Epidural neuroplasty (ENP) is an interventional pain management

technique that has been first described by Racz and Holubec.11 The
technique is a minimal invasive therapy, where a catheter is placed
directly at the herniated disc or the scar tissue compromising the nerve
root. Local anesthetic, steroid, and 10% saline is then injected through the
catheter. Once on each of the next 2 days these agents are injected again
(except the steroid), and the epidural catheter is removed. This procedure
shows good results and is associated with only minor complications
Racz was the first in 1989 to describe a new method by which certain
drugs are applied via a epidural catheter directly to the herniated tissue or
scar tissue compromising the nerve root. This technique, called epidural
neuroplasty, epidural neurolysis, or lysis of epidural adhesions, has been
proven in numerous prospective controlled clinical studies to be
efficiacious and safe.
To understand the theoretical backround of ENP, one has to elucidate the
exact anatomical and neurophysiological facts as well as the
pathophysiologic changes in the herniated disc or scar tissue in the
lumbar spine. The ventral epidural space is between the ventral part of
the dura, the dorsal part of the vertebra, and the dorsal part of the anulus
fibrosus/nucleus. This space is separated by fibrous tissue into right and
left compartments. The pain-sensitive structures of these compartments
are the inner parts of the capsule of the facet joints, periosteum of the
vertebra, dorsal longitudinal ligament, and the dorsal part of the fibrous
anulus, as well as the tissue surrounding the nerve fibers.
Neuroplasty epidural (ENP) adalah teknik manajemen nyeri intervensional yang telah pertama kali dijelaskan
oleh Racz dan Holubec. Teknik adalah terapi invasif minimal, di mana kateter ditempatkan langsung pada
diskus yang mengalami herniasi atau jaringan parut mengorbankan akar saraf. Anestesi lokal, steroid, dan 10%
salin kemudian disuntikkan melalui kateter. Sekali pada setiap 2 hari berikutnya agen ini yang disuntikkan lagi
(kecuali steroid), dan kateter epidural dicabut. Prosedur ini menunjukkan hasil yang baik dan berhubungan
dengan komplikasi kecil hanya
Racz adalah yang pertama pada tahun 1989 untuk menggambarkan sebuah metode baru yang obat-obatan
tertentu yang diterapkan melalui kateter epidural langsung ke jaringan atau jaringan parut herniated
mengorbankan akar saraf. Teknik ini, yang disebut neuroplasty epidural, neurolysis epidural, atau lisis adhesi
epidural, telah terbukti dalam berbagai penelitian prospektif klinis terkontrol untuk menjadi berkhasiat dan
aman.
Untuk memahami backround teoritis ENP, kita harus menjelaskan fakta anatomi dan neurofisiologis yang tepat
serta perubahan patofisiologi dalam disk atau jaringan parut hernia di tulang belakang lumbal. Ruang epidural
ventral adalah antara bagian ventral dari dura, bagian dorsal dari vertebra, dan punggung bagian dari anulus
fibrosus / inti. Ruang ini dipisahkan oleh jaringan fibrosa ke dalam kompartemen kanan dan kiri. Struktur sakitsensitif dari kompartemen ini adalah bagian dalam dari kapsul sendi facet, periosteum dari vertebra, punggung
ligamentum longitudinal, dan punggung bagian dari anulus berserat, serta jaringan sekitar serat saraf.

Mechanical irritation of the nerve root can result in diminished nutrition of

the fibers and intraneural edema formation, furthering the mechanical
pressure on the nerve root. It has also been shown that biochemical
mediators are produced by the herniated nucleus pulposus, such as
proinflammatory cytokines, histamine, glycoproteins, and lactic acid,
which in turn are able to create pain owing to their inflammatory actions.20
Various cell types have been found to be present at the site of nerve root

compression, such as mast cells, macrophages, fibroblasts, endothelial

cells, and chondrocytes.21 The role of pro-inflammatory cytokines as well
as immunological cells and their mediators in degenerative
musculoskeletal diseases
is becoming more and more evident.2224 Thus, the pathophysiology of
radicular pain in these patients includes mechanical stress, edema
formation, fibrosis, microcirculatory alterations, and inflammation.
These pathophysiological changes at the site of nerve root compression
led to the idea of local application of the following drugs without surgical
trauma: local anesthetics for local pain relief; steroids for an
antiinflammatory effect; and 10% saline as an analgesic and antiedema
agent. The technique is performed using an epidural catheter placed in
the ventrolateral epidural space within the segment containing the nerve
root compression.11 The position of the catheter in the ventrolateral
epidural space is critical, as it has been shown that the sensitive
innervation of the dorsal annulus fibrosus and the dorsal longitudinal
ligament is more pronounced because it is in the lateral and dorsal
epidural space.19 The nerve strucures
localized in the ventrolateral space are directly connected to the central
nervous system. Moreover, if the catheter is placed directly at the affected
ventrolateral space, usually a positive memory pain is obtained by the
patient when the first drug is injected. In fact,
almost all patients who recognized a positive memory pain had good
results after 1 year of follow-up in our study.
Iritasi mekanik dari akar saraf dapat mengakibatkan gizi berkurang dari
pembentukan serat dan intraneural edema, melanjutkan tekanan mekanik
pada akar saraf. Ini juga telah menunjukkan bahwa mediator biokimia
yang diproduksi oleh herniated nucleus pulposus, seperti sitokin
proinflamasi, histamin, glikoprotein, dan asam laktat, yang pada
gilirannya mampu menciptakan rasa sakit karena actions.20 inflamasi
Berbagai jenis sel mereka telah ditemukan untuk hadir di lokasi kompresi
akar saraf, seperti sel mast, makrofag, fibroblast, sel endotel, dan
chondrocytes.21 Peran sitokin pro-inflamasi serta sel-sel kekebalan dan
mediator dalam penyakit degeneratif muskuloskeletal
menjadi lebih dan lebih evident.22-24 demikian, patofisiologi nyeri
radikuler pada pasien ini meliputi stres mekanik, pembentukan edema,
fibrosis, perubahan microcirculatory, dan peradangan.
Perubahan patofisiologis di lokasi kompresi akar saraf menyebabkan ide
aplikasi lokal obat berikut tanpa trauma bedah: anestesi lokal untuk
menghilangkan rasa sakit lokal; steroid untuk efek antiinflamasi; dan 10%
garam sebagai analgesik dan agen antiedema. Teknik ini dilakukan
dengan menggunakan kateter epidural ditempatkan di ruang epidural
ventrolateral dalam segmen yang mengandung akar saraf compression.11
Posisi kateter dalam ruang epidural ventrolateral sangat penting, seperti

yang telah ditunjukkan bahwa persarafan sensitif dari anulus dorsal

fibrosus dan dorsal ligamentum longitudinal akan lebih parah karena
dalam epidural lateral dan dorsal space.19 The strucures saraf
terlokalisasi dalam ruang ventrolateral secara langsung terhubung ke
sistem saraf pusat. Selain itu, jika kateter ditempatkan langsung di ruang
ventrolateral yang terkena, biasanya nyeri memori positif diperoleh oleh
pasien saat obat pertama disuntikkan. Faktanya,
hampir semua pasien yang diakui sakit memori positif memiliki hasil yang
baik setelah 1 tahun masa tindak lanjut dalam penelitian kami.
(Epidural neuroplasty versus physiotherapy to relieve pain in patients)

The exact pathogenesis of this pain is unclear, but the development is

generally considered to be due to a combination of compression and an
inflammatory response of some kind. Furthermore, the blood vessels of
compressed nerve roots show increased permeability, which secondarily
results in nerve root edema. Chronic edema and fibrosis within a nerve
root can alter its response threshold and increase sensitivity to pain
Patogenesis yang tepat dari rasa sakit ini tidak jelas, namun
pembangunan umumnya dianggap karena kombinasi dari kompresi dan
respon inflamasi dari beberapa jenis. Selain itu, pembuluh darah akar
saraf terkompresi menunjukkan peningkatan permeabilitas, yang hasil
sekunder di edema akar saraf. Edema kronis dan fibrosis dalam akar saraf
dapat mengubah ambang respon dan meningkatkan sensitivitas terhadap
nyeri
(Clinical Outcomes of Epidural Neuroplasty for Cervical Disc)

The basic concept of neuroplasty is that the cause of back pain comes
from the adhesion and inflammation in the epidural space with stimulating
the nerve roots, and by removing the cause of adhesion and reducing the
inflammation, the pain can be removed. This type of treatment began with
epidural adhesiolysis,which was designed by Racz in 1989, FDA approved
in 1995, and performed with the widely used Racz Catheter
Konsep dasar dari neuroplastisitas adalah bahwa penyebab sakit
punggung berasal dari adhesi dan peradangan dalam ruang epidural
dengan merangsang akar saraf, dan dengan menghilangkan penyebab
adhesi dan mengurangi peradangan, nyeri dapat dihilangkan. Jenis
pengobatan dimulai dengan adhesiolisis epidural, yang dirancang oleh
Racz pada tahun 1989, FDA menyetujui pada tahun 1995, dan dilakukan
dengan banyak digunakan Racz Kateter
(Neuroplasty)

It is known that the induction of radiating pain caused by a herniated

lumbar disc is not simply due to mechanical compression [1] but is also
due to the release of different kinds of inflammatory mediators including
phospholipase A2 and prostaglandin E2 from the herniated
nucleus pulposus [2]. For the treatment of patients with lower limb
radiating pain caused by radiculopathy due to a herniated lumbar disc,
there are both surgical and conservative approaches.
According to the study by Racz and colleagues [8-10], epidural
neuroplasty (NP) or epidural adhesiolysis is more effective treatment for
patients who have epidural adhesions caused by a herniated lumbar disc
because a catheter is placed directly at the adhesion
site for the performance of the adhesiolysis before the epidural injection is
given, so that the injected solution can more easily spread through the
adhesion.
Hal ini diketahui bahwa induksi memancar rasa sakit yang disebabkan
oleh lumbar disc hernia bukan hanya karena kompresi mekanik [1] tetapi
juga karena pelepasan berbagai jenis mediator inflamasi termasuk
fosfolipase A2 dan prostaglandin E2 dari herniated
nukleus pulposus [2]. Untuk pengobatan pasien dengan ekstremitas
bawah memancar rasa sakit yang disebabkan oleh radiculopathy karena
lumbar disc hernia, ada kedua pendekatan bedah dan konservatif.
Menurut studi oleh Racz dan rekan [10/08], 'neuroplasty epidural (NP)'
atau 'adhesiolisis epidural' adalah pengobatan yang lebih efektif untuk
pasien yang memiliki adhesi epidural disebabkan oleh lumbar disc hernia
karena kateter ditempatkan langsung di adhesi
situs untuk kinerja adhesiolisis sebelum injeksi epidural diberikan,
sehingga solusi disuntikkan dapat lebih mudah menyebar melalui adhesi.

There are three steps in the pathophysiology of epidural adhesions: first,

the inflamed pia mater and arachnoid mater cause congestion and edema
of the cauda equina followed by fibrocyte and collagen deposition along

the nerve root and nerve membrane. Second,

the nerve roots become adhered to by the fibrocytes and collagen, and
adhesion between the nerve roots and the cerebrospinal fluid membrane
takes place. In the third step, ischemia and contraction caused by the
collagenous membrane formed around the nerve root alters
the neurophysiology to the state of functional loss and excitement.
Hyaluronidase is a spreading factor that improves the diffusion of the
medication through
the scar tissue inside the epidural space, and there are reports describing
the increased efficacy of the treatment in patients who had received a
hyaluronidase injection
prior to the local anesthetic compared to patients who had not
Ada tiga langkah dalam patofisiologi adhesi epidural: pertama, pia mater
dan arachnoid mater meradang menyebabkan kemacetan dan edema dari
cauda equina diikuti oleh fibrocyte dan deposisi kolagen sepanjang akar
saraf dan membran saraf. Kedua,
akar saraf menjadi ditaati oleh fibrocytes dan kolagen, dan adhesi antara
akar saraf dan membran cairan serebrospinal berlangsung. Pada langkah
ketiga, iskemia dan kontraksi yang disebabkan oleh membran kolagen
terbentuk di sekitar alter akar saraf
neurofisiologi untuk negara kehilangan fungsional dan kegembiraan.
Hialuronidase merupakan faktor penyebaran yang meningkatkan difusi
obat melalui
jaringan parut di dalam ruang epidural, dan ada laporan yang
menggambarkan peningkatan efektivitas pengobatan pada pasien yang
menerima suntikan hialuronidase
sebelum anestesi lokal dibandingkan dengan pasien yang belum
(Efficacy of Epidural Neuroplasty)

Rather than the hypertonic saline having an adhesioneliminating effect,

however, the analgesic effect of the procedure seems to be associated
with a measure of relieved adhesion due to water pressure at the time of
the saline injection, dilution of the algesic substances, the hyperosmolar
hyperdepolarization of the hypertonic saline, and decreased pain
transmission due to highly concentrated chlorine
Daripada saline hipertonik memiliki adhesi menghilangkan efek,
bagaimanapun, efek analgesik dari prosedur tampaknya dikaitkan dengan
ukuran adhesi lega karena tekanan air pada saat injeksi saline,
pengenceran zat algesic, hiper hiperosmolar depolarisasi dari garam

hipertonik, dan penurunan transmisi nyeri akibat klorin sangat

terkonsentrasi
(A New Approach to Neuroplasty)

(Percutaneous Epidural Neuroplasty)

Failed back surgery syndrome (FBSS; also known as postlumbar
laminectomy syndrome) actually represents a cluster of syndromes
following spine surgery wherein the expectations of the patient and spine
surgeon are not met. Speculated causes of FBSS include acquired
stenosis, adjacent segment degeneration, internal disk disruption,
recurrent disk hernition, retained disk fragment, spondylolisthesis,
epidural or intranural fibrosis, degenerative disk diseases, radiculopathy,
diskitis, arachnoditis, segmental instability, and others.1 An estimated 20%

to 50% of lumbar surgeries result in FBSS, either from surgery that was
inadequate, incorrect, or unnecessary, or following properly indicated and
well-performed surgical intervention.2 Epidural fibrosis may account for as
much as 20% to 36% of cases of FBSS.3 In patients who have undergone
prior laminectomy, some degree of perineural fibrosis can be expected.
Although scar tissue itself is never tender, the affected nerve root is
frequently very tender.4 Fibrous tissue in the epidural space may adhere to
the dura mater and nerve roots. This causes a mechanical tethering of the
nerve roots or the dura, which may contribute to chronic low back and
lower extremity pain in a significant subset of patients.5 Scar formation
can physically prevent direct application of medication to nerves or
affected areas.
FBSS is a growing entity in modern medicine.
Although the exact incidence is not known, it is estimated to be as high as
68% of patients with prior lumber surgeries.3 Epidural fibrosis is a major
cause of continued pain following surgical intervention.3 While epidural
scarring itself is not painful, it can produce pain by trapping spinal nerves
such that movement places tension on the inflamed nerves, thus eliciting
pain.

Gagal kembali sindrom operasi (FBSS, juga dikenal sebagai post lumbal
Laminektomi sindrom) sebenarnya merupakan sekelompok sindrom
setelah operasi tulang belakang di mana harapan pasien dan tulang
belakang bedah tidak terpenuhi. Stenosis berspekulasi penyebab FBSS
termasuk diakuisisi, segmen degenerasi yang berdekatan, gangguan disk
internal, herniasi disk yang berulang, tetap fragmen disk,
spondylolisthesis, fibrosis epidural atau intraneural, penyakit sendi
degeneratif, radiculopathy, discitis, arachnoiditis, ketidakstabilan
segmental, dan lain.1 Sebuah perkiraan 20% sampai 50% dari operasi
lumbar mengakibatkan FBSS, baik dari operasi yang memadai, salah, atau
tidak perlu, atau mengikuti benar ditunjukkan dan intervention.2 bedah
yang dilakukan epidural fibrosis dapat menjelaskan sebanyak 20% sampai
36% dari kasus FBSS.3 Pada pasien yang telah menjalani laminectomy
sebelumnya, beberapa derajat fibrosis perineural bisa diharapkan.
Meskipun jaringan parut itu sendiri tidak pernah lembut, akar saraf yang
terkena sering sangat tender.4 jaringan berserat dalam ruang epidural
dapat mematuhi dura mater dan saraf akar. Hal ini menyebabkan
penarikan mekanik dari akar saraf atau dura, yang dapat berkontribusi
untuk kembali rendah kronis dan nyeri ekstremitas bawah dalam subset
signifikan pembentukan patients.5 Scar fisik dapat mencegah aplikasi
langsung dari obat untuk saraf atau daerah yang terkena.
FBSS adalah entitas yang berkembang dalam kedokteran modern.

Meskipun kejadian yang sebenarnya tidak diketahui, diperkirakan menjadi

setinggi 68% dari pasien dengan sebelum kayu surgeries.3 Epidural
fibrosis adalah penyebab utama nyeri terus mengikuti intervention.3
bedah Sementara jaringan parut epidural sendiri tidak menyakitkan, itu
bisa menghasilkan nyeri dengan menjebak saraf tulang belakang
sehingga gerakan menempatkan ketegangan pada saraf meradang,
sehingga memunculkan rasa sakit.
Scar tissue is generally found in the 3 compartments of the epidural
space. Dorsal epidural scar tissue is formed by resorption of surgical
hematoma and may be involved in pain generation. In the ventral epidural
space, dense scar tissue is formed by ventral defects in
the disks, which may persist despite surgical treatment and continue to
produce either chronic low back or lower extremity pain after the surgical
healing phase.
Finally, the lateral epidural space includes epiradicular structures outside
the root canals, termed sleeves, containing the existing nerve root and
dorsal root ganglia. The rationale for use of hyaluronidase in patients with
FBSS relies upon its purported ability to disrupt epidural adhesions. Its
primary action is to depolymerize hyaluronic acid and, to some extent,
chondrotin-4 and chondrotin-6 sulfate. Hyaluronidase disrupts the
proteoglycan ground substance, thus accelerating the diffusion of injected
substances. Epidurally administered
hyaluronidase presumably disrupts the ground substance found in the
epidural adhesions. The dura, which is composed of collagen, elastin, and
surface fibroblast, is preserved.
When injected epidurally for pain control, hypertonic saline may have 2
beneficial actions. First, it is the reduction of cell swelling. The reduced
swelling will reduce pressure on the nerves.12 Second, it has a local
anesthetic-like effect on the intact dorsal rootlets. Corticosteroids injected
epidurally are effective for chronic back pain because of their antiinflammatory effect.
They also inhibit ectopic discharge; this membranestabilizing effect may
be responsible for symptomatic improvement in patients with severe
nerve root pathology. In addition, neuraxially administered steroids might
have an antihyperalgesic effect in patients with
central sensitization.13 Neural blockade achieved with epidural local
anesthetic injection alters or interrupts nociceptive input, reflex
mechanism of the afferent fibers, self-sustaining activity of the neurons,
and the pattern of neuronal activities. Further, it is believed that
local anesthetic interrupts the painspasm cycle and reverberating
nociceptor transmission
Jaringan parut umumnya ditemukan dalam 3 kompartemen ruang
epidural. Punggung jaringan parut epidural dibentuk oleh resorpsi

hematoma bedah dan mungkin terlibat dalam generasi nyeri. Dalam

ruang epidural ventral, jaringan parut padat dibentuk oleh cacat ventral di
disk, yang dapat bertahan meskipun pengobatan bedah dan terus
menghasilkan baik punggung kronis atau nyeri tungkai bawah setelah
fase penyembuhan bedah.
Akhirnya, ruang epidural lateral yang meliputi struktur epiradicular luar
saluran akar, lengan disebut, yang berisi ada akar saraf dan ganglia akar
dorsal. Alasan untuk penggunaan hialuronidase pada pasien dengan FBSS
bergantung pada kemampuan konon untuk mengganggu adhesi epidural.
Aksi utamanya adalah untuk depoliymerize asam hyaluronic dan, sampai
batas tertentu, chondrotin-4 dan chondrotin-6 sulfat. Hialuronidase
mengganggu substansi dasar proteoglikan, sehingga mempercepat difusi
zat disuntikkan. Epidural diberikan
hyaluronidase mungkin mengganggu substansi dasar yang ditemukan
dalam adhesi epidural. Dura, yang terdiri dari kolagen, elastin, dan
fibroblast permukaan, diawetkan.
Ketika disuntikkan epidural untuk mengontrol rasa sakit, salin hipertonik
mungkin memiliki 2 tindakan menguntungkan. Pertama, itu adalah
pengurangan pembengkakan sel. Mengurangi pembengkakan akan
mengurangi tekanan pada nerves.12 Kedua, ia memiliki anestesi-seperti
efek lokal pada rootlets dorsal utuh. Kortikosteroid disuntikkan epidural
efektif untuk sakit punggung kronis karena efek anti-inflamasi.
Mereka juga menghambat debit ektopik; efek membranestabilizing ini
mungkin bertanggung jawab untuk perbaikan gejala pada pasien dengan
berat patologi akar saraf. Selain itu, steroid neuraxially diberikan mungkin
memiliki efek antihyperalgesic pada pasien dengan
pusat blokade Neural sensitization.13 dicapai dengan epidural alter injeksi
anestesi lokal atau menyela masukan nociceptive, mekanisme refleks dari
serat aferen, kegiatan mandiri dari neuron, dan pola kegiatan neuron.
Selanjutnya, diyakini bahwa
anestesi lokal mengganggu siklus nyeri-kejang dan bergema transmisi
nociceptor
(Hyaluronidase to Fluoroscopically)

Perkutan epidural adhesiolisis atau lisis adhesi epidural atau

adhesiolisis epidural dengan spinal endoskopi (myeloscopy atau
epiduroscopy) adalah teknik manajemen nyeri intervensi yang
memainkan peran aktif dalam mengelola nyeri punggung
bawah yang kronis. Tujuan dari lisis epidural perkutan adhesi
adalah untuk meminimalkan efek buruk dari jaringan parut

epidural, yang secara fisik dapat mencegah penerapan obat

secara langsung untuk saraf dan jaringan spinalis lainnya dan
untuk mengobati sakit punggung kronis. lisis epidural adhesi
dan deposisi langsung kortikosteroid di kanal tulang belakang
juga dapat dicapai dengan tampilan 3 dimensi yang
ditunjukkan dengan epiduroscopy atau spinalis endoskopi.
Durasi berkuranya nyeri kurang dari 3 bulan dianggap sebagai
jangka pendek dan lebih dari 3 bulan itu dianggap sebagai
jangka panjang.
(nterventional Techniques: Evidence-based

Practice Guidelines in the Management of

Chronic Spinal Pain)
List of myotomes[edit]
Myotome distributions of the upper and lower extremity are as follows; [4][5]

C1/C2: neck flexion/extension

C3: neck lateral flexion

C4: shoulder elevation

C5: shoulder abduction

C6: elbow flexion/wrist extension

C7: elbow extension/wrist flexion

C8: finger flexion

T1: finger abduction

L2: hip flexion

L3: knee extension

L4: ankle dorsi-flexion

L5: great toe extension

S1: ankle plantar-flexion/ankle eversion/hip extension

S2: knee flexion

S3S4: anal wink

Third lumbar nerve[edit]

The third lumbar spinal nerve (L3)[3] originates from the spinal column from below the lumbar
vertebra 3 (L3).
L3 supplies many muscles, either directly or through nerves originating from L3. They may be
innervated with L3 as single origin, or be innervated partly by L3 and partly by other spinal
nerves. The muscles are:

quadratus lumborum (partly)

iliopsoas (partly)

obturator externus (partly)

Fourth lumbar nerve[edit]

The fourth lumbar spinal nerve (L4)[4] originates from the spinal column from below the lumbar
vertebra 4 (L4).
L4 supplies many muscles, either directly or through nerves originating from L4. They are not
innervated with L4 as single origin, but partly by L4 and partly by other spinal nerves. The
muscles are:

quadratus lumborum

gluteus medius muscle

gluteus minimus muscle

tensor fasciae latae

obturator externus

inferior gemellus

quadratus femoris

Fifth lumbar nerve[edit]

The fifth lumbar spinal nerve 5 (L5)[5] originates from the spinal column from below the lumbar
vertebra 5 (L5).
L5 supplies many muscles, either directly or through nerves originating from L5. They are not
innervated with L5 as single origin, but partly by L5 and partly by other spinal nerves. The
muscles are:

gluteus maximus muscle mainly S1

gluteus medius muscle

gluteus minimus muscle

tensor fasciae latae

tibialis anterior

tibialis posterior

extensor digitorum brevis

extensor hallucis longus