Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Data incidentului / Date of incident:

Ora incepere program/
Time of commencement of program
Amplasament / Location:
Proiect / Project:
Departament/ Department:
Raportat de /
Reported by:

Ora / Time:
Ora sfarsit program /
Time end of program
Nava / Vessel:
Client:
Coordonator/ Coordinator:

Locul desfasurarii investigarii /

Location of investigation
Prelungire termen investigare /
Extension of investigation term

Motiv (incl. ref. la art. aplicabil din HG 1425/2006)/ Reason (incl. ref. to
applicable article from HG 1425/2006):
Durata / Duration:

Date de identificare ale companiei la care s-a produs evenimentul /

Details of the company where the incident occurred
Nume / Name
Adresa sediu / Address headquarters
Adresa punct de lucru / Address operating point
Telephone/ fax
CUI / VAT Number
Nr. Reg. Com /Registration Number:
Cod activitate / Activities (CAEN)
Nr. angajati / No. of employees:
Reprezentant legal / Name of legal representative:
Document de autorizare a functionarii dpdv SSM/
OH&S authorization to operate
Date de identificare ale angajatorului persoanelor implicate / Details of Employer of involved personnel
Nume / Name
Adresa sediu / Address headquarters
Adresa punct de lucru / Address operating point
Telephone/ fax
CUI / VAT Number
Nr. Reg. Com /Registration Number:
Cod activitate / Activities (CAEN)
Nr. angajati / No. of employees:
Reprezentant legal / Name of legal representative:
Document de autorizare a functionarii dpdv SSM/
OH&S authorization to operate
Comisia de Investigare / Investigation Committee
Numita prin Decizia nr. / Appointed by Decision no.
Name
Position

Page 1 of 9

Company

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Descrierea detaliata a incidentului / Detailed description of the incident

Descrierea detaliata locului producerii incidentului /
Detailed description of the location where the incident occurred

Descrierea detaliata echipamentelor de munca /

Detailed description of work equipment

Detalii privind activitatea desfasurata /

Detailes on activity

Descrierea detaliata a producerii incidentului, inclusiv personalul implicat/

Detailed description the incident, including personnel involved

Planificare/ Planning
Avea lucrarea nevoie de autorizare? /
Did the works require any authorization?
Daca da, cum a fost lucrarea autorizata? /
If yes, how was the work authorized?

Daca lucrul a fost autorizat verbal, de catre cine?

S-a efectuat o evaluare a riscului?
Vi s-au comunicat adecvat rezultatele evaluarii riscului?
Au exista conflicte de planificare identificate inainte de
inceperea lucrarilor?
Au fost mijloacele de control al riscului suficiente pentru a-l
reduce cat mai mult posibil?
A avut loc un toolbox meeting?
In cadrul careia vi s-au explicat clar sarcinile?
A fost folosita la planificarea lucrarii o vizita la fata locului?
A fost efectuat instructajul referitor la lucrarile respective?
Au inceput lucrarile inaintea sosirii tuturor materialelor si
echipamentelor necesare?
Page 2 of 9

Doc. de ref./ Ref. doc.

Da/Yes Nu/No
Permis de lucru/ Work Permit
Comanda de lucru/ Work order
Instructiune scrisa/Written instruction
Instructiune verbala/ Verbal instruction

Da/Yes Nu/No
Da/Yes Nu/No
Da/Yes Nu/No
Da/Yes Nu/No
Da/Yes
Da/Yes
Da/Yes
Da/Yes

Nu/No
Nu/No
Nu/No
Nu/No

Da/Yes Nu/No

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Alte comentarii referitoare la planificarea lucrarilor:

2. Unelte si echipamente
Au fost disponibile uneltele si echipamentele necesare pentru operatiuni?
Au fost folosite?
Erau in stare buna de functionare?
Personalul era instruit in folosirea lor?
Persoana era autorizata sa foloseasca echipamentul?
Era echipamentul operat in siguranta?
Daca echipamentul nu era operat in siguranta, cum era:
Operat la viteza necorespunzatoare
Incarcat impropriu
Ridicat impropriu
Pozitie gresita de operare
Altele
Erau echipamentele de siguranta inoperabile?
Erau echipamentele de protectie individuala corespunzatoare disponibile?
Erau purtate echipamentele de protectie individuala corespunzatoare?
Era calitatea echipamentelor de protectie individuala corespunzatoare?
Alte comentarii referitoare la PPE sau echipamente:

Da
Da
Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu

3.Mediul de lucru (bifati casuta din dreptul afirmatiei cu care sunteti de acord)
Conditii meteo:
Ploaie
Zapada
Vant
Furtuna
Grindina Ceata
Soare
puternic
Cauzand dificultati:
Vizibilitatii
Auzului
Miscarilor
Pardoseli alunecoase:
Umezeala
Hidrocarburi Gheata
Zapada
Substante chimice
Grad ridicat/deranjant al:
Caldurii
Frigului
Umiditatii
Lumina si zgomote
Lumina insuficienta pentru sarcina
Vizibilitate redusa
Nivel ridicat/deranjant al zgomotelor
Acces fizic
Complet obstructionat
Partial obstructionat
Zona de lucru aglomerata
Spatii inchise
Vizibilitate
Complet obstructionat
Partial obstructionat
Ventilatie
Noxe si fum
Praf
Sarcina solicita miscari Rasucire
Aplecare
Tragere/impingere solicitanta
de:
Intindere
Manipulare repetitiva
Mentinerea aceleiasi pozitii mult timp
Manipulare de obiecte
Grele
Voluminoase/forma speciala Instabile/imprevizibile
Ordine
Excelenta
Adecvata
Dezordine
Ingradiri/Bariere
Adecvate
La pozitie
Inexistente
Exista probleme cu mediul de lucru
Da
Nu
Alte comentarii referitoare la mediul de lucru:

Page 3 of 9

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

4. Instructiuni de lucru scrise

Existau instructiuni de lucru scrise disponibile pentru operatiuni?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise folosite pentru operatiuni?
Da Nu
Trebuiau sa fie aplicate instructiuni de lucru scrise, dar nu erau?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise urmate corect?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise specifice operatiunilor?
Da Nu
Ati folosit instructiunile de lucru scrise specifice anterior?
Da Nu
Prevedeau instructiunile de lucru scrise modul cel mai sigur de lucru?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise corespunzatoare operatiunilor?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise dificil de urmat?
Da Nu
Erau instructiunile de lucru scrise clare?
Da Nu
Ati sarit peste vreo etapa, asumandu-va astfel un risc redus sau inexistent?
Da Nu
Ati ignorat regulile de siguranta pentru a reusi sa finalizati operatiunile?
Da Nu
Vreunul din urmatorii factori cauza presiune asupra operatiunilor?
Operatiuni anterioare intarziate
Planificare ineficienta
Personal insuficient
Organizare ineficienta a muncii din partea sefilor de departament
Timp insuficient alocat operatiunilor
Stimulente financiare
5. Factori ce tin de operatiuni
Cat de familiarizati erati cu sarcina?
Indeplinita frecvent
Indeplinita ocazional
Cum a fost sarcina?
Complicata
Indelungata
Repetitiva
Plictisitoare
Noua/schimbata
Completati urmatoarea sectiune daca executati mai multe insarcinari (bifati casuta din dreptul afirmatiei cu care
sunteti de acord)
Combinarea diferitelor mele insarcinari este dificila
Activitatile secundare sunt mai solicitante ca cea principala
Nu am nici o problema in executarea mai multor insarcinari
Sunt deseori supraincarcat intelectual
Sunt deseori supraincarcat fizic
6. Factori personali(bifati casuta din dreptul afirmatiei cu care sunteti de acord)
V-a fost distrasa atentia de la sarcina?
Da Nu
Erati preocupat de gandurile personale?
Da Nu
V-a fost atentia divizata intre mai multe sarcini?
Da Nu
Era atentia dvs. prea concentrata asupra unui anumit aspect al sarcinii?
Da Nu
A fost gresit sau gresit identificat vreun lucru vazut de dvs.?
Da Nu
Au existat informatii gresit intelese/auzite?
Da Nu
Nu au fost recunoscute/intelese informatiile tactile
Da Nu
Ati uitat sa efectuati vreo etapa a sarcinii?
Da Nu
Nu ati luat in considerare alti factori relevanti?
Da Nu
Ati vazut sau auzit ceva corect dar ati interpretat gresit intelesul?
Da Nu
Ati ales/aplicat o solutie incorecta?
Da Nu
Ati ales/aplicat partial o solutie?
Da Nu
A reprezentat vreunul din factorii de mai jos un factor personal pentru dvs.?
Oboseala fizica
Teama de esec
Frustrarea
Oboseala mentala
Lipsa motivatiei
Ingrijorarea despre situatia familiala
Supraincarcare cu sarcini
Moral scazut
Graba
7. Instruire si aptitudini
Ati fost instruit cu privire la modul de indeplinire a sarcinii?
Daca nu, considerati ca instruirea era necesara pentru sarcina?
Instruirea v-a pregatit pentru aceasta situatie?
Ati primit instructaj referitor la folosirea uneltelor si echipamentelor speciale?
Ati primit instructaj referitor la riscurile operatiunilor sau situatiei?
Considerati ca instruirea primita a fost adecvata?
Page 4 of 9

Da
Da
Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu
Nu
Nu

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

La terminarea instruirii, ati fost evaluati pentru verificarea dobandirii aptitudinilor

necesare?
Ati practicat aptitudinile dobandite de la terminarea instructajului?
Ati primit instructaj la locul de munca?
Ati primit vreun refresher training?
Credeti ca refresher training-ul este necesar?
Alte comentarii referitoare la instruire:

Da Nu
Da
Da
Da
Da

Nu
Nu
Nu
Nu

8. Supervizare
A furnizat supervizorul direct asistenta adecvata in timpul operatiunilor?
Da Nu
Ce nivel de supervizare a existat in timpul operatiunilor?
Nici o supervizare
Supervizare directa prezenta la santier pe intreaga durata/partial pe durata operatiunilor
Supervizare indirecta prezenta numai in etapa planificarii lucrarii
Numai supervizare de siguranta
A fost monitorizat adecvat progresul lucrarilor?
Da Nu
Au fost operatiunile supervizate excesiv?
Da Nu
Au fost operatiunile prea complexe?
Da Nu
Descrieti supervizorul operatiunilor
Competent
Bun motivator
Agresive
Oferea instructiuni adecvate
Aptitudini manageriale bune
Corect in mentinerea disciplinei
Feedback bun
Fara angajament in probleme de securitate
Sensibil la presiuni
Alte comentarii referitoare la supervizare:

9. Comunicare
Au fost mesajele/briefing-urile clare si concise astfel incat ati putut sa le intelegeti?
Da Nu
Au fost mesajele comunicate la timp?
Da Nu
Ati avut ocazia sa puneti intrebari?
Da Nu
A existat comunicatie defectuoasa (bifati casuta din dreptul afirmatiei cu care sunteti de acord):
In cadrul echipei dvs.
Intre supervisor si echipa dvs.
Intre echipe
Intre schimburi
Intre departamente
Altele (detaliati)
10. Lucrul in echipa
Ati mai lucrat cu membrii echipei dvs.?
Au fost destui angajati alocati pentru indeplinirea sarcinii?
Dupa parerea dvs., a fost selectat personalul potrivit pentru executarea sarcinii?
A reprezentat vreunul din factorii de mai jos un factor ce a afectat echipa de lucru?
Moral scazut
Practici de lucru nesigure
Lipsa motivatiei
Disciplina echipei
Comunicarea defectuoasa
Incalcari ale procedurii
Neintelegeri/ostilitate
Lipsa vointei de a lua pozitie in fata superiorilor

Da Nu
Da Nu
Da Nu

11. Atmosfera la locul de munca

Sunteti de parere ca exista un sistem deschis de raportare a incidentelor la locul dvs. de Da Nu
munca?
Sunteti de parere ca angajatii sunt pedepsiti pentru scapari sau greseli?
Da Nu
Sunt scurtaturile permise/tolerate?
Da Nu
Ar opri firma lucrul din ratiuni de siguranta, chiar daca ar insemna pierderi financiare?
Da Nu
Exista incalcari ale regulilor repetate la locul dvs. de munca?
Da Nu

Page 5 of 9

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Alte comentarii referitoare la atmosfera de la locul de munca:

Date despre persoanele implicate / Details of involved personnel

Numele si prenumele/ Name
Varsta/ Age
Angajat ca/ Employed as
Profesia de baza/ Profession
Ocupatia in momentul accidentarii/ Occupation at the time of injury
Vechimea in munca/ Work experience
Vechimea in functie sau in meserie/ Position or profession experience
Vechimea la locul actual de munca/ Seniority in present employment
Ultima instruire in domeniul SSO
Daca activitatea desfasurata in momentul accidentarii necesita autorizare

Numai pentru victime / Only for victims

CNP / Personal identification code
Cetatenia/ Citizenship
Data nasterii/ Date of birth
Varsta/ Age
Starea civila/ Marital status
Numarul de copii/ minori/ Number of children/underage
Domiciliul/ Residence

Consecintele incidentului si clasificarea severitatii acestora /

Consequences of the Incident and consequences severity classification
(mentionati consecintele in toate domeniile SSO, mediu, commercial; pentru clasificarea severitatii consecintelor- minore, importante, critice , vedeti
procedura aplicabila/ list all consequences in every domain OHS, environment, commercial; for classification of the consequences severityminor, important, critical, please refer to applicable procedure)
(faceti referire la / atasati toate documente justificative- ex. certificate medicale, rapoarte etc./ refer to / attach all supporting documentation e.g.
medical certificates, reports etc.)

Consecinta / Consequence

Nivel severitate / Severity level

Clasificarea incidentului / Incident classification

(tipul incidentelor SSO va fi definit cf. standardelor international si L. 319/2006; vezi procedura aplicabila/ OHS incidents type will be determined acc.
to international standards and Law 319/2006; ref. to applicable procedure)

Domeniu / Domain

Nivel severitate/ Severity level

Tip / Type

Probabilitatea producerii incidentului in lipsa unor masuri suplimentare de control /

Probability of incident occurrence in the absence of supplementary controls
Ocazional / Occasional
Probabil / Probable
Page 6 of 9

Cu frecventa de 1/an sau mai mica / Once per year or less

Cu frecventa de 2-4/an / 2-4 times per year

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Frecvent / Frequent

Page 7 of 9

Cu frecventa mai mare de 4/an / More than 4 times per year

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Diagrama producerii incidentului si a factorilor cauzali / Incident and Causal Factor Diagram

Analiza cauzelor si determinarea cauzelor de baza / Causal Analysis and Root Cause Determination
(descrieti in detaliu/ please detail)

Cauze directe/ Direct causes

Cauze indirecte/ Indirect causes

Cauze de baza/ Root causes

Cerinte legale si alte cerinte aplicabile incalcate / Infringed legal and other applicable requirements
(indicati cerinta, articolul/paragraful/ indicate requirement, article / paragraph)

Page 8 of 9

Investigatie desfasurata intre / Investigation conducted between :

DD.MM.YY DD.MM.YY

Alte comentarii / Other Comments

Corrective Actions
(all actions shall be recorded in the Action tracker and monitored for implementation and close-out)

No.

Action

Who

When

Signature

1.
2.
3.
4.

Lessons Learnt
(all lessons learnt shall be communicated where relevant)

No.

Learning

To be shared with

To be shared by

When

Signature

1.
2.
3.
4.

Report Distribution List

This report shall be issued in 1 original copy and distributed as follows:

Recipient

No.

Name, position, company

Copy

Date

Signature

original

1.
2.

electronic

3.
4.

Annexes:
1. Decizie numire Comisie investigare
2. Raport incident
Investigation Committee Signatures
Name

Page 9 of 9

Position

Company

Signature