Membrane Disease Fakto r Risik o (HMD) Bayi prematur SC Perdarahan antepartum Asfiksia Riwayat HMD sebelumnya Ibu penderita DM

Transient Tachypnea of the Neonate (TTN) Mendekati aterm 3-5 hr / bayi aterm SC Persalinan lama

Meconium Aspiration Syndrome (MAS) Bayi aterm / postterm

Air Leak Syndrome 20 Sering terjadi pada neonatus dengan penyakit paru yang dirawat dengan dukungan ventilasi, namun bisa juga terjadi secara spontan (0,5%) Ventilatory support (15-20%) CPAP (5% ) Aspirasi mekonium Terapi surfaktan Resusitasi yang berlebihan (dengan bag ventilation)

Manif estasi Klinis

takipnea yang meningkat (>60x/menit)

takipnea (>80x/menit)

Takipnea yang menetap beberapa hari & minggu

Distress pernapasan yang memburuk secara tiba-tiba (ABG memburuk, perubahan tanda vital) Dada yang asimetris pada kasus yang unilateral

sianosis yang bersifat progresif pada 24-48 jam

sianosis kadang dapat disembuhkan dengan O2 minimal

sianosis

Sianosis

Mendengkur

Mendegkur saat

mendengku

Bayi tiba-tiba sesak

21

7. Diagnosis Kerja

Penyakit Membran Hialin a. Definisi Sindroma Gawat Pernafasan (dulu disebut Penyakit Membran Hialin) adalah suatu keadaan dimana kantung udara (alveoli) pada paru-paru bayi tidak dapat tetap terbuka karena tingginya tegangan permukaan akibat kekurangan surfaktan. b. Etiologi Sindroma gawat pernafasan hampir selalu terjadi pada bayi prematur; semakin prematur, semakin besar kemungkinan terjadinya sindroma ini. Sindroma gawat pernafasan juga cenderung banyak ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes. c. Manifestasi klinis : Gejala-gejalanya berupa: - takipneu (pernafasan cepat)

22

- gerakan pernafasan yang tidak biasa ( retraksi interkostalis, ketika menghirup udara, otot dinding dada tertarik) nafasnya pendek dan ketika menghembuskan nafas terdengar suara ngorok - cuping hidung mengembang - apneu - sianosis (warna kulit dan selaput lendir membiru) - edema (pembengkakan tungkai atau lengan).

d. Faktor Resiko 5. 6. bayi prematur ibu menderita gangguan perfusi darah selama kehamilan (penyebab utama kematian bayi prematur (50-70%)) 1.Diabetes 2.Toxemia 3.Hipotensi 4.SC 5.Perdarahan antepartum 6. 7. riwayat melahirkan bayi dengan PMH berat stress dingin

e. Patogenesis dan Patofisiologi: Patogenesis dan patofisiologi HMD pada kasus dapat dilihat pada

23

skema di halaman setelah ini:

24

7. Penatalaksanaan: a. Penyakit Membran Hialin: 1. Memberikan lingkungan yang optimal 2. Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal ( rawat dalam inkubator )

25

3. Beri vitamin K1 0,5 mg intramuskuler 4. Parenteral feeding 5. Oksigen intranasal 1-2 liter/menit atau head box dengan konsentrasi oksigen 30-60% 6. IVFD dekstrose 7,5% atau 10% + NaCl 15% 6 cc 7. Antibiotika polifragmasi (Ampisilin dan Gentamisin/Netilmisin) Ampisilin 100mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis Gentamisin 2,5mg/kgBB/18 jam bila BB>2000gr Gentamisin 2,5mg/kgBB/24 jam bila BB<2000gr 8. Pemberian makanan peroral ditunda sampai frekuensi pernafasan >60x/menit 9. Monitoring 1) Berikan pengajaran perawatan bayi pada orang tua dengan simulasi. Kenalkan pada orang tua utuk mengidentifikasi tanda dan gejala distress pernafasan. 2) Ajarkan pada orang tua bagaimana cara melakukan resusitasi jantung paru (RJP) dan disimulasikan bila perlu untuk perawatan dirumah. 3) Jika bayi menggunakan monitor di rumah, ajarkan pada orang tua bagaimana mengatasi bila ada alarm. 4) Jelaskan kepada orang tua pentingnya sentuhan dan suara-suara nada sayang didengar oleh bayi.

26

5)

Tekankan pentingnya kontrol ulang dan deteksi dini bila ada kelainan.

b. BBLR & Prematur: 1. Dirawat dalam inkubator, jaga jangan sampai hipotermi, suhu 36,5-37,5C 2. Bila bayi <1500 gram, pindah rawat bagian IKA dan beri ASI/LLM 3. Bayi-bayi KMK (Kecil Masa Kehamilan) diberi minum lebih dini (2 jam setelah lahir) 4. Periksa gula darah dengan dekstrostik bila ada tandatanda hipoglikemia 5. Jenis cairan BB <2000 gr : dekstrose 7,5% 500cc dan NaCl 15% 6cc Hari ketiga diberi protein 1gr/kgBB/hari Dinaikkan perlahan-lahan 1,5gr, 2gr, 2,5gr, 3gr. Pemberian minum tiap 2-3 jam pada bayi dengan BB<1500gr secara sonde dan dilanjutkan dengan menghisap langsung ASI dari ibu, secara bertahap 1x/hari dilanjutkan 2-3x/hari dan seterusnya akhirnya sampai penuh sampai bayi dipulangkan.

8. Prognosis

27

Tergantung dari tingkat prematuritas dan berat penyakit. Bayi dengan perawatan yang baik/ intensif ,masih mempunyai kepandaian dan keadaan neurologis yang sama dibandigkan dengan bayi premature lain yang masa gestasinya sama pula. Dengan kata lain, jika anak Ny. Solehah mendapatkan perawatan yang intensif, maka prognosisnya adalah baik (bonam).

9. Komplikasi Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi : 1. Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat2 respirasi. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.

28

4. PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya. Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.

Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi : 1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy premature Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.

10. Kompetensi Dokter Umum: 3 (mendiagnosis dan memberikan tatalaksana awal pada pasien. Setelah itu, pasien dirujuk ke dokter yang lebih ahli.)

29

DAFTAR PUSTAKA

30

Kamus Kedokteran Dorland Matondang, Corry S, dkk. 2007. Diagnosis Fisik pada Anak Edisi Ke-2. Jakarta : CV Sagung Seto. Staf Pengajar IKA FKUI. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. FKUI.