LAPORAN JAGA

KAMIS, 5 NOPEMBER 2015

KONSULTAN
dr. Sri Wardani, Sp.PD
dr Putu Wardana Sp.P
dr. Erna Sp JP
DM:
Indah
Suci
Mytha
Yogi
Wahyu
Dian
Okta

Pasien Interna
Pasien rawat jalan

Jumlah
25

Rujuk

Pasien rawat inap

No.
1

Identitas
IMM/ 79 th/
L/ 54.43.67/
Lebih
19.00 wita
Nakula

Assessment
CHF ec susp. CAD dd HHD
Melena
CHF ec susp CAD dd HHD
Hipertensi st I
Melena ec susp susp ulkus
peptikum dd gastritis erosiva
Anemia sedang N-N ec
perdarahan akut
ACKD ec susp prerenal dd
renal on CKD ec Hipertensi
TD: 150/100 mmHg
RR= 16x/menit
N: 120x/menit
Tax : 360
Murmur (+) derajat 4
Nyeri tekan epigastrium (+)
Edema (+)
RT: pasien menolak

Penatalaksanaan
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Cefoperazone 2x1 gr IV
Asam tranexamat 1x100 mg IV
Omeprazol 1x40 mg IV
Furosemid 3x20 mg IV
Captopril 3x 25 mg
Simvastatin 1x 25 mg
Sulcrafat 3xC1
Transfusi PRC 1 kolf /hari
NGT GC: pasien menolak
Penunjang:
WBC : 24,1(H),Lymph: 3,4 (L)
Gran %: 90,7 (H) RBC :
2,62(L) HGB: 7,7 (L) HCT: 23,5
(N),
MCV: 93,2 (N), MCH: 30,6 (N)
PLT: 209 (N)
GDA: 110(N)
Ureum: 153(H)
Creatinin: 1,7(H)
SGOT: 30 (N)
SGPT:20 (N)
Elektrolit
Na: 144(N)
Kalium: 3,9 (N)

Planning
Planning:
Echo
EGD PA
USG
urologi
Blood
smear
Mx
keluhan
Vital sign
CMCK

Mediastinum:
Cor: CTR 58 %
Pulmo: Corakan
bronkovaskuler normal
Tulang-tulang tampak intak
Sudut costofrenikus dextra
sinistra tajam
Kesan: aorta elongation

Irama
: Sinus
Laju
: 150 kali/menit
Regularity
: Reguler
Axis
: Normal
Lead I (+), aVF (+)

Morfologi
: normal
P wave
: normal
PR interval
: normal
QRS kompleks
: normal
ST segment
: t inversi di lead II,
T wave
III, AVF
Kesan : susp. Infark miokard

No

Identitas

Assessment

GAS/44th/
P/Serongg
a/531937

Obs. Febris hr. ke XX

susp. Tifoid
ISK

19.30
WITA
Sahadewa

Obs. Febris ec
susp. ISK Bawah
ec susp Sistitis
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/mnt
RR : 24x/mnt
Tx : 36,50C
Tes Widal : Negatif

DL
WBC: 8,3 (N), Lymph%: 22,1 (N), Gran
%: 66,9(N), RBC : 5,23 (N), HGB: 14,7
(N), MCV : 83,2 (N), MCH : 28,1 (N),
HCT: 46,1(N), PLT : 436 (N).
GDA : 112

Penatalaksanaan
Diet lunak
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 3x500
mg (po)
Cefotaxim 3x1 gr
Metoclopramid 3x1

Planning
Planning :
BUN SC
Foto BOF
USG urologi
Mx:
Keluhan
Vital sign

Urine Lengkap :
Jenis
Pemeriksa
an

Hasil

Rujukan

Sedimen
Urine

Hasil

Rujukan

Warna

Kuning
agak
keruh

Kuning
Muda

Eritosit

8-15

0-2

Berat Jenis

1.015

1.0031.030

Leukosit

20-40

0-5

PH

6,0

4,8-7,5

Epitel

+++

(+) sedikit

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

Negatif

Negatif

Keton

+2

Negatif

Nitrit

Negatif

Negatif

Eritrosit

+2

Negatif

Leukosit

+3

Negatif

No
.
3

Identitas
NWS/
th/P/ /
514474
22.15
wita
UGD

Assessment
Koma hipoglikemia
Koma hipoglikemia
ec low intake
TD : 130/90 mmHg
N: 96x/mnt
RR: 22x/m
Tx : 36,0C
GDA: 34
WBC: 8,4 (N), Lymph%:
15,0 (L), Gran%: 80,5
(H), Hb: 11,1(N), HCT:
32,8 (L), MCV: 85,5
(N), MCH : 27,9 (N) PLT
: 352 (N)
Ureum: 32 (N),
Creatinin: 0,8 (N),
SGOT: 31 (N), SGPT: 36
(H)
Na : 143 (N), K :
3,6(N), Cl : 103 (N)

Penatalaksanaan
Dex 40% 3 flash bolus
137
Dex 5% 20 tpm
137 179
216289 153
137 65

Planning
Planning:
GDA @jam
Mx
Keluhan
Vital sign

No
.
4

Identitas
IGNPA/35
th/L/ Br.
Pering,
Blahbatu/
544374
21.45
wita
Nakula

Assessment
GE kronik
Susp.
Immunocompromized

Penatalaksanaan

IVFD RL 30 tpm
Cefoperazone 2x1 gr
iv
Pantopamp 1x1 vial iv
Diare kronik ec
Susp.immunocompromized Ondancentron 3x4 mg
iv
Kotrimoxazole 2x960
TD : 140/80 mmHg
N: 84x/mnt
mg
RR: 20x/m
Tx : 36,0C

WBC: 4,0(N), Lymph%:

23,3 (N), Gran%: 65,8
(N), Hb: 11,7 (N), HCT:
34,5 (L), MCV: 80,8
(N), MCH : 27,4 (L)
PLT : 170 (N)
GDA: 97 (N), Ureum:
35 (N), Creatinin: 1,5
(H),
Na : 134 (L), K : 3,6
(N), Cl : 107 (N)

Planning
Planning:
FL
EGD
Co. VCT
Foto thorax
Mx
Keluhan
Vital sign

No
.
5

Identitas
IMS/73 th/
L/Blahbatu
h/ 543672

Assessment
DM Tipe II
DM Tipe II
Atrial Fibrilasi
Cardiomegali

22.00 WITA
TD : 130/80 mmHg
N: 102x/mnt
RR: 20x/m
Tx : 36,0C
WBC: 10,3 (H), Lymp
% : 9,4 (L), Gran % :
87,4 (H). RBC: 4,95
(N) Hb: 14,2(L), HCT:
41,2 (N), MCV:
83,2(N), MCH: 28,7
(N), PLT : 211 (N)
GDA: 504 (H)
UL: Warna kuning,
Protein (-), Glukosa
(3+)
Bilirubin (-),
Urobilinogen(-),
Keton(-), Nitrit (-),

Penatalaksanaan
Diet Kalori 1800
kkal/hari
Pasang DC
Infus 2 line:
IVFD NaCl 500 cc +
KCL 25 meq 20 tpm
Drip NaCl 0,9% 500 cc
+ Novorapid 50 IU 40
tpm
Cek GDS @ 2 jam
target 250
Jika GDS 250 sudah
tercapai kecepatan
drip turunkan 20 tpm
Ranitidin 2x1 amp
Cefoperazone 2 x 1 gr

BUN/SC : 52 (N)/1,0
(N)
Na: 137 (N), K: 3,4
(L), Cl: 95 (N)

Planning
Planning:
GDP
G2PP
HbA1c
Konsul
Neuro
Konsul
Cardio
Mx
keluhan
Vital sign
GDA
CM-CK

Irama
: Sinus
Laju
: 102x/menit
Regularity
: Ireguler
Axis
: Kiri
Lead I (+), aVF (-)

Morfologi
P wave
PR interval
QRS kompleks
ST segment
T wave
Kesan
septal, LAFB

: normal
: normal
: Q patologis V1,V2,V3
: normal
: normal
: AF RVR , OMI antero

FOTO THORAK (AP)

-Mediastinum : tidak menebal /
deviasi
-Sela iga normal
-Cor : CTR 57%
-Pulmo : hilus tidak menebal.
infiltrate (-)
-Sinus Costofrenicus : Normal
-Kesan : Cardiomegali

Identitas

Inisial
:
Jenis Kelamin :
Umur
:
Asal
:
Status
:
Pekerjaan
Agama
:
Tanggal MRS :
Ruangan

INM
Laki-laki
72 tahun
Pupuan
Menikah
: Petani
Hindu
5 November 2015
: Nakula

Keluhan Utama : Muntah darah kehitaman

Pasien datang ke IGD RSUD Sanjwani dengan

rujukan dari puskesmas Tegalalang dengan
keluhan muntah darah kehitaman. Dari
heteroanamnesis,
menantu
pasien
mengatakan keluhan muncul sejak 2 hari yang
lalu. Dikatakan pasien muntah 1 kali pada 2
hari yang lalu dan 1 kali sebelum masuk rumah
sakit, dengan volume kurang dari setengah
gelas aqua berupa darah kehitaman muntahan
berwarna hitam seperti kopi. Muntah dikatakan
muncul tiba-tiba dan tidak memberat atau
bertambah ringan dalam keadaan apapun.
Selain itu menantu pasien juga mengatakan
bahwa sejak tadi pagi kencin gpasien
berkurang dengan jumlah kurang dari setengah
gelas aqua. Penggunaan obat rematik (-) , mual
(+), nyeri ulu hati (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan
seperti ini sebelumnya. Dikatakan juga
pasien tidak memiliki riwayat diabetes
mellitus, penyakit ginjal, jantung, atau
hipertensi. Menurut anaknya pasien secara
umum jarang sakit sehingga tidak pernah
mengecek kesehatannya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lainnya

yang memiliki keluhan yang sama
seperti yang diderita oleh pasien. Di
keluarga tidak ada yang menderita
penyakit kronis seperti penyakit ginjal
dan penyakit jantung.

Pasien tinggal dengan keluarga besarnya.

Kondisi rumah pasien dikatakan cukup
bersih. Pasien sehari hari hanya berdiam di
rumah saja. Riwayat merokok dan alcohol
tidak diketahui oleh keluarga

Kesan
Umum :
Sakit
Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
TD
: 90/60
N : 60 x/m
RR
: 24x/m
Temp. : 37,60 C

STATUS INTERNA

Mata
THT
Leher

: Anemia +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor

: kesan tenang
: pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid: tidak teraba, JVP PR +2 cm H2O

Thorax :
Pulmo - Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV normal, nyeri tekan (-)
- perkusi : sonor
sonor
sonor
sonor
- Auskultasi : vesikuler +/+, R -/-, W -/COR

- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S
- Perkusi :
batas atas : ICS II sinistra
batas kanan : 2 jari lateral sternal line dextra
batas kiri : 2 jari medial axilarry sinistra
- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : BU(+) n
Perkusi: Timpani (+)
Palpasi : hepar lien tidak teraba, nyeri
tekan epigastrium (+), shifting
dullness (-), undulasi (-)

Ekstremitas

Hangat
+

Edema
-

Par

Hasil

Unit

Rem

Nilai
Normal

WBC

13,9

103/L

4,00-10,00

Gran%

86,6

50,0-70,0

Lymp%

4,2

20,0-40,0

RBC

3,50

106/L

3,50 5,50

HGB

9,4

g/dL

13,2 17,3

HCT

28,4

40-52

MCV

81,0

fL

82,0 96,0

MCH

26,9

Pg

28,0 34,0

PLT

197

103/L

150 440

Kesan:

Mediastinum: airway
trachea tidak terdapat
deviasi
Cor : 56%
Pulmo: Sinus
kostofrenikus kanan
tajam , kiri menumpul
Tulang-tulang tampak
intak
Kesan: cardiomegaly

Hematemesis ec ulkus peptikum

Hematemesis ec susp ulkus
peptikum dd gastritis erosiva
Anemia ringan H-M ec susp ACD
dd ADB
AKI ec susp prerenal dd renal

O
O
O
O
O
O
O
O

Puasa
NGT GC sesuai protap
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Cefotaxime 3x1 gr iv
Pantroprazole 2x40 mg iv
Asam tranexamat 3x500 mg iv
Antasida syr 3xCI
Sucralfat syr 3xCI

Planning:
-EGD PA
-Blood smear
-SIBC
-EKG
- Urea breath test
Monitoring:
-Vital Sign
-CMCK
-Keluhan

Bilas menggunakan Nacl /air dingin 1000 cc stolsel

(+) hingga bersih ulang dalam 2 jam jika stolsel (-)
ulangi dalam 4 jam jika stolsel (-) ulangi dalam 6 jam
aff dalam 24 jam
Sterilisasi usus
Hemostatik
Medikamentosa :
- kombinasi antasida-agonist receptor H2/PPI :
Pantoprazole
- Sucralfat (mukoprotector), asam tranexamat (anti
fibrinolitik)
Klisma atau lavement

GFR = (140 usia ) x BB / 72 x serum creatinin

= (140 72 ) x 55 / 72 x 3
= 3740 /216
= 17,31

Derajat 1:terdengar samar-samar

Derajat 2:terdengar halus
Derajat 3:terdengar jelas dan agak
kerak
Derajat 4:terdengar keras
Derajat 5:terdengar sangat keras
Derajat 6:terdengar: stetoskop tidak
diletakkan pada dinding dada