1,0C5!

i1
,lnLlx,h
 Guprins

I. INTRODUCBRE 5

2. DEFINIREA MEDICINEI DE FAMILIE 13

2.t. Locul rnedicinei familiei in cadrul rnedicinei contemporane ........ l3
2.2. Factorii care au contribuit la promovarea medicinei familiei ................. t7
2.3. Obiectul gi rnetodologia nredicinei farniliei 3l
2.4. Conceplia sistemictrin medicinl 39
2.5. Principiile medicinei farniliei 49
2.6.Funcfiile medicinei familiei 57
2.7.Definilia rsi con[inr.rtulmedicineifamiliei ........... 66
I 2.8. Caracteristicilefundamentaleale medicinei de t'arnilie 73
l,
I
3. PROBLEMBLB MBDICALE ALE OMULUI SANATOS ........ 79
3.1. Desprc conceptulde sdndtate 79,
3.2. Diagnosticulde slndtate lll
'3.3. Nevoile nredicaleale diferitelor etape de via[5 116
3 . 4. A c t iv it at eap re v e n ti v di n me d i c i n afa m i l i ei .............. 168

4. PROBLEME DE ETIOPATOGBNIE GBNBRALA 183

4. 1. Despre conceptul de boald gi de bolnav 183
4. 2. 'fr.ecerea de la starea de sdndtate la starea de boald ............. 193
4. 3. Pa tog en ia p s ihos om at ic t r. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 2t7
4.4. Rolul stresului in patologia umaud 228
4. 5. Rolul particularitdgilorindividuale 241

s. PARTICULARIT.f,TILE CONSULTATIE,I iN UEUCINA

F A M I L IE I .............. 253
5. 1. DesliEurareaconsultalieiin medicinafamiliei .............. 253
5. 2. Strrselede informa[ie in medicinafamiliei ..:.'............. 26r
5. 3. Intbrma[iile oferite de pacient ...-........ 269
5. 4. Informa[iile ot-erite de mediu 286
5. 5. Informa[iile epidemiologice:................ 293
5. 6. Mijloacele cle culegere a infonna[iilor 297

6. PARTICULARITATILE DIAGNOSTICULUT iT.I MEDICINA

F A I \ , I I L IEI ............. 315
6. 1. Dernersuldiagnosticin medicinafamiliei.............. 3 r5'
6 . 2. Diticultdlile de diagnostic 331
6. 3. Strategia investiga[iilor paraclinice 353

3
 7. PARTICULARITATILETRATAMENTULUIIN unucINA
363
7.1. Decizia terapeutic[ in medicina familiei 363
7.2. Interacfiunile medicamentqasegi efectele adverse ale medicamentelor.. 385
7.3. Psihoterapiain medicina familiei 396
7 .4. Terapiile alternative....... 403
7.5. Supraveghereatratamentului........... 424
7.6. Asistenfa medicald la domiciliu 431

8. PROBLEMELE MEDICALE ALE FAMILIEI $I ALE COMU-

NrrATrLoR
......... 445
8. 1. 445
8.2. Asistenfa medicald a unei comunitdli 46r
9. LOCUL MEDICINEI FAMILIEI iN SISTEMELE DE SAT.IA.
TATE 479
9.1. Despresistemelede sdndtate 479
9.2. Rela[iile mediculuide familie cu asigur[rilesocialede sdnltate 486

IO. RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE cu PAcrENTrr sar 493

10.1. Particularitdlilerelafiilor mediculuide familie cu pacien[ii s[i ............ 493
10.2. Drepturilepacientuluigi obliga[iilernediculuide familie 500

rT. DEZVOLTAREA $I LIMITELE MEDICINEI FAMILIEI .... 507

ll.l. CercetareaEtiinfific[in medicina familiei 507
11.2.Posibilit[1ilegi limitele medicinei familiei 514

12. BIBLIOGRAFTE 522

- RedescoperireaMG gi a MF - Particularititile MF
- Recunoagterea specialitdtii de MG in Ro- - PrincipiileMF
mdnia - Primul contad gi asistenta medicali continui
- Avantajele gi dezavantajelespecializdrii - Asistenta medicalS a omului sdndtos
- Necesitateapregdtirii postuniversitare?n MG - Asistenla medicald a familiei gi a colectivi-
9i MF tdlilor
- Pregitirea instructorilorde MG - Pregdtirea specificd in MF
- Procesul de maturizare a MG gi a MF - Modalitdtilede pregitire in MF
- Relaliile dintre MG 9i MF - lmportanta cursului de MF
- Conlinutul MF - Scopul cursuluide MF
- Problemele specifice ale MF - Conlinutul cursului de MF

r
In ultimul timp se vorbegte din ce in ce mai mult despre medicina
generald (MG) gi nredicina familiei (MF). Dupd o lungtr perioadd de timp,
in ciu'e MG gi MF au fost aproape complet ignorate, in favoarea speciali-
tdgilor gi ultraspecialit5$lor,care s-au dezvoltat foarte mult, asistim astlzi la
un adev[rat proces de redescoperirea MG qi MF.
Acest lucru s-a intimplat qi la noi in {ar'[ incepand din anul 1990,
cind dupd o lungd perioad[ de marginalizare,MG a fost recunoscut[ ca o
specialitate medical[ de sine sttrtiitoare.Recunoa;tercaMG ca o specialitate
distinctl a impus organizareainvdllmAntului universitar Ei postuniveristar de
MG gi MF. S-a inceput mai intiii cu inv[limantul postuniversitarEi s-a adop-
tat modelul englezesc, care constd din trei ani de preg^trtirepostuniversitar[,
din cale doi ani in spital qi un an in cabinetele de MF. In absen(ainv{[mAn-
tului univeristar de MF, care s-a infiinlat mult mai tArziu, viitorii specialiqti
veneau in contact cu MF abia in ultimul an de pregltire profesinal[. In
aceast[ situagie,noi eram obligagi str compenslm aceastl deficienf[ prin orga-
rrizarea unor stagii practice, a unor seminarii qi a unor cursuri cAt mai efi-
ciente. Pentru a putea reahza acest lucru s-au format mai intdi, cu ajutorul
unor asocialii gi colegii din Anglia, din Franta $i din Olanda o serie de ins-
huctori de MF, cu ajutorul clrora s[ se poatd desf[,;ura invltimdntul prac-
tic de MF. S-a elaborat o program[ de invtr1[mflnt, s-au organizat stagii gi
seminarii gi s-au finut cursuri de MF, mai intii la BucureEti gi apoi gi in
celelalte centre universitare din [ar[.
Aceastd carte reprezint[ dezvoltarea primului curs postuniversitar de
MF de la noi din [ar'[, pe care l-am ginut incepAnddin 1991 secundarilor gi
apoi reziden$lol din anul trei de MF, din Bucuregti.
 Desigur cd acestd cafte nu mai poate fi identicl cu primul cul's pe
care l-ant [inut in 1991, deoalece MF a suferit, ea insdEi, sub ochii nogtrii,
un ploces de matudzare exfi'em de rapid5, clarific0ndu-gi nu numai .scopurile
Ei funcliile sale in cadrul medicinei moderne, ci qi posibilitdlile de a-,:i
indeplini aceste funcgii la nivelul gtiin{ei contemporane. De aceea MF de azi
nu mai este identic[ cu MF de ieri.
MF de azi a evoluat foarte mult. Dacd plecAnd de la MF au luat naq-
tere, in ultinra sut[ de ani, o mulgime de specialit[{i qi de ultraspecialitlli
nredicale, preludnd de la aceste specialitdgi ;i ultraspecialitdgi medicale tot ce
este mai valolos pentru practica medicall, a luat naqtere astlzi o MF mod-
etld, care nu mai poate fi comparatd cu MF de ieri.
De aceea reactualizarea MF in contextul medicinei moderne nu inseanr-
nI o rcintoarcere la aspectele tradi$onale, ci o incercare de a corecta defi-
cienlele pe ciu'e specializarea gi uluaspecializu'ea le-a adus in asistenfa rnedi-
cal[ a populaliei care a devenit mult mai complicatl atit pentru medic, c0t
qi pentru bolnav.
Este evident c[ specializzu'eaqi ultraspecializarea au contribuit la plo-
gresul incontestabil al medicinei moderne. Este evident cd specilazarea qi
ultlaspecializarea oferi astdzi medicinei nroderne posibilitatea de a rezolva
niEte probleme care pAn[ acunl p[reau de neconceput. Dar este tot at6t de
evident cf, specializarea gi ultraspecializarea au fragmentat nu numai unitatea
indisolubil[ a organismului uman, ci qi asistenfa medical[ cal'e a devenit rnult
nrai complicatd. Pentru a-gi putea rezolva problemele sale de slnltate, pacien-
tul CIebuie s[ se adreseze astdzi la mult mai nrulli specialiqti, pe care de
cele mai multe ori nu qtie cum sl ii aleagl.
Ocupindu-se doar de cdte un apal'at sau un organ, specialigtii nu mai
pot gine seanla de faptul cI organisnul uman .u'e o structurd sistemicl qi c[
el este fornrat dintr-o mulgime de aparate qi orgme indisolubil legate ino'e
ele. Ocupindu-se mai muli de boalf,, specialigtii au pierdut din vedire omul
bolnav cu toate problemele sale. Preocupati nrai mult de aspectele biologice
ale bolii, ei ltu mai pot firre seama de faptul c[ organismul unan este url
subsistem arl unor sisteme mai mali, o$o cunl sullt fanrilia, societatea qi eco-
sistemul in c.u'e omul se naqte, tr[ieEte, se inrbolniveqte, se viudec5, sau
moare. Donrirragi de metoda analiticd, specialiqtii nu nrai pot fine seanra de
faptul cI olganismul uman este un sistem integrat, cal'e reacgioneaztr unitar
qi c[ oricit de localizatf, ar fi o boal[, ea inteleseazi in cele din urml intre-
gul organisnr gi c[ omul nu sufer5, dupd cum spunea Ed. Pamfil niciodatl
cu un singur aparat sau organ, ci cu toatf, snuctura fiinfei sale. De aceea
bolnavii sunt himiEi de obicei de la un. specialist la altul ceea ce ntdregte
numdlul de diagnostice f[r[ a oferi o imagine unitar'[ a organismului uman.
Bolnavul apare de obicei ca prezentind o colecfie de boli, care nu au o legl-
tuli prea mare inue ele, deqi nimeni nu poate nega faptul c[ ele sunt indisolu-
bil legate intre ele, inh-o suferin{d comun[ czu'acteristicl bolnavului respectiv.
Pe de altf, parte, specializarea nu a linut seama de faptul ctr bolile de-
buteaz[ de obicei cu o simptomatologie nespecific[, cd foarle multe boli evo-

6
 lueazl, in continuare cu o simptomatologie nespecificd, care nu-i conferl bol-
navului posibilitatea s[ se adreseze specialistului cel mai adecvat. Un bolnav
cu ameleli nu $tie dacl febuie se indrepte spre un neurclog, spr€ un car-
diolog, spre un hematolog, spre un oftalmolog, sau spre un psihiatru. Iar
atunci cdrrd ajunge in sfdrgit la un specialist, boala este de obicei intr-un
stadiu nrult prea innaintat de evolufie.
Apoi specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asisten[a medicald a
populagiei, pentru c[ nici un sistem medical nu poate dispune de specialiqti
in toate conrunele gi in toate cardelele. Nu pot exista cardiologi, gastroente-
lologi, reunratologi gi ginecologi in toate conrunele. $i apoi nici un cardio-
log nu poate ingriji tofi bolnavii cardiaci, toli bolnavii cu hipertensiune arte-
rial5, sau toti bolnavii cu boal[ coronariand. Pentru a putea desfdgura o activi-
tatea eficientd, speciali.;tii lucreazd de obicei in secgii de spital, sau irr poli-
clinici, unde sunt mai gr€u accesibili. AdicI oric0t de utili ar' fi in anumite
situalii, specialiqtii nu pot asigura accesibilitatea la asistenfa medicald curen-
t[ a populafiei. De aceea penilu rezolvarea problemelor medicale curente ale
populagiei, era nevoie de urr rnedic cu o disponibilitate nrult nrai lzu'gd.
Dacd la toate acestea ad[uglm faptul cf, asistenla medical[ de spe-
cialitate, care apeleazd la o tehnologie din ce in ce nrai sofisticat[, este
extrenr de scuntpd, ,;i cd pentru rezolvarea ploblemelor medicale curente ale
populagiei nu este nevoie, de obicei, de o abordare atOt de laborioas5, ajun-
genr din nou la concluzia cd, pe ldngi numerogii specialigti, a c5lor utilitate
este incontestabild, mai este nevoie .;i de un medic cu o disponibilitatea mai
largd qi cu o pregltire colespunzdtoare, pentru a putea rezolva la nivelul qti-
infei contemporane problemele medicale curente ale populatiei. De aceea asis-
tlm astizi la procesul de redescoperire .;i de reafirmare a MG gi a MF.
Dar deqi existau suficiente argunrente de ordin qtiinlific Ai profesiorral
pentru reafilm:u'ea MF, rolul cel nrai inrportarrt in pronrov.u'ea ei l-au avut
asigur[r'ile nredicale. Trebuind sd ofere asiguralilor lor accesibilitatea la o
asistenfii nredical[ cit mai eficient[ din punct de vedere econontic, asigurfile
au apelat in primul rlnd la MF car€ s-a dovedit capabil sI rezolve in nrodul
cel nrai pronlpt gi cel mai ieftin peste 80Vo din ploblenrele nredicale curente
ale popula[ei.
In felul acesta specialitltile de profil compenseazi lipsa de specializare
a MF, iar MF cautd sd compenseze deficienlele pe care specilaizarea qi ulua-
specializarea le pot avea asupra asistenfei medicale a popula$ei. Prin colabo-
l'.u'ea dintre specialiqti gi MF, sisten'relernedicale moderne reufesc sI rezolve
irr nrod pronrpt, cu o cheltial[ minim[ Ei la un inalt rrivel calitativ, proble-
mele nredicale curente ale populaliei.
Anr folosit pentru a denumi acest ruedic pe care asigurdlile medicale
il pun in centrul aten[iei, atdt denunrirea de MG cfft qi denumirea de MF
deoarece pentru o activitatea foarte asenrln[toal'e in unele [[r'i, a$a cunr al'
ti Franga, Italia, Anglia Ei Germania, i se spune MG, iar in alte (dri, a;a
cum ar fi Canada, Olanda, Israelul qi SUA, i se spune MF. Credem cd pen-
tru a evitar unele confuzii cu absolventul de facultate, sau cu al$ medici cale
medicul din spital. De aceea tfuile dezvoltate au ajuns mai de mult la con-
cluzia cd MF nu poate fi practicatd decit dupd o pregdtire universitard qi
postuniversitar[ specific[. De aceea majoritatea {drilor din Europa qi din
America au introdus inv[ldmdntul universitar qi postuniversitar de MF. Iar
dupd cum aratd J. Siwek, nu numai in [drile europene,ci gi in SUA, absol-
venfii au inceput s[ prefere medicina familiei.
Desigur cd olice proces de inv{dmdnt pleac[ de la niqte scopuri qi
de la niqte nevoi. Invdgdmdntulde MF pleac[ de la nevoia de a pregdti
medici capabili sd rezolve in mod concret problemele medicale curente ale
populagiei.Inv51[mAntuluniversit.u'nu poate realiza inteEal acest lucru. A$u
cum nu poate forma cardiologi, sau ginecologi, el nu poate forma nici MF.
Scopul invdl[mdntului universitar este acela de a oferi studen[lor cunoqtinfele
fundamentale pe baza c[rora sd se poat[ forma viitorii specialiqti. Scopul
inv[lim6ntului universitar de MF este acela de a oferi studenfilor cunogtin(ele
de bazd privind particularit[[ile gi locul MF in medicina modemd. Acest lucru
este foarte important pentu c[ cel putrn jumltate dinhe absolvenfi vor deveni
MF, iar pe de alt[ parte pentru c[ qi specialigtii trebuie sd Stie cu ce se
confiunt[ qi ce pot face MF cu ciu'e vor trebui sI colaboreze.
Pentru a deveni MF, absolvengiivor trebui s[ urmeze un invAldmnt
postunivelsitar de MF. Iar scopul invtrldmdntului postuniversitarde MF este
acela de a oferi rezidengilor cunogtintele qi deprinderile necesare pentru a
putea rezolva in mod concret problemele medicale curente ale populaliei.
Aceste scopuri se pot atinge prin organizarea unol cursuri, a unor'
lucrdri practice, a unor stagii, seminarii, referate, ateliere de lucru, etc. Dacd
avem in vedere c[ MF este o specialitate practic[ gi c[ inv{area este cu
atdt mai eficientl cu cit studenlii gi reziden$i sunt pugi in situagii cdt mai
apropiate de realitate qi au o atitudine nrai activl, ajungem la concluzia cd,
stagiile practice, seninariile gi atelierele de lucru au un rol deosebit in
pregdtirea MF. Ffu'd a reduce cu nimic din importanfa pregltirii practice, tre-
buie totugi sd recunoagtemcd gi cursul, linut intr-o manierd modern[ poate
avea un rol deosebit in formarea viitorilor MF. De aceea cursul de MF are
un rol tot atdt de important ca Ei cursul de la celelelte discipline. Pentru
c[, al;a cunl nu se poate concepe pregltirea f[r[ curs a unor chirurgi sau
oftopezi, la cale ar trebui s[ predomine de asemeneaactivitatea practicd, tot
a$a nu se poate concepe nici pregdtirea MF f[rd un curs de MF. Pentru cl
MF este o profesiune tot atdt de gtiinfificd ca gi celelalte discipline medicale.
Iar qtiinfa reprezintl un sistem de cunogtin[e teretice qi practice. De aceea
orice profesiune gtiingificl are un nucleu de reguli, de plincipii gi de legi, care
reprezinti bazele sale teoretice qi care ii asiguri eficien{a practicl. MF iu'e
Ei ea un obiect de activitate, o metodologie, nigte funcgi, nigte principii gi
nigte concepte organizatein sisteme,doctrine gi teorii ffu'[ cunoagtereaciro-
ra nu se poate desf[gura o practic[ medical[ eficient5.
Rolul cursului este acela de a oferi viitorilor specialiqti cunoqtinfele
necesare car€ sd facd posibil[ insugir.eagi practicarea corectd a specialitd$i
de MF. De aceea, am putea spune cd flrd un curs modern de MF nu se
poate vorbi de specialitateade MF.
nu au nici o pregdtire postuniversitard,pentru a-i defini mai bine domeniul
de activitate, precum si pentru a eviden[ia mai bine necesitateaunei pregdtiri
postuniversitale de specialitate,este preferabil[ denumirea de MF. De aceea
vorll vorbi in continuare de MF, a$a cum este el denumit in legea nr
145/1997 a Asigur[r'ilor Sociale de Slndtate qi in ordinul MS nr 378/1999.
Dar de cite ori vom vorbi de MF, vom in[elege de fapt gi MG, cu care
chiar dacd nu se suprapunetotal, se aseanmdtotugi foarte mult.
Desigur c[ penhu a putea rezolva in mod concret problemele exttem
de complicate cu care este confiuntat, MF t'ebuie s[ aib[ o pregdtire corespun-
z[toare. El oebuie sd aibd anumite cunoqtinte din disciplinele de baz6, cu
c:u'e MF se intersecteazd.El va trebui str aibd anumite cunogtinfe de medi-
cind internd, de pediatrie, de cardiologie,de neurologie,de psihiatrie, de gine-
cologie, de epidemilologie,de igien[, de sdnltate publicd .;i altele. Desigur
cd el va trebui s[-Ei insuqeascddin aceste discipline mai ales cuno,;tinfele
privind problentele primului contact gi ale asistenlei medicale continui in
bolile care au incidenla cea mai nlare gi cu cat'e este cel mai frecvent con-
fruntat.
Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente
ale populaliei, pe ling[ cunqtinfeleimprumutate din celelalte discipline, MF
va trebui sd-r;i insuEeasc[qi anumite cunogtinle specifice MF, determinate de
conditriile in cale lucreaz[, de posibilit[$le de cale dispune qi de problemele
cu ciu'e este confruntat. Ori aceste cunoqtinle specifice nu se pot invdga la
celelelte discipline, ci in cabinele de MF sub indrumal€a unor insffuctori, a
unor asisten[i, sau a unor profesori de MF.
invtrgimdntul medical se desf?lgoardmai ales in spital, unde studentrii
gi reziden[ii se intdlnesc cu bolnavi ratali fragmentar, penflu cdte o anurnit[
boald, aflatd intr-un stadiu destul de inaintat. Se spune de obicei, cd medi-
cina se invaf[ la patul bolnavului, ceea ce este foarte adevdrat.Dar in asis-
ten[a medicall anrbulatorie,MF se intilnegte de obicei cu bolnavi care urnbld,
cu bolnavi care iqi desfdgoarlactivitatealor profesionali qi social[, in ciuda
fatului c[ sunt bolnavi. Pe de alt[ parte ei se adreseazl de obicei MF cu
nigte probleme globale, in care factorii biologici se intrepltrund cu factorii
psihologici qi sociali. Ei vin de multe ori la MF intr-un stadiu incipient al bolii,
in care tabloul clinic nu este inci bine conturat, in ceu'epredomintr o simpto-
ntatologie vagd, care face trecereade la stareade slnltate la starea de boald.
Ei vin de multe ori la MF cu problenrcmedicnleale omului sdntros,cu probleme
de prevengieprimar[, de asisten[ ntedicall continul, cu probleme de asistentd
medical[ la domiciliu gi aEa mai de parte. AdicI bolnavii vin la MF cu o
serie intreag[ de probleme pe care el nu le intdlneqtela celelalte specialitdgi.
Unii absolvengiqi chiar unii medici de alte specialitl1i, cred cd pentru
practicarea MF sunt suficiente cunoqtin[ele de la disciplinele nedicale de
bazd,.in realitatea acest lucru nu este adevfu'dtdeoarece celelalte discipline
nu-i confer[ absolventuluicapacitateade a rezolva in mod concret problemele
medicale curente ale pacientului. Problemelecu care se confruntd MF Ei con-
di$ile in care el lucreazd sunt extrem de diferite de cele cu care se intdlnegte

8
 In MF cursul poate fi chiar mai necesardecdt in celelalte specialitd$,
deoarece MF este o specialitate interdisciplinard, sau mai bine zis o spe-
cialitate hibrid[, cal'e se bazeazd,pe cunogtinfe conlune, imprumutate de la
celelalte specialitigi, cunogtin[e care trebuie'seleclionate gi unificate intr-un
anumit mod. Dal MF are gi o serie de aspectepoarticulare care nu pot fi
studiate la celelalte specialitlli. De aceeaea nu poate fi practicatd, aqa cum
ct'ed unii, numai prin cunogtinlele acumulate de la celelalte specilaitdli, ci
necesit[ gi insugirea unor cunogtinfe,unor concepte,unor deprinderi gi unor
atitudini specifice MF.
Apoi, MF este qi ea intr-o perioadl de acumulare,de transformare,de
nraturizaregi de redefinire a conlinutului s[u. De aceea,MF de aa nu mai este
identicd cu MF de ieri. Medicina a evoluat foarte mult gi odat[ cu ea a evo-
luat qi MF. Pe de alt[ parte societateamodernds-a modificat gi ea. Exigenlele
ei au crescut foafte mult. De aceea,MF de azi a devenit o specialitatemult
mai complicatl qi mai pretenlioasddecdt MF de ieri. De aceea qi cursul de
MF a devenit cu atdt mai necesar,mai specific qi chiar mai pretenlios.
Cursul de MF nu se substituie celorlalte discipline. El nu reia aspecte
cal'e s-au f[cut, sau se fac mai bine la celelalte specialitdli, ci se referd la
aspecte absolut particulare car€ nu au fost abordate la nici o alt[ disciplin[
,;i care nu pot fi deduse din cunoqtinleledobAnditela celelalte di.scipline.Cu
ajutorul curcului viitorii specialigtide MF vor trebui sd dobdndeascdcunogtin-
fele de bazd specifice specialitdgiilor. Cu ajutorul cursului viitorii specialigti
de MF vor trebui sd dobAndeasc[capacitateade a folosi cAt mai bine cunog-
tinlele acumulate la celelalte specialitlli, in aqa fel incdt s[ rezolve cit mai
bine problentele concrcte cu ca.r€sunt confruntafi in asistenfamedical5 primar5.
In acest sens, noi am cdutat sd ardtdm care este locul MF in contex-
tul rnediciniei moderne,care sunt relagiileei cu celelalte specialit[fr, care este
obiectul gi metodologiaMF, care sunt funcgiile,plincipiile, defini$a gi con[i-
nutul MF, particularitdlile consultaliei, diagnosticului qi tratamentului in MF,
car€ sunt problemele medicale ale omului sdndtos,care sunt problemele me-
dicale ale familiei qi ale colectivit?igilor,ciu'e este importanfa comunicdrii in
MF, care sunt problemelede etiopatogeniegeneraldnecesiu€in parctica medi-
cal[, mecanismelede trecere de la stareade strndtatela starea de boal[, isto-
ria naturald a bolilor, asistenfamedicald la domiciliu, ingrijirile paliative, con-
ceplia sistemicd,problemele de eticd, relaliile cu asigurdrile medicale, respon-
sabilitatea MF, cercetareagtintificl in MF, posibilitd$le qi limitele MF qi aqa
mai departe.
Acest curs are nu numai rolul de a stabili bazele Etiinlifice ale MF, ci
qi rolul de a-i oferi MF congtiinfa de sine, de carc a fost lipsit pan[ acum.
MF va tebui s[ devinl conqtientde importan[a pe care o reprezintl in asis-
tenla medicald a populagiei. El va trebui s[ dobindeascd capacitatea de a
colabora, de la egal la egal, cu celelalte specialititi, ala cum ar fi nredicina
internd, pediau'ia, chirurgia, epidemiologia sau sin[tatea public[. El va fie-
bui sI dobdndeascdcapacitateade a contdbui la propria sa dezvoltare qi la
dezvoltareamedicinei contemporanein general,care va trebui sd se dezvolte

l0
nu nunlai in domeniul moleculat', ci qi in domeniul interdisciplinar, psihoso-
matic, familial, ecologic qi social.
MF va h'ebui s[-gi dezvolte o cercetare Etiin$ficd proprie, s[-qi dezvolte
un corp de instructori, de asistenli, de qefi de lucrfui, de conferen[iari gi de
profesori. Penhu cd, aga cum chirurgia este predatl de chirurgi, iar dermato-
logia de dermatologi, MF trebuie predat[ de MF, o$? cum se intimpld de fapt
in toate ([rile dezvoltate, deoarece MF pot cunoaqte cel mai bine problemele
specifice specialitAlii lor.
Dupd cum afirmd unii autori, un cadnr didactic trebuie s[-gi cunoascd
foarte bine profesia, sI fie un bun cercetf,tor qi sd aib[ anumite cunogtin[e
de pedagogie. De aceea cadrele didactice din MF vor trebui s[-qi dezvolte
toate aceste calitili, care sunt cu atAt mai necesare in MF care este o speciali-
tate hibridd, exfiem de complex[ qi in plin proces de ntaturizare.
Noi am incercat sI abordlm MF in toat[ complexitatea ei, sd integrlm
problemele, de la nivelul molecular p0n[ la nivelul familial qi social, de la
omul slndtos, cu toate problenrele gi dorin(ele sale, pAn[ la onul bolnav, cu
toate durerile gi anxiet5$le sale, de la activitatea curativ5, care ne solicitd in
fiecale moment, pand la activitatea preventiv[, care nu trebuie nici ea igno-
ratl nici un nroment. OcupAndu-ne de modul in c:u'e MF trebuie sI abor-
deze toate aceaste probleme extrem de complexe cu cate el este in perma-
nent[ confirrntat qi pe care nu le mai intdlnim la nici o altd specialitate, noi
l'ru anl reuqit si epuizlm toate problemele MF.
Nu am reugit s[ ne ocuplm in acest volunr decit de bazele concep-
tuale ale MF. De aceea, acest volum va tr'ebui urmat de un alt volum care sI
se ocupe de bazele practice ale MF, adicd de modul in care MF trebuie sd
aplice conceptele dobindite pentru a l'ezolva in mod concret problentele medi-
cale curente cu care este confiuntat. Urmdtolul volum va hebui sI se ocupe
de rrrodul in care funcgioneazd un cabinet de MF, de modul in care se desfl-
qoar'[ activitatea de fiecale zi, de atitudinea MF in fa[a unor bolnavi cu o
sinrptonratologie nespecific[, aga cum iu' fi a^stenia,anxietatea, ameleala, cefaleea,
icterul, convulsiile, palpita$ile qi durerile precondiale, de ingrijirea bolnavilor
cu cele nrai fiecvente boli, a€a cum ar' fi bolnavul cu hipertensiune arteriald, cu
ca'diopatie ischernicd, cu ulcer gasho-duodenal, cu diabet zaharat sau cu artitl
rcumatoidl, de asistenfa medicall a copilului, a gravidei, a blu'inului, de re-
zolvarea urgenlelor medico-chirurgicale, de bolile sociale, gi aqa mai departe.
Este foarle probabil ca acest nrod de abordare, care a dat rezultate
foarte bune in alte tfui, sI ducd qi la noi, la cleqterea calitltii asistenfei nted-
icale pdmare, de cale depinde, de fapt, in cea mai mare mdsurd, stalea de
sln[tate a populatiei. Penhu c[ oricdt de mari ar' fi descoperirile medicale,
oricAt de important[ ar fi asistenfa medicald de specialitate gi oricAt de mari
ar' fi reuEitele ei individuale, starea de sdndtate a populatiei depinde, in ultimd
instanfd, de modul in care MF reugegte si aplice in activitatea lui de fiecare
zi marile descoperiri ale gtiinfei contemporane, de modul in care MF reuqeqte
sd colaboreze cu ceilalgi specialiqti, cu care trebuie s[ formeze o echipl me-
dicald modemd.

ll
 i.ffiffii||6;',,
.ii ..;.
|.

- Etapa de marginalizarea MF - lndeplinirea unor funclii specifice MF

- Dezvoltarea vertiginoasi a specialititilor de - Rolul MF in medicina contemporand
profil - Rolul MF in echipa medicald modern6
- ReactualizareaMF - Necesitatea colaborddi MF cu ceilalti spe-
- Compensarea dezavantaplor produse de cialigti
procesul de specializare - Necesitatea colabordrii celorlalli specialigti cu
- Compensarea unor deficiente ale speciali- MF
titilor - Necesitateapregdtirii specifice a MF

D MF a reprezentatmultl vreme personalitateadominanttr in prac-

^"A in ultimele decenii lucrurile s-au schimbat pe primul plan au
tica medical[, $
trecut specialiEtii de profil. Procesul de specializare a fost impus de marile
progrese ale qtiin[ei gi tehnicii, care deplgeau posibifitnfle unui singur om gi
a fost susfinut de sistemele de slnltate deoarece specialigtii de profil erau
capabili de performanfele mult mai mari in domeniul lor de activitate.
Dar degi a fost relativ ignoratA Ei marginahzatl in favoarea specialiti{i-
lor Ei a ultraspecialitililor, care s-au dezvoltat foarte mult, MF a persistat, c[u-
tAnd sd [in[ pasul cu exigenlele tot mai mari ale societitii contemporane. Iar
ast[zi, MF este readusl in achralitate de cltre sistemele de s[nltate moderne.
t. Reactualizarea MF. MF este reactualizati de sistemele de sln5-
tate deoarece pe lnngd avantajele incontestabile, procesul de specializare a
avut Ei anumite dezavantaje.
Este evident cd procesul de specializare a contribuit la progresul incon-
testabil al medicinei moderne. Dar pe ldngl avantajele sale incontestabilerpro-
cesul de specializarc a avut Ei anumite dezavantaje.Aqa spre exemplu, pro-
cesul de speciahzare a .fragmentat nu numai unitatea organismului uman, ci
Ei asisten[a medical[. Astilzi pentu a putea ajunge la un diagnostic, bolnavul
trebuie sil consulte de multe ori foara mulli specialiEti, pe care dattr fiind
complexitatea gi nespecificitatea manifetlrilor clinice, bolnavul nici nu $tie
cum sil ii aleag[. Apoi specialigtii se ocupd mai mult de boal[ decAt de bol-

t3
nav, lucru evident in cazul in care bolnavul are mai multe boli de care se
ocupd mai mul$ specialiqti, fiecare ocupdndu-sedoar de boala din domeniul
lui de activitate. Unele aspecte,a$a cum ar' fi personalitateabolnavului, leg[-
tura dinte bolile sale, sinteza diagnosticl gi terapeuticd,stategia ingijirilor ne-
ceszu'e,asisten(amedicald continuti, precum gi problemele profesionale,famili-
are gi sociale ale bolnavului, sunt de obicei ignorate de specialiEii de profil.
Pe de altii parte, asistenla medicalI de specialitate este foarte scumptr.
Ea necesitd dotiri gi cheltuieli foarte mari, care sunt justificate in unele cazuri.
Dar dupl cun s-a constatat,marea majoritate a problemelor medicale curente
ale pacienlilor nu necesitl investigagiigi tratamentechiar atdt de scumpe gi
de laborioase. Dimpotriv[, marea majoritate a problemelor medicale curente
pot fi rezolvate cu mijloace mult mai simple gi mai ieftine de cltre MF. De
aceea MF este chemat sI compensezecel pulin o parte din deficien(ele pro-
cesului de specializare.
2. Compensarea deficien[elor produse de procesul de spe-
clanzare. MF poate s[ compenseze o parte din deficienlele pe care le-a adus
procesul de specializarc a$a cum ar fi imposibilitatea specialigtilor de a asigu-
ra accesibilitatea ca asisten[tr medicaltr a populafiei, dificultatea de a realiza
o abordare integrald, sau o supraveghere continul a bolnavului. De aceea, cu
ajutorul MF, sistemele de s[n[tate moderne cautd sI asigure in acelagi timp
atdt o a asistenld medicald de inalt[ calitate, cdt gi accesibiltatea la asistenf[
medicald a paciengilor cu cheltuieli cdt mai mici. Dacd specialigtilor de profil
le revine mai ales rolul de a asigura o asistenfd medical[ de cea mai inaltl
calitate qi de a rezolva cazurile cele mai dificile din domeniul lor de activi-
tate, MF ii revine mai ales rolul de a asigura accesibilitatea la asisten[f, medi-
cal[, de a rezolva la un inalt nivel problemele medicale curente ale pacienli-
lor, de a selec$ona cazurile care au nevoie de o asistenftr medicaltr de spcialitate,
de a ieftini asistenfa medicall gi de a rezolva problemele de car€ nu se ocupl
celelalte specialitdgi, &$& cum ar fi problemele medicale ale omului sdndtos gi
plevenfia primard. Pentru cd oircdt de mari vor fi posibilitdtile de tratament ale
nredicinei, prevenfia va rlmdne intotdeauna preocupiu€a de bazd a medicinei.
Prin promoval'ea MF, sistemele de s[ndtate rnoderne caut[, deci, pe de
o pafte sd compenseze o parte din deficienfele procesului de specializare, iar'
pe de altd parte sd rezolve acele probleme pe car€ nu le pot rezolva celelalte
specialit6li, a$a cum ar' fi prevengia primarE gi asistenta medicald a familiei.
r. Rolut MF in contextul medicinei contemporan€. DegiMF
a fost multd vlene marginalizatL,sistemelede sdndtatemoderne au constatat
cd ea are, de fapt, un rol foarle important in asisten[amedicall a populafiei.
De aceea sistemele de s[ndtate moderne au cdutat sI imbine activitatea spe-
cialigtilor de profil cu activitatea MF, pentru cI specialitilile de profil nu pot
rezolva toate problemele medicale curcnte ale populafiei gi atunci era nevoie
de un medic mai disponibil. Aqa spre exemplu, nici un cardiolog nu poate
ingriji toli bolnavii cardiaci. Nici un gasn'oenterolognu poate ingriji tofi bol-
navii digestivi gi nici un reumatolog nu poate ingriji to$ bolnavii reumatici.
Marea nrajoritate a acestor bolnavi sunt ingrijigi de MF. Numai o mic[ parte
dintre ei, care dep[qesc posibilitlgile MF sunt trinigi de acesta la specialist.

L4
 De aceea MF nu se afl[ la periferia, ci la baza sistemelor medicale
in care indeplineqte un rol foafte important (tabel 2 .r .r ) .
TABEL2.].1
Rolul MF in sistemele de sinitate moderne

Compensarea,,|urroi,'aeficiinge generate de procCsul de specializgre

Asigurarea accesibilitl1ii pacienlilor la asistenlamedicall.
Asigurarea asistenlei medicale curente a pacienlilor.
Abordarea bolnavului in toat[ integritatea sa.
Efectuarea sintezei diagnostice gi terapeutice.
1. 5. Seleclionareabolnavilor care au nevoie de asisten[[ medical[ de specialitate.
1. 6. Coordonarea serviciilor medicale in funclie de nevoile concrete ale bolnavului.
Asigurarea continuitIlii asistenlei
1. 8. Supraveghereabolnavilor cronici.
ndephii,ireaunor, fiqncAii'spqeiftce
2 .r . herea stlrii de sdnatate a
2.2. Asistenta medical[ a omului sln[tos.
primarl.
Prevenlia specific5.
Asistenla rnedicald a familiei.
Asistenla medical[ a

MF este cel ciue asigurtr accesibilitateapacientilor la asisten![ medi-

cal6, cel vare venind primul in contact cu bolnavul, asigurl o mare parte
din asisten[amedical[ curenti a populatiei. Spre deosebire de specilaiEtii de
profil, MF abordeaznbohavul in toatd integritatea lui, ceea ce ii ofer[ posibi-
litatea sd descopereleg[turile dintre fenomene, a$a cum ar fi leg[tura dintre
factorii psihici gi factorii somatici, in cadrul bolilor psihosomatice.MF selec-
gioneazdbolnavii care au nevoie de asistengtrmedical[ de specialitate gi ii
trimite la specialigtii respectivi. MF este cel care, cunoscind cel mai bine ne-
voile nredicale concrete ale fiec[rui bolnav, realizeazd o coordonare a servi-
ciilor medicale in func[ie de acestenevoi. El este cel care trimite bolnavul la
laborator pentru a efectua anumite analize, solicitl o investigatre radiologicd,
un consult de specialitate,sau interneazdbolnavul in spital, dac[ este nevoie.
Iar rezultatele specialiEtilor de profil depind in mare mtrsurl de activi-
tatea MF. Dactr MF nu trimite in timp util bolnavul cu cancer la oncolog,
atunci rezultatele 6b$nute de oncolog nu vor putea fi cele mai bune. De ase-
menea, daci el nu alord[ ingrijirile prespitaliclgti necesareunui bolnav cu in-
farrctmiocardic, atunci cardiologul s-ar putea sI nu mai poattr recuperabolnavul.
Spre deosebire de specialigti, care acord[ o asiten[l medical[ episodic5,
MF este cel care asigur[ continuitatba ingrijirilor medicale. Ceea ce este
foarte important atAt in bolile,acute, cdt gi in bolile cronice, in care bolnavul
hebuie ingrijit o lung[ perioadl de ti*p. Dactr MF nu va supravegheain
mod corect bolnavii cronici, sau bolnavii externatr din spital, atunci situalia
lor s-ar putea agrava. De aceeain medicina modernl, togi medicii ftebuie sl
colaboreze intre ei.

l5
 +. Participarea
MF la echipa me-
dicali modern[.
Chiar dacl MF nu lu-
creaz6, in spital, chiar
dac[, pentru a fi mai
accesibil, el lucreazd,in-
fr-un cabinet medical
situat infr-un cartier sau
intr-o comund foarte in-
depirtattr, el face parte
din echipa medical[ mo-
derntr (fig. 2.1.1).
Atat in procesul
de diagnostic, clt gi in
procesul de tratament,
MF tebuie si colabo-
reze cu radiologul, cu
cardiologul, cu gineco-
logul, cu oftalmologul
gi cu to[i ceilalgi spe-
cialigti, fhrl de care nu
ar putea desfdgura o
activitate medicald de
Fig.2.I.I - Pentru a putea desfigurao asistenl[ medical[ de inaltd calitate. Aga spre
calitate, MF este obligat de multe ori s[ colaboreze cu ra- exemplu, dac[ MF sus-
diologul (A), cu cardiologul (B), cu ginecologul (C), sau cu
oftalmologul (D). Iar acegtia,pentru a putea asigura continu- pecteazd, un cancer
itatea ingrijirilor medicale sunt de multe ori obligali sd cola- pulmonar, el trebuie s[
boreze cu MF. Astfel MF formeaz[ lmpreun[ cu specialiqtii trimittr bolnavul la ra-
o echip[ medical[ modernl in care uneori MF solicitl specia-
liqtii. iar alteori specialiqtii solicit[ MF, in funclie de nevoile diolog Ei uneori chiar la
medicale concrete ale bolnavului. pneumolog, pentru a
putea confirma sau in-
firma diagnosticul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi intr-o sarcinl extraute-
tin[, un cancer de col, sau o retinopatie diabeticl.
Pe de alt[ parte, pentru a putea asigura continuitatea ingrijirilor medi-
cale, specialigtii de profil trebuie s[ apelezegi ei la MF. Aga spre exemplu,
la externatrea din spital a unui bolnav cu hipertensiune arterial[ sever[, car-
diologul tr'ebuie sd facd nigte recomanddri MF, care va hebui s[ urmdrescd
bolnavul. Acelagi lucru se poate intAmpla gi in tratamentul unui diabet com-
plicat,^sau a unei hepatite cronice.
In toate aceste cazuri, rezultatele fiatamentului depind de colaborarea
dintre specialist cu MF. De aceea ei trebuie s[ formeze o echipl medicall
ciu'e sd colaboleze in interesul bolnavului.
5. Procesul de perfecfionare Si de maturizare a MF. De-
sigur cd pentu a putea colabora cu ceilal$ specialigti, MF ftebuie s[ [in[
pasul cu marile progrese ale celorlalte specialitili. Toate celelalate speciali-

l6
t4i au plogresat foarte mult gi au acumulat o mullime de cunoqtinle Ei de
metode, care au dus la progresul incontestabilal medicinei contemporane.De
aceeapentru a putea colabora cu.celelalte specialitdgi,MF a uebui s[ progre-
seze gi ea. Pentru a realiza acest lucru, MF a preluat de la celelalte speciali-
tili descoperirile cele mai noi gi desigur mai ales pe cele care au o impor-
mnte practicfi imediatii.
Pe de alt[ parte, MF gi-a cristahzat un nucleu de cunogtin[e, de deprin-
deri gi de atitudini specifice, aqa cum ar fi cele care privesc problemele medicale
ale omului strndtos, ale familiei, sau cele care privesc particularitdlile diag-
nosticului gi ale tratamentului impuse de condi[iile in cale lucreaz[.
De aceeaMF de astizi nu mai este identicl cu MF de ieri. Ea a evoluat,
a progresat gi s-a maturizat foarte mult.
6. Necesitatea pregitirii specifice a MF. Deoarece MF a evolu-
at qi s-a maturizat foarte mult in ultimii ani, ea nu mai poate fi practicatd
doar baza cunogtinlelor gi deprinderilor preluate de la celelalte speciali-
ti[i. ^pe
In primul r0nd pentru c[ gi selecgionareacunoqtinfelor care ar trebui pre-
luate de la celelalte specialit{i, rcprezintd o problemd foarte complicatii. Iar'
in al doilea rdnd deoalece pentru rezolvarea problemelor medicale curente,
MF n'ebuie sd apelezela o mul[ime de cunogtinte .;i deprinderi specifice care
nu pot fi preluate de la celelalte specialitdgi, ci n'ebuie dobdndite in cadrul
unui invlglmAnt specific de MF.

'.''''..'.'':
2.2: FACTORIIGARE AU CONTRIBUIT LA
PROMOVAREAMEDICINEIFAMILIEI

- Despre specializare gi hiperspecializare - Reactia unitari a organismului

- Avantajele 9i dezavantajelespecializdrii - Nespecificitateareacliei sistemice
- Factorii care au promovat MF - Predominenlasemnelor vagi
- Rolul factorilor biologici - Rolul factorilor organizatorici
- Structura sistemicEa organismuluiuman - Asigurarea accesibilitdtii la asistenta medi-
calS
- Organismul uman ca sistem integrat Coordonarea serviciilor medicale necesare
-
- Organismuluman ca subsistemal familiei pacientului
- Influenta familiei asupra stirii de sindtate - Rolul factorilor economici
- Organismuluman ca subsistemecologic - Rolul factorilor psihologici
- Rolul factorilor de ordin medical - Rolul asigurdrilormedicale

Marile progrese ale gtiinfei gi tehnicii au flcut imposibill stlpAnirea de

clh'e un singur om a tuturor cunoqtintelorqi deprinderilor necesarepracticfii
medicinei contemporane.Devenind imposibil[ practicareainftegii medicine de
cdtre un singur om, unii medici au inceput sd se ocupe doar de cAte un sin-
gur aparat sau organ. Astfel a apdrut procesul de specializarecare a inceput,
desigur, cu aparatele gi cu organele cel mai uqor de delimitat, aga cum ar
fi ochiul, pielea, organele genitale qi aqa mai departe. Astfel, in 1917, a fost

t7
l'

r€cunoscutii, in SUA, specialitatea de oftalmologie, in 1924 specialitatea de

ORL, in 1930 specialitateade obstetictr-ginecologie,in 1932 specialitateade
dermatologie Ei aga mai departe.
Este evident c[ procesul de specializue a dus la progresul incontestabil
al medicinei moderne. Este evident ctr f?lrd specializare nu ar fi fost posibile
marile progrese care s-au realizat. Toate marile descoperiri ale medicinei mo-
derne sunt rezultatul procesului de specializare. $i tocmai pentru a continua
acest proces, specializareaa fost continuatl cu ultraspecializarea.Pentru c[ din
specialit{ile de bazd au apdrut o serie intreagd de ultraspecialitlti. Din medi-
cina intemii s-au desprinscardiologia, gasftoenterlogia,pneumologia,reumato-
logia, hematologra ,!i nefiologia. Din chiruryie s-au desprins chirurgia toracic[,
chirurgia infantild, chiruryia plastic[ gi neurochirurgia. Iar din acestea s-au
desprinsapoi specia[titi gi mai inguste,cum iu' fi hepatologragi altele (fi5. 2.2.1).
Azi, aproape toate aparatele gi organele au fost preluate de cite o spe-
cialitate. Existd chiar aparate qi organe de care se ocupd mai multe speciali-
C P C R H N E CT CP NC U CI NEOCI NPI

CHIR

Fig. 2.2.1 - Imposibilitatea insuqirii gi aplictrrii tuturor conoqtinlelorqi deprinderilor necesare

practic[rii medicinei de cltre un singur om a impus aparilia qi aprofundarea procesului de spe-
cializare. Astfel din MF au aplrut mai lntfi specialit{ile de baz[, adicl medicina intem[ MI),
chirurgia (CHIR) gi pediatria (PED). Din specialit{ile de bazl au apdrut apoi specialite$b
derivate, aga cum sunt cardiologia (C), pneumologia (P), gastroenterologia (G), reumatologia
(R), hematologia (H), neurologia (N), endocrinologia (E), chirurgia toracicl (CT), chirurgia
plastic[ (CP), neurochirurgia (NC), urologia (U), chirurgia infantil[ (CD, neonatologia (NEO),
ginecologia infantiltr (GI), neuropsihiatria infantil[ (NPI) qi aqa mai departe.

18
tlgi, aga cum se intimpll in cazul rinichiului care este atit obiectul nefrolo-
giei, c6t gi al urologrei, sau in ca il sistemului nervos care este atAt obiectul neurc-
logiei, cAt gi al psihiatriei gi neurochirurgiei.
S-a ajuns asdel in situagiain care exist[ specialiEti mult mai compe-
tenli care pot rezolva nrult mai bine decit MF problemele din domeniul lor de
activitate. De aceea, in condiliile in care existi specialigti care pot rezolva
mult mai bine problemele respective,se pune intrebareade ce mai este nece-
sal medic'.i de MF? De ce in majoritatea [[rilor, mai mult de jum[tate din
totalul de medici sunt medici de MF? De ce dup[ aparilia unor specialitili
de profil capabilie s[ rezolve mult mai bine problemele din cadrul special-
ite6i lor, in 1969, in SUA, a mai n'ebuit l'ecunoscut[ specialitateade MF?
De ce dup[ o lungtr perioadd in care a fost aproape complet ignoratd, in
favoarea specialitililor Ei ulfiaspecialit{ilor medicale, asistdm astizi la un ade-
vfu'at proces de redescoperire a MF?
La aceastd intrebare s-ar putea rlspunde in mai multe feluri. Unii ar
putea considera MF ca un fel de tradi$e a MF de altddatii. Altii ar putea
considera MF ca o expresie a celor care nu au putut intra in celelalte spe-
cialitd$. Altii ar putea considera MF ca pe un fel de medic mai superficial,
capabil sI rezolve cazudle mai ugoar€, c.u€ nu ar face decdt sd rdpeascl
inutil timpul medicului specialist.De aceea,bolnavii ar fi'ebui s[ apelezemai
intii la medicul de MF inainte de a se ajunge la specialist, e;o cum se in-
t0mpld in Anglia, Olanda, Canada gi Israel.
In aceste cazud, unii ar putea sus[ine c[ MF este menfinut in mod
ardficial, din motive organizatorice,c[ pacienlii s-ar putea descurca qi ffu[
el gi c[ dacd pacienfii nu ar fi obligali prin lege s[ se prczinte mai intdi la
MF, acesta ar putea dispare f?lrI nici o problemd.
Acest lucru nu este insd adevlrat pentru c[ sunt qi (trri in care pacien-
tul nu este obligat s[ se prezinte mai intdi la MF, a$a cum se int0mpld in
Franfa gi in S.U.A. in aceste [dri, pacientul se poate prezentadirect la spe-
cialist. $i totugi qi in aceste1trri,pacientii se duc la MF, care persistd la fel
ca gi in (irile in care pacientul este obligat s[ se prezinte mai intAi la MF.
Aceasta inseamnd c[ exist[ qi alte cauze gi alte motive decAt cele de
ordin organizatoric,care ii determin[ pe pacienfi sd apelezela MF. Am vlzut
ca procesul de specializare,pe l6ng[ progresul incontestabil, a adus gi anu-
nrite deficienfe, la baza cfu'ora se afl[ o serie intreagl de cauze mult mai
profunde, a$a cum iu' fi structura sistemicd qi reacgia unitar'[ a organismului
uman. Referindu-ne la aceste cauze, sau la factorii care au contribuit de fapt,
la reactualizarea MF, noi am ardtat c[ acegti factori ar putea fi grupafi in
factori de ordin biologic, factori de ordin medical, de ordin organizatoric, de
ordin economic, de ordin psihologic, de ordin social gi umanitar', factori care
au contribuit nu numai la persistenfa,ci gi la dezvoltalea qi la reafirmarea
MF in contextul medicinei modeme (tabel 2.2.1).

t. Factorii de ordin bilologic. Factorii de ordin biologic sunt cei

mai importanli pentru c[ de ei depinde inslgi structura gi existenfa organis-

19
 TABEL2.2.1
Factorii care au determinat reactuallzareaMF ln contextul medldnel moderne
I
t Factorii
I Structurasistemicba nismului
Autonomiarelativi a o anelor
tsiologici Calitateade subsistema mului
de nistesistememai mari
Rolul farniliei,al societdtiisi al ecosistemului
Interde dintreorpane
Reactiaunitarda orsanismului
Debutul nespecifical bolilor
Sllrlcia simotomelor
Medicali Necesitatea unei sinteze di
Coexistenlamai multor boli
Nevoia de interve
Nevoia de rnedicaldcontinui
Necesitatea accesibilitdtii la asistentd rnedicall
Organizatorici Numdrulrelativ redusde specialisti
Complexitatea sistemelor medicale
Nevoiade indrumarein acestesisteme
Costulridicatal asistenleide specialitate
Investilii mari, cheltuielimari
Econonrici Coslul sctrzutal asistenteide MF
lnvestitii mici, cheltuielimici
Rezolvareamai ieftin[ a unor
ia unei crize existentiale
Nevoia de consiliere a
Psihologici Nevoia de combatere a anxietl
Axarea specialistilor pe boaltr
Axarea MF oe bolnav
Existentaunor boli psihosomatice
MF asieurtraccesibilitateala asistentilmedicaltr
AsigurXrilemedicale Rezolvtrpeste80% din le medicale
MF estemult mai ieftinh
M F rationalizeazdcheltuielile

mului unan, c:u€ este un sistem integrat, lucru pe care sunt obligate se il
ignore, in oarecare mtrsuri, toate celelalte specialittr$.
l.l. Structura sistemicd a organismului umart Organismul uman
nu este o simpltr colecfie de aparate gi organe, ci un sistem integrat in care
toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre ele. De aceea, orga-
nismul uman aclioneazl gi reaclioneaztrca un sistem unitar. Dupi cum aratd
Sfantul Pavel, in Scrisoarea citre Corinteni, toate m[dularele trupului, chiar
daci sunt mai multe, formeazil un singur trup. $i dac[ un nrldular suferd,
toate mldularele sufertr impreuntr cu el. Iar dupl cum arati K. Lorenz,
diferitele ap.uate gi organe interacfioneazdatit de profund intre ele, incdt este
aproape imposibil str delimittrm clar domeniul lor de activitate.

20
 Cu toate acestea aparatele gi organele organismului au o anumitd auto-
nomie care a fdcut posibild aparilia diferitelor specialit[$. Dar ele nu au decAt
o autonomie relativ5. Pentru c[ organele sunt atdt de specializate qi de legate
intre ele, incdt nu pot^exista izolat. Ele nu pot exista decdt impreund printr-o
cooperare perxranentd. In cadrul acestei coopeldri unele olgane reahzeazd schirn-
burile organismului cu mediul, a;a cum este cazul apalatului digestiv, aparatu-
lui respirator qi aparatului excrctor. Alte orgime, a$a cunr este cazul aparatului
caldiovascular, realizeaz[ transportul difelitelor substan(e, fie de la suprafelele
de schimb, fie de la o celuld la alta, fdcdnd astfel posibild comunicarea ce-
lulelor ciu'e nu pot veni in contact direct unele cu altele. In sfdrqit, alte apa-
rate qi org.me, a;a cum este cazul sistemului nervos qi sistemului endocrin con-
tribuie tocmai la reglarea colabordrii dintre diferitele aparate gi organe gi aga
mai departe.
De aceea, chiar dacd au o anumitl autonomie relativd qi chiar dacd,
in aparenfi, au o patologie proprie, diferitele aparate qi orgirne nu pot fi
abordate separat ferd a pierde ceva din din esenla fenomenelor. De aceea,
pe lnngl avantajele sale, specializarea excesivl poate avea gi anumite deza-
vantaje. Ar fi suficient sd arltlm cd dac[ aparatul cardiovascular' gi pldmAnul
sunt studiate de doud specialitlgi diferite, cordul pulmonar cronic este o reali-
tate fi'ecvent[ care oebuie abordatd unitar. De asemenea o serie de boli ale
sistemului neLvos, a$a cum ar fi epilepsia, se afli la granila dintre neurolo-
gie qi psihiatrie, altele a$a cum ar' fi atroscleroza cerebrald, se afl[ la granila
dintre neurologie .;i cardiologie, a.;a incit, patologia unui organ nu poate fi
complet despfulitl de patologia celorlalte aparate qi organe.
I.?. Organismul uman ca subsistem al unui sistem de ordin
superior. Penhu cI orice sistemeste de fapt un subsistemal unui sistem
superior gi organismul unlan este un subsistem al unui sistem mai mare. De
aceea organismul unlan este un subsistem al sistemului familial, al sistemu-
lui social Ei al ecosistemului in cadlul cfuuia se nagte, htrieEte, se imbol-
nlveqte, se vindecd sau nloiue (fig. 2.2.2).
Dupd cunl se gtie, orice ecosistem este folmat dinu-un habitat, ciu'e
cuprinde ansamblul factorilor fizici gi chimici, rcprezentafi de sol, de apd, aer,
luminl qi temperaturl gi dintr-o biocenoztr reprczentat[ de ansamblul viefui-
toarelor adaptate la ecosistemul respectiv. Iar omul, oricAt s-ar sustrage, prin
internrediul civilizaEiei, mediului natural in care tlieqte, el trebuie s[-gi reali-
zeze, in cele din urmd, nevoile sale fundanentale in cadrul unui ecosistem.
1.3. Organismul uman ca sistem deschis. Penhu a se putea dez-
volta qi pentru a se putea mengine, intr-o lune in care o sede inteagd de
factori patogeni, de factori de risc Ei de factori perturbanti actioneaz[ in per-
manen[5 asupra sa, organismul uman iu'e nevoie de o serie intreag[ de sub-
stanle plastice gi energetice, precum qi de informalie, informalia fiind de fapt
cea care asigurd eficacitatea proceselor de reglare de care depinde s[n[tatea
organismului. De aceeea organismul uman a devenit un sistem deschis care
inh'etine un permanent schimb de substm[€, de energie qi de informalie cu
mediul in car-e tlieqte. in acest sens, el dispune de o sede infieag[ de organe
specializate, aga cum ar' fi aparatul respirator, aparatul digestiv, gi organele

2l
 Ecosistemul

Orgarre interne Organismul uman

I:is. 2.2.2 - Organistttul untan are o structurdsistenricl. El este forrnat dintr-o mullime de
aparatr.gi organe alet de puternic legate intre ele, incit fornreazl un sistem hiperintegiat. Dar
el este in acelaqi tinrp qi un susbsistemal familiei, al societ[1ii qi al ecosisiemului in care
se na$te qi in care trliegte. Specialigtii de profil se ocupX mai ales de bolile diferitelor aparate
gi organe qi rnai pu[in de organismul intreg qi de mediul in care el trhieqte qi in care s-ar
putea imbolndvi.

de sintf. Iar slnitatea organismului va depinde qi de ntodul in cale el igi

satisface nevoile sale substan[iale, energetice Ei informafionale.
1.4. Organismul untan ca .fiinld sociald Si .familiald. Penru a-qi
putea satisface cdt mai bine nevoile sale, ontul a devenit o fiinf5 social[ ,;i
familialf,. De aceea familia joacd un l'ol deosebit in viafa individului. Omul
se nagte, t[ieqte qi moar€ intr-o familie. Familia ii asigur[ satisfacereaunor
nevoi biologice, og& cunl ar' fi nevoile sexuale gi de reproducere, a unor
nevoi culturale, a$a cum al' fi nevoia de educalie a copiilor Ei a unor nevoi
afective, a$a cum ar fi nevoia de iubire Ei de protecfie reciproc5. Contribuind
la satisfacereaoptim[ a unor nevoi, familia are de obicei o influen[d favola-
bil[ asupra stirii de slnltate a individului. Uneori ins[, familia poate avea
gi influienfe negative asupra stdrii de sdndtatea individului. in unele familii
se pot intAlni o serie intreagi de factori genetici, de factori epidemiologici,
sau de factori de risc, ciu€ pot sd pericliteze san[tatea membrilor ei. De
aceea familia ar trebui sd se afle gi ea, in atenfia medicului.
t.5. Adaptarea aloplasticd. Desigul cd qi omul s-a adaptat la eco-
sistentul din cuu'eface parle. Dar, spre deosebire de toate celelalte animale

22
ciu'e s-au adaptat autoplastic, adicl schimbdndu-gi propria lol structurd la con-
diliile de mediu, omul s-a adaptat mai ales aloplastic, adic[ schimbAnd medi-
ul confornr nevoilor sale. Omul a dezvoltat agricultura qi zootehnia, gi-a con-
feclionat imbrlcdndnte, gi-a consnuit locuin{e gi in cele din urm[ el Ei-a con-
snuit un ntediu artificial, cal'e a ajuns s[ se deosebeascl foarte mult de mediul
de via[[ natural al omului plimitiv.
Dar pe ldngtr marile avantaje pe ciu€ le-a adus, civilizatia a creat ea
inslqi anumite probleme. Ar fi sufiecient sd remarcdm poluarea gi tulburarea
almoniei existente in diferitele ecosistenre, care au dus la disparilia unor
specii. Au apdrut o serie intreagd de boli ale civilizagiei qi aga mai ,departe.
Ocupdndu-se de diferitele aparate qi organe, cu o metodologie pre-
dominant analiticd, specialigtii sunt obligagi s[ ignore faptul c[ organismul
uman este un sistem biologic integrat, cI el este, de fapt, un subsistent al
unui ecosistem qi a unui sisten social qi familiar, cd el este un sistem deschis
Ei cd tr[iegte infi-un mediu artificial. Pe ei ii intereseazd un anumit organ
pe care cauti sd il cunoasc[ cdt mai bine. Astfel ei sunt obligagi sI ignore
leglturile cu celelalte aparate .;i organe cu care organul respectiv este indis-
olubil legat, plecunr gi leglturile sale cu nrediul inconjur[tor.
Este adevtrrat c5, de foarte multe ori, aceasti abordare unilaterald poate
fi folositoare. O intervenfie chirurgicald pentru o stenozd mitraltr, excizia urrei
fumori, sau o sinrpl[ apendicectomie pot fi foarte utile. Aceasta nu inseanrnl,
insd, c[ nredicina poate sI se rezunle la aboldarea fragmentard a unui sistenr
biologic atdt de complex qi de integrat cum este organismul uman. Pentru
c[, dupl cunr alatd David Blohm, pentru abordarea eficient[ a unui sistenr
este necesald abordarea in acelaqi timp a elementelor din cale este constituit,
adicl a subsistemelor sale gi a suprasistenrului din cat€ sistemul respectiv
face parte. in cazul organismului uman, aceasta ar insemna abordarea in ace-
laqi timp, atit a organelor din care este format, cAt qi a familiei Ei a colec-
tivitdgii din care face parte.

2. Factorii de ordin medical. Degi factorii biologici, c:u'e aratd

cd organismul un'lan este un sistenr integrat, ciu€ face parte la rdndul lui
dintr-un sistem familial, dintr'-un sistem social qi dintr-un ecosistem, ar' fi su-
ficienli pentru a sublinia necesitatea MF care line seama de acest aspect, mai
existd Ei alli factoli care au contribuit la menlinerea qi la reactualizarea MF.
Pentru cd din factorii biologici fundametali deriv[ o serie intteagd de factori
nredicali, organizatorici, economici qi psihologici, care pot reprezenta argu-
mente suplimentare pentru necesitatea MF.
2.1. Reaclia unitard a organismului. Deoarece organismul uman
este un sistem integrat, el reacgioneazd unitar la orice factor patogen. Chiar'
dacd un factor patogen aclioneazd localizat, reac[ia organismului este unitard.
Dupd cunl arat[ Oliver Sacks, in medicintr noi clutlm mereu leziunea sau
tulburarea cil'e a produs boala respectivtr. Dar leziunea sau disfunclia gdsitd
contanrin eazd intreaga economie a organismului qi ne oblig[ s[ abordlm
organismul in toatd integritatea lui.

23
 incl din 1936, H. Selye a vorbit despre sindromul general de boal[.
El a ar6tat cd chiar inainte de a produce simptomele specifice, factorii pato-
geni determind mai intdi o reaclie general[ a organismului, cu o simptoma-
tologie nespecificd reprezentatdde alterarea stfii generale, obosealfl, indis-
pozigie gi altele. $i cu acest sindrom general de boalI, MF se intAlnegte,de
fapt, in fiecare zi. inainte de a apare criza de ulcer duodenal, sau gripa, bol-
navul prezint[ o alterare a sttrrii generale,cal'e s-ar putea chiar ameliora dup[
aparigiabolii.
Apoi H. Selye a ar[tat c[ o serie intr'eagl de modificdri ale mediului
inconjurltor pot sd producl in mod frecvent niqte reacgii nespecifice, ca expre-
sie a tendin{ei de adaptale a organismului la modificlrile rcspective. De aceea
H. Selye a denumit acestereaclii ale organismului ca expr€sie a sindromului
general de adaptare,pe care noi il cunoagtemastiizi cu noliunea de stes.
Suesul reprezint[, instr, o reacgieunitar'[ a organismului, in care fac-
torii neuroendocrini se intrepltrund cu factorii metabolici, cu factorii cardio-
vasculari, cu factorii imunitari gi aga mai departe (tabel 2.2.2).
TABEL2.2.2
Principalelc aparate qi organe implicate in stres

Organul
Recep[ionareainformaliilor
.Sisternulnervos Evaluarea infornraliilor
Activarea sistemului simpatic
Secretia de neurohormoni
Creqtereahormonilor catabolici
Sistemul endocrin .Inhibarea hormonilor anabolici
Creqterea endorfinelor
Mobilizarea substanlelor energetice
Organele metabolice Mobilizarea lipidelor
Mobilizarea glucidelor
Neoglucogeneztr
Activare cardiovasculari
Apnratul cardiovascular Redistribuirea volumului sanguin
Transportul substanlelorenergetice
Sisternul imunitar Moderarea reacliilor intune
Inhibarea celulelor NK

Dar reaclia sistemic[ a organismului poate merge de la cazurile uqotue,

de shes, pann la cazurile nai grave de goc. H. Laborit a arltat cd Eocul este
o reaclie sistemictr postagresivtr.Iar I. Teodorescu-Exarcua arltat c[ gocul
este o reaclie sistemic[ oscilantl. $ocul este nu atAt rczultatul acgiunii fac-
torilor patogeni, cit a reacliei de multe ori disproporlionatil, inadecvatl qi
necoordonat[ a organismului, din cauza imper{ec$unii mecanismelor sale de
reglale. in odce caz,,qocul reprczint[ reacgiaunitar[ a organismului la ac-
giunea factorilor patogeni.

?4
 $i acest lucru este valabil in toate celelalte boli, penhu c[ leziunea
oricdt de localizatd u fi contamineazd., dup[ cum aratd Oliver Sacks, in cele
din urm[, tot organismul, ceea ce ne obligl sI aboldlnt organismul in toati
integritatea lui.
2.2. Predominenla manifestdrilor ne specific€. Nespecificitateareac-
fiei sistemice face ca majoritateabolilor sd debutezecu simptome nespecifice.
H. Selye a ar'5tatcd reactriade stres este nespecificd.Iar H. Laborit spunea
cd oranismul uman nu este poliglot, adici el nu dispune de capacitateade a
rdspundein mod specific la diferigii factori patogeni. Se gtie c[ exist[ foarte
pugine simptonre patognomonice.Majoritatea simptomelor pot apare in mai
nulte boli, iar unele chiar in foarte multe boli. Iar majoritatea bolilor debu-
teazd cu astfel de simptome vagi, ala cum ar fi indispozilia, astenia, cefaleea,
amelelile, sldbirea in greutate qi altele. Iar aceste simptome vagi nu-i oferl
pacientului posibilitatea de a se prezenta la specialistul cel mai indicat.
Ameteala, spre exem-
plu, poate fi determinati
de o anenie, de o spondi-
lozl cervical5, de o hiper-
tensiune arteriald, de o labirintittr hipenensiurre
hipotensiune arterial[, de o arterialtr
hipoglicemie, de o tulbu-
rare de vedeLe, de o tu-
nrold cerebrald, de o intoxi-
cagie, de o otit[, labirintiti, tumora hipoterrsiune
mastoidit[, de o infecgie ce- arterialtr
cerebraltr
rebrald, de o tulburarea de
vedere qi afa mai departe.
(fie. 2.2.3)
De aceea, bolnavul cu lripoglicemie
sinuzittr
ameteall nu poate qti dacl
trebuie sd se adreseze unui
oftalmolog, unui neurolog,
unui cardiolog, unui hema- Fig. 2.2.3 - Majoritateabolilor debuteaz[ cu nigte simp-
tome conune, a$a cum Ar fi febra. astenia, cefaleea qi
tolog, sau unui reumatolog. ameleala, care pot apare in foarle multe boli, de diferite
Acelagi lucru este specialithli,ceea ce ingreuneaz[ foarte mult adresabilitatea
valabil gi pentru cefalee bolnavilor la specialistul cel mai inclicat.
ciu'e poate fi produsd de o
migrend, de o arterit[ temporal[, de o hiperlensiuneafteriall, de o sinuzit[,
de o meningitd, de o encefalit[, de o tumord cerebrald,de un anevrism cere-
bral, de un abces cerebral, de un granulom dentar, de un glaucom, de tul-
burfi de vedere, de tulburfui metabolice, de intoxicafia cu oxid de carbon,
de un feocromocitom, de consumul de alcool, de unele medicamentecum ar
fi nin'agii gi betablocantele,de un stres psihic Ai aga mai departe.
De aceeanici bolnavul cu cefalee nu poate qti dac[ trebuie sd apeleze
la un cardiolog, la un neurolog,la un oftalmolog, la un psihianu, sau la un
stonratolog.

25
 AcelaEi lucru se poate spune despre durerea precordial[ care poate
apar€ nu numai in angina pectoral[, sau infarctul miocardic, ci qi in esofagit[,
in spasmul esofagian, boli ale stomacului, hernie diafragmaticd, colecistitd,
pancreatit[, anevrism disecant de aort6, miozite, tumori ale peretelui toracic,
pericardite, pleurite, embolie pulmonard, fracturi costale gi aga mai departe.
Sau despte febrd, despre dispnee, despre astenie,despre durerile abdominale,
despre hemoragia digestivd, despre icter, despre limfadenopatie,despre prurit,
desple poliurie, despre purpur[ qi aga mai departe, care pot apare in foafte
nrulte boli, flcAnd dificild adrcsareapacientuluila un specialistde profil. De
aceea, pacientul ar trebui s[ se adrcsezenrai intii unui MF. Acesta, dispu-
nAnd de cunoEtinlelenecesareva analiza particulalit{ile simptomului respec-
tiv .;i contextul in c.u'e el apare, va solicita investigaEiileparaclinice core-
spunzltoal'e, va stabili cel pugin un diagnostic prczumtiv qi in caz de nevoie
va indruma pacientul la specialistulcel mai indicat.
2.3. Debuturi atiltice. Dal foarte multe boli pot debuta nu numai
cu o sinrptomatologievagl, ci chiar cu o simptomatologieatipici. Se $tie,
spre exenrplu, ctr unele cazuri de infarct miocardic pot debuta sub forma
unui sindrom dispeptic, al unui edem pulmonar acut, sau al unei lipotimii.
De asemenea,foarte multe boli pot evolua sub nrasca altor boli. Cancerul
bronho-pulmonal poate evolua sub fornra unei pneunronii recidivante sau a
unei pleurezii. Iar cancerul pancreaticsub forma unei colecistitecronice sau
a unui diabet zaharat.
in acestesituagiieste evident cI bolnavul poate ajunge la un alt spe-
cialist dec0t cel corcspunzltor bolii sale adevlrate.
2.4. Coexistenla mai multor boli. De foarte multe ori bolnavul
poate avea mai multe boli. Aqa spre exenplu, el poate avea un astm brongic,
un cord pulmonar cronic, o hernie inghinal[ qi un adenom de prostatd.Fie-
care din acesteboli aparlinealtei specialit{i medicale.Iar atunci cind bolna-
vul nu se simte bine, el nu va qti precis c[rui specialists[ se adreseze.ASo
spl€ exenrplu, dacl el va face febrl nu va gti plecis dacl ea este detemrinatd
de o suprainfecliea astmului bronqic, sau de aparigiaunei infecfii urinare.
De. aceea,suferingelebolnavului trebuie analizatede MF in contextul
lor. Apoi ele trebuie ierarhizate. Iar aceastdierarhiziu€ llu poate fi efectuatl
decit de nredicul MF penhu c[ pe internist nu-l preocupdin aceeaqimlsurd
problemele de neurologie,sau de psihiatrie ale bolnavului. Iar pe un neuro-
log, sau pe cardiolog, nu-l preocupl in aceeaqimlsur[ problemele reumato-
logice, sau de urologie ale bolnavului.
?.5. Predominenla problemelor medicale pasagere. Majoritatea
problemelor pe ciu-e le prezintd paciengii in mod curent nu sunt niqte pro-
bleme medicale deosebite.Dimpoh'iv[ nrajoritirteaproblemelor cu cale se pre-
nnti paciengii in mod curent sunt de fapt niqte problente minorc .;i pasagere.
Fie c[ este vorba de nigte viroze acute,de nigte tulbur[ri digestive,de o ni-
glen[, sau de o colic[ renal5, toate acesteprobleme pot fi rezolvate in mod
conclet de MF. $i se apreciazdcf, peste 80Vo din problernelemedicale curente
ale populagiei,pot fi rezolvatecu cheltuieli nrult mai nrici de cltre MF.

?6
 :. Factorii de ordin organizatoric. Printre factorii c.u€ au impus
persistenfaMG in cadrul medicinei moderne se nunfu'n gi factorii organiza-
torici, a$a cunl ar fi conplexitatea sistemelol medicale qi caracterul episodic
al asitenlei de specialitate.
3.1. Complexitatea sistemului medicaL Datoritd inmulfirii spe-
cialitdgilor Ei diversific[rii unitdgilormedicale,sistemelemedicale au devenit
foarte complicate. Exist[ o mulgime de spitale, de sec{ii qi de re(ele specia-
lizate, la care bolnavul nu qtie cum qi cdnd sd apeleze.De aceeaeste nevoie
de cineva cal'e s[ faciliteze infrarca gi indrum:u€a bolnavului prin acest sis-
tem. qi acesta este MF. De aceea, MF mai este numit qi gate keeper, adioi
pdzitor al po4ii de intrare a bolnavilor in sistemul sanitar (fig. 2.2.4).

Fig. 2.2.4 - Duph curn se vede in stinga figurii. in unele 1[ri, pentru a putea ajunge la me-
dicul specialist (MS). pacic:ntul(P) trebuie s[ se adresezenrai intiri MF. In alte 1dri. pacien-
tul se poatc' adresa clirect h nredicul specialist c$a cunl se poate vedea in dreapta figurii. De
relnarcat c[ qi in aceasti situalie pacienlii simt nevoia sd se adresezede obicei qi la MF.

iu multe !et'i, pacientul este obligat s[ apelezemai intdi la MF iar'

acesta va stabili dacd bolnavul va fi tratat de el sau va fi uimis la un anumit
specialist. in felul acesta el ii apdrl pe specialiEti de bolnavii care nu pun
ploblenre deosebite,dar gi pe bolnavi de specialiqti,care i-ar putea supune
unor investigatii qi tatamente inutile.
3.2. Inaccesibilitatea specialistilctr. Pacientul are nevoie de un
medic accesibil.El poate avea o problemd uqoar'[ sau dimpotrivd, o urgen![
foarte gravd gi nu se poate duce la specialistulcel mai indicat. Un pacient
care are o colic[ abdominaldnu qtie la ce specialists[ se plezinte. El nu
gtie dacd trebuie sd se adresezeunui gastroenterolog,unui nefrolog, unui chi-
rulg, sau unui ginecolog. $i atunci se adreseaz[unui MF. La urgenlele de
la domiciliu nu se pot duce tofi specialigtii. $i atunci se duce MF, care aprc-
ciazirsituagia,fl'ateazl bolnavul pe loc, sau il interneaz[in secgiacorespunzltoare.

27
 OricAt de bogat ar fi un sistem sanitar',el nu poate dispune de cdte-o
policlinic[ sau de cAte un spital, in fiecare comunl. Dar poate dispune de un
dispensar medical cu un MF care este foarte accesibil, deoarece, spre deose-
bire de ceilal$ specialigti, el lucreazd pe terenul bolnavului gi este tot tim-
pul la dispozigia acestuia.
3.3. Discontinuitatea asistenlei medicale de specialitate. in
sf0r'git, pacienlii sunt ingriji$ de ceilalli specialiqti doar episodic gi pentru o
duratd relativ scurtl de timp. Un bolnav cu ulcer duodenal, sau un bolnav
cu cardiopatie ischemicl dureroasd,pot fi internafi in spital pentru una-dou[
sdptlmdni, dup[ care ei vor fi timigi acas[ unde cineva ar trebui s[ ii supra-
vegheze in continuare. De aceea,este nevoie de un medic care sI asigure
continuitatea ingrijirii bolnavului. Dactr in urgen[e este nevoie de o asistenf[
prompti, in bolile cronice este nevoie de o asistent[ continu[. $i MF este
cel care indeplinegte toate aceste deziderate.

+. Factorii de ordin economic. Factorii economici pledeazl, Ei ei

penhu promoviuea MF, pentru c[ medicina de specialitatea devenit extrem
de scumptr, iar MF rezolvd mult mai ieftin cea mai mare pafte dintre prob-
leme medicale curente ale populagiei.
4.1. Prelul ridicat al asitenlei medicale de specialitate. Asis-
tenla medicald modern[ a devenit foarte scump[. Tehnica modem[, investi-
ga(iile gi medicamentelesunt foarte scumpe. De aceea, chiar gi [fuile cele
mai bogate intdmpin[ dificult5li in cheltuielile tot mai mari penhu strndtate.
qi chiar dac[ aceste cheltuieli nu pot fi reduse, se pune problema creqterii
eficien[ei. $i cel mai simplu mod de creqterea eficienfei este reprezentatde
eliminarea cheltuielilor inutile, de eliminarea investigagiilor inutile, a trata-
mentelor inutile qi poate chiar d[unltoare.
Dar cine poate stabili ce investigagii sunt utile gi ce investigalii sunt
inutile? DacI bolnavul ajunge la specialigtii de profil acegtia vor recurge de
obicei la investigalii gi la tratamentede specialitate.Endocrinologul ar putea
solicita aceleagiinvestigagiica gi internistul gi ar putea prescrie medicamente
asemdndtoiu'esau, ceea ce este qi mai grav, medicamenteincompatibile.
De aceea, cineva ar trebui s[ urm[reascd ce investigagii gi ce t'ata-
mente face bolnavul gi cum ar putea fi ele optimizate. $i cel care poate face
o astfel de sintezl gi egalon:u€a lor, este tot MF. In felul acesta,MF poate
connibuie la ieftinirea asistenfeimedicale.
a.2. Prelul scdzut al asitenlei d.e MF. Dar MF poate cont'ibui la
ieftinirea asistengeimedicale mai ales prin rczolvarca directA a cazurilor cu
cale este confiuntat. Pentru c[ asistenfa medicaltr acordattr de MF este mult
mai ieftind decdt cea acordattrde specialist. Cabinetul MF nu are nevoie de
dotfui foarte scumpe. El dispune de foafte pugine aparate gi instrumente. Pe
de alt[ parte el este foarte aproape de pacient. Pacientul nu t'ebuie sI se de-
plaseze la policlinicd sau la spital, intr-o altii localitate pentm a-gi rezolva pro-
blemele sale. MF este foarte accesibil. Pentru a ajunge la el pacientul nu t'e-
buie str mai cheltuiascd timp qi bani inutil.

28
 Pe de alt[ parte, MF nu cheltuie de obicei prea mulEi bani pentu a
rezolva problemele pacientului. MF nu apeleaz5',de obicei, la investigatri gi
la tratamente foarte scumpe. De aceea,se gi spune cd MF este o medicind
ieftind. Cabinetul de MF este mult mai simplu decit cabinetelecelorlaltt rp"-
cialigti. Iar tatamentele pe carc le prescrie MF sunt qi ele, de obicei, mult
mai simple gi mai ieftine. $i noi credem c[ nu atAt prin imbunlt{irea dotfuii,
cdt prin imbunltdfrrea cunoqtinfelor sale, prin stlpdnirea specialitllii sale, va
putea MF cregte calitatea asisten(eimedicale. Pentru c[, in fond, MF poate
avea acces la orice aparat,el poate solicita, direct sau indirect, orice investi-
gatie. El poate nimite pacientul la orice specialist pentru a-i face investigafia
respectivI. Dar', pentru aceasta,tebuie sd sesizezenecesitateaacestei inves-
tigalii, lucru cile nu este deloc u$or in patologia atit de complicatd cu ciu'e
este confruntat.
in orice caz, MF poate contribui la ieftinirea asistenfeimedicale, motiv
pentm cru'e unele ldri il gi folosesc ca p[zitor al po4ii de intrare in sistemul
medical.
5. Factorii de ordin psihologic. Factorii de ordin psihologic au
jucat gi ei un rol foarte important in stabilirea locului de necontestatal MF
in contextul medicinei moderne.
5.1. Importanla factorilor psilrclogici. Specialigtii de profil sunr
foarte competenfi in domeniul lor de activitate. Dar ei se ingrijesc mai mult
de boal[ decdt de bolnav. Pe ei ii intereseaz[mai mult organul qi substratul
molecular al bolii, decdt personalitateabolnavului. Ei cautd, prin investigaliile
biochimice, intunologice gi histologice cauza bolii, ignorind de obicei perso-
nalitatea bolnavului. Dar modificlrile biochimice qi imunologice sunt produse
de multe ori tocmai de factorii psihici gi comportamentali.De aceea,medicul
cale ingrijeqte bolnavul nu f,'ebuie sd ignore factorii psihici gi personalitatea
bolnavului. Patologia psihosomatic[ care este o realitate concretl, demon-
streaz[ poate cel mai bine impoftanfa factorilor psihici in patologia uman6,
de care MF u'ebuie sd gind seam[.
5.2. Combaterea crizei existenliale. Boala reprezintl o crizd exis-
ten[ial[ care produce o anxietate,mai mult sau mai pufin justificatd. Bolnavul
ili pune pe bund dreptateaproblema existenfei sale. De aceea,cineva he-
buie s[ il ajute pe bolnav sI iastr din aceastf,crizd.
Contactul pacientului cu specialiqtii ii clegte, de obicei, anxietatea.Tri-
nriterea pacientului la specialist poate reprezentaun motiv in plus de ingri-
jorare. Intemarea plesupune o condilie noud, cu o reducere a personalitdlii
qi a libert[[ii sale. Contactul cu tehnologia modernd ii poate crea pacientului
o stare de team[. Cu aceasti tehnologie se umbld in corpul slu, se caut[ ele-
nrentele neces:u€ pentru stabilirea diagnosticului, reducdnd personalitatealui
la o sursd de informa[ii obiective. Stfuile sale subiective sunt, ins[, de multe
ori ignorate pentru cd dupd unii ele nu reprezintdelementeleimportante pen-
tru diagnostic. Dar ele ii accentueazd,de obicei, suferin[a. Iar dac[ fenome-
uele nu evolueazl prea bine, apare o stare de depresie gi de resemn:u€,care
nu este deloc favorabil[ vindec[rii.

29
 5.3. Necesitatea suslinerii pacientului. Bolnavulnu esteun obiect,
ci un subiect.De aceeael ilebuie sus[inutnu numai din punct de vedere
somatic, ci Ei din punct de vedere psihic. Cercetdrile au ar[tat c[ reacgia la
sh'es este mult msi mictr atunci cdnd el este suslinut din punct de vedere
psihic. Desigur cd nu se poate cere specialiqtilor, care pentru a intra in pose-
sia informaliilor necesar€ diagnosticului, trebuie s[ minuiascd o tehnologie
extrem de sofisticatd, sE se ocupe in aceea;i mdsurl atAt aspectele biologice,
c0t qi de aspectele psihologice ale bolnavului. Aceasta este sarcina psihologu-
lui, dar mai ales a MF.
MF este consilierul, confidentul qi psihoterapeutul pacientului. El il
cunoaqte cel mai bine pe bolnav, nu numai cu suferinlele sale obiective, ci
gi cu suferinEele sale subiective, cu conflictele, cu grijile gi cu nelinigtile sale.
De aceea, pacienlii il caut[ p. MF. Iar MF n'ebuie si qtie s[ facd fald aces-
tor solicitdri. $i pentru a reuqi acest lucru, el nu CIebuie s[ se compofte ca
un specialist, ci ca un MF. Trebuie s[ gtie nu numai sI rezolve tulburdrile
somatice ale pacientului, ci gi suferingele sale psihice. Pentu aceasta, el n'e-
buie sf, invefe si asculte, s[ se apropie de bolnav, s[ participe la suferinlele
sale subiective gi s[ contribuie la rezolvalea lor. El trebuie sd se ocupe nu
uunrai de corpul ci qi de sufletul bolnavului. Penhu cd, dupl cum spunea
Socrate, citlndu-l pe Zantolxis, ,.aqa cunl nu trebuie s[ incerci a vindeca ochii
fdll s[ vindeci capul gi nici capul ffu'd trup, la fel nici trupul ffu6 suflet.
Iar tocmai aceasta este plicina pentru cate cele mai multe boli rdmdn nevin-
decate, faptul cI nu se gine seama de intregul a cfuui ingrijire ar trebui si
se intreprindd qi c[ dacd inhegul nu se simte bine, este cu neputinfd ca
partea sd se simtd bine. Cdci, spunea Zamolxis, toate se trag din suflet, atAt
cele rele cit gi cele bune. Ca urmare mai ales sufletului trebuie sd-i ddm
ingrijire dactr vr€m ca deopohiv[ capul c0t qi restul trupului s[ o ducl bine.
Ial sufletul, spunea Zanrolxis, se ingrijegte cu anumite desc6.ntece, cal'e sunt
la r0.ndul lor, spusele ,;i gAndurile frumoase. Din aceste spuse gi gAnduri se
naEte in suflete intelepciunea, care dacd se iveqte qi stdruie in noi, dI lesne
sdndtate, atAt capului cdt qi trupului intreg."
Poate c[ niciodatd aceste cuvinte nu au fost mai adev[r'ate decdt astdzi,
cdnd omul se simte mai ignorat, mai epuizat, mai fragmentat Ei mai hfu{iut
ca niciodatl de societatea civilizat[. $i este rolul MF de a avea gdd nu
numai de capul, ci gi de sufletul bolnavului, cu vorbe bune, cu cildur[, cu
in[elegele .;i cu psihotelapie. $i cercetfile au ar'[tat, de asemenea, c[ rezul-
tatele ob[inute in tratamentul cancerului au fost mult nai bune la bolnavii
c.u'e au beneficiat de o susginerepsiho-sociald.

6. Rolul asiguririlor medicale in promovarea MF. Avdnd

obliga{ia de a oferi pacientriloraccesibilitateala asistenfdmedicald intre nigte
limite econonricedestul de stricte, asiguririle medicale au fost de fapt cele
care au redescoperitrolul MF in contextul medicinei moderne.Asigur'[r'ile me-
dicale au fost cele carc au constatat cI MF este cel care poate realiza cel
mai bine acest deziderat.Ele au constatatcd MF este cel care poate asigula
cel nrai bine accesibilitateapacientilor la asistentdmedical[, cI el insuqi poate

30
rezolva mult mai ieftin, peste 80Vodin problemele medicale curente ale popu-
laliei gi c[ tot el este cel care poate aprecia cel mai bine cdnd este nece-
sard asistenlamedical[ de specialitate.De aceea,asigur[dle medicale au con-
tribuit poate cel mai mult la promovarca MF
Exist[, deci, foarte multe argumente,foarte mulli factori de ordin bio-
logic, medical, organizatoric,econondc,psihologic gi social care au contribuit
la promoviuea MF in contextul medicinei moderne.Chiar Ei dup[ apogeul pro-
cesului de specializare gi de ultraspecializareau rlmas o serie intreagd de
domenii car€ au sc[pat celorlalte specialitdgi,s$o cunr ar' fi problemele medicale
ale omului s[nltos gi ale familiei de care nu se ocupd nici una dintre cele-
lalte specialitlti. De aceeaMF are rolul de a se ocupa $i de acesteprobleme.
Pe de altl parte, plocesul de specializarea fragmentat atit de mult organis-
nrul uman qi asistenlamedicali, incit el'a nevoie de o specialitatecare s[ se
ocupe de omul bolnav in toattr integritatealui Ei sd incerce sd compensezeinu'-o
o.u€cil€ misur[ fi'agmentarea produs[ de celelaltespecialidti. $i acestrol exhem
de dificil trebuie indeplinit de MF. in acest fel, tUf' realizeazdo adev[rat5
coordonarea serviciilor medicaleaxatepe pacient.Ffu'dMF, sistemelede sdnl-
tate modeme ar' fi riscat sd fdrdmileze prea nrult activitatea medical[ gi sd
piard[ o parte din marile avantajepe care le-a adus procesulde specializue.
Prin promovarea MF, sistemele de sdnltate moderne cautd, pe de o
parte s[ beneficieze de efectele pozitive ale specializ[r'ii, iar pe de altd parte
sI asigute accesibitateapopulatiei la asistenl[ medical[, abordareasistemicl
qi unitard a organisnruluiuman qi s[ rrzolve in nrod prompt Ei extrem de
econonricos problemele medicale curente ale populaliei
De aceea MF ii levine rolul de a realiza o abordare sistemic[ qi uni-
tar'[ a organismului uman, trecAnd de la biologic la psihologic Ai social, de
a rezolva in mod concret problemelemedicalecurenteale popula$ei,cu chel-
tuieli cAt mai mici, de a realiza o legitur[ functional[ cit mai eficientd cu
ceilalli specialiqti in aga fel incdt bolnavul s[ beneficieze atdt de avantajele
aborddrii fragmentare de c[tre specialiqti, cdt qi de avantajele abord[rii sis-
temice de cdtre MF.

2.3. OBTECTUL
9r METODOLOGIA
MEDICINEI
FAMILIEI

- Aparitia gtiinlelor Problemelemedicaleale comunit5tii

- Necesitateaspecializirii Preventia primari
- Factorii care au favorizat specializarea Etapele de debut ale bolilor
- Avantajele gi dezavantajelespecializ6rii AsistenlamedicalScontinud
- Preluarea tuturor organelor gi aparatelor Etapele terminale
- Obiectelede activitateale MF Interseclia specialitSIilor
- Organismuluman in toati integritatealui Metodologiapredominentclinicd
- Bolnavul cu toate bolile sale Abordarea predominentsinteticd
- Problemelemedicale ale omului sindtos Coordonarea serviciilor medicale ?n functie
- Problemelemedicale ale familiei de nevoile pacientului
 Fiecarc qtiin[I, fiecare specialitate,fiecare disciplintr gi fiecare profe-
siune, trebuie s[ aibl un obiect de studiu Ei o metodologie specificd.
Deqi lumea inconjurdtoare este unitard, datorit[ complexit[gii Ei diver-
sitd$i fenomenelor, care face foarte dificild abordarea lumii in toat[ com-
plexitatea gi diversitatea ei, oamenii de qtiinld au fost obligati sd abotdeze
doar cAte o parte, sau cdte un aspectal acesteilumi. $i astfel au luat naqtete
diferitele gtiinle, ca.rese ocupd de anumite aspecteale lumii. A$a spre exemplu,
geologia se ocupd de scoar[a p[mAntului, chimia se ocup[ de structura sub-
stanfelor, iar biologia se ocuptr de sistemele vii, deqi este evident cd atdt
chimia, cdt gi bilologia gi geologia sunt legate intre ele.
Datoritd complexitl$i din lumea vie, biologia s-a impdrtit Ei ea la rdn-
dul ei, in botanicd gi in zoologie. Iar zoologia s-a imp[4it apoi intr-o ramurd
cal€ se ocupl de neveftebrategi alta cuu'ese ocup[ de vertebrate.Deoarece,
primatele, din care face pafte qi omul, pun probleme foarte importante, a
apfu'ut primatologia, care se ocupl numai de primate gi aga mai departe.
Dar oricdt de mult s-au inmullit, datoritl unit[1ii lumii inconjurltoare,
toate qtiin(ele sunt indisolubil legate intre ele (fig. 2.3.I).

ffi
re
Fie. 2.3.1 - Datoritl faptului ch
lumea este unitari, toate specia-
litXtile qi toate qtiinlele se leagd
intre ele. Medicina se leagl, dupl
cum se vede cu biologia qi cu
antropologia Dar prin intermediul
lor, ea se leagl gi cu fizica, cu
chimia, cu biochimia, cu socio-
logia, cu psihologia gi a$a mai
departe.

W
Mt
1. Necesitatea specializilrii. Dacd la inceputurile €i, medicina
putea fi placticatd de un singur om, datorit[ progresului tehnico-Etiin$fic s-au
acumulat cu timpul atAt de multe tehnici gi cunoqtinfe incit ele nu mai puteau
fi insu,;ite gi aplicate in practica medicald, de un singur om. $i asdel, pro-
gresul tehnico-gtiinfific a impus in prima parte a acestui secol, procesul de
specializare in medicin[. Aceste proces a fost facilitat de anumifi factori, cum
ar' fi autonomia relativ[ a aparatelorgi organelor, nevoia de a rezolva la cel
mai inalt nivel problemele medicale, chiar gi cu tiscul ignordrii leglturilor

32
dintre diferitele aparate Ei organe gi nu in ultimul rind de comoditatea abor-
ddrilor parliale.
Cardiologia, spre exemplu, se ocup[ numai de bolile aparatului cardio-
vascular',care deqi este integrat in organismul uman, al'e totugi o anumitl
autonomie relativ[ qi o patologie foarte frecvent intdlnitl in practica medi-
icald. Gastroenterologiase ocupd doar de bolile aparatul digestiv, care degi
este integrat in economia organismului uman, il€ gi el o anumiti autonomie
relativd gi o patologie specifici foarte fiecvent intdlnitl in practica medical[.
Reumatologia se ocuptr de bolile aparatului locomor. Alte specialit[1i, a$a
cum iu' fi radiologia, sunt legate de o anumit[ tehnologie gi aqa mai departe.
Toate specialitdlile sunt necesar€pentu a putea rezolva la cel mai inalt
nivel problemele medicale din domeniul lor de activitate.

2. Avantajele $i dezavantajele specializilrii. Specializarea a

avut, desigur, o serie intreag[ de aspectepozitive, care au conhibuit la pro-
gresul incontestabil al medicinei moderne. Toate progreselecare s-au realizat
sunt aproape exclusiv rezultatul specializ[rii. Un specialist este capabil sl
rezolve mult mai bine decdt orice alt medic toate problemele din domeniul
lui de activitate. Dar specializareaa avut pe l0ng[ aspectelesale pozitive Ei
anunr.iteaspecte negative. Ea a fragmentat organismul uman, a ignorat uni-
tatea organismului, se ocupd mai mult de boal[ decdt de bolnav, a complicat
qi a scumpit foarte mult asistenlamedicald (tabel 2.3.1).
TABEL 2.3.1

Avantajele Ei dezavantajele specializirii

Avantaje
A dus la progresul medicinei moderne
A crescul asisten[ei medicale

A dus la performanle foarte mari

Rezolv[ rnai bine problemele din donreniul respectiv
Este mai uqor de practicat
Dezavantaje
A fragmentat unitatea
Se ocupX de boaltr qi nu de bolnav
A complicat asistenlamedicall
2.4. A ftcut dificil[ alegereaspecialistului
2 .5. Nu poate asigura
Acord[ asistenll medicall episodictr
A scunrpit asisten[amedicall

Este evident ci prin izolarea unui subsistem, 3$? cum ar fi aparatul

cardiovascular'.sau aparatul digestiv, din cadrul sistemului integrat al organis-

33
mului uman, se pierd anumite leglturi, cale pot avea uneori o importantl
esential[ in aparigia bolilor, Asdel se pierd de obicei tocmai aspectele de
debut ale bolilor. De aceea cardiologul se ocup[ mai ales de manifest[rile
tardive ale unor tulburfui metabolice, biochindce, sau imunitare, care se r6s-
fr0ng, in cele din urmd, asupra aparatului cardiovascular,deqi ele au inceput
la nivelul altor aparate gi organe. Tot aqa qi neurologul se ocupl de multe
ori de aspecteletardive ale tulbur[rilor vasculareasupra sistemului nervos qi
aga mai departe.
Ocupdndu-secu predileclie de un anumit organ, specialigtii se ocupl
mai mult de boald decdt de bolnav. Cardiologul se ocup[ numai de bolile
aparatului cardiovascular.Neurologul numai de bolile sistemului nervos. Iar'
endocrinologul numai de bolile endocrine. De aceeabolnavul nu poate recurge
la cardiolog decdt cu o boald cardiovascular'[,iar la neurolog numai cu o
boald nervoas[. Dar bolile debuteaz[ de multe ori cu o simptomatologie
nespecifici, care nu permite de obicei o delimitare prca tranqantl a feno-
menelor. Datorit[ lipsei de specificitate a sinrptomelor, bolnavii nu Dtiu de
multe ori la ce specialists[ se adreseze.Iar specialistulrcspectiv nu este de
obicei nici chiar atAt de accesibil. De aceea, chiar qi in condigiile in cal€
existd specialigticare pot rezolva mult mai bine toate problemele medicale
ale bolnavului, din domeniul lor de activitate, este nevoie totugi de un MF
care sI-l indrume pe bolnav la specialistulrespectiv,sau s[ ii acorde el insugi
ingrijirile necesare.

:. Obiectul de activitate al MF. Datoritd avantajelor sale incon-

testabile, procesul de specializare s-a impus gi s-a accentuat. $i astfel s-a
ajuns in situagiain care toate aparatelegi organele au fost preluate de c0te
una sau chiar mai multe specialit[1i gi subspecialit[F. DupI cum am vlzut,
de creier se ocupd neurologia,psihiatria qi neurochirurgia.De rinichi se ocup[
nefrologiir qi urologia. De plamlmini se ocup[ pneumologia gi a$a mai
departe. In aceasti situagiese pune intrebalea ce i-a mai rdmas MF ? De ce
a ntai supravieluit MF in condigiile in care existf specialigti capabili sl
rezolve mult mai bine problemele din cadrul specialit{ii lor? $i care este in
acest caz obiectul de activitate Ei metodologia MF?
Spre deosebirede toate celelalte specialit{i car€ au ca obiect de activi-
tate c0te un anumit organ, sau o anumit[ boal[, MF are ca obiect de activi-
tate bolnavul cu toate problemele sale. MF are ca obiect de activitate per-
soiula uman[, in toat[ integritatea ei, in mediul ei de viafd Ei de ntuncd, cu
toate problemele qi nevoile sale medicale. $i acest lucru este foarte impor-
tant dacd avem in vedere cd organismul uman este un sistem integrat, cd
organele de care se ocupl celelalte specialitdEi,nu sunt decdt nigte subsis-
teme, c:u€ au doar o autonomie relativ[ gi cd organismul nu este de fapt
decdt un subsistemal unui sistem familial, al unui sistem social qi al unui
ecosistemin care t[iegte qi se imbolnlveEte.
Dacd la aceastamai adlugtrm faptul cd organismul uman reaclioneazl
unitar, de obicei cu reacgii nespecifice,cu manifestfui vagi, atipice qi chiar

34
ntascate, cd din motive organizatoricenu pot exista oricind qi oriunde to(r
specialigtii necesari,c[ nu pot exista policlinici in toate comunele Ei nici nu
se pot deplasa toli specialigtii la toate urgenfele gi cI cineva trebuie s[ le
$nd locul, cel pufin pentru o anumit[ perioadd de timp, putem admite cd in
condigiile specializdrii, MF i-a rdmas totuqi, nu numai o activitate practic[,
ci qi un obiect de studiu, o metodologie qi un rol extrem de important in
cadrul medicinei moderne.
Spre deosebire de specialigtii de profil care au ca obiect de studiu un
organ, un aparat sau o boal[, MF are ca obiect de studiu persoana umanl
in toatd integritatea ei, in mediul ei de viafd qi de ntuncl, cu toate proble-
mele Ei nevoile sale de slnltate.
Deoarece omul se nagte, tr[ieqte, se imbolnlvegte, se vindec[, sau
nloare intr-o familie, care iu€ deci o importanti deosebit[ asupra stfuii de
sdnltate a individului, MF are ca obiect de studiu qi familia.
La o ernalizdmai atenttr am putea constatainsd c[ MF i-au rdmas gi
alte obiecte de studiu pe care celelalte specialitlli nu le pot aborda. AEa sprc
exemplu, nici o specialitatede prrofil nu se ocup[ de omul slnltos, de relaliile
lui cu mediul inconjurltor, de nevoile sale fundamentale,de trecerea de la
stalea de sdnltate la starea de boald, de stfuile de debut, de patologia inter-
disciplinard sau de istoria naturali a bolilor.
Specialit[lile de profil se ocupfl de obicei de patologia patentd. Ele nu
se ocup[ de stdrile de debut care evolueazdde multe ori asimptomatic,sau
cu o sintptomatologiefoarte vagd. Dar ele nu se ocup[ nici de stfuile termi-
nale. Ele rru se ocupd nici de profilaxia individuald Ei cu atAt mai pu[in de
profilaxia primard care revine tot MF.
Deqi specialitlgile de profil au luat aproape tot ce se putea lua gi in
aparenld MF nu i-a nrai r[mas aproapenici un obiect de activitate, in reali-
tate insd, MF i-au rdmas inc[ foarte multe lucruri de f[cut in cadrul medi-
ciniei moderne. Ei i-a r'6masomul bolnav cu toate problemele sale, persoana
umand, in toat[ integritatea sa. $i nu numai onul bolnav, ci Ei omul sdnltos
cu toate nevoile sale, preventia primard, familia Di a$a mai departe (talel 2.3.2).
TABEL 2.3.2
Oblectele de activitate specilice IVIF

Problenrele medicale ale onrului slnitos

ltevenlia prirnard
Prevenlia specifich
Bolnavul cu toale problemele sale medicale
Problernele medicale ale farniliei
Patologia sociald

4. Camcterul interdlsciplinar, sau mai bine zis hibritl, al MF.

hima reacfie pe ciu€ a avut-o medicina in nevoia de a rcface cel pu$n o

35
 parte din unitatea pierdutil a organismului prin specializare Ei ulnaspecializare,
a fost aceea de promovare a unor cercetdri interdisciplinare. Dou[ sau chiar

Ii mai multe specialitA$ gi-au contopit bagajul.lor de cunogtinfe gi de metode

pentru a putea studia mai bine complexitatea fenomenelor patologice. Astfel
au aplrut o serie intrag[ de specialitlEi interdisciplinare, a$a cum ar fi imuno-
i genetica, neuroimunologia, psihoneuroendocrinologiagi aga mai departe.
La un moment dat specialitigile s-au dezvoltat, insd, atit de mult incit
sinteza lor devenea aproape imposibill. De aceea s-a recurs la selecfionarea
gi la recombinarea cunoEtinfelor acumulate de diferitele specialit[gi, ceea ce
a dus la aparigia unor gtiinte hibride.
Deoarece la MF se poate prezenta orice bolnav cu orice boal[, MF
intersecteazd,cu toate celelalte specialitiitt. D" aceea MF ar fi poate speciali-
tatea cea mai interdisciplinar[. Dar nici ea nu mai poate realiza o sintezl a
intregii medicine, deoareceo astefel de sintezd este imposibil de realizat. De
aceea MF este mai curind o specialitate hibridd, care a luat anumite
cunogtin[e gi metode de la celelalte specialite$ Ei le-a recombinat in aqa fel
incdt sd poatl rezolva in mod concret majoritatea problemelor cu care este
confiuntattr. In felul acesta, MF acoper[ o suprafalf comund in parte cu cele-
lalte specialit[1i (fig. 2.3.2).

rAurure!:
MeotcrNn:

r*( o t(

Y - 2. t!
tt', = r(
tu
l F
F
z u
tu
O
tr.
U s
J

= z
UJ s I
U
Ll.J
u-
U
lrJ
x! z J e.
z q|
F
l
- 5 |rJ e )< trJ
VI
6 z I _J
z
8_ t!
tl
llJ I tj.J
z
-rt,
o
r(
v)
rtl
-
-
Fig.2.3.2 - ln calitatea ei de specialitate interdisciplinarl, sau mai bine zis de specialitate
hibride, MF se intersecteazl cu toate celelalte specialittrli. La MF se pot prezenta bolnavi cu
orice bioall, de la A la Z. Desigur, ins[, cd nu toate bolile sunt la fel de frecvente, ceea ce
face ca MF s[ Iie soliciatat mai ales cu anumite boli din cardiologie, din pediatrie, din gine-
cologie, din chirurgie, din neurologie qi aga mai departe. De aceea MF intersecteazl in diferite
grade cu celelalte specialitdti. Cel mai mult intersecteazl cu medicina intern[ gi cu pediatria.
Dar ea intersecteazf de asemeneagi cu cardiologia, cu ginecologia, cu chirurgia, cu neurolo-
gia, cu dennatologia, cu s[ndtatea public[ $i aqa mai departe. Suprafala punctatd reprezintl
apreciereaariei de interseclie a MF cu celelalte specialit[1i.

Dar dac[ psihoneuroendocdnologias-a ndscut din contopirea celor mai

noi cunogtinfe ale psihiatriei, ale neurologiei qi ale edocrinologiei, MF modern[
trebuia s[ renascd qi ea, din contopirea celor mai noi cunogtin[e ale specia-

36
litdlilor cu ciu'e ea se intersecteaz[.De aceeaMF de azi nu mai este identic[
cu MF de ieri. MF de azi este o medicin[ modernd, obligatii sd find pasul
cu celelalte specialitdli cu care tebuie s[ colaboreze.
Dar pentru a putea rezolva in mod concret problemele medicale curente
ale populagiei, pe ldngl cunoEtintelegi deprinderile preluate de la celelalte
specialitiigi,MF mai are nevoie Ei de nigte cunogtin[e gi deprinderi specifice,
c.u'e nu sunt abordate la celelalte specialit{i, a$a cum ar fi problemele legate
de primul contact, de diagnosticul precoce, de asistenfa medical[ continu[,
de problemele medicale ale omului silndtos, de prevenlia primar[, de pro-
blemele medicale ale familiei, de tatamentul la domiciliu, de comunicarga
cu bolnavul, de problemele de management,de relagiile MF cu asigurlrile
nredicale Ei aga mai departe (fig. 2.3.3).

Cunogtin[e preluate
de la celelalte Cunogtin[e
specialitlgi specifice MF

$fr
Fig. 2.3.3 - Pentru a putea rezolva ln mod concret problemele cu care este confruntat. pe
preruate.:"#fff"Tt!,'ff':H:i\1"f:r[:n:::"t" qi de o serieintreagr
rhngdcunostinlere

De aceea anl putea spune ctr MF are o selie intr'eagtr de obiecte de

activitate specifice, a$a cum iu'fi prevenfiaprimar'6,asisten[amedical[ a omu-
lui sdnltos Ei a familiei, abordareabolnavului in toati integritatealui, pr€cum
gi o serie intreagtr de obiecte de activitate nespecifice, pe care le-ar putea
indeplini gi alte specialitigi, a$a cum ar fi diagnosticul precoce gi asistenla
medicaltr continui, pe care ins[ MF le poate indeplini mult mai bine (tabel
2.3.3).
5. Metodologia MF. Avind ca obiect de studiu organismul uman
in toatd iltegritatea lui, MF are gi o metodologie diferitii de a celorlalte spe-
cialittrgi. In timp ce specialit[$le de profil au o metodologie predominant
analitic5, MF are o metodologie predominant sinteticd.

37
 TABEL 2.3.3

Obicctelc dc activitate nespecifice, care ar putea Ii indeplinitc qi de alte specialit6[i,

dar carc sunt indeplinite rnai alcs de MF

Prevenlia secundard
Preven[ia ter[iard
Asistenla medicall curentl
Asistenla rnedical[ continue
Problernele medicale ale cornunitdlii

Specialitlgile de profil au c[utat sd intre in profunzimea fenomenelor'

prin internrediul analizei. Astfel in0eaga patologie a fost transferattrde la
nivelul organic la nivelul molecular. $i acest lucru a r€prezentatun nlare
plogres. Dar el rru a rezolvat complet problenla patologiei umane pentru cd
limitAndu-sela nivelul molecular',de cele mai nrulte ori specialitlfile de pro-
fil au ignorat legdturile indisolubile dinue fenomene.FfuI a nega cu nimic
lolul modificfilor molecularein bolile psihice, A. Lisopravski aratd c[ nici
o boal[ psihicd nu poate fi explicati integral pe baza modificfuilor molecu-
leu'e.Aga spre exemplu, s-au descriscazuri de schizofreniecu endodine cres-
cute, cazud cu endorfine sc6zute,precum qi cazuri cu endorfine modificare.
De aceea cauzalitateabolilor s-a complicat foarte nrult De la monocauzali-
tate, s-a ajuns la pluricauzalitate,de la factorii patogeni s-a ajuns la factorii
de risc, de la lan[ul cauzal la mozaicul cauzal,care demonstrazi cd,pe lingd
nretoda analiticd, specifictr specialitd$lor de profil, mai este necesard gi o
nretodl sinteticd specificd MF, care s[ priveasc[ organismul uman in cadrul
relaliilor sale cu mediul frzic, biologic gi social in care t[ieqte.
Dar pentru a putea face fafd problemelor cu care este confirrntatl Ei
condi$ilor in care lucreazd, spre deosebirede toate celelelte specialitdqi,MF
a fost obligat[ nu numai s[ apelezela o metodologie sinteticd, ci gi la o
metodologie pledominent clinic[. In timp ce toate celelalte specialit[1i au
apelat la o tehnologie din ce in ce mai sofisticatd, devenind predominent
paraclinice, MF a fost obligat[ str lucreze cu o dotare extrem de modesti qi
sI apalezecu pledominen[dla metodeleclinice.
Desigur c[ nici MF nu poate ignora metodele paraclinice. Astdzi nu
se mai poate pune un diagnostic corect fard nigte investigatii paraclinice. Aga
spre exemplu, nu se poate pune diagnosticulde hepatit[ cronic[, de lupus
eritenratos sistenric, sau de insuficien![ renali, fdr[ investigafiile paraclinice
colespunzltoale. De fapt orice diagnostic clinic tlebuie astizi confirmat de
nigte investiga[ii paraclinice. De aceea MF este obligat de multe ori sd
apelezela serviciile Ei la specialiqtiicapabili sd efectuezeacesteinvestigatii.
Cu toate acestea,MF rtrmine o medicind predominentclinic[. De aceeaMF
trebuie si qtie sd obselve, se discute qi sI exanineze bolnavul. Spre deose-
bire de ceilalli specialigti ciu'e apeleazdla apalate, MF este obligat de cele
mai multe ori str ob$n[ informaliile de care are nevoie prin intermediul pro-
cesului de comunicarecu bolnavul.

38
 Desigur cI fiind Ei medicul comunitltii, MF tr'ebuiesI apalezede multe
ori qi la metodele statistice.Pentru a putea aprecia stareade sdnitate a colec-
tividgii, pe ldngd metodeleclinice curente,MF trebuie sI apelezela metodele
statistice.Deqi este o disciplin[ predominentclinic[, MF cautl sI optimizeze
raportul dintre investigagiaclinicl qi investigagiastatisticd.
MF are deci nu nunlai un obiect de activitate bine delimitat, ci $i.o
nretodologiecaracteristicl(tabel 2.3.4).
TABEL2.3.4
Particulariti[ile rnetodologiei IVIF
in cornparatic cu metodologia specialitXfilor de profil

Specialitigilc de profrl Medicina familiei

pre<lorninant
peuaclinice preclorninantclinicd
rnvestlgatoiue courunica[ionald
telrnologieavansatl tehnologiere'dusd
ingrijire' sporadicl c.ontinul
predonrinant annlitice predonrinant

De aceeaputem spune cd degi intersecteazd, cu toate celelalte speciali-

tigi, pe lnngl obiectelede activitateconrune,MF are gi niqte obiecte de activi-
tate ;i o metodologie specifice,suficient de distincte penhu a putea considera
MF ca pe o specialitatede sine stdtitoare, care sd fie invdlat[ ca toate cele-
lalte specialitdgimedicale.

iN MEDTCTNA
STSTEMrcA
2.4. CONCEPTTA

- Organismuluman ca sistem integrat Principiulincompatibilitdtii

- Notiunea de sistem Principiulcoordonabilit5tii
- Despre ordine 9i organizare Principiuloptimalitdtii
- intre ordine 9i dezordine Principiulde incertidudine
- Organizareape nivele Apreciereacomplexititiisistemelor
- Structuri, stare, tranzilie Teoria catastrofelor
- Sistemelecomplexe Teoria haosului
- Principiilesistemelorcomplexe Necesitateaconcepliei sistemice in MF

MF a fost reactualizatd in cele din urnr[ datoritd faptului cd organis-

ntul ulllan are o structuri sistenricd, cal'e nu poate fi fragmentatd ffu'd a gine
seanlil de legdturile dintre aparatele qi olganele sale. De aceea penou a coln-
pensa in parte deficienlele celorlalte specialitdgi, MF are o metodologie pre-

39
donrinent sistemicd Ei de aceeaar hebui sd acorddnro atenfie mai mare con-
cepgieisistemicein MF.
Am vdzut cd organismul uman nu este o simpld colecEiede aparate Ei
de organe, ci un sistenr unitar in care toate aparateleEi organele sunt indiso-
lubil legate intre ele. Este adevdrat c[ organele qi aparatele au o anumitl
autonomie relativ[, car€ a favorizat apzu'i1iaspecialit[1ilor de profil. Dar
aceast[ autonomie este doar o autonomie relativl. Pentru cd organele sunt
atdt de legate inhe ele incit nu numai c[ se influenleazd reciproc, dar nici
nu pot exista izolat in afara organismului. Ele sunt atdt de specializateincdt
nu pot exista decAt impreun[, intr-o cooperuuepermanent[.
DupI cum arat6 K. Lorenz, aparateleqi organele oryanismului interac-
fioneazl atAt de profund inoe ele incdt de cele mai multe ori este greu sd
trasezi limita Ei domeniul lor de activitate,funcliile lor neputAndfi nici mlcar
concepute in mod separat.
Pe de alti parte, organismul uman este in acelaEitimp, un subsistem
al unor sisteme supedoare,og&cunt .u' fi sistemul familial, social gi sistemul
ecologic, de c:u'e este indisolubil legat qi de care este in permanenf[ in-
fluenfat. De aceea, pe ldngd specialigtii de profil, c,u'e au gdndire anali-
ticd, este nevoie gi de un MF care s[ aib[ o gindile sinteticd, care sd se
ocupe de omul bolnav in toat[ integritatealui, in mediul sdu de viat[ gi de
nrunc[.
Desigur cl, pentru acest lucru MF h'ebuie sd cunoascd structura sis-
temicl a organismului uman. Dactr el va face acelagi lucru pe ciu€ il fac
specialiqtii de profil, dacd nu va incadra rezultatelecercetfilor analitice intr-o
viziune sistemicd, atunci nu va putea contribui prea mult la imbun[tdlirea
posibilitdlilor de prevenlie gi tratament.Dar pentru a realiza acest lucru MF
va trebui sI aibl cdteva noliuni de teoria sistemelorqi sd Etie mai intdi ce
este un sistenr.

l. No[iunea de sistcm.Nofiunea de sistem este extrem de generald

;i de cuprinzdtoare. Ea aratd in primul rind cd obiectul respectiv este o uni-
tate complexd formatd dinf,-o mul$me de elemente.Ludwig von Bertalanffy,
fondatorul teoriei sistemelor a definit sistemul ca un ansamblu de elemente
aflate in interac[iune. Altii autori au definit sistemul ca o mulgime de ele-
mente intre care existfl anumite relalii de cauzalitateqi a,;a mai departe.
Sistemul poate fi definit mai riguros de o mul$me de variabile de
intlare u e U, o mullime de variabile de ieqire y € Y, o mullime de vari-
abile de stare x € X, o funcfie de transform:u€ f, o func$e de iegire g qi
un interval de timp t e T, in[e care se stabilescanumite relatii de inerdepen-
denfd (fig. 2.a.1).
Organismul uman este gi el un sistem format dintr-o multime de intr[ri,
o mul$me de iegiri qi o mulfime de stdri. El este chiar un sistem complex
format dintr-o mullime de subsistemeindisolubil legate intrc ele. De aceea,
ele nu pot fi izolate, scoasedin sistem Ei hatate in ntod separatfdrd a pierde
ceva din aspecteleesengialeale sistemului biologic. Penfiu c[ evolu$a s-a

40
 Fig.2.4.I Reprezentareasche-
lnaticd a unui sistem S, aqacum este
organismul ulnan, care este caracte- S
rizat de o rnullime de intrflri u e U,
de o rnullfune de ieqiri y e Y, de
o rnullirne de stdri x e X, de o J
funclie de transformaref, de o fun-
c[ie de ieqirc g qi de un interval
tle timp t e T', intre care se stabi- x €x
lesc anumite relalii de interdepen
den[d: S=(U, X, Y, f, g, t).

fdcut prin ad[ugarea gi integrarea unor structuri noi in sisteme din ce in ce

nrai complexe, a$a cum este organismul uman (fig. 2.4.2).
Plecind de la ideea
c[ fiecare sistem este, de
fapt, un ,subsistem, W.R.
Ashby a considel'at siste-
mul ca o parte a unui in-
treg. Iar noi am ar[tat cI
sistemul reprezintd acea
mulgime de elemente inh'e
care existd legdturi mai pu-
ternice, mai stabile gi mai
necesare dec6t intre cele-
lalte elemente din mediu.
Fanrilia este un sis-
tem penhu cd intre mem-
brii ei existd leg[turi mai
puternice decdt intre mem-
Fig. 2.4.2 - Organisrnul uman este un sistem complex
brii societ[tii in care trdieg- care are o mullirne de intrlri u € U, o mullime de ieqiri
te familia respectivl. Dar y e Yqi o mullime de st[ri stdri x e X. Dar organismul
intre aparatele gi organele uman este fomrat dintr-o mullime de subsisteme S1, Sr,
Sn gi face parte la r0ndul siu dintr-un sistem de ordirr
organismului existd legdturi superior, aqa curn sunt farnilia, societateagi ecosisternulin
mai puternice decit intr'e care omul se na$te, trhieqte qi moare.
membrii familiei gi aqa mai
departe. De aceea, orice obiect sau fenomen poate fi considerat ca un sis-
tem, cu condi$a de a-l putea separa de celelalte obiecte gi fenomene gi de
a-l defini riguros gi univoc (fig. 2.4.3).
Oricum l-ar defini, totr autorii sunt, insd, de acord, ctr sistemul repre-
zintl o mullime de elemente aflate in interacfiune c:u€ se comportd unitar'
in relagiile sale cu mediul. Adictr sistemul reprezintd o unitate complexl aqa
culll este organismul uman, czu'e acgioneazl unitar gi de aceea el nu poate
fi tratat fragmentar ffu'd a pierde ceva din aspectele esen$ale ale fenome-
nelor.
?. Despre ordine $i organizare. Sistemuladucein discu[iepr.o-
blema ordinii, a organizdrii, a sflucturii gi a stfuilor in care se pot afla ele-

4l
 Fig. 2.4.3 - Degi lntre toate elementele
din univers pot exista anumite leglturi,
intre elementele et. a2, a3, en ale unui
sislem, care ar putea fi organismul
uman, exist[ niqte leglturi mai puter-
nice decdt intre aceste elemente gi ele-
mentele din mediul inconjurltor. A$a
spre exemplu intre organele organis-
nrului existi niqte leg[turi mai puter-
nice decAt lntre organism qi ceilalli
rnembrii ai familiei, tot aga cum intre
membrii familiei exist[ legXturi mai
putemice decdt intre familie gi celelalte
familii.

mentele sale. Penhu a putea fi o unitate complexd, sistemul trebuie s[ fie

mai intii o unitate olganizatolic[, deoareceproprietl[ile sale sunt r€zultatul
nrodului in care sunt organizateelementeledin czu'eeste folmat. R.W. Gerard
a folosit pentru definirea sistemului termenul de "org", care ar constitui o
unitate organizatoricd format[ din alte unitdli mai mici.
Dup[ F. Jacob, organizareasemnifici asamblareapd4ilor intr-un intreg.
Dupd F. Jacob, celulele, [esuturile, aparatelegi organele reprezinttrun fel de
integroni, adic[ un fel de elemente carc se integreazdint-un sistem din ce
in ce mai mare. Duptr cum aratl N. Botrariuc, aceastdasamblaretrebuie si
fie capabil[ s[ indeplineascilo anumitd funcgiune.Iar dupe Gh. Zapmr, orga-
nizarea.este cea ciu'e conduce la realizareaunei unitdgi ce are un scop pe
cil'e r€u$egtes[ gi-l atingd. Organizareaeste cea care face ca sistemul sd fie
mai mult decit suma pfulilor sale. Prin organizare,sistenrul devine o unitate
cu propriet[li noi. Organizareaface sistemul mai stabil decit pil1ile sale. Un
orgiul este mai stabil decdt celulele sale. Iar un organism este mai stabil
decdt organele sale, pentru cd celulele qi organele se pot ajuta reciproc atunci
cdnd factorii perturbanfi acfioneaz[ asupra sistemului. ASu spre exemplu,
organismul uman este capabil s[-gi pastrezeo temperaturi constant[ in pofida
valialiilor de temperaturdale mediului inconjurdtor, lucru pe care nu sunt in
stare str il realizeze organele sale in mod separat. De aceea mullimile car€
nu dispun de o organizare interntr nu ajung nici la integritatea caracteristicl
sistemelor organizate gi nici la dobdndirea de proprietdginoi. De aceea, cu
cAt diferd mai mult de suma pd4ilor sale cu atit sistemul este mai inalt
organizat, iar aceastii diferenli este determinat[ tocmai de relagiile care se
stabilescinte elementelesale.
intre elementele unui sistem pot exista foarte multe felurj de relagii
posibile. Dar nu toate relaliile pot contribui la aparilia qi la conservareasis-

42
temului. R.W. Ashby vorbeqte de organiz[r'i bune qi de organizfui rele,
deoalece unele organiz[ri pot fi inutile gi altele chiat ddunltoare. Numai cele
care vor contribui la aparilia gi la dezvoltarea sistemului vor putea fi con-
siderate ca organizfui bune in adevfuatulsens al cuvdntului. Organizareapre-
supune o limitale a rela$ilor posibile. A$a spre exemplu, dezvoltarea sis-
temului nervos se face nu numai prin cregterea,ci Ei prin eliminarea unor'
leglturi posibile gi plin int[rirea altora. Astfel, in cadrul sistemului are loc
un transfer de libertate de la p[4i la intreg, elementelenemaifiind libere sd
se lege oricum intre ele.
Acest lucru este foarte important pentru MF deoarece aduce in discufie
relaliile dintle p[4i Ei intreg, pr€cum gi de rela[iile dinte intreg gi pe{i.
Pentru cI, in odce sistem, pe ldngl coordonareapfu1ilor, adicl pe ling[ inter-
acEiuniledinfie elemente, mai interyine Ei o coordonat'ea pl4ilor de cltre
intreg qi a intregului de cltre pfuIi. Cu cit sistemul este mai putin organi-
zat, cu atlt pfuJile influenleazd mai mult intregul .;i cu cdt este mai organi-
zat, aqa cunl se intimpl[ in cazul organismuluiuman, cu atdt sistemul influ-
enleazd sau controleazl mai mult pfugle din care este format. Iar aceastd
influeng[ scap[ specialigtilor de profil, sau este luatl in considelare numai
atunci cind ea devine flagrantd gi de multe ori nu mai este nimic de f[cut.
$i uneori, nici atunci, penfiu c[ nu toti specialigtii recunosc influenta
psihicului in apariEiabolilor somatice, spre exemplu.

3. Organizarea pc nivele. Sistemele biologice sunt organizate,

insI, pe nrai multe nivele, pentru c[, elementelelor sunt qi ele formate din
alte elenrente,adicd sunt, de fapt, niqte subsisteme.De exemplu, celula este
formatl dintr-o mul$me de organite, orgzuritelesunt formate dintr-o nrulgime
de nracromolecule,formate la rdndul lor din molecule,moleculeledin atomi,
atomii din nuclee qi elechoni, nucleele din protoni qi neutroni, protonii Ei
neutronii din quarkuri gi aga mai departe, adicd, fiecare reprezintd.,la rdndul
lor, niEte sisteme, care fac parte dinft-un sistem de ordin superior.
Dupd un secol in care s-a acordat importanla cea mai mare tulburdrilor
organice, tendinla actualtr a specialigtilorde profil este aceea de a acorda o
importanfd mai nare nivelelor inferioare de organizare, adic[ tulbur[rilor
moleculale. De aceea, intreaga patologie umand s-a tr'ansferattreptat de la
nivelul organic la nivelul molecular'.Este adevfu'atc[ acolo este baza feno-
menelor patologice. Dar nu trebuie uitat cI nivelul molecular nu este decit
unul din nivelele de organizarea sistemului biologic, cale mai .ue qi alte
nivele de organizare gi c[ fiecare nivel de organizare igi iu€ mecanismele
sale de reglare gi de autoreglare.Aceasta face posibil ca unele modific[ri
moleculare si nu produc[ mainifestfi clinice, iar unele tulburdri clinice, aEa
cum al' fi cele de naturtr psihosomatictr,sd nu producd modific&i molecu-
lare. $i s-al putea da foarte multe exenple de neliniaritate dintre modificdrile
moleculzue gi manifestlrile lor clinice. Dup[ cum arati unii autori, nu s-a
putut stabili o rela[ie absolut precisd intre manifestlrile clinice Ei modificdrile
moleculare din lupusul eritematos diseminat. Uneori modificdrile moleculare

43
se pot agrava far[ ca ele sI ducd la agravareamanifestirilor clinice gi invers.
De asemeneanu s-a putut stabili o relagie absolut precisi intre manifestfuile
depresive gi modificarile serotoniei gi ale catecolaminelor cal€ pot rlmAne
modificate qi dup[ ameliorareaclinicl a bolii. Acela,;i lucru se poate spune
gi despre modificarile morfologice din scleroza multipl[ sau din boala
Altzheimer, cal€ pot sd existe fard a determina aparilia manifest[rilor clini-
ce. Noi am arltat cd toate aceste neliniaritiili sunt determinate de faptul cl
organismul uman este organizat pe mai multe nivele gi c[ fiecare nivel de
olganizare iqi il€ mecaniemelesale de reglare gi de autoreglarecare pot sd
compensezetulburfile de la nivelele invecinate(tabel 2.4.1).
TABEL 2.4.]

Factorii care deterrnini neliniaritatea

dintre rnoditicirile celulare sau moleculare qi manifestirile lor clinice

care intervin
Stabilirea unui nou echilibru
Organisrnic Adaptarea la noua situalie
Influenlele psihosomatice
Refacereaorganului alterat
Compensareaorganului alterat
Substituireaorganului alterat
Distrugerea celulelor modificate
Celular lnlocuirea celulelor rnodificate
Compensarea celulelor modificate
Substituireacelulelor modificate
Distrugerea moleculelor alterate
Molecular Eliminarea moleculelor alterate
inlocuirea moleculelor alterate
Compensarea moleculelor alterate

$i organismul uman dispune pe ficare nivel de organizare de foarte

multe mecanisme genetice, cibernetice, imunitare, psihosomatice gi altele,
capabile sd limiteze, sau dimpotriv[ sd accentuezetulburlrile aparute la un
nivel asupra celorlalte nivele. Ar fi suficient sI d[m exemplul bolilor imu-
nitare in care mecanismele imunitare in loc sd protejeze reugesc str exacer-
beze nigte modifictrri minore, sau al bolilor psihosomatice,in care nigte fac-
tori psihici in loc str protejeze, reugescs[ produc[ ei ingigi niEte boli soma-
tice destul de grave.
Fiecare nivel de organizare este alcltuit dintr'-o mulgime de subsisteme.
$i, pentu ctr orice subsistemde ordin superior este compus dint-o mullime
de subsisteme de ordin inferior, structura sistemului se realizeazd,prin inter-
nrediul unui proces de superizare. Prin intermediul procesului de superrzare,
adicd a procesului de trecere de la o mullime de sisteme de ordin inferior
la un sistem de ordin superior, acestadobindegte proprietlti emergente, adicl
propriet[$ care nu apa4in subsistemelor din care este format, ci derivl din

44
interac[iunea dintre ele. Fiecare nivel de organizare congine o mullime de
subsisteme care sunt alcdtuite gi ele la rdndul lor, din nigte subsistemece
aparlin nivelului subiacent. A$a spre exemplu celula este format[ dintr:o
mulfme de organite, lesuturile dintr-o mulEime de celule, organele dintr-o
nrulgime de [esuturi Ei aga mai deprte (fig. 2.4.4).
4. Stabilitatea sis-
temelor. Datorittrinfluenlelor
externe cit gi influengelor o f g a n (f ic a t I
interne, sistemul are o evo-
lugie caracterizatdprintr-o suc-
cesiune de stlri cal€ pot fi
determinate de valoarea para-
metdlor sdi. Ea poate fi de-
finit[ de ecuafia de starc:
S = AstBx, unde S reprezintl
starea, A reprezintd matricea
coeficienlilor, iar B reprezinttr
matricea transformtrrilor ce se
pot aplica intr[rilor x e X.
Valorile de stare pot fi md-
surate. Pentru a putea carac-
tefiza cdt mai bine starea unui
sistem este necesartr mlsu- Fig. 2.4.4 - Organismul uman este organizat pe mai
riu'ea mai multor paramehi, multe nivele. O mullime de organite celulare a, b, c, dau
care sd fie corelagicu valorile na$tereunor celule C1, C2, Cr. O mullime de celule
etalon privind starea optimd a dau naqtereunui organ. Iar o mullime de organe dau
na$tereunui aparat sau sistem gi aqa mai departe. De
sistemelor, aga cum face me- remarcat c[ fiecare nivel are mecanismele sale de
dicul prin intermediul investi- autoreglare care conferl sistemelor de ordin superior,
gagiilor clinice gi paraclinice. propriethli emergentepe care nu le ghsim la sistemele
de ordin inferior.
De fiecarc datd, el determintr
nigte parametii pe care ii
compar[ cu valorile normale. Trecerea de la o stale la alta, o$o cum ar fi
tr'ecerea de starea de sfurdtate la starea de boal[, se face prin intermediul
unor fi'ansformlri. Ansamblul transformfilor dintr-un anumit interval de timp
prezint[ profilul fazic al sistemului respectiv. Transferul sistemului dintr-o
fazd,in alta este condilionat atdt de starea anterioarl, cdt gi de niEte opera-
tori O, care se interpun intre intrlrile x gi iegirile y, adicd T = (x, O, Y).
in cazul organismului, aceEti operatori r,.rttt ."pt"zentafi de mecanismele de
reglare, care caut[ s[ plstreze stabilitatea, adicd slnltatea organismului.
Degi trece printr-o mul$me de transformtrri, sistemul reugegtetohrgi str-gi
menlin[, prin intermediul interactiunii dintre elementele sale, o anumitd ordine
telativ stabil[, care str-i asigure identitatea. Aceastii ordine relativ stabill, care
nu este afectattr de transformlrile prin care trece, reprezinttr struchrra siste-
mului. Sistemul reuEegtestr-gi ptrstreze, de obicei, niEte caracteristici invari-
abile czre reprenntA structura lui. Tocmai pentru aceastasistemul dispune de

45
niqte operatori, care aclioneazi asupra inh'[r'ilor pentru a menline intre anu-
mite limite stdrile qi iegirile sale, rcuqind s[ se opund, intr-o oarecar€mtrsurd,
celui de al doilea principiu al termodinamicii cale postuleaz[ cregtereaentropiei.

5. Sistemele compleXo. Cu cdt sistemul este format din mai multe

susbsisteme,de mai multe feluri qi cu cit intre ele se pot stabili mai multe
legdturi posibile, a$a cum se intdnpl[ in cazul organismuluiuman, cu at0t sis-
tenul este mai complex. In abordarea sistemelor complexe, a$a cum este
organismul uman, nebuie s[ ginem seama de aumite principii, aqa cum sunt
principiul coordonabilit[1ii, incompatibilitdgii, optimalitdlii gi principiul de
incettitudine, care le deosebescde sistemelemai pufin complexe.
5.1. Principiul coordonabilitdlii, al lui M. Mesarovic, arat[ c[ re-
glarea centralizatd a unui sistem complex, chiar dacd este posibild, nu este
prea avantajoas[, datorit[ numeroaselorproceseczue trebuie reglate, a confta-
dicgiilol gi a neliniarit[$lor dintre ele. Pe de alt[ parte, nici conducereades-
centralizatl nu este mai avantajoasd,datoritd faptului cd fiecare subsistemare
tendin[a de a-qi rezolva propriile sale probleme fir[ a line seama, sau chiar'
intrdnd in competifie cu celelalte subsisteme.De aceeapenfiu a-gi putea pds-
tra stabilitatea, sistemul complex trebuie s[-qi pistreze un anumit echilibru
inue Eadul de centralizaregi descenhalizarea elementelor sale. Pentru aceasta
este necesarun sistenrcoordonatorcare s[ rezolve, in interesul unitllii gi inte-
gritlEii sistenrului, conn'adicEiileqi conflictele cale apar intre diferitele subsis-
teme la nivel local. De aceea, organismul unlan nu este nici prca centrali-
zat, dar nici prea descentalizat. El nu este atdt de centralizat incdt sI nu
acorde nici un fel de libertate diferitelor aparate gi organe gi nici atit de
descenh'alizatinclt sd acorde o libertate totall organelor sale.
Fiecare celuld .;i fiecare organ pot funcgionaautomat qi autonom, deqi
funcgionarealor depinde in fiecare moment de toate celelalte celule gi organe.
Dar atunci cind este necesarfuncgionarealor poate fi influentatl de un sis-
tenr coordonator, a;a cum este sistemul neuroendocrin.Specialitdgilede pro-
fil mizeazd mai mult pe descentralizareasistemului, omildnd de obicei cen-
tralizarea sistemului, care rdmflne astfel in seama MF, care se apropie cel
mai mult de complexitatea patologiei umane.
5.?. Principiul incompatibilitdlii, formulat de L.A. Zadeh, aratd cl
cu cAt complexitatea sistemului este mai mare, ?$a cum se intAmpltr in cazul
organismului uman, cu atdt scade posibilitatea de a-l descrie in mod riguros,
panl la un nivel dincolo de car€ precizia Ei relevan[a se exclud reciproc.
Pentru c[, oricdt de cuprinzdtor ar' fi nrodelul matematic al unui sistem, el
tot nu va putea surprinde toate interacliunile dinhe elementele sau subsis-
temele unui sistent complex. $i, pe mlsur[ ce sistemul devine tot mai com-
plex, a$a cunr se intAmpld in cazul organismului uman, relevanla modelului
devine tot mai micd.
De aceea, matematica a intrat destul de greu in medicinl Ei medicul
r1u recurge, in mod obiEnuit, la formule natenratice, car€ cu cAt sunt mai
precise, cu atdt sunt mai putin relevante. Dar aceastanu inseanm[ cd nu

46
poate exista un l'apolt optim inoe precizia gi relevanfa modelului. Problema
este de a gtrsi de fiecare dati acele investigafii care sunt televante, gi de a
elimina acele investiga{ii, care deqi sunt prccise, sunt mai pufin relevante.
5.3. Principiul optimalitdlii, formulat de F. Stlnciulescu, aratii c6,
dacl un subsistem al unui sistem complex nu este optimal in relaliile sale
cu celelalte subsisteme,adicl dacd un orguurnu mai funclioneaztrnormal, atunci
nici sistemul complex nu mai este optimal. Pentru a putea respectaacestprin-
cipiu, subsistemelefl'ebuie uneori s[-qi sacrifice optinralitateaideall, pe care
ar putea-o atinge in cazul in carc ar fi izolate, pentu a asigura optimalitatea
sistemului complex din care fac parte. Aceastainseamndcd nu putem sd tr'a-
tdm separat un organ afectat considerind optimale celelalte aparateqi organe.
De aceea acest principiu este foarte important pentru MF, care trebuie
sd aib[ nlereu in considerare influenfele pe care tulbularea unui organ le
poate avea asupra celorlalte aparate gi organe qi invers.
5.4. Principiul de incertitudine arattr c[ intr-un sistem complex,
compus din mai multe subsistemeintelconectate, starea unui subsistem gi
interacliunea lui cu celelalte subsistemepot fi simultan determinatenumai pand
la un anumit grad de acuratele.Acest principiu al putea fi pus pe acelagi plan
cu teorema de indecidabilitatea lui Godel sau cu principiul de nedeterminare
al lui Heisenberg, din fizica cuanticd.
Principiul incertitudinii arattr,inc[ o datd, cd este imposibil sd analizezi
un subsistenrignorind relagiilelui cu celelaltesubsitemecare il influenleazd
in permanenfd.
Toate aceste principii subliniaz[ limitele specialit[1ilor de profil qi
pledeazd in favozuea MF, care, in linritele coordonabilit5lii, compatibilitd$i,
optimalit[gii qi certitudinii posibile, line seama de unitatea, de integritatea gi
complexitatea sistemului format dintr-o mullime de elemente aflate in inter-
acliune (tabel 2.4.2).

0. Aprecier€a gradului de comphxitate a unui sbtem. Dificulttrlile

care intervin in cunoagtereagi in contolul sistemelor complexe sunt gene-
rate nu numai de aspectelecantitative, adicd de numiirul mare de elemente,
ci qi de calitatea lor, adicd de aspectul calitativ al fenomenelor. Ciutdnd sl
descopere regulile gi legile dup[ care se desfbgoal[ fenomenele, qtiin[a s-a
ocupat mai ales de aspectulcantitativ ignordnd in miu€ mlsur[ aspectul cali-
tativ al fenomenelor. Ori, in medicin[ particularitd$le individuale, terenul pe
c:u'e apuu€ gi evolueazd boala, au o importanf[ deosebitd.Regulile valabile
inu-un caz nu sunt obtgatoriu valabile gi in celelalte cazuri. De aceea,noi an
ardtat cd medicina este, de fapt, o Etiinfd a individualului. Aparigia gi evolutia
unei boli depinde nu numai de factorii patogeni,ci qi de particularitlgile orga-
nismului. De aceea,de cele mai multe od nu se pot face afirmalii certe qi
general valabile. Ele au un anumit grad de probabilitate gi uneod chiar de
incertitudine determinati de complexitateaqi variabilitatea fenomenelor.
Complexitatea unui sistem ar putea fi definit[ de formula C=f(N, D, c,
h, F, T, O), unde N reprezinti numfuul total de elemente care compun sis-

47
 TABEL 2.4.2
Importanfa prlnclpillor slsternelor complexe pentm MF

Principiul Obsenq{ii
Aratl c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea centralizat
Arati c[ un sistem complex nu poate fi optimal dac[ este prea descen-
tralizat
Coordonabilit[1ii De aceea sistemele complexe pbstreaz[ un echilibru dinamic intre cen-
tralizare qi descentralizare
Medicul nu poate integra sau fragrnenta organismul dincolo de acest
echilibru
Arat6 cd cu cdt un sistem este rnai complex cu atit scade posibilitatea
oescneril s:ue nguroase
IncompatibililIlii Cu cit descrie mai riguros un element cu atat risc[ sd piard[
tatea celorlalte elemente
Medicul nu trebuie s[ deplEeascdnivelul de la care precizia nu mai este
relevantl
Tulburareaoptimalitllii unui subsistemtulburl optimalitateasistemului
Optinralitdlii Sistemul poate compensatulburarea produs5 dar el nu mai este optimal
Medicul trebuie s[ gtie cd tulburareaoricdrui subsistem,tulburb optimali-
tatea sistemului

temul respectiv, n num[ru] de tipuri de elemente, h vectorul funcgionalitltii

elementelor, F vectorul funclionalitlgii sistemului, T intervalul de timp, iar O
obiectivele sistemului. Dar nici acegti parametri nu ne pot oferi o imagine
exacte a complexitdgii sistemului.

7 . Teoria catastrofelor. Tocmai pennu a depdgi aceastdlimit[ a

gtiingei contemporane,R. Thom a elaborat o teorie generald a modeldrii cali-
tative, cunoscutl sub denumirea de teoria catasilofelor. Aceasta se referd mai
ales la sistemele care tind spre egalizu'ea gradientelor, adicd spre atingerea
unor minime locale, sistemein care modificdri exhem de mici ale unor para-
meoi pot duce la schimbiri extrem de mari ale evoluliei lor, subliniindu-se
astfel discontinuitateasau mai bine zis dispropo4ionalitateafenomenelor, aga
cum se intdmpld in sistemelebiologlce. Am putea da foarte multe exempule
in care modificdri foarte mici pot determina nodificf,ri foarte mari ale organi-
smului.
Teoria catashofelor corespundemai binp diversitllii, discontinuitdlii qi
neliniaritlgii fenomenelor din patologia uman[. Dar, cu toate progresele pe
care le-a realizat, dupd cum reiese din principiul incompatibilit[1ii gi al incer-
titudinii, nici ea nu poate cuprinde realitateainconjurdtoarein toatl diversi-
tatea gi complexitateaei.
8. Teoria haosului. Degi este caracterizatde un mare grad de ordine
qi de organizare, organismul uman nu iu'e o ordine perfectd gi imuabild. Dim-
portiv[ starea de sln[tatea reprczrnti un anunilt raport, un anumit echilibru
intre ordine qi organizue, pentru c[ in organismul uman existi in permananfi

48
ur1 anumit grad de dezordine Ei de dezorganizare. A$a spre exemplu, in
organismul uman existl o permanantdmigcarc browniand a moleculelor in
lichidele organismului, miqc:u€ ciu'e este foafte utild deoareceofertr mesage-
rilor chimici posibilitatea de a veni in contact cu receptorii celulari.
Evident ci dacl dezordineadep6ge.;teun anumit nivel pot apare o serie
inheag[ de tulburdri. Aga cum se intdmpl[ in epilepsie sau in tulburtrrile de
ritnr cardiac, dar qi in celelalte boli. De aceeaam putea spune c[ in organismul
uman avem de-a face cu un haos determinist.
Din plcate, medicina nu a apelat prea mult la matematic[. Deqi teoria
sistemelor a fost elaborat[ de un biolog, degi teoda catastrofelor ar putea
aduce anumite avantaje medicului, care are intotdeauna de a face cu nigte
sisteme complexe, degi medicul trebuie sd ia mereu decizii de care depinde
nu nunrai sdnltatea, ci gi viata bolnavului, medicina nu apeleazd. inc[ in sufi-
cientd mdsurd nici la teoria sistemelor,nici la teoria catasoofelor,nici la teoria
deciziei qi nici la teoda mullimilor, c:u'e i-zu' putea fi de un real folos.
De aceea,noi am vrut s[ subliniem importanfa pe care o ar€ conceplia
sistemicd in MF. Penhu cd, fiind medicul persoanei,al familiei gi al comu-
nitd$i, MF -u-ebuies[ gtie mai bine dec0t ceilal[i specialigti plnl unde poate
s[ mearg[ cu cercetareaanalitic[ gi cum poate reconstitui, din infolrnafiile
obtinute sistemul pe care l-a fragmentat. De aceea, noi credem cd fdrd o
concepgiesistemic[ corespurlzdtoarenu se poate vorbi, de o adevdrati MF.

2.5. PRlNClPllEE,,MEDlClNEl
FTAMIHEI

Necesitatea principiilorMF - lmportantafamiliei

Originea principiilorMF - lmportanta colectivitdtii
lmportanta principiilorin definirea MF - Perspectivabiomedical5
Necesitatea unui medic de prim contact - Perspectivapsihoafectivd
Necesitatea continuitSliiasistenlei medicale - Perspectivasocio-culturalS
Necesitatea aborddrii integrale - Coordonareaacliunilor de sdndtate in func-
Centrarea pe pacient lie de nevoile pacientului
lmportantamediului de viali gi de muncd - EnuntareaprincipiilorMF

Pe ldng[ domeniul ei de activitate, orice qtiint[ sau disciplintr ar te-

bui sI aib6 un nucleu de principii, de reguli qi de legi, car€ sd o deose-
beascd cit mai bine de celelalte discipline.

l. Necesitatea principiilor MF. in calitatea sa de disciplin[ dis-

tinct[, MF a fost gi ea obligat[ s[-gi formuleze principiile sale tocmai pentru
a se putea delimita de toate celelalte specialitdgicu ciu€ se intersecteaz[.
Apoi, ea gi-a definit principiile sale, pentru cd ele o delimiteazd,gi mai bine

49
decdt obiectul de activitate, de celelalte specialitdgi.Dac[ obiectul de studiu
al MF ar putea fi disputat gi de alte discipline, atunci principiile dupd care
lucleazd MF o deosebesccategoric de toate celelalte specialittrli medicale.

2. Originea principiilor MF. Principiile MF derivl tocmai din

problemele concrete pe care MF trebuie s[ le rezolve, probleme care au con-
tribuit la persisten{agi la reactualizarea ei in contextul medicinei moderne
dominat[ de specializare.
Am vizut cd nevoia de accesibilitatela asisten{amedicald a pacienfilor,
complexitateasistemului medical Ei imposibilitateade a trimite toti specialigtii
la fiecare urgen![, de a crea policlinici gi spitale in fiecare comuntr Ei in
fiecare cartier, prccum gi debutul vag, de obicei nespecific, al diferitelor boli,
au impus existenfa unui medic de prim contact. $i prinrul contact rcprezintd
insdgi ragiuneade a fi a MF qi in acelaqi timp qi plimul principiu al MF.
Am vdzut, de asemenea,cd multe boli evolueaz[ o vreme foarte
indelungatl, cd nici un cardiolog nu poate ingriji permanent de to[i cardiacii
gi nici un reumatolog nu poate ingriji tot timpul toli reumaticii. Ei se ocupd
de cazurile mai complicate, de acutizdrile sau de complica$ile care intervin
in bolile cronice. De aceea,era nevoie de un medic carc sd asigure conti-
nuitatea asistenfei nredicale. $i continuitateaasistenfeimedicale reprezinti de
fapt cel de al doilea principiu al MF.
Am vizut apoi cd organismul uman nu poate fi fragmentat pe aparate
qi organe, &$&cum fac celelalte specialitd$,fful a pierde din vedere aspectele
esengialecare derivtr tocmai din unitatea sistemului, pentru ctr el este un sis-
tem integrat in care toate aparatele gi organele sunt indisolubil legate intre
ele. De aceea, MF nu este axat[ pe boal[, ci pe bolnav qi pe persoanl in
toattr integritatea ei.
Am vlzut apoi c[ omul trliegte intr-o familie qi intr-o colectivitate. El
este un subsistem al unui sistem familial, social gi ecologic. De aceea, lilF
este axatd p" familie, pe colectivitate Si pe mediul de viattr gi de muncd in
care onlul n'[iegte.
MF :u'e deci citeva principii generale care nu numai c[ o deosebesc
de toate celelalte specialittrli, dar reuqesc str compensezeo parte din defi-
cien[ele pe ciu€ specializareaqi ultraspecializareale-al putea avea asupra asis-
tenlei medicale a populagiei(tabel 2.5.1).
TABEL2.5.7
Principiile lVlF

Asisten[d medical[ de prim conlacl

Asistentd nredicaldcontinud
3. Abordarea integral[ a pacientului
4. Asistenla nredicall a familiei
5. Asistenla medical[ comunitarl
6. Abordarea ecologic[ a problemelor medicale

50
 Dar aceste principii al putea fi expuse qi altfel. Aqa spre exemplu, B. Gay
Ei M.N. Certain au detailat aceste plincipii punind accentul pe abordalea
globall, centat[ pe pacient, nu numai din perspectv[ biomedicald, ci gi din
pelspectivd psiho-afectivd qi socio-culturali. Ei subliniazd,de asemenea c[ MF
reprezintl o medicind de prim contact, care asigurd in acelagi timp .;i conti-
nuitirtea asistentei medicale, coordon:u'ea seviciilor de si"ntrtate, fiind axatl
atdt pe individ, cit qi pe colectivitate. Dar este evident c[ ei se referl in
fond Ia acelea,;i plincipii ale MF (tabel 2.5.2:).

TABEL 2.5.2

Principiile MF, dupi B. Gay qi M.N. Ccrtain

Abordarea global5. centratdpe pacient. at0t din perspectivhbiomedical[. cit qi psiho-

afectivh qi socio-culturaltr
Asigurareaaccesibilitllii qi a prilrului (:ontacl
Asigurarea asisten[ei tuc'dicalc'

acliunilor cle sdnitate

Coor<'lon:uea pacienlii qi colectivitatearespectivil
Asigurarea meclicale curentL' a

3. Descrierea principiilor MF. itr tendin[a sa de a se delimita

cdt mai bine de toate celelalte specialit[[r, cu care este in permanen![ con-
fi'untat[, MF a incercat sd iqi formuleze cdt mai clar principiile sale, care
trebuie cunoscutenu numai de MF, ci qi de ceilalli specialiqti.
3.1. Asistenla
medicald de prinx
conlact MF este o
nredicirrdde prim con-
tact pentru c[ ea asi-
gurI accesibilitatea tu-
tulol pacientilor la ser-
viciile sale, indiferent de
vdlst6, de .sex qi de varsta sl oe sex
boala pe care o au. La I I

MF poate sd vind
oricdnd, orice pacient,
cu orice ploblem[ de
s[ndtare (fig. 2.5.1).
La MF poate s[
Fi9.2.5.1.- Spre dc'osebirede ceilalli specialiqti,la MF poate
vind orice pacient pen- s[ vind orice pacient,cu orice problenri de s[nltate, indifer-
tru ci MF este cel mai ent de sex, sau de virstd, MF devenind astfel tnedic.ul cle
accesibil. Apoi MF ili prfuncontact al pacienlilor shi. Aqa spre exemplu la MF poate
s[ vinh un bolnav cu bronqitE,un bolnav cu otit[, sau un
cunoagte cel mai bine
bolnav cu poliarlrith reurnatoid5,un bXrbat, sau o fenreie, un
paciengii sIi gi este dis- copil, un adult sau un bhtrAn.

5l
pus sd igi asume responsabilitateadeciziei ini$ale pentru orice problemd me-
dical[ ar avea ei.
in unele ldri pacientul este obligat sd se adresezemai intAi MF, inainte
de a nrerge la specialist.Acesta il va examina, va incerca sd-i rezolve proble-
mele qi numai dacl nu va reuqi, il va trimite la un specialist. In aceste ffui
se spule ca MF este p[zitorul po+i de intrare in sistemul medical.
In alte tlri, pacientul se poate adresa direct oricdrui specialist. Dar,
chiar gi in aceste ldri pacientul simte, de cele mai multe ori, nevoia s[ se
adresezenrai intii MF.
Aceasta inseamnd ca nu nuntai motivele organizatorice,ci gi motive
de ordin biomedical, il indreapt[ pe pacient spre MF.
Probabil cd intervin qi alte cauze de ordin medical. Probabil c[ pacien-
tul cautd la MF niqte servicii pe care nu le poate glsi la ceilalli specialigti.
De aceea se pune intrebareade ce simte pacientul nevoia s[ adreseze
unui MF chiar' gi atunci cAnd s-ar putea adresaunui specialist care s[-l ingri-
jeascd mai bine pentru boala respectivd?
Mai intii, pentu cd, dup[ cum am mai aritat, bolile debuteaz[, de
obicei, cu o simptomatologienespecificd,gi bolnavul nu poate gti la ce spe-
cialist sd se ducd. Aga spre exemplu, dacd are o amefeal[, el nu gtie dacl
trebuie s[ se ducd la un rcumatolog, la un hematolog, la un internist sau la
un oftalmolog. Dimpnivfi, simptomatologiapoate fi uneori derutant[. Se cu-
llosc, spre exemplu, debuturi de infarct miocardic cu dureri abdominale,debu-
turi de cancer bronho-pulmonar cu dureri toracice sau cu tulburlri endocrine.
MF va examina cu aten[ie bolnavul, va gdsi anumite particularitdti ale simp-
tonrelor pe care le acuz6 bolnavul, va gdsi probabil gi alte simptome mai
putin evidente, qi va putea stabili dac[ amefealalui gine de o afectiune neu-
rologicd, de una psihicd sau de una oftalmologicd.
Apoi, specialigtii de profil nu sunt atdt de accesrbili ca MF. E mai
greu s[ ajungi la un neurolog sau la un oftalmolog, decdt sI ajungi la un
MF. Acesta lucreazd de obicei pe teritoriul pacientului. El se afld de obicei
foarte aproape de pacient gi este intotdeaunala dispozigiapacientului.
Fiind medicul persoanei, MF cunoagte cel mai bine patologia paci-
entului sdu.
Consultalia la MF este mult mai ieftind, nu solicittr deplaslri mari,
pierderi de timp qi investigaEiicostisitoare.$i MF rezolvtr astfel peste SOVo
din problemele de slnitate ale pacienEilors6i.
De aceea,'pacientulsimte nevoia, chiar qi atunci cind nu este obligat
prin lege, sI se adresezemai intAi MF, care devine, astfel, consilierul p"
probleme de slndtate ale pacientului slu.
3.2. Supravegherea medicald continud- Spre deosebirede togi ceilalli
specialiEti,care acord[ o asistent[ medicaltr episodictr,MF acordtr o asistenp
medicalf, continu[. El are grij[ de pacient nu numai cdnd este bolnav, ci Ei
cdnd este s[n[tos, tot timpul existenfei sale, de la nagterepanl la moarte.
El urmdregte dezvoltarea intrauterinl a fdtului, dezvoltarea psihosomatictr a
copilului, adaptarea la mediu a adultului, prevenirea imbolnilvirilor Ei a pro-

52
cesului de imbltdnire gi a$a mai depeute.Acest lucru este neces€u',pentru
cI, dupd cum se gtie, foarte multe boli, aga cum sunt ateroscleroza,cancerul,
diabetul gi hipertensiuneaarteriald, au o evolu[ie foarte indelungatd, cu lungi
perioade asimptomaticesau cu o simptomatologieredusd.De aceea,el urmtr-
legte depistarea cdt mai precoce a bolilor gi a complicaliilor, internarea la
momentul oportun in unitigile de specialitate,continuareatratamentului adec-
vat dupd externaregi recuper:ueabolnavului. (fig. 2.5.?).

IE IE IE

SP

PS PC SC SC IT

MF
Fie. 2.5.2 Spre deosebire de specialiqtii de profil (SP), care acordb ingrijiri medicale
episodice (IE). MF acordtro ingrijire medicald continutrinc[ din faza presimptomaticha bolilor
(PS). Ingrijirea devine evidentl la primul conlact (PC). Ea se prelunge$te cu supravegherea
continud a bolnavului (SC) qi se sfArqeltecu ingrijirile terminale (IT). De remarcal c[ aceastd
ingrijire rnedicalh continu[ poate fi din cind in cdnd, dar numai pentru perioade relativ scurte,
intrerupti
deingrijir':,.:,tf"5:"'*:i"#f'lt,'ffilll'i':#t:i",1""tix"ilHu"
in spitar
sauin

MF este, practic, singurul medic car€ acordd asistent[ medicald con-

tinu[. El urmdregte bolnavul at6t acasl, cdt gi la spital. El este cel care
cunoaEtecel mai bine istoda naturalI a fiectrrui bolnav. El este cel care poate
s[ lege cap la cap secvenfelepatologice din biografia pacientului. El poate
s[ lege starea actual5 de condiliile mai deosebite in care a trlit bolnavul,
cum ar fi corelarea unor boli cu anumite evenimente din biografia pacien-
tului. Fdre MF, pacientul ar fi tratat in salturi Ei s-ar simli pdr[sit intre ingri-
jirile secvenliale ale specialigtilor de profil. Urmdrirea continutr a bolnavului
de cltre MF poate contribui nu numai la cregterea eficienfei asisten[ei me-
dicale, ci qi la ieftinirea ei. Pentru c[, dacl bolnavul are acas[ un bun MF,
el va putea evita internarea sau va putea fi externat mai repede din spital.
3.3. Abordnrea integrald a pacientului. Spre deosebire de cele-
lalte specialitdli, MF este axattr pe persoand.Pentru cd organismul uman este
un sistem integrat in care toate aparatelegi sistemele sunt indisolubil legate

53
 intle ele. iu aceste condi$i, in timp ce toate celelalte specialitili se ocupd
de cdte un aparat sau org&o, cineva trebuia sI se ocupe de inhegul organism
Ei nu numai din punct de vedere somatic, ci qi din punct de vedere psihic
,;i psihosomatic.$i acest luctu este foarte impoftant pentru ctr, psihicul poate
sd influen(eze aparigiagi evolugiaunor bolilor. Era firesc ca ocupindu-se de
omul s[ndtos de la nagterepand la moarte, MF sI se ocupe, de fapt, de per-
soand umand in toatd integritatea ei. Spre deosebire de specialigti, care se
ocupl de boalI, MF se ocup[ nu numai de boaltr, ci gi de bolnav, penhu
cd boala inteleseaz[,de fapt, tot organismuluman, penhu cd omul sufer5,dupd
cum ant vdzut, nu numai cu un aparat sau org:ur, ci cu toat[ shuctura fiinfei
sale. Cand este bolnav, toati fiinfa lui trece printr-o crizd existenfial[. De
aceea, MF se ocupd nu numai de organul tulburat, ci de toate celelalte
aparatele Ei orgzureleimplicate, pl'ecunl ,;i de sufelin[ele psihice inerente ale
bolnavului.
Dupd cum vont vedea, MF plaseazdboala in contextul celorlalte su-
felinfe pe car€ le arc bolnavul. El face un inventar al tuturol bolilor de care
sufell pacientul qi chiar o ierzu'hizarea lor. Pentru c[ nu toate bolile pe carc
le al€ bolnavul au aceea.;iimportanfd Ei nu toate trebuie tr'atate in acelaEi
timp. Dimpotrivl, unele replezintd un pericol mai mare qi u'ebuie tratate ime-
diat, altele reprezint[ un pericol mai mic Ai pot fi tratate ulterior. De aceea,
bolile de cale sufer'5 bolnavul trebuie ierarhizate periodic in funcfie de
evolu$a lor.
Ocupdndu-sede persoand o perioad[ fozute indelungattr de timp, MF
poate stabili relalii nrai profunde cu pacienfii s[i. Iar acesterelafii pot fi utile
atit pentru cunoa.gterea pacientului in procesul de diagnostic, cdt Ei in pro-
cesul de tt'atament.El poate face o psihoterapiemai eficace gi la momentul
oportun.
3.4. Asistenla medicald a .familiei. MF este axatd nu numai pe
per'.soand, ci qi pe fanrilie. MF acordd asisten(I nredicaldnu numai individului,
ci gi farniliei. Spre deosebire de toli ceilalgi specialiqti carc se ocupl de o
boal[, sau cel mult de pacient ca purtdtor al unei boli, MF se ocupl de
intreaga familie. Pentru cd pacientul este produsul unei familii. El se nagte
intr-o famile, trliegte intr-o familie ciue €u€ anumite obiceiuri Ei anumite
condi$i socio-profesionalegi epidemiologicede care depinde, in mare mtrsurd
sIn[tatea membrilor ei.
Familia reprezintd o unitatea sociali care se fornreazd in jurul a doi
parteneri de sex opus, care btriesc impreunl cu copiii lor. Familia se com-
pune, de obicei, din doutr genera$i, adicd din pfuinti qi copii, c:u€ triiesc
impleund pdnl cind copiii r€u$escs6-gi asigure via[a singuri. Uneori familia
este folmat[ din trei generagii.Dar tendinp familiei moderne este de a se
reduce numeric.
Fanrilia dispune de o locuinli ciu€ ar€ un rol de ad[postire, de asigu-
rare a confortului clirnatic, de pregdtire a lu'anei, de efectuareaunei activi-
t[!i gospoddreqti,de inshuire a copiilor, de diveftisment, de odihn6 qi de
relaxare.

54
 Fiecare locuin[[ este caracterizat[ de anumili factori frnci, chimici qi
biologici. $i fiecare familie este caracterizat[ de anumili factori psiho-sociali
gi socio-economici care au de multe ori chiar o importanp mai mare decdt
factorii fizici in aparilia unor boli.
'
Toli acegti factori pot avea o influen[d deosebitd asupra sfurtrtlfii indi-
vidului (tabel 2.5.3).
TABEL 2.5.3
Factorii farniliali care pot influen[a starca de sinitate a indlvidului
Factori

Factori de microclirnat
Nivelul econornic al farniliei
Nivelul cultural al familiei
Obiceiurile
Relatiile dinlre membrii
Existenla unor boli transmisibile sau parazitare

intr-o familie se pot intdlni anumite boli genetice, anumite tulburlri

determinate de obiceiurile alimentare necorespunztrtoare, de existenfa unor fac-
tori psiho-sociali necor€spunzdtod,de existenfa unor boli contagioaseEi a$a
mai departe.
Pe de altl parte familia poate contribui gi la vindecateabolnavului. De
aceea, familia h'ebuie privitil ca o unitate, iar individul trebuie privit ca un
element al familiei in care trlieEte. $i aceastail ajuttr pe MF nu numai la
stabilirea unui diagnostic etiologic mai complet, ci Ei la prevenirea gi t'atarea
unor boli.
3.5. AsHtenla medicald a comunitdlii. Individul gi familia r'diesc
intr-o colectivitate. De aceea, acordind asistentd medical[ mai multor indi-
vizi ,;i familii, MF acord[, de fapt, asistenp medical[ unei colectivit{i, unei
comune, unui cartier, unei institulii sau unei qcoli.
$i acest lucru este foarte important pentru c[ omul este o fiin[d sociald.
El n'Iiegte intr-o colectivitate gi intr-o societateumanf. Aceastii societate care
are un anumit standard economic, il€ anumite n'adi1ii, un anumit nivel cultu-
,tl gi anumite norme etice gi morale car€ nu pot sd nu influenfeze stareade sdnd-
tate a individului. Dac[ am lua in considerare faptul ctr stresul psiho-social
.u'e influente foarte mari asupra stlrii de slnltate, ar fi suficient pentru a
privi individul in societateain care tr[iegte, in care define un anumit rol, in
ciu'e se reahzeazd sau nu se realizeaz[, in care suferl sau este fericit.
Dar, pe lffngl stresul psiho-social asupra individului, mai ac[ioneazd
qi alfi factori sociali de ordin economic, epidemiologic gi aEa mai departe
(tabel ?.5.4)

55
 TABEL 2,5.4

Factorii sociali care pot inlluenfa starea de sinEtate a individului

Factori socio-economici
Gradul de civilizatie
socio-culturali
Tradiliile
psihosociali
etici qi
Starea epiderniologicl a colectivitblii
R[spAndirea consumului de droguri

Societatea poate avea efecte favorabile, dar poate avea gi efecte nefa-
vorabile asupra individului. De aceea, se vorbegte de o adevfu'atd patologie
sociald, in care intrd, spre exemplu, $omerii, betranii p[r'6si1i, alcoolicii gi
alte cazuli genel'ate de cauze sociale. $i de toate acestea se ocup[ de obi-
cei MF.
3.6. Abordarea ecologicd a patologiei unxane. Omul trliegte in-
tr-o comunitate, iar comunitateaum:m[ trdieqte qi ea inh-un sistem ecologic.
Sistemul ecologic este format dint-o mulgime de plante gi de animale care
formeazl biocenoza, gi dinu-un mediu de via![ care repr€zintd biotopul sau
habitatul, respectiv, toate formind impleun[ o unitate fundamental[, in care
biotopul acgioneaz[ asupra biocenozei gi biocenoza aclioneaztrla rindul ei
asupra biotopului. Nici un sistem viu nu poate tli in afara unui sistem eco-
logic, care ii asigur[ nevoile sale fundanrentale.Ecosistemul uman include
totalitatea fiinlelor unliule, elementelenaturii qi societ5lii in c€u'eacesteasunt
integrate la un moment dat prin relafii extrem de complexe. Ecosistemul
unran poate fi reprezentatde un sat, de un orag, sau de o anumitd zond.ocu-
patd de o colectivitate uman6, care include, pe lnng[ componentelenaturale
,;i o serie de conrpotlenteartificiale. Pentru cd, spre deosebirede toate cele-
lalte plante qi animale, ciu€ s-au adaptat autoplastic, adic[ modificdndu-qi
propria lor shucturl, omul s-a adaptat aloplastic, adic[ modificdnd mediul la
nevoile sale. $i astfel s-a ajuns la mediul de viat[ civilizat, in cate compo-
nentele naturale se amestectrcu cele artificiale. Componenteleartificiale i-au
adus omului mari avantaje. Prin locuinlele pe car€ gi le-a consnrrit, omul gi-a
asigurat un microclimat corespunzdtor.Prin alte nodificlri, afa cum tu' fi
mecanizareaqi automatiziu'ea,el cauttr sd igi procur€ mai ugor hrana, imbr6-
cdmintea qi celelalte nevoi c:u'e, datorit[ revolugiei demografice, sunt din ce
in ce ntai greu de satisfdcut. in acelaqi timp, nu se poate ignora faptul c[,
industrializarea, urbanizarea,chimizarea, ntecanizalea,automatizarea,exploa-
tarea intensivl a solului qi a subsolului, au avut gi ele, auumite efecte nega-
tive asupra organismului prin poluare, prin zgomot, prin suprasolicitareEi prin
sedentarism,spre exemplu (tabel 2.5.5).

56
 TABEL 2.5.5

Factorii ecologici care pot influenfa starea de sinltate a indivldului

De aceea, MF trebuie s[ priveascd pacientul in toat[ integritatea lui,

in familie, in societategi in ecosistemulin care hdieEte.Sesizdndimportan[a
familiei, a societdgii Ei a ecosistemului asupra sentrtdtii individului, MF a
tansformat aceast[ necesitate in niqte plincipii, care urm[resc s[ situeze
patologia umani in cadrul interdependenlelorindisolubile dintre individ, fam-
ilie, societate gi naturd.
Pe ldng[ obiectul gi metodele sale, MF iue deci, qi nigte principii funda-
mentale, care ii conferd nu numai o utilitate, ci Ei o particularitate incontes-
tabild in cadrul medicinei contemporane.

FAMILIE|
2 . 6 . FU N C IIIT E ,ME D IGINEI

- Despre functiile MF Functia de facilitare a intr6rii pacientului in

- MF la g.ranitadintre sistemul medical gi so- asistenla secundari
cietate Functia de sintezd diagnosticd gi terapeuticd
- lnfluentele sociale asupra MF Functia de coordonare a serviciilor necesare
- Functii sociale bolnavului
- Functii medicale - Functia de asistentd medicalS continud
- Functia de asigurare a ac@sibifitelii
- Funcfia de asistentd a familiei gi a colecti-
- Functia de supravegherea s6nitdtii
vitaIii
- Funclia de prevenlie primard
- Funclia de promovare a s6ndtdtii - Funlia de recuperare
- Functia de prevenlie specifici - Funclia de acordare a ingrijirilor medicale
- Funclia de acordare a ingrijirilor medicale paliative
curente - Functia de cercetare specificd

MF a fost reactualizat[ penbu a compensa inil-o o.u€car€ mlsur[ deza-

vantajele specializdrii gi ultraspecializdrii asupra asisten[ei medicale a popu-

57
la$ei. De aceea funcgiile MF se deosebescde funcfiile tuturor celorlalte spe-
cialit6$.
La prima vedete s-ar putea crcde cI MF iuc in primul rind funcfia
de a sigula asistenfanredicaldcurcntd a populafiei,fie rezolvind singur proble-
mele medicale ale pacientului, fie trimi[dnd pacientul la specialistul de pro-
fiI. Altii cled cd MF are mai ales funcgia de a supravegheastarea de sln[tate
a popula$ei qi de a preveni aparilia imbolntrvirilor.
In realitate pentru a-gi putea indeplini funcgiile sale, MF trebuie sd
indeplineasc[ in primul rind funcfia de asigurarea accesibilitagiila asistenfd
medicall populafiei. $i numai dupd ce reu.;eqtesd asigure accesibilitatea la
asistenfd medicald a popula[iei se va putea vorbi de indeplinirea celorlalte
funcgii ale MF (tabel 2.6.1).
TABEL2.6.]
Funcfiile l\{F

Asigurarea accesibilitl1ii la asistenl[ nredicalh a populaliei

Supraveghereastlrii de slniitate a populaliei
Prevenlia prirnarh, secundarXqi terliarh
Aplicarea nrlsurilor de promovare a slnlt[1ii
Efectuarea preven[iei specifice
Asigurarea ingrijirilor rnedicale curente
Facilitarea intrilrii bolnavului in asistentarnedical5 secundartr
Sinteza diagnostictrgi terapeuticl
Asigurarea asistenlei medicale continui
10. Coordonarea serviciilor medicale in functie de bolnavului
1t . Asistenla nredicalha familiei
12. Asistenla nredicall a comunithlii
13. Recuperareaqi reabilitarea bolnavilor
14. Asigurarea ingrijirilor medicale terminale paliative

15. Efectuarea cercet[rii medicale specifice

l. Funcfia de asigurare a accesibiHtnfiih asitenti medi-

call a populafiei. Aceasttr funclie situeaztrMF ia intersec$a dinn'e sis-
temul medical gi sistemul social gi la intersecliadintre asistenfamedicald pri-
mar5 gi asistengamedicald secundar[. LucrAnd in cabinete medicale rdspdn-
dite in teritoriu, MF se afl[ cel mai aproape de pacientul slu. inainte de a
pdzi poarta de inoare a sistemului medical, sau chiar Ei pentru a pdzi poarta
sistemului medical, MF trebuie sd fie accesibil. Aga spre exemplu, dac[ un
pacient are o virozd respiratorie,sau o colici renal[, el se poate adresa MF.
Acesta va vedea mai intAi desprece este vorba. Dacd bolnavul nu.pune proble-

58
nre deosebite, MF va incerca sd-l tr'ateze singur, ceea ce reugegte in 80Vo
dintre cazuti. Dacd bolnavul pune probleme deosebite gi nu leuqegte sd-l
trataeze singur, atunci va apela la ajutorul unui specialist. Iar dacd bolnavul
pune probleme cu totul deosebite atunci il va interna in spital. Din acest
punct de vedete, pacienfii MF pot fi imp[r1i1i pe patru nivele. Pe primul
nivel se afl[ pacientii, s[ndtogi sau aparent sdrrdtogi,care nu pun nici un fel
de probleme de slnltate. Pe al doilea nivel se afld paciengii ale cdror pro-
blente pot fi rezolvate de MF. Pe al CIeilea nivel se afld pacienfii pentru a
ciror inglijire este nevoie de ajutorul nredicilor de specialitate. Ial pe al
patrulea nivel se afld pacienlii cale necesitd internare in spital (tabel 2.6.2)

TABEL 2.6.2
Repartizarcapacicn[ilorpe mai multe nivclc in func[ie de problemelemedicalepe
carc lc au qi dc posibilitSlilede rezolvareale I\{F
Nivelul Obsemalii
zero Pacientii care nu acuzb o problem[ de s[ndtate
Pacienlii care au probleurece pot fi rezolvatede MF
Nivelul 2 Pacienlii ale cflror problenrepot fi rc:zolvalede MF cu specialiqti
Nivelul 3 Pacienlii care necesitdinternarein spital

Desigur cd aceastl repartizare se modifici in ficare zi. Dar MF cu-

noaEteaceastdsitualie deoarccela el se pl'ezintl paciengiicu orice probleme
nredicale.
Tocrnai pentru a putea asigura accesibilitateapacientilor la asistenfd
medicald, numfuul de MF este nrai mare decit al celorlalli speciali,;ti.Ca-
binetele de MF sunt rlsp0ndite in teritoriu, cit mai aproape de domiciliul
pacien$lor, iar la MF se poate prezentaorice pacient cu orice problem[ de
sirrdrate(fig. 2.6.1).

z. Iruncth dc supraveghere
a stirii dc slnitatc afb-ulratlei Fiind
nredicul persoanei,al familiei gi al colectivitrigiigi avind pe lista lui de asigu-
rali atdt oanreni sdn[togi cit qi oameni bolnavi, MF ingrrjejqte pacienlii sli
chiar inainte de a fi bolnavi qi urmlreqte prevenirea bolilor. Adic[, inainte
de a asigura asistenfamedicaltrcurentl, sau intrarea bolnavului in sistemul
sanitar, MF are grijd de individul slnltos qi de stareade s[n[tate a comuni-
tdfii. De aceea, am putea spune cd cea de a doua functie a MG este aceea
de supravegherea stdrii de slnltate a individului, a faniliei gi a colectivi-
t[1ii. Pentru cd, MF are in orice nlonrent,in supravegheremai nrul$ oameni
slndtoqi decAtbolnavi gi, de aceea,am putea spunecd supravegherea sdn5t51ii
este, pentu MF, spre deosebirede ceilal$ specialiqti,dactr nu mai impor-
tant[, cel pugin la fel de important[ ca qi funclia de ingrijire a bolnavilor.
De aceea,spl'e deosebirede ceilalli specialigti,MF nu aqteaptdca pa-
cientul s[ se imbolniveasc[ penhu a-l trata sau pentnr a media intrarea in
 ffi MS

fr MF
Fig. 2.6./ - Pentru a putea asiguraaccesibilitateapacien[ilor la asistenldmedical[ sunt nece-
sui tnai rnulli MF. Este necesarun MF la 23Un de pacien[i. In aceastdsitualie, MF poate
rezolva aproxirnativ SOVodin problemele medicale curente ale pacienlilor sli. Pentru a putea
rezolva celelalte ZOVoclintre problernele pacienlilor, este necesarun numfu mai mic de medici
speciarisi'
<recardiorog;"h Deaceea
unMS
X""",'"",',",r:"t
it;*T\""*!d8ht"ril:',:l?,:i'
sistemul sanitar, ci ii supravegheazdst.u'ea de slnetate pentru a-l feri de
imbolnlvire.
Anr vlzut cd omul sdntrtosreprezint[ unul dintre obiectele de activi-
tate ale MF, de ciu'e nu se ocupl celelalte specialitdgi.$i de aceea, este
fitesc ca supraveghereastfuii de sdndtatesI fie una dintre funcliile de bazd
ale MF, prin intermediul cireia MF iEi indeplinegtenu numai un deziderat
medical, ci qi unul social.

r. Func[ia de preven(ie prinrarl, secundal{ Si ts4iar5" Sdndtatea

irrdividului este in permanen[dameninfat[ de o serie intregi de factori pato-
geni. $i nu numai microbii, toxinele .;i radiagiile,ci qi aerul, apa qi lu'ana,atdt
de necesare,pot deveni, in anumite situagii, nigte factori de risc.
Se cunoa.;tefoarte bine rolul pe cale factorii de risc, interni gi externi,
a1;acum ar' fi excesul de sarc gi de grlsimi, fumatul, alcoolul, sedentarismul
.;i altele, il pot avea in aparilia unor boli foafte frecvente, aqa cum ar fi
hipertensiuneaarteriald, tuberculoza Ei cancerul. De aceea, MF trebuie s[
combat[ factorii de risc, s[ cultive factorii sanogeneticiqi str conuibuie la pro-
movuuea sinlt[gii. Prin combatereafumatului Ei a consumului de alcool gi
cultivdnd exerciliul fizic qi o alimentafie ragionald,MF va putea face o pre-
venlie primarl. Iar atunci c6nd boala a aptrrut, MF va incerca str o depis-
teze cdt mai rcpede qi str fac[ astfel o preven[ie secundar[.

4. Func[ia dc promovare a sinitifii. Pe ldngd mdsurile de pre-

venire a bolilor, MF trebuie si aplice o serie intreag[ de m[suri de promo-
viu'e a s[ndt61ii. Aceasta inseanm[ nu numai combatereafactorilor patogeni

60
sau a factorilor de dsc, ci gi promovar€aunor factori sanogenetici,prin impli-
ciu'ea individului gi a colectivit[gii la promov:uea propriei sale s[ndt6!i. De-
sigur c[ m[surile de promoviu'e a s[n[tltii trebuie adaptate la problemele
concrete ale individului gi ale colectivitlgii, precum gi la etapele de viagd ale
individului respectiv.

5. Funcfia de preventie specific[. Desigur cd atunci cAnd anumili

factori patogeni au o rdspindire mai mare qi existd posibilitateaunei preventii
concrete, MF va trebui str ia o sede de mdsuri de prevenire specificd. Adicd,
s[ intervintr cu mlsuri de prevenire specific[ in bolile tespective. itt acest
sens, inc[ din primele luni de via!tr, copilul este vaccinat antituberculos,anti-
difteric, antitetanic, antipeftusis,antipolionrielitic, eurtirujeolicgi aga mai departe.
Tot in acest sens MF va administa fier penttu prevenireaanemiei feriprive la
glavide, va administra iod pentru prevenirea gugei endemice tireopate, vo
administra vitamina D penhu prevenirea rahitisnrului gi a,;a mai departe.
Chiar Ei f[r[ a cregte num[ru] de cazuri de hepatit[, de dizenterie, de
toxiinfecfie, sau de silicozl, MF trebuie sI ia toate mlsurile de prevenire
specific[. Aqa spre exemplu, el va trebui sd supraveghezesistemul de alimen-
ta[ie cu ap[ din gcoli gi din alte colectivitlgi, s[ supraveghezentodul de pre-
parare a alimentelor la cantine gi la rcstaurante,precum .;i modul de asigurare
a ventilafiei in secfiile de turndtorie Ei aga mai departe.
Dactr intr-o colectivitate predonin[ anumite boli, MF tebuie sf, ia
anumite mdsuri specifice de prevenire a acestor boli.
Primele funclii ale MF sunt, deci, de ordin preventiv. De aceea, MF
trebuie sI gindeasc[ nu numai din punct de vedere curativ, ci Ei din punct
de vedere profilactic. Mai intAi el trebuie si aplice toate nrlsurile de pre-
venlie primald, de plevengiesecundardqi terJiari. Penfiu c[, chiar dac[ pre-
vengia este dificil[ qi mai putrn spectaculoas[,ea este totugi absolut nece-
sard, nobild Ei umanitar[.

6. Func[ia dc acordare a ingrijirilor medicalc curente. Atunci

cdnd promov.u€a sdnit[$i Ei prevenirea imbolntrvirilor au fost dep[gite gi indi-
vidul s-a imboln[vit, MF trebuie s[ recurgl la o activitatea curativtr de diag-
nostic qi tratament a bolilor respective. El va incerca s[ depisteze bolile cAt
mai precoce posibil. Desigur cd in activitatea curativ[ curent[, MF va incetca
sd trateze el insugi bolnavii pe care ii depisteazl. $i el reugegte str tezolve
singur peste 80Vo din problemele de sindtate curente ale pacien$lor sdi,
indeplinindu-gi funcfia de asigurale a ingrijirilor medicale cutente.
Cea mai mare parte a activitfltii MF este reprezentatd,tocmai de aceastd
activitate curativ[ curentil. Adevfu'atul MF nu ttebuie s[ fie un dispecer, ci
un medic cale cautl sd rezolve el insuqi preblemele medicale curente ale pa-
cienlilor sli gi nu s[-i trimit[ la diferili specialigti, inainte de incerca sI re-
zolve el insugi. aceste probleme. Dar el nu trebuie sd amnne colaborarea cu
specialiqtii atunci cind problemele pacientului impun acest lucru.

6l
 7. trunc(ia de tacilitare a intrlrii qi
-medical. a medierii pacientului
prin sistemul -rezolva
DeoareceMF nu poate singur toa:teproblemele
pacienfilor sd"i,el este obligat s[ recurg[ uneori la trimiterea bolnavului la
specialist,sau chial la intemarcabolnavului in spital. in felul acesta,el inde-
plirreqtefunclia de intrare gi de mediere a pacientuluiin sistemul medical, care
a devenit foarte complicat gi in care bolnavul nu s-al putea descurca singur.
Bolnavul nu poate gti singur cind Ei la ce specialiststr se ductr. De aceea,el
trebuie ajutat. Aga spre exemplu, dacd MF suspecteazdo hepatitd cronicd, o
pancreatitdacut5, sau un cancer de sdn, el tlebuie sd trimit[ pacientul la spe-
cialiEtii de profil, facilitdnd accesulpacientuluiin timp util la specialigtiico-
respunzdtot'i,urmdrind apoi, intr-un fel sau altul, oaseul pacientului prin sis-
temul medical.
Hepatita ct'onicI nu poate fi diagnosticatdfar[ nigte investigalii para-
clinice, pentru efectuareacilora [ebuie de multe ori sd colaborezecu gasho-
enterologul. Pancreatitaacut[ nu poate fi tratat[ la domiciliu, ci trebuie inter-
nat[ in spital penflu o eventual[ intervenlie chirurgicali. De asemenea,tumora
de sin trebuie investigati paraclinic gi apoi, dacd este cazul, h'ebuie internatl
penttu operalie. Ial MF ar trebui sd urnril'eascdrezultatele investigagiilor,in-
tineriu'iul pacientului qi rezultatele tratantentului.
In felul acesta,MF are ocazia de a-Di verifica ipotezele,de a-gi im-
bogd[i cunoqtinleleqi de a stabili relalii de colaboriu'ecu ceilal$ specialigti.

8. Funcfia dc sintezi diagnostici $i terapeutici. Fiind me-

dicul pelsoanei,MF trebuie s[ ia in condsideraretoate bolile paciengilorsdi.
Pacien{ii trimigi la policlinic[ pot fi consultali de mai mul[i specialiqti, iar'
pacientii irrternali pot fi transfera[i dinh-o secfie in alta. Ei se pot inapoia
la MF cu mai multe diagnosticegi cu mai nrulte recomandfi.
De asemenea,bolnavii cronici pot cunrula, cu tinrpul, mai multe boli
cal€ se pot influenfa reciploc, a$a cum este cazul diabetului zaharat,al hiper-
tensiunii arteriale qi al cardiopatieiischenice,car€ pun probleme deosebitede
prevenire ;i b'atament.De aceea,in toate acestecazuri, MF este obligat sd
realizeze o sintez[ diagnostictrgi terapeutic[.
Aceastd sintezd este necesardpentru c[ MF nu ingrijegte boli, ci bol-
travi. El nu este medicul unei boli, sau al unor categorii de boli, ci este me-
dicul bolnavului gi al persoanei.De aceea,el trebuie sd realizeze o sintezd
a tuturor factorilor bilogici, psihologici qi sociali, care privesc,intr-un fel sau
altul, persoana pacientului. Pentu aceasta,MF tlebuie sd aibl nu numai
cunogtintelenecesaredin celelalte specialitlti, ci Ei o concepfie sistemicd inte-
gratoare. El trebuie sd aibtr capacitateade a realiza in fiecare moment un
inventar al tuturor bolilor de care suferd bolnavul, de a sesizaleglturile dintre
aceste boli, sI facd o ierarhizare a bolilor de car€ suferd bolnavul gi sd ia
de fiecare dati decizia corespunzdtoarc$ndnd seamade tofi factorii implicagi.

9. Funcfia de coordonare a serviciilor medicale in func[ie de

nevoilc pacicntului. Fiind medicul bolnavului cu toate bolile sale, MF
trebuie s[ realizeze o coordonare a serviciilor nedicale necesarebolnavului

62
r€spectiv. Dacd un bolnav are o fractur[, MF ii acord[ primul ajutor, ii aplicd
o atel[ Ei solicitl salvarea pen0'u a-l transporta la spital. Dac[ un bolnav :u€
o tuse cronicd, o stale de oboseal[ gi o dispnee, va solicita un examen radio-
logic, il va trimite la penumolog gi eventual la oncolog. Adic[ MF stabileEte
de fiecare dat[ ce specialigti Ei ce selvicii trebuie s[ intervind in func[ie de
nevoile concrete ale bolnavului respectiv (fig. 2.6.2).

Servicii nreclicale

Cab. grcliclinicl
ffi
Bolrrav
Recuperare

Ilig. 2.6.2 - Deoareceel cunoaqtecel mai bine toaleproblernele nredicaleale pacientului,MF

este cel care coordoneaztrintervenlia";n"t:,,:Trril"*f,lte. in funclie de nevoile medicalecon-

10. Funcfia de supravegherc mcdicali continul. Dar nu toate

bolile se vindecd, dimpotriv[, unele boli, a$a cum ar' fi hipertensiunea arte-
riali, astmul brongic, ateroscleroza, epilepsia, schizofrenia gi multe altele, au
o evolufie cronic[. Altele, a$a cum ar fi pielonefiita, bronqita, hepatita Ei
multe altele, se pot croniciza. De aceea, MF trebuie sI asigure continuitatea
inglijirilor medicale in aceste boli. $i nici un alt specialist nu al putea sI o
fac[ mai bine dec0t o face MF, care are in ingrijire pacientul, de la nagterc
qi pind la moarte, indiferent dac{ el este s[nltos sau bolnav. De aceea, o
altl func[re a MF este aceea de supraveghere medical[ continud a individului,
a familiei qi a colectivitii$i. in acest sens, el urmlreqte flatanrentul, $ne eviden[a

63
$i apreciazd periodic evolufia bolilor cronice ale individului, precum gi evo-
lutia diferitelor boli la nivelul familiei gi a colectivitnlii pe cale o ingrijegte.

I l. Asistenfa medicali a t'amiliei. Am vlzut cd individul se

naqte, se dzvolt5, h'[ieEte,se imbolndveqte,se vindecd, sau moare, intr-o fami-
lie qi cd starea de sln[tate este influen[at6 de factorii familiali. Pe de alti
patle, familia poate avea, ea ins[gi patologia ei. De aceea familia reprezintd
obiectul de activitate al MF, ial asiten[a medical[ a familiei este una din
funcgiile cele mai importante ale MF.

12. Asisten[ea medicalfl comunitari. Individul trtriegte intr-o

familie, iar familia intr-o colectivitate umand, care poate influenta qi ea starea
de slndtate a individului. De aceeaMF nebuie s[ se ocupe qi de stareade s[n[-
tate a comunit[tii. El tlebuie s[ tin[ seama de modul in care factorii sociali
pot influenla starea de sdndtatea familiei qi a individului, sd evite influen{ele
negative Ei sd cultive influenlele pozitive ale mediului social asupra stlrii de
s[ndtate a individului.

13. Func[ia de recuperare Si reabilitare. in cadrul supravegherii

continue a bolnavului. MF ia toate mlsurile necesiuede trataruent,din cadrul
c[rora fac parte, desigur, qi mdsurile de l'ecuperare,de reabilitare gi de inte-
grare familial[ qi sociald a bolnavului. Multe din rezultatele obtinute in spi-
tal, de c[h'e chirurg, de c[tre or-toped,sau de cltre psihiatru, vor putea fi
pierdute, dacl MF nu insistd asupra mtrsurilor de recuperareqi de reabilitare
a bolnavului. Dupd iegirea din spital s-ar putea ca pacientul sd nu fie incd
complet vindecat.Pentru vindecarealui, s-ar putea str mai fie necesiu'un trata-
nrent fiziotelapic, sau un fiatament balnear. S-ar putea ca nici dupd efectu-
alea tratamentului de recuperare,pacientul sd nu fie in stare de eforturile pe
care le solicitd nunca lui Ei pe ciu'e le putea efectua inainte de boald. De
aceea, MF trebuie s[ urmfu'eascImodul de integrare a pacientului in. ntuncd,
in familie qi in societate. De aceea, recuperalea, reabilitarea Ei integrarea
pacientului replezint[ o altd functie a MF.

14. Func[ia de acordare a ingrijirilor medicale terminale

$i paliative. Din p[cate, insd, foarte nulte boli, aga cum ,u' fi cancerul,
ciroza, silicoza, insuficienlele organice ireversibile gi altele, au
ateroscleL-oz'd,
o evolugie inexorabil[, spre deces. In toate acestecazuri, MF trebuie sd facd
tot ce este posibil pentru a asigura o nrinimd calitate a viegii bolnavului, in
perioadele de sfirgit, s[ combat[ durerile, sd asigurc desf[gurareafuncgiilol
vitale, a autoservirii bolnavului gi aga nrai deparle.

15. Funcfia de cercctare Etiin[itic5. in sfdrgit, dac[ MF este o

disciplinl qtiingificl, care are un anumit specific, ea va h'ebui sd-gi dezvolte
in permanen[[ domeniul ei de activitate. Pentru aceasta,ea trebuie s[ desfd-
go.u'e,ca gi celelalte specialitdgi,o activitate de cercetareqtiingificd.De aceea,
una din funcfiile MF este aceeade cercetaleEtiintificd. Desigur c[, cetcetarea

64
pe care o desfdgoard MF este legattr de obiectul gi metodele sale de studiu.
De aceea, cercetarea MF este legat[ mai ales de abordarea globall a indivi-
dului, de problemele persoanei, ale familiei, ale colectivitilii, ale omului s[-
ndtos, ale factorilor de risc, ale mecanisnrelor de trecere de la statea de sln6-
tate la starea de boald, de problemele asistenlei de prim contact, ale asisten-
{ei ntedicale continui, ale colabor[rii cu ceilal$ specialiqti gi aga mai departe.
Desigur c[ aceste funcgii nu sunt exhaustive. Ele ar putea fi teformu-
late Ei poate chiar completate. Ele variazd de la o fari la alta, in funcgie de
situagia economic[, de n'adi$ile socio-culturale qi de sistemul de sdnltate. Dar
esenla lor va rintdne, in toate [[r'ile qi in toate societlgile, aceeagi. Penttu
c5, MF indeplinegte niqte funcEii socio-medicale care deriv[ din specificul ei
$i pe czu'e nu le poate indeplini nici o alt[ specialitate. $i aceste funcgii sunt
vitale pentru orice societate uman[. Sdndtatea gi vigoarea unei societdli
depinde in male nrdsurd de modul in cale MF iqi indeplineqte functiile sale.
16.Cunoqtin[ele Si deprinderilc neccsareindeplinirii func-
fiilor MF. Desigur c[ penhu a-gi putea indeplini func[iile sale, MF n'ebuie
s[ aib[, dup[ cum arat[ P. Freeling, anunritecunoqtin[e,anumite deprinderi
qi zuruntiteatitudini. Aqa spre exemplu, el n'ebuie s[ cunoasc[ etiopatogenia
bolilor, mai ales a bolilor cele mai frecvente,s[ cunoascdbolile cronice, cele
cale pot pune in pericol viafa bolnavului qi aga mai departe.(tabel 2.6.3).
TABEL 2.6.3
Clasilicarea cunoqtinfelor necesare practiclrii MF

Cunoqtinlele necesareprivind etiopatogeniabolilor cele frecvente. a bolilor cronice

gi a bolilor care pun in pericol viala individului
2. Cunoagtereaoportunildlilor qi a nretodelor de prevenlie, de diagnostic precoce gi cle
nranagernenlin asistenla medicall prinrar[
3. Cunoagterearela{iilor familiale care pot genera probleme de sdndtate qi a modului in
care bolile pot influenla viala fantilial[
Cunoaqtereacircumstantelorin care factorii de ql pot influenla starea de
sin[tate a individului qi a familiei
Cunoaqterea celor nrai adecvate melode de rezolvare a problemelor de slnhtate ale pa-
cientilor
Cunoaqtereanormelor etice irnportanlei lor in relaliile medic-bolnav
Cunoagtereametodelor de bazi in cercetuea tnedicald specific[
Cunoaqterealegislaliei care are irnplicalii in practica rnedical[

Desigul cd fiind o disciplind placticl, MF trebuie sd aibl anumite

deprinderi necesare rezolvdlii concrete a problemelor medicale curente. Pe
langl deprinderile neceszu'eaplic[r'ii actelol qi manevrelor pe care de multe
ori este obligat sI le efectueze, el trebuie sI aibd deprindelea de a pune
diagnosticul in condigii de ambulator atdt din punct de vedere frzic, cdt qi
psihic gi social. El u'ebuie s[ aibd o gAndire statisticl, adic[ s[ poattr folosi
datele epidemiologice in activitatea de fiecare zi. El tebuie sd poatd identi-
fica factorii de risc qi aga mai departe. (tabel 2.6.4).

65
 TABEL 2,6.4
Deprinderilc necesare practiclrii MF

Deprinderea de a pune un diagnostic fizic, psihic qi social in condilii de ambulator

Deprinderea de a utiliza datele de epiderniologie in activitatea curent[
Deprinclereade a utiliza fictorul tirnp in diagnostic Qi tratament
Deprinderea de a identifica qi de a cornbate factorii de risc
Deprinclereacle a lua decizia inilial[ in orice problemd de sfutdtatepe care o are
Deprindereade a coopera cu ceilalli specialiqtiqi cu cadrele medii
pgrprindereade a-qi organiza qi conduce serviciul cle asistenld nredicaltr primard

In sfdrEitpentru a reuqi s[ iqi indeplineascdfunc$ile sale, MF fiebuie

s[ adopte, dupd cum .u'atdP. Freeling, o anumitd atitudine, cum al' fi aceea
de infelegele, de empatie gi aDamai departe(tabel 2.6.5).
TABEL 2.6.5

.,\titudinilc pe care trcbuie s[ lc adoptc MF fafh cle pacien(ii sii

Atitudinea de inlelegere qi de ernpatiein rcrlatiilecu pacientul
Rc'cunoaqtere'apacientului ca cea mai ilnportantd Ei rnai veridic[ surs[ de informalii
Ajutarea pacientului in rezolvareapropriilor sale problertrede slnhtate
Recunoaqterea
contribu[iei pe care o poiltL'avea asupra stdrii de sin[tate a conturrithEii
Capacitateade a aprecia critic propria sa activitate
Recurtoaqterea
nevoilor de educalie continu[ gi apreciereacritic[ a medicale

Desigur cd nlajoritatea acestor cunoqtin[e, deprinderi qi atitudini nece-

siue practicdrii MF nu se pot dobdndi in cadrul celorlalte discipline. De aceea,
perltru a putea fi un bun MF, pe l0ng[ pregdtirea interdisciplinard, este nece-
sard o pregdtire specificd de MF.

2.7. DEFTNTTTA
9r CONTTNUTUL
MEDTCTNEI
FAMILTEI

- Definitia specialitdlii de MF Deciziilepe care le poate lua MF

- D e f i n i l i a m e d icu lu i d e M F ActivitSlilepe care le efectueazd MF
- Deosebirea intre MF gi celelalte specialit5li Tehnicilegi gesturilemedicalenecesareMF
- Conlinutul activitd[ii MF ActivitSlilepreventive
- Criteriile de analizi a conlinutului
Problemelespeciale
- Problemele cu care se adreseazd pacienlii
- Analiza problemelor
ManagementulactivitSlii
- Repartizarea pe aparate gi organe Profilulprofesionalal MF
- Cele mai frecvente simptome Varialiile solicitdrilorin funclie de structura
- Cele mai frecvente boli comunitStii

66
 Dupd ce am vdzut care este obiectul de activitate, care este metodolo-
gia, precum gi care sunt principiile qi func$ile MF, ar trebui sd vedem ce
ste de fapt MF, car€ este defini$a .;i care este confinutul MF.

1. Defini[ia speciatitltii de MF. MF poate fi consideratdca spe-

cialitatea care asigur[ asitenld medicald plimard qi continu[ populaliei ,;i care
prin ac[iuni preventive, educagionale,terapeutice gi de recuperare,contribuie
la pronrovareastfuii de s[n[tate a individului, a familiei qi a colectivitdlii.

2. Definifia medicului de MF. Pe lingi definilia specialitdgiise

folosegtefoarte des defini$a medicului de MF. Conform unei definigii aproape
unanim acceptat[, a Colegiului Regal de Medicin[ Generald din Londra,
MGA4F este cel cale oferd asisten![ medicald primartr qi continu[ individu-
lui Ei fanriliei. El iqi vede pacienfii sdi la cabinet, la domiciliul lor qi une-
ori la spital. El acceptdresponsabilitatea deciziei ini$ale in orice problemd
medical[ a pacientului.El poate lucra singur sau in grup cu alli generaligti
qi cu o echipd de cadre palamedicaleajutdtoare.Diagnosticul stabilit de el
privegte nu numai aspectul biologic, ci qi aspectulpsihologic gi social. El
aplic[ metodele preventive, educalionale .;i terapeutice necesare promovirii
slnltdlii pacien$lor sli.
Iar dupd definilia grupului de la Leeuwenhorst,MG/MF asigurtr asis-
tenla nredical5 personal[, primarl Ei continu[ individului, familiei gi comu-
nitIlii, indiferent de virstd, de sex sau de boal5. El acordl asisten(I medi-
cald in cabinet, la domicilul pacientului qi uneori in spital. Scopul lui este
de a stabili un diagnostic cht mai precoce. El include in considera[iile sale
privind starea de sdndtate.;i diagnosticul pacientului, factorii frzici, psihici qi
sociali. El ia decizia initiall pe car€ o comunicd pacientului.El acordd asis-
tenfI medicald continu[ paciengilorcu boli cronice sau in stdrile terminale.
El stabileqtelela[ii plofesionale cu pacienfii sIi qi cu echipa de cadre ajut[-
toale. El trebuie sI qtie cdnd qi cum si intelvind cu mijloacele de tratment,
de prevenlie sau de educafie pentru a plomova sln[tatea pacienlilor sli Ei a
fanriliei lor. El are de asemenearesponsabilitdtiprivind asistenla medicald a
conrunitf,lii.

3. Complexitatea MF. Din acestedefinilii foarte lungi reiese diver'-

sitatea qi complexitatea fenomenelor cfu'ora trebuie sd le fac[ fa15 MF. Din
ele leiese c[ MF se ocupd de toate problenrelemedicale ale pel'soaneiqi ctr,
in colaborarecu celelalte specialitdgi,cautl sd pdsileze, sau sd redea s[nd-
tatea paciengilora familiei qi a colectivit[lii.
Chi:u' dacl MF rezolvl singur peste 80Vo din problemele curente ale
paciengilor,este evident c[ el nu poate rezolva singul toate problemelemedi-
cale ale pacienlilor sii. Uneori el este depiqit, nu dispune de cunogtin[ele,
de tehnica sau deprinderile necesate.itr aceste cazuri, el este obligat s[ tri-
nritd bolnavul la specialist.Dar chizu'qi in acestecazuri, el iqi asumd respon-

67
sabilitatea deciziei ini$ale qi stabileqte cu ce specialigti trebuie str colaboreze,
sau la ce specialigti trebuie sil timitd pacientul pentru a rczolva in mod
optim problemele sale medicale.

4. Con[inutul MF. MF intervine in majoritatea, dacii nu chiar- in

toate problenrele de s[ntrtate ale pacienfilor sdi. Chiar dacl la MF poate veni
orice bolnav, cu orice problem[ medicaltr, ar trebui str stabilim totuEi cu ce
se ocupd in mod concret gi care este confinutul MF. Dar rtrspunsul la aceastl
intrebale poate fi dat din foarte multe puncte de vedere. Unii autori iau in
considerare mai ales de activitatea curativd a MF. .A.ltii analizeaztrstructura
paciengilor czu'e se prezintl la MF. Algii analizeazdsimptomele pe care le
acuzl pacientii ciue se prezintl la MF. Al$i se ocupl mai ales de bolile pe
care le au paciengiirespectivi. Algii se ocup[ mai ales de activitdlile pe care
trebuie sd le desfdqoareMF gi aga mai depaute(tabel 2.7.1).

TABEL2.7.]
Criteriile dupi care poate fi analizat conflnutul MF
Din punct de :iedeie;:;al actlvlti[lloi curatlve
privind structura pacien[ilor
privind solicittrrile lor
privind simptornele lor
privind bolile lor
Din punct de vedere :al acfiunilor medicului
tehnici qi gesturi medicale
acliuni adnrinistrative
Din punct: de :vodore:,.al:actlvitililor preventive
privind prevenlia primartr
privind preven[ia secundar[
privind prevenlia tertiar[
privind promovarea sln[t[1ii
Din punct dc vedere al, acflunllor managerlale
privind coordonareaechipei rnedicale
privind gestionareafondurilor
privind relaliile cu asigurdrile medicale

Dal MF desf[qoar[ o activitate nult mai complex[, care cuprinde pe

lf,ngd activitatea curativ[ gi o activitate preventiv[, o serie intreagd de proble-
me speciale, aga cum ar fi problema manlei Ei copilului, precum gi o activi-
tate de managementa cabinetului medical.
4.1. Activitatea curativd. Activitatea curativ[ poate fi analizatl din
punct de vedere al strcturii pacienlilor, al problemelor pe care ei le prezint[,
a activitdgii medicului gi aga mai departe.

68
 4.1.1. Activitatea la cabinetul medical. Din punct de vedere al pa-
ciengilor ciu'e se prezint[ la cabinet, dupl cunr aratd Jean de Butler, 46Vo
dintre paciengi se prezintd la MF pentru o problem[ de sdn[tate pasageri,
397o pentlu o boalfl cronicl qi 67o pentru o urgen![. Adicd 46Vo dintre
paciengi se prezint[ cu probleme ciu'e pot fi foarte u$or rezolvate de MF.
Probleme mai deosebite ar putea pune cei 39Vo dinue pacienti care au proble-
nre cronice sau cei 6Vo dintte pacien{i ciu'e se prezintd cu o urgentd.
Dup[ cum aratd B. Vincent qi J.P. Lemos, 35Vo dintre paciengi se pre-
zitttil la MF pentru o boaltr nou[ gi 48 Vo dintre pacienli pentru o boal[
veche, adic[ pentru asistenf[ medicalS continu[.
Dupi Jean de Butler, cele mai frecvente simptome pe ciu'e le acuzd
bolnavii care se plezintl la MF sunt durerile coloanei qi ale membrelor, aste-
nia, tusea, duererile abdominale, cefaleea, tulburdrile de respiralie, diareea,
durerile in git qi anxietatea.
Tot dupl Jean de Butler, 37Vo dinhe bolnavii care se prezint[ la MF
au boli cardiovasculare, 26Vo au boli respiratorii, lSVo au boli ale aparatului
locomotor', apoi boli psihice, digestive, genito-urinare, endocrino-metabolice qi
a' a mai departe.
4.1.2. Activitatea medicald la domiciliul pacientului. Pe ldng[ paciengii
care se prezint[ la cabinet, MF mai este solicitat sd facd vizite la domici-
liu paciengilol care nu se pot deplsa la cabinet, din caza unor urgen[e najore,
a unor boli acute cu alterzu'ea stfuii generale, a unor boli cronice debilitante
sau a unor boli ale aparatuluiloco-
motor. $i chiar dacl nu deplqesc 5- TABEL 2.7.2
LjVo din cazuri, ele ii solicitd foarte Activit5[ile pe care le desfhqoarh l\,lF
nrult tinrp gi efort fizic MF. in ordinea descrescffndi a frecvenfei lor
4.?. Ac:{iunile MF. Conlinu- prescrie un rnedicament
tul activitlEii MF mai poate fi privit
prescrie un regim alimentar
Ei din punct de vedere al acgiunilior solicitX un exarnen biologic
pe cale le desfdqoardMF. Din acest
punct de vedele Jean de Butler arat[ propune un alt consult

cf, in 75Vedin cazuri, MF prescrieo reconrandhrepaus

re[etd, in lTVo din cazuti prescde un face educalie sanitard
regirrr igieno-dietetic, in l6Vo din ca- face psihoterapie
zuri solicit[ un exanlen biologic qi solicit[ un exarnen radiologic
aga mai departe (tabel 2.7.2). trimite bolnavul la specialist
4.3. Der:iziile MF. in funcgie dc'sfhqoar[ o activitate preventivh
de problemele pe care le acuzd.pa- face mic[ chirurgie
cientul, MF poate sd decidl s[ ha-
face o electrocardiogramd
teze singur bolnavul sau sd il in-
recornandh internarea
terneze in spital. De lemarcat c[ MF
nu trinrite mai mult de 5Vo dintre elibereazdun certificat

pacienfi la specialistgi nu intetneazd recomandh cur[ balnearl

irr spital nrai mult de l%o dintre pa- reconrand[ alte examene

69
ciengi. Adicd el rezolvd majofitatea paciengilor singur Ei pe propria lui rdspun-
dere. Pentru o mic[ parte dintr'e ei apeleazdla un alt executant,o infirm]erd,
o sorl medical[, un fizioterapeut, un endoscopist,etc. Majoritatea pacienfilor
ii rezolvd singur, prin tehnicile, gesturile qi abilitd$le sale (fig. 2.1.D.

a cien

Fig. 2.7.1 - Fluxul bolnavilor in MF. Din 100 de pacienli inscrigi pe listele MF, aproxima-
tiv 6O9o sunt sindtogi, se ignor[, sau se trateazd singuri. dar nu se adreseazilMF. Doar aprox-
imativ 40-50 Vo dinte pacienli apeleazhde-a lungul unui an, la MF. Acesta rezolvh aproxi-
-poate
rrrativ 8O-9OVodintre problemele lor. Restul de lO-2OVo,dintre pacien[i pe care nu ii
rezolva s-lngur. trebuie s[ ii trirnit[ la specialist,iar l%o cltiar in spital. Anumili bolnavi, aEa
culn tu fi cei cu urgenle nrajore, pot ajunge direct la spital. Dar toli pacienlii se intorc la
MF care le va acorda asitentd rnedicall continui.

4.4. Tehnici Si gesturi necesare tn MF. Desigur ci[, penru a pu-

tea rezolva in mod concret problemele cu ciu'e este confiuntat, medicul gene-
ralist trebuie s[ qtie s[ efectueze o serie intreagd de tehnici gi de g-sturi
nredicale (tabel 2.7.3).

70
 TABEL 2.7.3

Tehnicile gi gesturile pe care trebuie si le efectueze MF

in actilitatea medicali curenti

1. punerea unui garou 16. sondajul vezicrl punclie abdominald

2. punerea unei atele 17. intradermo-reactia injeclii articulare qi peri-
3. erliberareac[ilor respira- 18. rinoscopia articulare
torii 19. otoscopia 37. efectuarea unei
respiralie gurX la gur[ 20. tuqeul vaginal metrii
masajul cardiac exlern 21. examenul cu speculum 38. laringoscopia
oxigenoterapia 22. testul cu lugol 39. transiluminarea sinusal[
trzursportulunui trauma- 23. tu$eul rectal 40. exarnen fund de ochi
tizat 24. frotiul vaginal 41. sumar de urind
8 . prelevarea sdnge venos L5. efectuarea electrocardio- 42. depistarea surditdlii
9 . efectuareaunei injeclii gramei 43. extrac[ia corp strdin nas
1 0 . efectuareaunei perfuzii 26. punc[ia pleurali 44. punerea unui sterilet
I l . efectuarea unui pansa- 27. anestezialocalb 45. pansarnentulcer varicos
menl 28. sutura simpli 46. abla[ia venei
12. sterilizarea instrunlenta- 29. tratamentulepistaxisului 47. punctia lombarl
rului 30. asistare la naqtere 48. efectuareaunor analize
1 3 . ridicarea qi deplasarea 3l . ingrijirea nou-ndscutului 49. paracentezatimpanului
pacientului 32. ventila[ia cu rnascb 50. reducere luxa[ie urnlr
14. ingrijiri infinniere 33. imobilizare rnenrbru 51. punclie vezicalh suprapu-
15. prelevhri bacteriologice 34. ingrijirea unei iusuri biantr

La aceast[ listtr de tehnici Ei manevre, s-ar mai putea adluga gi o serie

de analize de laborator cum ar fi henroleucograma, hematocritul gi altele, pe
care mai ales MF din mediul rural, care au un mic laborator, sunt obligafi
de rnulte ori s[ le efectueze
Desigur cI nici aceaste liste nu sunt exhaustive, ele putdnd si val'ieze
de la un autor la altul, de la o zone la alta, sau in funcfie de dotare. A$a
spl'e exemplu, in mediul rural, MF este mai obligat s[ asiste o na$tel'e decAt
in mediul ul'ban. intr-o zon[ de munte unde se lucreaz[ la pldure sau se
practicl spofturi de iarnd, el trebuie s[ Etie mai bine si rezolve problemele
de fi'aumatologie, iar dacd dispune de un aparat Roentgen, de un ecograf,
sau de un mic laborator, el n'ebuie si qtie sd le foloseascd in practica me-
dicald.
4.5. Activitatea medicald preventivd. Dupd cum aratd J.C. van
Es, deoareceeste foarte solicitat in activitateacurativ[, MF nu-i rdmdne mai
rlrut de l2%o din timpul disponibil pentru preven[ia primar[. Cu toate aces-
tea, el trebuie totugi sI efectueze qi o activitate preventiv6. MF iqi incepe
de obicei activitatea zilinicl cu o consulta[iesau chiar cu o urgenf[ gi activi-
tatea curativ[ ii solicitii foafte mult timp. De aceea, el tebuie s[ imbine
activitatea curativd cu activitatea preventivi.
' Activitatea preventivd se poate adresa pacientului, pen[u depistareaqi
combatereafactorilor
combaterea patogeni Ei
factorilor patogeni factorilor de risc interni, sau mediului in-
si a factorilor
 conjur'ftor, pentru depistrueaqi combatereafactorilor patogeni gi a factorilor

I
I
de lisc externi. in acest sens, MF trebuie sd efectuezecontoale in obiectivele
de igiend, a$a cum ar fi cantinele, gcolile, c[minele, grddinilele gi unitlgile
alimentare.
4.6. Probleme speciale. Pentru a-Ei putea indeplini in modul cores-
I
I
punzltor funcliile sale de supravegheregi de promoviu€ a s[n[t[gii, MF ne-
buie sI desf[goareo selie intreagd de activivit[gi speciale,asupraunor grupuri
I c,u'e prezintd un risc mai deosebit,a;a cum ar' fi gravidele, copiii sub un an,

I bdtranii, familiile ciu'e prezintd probleme deosebite,patologia social[ gi aqa

mai deparle.
In cazul gravidei, MF urmfu'egteevolulia sarcinei pentru a asigura s[n[-
tatea ptodusului de conceplre.Apoi unndrcqtenrodul de dezvoltarea copilului
Ei aga mai departe.
4.7. Managenxentul cabinetului. MF nu lucreazl singur. El .u€ o
echip[ de lucru formattr din asistentade cabinet, asistentade ocrotire, moaqa
etc. De aceea el trebuie s[ organizeze,Ei s[ controleze activitatea acestor
cadre cu ajutorul cfu'ora si rezolve problemele de slnltate ale paciengilor qi
ale comunit[1ii.
Pe ldngl problemele legate de activitatea echipei medicale, MF mai
tlebuie sd rezolve o serie intreagtrde probleme administrative,de inhelinere
a cabinetului, de conrpletale a actelor medicale, a actelor contabile qi de ges-
tionale a bugetului de practicd.
Avdnd in considerare toate aceste activit[1i, cu ciu'e este solicitat in
ntod curent MF, anr putea spune c[ MF este una dintre cele mai compli-
cate gi mai dificile specialit{i. De aceeapenuu lezolvarea acestor activitdli,
MF are nevoie de o preg[tile deosebitd.

5. ttofilul profesional aI MF. Descriind profilulul profesional al

MF, G. Vallejo, A. Trota gi D. Espino u'atd cI MF sefdgoar'[o activitate
extrent de complexl, czu€ acoper'[ cinci domenii de activitate Ei anume: asis-
tenfa medicald individuall, asistenfamedical[ a familiei, asistenfamedicali a
comunit[1ii, ntanegententul,invdldmdntul qi cercetarea.
Autolii alat[ c[, fiind un clinician, cea mai importantd activitate a MF
este aceea de a acorda asitenla medicald curentd pacien$lor sd.i. Deoalece
sdndtateapaciengilor depinde in nal'e mdsurl de fantilia gi de colectivitatea
in care trliesc, MF trebuie s[ se ocupe qi de familie qi de colectivitate. De-
sigur c[ pentru a putea acoperii aceastl arie foarte mat€, MF trebuie sd aibd
cunoqtin(elenecesaregi s[ fie un bun manager,pentru cd spre deosebire de
ceilalgi specialigti, el trebuie s[-gi gestionezesingur fondurile necesar€.
Noi am ar[tat cil datorit[ implicaEiilor sale sociale, MF poate sd difere
de la o !ar[ la alta irr func[ie de nivelul economic qi organizarea sociald a
ff,rii lespective. Dzu' MF are intotdeaunaun nucleu comun determinat de prin-
cipiile gi funcgiile sale fundamentale, ciu'e sunt nrai mult sau mai putin
asenrdndtoarein toate 1[r'ile.

72
 2.8. CARACTERISTICILE FUNDAMENTALE ALE
, MEDICINEI DE FAMILIE

- Aspectele particulareale MF - Aprofundareasemnificaliei manifestdrilorcli-

- lnfluenlelesocio-economieeasupra MF nice
- DiferenleleMF de la un sistem de sdndtate - Sinteza diagnosticd gi terapeutici
- Necesitateasintezei diagnostice
la altul
- Posibilitdlilede sintezd clinicd in MF
- Existenla unui nucleu comun - Necesitateasintezei terapeutice
- Caracteristicilefundamentaleale MF - Elaborarea strategiei terapeutice
- Dotarea tehnicd redusi - lmbinarea activitdtii curative cu activitatea
- Recursul la metodele clinice preventivi ?n MF

MF are foarte multe particularittrli, a$a cum ar' fi obiectul ei de acti-

vitate qi metodologia la care apeleazd,,pentru a putea rezolva complicatele
probleme cu ciue este confiuntatl, principiile sale de funclionare, functiile pe
cal'e le indeplinegte in sistemele de s[ndtate modelne qi aqa mai departe.
Pentru cd deEi celalalte specialit[1i au preluat absolut toate aparatele qi
organele, MF i-au rdmas totugi nigte obiecte de activitate specifice,aqa cum
al fi problemele medicale ale omului sdndtos, preventia primard, bolnavul in
toatd integritatea sa, precum gi familia gi comunitatea in care el trliegte, pen-
tru a cfu'or abordale MF apeleazl la o metodologie sistemic5.
Apoi MF are nigte principii proprii de funclionare, reprezentate de
prinrul contact, de asistenfa medical[ continul, de aboldalea globald a pacien-
tului, de asistenfa medical[ a familiei gi a comunit[gii.
MF ale, de asemenea, nigte funcgii specifice de indeplinit in sistemele
de slndtate nroderne, a$a cum ar fi asigurarea accesibilitdtii la asisten{d me-
dicala a populaliei, supravegherea stdrii de slndtate a individului qi a comu-
nit[gii, activitatea de prevenire primarl, secundar[ qi terJiar[, activitatea de
prevenire specificI, de promovzu'e a sdndtlgii, de asigurare a asitenlei medi-
cale curente, de selecgionare a bolnavilor care au nevoie de asisten![ nredi-
cald de specialitate, de coordonare a serviciilor medicale in funcgie de nevoile
concrete ale bolnavului, de sintezd diagnosticl gi terapeutic[, de supraveghere
medicall continud, de acordal'e a hatanrentelor paliative, a tatamentelor ter-
nrinale qi aqa mai depate.
In sfAlqit, MF ale un confinut a c[rui pauticularitate const[ inh-o miu'e
varietate de solicit[ri curative, preventive gi manageriale, pe cal'e MF reugegte
sd le rezolve in peste 80Vo din cazuri. ,!.
Aceste particularitlgi deosebesc MF de toate celelalate specialit[1i. Dar
ele o deosebesc nu nunrai de toate celelalte specialitdli, ci deosebesc chiar
MF din diferitele sisteme de sln[tate. Datorit[ influen[elor pe c:ue factorii
socio-economici le pot avea asupra MF, ea diferl foarte mult de la un sis-
tem de sdndtate la altul. Aga spre exentplu, in unele fdri bolnavul n'ebuie sl
se adleseze mai intdi la MF, iar in alte [Iri el se poate adresa direc la spe-
cialistul de profil, situagie in cuu'e principiul asisten{ei de prim contact este
foarte mult atenuat. In unele t5d MF are nrai multe obligafii preventive decit

73
in altele .;i a$a mai departe. De aceea, MF difer[ mult mai mult de la o
fald la alta decdt diferd celalalte specialitlgi.
Noi am ar[tat insl c[ degi MF difer[ foarle mult de la o [ar'[ la alta,
ea ale totuqi niqte caracteristicifundamentalecuue formeazi nucleul comun
al MF, a.!a cum ar' fi caracterul predominentclinic, necesitateasintezei diag-
nostice qi terapeutice gi imbinalea activit[1ii curative cu activitatea preven-
tivd (tabel 2.8.1).
TABEL2.6.1
Caracteristicile fundamentale ale MF
Dotarea tehnicd modestd
Necesitateautilizlrii rnetodelor clinice
Perfeclionareasirnlului clinic
Predornirranlametodelor Aprofundarea sernnificaliei manifestdrilor clinice
clinice Utilizarea predominantl a diagnosticului clinic
Necesitateaconfrrn[rii diagnosticului clinic
Pdstrareaunui echilibru intre investigaliileclinice qi
paraclinice
Investigatia integrali a ebdemenrlui
Diagnosticul tuturor bolilor
Sinteza diagnosticI Stabilirea tuturor leg[turilor dintre ele
qi terapeutici Stabilirea leglturilor cu mediul de viall de munc[ a bolnavului
Ierarhizarea bolilor
Elaborarea unei stralegii terapeutice
ividualizarea lratamentului
SupraveghereastIrii de sintrtate a individului gi a comunitl1ii
Lnbinarea activit[1ii Identificarea gi combatereafactorilor de risc interni qi extemi
curative cu Sesizareatrecerii de la starea de sdn[tate la starea de boall
activitateapreventivi Depistarea precoce a bolilor
Prevenlia specifictr a unei boli
Promovarea sdnitllir

l. Caracterul predominent clinic al MF. Pe ldngd cercetfile

clinice absolut necesale, celalate specialittrli au plogresat mai ales printr-o tehni-
cizare progresivd. Aqa spre exemplu, pe ldngl electrocardiograf, cardiologia
de azi dispune de ecocardiograf, de scintigrafia de perfuzie, de ventriculogra-
fia de conu'ast, de coronarografie, de ecoglafia bidimensional[, de pacemakeri,
de valve artificiale, de circulalia extr'acorporeall, de inima aftificiali gi aga ntai
departe. Acelagi lucru se poate spune gi despre gastroenterologie, pneumolo-
gie, hepatologie, nefiologie qi despre toate celalalte specialit{i de profil care
dispun de o dotare tehnic[ mult mai bund dec0t MF.
l.l. Dotarea clinicd modestd a MF. Spre deosebirede celelalate
specialitd[i care au progrcsat mai ales printr-o tehnicizare progresiv[, MF a
continuat str progreseze mai ales prin perfec$onareametodelor clinice. De-
oarece, oricum nu putea dispune de toate aparatele gi instrumentele necesare

74
prinrului contact, irr care bolnavul poate veni cu orice boalfl, din orice dome-
niu al patologiei umane, MF a continuat s[ proE'eseze ntai ales prin perfec-
lionarea metodelor clinice.
Desigur cd pentru a putea desf[qura o activitate medicald de inaltd ca-
litate, MF de azi este obligat .;i el s[ apeleze la investiga[iile paraclinice.
Dar neavind un acces direct la tehnologia de vad, MF este obligat sd apeleze
nrai intAi la metodele clinice gi numai dup[ ce a epuizat metodele clinice sd
apeleze la investigagiile paraclinice.
Caracterul predominant clinic al activit[1ii sale l-a obligat pe MF s[-gi
perfeclioneze nretodele clinice, de obseryarc a bolnavului, de comunicare cu bol-
navul ;i de investigare clinicd a bolnavului, adicl s[-qi perfec$oneze simgrl clinic.
r.2.Aprofundareasenxnificalieipe care o au manifestdrilecli-
nice. La perfecgionarea metodelor clinice a contribuit nu numai perfec$onarta
tehnicilor de dialog qi de examinare clinicd a bolnavului, ci qi aprofundarea
senrnifica$ei pe care o au senlnele gi sinrptomele clinice penhu MF de astlzi.
Marile progrese ale biochimiei, ale imunologiei qi ale biologiei mole-
culaLe, au h'ansfelat inteaga patologie umanl de la nivelul organic la nivelul
nrolecular. Ast[zi cunoaqtem mult mai bine substratul ntolecular al aproape
tuturor bolilor cu cale suntem confiuntati. De aceea, manifestfile clinice au
pentlu MF de azi o semnificalie mult mai profundd decdt aveau pentru MF
de ieri. ASu spre exenrplu, in fata unei crize de astm bronqic, MF de azi
vede nu numai o dispnee expiratorie, determinatd de o hiperreactivitate bron-
Eicd, in cale intervin o serie de reacfii inrunoalergice sau infectoalergice, care
duc la un spasnr bronqic, la un edem brongic, la un exudat brongic, la o in-
flamagie bronqic[ qi la leziuni epiteliale, sau influenfa unor celule aqa cum .u-
fi mastocitele, macrofagele, limfocitele, neutrofilele, eozinofilele, celulele epi-
teliale gi celulele endoteliale, ci qi o serie intreagl de substan(e biologic ac-
tive, aqa cum ar' fi antigenele, anticorpii IgE, IgA gi IgG, histamina, bradi-
chinina, serotonina, prostaglandinele, tomboxanii, leucotdenele, ntonochinele,
linrfochinele, PAF, NCF, ECF gi aqa mai departe (tabel 2.8.2).
De asemenea in spatele durerilor articulare din poliartrita reumatoid[,
MF de astlzi h'ebuie s[ vadd nu numai inflamatia eroziv[ .;i deformantd a
sinovialelor, deternrinattr de o reacgie autoimuntr, care survine mai ales la pur-
tdtorii de HLA DR3 sau DR4, sau intelven[ia unor celule, a$a cunl ar fi
macrofagele, polinuclearele, limfocitele T, limfocitele B qi limfocitele T cito-
toxice, ci gi intervenfia unor substanfe biologic active, a$a cum ar fi mochi-
nele, linrfochinele, prostaglandinele, factorii chemotactici, enzimele lizozona-
le, complexele imune qi factorul rcuntatoid, care este de fapt o IgM anti-
IgG, adic[ un autoanticorp (tabel 2.8.3).
Acelaqi lucru se poate spune despre toate celalalte senlne gi simptome
clinice, care trebuie s[ aibd pentru MF de astdzi senmificaEie mult mai pro-
fundi decdt aveau pentru MF de ieri. in acest fel MF a reuqit str progreieze
chiau' ;i f[rl un acces direct la tehnologia de ultimtr or[, la carc poate insd
sI apeleze ori de cite ori este absolutd nevoie.

75
 TABEL 2.8.2

Aprofundarea semnificafiei pe care o au manifestlrile clinice prin trecerea cle la modi-

ficirile organice la modilicirile moleculare care se alli in spatele crizel de astm brongic
Mq n ife stl r ile, c li nice M odifu dii lb ":6r ga nice Celulelb' imphcau Molbdule"'implicate
FliperreactivitateabrongichMastocite Antigene
Spasm brongic Macrofage Anticorpi
Edem brongic Neutrofile IgE, IgG, IgA
Exsudat brongic Eozinofile Monochine
Denudarea tennina[iilor Lirnfocite Interleuchine
Dispnee nervoase Celule endoteliale Histaminl
paroxistici l,eziuni epileliale Celule epiteliale Bradichinine
expiratorie Prostaglandine
[.eucotriene
Serotoninl
Tromboxani
Enzime lizozomale
PAF, NCF. ECF

TABEL 2.8.3

Aprofundarea semnificatiei pc care o au sitnptornele clinice

dln poliartrlta reumatoidi
Minifestdrile clinice ModifrCdiilc organice Celaleb imphcau Molecule implbate
Inflamatie sinoviall Linfocite T Antigene X
Dureri ale Deformarea fuziformd Lirnfocite B Anticorpi IgG, IgM
articulaliilor a degetelor Limfocite citotoxice HLA, DR 3, DR 4
nrici Devialia ulnarl a Macrofage Citochine
degetelor Polinucleare Limfochine
Deformalii Atrofia pielii Prostoglandine
articulare lrucotriene
Reducerea Enzime lizozomale
Anchiloze mobilit6lii Complexe imune
articulare Factorul reumatoid

2. Sintezea diagnostici Ei terapeuticl. Pe lAngd faptul cd este

obligat s[ apeleze mai ales la metodele clinice, care ii sunt cele mai acce-
sibile, penh-u a putea face fuF complicatelor probleme cu car€ este con-
fruntat, atdt la primul contact cu bolnavul, cdt gi in supraveghereacontinud
a bolnavului, MF trebuie s[ rcalizeze o sintezl diagnostictr Ei terapeutici per-
nranantd. De aceea, fie c[ este vorba de un caz mai simplu, fie c[ este
vorba de un caz mai complicat, MF hebuie sI il vadd in toatd integritatea
lui qi s[ il plaseze in contextul sdu bio-psiho-social.
2.1. SinteZa diagnosticd. Pentru a putea realiza o sinteztr diagnostictr,
MF u'ebuie str rcalizeze nu numai o examinare integrall a bolnavului, o abor-
dare integrald a tuturor aparatelor Ei organelor, inventarierea tuturor senrnelor
Ei simptonrelor, diagnosticul hrfilror bolilor, stabilirea leg[turilor dintre ele gi ierar-
hizarea lor, ci gi o abordare a bolnavului in mediul slu de viagl gi de munce,
privind eventualii factori de risc interni gi externi, care ar fi putut influen(a
apaligia gi evolulia bolii, precum gi posibilitllile sale de tratament ambulator.

76
 Sinteza diagnosticd gi terapeutic[ este atdt de important5, incAt chair
dacd ne-am putea imagina o MF ultratehnicizatl, in care MF s[ nu mai fie
obligat sI recurg[ la metodele clinice, MF al hebui sd rdmAnd totugi o spe-
cialitate de sintezd diagnosticd qi terapeutici. Pentru cd sinteza diagnostic[ Ei
terapeutic[ reprezint[ instrgi esenla de a fi a MF (tabel 2.8.4).
TABEL2.8.4
AvantaJele sintezei diagnostice qi terapeutice
Inventarierea tuturor semnelor simptornelor
Descoperireatuturor factorilor de risc interni qi
Diagnosticul tuturor bolilor
Descoperirealeg[turilor dintre bolile respective
Descoperirealeglturilor cu mediul de viatl gi de ntuncd al bolnavului
Posibilitatea elaborhrii unui cliagnosticbio-psiho-social
Posibilitater ierarhizhrii bolilor
Posibilitateaelabor[rii unei strategii terapeutice
Posibilitatea evitlrii unor reactii adverse
1 0. Posibilitatea individualiz[rii tratamentului
Posibilitatea unor rezultateoptinre

Bolnavul este un sistem integrat, ale cdrui aparateEi organe sunt indis-
olubil legate inte ele.De aceea,simptomele qi bolile de care sufer[ un bol-
nav nu pot fi nici ele independente,;i nu pot fi tratate separat, fdr[ a $ne
seama de influenfa pe carc u'atamentulunei boli o poate avea supra celor-
lalte boli ale bolnavului. Apoi sunt boli, aga cunl ar fi lupusul eritematos
sistemic qi vasculitele sistemice, ciu'e au mmifestdri atit de generale, incdt
cu gr€u ar putea fi abordatede o singurd specialitate.Aga sprc exemplu, lu-
pusul eritemetos sistemic poate afecta in acelagi timp rinichii, pielea, ficatul
gi sistenrulnervos. Iar poliarteritanodoasd,car€ este o vasculitd a vaselor mici
gi mijlocii, poate produce polineuropatii,ischemie intestinal[, ischemie renal6,
glomerulonefritd qi hemoaragii pulmonare, care privesc diferite specialite$.
De asemeneaexistl boli cal€ pot influen[a aparifia gi evolugia altot
boli, a$a cum se intAmpld in cazul diabetului zaharat care prin depozitarea
unor glicoproteine anormalein membnna bazall a capilarelor gi arteriolelelor
din rinichi, din retind gi din degetele mdinilor qi ale picioarelor, poate duce
la nefropatia diabeticl, la retinopatia diabetici gi la piciorul diabetic. Stenoza
mitrald poate duce la o insuficienl[ cardiacd dreaptd, la o staz[ hepaticd, iar
plin scddereadebitului coronarian la o angin[ pectoral[ funclional[. Hiper-
tensiunea ateriald poate duce la hipertrofie ventricular[ stdngtr,la angioscle-
rozd renald gi retiniand, la infarct miocardic ai la accidente vasculare cere-
brale. De asemeneaastmul brongic poate duce la aparilia emfizemului pulmo-
nar gi a cordului pulmonar cronic. $i acest lucru se poate spune Ei despre
toate celelalte boli care se pot influengareciproc.
?.?. Sinteza terapeticd. Dar o boal[ poate influen[a nu numai' apa-
rigia gi evolufia altor boli, ci gi tratamentulcelorlalte boli pe care le are bol-

77
navul. De aceea MF trebuie sd fac[ nu numai o sintezd diagnosticd, ci qi o
sintezd terapeutic[, care sd conducd in cele din urml la o strategie terapeu-
ticd optimi, care s[ corespund[ intregului context patologic la bolnavului.
Din acest punct de vederc este necesar[ stabilirea leg[turilor patogenice, o
ierarhizare a bolilor l'espective din punct de vedere al prioritililor terapeutice
gi evitalea efectelor negative pe ciu'e tratanrentul unei boli l-ar putea avea
asupl'a celorlalte boli. Aqa spre exemplu, in tratamentul hipertensiunii arteri-
ale la un bolnav cal€ al€ astm bronqic se vor evita medicamantele betablo-
cante. La un hipertensiv care are Ei o cardiopatie ischemicl se vor prefera
betablocantele, blocantele de calciu sau inhibitoarele de conversie. La cel care
are gi o insuficien!5 cardiacd se vor prefera inhibitoarele de conversie gi diu-
reticele, iar la cel cu diabet, blocantele de calciu gi diureticele. La un bolnav
cu poliartriti care ar€ o depresie psihic[ sau tulburdri ale metabolismului glu-
cidic, se vol' evita homronii corticosteroizi qi aqa mai departe. De aceea MF
trebuie s[ r'ealizeze o sintez[ diagnosticl qi terapeutic[, cate sd [in[ seama de
toate bolile pe care le iu'e bolnavul, plecunr gi de condigiile de viagl .;i de
nruncd ale bolnavului.

l imbinarca activiti(ii curative cu activitatea preyentivi.

Deqi ninteni nu contest[ importanfa activit[$lor preventive, MF este singurul
specialist care imbin[ in mod concret activitatea curativd cu activitatea pre-
ventiv[. La ceilalEispecialigtipredomin[ fie activitateacurativ[, a$a cum se
intAmpl[ la chirurg, la oftalmolog, sau la ortoped, fie activitatea preventivl,
a;a cum se intdpld la igienist qi la epidemiolog.
Chiiu' dacl MF iqi incepe ziua cu o acitiviatte curativ[ Ei de multe ori
chiar cu o urgen![, care nu accepttrnici o antdnare,el trebuie s[ igi glseasc[
tintp Ei pentu o activitate preventivd qi mai ales s[ inrbine activitatea cura-
tivl cu activitatea prcventivl. Aga spl'e exemplu, atunci cind vede un bolnav
cu url sindrom dispeptic, care fumeaz[ Ei consunrdalcool, pe lflngd hata-
mentul sindromului dispeptic,el trebuie s[ incerce sd-l ldmurescds[ renunle
la alcool qi tutun, fdcAnd astfel o prcven[ie primarl a bolilor pe care le-at'
putea produce alcoolul gi tutunul.
De asemeneaatunci cdnd consulti un bolnav cu dislipidemie, ciu'e are
o alimentalie necorespunztrtoare, el n'ebuiesd se gdndeasc[gi la ceilalgi mem-
brii ai familiei care consum[ un exces de lipide, fdcdnd asdel o preventie
primar'6 sau secundarda aterosclerozei.
De asemeneaatunci cand consult[ un bolnav cu cardiopatie ischemic[,
el trebuie s[ examineze atent pielea .;i mucoaselepenttu a descoperio even-
tuall folnrafiune canceloastr,f[cind astfel o prevenfie secundarda canceru-
lui de^piele.
in sfiu'qit,atunci c0nd consult[ o femeie cu o virozd respiratorie,el h'e-
buie sd vadd dacd nu cumva femeia respectiv[ il'e o formatiune ntantat'[,
fdcind astfel o prevengiesecundar'[a cancerului de sAn, care alt fel ar putea
evolua asimptomatico lung[ perioadtrde timp.
in felul acestaMF reu;e$tesd imbine irr mod armonios activitatea cura-
tivd cu activitatea preventivtr.

78
- D€6pre 66ndtats - InEnluirea
- D€6paer€glaae - Ciduril€
- lmporlanla reglSriiln sistemolebiologice - R€letsle
- Sdnetiat€ac€ rezultatal unor procesede re- - Redundanla
grara - Mgcanismelode teodback
- Despre cel de al ddlea principiual t€mo- - Mecanismulde feedbotoag
dinamicii
Rel4ile 8i6tsmelorbiologbecu c€l ds la - Substituirea
-
doiloa principiu - Compensarea
- Mijloacsle de lupti antientropli ale si6te- - Con$rengerea
melor biologice - Mecanismelede supravegh€rga structurilor
- lmportantainformalisiii a reglE.ii proprii
- Oqanizaroa Gisternslorbiologice - Doschideroasistomolorbiologic€
- CuDlaroa - Nevcileturdamenlalo€le organismului

?l
r) pre deosebire de ceilalli specialiqti, MF nu este numai medicul omu-
lui bolnav, ci gi medicul omului slnltos. El nu are grijl numai de omul bol-
nav, ci gi dc omul strntrtos.Dc aceea,poate chiar mai mult decit ccilal$ spe-
ciali$ti, MF nebuie sl qtie nu numai ce este boala, ci gi ce este slntrtatea,
prin ce se deosebeEtestrntrtateade boald Ei care sunt procesele de tecere de la
starea de strntrtate la starea de boaltr. Din ptrcate, ins[, dupl cum aratil D.S.
Riley, medicina se ocuptr mai mult de boall decat de strntrtate.Dar MF este
confrmtat in permanenltr atfu cu starca de boal[, cat $i cu starea de strnltate.

1. Dennitia snnnd$i. Deli este foart grcu de definit, strntrtateaar

putea fi considcrattr, ln cclc din urrntr, ca o starc de binc fizic, psihic Ai so-
cial. Slntrtar€a ii confertr omului nu numai posibilitatea de a se opune cu efi-
cacitate maxim[ factorilor patogeni gi factorilor de risc, ci gi posibilitatea de
a dcsfllqura o activitarc suslinutl qi crealoare atit din punct de vedere fizic,
cdt gi din punct Ae vedere psihic. Aceasta inseamni ctr strntrtatea reprezintil

79
 mai rrrult deciit lipsa ulor boli. Ea rcplezinti o stare de confort, o star.ede
bine qi de vitalitate la care, pe lingi factolii care depind de orgarism, mai
intelvin iii o selie inteagd de factori de nrediu, de factor.i fanriliali 6i sociali.
Sixritatea devine, astfel, nu nunlai lezultatul funcliontrr.ii qi colaborfu.ii
unronioase a difelitelor aparate ti organe, ci gi rezultatul rela{iilor. car.e se
stabilesc intle olganislrr qi mediu. Ea leprczinti, in cele din ur.mi, rezultatul
adaptilii olganisrnului Ia conditiile sale de viaqi.
Pentru ci, dupi cunr allta Hipoclate, slnltatea rcprezintl o star.e de
echiliblu intle corp, n nte qi mediu, ial dupi cunr arirtir H. Spencer.,viaga
insili leprezintl o adaptare continud a rrlaliilor inteme la condiliile exter.ne.
Porlind de la studiul sistemului sinrpatic qi palasimpatic, D. Danielopolu
a atitat, inci din 1921, cd sdndtateaeste lezultatul unui echilibru intre nreca-
nisrttele antagoniste ale olgarrisrrrului, cale aclioueaztr ;i se stimuleazi reci-
ploc. D. Danielopolu vede, ca gi $t. Lupalco, tnotorul cale duce la apar.igia
.,sierolu{ia sisternelor',in fo4ele ntagoniste cale se inrping, se stir.uuleazi qi
se telupererzit leciploc. El desclie astfel legea anrfonrecanisnrului,confornr
ciuei:r nrecanisnreleexcitatoarc ,si inhibitoate se iltfluenleazi r.ecipr.oc,in vede-
lerr pitstlftii echilibrului. D. Danielopolu descr-ieapoi legea pr.edonrinenlelor.
;i legeit nrecanisnruluicitcular, calacteristicl nrecanisnrelorde feedback.
Celcetfuile ntodenle au aritat cal echiliblul 5i colaborarea aLnronioasi
dinne diferitele apalate olgane, in vederea adaptdrii organisnrului la condi-
liile foarre schinrbitoale"siale nrediului inconjuritor- se face, insd, plin intelnre-
diul unol procese de leglae. De lceea sintrtatea poate fi consideruti, in cel din
urnti, ca rezultut al utror procese de regliue, ciue apeleazdla organiziu'e, la irrfor'-
rrralie 5i lir aportul de substanle plastice qi errergetice din nrediul inconjuldtor.

l. Actiunca celui dc al doilca principiu al termodinamicii

asUpra sistcmeklr biologicc. Pentlu a-!i putea pdstraoldinea qi olgani-
z rea to te sistenrelebiologice trebuie sI se lupte cu cel de al doilea plincipiu
al telnrodinanricii.De aceea,ele sunt de fapt niqtesistenleantientlopice,viala
irsiiqi reprezentiiud,dupd cunr atatl A.L. Lehninger',o lupti continud intpohiva
cle$terii entlopiei.
Plimul plincipiu al ternrodi nanricii, sau principiul conselvdlii energiei,
iuatarcd intr-ut] sistell izolat suDliltututor folmelol de energieldmAne con-
st.ultit ol'icale ar' fi proceselecale ar avea loc in inteliolul lui. Conforrrr pri-
ruului principiu al ternrodinanr icii, toate actiurrilepe cale le poateefectuaun
sistenr .,sitoate transformdlile sale leplezinti diferite folure ale varia(iei unui
palalretru ce caracterizeaztrstareasisten)ului,palanletru car€ repl€zint[ elrer-
gia sa internl. Datolitl faptului cI diferitele tipuli de enelgie se pot ttans-
fottttu una in alta, errergiaintelni a sistentului(U) r-Irrtirreconstanti,ea fiind
egllii cu surna algebricita schinrbur-ilol de cildurtr (dQ), de luclu mecanic
(dL;, de energieelectrictr(dE), de energiechinrici (dC) li aDanrai dep te.
Atlicri: dU = dQ + dL + dE + dC.
Difelitele forme de energie nu sul'lt insd absolut echivalente pentlu cI
in timp ce energiarrrecaniclsau energiaelechicl se pot t[ansfornraintegral

80
in energiecaloricd,datodtl miqcirilor dezotdonate pe cate le genereazd, enet-
gia cal,oricl nu se ntai poate transforma integlal in eneLgia mecanicl sdu
llectricd din cate a provenit. De aceea cel de al doilea principiu al telmo-
dinaniicii subliniazd tocmai aceasttrimposibilitate, aritind cd numai o parte
din energia intemi poate fi convertitd in forme utile de luctu mecamc'
Enlrgia care poate fi convertittr se nunteqteenergie liberl, ial energia
n,, poate fi convertittr se numelte enelgie legattr Aceasttr energie este
"-=
lcgati de sistem sub forma agitaliei termice a ntoleculelor sale Energia legati
E(-e)este egal[ cu produsul dintre tenperatuta T 9i un pammehx de stare, de-
numit de c-dtreR. blausius in 1865, ca entropie. Entropia S poate fi definiti
matematic de formula dS = dQ/T, unde dQ rcprezintd valialia cdldurii, iar'
T reprezintl temperatura sistemului. Cum de aici rciese cI dQ = dS' T in-
entropia este o mdrime a cfuei valilie innrullitd cu temperatura
""utr-i "i este egaltr cu schimbul de temperatureal sistemului cu mediul' fi
sistenrului
cum in cadml aiestui schimb se pierde irevelsibil cdlduri, inseamn[ ci itt
mod spontan ptocesul se desfdgoari sPre cle:terec entlopiei, de unde delivi
a ardtat cil aceastdcreltere
Ei ilevirsibila crcltere a dezordinei. L Bolzmann
ilevelsibili a euiopiei este rezultatul evoluliei elententelor nricroscopice ale
sistemului spre staria cea mai plobabili, care colespunde dezordinii maxime'
De aceea, entropia S este cu atat trai t.ttarecu cat moleculele siste-
mului sunt intr-o stare mai dezordonati. Spre deosebire de energie, entropia
nu se conseLvi ci, dimpotriv[ tinde sI cteascdpani in momentul in care se
ajunge la un echilibru termodinamic, cind nu se md produce nici o tecon-
virtiie a energiei calorice in alte fornte de ener-gie.
Datolitf imposibilittrlii convertilii integrale a enetgiei calodce in cele-
lalte forme de enilgie din care a provenit, enelgia liberi a sistemului tinde
sd scadd. Fenomenelese desfl;oartr, deci, de la un nivel enetgetic mai ljdi-
cat sple un nivel enetgetic mai sctrzut' de la o stue de ordine qi organizale
spre o stare de dezordine gi de dezorganizale Cu cit sistemul este nrai ordo-
rrat qi mai otgrurizat, cu atdt el are nevoie de ntai ntultd energie' De aceea,
sctrdereaenelgiei libele duce la sc?ldereaordinii qi a organizirii sale'
Sistemele biologice sunt caracterizate,instr, de o ordine qi de o orga-
nizare foarte inaltl, deci de o entropie foarte mici. Fiecare moleculI' fiecale
aminoacid sau nucleotid se afld intr-un anumit loc, corespunzItol organizlrii
sistemului. Toate sistemelebiologice sintetizeazi conrpugicomplec$i cu entro-
pie mic[, aqa cum sunt proteinele, in cue fiecare nlolecultr de aminoacid are
un loc foarie bine detern nat. Apoi, fiecare mactomoleculi ale un loc foafte
bine detelminat irr celuld gi fiecare celuli ar.e un loc foarte bine determinat
inh-un lesut qi in organism.
Aceastd activitate antientropicd,plin ci e sistentele biologice stabilesc
locul precis al fiecfuui atom li al fiecfuei ntolecule cale intli in constitulia
edificiului lor, este posibili datolittr faptului cI ele nu surt numai nigte sis-
tene telmodinamice. Dactr ar funcliona ca magini termodinamice,ele ar ue-
bui s[ stabileasctrdiferenle foarte mari de temperaturtr'
Datorittr termolabilittrgii proteinelor, sistemele biologice nu ar putea
supolta, insf,, vadalii amt de mari de temperaturtrDe aceea,ele nici nu func-

81
troneazl c:r nra;ini termodinamiceci, ntai ales,ca nraginichentodinance, in
cale energia chinricd adusi de alirrente este tlansformati, treptat, iD alte
folnre de enelgie, in condili izotelme qi izobare, fdr.da nrai treci prin for.ma
de energie termici. Iar noi ant arf,tat cd ele sunt de fapt, niqte nraqini infor.-
n)ationale,cale l.eufescsi se sustragdcu ajutorul informalili de sub influ_
enla celui de al doilea pl.incipiual ter.nrodinanricii.
pentlu a-qi putea ntengineun anunritgr-adde ordine;i or.gurizar.e
Pot,
in pofida celui de al doilea principiu al ter.nrodinanticii, car.e tinde spre
cre;terea.eDhopiei,organismula trebuit si apelezela anumite mijloace de
luptii iurtientlopictr.

. :. Mijloaccle de luptl antientropicl alc sistemelor biolo-

glco. Penhu a se putea opune celui de al doilea principiu al termodinamicii,
sistenrele biologice au apelat la o sede intt.eagl de nrijloace, aqa cunr aL fi
infolnralia, reglarea. or.ganizareagi deschidereasistemului (tabel 3.1.1).

1A Ii LL.t.1.l
N{ijloaceledc hrpti antlentropici alc organistndul uman
Miiloocele Obsetualii
l)enlru a se fulen opune celui dc al doilea principiu al teflnodina-
nlicii. organisntul lrcbuic si desfdlonre anumite ptocese de reglare
Reglarea cauti s! oblini li si menlin; niSre stlri la nu .e poni"
aJungein mod spoulan ""re
l ) c s l S q u r r u c t! u n o r R!'Blarea presupunedesf2lquraroa
unor proccsc de corcclare. dc corn-
l)roccsc de roglitrc pensa(r, sn! dc evitffc a lulburlrilor cille s-ir pulen pro(luce
lrcntru desl?i$urrrca procest'krrdc'reglnre.sistL'tnele
au nevoie de
rnulrrlc nrL'canisl|lcde rr'gli|.rc
I)cntru a fljungela xcesleltlcciuis!l]esistc lelc biologicc au apcltr ln
o anu ld organizue
()rgirniziu.eapresupunc slnbilircn unor relx{ii de coltborare intre
diferiteleelementeale orglnis|ltului
Deomece organisnul uttan !'ste foarlc complex toale elemenlele tre
buie se se sprUineinlre ele
rcesl sens orgaDisntul $ apcl.tl de lit fornlele cele rnai sirrrple pinh
llr formele cele rtai conlplicate de organizffe
ncesl scns orBrnisntul a rfclil ld cuplarca fenornenelor, Ix itlldn_
Oflirnizrrrcu luirca lor, la cicluri Si li r.lele
srsteululuibiobBic Au rp:trul elc|llcnlercg]alotrc rii clemcntereglalc
Au rpirut ilr{fel nrecurisnlclc de ft'edback ti dc feedbefore
Fiecure pdriunctru esle regkt de Dlai urullc mecanistne de reglare
Fiecrire elenlent reglalot n devenit ln randul lui un element reglat pen
Iru alte lllecanisllle dc reslare
felul acestn au ap&ul ntecanismelede reglare integrate prin supra-
!'ujarc li prin aeciproce

82
 Accasta face posibil! colrpenszuc{, subslituirea !i consrangerel ele-
mentelor de a funcliona intre anumite lirnite
F;-entrua se pulea opune celui de-al doilea principiu care se leferi la
sistellele izolate, sistcmele biologice nu dcvenil niile sislenre deschise
Re trebuie sd inlrelin[ un pennanent schirtb de slbstinle plastice. de
energie $i de infonnalie cu mediul in cue se afld
Penlru realizarea aceslor schinburi. organismul dispune de o serie
Deschidelca intreagi de organe specinliz{le
sistemului biologic Sifrir"U*it"13t*"" {paraluluirespirator
$e rerlizenzi prin interrne<liul
,S"l,irlbutil" de substanle pl&slice li energelice se face Prin inlernre-
diul ap.rr tului digestiv
tar ..trimturlle infomtationi e prin inlernlediul orgaDelorde sitrll Si a
sislelnului nervos
ijertru a'r$i puten construi nlecanisnrelcslle dc reglate' orgarismul are
nevoie de o serie inlrelgtr de substal4e plastlce
Apoflul de Oiganisrnul ire nevoie de froteine.lnilunle $i vegetale 9i de aminoa-
substan{eplnsticc cizi esenliali
El nre nevoie dc glucide, de lipidc li de acizi gra.li esen(iali
n ir'.ri arc nevoie de elelllcnlelllinerale!l (lc vit nine
I,"rrt^ o put.o funclionn nrecnnisnlelede rcgliue !u ncvoie de energie
Organismul l$i obline cnergia necesari nni ales din glucide li dilr lipide
Aponul de subs- Nevoile energeticesunl proporlionale cu activitatea depuse
tarle enerSetice Orgarrisrnul $-a perfeclionat Focesele prin care iqi obline
energia necesarh
One*ele."l" nlai active consum?lo canlitlte mili mare de subslanle
energelice li de oxigen
lrrt""rrnitnt"t" de reglffe iru nevoie de inforlnnlic
Ir'rfoarn4iu cea cue asiSuri elicacitalea lnccanisnlelor de regl e
in luptd cu "st"
cel de al doilca fli|rcipiu
rn 6 ffi * 1 ' u ' ..1 ' ," ' i n u ' ' ,l i a s p c c tl l reati l dl i i tl :uenl te| egi dccon-
serviue Ei de L ansfonnale
l'tf*r*tiu * se supunc celui de i doilea prillciliu care se tefcrl la
energle
.Al tt .ia r ""t n la i co lllp lex. cu i l A l cl i rrc nevoi e de l l l ti
Recepliorffea, ""t"
tmnsl[ilerea si niulltr informalie
-i d'ilunc de o de organe speciali-
Prelucrluea De ni;..ganit",.tl 'llulliltle
"'*n
irfonrnliei zatc in receplionareali transnlilereainforma(iilor
ionr" infotu*tilte receplionatesunl fecule in cele dilr unn6 pe riqte
mesageri cltinici
iErttu rurt",, tanntntile infornlaliile necesarelnecdnis$elor sale de re_
"
gltue, organismul a devenit ult exfen) de complex sistem de cornunicalii
T."le *Stttttului pflrliclphfie l:l colrslruc(iilsistemului
"role""l"te la trAnsDliteleo seNldlelor ptin acest sislem
de conunicalie fie
6lb*-"u de comunicauisau a senln{lelorcare circulh prin
"onul"lot
ele poate duce Ia aparilia unor boli

83
 Perrn'u.a se putea sustragecre$terii enlopiei postu_
." de-
rirril.,l cet
Lfn!onyo1i1-
ll doilea principiu al telnrodinauricii,sistemelebiologice
.de au
apelatin p.inrul .ind la inforr.ualie. Infornraliaeste extrem de necesar.a siste-
rtrelol biologice deoarccecu ajutorul.inforuraliei ele reu;esc
si se sustr.agd, cel
putir pa.tial, sub jurisdiclia_ celui de al doilea principiu ar termodininiicii,
cale se referl-de la energie. Iar infornralia r-eprezinti un alt aspect al realitdlii
care are alte legi de conser-var.e gi de tlansformar.egi car.ese misoalA in alte
uLriti(i de nrdsur.tr.lnfornralia se mlsoartr in biti, bitul reprczentand
cantitatea
oe rntoull Fe pe cure o poate aduceo expedenltrcare are
numai doud r.ezul_
tate posibile qi echiprobabile.Dupi cunr a ar.itatR.H. Hartley
infor.maliape
cal.eo aduce un senrnals este egald-cu l=log n, unde
n r.eprezintd numdrul
de serrrraleposibile-|iechipr.obabile. in cuzullrr c",.e.e,,rnalele nu sunt echi_
pfoDrDtte,atutlct lnfot.ntrliape cal€ o aduceun senrnal
s va fi egali cu I =
log l/p5, unde p leprezinri probabilitateade aparilie a senuralului
s.
Cu ajutotul infor-maliei,sistemelebiologice r.eupsc si-qi
construiasci
structulileproprii, cu un mare gr.adde or.tline d. o.ga,riz.re.
li De aceeaanr
puteir.spuneci. la irrceput.a fost infor.rrraliu. ir!u cunl estecazui rnlblrrratiei
Serrellce- .lnutnler up:rrilieio[icIr.uis;stel este necesario intor.nralie. inain-
teir.:rpllilieisi\tenlelorbiologiceestenecesario infornrtliegenetici,
care face
posrDr[iup !r or';arrisnrului chiar-Ei in condiliile celui de al doilea pr.inci-
piu al telnrodinartricii. Inforrl.rgiaeste necesllii upoi pentu r asiguraeficaci-
tate tleciutisn)elor. de reglarecal.ecauti si nrenlind,stabilitatea
. slstemelorin
c-ondiliiler)enunllrltelorpertul.batiicare acliorreaziin per.nranenli
asupr.alor..
De aceea,olice sisten conline, pe llngi .substan{a qi energia din care este
constituit, qi o anurtritl calrtitatede infornralie,.,u.a a"ta c-u
atit mrr, mar_e
cu ciit..sistenrul este nlai contplicatqi nrai organizat. pentru a-$l putea pds_
li
-'i .orgunizulel
:1.:l9li? rlebute
sa. pe lingi schinrbur.ile de-substanltr qi j" .n",gi",
.\rstenlut sI intleginl !i un pel.manent schinrbde informalii cu nreJiul
irr care se aflI.
I Particularitilileirrfor.rrraliei. Spre deosebirede substantacar€ se
" ..:lla trtasarsau
referi la volum qi de energia car.ese refer.i Ia fo4a sau la cdm_
pul, c:ue iu deslllur.ar.ea fenonrenelor,irrforuraliase referd la modul
-intelviu
ln carc substanga qi ener.giasunt dishibuitein spagiuqi tinrp. De aceea,infor.ma_
tia ar putea fi consider.ati ca expresiea or.dinei,;i a orgalizirii, sau nrai bine
zis a rroutirlii. pe care o dezordinesau o reorgiu.r iziue o poateaduce(fig. 3.1.1).
In acelaqitinrp infor.nralia este parlea cea nrai corlunicabili a iealitnlii.
_
Ea se poate transnritefoalle ulol.de la un sistem la ultul deoar.e."poat"
trece foalte uqol de pe un substratpe altul. De aceeasenrnalefoarte
diferite
lor putea infor.nraliiaserrinltoarc ;i inver.s,ala cun se intimpli in
-aduce
clzul rnor'finei gi al encefirlinei,care deqi au o str.ucturdchinricd foarte dife_
litii,. r'eu"sesc sir aduci prin structuralor.spaqiald, relativ asemdnitoar.e, o infor-
nratie |noleculali parlial asenrilnitoar.e pentr.ureceptor.iinrorfinici.
Dar: putiind tr.ecefoarle uqor.de pe urr substr.atpe rltul, infor.maEia
poate tlece de pe semnalelenel.voasepe nrediatoriisinnptici,de pe llredia_

8.+
Fig. 3.1.1 - Spre deosebire de subslanla,
care reprezinltr rllls sau volumul gi de ener-
gia, care reprezinti fo4c sau campul, cate
intervin ln desfd$uaareafenomenelor. infor-
rnalia reprezint5 rnodul ln care subslonla qi ENIRCIE
eDergia suot dist builc sau organizale in FqR]A
spaliu ti tirnp. Informalia devine, aslfel, un CAMP
alt aspect al &atirtrlii. care are alte legi de calo.ii
conservrre li de rrirnsfofln$e ti alle unitllii
de ru[surh. In felul acestainfoflnatia se $us-
trage de sub jurisdiclia cehi de-al doilea
principiu al lerrnodinnmicii. puland fi folo-
sitii de sisternele biologice in. lupla lor cu
cretlere:r elrlropret.

INFORMATIT
ORDINE
ORCANIZARE
biti

torii sinaptici pe neul'oholmoni,de pe neutohormoni pe homrcnii qi aga mai

departe, pini cind ajunge la celulele efecto.ue.In aqa fel incat pand la urnltr
toate moleculele organismului vol' contine pe de o pafte o informalie chi-
mictr, genelattr de stmctura lol chimicd qi o informatie stt'ucturald,rcprezen-
tattr de confornalia lor spalialtr,capabiltr de a fi recunoscuttrde anumili rc-
ceptori celulari.
Aqa spre exemplu, moleculele de ploteind, care sunt folmate din sute
de aminoacizi, conlin pe lange substanlaqi energia din care sunt fofmate, li
o nrale cantitate de informalie. Aceasttr informaiie indictr locul Pe cal€ tr€-
buie s[ il ocupe fiecare atom !i fiecate anrhroacidin molecula respectivtr.
De aceea, pentru a stabili ordinea aminoacizilor din meleculele de proteintr
este necesali gi o anumiti infolnralie geneticl.
-1.,/.2. Infoimatia genetictr. Unitatea informaliei genetice o leprczinttr,
dupl cum se ltie, gena. Ea reprezinti un segment din ntact'omoleculade
ADN folmatl din 1000-1500de nucleotide, cale conline informalia genetici
neceszutrsintezei unei nnlecule de proteine. Dar, nu toattr lungimea genei
este folositi in sinteza prcteictr. Pe lAngl porliunile infomragionalecare pot
fi folosite in sinteza proteinelor, denumite exoni, gena mai cuprinde qi por-
liuni noninfonralionale care nu pot fi folosite in sinteza proteic[ denumite
introni. Dacd nu ar contine porliuni noninfolmationale, gena care codificd
catena beta a henroglobineiar uebui fomrattr din 145 x 3 = 435 de nucleo-
tide. ir.r realitate, datorittr po4iunilor noninformaiionale,ea e formatl din 5000
de nucleotide.
Genele pot fi clasificate in gene structurale care determine secvenla
aminoacizilor, gene rcglatoarecal€ contloleazi sint€za ploteinelor, gene alhi-

85
tecturale ciu€ asigurtr integrarcaproteilelof silltetizate gene rempol.arccal.e
$i
activeazi celelaltegene iu vedereaindeplinirii plogt.anuluigerretic.
ln oflce caz, pentru a se putea sintetiza proteine cu o shucturi foarte
oldonatd,in fiecareceluld au loc o ntullime de proceseinfomralionale,de hans_
cliptrie a infornraliei genetice de pe nrolecula de ADN pe molecula de ARN
;i de tladucerede pe moleculade ARN pe nroleculade proteintr(fig.3.1.2).

lriorna(ie geneti.,1

l| } i.rutorel)licarc
I
\ /-
;;-
>'oo<>oo,o€>o<
l. - . I lranscrip(ie
I

+ ^-:,;
I

I V ARNnr

A
-a- AR N,^ nnf)Q
Proteirrc
. enzi le
. stntcturak)

ARNrrr

l.iil)oz()|lr (-itoplas.l)tr

l:it.,.1 l2 l)ellrruir put|j (lcsfelurirconlplicalclclroacireintrncelulare, cclulele u nc,voiedc

un llux c,rntinuutlc inlorr alie de ltr Al)N sprc ribozonri,la c re sc rlaugtr apoi infornraliile
priulite prin inrernrt'diul rL'cL-prorilorcelul.ri.

-3./.-?.Informalia nroleculali.in ufrr.irsirrtezeipr.oteice,[a pluricelulare,

ntai apare qi problenracontunic.Itiidintre celule, deoarece,pentru a putea
participa la procesele de leglare, de care depinde nu numai sindtatea ci qi
existerrlaolg:urisnrului,celuleletrebuiestr comuniceintr.eele. Pentru aceasta,
ele apeleazi la irrfornrafiamolecularir,capabildde a fi r.ecunoscutd de recep-
tolii celulali.
in acest sens, toate celulele dispuu de nilte l.eceptoricapabili si r.e-
cunoa,sclinformagiachinricl contrinuti!; tr.rmsportatlde anunrite nrolecuje.Re-

86
ceptorii celulali sunt nitte for.nraliunisituate pe suprafalamemblanei celulare.
Per1trucI nralea majo tate a moleculelol infolnralionale sunt hidrofile qi nu
pot traversa membLanacelulaltr, conrponentade recunoaqtetea teceptorului
se afli pe suprafa[a ntembranei celulare
Riceptoiii au o componenti de tecunoaqtereqi o conponentd
"ilul^'i
de traducere a infor-maliei moleculare care trebuie sd ajungd la niSte efectori
celulari. Recunoa$tercaunui mesagel chinric se face cu ajutorul infolmagiei
stl'uctulale pe cale el o aduce.
Dar daci fiecare nto-
leculi care circul[ prin li-
chidele olganismului poate
transnite o inforntatrie,or-
ganisnrul uman este de
fapt un extrcm de comPlex
sistem de conrunicalii c[-
ruia i-am putea descrie o
magistraltr longitudinald,
de-a lungul cdreia se trans-
mite infolmalia geneticb
necesaLi sintezei de Pro-
teine gi o n)agistmltrtans-
velsali, de-a lungul ctrreia
se tl ansmit irrforma[iile ge-
ueratede mediu (fi8. 3.1.3).
De rentarcat ci sis-
tenrul de comunicaliial or- tC\r-n-
garismului urniut este atat \-/rv+
de complicatincit nu nunlai
mediatorii chimici, ci toate
rrroleculele orgarrisntului, ,\,71
participd, intrun fel sau \\ \ \ h)J
uttut,fre lu consttuitea sis- ))J)U// lV\
telrruluide contunicalii.fie '/,/")
" " t,1,"",
*6
la tlansnlitelea semnalelor
prin acest sistem. Chiar 5i la :.1..t - Deorrcce lolle procesclede reglare intracelu-
de o lnare canlitate dc
lllolecula glucoza' care 'rr! 1i extraceluhre iru nevoie
-de lirfnr,ttoti".ornau,",t,ul u ratt lt devcnil un e\lrcltt dc
[e ntiu ales utr lol elrelge- cor olei risterir(le co tunic:rticciruia i.atn puteirdeosc-
tic, poate aduce o infornta- bi dbui lragistrale. una longitudinalh de-a lungul cireia
tr p..llly1:- :';":fll'Jl'l':,,'*1llJi,'J,"i:,Tl'i:'
sienrolecuLu ,;:*,:i,"\T",|Jlf-:,","::
ceptor'|| glucosenslDlll oln informalir receplionar!din
se tiansrrrire
dc_aluneul cdrcia
celulele pancleatice care tnediul axlern li inlem. cu- ajulorul c&eia se regleaz[
la teglarea se- comportamentul organismului-
contribuie
creliei de insulini.
Dru' nu numai moleculele,ci toate modificfile fizice qi chimice' dinlun-
tlul qi din afara organismulu.i,pot genela anumite infornralii Astfel' nu numai

87
 pr.oteinelor,
ale glicenrieisau ale calcenriei,ci qi varialiile
lllll*ll:
nu altenale sau ale tenlperatur.ii, tensiu_
genereazlaninriteinfor.nraiiicare sunt tr.ans_
mise de-a lungul canaluluide conrunicalii
ui orguni"nrului'-u,,,an.
.tnformaliile generarede nrodificrriie,,,.di"j;;'-i;;;;;'"unt
sare funcliorrir.iirrrecanisnrelor. absolutnece_
de ,"gru.", inr".;ioli;';;; ;" fapt, cea care
asigur':teficacitatea rnecanisnretord. ",.g1;r. p;;;;:,:'
ternperatura, constanti
tensiuneaarterialilsau glicenria,centr.iide'conrandi
"'pri,ipo"o"
nrelol de r.eglarctr.ebuiesii or.i ai mecanis_
r"i,.ir.
t"nift,,i,;;i;
;;#llliili:,;,T'fi'",,:'::li:il;::
T:T:..,1.."1Ti
ginrede din si'usul ca.otiaian,din arcur,'.ia.i, ai,r r.-urer.a
din. at'ii 'ecepro'i pulnronar.i,
.,sidin urrrr'esc i,,r p.r.,,,"u"ii1i
'entr.icule,
va.i.lii.ale..teusiurrii l;'.**.JA cele nrai mici
arter-iare;i t'inrit .et'oactiv ace,ste i'for'ra{ii centr.iror.
corrrarrdiidin bulb, din hiporaianrus ai,'r -1.,.;,.,JI.'' de
S; ."o,,,1,,
Alti
.r.eceptorisesizeaziruoriuli;t. uoi",,,i.i:';';;;;,, osnrotice,ate
tenrperatulii,etc., 5i re ninrit ceutrilor.de
conrandl Ace$ti cen_
t'ii trinrit apoi deiiziile care rezulttri,', ,;;;; "o,.irpr,lritor;.
p;r;;;iiitffi:n.,o1iiro,. prin,it.
unol olg.ule de executiecunl sunt inirua, vasele
de singe, rinichiul, rrredulo_
supr'rlenirla,corlicosupr.ar.erral;r
rsi altele. Acestea,prin c"reqterea sau scider.ea
clebitul-ui caldiac, pr.iricontr.ac1ia.,:ru ailrt,,r." ,,,,r.io,lJ,;;il",
sau scidelel secr.eliei prn crefrercir
de adrenalirri,rroradlenalinii.utao*r!,o,.,.r.eninii.pr.osto_
glandine,plin cr.e,,ster.ea sau sciiclerea elirrrin;iriiA. ,,fla li vor cor.ecta
vrrrialiileploduse.prlstr-.lnd astfelconstanlipar.anretr.ii "ir.l.
,.ri."iiui. in pofida nu_
rrreroaselor'pertur.balii. car€ aclioneaziin peirrrarrerlr-r ,,ru[.r-ior.
-i,., Fiir.i infornra_
ttle respectiverrrecarrisnrele de reglaren,i u,' prta,, fu,,"iion,, r'otl adecvat.
$j acest lucr.use iltiinrpltrla toate nivllele, p",iti:,
-
necesaril ese
la toate nivelelede organizarcale organisnrului "l',ntorn,a(ia
un,_. f-, nivel nro_
lecuiar',infornraliaestenecesaripenu.uor,o,=gi,,,=,.
pr.*.J.ii'uio"f,inrice. La
nivel celular.,ea este necesartpentru autor.{lar 'pro."""lo.
eo biologice. La
nivel intelcelular,ea este necesar.tr pentr.ucoirunicarleaqi foiuuorr."u dint..
olgane, iar. la nivel or.Ranisnri<
,rirri iu'"o,,ai1iir;";J'ffiii;"i:;:i ,l',t".,1""""' Pentruadaptarca
organis-

IABEL -t.t.2
Rolul inlonnalici la difcritc nlvelc dc organizarcalc
orgndsrnului unran
Rolul in lbrrrraliei
Nilclul trxtcculirr lnfonltlie tnolccultr! nuloreglarca rclcliilor biocllirnice
Nivelul cclular lnforrrx{it genclici Sinlczn stru(:turilor proprii
Ni!clul inlercelulilr Mcsagerichiurici (lontunicffc'il dirtre cr,lule
Niveiul itrlctccluhr Infon|lulic itDuDitrtr Suprrrvegltcre:r *truclurilc,rpropui
Nivclul orguilinric Informi{ic din nrcdiu Rr'glureacorrrpurtrulentului

hfolmalia genetici direclioneazi procesele biologice

.. spre o anundti
o'dine din..nu'reroasere
ordirri posibire.iai irrfornragiu
odu--Jde'ceterartenrore-
cure conrr'tburela autot€glar€aploceselor biologice
in veder.eaconstr.uirii 5i
88
pistliuii ordinii r€spective,pentru ci nu ttunlai acizii nucleici sau trtesageriichi-
iuici, ci toate ruoleculele organismului aduc odittl cu cotrfiguralia lor spagiali
o arrunritii infolmalie molecularl. $i tocnrai cu :rjutorul acestei irrfomtalii, tot
afa cunl rcceptotul rccunoa;te ntesagetul chinric, nrolecula de enzinri va te-
cunoaqte rrrolecul de substlat asupra ciluia trebuie si ac(ioneze, iiu- anticot-
pul va recur'ro!\te antigenul pe cale tlebuie sit-l neutt'alizeze,toate moleculele
purriurd, astfet, odatii cu substaDla;i cu ene|gia din ctte sunt alcituite gi plo-
glanrul lol de ptelucrate. Cu ajutorul acestui ptogtanr cuplins in structum nro-
iecularir, sistemele biologice teuSesc si-rsi autorcSleze ptocesele biochinrice'
De aceea, de cite ori trebuie sd tealizeze o reglale biochinlicl' rla cunl
este cazul legldrilol metabolice, endoctine sau inrutritarc, sistentele biologice
apeleazii la infolntaqiit ntoleculari, cale replezinti tocntai pasul carc a ftrcut
posibili trccelea de la chinrie la biochinrie 9i la biologie.
3.2. Reglarect. Reglarea rcprezinttrprocesul plin internrediul cdruia sis-
teurul clutil sil obtinl qi sir-r;i ntenfinii o anunriti state la carc nu s-irl putea
ajunge, sau clle nu s-ill putea nrenline in llod spoutan Prin internlediul pro-
cesului cle legl:ue, sistentele teuqerc sit ceistiSeo anunritii independenld falit de
acliunile pelturbatoate ale nrediului inconjutitor. Dupi cum alatl Tr-apeznicov.
leglalea reugegtesd asigule otdine:r sistenrului plin teducetea dezoldinii plo-
ceselor care se desfiirsoiuiin citdtul siu Sistentelot biologice le este iusl ca-
luctelisticir nu nuutai reglarea, ci ,,siautoleSliu€it carc leplezinti o reglale ce
se autoi)tretille fi se atutocol]troleazipettrtanent.
Subliniind inrpoftan[a reglft ii Pentru Plstriuea sinirtirlii olganisnrului'
W. Carruou alatit c:-l dacl palarrret i otganistltului, iUa culll ill fi tempetatut'a,
glicenrit, sau teDsiutteaafieliitlil, rinlinr collstanli, acest Ittcttt se datole$tefilptu-
iui c:i toate tendinlele de a Ie ntodifica sunt cotlacarlte in ntod autortat de
de ni;te factoli intemi cate se opun ntodificiitilor respective.
Dupii cunr alati K. Lorcnz, ntecanisrtele de reglare sunt atit cle inlpor--
tarrte pentru pitsttatea sinltiitii, incirt viala nici nu al fi posibilS firi exis-
terla nreclrisrltelor de reglarc.
Toate sistentele biologice sunt constituite din aceleaqi elenrente chinrice
care se giisesc iu rlod obi;nuit qi in nrediul inconjurittot- Dupi curn se $tie,
o0 clin cile 100 elenretrtechinrice cunoscute in naturit Pot fi Sdsite qi in sis-
ternele vii. Ele sunt, insd, dishibuite qi organizate alt fel irr sistemele biolo-
gice decit in nrediul inconjulittot.
Moleculele se organizeazi in nractotrtolecule, nlaclonloleculele se olga-
nizeazi iu olganite celulate, otganitele in celule, celulele in lesutul'i, lesutu-
lile in orgatre $i it$it mai depafte.
Sole deosebire de sistenlele nevii, sistemele biologice sunt organizute
pe nrai nrulte nivele. de la nivelul ntoleculrt' piinit Irt rrivelul ntactornolecu-
lar', celular', tisulal Ei otganic.
Apelincl la informalie qi la reglale, sistentele biologice reuEesc si i"si
nrenlinit oldinea 5i organizarea calacte[isticl, irr pofida tendinlelor pelturba-
toare ale ntediului inconjurtrtor', opunindu-se astfel celui de-al doilea principiu

89
 al termodinamicii, care postuleazdcrc$tereaentropiei, adici a dezordinii
gi a
dezoreanizirii -
-Pentru
a putea desflgur.aun proces de reglare, sistemul trebuie sd dis-
pund de un subsistem de comandtr qi de un de execuge, ca.re sa
asupra elementului reglar pen[u al "ubsi"tem
aduce qi
lctr.olez: a-l menline in starea
doritd (fig. 3.1.4).

sIsTTM RECLAI
OR Desigur ctr, pen-
tru a putea ajunge la
starca dorit{, elementul
reglat trrbuie str supor-
te modificdrile impuse
de subsistemul de exe-
cuge, Aqa spre exem-
plu, pentru a putea pis-
tla o anumitd tempe-
t;ig. .l.l 4 , Organisnrul urnan clispunede o s{rie de sisteme tatuli, elementele sis-
rcgluloarc._agx curn ar li sisternul nervos gi de o serie de ele- temului trebuie s[ su-
rrrcnle rcglalc. iL$ncullr or fi inima. care se.afla
(J,ltrulur vilso rot,)rilin bulbul rahidicn lbflnAnd:,"_b,]111",.11" por.te
, temperarura rcS-
ilnorcunAun
sislenr de reglare. pectiv5. Apoi, pentru a
fi eficace, mecanismele
rle leglarc trebuie si gtrseasctrposibilittr[ile conctete prin
intermediul cfuor.a
si se poati obline obiectivul propus.
La acest lucr.u se poate ajunge, in primul rdnd, printr_o anumiti orga_
.
nrzale a elenlentelor.din care este fornat sistemul respectiv.
O,rganiTarea. AlAtui de infor.malie gi de r.eglare,organizarea
.1..3.
leplezintd unul dinbe mijloacele antientropicecele mai impJrtante la ca.re
au
up^elatsistenele biologice..La ea se ajungl prin stabilirea unor relalii, a unor
rntluenle !i a urror ie'arhii intre elementele sistemului. Iar intre elementele
sistenrului se pot stabilii foarte multe relagi qi influenle posibile, aqa cum
ar
fi cuplarea, inldn{uir.ea,influengarear.ecipr.ocili u,ia nrai deoarre.
J..i./. Cuplar.euferronrenelor..
Cea nrui iinrpld fomrl de organiza.eo
leprczintf, cuplalea unot elemente sau fenonrenecale se influenteaztr,intr_un
fel
.sau altul. Aqa spre exemplu,inci de la inceputurilelor, sistemelebio_
logice au apelat 1a cuplarea reacgiilor endergonice,de sintezd a substanlelor
cu ull nlale grad de ordine Ei de organiza.e, carc necesittr un consum de
energre, cu leac(iile exer€onice, de degradu.ea substan(elormetabolice care
ofeli energie necesaltr.
.. Cuplarea fenomenelornu este folositd, insd, numai in desflgurarear.eac-
liilor.biochirnice, ci qi a proceselor fizice, car.ercuQescastfel st pistleze o
anunitil oldine, chiar. pe seama celui de al doilea pr.incipiu al ternrodina-
ruicii. Aqa spre exenrplu, pentru a putea r.ealizaschinibul necesar.dintre sec-
tolul vascular'$i sector.ulinter.sti(ial,organisnrul a recurs la cuplarea presiu_
nii hidlostatice, cu presiunea coloidosnotici. La capitul arter.iai,al capilar.u_
lui, slngele ale o plesiunehidrostatictrde 35 mnr Hg qi o presiunecoloi_

90
dosr.noticl de 25 mm Hg. SPAJIUINTERSTITIAL
Plesiunea hidlostatici de la
capitul alterial generatd de ?ll , pre$une
' hidrostafice
pompa caldiacl, fiind mai EH
mare decat Plesiunea coloid- E
< ltll oreSrune
osnrotici generatl de con- presiune 4,5 bsmotica
centlatia Proteinelor Plasma-
tice, inipinge apa qi sub- ^_ll
Ef1 (xrnotictr

stantele cu o greutate mar

mic[ de 500O, Prin Perc$t
capilalului, sPre lichidul in-
telstigal cale ar€ o Presrune
5U
n U
n presiune
0 Dresiune
4,)- &nrotica
hidrcstaticl de numai 7 nrm OU 06nrotica
Hg gi o plesiune coloidos- >ll z^
moticl de 4, 5 mm Hg. De- d tl presiune 7 Pre$une
oarece la capltul venos al lri.lrostaticl hidrostatic,
5U
capilalului presiuneahidro- ?n
st.rtici ajunge ntai mici "U
declt presiunea coloid os-
presiuniihidroslclicccu pre'
rrroticd,apa qi electrolilii vot' Fig J t.5 Prin cuPlarea
sirinel coloidosrnotica,sislemele biologice reulesc si
fi atraqi din sectolul inter- rcalizeze schimburile de subslanle Plastice li energetice
sti(ial in sectorul venos,reali- dintre seclorul circulant qi seclorul inteGlilial, chiar pe
at termodmarmclr
zindu-se astfel schimbul de seama celui de al doilea PrinciPiu
care linde sh egalizezePresiunile de o pafle Qi de aha
substanle plastice qi energe- I nlcrnbranel capllare
tice dintrc cele doutr sec-
to.ue (fig. 3. 1.5).
J.-i.2. inlirntuireafenomenelor.Deqi sunt extrem de.utile' cupllrile nu
De aceea sis-
sunt suficientel;ntru Plstrarea ordinei sistemelor biologice
temele biologice uu ,pilut la inltrnluirea fenomenelor' Aqa sple exemplu' la
loc o intlnluire a 11 reaclii enzimatice
degrodt=u iriraelobd a glucozei ari
(tabel 3.1.3).
'
Plima reaclie de fosforilare a gucozei elle. o--l-eaclie ender;onicX -in
Celelalte
cadrul c 'eia se consunl{ o molecultrdi ATP, adicl 7000 de calorii
instr, exergonice, ducind' in cele din ur-md' la formarea a doud
."o"1ii
nolecule """t,
de ATP.
"--'- - la ptrs-
i,rtarl1"i."u reac{iilor 5i eliberalea trcptatd a energiei contlibuie
temperaturi normale'
,**, .t:Atiii--ii olganiztrrii' sistemului, in iimitele unei
mult
ilr caz contral, tenrperaruraorganismului ar clelte foarte
sinteztr a struc-
inlinluirea fenomenelot iste utilizatd qi in reacliile de
exe-nrplu, pentru sin-
tu.ilol. .*t..n., de ordonate ale orSarismului. Aqa spre
de ARNm'
teza ototeinelot, este necesar'tr,nrtli intiri, sinteza unei nrolecule
legltula peptidici
.ut= i. f.uge de o fracliune de ribozom qi apoi folmeaztr
inue doi antinoacizi;i aqa mia depane'
plocesul de
Tot plin inllnljirea unor reaclii biologice, se desfdloar'trli
depate'
coagulare iau de activare a complementului gi aqa mai
9l
 TAIJI.L3.].-l
i.lin(uirca reacriiror de dcgradrireanaerobi a gluc.zci ryi
en/rDerecarc re cat{lizeazri
Produs intermediar Enima
Glucoza
., 1 Ilexochinaza
Clucozo 6-fosfat
J1 FosfohexozoizoDteraza
Ihrctozo,6-fosfat
J1 liosfofruclokinaza
Fiuctozo 1,6-difosfat
J1 Aklolaza
3 fcrsfogIiccraldt'hidh
., 1 l riozolbsf.rtdehidrogenaza
1.3 difosfogliceral
JT IiosforilBlicerorkinazx
3-foslbBlicc'ral
JT Fosfogliceratrnuttza
2 fosfogliccrar
J1 []nolllza
Irosfoenolpiruval
J1 Itiruvatkinazn
Acid piruvic
J1 LiLclicodehidrogcnazil
Acid lNclic

Qr.ganizareain cicluri. pentr.u a sigura autorcglarca proceselor

. -3..-3.-i.
nretabolice,sistenrelebiologice apelat la organiziu.ea
.au
este ciclul acidului citlic sau ciclul -cicru[ire in'cicluri,- a;a cunl
rui Krebs, reprczentand,alitul.i
de c,unl1L3 inlinguire, un mijloc foarte eficace de 'autoreglale a sis_
-gi .de
tenrelorbiologice.
Ciclul lui Kr.ebs constl dintr-o ser.iede reaclii chintice care
continu{
nretabolizarea oxidativi a acidului piruvic prini ta iO, qi H2O. Acidul piru-
v-rc h'ansfoLmatpr-in decarboxilar.ein icetil_Co_a -care in'tra in ciclul
-este lui
Ktebs unde, prin condensar.ea sa cu acidul oxalilacetic,d6 nagtereacidului
citr-ic, carc va fi h.ansfor.matin succjnil-Co-A qi a[a mai departe,
pand cand
se ajurrgedin .ou la acid oxaliracetic, uu-.ond.,r",rcu'o alti moreculi
"u..
de acetil-Co-A,diind nagterela o alti moleculi de acid citric, car€ va intra
din nou iu ciclul lui Krebs qi a;a nrai departe.
.i.-i.J. Olganizat.eain t.etea.Deoareceor.gansirtrul unlan este un slstenl
.
Integr:it.hntufile gi cicJurilese intrepi0und intre ele darrd nagter.e
la rclele,
alsacun) ar fi r'eleauanervoasd,l€teaua capil -i sau rcteaua metabolicl.
Plin orgiurizareain relea, sistenlul biologic reuqeqtestr lege toate, sau
aproapetoate elementelesale intre ele, inn_un sistem integr.at,atit pe plan
ori-
zorltll, cat ;i pe plan veftical, crescfurdastfel ordinea qi oiganizareasistemului.
in
Q1e.rniz19a rclea cre;te posibilitigile de cornbinJr.ea elementelor
ir r€acliilor, ofednd astfel o mai mare inteldependentda elementelof sistemu_ "si

92
 lui, dal qi o independen!trmult mai nliue a sistemului fali de nrediul incon-
j urltor'.
Aqa spre exemplu, organizalea in lelea a sistemului nervos ii oferd
posibilitatea de a conduce un semnal de intare spte otice cale de iegire'
indiferent de calea pe care a intrat. Daci nu ir dispune de aceastl liberlate,
organismul nu ar avea posibilitatea si-;i adapteze compoftanrentul stru la
condilile foarte variabile ale mediului inconjurdtor.
sistemelebiologice sunt supuse la o mul-
-1.J.-5.Redundanta.Deaorece
lime de aglesiuni care le pot afecta structura,ele au tecuLs la un surplus de
celule, la un sutplus de celule hepatice,la un susrplusde alveole, la un sur-
plus de nefroni, cale ar putea fi afectali f[rtr a tulbura ptea mult stabilitatea
olganisniului. Astfel organismul uman poate pierde in fiecare zi peste 100 000
de neuloni si peste 100 de ntilioane de hematii, fa.ri ca aceastastr-i afecteze
pleu mult tiubilit"t.u. in afali de redundimla snucturald organismul uman a
ipelat qi ta o ledundmltr combinatolie;i la o redundantdfunctionali, trini-
glu-
lXnd de obicei organelor mai mult singe, mai mult oxigen ;i mai multi
cozi, decit le-ru fi absolut necesar'.De aceea pentru a aparc semnele de
ischemie, perfuzia sanguini trebuie si scadi cu peste 507o.
3.J.6. Specializarea.in momentul in car€ sistenruldispunede mai multe
elenente, el poate recurgela diferenlieleaqi specializarealor in organe.in apa-
rate li sisteme. Astfel au aplrut o serie intrcagd de celule specializatepen-
tuu contraclie, pentru secrclie, Pentru transmitereaimpulsului nervos 9i aga
lrrai depafie. Aceste celule au dat apoi na$tereunor organe specializate,aqa
cunr este sistemul musculal,sistemulendoclin qi sistentulnervos,in aqa fel
inclt olganisnrul uman dispune de o ntullime de organe foarte specializate
pentruindeplinifeaunor funcliuni.
Pe lingd specializareaclasictr a apatatelot qi organelor',in apalat respi-
rator, apalat digestiv, sistenl newos qi sistem endocdn,elenentele sistenru-
lui s-au mai specializatgi in cadnrl necanisnlelot de leglate. Unele dintle ele
au devenit sisteme de comandtr, altele au devenit sisteme de execulie, iar
altele au rdmas elemente reglate.
Nu existd aparate,organe,lesuturi, celule sau molecule, care si nu facd
Darte dintr-unul sau mai ntulte necanisme de teglare. Elementele specializate
devin, instr, mult mai dependenteintre ele. Neuronii depind de oxigenul trans-
Doftat de hematii iru' celulele musculzu'edepind de glicogenul sintetizat de
celulele hepatice. Dar ele mai depind qi de locul pe cale il ocupi in cadrul
necanismeloLde reglare.Funclionaleaelementuluileglat va depinde de sis-
tenrul de execulie, cale depinde la liindul lui de sistemul de conrandil, cate
depinde, uneoli, qi el de elenrentul reglat ,si aqa mai depatte'
dintre elementele siste-
-J.-3./. Mecrurismul de fee!!4qf Conexiunile
nrului de ..gtr= pot n qi;I. foutl" diferite. in general, elententelemecanis-
rrrului de rcglare Pot fi organizate in prualel, in serie, in circuit sau in rc1ea
Daci ilementele unui mecanismse leagdin circuit, atunci ele vor putea
influenla recipt'oc in vedereaptrsndrii stabilitdqii,apalAnd astfel un mecanisn
de feedback.

93
 Cel mai simplu mecanismde feed-
back care interving in desfiqurareaproce-
selor biochimice ar putea fi lonsideiat cel
din[e substlatul S gi enzima E capabill
si il metabolizeze.Creqtereasubstratului
S stimuleazdactivitateaenzimatic[, inten-
sificdnd asdel. metabolizarealui. Cre5terea
Fry. 3 1.6 Penlru a se pulea peska un produsuluifinal P va inhiba insd actjvita-
rnun l cchilrbruintre subirralli produsul tea enzimei E, menginindu-se asdel un
lrnal. intre substratulS ti enzimaE aOar.e anumit echilibru intre substrat gi produ-
uD circuil de feedbackpozitiv, crestirea
*ubstraluluistirrrulindaitivirareaeniirra- sul final (fig. 3.1.6).
tici. iur inrrc n'odusul fina.lp Ei enzima Pe l6ngI mecanismelede feedback
r: xparc un crcuit de leedbackneBativ. enzimatic,in celule funcgioneazlo serie
crc!teret produsului final inbiband aclivr_ intreagi de alte ntecanismede feedback,
tatea enzimadce.
care_regleazi sintezaproteinelor,compozi-
1iacitoplasmei$i a{a nlai depar.te(fig. 3.1.7.y.

ARNm

1 ,/'
M E P

ADA AIC
\Rcc,/

ADP ATP

1i9,,3.1..7^- Deoiur'ce fiecare parantetru esle controlal de unul snu mai ntule mecanisne
r.coollcK,tn cLtuta_flpar de
u serie inlreagtrde nrecmistnedc feedback.care contdbuiede aulo_
regr:r€:r-nurnero.rscLorprocese biologice.inlracelulare.II hormon, R receptor celular, A
aoenlcrclaza.M - metabotil.L enzimtr p produs frnal. CR pene reqlatoire.CO
gL.n:ioperaluak. cS Ben6 sintelizaroare. r ,ipre"r,. G glucozai c o F _-'ii,j"-.-c_
f,'sfat. F 6 P frucrozo-'6-fosfar.P piruvar.A Co A aceril-?oenzima_n.Ac ;cid cirric.
ADP acidul adeniklifosforic, ATP I acidul adenitr;ifosa;;i;: eiJpc-- actauf adenilnoml
frosforic ciclic. Ca calciu.

94
 Mecanismelede feedback intevin nu numai intracelular, ci qi extracelu-
lar. oriunde trebuie ptrstratd stabilitatea unui par-ametlu in pofida acliunii unor
factori pertulbngi. $i de obicei in reglarca unui paranetu intervin chiar mai
multe mecanisme de feedback. Aqa spre exemplu, in reglarea tensiunii arte-
riale inervin o mullime de mecanismede feedback nervose' endocrine, renale
gi aqa mai departe(fig.3.1.8).

I'rg. .t./.s Reprezenlarea schemalic! n unoradinue numeroasele f:"3!Tk,:5."

i,r6t"-ir i" r."rril"" i.".l""ii *.41" (TA), Unele organe. cunr^"t:n1lT:.9"
ar li scoarla cerebral! tsC)'
vasomorori din bulb (cvB). 'la
inrervin-in calirate rle cenrriide co-
iiipo,J-iu.ui rHr si centriivasomorori
i;t;;,J;i;;iani :lllllt1.'I^
(MA):1':l:-^d^:-"jlll,-d:-:',-
iiil"iil tcii ei,it"] cunr ar fi inima (l)' musculatura
aneriala cortico-supratenala {Cs)
"si
ll,^."'.L"r",si sl ii"i-ihiul
!i-i-.i,"r"'tSi (Rt
(R). intervinin calilatede orginede execu(re (OEl
(OE) lar altele'
altele.aqa
ala
"r--'l"i-"hirl (AAl
;l;"; fi d;;r';.;;ioiii ain ilnu.ut carotidian(slN). din crriu (Ar gl ao'.!1. !i
d1l
inlervin in calitate de lrcductoti {T). care receplionerza informaliile.generatede
,in
"""r.i*fiiVfl, qi li trinrit retroacriv cenrrilor de corrandd (CC), penlru a lua deciziile necesare
".i-iiiii" corectdrii viuiatiilor respective

corectind erorile produse de fac-

-3.-3.8.Mecanismul de feedbefole.Deqi
tor-ii perturbanti, mecanisntelede feedback sunt extrem de utile pentru pls-
oarca stabilitdlii organismului, noi am aritat ctr ele nu sunt suficiente intr-un
nrediuin care. aga cum se intinlpltr de obicei. se ptoduc- qi etori cae nu ar
mai putea fi corictate. De aceea' sistentele biologice ntai pe ldng[
.evoluate,
meca'nismele de corectare a erorilor, mai dispun qi de nigte mecanisme de
orevenire a etorilor, Deoarece mecanismulde prevenire aclioneazdinainte de
a se produce erorile rcspective, noi l-am denuntit mecanism de feedbefore'
Sple deosebile de mecanisnrulde feedback care este informat retroac-
tiv de Lrorile produse, mecanisnrul de feedbefore trebuie infornrat inainte
desole erolile care s-al putea produce De aceea.pe langd lraductolii cale
urnii,.r" va.iatiile elementuluireglat.adicd ale ntediului interrr' nlecr'nisntul
de feedbefore pr".upun" existenla unor traductori care sl-lrnlreascd qi va-
liatiile mediului extern care ar putea produce anunrite tulburfui' Apoi' cen-
trui seu de eomandl va trebui id pr.[u"t.t. in a;a fel infolmaliile primite
incat si ia, de fiecare dattr, in timp util, decizia cea mai adecvatl prevenidi
erotilor pe ctue modifictrrile respectivele-ar putea produce'
9)
 de la o nrulginre.de eveninlente,
car.egenercazio mullime de
,.-._ _-"I:.atd
, *.1.gi de la o mulgme de organede execuliecapabite
l?ti-T11,1
sa it. Y, o ntullinle
Ineasci de acgiuniyl. y2,..., y,,. nrecanismulde feed_
^rndept
Derole trebule sd stabileascd, de fiecare datd, corespondengr cea ntai adec-
y,1 l::,= elenrentelemullimii X = (xr, I?, ..., Oi elementelemul$nr.ii
I tyr, Y2. ..., Inr). El se interpuneastfel inhe^ni
iictorii din mediul eitern
fr etenrenteleorganisnrului,car.epot fi consider.alica doi parlened.
cit,,cel $i pentru
pugir unul din parteneri are posibilitatea de a_gi alege acgiunile
- sale
in funclie de nodificdr.ile de nrediu, nrecanismula. t".aU.fi.
funclioneazi
dupi plincipiul jocului cibernetic(fig. 3.1.9).

r].r,.:. a pur.-aprevenirutburerite
pc crur,rrrodificarite
din nredrute_J|I
pureaDro-
l;j.i.. L"'il1
Je lr recrprorii.irrrerni
Ir' 12.ln' mecanisirrul
lil'i;"fi["ililf',"li"il]",'j"l',',t"!'#
J,".LlTl:
r,,.p;;i,""i,ii"i-il",ii,i'ffiTJ.i',ril'fr,T"Jji'{l .i,r;J,i;
i:
ciue nu ir nrai putea fi corectated.i rneianistnelcil"iT?:H;:[ii',,I*,k;
de feedback.

dinue or.ganisnrgi nrediu se desfdqo:u.Ipentru ordine gi dezor_

drne. (-ontornr
^Corrpetigia
celui de-al doilea principiu al termodinanricii,mediuliinde sd
leducd or-dineaqi str creascd dezor.dinia organismului, iar.organismul
tinde
ordinel- qi slli r.eductrdezor.dinea.Ordinea pe care-o pierde orga_
i1 !l ?.*ii
rllsnlul este pleluatii ca dezor.dine--de cdhe nrediu gi dezordineape car€ o
pierde mediul este preluattr ca.ordine de cltre orgairism. Jocul
dintre orga-
uisnr qi mediu este, deci, un joc cu sunri nul[, in carc tot ce pierde -un
partener este prcluat de citre celilalt partener (fig. 3.1.10).
Pentlu a putea fi cat mai eficace, mecanismul de feedbefore ar. trebui
.. ..
si aibd cit nrai multe intrtrri, peotr.ua primi cdt mai multe informagii,
Ei cai
ieliri, per)u! a putea reaciiona cat mai adecvat ta inioiniagite
1:x .nrulte
prinrite. Cenrrul sdu de comandtr trebuie str fie suficient de complex pennu
a putea prclucra cit mai bine infor.mafiileprimite qi sd poatii triniite in timp
util deciziile adoptate spre oricar.edintre organele-de execulie de care dis-
pune. Pentru aceasta, sistemele biologice sunt organizate in re1ea, in care
aproape totul se leagtr cu totul. Dal., pentru a putea lua de fieacue datd de-
cizia cea nai adecvati, organisnul tre-buiestr supuni infor.maliile pr.imite, sau

96
mai bine zis, semnalelepri-
mite, unor prelucrdri foarte
complicate. De aceea, s-a \
ajuns qi la dezvoltarea sau, X3 vl
dupi unii chial la supradi- ^2

mensionuea sistenului ner- l1 9 3 5 1

vos caue, leprezentandcen- 1 2 3 1
t2 \
trul de comandi al unui
nrecanismde regline atat de t3 5 4 7 4

complicat 5i de subtil, are -l 1 1 5 1

un rol deosebit in patologia
\9 _ 4 6 7
uman5. De aceea, sistemul vc

nervos este implicat in foal

te nulte boli qi de aceea
cercetilile ficute pe animal
nu pot fi extrapolate flrd
rezerve la organismul uman.
Fig. 3.1.10 - Penlru a putea adopla deciziile cele mai
Desigur ci, pentru a adecvateprevenfii erorilor care s-ar ptrtea produce. me-
putea alege deciziile cele catrismul de feedbefore are nevoie de o matrice a valo-
mai adecvate ptrstrfii sta- rilor de utililate ale diferitelor strategii Yl, Y,, Y ln
care au generat informaliile xl,
bilite(ii, adici srntrtdlii or- condiliile rrrcdifictuilor
ganismului, mecanismul de
feedbefore trcbuie str linl
seana nu numai de modificlrile din mediul inconjurdtor, ci qi de modificfile
din mediul intem. in felul acesta, ceniul de conandd al mecanismului de
feedbefore devine qi centrul de comandtr al mecanismelorde feedback.
Astfel, infornaliile venite din afar'6se intAlnesc cu informaliile venite
dintruntrul organismului, iar deciziile sunt trimise spre olganele de execugie,
lealiziuea lor umrind a fi contolat[ prin intermediul mecanismelorde feed-
back, aga cum se intAmpltr cu cenhu cardiovasculardin bulb, a c[rui activi-
tate depiDde atdt de informaliile primite dintruntru, cit qi de informa$ile pri-
nrite din afar'tr.
Este suficient ca mecanismelede feedback,de reglarc a presiunii arte-
riale si prinreascd,pe ldngn infolmaliile venit€ dinduntrul organismului, qi
infolmaliile venite din afartr pentrx ca ele si devinl un mecanism de feed-
before. Cu ajutorul acestor informagii, necanismul de feedbefore va cduta sI
ia acele decizii cu care str previntr tulburfile pe care modificdrile din mediu
le-ar putea produce sau, dimpotrivl, str produci el insuqi acele modifictrri
carc sI adaptezeorganismul la condiliile car€ au generat informaliile respec-
tive ( fig. 3.1.1l).
Este inpoftant de remarcatctr, pentru a preveni tulbur'trrilepe care fac-
tolii perturbanli le-ar putea produce, mecanismul de feedbefore sacrifictr, de
nrulte ori, el insuqi, homeostaziapestratdde mecanismelede feedback. Aga
se intimpltr, spre exemplu, in cazul stresului psihic, in care informaliile pri-
mite din afali vol determina crelterea anticipati a tensiunii arteriale qi a

97
 sc r\

^2 \
T1

cc
^3 CVB \

Fig .l.l.l l ln cazul in care.pe linge Infornra{iile

yl. }2. yn. gcneralede modificariledindun.
Irul orgrnrs||)ului.lr mecanismulde feedback.sosescti inforntalitlexl. x., xn. generatede
lnodificirile din afata otganismului, mecanisnul de feedback deiine. <ie fipt.-un mecanism
de Ieedbefore, capabil nu numai si corecleze,ci li sI previni erorile ti in orice caz sE reali-
zeze o iduptare alicipative a organimului la odificarile care au generai infomaliile xl, x2, xn.

fiecvenlei caldiace, tocn)ai pentru ca organismul str poattr face fa!tr solicittr-
lilor lespective. Desigur ci, dacd acest mecanism nu funclioneaztr normal,
pot apare diferite tulbuffi. De cele mai multe orj, ins[, prin regliuea antici-
pat5, or€anisnul reuqeqtestr-qiptrstreze,pantr la urmd, stabilitateaEi in situalii
in cale mecarismele de feedback nu ar rcuqi str realizeze acest lucru.
3.-3.9.Compensarca.Pe l6ng{ mecanimelede corectareqi de prevenire
a erorilor olganismul uman mai dispune gi de nigte nrecanismede limitare
a tulbur'f ilol cale s-au p[odus. Aqa spre exemplu, atunci cind scade canti-
tatea de hemoglobind, care transpoftSoxigenul de la pldmini la tesuturi, aqa
cunt se intlmpltr in hemolagii sau in anemii, sistemul cardiovascular cautd
si conrpensezeacest lucru plin intermediul tahiciu.dieicare si asigure totuqi
lesutulilor oxigenul necesar.in insuficienla cardiacA,organismul recurge la
crc$terca tonusului simpatic, la cregtereasecr€{iei de renind Di de homon
artidiuretic, cu ajutor-ul cdrora incearcl si compensezepdni la un punct,
aprovizionareacu singe a fesuturilor. De asemeneaatunci cind mecalismele
de regl:ue a glicemiei nu mai sunt in stale sd o plstleze in limite normale,
intrd in funcgiune finichiul, care incearctr si elimine surplusul de glucoztr ,
conpens&rd astfel mecanismelede reglare alteratepenh! a se opune cregter.ii
glicenriei qi aqa mai departe.
-i.-1,10.Substituirea.in alte situalii, aqa cunr ar fi in cazul extirpirii
unui rinichi, a unui lob pulmonar, sau a unei po4iuni din creier dn.ichiul, cre-
ierul, sau pllnrinul rdmas, cautl sd se substituie activitali.i organului pierdut
sau car€ nu mai funclionezi normalj aqa inc1t stabilitateaorganismului si nu
sufele prea mult.

98
 3.3.-|.1.Constrdneerea.Infr-un sisten hipefintegrat,a$a cunr este organ-
ismul uman, in carc totul sau aproape totul se afli intr-o interdependen$
reciproc{, elementele sistemului sunt consh-ansesi funclioneze intre anumite
limite. Daci centrul de comandtr al unui mecanism de feedback, este in
acelaqi timp organul de executie al altui mecrurisrnde feedback, care este Si
el, la rAndul lui controlat de alte mecanismede feedback, atunci acesteanu
se vor putea abateprea mult de la normal (fig. 3.1.12).
Dacd un paranetru este
reglat de mai multe meca-
nisme de feedback, a$a cum CC CC
se intimpli in cazul tensiunii
afteriale, al volemiei sau al
glicemiei, atunci alterareaunui I
nrecanism va putea fi com-
pensatAde alte mecanismede OE ot
reglare.
Dacd peste mecanismele ---r--
de feedback, care funclioneazd Y
pdn corcctalea erorilor, se a-
daugd mecanismele de feed-
R *
before, cale cautd str prevind CC OE
tulburirjle, a$a cum se intam-
pld in cazul organismuluiuman, ER
care dispune de cele mai per-
fec(ionate mecarisnt de feed-
before, atunci sistemul dob0n- CC OI:
degte o independenll mult mai
mar€ fa(5 de nrediu.
-3.3.12.Mecanismelede
supravegehere a stmctudlor Fig. 3.1.12 Pcntru a pulea pistra stabilitdtea tutu-
proplii. Centrii de comandi, ror elementelor sale. Necanisnele de replare ale
precum gi elementele de exe- organisnrului\-au etaJat 1i s-au rupraetajit. astfel
incet centrul de conlandd (CC) a unui nrecanism de
cu1ie ale mecanismelorde re- reglare devine elemenl reglit (ER) al unui alt meca-
glare au o stmctura cor€spun- nisnl de reglare gi Ea mai departe, a$a incat bate
ztrtoae funcliei pe care o au mecanisnrelede reglare ile organisnrului se contro,
leazi $i se auloregleazi reciproc.
de indeplinit. De aceea pentru
buna funcgionalea acestornre-
canisme este necesald asigurareaintegr-it61iistl'uctumle a mecanismelor de
rcglale. Acest lucru se realizeazl prin intermediul mecanismelor de reglare
inrunitari. De aceea,centrii de comandtrgi organele de execulie ale tuturor
nrecanismelorde reglare sunt monitorizate de mecanismelede reglare imu-
nitald, cale suplavegheazi starea shucturilot ploprii pentru a sesiza apariiia
unor structuri shdine sau propria lor alterare.
Sistemul imunital reprezintl astfel, dupd cum alattr J.E. Blalock, un
adevilat organ senzorial, care monitorizeazi modificfile shuctutilor proptii.

99
I'

Macrofagele prezentein lesuturi sesizeazdaparilia unor structuri strfine, pre-

cum qi modificarea structurilor propr.ii gi secretdmonochine prin intermediul
cdrola activeazdlimfocitele T gi B, ducind la sinteza de anticorpi qi la apa-
lilia unor limfocite citotoxice care vor neutraliza structudle streine sau stuctu-
rile alterate, contribuind astfel, la pastra.reaidentit{ii gi funclionalit{ii meca-
nismelol de reglare (frg.3.1.13).

Fig. 3.1.13 Pentru a-9i pu€a ptrstra identitateasrrucrurilor sale, pe lang! mecanisrnelecare
urmlrcsc funclionarea organelor sale, organismul uman lrai dispune gi de nilte mecanisme
care urmtrresc pdstrarea structurii organelor, a$a cum fac mecanisurelede aperare imunitartr.
Macrofagele (M) sesizeaztraparilia unor slructuri striine sau a unor modificfui (m) ale structu-
rilor sale. Ele trimit nifte rnesajechimice lin ocitelor T (LT), limfocitelor B (LB) fi a limfo-
citelor cilotoxice (LC). mesaje cu ajutorul cirora le regleazl activitalea. Prin intermediul unor
limfokine, linfocirele T vor acliona apoi supra limfocitelor T ajuttrtoare(LA), asupra limfo-
citelor T suprcsoare(LS) ti asupra limfocitelor B, delerminand astfel, aparilia unor anticorpi
capabili str distrug, slructurile strtrine sau slruclu.ile proprii modificate. De remarcat c, $lruc-
turile proprii pe care le apEri sistemul imunilar, reprezinttr,de fapt. centrii de comandi (CC),
organele de execulie (OE), sau elemetele reghle (ER). ale unor mecanisrnede leglare.

4. Deschiderea sistemului. Penhu a se putea lupta cu cel de al

doilea principiu al termodinamicii, cale se refertr la sistenele izolate, siste-
mele biologice au devenit duptr cum aratd I. Prigogine, niEte sisteme disipa-
tive, adictr nigte sisteme deschise,care intrelin un permanentschimb de sub-
stanle, de energie qi de informalie cu mediul in care se afll. in felul aces-
ta, sistenele biologice iqi asigurtr energia, substanteleplastice qi informalia
necesald proceselol de reglare.
+.t. Nevoile fundamentale ale organismului uman. Pentrua
putea funcliona, toate mecanismelede reglale, care asigur'trslntrtatea orga-
nismului uman au nevoie de anumite substante.de o anumitl cantitate de

100
energie $i de informagie.Strntrtateaorganismului depinde de acest aport con-
tinuu de substanleplastice, de substanteenergeticegi de informagie.De aceea
organismul uman este un sistem deschis,care intreline un schimb permanent
de substanle,de energie qi de informalie cu mediul in care treieqte.
Schimburile organismului cu mediul se rcalizeazi prin interntediul unor
apalate Ei organe specializate,a$a cun) al fi apalatul respirator, prin inter-
mediul cfu'uia se realizeazl schimburile gazoase,aparatul digestiv, prin inter-
mediul cfuuia se realizeazdschimburilede substanteplastice Ei energetice,apa-
mtul excr€tor, prin intermediul clruia se elimintr in nrediul exterior substanlele
toxice rezultate in urma proceselormetabolice,sistemul nervos, prin internre-
diul ciruia se rcalizeaztrschimburileinformalionalegi al teguntentelor',prin in-
ternrediul cirora se realiz.eazdschimburile de cildurd cu mediul inconjurltor.
Penn'u a asigura c6t mai bine acesteschimburi, organele rcspective au
ajuns str aibtr o suprafali de contact extraordinzude mare. Ala spr€ exent-
plu, cele 75 de milioane de alveole pulmonare asiguli o suprafali de con-
tact de 120 m pitragi. Cele 4 milioane de vilozitdli intestinale,care au fiecare
cite o indllime de 1,5 mm, cl€sc extlenl de mult suprafala de schimb a
celor'8 m de intestin.Cele doud milioanede nefioni, putemic vascular.izali,
reahzeazdgi ei o suprafagtrde schimb foafte male. Cele 3-4 mii de capilar.e
pe mnr pltrat rcalizeazl o suprafaldde schinrb de 6000 m pdnali. Iar orga-
nele de siml rcceplioneazipeste l0 milio:urede bili pe secundtr(fig. 3.1.14).
4.1.J. Nevoia de oxieen. Prin intelmediul suplafelei de 120 m pdh$
pe czue ii oferd alveolele pulmonar€, organismul uman iqi ia din atmosfeld
oxigenul, neces:u'ploceselor de oxido-reducercSi eliminl in atmosferi bioxi
dul de carbon, care rezulttr din procesele metabolice.
Diferenlele dinne presiunile parliale de o parte Di de alta a membr.anei
alveolare fac posibili difuzarea oxigenului din alveole irr singe Ei a bioxi-
dului de carbon din singe in alveole chiar pe seamacelui de la doilea prin-
cipiu al telmodinamicii, care tinde str egalizeze presiunile de o pafte li de
alta a membranei alveola-t-e.
Oxigenul difuzat din aerul alveolar este astfel preluat de sdnge, mai
ales sub formi de oxihernoglobindqi mai pulin sub formd dizolvatd in plas-
nli- De'!i cantitatea de oxigen dizolvat in plasmtr este foalte nlicd, ea ale o
inlpoftan!{ foalte mar€, deoalecetocmai oxigenul dizolvat in plasmtr este cel
cale va difuza din singele capilar ln lichidul interstilial, de unde va fi pre-
luat de celule pentru a putea fi folosit in proceselede oxido-r'educere.
Dupi cum se Stie,in absenlaoxigenului, glucoza este degradati pdnh.o
serie de etape intelmediare, in acid piluvic Ai acid lactic.
In degladareaanaerobi, glucoza nu elibereazi, insI, decit 2Vo din eaer-
gia chimic[ pe car€ o con$ne, punand la dispozitia mecanismelorde leglare
o ciurtitalerelativ nrici de enelgie.
in plezenla oxigenului, pr:ocesulde oxido-reduceieeste dus, instr, mai
departe. Acidul lactic este activat, pdn combiniu€a sa cu coenzima A, dind
naStelela acetil-CoA. Aceasta hansferd apoi gruparea acetil unui alt recep-
tor, reprezentatde acidul oxalacetic. Astfel, ia nagtereacidul cinic Ai incepe,

101
 apon
informational
xl
x2

schimburi . 1Oz bili/sec.

Sazoase
. 75 mi l i o a n e
alveole
o 12O m2
aoonuri nutriti\/e
.10 mi l i oane
vilotu(i
.50m2
elimineri toxine . 16 m2 cadlare
.2 milioane
nefroni
. 1,2 m2 mem-
brane filtrante

piele
. schimbud de crl-
duri

Fig. 3.1.14 - Reprezentareaschematicl a suprafelelorprin intelmeditrl ctrroraorganismuluman

realizeaztrschimbu le de substanll, de energie qi de informatie cu mediul inconjurtrtor.

de fapt, ciclul acidului citric sau ciclul lui Krebs carc, ducand la formarea
a 38 molecule de ATP din frecare molecultr de glucozd, asigurl un randa-
mefi de 39Eo.
ATP-ul rezultat in cadrul proceselor de oxido-reducere va fi apoi folosit
de mecanismele de reglare ca sursl de enelgie in reacliile de sintezd, in con-
traclia musculartr, in secrelie, in funclionarea pompelor ionice care intelin
diferenla dintre mediul intracelular qi extracelular. De aceea, organele care
au o activitate mai intenstr au nevoie de mai multtr energie gi de ATP, con-
sumtr o cantitate mai mare de oxigen, ala cum se intampltr in cazul rinichiu-
lui, al ficatului, al creierului gi al inimii.
De remarcat ctr, nu numai organele de execugie, ala cum ar fi mugchii,
dnichiul gi ficatul, ci gi centrii de comandil, ala cum este cazul sistemului
nervos, consun[ o cantitate mare de oxigen (tabel 3.1.4).

to2
 TABEL 3.1.4
Consumul de oxlgen al diferitelor lesuaurl ql orgsne

Organul Organul ml O2lg od

dniclri 4, 12 stomac-lntestln l,0l
ficat 2 ,to fnutchl o,88
illime 1 ,9 3 piele o,41
creier 1,84 lesut adipos 0,20
splini l ,3 l schelet 0,15
plAman t.25 tendoane 0,07
leslicul 1,03 sange o,o2

Lipsa oxigenului duce la blocareaploceselor de oxido-reducere,la lipsa

de energie qi la acidifierea mediului. Deoareceorganismul nu dispune de re-
zerve de oxigen, el depinde, in fiecar€ nroment, de oxigenul pe care il ia
din aerul atmosferic. De aceea,aerul, mai precis oxigenul, reprezintd una din
nevoile fundamentale ale organismului.
De remarcat ctr aproximativ 27o din oxigenul ajuns in organism cap-
teazi un electlon gi devine extrem de reactiv, ddnd na;tere la radicalii liberi
de oxigen, care atactr structulile biologice, putand duce la o serie de boli
foafte glave, a$a cum ar fi cancerul Si ateroscleroza.De aceearadicalii liberi
trebuie neutlalizali de nigte substanteantioxidante, a$a cum ar fi glutation
peroxidaza, superoxiddismutaza,vitamina E, vitamina C, seleniul !i altele.
4.1.2. Nevoia de aptr. Pe ling[ oxigenul pe care il ia in permanenltr
din mediul inconjur-itor, organismul unan mai ale nevoie qi de api. Apa
reprczintd un constituent esenjial al sistemelor biologice. Ea reprezintd de la
60% pdnd la 90Va din gr€utateacelulei. Celulele se afltr li ele intr-un mediu
lichid, pe ciue Cl. Bernard la denun t mediu intem. De aceea, am putea
spune cd qi animalele terestre trfiesc, de fapt, intr-un mediu lichid reprezen-
tat de mediul intem. Acesta oferd celulelor. un mediu mult mai favorabil
desflquririi proceselol vitale, fer.indule de varialiile ddunitoar.eale mediului
inconjurdtor'. Mediul intem aclioneazl ca un fel de anroftizol sau de tanlpon
inne celulele oryanismului gi mediul exterior. De aceea,organismul cauti sd
menlind contanta mediului sdu intern. La menlinerea acestei constanle, pe
care W. Cannon a denumit-o homeostazie,intervin foarte multe mecanisme
de reglare.
Apa vehiculeazi diferitele substaDlenecesar€,$ r.eprezintl solventul in
cadrul cdruia se desfl$oad reacliile biologice. Noi anr adtat cd apa repr€-
zintii, in acelafi timp, gi un canal de comunicalii prin interntediul cdruia se
tlansn t mesaSelii chinici necesali desfiqurtrrii numeroaselor procese de
reglare. Ea igi indeplineqteacest rol datorittr proprietdlilol sale fizice gi chi-
n'rice, ala cunr ar fi clldura specificd, cdldura latenti, conductibilitatea ca-
lorictr, shuctula de dipol qi alte propriet[1i ale noleculei de aptr.
Fiind unul dintre constituenlii esenliali ai materiei vii, apa reprezintd
una dintrc nevoile fundamentaleale organisntului, ffu'tr de care nu poate trii

l0J
mai mult de cdteva zile. Omul ale nevoie de 2-3 litri de ap[ pe zi. Dupd
ce este absorbiti din tubul digestiv, apa intrd mai intAi in constitulia sec-
tolului circulant. O pafte din ap[ va intra in procesele metabolice, o pafte
va fi eliminati prin rinichi, prin piele qi prin intermediul respiraliei, impre-
u ri cu substangeletoxice rezultate din ptoceselemetabolice. O alttr parte din
api va intra in cornpozilia celor doutr ntari sectoare,inhacelular qi extracelu-
lar', intle care existd schimbur.ipermanente.
Apa din sectorul intracelular reprezintdaproximativ doutr treimi din apa
totali a organismului. Apa exhacelulari este impl4iti, la rAndul ei, in doui
sectoare,sectot'ul interstilial gi sectonrl circulant. Prinul reprezinti lSVo din
gleutatea organismului gi trei pdtrimi din apa extracelular[, iar al doilea re-
prezintd 59i din greutatea organismului 9i o pdtrime din apa extlacelulaltr
(tabel 3.1.5).

TABEL 3.1.5

Distrlbulis apcl in orgarustnul utnan

Compartimenat I Cantiuua de LPd

Utri Eo greuL cOtP

spaliul vasculflr 6-7

spaliul interstilial l0-15 l5-20

spaliul intracelulat 28-35 ,lO-50

Sectoml cilculant joace un rol foatte imPoftant in circulalia apei prin

organism qi in realizarci schimburilor de substanle,de energie qi de infor-
miE., dinit" sectoiu€. Pennu cl, apa din diferite sectoale este intr-o conti-
rr..,i ,nigcur=,connibuind astfel qi la schimburile de substanle,de gaze 9i de
informalii necesarc celulelor. Din af".e, sangele trec€ in capilare ;i aici,
datoritd peretelui foarte sublire, de 0,3-0,8 mictoni, format dintr-un singur
snat de celule dispuse pe o membrani bazald, se poate face rchimbul de
substiulle plastice, energetice |i de mesager.ichinrici, intre sectoful vascular'
qi sectorui intetstilial. Aceste schimburi se fac, dupi cum am v6zut' plin
jtcul dintre presiunea hidrostaticd 9i presiunea coloidosmoticd de la capdtul
arterial qi cipdtul venos al capilalului. La capdtul aftetial'. plasma trece'
ir'npreund cu substirnlele micromoleculare,in spaliul intelstilial La capltul
ueno" al capilru'ului, apa revine in sectorul circulant, impreund cu bioxidul
de calbon qi cu substanleletox.icerezultatediu ptoceselemetabolice' in felul
acesta,toate celulele organismului teuqescsL tealizeze un schimb pemlanent
de substanle plastice qi energeticecu mediul inconjurltot'
4.1.3. Nevoia dL subsiante Plastice si eneteetice Pe l6ngtr oxigen qi
up[, nt""-iniG-E ,'"glu." ale organisnrului n13i 1v ngvoie 9i de o serie in-
de
treagd de substanteplistice gi en-rSetice' Acestea sunt luate sub formi
tr*,ii ptiu int.rnt.diul tubului digestiv. Hrana reprezinti una dintre nevoile
i;i
fundamentale ale organismului. Prin intermediul alimentelor organismul

104
 asigurd materia prinle necesardsintezei stl.Llcturilorprcprii, energia necesare
funcliontrrii mecaniemelorsale de reglar.egi substrur(elecu rol catalitic nece-
sare desfdgurtrriiprcceselor metabolice.
4.1.3.1. Nevoia de substanleplastice. Pentu a-qi putea sintetiza struc-
turile proprii, organismul uman are nevoie de anumite materii prime. Fiecare
dintre factorii nutdtivi aduce anumite matedi pdme. A$a spre exemplu, pro-
teinele au mai ales un rol plastic, conhibuind in mod deosebit la sintezi gi
la resinteza snucturilor organismului. Proteinele ingerate sunt descompusein
tubul digestiv pini la aminoacizi, car.esunt absolbili pr.in peretele iniestinu-
lui !i'tlanspoftali pnnd la nivelul celulelor..Aici ei sunt folosili la sinteza
proteinelor-propdi, confolm infolmaliei inscdse in genonrul celulei. Un adult
are nevoie de aproximativ 1,2-1,1 g de proteine pe kg cory qi pe zi.
Deoarece organismul untan 9i-a pierdut capacitateade a sintetiza anu-
mili aninoacizi cum ar fi leucina, izoleucina, fenilalanina, Iizina, metionina,
[eonina, valina Di triptofanul, denumili aminoacizi esenliali, el trebuie s6 ii
ia din alimente. Deoarece aceqti anrinoacizi se gisesc ntai ales in alimentele
de origine animald, ala cunl sunt carnea, laptele, oulle Si pestele, acestea
vor n€bui si acopere 30-4O% din nevoile de pr.oteine,iar la copilul in pe-
lioada de crcgtele chiar' 5O-70Vodin nevoile de proteine ale organismului.
Deqi lipidele qi glucidele au mai ales un rol energetic, ele au totu$i
gi un anumit rcl plastic. Aga spre exemplu, lipidele intrl in contpoziqiameni-
br:rnelor celulare gi a sistemului nelvos. Peste 40% din masa uscati a mem-
br-anelolqi peste 64Vo din masa uscatd a mielinei este rcprezentati de lipide,
nlai ales de fosfolipide ti colesterol. ln contbinagiecu proteinele, ele dau
naqterela lipoproteine qi la glucoploteine care intrd in structura unor aparare
!l ol€ane.
Pe ldngd r-olul catalitic, strrurile minerale au $i ele un rol plastic. Aqa
spre exemplu, calciul Ei fosforul intli in constitulia scheletului. De aceea,
nevoile de calciu gi de fosfor sunt mult mai mar.i in perioada de cre;tere,
de 600-700 mg calciu la copii gi de .100-500mg calciu pe zi la adulli.
Fierul, cale se gdsegtein organism in cantitate de 3-5 g, intri in con-
stitulia henroglobinei, nrioglobinei qi a unor enzime. Nevoile de fier sunt qi
ele valiabile in funclie de v6r'st{Si anumede 8-18 nrg la copii qi de l?-14
mg de fier la adulli. Fluorul este concentlat,in cea mai miur parle, in oase
qi in din!, contr-ibuind la clegterca lezistentei acestora. Nevoile zilnice de
fluor sunt de 0,5-1,5 mg fi sunt ofelite mai ales de apd, pegteqi ceai. Sodiul
$i potasiul inni in constitulia lichidului extlacelular'gi respectiv intraceluliu-,
in cantitate de l0O g sodiu 9i 250 g potasiu la omul adult. Nevoia zilnici
de sodiu li de potasiu este de 2-4 g pe zi qi este u$ol de satisfdcutin con-
digiile unei alinrentaEii obi$nuite.
Electrolilii au un rol deosebitin stabilirea potenlalului de repaus qi in
iansniterea informaliilor in celule. Senrnalelecare ac$ioneaztrasupra celulei
determind intrar€a Na Si ie$irea K din celultr. De aceea, modifictrrile elec-
nolitice duc la tulburalea recepgion{rii qi hansn terii informaliilor.
4.1.3.2. Nevoia de substanleenergetice.Energia necesartrmecanismelor
de reglare ale organismului este objinuti mai ales pdn arderea lipidelor qi a

105
glucidelol gi mai pugin a proteinelor. Prin arderea unui glam de lipide se
ob$n 9,3- kcalorii, iar prin arderea glucidelor $i a proteinelor se oblin 4, I
kcalorii. In mod obiqnuit, insf,, glucidele sunt cele care asigurd cea mai mare
pafte din energia necesartr.
De aceea dupd cum arattr N. Hancu, necesarul caloric la un individ
normoponderal al trebui sI fie de aproximativ 30 kcal/kg corp/zi, din care
50-55Vo sd provinl din glucide (majoritatea din glucide complexe, glucidele
sinrple str nu depdqeasctrlOVo din calori qi 25-30 g fibre alimentare pe zi).
Aploxinrativ 20-35Vo din clori pot str provini din lipide (aproximativ 337o
din lipide saturate, 33'% din lipide mononesaturate,aga cum sunt uleiurile
vegetale Si 33% drn lipide polinesaturate,care pot sd provin[ din peste).
Apr-oximativ 15-?OVodin calori pot s[ provintr din proteine (507o din pro-
teine animale 9i 507o din proteine vegetale.
Chitu-daci individul nu-qi calculezd zilnic laJia caloricd este bine ca
el si gtie cantitateade calorii pe care o pot aduce diferitele po4ii alimentarc
(tabel 3.1.6).
TABEL3.].6
Valoarea cslorici & unor porlil slimenlarc

pofF4 valoare in kcal

I felie de paine 40 gr 100
1 com 80 gt 26
1 chifle 80 gr 2(n
1/2 cantrorez l2O er lm
l/2 cand mdmiligtr l2O gt lm
I cand laf'le 200 ml 150
l/2 cani branztrvaci lm gr r00
lo u 50 gr 85
I fripturi came slabtr 150 gr 150
I lingurileulei 5ml 50
I lingurile zahdr l0 gr 40
I rotie l m gr 25
I rnir mic 50
I cartof mic 80 gr 50
I portocall 50

Organismul unan are nevoie de energie in primul r0nd pentru a-!i

putea asigura desflqurareaproceselor vitale, care stau la baza metabolismu-
lui bazal. $i in acest scop el consumd aproximativ o kcalorie pe ortr qi pe
kg corp, ceea ce inseamntr aproximativ 1500 kcalorii pe zi. O activitate
obiqnuiti necesiti un apoft ener€etic suplimentar, cale depinde de sex, de
vilstl gi de starea fiziologictr. Dactr organismul desfdqoaldo activitate supli-

106
mentard, atunci nevoile energetice sunt nlai mali, in efofturile intense, ele
fiind de patru ori mai mari decit nevoile bazale (fig. 3.1.15).

5760 Cal.

2?80 Cal.

2 1 6 0 C al .
1620 Cal. 1800 Cal.
14 40 Cal.

I'iB. 3.1.15 Reprezcnlarea schematicEa crellerii nevoilor energelice ale organismului in

fuDclie de intensilater eforlului depus.

4.1.3.3. Nevoile de vitarnine ti de elernenteminerale. Pe lingd sub-

stanlele plastice qi energetice,organismul uman mai are nevoie gi de alu-
nrite substante cu rol catalitic, care si conholeze procesele metabolice, aqa
cum sunt vitaminele Ei elementele minelale.
Majoritatea enzimelor, care interyin in procesele metabolice, sunt for-
mate dintr-o po4.iune proteictr sau apoenzinrdqi dintr-o po4iune neproteicd
sau coenzinri. Coenzima este rcprezentatl, de cele mai multe ori, de vita-
mine gi de elenente minerale. Aqa sp|e exentplu, vitamina 81 intrtr in con-
stitutia piruvat-dehidrogenazeiqi pilxvat-decarboxilazei,vitamina 82 intrd in
constitulia flavin-dinucleotidului, vitamina 86 in constitulia unor decarboxi-
laze qi transaminazeqi vitamina B12 in consitulia metil-aspartat-mutazeiqi
ribonucleotid reductazei. Calciul influenleaztr activitatea unor enzime, sulful
intrd in constitutia sulfatazelor,fierul in conpozilia catalazeiqi a citocron.rilor,
zincul in compozilia glutamat-dehidrogenazei, iodul in compozilia hormonilor
tir-oidieniqi apa nrai departe(tabel 3.1.7).
Penhu a corespunde nevoilor organismului, hl'ana tebuie si indepli-
neascd anumite condilii qi anume: si aducd o rurumittrcantitate de substanle
plastice gi energetice,incepAndcu glucidele, proteineleqi lipidele $i telninand
cu elenentele ninefale $i vitaminele,apoi, si fie adiminishatdintr-un litm
colespunzdtor',in funclie de starea de veghe qi somn sau de vilsttr, si fie
prezentati in nrod plicut pentru a stimula funcqiile apalatului digestiv qi si
nu conlini substantetoxice, sau microbi.
Chiru' dactr omul obiqnuit nu se hrinegte dupi tabele, la baza alimen-
tatiei sale se afld cerealele, pdinea, orezul !i pastele ftrinoase, urmeaztr le-
gumele qi fructele, apoi camea qi laptele qi in sfAr'gitgrisimile qi dulciurile,
care ar nebui consumatein cantitdli cit nrai nrici (fig. 3.1.16).

t07
 TABEL 3.1.7
Ncvolle dc vltamlnc At de substan(€mlnerale ole organt$nulul

1,5-2rng calciul 500-1000

mg
vit. Bl 1 -1 ,5m g cobaltul 8-l 0 mcg
vil. 82 l-2 rng cromul mcg
vir. B6 2mg cuprul l-3 mg
vil. 85 l0 mg fierul 1Gl 5 mg
vit. Bl2 2 mcg florul l-2 mg
vil. C 60 mg Iosfortl l00O mg
colina 500 mg iodul 100 mcg
v . lJ 5-lO mcg magneziul mg
E lO ui manganul mg
vit. H 200 mcg molibden l0O mg
inozitolul lOd) mg potasiul lm02000 mg
vir. K 60-80 mcg sodiul 500 mg
vil. P 50-100mcg seleniul 50 mcg
vit. PP 1 2 -1 9mg zincul 10.15

dulciuri

lAc q"d**
Peine,orez, cereale,pasteftrinoase

r__---
"€@ l3!9
\

Fig 3.1.16 - Atimentalia omului poate fi reprezentatbsub forma unei piramide. La baza
prarridei se alltr cerealele. orezul, painea qi pastele f6inoase. Apoi umreazi frucrele
li
leguurele. A-poi canea,_outrle,-laptele li produselelacrate.In sffulir in vArful piamidei se afli
grlsinile qi dulciuiile, care gr rrebui consuntale in caniitate car mai micl.

108
 4.1.3.4. Acliunea citoprotectoare a alinrcntaliei- Alimentele sunt nece-
sate nu numai pentru a satisface nevoile plastice gi energetice ale organis-
mului. Alimentele au $i un rcl citoprotectol'.Pe lAng[ substanteleplastice qi
energetice, alimentele aduc o sede inneagtr de substanteantioxidnnte, hipo-
colesnolemiante gi chiar anticanceroase.
Duptr cum se $tie t€cerea celulelor de la respiraqiaanaerobdla respira-
lia aerobd a adus dupe sine la aparilia radicalilor liberi care au un efect toxic
asupra celulei. Radicalii liberi pot fi neutralizali sub acliunea unor antioxi-

TABEL3.1.6
Allmente cu rol citoprotector

asigurd senzalia de salietate cu un aport energelic redus

valoare nulrilionalh ridicatd
apon d€ Blucide li de proteine
apon de acizi grali polinesatura{i
Produsele vegetale aport de sfuuri minerale $i de vilamine
carotenoizi, biofl avone
acid linoleic, lecitine
fitoslerolii reduc colesterolemia
antioxidanli, fenoli, vit. C, vit. E, bela{aroten
contibuie la menlinerea ph alcalin
prcteine de calitate superioartr
acizi gali polinesaturali
acidul eicosapenl aenoic
Peltele reducelea colesteroleniei
creqtereallDL
sclderea tensiunii arleriale
vitamine liposolubile
bioelemente
apon de proleine de calitale superioara
fosfolipide. slingmieline. fosfatidilcolinb
factor lripocoleslerolemiant
Produsele laclale acidul orotic scade colesterolLrl
scade tensiuneaarledala
inhibl secrelia de acid clorhidric
apon de minerale $i de vilamine
substanlebiologic active
Crrealele germinate apo crescul de rninerale li vitanine
antioxidanli, enzime
valoare nutdtivtr crescutd
celulozl, hemicelulozi, lignintr
infl uen(eazdsecreliile digestive
Fibrele alimentare influenleaztrtranzilul inlestinal
absolb toxinele intestinale
reduc colesterolemia

109
danli biologici existenli in celul6, aga cum :u fi vitamina E, A
9i C, precum
g_iflavonoizii gi grupdrile tiolice, furnizate de alimentagie.Unele alimente pot
de asemeneainhiba absorb$a unor substanletoxice, pot avea un efect anti-
dot, pot influenla metabolismul unor substan[ediuntrtoar€ qi aqa mai departe.
Lecitinele gi fitosterolii, conlinutri in leguminoase,acidul linoleic, din uleiul
de soia, precum qi acidul eicosapentanoicdin untura de pe;te, pot avea un
efect hipocolestelolemiant.Fibrele alinentar.e din pAinea neagrtr, legume
Si
fructe pot absolbi substanleletoxice $i lipidele gi ata niai departe.Di aceea,
pe lingl efectul nutritiv, unele alimente, ala cum ar fi legumele gi fructele,
pe;tele oceanic, Iactatele fermentate,cerealelegerminate qi fibrele alimenta-
[e, pot avea !i un efect terapeutic(tabel 3.1.8).
4.2. Nevoia de inftirmalie. Pe lingl
aer, apd gi hrantr, organismul uman mai are
3: 106 nevoie, pentru funclionarea mecanismelor sale
o de rcglale qi de infolmalia generati de modi-
fictuile diniuntrul qi din afala lui.
'.- 2 .. 1 0 r Am vdzut cd infornralia este necesard in
pdmul rind pentru sinteza structurilor proprii.
o Dar ea este necesari Ei penhu func{ionar-ea
c
o o acestor structuri, penhu adaptareaproceselor de
o 10 rcglare la condiliile foarte variabile ale mediu-
o
o o lui interior gi ale mediului inconjurdtor, de-
o
c oarece informalia este cea care asigur6 eficaci-
10
tatea nlecanismelor de reglare. De aceea pe
l6ngd schimbul de substanteplastice qi energe-
tice, organismul uman mai trcbuie sA intrelind

tu
l.ig. -i.l.l7
2; ' 105

Deoarecepentru a
pulea asigura eficacitalea meca-
un permanent schimb de infolmagii cu mediul
in cale trdielte
ln acest sens, orgatisnrul uman dispune
de nigte organe de simf cu ajutoml cirora poate
sesiza cantitilile infime de substanl[ qi energie
generatede modificdrile din mediul extern sub
nisrrLclorsale de rL'Blare.orBa- fornrtr de unde luminoase, acustice qi altele,
tllslLtululllal) ilre nevore de o care sunt purlitoare de informalii (fig. 3.1.17).
Iniue caititale dc informalie, el
dispune de o ntul( De de organe Toate informaliile primite din afar{ gi
dc sirnl, priD itrle(nediul clrora hansmise prin intermediul unol' stimuli nervoEi,
cauli str rcceplionez_ecal mai sunt trecute in cele din umrd pe ni€te molecule,
nlulle infornlalii generatede nre- n)a.iintei pe nrediirtoriisinaptici,apoi pe neulo-
diul inconjurdlor. Dupi cum se
vede. din cei l0OO de rniliarde hormoni, pe hormoni, pdntr c6nd ajung, prin
de bili pc cdre ii oferi in fie- intermediul magistralei transversalea sistemului
care se'cund, nlcdiul ioconjurd-
lor. organelc'de siJn! reulesc s?l
de conrunicalii al organismului,pdn[ la olganele
receplioneze 10 nilioane de bi{i de execugie.
pe s!'cundi. din care un [lilion Infolniagiile primite din afartr sunt nece-
dd bili reu$escsh ajuDge'infie- sare desftrqurlrii proceselorde reglare. Ele sunt
ci[L'secundi la nivelul sistemu-
lut nervos. necesaremecanisnrelorde feedback. dar cu atAt

l l0
mai nec€sar€nec:u smului de feedbefore,care pentru a putea alege decizia
cea mai adecvatl prevenirii tulburtrrilor ciue s-al'putea produce, are nevoie
de cat nlai multe infolmalii privind stalea mediului inconjurdtor.
Dnr informaliile primite din afard nu sunt necesarenumai pentru func-
gionalea mecanismelorde reglare ale organismului. Ele sunt necesareqi pen-
hx structurarcagi restructurareaunor olgane, aqa cum ar fi sistemul nervos.
Pentru cd shrctura sistemului nervos depinde nu numai de informatriagene-
ticl, ci 9i de infornalia primittr din mediu inconjurtrtor. Noi am artrtat c[ sis-
temul nervos se structureaztr Si se restructureazi in permananli sub influenla
infornaliilor primite din afartr Duptr cum a arf,tat D. Hebb, conexiunile dintre
neuroni se modifictr in func1ie de gadul in care neuronii respectivi sunt so-
licitali din punct de vedere informalional. Dupi cum a ardtat M. Rosenwzweig,
solicitarea informalionald poate duce la cr€gtereacu 6Vo a greutdlii gi cu 157o
a volumului crciemlui la goarecii solicitali. Ial G. Kempermann qi F. Gage
au ar'6tat ci neuronii din hipocamp se regenereazdmai intens la goalecii
solicitali informadonal.
Adicd pentru a se putea structura, creierul arc nevoie nu numai de
infolnmlia genetici, ci gi de informaliile oferite de mediul inconjurdtor. Dacd
creierul nu plimegte la timp informaliile necesar€,atunci el nu se va putea
structura $i restructuranormal De aceeaonul are nu numai o foame de ali-
mente, ci gi o foame de informalie gi de afectivitate pe care le cautl in
mediul inconiurdtor.
ln coniluzie, am putea spune c[ sln[tatea este rezultatul unor procese
de reglare, penuu a cdror desftrgurareeste nevoie de o anumitl structuri, de
o anumitd organizare qi de un anumit aport de substanle,de energie gi de
informalie.

OSTICULDE

- lmpodanta diagnosticuluide senetate in MF - Criteriile negativo

- Diticultdlilediagnosticuluids s;netato - Absenla bolilor
- intrepdtrundereadinlre sSnetate Si boalS - Abssnla factorilor de risc
- Factorii obiedivi - Crit€riile pozitive
- Factorii subiectivi - Dezvollarea armonioasi a organi€mului
- Noliun€a de normal - Funclionaroanormald a organsimului
- Criteriile statistic€ - Adaptarea sociald

Spre deosebire de ceilalli specialigti, MF este de nrulte ori obligat si

stabileascdnu numai diagnosticul de boali, ci Ei diagnosticul de sf,nitate.
Atunci cind pacientul vrea str se angaJeazeintr-un anumit serviciu, atunci
cdnd vrea se efectueze o anumiti activitate sau un anumit sport, el ii solicittr
MF un certificat de sintrtate.in aceastdsituagie,MF trebuieil stabileasc[ cit
de strndtoseste paciennrl respectiv qi dactr el poate efectua activitatea respectivd.

111
 l. Intrepitrunderea dintre sinitate qi boali. Diagnosticulde
sin5tate este destul de dificil de stabilit deoarecefoarte multe boli, aga cum
ar' fi hipertensiuneaarleriald, diabetul zaharat,aterosclerozasau cancerul, pot
si evolueze o lungl perioadtrde timp asimptomatic.Alte boli, aga cum ar
fi cazul ulcerului duodenal, pot str evolueze in pusee,iar alte boli, aqa cum
ar fi cazul asmului bronqic, al migrenei, sau al epilepsiei, pot si evolueze
in crize sau in pusee.
Pe de alttr parre, MF nu dispune de prea multe mijolace de investi-
galie. A$a spre exemplu el nu dispune de un electroencefalografpentru a
putea depista un focar epileptic, sau de un laborator pentru a putea depista
un diabet zaiarat, sau o hepatittr cronictr. Este adevlrat cA el poate Oimite
pacientul la selviciile respectivepentr:uefectuar€ainvestigatiilor necesare.Dar.
pentru a putea efectua investigatiileparaclinicenecesare,el trebuie s[ sesizeze
mai intii posibilitatea existenlei acestorboli. De aceea diagnosticul de s6ntr-
tate rdmine un diagnostic chial mai dificil qi uneori chiar mai riscant decdt
diagnosticul de boali.
Am vtrzut ctr la pdstrareasln[ttrlii organismului contribuie o serie in-
tl€agl de factori obiectivi reprezentali de modul de funclionare a mecanis-
nrelor de reglare qi o serie inheagd de factori subiectivi, reprezentagide starea
de bine, de nrulgumireEi de conforl. Insi aceqti factori nu evolueaztrintot-
deauna piualel. Deoalece intre modifictrr'ileobiective qi manifestlrile lor cli-
nice nu existd o linialitate absolut[ gi deoarecefactorii psihologici pot influ-
enla funclionalea organelor interre, de multe od starea subiectivd de bine a
pacientului nu expriml intotdeauna sta-reareali de sdntrtatea organismului.
Dupd cunr arli E. O. Prince, unii indivizi se considerdmai sdndtoqi,iar al$i
mai bolnavi decat sunt in realitate. De aceea stiu€a de senitate nu Doate fi
apleciati numai pe baza factolilor obiectivi sau a factolilor subiectivi car.e
intervin in mentinercaei. Pentru a putea ajunge la aceeastare de bine fizic,
psihic qi social, toti factorii subiectivi gi obiectivi, care se afltr intr-o inter-
dependenltrreciproctr,trebuie str conlucrcze qi sd se suprapuntrper{ect.
:. Importan{a proceselor de reglarc. Pentru a-qi putea menline
stin€a de sIntrtate, organismul uman t€buie str se adaptezela mediul fizic
biologic qi social, in care el trfie$te. Aceasti adaptaregi integrare a organis-
mului in mediul in care trliegte, se face, duptr cum am vdzut, tocmai prin in-
telmediul mecanismelolde reglare, car€ se opun de fapt, numerogilor factori
perturbanli, factori de risc Ei factori patogeni carc aclioneazi in permanenli
asupra lui. Am vizut ctr organismul uman dispune de foarte multe meca-
nisme de reglare, incepind cu mecanismelegenetice,care lucreazl prin pro-
gLamare,continudnd cu mecanismelede feedback,care lucreaztr prin corec-
talea erorilor gi cu mecanismul de feedbefore,care lucreazd prin prevenirea
elolilor', ftcind astfel posibiltr indepl.inireaprogramului genetic chiar Ei in-
tr'-un mediu in care se produc eveninrenteale chol consecinte nu ar mai
putea fi cor€ctate.
Cu ajutorul acestor mecanisme de reglare, olganisnlul uman [eu$e$te
si se opund factorilor pemrrbangi,adictr factorilor de risc gi factorilol' pato-

lt2
 geni, car€ i-al'putea afecta strnitatea$i si-$i asigur€ o anumitl independenEi
fa16 de modificirile din nrediul in ciue trlieqte. Daci toate acestenrecanisnre
funclionezi normal, atunci oryanisntul i$i va putea pistla paranletlii sli in
limite normale chiar dactr in mediul inconjurdtor se produc gi evenimente
c e ar putea s[ le pefturbeze.Dar strnitateanu se rczumi la acesattrfunc(ie
homeostaticd,pentlu ci mecanismelede reglale rcufesc nu numai si p[streze
o anuniti stare, ci str asigure qi evolulia organisnrului uman.
Fiind rezultatul unor procese de rcglare, sdntrtateanu este o stare, ci
un proces. De aceea Danseledepisttrrii plecoce a unor boli cresc daci orga-
nismul este investigatin mod dinamic, plin solicitareadiferitelor.funcfii,aga
cunr se lntimpli in cazul electrocardiogtameide efort, cu ajutorul cdreia
putem depistatulbur 'i pe cale nu le putenr depistr in condilii de repaus.
3. Importanta criteriilor ncgativc. De nrulteor.i se consideri ci
pacientuleste sindtos dacd el nu acuzd nici o boali. De aceeaunul dinh€
cliteriile de stabilirca diagnosticului de sinitate il reprezinti absenla bolilor..
ln general,dactr un individ nu are nici o boali evidentl, el se considerl si-
ntrtos, deqi ant vtrzut ci multe boli pot evolua o lungd perioadi de timp
asipton']irtic.Desigur cI absenlaunei boli evidente poate repezentaun argu-
ment iDportant pentlu diagnosticul stdrii de silnhtate.Dar el ou este un ar.gu-
ment suficient din moment ce pot exista boli ciue str evolueze asimptomatic.
4. Importanta criteriilor statistice. Tocnrai penhu cd este dificil
de stabilit, de nrulte oli in locul de diagnosticuluide sintrtatese folosegte
ternlenul de nornlal, cale este ceva n)ai t€lativ li se lefertr la anumili pat.l-
nretrii care se incadrcazi in anunrite linrite, stabilite statistic. De aceea in
definirea sinitilii, pe l?ngtr absenla bolilior', rnai inter-vin qi anumite criterii
statistice. Aceste criterii statistice se obtin prin studiul unor gmpe ntar.i de
popula(ie.Ial astlzi dispunenrde valolile consideratenolnrale din punct de
vedre statistic, ale tuturor pammetrilol organismului.
Desigur ci fiind deten.ninatestatistic, valorile consideratenomtale pot
si difele de la o popula[ie la alta, nu nunrai in func$e de factorii genetici,
ci qi de obiceiurile qi stilul de via1trdil conrunitatearespectivi.
Cliter-iile statistice sau normative au o impofanttr gi mai nrare in de-
finilea sindtd{ii mintale. Cdci dacd nu lineur seanra de normele culturale qi
sociale, nu puten stabili nici diagrrosticul de boali qi nici diagnosticul de
sindtate mintald. Daci strnitateasonlatici poate fi definiti qi sepalat de me-
diul social, sfurdtateamintali nu poate fi definitl, dupi cum alati E. Pamfil,
deciit in funclie de relaliile individului cu ceilalli. Dacil nu {inem seanrade
rnediul social qi cultural din care prcvine individul respectiv,r'isctrmstr con-
sidelim nonral psihic un indvid bolnav qi invers.
Penh! stabilirca diagnosticului de strntrtatemintaltr, pe lingd dialog gi
investigagiibiologice, se apeleaztrgi la niqte teste psihologice, aqa cunr ar fi
testele de pelsonalitate,de inteligen[.i qi a6a nrai depafte.
5. Imporanta criteriilor pozitive. Funclionareaoptimd a tuturor
ntecrurismelorde reglare, nu nunrai ctr este in stale si se opuntr difelitelor
imbolnivir-i, dar este in stare sd asigure qi dezvoltarea viguroas?la organis-

I 13
 nlului, deteminand acele criterii pozitive car.esunt necesarepenhu diagnos_
ticul stldi de sln5tate.
De. aceeain diagnosticul stftii de strntrtate,pe ling{ cdteriile negative,
.
privind
.absenla_bolilor,Ei criteriile statistice,mai sunt nJcesareqi o .eii" irr_
tr€agd.de criterii pozitive, reprezentate de prerformanlele de carc sunt in stare
mecanismelede reglare ale organismului (tabel 3.2.i).

TABEL 3.2.1
Crlt€rille de strblllre o dlagnostlculul de finitste

Citeriilz Obsenq,lii
Crireriile negarive Absenla bolilor mnnifesle clinic
Absenla bolilor care evolueazi in crize sau in pusee
Absenla bolilor asirnplomarice
Absenla faclotilor de risc
Crileriile pozilive Dezvoltare morfologicd nonnaltr
Funclionarca nonDali a organelot
Comporlament nomral
ViBo[e !i adaprabitilale
Crileriile stalistice pariurlelrilor inke anumite limite slatistice
Corespondenlacomponanentului cu nonnele admise in societatea
respecfve
stalislice dc la o socielate la alla

Criteriile pozitive sunt r.eprezentatemai intdi de pa.rametrii anftopo-

. . .
cum ar fi indl$me 9i greutarea.Se cunosc foarte bine relaliite jin_
losi^"i.",1!u
rr€ Inatlnre $i gr€utate. Ia o anumitX in
lime corespunzAndo anumittr greu-
tate. Valoal€a optinri dintre cei doi paranietrii este insolitil de o rnorbiditate
nrai nrictr d-ecit valorile care se abai de la raporlul optinral.
In,"fTl de. paranreni antropologici, existi 9i' alte criterii pozitive
..
runcFonate.
" Mecanismele de reglarc ale unui individ sdnetos au capacitatea
de .r se opune factorilor perturban$ gi de a-qi pasfia stabilitatea pe un front
nrult nlar lar€ decat la un individ bolnav. Individul slnltos are capacitatea
de a depune eforturi mult mai mari decdt un individ bolnav, c€ea ce poare
fi inve^stigat Ei cu ajutorul unor test€ de laborator.
ce priveqte sdntrrateamintaltr, pe lAngi criteriile negative de
, .!n
aosenla a":.:1botttol, tr€buie sd existe de asemenea,o serie intreagi de criterii
pozitive. Dupd cunr arartr O. Klineberg, un individ strntrtostrebuie
str aibtr o
imagine corecti despre sine, sd iEi cuioasctr limitele qi calittrtile, str realizeze
o- pelceperc corecti a realit{ii, I?lrd sd o deformeze conform dorinlelor sale,
str aibd.o manecapacitatede adptare,si.aibl o coceplie corecttrdeipre viaf
qi valorile ei, str aib{ capacitaeade a actrionaliber in-contextul valorilor soci-
etdgii in care trtrielte. Toate acestecriter.ii pozitive de sdntrtatemintald, sunt
!r ele ca cele privind sdndtateasomatici, rezultatul unor proc€sede reglare,
sau mai -gi bine zis rezultatul unor pr.oceseinformafional-decizionaleextreir de
subtile, care se desfiigoar.tr in sistemul nervos.

l14
 6. Gradele de sinitate. Trecereade multe ori foarte lenttr, de la
starca de slndtate la starEade boali, ingeuneazi insd, de multe ori, diag-
nosticul de sandtate.Aceaste inueptrtrunderedintre sendtategi boaltr face ca
unii indivizi str nu poat?i fi etichetali nici strntrtoqiqi nici bolnavi' Aceasta
aduce in discugieconceptul gradelor de sindtate Penhu cd intre doi indivizi,
care ,ru pr""ini6 nici un semn de boal5 qi cqe a9 to[i palametrii antroPo]o-
gici, biochinici 9i psihologici, in limite normale, cel cate prezinttr anumi$ fac-
iori.de risc, uga t'fi consumul de alcool, sedentarismul$i fumatul, poate
mai"unr
pulin slntrtos decit cel care nu are aceqti factori de risc
fi considerat
De aceea se poate vorbi despre o sinitate ideall, spre care se tinde
si cirue este creu di atins, despte o sendtatedePlintr. in care nu numai cd
i, ou.nt nici un fel de boald qi nici un factor de risc, dar avem toate sem-
nele oozitive ale stdlii de slndtate, despte o strntrtatesatisf?lc{toare,in car€
desi nu avenr nici un semn de boali' sunt pl€zenli totu$i anumili factoli de
,'is", mai curind sau mai t6rziu vor influenla stareade sdn[tate a olga-
"-"
nismului, despre o strnf,tateindoielnictr in care unii palametrii ating limitele
extrene ale normalului, despre o strntrtatesubminati, in care apar plimele
semne de boaltr, despre o strnetateconlptomisd, in care apar modificfi cli-
nice qi paraclinice calacte stice bolii qi despre o strndtatepierduti, in care
p" lencl modifictrr'ileclinice gi paraclinice, apar o serie intreagtr de compli-
caqii agravezl star€ade boald ttabel 3.2.11.
"re
TABEL3.2.2
Dlagnostlcul gradelor qi a formelor dc sinitAte

absenla serrmelor de boal6

absenla factorilor de risc
prezenlr sellnelor
deos€bitd

absentl factorilor de risc

date clinice qi paraclinice normale
selllnelot

absenla senlnelot de boall

dale clinice li paraclinice in limite
nomrale

senrne vagi de boald

dalele clinic€ ti paraclinice aling
limita maximd a normalului

prezenla senlnelor de boald

modifictui bioloPice minore
prezenla laclofllor (le flsc
lrodifictrri clinice qi paraclinice
caracleristlce

rulburiri de adaptare
apariliacoDrplicaliilor

I l5
 De aceea atunci cind este solicitat str pund diagnosticul
de strndtate,
MF trebuie sI $nd seama nu numai__deabsenia bolii q"i
ae prezenla criteri
ogd,j".: ci.gi d-e absenla factorilor de risc qi u p,:fairpJ"iliitoi p,=rnor_
l:j^
brde !l sd.stabileascdgradul de santrtateal indivldutui
resictiv.
Pe de alti pafie nu intotdeaunava trebui .tuUit"urie-Augnosticul de
_ -
putend recurge la diagosticul de "e clinic
]1d?^,.:.-l"l?'i a" no.mul,
sau oe apr pentru o anumittr activitate, decizii care sunt "enetos,
mai pufin tran$ante
decit decizia de s6ndtos.

3.3. NEVOILEMEDICALEALE D
ETAPE DE VIATA

- Etap€le de dezvollare ale fiinl€i umane

- urlente clasillcari - $colarulmic, 7-10 ani
- Pubedatea, 1'l5 ani
- ParticularilSlil€diferitolor€taDe
Nevoile medrcateate diteritilor €taps
- Adolescenla,1c'8ani
- Adultultendr, 19-35ani
- ttapa inlraulerina -
- Adultulmatur,35-50ani
- Etapa de nou-n6scut. sub o hne Prssenesc€nla,
- Copilul srrb un an, .l_12lunj - 5l-60 ani
- Varstnicul,
61-75ani
- Copilul mic, 1-3 ani Bdtr6nul,75-85ani
- Copilul pregcolar,4-6 ani -
- Longevivul,pe6teg5 de ani

Deoar.ecesintrtateaeste rezultatul unor plocese

de reglare care au anu-
mite lin te gi anumite nevoi, pdsnarcasdn[tAlii va
aepinde-de modul in care
sunt respechtelinritele gi satisfdcutenevoile
respective.
t)e aceea nu numai onrul bolnav, ci qi omul strntrtos,
sau aparent sentr-
tos, are nevoie din cAnd in c6nd de ajutorul
medicului, curroagtema,
bine limitele_gi nevoile fiingei umane. Iir unere "ur"
dirrt n"uoi satisrdcute
chiar prin administr.iu.ea
unoi r asacum ar " fi preparatele
"urrt
ciu, de fier.,de vitamineu, de cal-
"J"liiillll
Problenrunevoilormedicale ale omului strndtosse complici instr foarte
mult deoarece,datorit{ marilor sale posib.ilittrl.i a. ,ut"tiiuirJ- qi d"
u-T pgllg suportaun timp foarreindelungatincllcarea "o*p"i_
:1,.^',
-:]81".rn11,
nrrtelol li-
Ql nevoilor sale f6rtr a se producenici un fel de tu]burtrrievidente,
astfel impresiactr limiteie gi nevoile,.e;.-"f.i'p*
:fj"ll-i: fi incflcate
:::"i:] j:^,r:i impresie este falstr,deoarece pdntrla
urma se ploducl.."9nT.inp..Ace-asti
totusi ni$te tulburtrriinevitabile,care ar fi putut fi evitate.
Penuu ctr in natur.Aiot .. poateintimpla
"L.u ".*De ateea nu existdse 9i intimpll $i pentru
pltrre$te.
:i-11-::-Tj: ^totul-se in"ii"eriur" nevoilor si

*Hii$li'i$':l##*'*t*tl*
ll6
prcvenire sau de combatere a unor boli. Dar omul trece de-a lungul vielii sale
prin mai nulte etape de dezvoltare. Iar nevoile medicale ale omului s[ndtos
depind, de etapa in care el se afll, de vdrsta lui, de sex qi de activitatea
depusl, pentru c[ unele sunt nevoile medicale ale copilului nic $i altele sunt
nevoile medicale ale bltinului, duptr cum unele sunt nevoile medicale ale
unui adult care desf[qoartr o activitatea sedentarl qi altele nevoile medicale
ale unui adul care desfdgoartro activitate fizicl gea, in condigii de temper-
aturd inal0l. Iar omul fiece de-a lungul vielii sale pin mai multe etape, care
are fiecare nevoile sale particulare, ceea ce este foarle imPortant pentru MF,
care are in grija lui atit copii, c6t Ei adulli 9i bdtdni (tabcl 3.3.1).
TABEL 3,3.]
Prlnclpalel€ ctspe de dezvoltsre ole lllntel umene

I intrauterini fecundalie - 9 luni

tr nou-nascut 0-30 zile
m copil sub un an l-12 luni
N copilul Ddc l-3 ani
copilul preFolar 4{ ani
VI $colarul mic ?-10 ani
vll pubeflatea ll-
utr adolescenla 16-18 ani
Ix adultul tan& ant
adullul malur 35-50ani
)c pres€nescenla 5160 ani
)oI vA{stnicul 6l-75 aoi
XItr blrenul 76-85ani
xIv longevivul 85 ani

in sirqit, viala modeml a devenit atit de complicatl Ei atAt de ame-

ninlatl de o serie intreagtr de factori de risc, incdt nu numai omul bolnav,
ci qi omul s[n{tos are nevoie de sfaturile gi de ingrijirile medicului, pentru
satisfacerca optiml a nevoilor substanliale, energetice gi informagionale, pen-
tru resp€ctarea unor condilii de mediu, gi pcntru prevenirea unor boli (tabel
??' )\
De aceea nevoile medicale ale omului slntrtos vor trebui analizate in
funcgie de etapa de dezvoltare a fiingei unrane.
2. Etapa intraute rinii. Prima etaptr in aparilia Ei in dezvoltarea
frinlei umane este repr€zentattr de etapa intrauterintr. Istoria fiectrrei fiin(e
umane incepe din momentul fecundaliei, adicd din momenfirl in care sper-
matozoidul se une$te cu ovulul. Astfel din cele dou6 celule haploide, care
conlin fiecare cite o gamiturll simpl[ de 23 de cromozomi, apare celula ou,
sau zigotul car€ este o celull diploidd cu un s€t dublu de cromozomi. Dupl
111
 TABEL 3.3.2
Nevolle de care depinde storea dc sinitate a orgsnismulul uman

Factoii Obtena$i
Aport corespunzdtorde lichide
Aponul corespunzhlorde aer
Aportul de subslanle plastice Apo ul corespunzetorde prcteire vegetale $i animale
Apo ul corespunzetorde lipide
Aporlul corespunzllor de glucide
Apofiul corespunzilor de minerale fi vitamine
Apoflul de glucide
Aportul dc substanle cnergetice Aportul de lipide
in funclie de consumul energelic
Informalia genelice
Infonralia generali de DEdiul extenl
AF)rtul de infornlalie Infonnalia generatd de nrdiul intern
lnformalia dc la nivelul celular
Respectareaunor condilii de mediu extetn
Condiliile de rnediu Privind lenrperatura.umiditatea, radialiile etc.
Coreclarea lor prin intermediul nicroclimatului
t-ocuitllI ti irnbrecfunhle corespunzltoa& etc.
Stabilirea unui regiu alinentar echilibrat
Evitarea suprasolicilhrilor
Respectareapcrioadelor de odihnE
Cullivlrcc f clorilor sanogetici Practicareaocliviti{ii fizice li a sportului
tjtilizarea factorilor naturr i
Climatoterapia
Evitarea factorilor loxici
Un slil de viali corcspunzitor
Vacci|larea
n plicarex unor Inisuri specilice Izollrea ir1 cazul utlor holi conlagioase
Eradicar'earczcrvoiuelor de vLus etc.

ce a apfuut prjn fecundarc, in treimea superioar.i a tronrpei, oul va cobof

in_.cavitateautedni. impins de milcirile peristalticeale trompei gi de migcfuile
cililol vibratili, oul ajunge in 3-4 zile in cavitatea uterinf unde se nideazl
;i se ra dezvoltl pind la nagler.e.
?.1. SJAil genelic. Pentm ca noul ndscut sl se dezvolte normal, este
Devoie pe de o pafie de o informalie geneticd normaltr, iar pe de altd parte
de nigte condili cor€spunztrtoiu€in timpul sarcinei. De aceea, MF va trebui
sd acorde nlai intai o inpoftan(tr deosebittr stfuii de strn[tate a viitorilor
ptrrin1i. Glija pentru noul niscut va hebui sd inceaptr cu aprecierea infor-
nraliei genetice pe ciu€ pot str o ofer.e viirodi pfuinti. De obicei, ei ofertr o
infomralie genetici normali qi major.itateacopiilor iate se nasc sunt s[ni-
toli. Existe insi qi foarte ntulte boli genetice. Dupi unii autori, aproximativ

118
2Va diate noii nisculi au o tulbrare congenitall. De aceea,MF va trebui si
acorde o impoftanti deosebiti prevenirii bolilor genetice.Acest lucru se poate
face qi prin inetrmediul sfatului genetic Pentru ctr' dactr na$tereaunui copil
normil iste un motiv de bucurie, nalterea unui copil handicapat este un
motiv de tristete $i de ingrijorare.
Sfatul genetic este Si mai important in cazul in care unul din plrinli
are o afecgiuneereditard,in cazul in care unul din copiii lor s-a ndscut cu
o boali ereditard, in cazul in care inh€ ptrrinli existi un anumit grad de
rudenie, in cazul in care femeia a avut avortud spontane repetate. sau in
cazul in care a ndscut feli neviabili, dismatur'i,care au decedat in perioada
neo-rratali.
in aceste cazuri medicul trebuie si recurgd la o investigatie geneticb
mai amdnunlitl chiar inainte de conceplie, iar dacl femeia a rimas insilci-
nati si efectuezein tin.rp util investigagiileptenatale coresPunzdtoiire'
Pentru ca investigalia genetictrsl fie cit nrai eficienti este necesarun
diagnostic corcct al bolii ereditale, apoi efectuarcaunei anchete car€ si sta-
bileasci modul de tansnitere a bolii de-a lungul generaliilor, daca ea a avut
o transmiterc dominantd, sau rccesivi, autosomaldsau legatl de cromozomii
sexuali qi aga nrai departe.
Dit""iat=u purtitorilor heteroziSoli, adici a celor care nu manifestd
boala, sau prezinttr semne minote de boaltr, dar care pot transmite genele
mutante la urmaEi, se poate face prin intelmediul examenului clinic, prin
deDistareaunor anonlalii cromozomiale,sau a unor tulburdli biochimice' Aqa
spie exenrplu, dactr la un individ se descoperdcu ajutorul .electroforezeiatit
henroglobina normall, cdt 5i henroglobinl mutanti, ahmci individul rcspectiv
este un hetelozigot care poate transnite hemoglobinopatia respectivl la
urmaEi. Iar in cazul cisltoriilor cosangvine, probabilitatea de transmitel€ a
bolii devine gi mai mare.
Cu ajutolul metodelor actuale se pot depista purldtorii unor gene mu-
tante intr-o plopo4ie foarte mare de 857o pentru hentofilia A, de 9OVopen'
tru hemofilii B, de 8O7opentru diabetul insipid, gi aga mai departe'
in toate aceste cazuri pdringii trebuie str decidtr dacd acceptS tiscul,
daci vor tecurge la anticonceplionale'dacd vol tecutge la insenlinare artifi-
ciald, dacl volkopta un copil, sau daci vot divor]a Ei iau mai ral o decizie
definitivi. inne timp, problemele se mai atenueazi' Se obiqnuiesc cu ideea
si deseori accepti un nou copil chial atunci ci.nd liscul este destul de mare'
2.2. D i a'gnostic ul PrAnaful- Diagnosticul PrenatalrePrezinti mijlocul
de depistare a bolilol genetice inci din etapa intrauterintr Diagnosticul pte-
natal ie face prin: A) investigareamamei sau B) investigar€aembrionului'
A. Investigarea mamei se poate face prin analiza s€rului matem, sau
a celulelot embrionare care circultr prin serul matem'
Analiza selului matem vizeazl in primul rnnd dozarea alfafetoproteinei'
DupI cum se gtie, alfafetoproteina este plincipala fetoproteind produstr de
ficat in plimele sale stadii de dezvoltare. Concentra(ia alfafetoproteinei din
ser'\rlnraGln, creqte din siptdmAnaa 32-a de sarcind Creqtereapeste un anu-
l19
 nit nivel a alfafetoproteineisugereazi-existenla
unor malformalii embrionare,
ar fi anencefali4 bifida, ,uu ut.riu
Lt :*r -spina esofagiane,iar scdderea
sub un anumit nivel a alfafetoproteinei poate sugera o mo-itrhidatiforrnd sau
trisomia 21.
, , ,in -""tll matem se pot d€p.ista,.cu ajutorul. anticorpilor monoclonali qi
celulele fetale,car.epot fr apot rnvesttgate genettc.
n. Investrgalea fttului se poate face cu ajutonrl
ecografiei, a feto_
scopiei, a aminocentezei,sau a cor.doc€ntezei.
Ecografia este cea n)ai accesibili metodd de
investigare a fitului, cu
jl,lli]^:tut se.poate stabili diasnosticul a" .."t"a,'li"l]f;tatea
fdtutui, rata
de cl€$terc qi,.existenla unor malformalii.
Cu ajutorul ecografiei abdominale
se poate stabili v6r.stasarcinei, pozilia intutui,
pozilia placeiier, gemeralitatea
qr sexul ftrtului.
Dal examenulecografic,poateevidenla prezen[aunor malformalii.
De aceea el este indicat -mai ales la gravide $i.
cu dsc, aga cum ar. fi gravidele
zahar.at,cu alfafetoproteindcr.scuti, cu
::-.1"Ti sau expuse
oente, in antece_
la factori teratoseni. """1*fi'i""r.
Pe lingd acesteamai pot fi itilizote;i-alte investigalii
specialeprivind
starca-ftrtului, a$a cum al. fi- invesdgaEiileradiologice,
p""nti,r..,
a"pi.t*"u uno,
tulbuliri osoase qi hibridizarea aD-N_ului,
oiu,o-i l'*Ja se cerceteaza
drr€ct gena cal€ sintetizeaztrenzima inrplicati "u in tulbur.ar.ea
de metabolism.
ci,dactr cu ajutorul acestor.nretodese a.pi"i"ura
_._.,^ ?::lgr. o malfor_
nrupe letala..gmvi ate problenraavorluiui terapeutic.
:: !ln" ,.:y.,r.tiozir
condt(tlor de via1d. Chiar dacd fdtut primepte
,^.
rolnralte o in_
genettca
-.-::t._:!!-.rl?nlanor.maltr,pentm a se dezvolta nomral el are
nevoie de anu-
n re condl(tr in mediul intrauterin. El are nevoie
de anumite substanleplas_
Ei evita^reaunor facror.i ;"d;;, fizici, chinri_
:::..:] ,:::,^i,.]:.,^p1:"u. .de
l"""r",l"ilr,lili,;':'f
.:r*:,iii"il"::$ft.:.*ir"'ril";;i#,"nT*
privind alinrentalia, administrarea- a. n.,.ai."n .r,t
;-;il ;-ai departe, incd
din prinele siptinrdni, cind fitul este nlai sensibil'tu
io"t-ii patogeni (fig.
3.3.l ).
in condi$ile unei sarcini normale, femeia nu trebuie
.. str_gischimbe r.a_
de viald purea acdvitare;pr.#sionall din
1:.,i.1.,"t:11,
cadrul F^u1ti.u1
gospodlriei. evitAnd -continua 9i
desigur..efortur.ilenrari qi prelungite.in pr.inrele
gr.avidava puteadestd$ura o acrivitateprofesronald
l..,l1l_1:-,*':'"t normall,
cu excepga roculiro' de nrunctr cu noxe. De os.n en.u,
se interzice sportui
de pedolmaurli, dar se recontandi chiar. plimbareo, gi-nu"ti"u
medicali
uq.orud.exelcilrile de respiralie. lgiena corpoiali va
fi aslguratt prin bli sau
ouSurr.la,tenrpet-atura obiqnuitd.fiind contr.aindicate bdile fierbi;fi sau bfile
g€nitale va fi. asigurati prin toaleta locaitr, irigaliite
::_i:::
vaglnare,.,ffT, ".gdnelor
tlnd tor.nralconu.aindicate.Activitatea sexuall va fi restrdnsi
or-i chia inter.zisdin inrinenga.de.avoft Ei une_
sau de na$terepr.rnoi*f.
:.+..-A mentalQ grawder. lgiena alirrrentalieiva trebui
.- si satisfacd
arat nevorte nranrei, cit !i ale ftrtului. Se gtie ctr nevoile
calonce cresc in
120
 v a rs ta in sdptdmani

I 3 4 6 7 6 9 10 11 12

sistemulnervo6central

inirna

nlembrele supedoare

()chii

membrele inferioare

dinlii

palatul

ofq. qenrQte

urechea

Fig. 3.3.1 cele mai criticein carefnctoriipalogenipol influenladezvoltatea

Perioadele
li orBane
diferiteloraparale ale fitului.
timpul sarcinii la 30-40 kcal/kgcorplzi. De aceea,necesarxlcaloric al gravidei
va fi de 2400 kcal/Z4 ore in muncile fizice uqoare 9i de 3000 kcalD4 ore
in nruncile fizice moderate. Aproximativ 5O-60Vodin nevoile calorice vor fi
asigurate de glucide, 2O-25Vode lipide qi 15-20 de proteine.
Pentu a putea asigum dezvoltareafdtului nevoia de proteine a glavidei
va cregte in primul trimesh.rrla 80-100 gr/zi, din care 50-60 grlzi Yor tre-
bui si fie de origine animaltr pentru a asigura.rpoftul de aminoacizi esenliali.
Clerjterea consumului caloric va fi asigulatd mai ales prin cre$terea
aportului de glucide, cu 5-6 grlkgcory/zi qi nu pe seama aportului de lipide
care nu vor deplqi 50-60 grlzi (tabel 3.3.3).
Pe lingi trofinele de baztr, un rol inlpotlant in dezvoltarea fltului il
ale $i apoftul de substanle minerale qi de vitamine. Dintre substanlele mi-
nerale, un rol deosebit trebuie acordat Na, Ca qi Fe. Se considerd c[ deqi
f?itul are nevoie de Na, un aport de 6 gr Na/zi este suficient deoarece la
glavidi creqte reabsorblia renald de Na gi ionul de Na, in exces, al Putea
juca un rol deosebit in apari$a hipertensiunii iuteriale de sarcintr.
Calciul este absorbit intr-un litnr foarte suslinut de la ntami la filt mai
ales in ultimul trinleshu de sarcintr, cind are loc osifiqrrea scheletului.
Aoroximativ 3/4 din calciul f:ltului este prcluat de la mamd, mai ales in
ulimele 3-3 luni de sarcintr.De aceea,rrecesatulzilnic de calciu al gravidei
se dubleazd de la 0, 8 grlzi la l, 6 grlzi. lat acest surplus poate fi cel mai
bine acopedt din lapte, brinzl, ou[ $i came.

121
 TABEL 3.3.3
Nevoile de substsnle plastlce, energetlcc
,l de rltsrnlne ole grar4del
uoJine
Ploteine cane, lapte, pelte, oui, branzeturi, legume
glucide cereale,miere.lapte,frucre,legurnf,-"hta
parne,orez,caflofi "i;1"t6,
lipide unt. brAnza-
lapte.smantind. oua,l$e, rnezeluri,
carne.ulei
Ca lapte,brAnztr
c:une, cleier. ficat. spanac
vit. A lapte,oua. unrurade peEr*.leffi
vir. C
leguttle, valzi,
vit. D
deriv:llc,oue. unlurAde

Dieta gravidei ar trcbui str contintr 15 mg Fe/zi,

adict cu 5 mg mai
mult decat in afar.asiucinii. Aceste nevoi por
fi ;igur.are pintr_o dietd echili-
blati, care si conlintr suficiente produse de
.r".,;; ;ii;;te. D€$i nu tre_
buie uitat ci organismul nu resoar.benrai
nrult de lO<iodin fierul conlinut
in alinlente.
lage Ca qi Fe, un rol deosebit in dezvoltarea ftrtului
.
au qi 1". _Na,
Mg, P, Co, Cu gi I, ale ctrr.ornevoi pot
il mai
n ,uil.fa"ut" printr_o ali-
rnenta(ie echilibrati.
in timpul siurinii cresc nevoile de vitamina pp, Bl2
!i
9i acid folic, care pot fi de asemeneasatisf?tcutep.i.rt .C, 81, 82, 86,
-o'utirn"rrtuge echili_
brattr,.c-aresd conlind came, lapte, derivate
de l"p't;, ;;,1gr. e, zvrzaya_
tuli si flucte.
unor factori tle risc. pe ldngd satisfacereacondigiilor.
., ,.1:l:,,E^:,.!1:::
", ',j:.".".l'lo: necesare,pentru a se putea dezvolta nor.nral,fdtul
], o,1.,.1F, t€buie felit
tactor.r patogeni care..ar putea acliona asupm lui,
":. aga cunr sunt
tulburilile ubro-placentare,infec$ite virale, Uacteriene, 'factor.ii
imuni, factorii
chinrici, nredicanentogi qi actini;i (tabel 3.3.4).
nste inlportant de r€marcatfapnrl ctr acegti factori pot
. produce tulburtrri
tl]:i."t:r in prima per.ioadtrde dezvoltar.ea
fitului, u,u,r"l se schileazi
Ei organe. Modificirile produse in p.i,rl"r""lnAi."e slptimini
*l::::t.,^"t-ar,:::
lndrrte de tot.rlareabutonuluienbrionar.,duc
de obicei la eliminareaembri-
onului. Cele.czue se produc dupd fornrarea butonului
.nilri*ar. pot fi com_
patibile cu via(a, dru. s[ ductr la naqtereaunui
copil cu malformalii ereditare.
De aceea, perioada cea mai sensibili_gi
nrui p..i";;;; este cuprinstr
intle 3 qi 5 strptimini, cind incep sd se"ea schileze organele viitorului copil,
ala cum este cazul sistemului nervos, care se
schileazd intle 3 Si 6 s;p_
tlnlani, al sistemului cardiovascularca-rese schileaztr'
f,rtr" + ii 6 strpttrmini,
al membrelor superioare,care se schileazl inne
4 qi Z qi a;a mai
departe. "eptenianr

11/'
 TABEL 3,3.4

Factorlt patogenl cere pot lnfluenta dczvolterea normali a fltulul

Iactoi ctemple

uleroplAcentarl placenlapraevia, hidrarnniosul,l[ola hidatifomr5' dislociile. ruPlura prematurd

de membrane
virali rubeola, gripa, rujeola, herpesul.cilonlegalovirus, HIV
rlicrobieni lues. listerioztr,TBC, infec(ii urinare,gonoree
parazitari toxoplasmoztr,candidozi, trihomontls
irlunitari incornoatibilitatede Rh, anelnia eritrobla-stic!,icterul nuclear
loxlcl fllcoolul, fumatul, mercurul, plulnbul, insecticidele
medicanrentoti t".ro"t"annut, p-g""reronul, cloranlfenicolul. letraciclinele, sreptomicina,
arrrinoptenna
eDdocrini diabetul, boala Addison, hiperliroidia. lipoparatiroidio
:lcllntcl razele X. razele razele ullrilvioletc

Tocmai in prinrele slPdmani in czue fenteia nici nu $tie de multe oli

ci este insfucinati, factorii Patogeni sunt cei mai peliculo$i pentru fdt' De
aceea,femeia tandrf, este bine str cunoasci acest lucru inctr inainte de a ltr-
mAne inslrcinatl.
2.6. Tulburdrile clinice ale sarcinei. Degi se spune de obicei, cd
sarcina este un fenonten fiziologic, realitatea contrazice de multe ol'i acest
lucru, ea putAnd pune in pericol atet via{a mamei, cit qi viala produsului de
conceptie.
"iu
p".t" 2/3 din gravide se pot intalni tulburtrri. minore' aga cum al
fr crampele, grelulile, vfuilturile, epigastralgiile'constipalia,amelelile, polachi-
uria, varicelel hemoroizi, rclaxareadureroasi a aticulafilor qi paresteziile De
multe ori insi, se intimpltr si apald tulburiu'i ntai grave, car€ s[ puni in
pericol nu numai evolugiasalcinii, ci qi viala manlei' 5i acest lucru se intlnr-
pll mai ales in condiliile existenlei unor facto-ri psih^osociali,a unor factori
genetici, a uno| boli nlatene, sau a unor boli fetale. In acestecazuri se vor-
6eqte de satcina cu tisc crescut. Factol'ii de risc, care pot pune in pericol
viala mamei 6i a produsului de conceplie pot fi inrp lili in qapte categorii'
gi orlume factoli psihosociali, factori generali' antecedente. ginecologice, boli
preexistentesarcinii, factor.i toxici, complicaliile sacinii 9i factori intranatali
(tabel 3.3.5).
'
ecegii factoti au un rol deosebit de impoftemt,deoarece Pot fi glsili
la oeste 307o dintle glavide.
2.7. Supraveg-herea medicald o gravidei' Deoarece unii dintre
factolii de tisc pot fi depistagiinainte de satcintr,dru' unii dintle ei pot apar€
pe parcurs, MF tlebuie sI depistezecit mai din tinrp sarcina qi apoi sI o
urnrdreascf,per.iodicpirntr la na[tere. Ritmul controalelor prenatale va fi lunal
pini in ultimul trimestrrr, cind va fi de doul ori pe luni, pinl in ultima
lunl, cind cottnoalele vor fi strpttrmAnale.
r23
 TABEL J.3.5
Sarclna cu rlsc crescut

ver-stasub 2-5ani, peste35 ani, greuraresub 45

kg, intliln;;
150 crn peste5 sarcini
sarcinanedorirl,farnili" derorgunizuta,-iiEliiiil]ilGiiFi"o--
nomicd Drecar2l
uter cicatdceal, avortrr.i ."p@
distocii
cardiopalii, hipertensiuneanerial!, anemii, ;"f-t"tti
b"lt
infeclioase, boli endocrine, boli nlelabolice, lupus
eritematos
alcoolism,tabagism,rtup"fin@
roase
distocii.gemelarirare,
t,rf""1iiurin*e,t"i*iltil".niGl-liidr.
praevia,ilrcompetenle
itDunitare. sarcintr
prelungiti
hemomgii,apoplexiaul".o-pl*Jffi .up,urapremalurade menl_
brane,ravaliu pretungil,ltipoxie fetald

Lu3re,r evidenld a gravidei incepe cu un exanen clinic

care va include in foarte atent,
irr mod obligatoriu ntr;urarca taliei, a greutllii (care
bi'e.sr nu creascdcu mai n;lt d. l0 k;';;i.; ar. fi
nului gi a tensiunii arteriale. i"i",i,."ii"i."in"i), a bazi_
Virsta sarcinii va fi calculatd in funcfie de data
ultimului ciclu men_
stu'ual,ca-repoate fi verificati ecografic. Oini."
aclinice de ru_
"*uni.i"t. ]a
henroleucograma,sumiuul
":"::::::: de urini, secrelia vagi-
:l1i :l]::":::i
u lues,glicemia,gr.upasanguintr, 'Rh-ulii,
lili,^*.jl'iijl Tln deternrinarea
rcsrcre^qeotspt.otetnemte,
coagulograma gi eventualanticorpii Rh.
Lu ocazra coDb.oalelor.periodice, medicul poate
solicita qi alte inves_
tigalii in funclie-de problemell pe.care le pune
sarcina re#ctivI. Aga spre
exenplu, daci el constattro intirziere a cregterii
nri.i, va cduta sd
glseasctr cauzele acesreiintirzieri, care pot fi d.
n;.t;r;;d "ir""i (diabet, boli
renale, colagenoze,anemii severc,malnutilii, fu-"t,
ouuziv de alcool),
!;. RIo"""tar.d (place-ntafieanormali, infur.t" "on",rni
pru""ii-", hemangioame
-1u-1rtt. sau de naturtr fetald (anomalii
placentarc), cronrozorniale,infeclii congJnitale,
sarcrna multipli, etc.). De aceeapent'u a gisi cauza,
el trcbuie str efectueze
de-investi€alii. suplinrentare si coiaborezein tinrp util
;i cu
-.-::l]: 1ll]r.."8d
de. prolil.,Acelali lucru se poate spune qi despre hipoxia
:p."tjl:Y feuld,
sau de.sple..lnunenJade avort irr care u.ebuiesi
colaborezecu oLsterriciafiul.
.r. Llapa dc nOU-naSCUt. Dupd 2g0 de zile de Ia data ultimei men_
stlua|i (plus sau nrinus 10-15 zile) sa produce
naqterea.Nalterea rcprczinttr
Iuperea legtrturilor-dintrc fit gi mami, care pe tot parcursul
sarcinii a real_
ternrictr Si, mecanici gi a oferit ftrrului toate substan(eleplastice
:i":.1].:_,:!'1
$r errergertcenecesaredezvoltdlii sale. De aceea,in ntonlentul ,r"gt"iii ,,oul
nascut va nebui sd se adaptezerapid unol condi$i
absolut noi pentm el.
121
 Deii adaptareala nrediul de viald extrauterintrintereseazl absolut toate
cardiovas-
oan*"I".'"u priuest in mod deosebit aPalatul rcsPirator' aPamtul
.rTui, r'inichiul' aparatul digestiv, sistenrul hematopoetic!i
"tntotigl-ia.
metabolismul (tabel 3.3.6)
TABEL3.3,6

aparAtetl *t"*
Prtnctpalc{e ,TLt*llill-adaptarca nord[l'niscutla vlal6

aryaa prcbla,rE

respiralor alr"eotelepline cu lichid. scurgerealichid[lui tezidual' prezenla surfactall

tului, prima respitalie, 30-80/o nut
cordiovascular I inchiderea ;tai"tj.t*t* *"1", ductus venos, vena ombilicau
slab
Dierderi mari de ctrldurtr,ler oreglarc dificiltr
ffi.f"nt"ii ***t.""1".,1- *gl:rre a ap(i. hipemal-remiedaloriltr
metatrolice
de;hi&uilrii. bipocalc€mie, tendin!trhipoglicerni€-
,^.1*i-"t-J"p"art"t",ia .oncenlrareredush.filtrare glonlerulara
redusd

3.1. Particularitdlile noului ndscut' La na$ter€.noul ntrscut are in

nrod obiEnuit o greutate ie 3000-4000 g, o lungime d.t. 19-5? cm qi un pe-
corpu-
limenu craninn d; 34-36 cm. Capul, care reprczinti I /'l din lunginrea
iri.-."t ptop"+ional ntult mai mare decit la adult' la care el nu reprezintd
J."ai"iia'aii t,ingir,r.u corpului. oasele cr.irniuluisunt separateintre ele pdn
;J;.i ;;tta;"; ca.r'edeiimiteazl fantanelele Fontanela ante oat'tr de fo[ni
io.Li.a urmeazi s[ se inchidd in julul virstei de un an ti fontanela
"-" cal€ este osificattr la naltere, sau se osifictr in primele trci sdp6-
*..i.ii"-l
""ia.i. M.-Ut l. superioate qi infeiioare sunt rnai scutte 5i egale intre ele'
bombat 9i
i.o,=r*tana aproxinlativ l/i din talie. Gltul este scurt' pieptul
cu un stlat
uLiont.nt t ugor escavat.Pielea este de culoare ro6ie' acoperit[
prezenta un plr fin
cltrsos cu rol antiinfeclios Si termoprotector' Ea poate
(fig 3 31't'
iunrit lanugo, cale cadi in primele sdptdnrini
Imedlat ce s-a degajaf capul in tinrpul naqterii se.-va.qterge fa(a ff,tu-
qi din faringe vor
lui cu un cinrp steril, i-- t"",4iit. din na'ine. din gul{.
fi asDiratecu aiutorul unei sonde flexibile Apoi se seclioneazd 9i se leagd
lnlediat' se determind ftecvenla
.otOlnuf ontUifiiul la l-3 cnr de la tegurlrent
fetal cale tebuie si fie mai ntare de 100 de battu Pe nunut'
cordului
-----
Ou"e respilalia nu se instaleazdin plimele secunde duptr sectionarea
uu.""ut3. la stimul5r'iblinde (flicqiuni sau loviri ugoare) Nein-
*'-';.;. ,espi,'atiei tintp d. l-l n nute necesitdtesuscitareaactivd'
"orao*tr,i."
"tularea X;;;;;riii tiirii de sdndtatea noului ndscut'in acelalitimp
scorului Apgar'
," tu"" o e'valuale lapidl a sttrrii noului ntrscut cu ajutorul
carc pot fi nota$ de 0la l puncte (tabel 3'3'7)'
-- r" rr vedere 5 palanlenii excelentS' intre 4 qi 7
"rf ltttt= 7 r;i 10
iuncte stalea noului niscut este
starea noului nlscut
Duncte stiu€a ia este moderattr' iar intre 0 qi 4 puncte
125
 € )q
\r
lsTJ
{.f
\/, I
r
I
)

1
l L ,4
\ \ ri\${ ii\ .t
I
u
\
til u v \ 0/\T /- \ I

\flr_-l ljift
Fr3. J.-i2^_ difc.ilelor pa{i ale co,rpuluila diferite vArsle.Cifrele de pe
penoofll
-h*opo4id
rcpreziDtb latura su_
raporruldintre mtuittea capuluili irillime;;rg;isdului.

TABEL 3.3.7
Sconrl Apgnr

f..--lt;-,l"l"t
pesle l0O
resplrali{
bund,lipil
lonusul muscular
migcihj aclive
refluxh
vlguros
complet tozat

este.severtr !i necesittrrespiralie artificiali, cu ajutorul

nteltii sau a intubaliei
oro-tlaheale.
ln afala scorului Apgar, medicul trebuie de obicei si
facd o apreciere
a gladului de matudtate a noului in funclie de
.ntrscut, greutate, lungime,
aspectu| starea organelor g€nitale^li de prezenta uno-rreflexe.
^pielii,
J.5. rngrutreQ nOUIUt nASCUl.ln cazul in care noul ntrscuteste
. nor_
mal, atunci i se vor acorda ingrijirile obiEnuite,deoarece
dupa na$tere tem_
peliltula scade.foarte rapid
$i aparatul siu de termoreglaren; este inctr bine
oezvoltat. nrarupula.ealui va fi cit mai limitati. Dup6
efectuareatoaletei, el
va fi infdgat qi linut intr.-o camerA cu tenlperatura
ie 26_27grade Celsius.
Toaleta zilelor ur.mdtoareinclude siilar.ea cu apd c iup,
ftergerea
sterile, 9i pansareacordonului ombilical de'doG oi pe
::n]1"1. :1 :.-*=se
zr y_ uluiril€a prinrului scaun meconial. in zilele umritoare ." uu pro""iu
la adn nistrarea de vitamina D2
Ei a vaccinului BCG.
126
 3.4. Alimentalia noului ndscut. Pe lingr conditriile de igienl gi
microclimat, noul ntrscut mai are gi anumite nevoi alimentare.El are nevoie,
in primul rdnd, de o anumittr cantitate de aptr, apoi de anumite substanle
plastice li energetice(tabel 3.3.8).
TABEL 3.3,6.
Nevoile ollrnentar€de bazi ale noului-tliscut

aptr 112,5 mykglzi

plolerne 2 - 3.5 eke/zil
12-14 g,..9lzi
3,5 6,5 gtkg/zi

Cel mai bun aliment pentru copil este, duptr cum se qtie, laptele de
mamtr. De medicul va tebui s[ insiste asupra alimentatiei naturale a
^aceea,
sugarului. In acest sens, mama va fi pregltittr cu cdteva zile inainte de
nagtere, prin friclionarea ugoartr a sinilor gi traclionarea uqoare a mame-
loanelor. Iar copilul va fi pus la san cat mai precoce posibil, deoareceacest
lucru va folosi atAt copilului, cAt qi instaldrii lactaliei, care va fi de 300-500 nrl
pe zi in prima slpttrmAni, de 500-800 ml intre luna a doua gi a paha !i de
800-1200 ml intre luna a patra Si a cincea.
MF va insista asupra alimentaliei la s6n. In acest s€ns el va susline
alimentalia la sin printr-un contact cat mai ptecoce al nnmei cu noul nf,s-
cut, iniliind altrptareaclt mai prccoce posibil qi combitAnd factorii care pot
inhiba lactalia (tabel 3.3.9).
TABEL 3.3.9
Frcaoril de suslincre a nllmcnt{llcl la s6n

Rerlizarea nou-DAscut
Inilierea altrptirii cat llrai prccoce
Aldptarea la cererea copilului
de laDte aflifrcial
Evitarea utilizirii
Educalia suslinuth a mamelor
tnamelor

Alimentagia natural[ este cea mai indicati deoarece asigurtr un apofi

nunitiv optim, atit din punct de vedere cantitativ, cit 9i din punct de vedere
calitativ qi deoarece aduce o serie intreagl de factori biologici cu tol in dez-
voltare qi de anticorpi cu rol antiinfectios.
Noul ndscut est€ pus la san cat mai prccoce posibil gi oli de cite ori
solicit[ acest lucru.
Atunci cand alimentatianaturaltrnu este posibiltr,se va L@urge,cu toate
dezavantajelesale, la alimentalia artificial[, cu lapte de vacl sau cu pr€pam-

127
 tele.industriale de lapte,cunr sunt Hunrana.Milumjl, Aptamjl 9i Similac.Simi_
aduc-dun apon.de ploreine.de glucide, de tipide. de vita_
11,"_ll Tu!.S,. ",
Sl_:i nlnerate toane apropiarde.al laptelui nratem,reuqindsd asigure
l]::^., coprtutul
asrrer o dezvoltaresonraticdqi psihonrotorienormall-(tabel 3.3]10t.
TABEL3.-t.t0
Cornpozilie in prlocipalele elemente outritlvc lr laptchrl dc
mami, de vaca qt Simllac
compoZili4 I4pte n4nd lapfc vocd Sinilac
proleine (g) 9-lr 35 11,8
glucrdc (g) 80 50 55,4
lrp'de (g) 45 2't,6
c! ciu (mg) 344 1370
(r n B ) 140 9m 3ll
fier 0 ,5 -l 0,5-l 3.5 (9.1

Daci nu este bine adaptatd,alinrentagiaartificiali sau mixta, poate

. avea
irnunlrle dezavantje. ea poate ploduce rulburtrl.idigestive qi poaie
intar.zia
dezvoltateacooilului-
La noul ntrscut nornral se pot iuregistra o sede de fenomene fiziolo_
gige,,care al putea str ingr.ijorezepe phin!, aEacum aL fi sclderea in greu-
tate de aproxinrat:v 3-lO% datorittr iportului insuficient gi a eliminirii
de
ttteconiu.fi ulintr in pr.inrele3-4, zile.de la. nagter.e
qi tterul fiziologic.
,.de_-
J.i. Jupruveqlvrea
. dezvolldrii noului ndscut. ln cazul in care
Doul niiscut nu se incadreazi in limite notnrale, atunci el necesiti
o ingri-
jife. deosebitd. qi cea mai evidentd abaterede la nornral
este repr€zentatAde
varialiile in gr€utate,care sunt de cele nr.i nrulteori, nrai nrici decdt
ar.ue-
bui. DacI in nrod normal noul ndscut trebuie str aibd intrc 3000_4000gr.,
cel
tudscutcu o greutate sub 2500 gr este considerat ca problematic. Gre=utatea
nllcd este detem nattr in 2/3 din cazut.ide o prenlatuliiate,ca urmare
a unei
sarcini mai scurte de 3? de s6ptim1ni, iar in U: din cazuri de o
dismatu_
ritate, ca unllare a uDei tulbur.fu.i de crclterc intrautednd(tabel 3.3.11).
TABEL J.J 1I
Cauzele prcmaturitilii lii disrneturltilii
p r e l l l a t u n la te a l) cauze nlaterne:
placenta praevia,.hidrannios, ruptur?i prcn:ltud de mernbratE, toxemia gra_
vidictr. boli cronice, ca luberculoza. coDsuntulde alcool si tutun
2) cauze fetale: s{rcini gemelore. sexul fenli in, nr:rlfonnaliile congenitale,
incoulpalibilitatea antigenictr
disnrllturitalca l) cauzefetale:boli genetice.
tnti int:@
2) ciuze placentare:placenl, mici. rcclucereasupraieleide schimb,infarct
placcntar,rtola hid0tifonl5, mi nutri{iesevertr,ctc.

Deoarece,dintre copiii cu gr€utatemici la naqterese recluteaztrmajod-

tatea deceselor din perioada neonatald,lor.trebuie si li se acorde o imoor-

128
tan!tr deosebiti, mai ales din punct de vedere al homeostazieiterrnice qi elec-
trolitice, al toleranlei digestive gi al rezistenlei la infectrii. Datorit[ suprafele.i
mali de schimb, al izolafiei termice deficitare prin lipsa lesutului adipos, a
pielii sub$ri gi abundent vascularizategi a metabolisnrului energetic redus,
plenratui'ul nu igi poate pdstra o tempelatur[ normald. De aceea, trebuie sd
i se asigure o tenperatur[ a mediului de ?4-28 grade Celsius, iar cei cu
grcutatea sub 1500 gr trebuie linu1i chial in incubator la 33-34 grade Celsius.
Daci este ingrijit qi alimentat corect, intr-o luntr de zile noul-n{scut
crelte cu aproximativ 750 de grame gi 4 cm, reaclioneaz[ la zgomot gi lu-
mind si inceoe se zambeasce.
i. ftdpa dc copil sub un an. Dupl implinirea vArstei de o luntr
in care copilul a inceput sd se adaptezela viala exfrauterinl, el intrtr in cea
de a treia etap[ de dezvoltare qi anume de copil sub un an. Desigur ci nici
dupd o luni mecanismele de reglare ale copilului nu sunt inctr prea bine
dezvoltate gi el r'lmine in continuate foarle vulnetabil la varialiile mediului
inconjur'[tor'. De aceea, pentru a puGa cleqte el are nevoie in continuare de
nnumite condilii de vial[ gi de un aport alimentar corespunzdtor.
Clegtereaeste un proces care privegte dinlensiunile copilului Ei care se
realizeazdplin multiplicarea celulelor gi creEtereavolumulului celular. Procesul
de cleltere se desfiqoartrin nei faze: o fazi hiperplastictr,care incepe ime-
diat dupi fecundalie qi in care se produce cregtereanumlrului de celule, o
faztr intermediar'trin care are loc atat cre$tereanumtrdui, cat $i creDterea
dinrensiunii celulelor [i o fazl hipertrofici, in care are loc, mai ales, creqter€a
dimensiunii celulelor.
Desigur ctr o datil cu cl€$tereaal€ loc Ai un proces de dezvoltare, de
diferenliere qi de perfeclionare a unor mecanisme de reglare. Creqterea gi
dezvoltarea depind pe de o parte de potenlialul genetic, iar pe de alt6 parte
de condilile de nrediu, in care un rol deosebit il are satisfacereanevoilor
alinentare, in substanleplastice 9i enetgetice, ale copilului lar perioada de
sugar este una dinhe cele mai importanteperioade din acest Punct de vedere,
deoarece tocnui in primele nei luni de via1tr,copilul cteqte cel mai rapid,
cu un nivel maxinr de cre$ter€ ini€ 2-l? strptdmlni. In strptf,minile qi in
lunile urnritoare, r'itmul de crcsterc al copilului incepe sI scadl (tabel 3.3.12).
TABEL 3.3.12

Ritmrrl de cr€{tere s copilului in primul an de vlell

in grcutab in
pc lurrd
0-4 luni 750
5-9 luni
10-12 luni

4.1. Alimentalia copilului sub un an. Penaua puteaface fati

acestei cregted veriginoase,in plimele luni de via1i, copilul al€ nevoie de

129
 un anumit apoft de substanle plastice, eneryetice, vitamine
Ei minerale. in
prinrele 6 luni el are nevoie de ll5 kcalkglzi, iar intre 6 luni qi 12 luni de
105 kcaUkg/zi. El are nevoie in prima luni de 2-2, 4 gr de proteini pe kC corp
pe zi, qi apoi de 1,5 gr de proteine pe kg corp pe zi. Li varsta de 6- luni,
nevoile de glucide sunt de 1?-14 grlkg/zi, iar de lipide de 3,5-6,5 grkg/zi.
De asemenea,el are nevoie de o serie de vitamine, de micr.oelemente(sodiu.
potasiu, fier, calciu, fosfor) gi de oligantente(iod, zinc, cupru, crom, seleniu,
cobalt, nrangan, nrolibden qi fluor), care str suslin! crrfterea gi dezvoltarea.
4.?. Diversiftcarea alimentaliel. pentru a face fagd nevoilor. ali-
ntentalia copiilol trebuie, la un nioment dat, diversificat[. Adic[ pe langd
laptele de mam6, in alimentafia copilului tr€buie introduse si alte ilimenle.
Diversificarca alimentaliei trcbuie str inceapi duptr 3 luni jumltate - 4luni,
dar nu mai tirziu de 6luni. Diversificarea se incepe cu suc de fructe. oireu
de fiucte, supe de legume. Din luna a cincea se poi introduce fdinoase.ipoi
produse aninrale, carne de paslre, peqte, outr, brinzl de vaci, cerede, ttc.
Diversificarea se face progtesiv, atat in ceea ce priveEtecantitatea,cit gi cal-
itatea, adicd noile alimente se introduc treptat $i nu se trece la un ait al!
ment pan[ nu se constati o bunl tolemntl a alimentului introdus anterior
(tabel 3.3.13).

TABEL3,3,]3
l)lvcrslllc{rea $llmentall€l le coplhtl sub rln an, ln ordlnea lntroducerll allmegtelor ln
allmentalls copllulul

Luru AUmentul
3 lr sucul de fructe oDe.e, portocalc. morcovi) cu lingurila intrc nrese, 20-30 n
4-i pircul dc frucle. supa de zarznvat gi pircul de zarzaval, ciue lnlocuiefte o masA
un fiinos (grig. biscuili, zeamil) llerr in hple, brinza de vaci
6-t ciune dc pasire. fiorti, tocotE sau mixatd, axleslecat! in suptr sau ln pieu
7-r gilbeluqul de ou fiert late arnestecatcu supl sau pireul. 34 ori pe strptlmand
d-ar ficirlul de paslre, fructe sub fonnd de compot. ialnul
9- zarzovaturi (conopidi, maztrre) in suPe sau pueuri, carnea (peri$oa€), paine alb5,
budinci,

4.3. Vaccinarea copilului sub un an. Pe lnngd alimetalie gi ingri-

jire corcspunzStoarc,din carc sd nu lipseasctrafectivitateacelor din jur, co-
pilul sub un an hebuie vaccinat BCG, intre 4 qi 60 de zile, DPT la 3 luni,
la 4 luni qi la 5 luni, VPOT la 7 qi la 9 luni.
4.4. Profilascia rahitismului. Deoareceprinciprla surstr de vitamina
D este reprczentattrde [ansformarea provitaminei din piele in vitamina D
sub acliunea razelol solare, expunereainsuficienti la ac{iunea r.azelorsolar.e,
polualea atnlosferei, plecum qi aportul alimetar sctrzut,poate duce la aparigia
lahitisrnului, cu tulburfui ale sistemului osos, ala cum ar fi aplatizareaoaselor
piu-ietale li occipitale, mdtinii costale, infundar.eatoracelui, apariEiaEanplui
subntamar',inculbarea membrelor inferioale gi aEa mai depate.

130
 Profilaxia lahitismului se face prin adrninistrareade vitamini D in doze
'deosebite
de .lO0 ui pe zi per oral. in cazuri se poate recurge la profilaxia
stoss prin administrarca im a unor doze de 200 000 ui pe doztr la 2, 4 qi
6luni.
4.5. Dezvoharea copilului sub un an. in condiliile in care copilul
este ingrijit corect, el se dezvoltl normal Ei la versta de un an, el are o
greutate de trei ori mai mare decAt la nagt€re(tabel 3.3.14).
TABEL 3.3.14
Evolulls grcutilll gl e lunglmll copilului in pfimul an de vlsli

Dal in primul an se inr€gisu€azi nu numai dezvoltareain greutate gi

in lungime, ci qi dezvoltareadentiliei, a oaselor',precum gi dezvoltarea neu-
ropsihici a copilului. La 6 luni apar incisivii mediani inferiod, intre 8-10
luni incisivii nediani superiori, ial la l0-12 luni incisivii laterali superiori.
Odat[ cu dezvoltareasistenrului nervos, s€ produce gi o dezvoltare psi-
homotorie a copilului, cal€ este qi ea rezultatul inteferenlei dinne factor.ii
genetici gi factorii din mediul ambiant. De aceea,pentru dezvoltarea neuro-
psihici a copilului este necesar nu numai un nrediu fizic corespunzltor, ci
qi un mediu afectiv. Copilul trebuie ingrijit cu multd dragoste. In aceste
condilii, incd din primele luni, el incepe s[ urnrfueasctrcu privirea persoanele
gi obiectele din jur', gi incepe str surAd5.In jurul virsei de 6 luni, el incepe
sd prindd obiectele. La 6 luni, incepe sd entiti cateva sunete, iar la 10 luni
spune mama [i tata $i ap mai departe(tabel 3.3.15).
De multe oli ins{, chiar qi copilul sindtos plinge. Dupd unii pediatr.ii
copilul plinge aproximativ doutr ore pe zi, in primele doud luni, duptr care
plinsul incepe sd se reductrtreptat. Plansul reprezinti nrodul prin care copilul
cuti str comunice celor din jul problemele sale, aga cum ar fi starpa de dis-
confort, sau de durele. De aceea, MF trebuie str examineze foalte atent co-

131
 TABEL 3.3.15
Prlndpatele evedme e ln dczvoltarea pslhqDotodc a copllulul

I luntr

stl ln qezut

sta
are

6td ln picioare dac! este

emite
rr! l"
fac" t

pilul car€ plinge gi dactr nu este vorba de o boall el trebuie str-i explice
nmmei ctr sugarul poate str pl6ngtr de foame, de disconfort, de obosealtr6i
aEamai departe(tabel 3.3.16).
TABEL 3.3.16
Dc ce plinge sugarul
nu
nu este
datodttr saltului de crcltere
este murdar
ii esle pr€a cald
ii este prca frig
este lntr-o pozilie irrcomod{

este mult zgomot

prea mul{i musaJiri
nu poale dormi
unele
tutunul, urEle medicament€
coplrul ale col
arc alte durcri
de boaltr este modificat

t32
 5. Etapa de copil mic. Dupi ce a implinit un an, copilul trece in-
tr-o alti etaptr de dezvoltare qi anume de copil mic, sau de antepreqcolar',
care tine
-in de Ia l-3 ani.
aceasttrperioadtr,copilul umbltr din ce in ce mai bine, se joactr 9i
incepe sl desfiisoare activitIli normale cu un anumit scop.
Dupd virsta de un an, copilul incepe str mtrnAncesingur cu lingurila.
in jurul virstei de un an qi jumltate se instaleazdcontrolul voluntar al sfinc-
ter€lor. La valsta de trei ani se duce singur la olili, se spall pe miini gi
mlnilctr singur'. Aceasta este perioada in care se dezvoltii foarte rapid lim-
bajul. La vfu'stade treia ani, copilul gtie deja 300-400 de cuvinte gi vorbeqte
corcct gramatical. El incepe str puntr tot mai multe intrebdri. Devine conEtient
de persoana sa, despre care vorbegteinsd la persoanaa III-a.
in jurul vilstei de 3 ani, copilul igi spune numele qi sexul, recitii cdte-
va veLsuri $i poate intreline o conversalieuqoati. Incepe o diferengierea jo-
cului dupd sex. Fetilele se joacf, cu pdpuqi, iar blielii cu maEini.
Dup[ I an, se trece la o alimentalie cit mai variatd pentru a evita
caren[a in unele principii alimentar€.Alimentagiacopilului mic va consta din
piine, produse ff,inoase, fructe, zalzavatuti, lapte, oud, came de pas{re, de
viEel, de viti, de pe$te,unt, smintinl, sucud de fmcte, budinci, cereale, etc.
Acestea vor fi reparlizate in trei mese plincipale gi o gustare, in jurul orei
10. Aceste alinrente vor oebui str-i aduci copilului mic 3-4 grlkgln proteine,
1-5 grkg/zi lipide, qi 1O-20 grlkg/zi glucide, care str-i asigure aproximativ
1300 kcal/zi.
5.1. Importanla solicitdrilor informalionale. Un copil are nevoie
nu numai de alimente, ci gi de afecliune qi stimulare informalionall. De aceea
nu trebuie ignorati inglijirea afectivtr a copilului. Un copil n6scut notnal, se
dezvolti normal numai in!-un mediu corespunzltordin punct de vedere infor-
malional. Mai ales mama aclioneazdin mod hotfuator asupra dezvoltfuii neu-
r-opsihicea copiilor. Specialigtii vorbesc de o comunicare mamd-copil in ca-
dn-rl ciluia se stabilegteun schimb de infolmaEii verbale qi extraverbale,aqa
cum ar' fi privirea, mimica, zimbetul qi ming6iatul la care copilul este ex[em
de sensibil. Cercetfuile au ar'[tat c{, dacf, este crcscut intr-un mediu redus in
stimuli infolmalionali, copilul prezintd int6rzieri in dezvoltarea neuropsihici,
in dezvoltarea limbajului Ei ata mai d€pa(e.
6. Copilul pre$colar. Inte 3-6 ani copilul iqi imbundti{egte activi-
tatea motolie qi executtr miqc{ri din ce in ce mai coordonate. El alearg6,
sar€, mer€e cu tricicleta. Gesturile lui ciqtig[ in exactitate, r'eugeEtes{ mtr-
nince si se dezbracegi sd se imbrace singur,
^singur,
lncepe str utilizeze adjectivele !i cuvintele de legtrturtr,qi s[ faci com-
puragii. incepe sd numere gi inleleagi cuvintele abshacte. De la 3-4 ani
ii ptac foarte mult povegtile. -si
iu"rp" le"ett"ze gi sd picteze. incepe str cu-
"tr
noascd qi si r€spectercgulile de conportament in societate.Nevoile calorice
ale copilului pregcolal scad de la 100 kcal/kg/zi la 80 kcal/kg/zi, care vor
trebui asiguratede 2-2,5 gr prrcteine,3 gr lipide qi de l0 gr glucide pe kg/zi.

IJ J
Alimentalia va fi repar{zattr tot in trei mese pe zi plus o gustare in jurul
or-ei 10.
in aceastdperioad{, datorittr contactului pe care il are cu ceilal$^copii,
el igi lSrgeqteorizontul cultural. El iqi lirgete sursel€ informalionale. Incepe
si-qi insuqeascl linrbajul 9i obiceiurile colegilol sli. D;u in aceasti perioadd,
el poate connacta anumite boli infec$oaseale copilfuiei aQacum sunt rube-
ola, varicela qi rujeola.
7. $colarul mic. Dup{ implinirea virstei de 6 ani, copilul tlece in
etapa de copil qcolar. Aceasttretaptr poate fi gi ea impd4itd in doud etape:
a qcolalului nic, intre 7-10 ani qi a gcolamlui mare, ini€ 11-15 ani. Etapa
de gcolar mic mai poate fi denumittr Ei etapa plepubertard, iar a qcolarului mare
ca etapd pubeftantr, o pelioadi foalte importanttr in evolulia fiin1ei umane.
Etapa qcolalului mic este caracterizati de achizilionarea sistematic[ a unor
deplinderi qi informa{ii. Desigur cd gi in etapele anterioare copilul a achi-
zilionat o mullime de informalii qi de deprindeli. El a invtrlat str vorbeascd
gi a dobindit o serie de deprinderi, care l-au flcut tot mai independent.
La vArsta de 6 ani, creieml copilului are nlasa qi conformalia aploxi-
mativ identicd cu ale adultului, urmdnd str se dezvolte in continuare circuitele
qi programele lui de funcgionareqi mai ales lobul fiontal. Pln[ la 6-7 ani,
copilul qi-a desivir'git aproximativ 8OVoditt capacittrlile intelectuale pe car€
le va atinge in adolescenftr,ceea ce demonstreazlimportrm[a primilor a-nide
viali in dezvoltarea neuropsihic[ a omului. De aceea, copii care nu s-au
bucurat de o ingrijire corespunztrtoare,vor prczenta tulburdri de vorbire ;i
gindire qi poate gi alte tulburfi psihice, dupd cum suslin psihanaliqtii.
$coafa va contribui doat cu ?OVoIa fornrarea copilului, dal carc sunt,
desigur', hotfu'dtod pentru desivirqirea fiin1ei urnane. De acum incolo, pro-
cesul de folmarc devine insi mult nlai sistematizat.
7 .1. Dezvollarea inteligenlei rcPilului. in aceasti perioadi, pe
lingd familie, in viaga copilului apare qcoala.De aceea,dezvoltareacopilului
va fi de acum rezultatul acliunilor conjugate ale familiei qi ale gcolii gi a
antulajului pe care copilul qcolar incepe sI qiJ facl in afara qcolii qi a fami-
liei.
Dup[ cunmattr J. Piaget, odat[ cu inceputul qcolii, copilul intrd intr-
o noud etapf, de dezvoltare neuropsihicdgi anume in stadiul de dezvoltare a
operaliunilor absuacte. Dacd pini la 2 ani copilul !i-a dezvoltat inteligenla
senzo-nlotorie, iar intre 2-7 ani inteligenla intuitivl, dupi 7 ani incepe sd-gi
dezvolte capacitateade a lucra cu noliuni din ce in ce mai abstacte, aqa
cum sunt cele de logictr gi de matematicd(tabel 3.3.17).
Etapa gcolarului mic, poate fi considerattrca o etapi liniltitl in coni-
palalie cu etape antedoare,caractelizatede o cteqtere verliginoasd gi cu tul-
buririle din pelioada pubertilii,
La virsta de 7 ani copilul Si-a ciEtigat deja o independenll suficient
de mal€ pentru a nrelge la ;coaltr, pentru a inlelege qi a asin la informaliile
necesale. La gcoali copilul invald str scrie, sd citeascl qi str socoteasc5.Dal
plocesul educaliei il solicitl foarte mult pe copil. In primul rand el trebuie
 TABEL J-J.]7
Dezvoltsr€alntdlgertet la copil, dupi J. Piaget

inleligenlasenzorial[
O-2 recunoattereaobiectelor
^ni
recunoaltefeaunor persoane
aparilia limbajului
s€ conslituie cel de al doilea sistem de semnalizare
inteligenltr preoperalorie
7-12 uti I elapa operaliilor concrete
operalii de asociere, tranzitivitale li reversibilitate
elaPa oPeratiilor abstlacte
.12-16 ani lgrad mai mare de complexitate
inteligenla ra{ionali

si se adaptezenoului stil de viald qi str se integrezecomuniti{ii qcolare. Noul

stil de via(tr pr€supuneo activitate suslinuttr la qcoald, care se continutr de
obicei aca.si,cu pregtrtirealec$ilor pentu ziua urmdtoare,cu meditatii gi a$a
mai departe Pe de altl parte, copilul nebuie str rcspecte o anumitil disciplind,
str inve(e sd comunice cu colegii qi cu invtrptorul. De aceea,am putea spune
ci gcolarul mic poate fi supus unei suprasolicittrriinfolmalionale-
$coala ii creqte instr experienla de via!tr qi continutr discipli-
n:uea inceputtr in familie. -copilului
In aceasttrperioadi, copii preferl s[ se joace cu
colegii lor de acelagi sex, pantr la aparilia pubertdlii.
7.2. Alimentalia {colarului. Activitatea fizictr qi psihictr foarte sus-
1inuttra gcolarului mic, necesittro suplimentarecalorictr pinf la 24OOkcal/zt.
In general, el are nevoie de 3,5 gr proteine, 3 gr lipide gi 8-10 gr glucide/
kgcorp/zi asigurate din alimente proaspete, cu mare valoare biologicl, gi cu
un aport suficient de lichide, de sucuri, de supe de zarzavat gi de fructe.
In aceastd perioadl, copilul trebuie str aibd acasl condi$i corespunz{-
toarc pentr.r a-Ei p[egiti lecliile. De asemenea, trebuie acordattr o atenlie
deosebitenolneloL de igienl gcolar'tr,numdrului de copii din clasd, ilurnhfuii,
tempelaturii, aerisilii gi zgomotului, orarulu.i zilnic, aproviziontrr'ii cu ap[,
terenului de joactr, etc.
Tot in aceasttrperioadd sunt mai ugol de efectuat exameneleperiodice
privind dezvoltarea somaticl qi neuropsihicI, vaccinfuile qi dispensarizarea
unor copii.
8.-Pubertatea. Perioadagcolamlui mzu'e,dinue 1l-15 ani, corespunde
cu pubertatea, carE este, perioada de trecere de la copiltrrie la tinerele. Aceasta
este perioada in cale se destrv?rgeqte dezvoltareasexuali pi se instaleaz[ per-
rcnalitatea adolescentului.Pubertateaeste detemrinatl hipotalamic,de cr€lterea
secrcliei de factori de eliberarc a homronilor gonadotropi. Pand la aceasti varscl,

135
sistenul nervos inhibi produclia de gonadotropi.in jurul vdrstei de l0-ll ani
crcQtesinteza factorilor de eliberare, care vor acliona asupra hipofizei gi vor
dete|nina crcQter€asecreliei de FSH qi de LH de ctrtre hipofize. Acestea vor.
ac{iona supra glandelor genitale detemrinand cregtereasecregieide hormoni
sexuali. La fetite, cre$ter€asecrelieide estrogeniva duce la dezvoltareasdnilor,
a vaginului qi a uterului. Androgenii suprarenaliqi nai ales DHA (dehidro-
epinadrosteronul)vor influenla cregtereap&ului pubian qi axilal 9i aga mai
qeDarTe.
'
8.1. Semnele pubertd\i. Primul senrn al puberri$i il reprezintd acce-
lerarea creqterii in intrl1ime. Apoi urmeazi dezvoltarea sAnilor, a bazinului,
urmati de aparigia pirului pubian gi de instalarea nrenarhei in jurul vArstei
de l2-13 ani ttubel 1.3.18t.

TABEL J.3,16
Sernnele clinicc ale pubertilii

cre{lerca dirnensiunilor penisului crcgtereadimensiunilor bazinului

cresterea testiculelor rparilia pdrului pubian
sccrelie proslatic?l crellerei mameloanelor
aparilia phrului pubian creltcrca senibr
apariliaptuului ,x(ilor c[c]lcreaorganclurgenitaleexterne
schirnbareavocii cregtereaaciditdlii secreliei vaginale
rlenarlei

Menarha este declanqatl de creqterea lapidl a estlogenilor. Primele

cicluli sunt anovulatolii gi neregulate.Tot procesul este declansatde sciderea
plogl€sivl a sensibilitdgii centrilor hipotalamici la steroizii sexuali. Aceasttr
scidete a sensibilittrlii centrilor hipotalamici va duce la o cretterc a secreliei
de GRH care va determina cregtereasecrctiei hipofizare de FSH qi LH, care
va determina dezvoltareafoliculilor ovadeni !i cr€$tercaproducliei de estra-
diol. Aceasta aclioneazl asupra ovarului, asupra uterului Si asupra hipotala-
musului. La nivelul ovarului, el stinruleazi multipliciuea celulelor granuloa-
sei. La nivelul uter-ului, el stimuleazi procesul de proliferare a epiteliului
utedn, iar la nivelul hipotalamusului qi al hipofizei, el crcSte sensibilitatea
fa(i de acliunea GRH, ceea ce duce la elibelaea brutali de LH qi de FSH
in niijlocul ciclului menstrxal, la ruperea foliculului ovarian gi la eliminalea
ovulului. Duptr aceea, se formeazd corpul galben, care va secreta cantitili
mici de estlogeni, dar mai ales de progestelon.Sctrdercasteroizilor sexuali
va detern na apari;ia menstualiei, care reprczintl eliminarea lunar'tr a 30-80
nrl de singe qi de celule ep.itelialeuteine (fig.3.3.3).
La bdiegi, in jurul virstei de 12 ani, nivelul testosteronuluicregte de
5 oli fald de perioadele anterioare,deterlrinind dezvoltarea spermatogenezei
qi a caracterelor sexuale masculine.

t36
 8.2. Modificdrile
psihologice ale -puber-
tdlii. L^ aceasttr varstit,
copii s-au adaptat deja la I
condi$ile vielii gcolare. Ei I
continud gi chiar igi inten- I
sificd procesul de asimilare,
de informalii Ei de deprin- .-'.1:::"
deri. Gindirea lor devine
mai abstracti gi mai perfor- (b)
manti. Dal modific[rile en-
docrine antreneaz[ o serie
(c) Ovulatie
inaeagd de fluctualii de com-
I Lofrl
portament, de reaclii impre- .l^ovul ,1 ,1qalb'en
vizibile 9i chiar de con-
.'': .fJJ\ ,<,;^
flicte. Poate apare o ten-
din1d de independenltr, de
Folicul
!ovanan p- i#q#w
fiondd, de aventurd gi chiar
de agresivitate pe fondul
unei instabilite$ emotive
destul de frecvente intre de-
presie gi entuziasm. Fetilele
incep si se preocupe de as-
pectul lor fizic, str se im-
blace cu grijtr qi str fie atrase 't4
de biiegi mai mari, blielii Ziua ciclului
de virsta lor fiind nrai pulin Fazafoli€ulartr Faza lurealtr
maturiza(i decit fetele. Fig. 3.J.3 ReprezentareasclFmalic:i a varia(iilor endo-
In perioada pubertilii crine (a), a teDrperaturiibazale (b). a modific6rilor ova-
incepe str se contureze pe^r- tiene (c) ii a nDdifictrrilor uterine (d), cate se produc
in cadrtrlciclului ovarian.
sonalitatea individului. In
acest sens, copii igi aleg modele qi chiar idoli prinue cei apropiali, dar mai
des printre personalitigile publice, artistice, sau sportive ale timpului. ln
aceasti perioadtr, adolescentuldevine mai critic, atat faln de pdrinli, cit gi
fa1tr de profesori. El incepe str descoperc aspectele negative qi sd nu mai
accepte atat de uqol inllturarea lor. Cregte spirih.rl colectiv qi de fiondl. Se
organizeazi in grupuri, care au cAte un lider, gi se sustrag supravegherii
familiale. Tinfuul devine astfel, un fel de membru al generaliei sale, care il
poate inlluenta chiar mai mult decdt familia 9i societatea.
O. Adolescenla. Dup[ desdvirqirea dezvolttrrii sexuale, adictr dupl
perioada pubertdlii, care ar putea fr consideratd ca un fel de adolescenti tim-
purie, urmeazi o perioadf postpubertana,sau adolescengamedie, cuprinsl intre
l5-18 ani.
in aceastl perioadtr, adolescentul continui sd se dezvolte atat din prmct
de vedere somatic, cAt gi din punct de vedere psihic. Asisttrm la o accentu-

137
ar€ a caractelelorsexuale,la cre$tereapilozitdjii pubiene, axilare gi a fe1ei, la
modific6rile de volum a organelor sexuale gi a sanilor qi la modificfui evi-
dente ale musculaturii gi a bazinului. La aceasti virsttr, bliegii incep sd
depigeascd fetele in greutate gi in inlllime (tabel 3.3.19).

TABEL3,3,]9
Neroilc encrgcticg greutatca tl inillimea copilului in funcllc de v6rsti {l sex (versta in
ani, greutatca in kg, inilflmea in cm, nevoile energetlce in kcal, citrele dc la numitor.
dupi varsta de ll ani se referi la fetc' pAni atunci citrele sunt identice)

enefgetice
l15kglzr
0,5-1 lO5tkglzi
l- 3
lTOOlzi

2700122ffizi
280/)/21,$)zi

9.1. Aclivitatea sexuald. Din punct de vedere psihic, se dezvolti

con;tiinta de sine, legati de identificeuea inraginii corporale. Adolescentul
incepe si-qi inglijeasctr din ce in ce mai mult corpul gi incepe str se simtd
din ce in ce mai anas de sexul opus qi apare pdma iubire.
La aceastd vArst{, tinerii incep s[ aibd rela$i sexuale. in societatea
noastrtr permisivd, care dispune de ntijloace contraceptive, Ei in care mass-
media este plin{ de un erotism strident, relaliile sexuale dintr€ adolescenli
au devenit cu mult mai frecvent decit in societateatraditionaltr. Pe l6ngi
problemele molale, liberalizarea vielii sexuale pune insl qi o serie inneagi
de probleme de ordin medical. De aceea, medicul de familie va trebui str
acolde o impoltan!tr foarte mare bolilor cu h'ansmiteresexuale $i unei even-
tuale sarcini, mai ales la aceastd virsti, la care tinedi nu au cunostintele
necesiu€. Chial qi la aceasttrvirsttr, el n€buie sd exclud[ cu mult tact posi-
bilitatea unei sarcini sau a unor boli venerice.
in perioada adolescenlei,tAndn-rlcontinul sd invele. in aceastdpelioadd
se r-ealizeaztr o identificare a aptitudinilor gi educalia devine din ce in ce mai
specializati. Unii adolescenlicontinui si studieze la liceele de culturi gene-
laltr, allii incep sd studieze la licee specializate, de matematictr, de informaticd
sau chial la gcoli profesionale.
9.2. Consuntul de droguri. Nu nebuie uitat cd in aceastdperioade,
adolescentuleste pandit de o serie de conrportanrentedevirurte din punct de
vedere sexual, al consumului de drogur-i gi al delincvengei.Din punct de
vedele al consunului de droguri, MF nu trebuie si uite ctr pubertateaDi ado-
lescenla sunt pedoadele cele mai vulnerabile $i consunul de droguli poate
afecta grav sinitatea tinerilor. Incepind cu alcoolul qi cu tutunul, existd o
sede intreagtr de droguri posibile la care tinedi pot sI apeleze(tabel 3.3.20).

138
 TABEL3.3.20
Drolurlle cde mal cutrof,cut€

Alcoolul I etanol, din diferite plante

2 bluturi alcoolice
3 sisre ag.eobiltr,anxiolitic, antidepleriv, apoi agesivitale, somnolenll, coml
4 dependenltrlizicl li pcibicl putemicl
Tutunul 1 nicotina,dilr tutun
2 fumat
3 stimulare fizictr $i psihictr pasagertr
4 dependenl!fizic[ 9i psihicl putemicl
Canabis I tekahy&ocannabiool,din marihuana
2 fumal, sau mestecat
3 euforie, relaxarc, la doze mari Etarede rI!
4 dependenltrpsihictr slab[
Ecstasy I o arnfetamin!: rnetilenedioxymethamfetamina
2 ingestie
3 euforie, logoree, exacerbarca simlurilor
4 dependenli psihictr slabtr
Cocaina I extract din frunze de coca
2 nazaltr,subcutanat4intravenoasd
3 stimulant, urmat de o stare de epuizare
4 dependenltrpsihic! slabtr
Heroina I diacetil.morlin4 din seminle de mac
2 intravenos,sau nazal
3 stare de euforie, umattr de o stare de letargie
4 dependenl! fizicl li psihictr putemic!
I amestec de cocaintr !i bicarbonat de sodiu
2 fumat, $au inuaveDos
3 euforie, componanent hipomadacal de scun! duratl
4 dependenl{ psihictr li fizic! pulemictr
I dietilamida acidului lysergic, sintetic
2 ingestie
3 halucinalii audiaive,vizuale, tactile

Consumul de droguri este foarte periculos deoarece drogurile produc

dependengtrgi au un efect psihotoxic. Atit morfina, heroina, amfetaminele,
cocaina, barbitul'icele, hipnoticele, nanchilizantele, cAt gi alcoolul, tuhrnul !i
cafeaua pot producc o dependcnltr psihictr. Efecnrl pl[cut determind rcpetarc;
administrarii, care duce cu timpul prin scdderea rcccptorilor gi a scnsibilittrtii
neuronilor, la aparilia tolerantci gi a dependen(ei fizice. De aceea individul
va recurge la creltcrea dozei. Iar drogurile au un efect psihotoxic carc duce

139
la apalilia uno| tulburiri de contpoltament, uneori de aspect psihotic. De
aceea MF are obligatia de a sesiza qi de a combate consumul de drogur-i.
10. Adultul t6nir. oupa implinirea virstei de l8 ani, tinirul de-
vine adult. Este volba de un adult tanfu, panA la valsta de 35 ani. Deqi din
punct de vedere somatic, tanfu'ul este aploape complet dezvoltat, deqi din
punct de vedere fizic el ar putea trfi independentqi, degi el qi-ar dori foarte
mult aceastdindependen(i, de obicei, tan&ul nu este inci suficient de dez-
voltat din punct de vedere psihic, din punct de vedere economic Ai din punct
de vedere social.
Foarte mul$ tineri nu au incf,, la varsta de 20 de ani, o nreserie cu
cale si igi poatd ciqtiga existenta.Foarte mulli tineri, trebuie si mai studieze,
si rnai invele pini pe la 24-25 aut.i.Penh'u ci, spre deosebirede toate cele-
lalte animale, omul arc copilfuia cea nlai lungd. Dacd toate celelalte animale
se nasc cu majoritatea deprinderilor necesarcgi ajung foarte repede la dez-
voltalea maxinrd, onlul se naqte cu foarte pu{ine deprinderi qi are nevoie de
o foarte lungi perioadl de timp pentrx a-qi insugi deprinderile gi informaliile
necesal€ pentru a practica o meserie gi a-gi putea caltiga existenta.
De aceea,adultul tandr, de$i este matul din punct de vedere fizic, colr-
tinui si fie de nrulte oli dependentdin punct de vedele economic de pfuinlii
sLi.
10.1. Cdsdbria. Adultul tandr ptuiseEte de multe ori familia pentu
a merge la studii in alti localitate. De nrulte oli, in jurrl vllstei de 20 de
arri, tirrerii se clsitoresc qi intemeiazi o noul familie. Dal de cele nrai nrulte
orj, ei rtrmin dependen$ din punct de vedele economic de pirinlii lor.
C[sltoda reprezintl, altrtuli de na$ter€qi de alegelea profesiei, un mo-
ment foarte impoftant in viala fiecirui individ. Cisltolia reprezintl un mo-
nlent importalt atet pentx tinedi carc se cdsdtorcsc,cat !i pentlu fanliliile
din care pleaci. Medicul de familie al trebui sI Stie ci momentul cdstrtoriei
reprezintd, dupd cum alatd T.H. Holmes r;i R.H. Rahe, un stres de 50 de
puncte pentru tinerii ctrstrtorili !i un shes de 30 de puncte pentm familiile
din ciue ei pleactr.Pentru cd toate cele trei fanilii vor trebui si se adapteze
unol rroi situalii.
MF va avea, de acum inainte, in grija lui nu dou6, ci trei fanilii,
fiecare cu problenrele ei, familia tinerilor ctrsdtorili, cae, congtienli sau nu,
se prcgiteqte sI aibd un copil, qi familiile pirinlilor, care chiar pi atunci cind
sunt mullumili nu se pot inptrca aEade uqol cu gindul ctr au fost ptrr'isi1i.
qi dactr relaliile psihanaliticedintre pfuin1i qi copii au func{ionat qi pnni acum,
nu vor trebui in nici un caz ignorate de acum incolo. Nu vor trebui igno-
late relaliile psihanaliticedintre norl qi soacr-5,care se simte fmstrati qi crue
nu va putea acceptain incongtientul ei ci nola i-a luat fiul.
1O.2.Problemele sexuale. Problema care se pune la aceasti versti
este nu numai aceea a educaliei gi a patologiei sexuale, ci qi a educagiei
conhaceptive gi a planifrcirii familiale.
MF poate fi consultat de adultul taner pentru anumite tulburari sexu-
ale, aqa cum ar' fi disfuncgiilesexuale ale bfubatului, privind lipsa libidoului,

t40
determinatdde boli somatice (diabet, boli renale, boli endocrine, erc.) sau de
tulburfui psihice (depresii psihice, stdri anxioase, psihoze). El se mai poate
plange dJ hrlburtrri de erectie, determinatede cauze organice (diabet, malnu-
tri[ie, etc.), sau de cauze funclionale (consumul de alcool, de tutun, stresu
psihice), sau de tulbur'fi de ejaculare care Pot fi determinate [i ele de o
ierie inneagtr de boli sornatice(metabolice qi hormonale), sau de factori psi-
hici (emotivitate crescutl $i supraexcitaliesexuall).
MF poate fi consultat $i pentu tulbur'trrilesexuale ale femeii, aqa cunt
ar fi dispareunia,vaginismul, sau frigiditatea, care pot fi determinatede cauze
locale (endometrioztr, vaginiti, deficit estrogenic) sau de cauze generale
(polinevritd, diabet, alcoolism, etc.).
Desigur cd el poate fi consultat $i Penh-uboli genitale ale femeii, mai
ales de tulburhi ale ciclului menstlual (sindrom premenstmal,inflamalii ale
organelor genitale, duteri pelviene, etc.), sau chiar Pentlu boli veneuce.
-
Femiia tiniri se poate plinge de tulburili ile ciclului menstrual. in
nrod normal, femeia trebuie sd aibd o singerare menshualdde 50-80 ml sdnge
la 25-35 de zile. Dal pot apare tulburfi in exces, sau in minus, atat in ceea
ce plivegte litnrul, cAt qi cantitatea.Femeia poate acuza o polimenoree, adici
o mensn'uatiesurvenitd la intervale mai mici de 21 de zile sau, dimpotrivd,
o oligomenoree, adic[ o menstrualie care survine la intervale mai mari de
35 zile. in ceea ce pdveqte cantitatea, femeia poate avea o menoLagie,o
metroragie,o menomehagie,o hipomenotee,sau o anenoree. Nu tr€buie uitat
cI tulburtrr'ilein exces pot duce la aparilia unei anemii feriprive, etc.
Aproximativ 3Vo din femei prezinttro stare de indispozi$e fizicd qi psi-
hictr in zilele prenrergtrtoareqi in timpul menstrualiei.Cel mai frecvent, ele
acuzl o stare de tensiune, de iritabilitate, de distensie a sinilor, de cefalee
gi de dureri abdominale.in acestecazuri este vorba de un sindronr premen-
stlual, detern nat de dezechilibre endocrine qi neuropsihice.
10.3. Consultul prenataL La femeia tanirtr cix€ ai putea rlmane in-
sircinattr, este indicat sd se efectueazeun consult pr€natal. Consultul prena-
tal ulm[rc$te sd depistezebolile care al putea influenla sarcina, sau care ar'
putea fi iniluenlate ie sarcini. ln acest sens, MF trebuie s[ faci o ananrnezd
completf,, din care str nu lipseasctrdatele privind ciclul menstrual,eventualele
antecedentegenitale, numdrul de avofturi, bolile infeclioase' folosirea conb'a-
ceprivelor, consumul de medicamente,de alcool, de tutun 9i cafea-
La examenul general al viitoarei manle trebuie sd se acorde o impor-
tanltr deosebiti aparatului cardiovascular,tensiunii arteriale, sAnilor, bazinului,
aparatului genital, varicelor Ei aqa mai departe.
Investigaliile paraclinice vor include hemoleucograma, hemoglobina,
slupul sal]guin,R]t-ul, examenulde urind |i glicemia.
10.4. Diagnoslicul de sarcind. De multe ori, MF poate fi consul-
trt de femeia tanfu'd pentru o eventuald sarcina. Dar chiar qi atunci cind
femeia nu pune problema sarciniei, MF are obligalia de a exclude eventuali-
tatea unei sarcini. Atunci cind femeia tAntrrd acuzd dureri abdominale, sau
diferite tulbureri digestive, nedicul are obligalia de a exclude posibilitatea

l 4l
 unei sarcini. Pentru cI, de foarte multe ori femeia nu Etie ctr este instrrci-
nati, sau nu poate sI recunoascdacest lucru. fie penbx ci nu este cesltorittr,
fie pentru ci solul ei este plecat de multtr vrene de acastr, fie pentru c{
pdringii ei sunt foarte severi qi nu ar infelege acest lucru. Dacd nu exclude
salcina. in astfel de situalii medicul poate face greEeli de diagnostic foarte
nralr. care str puntr in pericol nu numai evolutia sarcinii, ci gi viala marnei.
Aga spre exemplu, el ar putea confunda satcina cu o dischinezie biliard, sau
cu o gastdti, sau $i mai rtru, ar putea confunda o sarcintr extrauterintrcu o
colitl, sau cu o colicd apendiculard.De aceea, chiar qi atunci cind femeia
tanird nu suspecteaz6sarcina, medicul de familie n.ebuie str gtie str excludi
salcrna sau sd puni diagnosticul de sarcin[.
Dupi cunr se gtie, primul semn de sarcini este repr€zentatde intreru-
perca mensuualiei. Intr-er.upereamensnua[iei la o femeie tanfuI, in plini activi-
tate sexuald, reprezintl un senrn atit de inlpoftant incet pani la pncba contrarie
femeia va uebui considerattrgravidd. Nu trebuie instr ignomt fapiul ctr la unele
gravide pot sd pelsiste mici shngerfti ciclice, care ne-ar putea duce in eroare.
Pe lingtr inbenipereanrenshuagiei la femeia gravidd mai apar Ei alte semnecli-
mce-generate,ala cunr ar fi tulburtrfile digestive, urin;ue gi neuropsihice sernne
$i
clinice locale, a$a cunt ar.fi inmuierea colului utedn, cregterei uterului, dimi-
rrualeaconsistenieisale gi modificareafor.nrei.La 6 sdptdmlni uterul este de
dimensiuneaunei mandaline,iar dupl 2luni de dinrensiuneaunei poltocale.
Crelterca lui este neuniformd, interesind mai ales diametrul antero-oosterior.
De asemenea,la nivelul sdnilor. apar.anumite ntodifictrr.i,aqi cum ar.
fi_ senzalia de tensiune, pigmentarea mameloanelor !i aparitia tuberculilor
Montgonlery.
In afara semnelor clinice, existl qi o serie inheagi de teste de labo-
lator car€ se.bazeaztrpe depistareagonadotrofineicorionice, a proteinei speci_
fice de salcin{, a hormonului lactogen placentar,a proteinei aiociate sarcinii,
qi a unor proteine placentare(tabel 3.3.21).

TABEL3.3.21
Mctodc pcntru diagnocticul sarcinei tl pcrload& de lsten(i din rnomentul fecundatici

Meu de E enplc
oprirea nrenstrualiei,greluri, vlrsdturi, hipersa-
livalie, balonare. polachiurie, irascibilirare,fariga-
Clinice bilitate, ramolirea colului, crelterca utcrului, 2 s{ptimani
dirninuarea consislenlei uterine. pigmentarea
liniei albe, pigmentareautaolcloonelor,
luberculii Montgomery
punerea in evidenli a: gooadolrofinei corionice
proteinei specifice de sarcini, ho'nonului
Lnunologice lrctogen placentarprin rc.lcliaCalii-Mainini 7-28 zile
nletode irnunologice
metode radioimunologice
nrelode imu oenzimatice
fizic ecogalla aMorninald

142
 Prima reaclie biologicd pentru diagnosticul sarcinii a fost introdustr de
Aschein 9i Zondek in 1928 gi consta din producereaovulaliei la qoricioaictr
prin injectarea de urind de la femeia gravid6. Apoi s-a folosit reaclia Galli
Mainini, care consta din inducereaspermatogenezeila broscoi prin injectarea
de urintr de la femeia gravidtr in sacul limfatic dorsal.
Ultelior, reacEiilebiologice au fost-inlocuite de reaclii imunologice cale
sunt mult mai rapide qi mai sensibile. In 1960, Wilde gi Genzel au intro-
dus un test de hemaglutinoinhibare.Mai intii s-au oblinut anticorpi anti-
gonadotrofinl carionicI. Dac[ aceqti anticorpi sunt pu$i in contact cu urina
femeii gravide, are loc reaclia antigen-anticorpqi hematiile de oaie pe care
s-a fixat in prealabil gonadonofindnu vol mai fi aglutinate,depunindu-sesub
folma unui inel la fundul eprubetei.
Apoi, in loc de henratii de oaie s-a folosit latexul cale se poate face
pe lamtr. Ulterior, in locul testelor imunologice s-au inhodus testele imuno-
enzimatice qi testele radioimunologice gi in ultimul timp anticorpii mono-
clonali. Se produc gi o selie intreagd de teste care pot fi folosite la domi-
ciliu de c[tre femeia gravidtr, dar cale pot avea o anumittr marj[ de eroare.
Cu ajutorul testelor radioimunologice,diagnosticul de sarcini poate fi
pus inci din a 7-a zi de la fecundalie. Cu ajutonrl testelor imuno-enzima-
tice, diagnosticul poate fi pus dupd 15 zile, iar cu ajutorul testelor imuno-
logice de rutini, dupi 28 de zile de la fecundare.
Trebuie avut insi in considelale cd nu toate sarcinile diagnosticatein
primele zile vor fi duse pintr la captrt.Se pare cd numai un sfert din sarcinile
depistatein primele 2 strpdmani sunt duse pinf, la capdt. Majoritatea oudlelor
sunt deci expulzate in primele 2 sdptdnini. Dar, aproape toate cele care au
hecut 6 sdpttrmAni,vor fi duse pin[ la capdt.
^de
In afara acestor teste exrem de rapide qi de sensibile, medicul prac-
tician nrai dispune azi qi de posibilitatea diagnostictrr'iiqi urmfuirii szucinii
cu ajutolul ecografiei. ajutorul ecoglafiei, salcina poate fi depistati incd
^Cu
din sdptdmina a 4-a. In strptdmdnaa 5-a ea poate fi depistatd cu o proba-
bilitate de 95Vo, iar in sdpttrmina a 6-a cu o probabilitate de lOOVo.
MF dispune deci de foarte multe mijloace clinice, imunologice qi eco-
grafrce pentru diagnosticul sarciniei in timp util. Dar dactr el n€buie si se
gindeasci la sarcind oli de cite ori consulttr o femeie tinfi'd, el este obli-
gat si faci qi diagnosticul diferenlial al sarcinii, penf,u ci nu once anenoree
este totuqi expresia unei sarcini. Pot exista qi cazud de anrenoreepatologic[
{hipotalamo-hipofizare sair chiar uterine). Pot exista, de asemenea,tumori
pelviene (fibroame gi chisturi ovariene). Mai pot exista, in sfirqit, sarcini
ectopice, sarcini oplite in evolulie gi aga mai departe.
1O.5.Contraceplra. MF mai poate fi consultatfoarte frecvent de cdtre
femeia tAntrr'trpentrrr a recomandao ndsurd contraceptivi. Rolul medicului
este de a gtrsi cel mai bun mijloc pentru fiecare femeie in func1ie de virsta,
de sirtrtatea gi de nevoile ei. In acest sens,medicul poate recurge la mijloace
naturale, metode de barierl, metode hormonale, steriletul qi sterilizarea (tabel'
3.3.22).

143
 TABEL 3.3,22
Principolele mUloace contraceptive

E errrpb
cvitareaconlacluluisexual in perioadaovulaliei
prezervalivul, capelele, hurelii cervicali. prezervativul feminin
dispozitivL'intrauterine slerilele de Cu sau Ag de difcrile forme, T, spimli, bucle
hormonale cstrcprogestalivenomrodozale,Ininidozate, progeslative
macrcdozate,microdozate, orale. iln.

Metoda natural6 const[ in evitarea raporturilor s€xualein perioada ovu-

laliei, adicd cu 6 zile inainte qi cu 2 ztle dupl ploducerea ovulatiei. Pentru
ca metoda si fie eficienttr sunt necesare,desigur, cicluri ovariene regulate Ei
respectar€aperioadei de ovulalie de la mijlocul ciclului.
Metodele locale de barieri apeleazi la prczervative (care realizeaz[ qi
o prcteclie impotriva bolilor venerice), la capele, la diafi'agme qi la bureli
cer-vicali. Acestea nu pemr.it intrar€a spermatozoizilorin uter.
Dispozitivele intlautedne rcprezint[ ni$te mateliale solide, din cupru sau
din argint, in fornrd de T, de bucld sau de spiraltr, care se introduc in cavi-
tatea ilrtrautedntrpetrtru a impiedica nidarea oului. Aceste dispozitive produc
o serje inn€agd de nrodificili biochimice, mecanice,imunitare qi hormonale.
Stedlet€le produc o inflamalie nespecificdcare contribuie la fagocitareasper-
nratozoizilor Ei la impiedicuea nidaliei oului. Steriletele pot fi mentinute 3-
5 irni $i sunt destul de eficiente, inregistrindu-se l-3 sarcini la 100 de femei
intl-un iin de zile. Dal ele au o serie de efecte secundare,aga cum ar fi in-
flamaliile qi infecliile.
Conhaceptia hormonald se realizeaztrcu ajutorul hormonilol steroizi
adntinistra(i oral, parcnteral, vaginal sau prin inplant intradermic. Gr. Pincus,
M.C. Chang qi J. Rock au folosit pentlu prima dati, in 1954, proSestativele
maclodozate in contraceplia hormonald feminind. Pilulele pot conline fie
esnoprogestative nornodozate sau n nidozate, fie progestative macrodozate
sau microdozate. Pilulele combinate con{in atat un estrogen,de obicei etinil-
estradiol, cat qi un progestativ,cum ar'fi nor€tindronul, desogeshelsau levo-
norgestrel, combinate in propo4ii fixe sau variind de-a lungul ciclului.
Etinilesnadiolul inhibd secregiade FSH hipofizar gi asdel nu se va mai
dezvolta foliculul ovarian, cal€ nu va nlai secrtta estrogeni. La rdndul stru,
progestativul blocheaz[ feedback-ul pozitiv al estrogenilor necesardeclangfuii
pic-ului LH. Absenla picului LH gi FSH anuleazdovulalia, deci femeia nu
mai elinin5 ovulul cal€ s[ poati fi fecundat.
Prcparateleholmonale au o eficacitate foarle marc, de aproape 1007o.
Dal ele au qi contlaindicalii $i efecte secundare(abel 3.3.23),
De aceea,nedicul trebuie si urmheasctr sdnltatea femeii care recurge
la contlaceplia hormonald. Se recomandi verificalea periodictr a tensiunii arte-
riale, a greutf,lii corporale,a sinilol qi eventualefectuareaunui fiotiu cervical.

144
 TABEL 3,3.23
Controlndlca[iiletl efectelcsetundareslc contraceptlvelorhormonale
trolnboflebit[.hipenensiune
ute nA nediagnosticau, arterialtr,
concer de san, epilepsie, diabel, boli llepalice, urigren[, boli cardiovas-
culare. fumtrtoarc inv€terate
Efectc secundarehipertensiuneanerialtr, lrcmboflebili, carcliopatieischemici, dislipidemie,
edemc, oboseale,

l 10.6. Infertilitatea. De multe ori, insi, cuplul nu poate se aibi copii.

Dacd in decurs de 2 ani feneia tindrd nu rdmine insdrcinatI, cuplul poate
fi considerat steril. Se considertrcL in \OVo din cazuri sunt implicali ambii
partened, in 4QVofemeia gi in 4OVobdrbatul. SterilitateaPoate fi determinati
I de o tulburarea a gametogenezei,de o tulburare a circulaliei gamelilor, de
o tulburare de fecundare,de nidale sau de dezvoltarea oului. Sterilitatea,sau
infertilitatea, afect.r,azlaproximativ l0% din cuplurile nou formate. Sterilitatea
femininl poate fi determinattrde anumite anomalii cervico-vaginale,uterine,
tubare, ovariene, sau hipotalamo-hipofizare (tabel 3.3.24).

TABEL 3.3.24
C.ruzele lnfenilitilii t€nlnlne

Anomclii cervicovaginxle, cervrcile,

uterin, adenomatozacolului uterin
Anonulii uterine agenezie uterinS, uler bicorn, hipopl^zie uterinb, endoDretrite,
fibrom uterin, sinechii uterine
Faclod tubari salpingite,aderenletubare,corpi slriini intratubari
Faclori ovarieni ovar polichistic
ovare Paupere
distrofii ovaiene
Factori endocrini sindrom Simonds
sindrom Sheehan
sindrom

Infertilitatea masculind poate fi determinat[ de tulburlri in formarea

spernatozoizilor, ala cunl se intAmpl6 in diferite malfolmagii, sau boli infec-
lioase, de producereaunor sp€rnratozoizianormali sau de tulburili in desfilu-
liuea actului sexual.
in toate acestecazuri, este necesall investigareacuplului, solicit6ndu-se
o spemroglamtr, doazarcaunor hormoni, examenul glerei cervicale, in unele
cazuri o histerosalpingografie,sau chiar o laparoscopie.De aceea,este nece-
sari colabomrea cu med.iculginecolog.
De cele mai multe oti insf,, in aceasti perioadi, cupdnsl intre 18-30
de ani, cuplul are o serie de obligalii. Toatl atenlia este acotdatd creEterii
copiilor. $i in general, dac[ sunt respectatenormele de igiend 9i fanrilia duce

t45
 un stil. de viali corespunztrtor,
ea nu va pune plobleme medicale deosebite,cu
excepgiaunor afecliuni intercurente,inevitabiie
Ei a unor probleme de pre_
venlie care nu bebuie iqnorate.
t t. Adultul mitur. nupe vArsta de 30-35 de ani, adultul tin5r,
devine trcptat adult matur. Unii autori situeaztrperioada de adult natur inhe
45-55 ani. Noi considerdm instr ci nu putem prelungi tinerelea pintr la
45
de ani, cind apare menopauzagi ctr este mai firesc-str stabilim maturitatea
intre 35-50 de ani.
Adultul are la 35 de ani o profesiune gi o slujbd stabiltr. El are, de
obicei, locuinla lui qi a devenit de mult independeni din punct de vedere
econon c Ai social. qi acum se ocupi el insugi de copii lui. El qi_a insuEit
bine rolul pdrinte gi acum are, de obicei, cel puln un copil gcolar.
_de
Adultul tanir, ca qi adultul natur, are n"uoiJ de o anurnit{ alimen_
ta1ie, de imbrtrctrmintegi de o locuinltr corcspunzetoare.
Nevoile in substanle plastice qi energetice ale adultului depind de
munca pe crue o efectueaztr,de sex gi de starea fiziologictr (tabel j.3.25).

TABELJ.3.25
Nev(ilc cnergetlcc ale adultul ln funcfic de &ctlvltatcs depusi, tn kcal/2A ore
Activit4tea

Bbbalt Femai
uqoarh func(ionad, ptofesori, avocali, medici, arhirec{i 27A) 2mo
pledie muncilori industria ugoarh,munci mecanizrte,militari 3m0 22W
Srea mineri, olelari, lurn[tori, dansatori, sportivi 3500 2600
onalalpietrari,tbietorilemne,spon de perfornlanli 4000 3m0

Aproximativ 50-65Vo din nevoile calodce ale adultului vor fi asigurate

de hidrocarburi, 15-25Vode lipide 9i 10-l57o de proteine.
Cheltuielile energetice minime ale adultului sunt repr€zentatede con_
sumul.- bazal gi de energia necesard
desftrgurlrii activitdlillr fizice sau inte_
lectuale.
Aproxinativ 30Vo din consumul bazal este folosit de sistemul muscu_
lar, 257o de organele abdoninale, ZOVode creier si lOVode inimd. De remar_
cat-_ci, deEi nu reprezintd decdt ?Vo din greutatei corpului, creierul consumtr
20Vo bazald gi ctr in efor.t, consumul muicular poate str creasctr
de 10.^din.energia
ori. In geqelal, se poate aprccia ctr in activitdlile fizice ugoare, orga-
nismul consumtr 50-90 kcal/orl, in muncile fizice moderate gO-t+O t<callorf,
iar in muncile fizice grele peste 140 kcal/ortr in plus.
Adultul matur are o capacitatefizicd gi intelectualtr nraximd, pe care
o pune, de obicei, in slujba familiei gi a societtrfii.El are o eficiengdsociall
foarle. mare. Se simte in putere Si poate str desltrgoaremunci fizice gi inte_
lectua-leintr'-un ritm suslinut. Se angajeazdin di?erite competilii. poate sd
factr fatd nunrcroaselor probleme cu care este confruntat si siesului cotidian.

146
 Cu toate acestea,capacitliile fizice qi intelectuale ale adultului matur
incep s[ scadd. Se considertrctr in juml virstei de 35 de ani, atit capacittr-
lile fizice, cat Si cele intelectuale,ating un nivel maxim. $i din acest moment,
ele incep si scadi. Desigur cd individul nu simte imediat acest lucru. Dar
sponivii de perfomtanltr DU i$i pot prelungi caliera sportiv[ peste aceasttr
vilstd. in jurul unei virste care poate Pdrea inctr promilitoare, ei trebuie se
se retraca.
in- pliveEte capacitdlile intelectuale,lucrurile s-ar putea str par[
pulin mai"""u ""
complicate. Dar, oricum, capacitateade invdgare a individului in-
cepe si scadl. Adultul matur se baznazb pe cele invilate anterior- El are
deja o experienli care ii poate fi folositoare, dar care ii reduce capacittrlile
novatoare. El intre intr-un fel de rutintr. Se pare ctr adultul tanfu este 9i mai
novator, qi mai adaptabil, decat adultul matur. De aceea,adultul matur evitl
sfiesurile. El cauttr sf, i$i construiasci un nrediu fan lial qi profesional cat
mai pulin stresant gi dace se poate, chiar relaxant.
Adultul matur este mai eficient decit adultul tanfu, care este debor-
dant, Si consunri mult mai multtr energie penfir acelagi rezultat. Pentru ctr
adultul t6ndl trebuie str-qi croiasci un dnrm in viali, drum care este, de obi-
cei, ocupat de un adult matu', dacl nu chiar de un bitran. De aici apare
lupta inhe generalii, lupta in car€ bd[enii sunt avarrtaja$de pozilia primu-
Iui venit gi de irrerlia sociahd, iu' tinerii de eneryia $i de perseverenla cu
care vin din urmtr. Dar, din ptrcate,deqi tinerii reprezintt viitorul omenirii,
ei nu ciqtigtr, de multe ori, aceasttrlupttr decat atunci cind sunt 5i ei, la
r'6ndullor', bdtlini.
Pare paladoxal ca atunci c6nd dispune de capacittrlile fizice qi int-
electualemaxinre, individul sI nu le poatl fructifica, iar atunci cind are posi-
bilitatea sd le fructifice, ele str inceapd sd scadd.
Deqi s-ar prr€a ctr se mengin intr-un platou, capacit{1ile fizice qi psi-
hice ale adultului matur incep incet sd scadi. Aga spre exemplu, capacitatea
de reproducere a femeii incepe incet-incet sd scad[. Ea rtrnr4ne mai greu
insdrcinatd,duce mai greu sarcina gi morbiditateafetald este de cinci ori mai
marc dupd 40 de ani. De aceea,varsta inaintati a mamei reprezinti un dsc
atat penhu viitorul copi, cAt qi pentru mani.
11.1. Menopauza. De fapt, in jurul virstei de 40-45 de ani incepe
declinul funcliilor genitale, cu ceea ce am putea numi premenopauzd,in car€
pr-oduclia de estrogen qi de progesteron scade, activitatea ciclicl ovariand
incepe sf, involueze qi incepe str creasctrnumtrrul de cicluri anovulatorii.
Se pare c[ la baza acestei involulii se afltr epuizareanumeric[ a foli-
culilor ovarieni. Se qtie ctr femeia se na;te cu l-2 rnilioane de foliculi
ovarieni, din care, la virsta pubertdtii nrai are doar 2-300000, pentru ca in
prenopauzdsi mai rdmAni doar 500-1000 foliculi ovarieni. Pe de alt[ pate.
foliculi limagi sunt mai pulin sensibili la ac;iunea hormonilor gonadotropi.
De aceea, in timp ce estrogenii Si progesteronulscad, FSH Ei LH cresc. qi
la un moment dat, scddelea hormonilol ovarieni duce la intremperea ciclu-
lui menstrual Ei la atrofia tractului genital.

147
 Este intercsant de remarcat cd, in timp ce pubeftatea este declan$atd
de sciderca sensibilittrlii centdlor hipotalamici la acliunea frenatoare a estro-
genilor circulanli, ceea ce va duce la creqtereasecieqiei de GRH, de FSH
qi de LH,-ruenopauza este declznqati de sciderca sinsibilitllii ovarelor la
acgiuneaFSH r;i LH, ceea ce va duce la o scidere a producfi;i de estrogeni
!i de progesteron,cu toate consecinleleulterioare.
Scddereaeslogenilor va influen(a instr qi al;i hormoni, aqa cum ar fi
_,__
TSH, ACTH, GH, determinAnd aparilia unui hiplrcorticism qi hiperandro_
genrsnm cu ingrogareavocii, hirsutism qi crcgterein greutate. daci femeia
$i
in. activitate genitald putea acuza diferite tulburdr.i ginitale, fiind chiar. pro_
tejatd de anumite boli, aga cum ax fi ateroscleroza,femeia la menoDauzl in_
cepe sd fre mai vulnerabild Ei si acuze, pe lingi tulburdrjle menitruale, o
serie intrcagd de tulburtrri gener.ale,aqa cun) ar- fi tulbuddle neuropsihice.
tulburiri cardiovascul:uegi tulburiri metabolice, printre care osteopoi.ozagi
aterosclerozaocupi probabil locul cel nrai intportant (tabel 3.3.26).

TABEL 3.J.26
I'rincipalcle tulburiri clinlce intalnite in menopauzi
tulburArtnL'urop\ilricc
l;lratitirari@
anxietate, fatigabilitate
tulburiri genirale hiperplazie endotnet ald, attofia ulerului, vulvo-
vaginite, dispareunie,prurit
tulburtui c ardiovasculare v aluri de durd, rt"n.pirogii. dure.il."- ciegrereatensrunrr
I
a.rleriale " "-l
lulburiri Dretobolice crelterea lipenriei, crelterea colesleroleilliei, scedereatolerantei la
n

Menopauza r.eprezinti poate exemplul cel mai bun privind modul

extr€m de subtil de intreptruunderea stdlii de sdnitate cu starea de boald.
De aceeatulbulirile de menopauzi necesitdde multe or.i un tratamentmedica-
n)entos Di de substitugie.Penhr a suplini scddereahormonilor ovarieni, in
traLrmentul menopauzei se utilizeazd estrogeni naturali, sintetici 5i semisin_
tetici. Pentru a contracara proliferar.eaendometrului qi dezvoltarea canalelor
galactofare,la tratamentulcu esn"ogenise adaugi gi un progestativ.Tratamen-
tul substitutiv are, de obicei, efecte favor.abile,de6i el nu este folosit de Drea
nrulte [enrei.
1/-./.2. Tratamentul hormonal de substitutie. pentru a preveni efectele
negative.ale menopauzei,s-a apelat la tl atamentulhomronal de substitulie cu
estrogeni naturali (estonl, eshadiol qi estdol) care se pot administra orul, uu_
ginal, sau transdermic (sub formd de cremi, de gel, sau de implant) sau in
asoclele cu plogestativele.
Adminisuati col€spunzetor,terapia de substituliepoate combate tulburl_
lile vasomotorii, uteto-vaginale,dislipidemia, tulburtrrile coronariene,hiperten_
siunea artedall, osteoporcza,tulburirile de piele qi modifictrrile neurojsihice.

148
 Pentu a reduce dscul cancerului Senital, unii autori au recurs la t'atamen-
tul cu tamoxifen care este un antagonistal receptorilor estrogeni, iar mai re-
cent la tratan)entulcu taloxifen, ca.reeste un agonist-antagonistal receptori-
lor estrogeni.Dupd cum aratXJ.A. Scott, el este agonist pe structurile schele-
tice qi metabolice, prevenind apari$a bolilor cardiovascularegi a osteoporozei
si antaconistpe orcanelegenitale,prevenindapalilia canceruluigenital.
'
ri.:. Cresteiea iniidenlei bolilor cronice. Dar. pe lingd acestete-
nomene in oareiare m[surd fiziologice, cel pulin in Parlea a doua a maturi-
titii incep str apar'tro serie intreagl de fenomene patologice' Locul bolilor
acute estl inlocuit heptat de bolile cronice qi degenerative.Daci la adultul
tandr poate sI debuteze o spondilartritd anchilozanti, la adultul matur incep
str apali arhozele. Dacd la adultul tAnfu'hipeftensiuneaarterial[ era ceva rnai
rar intilnitd. la matur ea incepe str devinl din ce in ce mai frecvent5. La
adultul matur, angina cardiacd qi infarctul de miocard nu mai sunt o ralitate.
Acelaqi lucm se poate spune qi despre tumorile maligne. De aceea, medieul
de familie va bebui s[ se gAndeasc6mai mult cAnd se afl5 in fagaunui matur
la un cancer de s6n, la un cancer de col uterin, la un adenom, sau chiar la
un cancer de Drostattr.
i,,r g"ne,ul, in aceasti perioadi incep sI se nanifeste clinic bolile care
au avut o istorie naturalf, foarte lungtr, a;a cunl ar fi ateroscleroza,hiperten-
siunea afterialtr, unele boli metabolice, diabetul 9i unele rcumatisme dege-
nelative. incep si apard semnele cardiopatiei ischemice gi ale ateriopatiei
obliterante. DacI diabetul de tip I insulir.rodependent, poate fi intilnit qi la
adultul tinir', diabetul de tip II, insulino-independent,denunit qi diabet de
matulitate, se intalne$te mai ales dupi virsta de 40 de ani. Cu timpul, aces-
te boli se adund qi se influen{eaztrrcciproc, hipeftensiuneaarleriall gi dia-
betul zaharat putand rePrezentafactori de risc penfil cardiopatia ischemici
gi aga nrai departe.
12. Prcsenescen{a. DupI 50 de ani, individul intrtr intr-o altd etaptr
a existen{ei sale, in vilsta de mijloc, sau in etapa presenescenlei.Am vdzut
ci menopauzareprezinti trecereade la perioada de activitate genitali la pe-
rioada senescenlei.Dar o astfel de tlecer€ se ploduce [€ptat qi in celelalte
aparate gi olgane gi nu numai la femeie, ci Di la bdlbat. Aqa spre exemplu,
capacitateamotorie incepe str scaddinc[ de Ia 35 de ani, capacitateade efort
a ininrii incepe str scadtr de la 30 de emi, capacitateapulmonartr incepe str
scadi de la 45 de ani, iar vedereaincepe sd scadl 9i ea de la '10 de ani, ca
si nu mai vorbim de modifictrrile pielii qi ale fanerelor. Pielea devine mai
uscatf,, cu liduri qi cu pete, iar pfuul incepe si cadd, sd se albeascdqi sd
se rtrreascd,modific[rile pielii reprezent6ndunul din criteriile cele mai evi-
dente ale orocesuluide imbdtrinire.
E.I'. lncepulul fenomenelor de involulie' Pe lingtr scddereafunc-
lei de reproducere,prccesul de involugie intereseazddeci gi alte aparate qi
organe, printre care apalatul circulator, aPalatul resPiratorqi loconotol' ocupd
locul cel mai important. Dar procesul de involulie nu este sincron qi t ci
uniform.

149
 De asenrenea,procesul de involufe nu se desfdgoar.tr la fel Ia to;i indi_
. ..
vizii. Unii imbitrdnesc mai repede,allii inrbltrinesc mai incet. Daci
evolulia
copild-r'ieiqi a v6-r-stei
tinere este mai standardizatd,procesul de involulie este
nrul( nrai individualizat.Fiecareindivid inrbitrinesti in felul sdu.
in olice caz, omul de vdrsttr nredie a depiqit de mult bininelea gi
naturitatea -!i se afld in fa(a senescen[ei.procesul de involulie u up-ut.lo.
qr a organelor sale a inceput de mult.
13.2. Andropauza- Dac, la femeie nrenopauzaeste deja instalattr,nici
btrr'batulnu este scutit de declinul flncgiilor genitale. Chiar dactr andropauza
deblteazd ceva mai tdrziu Ei mai discrit decit menopauza,ea incepe Ltugi,
in jurul varstei de 50-55 de ani qi se pr€lungelte pane la 6O-65 de ani.
Ca Ei ovarul, testicolul igi pierde n"ptai ri"eptiuitutea la hormonii go-
nadotropi gi astfel scade secre[ia de testosteron.Sidderea testosteronului va
duce pe de o parte la cregtereasecrcgieihipofizare de FSH
Ei de LH, iar
pe de altd pafte, la involufia caracterelorsexuile pdmare qi secundare.Astfel,
se produce o lirire a pilozitldi, ahofier.eacorpilor caveuroqi, penisul devine
mai.retmctat ;i ntai hipoton. Musculaturascheletici se reduce in-volum. CreDte
cantitateade tesut adipos, care se va depune mai ales pe abdomen,pe
Eolduri
Sr pe coapse, corpul cdpitind o formtr de tip fenrinin.
Chiar dacd tabloul clinic al andropauzeieste nrai silentios,unele tulbu_
liri neuropsihicegi cardiovasculare,cunr ar fi palpitagiile,duierile precordiale
gi valiafiile tensionale, ar putea fi pr"" p. andropauzei.
""inlu
La onrul de varsta medie multe din funcgiile sale s-au redus simgitor.
Diu, degi capacitateade efort a inimii a scdzut d,ejacu 15Vo,capacitate; vi-
tali a scizut cu 20Vo, iar capacitateamusculari a scdzut cu 4O%, ;ndjvidul
de virsta medie nu acuzl, de obicei, tulburdri deosebiteqi continul si des-
fi;oale o activitatesocialtrqi familiali desrul de suslinuti.
Accentuarea manifestdrilor clinice 'ale bolilor cronice.
12.3.,
Cu toate acestea,in aceastl etapd de via15, manifestlrile clinice ale bolilor
cronice incep sd devintr tot mai evidente. De la starea de strnitate aparenti
se tlece la star€ade boali, care incepe si fie din ce in ce mai evidenitr. Aqa
spte exenrplu, numdrul de cazuri de hipertensiune.utedaltr, de diabet zahar.ai,
de arlroze Ei de cancere devine din ce in ce nrai nare. pe de altd pafte.
ftecvenla complicaliilor bolilor cronice inepe sd creasci. lnfar.ctul de miocar.d
qi accidentelecerebrale devin ceva nrai frecvente. Se apreciazi chiar cd.3OVo
din infau-ctelede miocard se inregistrerzi inainte de -50 de ani, 40Va inne
50-60 de uti, 257a intre 60-70 de ani qi nunrai 5% dupi Z0 de nni.
$i este
inrpoftant de remalcat ci dupi 50 de ruri cregte frecvenla infarctului dt mio-
card la fenrei. DacI sub 50 de ani, ta 8 bnr.bali doar. o femeie are infarct
de miocald, inn€ 50-60 de ani, dator.iri sclderii efectului protector al esto-
genilor, se poate intilni o femeie cu infatct de ntiocardta: Uar.Ua1i.
Pe lfurgi bolile somatice a cdror istorie natulald inceDe sd aibl un ritnr
din ce in ce nrai accelerat,in acestdetaptr nrai pot ap € gi o serie intreagl
de boli psihice foarte grave, pr.intre car€ demengelepresenile care duc la o
deficienli neuropsihicdglobald, se instaleazdintre 40 ai 65 de anr.

150
 La inceputul secolului nostru, Alzheinter a oescris o dementtr precoce
la o femeie de 5l de ani. Demenla era determinatf,de nigte pltrci senile qi
de niqte leziuni neufibrilare. Boala debuteaztrinsidios, dar progresiv cu sc[-
derea memoriei, tulburtrri de orientare spafio-temporali, lentoare in gindire,
apatie, indiferen!5, depresie,melancolie,bufee confuzionale qi sindroame deli-
rante, pr€cum Ei cu semne neurologice afazo-apraxo-agnozice.Bolnavul i;i
cautd haina cu care este imbrdcat, nu ltie unde se afli, nu qtie cum si se
mai intozuci acasf,,nu igi gtrseqtecuvantul pofiivit. Tabloul clinic este com-
pletat de apailia unui sindrom parkinsonian,cu tremur de repaus a mdinilor,
simulind numiratul banilor sau rtrsucitul unei $gdri qi aqa mai depa$e.
Boala ale un caracter genetic, descriindu-se forna spontani !i folma fa-
nrilialtr. in pllcile senile, s-au glsit niqte ploteine anormale. Iar in ultimii ani
s-au descoperit doui gene care codificd doui proteine, care intervin in pro-
duclia de beta-amiloid, care intrtr in contpozilia plicilor senile.
Dat este inter€sant de r€marcat ctr pldcile senile se pot intalni li la
807o din bdtranii aparentstrntrto$i.
Am insistat asupra bolii Alzheimer deoareceea este din ce in ce mai
fiecventd. Ea afecteazdmai ales femeile. gi fapt foarte interestantea este mai
rar-dla funrf,tori, nicotina rcducind cu 207o riscul de a face boala. De aseme-
nea, este intercsant de lemarcat, c[ ea apare ruai rar la intelectuali, gi la cei
care au depus o activitate intelectuali intenstr qi mai fiecvent la indivizii cale
nu au avut o activitate intelectuald.Noi am ru'dtatctr solicitarea inforamtrio-
nal6 optimtr poate preveni involulia cereblali. De aceea, bitranul t€buie
implicat in diferite activitili cu solicitarc neuropsihictrmoderatl.
Dar', deqi individul de virsttr medie imegistrcaztro sctrderea capaci-
tqilor sale fizice, qi imegistreazl un numil mai mare de imbolntrviri, dintre
cale unele foarte grave, el continutr sI desftrqoare,de obicei, o activitate pro-
fesionaltrqi familiald desrul de suslinutd.
13. Etapa dc vArstnic. Duptr 60 de ani omul intrd in etapa de
virstnic. Arpoxim atl l59o din totalul populaliei este reprezentatede indivizii
ueculi de 60 de ani. !i acest Procent continui str creascdpe de o parte da-
toriti plelungirii duratei medii de via1i, i:r pe de alttr parte, datoritd sclderii
natalitdlii.
Etapa cuplinsd inne 60-75 de ani reprezinttr etapa de trecere sple
bitlAnele, in care organismul iru€gistreazdo serie intreagi de modificfui din
ce in ce mai evidente (tabel 3.3.27).
DupI cum se vede majoritatea funcliilor sunt reduse, iar randamentul
individului incepe str scadi. Este evident ctr sc[derca debitului cardiac, a
capacitilii vitale qi a masei musculale, duce la o scidete din ce in ce mai
evidenttr a capacitilii de efott.
ln aceste condi$i Ei nevoile individului se reduc. El nu mai are un
consum energetic atit de mafe. Pe de altd pafte, el nu mai poate digera atdt
de bine alimentele ingerate. De aceea,alimentalia bltr.inului tlebuie adaptattr
nevoilol sale gi posibilitIgilor sale de prelucrare. qi este interesantde r€mar-

l5l
 TABEL 3,3.27
Principalelc rnodilicirt pc c{re le suferi diferitclc aparste ql
sisterneodati cu
inaintarea in virsli
Aparaa Scad Cresc
Aparalul respirator capacitatea virali, suprafalade schimb,difuzi_ volumul rezidual
uneagazelor,saturarea cu oxigen
Apalatul circulator debilul cardiac, capacilaleade eiort, e-lasricita-
tensiunea
arteriale
lea vaselot, permeabilitaleacapilarx
Aparatut drgestiv secrcliile digesrive, nuxut sanguin, trepat( prelungirea tranzitului
asrrnll:uea intestinal
Aparalul excrctot filtrarea glomerulafi, reabsorblia tubulara,
capacitateade concenlrare
)rslexlul endocrin hornloniiestrogeni,lestosteronui,
hoinonul <le FSH, LH
crc{tere
Aparatul locomotor mxsa muscular!, conlinutul mircral al osului.
glicoproleinrte
SisteDlul nervos viteza de conducere, mediatorii sinaptlct, rigiditarea in gandire,
atenlia, l[emoria, ritmul idealiv slereotrpta
Oryinele de sinrl acuilatccvizuala,alzul. gustul, rrtro,,ul
I)ielea elasticilatea.
conlinutulde apd. r'nscularizarea ridurile

cat ci experientele au ar.htatcd animalele supuse unui reginr

hipocaloric au
tr'lit cu 3OVomai mult decit cele supuse un;i regim nor;al.
Datoritd scdderii numdrtlui de neuroni, a m;ditodlor sinaptici qi
fluxu-
lui.sarrguin cercbral, treptat incepe si fie afectatl insi qi capacitatea
intelec_
tualil. Menror.ia de scurltr durati incepe si scadtr.Rltmut iaeativ
devine mai
lent. Glndirea devine mai pulin nrobili, devenind la un
moment dat chiar.
tigidl qi inerti, ancorati in sterotipii, care scad capacitatea de
adaptare a
bitlinului.
Desigur ci existi multe explicalii ale acestui proces involutiv, atit
la
nivel celular. cit gi la- nivel genetic molecular.(tabel 3.3.23).
Ai
13.1. Cauzele tmbdtrdnirii. Unii autori au aritat ci imbdtranireaeste
prcglamat| genetic. in favoarea_acestei ipoteze pledeazdpe de o parle
fap-
tul cI longevitatea individului depinde in lin te destul de strinse i"
.p""iu
din ciue face parte. Dacd broasca
{estoastrtrfie$te aproximativ 150 de ani,
papagalul 100 de ani, calul 30 de ani, cainele 20 dL ani qi pisica
12 ani,
omul triiegte in jur.de 70-80 de ani.
Dupd cum se qtie, celulele postmitotice, aga cum sunt neuronii, nu se
mai divid dupi ce au atins un anumit grad de specializare.I)e aceea,
duDe
cunl se cr€dea pintr acum, neuronii cal€ se pierd nu mai sunt inlocuigi.
qi
pent'i.r a face fa{i acestei situalii organismul a rccurs la o redundanld
struc_
tulald, adici la fonnarea unui numir mult mai mar.ede neuroni, decit
ar. fi
absolut necesar'.Dal nici celulele intern totice, nu se divid la infinit.
Si ele
152
 TABEL 3.3.26
Prlnclpalelecauze care se alli la baz, proc€sululde lmbitrlnlre

C4tze Obse a{ii

programareageneticx
gene implicale in longevitate
acumulirea de ercri
Moleculare racemizareaaminoacizilor
acliunea radicalilor liberi
nrodificdrile substanlei Iundarnentale
Enziinatice cre$le aclivitalea unor enzime: pirofosfar^za hepatic5, monoamino_
oxidaza din creier
scade activitalea: foslatazei acide. lelollerazei
nrcdificarea raportului nuclco-plasmatic
nrodificarea orembranelorcclularc
depunereade fuxinh
hrlu n i t f f c scedcrca limfocitelor
scirdereaimunoglobulinelor
loleranla inrunilare
llndocrinc scederer hormonilor sexuali
sciderea melatoninei
scddercadehidrcepiandrosteronului
sciderca hormonului de cresteE
Cibernetice lrpcrfecliuniL' tecanistelor de reglare
allerarea informaliei
sctrderea

se djvid nunrai de un anunrit numtr.rde od. Fibroblaqtiiomului, sprt exemplu,

s€ divid de aproxintariv50 de ori, iar.cei de toiuece nunlai de 20 de ori.
Pe de ahtr pafte, cercetfu.ile fbcute pe anintale au dus la descooerirea
unol gene cale pot prelungi cu 507o viala drosofilei. I;u.cercethile
ftrcute la
foarece au dus. la descoperirca unor regiuni geneticecare ar.putea fi impli-
cate in longevitate.In sfir.git. una dintre teoliile cele nrai interesante
este
aceea a modificirilor pe carc le sufer.tracizii nucleici, care prin acunular€a
unor muta[ii vor duce la sinteza unor pl.otejnemodificate. imbatranirea
ar fi,
dupi cunr sustrineL.E. Or.gel, rezultatul acumulirii unor erori.
Pentru ca aceste erori sI se poati acunula este nevoie ca qi nreca_
nisnrele de separ.area erorilor, de care dispune organismul, si fie afectate
pentru ca organismul sd tolereze structurile modificate cal€ apar..M.
Bumet
a aldtat ctr odati cu inaintareain var.std.vigilenta intunitu.i a organisntului
scade gi ci el tolercazl nu nuntai apar.iliaunor.-proteinentodificaie
ci qi a
unol celule ntodificate, a$a cum se intdmpld in cancer.
S-a semnalat de asemenea.aparilia unor. tulburdri nrolecular€,aga cun
ar fi racemizarea,adictr transformaleaaminoacizilor din forma levo
in forma
dexho. Sctrdercanroleculelor de glicoproteine,de proteogliconi qi de
elastintr
cale duc la imbtrtrffnirealesutului conjunctiv. CreEtereaactivit{ii unor enzime,

153
 a$a cum ar fi pirofosfataza hepaticd
$i monoanrinoxidaza din cleier !i scd-
derea activitdtii altor enzime, a$a cum itr. fi ATp_aza, fosfataza
acidl gi tela_
lrleloza, cal€ a fost denunrittr enzima imoltalitdlii. Telonrenoza
este in4rlicati
irt sinteza. telonrerilor care protejeaztr ..on,oron ii. Ea este
fo te activd in
faza enrbnonatd ;i in celulele canceroase,dal scade odatd
cu inaintalea in
vamte.
O-_importanlddeosebittrin procesul de imbitranirc a fost acordatd
-.. liberi, ciu.e radi_
calilor sunt molecule ce posedi un elecnon celibatar.,ce le con_
feli o miue rcactivitate. De aceea, r.adicalii liberi sunt extrent
de agresivi
putind altera ntembranele,ADN-ul qi organitele celulare.
Aparigia radilcalilor
liberi, care creqte odati cu inaintarei in i6r.ste,este favor.izai{
di poluare, de
alcool, de fumat, de razele ultraviolete de stres este prevenitd
!i Si de unele
antioxidante aq:r cum ar fi coenzima
e, vitanrinele'A, C si E,
In ultinrul timp se discutd tot mai mult despre iolul' melatoninei qi
. . ._ al
dehidloepiandroster.onlui in procesul de imbltraniJ Dupi cunr se gtie, mela_
tonrna este secretari noaptea de glandi pineald. Ea este implicati
in dtmul
veghe-son)r)qi irr r.itntul sezonier qi s_ar pirea si aibi
efecte antioxidante.
Dehidroepiandrosteronuleste secretai de glanda suprarenall. Apare
. in
cilculalie irr jur-ul virstei de 7 ani. Cr.eqtepintr la 25 de ani,
duptr care in-
cepe sd scadi odatii cu inaintar.eain vir.stl Cercetirile experinentale
au ard-
tat ci dehidroepiardr.osteronulpoate prcveni apari{ia aterosclerozei,
a tumo-
.ilor qi a tulburirilof de nrenrode. Di aceea, ,se cr.edec[ dehidroepia'dr.os-
teronul poate incetini procesul de imbdtranirc.
Existii deci foafte nrulli- factor.i cale contribuie la aparilia, la desfdqu-
tarea .,sila acceleLarea procesuluide inlbdtlinire. Duptr ptrrer.ea noastla,toate
aceste tulburdri nu sunt insd decat niqte consecinleaje unor.factor.i
mult mai
generali. Noi anr ar.Statci la baza procesului de imbdtr.inire se afld
un me_
ciursnr lrult nrui pr.ofundreptezentatde scidercacapacititii mecanisnlelor
de
legtare de a se opune tendintelorentr.opizante ale celui de al doilea prin_
cipiu al telnrodinanricii.Mecanismelede rcglare care au fdcut posibild
aparilia
olgar snrului,.nu vor.nrai putea la un monlentdat, din cauza unor.
i,riperfec_
lrunr c-rbenretice. si se opuntrcelui de al doilea principiu al termodinanricii.
Mai intii ar tr.ebui renrarcatfaptul ci reglar:eacare se opune divergilor
factoli perturbanti, produce ea insdqi o anumitt dezordine. Apor pennu pu_
a
tea scoate organismul de sub incidenla celui de al doilea principiu al terno-
dinanricii. cure.se bazeazi degradireaenergieisub formd de energieca_
.pe
lor'rci ce se pielde, mecanisntele de reglarc au apelat Ia informalie. bar qi
infor-ma1iasuferi transformiri, deoarecerru existtr canale de tlansmitere a
in-
fornraliilor firi zgonrot. in sfirqit, mecanismelede rcglare trebuie si nredieze
int€ antagonisneleinevitabile ale odctrn:i sistenr,dupi cunr alati
$t. Lupagcu.
Solu[iile gisite nu pot fi intotdeaunaper.fectegi duid ce s-a atrns o anuniti
conrplexitate,eficacitatealor incepe str scadi. Noi anr ardtat c[ mecanismele
de rcglale antientropictrscad in ordinea irrversi in care au apfut (fig.
3.3.a).
$i astfel, odatd cu inaintarea in vXr.sti vor apare nrai intii o ier.ie in_
tleagi de nrodificir.i funcgionle qi apoi chiar qi nodificaLi stnrcturale.

154
L'ie J..t.4 - D3cAin lupt8 sa cu cel de_aldoilea Principiual temlodinamicii.o-rganismul uman
a ;Del r t.l o serie inlreagd de rnecanismede reglarc antienlropicc' pe care {r le-a perlecllonal
i."rirui. impoflanl de-remarclt ctr onlul se nalte cu unclc tnecaniseincompleldezvohate'
""r" rrrecanisrnele
iar'l.r hrdran inccp si involuezein ordine inversi in ccre au aparul.-ala.sprc
pri,n" c^rc sulcri este info.nalia genelicA,rcdund:rn{a_' rtrecanismelede feedback,
"i"riiptu. inr ullimul esle lnecanistllulde lecedh$lore.

Aceasta face ca Parametrii care la individul adult aveau anunlite va-

loli sI sufere nodificfti. De aceea,MF care ingrijeqte biuini tebuie si gtie
cI valorile tensiunii arteriale,glicemia, colestetolemia,ur€ea' acidul uric, cre-
atinina qi niglicelidele sunt de obicei mai crescute,ial proteinemia, sidercuria,
inunoglobulinele, limfocitele $i leucocitele sunt de obicei mai sclzute la
bltrani.
Dar. rjtnrul inbltranirii difer[ de la un individ la altul Qi chiar de la
un organ la altul. De aceea,de multe ori vArsta cronologicl nu corespunde
cu virista biologic[. Uneori putem constatao imbet$nire prematur[, in care
individul pale mai bltlan decat ar tl€bui str fie in tealitate'
Alt;od, putem constatao inrbitraDire asinctonl, car sd afectezecu pr€-
dominnn![ un olganJ Putand vo$i de o imbdtrinire predominant cerebrali,
predominent caldiovasculard sau predontinent cutanati. De de nrulte
a -aceea' Desigul
individului
oli, va nebui sf, incerclm s[ stabilim vArsta biologici
ci penhu stabilirea vdrstei biologice vor nebui luate in considerare o serie
intreagi de criterii clinice (tabel 3.3.29).

155
 TABEL 3,3.29
Critcriile cllDice de apreclcre a \.6rstel biolosice

Orgunul Semne clinice

Se alrofiaz?i,se subliazi, (levine pergamenloflstr
Adancirea Fnlurilor, fete li cheralozc senile
l'irlea Atrofia nrusculaturii subcutanatc
Aparilia ridurilor, atarnarealeguntenlclor in falduri
Persistenla pliului culanar
Iralerele lncarunlrea pdrului, rfuirea peft lui, alopegia,
unghiilor stdaliunea $i ingrolarea
Ochiul Ri,luri periorhir
are.labagirrii. l,ipn.".."qiil*Gif,-ii"ii-Gidi
nulul, gercnloxon, presbilia. calaracta scnili. glaucomul senil
Urecbea Scbdereaacuirdlii auditive

sciderea virezei de ."""{i",@

cularl, tulburrri exrapil $llidillc
()izonlaliziuea mlttid{ii cardi:rcc
Apiurt Iitbrire! zgontotelor ccrdiace, indurtlia rii $crpuiret arlerelor periferice
ciuclovascular Afrarilia laricclor
Disfncc de cforl
Rcducereaexcursiei loracice
AlartlDI rcspirator Crcltcroit sonoridlii torilcice
Alungireaexpirului
Scurlffea apneei volunlare
I Iipotrofia musculaturii schelctice
n pl|ratul Rc'ducereaorobilitilii flrl jculrre
loconrotor Dcfornrruea articulaliilor
l)efonnarea coloanei vertebr:rle
I'i,irdfri dcnlcre.rrrofiu prpilelor iinguale
Aparntul digestiv I Iipolonia perelelui abdoninal
Ptoze visceralc, tendinlt la constipalie
lleducerea s0cre(iilor digcstive
Involu{ia ovarului,dirninuireavolunruluiuterin
Atrofia organelor genitale rrxternc
Apiratul geniltl Sciderei piloziti{ii, atrofia nlitllare
Sciderci tesricolelor. diminuirca libidoului
IrnpotenldsexualX
Modifit hrr psiLrce Sciderea rnelrorici. incelinirc.l ritltului
idcativ. Inodificdri ale ,lis-
poziliei, lsbilil.rtcafeclivi. londinltrla depresie

13.2. Criteriile de stabilire a var.stei biologice. Criter.iile

privind
stzueapielii a. pir.ului, a apartuluiloconrororqi psihoiogiavarshricului,
sunt
poate cele mai accesibile.De aceea,ele ar. tr.ebuimai biie cunoscute
de MF.
Duqi
.cun se poate u;ol. constata, pielea bih-auului sufel.tro atl.ofie
treptati. Epidemlul senil se subtiaztr,devine urai uscat
si mar scuanlos.
156
Capacitatea de regenerare a epidermului scade. De aceea, plf,gile se cica-
trizeazd mult mai greu la btrtrini.
Demrul se modific[ 9i el datoriti sclderii elastinei qi alterfii cola-
genului, circulaqia vasculartrsubcutanatdscade.
Ca o consecingi a acestor modificili structurale,pielea bitrinului de-
vine mai subgire , mai uscati, mai palidl 5i mai lucioasi Creqte mobilitatea
ei fall de ptanurile profunde. Acest proces de ahofie afecteazl mai ales zo-
nele descofelite, supuse intemperiilor, aqa cum sunt fata qi mAinile'
Pe lnngi ntodifi"5r'il" atrofice apar ddurile, care pot fi de mai multe
feluri: riduri n.i.i, d" expresie,liniile frontale, laba gnqtii, ridurile peribucale,
burletele cutanate sepalate de qanluri nrai profunde 9i ridurile de gravitagie,
deternrinatede cddetea obrajilor hipotoni
Dupi vilsta de 50 de ani Pot sI apali keratozele senile' reprezentate
de pete, cu un halou inflanator', mai ales pe fa1trqi tolace' care prezinttr ris-
cul de transfourrarein epitelioame.Tot dupl 50 de ani pot apare angioamele
senile, gi teleangiectaziile,petele purpulice rli chiitl ulcerele u'ofice-
Fanereleintegisheazl nodificiri impoftante in funclie de vilstd Astfel,
peste 507o din indivizii hecuti de 50 de arri au pirul grizonat' Aproximativ
SOEI dln bfubalii trecugide 60 de ani au alopecie frontotemporaltr'In schimb,
apale o hiperpilozitate a orificiilor nzuine, a conductului auditiv extetn gi a
r-egiunii inierspinoasela bXrbat 9i a buzei superioarr la femeie-
Dal dacd pielea ii confeld bdtranului o inf{g.iqarecalactedstictr,el incepe
str aibe treptat li un comPortamentgi o psihologie calacteristictr'
Inuolugia pe cal€ o suferd sistemul nelvos' Pl€cum 9i agresiunile de
tot felul la carc a fost supus de-a lungul anilor, duc tleptat la scddeteame-
moliei, a creativitllii, a ritmului ideativ, a capacitilii de orientare qi de
adaptin€ a bltlAnului. qi acest lucn-t,se intirltpld tocmai in momentul in cale
el tlece printr-o cliztr, deterninattr de rctldgerea din activitate, de plecalea
copiilor din familie, de sctrdereaveniturilor',de pierdelea unol roluri sociale,
de modific:uea condiEiilor de locuit, de aparilia unor conflicte intre generalii
qi chial de disparilia partenerului de via1i, a unor prieteni, sau a unot rude
de aceeagivirsttr.
genelal ne-
$i dacl unii bdtrdni reuqescsi se adaptezeacestui bilanl
gativ, iuind partea favorabili a lucrurilor, exploatAnd ceea ce le-a mai rdmas'
girind ult" roluri 9i alte utilititi, mul(i betreni nu reugesc sd se adaPteze
iitualiei din ce in ce mai ptecare in cate se afl[. Ei se sinrt fi'ustra1i,Devin
tot indi.puqi, ilascibii, egoiqti, zgdlcili qi deprimali' De aceea, MF va
'.r'rui psihologice pe care le
trebui sd acotde o importanltr deosebittrmodifictuilol
sufell bltlinul, sd incerce str le previnl Si sI le [ateze.
Pe llngl criteriile clinice, existi 9i o serie intreagd de criterii biolo-
gice caracteristiceprocesului de imbdtrinire (tabel 3.3.30).
13.3. CreStirea vulnerabilitdlii organismului. Chiar dactr sunt ne-
oldcute. nrulte din aceste modifictrrj sunt Dolmale, sunt naturale, s-au mai
Line zis sunt inevitabile, fdcind parte din etapa de involulie a fiin1ei unrane'

157
 TABEL 3.3.30
Modtncirile paracllnlceprodusc dc procesulde imbdtrinlre

scddereaerihopoezei
sctrdereamodetate a num&ului de hematii
aparilia unor eletuente sanguine anormale
hipofurclie trombocilartr
reducerea azotului proleic celular
cre$teredproleinelor insolubile
reducerea sintezei de ADN
aparilia incluziilorcelulare
creQtereacanlililii de colageni
reducerea nrelabolismului lipidic
crellerealipidelor serice
crellerea colesterolului
reducdrea ulilizdrii glucozei
reducerea sensibihdlii la insulintr
sctrdercatolcrantei la glucoz!
scldereil capacilalii de sinteztr a proleinelor
crL'!rereaacidului uric
cre$lereacoagulabilitdlii sanguine
crc:iterea fibrinogenului plasmalic
scideren albuminelor 9i globulinelor serice
crellerea secreliei de gonadotropi
creltereasccrelieidc ACTH
crc$lcrea secrelici de tircotrop
scddereasecreliei de bonnoni tircidieni
sciderca secreliei de progesleron
scadereasecrcliei de eslrogeni
sc?ldcreasecreliei de teslosteron

Dar aceastdinvolugie progresivd scade capacitateade apfu.area or€anisnului,

care rlmine deschis acgiunii diferqilor factori perlur.ban{i.$i astfel, procesul
de involulie fiziologicd favoizsazd aparilia unor anumite boli. Am putea
spune ctr bihanelea atrage duptr sine anumite boli. Se apreciazf,ctr qansele
unui individ de a fi slndtos dupd vArsta de 65 de ani se reduc cu 507o. gi
fiecvenla bolilol cregte rapid odattr cu inaintarea in v6rsti.
Duptr cuni am vizut, unele boli se condilioneazi rcciploc. Hipelten-
siunea arteriall qi diabetul pot reprczentafactori de dsc pentru apariqiaatero-
sclerozei. Iiu' aterosclerozapoate duce la aparilia infarctului de miocard
Ei a
accidentelor vasculare cerebrale.De aceea,un bitrdn poate avea mai multe
boli. qi foarte frecvent,el are 4 sau 5 boli.

158
 Dupi cum arati C. Bogdan, b[trinul poate avea boli comune cu ale
adultului, dar el poate avea gi o mullime de boli specifice bitrinetii, ala
cunr ar fi cataracta senild, pruritul senil, kelatoza senile, afterita temPoraltr,
palotidita supurattra bitranului, osteoporoza,emfizemul pulmonar, adenomul
de prostate gi aSa mai deParte.
Bolile conrune cu ale adultului au de multe ori o evolulie difelith la
bdtlini. Aqa sprc exemplu, infarctul de miocatd poate avea la bitrdn o sirnp-
tomatologie de intensitate mai redusi, mai silenlioastr, sau chiar asimpto-
matici, penbu cI bltranul este nlai pulin reactiv Senzaliile dureroase sunt
mai atenuate qi mai slab percepute de bltran. De asemenea,unele boli
infec{ioase pot evolua f5rtr febrl pr€a mar€, sau chiar afebdl.
Deoareceunele boli evolueazddiferit, iar altele sunt mai frecvent intdl-
n.ite la betrani, patologia btrtranului diferd foarte mult de patologia adultului
(tabel 3.3.31).
TABEL 3.3.31
Boll mal frccvenl intalnllc la bilrahl

aparalul respirntor bronlita cronici, enfizemul pulrnonar. brorleclazia, cordul pulnonar

cronic, cancerul bronhopulnronar. hronhop eumonia, insuficienla respi
ratode
aplrntul circul lor hipertensiuneaarte ali.dripolensiunea arteriald, cardiopatia ischemicd,
infarctul miocardic, insuficienlt cardiaci, insuficien(avenoasr, artedla
obliterantl, arte ta temporala
aparalul digesliv ede[talia, parotidita supurali, divcrticulii esofagieni, refluxul gastro-
esofagian, gaslrita atrofich, colccistita, ocluzia inlestinaltr, ischemia
digesliv!, incontinenla aid?i
aparatul excrelof infecliile ulinarc, retenlia de urintr, incontinenla de udnh, adenomll de
prostatl, cancerul de prostate, insuflcienld renali qonicl
xp3rxlul locorrrotor aflroze, spondiloze. osteoporoza,fracluri. coxartroza, gonartroza, arroza
umerului
sistenlul neuropsihic tulbur&i de somn, depresiir,Irelancolia, denlenlele pre$enile,Alzheimer
$ Pick, demenlelesenile, alerosclerozaccrebralhdifuzh, boala Parkinson,
accidenlele vasculate cerebrale
orgmele de siml cataracla,presbiopia,glaucotnul,surditatea
pieleil pruritul senil. keratoza senild, angioamele senile, epitelioamele, pur-
ulcerul trofic, ulcerul de decubil

MF poate avea de-a face in aceeaqifamilie cu un copil cu tulburtrri

de compoftament,carc fuge de acasdgi incalc[ regulile de convieluire sociali
Ei cu un bAtran cu insuficienld cadiactr, cu adenom de prostate 9i cu o
demengi seniltr, sau chiar preseniltr,cu tulburtrri de memorie, de orjentate,
spalio-tempolald,cu stfi delirante, insotite de tulburtrr'ineutologice, care ne-
cesiti inglijire permanente.De fapt, cele ntai multe consultalii sunt solicitate

159
de binini, cale consumi aproximativ 50Vo dir. cantitatea totald de medica-
nlente-
13.+. Problemele medicale ale vhrstniculul. De aceea, ingrijirea
bitranilor pune MF probleme deosebite.Pe lingi numeroaseleprobleme so-
uratice, un loc deosebit il ocupi problemele legate de pensionare,de pir6-
sirea ;;i de izolarea btrtrenului, de aparilia tulburir.ilor.psihice determinate de
intel'nareaintr-un azil sau in spital.
Dactr majoritatea blrbalilor qi mai ales a femeilor, suportl bine qocul
pensionirii, ullii bltrani dezvoltl o adevtrrattrpatologie in jurul acestui mo-
ment clucial din viala individului. Pierder.eabruscl a rolur.ilor qi a poziliilor
sociale caStigatecu grcu, duce la aparilia unui sentimentde izolare, de inutili-
tate qi de e$ec. Aceste sentimentepot duce la apadfa, prin intermediul unor.
mecanismepsihosomatice,a unor boli latente, sau la agravareaunor boli exis-
tente. Dupi unii autori, aceste tulburdri pot duce la creqtereanumtrrului de
decesein pelioada care umreazf, pensionir.ii.
Sciderea marcati a potenli;lului biologic, apalilia unor boli cr.onice
invalidante, pierderea autonomiei ti a capacitilii de a se autoservr, pr-ecun.l
gi imposibilitatea familiei de a-i asigula o ingrijire perlnanenti, inrpun de
multe ori inten.raleabdtranului intr-un azil, sau intr-un spital de boli cron-
ice. qi se apreciazd ctr aproximativ .l7o din bdrrinii pesie 65 de ani sunt
intemati perntanent intr-o institugie specializattr.
Datoritl sclderii capacitilii de adaptare,intemar.eain azil, sau in spita-
lul de boli cronice leprezinttr pentru bdtlan un $oc exttent de impoltant. pd-
risirca locuinlei in care a locuit o viali intreagi, qi care reprezintd penhu el
o cochilie protectoar€,pdrisirea rudelor, a pdetenilor qi a vecinilor, care i-au
Drai rdnras,replezinti penmr betran un adevfuat exil. Mulli btrtrani nu se pot
adapta noilol condifi gi mor Ia scurti vlenre de la internar.e.
Daci bolile somaticereplezintdo problemd foarte imporlantd,bolile cro-
nice imobilizante,afa cum ar'fi fi'actur-ile de col fenrural, sau hemiplegia,
dar mai ales tulbulirile psihice qi in special demen{elesenile reprezintd atat
penhu medic, cat li pentru familie, problente exhenr de dificile.
Evolulia procesuluide aterosclerozicerebr-alifavodzati de cre$ter€aten-
siunii arteriale, de crc$terca glicemiei, a dislipidemiei gi eventual de con-
sumul de alcool qi de fumat, poate duce la o serie inl€agtr de tulburiri psi-
hice qi neurologice, aga cum ar fi neulastenia iuterioscleroticd,sindr.oamele
pseudobulbare,sindroamele palkinsoniene gi demenlele aterosclerotice.
Pseudoneur-astenia ateroscleroticdrcprezintd de obicei forma de debut
a aterosclerozeicerebrale,care apar€ intre 55 Ei 65 de ani. Bolnavii se pling
de o oboseald ntalcatd de tulburfui de nremorie, de cefalee. de tulburfu.i de
sonur, palestezii! vertije, acufene,o uEoardinstabilitate,qi de tulburi.r.ineuro-
vegetative. Familia acuztr o iritabilitate clescuttr a bolnavului, tulburir.i afec-
tive qi conflicte fanriliale.
Dacii in neulastenia ateroscleroticdpredontintr simptomele psihice, in
sindloamele pseudobulbareprcdon ntr simptomele neul.ologice,care afecteazi
vorbirea, deglutilia, mersul, mimica etc. De aceea,bolnavul are un facies ca-

160
racteristic, imobil, cu gura intredeschisd,qi scurgercasalivei. Uneori bolnavul
ale un rAs, sau un plins spasmoticnemotivat. Mersul este rigid, lent, cu paqi
nrici gi tir6.1i gi aga mai departe.
Pe fondul de aterosclerozdcerebrald difuzd, pot sd apard qi acciden-
tele vascularc. Uneori aceste.accidente sunt tranzitorii. Ele se caractedzeazl
printr-un debut brusc, cu instalareaunor deficiengeneulologice de focar', aqa
cum iu fi aparilia unei hemipareze,a unei amauroze,a unui sindrom optic-
piramidal in cazul afectf,tii teritoriului czuotidian, sau a unui venij, asociat
cu tulburili de vedere, de vorbire qi de deglutilie, in cazul afectirii teritori-
ului bazilar. in cazul accidentelorvasculale tlanzitorii, aceste tulburdri dispar'
dupd citeva minute, sau duptr citeva ore- ln ZOVodin cazuri, dup[ ele poate
apale insi un accident vascular netranzitor.Din picate, procesul de ateroscle-
rozi progreseazi neincetat gi de la neur-asteniaaterosclerotici qi de la sin-
dlomul pseudobulbar',se ajunge la demenlele senile qi la accidentele vascu-
lale cerebrale iteversibile.
Spre deosebile de demenlelepresenile,care apiu intre 40 !i 65 de ani,
demenlele senile apal dupi 65 de ani $i afecteazdin 5Vo Er 207o dinne indi-
vizii treculi de 65 de ani. Ele se suPraPunin mare parle peste senilitatea
biologicl. Apari$a lol este favorizatd, desigur, de procesul de involu$e cere-
bral5, dal ea este favorizattr gi de o serie intreagi de factori patogeni, aqa
cum u fi tulburirile metabolice, printre care aterosclerozaEi diabetul zaharat
ocupi un loc deosebit, infecliile, intoxicaliile, intervenliile chirurgicale, h'au-
matismele celebrale qi sn'esulilepsihice. Tabloul clinic al demenlelot este ca-
lacterizat de o degradareneuropsihicdaccentuatl,in care, pe fondul unor tul-
bur'fui de mernorie severe,apale o dezodentar€spalio-temporaldtotaltr. Bolna-
vul nu Etie unde locuiegte, etc. El ale tulbulili de vorbire gi de inlelegere,
precum ;i tulburdri de coordonare motolie.
Evident cd apalilia unor astfel de boli tulburi plofund echilibrul fami-
lial. De aceea, pe lingd tratamentul ntedicamentosal bolnavului, medicul va
nebui sI restabileascd, intr-un fel sau altul, echilibrul tulburat-
t+. Ilitr6nul. lndivizii care au scdpatde nunteloaseleboli ce aten-
teazi la viala onului, mai ales dupd vltsta de 60 de ani qi ajung la vilsta
de 75 de ani, intrd intr-o noud etapl a vielii lor qi anume in etapa de bi-
fanete medie, sau pur qi siniplu in etapa de bitl anele,cal€ line de la 75 pind
la 85 de ani. Deqi datoritd creqterii duratei ntedii de via[.{ se inregistreazl o
imbdtrfuire a popula{iei, numai o micl parte din indivizi ajung la vit'sta de
75 de ani, deoatece speranla de via(d este in Eulopa Occidentald de aptoxi-
nrativ ?2 de ani, iiu' la noi in {arl chial ceva mai micd (fig. 3.3.5).
14.1. Accentuarea proceselor de involuyie. Bdtrinul ajuns la
aceastd varsti este insi din ce in ce nrai flagil. El este din ce in ce mai
rchas, mai l€semnat gi nrai apatic. Se plinge de insomnie noctumi, dar pre-
zinti o sonmolenli diumd, sau cel pulin de o intrerupere a stirii de vigi-
Ienli cu scurle perioade de somn, sau de somnolenld.
Treptat, bitrenul devine tot mai susceptibil gi tot mai vulnerabil di
verqilor factori patogeni. Daci unele funclii au inceput si inevolueze de la

l6l
 Piramida virstelor
1991

ti5
80,84

70-74
65-69
60-64
55- s 9
50-54
45 49
40-44
35- 39
-1034
25-29
20 24
15- 19
10,.t4
5- 9
04
1200 1000 Bo0 600 400 2oo o o 400 600 Bo0 1000 .1200

"1loI
n B:rba[i Fer]tei

l-i8. -l-1.5 lntr-o contunitateunlaneexislSo pLamidx a varstelor,care arala cA numArul

longeviviloreste orai mic decatnumerulde nou,nasculi.Dar accrslapirarnidXpoatefi influ-
enlardde foarte r)ulli facrori. *"rll,,fliJ,ingirea durareime<itirie viaix qi schderea
^U,,""",

35-40 de .rni, daci menopauza gi andropauza s-au instalat deja de foarte

nrultd vreme, dactr debitul car.diac a sctrzut continuu ctt cite lVo pe an. dacd
fluxul sanguin cerebral a sctrzut cu cite O,sEa pe an, daci oxig;narea san-
gelui a sclzut qi ea cu 0,57o pe arr, dacd numirul de neuroni a scdzut cu
100000 de neuroni pe zi, dactr viteza de conducere a senmalelor nervoase
a scizut cu 30Va, daci masa osoasl s-a atrofiat cu 30Vo, dacl secregiile diges-
tlve au scizut foarte mult, dactr masa musculard s-a redus simlitor, dacd
apfuarea imunitati a scezut gi ea, daci mecanismele de pdstrar€ a honre-
ostaziei glicemice, hidroelectrolitice gi chiar termice, au devenit mai pugin
eficiente, este firesc ca btrtranul trecut de ?5 de ani sd aibtr o caDacitate de
adaptare qi o rezistentA din ce in ce mai mici. in aceste condipi, el este tot
mai vulnerabil var-ialiilor de temperaturi, infec{iilor, traumatismelor, precum
Ei complica$ilor pe ciue le pot produce bolile cronice. De aceea, bitrdnul
tlecut de 75 de ari are, de obicei, una, sau chiar nai multe boli cronice,
dinhe care unele foarte grave. Din acest punct de vedere este interesant de
ren)alcat ctr dactr la vArsta tinlri aproxinrativ l)Vo din indjvizi acuzf, anu-
nrite boli, la vlrstele inaintate doar 2Va din indivizi mai sunt aDarent sind-
toqi. De aceea, bltrinul nu mai poate desfigur.a o activitate sociali 5i de

162.
nrulte ori nici mdcar o activitate familiald. ln 30Vo drn cazuri, el nu se mai
poate ingriji nici pe sine insugi, avAnd nevoie de o supravegherepermanenttr.
De aceea,MF trebuie str apreciezegradul in care bitranul este in stare
si se ingr-ijeascdsingur (tabel 3.3.32).
TABEL3.3.32
Aprccicrca gradului de incapacltatc $ dc depcndcn(i a umri bdtrAn
Se poate deplasa silgur in afiua caser
Se poate deplasa singur in casa
Nu se poate deplasa singur
Mobilitareo
Se poate depl&sacu rjutorul unei persoane
Se poatc deplasa cu scaun pe rolile
Este irnobilizat la pat

Nu poate urca li cobori singur scfuile

Poale urca Ei cobori cu irjutorul unei lersoane
Nu poale urca !i cobori nici cu ujutor
poate frcc singur toaleta zilnice
' lorl c l a zilDicd ili poate face singur loaletc zilnicir
'lbaleta zilnich trebuie fircuti de alttr persoan!
Se poale imbdca li dezbrica singur
In bricarea Nu se poale imbrica qi clezbrlca singur
Trebuie inrhricrt ti de/briicirt.i(' Ilti persoanX
Ili poate preghi singur mencarea
A lin t e n l a l i . l
Nu lli poute pregtrti singur nrancarea
Se poate alimenta sinEur
alimenla singur

' l ub u l d i g e s t i v Nu are conlrolul sfinclerului.uril

Are scaun zilnic
Arc ncvoie de clisnlh
Are controlul sfinclerr.tl|.tivezical
Nu are conlrolul sfinclerului verical
Arc sondd vezicali

11.2.Agravarea boliLor cronice. DupI 75 de ani, bltlinul poate

aveao seLieinneagi de boli cardiovascular€,
nervoaseipsihice,urinare,diges-
tive, qi aqa mai depade.
Bolile intAlnite la aceastdvArstd au un substrat organic mult mai pro-
nunlat. Daci pini la 70 de ani mai puteam intalni gi boli cu un caracter
funcqional,ala cum ar'fi fost spre exemplu,depresiilepsihice,sau tulburfu-ile
cilculatolii peliferice, dupd 70-75 de ruri bolile incep str fie tot nrai orgrnice
.si nrai irevelsibile. :
Atelosclerozaprogr€seaztrli se generalizeaziinteresandnu nunrai inima
,si sistemul nervos, ci gi apru'atuldigestiv 9i linichiul. La bdtlini, angoml abdo-
nrinal, colita ischemicl qi chiar infructul nezente c fiind destul de frecvente.
Alterfuile lesutului conjunctiv au devenit tot mai evidente, de pe urma
cireia va sufe nu numai aparatul locomotor, ci qi pielea qi alte org:me. De-
punerea de pigmen! de imbltrinire, cum ar fi fuxina qi anriloidul, in diferite
tesuturi se accentueazi. mai ales in sistemul nervos.

163
 Scade numtrrul de celule spec.ializatein toate organele, dar mai ales in
sistemul newos, in rinichi, in ficat, in lesutul osos, in muqchi, qi in inimd,
ceea ce duce la o insuficienli organici ireversibil[. De aceea,la un moment
dat, insuficiengacardiacd nu mai r.trspundela tonicardiace,deoareceinima nu
mai dispune de 1esutcont.actil asupra ciruia si ac[ionezemedicamentul toni-
cardiac. La fel, insuficienla renaltr devine la un monrent dat ireversibiltr pen-
tru ci rinichiul nu mai dispune de un numdr.suficient de nefioni.
O importanli deosebitl trebuie acordattr in aceasttr perioadd osteo-
porozei, datoritd sciderii capacit{ii osteoformatoarc,care va ;fecta atat sub-
stanta or€anicd fundamentald, cat qi substan(amineraltr a osului.
$i astfel,
o,sul.devine mai fragil gi se fractureazd mult mai uqor. Osteoporoza repre-
zinti qi ea un exemplu, privind modul in care o tulbur;ue antreneazddupd
ea alte tulburiri, ducind pinl la urmtr la o polipatologie in caLe este nece-
sar'tr o viziune sintetici. Sclderea estlogenilor gi reducerea activitllii fizice
conh'ibuie la aparilia osteoporozei.Aceasta duce la fracturi, clre vor impune
imobilizarea qi vor accentuaosteoporozaqi aqa mai departe.
Toate acestease intanpll in condiliile in care gi capacitateade regene-
lare a orgimismului scade.Leziunile se vindeci mult mai grcu. Iar.
lesuturile
cal€ au o rati mar€ de inmulJire, a$a cum ar fi pielea qi sdngele,suferl tul-
burdli Pot sI apatd alemii, leziuni ale mucoaselor !r escate.
^impoftante.
In sf6rqit, vigilenla imunitar.trscade gi ea, ceea ce duce la aparilia unor
infecgii glave !i la crelterea numdrului de tumori. Se apreciaztrctr peite 5OVo
dirr nunrir-ul total de tumori apar la bdtrini. Peste 759o din epitelioame apau
la bltrani. D:u este gi mai int€resantde remarcat cX prin dozar.eaantigenului
prostatc s-a constatatce peste 80 de ani, aproxinrativ957o,iru.peste90 de ani,
chi:u l007o din bitr ini au un adenocarcinon) de prostati. Ca qi c?nd, dac{ nu
ar muli de alte boli, omul al trebui sd nroar.din cele din urmd de cancer.
Pe lingn bolle mai mult sau mai pugin asemdndtoarecu ale virstelor.
mai tinere, la bdtrini qi la longevivi se intAlnesc li o ser.iede tulbur.f,ri mai
particularc, ata cum a[ fi clderile, sindromul de imobilizare gi escar€le.
Ctrderile reprezinti allturi de tulbur-5r-ilepsihice Si de incontinenld uri-
nari, una din problemele majore ale geriatriei. De multe ori, bdtr.inii se pling
de cided mai mult sau mai putin motivate. Dacd se repetd sau produc trau-
nlatisme, atunci ele pun probleme foarte complicate. Cdderile pot fi deter-
minate de factori de mediu, aqa cunr ar fi denivelfu.ile,pr.agurileqi terenul alu-
necos, dar qi de factori intrinseci a$a cum ar' fi ame{eala,vertijul postural sau
pier-dereacunogtingei,detelninate de tulburfui de ritm car-diac,accidentelevas-
culare cercbrale,intelvenliile chiurgicale qi bolile debilitante,a.!acum ar.fi can-
cerul, impun o inrobilizare de lungl duratd. Aceasta determinl apadgia unor
tulbur'fui psihice, somatice gi metabolice, plintre care putem sublinia depre-
sia psihici, regresiainfantild, amiotlofia, rctractiile musculale, demineralizar.ea
osoasi qi escaele.
Escarele, sau ulcerele de decubit, rcprezinttro alti problenld dificiltr in
geriatrie. DupI unii autod pand h 30Vo din bdtranii imobilizali fac escare.
Escala de decubit este rezultatul unei necroze ischenice ploduse de pr.esiunea
tesutulilor cupdnse intr€ planul osos gi planu dur- al patului, pe care, din

164
pdcate, bdtranul imobilizat nu-l mai pdrisegte. De aceea, ele apar in zonele
aflate sub presiune continu[, a$a cum se intimpltr cu zona sacrattr, cu ctrl-
cdiul, 9i uneori chiar in zona posterioarl a toracelui. Primul simptom care
apare este o placd eritematoasd,care dupb 4-5 zile se transform[ intr-o ne-
crozd, creAndu-seo cavitate care, uneori, poate ajunge pAntr la periost. Prognos-
ticul escarelor este de obicei sumbru. De aceea,este bine str se ia toate mi-
surile de profilaxie, pdntre care un loc deosebit il reprezintl mobilizarea bol-
navului prin schimbarea periodicd a poziliei, utilizzuea colacilor de cauciuc,
a unor saltele speciale, curdEirearegulati a pielii qi a lenjeriei.
15. Longevivul. Daci ?n deceniile anterioare cretterea speranlei de
viali s-a fdcut mai ales pe seamasclderii mortalitii(ii infantile, asdizi crclter€a
speran{ei de viagd se face mai ales prin sciderea mortalitllii vArstelor inain-
tate. La cre$tereaspelantei de via1tr a conn'ibuit mai ales combatereafacto-
rilor de r-isc qi inglijirea sistematictra omului sindtos. De aceea MF [€buie
sd cunoascd nevoile medicale ale ficirei etape de vilI (tabel 3.3.33).
TABEL3.3.3
3
Prlnclpalele nevoi medlcale ale unului sinitos in diferitele etape de dati

Dupu Nevoile medicale

lntrauterin2l dczvolteriinonnirleu latului, evilareaunor
asisurarea boli infec-
lLOaSC,tOXlCe, unor boli getreticc.
asigurareaunui mediu corespunzitor, corecle, evitarea unor boli
infeclioase, efecluarea unor vaccinfui
Sub un an asigurarea unur corespunzalor. coreclS,evitffea unor
aliJlrenl0lia
carenle, diveisificarea dezvoltarea neuroDsihicd.unele vaccintrri
Copilul unui climat corespunzitor,
coect?l, unele vaccinlri
adaptareala co
transmisibile, unele vaccintrd
Scolarul mic udaptarea la activitatea lcolard, respeclarea normelor
suprainctuclrii, prevenirea bolilor transltrisibile. unele vi
Pubertate urnlfuirea dezvollerii sr'rurl:. ritnr de viflli corespLrnzAlor.
cvilareir
bolilor cu transmilerescxuale.evil eil
A,lolesccn!h socializJreanonnali a lanfuului, rcspecloreaunui stil de viali corespunzitor.
educalie sexuali, evilarea drogurilor li a bolilor sexuale
respcctarea unui slil de viale corespunzibr. evitarea drogurilor, educalie
sexuali. Drevenireabolilor sexuale, cdsatona
Adultul tnalur asisten(a medicald a familiei, in8rijirea copiilor, conbalcrea factorilor de
dsc, respeclareaunui stil de viald corespunzhtor,ul nenlalie corectd
Prcsenescenla cornbrtcrca faclorilor de risc, depislareaprecoce a unor boli. pregbtirea de
tratameDtulhonronal substitutiv
cotnDtlerea risc. depistuea unor boli cronice, respectareaunui
sril (l(' vixli corespunzalor. la slatutulde p€nsionar
depislarei bolilor cronice, depislarel colnplicaliilor. combaterca faclorilor
de risc, decesul panenerilor, combalerea singurhtilii
I -ong e v i v supraveghereacontinud. respecttlrearegillului i8 colntlalerea
tulburiritor osihicc, combaterea bolilor irvalidanle

I fr.)
 Prin combatereasistematictra disl.ipidemiei,a diabetului gi a hiperten-
siunii arteriale,in nrajoritatealirilor dezvoltate,in ultimele decenii s-a inregis-
trat o scdderc a mortalitdlii prin boli cardiovascularegi cerebrovascularela
varstnici. Cu toate acestea,numai 1-2?o din populatia totali ajunge str depd-
$eascdvaista de 85 de ani.
Desigur ci la aceasttrv&sti ajung mai ales persoaneleslntrtoase, cu
o buni zestr€ genedce Si care au dus o viali cunpdtata. Cu toate acestea,
individul ajuns la aceastl virstd devine tot mai fragil $i tot mai vulnembil.
Rezistenla organismului Ei capacitatealui de adaptarese reduce tot nai nult.
Se deplaseazl tot mai gteu. De multe ori nu mai pdrdsegtelocuinla. Se izo-
leazd in casi qi in el insuqi. Are tot mai puline contacte cu lumea din afar.5.
Rezist5 tot mai greu la variagiile de temperaturtrgi obosestela eforturi din
ce in ce mai mici.
Se apreciazi cd dupi 80 de ani, un bdtran din doi are un deficit inte-
lectual senrnificativ qi cI unul din cinci bdnini trecugi de 80 de ani prezintd
senmele bolii Alzheimer, iar duptr aceasttrvarsttr frecventa bolii cregte la unul
din doi bdt Ani treculi de 90 de ani.
B[nanul fiecut de 85 de ani ar€ de obicei mai multe boli pentm care
urmeazl tratament permanent, care pune Si el anumite probleme. Datoiti
modifictrrilor absorbliei, metaboliztrrii qi a elimintrrii medicamentelor,admi-
nistrarca lor trebuie fdcuttr cu mai multi prudenttrla bIu'ani. in general, do-
zele adminishatela vAlstrici trebuie sI fie niai nici, in comparagiecu bolnavul
adult. Se lecomandi ca dozele folosite la vArstnici str fie reduse cu 257o
dupd 60 de ani qi cu 5OVoduptr 80 de ani. De asemenea,trebuie avute in
vedere tulburdrile psihice gi senzoriale ale bltrAnului, care nu inlelege, uitd
sau pur-Ei simplu nu distinge medicamenteleintre ele. Toate acesteafac ca
la btrtr-Anisf, fie mult mai necesar'trurnrdlirca indeaproapea terapiei medica-
mentoase.
15.t. Ingrijirile terminale. Bolile de care suferi bdtranul sunt din
ce in ce mai somatizate,pe de o pafie datorittr involuliei organismului qi pe
de alti parte datorittr evolugiei bolilol respective.Pentru a putea trata aceste
boli, btrtrinul este de multe ori intemat in spital impotriva voinlei sale. Uneori
se oblin anumite rezultate terapeutice.Dar la un ntoment dat, blnAnul intr[
intr -o fazi pretelminalS,in care qanselede a mai ameliora ceva devin prac-
tic nule. Dix- deqi nu mai arc lanse de a obline vreo ameliorare, MF nu ale
voie strl abandonezepe btrtr6n. in faza pretemrinald,MF trebuie si continue
tratamentul corespunztrtor,s[ pregdteasctrfamilia de deznodlmdntul fatal gi
str acorde ingrijilile paliative, de combatere a durerii gi de pregf,tire moralE
li spirituali a bolnaului 9i a farniliei, lucru in care credinla in Dumnezeu
este extrem de utild.
MF trebuie si crcadtr in gtiinla lui. Dar el tebuie str creadd qi in pu-
ter€a lui Dunmezeu. Cu ocazia imbdnini i qi a morlii, medicul poate con-
stata cat de limitate sunt puterile sale. Este adevlrat ci medicina de azi face
adevlrate minuni. Ea poate trata foaft€ multe boli. Ea poate prelungi viala.
Dai inib5'anirea Ei moartea riman totu$i inevitabile-

166
 Moarlea este un fenomen biologic inevitabil. Deqi medicul are sarcina
de a o amina cat mai mult posibil, ea se apropie in continuu, pAnd cAnd,
la un moment dat, devine iminenti. Dar bdtrdnul are dreptul de a muri in
condilii umane. Iar. MF are obliga;ia de a-i asigura^acestecondigii.
MF nu are dreptul str-l pdrtrseascdpe birran. in biblie se aratd cI be_
oanul trebuie cinstit. Inaintea celui cdrunt sd te scoli, si cinstegtifala btrtranu-
lui qi si te temi de Domnul Dumnezeul tiu. Chiar dactr nu se-mai-pot obline
nici un fel de ameliortrri, muribundul mai are nevoie totu$i de asisienld me-
dicali. Aceasta urmtrregte asigurarea nevoilor fundamerrtl" d" confor.t de
igien[, de alimentalie, de combatere a durerii, de comunicare gi de respect.
Moadea nu este intotdeaunaun egec al medicinei. Moarfia la o v^arsti
fo l€ inaintati poate fi considente ca un fenomen fiziologic, degi ea este
plecipitattr aproape intotdeauna de anumite boli. Dar, oricdt ar.trata medicul
boala respectivi, pdni la urmd organismul nu mai dispune de
lesuturile capa-
bile si con[ibuie la vindecare.De aceea,evolulia prociselor patologice devine
Ia un moment dat ireversibili. Toate aparatelegi organele au inviluat qi
in
loc si se r.ecipr.oc,ele se agaveazl unul pe altul, se trag irjos,
_compenseze
accelerind evolulia bolilor gi precipitind aparilia unoi complicatii fitate. "
Se spune in general cd omul moare din cauza afectirii lnimii sau a
creierului. De cele nrai multe ori inimia qi creierul sunt considerate cauza
direct[ a mo4ii. Dar nu numai afecta.reaininii sau a creiemlui poate duce
la deces, ci gi afectareaaltor organe gi funclii vitale, apa cum ar fi rinichi-
ul sau ficatul, care pot tulbura honreostaziaorganismului. intr-un
$oc toxico_
septic, s-ar putea ca inima Ei creierul sd nu fii primele, ci poate chiar ulti_
nrele organe carc cedeazdin faJa mo4ii.
De aceea,va trebui str recunoa;temctr, pe l6ngtr moartea cardiactr,pro_
dusi de infarctul miocardic, de i'suficien!tr cardiacllreversibill, de o fib;ila_
gie ventriculali, sau de aqa zisul stop car.diac,qi pe lingl moartea cerebrald,
produsi de accidentelevasculare,sau de tumori cerebrJe, mai existtr qi
alte
cauze, aga cum ar fi bolile de nletabolism, insuficienld respirator.ie,insufi-
cienla insuficienla hepaticd, anumite boli de singe qi cancerul.
-r'enali,- apreciaztrdecesulin
I,Iedicul funclie de disparilia putsului, a r.espidei,
a vielii de relagie gi a reflexelor gi de instalarei tripotoniei. La incepui se
instaleazd nroartea clinictr, ce dureaztr3-5 minute, dupd care se Droduc mo_
difictrri irevelsibilein creier,care este mult nrai sen"ibil la lipsa'de oxigen.
Creierul nu rezisttr mai mult de 5 minute la lipsa de oxigen, in timf ce
ininra rezisti l-2 ore. De ace€a, moaltea cerebrali poate fi considerati ca
senrnulcel nrai precoceal mor-fiibiologice.
repr.ezintddesptrrlireasufletului de trup. Trupul este tr€ctrtol.,
. YoutJ"S
dar sufletul intrtr probabil in vegnicie. De aceea, ireqtinul care crede in
nenturirca sufletului, moare mai ugor, cu nddejdeaunei vieli vegruce.
Astfel, se incheie sub privir.ile MF, viala unui om, cu toate realizh.ile
;i e;ecurile sale- Lumea merge insi mai departe, prin copiii qi nepogii lui,
care vor avea gi ei la rdndul lor problemele qi nevoile lor medicali, clrola
\{F va oebui s{ le facd fa1d.

167
 3.4. ACTIVITATEA
PREVENTIVA
iN MEDICINA
FAMILIEI

- lmportanla prevenliei in MF Aclaunaasupra mediulLii

Prevenlia primare - Combalrea faclorilor palogeni
Acliuni asupra indrvidului - Prevenlia secundara
- Acliuni asupra familiei Depistareapremce
- Acliuni asupra colectivitelii Screeningul
- Educalia penlru sanetate
- Promovareasanaldlii - Controlulperiodic
- Combaterea faclorilor de risc Prevenlia te(iara
- Prevenlia speciflc6 Prevenireacomplicaliilor
- VaccinSrile - Programede sAnelaie

Deqi in calitatealui de medic de plin contact,MF se aflI in plima

linie a luptei cu boala Ei estein pernranatd solicitatde pacienliis[i, de multe
oli pentlu sufelinleextremde grave,el tuebuiesd desfdqoare totuqi li o uctiv-
itate peventivi. Pentru ci spre deosebirede ceilalli specialiSti,MF r'ispunde
rru nutnai de ingrijilea bolilor', ci qi de pistlarea siinltilii pacienlilor-sdi. Fiind
rutediculpacientuluide la na$terepani lir nroalte,MF este de multe ori miu-
tolul trecelii de la stiuea de strndtatela stareade boali. $i este evident ci
el nu poirte |inrlne un miu'tor pasiv. Fiind resporrsabilnu numai de hata-
mentul bolilor', ci qi de pdsnalea stiuii de sf,nitate a pacien{ilor sdi, el trbuie
sI intreplirrdii ceva pentru a pleveni apalilia bolilor', adicl si ia anunrite
nriisuli de plofilaxie.
Fiind e.rtrenrde solicitat cu ploblenrelecurative,extlem de plesante,
pentru activitateaprvent;vI. plopdu zisI, MF nu-i nlai riruine, dupl cum
afatd J.C. van Es, decdt aploximativ l0-l) % din timpul disponibil. Acest
plocent se lefeli r.naiales Ia prcventiaplinlari. Dar pe lange prevenliap[i-
lrari, care prcsupuneprevenireabolilor',nlri existi $i o plevenlie secundarS,
cale plesupunedepistaleaprccocea bolilol qi o plevenlieteltiariar',cule pre-
supuneprevenireacomplicaliilorEi a aglarililor-. Desigurcd MF, ca gi ceilalli
specialiqti,presatde problemeleculative,va fi de multe oli obligat sd acorde
o inlpol'tanti mai mare prevenlieisecundareqi ter'1iare, decdt prevenliei pri-
ntaLe.Cu toate acesteaplevenlia plinlali trcbuie si figuleze printre activi-
ti4ile de bazir ale MF, pentru cir plevenliaplinrall este specifici MF (tabel
3.4.| ).
t. Prcvcn(ia primarl. inglijincl rJiferiteboli specialiqtiide profil
vad pacientuldoal dupii ce boala .r apiirutqi a evoluat.Fiind medicul pacien-
tului de naltele p;inl la nroarte,MF este de obicei singurul medic cale vede
pacientulinainte ca boala si apar-I.De tceea. cu exceplia igienigtilor-,MF
este singu|ul medic care ar putea face ceva conclet pentlu plevenileabolilor-.
Desigul cI Ei igienistul face o preveuliepr-inru-d. Dal aceastase referd mai
ales la mediu qi la colectivitate,in tirlp ce activitateapreventivda MF se
lefeli"rnrai ales la individ .,sila familie.

168
 lABEL -t.4.1
l ipurilc dc prereniie, scop[rilc t-i mijloacclc lor dc rcalizarc

Tipul de prevenlie Scopul Miloacele

Acliuni llsuprl indivi(iului
Educxlic saDitffd
Inlunizari
CoDrbatercafaclorilor dc risc inlcrn
Ilcvenlia prillarh L\evenircr apariliei Satisfuccreanevoik)r organismDlui
bolilor RcspectiueaIi itc'lor
Acliuni asuprlrlrcdiului
CoIllbalerer faclorilor pxlogeni
(irrnb:rterea facloril()r de risc extenl
Cullivarea faclorilor sanogenetici
Depist{rea suspeclilor
Sesizarcasenrnelortninore
Pre!cnlia sr'cundarl Diagnosticul precoce Efectuircr invesligaliilorparaclinice
al bolilor Conlrolul periodic
Screeningul
Precizar('adiagnosricului
lndividualizarea lratatnentului
Preventia lerli{rtr kevenfe{ colrtplica- Strpravegherea tralaincnlului
{iilor lji recuperarea Conlrolul periodic
Sesizateain lilnp ulil a modifictrrilor
Reconsiderffer lratante'nlului

Pentru a putea prcveni aparitia bolilor, MF ar tr.ebui si $tie mai intari

car€ suut factorii patogeni $i factorii de risc, car.ear putea produce anuntite
boli, iar apoi sd cunoascl problenrele concr€te ale pacientului car€ ar h-ebui
rezolvate pentru a putea preveni ap.uilia anunritor boli.
Pentru a putea rcaliza o preventie prinlari eficientd, MF trcbuie sii $tie
ci unele boli, aga cum este cazul mongolismului, al sindromului Marfan, al
fenilcetonuriei, al galactozemiei gi al henrofiliei, pot sd fie prcduse de fac-
tori genetici. Alte boli, aEacunl ar fi traumatismele,arsurile Di carenfele,pot
sd fie ploduse de factori de mediu. Ilu. alte boli, aEacum ar fi diabetul za-
harat, hipertensiunea artedali qi schizofienia, sunt produse atat de factod
genetici cat qi de factori de mediu, ciue se intl.ici in diferite grade (fig.
3.4.I ).
De aceea pentnr a realiza o prevenlie prinlare eficientI, MF va trebui
sd actioneze atat asupra individului, cat li asupra familiei qi asupra mediu_
lui in cale aceastatriie$te.
1.1. At:1iuni de prevenire dsupra individului. tJnele dintre acliu_
.
nile de prevenire pe cale le efectueaztrMF asupr.aindividului vor putea avea
un calacter nespecific, urmirind prevenireabolilor in general. Altele vol avea
insd un calacter specific, urnirind pr€venireaunol anumite boli, in car.eavenr
rrrijlolce specificede prevenire.

t69
Fig -1.1.1 Cl.Lsificareabolilor ln funclie de eriologia lor. Boli delerminate generic (A), boli
poligc'nice (B). boli cu ctiologie rllixu (C), boii cu eriologie predominenr ecologice (D) ii
boli cu etiologie pur ecologice (E).

1..1./. Actiunile nespecifice.Acesteacuprind ac$unile general valabile de

prcvenire a hrturcr bolilor sau a unor glxpe mari de boli, aga cum ar'fi com-
batelea unor facto de risc qi instituirea unui stil de viali corespunzltor.
).1.1.1. Educalin pentru sdttdtate. Acliunile nespecifice care se adre-
seazi individului ru trebui str incepd de obicei cu educagiapentru sdnitate.
Fiecare individ trebuie si qtie ctr sdnitatea nu este un bun cdqtigat odati
pentlu totdeauna,ci dimpotrivd, ea este un bun carc se caltigi sau se pierde
in fiecale zi. Fiecare individ trebuie str gtie cd organismul uman are anumite
lirnite gi anunrite nevoi qi ci nerespectaleaacestor limite qi nevoi duce, in
nod inevitabil, la aparilia unol boli. De aceeafiecare individ trebuie si aibd
cunor;tinte genelale, de igiena corporali, de igiena alimentaliei, de igiena
locuinlei, de igiena mediului, de prcvenirea bolior infeclioase, de combatere
a factorilol de risc gi aqa mai departe.
Fieciue individ ar trebui sd Dtie care sunt nevoile qi limitele sale. Fie-
cue individ al tebui str qtie ctr organismul uman este un sistem deschis,
carc tr€buie si-gi ia din mediul inconjuritor substanteleplastice, energetice
Ei informagia de cale are nevoie. De aceea fiecare individ ar trebui sd Stie
ce ar trebui sd mbnAncepentru a-gi putea satisface nevoile sale in funclie
de valstd, de sex, de profesiune, de condiliile de via1trgi aga mai departe.
Fiecu-e individ ar' trebui sd gtie care sunt limitele pinl unde poate
solicita sau supr-asolicitaorganismul stru. Pentru cd chiar dactr unele boli sunt
prcduse de niEte factori infec;ioEi, ala cum se intdmpli in cazul tuberculozei,
apru-i$alor este favolizate de anumite car€nte alimentar€,de suprasolicitarea
profesionali, de o locuinltr necorcspunzdtoare, de un stil de via1tr necores-
punzltor gi aga mai departe.
De aceea,educatia pentru strndtateocupi un loc deosebit in activitatea
MF. El poate desfiqura aceasti activitate in acadrul unor disculii individuale,
a unoL convorbiri cu grupuri mai mici sau mai mali de indivizi, a unor leclii
cu elevii, a unor prclegeri, a unor confednle, a unor arlicole, broquri, postere
r;i aqa mai departe.

t'70
 Cea mai eficeientf, educatie pentru slndtate este cea car€ se teferf, la
cazuri concrcte din mediul de viald al indivizilot respectivi. In fiecare zi, in
cadlul disculiilor cu pacien(ii sau cu rudele lor, MF are ocazia sf, abordeze
anumite teme de educalie pentru strndtate.Aga spre exemplu in cadrul unot
vizite la domiciliu, MF are ocazia str abordezeproblema consumului-de lipi-
de, a fumatului, a sedentarjsnrului,a obezitd$i qi aqa mai departe. ln cazul
in care intl-o colectivitate predornind anun te boli, ala cum ar fi hepatita,
glipa sau dizenteria, MF ale ocazia si atragi atenlia aspura lot.
Printr-o educalie sanitarl suslinutI, MF h€buie str faci in aqa fel incat
si-l atragi pe pacient la ingrijirea propriei sale s5nitili.
1.1.1.2.Conbatercafactorilor de risc intemi. Fiecareindivid se na6te
cu o anumitd zestre genetic5, care poate si-i confere o anumiottr rezistenll,
sau dimpotrivi o anumita predispozitiepentfu anunite boli. Descopedreaiurti-
genelor de histocompatibilitate a ardtat cI indivizii cu o anumita structurd
imunogeneticd sunt nlai pledispuqi spre anunrite boli. Aqa spre exemplu, la
bolnavii cu spondilitd anchilozantdse intAlneqtemai frecvent antigenul HLA
B27, la cei cu miasteniegravtr antigenul HLA 88, la cei cu poliarhitd reunra-
toidi antigenul HLA DR4, iar la cei cu sclerozl multipld antigenul HLA
DR2 (tabel 3.4.2)
'l'ARI.:L.t.4.2

Prczcnla anligcnclor HLA in unclc boli poligcnicc

Antigenul Hl-A Boola osociau

u8, DR3 miaslenia gravis
tieotoxicoza
boala Addison
dennxtita herpeliforntr
sindromul Sjd!ircn
hepalilacronici
lupusuletilelrat()ssislenlic
spondjlill lln.hilozanti
sindromul Rcitcr
uveila anledodri
DR4. DR3, (B8, 15) diabel zaiarat lip I
artrita reumatoide
A . 3, 814 henlocrollatoza
sclerozxDruhipla
Sin&omul BehSet

Fiecale individ are deci anumite palticularitdgi inniscute, car-e ch.iar daci
nu duc ilr mod obligatoriu, pot favoriza totuqi apad$a unol boli. Aceste parti-
cul:uititri se asociazd statistic cu anumite boli. A;a spre exemplu, peste 907o din-
tre cazurile de spondilarlritd nnchilozantd apal la purtitor-ii de antigen HLA B27.

t7l
 De aceea,unii dintre factorii care contribuie la aparilia bolilor au fost
denumili factori de risc. Ei nu produc in nrod obligatoriu apari$a bolii, dar'
de obicei contribuie in diferite grade la aparilia ei. A$a spre exemplu, un
individ poate fuma, sau poate consuma mai multe lipide animale, fartr a se
imbolnivi imediat de o animittr boali. Dal de obicei fumatul gi consumul
de lipide animale duc, mai curind sau nai tfuziu la aparilia unor boli.
Studiile populagionaleau aritat cI sdnitatea depinde intr-un procent de
307o de factorii bilogici, intr-un procent de 20Vo de Iactorii de mediu, de
407o de stilul de viall 9i 107o de aistenla medical5 (fig. 3.4.2).

SANATATE

SIAREA SOCIALA STAREAEIOLOCICA STAREAPSIHOLOCICA

fACTORI CENETICI STILULDE VIATA FACTORIDE MEDIU

ALIMENIAJIE O B IC T IU R IALCOOL MISCARESOLICITARE

PROFESIONALA

TIMPUL LIBER ODIHNA RELAMRE VIAIA SPIRITUALA VIATA FAMILIALA

Fig. 3.4.2 Shnetateadepinde nu numai de faclorii genetici li de factorii de mediu, ci ti

de stilul de vialb, care de multe ori, in loc sb contribuie la pbslrareastrndtdlii contribuie, prin
interrllediul unor factori de dsc, afa cum ar fi alcoolul, tulunul qi sedentarismul,la aparilia
unor boli.

De aceea factorii de dsc au o imporlan{d foarte mare in determinarea

stirii de sdnltate a individului. Aqa spre exemplu, peste 6O7odin cancerele
pulmonar€ apar la fumtrtori. De asemeneafumatul poate contribui la aparilia
infarctului de miocard. Desigur ctr nu toli indivizii care fumeazd fac infarct
de miocard. Dar infarctul de miocard apare de opt ori mai frecvent la indi-
vizii care fumeaztr. Acela;i lucru se poate spune gi depre sex sau despre virsttr,
car€ sunt nigte particularitili normale gi inevitabile, dar care pot reprezenta
niqte factori de risc, bdrbatii fiind mai predispuqi la atreosclerozd, iar femeile
la osteopolazd.
Descoperireafactodlor de risc a modificat conceplia de cauzalitate in
medicin5. De la conceptia monocauzaltr,care a dominat gindirea secolului
tl€cut, s-a h€cut la conceplia pluricauzall, iar in ultimul timp s-a hecut de
la lanlul cauzal gi la cauzalitateain mozaic.
In orice caz, pentru a putea realiza o prevengieprimartr eficienttr, MF
trebuie si descopere nu numai factorii patogeni, ci qi factorii de risc intemi.

t72
De remarcat ca unii. factori de risc sunt influentabili, iar al$i sunt neinflu-
enlabili. Aga spre exemplu, noi nu vom putea influenla sexul, va.rsta sau
antecedenteleheredocolateraleale unui individ. Dacd pdrinlii unui individ au
mulit de infalct miocardic, aceste antecedentevor rimine un factor de risc
neinfluenfabil. Dal vonr putea influenla ati factori de risc, aqa cum ar fi
fumatul, consumul exagerat de alcool, sau de lipide animale. De aceea in
preventia primarl va trebui si acordim o importantl deosebitd factorilor de
risc Ai^mai ales celor care ar putea fi evitagi.
In cadrul activitIlii sale curente, MF poate descoperii o sumedeniede
factori de risc. Cu ajutorul anamnezei gi al examenului obiectiv, MF poate
face o primd apreciere a factorilor de risc, putAnd intocmi chiar o riscogramd
a individului respectiv. Av6nd in vedere sexul, varsta, teansiunea arterial[,
colesteiolemia gi stilul de via!tr, SocietateaEuropeantrde Cardiologie a elb-
orat o diagrami cu ajutorul cireia se poate aprecia r.iscul unui individ de
avea un eveninrent coronarian (fig. 3.4.3).
Daci un bfubat de 70 de ani car€ este fumltor', ale tensiunea arleri-
altr sistolicl de 180 mm Hg gi o colesterolemiede 300 mg, atunci riscul lui
de avea un eveniment coronarianeste mai male de 4OVo.Dacd,la acegti fac-
tori se mai adaugl gi antecedentelepersonaleqi heredocolaterale,precum gi
diabetul zaharat, obezitatea, microalbuminemia, retinopatia qi trigliceridele,
atunci riscul poate fi apreciat gi mai bine (tabel 3.4.3).
TABEL3.4.3
Factoill de rlsc c&re pot crege poslbllltate. aparltlel unul eveDlment coronarlan

. Anleccdente cardiovascularcalercsclerotice de ceilolli FR

. Hipenrofia ventricularh stangi + 99o
. Diabetul zaharat + 37o birbali
+ 67o femei
. Islode funiliala de boli cardiovasculare + 5Va
o Istorie familialb de hiperlipidenie, diabet zaharal,
obezitate + 3Vo
. Col HDL < 39 mg/dl- (btubati) + 37o
< 43 mg/dl- (femei) + 3qa
. Obezitate abdominaltr + 3Vo
. Microalbuminurie Si/sau retinoparie +l
. Trigliceridemie > 2n mgldl, + 1%

Deoarece unele boli, cum ar fi diabetul zaharat $i hipertensiuneaarte-

riald pot fi factori de risc pentn: alte boli, a;a cum ar fi cardiopatia
ischemic[, de multe ori prevenlia primad se intricd foarte mult cu prevenlia
secundari $i te4iartr. Atunci cdnd MF cautl si combatd fumatul, consumul
excesiv de alcool gi sedentarismul,el face o peventie primad. Anmci cand com-
bate hipertensiunea arterial5 gi diabetul zaha.rat,ca.rereprezinttr factori de risc
penhu cardiopatiaischemictr,el face o prevengiesecundaraqi aga mai departe.
ll'l Ir;l
WW'rr%%
'irl Ir;t
WWTWru
'll tr:t
rirl
ffiW*'^Wru
rT-l-l_l fT-[n
Irit r"T"fl-l
l]oT-olol
lll
fl-Fl-l
l-l-l-l"u'l
l' l313l Ill
E+:+:+3
F.Ffl-] ffl-]_l
nr m ol/ l 56 7 8 ,!j -| j -.
Ffnd |-1-lol_o-l
5671 567 B

nrgidl 200 2s0 100 200 250 300 200 2s0 300 200 250 300
C o l e s te ro l C ol esterol
pc 1 o .rn i
Ris c ul o o r.
),
V//)2|,40%
V1/J
l,/ /1 t o_zo%
V4 5_to%
lO
t-l

I l"%
I.'ig 3.4.3 Diagraina el:rborau de Societatea-Europe:!)adc Privind riscul indi_
de sex, de tensiune arleriala.
-Cnrdx'logie,
viiiului dc a fcce'un evenirnent coronarian in funclij de vlrsth,
colesterclenlie $i fumat'

174
 1.1.1.3. Acliuni de prevenire specificd. Acliunile de prevenire nespeci-
fici pe care MF le intreprinde asupra individului se completeaz[ de obicei
cu o serie de acliuni de prevenire specifictr, a;a cum sunt vaccintrrile. Ele
urmlresc realizarea unei imunizdri specifice impotriva unor boli infeclioase,
mai ales la acei indivizi, sau grupuri de indivizi, care prezintl o receptivi-
tate cresuti fa1tr de boala respectivtr.
Dup[ cum se qtie imunitatea fa$ de o boaltr infeclioastr se poate obline
in mod activ, prin contractarea bolii, sau prin vaccinare, sau ln mod pasiv,
prin injectarea de seruri imune sau de imunoglobuline.
Prin injectarea de virusuri sau bacterii, omorate sau atenuate, vaccinarea
urm6re$te sd stimuleze sinteza de anticorpi care sI apere individul fa{[ de
boala respectiv[. Din 1791, de cind Jennera introdus vaccinareaantivariolic[,
numirul preparatelor biologice care se folosesc in prevenirea bolilor infec-
tioase a crescut foarte mult (tabel 3.4.4).
TABEL 3.4.4
Principalele vsccinuri €xistente qi ciile lor de adminlctrare

Tuberculoza i.d.*

i.m./s.c./i.d.

175
 Vaccinarea reprezintd o modalitate exhem de eficace de prevenire a
bolilor infeclioase. Cu ajutorul vaccintrrilor, o serie intreagd de boli conta-
gioase, care evoluau sub forma epidemictr,aqa cum ar {i poliomielita, difte-
ria, rujeola qi tusea convulsivl, s-au redus foarte mult, iar altele a$a cum ar
fi variola, au fost chiar eradicate.
Asttrzi dispunem de o gamtr foarte mare de vaccinuri, unice sau com-
binate, cu ajutorul ctrrora putem face o profilaxie foarte eficienttr a bolilior
infecgioase(tabel 3.4.5).
TABEL3,4.5
Ceteva dln vacclnurlle de crre dlspr|ne MF pentru prevenlrca unor boll lnfec{loase

Engcrlx B Seringt prelnctrrcatdcu 0-l-6 luni carc 0,5 ml vaccin

pediaric 0,5 ml vaccinconlinaod administrati.m. sau
vaccin hepatiticB lO mcg AgHBs O-l-2 luni, cu rapel la 12 luni
cdte 0,5 ml vaccin
administrati.m.
Sering! preinclrcatd cu 0-16 luni cate I ml vaccin
adu\i I ml vaccin con{inand adminishat i.m. sau
vaccin hepatitic B 20 mcg ASHBS 0-l-2 luni, cu rapel la 12 luni
carc I rnl vaccin admini$trat i.m.

Junior 0,5 ml vaccinconlinand adminislrat i.m.

vaccin 720 U.E.L. HAV inactivat
Havrix 04 luni carc I ml vaccin
adulli I lnl vaccin conlhfuid administrat i.m.
vaccin hepatitic A 1440 U.E.L. HAV ina
Twlnrlx
pediatric 0,5 rnl vaccinconlinind administrat i.m.
vaccin hepatitic l0 mcg AgHBs 9i
A+B 360 U.E.L. HAV inactivat
Twinrlx Seringdprelnctrrcatlcu 0-16 l|lni cate I ml vaccin
adul(i I ml vaccinconlinand adminislrat i.m.
vaccin hepalilic 20 mcg AgHBs ti
A+B 720 U.E.L. HAV inactivat
Ervevax Seringl prelncrrcatecu Dozd unicl de ml vaccin
vaccin obeolic 0,5 ml diluent steril + administrat i.m.
flacon cu vaccin RA278
liofilizal
Hlberlx Seringtr preinctrrcat, cu luni cate o
vaccin fulpotriva diluent sleril + flacon cu vaccin, tncepand cu varsla de
infecliei cu vaccin liofilizat sub formd 2 luni, administrat i.m.
Haemopbilus de tabletd
influenzoe tio b

vaccin gripal lri- 0,5 ml vaccin vaccin, lncepand cu varsh de

valent inaclivat cu 6luni
formule adaptatl
anual confonu re-
comandirilor

176
 Aceste vaccinuri sunt utile mai ales Pentru Prevenirea unor boli cu
largd risp6ndire, aga cum ar fi tuberculoza qi hepatita A Ei,B, mai ales in
caiul unor persoani cu risc, aqa cun ar fi persoanelecare ctrltrtorescin zone
endemice, pb'soanelecare.fac dializtr cronicd, sau cadrele medicale, aqa cum
ar' fi nedicii de laborator qi stomatologii.
Date fiind consecinleleinfecgiei cu HBV, vaccinareacontra hepatitei B
poate con[ibui qi la prevenirea hepatitei cronice, a cirozei Ei a cancerului
hepatocelular.
De remarcat ctr pentx a fi cat mai eficiente, in cazul unor tulpini va-
riabile, vaccinurile sunt prepa.ratedin tulpinile $i variantele cele mai actuale'
a;a cum se intdmpltr in cazul vaccinului antigripal.
Pentru a obline o proteclie optiml, vaccinurile trebuie administratedupl
o anumiti schemi, la o anumitl vdrsttr. Astfel se poate intocmi un calendar
al vaccinirilor in funclie de v6rsta optimd, de num5rul de doze qi de inter'-
valul dintre doze (tabel 3.4.6).
TABEL3.4.6
Calcndarul vecclnirilor in functie de versta copilului

na9tere
2lun i
4lu ni
6lun i
2-7 luni
4-9 luni
9 -15 luni
l0-17 luni
I
30 luni
6-7 ani DT, VPOT4.
14 ani , BCG

Dal in afar'trde vaccinfi'i, MF poate recutge Ei la alte mijloace speci-

fice de prevenire, aga cum ar fi sterilizareaunor purttrtori. Se poate intam-
pla foarie des si intilnim purtltori sdnitoqi de bacili dizenterici, de bacili
tifici, sau de str€ptococ beta-hemolicic c[tora sd li se aplice un uatament
specific cu antibiotice pentru a preveni rtrspindireainfecliei qi apalilia unor
bbli, aqa cum se intimpltr in reumatismul poliarticular acut.
in afartr de prevenircaspecifictra bolilot contagioase,MF Poater€curge
gi la prevenirea specifici a unol boli necontagioase,a$a cum ar fi prevenirca
r:ahitisnruluiprin adminishareade vitamintr D, la prevenirea guqei endemice
tireopate prin adimistrarea de iod sau a anemiei feriprive la gavide sau la
cooiii in cr€stere. prin adnrinisnareade fier.
' omul se nagte
t.2. Acliuni preventive asupra familiel. Deoalece
qi n'liegte int-o familie, factorii de risc qi factorii patogeni din familie, aEa

117
 curn ar fi factorii genetici, locuinga alimentafia gi obiceiurile necorespunztr-
toale pot avea o influenfi deosebitdasupra stirii de sdnltate a indiviiului.
Factorii genetici. Am vizut cd factor.ii genetici pot duce la
..1.2.1.
apalilia unor boli genetice. Modificir.ile genetice pot duce la aprilia unor
anomalii cromozomiale, aga cum ar fi nisomia 21, sindromul Klinefelter, sin_
d.r:ull"l" XXX 9i XYY, la aparilia unor tulbur.trrinogenice, aEa cum ar fi
rinichiul polichistic qi neurofibr.omatoza, la apdtia unor.tlulbur.trrir€cesive auto-
somale, aga cum ar fi cistinur.iaqi fenilcetonuria, la apalilia unor tulbur.iri
legate.de cromosomul X, aEa cum ar fi hemofilia, dar qi- la ap:uigia unor
tulbuldli poligenice, in care factorii genetici se intrepiaund cu factor.ii de
aq-acum se intAmpld in diabetul zaharat, in poliartrita reumatoidd qi
1ediy,
in schizofienie. De aceea MF nebuie sd descoperetulburfuilor genetice gi si
ia mdsulile corespulrztrtoare de prevenire, prin inter.mediulsfatuiui genetic qi
a-consultului prcnatal, spl.eexemplu. De asemenea,el h.ebuiesd combat! mo_
dificuea factorilor- genetici, de cltre r-adialiile ionizante, substanleleierato-
gene, sau infec$ile virotice, car€ iu- putea afecta infornralia genetici.
1.2.2. Modul de alimentade. Alinrentalia face parte, aldturi de aer.,de
api, de intbriclnr.inte de locuinli gi de infor.ma{ie,dln[e nevoile fundamen_
tale ale fiin{ei umane. De aceea omul a devinit un sistem deschis care
intrctine un pernlanent schinb de substanle,de energie gi de in for.malii
cu
mediul in care h.iiette. Sdn5tateaomului depinde d" u"est" schimbud de sub_
stanle plastice gi energetice.Carenla sau excesul unor substanleplastice sau
enelgetice pot fi ddunitoate. qi deoar.ecealimenta[ia omului si face de obi_
cei in familie, MF hebuie sd acor.deo inrportanld deosebittrmodului in care
se. alimenteazd familia respectivd. Dacd alintentele sunt pasnate in condigii
igienice, dacd alinlentalia satisfacenevoile calorice, plastice qi ener.geticeaie
tutulol nrenlbrilor familiei in funclie de virstd gi de activitatea depusd. Dacd
ea este de'echilibratd, daci predon ntr anunrite principii alimennre, aga cunr
ar' fi lipidele anirlale, daci ritmul gi orele de alinrentatie sunr corespunza_
toarc Er .r$a mai depafie.
1.2.-1.Condiliile de locuit. Deoar.ecelocuinla ii ofer.domului nu nuami
un nrictoclintat corespunzitor.,ci gi locul de odihni, de r.elaxaregi de petre_
cere a tintpului liber., locuinla joactr qi ea un rol deosebit in sdnitatea omu_
lui Ei dacd nu satisface anumite condifi, aga cum ar fi suprafala, sau un
co_nfoftterntic corespunzdtor,ci dimpotrivtr este poluatd cbimic qr sonolr esre
idestati cu difer-ite rnicroorganisme,cu insecte sau cu rozitoare, atunci ea
ar putea dduna sdnitdlii individului. De aceea MF, car.e efectueaztrdeseori
vizite la donriciliul pacientului, va trebui str aprecieze condigiile de locuit,
ntodul in care se face aprovizionar€acu apI, ntodul in care se face evac-
uarea reziduurilor'gi microclimatul pe care ea il real.ileazd.
-1.2./. Stilul de viattr. Nu numai la individul izolat, ci si in faniilie se
pot intelni obiceiud necorespunztrtoare, ir;a cunr ar fi consumul excesiv de
alcool, funtatul, consumul excesiv de sare, consumul excesiv de lioide-
plepalarca necorespunztrtoarc a hranei, ner€spectar€aorelol de odihnd gi aga

178
 cardiace latente. Dactr se descoperdpr€zenla unor factori de risc, atunci se
va suspecta diagnosticul de atrosclerozdchiar qi inaintea apariliei semlelor
clinice. Acelaqi lucru se poate spune Ei despre dipistarea p."io"" u cancerului
gi a altor boli in crue factorii de risc joactr un rol deosebit.in acesr sens, nu
trebui€ uitat cd MF vede intr-un an intre 1O-6OVo, iru in trei ani peste gOVo
din pacienlii sdi. $i atunci c6nd pacientul vine pentru o boaltr manifestd, el
poate fi iDvestigat Di pennu o altd boali latenttr.Aqa spre exemplu, daci MF
dispune de teste simple pen[u depistareaglicemiii siu a glic-ozuriei, el le
poate aplica tuturor pacienlilor sfi indiferent de suferinlele pe care le acuz{.
In orice. caz, MF dispune de nretodesinrple penhl depisiareaprccoce a hiper-
tensiunii arte ale, a diabetului zahar.at,a surditilii, a cancerului de s6n. a can_
celelo'cut'nate qi in felul acestael poateinrbinarctivitateacurativtrcu activi-
tatea pr€ventivd.
22. Depistarea precoce jtrin intermediil controlului periodic.
_
Pentnr depistareaprecocea bolilor, MF trebuie sd se adresezenu numai omu_
lui bolnav, ci gi onrului sindtos, sau omului apalent straltos, care nu acuzi
nici o simptomatologie, dar. c:[e ar putea avea totuli o boald qonici cu
evolugie asimptonraticd.qi acest lucru se poate face atat in cazul consultaliilor-
culente, cat qi cu ajutor.ulcontrolului periodic sau al screeng-uluiunor g;upe
de populagiecu risc crescut, aga cunl ar fi indivizii car.eluireazl in conditii
cu noxe, sau cu antecedentefavorizante. Aga spre exentplu, pacienqii caie
Iucreazi in sectii de sintezl a unor substantechinrice nocive. in sectii d:
vopsitore.sau in secliile de rumdtorie.cu piaf de siliciu. vor fi conirolali
periodic pentr-ua depista in timp util aparilia unor tulburtrr.i.
. 2.3. Depistarea precoce pin'iniermediul sreening-ului. Sci_
ning-ul rcprezint[ depistareaactivd in masi a unor boli, cum ar fi cancerul
qi tubelculoza. Sclining-ul se adreseazdunor.boli carc au prevalen!{ mai mare
de l7o. Pennu a efectua un sceeningtrebuie si dispunem de meiode precise
de diagnostic. Apoi este necesarca boala respectivi si dispunI de un trata_
ment eficace [i acestasi dea rezultatecu atit miri bune cJ cdt el este apli-
cat nlai plecoce. In sfdrgit pentru a se putea efectua un screening trebuie sd
dispunenr de teste simple, ieftine gi sigure. Screenin-ul se aplictr de o echipi
plegdtiti. innegii populatii, in.cadlul unor.can)paniiorganitate.
3. Prevcntia tertiard. DupI ce boala a apirit qi ea se manifesti
_.
clinic, preven(ia te{iari urmire;te prevenireaapariliei compiicaliilor qi a agra-
virii ei. Desigul ce pentru aceastapacientul trebuie urmtrrit foarte atent. De
aceea, dupi cunr arat cum arat David Monel, bolnavii cu boli cronice h.e_
buie vdzugiperiodic la intervale de l-6 luni in funcgiede paricularittrlile bolii
qi ale bolnavului.
Ata spre exmplu, in cazul hiperlensiunii arteriale, MF trebuie s6 sta_
bileasci forma de hipertensiunearteriald, esenlialialtr sau secundard,stadiul
!i tlatantentul corespunztrtor.Dacd pacientul ar.ecefalee occipitall, astenie fi_
zicI, amaleli, dispnee de eforl dureri precordiale,suferinle cirebrale qi o ten-
siune afteriali constant crcscuti, in jur de l0O/130-nrnr Hg, atunci este vorba
de o hipertensiuneafierialtr severi, in stadiul II. in nrod spontan. Drin afec_

180
talea or€anelor inteme, hipertensiuneaevolueazl spre hecerea in stadiul III,
in care apar complicagii cardiace, nervoase qi renale. Timpul de aparilie a
acestor complicalii depinde instr de valorile tensiunii arteriale. De aceea tra-
tAnd corect boala, MF poate amdna aparilia complicafiilor. Astfel, unele cer-
cettrr'i au ardtat cd aplicarea unui tratament corect poate reduce cu 45Vo com-
plicaliile cerebrale Ei cardiace ale bolii.
Acelagi lucru se poate spune Si despl€ celelalte boli, a$a cun ar. fi
ulcerul gastroduodenal,diabetul zaharat$i dislipidemiile, a ctrror fratare cor€c-
ttr poate preveni aparilia complicagiilor. In felul acesta, MF poate imbina
activitatea curativd cu activitatea preventivl.
Desigul cd activitatea preventivtr tlebuie str inceapi cu prevenlia pri-
mari. Dar cum boala este indisolubil legatl de viali Ei cum prevenlia pri-
mald iqi are qi ea limitele sale, MF are rolul de a sesiza din timp aparilia
bolilor, qi de a opri sau de a incetini evolulia lor.

I
t
I
 4. PROBLEMEDE ETIOPATOGENIE
GENERALA

DE BOALA gl DE
4.1. DESPRECONCEPTUL
BOLNAV

Intrepdkundereadintre sdndtato qi boale - Reconsiderareanoliunii de bold

Noliuneade boalS - Neliniarilateadintre modificirile biologics 9i
- Evolulia asimptomaticea unor boli manifesleraleclinice
Neconconcordanladintre acuzele subiective - Limitele mecanismelorde reglaro
Si cele obiective - lmperfecliunilemecanismelorde roglars
- Eficacitatea mecanismelorde reglare - Mecanisme de reglare riscanle
- Boala ca tulburare a mecanismelor de re - Sacrificareahomeostazei
glare - Conceptul de bolnav
- Sesizarea tulbur;rilor latente - Aspectul socjal alo bolii
Descoperirea tulburdrilor organice - Relalivitateaconceplelorde boaE 9i do bol-
- lmportanla investigaliilorparaclinice

n
I-,fegi medicina se ocupl mai mult de boaltr decit de sf,nltate, datorittr
faptului ci stareade sindtate se intrepltrunde foafte mult cu stareade boald,
nici conceptul de boaltr nu este mai ugol de definit decdt conceptul de sdnd-
tate.
t. Notiunea de boali. Dupd Hipoclate boala era o tulburare a
echilibrului dintre fluidele organismului.Dupi Galenus boala reprezentao
devier-ede la normal a func;iilor organismului. Dupd Morgagni qi Virchov,
boala rcprczenta rezultatul unor tulburtrri org:rnice.Mai tirziu, dupi descope-
drea factodlor infecEiogi,a apdrut concepliaetiologici, mai intii monocauzal5,
ial apoi dupd descoperireafactorilor de risc, conceplia pluricauzali a bolii, in
care un rol deosebit il au gi factorii de risc intemi, a$a cum ar fi val'sta sau
sexul.
' Dupi R. Hegglin, boala reprezinttro entitate nosologicdcare, are o etio-
logie, o patogenie,o simptomatologie,o evolulie Qi un tratamentcaractedstic.
Aceastd definilie ar fi foarte utill in condi$ile in ciue am cunoa$teatat e6o-
logia, cit qi patogeniagi simptomatologiabolii respective.De nulte ori insd noi

183
 nu cunoa$temtoate componentelebolii. Uneori nu cunoa$ten etiologia. Alteori
nu cunoagtempatogenia. Iar alteor.iboala evolueazdasimptomatic, De aceea
noi nu putem judeca boala doar in func[ie de prezenla tuturor componen-
telol sale. Da' dacd boala poate exista Di firi o sinptonatologie clinicl mani_
festd, evident cd ea nu poate exista fdr-[ o etiblogie .ui ffu-i o putog._
nie. De -este
aceea, chiar dactr de multe o suntem constrdnqis[ ne rezumlm la
nretodele clinice, nu va trebui sd aplecienr boala doar.in funclie de manifes-
ttrrile ei clinice, ci sd ctrutlm etiologia qi patogenia unor boli chial qi atunci
cend nu suntem in fala unor.manifestfui clinice evidente. De aceea chiar si
in corrdigiiJein care nu a apfuut inctr nici o simptomatologie, dar este prezentd
cauza, adicd sunt prezenli anumili factori de dsc, sau anumitri factoii pato_
gem, ca.r'eau inceput sd solicite sau sd suprasolicitemecanismelede reglar.e
ale organisntului,va tebui sd suspectdnrposibilitateaexisten(ei unei boli
latente. In olice caz, individul care prczintd nitte factori de rist, chiar dacd
rtu ale incd nici o sinptomatologie,nu mai poate fi considelat chiar atit de
sdndtos ca un individ carc nu prczinti nici un factor de risc.
U. Evolu(ia asimptofiaticl a unor boli. Dupa cum am mai
arltat, foafte multe boli, ala cum ar fi hipertensiuneaarreriald, ateroscleroza,
diabetul zaharat qi cancerul, pot evolua o vreme foarte indelungat[ asintpto_
matic.-Pe de alti parte, foarle multe boli, aga cum ar fi ulcerul gastro-duodenal,
astnrul^bronqic, epilepsia, gi migrena, pot evolua in accese,in pusee, sau in
crize. In altele, aqa cum ar fi cancerul bronlopulmonar qi cancerul gastric,
nralifestirile clinice nu sunt propo4ionale cu gravitatea 6olii. Iar in altele,
aSa cuur ar fi nigr.ena oftalmoplegicd, spasmofilia, sau isteria, manifesttrrile
clinice sunt ntai dramatice decdt substratul patologic. De aceea nici concep-
tul de boali nu este mai uqor de definit decat conceptul de sf,ntrtate.de
nrulte oli individul poate fi mai bolnav,sau nrai sdnitos decit pare la prinra
vedele.
:. Bxistcn(aunor simptomcc:menu sunt exprcsiaunei boli Dar
daci.existl o selie intreagl de boli ca.e pot si evoluezeasinrptomatic,in
plactica de fiecar-ezi ne putem intilni qi cu o serie intreagi di simptome
cale uu sunt expresia unei boli. Boala este nu nunrai o entitate nosolosictr-
ctu: ale g etiopatogenieSi o simptomatologiecar.acteristici,ci gi o urimiti
evolulie. In activitatea noasid de fiecarc zi ne putem int6lni. insd. cu o serie
intlagil de sinrptonreizolate,care nu se incadrlaztrin tabloul clinic al unei
boli. Ne putem intXlni cu o serie inueagtr de simptome care au caracter reactiv,
ca rispuns la niqte solicitdd 4le organismului,care deternind o stare nepltrcutd.
de disconrfort, de reducere a capacitdlilor.organismului, dar care suni treci_
toale fi nu duc la aparilia unei boli, ala cunl se intamptrin stres,in car€ puten)
irttilni o selie intreagl de sinrptonre,cat.enu sunt incl expresiaunei boli si
s-ar putea sd nici nu ajungtrla stareade boali (tabel +.1.1).
De aceea,pentlu a nu rata un diagnostic, dar. qi pentru a nu iatroge-
-
niza un pacient ciu€ nu al€ incd o boald, MF trebuie'sd acorde o imoortiti
deosebittr modului in care evalueazl $i interpreteazi simptomele u"urut" d'"
bolnav.

184
 TABEL4.1.1

Existenla unor slmptomecare nu sunt expresiaunor boli' ci a unor stiri de stres, dc

disconfort, sau de lncapacitate

Sutrea ManifesQtri clinice

Insirtisfaclie 'lrisle!c, furie. agitalie, deznddejde

Disconfofl Obose{lh. durere. foane, arneleald

Incxpacitate obo{ald. rndispozilie. randalnenl scIT.ut
I-]oul{ Conlbinalii caracleristicede semne !i de sinrplome evolutive
unel sulerinlenrin sfcclrren irr:vcrcibilSa

a. Modaliti{ile de ccdare a
mecanismclor de reglare, Dupi cunr
am vlzut sintrtateaeste rczultatul luptei per-
manentedintre mecanismelede reglare qi de
apfu'areale otganismului qi numerogii factori
perturbanli, factori de risc gi factori patogeni
care atenteazi in permanenli la sanitatea
organismului. De cele mai multe ori, orga-
nismul reuqegtesI le factr fa({ qi s6-qi pds-
neze atfel sinitatea. Uneori instr. ala cum se
intimpld in qocul anafilactic,mecanismelede
reglare cedeazd brusc, Alteori, ala cum se
intampltr in deficienlele imunitare, eficaci-
tatea lor poate si slibeasctr treptat. Alteoli,
F'ig 4.1.1 Datorilh faplului ch ele sunt depdqiteqi cedeaztrpentru un timp,
nrecanisnele de regl:uc ccdea?.itrcp-
Lll, precum Qi daloriti ftplulLli ce nle- putind apare o sufednli trecdtoar€,aqa cum iu'
canis[lele Jeclate pol Ii coLllfensate fi o dispepsie.sau o virozi. Alteori, aqa cunt
o anutnili perioada dc tirnp, starea se intimpld in hipertensiuneaarterial6, meca-
dc slnetrte (S) sc irtlersecteazdcu
starel de boal5 (B). Mai inlii alarc nismele de rcglare func{ioneaztrla alli pala-
o zoni (FR) caiacteizcti de prczcn- metlii, ducdnd la aparilia unor sufednte per-
la frcrorilor .ic risc. npoi cnarc o nranenteqi aqa ntai departe. De aceea, pro-
zona (SR) in care rllcciinisnlL'le dc
replffe sunl suFrrsolicilnlc,apoi o blema carc se pune de obicei este nu numai
zoirA('lC) irl cllre Drecatlrstnele cfec_ cit de sdnitos este un pacient, ci gi cit de
ldle sunl compensate li in sfa$il o bolnavesle pacientultespectiv{fig. 4.1.1).
zoni (B) irr care botll sc lnaiifesti
clinic. s. Intrepllrunderea dintre boall
qi slnitalc. in viziunea cea nrai sinrpld.
boala al reprezentao pierdete a sdntrti1ii.Uneori aceasttrpierdere se produce
in mod evident. Alteori, insi, aceasti pierdere se ptoduce foarte discret qi
qi
este foate greu de sesizat de apreciat. Aceasta face ca foarte mulli bol-
navi str se considere slndto$i Qi s[ putenr constata cI un individ are o car-
dionatie ischemici nedureroasd,sau ci a avut chial un infarct miocardic si-
lenlios fdld ca el sI se fi considerat bolnav. De aceea, starea subiectivi de
senitate nu coincide intotdeauna cu starea obiectivd de strntrtate(tabel 4.1.2)

185
 TABEL 4.1.2
C6teva exemple dc boll care pot evolua o anurnild perloadi
de tlmp cu semne
cllnlce minore
L tllperlensiunea afledaltr 10. cancerul de san
2. ateroscleroza ll luesul
3. cancerul bronhopulmonat 12. SIDA
4. glomerulonefiila cronicl 13. diabetul zaharat
5. limfoamele 14. sclerozain plrci
6. cancerul de slomac 1 5. hipertensiuneade sarcintr
7. cancerul de colon 16. cnncerulde prostaltr
& hepatita cronictr 17. cancerul de col uledn
t). lupusul eritemalos sistemic 18. cancerul hepatic

in hipertensiuneaarterialtr poate sd existe o lungl perioadd

de timp in
carc bolnavul sd nu prezinte nici o tulburare subiectivtrlAcelaqi
lucru se poate
inti'rpla gi in hepatita cronictr sau in cancerurde prostattr,ceea
ce face foarte
greu de deosebit starca de boali de starea de strnitate.
Desigur c6, pentm MF, care este un clinician, prezenja unor
simptome
r€pr€zinti un senln de boali. in aceasti situagie,este evident
ca sendtateaa
fost pierdutd, deoiuece acest ruclu este l€cramat chiar de bolnav.
Existd instr
qi foarte multe boli care nu produc la inceput nici o suferinltr,
in care bolnavul
nu sjnrte la inceput ninric qi nici medicui nu poate sesiza
modificiri semni_
rrcauve. c rcerrtl nranra. spre exemplu, poate evolua o
lungtr perioadl de
unlp absolut asinlpton)atic de multe ori nu il descoperimdecit
Ai dupl metas_
tazele sale. Acelaqi lucru l-an putea spune qi despie glaucom,
despre dia_
betul zaiarat, sau despre insuficienla renald, care,. insid"ura treptat.
Adicd
foarte multe boli pot si evolueze o anumiti perioadd de timp asimptornatic.
De. aceea, unii autori au spus ctr omul sdndtoseste de fapt un
bolnav care
se tgnori, sau un individ insuficient investigat, ctrci dactr l_am investiga
sufi_
cient pand la urnd tot i-am putea descopeii ceva, o tulburare,
sau o boalf,.
Pentru cd boala este un fenomen tot atai de comun gi tot atat
de relativ ca
fi sdrdtatea .De nrulte ori depinde din ce punct de vldere le privim. pentru
cd un individ cu un carcer incipient, s-ar putea sI aibi o stare
de bine fizic,
psihic qi social' degi el este nlult mai bornav decit un individ
cu o nevrozd
depresivtr,clue nu ar.eo starede bine fizic, osihic si social.
0. Rczistenta mecanismclor de reglard. Asupramecanismelor
.
de reglare ale o-rganismului acfioneazi in permanigi o serie inneagI
de factori
pelturban$, de factori de risc sau de factori patogeni. Desigur
ctr de obicei ele
reuEescsd faci fa15 solicitirilor. De multe ori ele se luptl din greri str pdsueze
ordinea gi organizarea shucturilor proprii, sd plstreze tempeiatura, glicemia,
lipemia, volenda, echilibrul acido-Uizic, integriiateastructur-ilor
gi
toti ceilalli parametrii ai organismului in limite normale. -ol.c-ul-e,

t86
 La un moment dat, mecanismele de reglare cedeazl qi incep str aparl
primele semne de boal[. $i astfel dupl o perioadtr in care nu am avut decAt
factorii de risc gi suprasolicitarea mecanismelor de reglare, incep s[ apartr la
orizontul clinic Ai primele semne de boali (ftg. 4.1.2).

, tl
---
lll orizontulclinic
$",
Ul

l El P l s l T l
_ffi E
P S T

-lr\L\
& E S

P T

E P S
T

_ffiffi4_
Fip. 4.1.2 - ln mod normal, in cazul unui orn slndtos, MF nu va vedea la orizonlul clinic
"
nici etiologia (E), nici Patogenia(P) li nici simptomatologia.(S).a vrcunei boli'
hima car€ apar; b o zontul;tnic ln cazul bolilor cronice este etiologia (E) rcFezentat{ de
prezenla unoi factori de dsc, ata cum ar fi alimentalia necorcspunztrtoate, fumatul' consumul
de rcglarc $ astfel va
if *i)ot 9i sedentatismul. Aceqtia vor acliona asuFa mecanismelor-
aoare si oatoeenia (P) pe cate & multe ori nu o observllm pantr clnd nu apare simptoma-
r6togia'(s). e-parilia sinrpromarologiei(s) il determind pe MF-si cauie €ripstoSeniarulburtrrilor
resJcdve si Ltdl ua purea descoperi,ln cele din uimi, atat edologia (E)' cet li patogenia
(P), sim;bmalologi; (S) Ei tratanentul (T) al bolii resPective'

Punctul de plecare este reprczentat, deci, de suprasolicitarea mecanis-

melor de reglare de ctrtre factorii de risc. Aceastl suprasolicitare se poate
desfdqura asi;ptomatic o lungtr perioadl de timp' Mai mult, chiar Si scoat€rea

187
 din funcliune a unoL mecanismede reglare poate fi compensat{ de alte
me_
canisme r.gg]ate abia dupl epuizarea icestora incep s{ apari anumite
$
-de clinice ale
manifesttu'i bolii.
De aceea, pentr.u a confirma star.eade sentrtate,a unui individ, chiar.
.
Si atunci.cind nu prezinttr nici o simptomatologie,ar trebui sd facem nigte
rnvesugaFl, cu car€ sd controltrm eficacitateamecanisnrelorde reelale. Daci
tensiunea arte ali este normald, p'rbabil cI mecanismelede plstrare" a rensiunii
funcli,oneazi normal. Dacd glicemia este normald, probabil itr gi niecanismele
de pdstr.u-ea gJicenriei funclioneazd nor.mal. Degi nici acest lucm nu
este
aDsorutstgur, deoareces-ar putea ca in condilii de suprasolicitareaceste
nlecaDlsmesi nu mai funclioneze normal. De aceea,uneori mdsurdm tensi-
unea :uteriall dupi efort, determinlm glicemia provocatl gi ala mai departe.
D_a1nici_in.a9e1t caz nu putem fi absolut sigu;i ci organismul este pedect
sindtos. Mai intdi, pentru ctr in unele cazuri s--arputea -str fie vor.bade niqte
procese de substituire, sau de compensa.",.-" facd fali penhu un timp
"i
situaliei- Dzu nici in acest caz nu putem vorbi incd despre'boald. S_ar putea
s{ nu.fie vorba despre o strntrtateperfecti. S-ar.putea c; o s[ndtate peifecti
sd nici nu eiste, din moment ce sf,nitateaeste o stare de echilibru dinamic
intr-e organism gi nrediu. Dal nici despre boali nu poate fi vorba atata timp
cit meciurisnrelede reglare rcu;esc sd faci faql situaliei.
Existi deci un te toriu comuD in care sinitatei nu poate fi deosebittr
de boali. Acest teritoriu este disputat de nrecadsnrelede reglare, care vor
decide dacd fenomenele se indr.eaptl spr.eplstral.ea sinnt6$i ;au spre insta_
lalea bolii.
- z. Boala ca rczultat al tulburlrii procos€lorelor de ro-
glarc. Anr putea spune ci boala reprezintd, in ile din urmi, o tulbur..u€
a mecanisntelol de reglale, chiar daci tulburarea rcspectivi nu are inctr o
consecingdclinici. Cind devine clinici. boala a scos deja din funcliune nu
nunrai nrecanismelede rcglare, ci qi nrijloaceie de compensiu.e5i de iuolinirc
u rrrcurisnrelortulbur.ate{tabel.1.1.3,1.
In hipertensiuneaaderial, spr.eexenrplu, sunt tulburate mecanismelede
feedback care ar trebui si pistreze tensiuneaarteriald in limite nomrale. Dar
este tulburat qi nrecanisntul de feedbefore, care nu mai anticipeazi corect
pericolul evenimentelor de via1trpe care le exagereazi, deternrinind astfel o
crc$teremai mare a tensiunii arte ale decit ar hebui in fala unor evenimente
de via1i. In cancerestetulbulatl nu nunraiinfor.nralia geneticd,ci qi nrecanis_
mele de suplaveghereinrunita.i a propriilor.suucturi,cari tolereazdaparilia unor
structuri anolmale gi aga mai departe.
Adici boala poate fi considerattrmai mult ca o expresie a patogeniei,
decat a sinrptomatologiei,cu care suntenr obiqnuigi,penuu ctr patogenia pre-
cede de multe ori simptomatologia. inairrtedi a ipir.e o ntanifestireclinicd
tlebuie sd apari o tulburar€ de rcglare. De aceea anl putea spune ci boala
este ?n prinrul lind exprcsia etiopatogeniei qi de aceea MF trebuie sd fie
nrult nrai atent atunci cind se afli in fafa unui pacient care nu acuztr nici
o sinlptonratologie,dar. prezinti niqte factori de sc.

r88
 TABEL4.1.3

Prlncipelelcmecanlsrnede reglarc afectatein dlferite bolt

Mecanismele uleclale
llipe ensiunea0rleriald in hipertensiuneaarte ale sunt tulburale atat mecanismele de feed
bilck. cet 5i meconismutdc feedbefore.in cazul mecanismelorde
fecdhack apar tulbureri ale traduclorilor, ale centrilor de comandtr
li ale organelor de execulie. care duc, in cele din urmd, la crellereir
tensiunii arteriale. in cazul ntecanisntului de feedbefore pot apare
lulburfui ale procesului de evilluare a setnnalelor prirnite, pe care
le considertrmai periculoasedecal sunt ele in rcalitale, ducand ast-
fel la crellerea tensiunii anedale
Aleroscleroza Aleroscleroza este, in cele din urmh, rezultalul faptului cd reglarea
lipeniei nu dispune de llrecanisn|ede feedback alat de perfeclionate
cum sunl ccle de reglare a glicenriei. lipemia fiind reghle mai ales
prin internlediulaportului li al consurllului,ceea ce Poate duce
foflrle frc{'"cnr la tulburiri rle lipidL'ltti(i
Concerul c^zul carcerului esle afeclati rllai inlAi infomlalia genetice, iar
apoi nlecanisrrelc de supravcgltereirnunitard a sfucludlor proprii.
care fac posibili k)lcrarex unor slructuri alterale. pend la distrugetea
sistemuluibiolosic
diabetul zaharat de tin ll sunl afectate mecinisnrcle de feedback
de reglarc a glicenrici, precunl li Inecanismelcde conpsnsfie care
nu mat pol corcctucrcll(rct gli(clllie

s. Semnilica{ia fiziopatologici a manif€stirilor clinice. Atunci

cand apa[ anumite sinptome, acestea sunt desigur, exPresia unor tulburlli
fiziopataologice. in spatele fiecfuui sinrptonr, a fiecdlei sufelinte clinice se
ascunde cel pulin o nlodificarc fizioPatologici, dupi cum suslinea Galenus,
dupi cunr suslineauVesalius,Moryagni 5i Virchov.
daci nu Ei una anatonropaiologictr,
incd din iurtichitate, boala era considetatd ca o dizarmonie a funcgiilor'.Lu'
Vesalius susEinea, acum 500 de zu, ctr ea trcbuie si fie exptesiaunei leziuni
De aceea MF este obligat nu numai si descoperesemnele clinice ale bolii'
dal sI descopercsenrnificaliatulburirilor fiziopatologice gi anatomopatologice
care se afltr in spatele lor.
Atunci cind se afl5 in fala unei obezitili abdominale,care se intilnegte
la peste 25Va din populalia generald,el al t€bui str gtie cd in sPateleacestei
obezitdli se poate ascundeun sindlont X metabolic cal'actelizatde o insulino-
r€zistenli, hiperinsulinism, sclderea toler.urlei la glucozd, hipertigiceridenrie,
sclderea HDL, hipeluricemie, hiperterrsiuneafterialI, diabet zahalat tip 2 9i
cardiopatieichemici (fig. a.1.3).
Atunci cind se afll in fa{a unei migrene, el trebuie str qtie cf, in spatele
hemiclaniei pulsatile se afltr o hiperreactivitate vasculiui, in care vasocon-
striclia este urmati de o vasodilataiiepalalitici gi cl in spatele acestei hiper-
leactivitdqi se aflI o serie de modificfui ntoleculale, afa cunl ar fi ctegterca

r 89
 lnsulinoreziste

b' r02 cm
!A
Hiperinsulinism
Obezitateabdomi0all
I
> B B cm

'"_:i*. lliperuricctrie

_:t.' \l
I
I
I
Cuttr

\nfl:trrf
4:l J.. ln sp:rlr,lcobezilalii abdominalese poitle afla un sinclrom X melabolic
lrg caraclerizar
dc,.o^rnsutrrorezrste ld,-urr hiperinsulinisrn.
o sc?iderc a tolcrat)leiIa glucoza.o dislipidemiefi
Lr lrrtr.^ruflce
l|e. cffe s?iduch la diabel. la gut, li la hineflensiune arteriald1i aqa rnai aeparfc.

se roto nin ei , ahis t am inei, abr adic hininei, an e u r o c h i n i n e i , a p r o s t a g l a n d i n e l o r .

qi a nociceptinei, a substanlei P qi scider.ea endorfinelor (taiet aj.+).

TABEL4,1,4
Subslratul celular $ rnoleculercare se afli la baza tulburirikrr liziopatologice,c{re
determini criza de rnigreni

Mani.fesdri clinice
llcrnicrnnie hipeneactivitate serolonina
pulsrtilA vasculartr histaorina
iDro\,tue$ili vasoconsl clre bradic hinina
de tulbur;ri lmrattr de neurochinina
neurovegetative vasodilatalie proslaglandine
n@rceplrna
subslanla P
endorfine

Desigur ci pentru a-qi putea indeplini sarcinile sale profilactice, MF ar-

.
[€bui str descoperenu numai substratulnrrurifestirjlor.clinicl, ci gi eventualele
tulburdli fiziopatologice, chiar Ei in absen{amanifestlrilor clinice. Acest lucru
nu_este chait atat de uqor, dar nu este nici imposibil. penhu aceasta,MF
tlebuie sI sesizezeprezenfa factorilor de risc, a telor mai micr semne gi si
apeleazela investigagiileparaclinice corespunzltoale.

190
 s. Neliniaritatea dintre modificirilc biologice Ei manifesti-
rile klr clinice. DesigurctrMF vinein primulrandin contactcu manifes-
tlrile clinice ale bolii, simptomatologiaclinici fiind materia pdml cu care
lucreazi MF. Aceasta nu inseanntr insd ctr el nebuie si apreciezegravitatea
bolii doar in funclie de manifestlrile clinice ale bolii. Adicl el nu hebuie
sI considere sinltoqi pe cei care nu acuztr nici un simptom qi str nu apr.e-
cieze gravitatea bolii in funclie de acuzele subiective ale bolnavului. Noi am
alltat cd intre modificfile patogenice qi manifestirile clinice nu exist[ o
linia tate absolutd.Dimpotrivtr, intre ele existi de cele mai mutle ori o relalie
nelinirutr. ASa sprc exemplu, unii autori au ar'trtatctr manifesttrrileclinice din
lupusul eritematos sistemic, nu sunt intotdeauna absolut paralele cu modifi-
cilile moleculare, putindu-se inregistra creqteri ale VSH-ului, alte titlud de
anticorpi, sau scdderi ale complementului,firi si se inregistrezeo inrdutllil€
a rrranifestirilorclinice gi invels, se poateinlegistlao aglavarea simptomelol
clirrice fhi o inlduttrlirea substlatuluimolecular.In acestsens am putea da
gi exemplul, depresieipsihice,care se poate anrelioraclinic, chiar qi inainte
de o ameliolare a subshatului moleculal Ei irrvers.Pentru cd organismul uman
este organizat pe nivele 5i fiecare nivel ale nrecanismelesale de reglare qi
de compensare(tabel 4.1.5).
TABEL4.1,5
Mecrnisnelc de compensare{ unor tulburiri de la nivclele inferlosre
de c;tre nlvelclc suDerioar€

Me.'anismele
modificiri nolecularc
MoleculiLr ntodilicdri cnzirrrticc
modifichri irle recoptorilor celuliri
inliturarea nroleculelor altcrate
' reparareanodilictrrilor nrolcculirrc
- secheslrarermoleculclor altcrrtc
- intervenlia allor mecanismc
- compensareafuncliilor alterate
intervenlia altor organe

De aceea, nu toate nodificdrile de la un anumit nivel vor ajunge la

nivelul ulnritor. $i astfel, se poate intlmpla ca modificilile de la nivelul mo-
lecular si fie conlpensate,intr-un fel sau altul, de nrecanisnele de la cele-
lalte nivele qi sI nu se manifeste clinic. Se gtie spre exemplu cd leziunile
calcteristice ale bolii Alzheimer se pot irrtllni la peste 807c dintre bf,tranii
cale nu au semnele calactelistice ale bolii. Aceasta nu inseamni ci individul
lespectiv este pedect sinltos, ci ctr el a reuqit si compensezemanifestarile
clinice ale tulburirilor subiacente.
tO. Conceptul dc bolnav. Spre deosebire de ceilalli specialigti,
care se ocuDtr nrai mult de boaltr. MF se ocupd mai mult de bolnav. De

l 9l
aceea pe lingd conceptul de boald ar trebui si ne ocuptrm qi de conceptul
de bolnav. Penhu ctr datorittr nelinialitllilor dintre modifictrrile biologice qi
manifestdrile lor clinice, conceptul de boald nu se suprapunecomplet peste
conceptul de bolnav. Dacd pot str existe tulburfi moleculare qi chial tul-
burfui organice, ala cum ar fi modificirile degenerativecaracterjstice bolii
Alzheimer', citte sd nu se manifesteclinic, atunci este evident cd noliunea de
boaltr nu se suprapuneperfect peste cea de bolnav. Conceptul de bolnav nu
este legat atAt de tulburtrrile biologice al bolii, care pot si fie prezente, cat
mai ales de manifestilile lor clinice, de ceea ce simte bolnavul in legdturd
cu stalea sindti$i sale. Se poate intinrpla ca un bolnav si aibi un cancer
de prostati cale str nu-l deranjeze foarte tare qi sd se plingi de o lombo-
sciaticd care il inrobilizeazl la pat.
Conceptul de bolnav plesupune acceptarcabolii de cdtre bolnav. $i
pacientul se va considereabolnav atunci cind boala ii influenleazi, intr-un
fel sau altul, via1a. C2.ndboala ii produce o durere, ii leduce capacitateade
miEciue, ii scade capacitateade efort qi aqa mai departe.
Acceptar€a bolii ii modifici comporlamentul bolnavului. Acesta se va
retrage total sau pr4ial, din activitate,se va prczentala nredic, se va menaja
mai mult. Pe scuft el va intra in rclul de bolnav qi se va comporta ca un
bolnav.
De aceea,J. C vrur Es vorbeqtede rolul de bolnav, de modul in care
boala afecteazdposibilitdgle individului de a-gi indeplini rolurile sale, precunr
qi de modul in c:ue bola ii induce acest [ol.
De aceea MF tlEbuie sI se ocupe nu numai de boaltr, ci gi de bolnav,
de nrodul in care el iqi joacd rolul de bolnav, de modul in care rolul de
bolnav se impacd cu rolul de so1,de pilinte, de funclionar',de medic qi aga
md deoarte.
it. Aspectclc sociale ale bolii. pe lingtr aspectelebiologice, boala
rlai ar-egi niqte aspectepsihologice gi sociale. Boala ii afecteazi, intr-un fel
sau altul, posibilitllile individului de a-gi indeplini rolurile sale sociale. Pe
de alti parle, din punct de vedere social, de multe ori, bolnavul este un individ
care Du poate str munceasci, care sti la pat !i plime$te un anumit ajutor.
Adici bolnavul ale un anumite statut social. De aceeade multe oli individul
este tentat sf, se considere bolnav pentru a se bucura de statutul de bolnav,
penhu a se eschiva de obliagaliile sociale qi pentru a beneficia de ajutorul
pe ciu'e societateail acordl bolnavilor-
In activitatea lui de fiecale zi, MF vine in contact atat cu oameni bol-
navi, cit gi cu oameni sintrtoqi. De nrulte ori insd, nu este chial atit de ugor
de qtiut cht sunt ei de sintrtoqi sau de bolnavi. Pentnr c[ existl oameni ciu'e
se considerd slnitoqi, deqi, ei sunt in realitate bolnavi, ala cum se intAmpli
in fazele preclinice ale unor boli, cunr ar'fi hipertensiuneazuteriald,ateroscle-
rozi, cancerul, diabetul !i altele. Prccum existi gi oameni care se consideri
nrai bolnavi decat sunt in realitate, aija cum se intampltr in nevLoze, in
hipocondlie, sau in tulburdrile sonatofotme, in cate bolnavul sufer[ cu ade-
vfuat, dar suferinla lui nu este atat de gravi cum ar pfuea la prima vedere.

t92
Acuzele cardiace din sindromul Da Costa, fiind mai mult de naturl psihic6,
sunt mai pulin grave decdt cele din boa'la coronariantr.
De aceea, spre deosebirede ceilalli specialiqti, MF trebuie s[ aib{ o
concep[re mult mai cuprinzltoare despre slndtate, despre boall 9i depre bol-
nav. In calitatea lui de clinician. MF trebuie str cunoasctr asDectele clinice
ale bolii, iar''in calitatea lui de medic al comunitdgii,el rebuie sd cunoasctr
aspectele sociale ale bolii. 'Adici el hebuie si cunoasctr boala sub toate
aspectelesale, dar mai ales al etapelor de debut, al mecanismelorde trecere
de la starea de sin{tate la starea de boaltr, in care slndtatea nu mai este
deplini, dar nici boala nu este inctr bine constituit{ gi in care stareade boal6
poate fi foarte u$or confundatdcu stareade slnitate. Pentru ctr MF este de
ob.icei primul care vine in contact cu aceste etape, in care s-ar nui putea
face ceva in sensul prevenilii sau incetiniri evoluliei bolilor. Cind bolnavul
ajunge la ceilal$ specialigti,fenomeneleau fostrdeja tran$atein favoarea bolii
qi nu se mai pot aplica decdt cel mult niqte m{suri de profilaxie secundard
qi te4iari. .r

- MF ca martor al trecerii de la sdnelato la - Mecanismolode r€olaro cibemeticS

boalS - Mecanismoled€ foodback
Modalilelile de k€cere de la 6dn5tate la - Mecanismulde feedbefore
boaE - Cibemozele
- lstoria naturald a bolilor - Mecanismelede reglare prin integrare
- Modalitelile de afeclaro a m€canismslorde
- Mecanismele de reglare a Echimburilorcu
reglare
mediul
- Principalele proce6e implicale
- Mecanismele de reglarg prin pr€raftaF - Neasigurar€anevoilor
- Mecanismele genetice - Depesirea limitelor
- Gonele de susceptibililate - Rolul informaliei Tn patologia umani
- Apoptoza - lmpsrfecliunilo cibemotice ale organismului
- Factorii de risc uman
- Mecenismele imunilare - Coop€rar€a mecanismelorpatogenice

Avind in gdja lui pacienlii de la nagtere pintr la moarte, MF esrc,

miutorul cl€$terii qi dezvolttrrii lor, dal el este, de multe ori, qi marlorul
inrbolniviri.i lor. Cu alte cuvinte, €l este maltorut trecedi lor de la starea de
slnatate la starea de boaltr.
De multe ori, pacienfii, pintr atunci strnitogi, se prezinttr la un moment
dat la MF, cu o suferint[ acuttr,cu o boald cronicd sau chiar cu o urgenltr
majori. $i acest lucru se intAmpl[ din nefericire destul de frecvent, deoalece
sAnitatea nu este un bun cdqtigat odattr pentru totdeauna,ci, dimpofrivtr, ea

193
se ca$tigl cu ajutorul mecanismelorde reglare, in fiecare monent. Dar, ea
se Si poate pierde atunci cand structura sau funclionarea mecanismelor de
reglare sau de apdrare, au fost tulburate de factorii patogeni, lucru care se
intimpll, din nefericire, destul de frecvent. De aceea, MF este, in fiecare
moment, martorul uecerii de la starea de sindtate la starea de boald. $i pentru
a putea preveni sau trata imbolndvirea su'venittr, MF ar trebui sf, sesizezela
momentul oporlun inceperca acestui proces qi sd descoperece mecanismede
rcgla|e au fost inplicate.
t. Modalitilile de trecere dc la starea de sinitate la starea
de boali. Trecerei de la stareade sinetate la stareade boal[ se poate face
mai tepede sau mai incet, prin afectareastuctulii, sau prin afectareafunc[ion{r'ii
mecanismelor-de reglare, uneori printr-o simptomatologieevidenttr, alte ori
prinh-o simptomatologiemai pulin evidentf,.De aceeaMF trebuie sA cunoasce
toate aceste modaliti$ penhu a le putea sesiza qi influenla la momentul opoltun
(tabel 4.2.1).

TABEL4.2.I
Nlod$lititilc de trecere de la st&rcs de sinitete l{ stares de boali

ModaUdtli Forou d. debut Manifestdri cunicc

afeclarea structurii acu[e

suPraacule manifestzfi minime

tr*"tf*titt
"btl""tt"
afectarea functiilol ctonrce manifesttrri nlaiore

t.t. Modalildlile de debut. in funclie de timpul necesar pentru

apalilia bolii, se poate vorbi de boli supraacute,clue debuteazf,foarte r.apid,
in clteva nrinute, aga cum se intimpld in cazul qocului anafilactic, in care
fenomenelepatologice se pot instalain citeva minute. De obicei, insd, aparilia
bolii se face ceva mai lent, in citeva ore, sau zile, ala cum se intimpltr in
bolile acute. O gasuiti acutd se instaleaztrin citeva orc, iar o pielonefritd
acuti in cateva zile. De multe ori. insi. h€cerea de Ia starea de sintrtate la
star€a de boali se poate face mult mai lent, sau chiar foarte lent, a$a cum
se intimpltr in cazul hipertensiuniiarterialeqi al aterosclerozei.Din acet punct
de vedere bolile aI. putea fi imptr4ite in boli care debuteazl acut, supraacut
qi cronic (tabel 4.2.2).
Pe de alttr parte qi conrplicatriilebolilor cronice pot debuta acut, ala
cum se intAmpltr in cazul meningitei urliene, supraacut,a;a cum se intan)-
pli in cazul infalctului miocnrdic, al emboliei pulnronarc, sau al hemoragiei
digestive supedoare, sau cronic, a$a cum se intdnrpli in cazul neuropatiei
diabetice, sau al endartedtei obliterante.
1.2. Istoria naturald a bolilor. Fiecare boald ale o istorie a ei,
nrai scurtd sau mai lungtr. in cazul bolilol cronice, care au o pedoadi de
debut foafte lungi, se poate vorbi de o adevdrattristorie natural[ a cestor boli.

t91
 TABEL 4,2.2

Clasillcarea boltlor in fitncltc de tlmpul necesar procesllul de trecere de la starea

de sinitate la stsrea de boali

Supn4ca4te

Socul ana{ilaclic Pneumonia arterialtr

hiperlensiunea
edemul glotic pleurezia aleroscletoza
embolia pulrnonard menrnSlla cancelul
hemoragiacerebraltr otita schizofrenia
hematemeza urticaria hepatitacronictr
slopul cardiac rujeola ctoza
lipotimia rubeola psoriazisul
accidentulvascular scarlalina astmul

Istoria natulald a aterosclerozeise desfd;oarl de-a lungul a cdtorva decenii.

Ea incepe, dup[ unii autori, incl din perioada intrauterind, in care o serie
intreagd de factod de risc pot prcglti terenul genetic Pe care va debuta boala.
Dupd na$terc poate apare o hipercolesterolemiefamilialtr In decada a doua
-via1tr
de pot aparc alli factori de risc, aqa cum ar fi fumatul Ei alcootul. ln
decadele urmdtoare factorii de risc se inmullesc. Apar stresurile, anticon-
ceplionalele, sedentarismul,obezitatea,care accentueaz[tulburtrrile anterioare
gi astfel apar primele semne de boall (fig. 4.2.1)

I cardiopatieischemic,
( lrrlra i I arteriopatieobliteranttr
I "rirptor"ti. I tulbureri cerebrovascu
lare

Leziuni ini!iale
pleB complica(ii
fibroase
I
I vr
roze fumatul stresLrl
Factori I o b e T ita le a alcoolul
de menoPauza
nsc lalim e n ta \i a sedentarismul
I genetici anticonceplionale

Varsta
ir'r ani 'to

Fig. 4.2.1 lncepeinci din copiltrriegi evolueaziasimpto-

Istoria naturali a aterosclerozei
uratic pend h maturitate,cAndincep str aparl primelesernnede boall.

1.3.Mdali@e fu $ecnre a tnccanismelor de reglare. Mecanismele

de reglale de care depindesenetateaorganismului,au o structur{ Ei o funclie
caracteristice. Unii factori patogeni pot afecta structura mecanismelor de
reglaue,aqacum se intimpll in cazul tumorilol cerebralecare afecteaztrcentrii

195
de comandtr ai unor mecanisme de reglare, putXnd determina aparilia unei
hiperetnsiuni arteriale secundare. Alli factori patogeni pot afecta funclionarea
mecanismelor de reglare, a{a cum se intAmpld in cazul hipertensiunii arteriale
esentriale,in care este afectatl mai ales funclionarea mecanismelorde reglare
a tensiunii arteriale. Datoriti faptului ctr in sistemele biologice func$a este
indisolubil legatd de structurtr, toli factodi patogeni afecteaz[ de fapt, atat
funclia cdt $i structura, chiar dacd afectarea shucturii se produce la nivel
molecular.
z. Clasificareamecanismelorde reglare care pot fi afec-
tate de factorii patogeni. Chiar dactr r. put* auea un oareca.reciuacter
mecanicist gi reductionist, cel pulin din punct de vedere didactic, necanis-
mele, sau mijloacele de reglare de care depinde sdntrtateaorganismului, ar
putea fi clasificate in mecanismede reglare prin programare, afa cum sunt
mecanismelegenetice, mecanisme de supravegherea structurilor proprii aga
cunl sunt mecanismeleinunitare, mecanisntede reglae pdn corectareaero-
tilor', aqa cum sunt mecanisnele de feedback,mecanismede reglare prin pre-
venirea erorilor, aqa cum sunt mecanismelede feedbefore,mecanismi de re-
glare prin integra.re,aga cum sunt redundanla,cupltrrile, inldnpirile, relelele,
conrpensirile sau substituirile gi mecanismede asigulare a nevoilor fundamen-
tale ale organismului, la care vor putea fi adlugate gi imperfecgiunileciber-
netice ale organismului uman (tabel 4.2.3).
TABEL4.2.3
Clnsilicarea principalelor mecardsme lmplicrte in lrecerea de ls strrea de sinitate
la stalte de booli

Mccanismele Furc1ii
Cenetice conslruirea stnrcturilor proprii
progranlarea fu ncliilor
hnunitare nronitorizareastructurilor proprii
eliminarea slructurilor strline
pestarea homeoslaziei
Cibernetice corectareaerorilor
prcvenirea erorilor
Inlegrative solidarizarcaelementelor
asigurareain(egridlii
Asrgurarea nevoilor conrolul schimburilorcu mediul
oplimizareaaporlurilor
Nerespeclarealirnilelor evilarea suprasolicilrrilor
evitarea subsolicilirilor

:. Afectarea mecanismelor de reglarc prin programare. Me-

canismele de reglare prin progfamarc sunt rcpl€zentatede mccanismele genetice.
Ele se situeazi pe primul loc pentru ctr de ele depinde structura gi in ele

196
este inscris programul de funclionare al viitorului organism. $i dactr progra-
mul este tulburat, atunci nici mecanismele de reglare nu vor mai putea func-
liona normal. Pentru ci, organismul uman este un sistem gi ca orice sistem,
el are o structurtr gi un program, chiar dac! in sistemele biologice programul
este indisolubil legat de structurtr.Structura este partea stabil[, partea mate-
dali, partea solid[, partea tare a sistemului, qi de aceea,ea se mai numeste
hardware. Programul este, dimpotrivI, partea variabild, partea moale a siste-
mului denumiti software, care indic[ modul in care trebuie s[ funclioneze
structura pentru a-$i putea atinge scopul propus.
Programul organismului uman, sau, mai precis, cea mai mare parle a
programului qi anume programul moqtenit, se g[seqte in genom. Dupi acest
ploglam s€ construiesc toate shucturile qi toate moleculele organismului.
De multe ori, ins[, acest progranl este tulburat, a$a cum se intampltr
in bolile genetice, cale pot fi determinatede anomalii cromozomiale sau de
tulbur&'i moleculare.
3.1. Anomaliile cromosomiale. Bolile cromozomiale pot fi deter-
minate de modificfui ale numlrului de cromozomi sau de modificdri ale str'tlc-
turii cromozomilor.
J..1.1. Anomaliile numerice. Anomaliile nunedce ale cromozomilor pot
fi impirlite in anomalii autosomaleqi aromalii legate de crornozomii sexu-
ali.
3.1.1.1. Anonaliile autosomale. Dintre anomaliile autosanale se pot
enumera sindromul Down sau fiisomia cromozomului 21 (caracterizat prin
retardale mintali, anomalii cardiace $i hipotonie), sindromul Patan sau triso-
mia cromozomului 13 (caractedzat de retardare mintald gi micro oftalmie), gi
sindromul Edward sau trisomia cromozomului 18 (caracterizatgi el de retar.
dare mintaltr).
3-l-1-2. Anonnliile legate de cromosonii sexuali. Cele mai frecvente
anomalii legate de cromozomii sexuali sunt sindromul Turner sau monoso-
mia cromozomului X, in care feneia nu are decit un singur crornozom X,
sau dimpotriv[, tlisomia sau polisomia cromozomului X, in care femeia arc
trei sau chiar mai mulli cromozomi X. La bdrbali se cunoagte sindromul
Klinefelter in care btrr'batulare doi cromozomi X gi un cromozom Y, dal qi
sindlomul cromozomului Y dublu, in care btrrbanrl arc un cromozon X qi
doi cromozomi Y. Aproape toate acestesindroame sunt intovdrtrQitede retar.
dare mintall 9i de tulbur'trri sexuale.
3.J.2. Modifictrri ale structulii cronrosomilor. Tulburlrile privind struc-
tura cronlozon lor pot fi ploduse de o translocalie,de o delelie, o inversiune
sau de o duplicagie.Cele mai cunoscutesunt leucemia cronicd granulocitard,
produstr de translocalia cromozomului 22, sindromul "cri du chat" produs de
delelia pa4ial{ a bla(ului scurt al cromozomului 5, caracterizatde inapoiere
n ntald gi o anomalie a laringelui cale deternine lipltul caracteristic al
cooilului.
'
3.2. Tulburdri la nivel molecular. Tulburtrrile moleculare oot fi
monogenice qi poligenice.

197
 . -3.2.1.Tulburlrile monoeenice.Tulburirile monogenicepot fi $i ele a) do-
nrinante, b) recesive qi c) legate de crornozomi sexuali.
3.2.1.1. Tulburdrile ntogenice doninante. Dintre tulbur.drile dominante
putem aninti: achondroplazia,coreeaHuntington,sindromul Marfan, sindromul
Rotor, boala W.illebland, neurofibromatoza,boala polichisticd a r.inichiului,
sindromul rotor gi hiperlipoproteinemiade tip II.
3.2.1.2- Tulburdrile recesi'te.Dintre tulburdrile recesive Dutem enumera
albinismul, fibroza cistictr, sindromul Fanconi, boala Gaucher, fenilacetonuria,
boala Tay Sachs, boala Wilson qi betatalasemia.
3.2.1.3. Tulburcirile nonoginige legate tle crctnosontii sexuali. lar din-
tre tulburilile monogenicelegate de cromozonrii sexuali putem rematca: dis-
trofia musculiu'dDuchene, deficienla de glucozo 6 fosfai dehidrogenaztr,he-
nrofilia A, sindromul Hunter, diabetul insipid nefrogen, qi sindromi-rlMenkes.
_-- In nalea majolitate a bolilor. geneticemonogenicesau legate de anoma-
liile clomozomiale, nu se vorbi, de fapt, de trecerea de la starea de
^poate
sinitate la stareade boaltr.In mar.eamajoritatea acestorcazuri, copilul se naqte
bolnav sau boala apare foarle repede duptr nattere.
De aceea, in aceste cazuri, medicul este md mult mafiorul na6terii
unui copil cu o tulburale a plogranului genetic, decat marlorul trecerii de la
st.u'eade sinatate la star€ade boaltr. Pentm ctr, in acesteboli suucrura srste-
nrului este atat de afectattr,incat aceastanu mai poate desftrqur.aprocesele
de reglare de crue depinde sfttitatea organismului.
3.3. Tulburdrile poligenice. Dir, existi 9i boli par.fialgenetice, asa
cum sunt bolile poligenice,in care shuctura nu este chiar.atit de afectatd.in
aceste cazuli, individul se nagte sindtos, sau apar.entsindtos,
Ei boala nu
apar€ decat in anumite condi[ii de nrediu, a;a cum se intampltr in hipertensi-
unea arledall, in ulceml duodenal ;i in cancer.
aceea,din punct de vedere al etiologiei, bolile ar putea fi impdrlite, l
duptr cum ant vizut, in boli genetice in care stmctura esti atit ae atectata
incdt nu mai poate desf5Suranormal proceselede rcglare de care depinde
sanAtaba organisntului, aqa cum se intimpl{ in sindr.omul Langdon Down,
in sindlomul Patan, sindromul Edwar.d,sindronrul War.kany, sindromul Wolf
Hirschom qi aqa nrai deparre.in boli irr cale factor.iigenetici afecteazdrnai
mult progranrul de funclionale decet structura, qi de aceea, factorii genetici
se int-epdtrund cu factodi de mediu, ala cum se intdmpld, de fapt, in nrajoli-
tatea bolilol comune, in boli detem nate de factorii de mediu, iqa curn ur fi
tlaunratismele,iusurile, degerlturile, cruenleleqi aqa mai departe (tabel 4.2.4).
Spre deosebire de bolile genetice in czue organismul se nagte bolnav,
in bolile poligenice se poate vorbi de o &ecerc de la starea de itrndtate la
star-eade boali, pentru cd organismul se nalte rclativ sinitos qi numai din
actiunea factorilor de nediu asupla genelor de susceptibilitate apare boala,
arja cunl se intimpltr, spre exemplu, in hiperlensiuneaarler.iald,in ulceml
duodenal, in diabetul zahiuat, in cardiopatia ischemici, in poliafirita reuma-
toidtr gi in ciurcer.in toate acestecazur.i,individul r. nr5t" ritttrtos, sau relativ
slnitos, ti se inrbolniveqtemult md tru.ziu.sub acfunea uneod foarte indelungattr,
a unol factori de mediu nefavorabili asupra lui.

198
 TABEL 4.2.4

Cetev& eremple de ltoli determlnate de f.ctoril genetici, de factorll d€ medlu 9l mlxte'

deterrninate de colaborsrea dlntre frctorli gen€tlci li fsctorll de medlu

Genetizi MitL Mdiu

Distrofia miotonictr Hipnensiuneaaneriale Traumalisme

Albinismul Diabetul zaharat Arsuri
Fibrozachislictr Aterosclercza Degerxluri
lienilacetonuria Schizofrenia Carenle
Galactosemia Poliartrita reumatoid[ Excese
Beta-talasemia Ulcerul gaslroduodenol Droguri
Hemofilia A Cancerul

divizi-
-1.-3.1.Genele de susceotibilitate.Dupi cunr se ltie, cl€$terea9i
unea celular'[ este controlattr de doul Sategorii de gene Pe de o Parte de
genele care stimuleazl crcsterea$i .diviziuneacelulelol gi care tocmai pentru
ctr intervin in acest fel in patogenii cancerului. au fost denumite Sene onco-
gene, sau protooncogene,ial pe de alttr parte de genele care inhibl creEtel€a
qi diviziunea celurar'trqi car€ au fost denumite gene supresoaf,e.Colabolarea
dintre cele doul categorii de gene asigur{ un control normal al creEterii qi
diviziunii celulare. Stimularea genelor oncogene,sau inhibarea genelol suprc-
soare, de citre anumili factori de dsc, poate duce la apali{ia unor tumori.
in cazul cancenrlui pulmonar s-au descris genele oncogene de tip ras,
myc, raf, r'if qi altele. Proteinele sintetizate de genele oncogene ras interfe-
leazi cu proteinele G care realizeazi transduclia semnalelor de dezvoltare a
celulei. Genele myc sintetizeaztrqi ele proteine care accelereaztrcre$terea
celular'l qi cr€lter€a rezistenlei celulare la iladiere. $i in 4DVodin cancerele
pulmonare s-au glsit mutatii ale genelor ras.
De rcmarcat ci genele de tip myc se pot 8trsi qi la retrovitusuri, ceea
ce a[ putea explica acliunea czucinogenda unor vimsuli.
Pe lingl genele oncogene, in cancerul pulmonal s-au descopelit qi
genele supresoarcTP53 qi RB5. Gena TP53 de pe bralul scurt al cromozo-
mului 17, sintetizeazl plrteina p53 care inhibl diviziunea celularl in faza Gl
Diu' cele doutr categorii de gene pot suferi mutalii. $i este imPo(ant
de lemarcat cd in cancetul pulmonar s-au gtrsit mutalii nai fi'ecvent intil-
nite la funito Ei la bolnavii expuqi la plaful de azbest. Astfel se explictr
mai bine nrodul in care factorii de risc extemi colaborcazl cu factolii de
risc intelni la aparilia cancerului pulmonar-(fig. 422).
Aceastf, patogenie este valabiltr Ei in cazul cancenrlui de sdn, in cale
genele de susceptibilitateBRCAI 9i BRCA2 pot fi influen{ate de factorii de
nrediu pennu a duce la aparilia cancerului de sdn la aproximativ lVo dinne
femei, precum gi in alte forme de cancer.
-'i.-?.2.Aooptoza. Pe lingi procesul de nectoztr,celulele mai pot sufe
gi un proces de moarle prin programare, sau de apoptoztr.Adic[ pe lingl
celule care sunt ucise, in patogenia bolilor mai poate interveni qi un ptoces

199
 de sinucidere a celulelor. S-ar Dutea
ca acest proces str fie uneori favor-
Diviziunea abil organismului, a;a cum se poate
intimpla in cancer, dar alteori el ar
putea str fie nefavoarbil, aga cum se
intimpli in infarctul miocardic.
Spre deosebire de necroz[,
care interes€azAde obicei un numtrr
mai mare de celule, prezinttr leziuni
precoce ale sarcolemei, o cr€Sterea
volumului celular gi o afectare tardivi
Factorii de risc externi a nmleului, apopozapre.upure afectarea
fumatul, azbestul unor celule izolate, sc[derea volumului
celular, afectareaprecoce a nucleului
Si afectareatardivd a sarcolemei.
Apoperzareprczint2lun mecanism
Fig. 4.2.2- Cregrerea gi diviziunea celulard fiziologic de pistrare a numlrului de
esle conuolattr geneticde genelesupresoarccelule 1in
(CS),careinhibtr 1"rutu,i. Dua diferili fac-
diviziunea celulard ii previn tori extracelula'ri
: , , .
acurirularea de nutalii g","ri"" ii al i"""il $i inaacelulad pot
o cogene (cO), care-sriiruleaztrdezvoltieafi stimula sau inhiba procesul de apop-
diviziuDea celularh.pu6nd ducela aparilia tozd contribuind, astfel, la aparilia qi
c.lrlcerului.faplpentrucareau fi fosr,1"",,- la evolulta unor boli'
uriregeneoncogene. De rcnarcar aga cum ar fi
tori di risc,iuia-cum ar n fumarut "x "rir"i"i-
Ei ""G"tut, ateroscleroza' infarctul de miocard,
pot prcducemutaliaacestor gene,iontribuind insuficiengacardiactr qi cancerul.
astfella apadliacancerului pulmonar, precum Duptr Cum se gtie, celUlele pot
$i a altorcancerc. fi omordte de o serie intreaga de
factori extemi, a$a cum ar fi ische-
mia, radiagiile, varialiile foarte mad de tempemturl qi unele toxice. Determi-
nind reducercafosforiltrrilor oxidative, urmati de inactivarca DomDelorionice.
pierdereade potasiugi de magneziuqi acunrularea intracelulartr d-esodiu, di-
verqi factori patogeni r€ugescsf, ductr la necloza celulei.
Dal celulele pot fi distruse qi prin activarea unor gene, aga cum ar fi
genele Bax, Bad gi Bik, care declangeaztrmoartea programat a celulelor, sau
apoptoza.Aceste gene codificd sintezaunor cistein-proteaze,denurnitecaspaze,
care duc in cele din urm{ la fragmentalea ADN in fragmente de 180-200
de baze azotate.Activarca genelor apoptoicese poate face de o serie intreagi
de factori extracelulali, a$a cum ar cre$t€reanivelului de glucocorticoizi, a
ionilor de calciu, a radicalilor libed, a factorului de necroztr tumor.alS,sau
sctrdereafactorilor de creltere, precum gi dc o serie de factori intracelulari,
a$a cum ar' fi elibelarea citocromului C din mitocondr.ii, care se leagtr de
apoptoic protease activating factor, declnngind, astfel, procesul de apoptoztr.
Dar pentru a se putea menline un echilibnr intre celulele care se
formeaztr Ei celulele care nlor, pe langl cele care declanqeaz[ procesul de
apoptozd, existtr qi o serie de gene car€ inhibi procesul de apoptoz[, aga
cunt sunt geneleBcl-2, Bcl-x Ei Mcl-I.

200
 genele apoptoice qi genele antiapoptoice aclionezl asupra
lq .n-9 "e
pemreabilittrlii membranei mitocondriale,influenldnd eliberareacitocrornului-C,
care va determina activareacaspazelor,fragmentareaADN gi moartea progra-
nrattr a celulei (fte a.2.3).

citocrom C

Ba& Bad, Bik Bcl-2, Bcl-x, Mcl-l

factoriextracelulari
!ig. 1.2.3 Reprezentarca schematictr
a procesuluide apoptoztr, in careo s€rielntreag! de
q.9lt ygacel-ular| por aclionaasupragenelorapoptozicl @ax, Bad,Bik) gi antiapopiozice
(Bcl-2,Bcl-x.Mcl-l), influenlandpermabiliralea
rnernbranelor mitocon&iale qi ducin-d,-asrfel,
la eliberareacitocromuluiC, careva activacaspazele, carc vor deleminafiigmentareaADN
lr moarteaprogramali,sausinuciderea,celuleiu;ffir,iff: ar puteafi urit!, iar alreoridtrund_

De remarcat ci proteina p53, sintetizatd de genele supresoare,acgio-

..
neazd tocmai prin activarea genelor apoptoice care pduc moartea c€lulelor cu
leziuni ale ADN gi previn, asdel, aparilia cancerului.
lAngl necroztr,mutatii Ei alte procesede afectare a celulelor, apop-
-Pe un
toza joactr rol deosebit in aparigiagi in evolulia rmor boli, aqa cum ar fi
ateroscleroza,infarctul de miocard, insuficien[a cardiactr, insuficienla renald
gi cancerul. Aga spre exemplu s-a constatatctr in timp ce in cenhul infarc-
tului de niocard predomintr procesul de necroztr celulartr, la periferia infarc-
tului predomintr procesul de apoptoztr,care poate agrava evolugia bolii. S-a
constatat,c[ in leziunile ateroscleroticedin angina instabild procesul de apop-
toz[ este mai intens decit in angina stabilil. S-a constatat ctr celulele ian-
ceroase au pe suprafala lor niEte molecule CDzIO care blocheazd semnalele
apoptotice gi aqa mai departe.
Rolul factorilor de risc. Bolile poligenice sunt produse de obicei de
-3.-1.-J.
intervenlia unor factoli de risc care aclioneazl asupra unor gene de suscepti-

201
bilitate. Factorii de risc pot fi reprezentagide orice factori din mediul intern
sau extem care influenleazl intr-un fel sau altul, aparilia unei boli. Riscul
ca un factor s[ pfirduci o boall poate fi absolut, relativ qi atribuabil (tabel 4.2.5).

TABEL 4.2.5
Posiblliti(tle de misurare a rlsculul

Ritc,,,.l
Riscul absolut Este identic cu rata apariliei bolii, adic! cu raportul dintre
numrrul de cazuri noi lntr-un timp I
Ra=
numtrrul de pemoane supuse riscului in inlervalul t
Riscul relatlv Este egal cu
rata incidenlei la cei expuli
R r=
rala incidenlei la neexpugi
Riscul atribuabil Este egal cu
Ra = rata incidenlei la expuli , rata incidenlei la neexpugi

Aqa spre exemplu, cercetIrile epidemiologice au arltat cA 5OVo dintte

togi bolnavii de infarct miocardic provin din 57o din numtrrul toatal de familii,
ceea ce sugereaztrimportanla factorilor genetici, dar gi intewenlia unor fac-
tori de mediu.
De fapt s-au descris o serie intreag[ de dislipidenii familiale, aqa cum
ar fi deficienla de lipoproteinlipaz[, de apdproteine transportoare, $i de recep-
tori celulari pentru lipoproteine, care determin[ aparilia unor dislipidemii care
se manifesti inctr din copildrie.
Pe lAngtr factorii genetici, in etiopatogeniaaterosclerozeimai inervin
insd gi o serie inheagtr de factori de risc extemi, a$a cum ar fi consumul
ctescut de lipide de origine animaltr, consumul crescut de zahaluli rafinate,
consumul crcscut de alcool, fumatul, stresul psihosocial,sedentadsmulSi con-
sumul de anticonceplionale,care aclioneazaasupraunor gene de susceptibili-
tate Si determintr in cele din urmtr, prin interrnediul unor mecanisme foarte
conrplicate, aparilia at€rosclerozei(abel 4.2.6).
In toate bolile poligenice, factorii de risc aclioneazd asupra unor gene
de susceptibilitate.Ial apart$a bolii va depinde nu numai de acliunea factori-
lor de risc, ci gi de gradul de susceptibilitate genetici a individului rcspectiv.
Se qtie, de asemenea,cd ereditateajoacd un rol foarte important in
apalilia hiperlensiunii arteriale. Se qtie cd existii familii de hipertensivi, qi ctr
existd chiar linii genetice de gobolani care fac spontan hipertensiune arterialI.
S-a constatat ctr, dacA ambii pdrinli au avut hipert€nsiune arterialf,,
qanseleca umraqii sd aibi hipertensiunesunt de 46V0, iar dacf numai unul
dintre pdrinli a avut hipertensiune$anselesunt de numai 2890.
Coeficientul de corelagieeste de 0,7 la monozigogiSi de 0,3 la dizigoli,
ceea ce susline, de asemenea,rolul factorilor genetici. Dar, degi joacd un rol
foarte important, ei nu sunt totugi suficiengi, deoarece,chiar gi la gemen.ii

202
 TABEL 4,2,6

Factorii de risc care pot si duci ls oparilia dislipidemiilor

Faclorii Obten alii

Factori genetici ag.egare familialh

antecedenleheredocolaterale
gene de suscelrtibilitale
obezilale aMominald
insulinorezistenltr
sc[derea tolerantei la glucoztr
Sindronrul X metabolic diabet zaharat lip 2
hipertriglice!idemia
hiperuricemia
hipertensiuneaarteriale
alimentalie hipercalorich
consum crescut de liPide anlnale
Stilul de viald consum crescul de zflhuuri rafinale
consumul crescul de alcool
fumalul
sedentarismul
stresul psihosocial
Steri fiziologice virsta, sexul masculin
menopauza
Alte boli diabetul zaharat
sindromul nefrotic
insuficienla renaltr cronich
hipotiroidi$nul
lizidice
Medicirnlente betablocanli nes€lectivi
anticonceplionale
corticosleroizi

monozigoli, indicele de corela{ie este mai mic de 1, ceea ce inseanrnl cd

mai este nevoie qi de intervenlia unor factori de mediu.
Actualizalea factorilor genetici este favodzati de o serie intreagtr de
factoli de risc, aqa cum ar' fi alimentalia bogattr in calorii, in lipide nesatu-
rate qi in sare, fumatul, alcoolul, sedentarismulqi stresul psihosocial.
Desigur c[, la baza interacliunii factorilol de mediu cu factolii genetici
se afltr in cele din urmtr nigte tulbur'{r'i biochimice, cum ar' fi cre$terea 18
h.idroxideoxicorticosteronului,sctrdereaactivitilii prostaglandin l5 hidroxide-
hidrogenazei, sctrdereanivelului plasmatic al aldostenonului, o sensibilitate
crescut[ la ingestia de sare gi aqa mai departe.
Acelagi lucru se poate spune qi despte ulcerul duodenal in care, de
asemenea,se intalneQteo agregarefamilial{, frecvenla ulcerului duodenal fiind

?.03
 de cinci_ori mai mare printre rudele probanzilor, decAt in populalia generald.
Riscul de a face ulcer dudenal este de doul ori mai mare la i;divizii din
grupul sanguin O, decit la ceilalli indivizi. Iar coeficientul de corelalie este
de 0,6 la gemenii monozigoli qi de 0,3 la gemenii dizigoli. Aceasta inseamnl
ulcerul duodenal, pe lAngl factorii genetici intervin anumili factori
:i, fi ll
de mediu cum ar fi o alirnentalienecorespunzitoare,infeclia cu Helicobacter
pyloli, consumul de alcool, de condimente,de cafea ri stresul psihosocial.
Acelagi lucru se poate spune qi despre diabetul zaharat, despre poliar-
.
trita r€umatoidd, despre schizofrenie, despre epilepsie gi despre alte multe
boli cu care MF este foarte frecvent confruntat in practica medicaltr. Duoi
descopelireasistenrului HLA (Hunran Leucocyt entigen.t s-a constatat;d
majolitatea bolilor conune au o sh.ucturl genetic[ pridominantd. Aqa spre
exemplu, la peste 907o din bolnavii cu spondilitd anchilozanttrse gtrsegieanti-
genul HLAB2?. Apoi, degi cu o frecvenld ceva mai sctrzut[, in poliartrita
reunratoidd se intilneqte antigenul 88, in diabetul zaharat DR4 sau DR3 Si
aqa rrrai depafte.
Toate acestea demonsbeazdrolul pe care factorii genetici il au in
patologia umand. De aceea,am putea spune ci, fiind manorul trecerii de la
starea de sdnitate la starea de boal5, MF este, de cele mai multe ori, mar-
torul intrepitlundelii factorilor de mediu cu factorii genetici.
$i, de multe ori
se poate constata ctr, nu numai factor.ii patogeni, a{a cun iu. fi bacilul etanic
sau bacilul botulinic, pot produce imbolnlviri, ci Ei unii factori comuni, aqa
cum ar fi alimentagiaprea bogattrin calorii gi lipide saturate,alcoolul, cafeaua
gi aqa mai departe, care pot favoriza aparilia unor imbolntrviri, devenind astfel
niqte factori de risc.
+. Afectarca mecatrismelor de apirare imunitari. Dattrfiind
importanla snlcturii, organismul uman dispune de nigte mecanisme speciale,
afa cum sunt mecanismele imunitare care au rolul de a Ddstra identitatea
structulii sale in fala agresiunii diferitelor srructuri strline, piecum qi de pro-
pria ei alterare. Aceste mecanisme imunitare supravegheazl in permanenltr
starea structurilor proprii, elimindnd tot ceea ce este str[in sau este alterat.
Odce tulburtu'e a acestor mecanismede reglare intunitarl poate duce 1) prin
tolelarea unor structuri strfine sau modificate,2) prin intoleranla propriilor
stmctrn'i, fie 3) printr un rdspuns exager.atla aparilia unor imbolntrviri.
$i
cum ele pot intel€sa toate organele gi aparatele,sistemul imunitar este implicat
in toatl patologia umantr.
4.1.Tolerarea imunologicd a unor structuri strdine sau modi-
jicate. Tolerzngaimunologicd, iaracterizatd de o lipsd de rtrspunssau de un
rispuns foarte slab, este determinattr, in primul rind, de o expunere anterioali
la antigenul respectiv. $i ea apare, cu atat mai uEor, la embrioni sau la nou
ndsculi, ale ctrror limfocite nu sunt incl maturizatefunclional. AEa se explictr
tolerarea imunologicd a saucturilor proprii. Toleran(a mai depinde de complexi-
tatea nroleculei gi de doza de antigen. Moleculele simple pot fi mai uqor to-
Ierate decat cele complexe. In ceea ce priveste doza, atat zonele joase, cat
$i
zonele inalte pot induce toleranla imunitartr. Dozele mici intereseazf mai ales

204
limfocitele T qi mai ales limfocitele T supresoare, care vor inhiba reaclia imunl.
Aqa se explictr, spre exemplu, desensibilizareacu doze mici de antigen.
Dozele mad de antigen intereseaztratit limfocitele T, cit gi limfocitele B.
Deqi problema antigenittrlii tumorale este foarte discutatd, probabil cd
qi prin dozele mali de antigen pe care le pun in circulalie qi prin persis-
tenla antiSenului, tumodle devin tolerate de sistemul imunitar
Reducereardspunsului imun mai poate fi produstr de factori stresanli,
de iradieli cu razele ultraviolete, de unele medicamenteqi altele, ca-repot
duce la apalilia unor boli. Prin elibernreaunor cantittrli nrali de radicali liberi,
prin aparilia unor inhibitori ai metabolismuluienergetic,prin creqterearmor neuro-
peptide qi prin sciderea altora gi prin stimularea unor pro-oncogene,stresul
poate ploduce o depresieimunitartr gi poate contribui astfel la aparilia gi dis-
eminalea cancerului. Razele ulhaviolete stimuleazi dezvoltarealimfocitelor T
suplesoare,favorizind asdel aparilia cancemlui de piele qi aga mai departe.
4.2. Intoleranla structurilor proprii. De multe ori, insd, organismul
ar€ o intoleran!trla propriile lui stl'ucturi,ala cum se intimpl[ in bolile auto-
imune, in carc sistemul imunitar luptd impotriva propriilor sale structuri. Auto-
agresiuneaimunitari poate determina,astfel, apa lia anumitor boli de olgan,
ala cunr se intimpld in tiroidita Hashimoto, mixedemul primar, tireotoxicoza,
vitiligo qi boala Addison, sau boli genelalizate,ala cum se intimpld in iupusul
eritenatos sistemic, qi in poliartrita reumatoidd.Aceste boli apar fie <iatoritd
punerii in circula(ie, la un moment dat, a unor antigenesechestraleanatomic,
fie de tulburareamecanismelorde reglarea r|spunsului imun, cum ar fi, spre exem-
plu, blocarea limfocitelor T supresoare,care nu mai pot frana rcaclia imunitare.
4.3.Reaclia neadecvatdfald de unele antigene strdine. ln sfnrsit,
de nrulte ori, sistenrul imunitar are o rcaclie exageratdfa{d de unele anti-
gene strfine, aqa cunr se intimpltr in alelgii. De obicei, hipersensibiliatatea
apare dupi expunelea repetattrla alergenul respectiv. Pentru a clasifica intr-
un fel manifestdlile foarte complexe, P.G. Gell qi R.R. Coombs au propus
urnitoarea clasificare:
a) Reaclii de tip I sau de tip reaginic, provocate de anticorpii din clasa
IgE, care produc degranulareamastocitelor,care elibereazi histarnind, bradikininl,
plostaglandina D2 gi leucotiene,care au o ac{iune vasoactivl qi spasmogentr,
putand provoca urticarie, astm bronEic, rinitd alergicl gi goc anafilactic.
b) Reacgii de tip II, in care rclul major il au moleculeft: IgM 9i IgG in-
dreptate impotriva antigenelor de pe suprafalapropriilor celule putand deter-
nina, astfel, aparitia unor boli, cunr ar' fi hemoliza postranfuzionaltr,anemia
hemoliticd autoimune, diabetul rezistent la insulini gi aga mai departe.
c) Reaclii de tip III, mediate de complexe imune, care nu mai sunt
eliminate, ci depozitate in rinichi, in piele, in articulagii, in artere sau in pltrm6ni,
putand duce, astfel, la aparilia unor boli, cunr ar fi glonerulonefrita, poliar-
trita leumatoidd, polimiozita, vasculitele cutanate $i altele.
d) Reaclii de tip IV, Mediate celular, situate la locul de acliune al
antigenului. Cind reacEiile au loc la nivelul pielii, ele determind aparilia
eczemei de contact.

205
 Ulterior, s-au descris gi reactiile de tip V, caracterizatede anticorpi
stimulatori, ala cum sunt cei care stimuleaz[ receptorii tiroidieni, qi reacqiiie
de tip VI, in care intewin celulele NK, implicate in bolile autoimune qi in '
cancer (tabel 4.2.7).
TABEL4.2.7
Clasilicarca bolllor imunltare ln funclie de p$togenia lor (dupi Gell qt Coornbs)

fipul Modcl clinic

hislamina
I anlicorpi reaginici bradikinina urticade
SRS.A
tr anticorpi antimembrantr complement enzime anemie hemolitictr
m complexe imune complement enzime boalaserului
IV limfocite T limfokine dermatila de contact
anticorpi srimulatori receplori celulari boala Graves

5. Afectarea rr€canismelor de reglare cibernetici. Organismul

uman este cel mai perfecgionatsistem cibernetic. El dispune de o mulgime
de mecanisme cibemetice cu ajutorul ctrrom rEu$eqt€str iEi pilsteze sIntrtatea in
pofida numeroqilor factori perturbanli cae aclioneazl in permanenli asupra lui.
De aceea tulburarea acestor mecanisme poate se duci la o seriC intreage de
tulburtrri, pe care le-am denumit cibemoze.
5.t . Afectarea mzcanismelor de .feedback. Atunci cind medicul
investigheazi un pacient, el investigheaztrniai intai shuctura, in primul rdnd
clinic Ai apoi paraclinic, radiologic, ecografic, cu rezonanla nagnetictr nucleari
qi aga mai departe. Iar atunci cdnd face investigalii biochimice Ei funclionale,
el investigheaztr, funclionarea mecanismelor de reglare. Atunci cAnd deter-
nfntr glicemia, el cerceteazr, de fapt, eficacitatea mecanismelor de reglare a
glicemlei Pentu ctr, reglarea glicemiei, cit gi reglarea volemiei, a lipemiei,
a ph-ului gi aqa mai departe, se face cu ajutorul unor mecanisme di feed-
back. Togi palametrii care sunt menlinuli inhe anumite limite in cadrul home-
ostaziei, sunt regla$ de ni$te mecanismede feedback,foarte intricale, etaiate
{i supraetajate.Reglareatensiunii arleriale,spr.eexemplu, este rezultatul coopre-
rerii foafe multor mecanisme de feedback, endocrine, nervoase gi cardio-
vasculare. Iar hipertensiunea arledal[ este, in cele din urmtr, rezultahrl tul-
burlrii acestor necanisme de feedback (frg- 4.2.q,
Gr€utatea cor?oraltr este Si ea rezultatul unor mecanisne de reglare
-
reunite in aga numitul ponderostat. Iar obezitatea este rezultahrl tulbrtrtrrii-, in-
tr-un fel sau altul, a acestor.mecanismede r.eglare.Aqa spre exemplu, s-a
constatat ctr ingestia de alimente depinde de sensibilitatea receptorilor orali
care trimit infofinagiile corespunzltoare la centru salieti$ din hipotalamus,
oprind, printr un mecanism de feedback negativ, ingestia ilimentartr. La obezi,
insi, receptorii orali au o sensibilitate mai mictr, aqa incit mecanisnele de
feedback negativ opresc mai tirziu ingestia alimentar{.

206
 $t. Milcu a ardtat ci unele SIS TE M N E R V OS
forme de hipertiroidie sunt rezul-
tatul tulburtrrii mecanismelor de
feedback negativ care modereaztr
secrelia de hormoni tiroidieni.
Mecanismele de feedback
funclioneaztr,instr, prin corec-
tarea erorilor. Aga spre exemplu,
dacd oresiunea osnrotictr a sin-
gelur cre$te,acestluclu este se-
sizat de nigte celule specializate
din hiootalamus. care vor deter-
mina ireqterea secregieide hor-
mon antidiuretic, care scadediu-
reza gi va cor€cta,astfel,osmo-
lalitatea. Dar reglar-eaprin co-
lectalea ercrilor sau a varialiilor
iue anumite limite. ea presupune
anumite oscilagii ale parametrilor
respectivi, existind riscul ca
aceste oscilalii si nu mai poattr
fi corectate.
5.2.Afectarea mecanis-
mului de Jiedbefore. Pestenre-
canisnrelede feedback, extrent
de utile in pdstlarea homeo- FiB. 4.2.4 - Deoarcce la reglarea lensiunii arted-
staziei, a apfi'ut un mecanismde a.le intervin foarte multe mecanisme de reglarc neu-
prevenire a erolilor, pe care noi roendocine, vasculare qi metabolice, care se pot
l-am denumit de feedbefore.Spre ajula !i compensa reaiproc, pentru a pute apare
deosebire de necanismele de hiperlensiunea arteriald, es(epentru necesartr intervenlia
mai multor factori de risc a scoate din
feedback, care sunt implicate funcliune nui multe mecanisme de reglare.
mai ales in reglarea parameuilor
interni, nrecanisnrulde feedbe-
fole este implicat, mai ales, in reglarea comportamentului,adictr a relaliilor
oreanismului cu mediul extem. De aceea,ntecanismul de feedbefore trebuie
s{-primeasctr nu numai informalii dintruntrul organisnrului, ci qi din mediul
extern. Apoi, trebuie s{ le prelucreze in aqa fel incit s[ poattr lua in timp
util deciziile corespunzdtoaremodifictrrilor care au genetat informaliile respec-
tive. De aceea,un rol foarte important in funclionareamecanismului de feed-
before, il are sistemul nervos. Deciziile vor depinde de modul in care sis-
temul nervos prelucreaztrinformatiile. gi sunt multiple cauzele care pot altera
calitatea deciziilor. In primul rind, cantitatea gi calitatea informaliilor prim-
ite. Dac[ organismul nu primeEteinformaliile necesare,atunci el nu va putea
lua deciziile corespunzltoarc,a{a cum se intimpll in sindromul de privare
informagionaltr. Noi am ardtat, ins[, cI, dati fiind capacitatea limitattr a ctrilor
sale de oansmitele qi de prclucrare a informa(iilor, organismul uman nu
supofttr prea bine nici o cantitate prea mare de informalii. In acest caz, se

247
 pot bloca anumili centrii $i poate apare stresul informalional, a ctrrui
mani_
testale.hmc6 este reprezentattrde oboseald,de anxietate,iritabilitate gi insom_
nie gi altele (tabel 4.2.8).
TABEL 4.2,6
Manifestirile dlnlce produse d€ priverer informallonsli
$ de suprosollcltsrea lnfonnallonali a organisrnulul

l. Anxietate
2. Tulbu&rea scbernei corpotale
3. Delir
Halucinalii etc.

Oboseald

3. Litabililare
4. Insomnie
5. Dureri precordiale
6.
't.
8. Dureri
Ameleli
10. Tremurltuli elc.

Dq nu numai cantitatea, ci gi calitatea informatriilor poate produce anu-

n -te,tulburtrri. alt{ narte toate inforntaliile care ajung in creier captrttr
-Pe. {9 Adictr, informaliile prinrite
o coloraturl afectivtr. inrplici siitemul afectiv, cu
toate consecintele lui asupra comportamentului gi a organelor inteme. Aga
spre exemplu, sunt bine cunoscute modifictrrile endocr.inometabolicedin stesul
afectiv care este implicat in etiopatogenia multor boli-
De aceea, sistemul nervos joactr un rol deosebit in patologia urnanl.
C"ll"T psihosomatice foarte mulre boli au o etioloiie psihice,
_:ol""p!iei
psihicul fiind cel care determintr etiologia, iar soma cea care of!r[ iimpto_
matologia.
_ Desigur ctr, factorii neuropsihici se intreptrtrund cu factorii genetici,
deoarece, p-e l6ng[ faclorii psihici, un rol deose'bit in apari$a boliloi psiho-
somatice, il au particularittrtile individuale care sunt in-rnare mlsur[ deter_
mmate genetc.
0. Afectarea mecanismelor de reglare prh integrare. De
multe od, chiar qi atunci cind mecanismele de ieglare -au fost dep-trqite,acest
lucru nu se manifestf, clinic. Pentru ctr oryanismul uman este un sisbm int€_
grat, in ciue diferitele aparate $i organe se influenleaztrgi se intrajutoreaztr
intre ele. Aceasta se datore$tefaptului ctr organismul dispune de niai multe
sfiicturi decat ar fi absolut necesar, adictr, el dispune de o importantf, redun_

208
danlI soucturali qi funclionali gi apoi, pennu ci organismul uman dispune de
md multe mecanismede reglare decat af fr absolut necesar.La reglarea unui
Daranletnr intervin. de obicei mai multe mecanisme de reglare. Iar atunci
afectat un necanism de reglare. el poate fi subitituit sau com-
"erd
pensat".t"
de alte mecansime,aga incat tulburarea si nu se manifeste clinic.
6.1. Afectarea redundanlei. Degi nu reprezintdunul dintre cele mai
eficiente mijloace de lupt6 inpotriva factorilol patogeni, tedundanla repte-
zinti, insd, unul dinhe mijloacele cele mai utilizate. Ala spre exemplu, dis-
punind de mai multe celule decit i-ar' fi absolut necesar,organisnul uman
poate pierde in fiecare zi peste 100000 de milioane de hematii, flrd ca acest
lucru si deternine tulbur&'i clinice. De asenrenea,el poate pierde peste 100
de miliarde de leucocite li peste 100 de mii de neuroni pe zi, lXti ca acest
lucru sd producd vrco $lbul'ale. De a-semenea, el poate funcgiona foafte bine cu
I milion din cele doui milioane de nefioni qi a;a mai depalte.
Pe lingd redundimla sh'tlcturaltr,otganisnrul uman apeleaz[, de obicei,
qi la o redundanlf, funcfional[. El tlinlite sple diferitele aparate li organe o
cantitate mai male de singe decit le-ar'fi absolut necesar De aceea,pentru
a apare qocul hipovolemic este necesaldo scidere foarte mare a volumului
de singe. Ial pentlu a apare un accidentcerebral ischenric,peduzia cu sAnge
a cleierului iebuie s[ scade peste 50% ;i aqa mai departe.
6.2. Reducerea capacitdlii de compensare. Pentru c[, in reglalea
tuturor par-ametrilorintervin mai multe mecanismede reglue, atunci ci.nd un
mecanism este scos din funcliune el poate fi substituit sau compensatde alte
mecanisme de reglare. Aqa spre exemplu, atunci cind, datorittr sclderii insulinei
creqteglicemia,intri in funcliune rinichiul care, penhu a preveni cre$tereaprea
mare a glicemiei, declangeaztreliminarea glucozei prin urind, De aceea,se Poate
vorbi despre diferite insuficienle organice compensate,a$a cum ar fi insuficienla
hepaticd compensattr,insuficien(a cardiactrcompensati qi aga mai departe.
Desigul ctr, substituirea qi compensnreareprezinttr un mijloc de rezis-
ten$ al oryanismului,dar ele ar putea rcpl€zentain acela.;itimp qi o etaptrin
procesul de trecere de la starea de slntrtate la star€a de boald. Aceastl trecerc
nu este, instr, obligatorie. AEa spre exemplu, nu esG obliSatoriuca locul com-
pensat se se decompenseze.Organismul uman dispune de foarte multe meca-
nisme care s{ prevind decompensarea.Dar MF hebuie si sesizezela momentul
opoltun tendinla de decompensare.
7. Nesatisfacerea nevoilor. Pentlu a putea produce trecerea de la
starcade s[nf,tate la stareade boaltr,factolii patogenitrebuie, deci, sI afecteze,
inn.un fel sau altul, mecanismelede reglare de care depinde sdntrtateaorga-
nismului. Pennu a putea produce boala, factorii patogeni trebuie si scoatl din
funcliune, sau str depdqeascE, intr-un fel sau altul, acestemecanisme.$i acest
luclu este nrai ugor de realizat datoritl faptului ci mecanismelede reglare
au anumite limite, anumite nevoi Ei anumite imperfecliuni-
7.1. Ne sati sfacere a nevoilor substanlial- encrge tice. ln calitatea
lui de sistenr deschis, organismul uman are anumite nevoi fundamentale,aqa
cum ar' fi oxigenul, apa, hrana qi informalia. Pe de alttr parte, mecanismele

209
 de reglare ale organismului au anumite limite, care determini aparilia altor
nevoi fundamentale, a{a cum ar fi locuinga gi imbrlcdmitea, care protejeazd
anunrite mecanismede reglare.
Pentm a putea funqiona normal, toate mecanismele de reglare au nevoie
de anumite substanle, de o anumittr energie gi de anumite informagii. De
aceea, organismul uman este un sistem deschis care trebuie s[ igi ia din
mediu substantele,energia gi informaliile de care are nevoie. AEa spre exemplu,
penhu ca informalia genetictr sI poattr duce la dezvoltarea viitorului orga-
nism, oul, fitul qi apoi copilul tebuie str qi ia din mediul inconjurltor sub-
stanlele plastice necesat€.Dactr el nu poate dispune de substan{elenecesa.re,
atunci informalia genetic{ nu va putea duce la aparilia unor stuctud normale.
Carenta de fieI va putea duce la anemie fer.iprivd.Cal€nla de calciu va putea
duce la rahitism. Calenla de iod va putea duce la hipotiroidie. Iar.carenla
in proteine va afecta nu numai structul.asomatici, cunr ar fi spre exemplu
sistemul intunitar, ci gi dezvoltareasistemului nervos. Deci, nu numai tulbu-
rarea informagiei genetice, ci gi carenlele de iod sau de proteine vor putea duce
la tulburfti neuropsihice.
Apoi, mecanisn.relede reglare au nevoie de o anumiti cantitate de energie.
$i nu numai muqchii, ci qi creierul, ficatul qi rinichii consuntr o mare cantitate
de energie. Iar lipsa energiei necesareva afecta funclionareamecanismelorde
reglare, aqa cum se intAmpltr, spre exemplu, in malnuhilie, in distrofie gi in
malabsorblie.
In sfdrqit, nesatisfacereanevoilor de vitamine qi de microelementcpoate
duce la o serie intreagtrde imbolntrviri, agacum ar fi cariile dentarefavoiizate
de lipsa florului din alimente Ei apa de blut.
7.2. Excesele substanlial-energetice. Dar nu numai carenlele, ci
qi excesele substanlial-energeticipot detlrnr.ina anumite tulburlri. S-ar putea
da exemplul obezitllii, care in majoritatea cazurilor este produstr de o ali-
nentatrie hipelcaloricd, al aterosclerozei produstr de un aport crescut de lipide
animale, precum qi efectele negative al consumului crescut de substanlepro-
ducdtoare de ledicali liberi, aga cum ar fi acizii gragi nesaturali, sau con-
sumul cr€scut de sate, care poate contribui la aparilia hipertensiunii arteriale
sr a$a m: depinte.
Odate ap5rutd obezitatea poate reprczeta un factor de risc pentru alte
boli. De aceeaMF trebuie sd acorde o importan!{ deosebittrprevenirii obezi-
ttrlii. Iar. grcutatea normaltr trebuie apreciattrin funclie de indicele de mastr
cotpolali . IMC este egal cu raportul dinhe gfeutateain kg Ei inIlgimea in
metd la pdtfat. Se considerd ctr greutatea normaltr Eebuie str se incadreze
inhe 18, 5 Ei 24, 9. intre 25 gi 29, 9 se vorbeqtede o greutate crescutA,iar
pesre 30 de obezitate (tabel 4.2.9).
I .3. Consumul de substanle toxice. De multeori nu numai c{
organismul nu-gi asigurtr substanteleplastice gi energetice necesare,dar igi
suprasoliciti mecanismelede relare prin consumul unor substantetoxice, ala
cum se intAmpltr in consumul de drogur.i Ei de alcool, care duc mai cur6nd
sau mai t6rziu la aparigia unor tulburtrd psihice qi sonatice foarte grave.

?10
 TABEL 4.2.9

creutatea (fn kg) qt lnilflmee (ln qn), clrc cores?und la un I.M.C. de 24, care
reprezlnti limita msximi a nomalulul qi h un Ll|l'C. de 2q de und€ hcepe
olreziastes. lntre 25 $ 29 lndividul este hip€rpondersl

IMC = 29
gaeut4teq grcul4tco ittdllimea

60 158 158
62 r60 74 160
@ t62 16 r62
6 164 78 164
66 166 80
68 168 a2 168
'to 170 84 170
10 t'|2 85 r72
't2 r14 88 t74
'14 t76 90 176
76 178 178
78 180 94 180
78 182 96 182
80 184 98 184
82 186 100 186
84 188 to2 r88
86 190 106 190

I .+. Subsolicitarea informationald. Mecanismele de reglare ale

organismului au nevoie de informalie. Infolmagia este cea care asigurl dez-
voltarea qi funclionarea eficienti a acestor mecanisne. Pentru ci omul nu
este numai produsul informagiei genetice, ci gi produsul infornugiei pe care
o primeqte din mediu. Noi am ardtat ci infolma1ia cultulald reprezintd, dupd
infornngia geneticI, cel de al doilea canal de transmitere a informaliilor. Ar
fi suficient s[ artrttrnr ctr creierul se stluctureaz{ qi se reshuctureaz[ neincetat
sub influenla informaliilor pe care le primegte din mediu pentru a intelege
c[ privarea de informatie, sau o informalie necorespunztrtoareva putea duce
la o structurl defectuoas[.
Cultura, comportamentul $ in general programele de funclionare ale
creierului, nu se mo$tenesc biologic. Ele se dobindesc de fiecare dati prin
intermediul informaliilor primite din nrediu. De aceea, afectara schimburilor
informa{ionale cu mediul poate produce anunrite tulburlri. Aqa spre exemplu,
Wiesel 9i Hubel au arltat ctr dactr in perioada dezvolttrrii nu ajung la scoarla
optictr informaliile necesare,abrnci organismul respectiv nu va mai Put€a vedea
niciodati. Dactr copilul nu primeqte informalia afectivl de care ate nevoie,
aturrci vor putea apare o serie inteagtr de tulburtrri car:acleristicecarenlei afective.

211
 $i, in general, sc6dereasub un anumit nivel a aferentaliei informalionale, poate
duce, dup[ cum arati J. Burgmeister, la o serie inteagtr de tulburtrri, de la
anxietate, tulbur'trri ale schenrei corporale qi pdnl la delir qi halucinatrii.
, 7.5. Suprasolicitarea informaliontild. Deqi orgamismul
uman iue
absoluttr nevoie de informalii, dat[ fiind capacitatea limitag de a rccepliona qi
prelucra.informaliile necesiue,'organismul unlan nu suporttr prea Uine nici
zuprasolicitarea informafionaltr. De aceea, dupd cum am adtat in rcpetate ran_
duri, supr:rsolicitarea informagionald poate duce la o ser.ie intreag[ di boli psi_
hice qi psihosomatice.
Cea mai frecventd tulburarea pe care o produce suprasolicitarea infor_
malional[ este stresul infomrational format din obosealI, anxietate, iritabilitate-
insomnie, depresie psihictr, cefalee gi a5a ntai departe.
s. Nesatisfaterea nevoilo; de ordin iuperior. pe l6ngt nevoile
sale fundamentale, fiinla umantr mai are nevoie gi de-o serie intreagi de nevoi
de ordin psihologic qi soc.ial, a{a cum ar fi nevoia de iubire, de Lndrele, de
afiflnar9, de respect, de demnitate, de intimitate, de protectie qi aqa mai de_
pafte (fig. 4.2.5).

Nevoile de ordin superior

de autorealizare
de ordin cultural !i spirirual

de apreciere,de prestigiu,de putere,

de statut social

Nevoile afective
de proteclie,de ir-rbire,de recun@gere,
de siguranF,de solicitudine

Nevoile fundamentale
aer, aptr, hrane, imbrtrcaminte,locuile,
informalie

Fig. 4.2.5 Pe lengtr nevoile fundarnentaledin punct de vedere biologic, omul mai are o
serie inlreagl de nevoi de otdin psibologic Ai social,

Nesatisfacerea acestor nevoi poate duce la senzalia de frustrare, care

se poate afla la baza multor boli psihice gi psihosomatice.
DepaEirea limitelor. Deqi au- o mare capacitae de pilsnare a
. ...l. .
stabilittrlii organismului, mecanismele de reglare au totuti anumite limite.

212
Dup[ cum alattr K. Lorenz, nrecanimelede reglare ale organismului pot si
facl fali multor perturbalii, dar ele cedeaztrtotuli atunci cind capacitatealor
de funclionare a fost depiqittr.
Aga spre exemplu, mecanismelede reglare a temperaturii au anumite
limite sub care, qi, peste care, ele nu mai Pot funcliona normal. Se qtie cd
zona de neutralitate termictr a omului se situeaztrinn€ 20 9i 22 de grade
Celsius. Dac[ temperaturadin mediu creqtesau scade sub acestevalori, atun-
ci intri in funcliune niqte mecanismede reglare. Dar, aceste mecansme au
qi ele anumite limite. De aceea,incilzirea ambianlei peste aceste limite va
duce la alterarea homeostazieitermice care poate merge pan[ la $oc temic.
lnr ricirea ambianlei sub o anumiti limit5, va duce la scddereatemperaturii
centrale pAn[ la deces. De aceea,omul a luat mdsuli de protejare a acestor
mecanisme, prin intermediul imbrlc6mintei qi a locuinlei, cu ajutorul cfuora
igi asigull un microclimat corespunzitor. Neasigularea acestui microclimat
poate duce la o serie intreagi de imbolntrviri.
Acelagi lucru l-am putea spune 9i despte mecanismul de reglare a
greuttrlii cor-porale, a glicemiei, a lipemiei qi aga mai departe, care au anumite
lin te qi care, dacd sunt dep5.;ite,mecanismelede reglare cedeazd,putandu-se
ajunge la difedte imbohevid.
Pe de alti parte, dupd cum am mai aritat, deqi organismul uman al€
nevoie de anumite informalii, capacitateaclilor de transmitereqi de prelucrare
a informaliilor este foade limitattr.
De aceea, suprasolicitareainformalionaltr poate prcduce qi ea anumite
imbolndviri, cum ar fi stresul informalional, bolile psihice reactive qi bolile
osihosomatice.De aceea. MF care trebuie sd vadl omul in mediul sdu de
via$ qi de munc[ gi nu trebuie s[ ignore faptul c6, unele boli pot avea o
etiologie informalional[. Adictr bolile pot fi produse nu numai de microbi,
de virusuri, de substanle toxice sau de carenle, ci gi de informalii. Pe de
altd parte, dat fiind cl organismul esie un extrem de complex sistem de
comunicalii, chiar gi ceilallti factori patogeni acliondnd asupra organismului,
aclioneaz[, de fapt, asupra acestui sistem de conunicalii, afectAnd, fie struc-
tura sistemului, fie semnalele cal€ circultr prin acest sistem. De aceea, pe
lingtr patologia geneticd, pe ldngtr patologia infeclioastr, pe ling[ patologia
metabolic[ qi aqa mai departe, noi am arltat c5, in practica curentl MF are
de a face si cu o Datolosie informationall.
to. tiolul iniperfdc$unilor aibernetice.Deqimecanimele
de reglare
ciberneticl sunt extrem de eficiente, reuqind str ptrstrezestabilitatea organismului
h pofida nenumimt€lor perturbalii carc aclioneazl asupra lor, ele au totuqi anu-
mite imperfecliuni. Adici pe ldng[ limitele qi nevoile lor, mecanismele de
reglarc, de care depinde slnltatea organismului,au gi nigte imperfecliuni. Unele
imperfecliuni derivd din faptul cd, organismul uman este un sistem deschis,
care trebuie si igi ia mediul inconjurtrtor substanlele plastice gi energetice
-din
de care are nevoie. Ins{. pentru a-Si lua substanlelegi energia de care are
nevoie el hebuie sd fie optimal deschis. Adictr, sd iEi controleze qi si igi
regleze intrarile. Acest lucru nu se poate face, insd, perfect. Degi exercitf, un
anumit control asupra inhfilor, de multe ori, el ingerl, spre exemplu, mai

2t3
 multe alimente decdt i-ar trebui, lentru ctr, in reglarea intrtrrilor el a apelat
atAt la v-alorilede utilitate, cAt gi la valorile hedonile.
$i acesteanu se supra_
p,ln pedecj. De omul ingertr, de multe ori, nurnui din pltrcerc mai multe
.aceea,
alinrente decat i-ar fi absolut necesar.pe de alttr parte, oiatil cu substanta
gi cu energia de care are nevoie. pot intra in organism gi o serie intreagl de
toxine, de virusuri gi de microbi.
De multe ori, mecanismelede reglare nu urmlresc direct elementul
rcglat. ASa spre exemplu, mecanismelede reglar.e a volemiei nu urmtrresc
direct volumul de lichid, ci varialiile presiunii coloidosmotice. Mecanismele
de reglare a tensiunii arteriale nu monitorizeazi tensiunea arterial[ decat
in
anunxte puncte ale ar.boreluiarterial, aEacum ar fi sinusul carotidian,
cirja
aortei Ei apartul juxtaglomerular din rinichi. Sctrdereatensiunii arteriale in
aceste puncte poate duce la cregtereatensiunii arteriale in tot arborele arte_
fial, adici gi in zonele in care ea era normaltr, deterrninind astfel aparigia
unei hipertensiuni arteriale secundare(fig. a.2.6).
Pe de alttr parte, organismul
TT uman, trebuie str integreze in struc-
tura sa mecanismelemai noi din Dunct
de vedere filogenetic, care tr;buie
sd colaboreze cu mecanisme mar
vechi din punct de vedere filogenetic.
Ay se in6mpll, rye exenpft4 or nm-
nismele de rcglare a comportamennrlui
ca-relucreazi cu mecanisme mai noi
din punct de vedere filogenetic, dar
care trebuie str colaborezecu meca-
nisme de reglare a metabolismului,
care funcgioneaztr cu mecanisme
mai vechi din punct de vedere filo-
genetic, De aceea, in cazul stesului
Fig. 4.2.6 Traducrorii (T) care rebuie str
tnonltonzeze varialiile lensiunii arteriale, sunt
psihic, spre exemplu, mecanismele
displli numai in anunite zone sfalegrce, ala de rcglare a metabolismuluielibercazi,
cum ar fi sinusul carolidian, caria ionei
ii de obicei, cantittrli mult mai mari
apartul juxtaglomerular din rinichi. De aceea de substanle energetice,
varirliile tensiunii dir aceste zone vor Durea
declt ar fi
duce la lnodrfictrri ale tensiunii afleriale i; lol absolut necesare gi mobilizeaztr mult
arborele arterial, cbiar daci varialiile tensiunii n)ai intens aparatul cardiovascular,
au fost doar locale. decdt ar fi absolut necesar omului

fic{rilorcare.augener
- .".0""1'if'$.3"ff1"0'"jT""
atinformafiu fr',*-
tiv_,onul^modern "lf;t
nu mq.indeplineqte, de obicei, cu mugchii sli deciziile
Il aceste condifii, mecanismele de reglare pot duce la creEtirea
-.""p*_
:at9g,:. .
rnutla, $l chiar deuntrtoare, a glicemiei, a lipemiei Ei a tensiunii arteriale.
De aceea,str.esu]q1ihi9 este implicat in etiologia multoi boli psihosomatice.
$i multe boli, dactrnu chiar toate bolile, sunt rezultatui neasigurtrrii
nevoilor necesale, al deplgirii limitelor qi al intervenliei unor impeJecliuni

214
cibernetice, care pot duce la aparilia multor boli, care ar putea fi denurnite
ciberroze (abel 4.2.10).
TABEL 4,2.1O

Ceteve lmperfecllunl cibernetlce ale organlsmulul umoD care Pot si contrlbule ls

{parllia unor itnbolnivirt

l a elementuluireglat
2. rnonitorizarea unui element pentft ieglarea alluia
L colaborarea unoa mecanisme vechi cu mecanisme nor
4. sacrificarea homeostazieiPentru adaplareamomentana
5. vulnerabilitalea informaliei moleculale
6. zsolnotele canalelor de hansmilere a informaliei
'1. existenla prea mullor restriclii
8. conlradiclia dintre adaptare!i adaptabilitate
consecinlele adapltuii aloplaslice
:uborescenltra sistenului vascular

11. Cmperarca mocanisnrlor patogenicc Am vtrzutctrin procesul

de trecer€ de la starea de sdnetatela starea de boaltr pot fi tulburate foafie
multe mecanisne de reglare. De obicei o boaltr nu este rezultatul tulburtrrii
unui singur ntecanism de reglare. Pentru a se putea opune mai bine tulburlrilor
pe cale diferilii factori pefturbanli, factori patogeni' sau factori de risc, le-ar
putea ploduce, mecanismelede reglare ale organismului conlucreazl intre ele,
ie compenseaz5,se substitue gi se ajuti reciproc.'De cele mai multe ori un
paramehu, ala cum at fi tensiunea artedaltr, este controlat de mai multe
nrecanisnp de reglale. Iar aceste mecanisntede reglare swlt controlate la rAndul
lor de alte mecanismede reglare, in cadrul unui sistem hiperinteSrat,in care
aprcape totul se leagi cu totul De aceea pen[u a aFare o boald trebuie tulbu-
late de obicei, mai rnulte mecanisme de reglare. Acest lucru este cel mai
bine demonstratin cazul bolilor poligenice,in care pe ldngl factorii genetici'
mai trebuie si intervini o serie intreagtr de factori intemi, de factori de mediu
qi de comporlament. A$a spre exemplu, in aparilia cancerului pe ldngl fac-
iorii genetici, care sd ductr la aparilia unor gene mutante, mai trebuie sl
inter.rinl o serie inteagd de factori inrunitari care se tolelEze celulele rcspective.
Acelagi lucru se poate spune qi in cazul aterosclerozei'in care pe lingtr
factorii genJtici, care predispun,sau flagilizeaztr mecanismelede reglare, mai
intelvin o serie intreagd de factori de risc aqa cum ar fi alimentalia hiperli-
pidici, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul,hipertensiuneaarterial!,
diabetul zaharat, obezitateaqi stresurile psihice, capabili str ducl in cele din
urmtr la niqte tulburtrrile metabolice (cr€$tereacolestrolului, a nigliceridelor,
a lipidelor, i I-Ot- qi a WDL), la nigte tulburfi sanguine (creEtereacoaguldrii
qi sciderea fibrinolizei), precum 9i la nigte tulburiri ale peretelui arterial (creq-
terea permeabilittrlii peretelui arterial la lipoproteine, stimularea tombogenezei

215
 gi inmullirea celuleor muscularenetede).Se poate renlalca
faptul cI in apariqia
aterosclerozeiinaevin foarle nrulgi factor.ide risc care scoat
din func$uneiou.te
multe mecanismede reglare. Tocmai.pennu a putea scoate din
fuic;iune mai
de facrorii de risc irebuie si fie foarte numeroqi
:lr]fsa acgoneze .regJare.
^i]::-l*r. o perioadtr
!r foarte.indelungattrde timp. De aceea, duptr cum
arattr N. Hancu, unii dinne acegti factori sunt iniEiatori,
al$i sunt promotori,
allii potenlatori, algii precipitanli.Astfel fu.torii de ,i*"'r.uq.".
^iar. pe rand sa scoatl
orn tunctrune rind toate nrecanisnrelecare pasheaztrstabilitatea
peretelui.arterial.ducind ra apari$a reziunirorde aterosireroztr,
ra turburarea
cll.cutalrerarteriale$i in final la apar.iliacomplicaliilor
letale (tabel 4.2.11).

TABEL4,2.11
l\lccanismul de acliunc sl diterililor factori de risc in cliopatogenla {feroscleroz€l
Facloru I

Mobilizarea lipidelor
Cre$rereaacizilor grati liberi
Scrderea HDL
Crellerea secrcliei de catecoliurine
Sc{derea HDL
Crc$terca secreliei de catccolamine
Perlurbareacoagulerii
ScrdereaHDL
Sedeotarismul Obezitate
Diabel zaharat
ScddereaHDL
Obezilatea l)iabet zaharal
Perturbareacoagultrrii
Slres hemodinamic
I-eziuni endoleliale
ProliferaEa celulelor musculare nelede
SchdereaHDL
ADtlconceplionale Trombogenezi
HTA
Crelle secrelia de catecolamine
Mobilizeaztr lipidele
Favorizeazi HTA

Dar acest lucnr este valabil gi in -atte boli. De aceea bolJe. au

de, obicei
destul.de complicati, in care factorii genedci'6 inffepttrund
:.."1oL*99.1l.
cu lactonr brochinlici, cu factorii imunitari, cu tulburarea
aporturilor, cu
deplqirea limitelor qi aga mai depafie. t

2t6
 Fiind martorul luptei pe care mijloacele de reglare sau de aplrare, o
duc cu factorii patogeni, cu factorii de risc Ai cu factorii Pefturbanti, MF
este, de multe ori, gi marlorul modului in cal€ acestemijloace cedeazi, l{sdnd
locul bolii. El este in permanen[trmarlorul unui experinent natural, pe care
natura il face la scard populalionali. El este, sprc exemplu, maltorul modului
in care o alimentalie necorespunzltoare,intovtrr'iqittr de sedentarismgi de shesuri
psihice rcpetate, poate duce trePtat la aparilia aterosclerozei.El este martoml
modului in care fumatul, stresurile psihice qi depresia pot duce fieptat la
apalilia cancerului bronhopulmonarqi aqa mai depate.
Dace este nlai atent, el va constata ctr in aparilia bolilor intervin, de
obicei, foarte mul$ factori, care afecteazi foarte multe mijloace de reglare.
ln aparilia aterosclenlzei, intervin, pe l6ngd alimentalia bogattr in calorii, lipide
nesaturateqi colesterol,li fumatul, consumul de alcool, sedentarismul,factolii
psihosociali,densitateaapei, sexul, factorii genetici qi incd foarte mul{i factori,
care intervin nu numai asupramecanisnrelorde reglare a lipemiei, ci gi asupra
mecanismelor de reglarc a peretelui vascular',a mecanismelor coagulf,rii, a
sistemului endocrin $i, dup[ unii autori, chiar qi asupra sistemului imunitar'.
Este evident c{, in mod normal, mijloacele de reSlarecauttr s[ se opuntr per-
turbaliilor pe care le-ar putea produce factorii de risc. Cu timpul, insf,,
datorit{ acumul5rii factorilor de risc, pdn aparilia unor noi factori, cum ar
fi inaintarea in vdrsttr qi menopauza,spre exemplu, precum qi prin intervenlia
unor imperfecliuni ale mijloacelor de reglale a lipemiei, poate incepe lunga
istolie natural5 a aterosclerozei,care se desf?lgoartr sub privilile MF.
Acelaqi lucru s-ar putea spune gi despre hiperlensiunea arterial[ gi
despre diabetul zahalat qi despre cancer qi aga mai depafte. De aceea,MF ar'
trebui str sesizezela momentul oportun aceasttrtr€cere gi sI ia in timp util
ntrsurile de prevenirc $i 0atament.

IOSOMATICA

- Conceptul de boald psiho6omatica - Limbajul organelor intemo

- Influenlalactorilor p6ihici asupra organismului - lmportanla stresului psihic
- Somatizarsa - Acliunea stresului asupra organismului
- Ipoteze privind patogenia psihosomaticS
- Modificirile neuroendocrine
- Conceplia psihanalitic6
Conceplia neNistd - Medjcina c.mportamontald
-
- Tipurile de personalitate - Cons€cinle somatice ale comportamontului
- Alexitimia - lmperfeqiunile ciberneticoal6 slro€ului

Bolile psihosonatice sunt foarte frecvent intAlnite in plactica medicald

deoar€ce trecerca de la starea de strntrtatela starea de boal[ se poate face nu

2t7
 numai prin afecta.reamecanismelorgenetice, imunitare, sau cibemetice,
ci $i
pdn influenla pe care factorii psihici o pot avea asupra diferitelor
organe. "p";; ;i

.t. Co-nceptul de boalS qsihosoma$ci. Conceptut

de boaltrpsiho-
somatictra fost inhodus de Heinrath in lglg. in lg92 Ferc vorbea
de patolo-
gia enrogiilor,.ardtand c{ emoliile pot produce manifesttrrisomatice
asemtrltr-
toare cetortatp tactori patogeni.Conceptiapsihosomaticleste foafte veche.
inci
drn anuchrtate,nredicii au obsewat c{ factorii psihici pot conhibui la
aparilia
unor boli.
in unele boli, rolul factorilor. psihici este atit de important incit,
s_ar.
spune cI psihicul ofeltr etiologia, iar sonta oferd simptornatologia
l:tea. bolii.
{i chiar dacl factodi psihici nu sunt singurii factori care int.uin in ""tiotoliu
acestor boli sau chiar dacl ei aclioneazi prin intermediul unor factori genefici
qi.biologici, nici un obseryator atent nu poate nega imporlanla
deosibita a
psihicului in patologia unland.
$i acest lucru este cu atat mai^inlpoltant. pentru MF, cale este medicul
persoanei cu toate problemele sale. in pius, dupl cum arattr G. Ionescu,
MF
curoa{te cel mai bine condiliile sociale, familiale gi psihologice
:i:.,:1 "i,.
ltle pacren(rlor sli. De aceea,el poate promova cel mai bine n pri'no-
somaticd. Dupd cum arati R. Tiank, MF este o vedtabiltr nredi"ine "ai"inu
somatici. Iar dupi cum ar.attrH. p. Klotz, medicina psihosomatic[ este isih"_
forma
cea mai elaborattra MF. De aceea,credem cd MF tr;buie str acorde o impor_
tantd deosebiti patologiei psihosomatice.
Problenra nu este, insd, numai a rolului pe care il au factorii psihici,
.
ci qi a modului in care ei actioneaztrgi, mai aies a nodului in
care-ei ooi
ti, pot,con[ibui la.apariliaunor.boli, agacunl a-rfi astmul brongic,
Ll-.-o-ri.
ulcerul gi$toduodenal, coLitaulcercastr,hipeitensiuneaarterialdesenliald cardiopitia
ischemictr,hipertiroidia, obezitatea,eczema,migrena, cancerul,6oala Reynaud,
periar-teritanodoasd, aritmiile car.diace,sindro-nrulCushing, diabetul
insipid,
resricular.d de hipotalanric,anrenor€eaprin-disfuncgiehipita_
i11fi9ienta . .tip
lanricA, nanisnlul,hipoconicisnrulcronic, polialdta reumatoidtr,boala Ciohn,
dischineziile biliare, neuroderrnitagi multe alte boli care sunt considerate
a
fr de naturtr psihosomatictr.
Se qtie spre exemplu, cd, in apar.iliaastnrului brongic, intervrn o serie
-
faclori genetici, chimici, filci qi inrunitari. Dar.,in acelaqitinrp, se
11to.o,Si "4. n)ulti cn, pe l6ngd factorii fizici. alergici gi inflcgogi, un
!1: 9. '?1.:
rol.deoseblt .vrcnre
rn apanttaastmului brongicil pot avea gi factorii psihici. De iceea,
majoritatea autodlor rccunosc rolul ierenului psihic particular gi al snesuliloi
psihice in aparilia asmrului. problema este, ini5, u .oaului gi a mecanisnrelor
pdn intemrdiul factolii psihici pot duce la apari$aastnului brrmEic.
O.:lrli. -cirora
lucru se poate spune .gi despre boHe cardiovasculire, despre
,botrte
,.,
desprr bolile digestivegi aga nrai depate.
^endocr'rne.
S-au en s foarte multe ipoteze privind modul dL ac$une a psih.icului
asupra somer, ala cum ar. fi conceplia psihanaliticd,conceplia nervist{,
con-
ce-pgra tipulilor de. personalitate,a cbnfliitului specific, a linrtajului oryunelor.
rnterne, a stresului, a activtrrii prelungite. a alexitinriei gi aga-mai deiarte.

218
 2. Somatizarca., inctr de la inceputul secolului, S. Freud a fost Preo-
cupat de modul in care se face conversia somaticd, sau somatizarea,adicl
tr€cerea de la un conflict psihic sau de la o stare emogionaltr,la o suferinld
somaticS.Dupd S. Freud, simptomul somatic devine expresia simbolicl a unui
factol psihic ctrruia i s-a refuzat accesul liber spre conqtiinltr.
Unii autori consideri somatizareaca un mecanism de apdrare, care
cauti s[ elimine depresia sau anxietateade la nivelul conqtiinlei, proiectAnd-o pe
anunite organe. Dupd alli autori, pacienlii cu tulburtrrj somatice au o afec-
tivitate negativi. Ei au o stare de discomfort, de insatisfacfie,de negativism
qi o sensibilitate mai mare la influengelenegative ale evenimentelorde viali,
pe care le proiecteaztrpe organele inteme.
De obicei, pacienlii igi proiecteaztr neliniqtile lor asupra diferitelor
apalate $i organe, ca qi in cazul bolilor autoimune,in care sistemul imunitar'
aclioneazdimpotriva propriilor sale stlucturi. In hipocondrie, bolnavul igi in-
dr€aptaanxietateainrpouiva propriului s6u organism.Aceasti directrionalepoate
fi mai localizatl sau mai difuzl. Ea poate merge de la distoniile neurovegeta-
tive, cu parestezii palpilii, dispnee qi ameteli, pena la suferinle care si imite
boli mai sistematizate.
Duptr unii autori, majoritatea bolnavilor cu suferinle somatofornre, au
!i tulbur -i de personalitate,suferinlele somatoforme fiind de fapt rezultatul
deficienlelor de adaptare!i a comportamentuluideviant. De aceea personali-
td$le ciclotimice, astenice gi impulsive au o pledispozilie mai mare spte
somatizale (fig. a.3.1).
:. 'f ipurile dc per-
sonalitate. F. Dunbala arltar
cd anumite tipuri de personali
tate fac. nrai frecvent.anumite
boli somatice. Dintre aceste ti'
puri, cel mai cunoscuteste tipul
coronar-ianului.Duptr F. Dunbar,
coronalianul este fernr angajat
in activitate, este autoexigent,
intole[ant.sclupulosqi cu plin-
cipii rigide, pe care le aplic[ nu
nunrai celor din jur'. ci qi pro-
priei sale persoane-Profilul co-
lonalianului a fost, apoi. con-
fir'mat qi de algi autori, apirind
o selie inueagdde valiante.Aga
spre exemplu, Sheldonil descrie
ca fiind activ, enelgic Ai deschis
gi cu tendinlu sple aventuli;
Eysenekil descde ca fiind activ, FiB. 4.3.1 Bolile psihosomatice sunt delerminate
inrpulsiv,iritabil qi slab contro- de niQtcfaclori psihici ciue reu$escsd produce prin
intermediul unor modificiri e docrine. melabolice
lat; Caltel, ca fiind voluntar. qi imunitare. iparilia unor lulburfui somatice.

219
 io,p]usr1, emotiv, sociabil qi versatil, iar Savary
ca fiind activ, aparent calm,
perfec$onist gi in permanent{ clutare de
succes.
ln 1959, R.H. Rosenmandescr.ietipul A ca
fiind un om activ, ambi$os,
competitiv gi in pernmnenttr
Comp.titivitate a, arnUifia, impti_
c-areain acti-vitate,_ "Iuo...g.:
iritabilitatea,. "u""er.
ostilitatea, criza.je',i.p, *xio",* gi capac-
rtatea redusA de deconectares reraxiue
!r reprezinttr principalele caracteristici
d. ;p;i;; a#;j.;;:"
TABEL 4.3.]
Carrcterlstlclle tlpulul A de p€rsonolltate

ut timp, J. Denollet a descris tipul D, care

^..t:.,]ldnemo;iile negative gi este are tendinta de
- -, supnma caracteizai de starea de ingrijorare, de
1-$t
deznidejde, de nefericire, de iritare qi de izolar.e,
de patrx oli a.nrortalitilii prin boli car.diovascular la o cre$terc
"..u
e. ".-a*"
ln opozge cu tipul A, la care.pr.edomintr, duptr cum arattrFriedrnan,sis_
. ,
tenrul adrenergic,A. Cristea a descrii tipuf O
sa" 'tipui f" care predo_
nrind opioidele endogene.Spre deosebired. "pi.iJ,
tip;l A:lpui'-O*nu este ofensiv
qi ostil ci. dinrpoo.iia.el este defensiv.hipoactiv,
iit ou.rt t Si .u o
rczistenli mai mare la durere. "oli.rr,'
Predomin€nta sistemului adrenergic determintr,
. . la subiecfii de tipul A,
o serie inheagtr.de reacgii fiziologice-exacerbate,
ala al_- * n tahicardia,
crcsterea tensiunii arteriale, a coagulabilitifi.i
gi a lipenilei, care, cu timpul,
pot av€a repercusiuni asupra aparatului
car.diovascular..
... .Spre deosebirede tipul A, prcdominenlasistemuluiopioid, caracteris-
o, poateuueaiep.r.cusiuni, ;i.r';"".Ria*ffi*,ui respirator.
:':1,:ry1:l
$r dtgestlv. "lri
fost desclisd Ei personalitateaulcerosului, care este
.^_-, 1 ltdconflicre
tensrunr frdnrantat de
$i inrerioa-re,determinatede existenia u* i"rrairrl"
"orrtu_
220
dictorii de agresivitate qi dependen{d,sau de activitate-pasivitate.Tipul bol-
navului de colitl este distins, rece, intloveftit, analitic, metodic, sumbru, cu
manifestfui obsesivo-fobice.
Tipul bolnavului hepatic este introvertit, sumbru, taciturn, indiferent qi
depresiv. Hipertiroidianul este sensibil, fragil, impresionabil,tahipsihic, anxios
' ambi$os.
9i
+. Alexitimia qi limbajul organclor. Dupd P. E. Sifneos, bol-
navii psihosomatici sunt caracterizatride o sdrtrcie a vielii imaginative qi
ideative, de un hipelcontrol al vielii afective, de o greutate in exprimarea
ver-bal6a sentimentelorgi a emotriilordatoriti leglturilor slabe dintre sistemul
limbic qi neocoftex. De aceea,ei sunt obligali sd se exprime prin intermediul
corpului gi al organelor lui. Penur.raceastaar ex.ista,duptr cum PresuPune
M. Eisner, un limbaj al organelor, care iqi are originea in expresia somaticd
a sentinentelor qi a emoliilor. Bolnavii cu boli psihosomaticesunt obligali
str se exprime prin intermediul simptomelor sontatice, datorittr dificulttrlilor
pe care le au in exprimarea velbali, iar aceasttrexprinarc, prin intermediul
organelor, are o semnificalie mult mai plofundtr decAt tulburfuile fizico-chi-
mice inclin nate in funclionarea lor. Aqa spre exemplu, hipertensiuneaarte-
rialtr nu reprezinti numai o tulbulale a nrecanismelorneuloendocrine,hemodi-
namice sau hidroelectrolitice,ci Ei rezultatul unei agresivittrli reprimate. Din
acest punct de vedele, bolnavul ulcetos ar fi devorat de ambi$i nerealizate,
astmul ar' fi un pldns inibuqit, pitiliazisul ar fi expresia unui sentiment de
luEine, pruritul ar' fi expresia unui aveftisment fa1tr de anturaj, acneea ar fi
expresia unei culpabilitigi, urticaria ar fi o exptesie a fricii, durerile cervicale
ar' fi simbolul sonratic al unei afirmiri dificile, durelile dorsale al denota o
lipsd de culaj, durerile lonrbale ar fi corelate de fiustrdri sexuale.Constipalia
ar' fi expresia faptului cd mediul nu corcspunde dolinlelor. Ulcerosul ar fi
dominat de dorinla de a primi, in timp ce bolnavul cu diaree ar' fi dominat
de dor-in1ade a da. Rectocolita ulcero-hentotagici ar fi o echivalengtrsuici-
dali qi aqa ntai departe.
in tintp ce. duptr psihanaligti.sonratizureateplezinttro regresiespre utt
stadiu in care diferenliereadintre soma Ei psihic nu a fost incb tranqat[, dupd
psihosomaticieniea reprezintl posibilitateaorganului respectiv de a comunica,
in modul cel mai senrnificativ, stalea bolnavului. Dar, nici regresia 5i nici
limbajul organelor nu pot explica succesiuneafenomenelor care duc de la o
psihotraumtr,de la o frusnare, sau de la un conflict intel'n, la tulburarea unui
anun r organ.
5. Rolul stresului psihic. Un mare progres in inlelegerea patoge-
niei bolilor-psihosomaticel-a rcprezentatdescopelireaclasici a lui W. Cannon,
cale a constatatci emoliile pot duce la creqtereasecreliei de adlenalini, apoi
descopelirealui I.P. Pavlov, care a constatat cd sistemul nervos Poate con-
trola plin intelmediul rcflexelor condigionate,funcgionareamultor organe in-
teme Ei descoperirealui H. Selye, care a constatatctr stesul psihic poate in-
fluen1a, prin intermediul axului hipofizocotticosupratenal,funclionarea diferi-
telor apalate qi organe. Altrtuli de axa hipofizocorticosuprarenala mai intervine
qi sistemul simpatico-adrenergic,care poate acliona dilect, prin intermediul

221
 noradfenalinei, sau indilect. prin inter.nrediuladrenalinei secrctata de
nedu-
losuplarcnaltr.^ln felul acesta,stresul psihic. poate influen{a desfdlurar.eapro-
ceselol metabolice gi a tuturor aparatelol gi organelor. H'ormonii'secretafi
in
stres cresc catabolismul,mobilizeaztrlipidele din depozite, intensific[
n ogli-_
geneza, inducind o balan!trnegativa, care poate si dul€ze cdteva strpdmini
iupi
sues.,Eirnobilizeazi apar.atui aparatul cardiovascular gi aga mai
o:Bor* .respirator.,
aceea,str€sul psihic este incriminat intr-o serie intreagd ie boli
T
d. la gasr,o-duodenal,hiperlensiunearterialtr,astirl brongic,
ry,-1?::']]3,i:.,
cardlopalle _ulcer
rschenrictr,neurodermite,eczenregi migrend,pintr Ia cancer.
Fenonrenelepot fi explicateprin influengetepe-care ritodificirile neur.oen_
.
doctrn:: g:teTrunarede str-esulpsihic, le au asupradiferitelor aparateqi
organe.
catecotaminele eliberate sub influen{a factorilor streian$ jcgion-eazd
asupra apalatului ciu.diovascular,crescind fricven(a pulsului tensiunea
5i arte_
rial[, asuprarinichiului, stimulind secreliade,enini, iare va;iter.lreni, qi
ea, in
cre$tel€atensiurii atledale,asuprapanireasului.stinrulindsecrclia glucason
de
l, :,.."To
astfet gticosenoliza,r:lsupraadipocirului.stinrulind- lipoliz-aqi ili_
oelarea de acra gragi qi glicerol, pi aqa mai departe (tabel 4.3.2).

TABEL4.J.2
Aclilnilc pe carc catccol&mlncle (E - epinctrin{
$ NE _ norepinc{rlna) le au prin
intcrrnedill reccptorilor olfa, beta I
,l bcts 2, osuprn diteritclor lesuturl $ orlane

alfa ?
E>NE

alfa
E>NE

betr ?
betl I
E=NE

beta 2
E>NE

Cortizolul va duce la crcgtel€aglucozei prin intensificareagluconeoge_

nezer pe seama pnJteinelor, inhibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la sclde]rca
qi la crcgtercacatabolisnrului pnrtidic, pAnI la iopirea nmselor musculare.
lintezei
D_easemenea,,elpoate duce la imobilizar.eagr.dsimilor.din depozite qi la redis_
tribuirea lipidelor in anumite zone caracteristi-ce gi agamai departe(tabel 4.3.3).
all
 TABEL 4.3.3

Acllunll€ pe care cortlzolul ellberat ln crdrul stresulul le poaaeovea osupra dlferlaelor

lesuaurl d orgenc

Tegumente
li nlucoase pielii

Tesut adipos obezitatecushingoidtr,

facieslunar

sctrdereamasei musculate
Tesul muscular alrcfii musculare

osteoporozll
Tesul oaos dureri 6oase
fracturi patologice

favorizarea infecliilot
Aparnl respiralor scleroztrpulmonar!

crelterea tensiunii afleriale

Aparat circulator creElerea edemelor

ulcer cortizonic
Apiuat digesliv hiporonie intestinall

Ficat incbrcaregrastra
Ap.uat agravareasindromului
uro-genital nefrotic gi insuficienl! renali

excitalie neuropsibicl
Sistem ne os obnubilare. st?hi confuzionale
depresie, suicid

hipotiroidie
Sislenr endocrin iunenoree
metroragii

crelte tensiuneaoculartr
Organe de sinrl calaracttrcortizonicd, infec$i,
nricoze

Sistenl iDrun flvorizcre itrfeclii Si cancer

223
 De6i stresul a fost definit inilial ca o rcac1ienespecifich,s_a constatat
ci efectele stresului psihic se deosebescde efeltele stresului fizic. Stresul
psihic.detemrind,duptr cum aratl, S. H. Tylor., mai ales o creqterea
fiecven{ei
cordului qi a lipemiei, iar stresul fizic mai ales o creEterea debitului
car_
diac gi a tensiunii arteriale (fig. 4.3.2).
Deosebireaesen-
Iiale dintle stresul fizic
qi stresul psihic consti
in faptul cd, in timp ce
shesul fizic este produs
de acliunea directtr a
factorilor patogeni, sb€-
sul psihic este produs
de acliunea indirectd a
unor factori presupugi
a fi patogeni.Sftsul psi-
hic este Fodus de infoF
matla pe care o gene-
reaztr aceEti factori sau,
nrai bine zis, de peri-
FiB. 4.-1.2- Deosebirile dinlre modific&ile prcduse de srresul colul pe care organis-
psilric,{strgelile
din stanga)li stre\ul fizic (strgeliledin dreaplr). mul il anticipeaztr in
Nunrdrul sdgelilorindicd intensilateamodifrchrilor.
urma prelucr'fu.ii in-

Daciavemin vedere
ci srresurile
psihice
suntf.r,."tlilXg"1ll;'#XTilt:t;
fiecarc zi, trebuie si admitent cd influenla lor.nu poate ldmine f?lrd urmtrri.
DupI cunr arattr M. Canuthers, un onr obiqnuit poate suferi peste 100
de
s[esuri pe zi. Conducereaautomobilului, conversaliain contr.adictoriugi
vor.-
bitul in public sunt numai cdteva dintre stresurile psihice obiqnuite. Vtr.bitul
in pu_blic poate duce la crc$terea noradrenalinei de la 0,9 la 1,1 micro_
gram,/litru, Ei poate urca frecvenla pulsului pind la peste 150 bdtdi pe
mi_
nut.
Desigul cd modificdrile endocrino-metabolicepe care le produce she_
sul psihic, ar'.putea explica, pintr la un punct, nrodul in care piihotraumele,
conllictele psihice qi fnrsntrrile pot influenla funclionarca difeiitelor. organe.
Aga spre exentplu, stresurile psihice repetate pot duce, la personalittr$lede
trp A, la_o activare simpatoadrener€icd mai accentuati, la tahicardie, la
cre$telea debitului cardiac, Ia crc$tercatensiunii arteriale, a lipemiei, a co_
leste-r'olemiei,a agregdrii trombocitare
Ei a coagulabilitllii singelui (tabel
.r.3.4).
Modificdlile neuroendocrinedin stresul psihic pot actiona asupra sis_
$i
temului imunitar. S-a constatat cd stresurile psihice iresc fecvengainiecliilor.
respiratodi, a mononucleozei,a infecgiilor streptococice a herpesului recidi-
Ei
vant. Ele faciliteaztr,de asenenea,apadgiagi dezvoltareatumodl,o,
"anceroas",
pen0! cA hormonii glucocorticoizi secreta{iin stres inhib[ activitatea macro_
a'r,1
 TABEL 4.3.4

Reacllile mol pulln adecvate alc tipulut A de personalit te

care pot duce le aparllia unor boli pslhoeom&tlce

1 . Eliberare crescuti de catecolamine

2. . Tahicardie
3. . Crellerea lensiunii afleriale
4. . Ag[egare trombocitar[
5. . Crelterea coagulabilitdlii
6.
'1.
musculari
. Crelterea debitului cardiac

fagelol qi sinteza de anticorpi, iar adrenalina scade numtrrul de limfocite T ajuttr-

toar€ Si creqte numtrrul de limfocite T supresoare.
lnfluenla sistemuluinervos.asuprainunitIlii a devenit mai uqor de inleles
duptr ce s-a descoperit c[ limfocitele dispun, pe lAngtr receptorii pentru anti-
gen gi pentru interlenkine, qi de receptori pentrrr glucocorticoizi, pentu cateco-
lamine, dopamind, histamin[ gi endorFrne.
Pe de altl pafte, limfocitele pot secreta,ele insele, ACTH qi endorfine.
Intelleukina I secretat[ de limfocite poate acliona 9i ea la rindul ei, asupla
sistemului nenos, producdnd tulburfuile de somn, de respiralie, de apetit gi
aga mai deparle.
in felul acesta,vom putea inlelege mai bine modul in care factorii psi-
hici pot duce la aparilia astmului brongic, deoarccemesagerii chimici ai sis-
temului newos vor putea acliona atAt asupla celulelol bronqice, cat qi asupra
celulelol inrunitare implicate in astnt.
Acetilcolina, noradrenalina,setotoninagi opioidele endogenepot acliona
atat asupra mastocitelor, macrofagelor, neutrofilelor qi limfocitelor, care vor
elibela o serie de mediatori chimici, aqacunr sunt histamina, prostaglandinele,
tromboxanii qi altele, cit qi direct asupra celulelor bron;ice, producdnd bron-
hoconstric{ie, vasodilatalie, exudat qi edem, care vot putea declanqao crizl
de astm bronSic.
Dar nici modifrc6rile neuroendoctineSenelate de stres nu pot explica
modul in care psihotraumelegi conflictele psihice pot duce o datd la aparitia
unui astm bronqic, alti dattr la aparigia unei eczente, a unui herpes sau a
unui ulcer duodenal, ial alttrdati nu duc la nici o boali.
Pentru a se putea explica modul in cale factorii psihici duc la aparilia
unor boli, se vorbe$te de susceptibilitateaindividului, de predispozi$a bio-
logicl qi geneticd pe care factorii stresanli o actualizeazl lat acest lucru se
face, duptr cum aratd A. Streptoe, prin influenlarea comportarnentului gi a
funcgiilor- fiziologice. Stresul poate deternina aparilia unor conlportamente

225
dscante, cunl ar fi consunrul de alcool, de $gnri, de medicamente,care pot
connibui gi ele la aparilia unor boli psihosomatice(fig. 4.3.3).

Fig. 4.-1.3 Funlatul, consumul de stcool $i mcdiciunenle, la car.erecurg utrii indivizi pentru
conrbalerea sresului, pol accenlua tulburltileogenerale de sues, ducend aslfel la aparilii unor

0.Rolul impcrfectiunilor ciherncticcin aparifia bolilor psiho-

somatlcG. Noi anr aritat cd, [a aparilia bolilor psihosomaticepe l0ngi cele-
lalte mecanisme inrplicate, pot conaibui gi o serie intreagd de imperfecliuni
ale orgrurismului uman. Stirnularea infor.malionaltrpr.odustrde stresurile psi-
hice duce la creqtereasecreliei de catecolaminegi de corticoizi. Este evident
ctr hormonii elibelali contribuie, de cele mai multe ori, la adaptareaorgani-
snrului la modificilile car€ au gener.atinforma$ile rcspective.penhu ca inima
str ponrpezemai mult s6nge,catecolaminelecnescperfuzia inimii cu 16Va.Dar
pentru a fac€ fald efoftului, consumul de oxigen al inimii hebuie si creasctr
cu 3OVo,ceea ce poate si ductr la un deficit de oxigen. Pe de alttr parte, cate-
colaminele pot produce nricroleziuni vascularcqi cregtercaagregtrriiplachetare.
De aceea,prelungirea solicittrrilor adrenergice,care au rolul de alarmtr, poate
deveni, uneod, dupi cum arattr H. Labo t, catastlofali.
In acest sens, s-ar putea da exenrplul leziunilor de necroz[ miocardicl
produse la qobolanide stresul psihic repr€zentatde ascultrueasunetelorimegis-
trate pe bandi in timpul luptei dintre o pisicd qi un qobolan. S-ar mai putea
da exemplul apaliliei unol dured anginoasela indivizi fdrd nici un fel de
modificiri nrorfologice, produse doar de spasmul coronarian declan;at de un

?26
 stres psihic Di alte ntulte tulburdli decl:urqatede acliunea brutali a cateco-
laminelor. Pentru a r€duce acest r.isc, o dattr cu secre$a de catecolamine qi
de corticoizi, stresul determind !i crestel€a secretiei de betaendorfine.
Betaendorfineleiau na$ter€din aceeaqimoleculi din care ia nagtereqi ACTH.
Adictr, ducind la crestercasintezei de ACTH, stresul duce gi la crclter€a sin-
tezei de betaendorfind qi nletencefalini, cale iau naltere din aceeagi mole-
cultr de betalipotlopintr.
Scizind tensiunea arterialtr ti frecventa bdtfilor- inimii, r.olul endor-
finelol ar' fi acela de a modera efectele catecolan nelor. De cele mai ntulte
oli, ele reuqescsi realizeze acest lucru. Dal echiliblul dintrc sistentul adre-
nergic qi sistemul opioid este, insi, foarte fragil. De aceea, vor putea
apiue, de multe oli, tulbur'trri deternrinatede predonrinenlacatecolaminelor-,
ata cum fi agitalia psihonrotor-ie,tahicardia, cleltelea tensiunii arter.ialeqi
hiper-algezia,iaI alteoli, tulburfi determinatede predontinen!aopioidelor
endogene, ala cum ar' fi apatia, bladicaldia, scidelea tensiunii arter.iale qi
altele.
in cercet 'ile experimentaleefectuatepe lobol.rni supuqi unui str€s psi-
hic, A. Cdstea qi A. Restian au constat cd, in cadrul stresului psihic existi
doud stadii neuroendocrine.Primul stadiu este caracter.izatde o cregtere a
secrclieide catecolanrine gi de opioide endogene.in aceastdfazd, opioidele
ntodeleazl efectelecatecolanrinelor 6i induc analgeziade stres.
Dupi o faztr de crcqtere a catecolaminelor.qi a opioidelor endogene,
urmeazi, insl, o fazl de scldere a opioidelor, carc poate merge, dupd cunr
aratdA. Cristea,pind la apariliaunui sindromde abstinerr{d la opioide endogene.
i Sindromul de abstinenltrla opioidele endogeneeste caracterizat,pe de-o
I parte de accentualeaacliunii catecolaminelor,ale cdlor efecte nu nrai sunt
I contrabalansatede acliuneaopioidelor, iar pe de altd parte, de inlocuirea anal-
I
geziei de stles cu o hiperalgezre.
I Aceste oscilalii endocrinepot explica aparilia unor tulbulili, ala cum
irr fi creqtereaflecvenlei cardiace,crclterea tensiunii arleriale qi aparigiaunol
tulbuliuj de litnr cardiac, din prima parte a strcsului gi aparilia diferitelor
duleli din faza a doua a sh€sului, din stresudle prelungite, sau din stresurile
cr-ottice.
Apoi, nu nebuie uitat ctr s0€sulsacrificl temporar-honreosti\zia, ln veder.ea
irdaptiuii la noua situagie.Dupd dispalilia factolilol stresanli,or€anismul revine
la starca iniliali, Dar sindlomul de adaptale,ca orice reglare, presupune un
anumit risc qi anutre riscul de a nu face-fali situaliei sau de a nu n)ai putea
leaduce organismul la stareaantelioaril. In acest fel, stresul psihic poate con-
tlibui la apaui[iamultor boli psihosomatice.
Si toate aceste fenomene se peu€c sub privirile MF care trebuie, pe
de-o parte, sI sesizeze factorii psihici, tipul de personalitate,str-esurilepe
cale pacientul nici nu le congtientizeazi, ial pe de altd parle, si sesizeze
nrodificilile, de multe od la linlita dintre nolnral qi patologic, pe care
itlesurile psihice le pot produce.

227
- Definilia stresului - Rolul sislemului nervos
- Clasificarea stresurilor - Mecanismelestresului
- Cauzelo slresului - Rolul hormonilor in stres
- Skesul acul gi slresul cronic - Cuantificareastresurilor
- Eustres gi distres - Rolul inlormaliei in stres
- Etapele stresului - Stresul informalional
- lvlanifest6rileclinico ale slre6ului - Slresul vielii
- Modilicarile endocrine - Rolul str€sului tn patologia umana

Viala omului nu se desfigoard, de obicei, lent, calm Ei unifolm.

Dimpotrivl, omul este nleleu solicitat, suprasolicitat $i chiar amenintat de
diferite pericole cale il pAndescla tot pasui. in viala ontului interwin de obi
cei o serie intreagtr de evenimente,de ordin fizic, biologic, sau social, care
solicitI, $i uneod chiar suprasoliciti mecanismele sale de reglare. ln viala
onrului apar, deci, o mullime de stresuri. De aceea,H. Selye, carc a elabo-
lat conceptul de strcs, a vorbit despre snesul vielii, sau mai bine zis, despre
stresul inerent al vietii.
t. No(iunea de stres. Noliunea de stres a fost folositl, de foarre
multtr vleme, pentlu a desemnao greutate, o incordare, o adversitate,sau o
dificultate a organismului. In ultimul timp, insd, noliunea de shes s-a deplasat
de la factorii a clror nocivitate este evidente, spre factorii a clror nocivitate
chial dacd nu este a$a de evidenttr,pot solicita, sau suprasolicita,intr-un fel
sau altul, mecanismelede reglare ale organismului.
O importanltr deosebittrin definirea nogiunii de stres au avut-o lucrdr.ile
lui H. Selye. Prin 1936, el a pomit de la observaliac[, pe lingl simptomele
specifice, nrajoritatea bolnavilol prezentau o serie intreagl de simptome
nespecifice, a$a cum ar fi starea generali alterat{, dur.er.idifuze, sc[derea
poftei de mdncare, febrtr qi altele. Deoarece aceste sinptome au o valoare
diagnostictr limitattr, li se acordtr o importangdmult mai mici. Dar H. Selye
a inclus aceste sin)ptome nespecifice in cadrul sindromului de indispozilie
genelald sau al sindromului general de boaltr. Ulterior, H. Selye a constatat
cd acestesimptome pot fi produsede o serie intreagtrde factori foarte diferili,
care solicittr, intr -un fel sau altul, mecanismelede adaptareale or.sanismului.
De aceea,el a reunit, in cele din urnltr, acestetulburtrri in cad-n-rl sindr.o-
ntului qeneralde adaotalesau al stresului.
:. Clasificarcb stresurilor. Stresul poate fi produs de or.ice fac-
tor cale solicitd sau suprasolicittrmecanismelede reglare ale organismului.
O plimd clasificare a acestor factori s-ar putea face in factori fizici 9i fac-
tori psihici.
Stresul fizic poate fi produs de zgomot, ctrlduri, trepidalii, radialii,
accelelagie,aglomeralie,efort fizic, gi de o serie intreagtr de alli factor.i pato-
geni care aclioneazi asupra organismului.

22a
 Stresul psihic poate fi produs de orice factori care reprezintd o
anreninlale, deter-rnindo fiustrarc, un corlflict, o suprasolicitaresau o stare
afectivd deosebiti. Stresul psihic poate apare in situalii deosebite dar, dupd
cum ardta H. Selye vorbind de sh€sul vielii qi, in foarte nulte situatii
obignuite,ale viegii de fiecare zr.
Daci am analiza conflictele care pot produce stresul psihic, am con-
stata cd $i ele pot fi generatede foarte multe situalii particulare, de naturd
fanriliald, profesionali, socialtr sau din sfera vielii intime. O nednlelegerein
familie, imbolnivirea unei rude, plecareaunui copil, pot reprezentaun stres
psihic (tabel 4.4.1).

TABEL 4.4.]
Clasificarea etlologici a stresurilor

Sin atia Factorii declat5anli

oczaslrc
--:---::::-
Stresul exceplional sau cataslrofic cataJ l l tl al l

; il"
".Lcti""-
.irb"i
"1.-
pierderi reale (rude, f eteni)
.---:--:--:--i
FreroL'fl sfl l tnol tce {prorecl e. S peri l nl e)
:--::--
B Stresurilevielii

.."n"[" -.=-.--
schirnbiri uiore etc.
sarcliuni
C Slrcsuri detcrininale de desf\urarea neobir;nuiti
a unor fenomeneobi$nuite abuzufl

ttunspoflul in cornun
D Slrcsuri produse dc necazurile cotidiene
procurareaalirnentelor elc.
veqti proaste, inflalie
E Slresul endcmic
$.r*J, rf""t'"
".1*G. "t"
prolbsii stresante(chirurg, pompier)
F Stresuri speciale examene, chlhlorie
antversareetc,
testul Strcop
G Stresul experinrental
viri"m*^ ,f" fiGilA
odencirne
II S t r c \ u r i d ( ' r \ ' n i l l a te d e situ a lii e xlr e te regiuni po
spaliu cosrnicctc.

Foarte ntulte situalii Ei foarte nrulli factori pot genera qi genereazi, de

fapt stresuri psihice inevitabile, stresul fiind, pdnd la un moment dat, o com-
ponenti inevitabiltr a viegii noastre de fiecare zi. Dupi H. Carruthers, onrul

229
 moderrr suferd peste 100 de stresuri pe zi. Conducereaautomobilului, intr-o
circula{ie aglomerattr,conversatriaconradictorie, vorbitul in public qi criza de
timp, sunt numai cateva din stresurile pe care le suferi omul modem in
fiecare zi. El este intr un permanent sindrom general de adaptarela necon-
tenitele nrodificfti ale mediului inconjurtrtor.
:. Stadiile stresului. in cadiul sresului s-au descris trei sradii. Un
stadiu de alalrud in car€ sunt mobilizate forlele de apfu.areale organismului.
Un stadiu de rezistenli, in carc organismul reuleste si factr fali solicitirilor,
qi un stadiu de epuizare,care nu este obligatoriu, in care organismul nu mai
reuqegtestr fac{ fa(d solicitdlilor qi, in ntod par.adoxal,apar.din nou simp-
tonlele calacteristice reacliei de alarmtr (fig. a.4.1).

MICANISME sta(lii alarmtr rezister)!trePUrzare

'**S

larnolriPolizo- limitele
homeo
Stazel

nlobilizarca
lactorilor tulburarea
anlrstres reglJrii

Fig. 1.4.1 Reprezentareaschematictra^ reacleie de strcs. Slrcsul are o fazi de alarmi, o

faz?i de rezislcnli !i o faztr de epuizare.In fazn de alarnli are loc o mobilizare a fo4elor de
xp?irffe pdn internlc(liul unor lllecanisnE nervoaso.a;tr cu l ar fi crclterea aclivitllii sirnpa_
lice li prin intcnrretliul unor mecanisme endocrine, rcple&nlate de creqlerea secreleic hor-
nlonilor crtrbolici. ( r uurarc a aceslei nlobiliziri, 'in faza de rezistenl?i.organismul iste mult
Inai npt si se ofurrar lrctorilor slresanli. Dacd stresul se prelungelte. organismul inre in faza
dc eluirilfc. din care poale trece de multe ori in faza de boald.

in faza acurir a reacliei de alarmtr, car.acterizatd de hipotermie, hipoten-

siune, hemocoDccrlrlatie, crc$terea pernreabilitdlii capilare qi deprimarea sis-
tentului nelvos. r.ristenla generaltra organismului scade.Dupi ce organismul
;i a mobilizat nr(,(irnisnlelesale de apdrare,in stadiul de rezistenje,capacitatea
organisnrului crc\lr' peste valorile medii, pentm ca, in stadiul de epuizare,
rczisten(aorgarrisltuluisd scadi din nou.
+. Manil'cslirile clinice alc stresului. Snesul psihic este into-
vhtrgit de o selic intr€agi de nranifesti.ri clinice, cum ar fi- crisparea fe1ei,
hipenonia musculali, stare de agitalie sau, dimpotrivi, de stupoare,tulburtrri
de ritm cardiac, tulburiri vasomotorii, iurxietate,astenie,colici, dureri $i altele
fiabel .1.+.1).
Plecind de la sinrptonrelecele nrai fr.ecventintalnite in stres, unii autori
au intocnlit chestionale penhu evaluarcastfuii de stres care cuprind reacliile
sistemului nervos, ale sistemului cardiovascularEi ale celorlalte sisteme impli-
cate in str€s.

230

!
 748EL 4.4.2
I\{snlfestlrllc dlnlce {rlc stretrului psihic

Simptomul
. crispaltr
. anxioasd
. depresive
. h ile flo n ie sa u hi pol oni c
. dureri lusculare
. lremuriluri, licuri
. agllalle sru stupoare
. euforie,agresivilile
. randdrncnt scdzut
. abuz de cafea.alcool, tulun
. nrpervenrI|ir!e.
apnr'e

. la|ica(lic sru brxdicardie

. hip.:rlcnsiunc sru hipolensiune
. tulburlri vaso lolorii (erilenl, paloare)
. dige,rivr (dureri.colici. diaree.greluri. varsailuri)
. renll (
. sexuale (frigiditate, inlpotcnll)
. nrodificiri ale vocir (disfonir',
. anxietllte, aslenie, faligtbilitale
. irilubilitatc.llirns. riis pirrJoxcl
. denru\i.'.tnsorllr)ic.oh\r'srr.colrr)lLruri
. tulburiri dc xten{ie.confuzii
. cre0livilntcscdzula

5. Modilicirile cndodrine. Pe lingi nlodificirile funclionale, in

cadrul suesului pot apale qi modifictrri molfologice, ala cunr ar- fi hipertrofia
supralenalelor, atrofia sistenrului tinrico-limfatic qi ulcelalii gastroduodenale.
Acestea i-au anas atentia lui H. Selye, asupra sistemului endocdn, devenind
evident ci cel putin o parte din efectele stlesului sunt tlansmise de-a lungul
axei hipoifizo-corticosuprarenale.S-a constatlt cI, prin intermediul unor fac-
toli de eliberare,elementul sn€santstinuleazi secrc(iade ACTH, care stinu-
leazi, la rAndul lui, cre6tereasecreliei de corticoizi, care aclioneazf, asupra
(esutudlor.
W. Cannon a aretat, chial inaintea lui H. Selye, cd, in cadn-rlreacliei
de frici se secretl adrenalina Ei noradrenalina.Ulterior, s-a constatat ctr, in
str€s, sunt intplicali qi alli hormoni, ala cun) sunt prolactina,vasopresina,
holmonii tiroidieni, holmonii sexuali qi opioizii endogeni.
Se poate spune cl, in general, stresul detemrinl clelterea hormonilor
catabolici,.rla cunl sunt ACTH rii catecolanlinele, in stare sd punl la dis-

231
pozitia organisnului energia necesar'tr,$i sctrder€ahormonilor anabolici, a$a
cum sunt testostelonul gi insulina. Catecolamineledetermintr qi ele, la rindul
lor, ptin acgiuneaasupra pancreasuluiendocrin, cr€gtereasecreliei de glucagon
$i de somatostatini qi sciderea secreliei de insulinI, accentuind astfel deze-
chilibrul dintre hormonii anabolici qi holmonii catabolici. Prin cregtereahor-
monilor catabolici qi sctrdereahormonilor anabolici,organismul reupgte sI mo-
bilizeze gi str transpofte la nivelul celulelor intercsate,energia necesar[ adap-
tlrii la modificlrile care au generat stresul rcspectiv (abel 4.4.3).
TABEL 4.4.3
Modiflcirlle hormonale in stres

Denumirea homonilor

ctlecolarnxre
testosleronul
tiroidieni
vasopreslna

endorfine

Se gtie inctr de pe vrcmea lui Claude Bemard, ctr organismul uman

ale capacitateade a-gi pdsna constantamediului intem, pe care W. Cannon
a denumit o homeostazie.In cadrul homeostazieigenerale,organismul arc gi
capacitateade a-qi ptrstra homeostaziaendocrin[. Se gtie cX ACTH-ul poate
stimula seclegiade cortizol, dar aceastainhib[, la rdndul siu, prin intermediul
unui mecanism de feedback negativ, secrelia de ACTH, reugind str menlini
astfel o homeostazieendocrintr.De aceea,duptr cum a ardtat R. Guillemin,
pentru a putea deternina crelterea secretrieide hormoni steroizi, cineva ar
trcbui str scoati din funcliune acest nlecanismde feedbacknegativ (fig.4.4.2).
Ctru6nd sd descopere cine scoate din funcliune acest mecanism de
feedback, R. Guillemin a constatat ce extractele de hipotalamus reugesc sd
facd acest lucm. Ultelior, s-au izolat neurohormonii respectivi, car€ au fost
denun.rili factori de eliberare hipotalamici.
De aceea, factorii stresanli vor trebui sA aclioneze, mai intdi, asupra
hipotalamusului, influen(ind, pe de-o pafte, secrelia ne^utohormonilorhipota-
lan ci, iar pe de alttr parle, secrelia de catecolamine.In felul acesta factorii
shesanti scot din funcliune mecanismelede feedbackdintre hiopfizd Ei hipota-
larrrustfig.4..1.3).
Hormonii eliberali sub influenla factorilor stresantivor intensifica meta-
bolismul, vor mobiliza lipidele din depozitele organismului qi vor intensifica
glicoza, pentru a pune la dispozi[ia organismului energia necesarf,.

232
 5TRES
)

STRES
-'

Fig. 4.4.2 - Penrru a putea derermin-a Fig.44.J _ Dar qi inrre hipofizn (Hp) ti hipo-
crelterea secreliei de conizol gi de ACTH. talalnus (Ht) exisitr niqte mecanismi ae feia-
stresul trebuie sa scoatd din funcliune back. De aceeapentru ia stresul str poal{ creste
Inecanismul de feedback negativ care secrelia de ACfH ti de rr"Uuie'"a
tinde sd prstrj'3Je conslanla secrcliei de "onirot,mecanisme
scoar, din funcliune qi acesre "i de
conizol $i ACTH, H-hiopfizl, CSR-co.ti ieedbaik scurr.
cosuprarenaltr.

Penau ca acestesubstantestr ajungi la celulele organismului, unii hor_

moni eliberali de stes determinI gi intensificarea funclionlrii aparatului car_
diovascular.Ei determind cre$tereafrecvenlei cordulu.i,ireqterea tensiunii a-rte_
riale gi redistribuirea singelui din viscere gi din piele, indrept6ndu_1,cu priori-
tate, spre mugchi, spre inimd qi spre creier.
De pe
- _aceea, lingtr modifictrrile endocrine,in stres mai apare qi o serie
intreagi de modificfui metabolice Ei psihofiziologice.
Nu trebuie uitat, instr, c6 intre hormonii hipofizari qi factorii de elibe-
rare exi_st{nigte nrecanismede feedback. Adic4 factorul ie eliberare a hor-
nronulur cortrcotr.op va duce la creEtereaACTH_ului care va inhiba insd
r€tr-oactivsecrelia de cRF. De aceea,descoperireafactorilor de eliberare
nu
a iAcut decat str mute problena cu un etaj mai sus. penn.lr ctr, dac[ inaintea
descoperirii lor se punea problema cine scoate din funcgiunemecanismele
de
feedback lung. dinne corticosuprar. enaltr 9i hipofizl, ulte;or s-a pus problema
cite scoate din funcliune necanismele de feedback scurt, dinfr; hipofizl
qi
hipotalamus.
in acest sens, s-a arltat cl secrelia factorilor de eliberare este influ-
enlatd d€ mediatorii sinaptici. Aqa spre exemplu, J.G. Buckingham a artrtat
ctr acetilcolina stimuleaztrsecre;ia de CRF, iar W.F. Ganong, Scapagnini
Preziosi au aritat ctr noradrenalinagi dopamina inhibd secreli-aae inF. Oeci Ei

233
 $ecanismele de feedback dintre hipofizd qi hipotalamus sunt scoase din
funcgiunede cltre neuromediatori.Aceasti descoperirea reprezentat,gi ea un
mixe plogres, dar nu a rczolvat problema factorului care scoate din funcgiune
mecanismele de feedback, deoarece se pune intrebarea cine determintr
crefter€a sau sclderea neuromediatorilor.
6. Rolul informatiei in stres. Noi am ar[tat ctr informalia veniti
din interiorul sau din afara organismului este cea care influen1eaztr,in ultimd
instanltr, sinteza de neuromediatori Ei secrelia de neurohormoni. Informalia
este deci cea cafe, influenlAnd sinteza de neuto-hormoni hipofizari, care vor
influen[a, la rindul lor, secrelia unor holmoni periferici, care vor acliona apoi
asupt'adiferitelor lesuturi (fig 4'4 4)'
Acest lucru este valabil atat in
cazul stresului psihic, cdt qi in cazul
suesului fizic. informalia este cea
care declitngeazd,in cele din urmi,
rcacfia neuroendocrini de stres. Sin-
gula deosebire este reprezentati de
faptul ctr, in cazul stresului psihic,
este vortra de informalia venid din
afu d, iar in cazul stresului fizic, de
infolmalia venitd din interioml orga-
nismului, deterntinattrde leziunile
ploduse de factorii strcsanli. De
aceea.inlolnralia poate fi ea insdEi.
un factor shcsant.Stresul psihic este,
de fapg un s0€s infomrational, penh'u
ctr el este produs de infornraliape
FiB. 1.4.4 - Noi arn ardtat ci infonnaliile xl, care o aduc factorii stesanli.
x., x3, generatede faclorii stresanli,sunt cele Dupi ce au fost evaluali ca
care scot din funcliune, in ultimx instanltr,me-
canisrnele de feedback endocrin, declansand nocivi, sau potenlial nocivi, factorii
aslfel. rcaclia neuroendocdntrde slres. stresanli produc activa.rea corlico-
suprarcnalS,prin intermediul proce-
selor cognitive qi afective. Dupd cum arati R.S. Lazarus momentul cognitiv
joacl rolul dominant in apalilia stresului psihic, care este anticipativ, conEtient
Si ameninldtor.
Car-acterulanticipativ al stresului psihic il leagd mai mult de mecan-
ismul de feedbefore,spre deosebirede stresul fizic, care intereseaz{mai mult
mecanismele de feedback. Stresul psihic apare atunc.i c6nd mecanismul de
feedbefole este depdqit gi nu gdseqtein leperloriul sdu o strategie adecvatd
plstrdrii stabilitilii organismului in condiliile care au generat informalia
resDectivd,
?. Importan{a modului de prelucrarrca infonna{iibr. I-a evalua-
rea calacterului stresant intenin toate fomlatiunile sistemului nervos. La
nivelul scoar{ei intewin, in pr-imul rind, ariile senzoriale,apoi ariile asocia-
tive gi indeosebi lobii frontali in care se compartr diferitele valori qi se iau
 deciziile corespunzdtoale.Dar chiar inainte de a ajunge la scoarla cerebralf,
senrnaleleajung la formalia reticulattr 6i la sistemul limbic. Substanfareticu-
lati este cea carc recunoaqtenoutat€asenrnalelorqi produce activarea zonelor
cotespunzitoare din scoa4tr.$i dac6 avem in vedere ci informalia este legatl
de noutate, inseamn[ cd substanlaleticulattr este cea car€ stabileqte,in printd
inst;tn(i, mi|imea informaliei sau cantitatea de infolmalie pe care o aduce
un senrnal. Sistemul limbic este cel care stabile$tevaloarca hedonictr ce line
de calitatea informaliei. Deoarececaracterulpldcut sau neplicut al informaliei
este, de obicei, strans legat de utilitatea ei, sistemul limbic joacd un rol
dbosebit in reglarca proceselor fiziologice.
La substantareticulattr gi la sistenrul limbic, semnalele sunt apreciate
in funclie de experienla antedoartr,atdt din punct de vedere al nouttr1ii,cit
qi din punct de vedere al pldcerii sau al nepldcerii pe care o produc. ln
funclie de cantitatea gi calitatea lor, ele vor declanqaanumite reaclii neuro-
endocrine. Daci senmalelerespectiveaduc o anumittr noutate, atunci ele vor
activa anurnite zone corticale, ial dactr prin noutateasau prin semnificalia lor
pun in discu(ie stalea de conforl a organisnrului,atunci vor declangao stare
de tensiune, de incoldarc, de disconforl sau de fi'ustrate.Omul poate fi sh.e-
sat de orice modificare care ii ameninltrintegritatea,de la ameninlareavielii,
a slntrttrli, a confoftului psihic ai pdni la ameninlareastatului stru social.
8. Cuantificarea stresurilor. T. H. Homes gi R. H. Rahe au reuqit
si cuantifrce strcsurile viegii care reprezintd o ameninfare la adresa slnitigii
Di a statului social. Pe locul cel mai inalt al sc&ii se afltr decesul unuia din-
tre soti, care rcpreziuttr un stres de 100 de puncte. Urnreaztrdivorlul, cal€
leplezinttr un soes de 75 de puncte, decesul unui menrbru al familiei 63 de
puncte, imbolndvirea sau accidentele53 de puncte, pierderca serviciului 47
de puncte, qi aga nrai depafte (tabel 4.4.4).
De lemacat ci cele nrai mali stl€suli sunt legate de via{a de familie,
ceeea ce este foalte intportant pennu MF.
Toate aceste evenimente au, desigur', o componentii substan(ial ener--
getici. Ele reprczinti niqte modificfui substantial energetice, care produc o
modificare a condiliilol de via{i gi de munci ale individului. Toate aceste
eveoimente au, instr, $i o component[ informalionalE, nu nunai prin infor-
malia pe care o genereazi, ci gi plin restlucturareaproglamelor Qi a stlate-
giilor pe cale infolnralia respectivdo pr€supune.Dupi cum se poate constata,
ele au o importnnli cu atat nlai nlare, cu cit presupun modificiri nrai pro-
funde ale valorilor, ale sentnificaliilol Ei ale strategiilor organismului.
Anr vdzut ci nrecanisnrulde feedbefor.eapeleazi la niqte valori qi la
nilte strategii in cadrul jocului s6u cu mediul. Dactr aceste valori sunt tulbu-
rate, atunci orgarismul nu nrai poate desflgula in mod curent acestjoc. Mai
lntii apare o stare de tensiune,de inmrdare, de neliniqte, de amenintae, car.acte-
listice shesului psihic. Dactr valorile gi strategiile tulburate nu vor. fi refi-
cute in timp util, sufednlele se vor accentuagi se vor extinde.
Celcetdrile populalionaleau aldtat cI, dacd sunra evenintenteloLde
via1tr,din scala lui T. Homes qi R. Ra-he,deptrlelte 300 de puncte intr-un

:35
 (eqBd HU rS sou{oH Il.L pdnp) rolFns N BrJrrUItuenJ
b b r TssvJ
 an, atuDci individul tr€ce printr o criz6 majortr care poate duce la aparilia
unor boli psihosomatice,a unui ulcer duodenal, a unui astm brongic, a unui
infarct miocaldic, a unei neurodermite,a unei hipeniroidii $i aqa nrai depafte.
lntle 201 300 de puncte individul trece printr-o crizi medie, iar intre 151
?00 de puncte printr o criztr ugoar6.Fenomenelepot fi explicate prin influ-
enlele pe care modificdlile neuroendocrine,deterninate de acesteevenimente,
le au asupla diferitelor aparateqi organe.
g. f)istres
ti eustfes. Este impoftant de remarcat,insd, ci nu numai
factolii neplicufi ci qi factorii pldculi pot deternrina un stres,
Dupi cunt se poate constata,pe scara lui T. H. Homes gi R. H. Rahe,
nu numai evenimentelenepltrcute,bi qi evenimentelepldcute, cum ar fi ctrsi-
toria, vacanta qi sdlbtrtorile pot repr€zentaun stres. De aceea,se vorbeqte de
distres qi eushes. Spre deosebirede dishes, produs de niqte factor.i negativi,
eustesul este produs de niqte factori apa.ent pozitivi. Eustresul este deter-
mirrat de factori pldculi Ei chial dorili, care detemrinl insl reac{ii neuroendo-
crine asemindtoarecu cele prcduse de factor.ii nocivi, penhl ci gi ei soliciti
o rcadaptale a organismului.
S-a constatat,spre exemplu,cd atit filnele de groazd,c0t gi filmele
conice, duc la crelterca secr.e{ieide catecolanrine.L. Levi a aritat ci un
filnr conric crelte secrclia de adrenalini ca $i un filnr de groazi. p. patkai
it arltat ci jocurile de noroc crcsc secrctia de adrcnalind mai mult decit
testele psihologice $i filmele de groazl. Numai filmele qi situaliile car.einspir.i
liniqte, calm qi plictiseali duc la scddereacatecolanrinelor, adictr numai in
situa{iile cale aduc o cantitate mai micd de informalie Si o ca.ntitatemai
nrare de rcdundanll, nu sunt stresante.Cele car.eaduc o cantitate nrai mare
de infornralie sunt stresantepenbu ce infornralia este generati de anunite
modificfi ciue presupun o rcadaptare.Cu cit infor.ntalia este mai mar€, cu
atat rcadaptareava trebui str fie mai plofund{.
Olice factor care suprasolicitdmecanismelede adaptarepot deternrina
o reacgiede stles. Dal acest lucru se intinrpli intotdeauna prin intermediul
infolmaqiei. lndiferent dactr este vorba de factori fizici, chimici, sau psihici,
informa{ia generati de ei trebuie sd ajungd la substiinla reticulati, la scoa{a
cerebrali, la sistemul limbic qi la hipotalanrus,pentru a declanqareaclia de
str€s.
10. Stresul informa{ional. Toate shesurile au, deci, o patogenie
infolmalionald, adictr, atat in cazul stresurilor fizice cat qi in cazul strcsudlor
psihice, infolnalia carc ajunge la hipotalamus declanqeaztr,de fapt, reaclia
neuloendoclintr. Snesul fizic aclioneazi, mai intii, asupra strlcturii or.ganis-
mului gi semnalelegeneratede la locul acliunii vor ajunge,apoi, la nivelul
sistenrului nervos. Stresul psihic aclioneazi plin inter.mediul infor.maliilor pe
ciu'e le aduce direct asupra sistemului nervos. De aceea,se poate spune ctr,
dacd stresul fizic ale o patogenie infornragionald,snesul psihic are qi o eri-
ologie informalionali. Informagia poate declanEaea insi$i, reaclia de stres.
Acest lucru este foafte important, deoarece omul nlodem este supus unui
adevfu'atbombar-dament infomralional. Onul modenr este in pernranengisupra-
solicitat atat la nivel senzorial,c0t qi la nivel informalional Ei decizional. De
aceea noi am aritat cA se poate vorbi de un adevdrat stres infornralional, in
cadrul ctrr'uia se pot intilni o serie intreagi de manifesttrri psihice fi sonratice
(tabel 4.4.5).

TABEL4,4.5
Sirnpt(xnclc cele rnai frecvent intelnite la rln lot de 24 de subiecfl aparcnt sinitoti,
suprasoliciteli infonnalionsl. Cifrele rcprezinti absenla A, sau prczenta P
a si[rptomului rcsperctlv lnslnie $ dupi suprasolicitarca informalionall
la cel Z de subiccli invcstiga(i

Inainte DUN
A P A P
t. Obosc.lh 20 4 8 l6
2. Allxleltle 2l 3 10 t4
3. Insonnie 2 l5 9
Irilabilirale 20 4 8 l6
5. Palpitalii 20 1 l4 10
6. Tal icardie l9 5 6 l6
1. Disfr)ce 2l 3
8. Creluri 0 l9 5
9. va lsa tu r l l9 5
10. Dureri ibdominale 24 U 22 z
ll. (lieftcrer apetitului 22 2 l6 8
r2. Sciderea apetitului 23 20 4
l3 'I ulripnee 20 4 l5 9
t 4. l)iaree 22 2 l8 6
15. Clonslipalie 2l 3 r9 5
Mialgii 24 U t7 7
t 1. Cranrpe tnusculare 2l 3 l8 6
1 8. Cefalec l6 8 8 l6
19. 'I'renrureturi I 20 4
20. Arncleli 22 2 l0
2t. Roleali 20 4 t:' 9
22. Paloarc 22 2 t5 9
l)urcri toracice I 20 4
I ranspiralii 20 4 II
25. '[ icuri 23 I T7 1
Totirl 538 62 383 2t7

Plintre mutatiile sociale cale faciliteazi apalilia strcsului, pe lan85

crelter€a cantitdtii de informalie, se pot enumera,duptr cum &'attr A. Toffler,

238
dezvoltarea mijloacelor de comunicalie, aglomeralia urbanl, explozia demo-
grafictr, automatizarea, accelerarea transpofturilor, fragmentarca relaliilor
umane, criza surselor de encrgie qi de alimente, poluarea Ei altele.
Dar stresul psihic este incriminat intr-o serie inheagtr de boli psihoso-
matice, de la ulcer gastro-duodenal,hipertensiunearteriall, astm bronqic, car-
diopatie ischemic[, neurodermite,eczeme Ei migrentr, pind la cancer.
ll. Rolul hormoniklr in strrcs. Catecolamineleeliberate sub influenla
acestor evenimente aclioneaztrasupra aparatuluicardiovascular,crcscind frec-
venla pulsului gi tensiuneaafterialtr, asupra rinichiului, stimulAnd secrelia de
renintr, care va inteweni, qi ea in creqtercatensiunii arleriale, asupra pancrea-
sului, stimulind secrelia de glucagon gi crescind, asdel, glicogenoliza, asupra
adipocitului, stimulind lipoliza qi eliberareade acizi graqi gi glicerol, qi aqa
nui departe.
Cortizolul va duce la creiterea glucozei prin intensificareagluconeoge-
nezei pe seama proteinelor, inlibarea sintezei de ADN, ceea ce duce la sc[-
derea sintezei qi la cregtereacatabolismului protidic, pAntrla topirea maselor
musculale. De asemenea,el poate duce la mobilizarea grtrsimilor din depozite
gi la redishibuirea lipidelor in anumite zone caracteristice(abel 4.4.6).

TABEL 4.4.6
Actlunca hormonllor ln stres

catecolamine
c ardiovasculari

. stimularea unor hormoni

. inbibarea unor hormoni (insulina)
r mobilizarea subslanlelorenergelice

energellce
nervos

glucocorticoizii

. moderareareacliilor imune
. facilitarea acliunii
vasoPresrna . stimularca

endorfina . inalsezla de stres

. moderareacalecolaminelor
. rol anabolic li energetic

239
 Desigur ci modificf,rile endocrino-metabolicepe care le produce stre-
sul al putea explica, pind la un punct, modul in care psihotraumele,conflic-
tele psihice gi frustrlrile pot influenla funclionarea diferitelor organe. Aga
spre exemplu, snesurile psihice repetate pot duce, la personalittrlile de tip A, la
o activare simpatoadrenergictrmai accentuatd,la tahicardie, la cregtereadebi-
tului cardiac, la creqtereatensiunii arteriale, a lipemiei, a colesbrolemiei, a
agregfuii trombocita!€ gi a coagulabilitlEii singelui. Pe de alttr parte, stresudle
psihice pot duce la intensificareafumatului gi consumului de alcool, care vor
acliona qi ele asupra aparatului cardiovasculiu,accentu0ndastfel tulburtrrile.
In felul acesta stresul poate duce la serie inheagtr de reacgii psihice,
fiziologice !i comportamentale(tabel 4.4.7).

TABEL4.4.7
Cele Inai frccvente reectii tiziologic€, psihice !i comporidnentale lnduse de strcs

Tipul
r dureri musculare,

Reuclii fiziologice . cefalee,

. rtrceli. infe.lii. alergii

. obsesii,rulburaride somn
. co$mallun
Reaclii psihice

. inslabilirate
l
accidenle. pasivitatc, tulburbrile .l
Reaclii cornporlarnentale

medicamente

Astfel, multe din tulburtrrilenervoase,cardiovasculare,musculare,diges-

tive sau imunitale, pe care le depisteazdMF pot fi rezultatul unor stresuri
pe cine le-a suferit pacientul respectiv.
De aceea, MF trebuie s[ ftie sd sesizezeaceste str€suri, penhu ctr, de
cele mai multe od pacientul nu este con$tient cd a suferit un s[€s, sau se
afl[ inci in stare de stres. El nu-$i poate inugina ci qi evenimentele pl[-
cute, cun ar fi vacanta sau o realizare deosebitl, pot fi shesante.De aceea
MF trebuie str suspectezestresul od de cite ori intilneqte tulburtrri nespeci-
fice qi nesistematizateqi ori de cdte ori pacientul este supus unor evenimente
de via15 mai deosebite.

240

L
h
 INDMDUALE
4.5. ROLUL PARTICULARITATILOR

lmportanla tsrenului in patologis - Tipul coronarianului

- Tipul constitulional - Tipul ulcerosulua
- Tipul endocrin - Tipul bolnavului cu reclocolie
- Tipul neurovegetativ - lmportanla varslei
- Tipul de personalitate - lmportanla sexului
- Personalitalileaccentuate - lmportanla stilului de vialS
- PersonalitSlilepsihopatoide

Factorii de ciue depinde stalea de sfurdtate,r'ezistenla,sau dintpotlivi,

predispoziliapentru irnumite boli, variazl atit de mult de la un individ la altul,
incit pentru a putea desftrgurao activitate medicaltr concreti, MF trebuie sd
de obicei se
lind slama in permanenld de factorii individuali, de ceea ce
numegte telen. Pentru cI boala nu este numai lezultatul acliunii factorilor'
patogini, ci qi rezultatul capacitdlii de apilarc gi a modului de reactie a
organisnrului la factorii de risc qi la factol'ii Patogeni.
Desigur-ctr modul de reacgieal organismului depinde in cele din ulmd
de modul de funclionare a mecanismelor sale de reglare. Pentru a Putea
descoperii aceste pafticulzu'ittrliar- trebui efectuate o sede intleagd de inves-
tigalii extreni de laborioase.Duptr cum alati, insi, A. Pdunescu-Podeanu, pal-
tiiuialitdlile individuale ale bolnavului pot fi apreciate destul de bine chiau'
qi cu ajutorul metodelor clinice.
Obser-va1iiclinice extrem de indelungate au artrtat cI o serie de fac-
toli decelabili cu ajutorul metodelot clinice, aqa cuur at fi tipul coDstitulional,
tipul endoclin, tipul de pelsonalitate,tipul neurovegetativ'particulaliti$le
nretabolice, imunitare gi stilul de viatd, Pot avea o impoftanltr deosebiti irr
uoaritia si evolutia unor boli (tabel 4.5 1)
' ' ?Iipul
l. tlonstitu{ional. incl din antichitates-au desctiso serieintreagd
de tipuri morfologice care au o predispozitie spre anunlite boli Apoi observaJiile
s-au innrulqit gi s-au diversificat. Aqa spr-eexemplu, Signaud a descris tipul
r€spirator, car€ este inalt, cu fata poligonald, nasul lung qi pronunlat. ponregii
obrajilor bine dezvoltali, toracele mare, abdonlenul ntai rcdus Ei cale au pl€-
dispozilie spre bolile respiratorii. Tipul digestiv, car€ este scund, cu ntent-
blele scurte, cu dezvoltareamalcatl a etajului inferior al fe1ii, cu mandibula
qi cu muqchii masticato bine dezvoltali, fruntea micl, guta mare, buzele
groase, abdonenul bine reprezentat,lesutul adipos bine dezvoltat gi care ate
o pledispozilie sple bolile digestive. Tipul cerebral, care este slab, glacil, cu
tr-unchiul sublire qi alungit, capul mare, cu dezvoltarca etajului superior-al
feEii, fi'untea latd, figura vie gi expresivl Ei cate are o predispozilie spre bo-
lili neuropsihice gi tipul nruscular,carc ar€ o constitulie atleticl, fata pitrattr,
membrele qi musculaturabine dezvoltate9i cale are o predispozi{iespre bolile
apiuatului locon)otor' (fig. a.5.1).

a,1 l
 TABEL 4.5,1
lt{rlicularitililc indiridualc carc pot in0ucnla apsrilis
,i cvolulis unor boli
I'articu laritdlile Obsenulii
. rnusculff.cerebral
'l'ipul conslilulio i

nlper sau
sau
'I ipul e[docrin
hlper sau
sau
srnrpaticolon
l'ipul neurovegctativ
vegelativ
coleric, ntelincolic

'fipurile rtc'
pcrsonaltiltc a ccentual e

personalilale
copilului
Inlportnn!a virstei

mai frecvcnte
feuLcii
LrfortJDlil \L ,r .uul i birbatu
ia

Srilul dc via(d

vlala

In afar-dde tipurile lui Signaud s-au mai descris tipurile lui tr(etschmer
(leptoson, atletic qi picnic), tipur.ilelui penderlogilin r;i brevilin)
!i a$a nrai
oeDalle.
'l'ipul cndocrin. Dal pe llngi particular-itilile nrorfologice,
_2. s-au
ntai de,scrisqi alte particular.itigi
individuale,aga cunr ar fi tipul endoclin.
. cunr se Stie hormonii au un rol deosebit in desfdgurareaproce_
selor -?upi
biologice. Iar din punct de vedere al devierilor de la normil s_audescris
o selie intreagtr de boli errdocr.ine,pl.odusede hipe sau hipofunclia glande_
lol endoc ne. Dar in afard de bolile endocdne, in care avem de-a fice cu
.rAa
 r*
)/)
,.ffI{

AD

Fig. 4.5.1 - Reprezentsreaschemltice a tipurilor conslitulionale care -au..o anumitl predis-

po;ilie spreanu;l|ireboli. ttn"' (b)' tipul digestiv(c) ai tipul
""t"0.iL",.?;,Pflrf""onu,o'

modificiri evidente, in practica nredicali cutentl ne Putem intilni cu niqte

devieri mai n ci, care nu deptrqesclimitele largi ale not'nralului, dar care au
totuDi o tenttr mai accentuattrsau mai dininuat[ a unoL hipel sau hipofunclii
endocrine.
Din acest punct de vedere ne puten intilni cu un tip hipelhipofizar,
care ne poate atrage ateniia prin statura lui mai inalttr, prin nrAinile mai
groase, buzele 5i nasul mai ingosate $i ptognatisnl mandibular, tip care, dupd
unii. este rrai predispusspre boli nretabolice1i reuntatice.
Opusul tipului hipelhipofizar ar fi tipul hipohipofizar' cale este mai
scund qi mai mic, frizind nanismul gi infantilismul
Mult mai des ne putem intilni cu un tip hiperriroidian, ca.r€ne atrage
atenlia pdn subl.itimeaqi agerinea lui. El este de obicei mai slab, degi ale un
apetit bun. Are o piele caldtr, puls rapid qi uneori chiar- ugoare h€murituri.
Este ager qi uneori ihiar agitat. TiPul hipertiroidian este mai pledispus spre boli
de inimtr qi boli neuropsihice.
Opusul hipertiroidianului este hipotiroidianul, care prezintd o lentoare
psihic[, fala rotundd qi inptrstattr, talia nrai mici, extremitili reci qi este mai
predispus spre boli infeclioase, hipotensiuneartelialtr qi ateroscletozl.
- -Ne
putem intAlni foafte des cu un hipopartiroidian fiust, care prezinti
crampe musculare,colici abdominale,carc pot nterge de la spasmofilie pini
la tetanie.
in cazul unui bolnav astenic,adinamic, lipsit de energie, carc oboselte
repede gi nu poate face fa1trcelinlelor zilnice, la care gisim o hipotensiune
arieliald, s-ru putea s[ ne afl6m in fala unui hipocorticospurarenalian,care
este mai inclinat spre boli infeclioase, obosealdcronici gi depresie psihicd.

243
 bjlbat crr e 661s1i1u!isnlai femenini, cu golduri mai late, cu organe
. .Un -s-ar.
genitale subdezvoltate,cu piulozitate redustr gi cu o voce mai sub1ir.e,
.
pr!:1 li aibi un hipogonadism masculin, cu o oarecare predispozigiespre
boli infeclioase qi boli psihice.
O femeie mai fragiltr, nrai hipotond, cu oligomenoree, s-ar putea sd
.-
aibi un hipogonadism femenin, care sl o predispuntr spre boli infeclioase,
depresii psihice qi tulburtrri neurovegetative.Iar o femeij cu o hipermaturare
plecoce, cu hipermenoree, s-ar. putea sd aibl un hiperestrogenism consti_
tulional care si o predispuntrspre tulbur|ri genitale
Ei neuroiegetative.
Dupi cum ar.atdA. Piunescu-Podeanu,penh.u a ne putea f; o imagine
despre tipul endocrin este suficient sd luam in considerarestatura, dispoiilia
lesutului adipos, modificdrile organelor genitale, pilozitatea, eventualeie tul_
burtrri ntenstruale $i comportamentul bolnavului (abel 4.5.2).

TABEL4.5.2
F&ctorii cu 4iutorul cirora ne putcm f{ce o lmagin€ despre tlpul endocrin

Observalii
inalri
scundd

obez (cushingoid,
lip feminin
de tip masculin
virilisrn
(bipogonadisnr)
Fa{a palidb, privire vie (hiperrircidism)
rotundS, irnpbstalx (hiporiroidism)
Cornporlarnenlul agitat, dinamic (hipertiroidian)
astenic, apatic (hipotiroidisnl)
adinamic, obosir (addisonian)
sau olrgomenoree

:. Iipul ncurovegetatiy. Chiar daci existd anumite oscilalii coti-

..
diene, la individul nomral existi un anumit echilibru intre sistemul simpatic
Si sistemul parasimpatic, care intervin in funclionarea organelor inteme. De
multe oli poate apare o predominen[i a unuia dintre ele gi itunci vorbim de un
individ simpaticoton gi de unul parasimpaticoton,sau vagoton.
. Tipul simpaticoton este de obicei nlai slab, mai dinamic, mai neliniEtit,
ntai rczistent la efort,mai optimist, mai palid, cu pielea mai uscatl, cu exhemi-
tili leci, chial hemurinde, cu tahicardie, cu o tensiune arteriald mai cres-
cutd, cu rcflexe osteotendinoasenai vii qi cu o activitate sexuald mai buntr.
El este mai predispusla hipertensiunearteriali, cardiopatieischemicd,tulburdri
de |itm crudiac, alnopatii periferice qi nevroztr anxioas{.
Tipul vagoton este de obicei ceva mai gras, mai calm, mai liniEtit,.mai
echilibrat, dal nrai pulin rezistent la efortul fizic, mai pesimist, mai depresiv.

344
cu extr€mitili narmorate, cu tendinla sPrc bradicaldie li hipotensiune arteriale'
El este mai predispusla astm bronqic, la ulcer gastrnduodenal,la hipotensiune
arte[iala qi nevroztr depresivl (tabel 4.5.3).
TABEL 4.5.3

Particulorltitlle tipulul sirnpaticoton $ v{goton

rezislent la
enrotiv mai pulin entotiv
sensibil la cdldurd bine
ru supona
nu suoonb cafeaua bine
extremitlli mmrorate

so ln sonln
octivilrle rclivilate

Pe lingd tipul sipaticoton Ei vaSoton, se pot intalni pacienti la care sf,

predornine ambele sisteme, concomitent sau altemativ, avdnd de-a face cu o
labilitate neurovegetativd.
+. Tipul dc personalitate. obselvaliile clinice au arltat ca tiPurile
morfologice se insolesc de obicei cu anumite tipuri de personaliatate.Aqa
spre exemplu, tipul picnic este de obicei un extlovertit, cu reacgii afective
niai labile, de tip ciclotim, ial iipul longilin este de obicei un introvertit, de
tip schizotim. Pe de alttr poarle s-a aldtat ci anumite tipuri de personalitate
au o predispozitie spre anunite boli, votbindu-se nu numai de personalitatea
corcnarianului (ca.reeste mai activ, nd ambigios,mai conlpetitiv, mai iras-
cibil, in veqnicl crizl de timp qi cu o capacitateredusd de relaxare),ci qi de
personalitateaulcerosului (care este ros de ambilii inteme), sau a bolnavului
iu colitd hemoragicd (care este mai sensibil, mai inteligent, mai scrupulos,
mai meticulos, ftai egocentic qi cu o mare nevoie de iubire).
De aceeaMF nebuie sl acorde o importan!trdeosebittrtipului de perso-
nalitate a pacientului. Dificultatea consttr in faptul ctr la definirea personali-
titrii intelvin foarte mulli factori qi ci s-au descris foarle multe tipuri de peiso-
nalitate, de la tipul sanguin (putemic, echilibrat, mobil), tipul flegmatic (pu-
temic, echilibrat, inert), tipul coleric (putemic, neechilibrat) 9i tipul melancolic
a,t <
 (care este un tip slab) qi pand la tipurile lui S. Fr.eud(tipul
oral, care carac-
terizat de o mare dependenli, de nevoia de protectrieqi'O.agoste,
tipul anal,
care este incdpdlinat, pedant
$i nervos, tipul ul.tetral, carc este ambilios gi
competitiv gi tipul falic, carc este sigur de sine qi cu iniliativtr),
tipur.ile lui
G.' Jyng (intlovertit qi extrovertit), personalittrlile accentuate
9 ate lui K.
Leohard, personalitilile psihopatoide alJ lui K. Schneider, peronal.ittrfile
psi_
hosomatice ale lui F. Dumbar
Ei aEa mai departe.
Duptr cum ;u.attrK. Leonhard, personalitateapacientului poate
fi apre_
ciati chiar qi pr.in simpla observagiegi explorzuea Lolnavului.
bbseruagia ne
poate fumiza date foarte intp,ortantepriv.ind aspectul, mimica,
gestur.ile gi
compoftamentul pacientului. Mimica poate expdma bucude, tristep,
teami,
speranli, sau dezamdgire. Modul de exprimare a pacientului poit"
nivelul stru intelectual, precum gi preocupdr.ilesale, ntodul de a reaclioni "ug".u
la
anumite evenintente de via1trEi a6a nrai departe. Cu aceasttrocazie
MF are
ocazra si constate daci arc de-a face cu un introvertit, care este
mai rezel_
vat, mai qovtritor, nrai relinut in conversalie,sau dimpotrivtr
cu un etrover._
tit, carc este mai volubil, mai dispus la disculii
5i la conunic:rre.
5. Importanla versfui. Fe langi tipui constitulional, tipul endocrin,
.
tipul neurovegetativ qi tipul de per.sonalitate,un rol deosebit in aparigia
qi
evolugia unor boli il ar.e gi virsta pacientulului.
Ar3 vilut cd fiecar.eetaptr de viali igi are particularitilile, nevoile, li-
. .
mitele qi problemele sale. La copil mecanismeleJe pastrare a sdn{ti$i
sunt
incd- insuficient de dezvoltate, iar. la bdtrin, ele sunf deja intr_un proces
de
involulie. De aceea fiecal€ etaptr de via1trigi ar.e bolile sale ca_ractedstice.
Astfel la copil vom putea intilni o serie de boli care nu se intilnesc
Ia adult, plecunr qi o serie de boli care se intilnesc cu o frecvenltr nrai mare
la
copil decit la adult (tabel 4.5.4)

TABEL 4,5.4
Boli caraclcristice copilulul

aleleclazii puhnonari congenitalE

Bolile specillc('copilului stenoza lrifertrofictr de pilor
encefalopatiile infarllile
pmfigusul noului nxscut
erilrcdemlia descuaDativd a sugarului
bolile infeclioase ale copildriei
jnfecliile acute ale c6ilor respiratorii
rnalfo naliile cardiace
reumalisnlul arlicular acul
Boli nrai frecvenrc la copil parazitozele intestinale
parazitozele pielii
convulsiile
meningilele virolice
leucemia nlieloidd acute

246
 Acelagi lucru se poate spune gi despre btrtrin, la care vom putea in-
tilni o serig de boli specifice btrtrinului, precum gi o serie de boli care se
intilnesc mli frecvent la btrtrin decit la idult (tabel 4.5.5).
TABEL 4.5,5

Boll caracterlstlce bitr6nulul

boala Parkinson
psihoza seniltr
osleopotoza
calatacla
scleroemlizem pulrnonar
aflrozele
adenotlul de proslati
lloli ur:u frecvente la bitrin hipertensiuneaartcrial6
boala coronariani
insuficienla cardiac[
diabet zaharal
{ccidentcle vasculue cerebmle
fractudle
depresia psihici
cancerul

6. Iportanta sexului. Deoarece femeia se deosebeqtenu nunrai

anatomic, ci qi din punct de vedere fiziologic qi psihologic de btrr'bat,sexul
are qi el un rol deosebit in patologia umand.
Duptr cum aratl majolitatea autolilor', femeia are ni$te mecanisme de
reglarc mai labile decit bfubatul. Ea are de asemeneaun sistem neuroendocrin
gi o afectivitate mai labile decit ale bdrbatului. Pe de alt[ pate funclia de
reproducere imprimd ferneii o particuladtate cu totul deosebite.
De aceea,dupf, cum arattr A. Plunescu-Podeanu,femeia este mai pre-
dispusd spre suferinli decit birbatul. Cu toate acestea,ea are o longevitate
mai mare decdt btrrbatul deoarcceea nu sufertr de obicei de boli mai grave
decAt b[rbatul. Dimpotrivtr, structuraei endocrini o apdrd,pintr la un moment
dat, de unele boli foarte grave, aga cunr ar- fi ateroscleroza,cu toate con-
secingelesale negative.
De aceeain plactica medicali avenr de-a face cu serie intreagi de boli
cale sunt specifice birbatului gi femeii, precum qi cu o selie intreagd de boli care
apru mai fiecvent la birbat decdt la femeie, sau dimpon'ivi cu sede inneagtr
de boli care apal mai frecvent la femeie decit la btrrbat (tabel 4.5.6).
7. Importanta stilului de via$. enr vdzut ci boala depinde uneori
de factorii genetici qi alteori de factorii de nrediu, dar cd de cele mai multe
ori ea depinde de modul in care factorii genetici se innepf,trund cu factorii
de mediu, a$a cum se intAmpltr in bolile poligenice. Dar in aceleaqicondilii
de mediu gi cu aceiagi factori genetici, strntrtateasau boala individului vor
1 ',

TABEL 4.5.6
Innuenlr sexulul o6lpn pstolollel

tulbuttrri de menopauztr
boli ale .paratului genital feminin
sindrcmul hipetestrogenic
sindromul de insuficienli ova.iantr
tulburrrile legab de sarcintr
bfibatului boli ale aparatuluigeniral
adenomulde prostat{
canceal de prostat!
hemofilia
Boli mai la femeie aslmul broqic
colecislopaliile
colita ulceroas!
anemia hipocrcmtr
spasmolilia
boala Basedow
osteoporoza
psihictr
Boli mai fiecvente la b&bat cardiopatiaischemicd
arte.iopadaoblileraotl
cancerulpulmonar
emfizemulpulmonar
cancerul gasric
accidentul vascularcerebral
artrozele

d" stilul de viag al individului respectiv. pentru c[ degeabava avea

9.pji*
individul o zestre genetic[ foarte bun[ gi va avea parte de un mediu de viagi
foarte bun, daci el va duce o via1trdezordonattr,va avea o alimentalie necorci_
punzltoa.re, va fuma va consuma alcool, sau chiar alte droguri mai tari.
De aceea, foarte mulli autori a.rattrctr dactr in condili obignuite, slntr-
tatea omului depinde intr-o proporlle de 3O% de factorii genetici intr_o pro_
po4ie de ZOVode fzctorii de mediu
9i lO% de sistemul iredical, ea va de_
g!1te i1tr1 propo4ie de 4O% de stilul de viali al individului respectiv. Iar
MF trebuie, str ptie c{ majoritatea pacienlilor sfi uu ,,r, stil de viali necores_
punztrtor, fre cl nu se odihnesc suficient, fie ctr nu fac suficient exercigiu
fizic, fie. ctr consunrdprea nrult alcool,..fie ctr fumeaztr aga mai departe.
9i
t . t. AumentA|a necorespunzdloare, O a,liment^1ienecorcspunz[_
toar€, pr€a bogattr din punct dc vedere caloric, cu prea multe lipide de ori_
gine animaltr, cu prea multe alirnente rafinate, cu prea puline iructe gi le_
gume, prelucrattr intr-un mod necorespunztrlor, se poite afla nu numai la baza
obezitltii, ci gi a unor hrlburtrri digestive, u unoi boli metabolice
Ei chiar la
248
baza cancerului. S-a ardtat ci excesul de lipide poate duce nu numai la
aparilia atelosclerozei,ci qi la cer$tereaincidenleicancerului.In unele fomre de
cancer, afa cum ar fi cirncelul de esofag, cancerul gastric Ai cancerul colo-
lectal, alimentalia joaci un rol deosebit, deqi alimentalia a fost incriminatd
qi in canceml de sin gi de col uterin.
7.2. Consumul de alcool. Degi cercetlrile au alitat cd un consum
moderat de alcool nu influenleazl mortalitatea generaltr,consumul exagerat
de alcool poate duce totuqi la apalilia unor boli digestive, cardiovasculare,
nelvoase qi cancere cu difetite localizdri (tabel 4.5.7).
TABEL 4.5.7
Ildi t{vorizrt€ de consumul excesiv dc elcool

0rganul
A p r.tu l d iEcstiv esofagila
boala de reflux esofagian
gaslrile
stealoza hepatictr
ciroza alcoolici
pancrentilr rculi
pancrealitacronice
cancerulcavililii bucale
cancerul esofrgian
canccrul gasldc
canccrul de pancreas
Ap!ralul ciLrdiovrscul.v hipertensiuneaarleriale
cardiopatir iscllemice
tulburhrilc dc rilnl cardilc
alerosclerozaoblileranli
Sislernuloervos tulburhride rnenlorie
psihoza alcoolici
polinevrit.l ilcoolici
nevrila oplici
loxrcofnante
delitum lremens

Alcoolul acfioneazi ln primul rind asupra ntucoaselor din guri, din

esofag qi din stomac.La nivelul stomacului,alcoolul poate si producl in
plinrul ldnd o gastriti acut[ sau o gast ti cronici, cu balontrr'i, eructalii,
dureri postprandiale,grcluri li vdrsdturi. La alcoolici mai calacteristic?leste
pituita matinald.
La nivelul ficatului, unde este netabolizat, alcoolul poate sii determine
o infiltlalie gr-asda celulelor hepatice. Deqi steatozahepaticf, poate fi pro-
dusl qi de alte tulburili metabolice, a$a cunl ar fi diabetul zaharat qi nral-
nutrilia ploteinocaloricl, alcoolul este vinovat totuqi de cel pulin jumdtate din
cazurile de steatozi heDatice.

2.19
 . plin hepatotoxicitateasa, alcoolul este vinovat qi de producerca
.D:r'
qi. se ci aproxinrativ 2OVo dinni alcoolici ajung
:,].-."^l
pana ta l:pl,j.:
urnri lr cirozd _apreciazi
alcoolictr.
Alcoolul este de asenenea incrin nat in etipatogeniaunor boli cardio_
irtl cunr ar. fi hipertensiuneaarteriali, car.diJpatiaischemictr tul_
::1":r.1",.;
burturle de litm car.diac.De rema_rcat 9i
ci pe ldngtr tulbuiir.ile metabolice, carc
favorizeazi, apadlia ateroscleorzei,alcoolul exeiciti o excitalie a sistemului
sllnpatuc St o a secreliei de catecolanrine,cal. uoi acliona gi ele
lsupra aparatului -creftel.e
cil diovascular.
. Atet dupi consunrul acut, cat qi dupi consumul cronic, alcoolul
acgioneazi asupr.asistemului nelvos, ploiucirri de la tulburtrril.
,,rirror., uqu
cunr ar' fi confuzia;i tremuldturile,pini la psihozaalcoolici, polinevritele,
iar in caz de sevraj, delirum bemens.
Dal alcoolul este incrinrinatqi in apariliaunoL cancel€,a6a cunr ar.fi
cancelulcavitiqii bucale,al esofagului,al stoniacului,al colonului,
al ficatului
;i al pancleasului-
1.3. F.umalul. De acunt 500 de ani, de cind Jean Nicot, anrbasadorul
Flan{ei in Portugalia,ltrudain fala Cather.inei de Medicis, virtugiilenredicale
ale tutunului, s-au adus nenunlir;te argunrentepr.ivindnocivitateafumatului
asupla sdndtitii oDrului (tabel 4_5.9).

TABEL 4,5.3
lloli favorizatc de furnat

Organul
n fdratul rcsfirtlor bronlila rahilgici
hronlilx cronicii
scleroerlrfiTetI pulll)otrcr
cancerullaringian
cancerul bronhopullnonar
npilrirlul cardiovitscular hilertensioncr t critlh
cdrdiopatia iscltcDlici
tulburiiile de rittn citrdiac
rtcrosclcroz! rDcrrrbrekrrin[crioare
Ap rrtul dig.'stiv gingivit!'
gnsl lc
c:rncerulcavililii bucalc
crrrcerulgit!ll|c
Aparitlul genilxl itllpolcnlir sexuulli
lulburllri de silfcinii
irvoflurr sponliloc

S-a constatatcd funrul de ligar.i contine peste 2000 de substanleddund_

toiue sinltitii, a$a cunl ar fi nicoti'a, oxidul de car.bon,acidul cianhid.ic, acidul
folnric, acloleina,alcoolul metilic, aldehidaaceticd,benzenul,cetonele,naf-

250
taline, nitorzamine, diferite uleiuli volatile $i substantecancerigene,a$a cum
sunt hidrazinele, nitorzaminele qi hidrocarburile aromatice.
Fumul de tutun aclioneaz[ in primul rlnd asupla aparatului respirator.
Prin substanlele toxice pe care le aduce fumul de tutun inhibd n Ectrrile
cililor, deprimtr activitatea antimicrobiani, reduce cantitateade surfactantalve-
olar, creqte secrelia de nrucus, scade elasticitatealesutului pulmonar, contri-
buind astfel la aparilia emfizemului pulnronar'.De aceea fumatul este impli-
cat in primul rand in apiujlia unol boli respilatolii, ala cun) ar fi bron;ita
cronici, scleroemfizemul pulnronar qi cancelul bronhopulmonar'.
Dar tutunul acloneazl qi asupla apalatului caldiovascular. El poate
crc$te secrelia de catecolamine,poate produce spasmul afterial Si poate crc$te
colestelolenria.De aceeafumatul este inrplicat in apari$a hipertensiunii arte-
liale, cardiopatiei ischemice, a tulburililor de ritm cardiac qi a arteliopatiilol
pelifelice ale memblelor.
Asupla tubului digestiv, funratul poate produce gingivite, gastrite,
spasnrepilolice qi poate favoriza aparilia ulcerului gastroduodenal.
Funratul poate produce, de asenlenea,o crcltere a excitabilitilii sis-
temului neLvos,inrpotenqi sexualtrqi efecte negative asupra sarcinei,
Desigul ctr in afar.l de consumul de alcool Si tutun, stilul de vial[ al
onrului modem mai poate fi necorespunzitorqi datoriti altor factod, aqa cum
ar'fi sedentiuisnrulqi suplasolicitarea neuropsihicl,cale sunt de asenrenea
incriminate in aparilia unor boli, a$acum ar fi obezitatea,hipeftensiuneaarte-
daltr, atelosclerozaEi unele boli psihice reactive.
De aceea,pentru a putea contribui la pistrarea slntrttr1iipaciengilol s[i,
MF trebuie sd acorde o impoftanli deosebiti stilului de via1tr,adicd nrodu-
lui in cale pacienlii sii contlibuie la pistlarea plopriei lol slnittrli.

251
 -s. FARTTCULARTTATTLE
CONSULTATTEI
IN MEDICINAFAMILIEI

51. DESFA9URAREA CONSULTATTEI

IN MEDICINAFAMILIEI

Rolul proceselof informalionaledecizionale - ParticularitAlileconsLrltalieiin MF

- lmportanla consultaliei in practica medacalS - Locul de desf6gurarea consultaliei
- Struclura consullaliei - Struclurapacienlilor
- lmportanla informaliei in procesul de diag Timpul disponibil
nostrc
- Posibililalile de culegere a informaliilor - Mijloacele lehnice disponibile
- Observalia - lmporlanla netodelor clinice
Anamneza - Posibilitalileinvestigaliilorparaclinice
Examenulobiectival bolnavului - Scopurile consultaliei

L.onsultagia reprezintiiuna din activitllile obi;nuite, am putea spuue

chiiu una dinne activitltile^cele mai obi;nuite, ale nredicului.Apfoape toli
ntedicii acoldl consultalii.In cadr-ulconsultaliilor',ei stau de vorbi cu pa-
cien(ii, ii exanrineazd, incercdndsi stabileascir
diagnosticulsau si ltrmureasci
ploblerla pcntru care pacientuls-a plezentatla nredic.
Dupir cunr alati P. Freeling,din punct de vedereclasic o consulti4ie
incepe cu nigte plingeli ale pacientului.Ea se continui cu dialogul dintr.e
ntedic qi pacient,cu examenulclinic al bolnavului;i cu ni$te investigalii,car.e
cortduc l:r un diagnostic,la un prognostic!i la un tratament.Desigur ci
acesteetape se intlepdtrund, iar uneori pur-qi sinrplu, se su anunite etape. In
ul€en(ele mari, aga cum ar fi o hemor-agiemasivd, se poate trece nrai r-apid
peste consulta{iaclasicl, trecandu-sedirect la exanrinareabolnavului qi la
investigal.ii Ei h'atan)ent.
I. Importan{a informa(iikrr pcntru proccsul dc diagnostic.in
tinrpul consultaliei, nedicul cauti sd culeagi infornraliile necesale pentr-u ir
ajunge la decizia de diagnostic li fi'atanlent. De aceea, plactica nredicali
leplezintl de fapt o succesiune de procese inforntalional decizionale. Infor.-
maliile de plecare sunt fulnizate chiar de pacient. Pacientul aduce cu el o
selie intreagd de infomralii subiective qi obiective, pe care medicul tebuie
sir gtie sri le asculte qi si le obselve.

2-53
 Dificultateaconstein faptul-ctr nu prea existi semneparognononce,
adic{ nu prea existtr semnespecificen.c'lr.i toti.
frl"J..ii"t", simptomelor.
pot sd apar.tr in mai multe boli. Adicd simptomelesunt le obicei foartevagi-
?ut T:.1! simptomeconlunesunt de mulie o.i singurele- piemizede la care
pr.ocesul
diagnosticutui.De oce.a, slnrptonreteqi orice
l]:1:i,^Yt ll al pureaconducela deciziade "em'nete,
I]:,ri:!] .car€ diagnosticqi o_atanrent, ue_
oure cauhle $t pl€luclate cu nlare aten(ie.
I:p:Itanla obscrvallet.
n'irr"" cutogereainformaliitor.
rreoat.ececonsultatraincepe de obicei cu o plingere
^-^..,:-
t1ebuj.9si Stie si uscultegi str obser.ve.
a pacientului,niedicul
OUr.i.u"1ii,..p*j",e forma cea nrai
simpld gi nrai directi u De aceea,Iu u-u'.iniguiur clinic, despre
"unougt.rii.
carE se vorbe$tein medicini, se afli observa[iaqi de aceeaclinica reprezinti, dupd
o Eiintr b:zattrpe obs",.na1i"
qi abiaapoipe dialog,
:il.:1111..j.^
pe nrvesbgage_flalieSanu,
$l pe cerceLrre.Deci nredicurrebuie si $e iri pr.imulrana ia ouservl.
irrfornralii pr.ivind.tipul constirulional, fiziononria,
prerea,
^,^,-- "']l'J:].
ochrr, contpot.tamentul "il,uJin.o,
gi nrulte altele,
.bolnavului sunt oblinute pr.iu
intelmediul observaliei. in unele. cazur.inreiicul poo," oi..ruu foarte u$or ci
faciatd,
sirunitre r.iiurip",p.ndi"utar.e
pe buze
l::1.::rl ll:i1!I ",..-pFe
clle sa-l sugereze diitgnosticul de sclelodernrie-
In alte cazud este necesar.i, insi, o obser.valie
mult mar atentd $i nrai
indelungati a bolnavului, pentru a observa
nlig"l, cum se comporta,
cunr votbe$te, etc. "un, ""'
Obselvagia atentd poate confirnru autenticitateasintptontelor
acuzate de
D:muv; Afa- sple exenrplu, autenticitateaunei colici
I.enall poate fi obselvatd
fr pe talr bolnavului. care exprinrd sufer.inta.
. Importanla ananinczei. Alit;ri de observalie,un loc deosebir
,3.,
consuuatiei il are anamneza,convorbirca,
dialogul cu
il:,;:i:,il "onrunicurea,
Din acestpunct de veder€consultala s_arputeainlpfuli in
[er pdrli: prima
pafte donrinati de bolnav, a doua pafte mai echilibr.ati'Di
a trela pafte domi_
nirti de nredic.
Anr vdzut ci consultaliairrcepede obicei cu o plingere
^ aceea nredicul a bolnavului.
De [ebuie los" p. bolnav str_qi..;;i;;",- a.;a cunr poate
"iJ pentru
et, suferingele.sate.
)i..:ll1 Ii., astenia urp"'"t ,6;';;", ar. fi durerea,
orscontortul, "unt
!i altele, carc nu"trpot fi aflate decit de la bolnav. De
aceea,pe lingtr observafia atenti, medic;l trebuie si gtie
sA asculte. De aceea
spune cd prima parle a dialogului este dominatr de obicei
^se de bolnav caue
iqi expune suferinlele sale.
gi observd cu interes, medicul iqi face o pirere
^..,. ,-_,tsrtuaga
pfrvrnd ,:"t? :. , ^"ul.rl.
bolnavului.De aceea,dup.i ce pacientula teiminat de ixpus,
surgul sau cu ajutorul medicului sale,incepe de fapt un dialo! in
cadlul ci.r'uia medicul cauttr str .suferinlele
ldnturealci aspectele' neclare 'gi str gtrseisci
5i alte- simptome car€ nu au fost exouse.
etapi a consultatiei,nrediculcautd sE ltrnrurcascd prin inter_
...^,,. ,l".tter
r]leolur 1:"""1
ogirtor.iului,nrai intii istoricul bolii, modul in care au ap&ut
$i
1<,t
au evoluat fenomenele, car€ este gar"vitateasufelinlelol qi aqa mai departe.
In aceastl etaptr, medicul incepe de obicei sd il examineze pe bolnav. De
aceeaparlea a doua a consultagieieste ceva mai echilibrati, deoarecemedicul
il exanineazi 9i il inheabtr, ial bolnavul rdspunde la inbebtrrile nredicului.
Partea a treia a consultaliei este dominattr de medic, care terminl exa-
rninarea qi ii explicd bolnavului natura problemelor sale gi tratanrentul cale
iu' trebui urmat (fig. 5.1.1).

B Mf-

MF B

fr SN
A
r\\
&
,$ N
Fig. 5.1.1 - Prirna parte a dialogului dinlrc nrcdic (MF) Ei bolnav (B), este dominath de obi-
cei de bolnav, cflre ili cxpune uneori cu lux de anrinunle, suferinlcle sale- Pafled a doua in
care MF incc'pc sd dialogheze cu bolnrvul, cslc ce\,a ntai cclrilibralh, deoarecr' MF lnlreabh
ii bohavul rispunde. Partea a treia a dialogului eslc de obicei donrinatb de MF care incepe
si-i explice bolnavului probleurele legate de slnre. sinitili salc.

4. Examenul fizic integral al bolnavului. Duptrce a observat

bolnavul, dupi ce l-a ascultat cu atenlie, MF bece la examinarea integrali
a pacientului. Indiferent de ptrr'erilepe cale ;i le-a fdcut, el realizeazi o exa-
minare generaltra pacientului.Chiar daci in umra pirerilor pe care qi le-a ff,cut
insistd mai mult asupra unor anumite aspecte,medicul trebuie str realizeze o
exanrirrare intesaltra bolnavului.
in cadrui-examinfii se continui dialogul qi obsewagiabolnavului. De
data aceasta,dialogul este dominat de nredic, care il intreabd de exemplu pe
bolnav daci ale durcd la mobilizare,la palpiue,etc.
Desigul ci in ulma disculiilor qi a examin:irii bolnavului, nledicul fi€-
buie si ajungd la o anunittr concluzie. Concluzia aceastanu este, de obicei,
definitivtr. De obicei, dupl examinarca bolnavului urnreaz[ nigte investigalii
de labolator',niqte explortrri func{ionale,r'adiologice,etc., dupi care se ajunge
la un diagnostic definitiv.
s. Particulariti{ilc consulta[ici in MF. Consultalia
medicalleste
relativ aseminitoare in toate specialittrgile.Dar existl 5i deosebiri int€ o con-
sultaiie de neurologie,de psihiauie, de oftalnrologie,de ginecologie Ei de nre-
dicintr inteml. In unele specialittrli,a:a cunl ar fi neulrlogia, examenulobiectiv
iu€ o importanli mai mare decit discuEiacu bolnavul. Pe cend in psihianie, con-
volb.irea cu bolnavul ar€ o importan!tr nrai mare decit examenul obiectiv.
Consultalia de MF se deosebeqteinstr de consultaliile din toate cele-
lalte specialittrli, nu nunrai din punct de vedere nredical, ci gi din punct de

255
vederc al locului unde se desftrEoar.E, al structurii pacienfilor, al timpului dis-
ponibil,. al mijloacelor-tehnice avute la dispozilie, al nrijloacelorilinice qi
par-aclinice qi al scopului urntfuit (tabel 5.1.1).

TABEL 5.1.I
Particul{ritililc consult$iiei de Mli in funclie de condi(tile de dcsfll;urarq
dc stnrctura paclcnlilor, de timpul disponibil, rlc mijloacclc tehnicc
ti dc $copl|l urmirit
Condiliile
in cabindul medical
locul dc desflgurare la domiciliul paciL'ntului
la locul de muncd
uneori in condilii inrproprii
slrDcturapxcicnlilor la MF se poate prczenln o ce' pacienl. cu oricc proble[rh
s( lArgclle lourlc rull ilrrr (lc :rclivttirlu.cresc dificultalile
Il ral scu( pentru

m i j l o i l c cle le ltn ice dispune dlj foafle puline nrijloace lchnice

MIr este icfliDi dirr sirici
ttrqloacelcclinicc MF este obligat si rL'curgi la [lelodcle clinice, la observnlie,
anarnrezi.exallenul clioic al bolnavului
avanlaje $i deznvantaje
s c o p u l u flIlir il scopul principal cstc sesizirL:l prohlentei care l-a adus pe
pacientla rncdic ;i abia apoi diagnoslicul
implicrrca pacienlului

, 5..1..
Porticuluritdlile determinatede kx;ul de tlesfdSurarea con-
.\ultuliei. in tirrrp ce consultaliile din celelalte specialitd$ sJ desfl6oar6 de
obicei iu cabinetele de specialitate din policlinicd, sau in spital, consultalia
de MF se poate desfiqur-a oriunde, atlt in cabinetul medical, cit
;i acasi, la
''scoalii, la locul de nrunci sau oriunde MF este chemat s6 asiste o urgenld.
$i acest lucru inrplinri consulta{iei de MF anurlite particular-ite1iltaUet 5.t.-;.

'tltBEL 5.t 2

l>articrl&rililile deteminale de locfll de dcslhqurare a consult&(iei

L Ahsenlii unor condilii optime dc consultalie

2. deplasirii la domiciliu
]. illlor persoanc
.1.
dc x fobsi
a va n liUe lo r lx donticiliu
Scsizarc,co d\iilor de vialh
Scsizarcil f1rctorilorde risc fantiliitli
condiliilor dc ingrijire
lo. Evrluxrca posibiliti!ilor de

256
 Desigulcd o consultalie nu se poate desfdgurala fel in cabinetul medi-
cal, acasd sau la locul accidentului.Desigur cd acasd Ia pacient medicul nu
are aceleali conditii pe care le ale la cabinetul medical. Pe ldngtr faptul cf,
acasd Ia pacient el nu dispune de toate aparatelegi inshumentele necesiue,
acolo asisti de obicei la consultalie qi alte persoane,este gdllgie, se emit
pileri gi aga mai departe.
Pe lingi dezavantajelepe care le are, desfl;urarea consultaliei in alte
locuri poate avea qi anunrite avantaje.
A$a spre exemplu, cu ocazia consultatiei la donriciliu MF are posibili-
tatea str cunoasci nrediul de vialtr al pacientului, precum qi ceilal{i membri
ai familiei, ceea ce pentru MF, cale nu este numai medicul persoanei,ci qi
al fanriliei, este foarte important. Acelaqi lucru se poate spune $i desprc con-
sulta$ile pe care le efectueaztrla gcoali sau la locul de muncd, care ii ofer.i
MF posibilitatea de a cunoaqtecondigiile de viali qi de muncd pe care le
au elevii Ei muncitorii respectivi, s[ descoper€anunili factori de dsc pe car.e
nu i-al putea descoperialtlel qi aqa nrai departe.
5.2.Parti culari tdlite dete'rminatede structura pacienlilor. incd,
din definilie am vizut ctr MF acordd asisten!trmedicaltr tuturor pacienlilor,
indiferent de vArsti, de sex, sau de afec{iunea de czue suferi. Iar actastl
stluctuld foarte variati a pacienlilor imprinri qi ea consultaliei de MF anu-
mite parricularitili (tabel 5.1.3).
TABEL 5.1,.1
Particularitilile consultalleldetennlnatede structum pacientilor
l. La MF se poate
2. nce.'rrMF trebuie str ia ir con\iderare toatd umana
3. sa cunoascd sindtos
4 sd cunoasce
sh cunoasci fomele de
rebuic si bolnavul inlegnl
sd a lrcce de la un caz

La MF se poate prezenta orice pacient, cu or.ice suferinp. in felul

acesta MF asigurd accesibilitateatuturor pacienlilor la asisten{trmedicali. pe
de altd parte, aceastdparticularitateeste foade utiltr pentru pacient, care de
nrulte ori nu gtie la ce specialistsi apeleze,precum Ei pentru sistemul medi-
cal, extlem de complicat, deoarccefiecar.epacient ajunge in timp util la locul
potrivit. Dar ea ldrgeqtefoarte mult aria de activitate a MF. El nu se poate
restrangeasupra unor anumite probleme,ca intemistul, ca endocdnologul, sau
ca neurclogul. Dimpotrivi, el trebuie si aibi in vedere toate problemele. MF
tlebuie sd caute diagnosticul nu numai printr.e bolile inteme, endocdne, sau
neulologice, ci plintre toate bolile posibile. De aceea MF hebuie si poati
acorda nu numai o consulta(iede medicini intemd, ci Ei o consultalie de pe-
diatlie, de oftalnrologie, de neurologie, sau de ginecologie. El tr.ebuies[ fici
cel rlai lalg diagnostic diferenlial. In tinip ce intemistul sau ginecologul, ba-
zandu-se pe faptul ci au de-a face cu bolnavi seleclionali, se pot restrange
la aria lor de activitate, MF trebuie str ia mer€u in consideraretoate bolile
posibile. Acest lucru este in avantajul bolnavului, car€ este pdvit integral,
dar ingreuneazd foarte mult munca MF. Acest lucru nu poate fi insd evitat
deoareceleprezin(5insdsi ratiuneade a fi a MF.
5.s. Paniculariidliti determinatede timpul tlisponibit. DeqiMF
acotdi asistengimedicaltr continud, in ntod pzuadoxalel are, de fapt, la dis-
pozilie mai pulin timp pentru o consultaliedecit au ceilalf specialiqti.in
spital bolnavul st[ mai multe zile. EI vine in spital cel pulin cu o suspici-
une de diagnostic. $i totuqi specialistul din spital are de obicei mai mult
timp pentru a stabili un diagnostic decit are MF. Atunci cind vrea str
interneze un bolnav, MF stabileqteun diagnostic de intemare pentru a ctrrui
stabilire nu dispune de prea mult timp Ei de prea ruulte mijloace. Chiar qi
specialistul din policlinicd are la dispozile nrai nrult tinlp pentru a consulta
bolnavul deoareceprin programfiile cale se fac qi prin rcducerea numtrrului
de pacienli pe care ii vede, el iqi poate planifica mai bine activitatea. La
MF, cu toate proglanrtrrile, se aduni de obicei mai mul[i paciengi,car.e vin
cu probleme nrult mai variate qi mai urgente decit la specialistul din poli-
clinicd. Nici acasi la pacient el nu poate sta prea mult timp. Desigur c1 el
este favorizat, intr-o oalecat€ mdsurd de faptul ctr de obicei il cunoaste oe
bolnav, cd il ntai poate vedea gi in zilele ulmdtoar.e.Dar. inu o ury"ng, spie
exemplu, el ale la dispozigienrult nrai pulin timp declt ceilalli specialigti. in
acest timp el trebuie str ajungi la o decizie, de care depinde, de multe ori,
viala bolnavului. In spital nredicul specialistpoate sI amine decizia deoarece
bolnavul este umfirit in permanenlS,De aceea,MF este de obicei presat de
timp, pe cale bebuie str qtie sd il foloseascdcat mai bine (tabel 5.1.4).
TABEL5.1.4
Particuhrlti{ile consultslieldetenninatede timpul dlsponlbtl

Trt'buie si aibh abililatea de a utiliza

5.4.Particularitdlile determinatede niiloa':ele tehnice de care

dispune MF. Spre deoiebire de ceilalli specialijti, MF dispune de nrijloace
tehnice foarle reduse.Degi progresultehnologic a influenlat foarte mult modul
de practicarc a medicinei, acesta a influenlat nrult mai pulin activitatea MF.
$i in cabinetul MF s-ar putea str intAlninr un electrocardiograf,un ecograf,
sau un analyser, cu toate acesteaMF dispune de mult mai puline apauate qi
instrunlente decit ceilalli specialiqti.Acordind asistenldmedicald tuturor bol-
navilor', indiferent de boala lor, avdnd deci de a face cu o patologie foarte
diverstr, el nici nu al putea dispune de toate aparateleli instrumentelenece-

258
sar€. $i acesteanici nu ar putea fi folosite intensiv. Pentru c[ el ar folosi
mult mai tat'apalatul Roentgen,electroencefalograful,sau miograful, decit le
folosesc radiologul qi neurologul.De aceea,nedispunind de prea multe instru-
mente $i apalate, MF este o medicinl mai ieftintr. Dar, in acelaqi timp MF
este $i o medicinl nrai sfuaci. Pentru cI MF nu ale niciodatd toate aparatele
gi instrumentelede care ar avea nevoie. De aceeaMF trebuie str se descurce
cu ceeea ce are la dispozilie. qi cel nrai accesibil mijloc de care dispune
oriunde s-ar afla atat in cabinet, cAt gi acasd la bolnav, sau la locul de
munci, este reprezentatde metoda clinicl (tabel 5.1.5).
TABEL5,1.5
P{rticularitiulecoDsultsllel
detcrmlnate
de rnUloacele
tehnicede caredlspuneMF
de foarte tellnice
paraclinice
a pune accenlulpe
oea o
Necesilitlea de a o ananlnezdcorecttr
Necesitcteade a un examen obiectiv

5.5. Predominenla metodelor clinice. Dac6 nredicul specialist din

spital sau din policlinicl poate apela oricind, in tinrpul consultaliei, la un
electrocardiograf,la un electroencefalograf,la o investigalie radiologictr, la
un ecoglaf, sau chiar la o tomografie computedzat[, MF trebuie str se rezume
de obicei la nrijloacele clinice pe care le are. Desigur ctr gi el poate avea
acces la investigaliile paraclinice.Dal pentru el este mult nrai dificil sd trim-
itd un bolnav de acasd, sau dintr o comund indepirtat[, la o investigalie
ladiologicd decit pennu specialistul din spital sau din policlinic[. De aceea,
el este obligat de imprcjurtrri si se rczume de obicei la metoda clinicd, car.e
inseamni observa[ie, ananrneztrqi examinare generali a bolnavului. in felul
acesta, in medicina modeml se realizeazl de fapt, gi un anumit echilibru.
Pentru cd acordAndo importanll foarte mare investigaliilor.paraclinice,ceilalli
ntedici specialiqti pot ignora intr-o oarccaremisurd investigalia clinicd a boi-
navului. Ei stau mai pulin de volbd cu bolnavul, il examineaztrmai pugin gi
recury foarte repede la investigaliile par.aclinicecare sunt absolut necesari,
dar nu pot inlocui investigalia clinici. Fiind obligat de imprejurdri str recurgd
la investiga{ia clinicl, MF realizeazl astfel un anumit echilibru intre inves-
tigalia paraclinici a bolnavului la cale recurg ceilal(i specialiEti qi investi-
gatia clinictr la care este el obligat str recurgtr.
5.6.Particulaitdlile determinatede scopul consultaliei. pentru
ceilalli specialiqti scopul consultaliei este acela de a stabili un diagnostic
deoarece bolnavul merge la specialist penhu o boali. Desigur. cd qi MF
urmire;te de obicei sd stabileasci un diagnostic. Dar., pent-u MF, diagnos-
ticul nu este singurul scop al consultaliei.Deoarecepacientul se poate prezen-
ta gi pentnr alte probleme, MF va nebui sd stabileasci in primul r6nd care

?.59 l
I
este problerla pentru ciue a venit pacientul. Ce vrea pacientul, este bolnav
sau a venit pen0x un sfat, penhu persoanalui sau pentru ceilalli menbri ai
fanriliei. El va trebui sd stabileascidaci este vor-bade un iaz nou, de
evolulia unei boli vechi, de o problemtr medicali sau de o problemtr socialtr.
Diagnosticul nu este, deci, singurul scop al consultatiei de MF. Am putea
spune, chiar ci sesizaleaproblemei este de fapt scopul principal al consul-
taliei. De aceeadiagnosticul de MF este mai lzu.gdecAt diagnosticul din cele-
lalte specialitdgi,el cuprinzind nunai aspectesonratice,ci qi aspecte psiho-
logice Ei sociale tot atat de inportante.
MF ar- mai putea urmft i in timpul consultaliei si stabileascdun dialig
cit mai bun cu bolnavul, cointelesarcabolnavului la ingrijirea propriei sale
sdnetn{i $i aqa mai depa|te.
De aceea,dupd cum atate P. Freeling, consultalia de MF urmdreqtenu
numai stabilireadiagrrosticului, ci qi de alte obiective(tabel 5.1.6).
TABEL5 1.6
Scopurile consulta(lcl de I\{F

pacientului
acesrcr
lor
cauzelor acestot
pacienlului

problernelor
Utilizarea ll resurselor

Spre deosebirede consultatriadin celelaltespecialitl$, consultaliade MF

are, deci, anun te particularittrlicare nebuie cunoscutegi folosite de catre MF.
MF trebuie s[ fie preg{tit sA acorde consultali pentru orice ploblemtr
medicaltr. De aceea el h€buie str aibd cunogtinlein toate domeniile pentm a
putea sesiza qi aprecia corcct problema medicali a pacienlilor sii. Si acest
lucru nu este deloc u$or. Pentrx a putea face fald tuturor situaliilor, el tr.e-
buie si seleclionezedin toati medicina ceea ce ii este cel nai necesar pen-
tru a putea rezolva problemele ridicate de primul contact, de asistenld medi-
caltr continutr, de asisten!trmedicald a persoanei,a familiei qi a colectivitilii.
-comunicdrii'
5.7. Importanla in MF. Deoar.ecespre deosebire de
celelalte specialittr(i,in consultatiade MF predomini metoda clinicd, pe langd
cuno$tinlelenedicale, un lol foarle impoftant il arc comunicareacu pacientul.
MF tlebuie si qtie sd observe,sA gtie sd asculte,sd $tie si discute,sd lege
un dialog, str rcalizezeo comunicalecat nlai eficientil cu pacienfii sfi. in
acest sens el tlebuie str gtie str asculte, sd faciliteze disculia, sd intr.ebe, si
clalifice lucrurile, sI stabileasctrinlelesurile 6i sd explice scopurile qi posibi-
litdlile de care dispune medicina. El nebuie str il atragl pe pacient, si il in-
curajeze, si-i ofere informa{iile necesareqi sd foloseasci un stil corespunzitor
fiecirui pacient.

260
 De nulte or-i dialogul cu pacientul poate fi tulburat de o serie intr-eagd
de factori intemi sau extemi, ala cum ar fi dificultdlile de volbire ale bolnavu-
lui, durerile foafte mad, prezentaaltor persoaneEi ata mai depafte (tabel 5.l.7).

TABEI,5.1.7
I.actorii c$rc pol inlluenla dialogul crr holnarttl

Dcficienlc dc auz
Tulhurari rlc nrcllorie
Probleme de lirubaj
Starca dc epuiz:re
S t a r L ' a c o n f uzio n a lh
S l J r e J e l r o t i vi
I ) r - t r e r i p u t e rr tice
Prezcn{a unor pcrsoane striine
Stareade jeni
(le o ascunde adevirul

De aceeaMF tlebuie si dea dovaddde multd abilitatepentru a putea

avea un dialog eficeientcu bolnavul.
Din acest punct de vedere MF poate folosi un stil centrat pe nredic
sau un stil centrat pe pacient. Unii nledici folosesc un stil mai autolitar. Ei
nu apeleazi prea nrult la in{elegereaqi la ajutorul pacientului.Al(ii folosesc
un stil mai conciliant,cdutandinrpreuni cu pacientuldiagnosticulli solutia
de urnrat. Un MF bun ar hebui si stipineascd toate stilurile Ei si le
foloseasclin funcgiede particularittrlilepacientului.

5.2. SURSELEDE INFORMATIEiN MEDICINA

FAMILIEI

Necesitateainformaliilorin praclica medicalS - Informalii privind aparilia ii evolulia bolii

Sdr6cia semnelor palognomonice Informalii privind stilul de viala
Predominenla semnele vaga - Informaliileoferite de mediu
- Necesitatea clarificSriisimplomelor Informalii privind etiologia exogene
- Sursele de informalie
Informaliileoferite de bolnav - Informaliileepidemiologice
-
- Informaliileprivind simplomatologia - Informalii privind r5spandirea bolilor trans-
- Informaliileprivind substralul biologic misibile
r-formaliileprivindeliologiaendogene - Informaliiprivind raspendireabolilor nelrans-
Informaliileoferile de apa4initori misibile

261
 Deoareceactivitatea medicall reprezintl o succesiunede procese infor-
nagional-decizionale,medicul adund nrereu infor.malii pentru i lua deciziile
de diagnostic $i tratament. Cea mai mare parte din activitatea medicului este
reprczentati tocmai de culegereainformaliilor. ln timpul consultaliei, al exan-
inlrii bolnavului qi al investigaliilor piu'aclinice, el cauti s[ culeagl infor-
nraliile necesalepentlu a putea ajunge la deciziile corespunzitoare.Fird aces-
te infolmagii el nu poate stabili nici diagnosticul gi nici conduita terapeutici
cea mai eficace. Infornta[ia este de fapt, cea care asiguri eficacitatea
acgiunilor-sale. De aceea,nredicul trebuie sd culeag{ nlai intai anumite infor-
ntalii plivind modul de desfdqurarea fenonrenelorpe baza ctrrora si stabi-
leasci starea bolnavului, adicd si ajungd la un anumit diagnostic pentrr a
putea lua apoi o anumiti decizie de tratanrent.Dar. penhu a putea culege
informa[iile necesare,MF hebuie sA cunoasci sursele de infor.malie.
Cea mai impoftanti surstr de infolmalii este reprczentatade bolnav.
Bolnavul rcplezinti de obicei cea mai impofiantl li cea mai bogati sursi de
infolnralii penhu nredic. Dar el nu replezintl singura surstrde infolmalii pen-
tru MF. Spre deosebirede ceilalgi specialiqticare iEi indreapttratenlia aproape
exclusiv asuprabolnavului,MF are la dispozilieqi alte surse de informalie
replezentate de apa4indtori, de mediul fizic, biologic qi social in car.e trtr-
ielte bolnavul gi de stareaepideniologic-{a colectivittrlii respective(fig. 5.?.1).
AdicI in tinrp ce speciali5tii de profil cauttr si culeagl cu ajutorul
tehnologiei de care dispun, cit mai nrulte informagii de la bolnav, MF cautd
sI-qi extindtr cdutdrile qi asupra altol sulse de informalii.
t. Informatiile oferitc dc bolnav. Bolnavul reprczintd cea mai
import;mti qi de obicei c€a mai bogattr surstr de infomralii pennu diagnostic. De
aceea este foafte impoltant sd ltim ce infolnatrii ne poate ofed bolnavul.
t.t . Inftirmalii privind simptomatologiri. Degi MF nu trebuie si
uite niciodati ci existtr foafte multe boli care pot sI evolueze asimptomatic,
puterl spune totuqi ctr informagiileprivind suferinlele subiective ale bolnavului
au o importantii deosebiti pentru MF deoarcceacestesuferinfesubiectiverepre-
zintl de obicei punctul de plecareal MF cite diagnostic.Bolnavul poate avea
o astenie,o cefalee,sau o tulbulat€ de vedere.El expune MF acestesimptone.
Dificultatea constd in faptul ctr aceste sinrptonresunt de obicei foarte vagi.
Ele pot sd apil'I in foarte nulte boli. Dupd cum am mai aritat, in patologia
unland nu existi plea multe senurepatognomonice.De aceea,MF trebuie sl
se chinuie si cliuifice simptomele vagi expuse de bolnav gi str gf,seascdacea
conlbina(ie de simptome care ar sentrna cel nr:ri bine cu o anumiti boali.
Dal ca qi cand acest lucru nu ar' fi suficient, nici senrnelevagi nu sunt
oferite toate de la inceput, in nrod spontande cihe bolnav, ci h€buie cluLlrte
cu nlare atenlie de nredic.Foarterar, bolnavul oferd de la inceput toate simpto-
urele, ceea ce face, de obicei, inrposibil un diagnosticrapid qi global. De aceea
chiat ;i senrnelevagi trebuie de nrulte o ciutate qi cltu'ificate de medic. De
obicei acuzele bolnavului sunt foafte vagi Ei foarte pulin caracteristice,de-
oalece pot apiue in nrai multe boli. Dar acestesimptome sunt cele care atrag
la inceput atenla bolnavului asupra altelirii stdlii sale de strnitate qi repre-

262
 MODIFICARIEIOCI]IMICE

APARITNATORI

FAMII-IAL

I:is. 5.2.t 'Reprezenrarea

*n".""n";"."T:.:'I,,5.:lf:"*t" h carepoateapelaMIr in pro-

zinti premisele diagnosticului. $i numai plecind de la ele gi analizXndu-lein

cele mai mici detalii, MF poate si ajungi la diagnosticul bolii respective.
De aceea, dupi ce a luat cunoqtinltrde printele simptome acuzate de
bolnav, medicul trebuie mai intii sE le decodifice, si le clasifice, sI le inter-
pleteze, si emitd ipoteze pe care sd le analizeze,sd le confir'nte sau sd le
infir'nre. AdicI pentru a putea ajunge la diagnostic, MF este obilgat str par.
culgd o selie inhag6 de proceseinfolmalionaldecizionirle(fig. 5.2.2).
Ala spre exenrplu, daci bolnavul acuzd o durere plecordiali, MF tr.e-
buie si stabilesactrdactr este vorba de o durere violent5, sau mai pugin vio-
lentd, dactr durclea a avut un debut brusc, sau ntai pulin brusc, dactr ea are
un car-actelconstrictiv de gheartr,de nrenghintrsau de intep6tui.Apunctifor-

263
 . Ctrutareaunor
particulariuli
Diagnostic
Senrne vagi . Debutul Descoperirea arc
nespecilice .lntensitatea unor boah
. Evolulia sindroame
. Asociereacu
alte semne

ltig. 5.2.2 - Dacd bolnavul prezintd un semn palognomonic,alunci lucIt]rile sunt foarte sirnple
deoarecesemnul respectivconduce diect la diagostic.De cele mai multe ori, insi, bolnavul nu
prezirrth nici un selln palognomonic.ln acestecazuri, penlru a putea ajunge la diagnostic, este
necesardaraliza extrem de aminunliltr a simplomelor nespecifice pe caie le acuztr bolnavul,
penru a descoperi parlicularitilile lor Si eventual celclalte sirlptome cu cate ele se asociaze.

mI, daci iradiaztr in bralul sting, in spate sau in jos, in abdomen, dactr are
un caracter continuu sau internitent, dacl sulvine in repaus, dupi un efoft
fizic sau dupi un s[es emolional. Mai intii, medicul cauti si stabileascl,
cu ajutolul infolma[iilol culese de la bolnav, daci durerca este ini-adevlr
de or-igine cardiacd, pentru cA durerca plecordiall poate fi qi de origine
extracardiactr.Ea poate fi determinattrde nrulte ori, de afecliuni ale peretelui
toracic, afa cum se intimpltr in miozite, spondilite, spondiloze,nevralgii inter-
costale, zona zoster, n elomul multiplu, sau alte tumori ale mugchilor, sau
ale oaselor. Apoi, ea poate fi determinattrde afecliuni ale viscerelol toraci-
ce, ala cunl se intimpltr in pneumonie, pleurezie, embolia pulmonar'tr,pneu-
notolaxul spontan, sau cancerul pulmonar, sau chiar afecliuni extratoracice,
ala cum se intdmpltr in ulcerul gastro-duodenal,litiaza biliartr, pancreatita
acutd, hemia diafragmatictrEi aqa mai depafte (tabel 5.2.1).
Dar informaliile oferite in mod spontan de citre bolnav nu sunt de
obicei suficiente pentru stabililea diagosticului definitiv. De aceea MF te-
buie si caute qi alte semne qi simptorne car€ al putea fi prezente.
Analizind simptomele culese de la bolnav, medicul incearcd mai intai
str delimiteze cit mai bine mullimea bolilor in car€ al putea apare simtomele
rcspective. Pentn! ce primul obiectiv al medicului trebuie s[ fie, aga cum
ruattr R. Hegglin, acela de a trece in revisti toate bolile in care ar putea sd
apartr simptomul respectiv. Avdnd de a face cu bolnavi seleclionali, spe-
cialiqtii de profil nu iau in considerare,de obicei, toate bolile in care ar'
putea apare simptomul respectiv.Cind un specialistare probleme ce deplqesc
aria specialittrlii sale, el apeleazdla specialistul de profil in domeniul ctrruia
intri boala rcspectivtr. Fiind medicul de pdm contact, MF este obligat de
imprejurfui si ia in considelare toate bolile in cal€ at putea apare simpto-
mul acuzat de bolnav, Iar num[nrl acestor boli este, de cele mai multe ori,
foarle mar€. De aceea, MF cauttr si reducl treptat numfu'ul acestor boli.
Pentu reducerealor'. el cauti. mai intii sd clarifice cit mai bine simDtomele

264
 TABEL5.2,1
Orlglnea dur€rilor precordide

angina peclorali
Boli cardiace infarctul miocardic
pericardita
anevrisntl disecant de aond
embolia pulmonari
Boli puLnon.lre pneumonta
pleurita

Boli ale inediastinului esofagila

tumori mediastinitle

spondilita
Boli ale pererclui toracic newolgi! intercostald
mielomul mulliplu
zona-zosler
diafragmaticX
Boli exlraloracice ulcerul gastroduodenal
litiaza biliar,
parrcrcalitaacuttr

acuzatede bolnav, str ia in considerarc$i celelalte nlanifesttrri ale bolii gi str

stabileascl din ce clasd de boli ar. pute; face parte boala care a determinat
simptomul rcspectiv, adicd str stabileascddactr este vorba de o boaltr diees_
tivi, a sistentului newos, sau a aparatului cardiovascular.
Astfel, dacl constattrctr bolnavul are o durere precordial[ violent{, cu
debut brusc, aproape $ocant, medicul reuqegtesf, reductr foane mult numtrrul
bolilol posibile. Fiind vorba de o durere violentil cu debut brusc, aproape
qocant, nul{imea bolilor posibile se reduce, trebuind luate in discugie mai
ales angina pectoral{, infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, embolia
pulmonard stangd qi anevdsmul disecant al aoltei, gi mai pulin pericardita,
pleulita, pneumonia, mediastinitasau durereaintercostal[, in care durerea este
mai pulin violenti qi cu un debut mai pulin brutal. De$i nu reprezinttr inctr
un diagnostic, aceasti reducere a cAmpului de probabilitate, care cuprinde
cAteva boli din carc una s-a.rputea si aibtr totuqi o pr.obabilitateceva mai
mare, reprczintl o ipoteztr de lucru cxtrem de utild. Pentru cd in funclie de
ea se vor cluta celelalte informalii necesarediagnosticului definitiv. DJc[ nu
al exista aceste diagnostice ipotetice, de etap[, care str-l indrepte spre c[utarea
unor anumite simptome, MF s-ar putea pierde in mullimea tuturor simp_
- posibile.
tomelor_ Aceste ipoteze il ajuttr pe medic str caute acele simptome
sau acele caractere care ar putea confirma sau infirma existenla unei anu-
mite boli (tabel 2.5.2).
De aceea, cu ajutorul informagiilor culese dela bolnav, medieul cauti mai
departe sd stabileascddaci durerca violenti cu debut brutal are un caracter
consuictiv, de gheard sau de menghintr,ala cum se intimpltr in infarctul mio_

265
 TABEL 5.2.2
lJolile pe c{rc lc cvoci o durere prccordieli in funclle de p{rtlculartti{ll€ sole
ParticuhriuFle Boule in care poale apare
rniozite, spondilite, nevralgii intercostale,zona-zosler,
DurL'riprelu gitc Inielom nlultiplu, csofagite, tulrori mediastinale,pleurezie.
he.nia diafragmatici, pericardila
miocardic, pneumotorax sponlan,
anevrismul disecant al ao ei,

infarct nliociudic
la
intreruperea efortului
<[ispare miocardic
paloarc,
:lnxtelale!

cardic !i in angina pectoraltr,sau dactr al€ caracter de junghi ata cum se

intimpltr in embolia pulmonad, dacl durerea iradiazd spre gat $i spr€ mana
stangl, a:a cum se intempli in infiuctul miocardic Ei in angina pectorali, dacl
iladiazd in jos spre abdomen, ala cun se lntampld in anevrismul disecant
de aorti, sau nu iradiaztr deloc, aqa cum se intdmpltr in embolia pulmonar[.
DacI durerea ar€ un ca.ractelconstrictiv de gheartr,dactr iradiazl in glt qi
in mina stingd, cimpul de probabilitate se reduce gi mai mult crescdnd pro-
babilitatea de a fi vorba de o angintr pectorall sau de un infarct miocar.dic.
Pentru a le diferenlia mai departe, medicul tr€buie s{ stabileasc[ con-
di$ile in care a apirut durerea:dacd a apdrut dupd un efort fizic, dupd expu-
nere la frig sau dupd un abuz alimentar.Apalilia paroxistici, la repetareaefor-
tului, pledeaztrpentru diagnosticulde angind pectorali tipic[. Deqi sunt destul
de evocatoale, nici aceste semne nu sunt suficiente pentru a pune diagnos-
ticul definitiv de angind pectorall qi a inldtura complet diagnosticul mult mai
grav, de infuct miocardic.
De aceea, chiar dactr in urma ananrnezeise ajunge la un diagnostic
ceva mai plauzibil decXt celelalte, acestanu reprezintdincd un diagnostic de
certitudine, ci doar un diagnostic de probabilitate,care se cere in continuare
confirn)at sau infirmat. Pentru confimrarea sau infirmarca lui, chiar inainte
de terminarea anamneze;,ntedicul nece la investigareaclinictr integralI a bol-
navului. Deqi aceastdexaminar€ clinici trcbuie sA fie integrald, el va cduta
totu;i cu predileclie anumite simptome. In cazul analizat, el va cduta in-
deosebi si stabileascddactr tensiuneaarteriali arc tendintade sctrdere,a;a cum
s-at' putea intimpla in infarctul miocardic, sau are tendinla de cre$tere, aga
cum s-ar putea intampla in angina pectolaltr.El va ctruta apoi sd stabileascl
daci bolnavul are nanspira[ii, exh€mittrli rcci, tulburiri de ritm, frectrturi peri-
cadice qi subfebrilitate, ala cum se poate intampla in infarctul miocardic.
Dac[ acestesin)ptone lipsesc, crefte probabilitateaanginei pectorale qi scade
probabilitatea infarctului miocardic.

166
 Dal informaliile culese de la bolnav cu ajutorul mijloacelor clinice, nu
sunt de obicei suficiente pentlu a stabili diagnosticul definitiv de angintr pec-
torall, de infarct miocardic sau de ulcer gashic. De aceea,medicul este obli-
gat de obicei si caute $i alte informatii privind subsharul biologic al tulbu-
lidlor clinice acuzate de bolnav.
in cazul anginei pectorale qi al infarctului miocardic, el trebuie sl sta-
bileasc[ dactr este vorba de o irigare insuficienti sau de o obstruare a unui
vas, cu necroza miocardictrcosecutivtr.De aceeape lAngl informaliile privind
simptbmatologia, el trebuie s{ caute {i infor.maliile privind patogenia bolii
l€sDective.
1.2.Informaliile privind substratulbiologic al bolii. Daci infor-
ma$ile privind simptomatologia sunt culese cu ajutorul metodelor clinice,
informaliile plivind patogenia sunt culese cu ajutorul metodelor paraclinice.
ASa sprc exemplu penhu a culge infornragiilenecesareprivind patogeniabolii,
in cazul anginei pectoralegi al infarctului de miocard, MF trebui si efectueze
o electrocardiogranfi, o ecocardiogranrdgi niqte examene de laborator, a5a
cunr ar fi leucograma, viteza de sedimentarea hematiilor, fibrinogenenrii.
glicemia, colesterolemia, transaminazele,creatinkinaza,troponina T etc. Cu
ajutoml acestor investigalii paraclinice, MF va putea descoperi substratul bio-
logic al bolii 9i stabili dactr este vorba de o angini pectorald sau de un in-
falct miocardic, pentrx a putea alege apoi decizia cea mai adecvattr pentru
hatament.
Acelaqi lucru este valabil qi in cazul ulcerului gastr.ic,al hepatitei cro-
nice, sau al litiazei renale. Pentru a putea confirma diagnosticul de ulcer gas-
nic, pe ling[ durerile epigastrice gi ritmicitatea lor, MF trebuie str recurgd
la un pasaj baritat, sau la endoscopie gastrictr, pentru a stabilii dactr este
vorba de o ulceragiegastrictr gi care sunt camctedsticile ei. De asemenea
pentlx a stabili dacl este vorba de o inflama{ie, de citolizl, sau de nigte
plocese autoimune, in cazul uni bolnav suspectatde hepatittr cronic[, MF
n€buie sA rccurgtr la o serie intreagtrde investigalii paraclinice. gi acest lucru
este valabil nu nunrai in cazul bolilor. soatatice, ci gi in cazul bolilor. psi-
hice, aqa cunr se intimpltr in cazul depresiilor psihice in car.ese poate glsi
o scddere a catecolaminelor$i a serotoninei gi aqa mai departe.
Adici, pe l6ng[ informaliile privind simptomatologia sa, bolnavul ne
poate oferi gi foarte multe informalii privind substratul biologic al bolii sale.
1.3. Informalii privind etfologia endogend a hofibr. Dupe cunl
.un vdzut, unele boli, a$a cum :u fr naumatismeleqi carcnlele, pot fi produse
de factofii de mediu, alte boli, afa cum ar. fi ateroscleroza,hipftensiunea
aftedald $i cancerul, pot fi produse de conlucrarea dinnr factorii de mediu
Ei factorii genetici. Iar.alte boli, a5a cum ar fi sindromul Klinefelter.qi hemo-
filia, sunt produse de factorii genetici. Existtr deci, o serie intreagtr de fac-
tori de risc interni, aqa cum ar fi genele de susceptibilitate,dislipidemiile
9i
hipergicemia care pot conhibui la aparilia aterosclerozei,precum qi alli fac-
toli de risc intemi care pot contibui la aparilia altor boli. Dac[ la un bol-
nav cu claudica{ie intermitenttr,vom gisi o colestrolemieEi o trigliceridemie

26',7
cr€scute,atunci s-ar putea s[ fie volba de o aterosclerozd.De asemenea,daci
Ia un blrbat cu ginecomastiegi aspect de eunuc vom descoperi doi cromo-
son X atunci este vorba de un sindrom Klinefelter, care ar€ o etiologie
genetici. De asemeneadacl la un bolnav cu dureri ale coloanei vertebrale,
cu sensibilitate la perculia colanei, cu limittrri ale mobilittrlii coloanei verre-
brale qi cu inceput de cifozd, gtrsim antigenul de histocompatibilitate HLA
B27, atunci este vorba de o spondilartritd urchilozantd, care are o origine
predon.nat genetictr gi aqa mai deparle.
2. Informaliilc oferite de anturaj. Degi bolnavul reprezint[ cea
mai inrpoftanti sursd de informalii, el nu replezintd singura sursi de infor-
ma[ii peniu medic, qi mai ales pentru MF. Multe din infornaliile foarle utile
penhu diagnostic, mai ales in pediatrie, sau in psihiatrie, pot fi oferite de
familie, de prieteni, de rude, sau de aparlinltori. Alte informalii pot fi ofedte
de mediul de viaqd gi de muncl la bolnavului.
De obicei la consultalie nu participtr alte persoane in afard de medic
qi de bolnav. De multe ori insd, cdnd facem o consultalie la domiciliu, cind
consultim un copil, sau cind consulttrm un bolnav psihic, intervin gi alte
persoane care ne pot ofeti informalii foarte impoftante privind aparigia gi
evolu$a bolii, stilul de viall al bolnavului, consumul de medicamentesau de
droguri, tendinga la suicid gi aga mai departe. Aga spre exemplu mama ne
poate oferi informalii foarte importante privind modul de aparitriegi de evo-
lulie a bolii. De asemenearudele ne pot oferi inforniagii foarte impoltante
privind simptomatologiaunui bbn'0ncu demenli senili. Rudele, sau vecini, ne
pot oferi infolmalii foafte utile privind bolile de care suferd Ei medicamentele
utilzate de un bolnav aflat in comi. In sfirqit anturajul poate oferi informagii
privind consumul de droguri qi aga mai departe.
:. Informafiile oferite de mediu. Deoarecemulte boli sunt pro-
duse de factor-ii de mediu qi alte multe boli sunt produse de conlucrarea din-
tre factorii genetici gi factorii de mediu, informaliile oferite de mediu au o
importan!tr deosebittrpenhu diagnostic.
Mediul ne poate oferi infornalii foarte iopoftante privind factorii fizici
(clinratici, actinici, electromagnetici),privind factorii chimici(compozilia aeru-
lui, a apei, a alinrentelorqi poluarea),privind factorii biologici, (prezenlaunor
r€zervoare de virus sau de parazigi),privind condiliile de munctr, precum gi
factorii socioeconomici, care pot influenga stalea de sintrtate a individului.
De aceea MF tlebuie si acorde o impoftanli deosebitd informaliilor ofelite
de mediu.
+. Informa{iile oforite de situa{ia cpidcmiologicl. Frecvenla
qi lispindirea bolilor poate reprezentao alttr sursd de infolmal.ii pentru MF.
Bolnavul trtrieEteintl-o colectivitate in care pot se existe anumite boli trans-
misibile, sau anumite boli netransmisibile,produse de rtrspindirea unor fac-
tori patogeni sau de risc care il pot afecta. De aceea, dac[ un bolnav are
febrd intr-o perioadtrin care in colectivitatearespecdveevolueazdo epidemie
de gripd, este foafte probabil ca bolnavul respectiv sd aibl qi el griptr. Tot
aqa daci intr-o colectivitate in care se imegistreazi o incidenld crescutd a

268
cancerului gastric, un bolnav are o simptomatologiegastric{ nesistematizati,
este mai probabil sI aibtr cancer gashic. Astfel datele epidemilogice il pot
ajuta pe MF in procesul de diagnostic $i tratament.De aceea,chiar dacf nu
apeleaztrla cifre exacte, MF trebuie sl iEi insugeascdo gindire statistictr,
adicl str ia in considerarenu numai informaliile oferite de bolnav, ci gi infor-
ma(iile epidemiologice, privind frecvenla qi repartilia bolilor transmisibile gi
neteransmisibilein colectivitatea rcspectivd.
in concluzie putem spune ctr dicd specialiEtiide profil qi-au axat atenlia
mai ales asupra bolnavului, MF nebuie str iqi extindtr atengiagi asupra celor-
lalte surse de informa{ie, care ii sunt mult mai accesibiledecit celorlali spe-
cialiqti.

- Pacienlul, cea mai imporlante 6ur65 de in- - Ssmnele obi€dive

formalii - Anamnoza
- Informaliileexpuse in mod spontan - Tulburdrilefunclionale
- Informaliiledescoperite de medic - Modificdrilemorfologice
- Informaliiledescoperits prin observalie - Examenul clinic al bolnavului
- Tipul constitulional - Investigatiiloparaclinice
- Tipul de personalilate - ExplorSril€tunqionale
- Acuzele subioctive - Inveligaliilobiologace

. Bolnavul reprezint[ cea mai impoftanti sursd de informaEii pentru

medic. Unele dintre aceste informalii sunt oferite in mod spontan dJ cdtre
bolnav, altele trebuie instr clutate in mod activ de ctrtre medic. Medicul ooate
sA intr€ in posesia unor informalii chiar inainte ca bolnavul str inceapl sl
expuntr unele dintre suferingelesale. De aceea,dac[ am vrea sd sistentatizdm
modul de oblinere a acestor infomralii am putea arlta cd unele informalii
pot fi oblinute prin simpla observaliea bolnavului, alte observagiisunt expuie
in mod spontan de cetre bolnav, iar alte informalii trebuie cdutate in mod
activ de cdtre medic,_prin_diferie metode clinice gi paraclinice (tabel 5.3.1).
t. Informatiile oblinute cu ajutorul observa[iei. cu ajutorul
ob-servaliei, MF poate culge inctr din primele momente o serie intreagd de
informalii foarte. importante a{a cum ar fi tipul constitulional, aspectul bol-
navului, faciesul,pilea, comportamentulsi asa mai deoarte.
t.t . Idorntlaliile priiind tipul ionititulionai. Chiarinainteca bot-
navul str inceaptr str qi expund suferinlele sale, medicul poate observa ce tip
constitugional are bolnavul respectiv. Acest lucru este foarte importani.
deoareceboala nu este numai rezultatul acliunii diferililor agenli patogeni, ci
qi rczultatul reacliei organismului fa1trde acelti factori, adictr al ierenului pe

269
 TABEI,5,3,1
Cl.slflcrrea Inforrna0llor oferite dc paclent
in functle de modul in care pot ti obunute

Tipul de i lornalii
infonralii care pol fl oblinute lipul constitulional, fala, ochii, pielea,
cu ajutorul observaliei plrul. unghiile, atitudinea, mersul, vocea,
imbrhcfuninlea,igiena, comporlamentul, elc.
infornralii expusesponlande bolnav acuze subiective
starea de riu, diverse suferinle,
dureri. oboseald,astenia, amelelile, febra,
dispneea,elc.
informa{ii descoperile de medic semne obieclive
lulburE{i funclionale, crellerea lensiunil
arteriale. lulburhri de ritm cardiac, edeme,
tumefac(ii, hepatomegalie,asciti, varice,
sciderea glicemiei. cElterea lipemiei,
tulburtrri morfologice, etc.

care evolueaztrboala respectivtr.Aqa spre exemplu, bolile infeclioase qi can-

cerul voL evolua mai grav pe tercnul unei deficienle imunitale, iar reacliile
alelgice $i Eocul sunt nu atAt rezultatul ac(iunii factorilor patogeni, cAt rezul-
tatul reacliei necorespunztrtoare a organisnruluiuman la factorii patogeni. De
aceea, cunoalter€a ter€nului, a tipului molfologic, a tipului de personalitate
qi a reactivittrlii imunitare poate aduce informalii exhem de importante pen-
tru diagnostic, pentru prognostic qi pentru tratament. Degi, dupd cum ar.ati
A. Plunescu Podeanu, nu se poate stabili o leg{tur'tr precistr intre tipologia
morfologictr 9i patologia umantr, totu$i consitulia fizictr poate oferi anumite
infornralii orientative penu! diagnostic. Aspectul fizic al bolnavului poate se
sugerezemedicului avizat, dacd nu tocmai anunite semne de boaltr, cel pulin
niEte predispozilii ale bolnavului pentru anumite boli. Aga spre exemplu, tipul
leptosom al lui Kletschemer,ca.reeste calacterizatprin[ o gracilitate a organ-
ismului, un cap oval, fa![ uscattr, nas asculit, git lung, torace plat, umei
cobolili, brale lungi qi subliri, cu un calacter rece, inchis, retras, nesociabil,
bizar-, inconsecvent Si cu o mare capacitateintelechrall, este predispus mai
ales spre ulcer duodenal, tuberculoz[ qi schizoftenie,in timp ce tipul picnic,
car€ este calacterizat de o staturtrmic6, cu fornre rotunde, cap rotund, mare,
gat stuft, abdomen proeminent,tendinla de ingr{qare, membre mici $i scurte,
cu caractel'mai sociabil, mai comunicativ gi cu inclinalii mai concrete, este
mai predispus spre diabet, litiaztr, hipertensiune,ateroscleroztr,guti Ei psihoztr
maniaco-depresivS.
S-au descris qi alte tipologii, aga cum ar fi tipologia lui Signaud qi
tipologia lui Pende. Signaud imparte oamenii in patru tipuri: tipul respirator
cu fala poligonali, datorittr dezvolttrr'iietajului nediu al fe1ei,pomeEiqi arcade
sprincenoase,nfui laryi, gitul lung, torace mare qi abdomen mai redus; tipul

270
 digestiv, scurl, indesat, cu membre scurte, cu abdomen mare, predominenla
etajului inferior buco-masticator,frunte micl, buze groase, mundibulu pot"i_
nici gi tendinltr la ingrtrgare.Tipul muscular.,cu o conformalie atleticX, o
musculaturd puter:rici, fa1trrelativ micd gi prltrattr gi tipul cerebral, care este
mai slab, mai gracil, cu un trunchi sublire, un cap mare, mai ales cu dez-
voltarea erajului supe or, cu frunte lattr 6i cu membre subliri.
Pende inrparte oamenii in trei. tipuri: tipul longilin s6nic, inalt, drept,
musculos, tonic; tipul longilin astenic, inalt, plat, cu accentuareacur.burilor.
coloanei veftebrale gi cu musculatura hipoplazicl gi tipul brevilin stenic,
scund, musculos, tonic, gat scurt qi membre nrici Ei groise (tabel 5.3.2).

TABEL 5.3.2
Clasillcirlle tipologicc c(le niai cunoscute

Caractct istici
inalt. gracil, cap ovxl, nas asculit, gal lung, torace plat,
brale lungi li subliri, rc'ce, inchis, nesociabil, bizar
Kretscltmer
mic, rolun(L git scltrl. abdourcn proeminent, membre mici.
sociabil, comunicttiv
falo lattr. nlri largi, gel lung, torilcc Dare, abdomen redus
scurl, indesal, abdomen ntan:, lrunte nlicr, buze groase,
Signaud mandibull Dulernictr
atlelic.musculos,puternic,fqtr prlral[
slab,gracil, cap marc, fruntc htd, rnembresublid
inalt, drepl,rnusculos.lonic
inall. plat, sublire, musculaturi slabi
scund. llusculos. tonic, gilt scurl. rrrenrbrernici

in de.aceste tipuri morfologice nomrale, cal.e au o predispozilie

. -afali
mai sau mai mare-pennrr anun te boli, s-au descris qi anumite-tipuri
-micil
nrodologice displazice, care au o predispozilie Ei n ai mar.e
ien_
tru anunrite -an_omrale,
boli, aqa cum ar fi tipul astenic, care ar. reprezlnta o folmtr mai
prglunta,te a tipului leptosom, a lui li.erschemer, sau tipul longilin stenic al
lui Pende, care este inclinat mai ales spre boli pulmonaie, ptoi viscerale qi
nevroze. S-a rnai descris tipul apopleptic, carc este o formi mai pronuntaA
a tipului picnic al lui Kretschemer,care este inclinat spre hipe.teniiune arte_
daltr, ateroscleroztrqi litiaztr qi cme ajunge foafte des la iccidente vasculare ce_
reblale, de unde qi denurnireade apoplectic. S-a mai descris qi tipul timico_
limfatic, calactedz,a!pdntr o dezvoliari in exces a sistemului tinrfitic, a
!an_
glionilor,-a amigldalei^gi.a splinei, car€ este inclinat spre infeclii respiratlrii,
alendtcita, etc. In sfdrgit, s-au nrai descris tipuri hipoplazice de nanism qi
infantilisnr,caracterizate prin corp gracil. nrenialitatepJer.iltr,sexualitateslaL
dezvoltaCl.-cutendinp.spre rahitism,afecgiuniosoase,infec$i gi altele.

de tipurile displazice, care penfu un ochi avizat sunt mai ividente inci
d'e

271
la prima vedere, mai existi, duptr cum arati A. PdunescuPodeanu qi alli
factoli individuali care sunt deseori neglija{i, dar care pot avea o imporlantd
deosebiti pentm diagnosticr ala cum este cazul factorilot neurovegetativi, al
factor-ilor endocdni, al tipurilor de personalitate,al factorilor metabolici, al
factorilor genetici, al factorilor imunologici qi aga mai departe. Aceste tipuri
sunt mai pulin evidente, dar ele trebuie ctrutatecu ajuton-rlunor investigalii
clinice 6i pru'aclinice,car€ pot aduce infornralii extrenr de impofante pentru
diagnostic $i tratament.
1.2.Informaliile pivind tipurile premorbide. Pe lAngi tipurile
constitutionale mai mult sau mai puEinnormale, mai pot str existe qi o serie
inheagd de tipuri premolbide. Aga spre exemplu, in funcgie de predominanga
unuia din cele doud componenteale sistemului nervos vegetativ, care la indi-
vidul nomral se afla intr-o stare de echilibru, realizind o eutonie vegetivi, bol-
navul poate fi simpaticoton sau vagoton, iar dacd cele doutr predominan[e
alterneazd consecutiv, bolnavul are o amfotonie neurovegetativl. Simpatico-
tonul este, dupl cum am vtrzu! un individ de obicei slab, cu tendin(tr la slibirc,
cu fala expresivd, dinamicd, este neliniqtit, dinamic, cu o mare capacitatede
efolt, emotiv, irascibil. El poate prczenta accesede nelinigte, de agitalie, pal-
pitalii, tremurituri, rdcire a extrenritililor'5i este predispusnrai ales spre
hipertensiunearleriali, caldiopatie, tulburdri de ritm Ei tulburfui de circulalie
perifericS. In contlast cu simpaticotonul,vagotonul este un individ hiperpon-
deral, cu fala pulin exprcsiv5, balm, este mai pugin emotiv qi mai pu(in pre-
dispus la eforturi. El poate prezenta accese de greluri, v{rsituri, dispnee,
bradicardie, vertije qi sonrnolengtr 9i este predispusmai ales la colici, la astm
brongic, ulcer gastroduodenalgi hipotensiune arteriali. De aceea, depistarea
predonrinanlei vegetative poate avea o valoare deosebittrpentru diagnostic.
In funclie de predominangarelativl a unor glande endocrine, care la
individul nolmal se afle intr-o stare de echilibru endocrin, fdrd a se ajunge
la o boald endocdntr, se poate vorbi, dupf cum am mai vlzut, de diferite tipuri
constitugionaleendocrine,a$a cum ar fi: tipul hipehipofizarcal€ este inalt, bine
dezvoltat, cu mdini mari gi groase,cu o tentd de acromegalie,tipul hipofizar.
care este mic, slab dezvoltat cu o tenti de infantilism, tipul hipeniroidian
cale este vioi, mobil, agitat, hipertensiv, tipul hipotiroidian care este moale,
lent, apatic, astenic, tipul hiposupruuenalian care este astenic, adinamic, inca-
pabil de efort, tipul hiperyonadiccu umeri la1i, qolduri strimte, musculos, p5-
los, voce cu timbru gros 9i viril, tipul hipogonadicmasculincu Eolduri mai late
decit umerii, musculaturaslab dezvoltati, voce sublire, activitate sexualtrscd-
zuti, tipul hipogonadic feminh care este hipohofic, fragil, hipoton, cu hipo sau
oligomenoree, tipul hipereshogenic cu hipermenoree,maturatE sexuall pre-
coce $.a. Cunoagterea acestor tipuri poate aduce informalii deosebite deoarece
predominanla relativl a unor glande endocrine poate predispune spre anumite
boli, tipul constitulionalhipertiroidianfiind inclinat spre tulburlri nevrotice, tul-
burtrri cardiace, diabet qi prin accentuareaunui tip constitulional spre hiper-
tiroidie franci, iru'tipul hiperestrogenicfiind inclinat spre tulburiri nevrotice,
tulburfi cardiace,diabet gi prin accentuareaunui tip constitulional spre hiper-

272
 tiroidie franctr, iar tipul hiperestrogenicfiind inclinat spre tulburdri nevrotice,
tulbuldri cardiace. fibromatozd, etc.
13. Informalii privind aspectul bolnavului. Tot inainteca bol-
navul s[ inceapi str expuntr suferinlele sale, medicul poate culege, in afar'tr
de informaliile generale privind tipul constitulional al bolnavului Ei alte infor-
malii extem de utile penhu diagnostic, ala cunl al fi cele generatede infS-
giqalea bolnavului, de atitudinea bolnavului, de migctrrile lui, de facies, de
ochi, de piele, de unghii, de nriros, de voce qi aga mai deparle (tabel 5 3.3).
I .IABEL
5..1.J

Inforrnaliile oferite de {spcclul general al bolneYr ul

Modifcarea
Hipertrofla staturale gigantismul pur, gigantismul acrooregalic,gigantismul lipodistrofic
Hipolrofia slalurah nanisnlrl. sindromul fumer. sindromul adtenogenilal, sindronrul
suprarenomelnbolic,acondroplazia.proSeria
Hipenrofia ponderali obezitalea,obezitareahipotalanlici, sindromul Cushing, insuficien(a
gonadice, diabetul grrs
I{ipotrofia ponderald denutrilia, afec{iuni digestive, sindronlul de malabsorblie, lrepatila
crcnici. ciroza heparici, infectii sau inloxicalii crcnice, colagenoze,
neoplasme,diabetul consonptiv, anorexia nervoasd
Deforrnlui ale corfului cifoze, scolioze, lordoze, luxa{ia congenilal! de lold
Rigiditalea cotpului boala Parkinson,sindrcmul pseudobulbar,boala Wilson, hemiplegia
spastictr,catatonia, sin&omul omului rigid
'l'ulburfui de rners sindromul pseudobulbar,boala Patkinson, mersul ebrios, mersul
lalonat, mersul legtrnal,dislrofiile musculareprogtesive, hemiplegia,
mersul $hiophtand
Tremurhturi emotivilate exageratd,lipertiroidism, alcoolism, delirum lrcmens,
lfpoglicemie, boala Parkinson, boala Wilson, scleroza in pldci
Ccsliculalia agilalie psihomotorie,temperanent expansiv, depresiepsihice, ticuri,
consum de alcool. calatonie
Slarea psihici calnl, liniltit, oriental, oplimist
anxios, agitat, confuz. depresiv
apatic, trisl, dep mat, tulburhri de memorie, delir. halucinalii
lngrijittr, curati, decend
neingrij itd, murdarx, indecenti

1.3.1. Atitudinea bolnavului. Aqa spre exemplu, din atitudinea pe care

o ia bolnavul, se poate deduce imediat, a$a cum arf,ta I. Goia, dactr este
volba de o boaltr mai gravtr, sau din contr'[ de o boali mai uEoartr.De obi-
cei, intr-o boall mai gravi bolnavul este imobilizat la pat sau este adus pe
talg5. Apoi qi la pat, bolnavul pare str aibl o atitudine mai tonic[, sau dim-
potrivtr, mai flascd, mai adinamicd.Apoi, in sfir';it, in anumite boli, bolnartrl
poate str ia o atitudine mai mult sau mai pulin caracteristicd,a$a cum se
intAmpltr in insuficiengacardiaci in carc bolnavul respili mai uqor in pozilie
 lezandI, in afectiunile pulriona-re unilaterale, in care bolnavul respird mai
uEor in decubit conn.alateral,sau in colicile abdominale unde bolnavul flec_
teazi coapsele pe abdonten.
Memul fc'ate oferi qi el anurniteinformalii, a$a cum se intdmpli in ate-
,
toscleroza cercbrali in care bolnavul merge saladai, cu paqi mici qi mlmntri,
sau in iemipareze, in care bolnavul igi nrigctrnrai gr"u un pi"io. sau o nrintr.
I 3.?. Fa[a bolnavului. Fala poate^oferi unui medic avizat, inctr de la
-
prima vedere, o mullime de informalii. in primul r6nd, ea poate aduce infor_
malii privind tipul constitugionalal bolnavului(fig. 5.3.1).

Iig. 5.3.1 Aspcctul fclii la ripul cerebral (a), respiraror (b), digesliv (c)
{i rnuscular (d).

. ,.- Ap:i fala poate exprinra bucude, durere, spaimd agitalie, deprimare,
indilerenld sau pesinrisnr. Poate fi caractedstictrunor anunlite-afecgiuni psi-
hice, aqa cum se intimpltr in nelancolie, in care bolnavul ar.eo fittr incre_
menittr, sau in stirile confuzionale,in care bolnavul are o fa(t buinr{cittr, sau
in tolile somatice, ata cunt se intdmpld in hipertiroidie, in care bolnavul are
o fali de om speriat, datorittr exoftalmiei, in mixedem, in care el are o fati
totundd-,umflattr, de luntr prini cu buze ingrogate,in peritonitd, in care il
ar.e o..fa1d_cu obraji supli, nasul asculit ti ochii infundili in. orbite, sau in
alcoolisnrul cronic, in care are o fa1tr r.oqiati, venectali ale obrajilor qi ale
nasului (tabel 5.3.4).
J.-3.-1.Ochii bolnavului. O-chii pot fi qi ei o sur.si de infor.malii, prin
-
exoftaln a, calacteristictr bolii Basedbw, pin culoar.eagalbentr a ."1.r=1o.,
care..replezinti pr.inrul semn al icterelor, prin inelul verde g bui de la limi_
ta dinte scleld gi cornee, car.actedsticbolii Wilson, pr.in nistagmusul car€
atrage atentra unor boli neurologice, gi aga mai departe (tabel 5.3.5).
1.-3.4.Pielea bolnavului. Pielea reprezinti o gi mai bogatl surstrde infor_
..
malii pentm medic, prin culoarea,prin pignrentlriie, prin e-rupli.ilegi prin tur_
gorul.ei...Aqaspre exenrplu,pielea este palidtrin aninrii, in'nefriti. in unele
rltoxrcafl !i in cancer, in care este galbeni ca paiul, este rogie in policitemie,
in alcoolism, in intoxica{ia cu beladoni, sau cu vitan na pp. poaie fi ciano_
tici in tulbulili ale henatozei, in boli pulnronare sau cardiace, a$a cum ar
fi. insuficienfa inimii drepte, stenoza pulnronar[, tetrada Fallot
Ei iomplexul
Eisenmeger',poate fi icterictr, a$a cum se intimpll in litiaza biliard, in can_
cet'ul hepatic, in cancerul de cap de pancreas,in hepatite gi in anemia hemo_
litici, poate prezenta pignrenttrri aqa cum se intimpli in boala Addison, in
hemocromatoztr,in ciroza hepaticd,in sclerodern e gi in nefrita intersti(iald,
 TABEL 5.3.4

Informelille ofcrite de fals bolnarrtlui

BoA posibiL
mixedenl, tmlamenl cu cortizon

Fonnx fLlei . scleroz?l

spasm lacial
i nrongolisnl rcfonlegalie,
Culoarea felei anenrie,inloxicalie cu plumb, ctt mercur, cancer, insulicienld
slJes
consumde tulburiri de menoDauztr.consumul
medicamente,flush carcinoid, poliglobulie. acnec roza-
lupus e tenratos sislcnlic. cuperoztr,urlicarie, rujeoli,
inrcxicalie cu oxid de carbon, cu aspirintr. cu
cu vilamina PP
pneunronie,bronhopneunronie,
pulmonar acut. embolie puluonard, poliSlobulie. car-
lneotcalnenle
lrenlocromaloza,
vidilatea, urticaria lnaslocitoza
hepalita virald, iclcr neonalal,
Dubir-Johnson, sindrom Rotor, hepatila colestatictr,icter
obstiuctiv, litiaze biliartr, cancerul de pancreas,cancerul
heDatic.anemia hemolilicl
ltiltiunenl cu
celuli(tr,nefritd
deprcsie psihici. autism, mixedem, boala Parkinton,
dermalomiozilS
stare moniacali, islerie. consunl

poate prczenta eruplii caracteristiceaga cunl se intimpld in boli infeclioase

eruptive, in lupusul eritematos,in periarterita nodoasi, in sclerodemrie gi in
leucemii (tabel 5.3.6).
Pielea poate prczentatumori, ala cunl sunt lipomul, melanomul qi epite-
liomul, in sfirqit poate avea un turgor mai flasc, a$a cum se intintpl5 in
bolile insotite de deshidratare qi in stlrile ca$ectice. Odati cu observatea
pielii, medicul mai poate observa $i prezenta unui edem, aga cum ar fi
edemul renal, mai ales la pleoape qi la maleole, edemul cardiac, caie apare
in pfu1ile declive, edemul inflamator in limfangite, tromboflebite sau funrn-
cule, edenrul ca.;ectic, cale apare datoriti scidedi Presiunii coloismotice a
plasmei.
De asemenea,el mai poate observa anumite tulbured hofice, ala cum
ar fi gangrena,escara gi ulcerul perforat plantar',care poate apar€ in diabetul
zaharat sau o circulalie venoas[ subcutanati nlai accentuati, aqa cunt se in-

275
 TABEL 5..].5
Infonnrtiilc oferite dc ochil bolnarului

Boli
Ilxoftalnrie trlah Basedow, Iireoloxicoztr,lumori cerebrale, l"u.orq t iliilJ_j-
Iitlofrahnie boli consornprive, "n."fulit",
caiexie, dczhidralarerrrasiui.sGdrom-F.itoniullin&orl
Claud Bernard-Horner
Liicritnare irjralii oculare,inflamnljioculare. cloiilG]iidoc-iiiEJG6id
Sraucotll,srnuztle "onjun"riuir",
Ocltiul uscat rhofir glandelorLrcrimare.lrahon. avir:ulirroza-A,
lindrtril e_iGll
sindrom Cougerol-Sjogren-Marinescu
Ochiul rofu irilalii. oculnre,,irfeclii oculare, irid*ffillou"o,,,.
srnuzJte, granutoanle -"onlun"riuir",-G.,,tir",
denlare.infec(ii ru.jeol[,grip[, colngeioze
Benerale,
Alle culori ochiul palid, dccolorat, anemie. liporilnre
galh(.n.icteric. ltenatiri rcuti. lrcpatilecronica.ictcr obstrucriv.cancer
l|cnr-
rrc. cnncer cte pancrea\.flne tiL, llcrnolitica
coroidilc, irite, cheralile. xreningitc, encelulite. tu,nori cere6."le. delne,rth
senale.spondiloztr ceNicaltr, rabagism, barbiturice, opircee
Midrilzil glaucoo),encefalire,meningite, ruDlori cereb.al.,,rr,[ren,r odGollegici,
be.lta
(lonn. alroointr
MiScirilc paraliziamuqclriloroculomolori,acviali,rgloOuluiocularlGUlGit,-
g bb ulu i nistaglltusul,
tunlod cercbr:lle,sclerczain plici, nislagnusulveslibulxr.nistag,
ocuht nrusul optic, migrena ofrlLnoplegicl

TABEI,5.3,6
M{nifcrtiri cltt&n{tc in lrolllc inacrnc

ManiJestdrile c tar@te
anenie, sideropenie,cancer, hipotensiune arterialr, inloxic?r1ii.
lulburtrridc ritDl cudixc
bronhopneumonie.pneutrtoconige,policitemie, t,ronsecrJli
cotd pulmonff cro tc. sclerozit arter.,i pulmonare. itenoza
rnitrall, stenoza pulruonar!, tetrtda Fallot. comolexul
Eiscnrrtcrger. ntctl|etn,)globin(mia,sulflremoplobinerrria
Ictcrul liliaza hilird, canceru
l lrcparic,trcparira trEfiiiiiln:,-
nicd, cirozele,canccrulclc cap dc pancreas,anemiahenro_
-imrice,
litici. sindromul Dubinllohnson, sindrornul Rolov, sindrornul
Gilben, iclerul neonaral
Hiperpigrnentare bo{la Addison,hernocromalozb,
cirola freparicElffiG-Eoaii
Wilson, alcaptonuria
Eritenlul facial lupus eriteolatossistenric. lupusul critcnratos discoid, demiiil
Inlozlta
I)urpura congulopalii,endocarditd, miclorn nruhiplu, lupusul erirclriatos
sistunic, boala Ianludlor grele. lirDforeticuloze,purpura senili
Pruritul boala Hodgkin, dixbelul, gastrito cronice. colile cronice.
inlostintli.

316
tinrpli in varicele membrelor inferioiu€ sau in circulatia venoase colateraltr
din ciroza hepatici.
l.-1.-5.Pirul si unehiile bolnavului. Pirul poate suferi modific -i mai
ales in bolile endocrine, in sindromul Klinefelter, in testicolul feminizant, in
hipopituitarism, in hipocorlicism, putand aPar€ o hipotlicozd, iar in procesele
hiperplaziceale supratenalelorqi ale ovarclor, Prin crc$tereasecreliei de
andlogeni poate aparc o hipertricoztr sau un hirsutisn.
Unghiile in folml de sticld de ceasomic,cu degetehipocraticepot su-
gela o afecliune pulnronari cronici, o btonqiectazie,un emfizem pulmonar
sau o tuberculozd pulmonartr,iar unghiile subliri qi fliabile pot sugera o ane-
mie sau o avitaminozd,
1.-1.6.Mirosul bolnavului. Mitosul poate sugera qi el anumite boli. Aqa
spre exemplu, mirosul de acetoni poate sugela o conld diabeticl, ruirosul
cadave c poate sugera o gangrcni pulmontui, iat halena fetidi poate sugela
o afec$unegustrici sru dentard^.
/.-1.7. Vocea bolnavului. In sfirqit, vocea poate oferi 5i ea, inci de la
plimul contact cu bolnavul, anun te infornlatii. AEa sple exemplu, el poate
avea o voce rdgugitd datoriti unui cancer al laringelui sau prinderii tecuten-
tului de o tunroll mediastinald,o dizartrie datoriti unor leziuru nervoase sau
o voce sllbittr, aqa cunr se intAmpltr in boli care il debiliteazd pe bolnav, ca
in;oc, in boala Addison, miastenie,pneumonie,infalct miocardicqi aEanai
deDarte.
-
z. Infbrmaliile expusc in mod spontan de trolnav. o altr ca-
tegor-iede infolnalii de mare valoale pentru diagnostic este reprczentatdde
informaliile pe ciue nu le poate vedea medicul qi sunt expuse in mod spon-
tan de bolnav. ln aceasttrcategorie intri, in primul rind, suferinlele subiec-
tive ale bolnavului. Bolnavul poate expune sinlptonle foafte diferite de la
durereaprecordialdviolentd,care si pund in pericol viala bolnavului Si pand
la o alopecie cale cu toate sennificaliile estetice, nu leplezinti nici un fel
de pelicol pennu viala bolnavului.Bolnavul expunemediculuiceeace sinrte,
ceea ce il doale, ceea ce il frimantd qi il ingrijoleazd. Din mullnrea luxu-
rianti a simptonrelor pe care le poate prezenta bolnavul, unele se intllnesc
mai fi'ecvent decat altele. Printr€ simptomele mai ftecvent acuzate de bol-
nav, am putea enumera: durerea, febta, tusea, dispneea, aneteala, asteni:r,
anorexia, pruritul gi altele (tabel 5.3.7).
2.1. I)urerea. Durerea este un simptom atat de des intalnit in patolo-
gia unanI, incit la el se rezumi uneoli insiqi noliunea de boald. Ea poate
apare in foafte nrulte boli. Da[ durerea pe carc o acuzi bolnavul poate
plezenta anumite calactere care sI constituie cheia diagnosticului. Pentru a
putea descope acestecaracter€,medicul tr€buie si stabileascdcate sunt pafti-
cularitllile dure i, care sunt factorii productrtori,car€ este sediul durelii, unde
ir-adiazd,ciue este ritmul, durata Si intensitateaei. Aga spte exenrplu, unele
dureri pot apare dupi anumite miqctrri, eforturi, contuzii sau traumatisne, ala
currr se intimpli in durerea din hemia de disc, cale apare dupi un efoft de
lidicare a unei greutdli, sau in durerea din angina pectolald, care apare dupd
un efort fizic. Durerea din hernia de disc se poate exacerba la nti;cilile

277
 TABEL 5,3.7
Ceteva dln slmpto.nele rcuzate de oblcet de Ilolnavt
$ dlversltater bolllor in care cle ar putea apare

nevroza altenic)l, depresia psihicl,

cronrce,
anemii, cancer, etc.

cronrce,
Arueleala arle altr, tumorile cerebrale,

nevroza aslenic?I,
tulburlri de vedere, sinuzite,
cerebrale,
cervicali, elc.

Dispneea

cancerul pulmonar, tuberculoza

tifoidr. malaria.bruceloz4etc.

miocardit4 tu
cancerul,
n€walgia de cardiac,
embolia biliari,
apendicita acutil. sarcina colica r€nal4
iutroze

coloanei verlebrale, durerea din angina pectoralt poate dispare dup{ incetarea
efortului. Orice durere are un sediu. Ea poate fi verrebrald, ala cum se lntam-
pli in spondiliti sau in hemia de discj precordiald aqa cum se intamplt in
garai-op1ti1ischernictr,epigastrictr,a$a cum se intimpli in ulcerul gasnoduo_
denal. in hipocondrul drept, aga cum se intampld i]r colica biliari, in fosa
l[acd drcapttr, a$a cum se intiLmpltrin apendicittr,la nivelul unor articulalii,
a$a cum se intimpld in poliarrrita reumatoidd sau in artroze, in musculatura
gambei, sau a$a cum se intimpli in arterita obliteranttr gi aqa mai departe.
Durerea. poate fi super{icialtr, aga cum se intamill in afecliuni ale
peretelui toracic, sau md profundtr aqa cum se intAmpld in afecliuniie visce-
rale- Ea poate fi sub formd de intepdturtr, a{a cunl se int6mpl[ in-durerile pre_
cardiace de origine nevrotictr, sub formd de aptrsaresau de conshiclie, u5u
se intimpld in durerile precordiale din cardiopatia ischemictr"sub formtr"u-de

278
junghi, aqa cum se intimpll in durereatoracicd din pneumonie,sub forml de
"roadere", aqa cum se intAmpltrin durereadin ulcerul duodenal,sau sub formd
de greutate, ala cunr se intinrpll in durelile din dischineziile biliare atone.
in funclie de intensitateaei, durerea poate fi u;oartr, sub forma unei
jene uqoarc, a;a cum s ar putea intimpla in unele dischinezii biliare sau gas-
trite. Ea poate fi sicAitoare, aqa cum se intimpli in durerile de din1i. Apoi,
dur€rea poate fi suportabili sau insuportabild,sfiqietoae, aqa cum se intdm-
pld in colicile biliare si in cele renale.
-
in sfarlit, durerei are anumite calactedsticitenrporale:ea poate fi ca o
strdfulgerare, iarc se repeti la anumite intelvale de timp, a;a cum se intimpli
in nevralgia de trigemen; poate avea un calactel pulsatil, ca in durerea din
inflamalii, sau poate apare du deosebireziua, sau nrai ales noaptea, aqa cum
se intimpli in colicile biliare gi renale; poaG fi sezonieri, a{a cum se intAmpli
in ulcerul gastroduodenal,car€ apal€ mai ales primdvara qi toamna.
Z.Z. Febra. Un alt simptom, foarle fi€cvent acuzat de bolnav, este
febra, care este de fapt un sindront, deoarecebolnavul cu febrl mai are qi
alte simptome, cum ar fi astenia, torpoarca, tahicardia gi polipneea. Febra
poate apare in prinrul lind in bolile infecgioase,dal qi in neoplasme, mai
ales de pltrmini, in leucemii, in colagenoze,nrai ales in lupusul eritematos
qi pelialterita nodoasi, in afecliuni neurologice, nd ales in hemoragii cere-
brale, in bolile alelgice qi in bolile endocrine, cum al fi hipertiroidismul qi
hiperestrogenismul.De aceea,senrnificalia diagnostici a febrei este mai te-
dusd, deoareceea poate apare in foalte multe boli. De aceea,pentr'u a crclte
valoarea ei- semiologicd, medicul trebuie sI descoperecalacterele particulare
ale febrei. ln acest sens,el trebuie sl stabileasctrnrai intAi modul ei de debut,
pentlu cd febra cu debut brusc poate sugela anumite boli infeclioase, in timp
ce febra cu debut insidios poate sugera o febrtr tifoid6, parotiditd, un neo-
olasm sau o endocardit[ subacuttr.
Apoi, el hebuie si stabileascdmodul de evolulie, sau curba termici,
cum se spune. Din acest punct de vedete, febra poate fi continu|, in pla-
tou, ala cunl se intimpld in pneunronie,in febra tifoidi gi in tifosul exan-
tenratic, poate fi intermitenttr,cu oscilalii mari, aga cum se intimpl5 in supu-
raliile inchise gi in tuberculoza pulmonartr, poate fi rccurcnttr, cAnd dupd o
pelioad[ afebrilI urmeazl din nou o perioadd febliltr, aga cum se intAmpld
in febra recurenti, in bruceloztr,in linrfogranulomatozd5i in infecliile urinale,
mai poate fi ondulanti. difazicd, anarchicdgi aqa mai depane.
ln sfilqit, nredicul ntai poate culege informalii gi din modul de ter-
minarc a febrei, sctrdereabruscd a febrei pledind retrospectivpentlu o grip[,
o pneumonie sau un erizipel, iar scdderealentd pledind pentru o febr'dtifoidi,
o supuralie sau o septicemie.
2.3. Ameleala. Un alt simptonl comun, foarte frecvent intahit, este
ameteala,pentru a cfu'ui interpretalese pun probleme qi mai dificile, deoarece
ameleala este de multe od confundattr,dupi cum ardta Pdunescu-Podeanu,
cu o star€ de nesiguranli, de obnubilare,de sl[biciune, de instabilitate qi chiar
de oboseall. De aceea, medicul hebuie sI stabileasc[ mai intii dacl este
vorba de de o senzalie de rotire, de invirtire a obiectelor, de senzalie de

279
 echitibrului,.abia dup6 aceease poate hece
i:::lO:^O]::
rogrc, pentru"a cdrui stabilire e la diagnosticul etio_

t " .t;"
::i:1": ;;;;;i;;;::' ;::T':i:;';1lll':fli':ilili11.
;^;:', "ffi::
Iearacare apare Ia ridicareadin. pat, adicd de ia ueceLealii
ctinostatisntin
o hipotensiunearteriald,unl"1"ut, up_"
:::::,1lji:Tl.:"g.,"azi
capururpoate sugera o tumold cerebraltr, ta miqcarea
"_"
iar anreleila violenttr,,care
acces, aga cum se intimoli in sindronrul survine in
Meniere, poate ,ug"ru o leziune la_
biri'tici sau o leziune nervoasi. D.";;;,
;; ;i;riiii.",?'.r*i medicului
gi infornra$i pdvind conditiile in care
apare ameleara,dupd consum de alcoor,
duptradnlinisb.are" unot.n,.di"anlente.a;a cunl ar fi sueptonricina
cina, duptr solicitare intelectuald,, sau kananri_
.t1.. prlfr;-"-ii"ugu nrui a.parr".
2.4. Astenia. Date fiind legiturile
-"pl-u" .i ;;-.;;;r:'"ul'surmena.lul
epuizarea.prccunr qi numeroqiifalctori gi cu
. care ;-;;;;;;;;, ;cunr nunre_
torsele boli in care ooateaoar" si
o""^rd.boi;;;il:.#::.TT'ii,:i:,n:r'iJill11T:.i::':J;."1.:l
despre.astenii. in acest sens, A. piunescu_pod.";,
;";;q,. desprc astenii
determinate de suprasolicittrrifizice, a^stenii
a.*r1""" ll ner_
voase qr astenii de cauze endogene. """irasolicitdri
in general, ort niu poutJ aparc in odce
boald clonicdcareafecteazd
nuiig, g; .,e,,il"rir",r, (rtg.5.3.2).
"rErO"l,:rr.i

Fig 532 Astenii(A) ooot"uot"ilu:n:"$";ltL';;. nott posibile<lecarese ocupi roarre

A. Pdunescu-Podeanuenunreri peste 150 de boli sonatice qi psihice

in car€ poate apare astenia.De aceea,qi in cazul asteniei se impune
t una_
liztr a tutulol particularittrlilor.,a nuanl"ior gi a condifiilor in care ea
apare,
precum gi a celorlalte simptome ca.reo insotesc. Aqa spre exemplu,
asLnia
280
 fizicd este caractelizat[ mai ales de senzaliade greutate,de sctrdereatonusu-
lui vital, de o apatie, de sentimentul de neputinltr, de nesigulan{tr,de ince-
lolare, de disconfort psihic qi aqa mai deparle.
Uneori cele doutr forme de astenie se pot asocia, a$a cum se intim-
pltr in neurastenie,in care asteniareprezinti, dupi cunr reiese din denumirea
bolii, punctul central in jurul cdruia se grupeazdcelelalte simptome. De celg
mai multe ori, instr, diagnosticul ei etiologic nu se Poate face decit luind
in considerale gi celelalte simptome care o intovft{$esc.
Bolnavul mai poate pr€zenta,dupi cum am ardtat 5i alte simptome cart
il suptrrd, care il fltrmint5 qi cale il ingrijoreazd, a;a cum ar fi dispneea,
greala, scddereapoftei de m6ncare, sclderea in greutate Ei aqa mai departe.
Aceste simptome au o importanltr deosebittr deoarece tocmai de la ele se
pleacl in conrplicatul proces de diagnostic. Ele reprezinttr premizele diag-
nosticului. Plin informalia pe care o aduc, simptomele respective il indreap-
. ti pe medic pe o anumittr cale din nrullimea tuturor cdilor posibile. Chial qi
astenia qi ameleala,care sunt adt de vagi Qi pot apal€ in atat de multe boli,
reduc totugi cintpul de plobabilitate de la nrullinrea inrenstra tuturor bolilor'
posibite la un grup mult nrai lin tat de boli, in care se afli desigur qi diag-
nosticul bolnavului tespectiv. De cele nrai multe oli infolna{iile culese de
medic, inctr de la primul contact cu bolnavul, ptecum qi cele expuse in mod
spontan de c5trc bolnav nu sunt suficiente pentru a-l conduce la un diag-
nostic concrct, rezumindu-se doal la limitarea unui cAmp de probabilitate,
adici la o gmptr mai micl sau mai marc de boli. De aceea pentru a putea
ajunge la un diagnostic, care sl factr posibil un tratament adecvat, medicul
tlebuie si caute el insu$i li alte informatii.
-ciutatc
3. Informa(iilc dc medic. A treia categotiede infornragii
carc pot proveni de la bolnav este replezentati de infornraliile clutate de
medic. Iar ceuhrea lor se poate face prin mijloace clinice 9i mijloace pala-
clinice.
3.1. Informaliile descoperite cu aiutorul metodelor clinice.
Desigur ci nu puten face o deosebirenettr intre informaliile culese la prima
vedere, cele acuzate in mod spontan de bolnav qi de cele cautate in mod
activ de cihe medic. De obice, bolnavul expune ni$te simptome subiective.
De multe ori ins[ bolnavul poate expune qi senme obiective, iar medicul si
caute simptome subiective. De aceea,se poate intAmpla ca informagiile care
sunt oferite uneori in mod spontan de bolnav, aga cunl ar fi cazul edemu-
lui, al febrei, al prulitului, al anorexiei sau al .insomniei,sd fie ciutate alte-
oli de medic. De aceea,dac6 nici descoperircaqi interpretarea-infolmaliilor
car€ pot fi culese la prima vedere sau care sunt ofelite in mod spontan de
bolnav nu este prea ugor de realizat, culegerca celorlalte infolmalii necesare
diagnosticului este mult mai dificili, tocmai Penfu ctr bolnavul poate prezen-
ta foafte multe senrne qi pentru cd oblinerea acestor infornalii nu este lip-
siti de ar,umite dificultAli gi uneori, a;a cum se intimpltr in cazul investi-
galiilol paraclinice, chiar de un anumit pedcol penhu bolnav.
Dac[ informaliile acuzatede obicei de bolnav sunt generatede senza-
liile lui, de ceea ce simte Ei il frtrmdnti, a;a cum se intdmpld in cazul durcrii

281
 fi al asteniei, al cftor substrateste deocamdati mai greu de descoperit,
infor.-
maliile pe care re curege in mod activ nredicul,
suni" g"rreru,., de obicei, de
nigte modificiri, de nilte tulbur.trri.r.,f;i;;];;
. .", ri""tt*"" car€ au un
calacter nrai obiectiv.
inrpetuoase
r investigaliitorparaclinice.care pot str
,r,.^,. ?_1^.]l:1-.1.zvolttuii
louca ,
Inlorntatrrextrenrde importantepennu diagnostic,unii medici au ten_
ctiniceii a. u r,.."". pesesinrpto_
1::f
nrere 1:"1^^ltl,a,investigaliite
subrectrve.deqi sinrptonrele ",J,"iro
subiectiveaq o inrporranll deosebitd,de_
oalece il indreapttr pe medic spre anuntire investigalii
cliniie gi paraclin.ice.
-
pr€zenla grefurilor, in cazul vtrritriudlo. ii pot indrepta pe
l:i,:Or-._
medrc spre..-^.np,u,
o afec$une digestivd sau o migren{, pe cand varseturile
grea[dil pot.indreptape medic spre o afecliune f{rd
neurologictr.
Dr_ chial Ei atunci cind nu sunt intovnrtrgiteae
. iirnptome obiective,
simptomele subiective au o inlportan(tr deosebiti pentnr
ctr ih acest caz ele
sunt singurcle infornralii pe care le tfer{ bornavil.
. ;" ;rr," ori bolnavul
expune.o mullime de simptome subiective car€
nu sunt intovtrrdqitede simp_
tonre obiective, a$a cum se intimpli in nevroze,
in Uoinuuutacuzl aste_
nie' palpitalii r;i dureri precardiace,qi alte simptome "_.
frrtr ca ra exa-
nrenul clinic qi pa'aclinic si se poati gisi vreo ";i.",i;,
nrodificare subrectivi. Aceasta
nu inseanrn6insi ci nrodificdr.ilesubiectivenu
au nici o lnrport_1u, ci dimpo_
tlivd, ele sunt extr€m de inrportante deoarece
tocnrai p."aJn1u fo, Ei absenla
senurelor obiective sunt cele care susgindiagnosticut
de nevlzf.
Dupd ce bolnavul a expu" siniptomel ,ole *ubieciiue,
medicul este
tentat si fi€acd la ctrutareasimptoneloi obiective.
Desigur.c[ semnele obiec_
tive au o imporlrur(dfoate mae penfu diagnostic,
deoaieceele pot fi vdzute,
apr€ciate qi chiar.misur.ate de medic. Semnlle
nu depind e interpretareaUol_
.j,.^ le-ar.puteanrinimalizasau,dimpotrivi, accentua.
llurlui: Semneleobiec_
Uve por Inregtso.ateQi u ansnrisepentru a putea fi interpretategi de atli
Aga spr.e.exenrptu,.o .
tahicardie,o creqtere arteriale,o
ililllt:it: ",.nii-unii
o sptenonregtrlie,un edenr sau o tumord pot fi nrtrsurare
::ll::",.9r,,.,
ureor-r,_r€pr€zentategrafic. De aceea, MF h€buie $i
si r.ecurg{ la un exanren
cli'ic foarte atent al bolnavului. prin simpra mdsu'are
u t.n'"iunii arteriare se
poate face o clasificare clinici a hipenensiunii
in funclie de vator'e tensiu'ii
ateliale (tabel 5.3.8).

TABEL5,3.6
clssilicarcahrpcrtcnsrunit
arterr$rein funclicde reloriretchsrunrr
artcriale
rus TAI)
Tcnsiune norolde < 140
;::--------- < 90
i l r P e r l c n Stu n L '
Afle r i:r l, > 140 > 90
tllA uloiua l.l0,l -59
Ill'A ntoderlld 160-179
- 100-t @
tfth erh > 180
-et > ll0

?82
 in aproape toate bolile se pot inti.lni astfel de senure obiective generate
de modificdri morfologice sau cel pu[in de niqte modificlri func{ionale ale
diferitelor organe. Aqa spre exemplu, emfizemul pulnronar poate pl'oduce un
tolace in butoi. O coleclie pleural5 abundentdpoate produce o dilatare a
hemitoracelui respectiv. O pleurezie adezivl sau o scletozl pulmonard poate
ploduce o retraclie a hemitoracelui.Un exudat pleulal, sau o pneunronie. un
infalct pulnronar sau o atelectazie pulmonar-I pot ploduce o nratitate pul-
monartr. Secregiaviscoastr aderentdde perefii brongiolelor din astmul brongic
t poate ploduce raluri sibilante, iar inflamalia pleurelor din corticopleurite poate
produce fiecdturi pleurale.
Colecliile din cavitateapericardici, aSacum se intimpl[ in pericarditele
exsudative sau hipeftofia inimii stAngi, ala cum se intAmpld in insuficienla
cardiactr, pot prcduce o creqtere a nratitdlii cardiace. Insuficienla valvulelol
ndtrale produce un suflu sistolic. Stenoza n traltr ptoduce un suflu diastolic.
Cre;terea presiunii venoasedin insuficienla inimii drepte poate produce tur-
gescen(avenelor jugulae, iar un obstacolin calea intoarcerii venoase,aga cum
se intimpld in ciroze, poate produce o circulalie colateraltrevidenti.
Spasmul sau obstacolul anatomic al esofagului poate produce tegurgi-
tatie. Ascita din insuficienfacardiaci sau din ciroza hepaticd produce o
cleEtele de volum a abdonrenului.Inflanralia per-itonealtr poate produce o apd-
lale muscular'trcale poate merge pand la o rezistenli lemnoasi, care la rin-
dul ei, poate fi generalizati, ala cum se intampltr in peforaliile tubului diges-
tiv, sau localizattr, aga cum se intAmpltr in apendicite.Cre$tereade volum a
ficatului poate produce o cre$terc a n)atiti{ii hepatieceSi aqa mai depafte.
3.2. Informaliile descoperite cu ajulorul metoddor paracli-
nice- lJnele modificdri biologice nu pot fi depistatecu ajutorul examenului
clinic obiectiv, fiind necesareo serie intreagl de metode palaclinice, cunr al
fi investigalia ladiologicl, probele ventilatolii, brorrhoscopia,punclia pleulali,
electrocardiografia,catete smul cardiac, studiul tinpului de circulatie, plobele
de clealance, explorarea secreliei gastrice, endoscopia digestivd, scintigrafia
hepatici, punclia abdominaltr,electroencefaloglafia,investigaliile biochimice,
imunolbgice, genetice, citologice qi aqa nrai departe-
Cu ajutorul examenuluiradiologic, el rcuseqtestr pund in evidenli mo-
dificili anatomice, cal€ nu pot fi puse in evidenli sau pot fi doar sesizate
cu ajutonrl nretodelorclinice. Aqa spre exemplu,cu ajutorulexanrenuluiradiologic
se pot evidenlia calculi, condensdritisulare,deplasiri de organe,anevtisme,
tunroli, fisuri gi fracturi, car€ nu pot fi evidenliate prin metode clinice.
Electrocardiogramapoate pune in eviden{i atit modificdri morfologice,
cunr ar fi infarctul, hipertrofia ventriculad, cet Si tulburtrli de conducele, aqa
cum ar fi blocul de ranruli, ciue nu pot fi evidentiate plin metode clinice.
Cateterismul cardiac poate stabili, pe baza presiunilol intracardiace, gradul
leziunilol valvulare,cate nu pot fi stabilitecu alte metode.Probelede clear-
ance la creatini, la insulind, la manitol gi la uree, exploreaztrfunclia glomenr-
lat[, ial cele la fenolsulfonftaleind qi la acid paraaminohiputic, exploreazd
funclia tubul:u'[, care nu poate fi investigat[ clinic. Investigareaendoscopici

183
 poate.eviden[iao ulceralie sau o tumoli incipienti, care nu poate fi depistatii
uneoli nici chiar. r-adiologic, in sf6rqit, elecloencefaloglafia poate evidenlia
eventuale focare de ir-italie cerebrali cate nu pot fi evldentiate alt fel.
. O alti categol.iede informalii este rcpr.ezentatdde modifictrrile biolo_
gice de la nivelul celular.Ei nrolecular.Marile progreseale biochimiei, ale
biologiei nroleculareqi ale imunologiei au denronsnit cd modificir.ile nrorfo_
funclionale depistabile cu ajutorul exploririlor clinice qi al explor.lrilor func_
(ionale au, de fapt, o bazi celular.trqi nroleculal.d.Modificdrile celulare qi
nroleculare fiind cele care se afld, in cele din umti, la baza difer.itelor modi_
ficiri nrolfofunc{ionale.
_Aqa spre exenrplu, constriclia bronqici, edemul qi exudantul bron$c,
carc determini tulbur.trrilede ventilalie din astnrul bronqic, sunt deternrinate,
in..cele din_urnttr de niEte alergeni care ploduc degranuiareamatocitelor,
cu
elibelareade histanlind,de acetilcolind,de prostaglandinlF2, de serotonind,
de blandichinind qi SRA A (Slow reacting substanceof Anaphilaxis). Toate
aceste n)odificili biologice, carc se afld la baza astnrului blongic, rcprezinti
o foarte impoftantd sursd de infor.nralii pentru medic (fig. 5.3.3).

/ acetilcolin,t \
.( serotininit I
\ catecolarni e ,f

\"'::o'ly
rIe(lralorl
tnasrocite
da ------7/l
,///l bronhie

w,/,//l t
neutrofile /
/t
/ |
I histamintr
s€rotoniJ
DronnosPasm
vaso{lilatalie
cr. l)enlteabilirA[ii

/i\ //l proxiclaze

e(lenr

v r //l
,/l
pr(xtaglan(line
tromboxani
cxudat
secrelie mucus
eozinoiile/ leziuni tisulare

e /t
| enztnle
denuded nervoase
proteolitice
hiperactivitate
NCF
/l
2l
brongice
TCF
olacrolage linrfocite

o@ LTC4
LTB4

Itlg. -5.-1.-l- Cclulclc qi Incdi{torii ch nici inrplic.rli in nrccanisntelepsihoso|llaticeqi imunolo_

gice ale astlnuluibrcnsic.

De aceea,pe lingtr examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evi

. .
den[i un torace destins, o br.adipneeexpir.atode,o hipelsonor.itatJpulmonar.i,

2a4
un llruullur vezicular diminuat qi numeroaseraluri ronflante gi sibilante gi,
pe llng.l investigaliile funclionale, care pot pune in evidenp o scildere a vo-
lumului de aer cul€ut, a volumului expirator ntediu pe secundd gi o cre$terc
a volunrului rczidual, sunt necesarcqi o serie intreagd de investigagii biolo-
gice carc pot pune in evidenl5 o cr€$terea lgE, prezenla anticorpilor hemo-
aglutinanli, o scdderea receptotilot'beta, care probuc bnrnhodilatalieSi o creq-
tere a leceptorilor alfa, care produc bronhoconstric(ie,o degranularea masto-
citelor, cu testul Shelley, qi chiar o cre$terc a substanlelor bronhoconstlic-
toare eliberate de mastocite.
De asenrenea,ingustarca lumenului coronarian carc detemrind reduce-
lea aportului sanguin din cardiopatia ischen cd, este detemrinatl in cele din
ulmd de modificdlile biologice ale singelui cullr iu fi crclterea lipoproteinelor
utoar€ care conlin nrai mult colesterol, crcfter€a agregf ii plachetare qi sci-
derea activitilii fibrinolitice qi de modifictuile biologice ale peretelui artedal,
cunr ar'fi crcqtereapermeabilittr$icelulelor endotelialela lipoplrteine gi proli-
feliu'ea celulelor nruscularenetede cale se incarcd cu lipide qi devin celule
spunroasegi aqa mai departe.
De aceea,pe ldngi examenulfizic al bolnavului carc poate pune in evi-
denli o cre$tere a tensiunii iutedale, prczenla unui galop atdal sau venuicu-
lar', a unui suflu sistolic, a unol tulburfti de ritnt, a unor leziuni aortice qi a
unor senlne genelale de atercscleroztr,cunr ar' fi xantelasna qi xantoanrele
nodulare qi, pe lXngi investigalii funclionale care pot pune in evidenll tul-
burili de conducere,leziuni subendocardice, cu subdenivelarea segmentului
ST;i negativareaundei T, scidereacapacitdgiide efort a inimii depistabili
cu testul Master, sau de stenozareacoronaliand depistabild cu ajutolul co[o-
niugorafiei, sunt necesaregi o selie inteagtr de investigalii biologice crue pot
pune in evidenltr o dislipidemie cu o cr€$terea lipopfoteinelor u[oar€, o cre$-
tele a plachetare,o scldere a activite$i fiblinolitice a plasmei, q.a.
^agrcgilii
In sfdr'git,procesul inflamator car€ intr€line hepatita clonicd este deter-
minat in cele din urmtr de niqte modificlri biologice carc privesc {esutul he-
patic, dar mai ales sistemul imunital, a$acum ar' fi necloza celular'trcu pune-
rea in circulalie a unor enzirne ca tLansaminazaglutanloxalaceticdfi glutall-
piluvicS, cregtereagamaglobulinelor',apalitriaunol autoanticor?i specifici care
se fixeazi pe celulele hepatice pe ca-rele sensibilizeazl la acgiuneacelulelor
NK, gi aga mai depafte.
De aceea, pe lingi examenul fizic al bolnavului, cate poate pune in
evidenli o scidere in gr€utate, existen[a stelutelol vasculare,o creqtere a fi-
catului, qi uneoli a splinei, 5i la investigaliilefunclionale,car€ prin intelnle-
diul substanlelor marcate, pot pune in evidenli nu nuntai nrodificdr-i nrolfo-
logice, ci qi modific&i funclionaleale celulei hepatice,varialii ale debitului
sanguilr $i apalilia hipertensiunii portale, sunt necesaleqi o setie intreagl de
investigalii biologice care pot pune in evidentd o creltere a tlansanrinazelor,
a sideremiei, a gamaglobulinelor,prezenlaunor autoanticor?iantinritocondliali
sau indreptali impotliva epiteliului biliar, q.a.

285
 _ 9!i, dactr, dupd cum arattr R. Heggtin, g0go din diagnostic ar putea
fi stabilit cu ajutorul nretodelor clinice, investigaliile paraclinlce
sunt exuem
de inrpoftante pentru confimrarca sau pentru lnninrur.eadiagnosticului
clinic.
Pe-ntrucd unele diagnosticecum ar fi cel de diabet zahar.at, "de
hepatitd cron-
icd,sau de anemie henroliticA,nupot fi suslinute numai pe baza
investigaliilor.
clinice. Investigaliile funclionale, investigaiiile biologice de
$i laborator sunt
cele cal€ confirnrtr diagnosticul qi indictr tratamentul carc hebui€
urmat. Ffui
investigaliile de laborator nu se poate stabili un tratament antidiabetic
corect
qi nici un batanlent antic-oagulant corect. De aceea,madle progrese ale biolo-
grer nrotecutar€au transfel.atintreaga patologie uman{ de la
nivelul organic
la nivelul molecular..Dar aceastanu reduce cu nimic din valoarea
metode_
lot' este impoftant ca MF si qtie ce nrodifictrri funcgionale, ce
.clinice.Dar
modificiri olganice qi ce modifictrri moleculare s_ar putea afla la
baza ma_
nifesttrrilor clinice pe care el le descoperdla bolnav deoarecenunrai
orjn im_
binarea metodelor clinice cu metodeli paraclinice, ." pout" a."ftEr',
u*Ari
o asistenli nredicalSde calitate.

5.4. |NFORMATI|LEoFER|TE DE MEOTU

- lmportanla informaliiloroferite de mediu _ Informaliileprivind factorii psihici

- Informaliilo of€rile de familie
Inlormatiileotento de anlurai - Informeliileprivind condiliilo de muhc:
-
- lnlormaiiil€ oferite de starea' medrutr.ri - Informaliileprivind condiliile de vialS
- Informaliile privind factorii fizici - Inlormaliile privind situalia familialS
- Inlormaliile privind lactoriachimici - Intormaliiteprivind situataasoctate
- Informaliile privind faclorii biologici _ Informaliileprivind situalia economica

Spre deosebire de ceilalli specialiqti, care caute str culeagtr informagii

d: bolnav, MF are qi alte surse de inforntatii,a$acum ar. fi antura-
9?. l"^
Jur,nledrut ,nconJurtrtorgi stareaepidemilogictra conrunit{1ii respective.Aceste
sulse pot sA conlpletez€ infor.nraliile oferite de bolnav, pentru
cI de multe
ori, afa cum se int0lrpltr in pedianie, la bolnavii psihici sau in
come, bol-
navul nu poate oferi toate infomlaliile pr.ivind strnltatea sa, iar pe
de altd
g1lte sildtaka sl-|.e.stein per.manengiinfluenlatd de nrediul siu de via1tr qi
de nrunc5.p.recunrqi de stareaepidenriologicd u colectivittrliiin care trliegte.
r oferite'dc anlu-raj. Dupl bonai. nlur opropi_
, -Inlirrma[iilc
ati surstr "ea
de inforntalii este rcprczentattrde fanrilie, de anturaj, de'ctrire
apa4inito , de r.udele bolnavului, de vecini, de colegii de munctr,
de ciue
plofesori, invdldtod, educatoare,ingrijitoare, cadre nre-dicale,sau de
cdtre cei
carc au. asistat, intamplitor, la desf;\ur.areaaccesului, afa cum se
intAntpltr
in cdzele de epilepsie.

286
 in pediatrie, cea nrai impoftanttr sur.si de informalie este reprezentatd
de ctrtre mamd. Mama este cea care ii poate oferi MF infolmalii extem de
valoroase despre copil, dac[ are sau nu pofti de ntincate, infornratriirelativ
la scaune:cantitate, ritm, culoare gi consisten!trqi aqa nrai departe-Tot manra
poate oferi medicului infornralii extrem de valoroaseprivind modul de aparilie
a bolii,privind primele sinrptome qi modul in care au aP&ut ti au evoluat
sinlptonrele
' respective.
in lipsa nrantei,acesteinforntaqiiPot fi oferite de inglijitoare' de edu-
catoare,de invilltoare sau de profesor. fngrijitoarele qi educato^arele pot oferi
medicului infomralii asemdnitoarecu cele oferite de manri. Invtrldtoareaqi
plofesorii pot oferi infornalii privind comportantentulcopilului, capacitatea
lui intelectuald qi eventualelemodifictrri carc au apirut in ultimul timp.
in psihiatlie, informaliile fumizate de apa4intrtori sunt exh€nr de va-
Ioroase mai ales in oligofrenii sau in stirile de detedorare mintaltr, in czue
bolnavul nu poate oferi infolntaliile necesar€.Ele sunt necesarein autisnr
sau in alte stdri in care bolnavul nu coopereazdcu ntedicul. Ele mai sunt ne-
cesare in cazurile in cae bolnavul expune informalii false, tendenqioase,ne-
concordantesau nrarcatede mult subiectivisnt,aqacun se intimpld in toxico-
manii, in mitomanii, cind el disimuleazd,cauti si ascundddiagnosticul, pen-
hu a fi angajat intr un serviciu in cate nu se pot angaja bolnavi psihici,
cand cauttr str accentuezediagnosticul pentm a se sustrageunor pedePseS.a.
in sflrqit, infornraliile fumizate de apa4indtorinai sunt necesareqi in cazurile
in car-ebolnavul modifictr foafte mult rcalitatea,a;a cum se intimpld in psi-
hoze, in carc este necesaltro delimitare a delirului de realitate.
in toate acestecazuri, rudele, vecinii, prietenii, colegii qi chiar autoritl-
fle pot oferi infolnralii ext€nl de valotoaseprivind contpoltamentulbolnavului,
actele qi acliunile pe car€ acestacauti si le ascundi sau str le denatureze.
A$a spr€ exemplu, in etilismul ctonic, rudele qi colegii pot ofer-i infor-
ma{ii pr-ivind gtadul toxicomaniei pe cate bolnavul incearcd sI o ascundS-
intu-o palanoie, rudele qi colegii pot fumiza informalii valoroasecar€ str ateste
caracterul delirart al relattrrilor bolnavului.
in conre sau in accidente,apa4intrtorii pot ofeli infolmalii extrenl de
utile pentr-u stabilirea diagnosticului etiologic. Rudele sau vecinii pot relata
informaqii extrenr de valoroase privind antecedentelebolnavului, dacl el a
fost ur, hiperlensiv, un diabetic, un catdiac sau un renal. Ele pot spune dacd
bolnavul fdcea un hatanent cu insulini sau cu PsihohoPe, daci coma s-a
instalat bmsc, ala cunr se intimpltr in conta apoplectic{, sau s-a instalat lent,
ala cunr se intimpli in conra diabetici $i in coma hepatici, daci a fost
intovtrrtrSittrde transpilalii rcci, a$a cum se intimpli in coma hipoglicemici,
sau de corrvulsii, ata cunr se intanrpld in coma postepilectici qi aqa mai
departe (tabel 5:.1.l).
'
2. Informa{iilc oferite dc starea mediului inconjuritor. Dar'
oricate infomratii ar avea medicul de la bolnav qi despre bolnav, de multe
ori ele nu sunt totuli suficiente pentru stabilirea unui diagnostic qi nrai ales
a unui diagnostic etiologic. De aceea, pentru a putea stabili un diagnostic

287

i
"
j,
 TABEL5,4,I
Informrllllc carc pot ll obilmrte de la aperllnitorl

Suat4 Inlornalii posibiL

modul de aparilie a bolii
evolulii bolii
aDtecedentele
ralanrenle
alftnente consumate
consu lul de alcool
colegi consunrul de
scaunele
pneteni de corr
-;;;-
educ{loare frtril"td
silualia
profesori stresuri

etiologic, MF trcbuie si culeagtr infornralii despre mediul in care triiegte qi

nuncelte bolnavul. In cazul in care s a deplasat acasi la pacient, MF poate
observa foarle bine mediul de via1tral bolnavului. Cu aceastdocazie el poate
constata nu numai mediul fizic qi nivelul socio-economic,ci gi mediul psi-
hologic in carc trfie$te bolnavul. ii poate obser.vape ceilat(i nrembrii al fami-
liei de la car€ poate afla, uneod fdr.trnici un efort, bolile de care suferd.
$i
acest lucm este foafte impo(ant deoarecefamilia este o unitate genetictr, o
unitate epideniologicd gi o unitate de obicciuri, care influenqeaztrstarea de
sfurdtatea memblilor ei. Se gtie cd existi fanrilii de hiperteniivi, familii de
diabetici. Apoi existenla unui caz de tuberculozi in familie ar putea limuri
uneori boala copilului. Tot ala cum existenla unui caz de schizofrenie ar.
putea linrud multe din tulburft.ile, din stfuile de tensiunepe care le au ceilalli
membrii ai familiei. Pentru ci pacientul este in permanenle influenlat de
mediul sdu de viall qi de munc{. Aceste infornralii sunt necesaredin m:ri
nrulte motive.
Mai intii penhu cd organisnrul unlan este un sistem deschis. penhu
a-$i putea pf,stra stabilitatea, adici strntrtatea,impotdva nunterogilor factori
entropici, el t€buie str intretini un pernuneDt schinlb de substante,de energie
gi de infornralie cu mediul in carc trfier;te. Strntrtatealui este condilionati de
aceste schimburi pennanente.Dar organisnruleste un sistem optimal deschis.
De aceea, tulbural€a schimburuilol sale cu mediul poate produce o sede
intl€agi de boli carenliale, cunt ar fi anemia feriprivi, avitaminozele, guga
endemici, sindronrul de privare senzorial[ sau de boli pdn surplus, cum ir
fi obezitatea, hipelvitaminozele, sau sindromul de agresiune informalionaltr.
Apoi, or;anismul face pafte dintr-un sistem superior. Degi este un sis-
tem, el este in acelaqi timp un subsistemal unui sistenr mai nare, din care

288
 to:" qu,J:._Aia spre exemplu, el este un subsistenral unei familii,
al unei
colectivitd{i gi in cele din urmtr, ar unui ecosistem.in calitatea rui
de sub-
sisten, se afld intr-o relalie de interactiunecu celelalte subsistemedin sis_
_el
tem, relatie care poate produce qi ea anumite imbolniviri.
In sfdrqit, in afari de acesterelafii necesal€cu mediul in care trfieqte,
org:1ni.s3ylymal nrai poate fi influenfat qi de o serie de factori
fizici, cii_
mici,_biologici 9i psihologici capabili si produci qi ei o sede inneagd
de im_
bolndvili, afa cum ar fi traumatismele,intoxicaliite, infecliile gr
nevrozele.
De aceea pentru a putea stabili un diagnostic etioiogic, medicul
tre-
bure sa cuteagi nu nunrai informalii de_la qi despre bolnav, ci
Ei infornralii
in_cae trlieye bolnavul,desprerelagiile sale cu mediul respec_
f."ll.1.Ol",
trv fr desple sistenrulecologic al cdrui subsistemeste.
Din punct de vedere didactic, aceste infor.nralii ar putea fi clasificate
- infolmalii
in privind factor.ii fizici, informalii privind faciorii chimici,infor_
p.i"i"g factorii biologici, informagii piivind factorii psihologici,
ll"lii infor._
n)u(r pnvrnd prot-esiunea gi rqa mai deparre(tabel 5._l.l).

TABEL 5.4.2
Informelii oferlte de mcdlul inconjuritor

u llr a vio le lc.

C hirDici a lin e n te lo r . e xccsu l d c

sa u e xce su l u n o r | | tite r a lc. ctc.
B iologic i
n e lxzo a r e lc
e ve n tm e n tc
P\iLici

d e ttu n ci
Pxrlesiorrali toxice
cfo flu r i ltia r i, e lc,

Lrrrriliali atmosfera
diI fanilic
urilc alintentare

t^1. I1!,ormatille-prh,ind factorii y';rcr'. Factoi fizici carepot ofer.i

.-. refeli la agenlii
ll-t-"r']
-Jce. 1!"_.y,'1.:e
rEenUt .clinatici, agenlii mecanici,vibra$ile acus_
acttnici,electronlagnetici. etc.
Agenlii climatici pot uu-"u o influenli deosebjttr asupra organismului
unriin. A;a spr.e.exemplu, temperaturilesctrzutepot favoriza
aparilia-unor boli,
.!)r ar fi infecliile qi rcumatisnrele.Tempiraturile
.cunl por p.ouo"u
.i ele fenomene de hipeftemrie qi deshidratar.e, "r=."ut
cu tulbur.iri nervoase,circula-

?89
torii gi metabolice. De aceea, informaliile privind climatul 9i microclimatul
in care triie$te Si munce$tebolnavul ar putea avea o impoftan!tr penhu diag-
nostic.
O mare parte din imbolnlviri sunt pr.odusede factori mecanici; acci-
dentele de hansport, de ntunctr sau domestice, producind un numtrr foarte
mare de decese gi de imbolndviri. De aceea, medicul de orice specialitate.
poate veni foarte des in contract cu un bolnav accidentat.Infornraliile privind
modul in care s-a plodus accidentul Ei factorii mecanici care au aigonat
asupra organismului pot avea o importanltr deosebittrpentru stabilirea diag-
nosticului. Aqa spre exemplu, pentru a putea stabili gravitatea leziunil6r
inteme este de important de qtiut cu ce vitezi s-a produs accidentul de auto-
mobil, de la ce indlgime a ctrzut bolnavul, sau cu ce greutate a fost lovit.
Individul car€ trlieste intr un mediu cu zgomot, care depdqeqte60 de
decibeli, poate suferi nu numai tulburId auditive, ci $i tulburdd ili iistemutui
nervos, ale viscerelor, vaselor qi glandelor endocrine. Un zgomot foarte put-
emic, de peste 120 de decibeli poate produce ruptura timpanului, zgomotele
ntai pugin intense pot produce cu timpul o reducerc a pragului de audibiti-
tate. Dactr acliunea zgomotului se prelungeqteapar€ o starc de iritare, scd-
derea randamentului,oboseali gi in5omnie, zgomotul are efecte angiospastice,
de tulburare a sistemului cardiac Ai de crcltere a rezisten{ei vaiculale pe-
riferice, detern nind asdel crclterea tensiunii arteriale. De aceea, in zonile
cu zgonrot nlat mal€ s-a constatato crc$tel€ a frecvenlei hipertensiunii ar-te-
dale (fig. 5.4.1).

d8
110
105
100 Tulbur;ri nervoase
95 5i cardiovasculare
majore
90
B5
ll Tulburtrrineurovegetative
evidente
80
75
70
65 I Tulburtrrineurovegetative
minore
60
55
50

lig: ta.l Influenla zgomotuluiasupraorganismuluiuman. lntre 60-75 de db, pot aparerul-

buriri neurovegelilive rrrinore.Intre ?5-90 db, por apare lulburb netovegetaliveevidente. Iar
peste 90 db, pol apare lulburiri nervoase qi cardiovascularemajore.

Radiatriile infi'aloqii gi ultraviolete pot influen{a starea de sinitate a

organismului uman. Radialiile infraroEii pot avea influenle pozitive, favorizdnd
leacliile nretabolice,cilculalia singelui qi funclionareasistemului endocrin, de

?90
 aceeaele sunt folosite in fizioterapie. Da[ ele pot avea gi efecte negative, pu-
tiind produce insolalie. Acelaqi lucru se poxte spune rsidespre radialile ult'a-
violete, care contdbuie la sinteza vitaminei D2, influenlind astfel cre6tereaqi
osificarea, crescind capacitateade aplrare imunjtari a organismului. Dar ele
pot agrava unele boli de piele, putAnd favorizr:, dupi cum arattr H. Blum,
ap:u'i1iacancerului de piele.
O influengi qi mai mare asupm organismului uman o au ladiagiile ioni-
zante, cum ar fi razele X qi radialiile nuclearc,care pot avea efecte somatice,
asupra tuturol apalatelor Ei orgirnelor',putind ploduce cancere qi leucemii, qi
efecte genetice,cu altelarca celulelor germinale. De aceea,cunoagtereagradu-
lui de expuncre la razele X, cu ocazia investiga{iilor r-adioglaficerepetate li
r ladioterapiei sau a gradului de poluare radioactivtr, poate avea o impor-
tarrqideosebiti pent u diagnostic.
?.2. Infornl(4ii prit,ind. faclorii cltimici. Deoareceonrul bebuie sI
intletinl un pernlanent schinrb de substll(e cu nrediul in ctue trlieqte, cu-
noalterca compoziliei !i a calitilii aerului, apei, alimentelor qi a solului poate
aduceinfolmalii foiute valoroase pentm stabilirea diagnosticului etiologic.
ln cazul aerului, medicul al trebui sd cunoasci cel pulin substanlele
poluante,aqa cul'u ar fi pulberilede siliciu, cale pot producesilicoza,oxidul
de cix'bon cale poate ploduce nu numai intoxicalia acuti, ci Ei intoxicalia cro-
nicii, cu cefalee, amefeali, insomnie, iritabllitate, tunspira{ie, dispnee de efort,
hidrocalburile alifttice, care pot produce oboseali, cefulee, grealI, inapeten(I
5i chiar-convulsii, sau hidrocarburilearonratice,cale pot prcduce,de aseme-
nea, tulbuliri nelvoase, ca cefalee, anreleli, gl€luri etc,
In cazul apei, el trebuie sd cunoasci, in prinrul lind, poluarea cu di-
felite substantechinice, cunr ar fi pesticidele,sau poluarea bactedand,capa-
bild si productr diferite epidemii hidrice, de febrtr tifoidtr, dizenterie, parati-
foide etc. Apoi, el u€buie sd cunoasctrcompoziEiaei in oligoelemente, iod,
cronr, cobalt, etc. a ciror lipsd poate contlibui la apadlia guqei endemice gi
dupd cum aratd unii autori, qi la aparitriaaterosclerozei.
Deoarece alinrentele au un impoftant rol sanogenetic, informaliile
plivind alinrenta(ia bolnavului au o inlportzxrli deosebitl pentru diagnostic.
De aceeamedicul trebuie str cunoasci compozilia in plincipii nuhitive a ra[iei
alinlentale, niodifictrl'ilecantitative, modifictrr'ilecalitative $i eventualainfestalE
a alinrentelorcu substanletoxice, cu bacterii sau cu parazili. Se qtie, spre
exemplu, cd excesul de calolii poate duce la apaligiaobezitilii, excesul de
glisin poate duce la aparilia aterosclelozei,ial excesul de glucide poate
duce qi el la dislipidemie,atercsclerozi!i diabet zahitrat.lar carenqade pro-
teine, de vitamine,de fier sau de iod poateproduceqi ea anunriteboli. Ali-
lulentelepot fi apoi contaminatecu anuulite substanletoxice cum ar fi pes-
ticidele,cu anumitebactedi cum ar'fi salmonelozele, stafilococul,bacilul di-
zentelic, botulinic, sau cu helminli Si protozoarc,care pot produce boli foarte
glave, cunr ar'fi botulismul,dizenteria,tlichineloza,5.a.
n. Informalii privind factorii biologici. in ecosistemul
in care
tririelsteourul, se afli gi o serie inneagd de f;rctori biologici: microorg;urisnre,

291
 rnsecte,rozitoar€, din carc unele, a;a cunr ar. fi bacteriile din flora intestinald,
sunt absolut necesale,iar. altele, aga cunt ar fi virusul poliomielitei, al ence-
falitei virotice, ricketziozele, salmonelele,shigellele, pot produce boli foarte
grave. De aceea medicul trebuie str cunoasctreventuala Drezenttra acestor
vilusuli sau bacterii.sau a aninralelor.infectate in nrediulin ca.e tr.dje$tebol-
rravul.
2.4. Informaliile privind faclorii p.tihologici. Spre deosebire de
animale, omul se aflI in permanenfi qi sub influenla unor factori psihologi-
ci. Pe ling{ tipulile de personalitateqi de reactivitateindividuald la difedtele
solicitfui din nediu, un r.ol deosebitin apariliabolilor il pot avea stresudle
psihice qi emolionale. Numeroqi autori au subliniat rolul stresudlor psihice
in apzuiliabolilol psihiceqi psihosonratice. Pe plan psihic, ele'pot da na;tere
la tulbuldli psihice rcactive, adici la psihogenii, c:ue cuprind o serie intreagi
de boli psihice, de la nevroze qi pini la psihozele reactive. Iar pe plan s--
lrralic, ele pot da na$tercunor boli cardiovascularc,a$a cum a[ fi cardiopatia
ischeDici gi hiperlensiuneaarteriali, tespir.ator.ii,aqa cum ar fi astmul, gi di-
gestive, aqa cum ar' fi ulcenrl gastoduodenal.
Prin cercetfui populagionales-a ajuns la concluzia ctr indivizii cale cu-
muleazd un numtrr mare de suesuri au un risc ct€scut de intbolntrvire. De
aceea MF va trebui sd caute cu mai multi atenlie pr€zenla acestor stresur.i
in antecedentelebolnavului, deoarcceunele dinne ele, aqa cunr ar fi vacanta
sau schimbarealocuinlei, nu sunt considerateca un factor.str€santde majori-
tatea bolnavilor, degi prin modificirile pe care le aduc ele, soliciti mecanis-
ntele de adaptrue ale organismului.
2..5.Informaliile privind condiliile de muncd. Daci se desftrqoari
in condilii normale, nunca reprczinttrunul din principalii factori sanogenetici.
Condigiile anornrale pot influen(a insd in ntod negativ starca de sindtate a
individului. De aceea, cunoalterea factorilor. profesionali arc o inrportanti
deosebiti p€nn1rdiagnostic, iar cunoattereaacestor factori ar. hebui si se rc-
ferc la orgurizarea procesuluide nruncl pr.ivind or.ar.ulde munctr, efortul fizic
sau nervos carc tebuie depus gi solicitar.eaunor aparatesau sistenre, nrediul
de ntunci privind existenlaunor noxe, cunr ar fi zgonrotul,h€pidaliile,pulbe-
tile sau unele toxice, apalateleqi maqinilela carc lucrcazdindividul, nrai ales
plivind pozilia de lucru, solicitarea rreuropsihictrEi relaliile psihosociale cu
ceilalli menrbr-iiai colectivului, carc pot genera gi ele, pr.in stresurile gi ten-
siunile neryoasepe care le pot plod[ce, anuntiteimbolniviri, de la nevroze
gi pind la boli psihosonratice,a cdrol etiologie ar putea s[ scape la pdma
vedere.
?.6. Inlbrmaliile privind silualia .familiald. Deoar.eceomul se na:te,
tr'lie$te !i se imbolntrvette intr-o familie, factorii familiali, aqa cum ar fi con-
diliile de locuit, obiceiurile alimentarc, qi atrlosfera din familie, au o inrpor.-
tanti deosebiti pentru decizia de diagnostic qi tl.atament.Aqa spre exemplu,
un bolnav cale nu ale conditii bune de viali nu va putea fi tr.atat la domi-
ciliu chial daci gravitatea bolii ar pernrite acest lucru. De aceea MF trcbuie
sd cunoascdstalea familialtr,econonricl ti sociali a bolnavulur.

291
 Bolnavul tr[ie$te nu numai inn -o familie, ci li intr-o societate, care
are un anumit standard economic, in care existtr anunrite boli, dinue care
unele a[ putea str fie contagioase,iar altele str nu fie contagioase,dar sf, fie
determinate de nigte factori de dsc, mai mult sau mai Pulin rtrspindite in
masa populaliei. De aceea MF ar trebui str qtie care este starea epidemio-
logicd a populaliei pe care o ingrijegte. Cdnd consultl pacientul gi cind sta-
bilegte un diagnostic, MF al uebui sd 1intr seama qi de condiliile socio-eco-
nomice qi epidemiologice din comunitatearespectivd.

- lmporlanla informaliitorepiOemiotogic€ - Mortalitateasp€cific6

- Epidemiologiabolilor transmisibile - lmportanla lor pontru activitatea curativa
- Epidemiologiabolilor nehan6mi6ibile - Doscoperireaetiologiei bolilor transmisibile
- Epidemiologiaclinica
- Descoperireaetiologiei bolilor netransmisibile
lmportanla epidemiologieiin MF
- Supraveghereaepidemiologic5a populaliei - Descop€rireafactorilor de risc
i - Prevalenla speciticd - Stabilirea mesurilor prsventive
- Incidenla specifice - Gandirea statistic6

in calitatea ei de qtiinli care se ocupi de studiul frecvenlei qi lepar-

tiliei bolilor transmisibile qi netransnrisibileqi cu studiul factorilor care influ-
enleazi aparilia gi evolulia lor, epidemiologiapoate fi utilizattr in completarea
metodelor clinice ;i paraclinice utilizate in mod curent de cdtre MF in pro-
cesul de diacnostic.
r. Im[ortanta epidemiologici in MF. Epidemiologia moderntr a
mutat observalia nredicului, din spital qi labolator',in ambulatodu, adici acolo
unde apare qi evolueazdbolile. A apirut o epiden ologie clinictr care il poate
ajuta pe nredic in decizia de diagnostic, considelindu-l pe bolnav ca pe un
individ al unei populalii. Cunoagtercapatologiei acesteipopulalii il poate ajuta
pe uredic in stabilirea diagnosticului. Pentru cA intr-un fel va interpreta MF
o suferinltr renaltr intr-o zonl in care evolueazi nefropatia endentictrqi in alt
fel intr o zoni in carc nu se existl aceastl boali. De aceea, dupd ce qia
dovedit utilitatea in studiul gi combatereabolilor nansmisibile, epidemiologia
a inceput str fie folositd, din ce in ce nrai mult, qi in studiul qi in combate-
r:ea bolilol netransmisibile. Cu ajutonrl ei s-a descoperit etiologia unor boli
netlansmisibile, cum ar fi guqa endemicd tircopat5, precum qi rolul factolilor
de risc in aparilia aterosclerczeisau a diferitelor fomre de cancer. Pentru cd
epidenriologia nu se rcferd numai la bolile tlansnrisibile, ci la orice boal{ a
cdlei frecvenld este mai mare decat frccvenla nomrald, la care ne am putea
altepta, ala cum se intimpld, spre exemplu, in cazul cancerului bronhopulmo-
niu', a ctrrui frecven(i a crescut foafte nrult in ultimele decenii, sau in cazul
cardiooatiei ischen ce. care este boala cardiaci cea ntai r'trsoinditl a zilelor'

293
noastre. Epidemiologia reuleqte sd descoperenu nunai incidenla difer.itelor.
boli intr o anumitd colectivitate, ci gi cauzele carc determind apadlia aces-
tol boli, ceea ce poate avea o impotanltr deosebitdpentru plocesul de diag-
nostic. Ala spre exemplu, MF care Stie ctr neoplasmul gastric se intalneste
cu o frecvenli n)ai mare inh-o anumita zoni, va suspectamai mult prczenta
lui ;i' il va diagnosticamai r€pede.
:. Supraveghereaepiacmiologicl a colcctiviti{ii. Fiindmedicul
unei colectivitdti, MF trebuie str realizeze o supraveghereepidemiologici a
colectivittrtii cireia ii acordtr asisten[trnredicaltr.De aceea, el culege infor-
malii privind starea de sdnltate a colectivitdtii respective, precunr qi poten-
(ialul de risc. Aceste informalii il pot ajuta atat in plocesul de diagnostic,
cit ;i in procesul de prevenlie $i de Fatanent a pacienlilor sli.
Lucrind intr o anumiti colectivitate, MF iqi face astfel o ptrr.ercdespre
incidengacare rcprczinti numdrul de cazuri noi de imbolnlvire dintr-o anu-
miti boali, inregishattrintr-o imumitd perioaddde timp, sau despre prevalen[a
difer-itelor boli, care reprczinttr numdrul de bolnavi sufelind de o anumitd
boali existenti, la un nroment dat, intr o anumittr colectivitate, adici el ili
face o pdrerc despre probabilitateade aparilie a difer.itelorboli. Aceste proba-
bilitili subiective ii vol putea folosi foarte nrult, in procesul de diagnostic-
Pentru a-$i face o pfuere cit mai exactl despre starea epidemiologici
a colectivitilii respective,MF poate apela la registrul de consulta{ie, la foile
de obselvalie, la cerlificatele de concediu medical, la cefiificatele de deces,
sau la alte documente nredicale.
DupI ce cu ajutorul epidemiologiei descriptive, MF reuqeqtesi sta-
bileascd distlibulia diferitelol boli inn o anumiti colectivitate, pentru a putea
descopeli cauzele care detelmind aparilia acestor boli, el nebuie sd treaci la
studiile de epideniologie analitictr.
:. Ancheta epidemiologici. Pentru a putea ajunge la informaliile
epidemiologice de care are nevoie, nedicul poate apela la anchetaepidemio-
logici, la obser-va1ie qi la cercetareastatistici. Cu ajutorul anamnezei,el poate
culege informalii valorcase privind contactul bolnavului cu anumite surse de
infec$e sau de toxice, privind stareade slnitate a membrilor din familie sau
a colegilor de nrunci. Cu ajutorul anchetei epiden ologice, el poate merge
pe filiera fenomenelor,pdntr la descoperireaagentului, a sulsei qi a ciilor de
transn terc. Cu ajutorul observaliei,el poate pune in evidenld factorii carc au
contribuit la apiuilia bolii, o poate compara cu cazurile obseryate anterior Si
astfel poate descoperi u€ptat legdturi de cauzalitatenecunoscutepini atunci,
aga cunl a flcut oftalmologul australian Gregg, care a observat c{ mamele
cale au ntrscut copii cu cataracttr congenitaltr au avut rubeold in primul
tlinlestru de sarcind.
4. Incidonta. Cu ajutolul metodei statistice,medicul poate calcula cu
exactitate incidenla specifictr a unei boli. Aceasta este egal6 cu num[ml de
cazuri noi de imbolnivire de o anumittrcauzd intr-o animiti oerioadd de timo.
supla nunrtuul de locuito , inmullit cu 100.000.Adicd
nr. cazuli noi boald X .^^^^-
Incrd. sDec. x 100.U)0
nr. locurtofl

?94
 lnciden{a evidenliaztrmai ales cazurile acute de boal[ carc de obicei se
depisteaztrpasiv, adic{ plin prezentaleabolnavului la medic. Incidenta poate
fi influenlatl de anunrili factoli, aEacum ar fi aparilia unei epidemi, de acce-
sibilitatea bolnavilor la asitenli medicali, de posibilitllile nredicului de a diag-
nostica boala gi aqa mai departe (tabel 5.5.1).

TABEL5.5.1
Factorll carc inllucnleezi Incld€nls l-rolilor

nparilia unei epidenrii stingcreaepidcnrici

iaclorilor de risc scddercafactorilor de sc
creiletea
irrigrare de cazuri noi enllgtate cazun nol
unlgrare persoane rrsc emtSlare persoane rrsc

S. Prcvalcn(a. Prevalenlaspecificl este egaltr cu numtrrul de bolnavi

noi qi vechi, suferind de o boaltr supra num{ml de locuitoli, inmullit cu 100.
Adicl
nr. bolnavi vechi si noi boala X
Prev. spec.= - --"'-' i-"' x 100
Prevalenlase bazeazi mai ales pe deternrintrrileactive, prin ancheteme-
dicale. Ea este un bun indicator al sttrrii bolilor cronice. Ea depinde de du-
Iata bolilor', de posibilit{ile de hatament qi aqa mai depafte (tabel 5.5.2).
TABEL 5.5.2
Factorli carc lnflu€nleazi prevalen[n bolllor

Scad
duratr ruare a bolii durata scufltr a bolii
de tratallent alneliomrca lratarnenlului
crelterea cazurilor noi sctrderea
cazurilornoi
imigrareacazurilornoi persoanelor
irDigrarea strnelo$e
irnigmrea peasoanelorcu dsc enigrarea cazurilor noi
erDrgruea strndtoase creitereanlortalirilii

6. Mortalitatea specilici. Mortalitatea specificl este egald cu

nunrfuul de deceseprintr o anumittrcauzi supra numtrrul de locuitori, inmu\it
cu 100.00O.Adici
= "';;f i*T,.3i,"'"* x t00.000
Morr.spec.
Cunoa$tercaincidenlei gi a prevalenlei diferitelor boli, il pot ajuta pe MF
in organizarea unor activittrli pncfilactice. Cre$terca numfuului de cazuri dintr-o
anumit[ boald, il obligd pe MF str ia anumite nrtrsuriprofilactice (fig. 5.5.1).

295
i
I

I
Fig. 5.5.1 - Culegerea,prelucrar€a$ inrerpretarearczultatelor epideniologice il poate ajula
pe MF sd inreprind! acliunileprcventiveli cuative corespunzltoate.

7. Importanla informatiilor cpidemiologice. Cunoaqterca

situ-
pidenioloAice il poate ajuta
aliei epidemiologice aiuta pe MF gi si in procesul
orocesul de diagnostic.
diasnostic. A4a
Asa
spre exemplu astenia, slSbireain g€utate, u.anspiraliilegi tusea unui bolnav,
au o alttr semnificalie, dactr el qtie cii incidenla tuberculozei este in creltere.
De asenrenea, febra qi frisonul vor avea o alttr semnificalie in condiliiG de
cre$terc a incidenlei glipei sau a febrei tifoide.
Pentru a putea pune in evidenlI cauzele carr determintr incidenta cres-
cuttr a unor boli, medicul poate apela la metoda diferenlei, la metoda con-
codanlei, a analogiei sau a varialiilor concomitente.AEa spre exemplu, dacl
o boaltr
ooala apale cu o incidenttr
rnqoenla cr€scuttr
cr€scua intr-o
lnE-o anumittr colectlvrtate gi
anumrtA colectivitate qi cu o inci-
inci-
den!tr mai sctrzuttr in altd colectivitate, se pot ctruta factorii prin care se deo-
sebesc aceste colectivittrli. Desigur ctr in descoperircaacestor factori, intuitia
qi intimplarea pot juca un rol deosebit.Dar cdutind diferenfele dinne ele se
poate descoperi Ei cauza care deternrintr sau care faciliteaz[ aparilia unei anu-
n te boli. Aga spre exemplu, se nroateconstata ctr hipertensiunea arteriall este
mai frecvent[ intr-o colectivitate care consumtr mai multtr sare decat int-o
colectivitate care consumtr mai pulini sare, de unde se poatc trage concluzia
ctr consumul crescut de sare contdbuie la aparilia hipertensiuneaarteriale.
ln cazul in care, o anumittr boaltr apare cu-o inciden$ crcscutll ln dou[
colectivitilli, se pot ctruta factorii lol comuni. Asdel, se poate constata ctr brcn-
qita cronictr apare mai frecvent in doutr colectivitdli car€ au, spre exemplu,
comun[ poluarea aerului.
Pe de alttr parte, dactr doul boli apar cu o incidenltr crescuttr inh-o
colectivitate, se poate intimpla ca ele str fie deter.nrinatede aceeaqicauzi,
a$a cum se intimpltr cu bronqita cronictr qi cancerul bronhopulmonar care apar
mai fiecvent in colectivittrlile de fumdtori.

296
 in sfArqit, dactr o boaltr valiazd in func$e de valialia altui factor se
poate deduce ci acest factor joacd un anumit rol in apalilia bolii respective,
aSa cum se intdmpld in cazul aterosclerozei, a cfuei aptu'i1ieeste plopo4ionali
cu cantitatea de grtrsinri saturatedin ralia alimentald.
Cu ajutorul observagieisau al celorlalte metode epidenriologice,pe carc
le aplicd la colectivitateain cadrul ctrreia iqi desf5goru'dactivitatea, MF poate
inha in posesia unol informalii epidemiologice foafte valotoase. Din datele
din literatur5, el poate s[ qtie, spre exemplu, ci hipretensiunea arteriall apare
cu o fiecvenltr de l2%oin lAndul populagiei genelale gi cA frecYenla hiperlen-
siunii alteriale cregte odati cu varsta. Ea este de 217a inse 4O-49 de ani qi
de 45Vo dupd varsta de 50 de ani. El poate afla ci diabetul zaharat apale cu
o fi'ecvenS de 3,7Vo la blrbali qi de 4,4Vo ld femei, sau ctr hepatita cronic[
apar€ cu o frecvenli de 5,1Vala bfu'ba1iqi de ?,39ola femei gi aga mai depatte.
Desigur ctr, informaliile epidemiologicejoacl un rol deosebit de impot-
I tant in procesul de diagnostic al bolilor- transmisibile. Dar ele joacd un rol
foarte imporlant gi in diagnosticul bolilor netransmisibiledeoareceil fac pe
MF sd suspectezecu o probabilitate mai mare o anumittr boaltr. Adicl flttd
sd ignore bolile care apar mai rar, MF trebuie str se gindeascl mai intii la
ceea ce este mai comun gi numai dacd ipoteza bolii celei mai comune nu
explicd in mod satisftrctrtor'staea bolnavului, trebuie s[ ia in considerare qi
bolile carc apar mai rar.

5.6. MTJLOACELEDE CULEGEREA INFORMATilLOR

- Clasificarea mijloacelorde culegere a infor- - Necesitateamelodelor paraclinice

maliilor - Explor;rile lunclionale
- Metodele clinice
- Investigaliilebiochimice
- ObseNalia
- Diagnostaculeliopalogenic
- Dialogul
- Examenul fizic - Acc€sibilitateala melodelo paraclinico
- Metodele paraclinice - Investigaliapsihologicein MF
- Metodel€ psihologice - lnvesligaliils epidemiologice
- lmportanla motodolor clinics - Colaboraroa cu sorviciile de invgstigalie

MF dispune de foalte multe surse de informaEie,cale ii pot fumiza o

mullime de informalii exn€nl de utile pennu diagnostic !i tratament.Pr.oblema
este cunr str culeagtrgi cum sI prelucrezeacesteinformalii.
l. Mijloacelc de culegcrc a informaliilor. MF dispunede
foarte multe n jloace de culegere a informagiilor. Toate modificfi.ile suferite
de pacient sau de mediul inconjurdtor, pot leprczenta o infolmalie. Unele in-
folma1ii sunt ofelite in mod spontan,se pot vedea, sau sunt afirmate de bol-
nav. Altele sunt ascunsegi trebuie ctrutatecu diferite aparate qi instr.unrente.

297
 A-qa spre exemplu, culoarea galbentra unui icteric se poate v€dea cu ochiul
liber. Du,relea din hipocondrul drept este acuzattrde bolnav. Existenla unei
lrtraze biliare sau a nrodifictrrilor enzimatice care se aflI.la baza icterului nu
pot fi descoperite,instrdecdt cu ajutorul unor investigagii paraclinice foar-te
laborioaseqi aga mai depalte (fig. 5.6.1.).

AUSCULTATIA

PUNCT ETC.

MULOACELEDE
CULECERE
A
INFORMATIILOR

I-ig. 5.6.1 Mijloacele de culegerc a informaliilor necesarediagnoslicului.

Fiind o specialitateclinictr, primele mijloace la care apeleazdMF pen_

tru a culege-infolmaliile necesare,sunt reprezentatede simguiile sale. Cu aju-
torul vizului, auzului, mirosului gi al simgului tactil, el cuiege primele inflr._
nragii necesale. De aceea, dupi cum ar.ati I. Hafieganu, midicul hebuie str
apeleze Ia toate sintludle sale: la vlz, la auz, la palpare la miros, iar. dupd
Ei
N. Fiessinger,mAinile, ochii Ei urechile medicului trebuie il gi ptrstrezeintrea-
ga lor-sensibilitate.Cu ajutorul vtrzului, prin intermediul ctrruia-omul primegtd
peste din infor.malii, MF poate culege informalii .privind atitudinia, mer_
-gOEo
sul, fiziononia, ochii, pielea, ptrrul, unghiile Ei aqi mai deparle, cu ajutorul
auzului, e-l receplioneaztrinformaliile oferite in dialogul cu bolnavul, precum
y cele oferite de zgomotele pe care le produlc difeiitele aparate organe.
$i
Cu ajutorul vdzului, al auzulu.i, al pipfitului gi chiar al mirosului, el
f,oate
ctruta !i recepliona o nlare parte din informaliile care nu au fost expus€ in
mod spontan de cdtre bolnav.
i a culege aceste informalii, medicul apeleaz[ mai intii la inilierea
-Plntru
unui dialog prin intermediul c5ruia str obgind Ei celelalte simprome, cari nu

?98
 au fost expuse in nrod spontan de bolnav. Aga spre exemplu, dac[ un bol-
nav acuztr acufene, fosfene gi cefalee, medicul care suspecteazl o hiperten-
siune arleliall, cauti si vadd dacd bolnavul nu are Ei alte simptone de hiper-
tensiune, ala cum ar fi ameleala, oboseala,parasteziile,palpitaliile qi disp-
rreeade efort, care si inttrreascl suspiciuneade hipertensiuneartelialtr. Adici
chiar inainte de tern narea dialogului sau a interogatoriului, medicul igi face
c imagine, ia o decizie de etaptr,adicd emite un diagnostic ipotetic. Aceasttr
ipoteztr de lucnr ii foloseqtela cdutareainformaliilor ulterioare. Pentru gdsirea
acestor infomralii, el rccurge mai intii la continuareaqi odentarea dialogului,
ial apoi la investigareabolnavului cu anumite metode qi aparate.Dintre aces-
tea prinra metodi la cale trebuie sI recurgi este metoda clinicd, care, folosild
obselvafa, discugia,inspecgia,palparea,perculia, auscultalia,diferite mtrsurtrtori,
examinarea macroscopictra produselor organismului gi punclia exploratorie,
poate oferi, de cele mai multe ori, informa{ii suficientepenhu diagnosticulcli-
nic. Penhu confimrareaacestuidiagnostic,nedicul are nevoie,de cele mai multe
ori, gi de alte infomalii pe care le ob$ne cu ajutonrl unor metode paracli-
nice, a;a cunt sunt: metoda radiologicd, investigaliile funcgionaleqi analizele
de labolator', al unor metode psihologice, gi al unor metode epidemiologice.
Z. Metodclc clinicc. Examinarea clinicd incepe incd de la primul
contact cu bolnavul. Observaliainiliali a bolnavului, precum qi unamneia
mai bine zis intercgatoriul condus de m..dic, fac parte qi ele din examinar.ea "uu
clinicd a bolnavului. Exanrinareaclinici se continui apoi gi dupi terminar.ea
inter-ogatoliului,mai lntii cu inspecEia,apoi cu palparca, pelculia, etc.
Z.t. Observalia. Observalia reprczintd forma cea mai simpld de cu-
legere a infolma(iilor necesarcpentru diagnostic. Cu ajutorul observaliei, MF
culege de obicei pr-imeleinformalii despre bolnav, der gi despre farnilie, des-
ple mediul de muncd gi despre colectivitateain carc triieqte. Prin observalia
atentd a bolnavului, medicul poate culege infolmalii foarte utile privind tipul
constitufional, atitudinea, fizionomia, pielea, ochii Di compoftamentul bolna-
vului. Cu ajutorul obselvaliei MF poate culege o mullime de informalii sau
poate confirnra autenticitateasinptomelor subiective acuzatede bolnav. Inten-
sitatea unei colici, sau prezenla unei ameleli pot fi observate qi pe fala bol-
navului, cale poate confirma acuzele sale subiective.
2.2. Diilogul. Disculia cu bolnavul rcplezintl un alt mijloc foalte ac-
cesibil de culegere a informaliilor necesar€.Cu ajutorul dialogului pe carc il
poaftI cu bolnavul, MF poate culege infor.malii privind ntotivele care l-au
detern nat sd se prczinte la medic, aparilia gi evolulia, condiliile in care au
apdrut, antecedentelesale personale qi hendocolaterale.Cu ajutorul dialogu-
lui el l5nrurclte pafiicularitdlile simptomelor pe care le acuzi. De u""eu, MF
nebuie si Stie str poafte un dialog cor€ct, si creeze o atmosfer.dcare str fa-
ciJitezedialogul (tabel 5.6.1).
?.3. Inspeclia bolnavului. Inspeclia incepe, de fapt, sub o fomi
nrai vagd, inctr de la primul contact cu bolnavul qi ea se continutr dupl ter-
nrinalea ananlnezei.Dar dac[ unele infor.ma[ii pl.ivind atitudinea, fiziononria,
.tixea de nutrilie, culoarea pielii, ochii qi p{r.ul pot fi culese inctr in timp ce
'oolnavuligi expune sufedn{elesale, alte informalii trebuie culese intr un nrod

?99
 TABEL 5.6-]
Itformallll€ crrc pot n obllnute de MF ln cadrul dlologulul cu bolnavul

evolulia bolii
frecvenla puseelor, crizelor !i acceselor
puseelor
durata crizelor li a pus€elor
lntecedenlele personole
anteced!'nlelecolaterale
tralanente uflnale
efectele tratamentelor
prezenla factorilor de .isc
viale
alimentalia
t consumul de alcool

I
I
I
activitatea profesionaltr
exlslenla unot noxe
exlraprofesionalil
I situalia familiald

I slarea economice
slresurile Fsihice
odihna $i relaxarea
atiludinea de boal!, elc.

nrai activ gi mai orientat, duptr ce bolnavul a terminat de enumerat suferinlele

sale, cind medicul ar€ deja o anumittr suspiciune !i poate trece la exami-
narea bolnavului (tabel 5.5.2).
Numai dupE dezbricarea bolnavului, MF va putea aprecia gradul de
obezitate sau de ca;exie, ascittr, edemul membrelor inferioare, circulalia ve-
noas{ colateraltr, tulLurtrrile trofice, escarele, gangrena sau ulcerele tegumen-
tare, eruptiile cutanate, din bolile alergice sau din bolile infeclioase, purpurele,
deformfuile toracelui aEacum ar fi toracele in butoi din emfizemul pulmonar,
defolmfuile coloanei vertebrale, cifoza, scolioza sau lordoza, pulsagiile pre-
cordiale, aga cunr se intAmpll in hipertrofiile ventriculare, pulsaliile epigas-
trice, din anevrismul aortei abdominale,deformareasau cre$tereain voium a
abdomenului, din sarcina, meteorism, ascitil, pneumoperitoneu, sau chiste
ovaliene, escavalea abdomenului din caqexie sau visceroptozX, tunefierea
regiunii renale, din hidronefroze sau tumorile renale p.a.
2.4. Palparea Palparea rcprezinrtro alrtr nl€ddtr clinic[ foarte util4
deoerece,cu ajutorul ei, putem culege informagii extrem de pr4ioase despre
starea organelor inteme, despre forma, volumul, consistenla gi mobilitatea lor.
Cu ajutorul palpfuii, se pot culeSe informagii privind starea pielii, care te-

300

I
 TABEL 5.6,2
Metodologla exemenulul general al bolnarulul

inspecliategumerl€lorptrroase,inspecliaochilor
fel€i, palpareapunclelorsi0usale
€xamerulcapului palpareaglandelorsalivare,palpareaganglionilor
cavilSliibu(ale
reflexeocularc.cxarninarea
mi$careapasivi a capului,senllul Chwostec
inspec(ielegumenlelor,palpareaspalelui
examenultoraa€lui nanevraGiordano. vibraliilorvocale
posterior torac€lui,ascultaliatoracelui
tegumertelor,palpareafelei allerioare
examenultoracelui perculiali ascullalialoraceluialterior
anlerlor exancnulsalilor
itrspecliaariei precordiale,palparearegiunii precordiale,
eramenulaparalului regiuniiprecordiale
I
cardiac delirnilarealnalitdliicardiace.ascullaliacordului

: palpareapulsului, palpareaSoculuiapexian
t inspecliaabdomerului, abdomenului
e x a | lIe o u l superliciall.palparea
profundS
a b d o m e u lu i examenulhipocondruluidrept!i steng
palpareapmcreasului,palpareafoselor iliace
lojclorfe ale
examinarea
irrfcrioarc
nrcmbrelor
exanrcnulmembfeloa , Palparea
i nferioare mobilizar€aarticulaliilor. reflcxele osleotendinoase
elongareasciaticului
in$p€c(iamembrelorsuperioare,palpareaganglionilor
axiali, |l|obilizareaarticulaliilor, aspectuldegelelor
reflexelc osteotcIdinoa6€

buie s[ fie neted[ $i elasticl, dar carc, in condilii patologice, poate deveni
uscati, subliattr aga cum se intimpltr in bolile cgnsumptive.La palparea pielii
se pot simli anumite tumorete, cum ar fi lipoamele sau ganglionii tumefiagi,
ala cum se intAmpli in infectriile locale in care apare o adenopatie satelittr,
in tuberculoza ganglionarl sau in limfogranulomatozamaligntr, in care Ban-
glionii sunt duli. nrobili $i nedurerofi.
Cu ajutorul palptrrii se poate simli freamtrtul pectoral care se poate
accentuain condensareapulmonartr d.in pneunronie,infarct gi tumori pulmo-
nare, frecdtura pleulald, din inflamaliile pleurale, qocul apcxian, care poate fi

.301
 coborat in hipertrofia ventriculard stAngl, frectrturile pe cardiace, din peri-
caldita uscattr.Ea poate oferi informa(ii exnem de prclioase privind durerile
abdominale, volumul, fornra Ei consisten{aficatului, a splinei gi a colonului,
plecunr qi existenlaunor tunrori.
2.5. Perculia. Prin sunetele pe care le produce, percugiapoate oferi
qi ea infolmafii extr€nr de prefioaseprivind staea organelor inteme. prin scd-
derea cantitdlii de aer din pltrmdni, aqa cum se intampltr in pneuntonii qi in-
f;urte pulmonare, sau prin inter?unereaunei cantitdli de lichid intr.e plimini
li peletele toracic, aqa cunr se intdnrpltrln pleurezii, per.culiapune in evidenld
un sunet mat. In emfizemul pulmonar, in care cre$te cantitatea de ael rezi-
dual din pllmdni, percugiapune in evidenld un sunet de tonalitate mai ridi-
cattr. Percutia inimii poate pune in evidenli o creqterca matittrlii cardiace,aga
cum se intAnrpld in insuficien(a cardiaci, sau in pericardittr,sau, dinpotrivd,
o diminuare a matittrlii cardiace,ala cunr se intimpld in emfizemul pulmoniu.,
carrd intre inimd qi pereteletoracic se interpune o lami pulnronard cu o can-
titate cr€scuti de aer.
- Perculia abdonenului poate oferi qi ea informalii prelioase ;rntru diag-
nostic. Ea poate pune in evidenll o hipersonodtate,in aerofagie, dilatalia
gastrici, ocluzia intestinali sau, dimpotrivd, o matitate, in sarcinl, in tumod,
chistu'i gi in acumulalea de lichid, ca in asciti sau peritonittr.
?.6. Auscultalia. Auscultafiase bazeazdpe faptul cd unele organe,
a$a cunr sunt inima qi pltrnrinii, produc ele lnsele anunrite sunere,cat€ sunr
nlodificate in anumite boli. Auscultalia se poate face direct prin aplicarea
urechii pe peletele toracic, sau cu ajutonil stetoscopului.Cu ajutoml auscul-
taliei se poate percepe murmulul vezicular.dulce, moale qi aspirativ produs
de pitrundelea aerxlui in alveole, care poate fi din nuat in obstacolepe ctrile
respiratorii, indsprit, ca o compensa.re,in zonele invecinate ale pneumoniei
sau abolit cind este scoasl din funcliune o po4iune de lesut pulnronar, aqa
cum se intdnrpltr in pneunronie sau tunroli pulmonare.
Auscultalia aparatului respirator mai poate pune in evidenltr un suflu
tubal patologic, in caverne,in pneuruonieli tumori, precum qi diferite ralur.i,
cun) sunt ralurile sibilante gi ranrflantedin bronqite,emfizenl Si astm, ralurile
clepitante, in pneunroniegi congestii pulmonar.e,ralurile buloase, in bronqite,
bonqiolite, pneumonii qi bronhopneunronii,!i fieciturile pleurale, in pleurezi-
lle uscate.
Auscultalia inimii poate evidenlia existenla unor sufluri gi zgomote
anormale, aga cum este suflul sistolic in focarul nitr.alei, din insuficienla
mitrald, suflul diastolic in focarul minalei, din stenoza mitralei, suflul sis-
tolic in focanl aoftei din stenozaaofticd gi suflul diastolic in focarul aortei,
din insuficienla mitraltr, ritmul de galop din insuficien{a ventriculartr sti.ngtr
;i flectrtulapelicardiactrdin pericarditeleuscate.
2.7. Mdsurdtori. in afall de inspecgiagenerali a bolnavului, de pal-
p:u-e, perculie $i auscultalie, medicul trebuie str apeleze uneori la difer.ite
nttrsuritoli, aqa cunl ar fi misurarea grcutdtii copilului pentru a apl€cia gradul
de distrofie,nlesumr€agreuti$i bolnavului pentru a aprecia gradul de ema-

302
ciere, de obezitate sau rctentia de lichide, mtrsurarcadinrensiunilor toracelui
sau abdomenului, car€ pot cre;te in emfizem qi in ascittr, mdsurarcatempe-
raturii, care poate cl€$te intr o serie intreagtrde boli infecgioase,dar qi nein-
feclioase a$a cum ar' fi cancerul, misurarea cantitilii de urini eliminati in
24 de ore, care poate sctrdeain oliguriile din glomerulonefrite, mtrsurarea ten-
siunii arteriale, car€ poate scddeain hipotensiuneaarteriald qi in goc qi poate
creqte in hipertensiuneaarteriald esenlialtrsau secundarl gi aqa nai departe.
2.8.Examenul macroscopic al produselor organismului. Exa-
menul macroscopic al produselor organismului aqa cum ar fi urina, materi-
ile fecale, sputa Si virslturile, poate fumiza informalii foarte importante pen-
tru diagnostic.
Urina poate avea o culoare mai inchistr, a$a cun se intimpltr in hepati-
ta epidemici, iqi poate schinrba culoarea dupi emisie, ala cum se intdmpld
in alcaptonude, cand in contact cu aerul ea devine bmn rc$cattr sau chiar
neagrd, poate fi hematurictr,a$a cunr se intimpld in calculoza renall, in can-
celul renal sau in cistitelehemoragice.
Materiile fecale pot avea o consistenl[ mai solid[, a[a cum se intam-
pld in constipalii, sau o consistenli mai lichidd, ca in enierocolite, pot avea
o culoare mai deschis{, ca in hepatita acuti, sau o culoare mai inchis[ ca
picura, ca in nelentr, cind conlin s6nge digerat. Ele pot s[ conlinf, singe
loqu nedigerat in hemoragiile inferioare din rectocolita ulcero-hemoragictr,din
hemoroizi, sau din cancerul rectal.
Sputa poate fi mucoastr,ca in faza incipient[ a bronqitei acute, mucopu-
mlenti, ca in faza de coc[iune a bron$itei acute, purulent[, ca in bronqiec-
tazii, sau pseudomembranoasI,ca in chistul hidatic pulmonar. Ea poate
conline sAnge,aga cum se intdmpltr in bronEiteleiritative sau in tuberculoza
pulmonartr.
Vh'strtudle pot aduce qi ele informaEii utile: pot fi de origine centralf,,
ca in meningite sau hemoragii cerebrale,sau periferici, ca in gastrite, ulcer,
apendicittr sau peritonittr. Ele pot avea un ritn, o culoare galben bilioasd, ca
in colica biliard, pot conline singe, ca in ulcerul hemoragic. sau fecale, ca
in ocluzia intestinall.
2.9. Puncliile. Unele investigalii clinice, aga cun sunt puncliile, pot
face tr€cerea de la investigalia clinicd la investigalia palaclinicd. Dupd ce cu
ajutorul percepliei Ei auscultaliei, medicul a stabilit cA bolnavul prezinttr o
coleclie pleurali, el poate recurge qi la punclia exploratoare.Lichidul extras
este supus mai intdi unui examen macroscopicpentru a vedea dacAeste seros,
aSacum se intimpltr in pleureziile serofibrinoasesau in hidrotoraceledin in-
suficienla cardiaci qi sindromul nefrotic, dactr este purulent, aga cum se in-
timplI in pleureziile purulente metopneumonicesau din septicemii, dacd este
hemoragic, ala cum se intAmpltr in purpura hemoragicd, in hemofilie, in
Ieucernii, sau dac{ este chiliform, aqa cum se intAmpll in chilotoracele din
nrmod sau din traumatisme.
Punc{ia exploratorie se poate face gi in ascittr pentu a constata dactr
este vorba de un exudat, in accidentelevasculare cerebrale pentru a stabili

303

I
I
dacd este vorba de un accident trombotic, sau un accident hemoragic, in tu-
modle de san pentlu a stabili dactr este vorba de o tumoare benigntr sau de
o tunroar€ malignd, sau in hepatitele clonice, pentru a stabili diagnosticul
anatomopatological hepatitei respective.
Pentru a obline infornalii cat mai multe privind procesele patologice,
pe lengi examenul macroscopic,lichidul qi tesuturile extrase prin intermediul
puncliei sunt de obicei supuseunor examenebiochimice, citologice gi imuno-
logice,
* trecdndu-seastfel de la investiga{ia clinici la investigalia palaclinicd.
:- Mctodelc paraclinicc. o.lo"t... cu ajutolul sin[uiitoi sale qi al
instrunrentelorde care dispune de obicei medicul nu poat€ culege toate infor-
maliile generate de procesele patologice, el trebuie si apeleze la o sede
inneagd de investigalii palaclinice. De aceea, nredicina a acordat in ultinrul
timp o impoftanlI deosebittrinvestigaliilor pa|aclinice.Dezvoltarealor a hans-
ferat treptat intreaga patologie umanl de la nivelul organic, care a dominat
pind nu de mult medicina, la nivelul molecular',la care se afl[ de fapt, baza
tuturor proceselor patologice.
Desigur ci medicina a ftrcut un mare progres atunci cind suferin{ele
bolnavului au fost colelate cu nrodificfile anatomopatologicecale se afld in
spatele lor'. De aceea, investigaliile anatonlopatologice,nracrcscopice,endo-
scopiilor', al puncliilor qi al biopsiilor, se bucuri qi astizi de o importan{I
deosebitl.
Ele nu sunt instr suficiente pentrl a elucida etiologia qi patologia pro-
ceselol patologice.Pentru ctr aceleaqimodificfui anatomopatologicepot fi pro-
duse de foarte mulli factori patogeni Ei prin foarte nrulte mecanisnre posi-
bile, a;a cum se intempld in cazul hepatitelor cronice, care pot avea o eti-
ologie virotici, biliartr, etilictr sau chiar nredicanrentoastr,
unele medicamente,
cum ar fi sfu'urile de aur, hidrazida gi psihotropele, putind avea o acliune
hepatotoxicA.De aceea, investigaliile morfologice prin mijloace clinice sau
palaclinice tl€buie completateEi aprofundatecu ajutorul unor investigalii enzi-
matice, biochimice qi imunologice, ala cum sunt dozarea bilirubinei, a sdru-
lilor biliare, a sideremiei, a transminazelor,a fosfatazei alcaline, a imunoglo-
bulinelor, a antigenuluiaustraliaetc.
Investigaliile paraclinice pot aduce informalii atat de valoroase pentru
diagnostic Si h-atament,incAt f?ir'tra rcduce cu nimic din inlpoftanla investi-
galiilor clinice, astizi aploape ctr nu se mai poate susline un diagnostic pozi-
tiv, de finele, ftrri a apela gi la investigaliile paraclinice (tabel 5.6.3).
3.t. Investigaliile radiologice. Una dintre cele mai accesibileqi mai
utilizate metode p:uaclinice este metoda radiologicd, care poate completa
infor-maliile furnizate de examenul clinic al bolnavului. Ea poate pune in evi-
denti stmctura organelor radioopace,cunr ar' fi scheletul osos sau s[uctura
orgeurelorcale sub influenla factorilor patogeni iqi pot schimba h anspar€n{a
ladiologictr, aga cum se intimpld in cazul pliminului, ial cu ajutorul substan-
trelor ladioopace se pot pune in evidenll nlodificirile de folmtr $i de contur
a unol ofgane, cum ar fi stomacul, rinichiul gi vezica udnartr. Punind in evi-
denli modificdrile anatonice ale difelitelor orgime, nretodaradiologicd vine in

304
 TABEL 5.6.3

Cleslncarc{ lnvestigallllor paraclldce prh lntermedltll cirora se pot ot'flne Informafii

rttlle pentru d{blllrea dlegBoctlculul

laforna$ile

Invesligaliile radiologice structura organelor radioopace,storea sclrelelului, modificarea

!i ecografice transparenleiorganelor, modificarea de volum a unol organe'
calculi, aparilia unor formaliuni tumolale' etc.
Explorfui funclionale itarea de funclionaro a unor olgane, inima, pHmanii, aparalul
digestiv, sistemul endocrin. sislemul nervos' etc.
Investiga(ii biochimice modificiri biochimlce, creglelea sau sciderca unor substanle, glu-
coza,lipidele sanguine,uree&creatjnma.elc.
Investigaliienzinratice aparilia,rtrcr enzinle ca urnla& a cilolizei, transarninaza gluta
moxalacetic[ sau glumoxolpiruvictr,fosfataza alcalin!, srnilaza, etc
Investigalii imunologice a"r*p..ia"u unor cnliSene.sau anticorpi.nivelul imunoglobuline-
lor, aparilitt unot autoanlicorpi. modificarea celulelor imuno-
competenle,etc.
Investigalii hormonale cre ereo sau sctrddea secreliei unor ltonnoni' leste indirecle, teslc
dirc.te. radioimunodozarea,clc.
Invesligaliile genetice arborele genealogic, existenla unor boli lamiliale' celcelarea ca-
riotipului. existenla unot crori 'inbscutede melabolism'. antigenele
de histocompatibililateIILA, etc.
Invcstigaliile micro- descoperirca unor bacterii in produsele t'olnavului salr ln mediul
biologice unor virusuri, ciuPelci etc,

completar€aconcepliei anatomoclinicede diagnostic De aceea, I' Halieganu

qi I. Goia menlioniaz[ diagnosticul clinicoradiologic, adictr diagnosticul cli-
nic conrpletat qi verificat cu ajutorul netodei radiologice'
Metoda radiologict poate pune in evidenttr o cr€$tel'e a transparenler
pulmonar, in pneumotorax, in
tesuturilor, aqa cum s; intimpltr in emfizemul
cauerne,in pedoralii ale organelorinteme, sau o scidere a tanspareniei lesu-
turilor, o opacitate-radiologicd aqa cun se intimpltr in acumul*'ile de lichid
din proceseieinflanatorii, din plocesele proliferative sau din proceselede fi-
brozh, aqa cum se intimpltr in pleurezie, in pneumonie, in cancerul Pulmonal
qi silicozi.
Metoda radiologic{ mai Poate pune in evidenlI o modificare de volun
sau de contur a difeiitelor organe, cunl ar' fi inima, rinichiul sau stomacul,
aqa cum se intdmplS, sPre exemplu, in insuficienla cardiacd, hidronefrozi, in
cancerul castric sau in ulcenrl duodenal.
in karqit, nretoda radiologic[ este extr€m de utilizattr in toate speciali-
titile medicale.
'
in ultimul timp au luat insl o amploae deosebittrtomografia conlpute-
dzatd, care oferl peiformanle superioarecu rcducercala maximunr a iradierii
bolnavului, ecografia cate reduce complet dscul de iradiere !i rezonanta
magnetictrnuclear'trcapabile str ofete infomralii de mare fine1e,privind modi-

305
 ficdrile snucturale qi chiar fun4ionale ale unor organe foarte greu accesibile.
$i atunci cind considertrnecesar,MF poate avea icces qi la iceste mijloace
de investigagie,multe din cabinetele de MF fiind dotate cu ecosraf.
l.Z. Explordrile funclionale. Deqi diagnosticul clinic-o-radiotogic
poate fi uneori, a$a cum se intimpltr in pneumonia fi.ancd lombard, un diie-
nostic suficient de docunrentat.De cele mai multe ori pentru a pune un dia;_
nostic corect, ntedicul [ebuie str recurgtr $i la alte investigalii suplimentaie
plivind- starea gi func{ionareadiferitelor. aparate qi organe.-Cu ajutorul pro-
belor funcgionale,el cauti str culeag[ informaliile necesarcprivini modui in
care funcgioneazi diferitele aparateSi organe. Acest lucru eite foarte impor-
tant deoarece modificdrile funclionale pot fi de multe ori puse in eviden$
inainte de a putea pune in eviden$ modifictrrile morfologici.
De aceea, atunci cdnd, pe baza investigaqiilor clinice gi radiologice,
medicul suspecteazdo boald pulmonard, pentru a confirma diagnosticul cli-
nico-radiologic, el nebuie, de cele mai multe ori, str recurgtr gi la explortrrile
funclionale qi de laborator. Aga spre exemplu, pentru a confirma diagnosticul
clinic de astm bronEic,medicul trebuie si apelezegi la explorareafuncliei res-
piratorii, a ventila[iei pulmonare, a volumelor respiratorii, a debitelor ventila-
tolii, a ventilaliei alveolare, a perfuziei pulmonari. qi a difuziunii alveolo-ca-
pilare, la testele de efort, la testele farmacodinamice,la testele imunologice,
la examenul sputei, la dozareaimunoglobulinelor $i altele. in astmul broiqic,
el va gisi o cre$terea capacittrgi.ipulmonaretotale, o scidere a volumului rcs_
pirator ma)dm pe secundtr,o politivare a testelor farmacodinamice,aia cum
esq te:1ul la acetilcolintr gi la histanini qi la diferiti alergeni, o .reEter" a
eozinofilelor, a imunoglobinelor E qi aga mai departe.
_ Tot aga pentru a confirma diagnosticul clinicoradiologic de emfizeur
pulmonar, medicul trebuie str apeleze la probele funclionale, care vor arlta
o scldere a capacitdgiivitale qi a VEMS ului, o creqie." a aerului rezidual
gi a aerului de rezervd; emfizematosul fiind, duptr cum arattr A. plunescu-
Podeanu, inh-o insuficienli respiratorie subclinicl, compensattrin starea de
rePaus.
. +junci cdnd pe baza examenului clinic, medicul stabileqtediagnosticul
de,cardiopatie ischem.icf,,pentru confirmarea acestui diagnostic, el tribuie sl
apeleze qi la investigatrii funcgionaleale inimii, aqa cum este electrocardio-
gr-afia de l€paus, care poate pune in evidengdo subdenivelarea segmentului
ST Qi o turtirc a undei T, electrocardiografia de efort, care poate pune in evi_
denld qi modifictrri care nu au fost eviden$atein repaus, coronarografia,care
poate pune in evidentd o reducerea lumenului coronarelorgi aqa mai departe
_. Atunci cind, pe baza informaliilor. clinico-radiologice,medicul stabilegte
diagnosticul de gastritl cronici, penhu confirmarea acistui diagnostic el ne-
buie si apeleze Ei la anumite investigagii funclionale ale stomacului
Ei, in
pliniul rAnd, la investigarea secreliei gastrice bazale sau la diferili stimuli,
fi histan na, histalogul gi gastrina. O sctrdere a secreliei de acid
"ynl .9.
clorhidlic pledeazi pennu diagnosticul de gastritA atroficd, diagnostic care
poate fi apoi verificat qi cu ajutorul endoscopieigastrice, ca.repoate pune in

306
evidenle o mucoasdsublire, lucioasd qi transpar€nti,prin care se vld vasele
de sdnge.
Atunci cind pe baza edemelor qi a hipertensiunii arteriale, se suspec-
teaztrdiagnosticul de glomerulonefritAcronictr, pentlu confirmare, medicul tre-
buie s[ apelezela investigalia funclionall a rinichiului, la examenul urinii, la
clealance-ul,la creatinintr,la PAH, la proba de concentralieqi a;a mai departe.
3.3. Investigaliile biologice. DacI cu unele investigagii.ata cunr ar
fi punclia sau analiza produselor organisnrului, se trece treptat de la explo-
rarea clinictr la explorarea funclionaltr, cu unele explortrri, aqa cum ar fi
explorarea metabolisnului, a hemostazeisau a imunittrlii, se trece treptat de
la explorareafunclionaltrla analizelebiologice, de laborator' Desigur ctr deter-
minarea glicemiei, a proteinemiei, a albuminei, a globulinemiei, a fibrino-
genenriei,alipemiei,acolesterolemiei,alipoproteinelor,aimunoglobulinelor'
reprezinti tot nigte exporfui funclionale. Ele se teferl instr la alt nivel. Penhrr
ctr in timp ce explortrrile funcgionalese refertr la nivelul aparatelor $i orya-
nelor', aqa cum sunt aparatul rcspilator, catdiovascularsau renal,^exploririle
biologice se referi la un nivel mai bazal, celulat qi molecular. In timp ce
explorfuile func{ionale se efectueaztrin serviciile de explortrri funclionale,
investigaliile biologice se efectueaztrin laboratoarelede analize.
Infolmaliile pe care le aduc investigaliile biologice sunt exr€m de
importante pentru diagnostic nu numai Pentlu cI atit manifesttrrileclinice cit
qi nodificlrile func{ionale sunt de fapt rczultatul modific[rilor de la nivelul
molecular, ci gi pentru ch numai cu ajutotul lor se poate stabili' de cele mai
multe ori, un diagnostic etiopatogenic.Aqa spre exenplu, etiologia bacteri-
ani, virald, tumorali sau colagenozictra glonetulonefritelor nu poate fi fdcuti
decit cu ajutorul investigaliilor biologice, plivind anticorpii antistrePtococici,
antinucleari, conlplenentul, anticorpii antimembrani bazal[, depunerca de
complexe inrune.Tot aqa etiologia virall, etilic6, toxici, biliarl sau medica-
meutoasl a hepatitelor, nu poate fi stabilitd declt cu ajutoml investigaliilor
biologice, cum ar fi investigaliile biochimice privind nivelul bililubinei, a
sidelemiei, cu ajutonrl investigaliilor enzimatice plivind nansaminazele glu-
tamoxalaceticd,glutampiruvictr,gamaglutaniltranspeptidaza sau fosfataza alca-
lini, qi investiga;iile imunologice, privind antigenule virale, anticotpii antim-
itocondriali, nivelul imunoglobulinelol etc.
Investigaliile biologice ar Putea fi imp&1ite gi ele in investigalii bio-
chinice, investigalii enzirnatice,investigalii hematologice,investigalii imuno-
logice, investigalii hormonale, investigagii cu substanle marcate, investigalii
genetice, investigalii bacteriologice,investigalii nicotice, investigalii parazito-
logice qi aqa mai departe.
3.3.1. Investieatiile biochimice. Investigaliile biochimice Pot aduce me-
dicului informagii valoroaseprivind modificlrile diferitelor substante,cum ar'
fi modificfile glucozei, a proteinelor sanguine,a lipidelor sanguine,a biliru-
binei, a sideremiei, a urobilinogenului, a ureei sanguine,a creatininei, sau a
unor substanle care se intoduc in scop diagnostic, aqa cum ru' fi bromsul-
fonftaleina, cu ajutorul ctrr'eiase investigheazdfunc$a de epurare a ficatului,
 sau acidul paraaminohipuric, cu ajutorul ciruia se investigheaztrfunclia de
epurarc a dnichiului. Ffu.i infor.ma{iileaduse de acesteinvestigalii biochimice
nu se pot diagnostica bolile metabolice,cum ar fi diabetul zahzuat,hiper.lipo-
proteinen ile sau porfiriile. Pentru ci sprc deosebirede car.diopatiaisc-hemic[,
care..poatefi diagnosticati sau cel pulin suspectattrpe baza examenului clin_
rc, drabetul nu poate fi, de multe ori, nici suspectatdoar pe baza senrnelor
sale clinice, r'eprezentatede polidipsie, poliurie, polifagie gi infec$i trenante
rjr rcpetate, care apiu gi ele in stadiile tardive ale bolii. De aceea. oentru
diagnosticareadiabetului trebuie efectuatdcel pulin glicemia qi uneor.i testul
de tolelanld la glucoztr. Acelaqi lucru se intimpltr qi in cazul dislipidemiilor.,
cale sunt foafte fr.ecventintilnite in practica nredicald.Clinic, se pot depista
doiu' niqte factoli de risc gi eventual o xantonutozi sau x;rntelasmd.De aceea.
pentru a stabili diagnosticul de dislipidenrie, MF tr.ebuiesd deter.minenivelul
colesterolului gi a h.igliceridelor.Daci colesterclul seric qi trigliceridele depi_
qesc 200 mg/dl, atunci se vor face investigaliile clinice
Ei par.acliniceuite-
rioarc.
3.3.2. In-vestiealiileenzimatice.Deoareceleziunile celulare pot pune in
,.,
libertate anumite enzime, dozarea acestor enzime aduce informalii exnen de
rmporlante pentru diagnosticareaunor afec{iuni, ala cum ar.fi hepatitele cron-
ice, in cale hepatocitoliza detemrind cregtereanivelului transaminazeigluta_
nroxalaceticegi glutamatpiruvice.hepatita cronici colestatictr,in care lezar.ea
canaliculelo' biliare determini crclterea fosfatazeialcaline, infarctul miocaldic,
itt cale necroza miocardici determindcreqtereafracgiunii MB a creatinfosfoki_
nazei ,;i a- transaminazeiglutamoxalacetice,c-" ir"gt" dupd primele g ore
de la instalarea infalctului, sau pancreatitaacuti in cire cregte-amilazentiaqi
anrilazuria.
, -1.3J lnyestigaliile hematglgeice.MF apeleazi foarre des la investigagii
hematologice,deoarecemodificfiile singelui pot oferi informalii valoroasJ nu
pe1!u bolile de singe, ci qi pennu alte boli, aga cunr ar.fi bolile
1u3ai
lntlatnatorii,bolile ficatului.rinichjului5i cancerului.
Tocmai de aceea investigaliile henratologicese efectueazi in mod
cur€nt aproape tuturol. bolnavilor, aga cun se intAmpli cu hematocritul care
misoiud volumul celulelor snnguine gi ciu.e poate fi scdzut in anemii, cu
VSH, car-ecleqte in bolile inflantator.ii,in iniar.ctul miocardic qi tumori, qi
cu nuntdrltoarea celulelor sanguine, a eritrocitelor, cal€ cl€sc in policitemii
qi scad in anemii, a leucocitelor,car€ cl€sc in infeclii, inflamalii, leucenrii
qi scad in agranulocitozi, qi a tlombocitelor, cal€ cl€sc in stIrile de con_
centra|e a singelui gi scad in purpura trombocitopenicd.
In afara acestor.investigalii de rutind, de multe ori medicul trebuie sd
lecur3i qi la alte nrijloace de culegere a informaliilor, aDacum a.r fi punclia
medular-i, care ii poate oferi informalii privind nunrirui de celule hinrato_
tormatoare, car€ poate fi redus ?n aplaziile medulare sau cr€scut in anenri-
ile negaloblastice, privind numdrul de nregacaliocite,car€ poate fi redus in
trombocitopenia amegalocitartrsau cl€scut in trcmbocitentia esenliald,privind
ntodificilile celulare, aEa cunl sunt atipiile nucleare sau citoplismatice ale

308
megaloblastelor,sau privind Prez€ntnunor celule str[ine, a$a cum ar fi ce-
lulele cu Gaucher qi celulele mielomatoase.
J.J.4. lnvestieatiile imunoloeiqe. Cerretirile din ultimii ani au arltat
cd imunologia este implicati in intreaga patologie uman6, aga incAt astlzi nu
erist[ specialitate qi aproape ctr nu existd boali in que sd nu fie implicat,
intr un fel sau altul sistemul imunitar. De aceea,medicul recurge din ce in
ce mai des la investigaliile imunologice cale ii pot aduce o serie intreagl de
investigalii extr€m de valoroaseatat pentru diagnosticul etiologic, cat Ei pen-
tru diagnosticul patogenic. Aqa spre exemplu, cu ajutorul metodelor imuno-
logice, nredicul poate pune in evidenli alergenul,care declangeaztrcrizele de
astn, sau antigenul australia, apa4inind virusului care produce hepatita de
tip B. Apoi, cu ajutorul metodelor imunologice, el Poate pune in evidenltr
mecanismelede tip anafilactic, care se afli la baza astnului alergic, meca-
nismele de tip citotoxin, care se afl6 la baza anemiei hemolitice, depunerea
de complexe imune, care se afll la baza glomerulonefritelor,sau aparilia anti-
corpilol antireceptori,aga cunl se intanlplein ntiastenie. _
Metodele imunologice utilizate in clinictr peno:ua obgineinformagii ne-
cesare diagnosticului etiopatogenic,pot fi impdrlite in metode de cercetare a
inrunitdqii umorale qi metode de'cercetale a imunitdlii celulare.
Metodele de cercetare a imunitllii untorale exploteaztr prezenla unor
antigene, auto:urtigenesau a anticorpilot' secretatide sistemul imunitar. Anti
genele bacteriene,virale, carcinoembdonaresau de altd naturtr pot fi puse in
evidenltr cu ajutorul reacliilor de fixare a comPlementuluide imunoelectrofo-
rezi sau prin intermediul metodelor ladioimunologice. Anticorpii secretali de
sistemul imunitar pot fi pu$i in evidenld prin metode nespecifice,cum ar fi
deterninarea cantitativi a imunoglobulinelor sau prin ntetode specifice, cunt
ar fi testul Coombs, testul Latex, reaclia Waaler Rose, folosite in diagnosti-
car€a poliattritei reumatoide, testul de henaglutinare qi flombaglutinare pen-
tlu evidenlierca anticorpilor antileucocitari qi antitrombocitari, testele de
hemaglutinarc pasivi, pentru evidenlierea anticorpilor antitiroidieni, antiinsu-
linici sau anticolon, metodele radioimunologicepentru evidentierea anticorpi-
lor antinucleali, qi tehnicile de imunofluorescen[.i,pentru evidengiercaunor
anticorpi antiglornerulari, antimitocondriali qi aqa nrai depafte.
Metodele de cercetarea imunitilii celulare exploleaz[ capacitatealimfo-
citelol de a reacliona la anumite substanleantigenice,de a ataca gi distruge
celulele 1inttr, de a mobiliza prin intermediul limfokinelor pe care le sectettr
o serie de elemente celulare, precum qi evidenlierea diferitelor subPoPulatii
limfocitare cu ajutorul ctrrora se poate constata, spre exemplu, o sctrderea
limfocitelor T ajutltoare Si o creqterea linrfocitelor T supresoare,aga cum
se intampll in sindromul de imunodeficienld dobanditd. In acest sens, ele
apeleaztrla tehnicile de transfornrar€blastictr, la testele de citotoxicitate, la
testele cutanate de tuberculind, cu candidini sau cu fitohemaglutinind, 9i la
I
tehnicile de rczetare, la rozetele E de legare spontanl a limfocitelor T de
hematiile de berbec, la rozetele EAG de legare a limfocitelor T suprcsoale
de hematiile de berbec invelite cu IgG, qi la rozetele EAM de legare a limfo-
citelor T ajuttrtoar€de hematiile de berbec imbrlcate in IgM.

309
 -, 1-5. Investisatii hor.monale.Deoarecehomronii joactr un rol deosebit
^in funcfionarea- tuturor apamtelor Ei organelor, investigalia hornronald poate
fumiza qi ea infor.ma{ii utile peniru dlagnosticul meiical. Explor.area hor-
nronaltr se poate face prin teste indirecte, de cercetarea efectelor lor meta_
bolrce. siru prin teste directe de dozare radioimunolocictr.
Testele indirecte sunt exhem de utile prin -simplitatea lor pentru
nredicul clinician. Astfel, determinareavolumului urinar, i densitdgiiurinei,
a
ionogramei, a osmolar.ittrliiurinei, a testului Ia nicotind gi la clo-rpropamidi
pot.da infornralii privind secr€tia de vasopresintr.Testul de clo#fen poate
da infolnralii privind secregiade factor.i de eliberarc a hornronului luteotrop.
Testul cu metylrapon poate da informalii privind secrelia factorului de elibe_
lar-e a.hormonului corticotrop. Testul hiperglicemiei provocate qi testul hipo_
glicenriei plovocate cu insulind, poate di informatii priviDd secrelia de soma_
totrop, M€tabolisnrul bazal qi reflexogranraachilianl -pot da informagii privind
secrclia de hornton tiroidian. lonograma, testul Thom
ai testul de incdr.care
cu. apd pot da informagii privind secrelia de holnroni corticoizi, iar. glicemia,
acizii gla:;i liberi, metabolismul bazal, testul la tyramini qi la regilnn, pot
da infolnralii indir.ecteprivind secrelia de catecolimine.
In sfirqit, biopsia de endometru qi frotiul citovaginal pot da informalii
indilecte privind secre$a de hormoni ov:uieni
Testele directe apeleazd la radioimunodoz:ueahormonilor respectivi-
care se bazeaztrpe reactia dintre hornronul labilizat cu iod radioactiv sau tri_
tiu.r'adioactiv- qi un anticorp specific. Metodele de investigalie radioimuno_
logrca au o loarte mare sensibilitate,aqa incit permit nu numai dozarea hor_
nronilor peptidici, aflaji in concentralii de ordinul nanogramelor,ci qi a hor-
monilor hipotalaniici, afla$ in concentralii de ordinul picogramelor.
Fdld aceste investigafii nu se poate pune diagnosticul unor boli endo_
.
cnne, a;a cunr ar fi diabetul insipid hipotalan c, sterilitateaanovulatoriehipo-
talamictr, boala Cushing netumoraltr,insuficienla cofticosuprarenaltrde origine
hipotalanrici S.a. Dar acest€investigalii pot aluce informalii extrem de utile
$i pentuu diagnosticul unor cancel€ hormonosecretant",ugu ar fi can_
"u-
cerul. bronhopulmonal.,care poate secrctaACTH, sau penhr.rdiagnosticul unor
boli interne, ala cunl ar. fi cardiopatia ischemici din- hipotiroidle
Ei aga mai
departe.
-3.3.6 Lrvestiqatiicu izotopi radioactivi. Oferind posibilitateade a urmiri
traiectul unor substanteprin organismul uman, investigagiacu substanle nrar_
cate poate aduce date extr€m de utile pentru diagnostic. Aga spre eiemplu,
capacitateade fixare a iodului radioactiv de citre glanda tiroidf poate aduce
infolmalii exh€m de utile privind funclia tiroidei. Scintigrafia miocardictr cu
techne$u, carc se fixeaztr pe miocardul necrozat,poate n utita in identificarea
zonei de necrozd din infarctul miocerdic, iar scintigrafia cu taliu radioactiv,
care se fixeazi cu predilecEiepe miocardul slnitos, poate fi utiltr in.identifi_
calea zonelor neafectateale nriocardului. Scintigrafia hepaticEcu aur radioac_
tiv, care. se fixeazd in propo4ie de 80-90Voin ficat, poate aduce infor.magii
exh€m de valoroasein bolile de ficat, in care scadecapacitateaficatului de a

310
fixa aurul radioactiv. Metionina malcatl cu seleniu radioactiv, care se fixeazI
in pancreas, poate aduce infornalii exn€m de utile, date fiind posibilitlli^le
rcduse de investigare a pancreasului,in diagnosticul pancreatitei cronice. In
sfirgit scintigrafia cu techneliu radioactiv sau cu senrmalbuminl marcatd cu
iod radioactiv pot aduce informalii extrem de utile pentlu diagnosticul le-
ziunilor sau a tumorilor cerebrale.
3.-1./. Investigatiile genetice.Deoarecemulte boli, ala cum ar fi hemo-
filia, mongolismul qi sindromul Klinefelter, pot avea o etiologie genetic[, iar'
in alte boli, aga cum ar fi diabetul zaharat,schizofreniagi spondilita anchilo-
poeticd, etiologia geneticd se intricd cu factorii de mediu, medicul trebuie sd
recurgd, de multe ori, qi la investiga{iile genetice.
Investigalia genetici incepe inci din momentul anamneziei, odati cu
stabilirea antecedentelorherdocolaterale.Cu aceastdocazie medicul caut[ si
stabileascdcat mai exact posibil, de ce boli au suferit gi eventual de ce boli
au nrurit fralii, surorile, qi plrinlii bolnavului. Pennu ctr la 59Vo din cazuile
de diabet zahalat, spre exemplu, se poate identifica o rudtr de singe cu dia-
bet zahalat. Prezenla diabetului, a hipertensiunii arteriale sau a schizofreniei,
la rudele apropiate ale bolnavului, poate oferi niqte elemente orientative pen-
tlu diagnosticul bolnavului.
De multe ori, pentru descopedrea etiologiei genetice este necesard
intocmirca arborelui genealogic, ala cum se intAmpli in hemofrlia A, care
este legatd de cromozomul X, qi care afecteazdcopii de sex masculin, innllcat
bliegii au un singur cromozom X gi deci sunt homozigoli pentru aceastf,tar'tr.
De aceea ei fac boala gi o hansmit apoi fiicelor lor, care au insl doi cro-
mozomi X qi numai unul frind afectat nu fac manifestdrile clinice ale bolii,
pe car,eo hansmit, instr blielilol lor.
In afari de stabilirea arborelui genealogic,medicul mai poate apela la
studiul cariotipului, cin€ poate pune in evidenltr prczenta unor anomalii cro-
mozomiale, a;a cum se intimpltr in mongolism, in care apare o trisomie 21
cu mai multe variettrli: trisomie 21 liber6, prin translocaresau cu mozaicism,
ala cum se intdmpld, de asenrenea,in sindromul Klinefelter, in care apare
un cronozom X in plus, a$a incat blielii atin;i de aceastdboal5 vor avea
nu unul, ci doi, sau trei cromozomi X, sau aga cum se intampli in leucemia
nrieloidd cronictr, in care poate fi pusl in evidenli o anomalie a cromo-
zomului 22 c.ue este pitic Ai se numelte cromozom Philadelphia.
Pentnr diagnosticul bolilor genetice,medicul mai poate apela la o serie
inneagd de investigalii biochimice qi enzintatice, cu ajutorul cftora se pot
detelmina eventualele erod inntrscutede metabolism, aEa cum ar fi sindro-
mul Toni-Deble-Fanconi,in care lipsa unor enzine din tubii renali determini
o tulbulare a resorbliei glucozei, bicarbonalilor, fosfalilor qi aminoacizilor,
precum 6i alte multe eroli inndscute de metabolism.
-1.3.8.Investieatiile microbiologice. Deoarecemulte boli au o etiologie
infecfioas[, nredicul trebuie str recurgXuneori qi la ajutorul bacteriologiei qi
a virusologiei. Diagnosticul multor boli infe4ioase, a$a cum ar fi rujeola,
rubeola, parotidita epidemictr qi altele, se face, de obicei, doar pe baza exa-

311
 menului clinic, cal€ este suficient de concludent.De multe ori,
instr, aqa cum
se intdnpli in febra tifoidi, in br.ucelozi,gi chiar in hepatita
epidemici, pen-
un diagnosticetiologic,nredicultrebuie sd recurg{ la anu-
l-t_-o,luau..pun:
bacter.iologice virusologice", care constau din fzolarea gi
l]'',::..^::].:,:S:lii
curuv.uea _Ei.
bactenei,sau a virusului respectiv,pe medii de culturd p. _i-
rrale de laborator. Penhu diagn-osticuietiologic al endocarditelor, "u.uf pn;;_
moniilor gi al pielonefi.itelorse fac culturi din- sdnge, din sputtr
gi din urind.
Izolalea nricrobului Ei antibiograma conhibuind nu- numai ia
sta6ilir.eadiag_
nosticului,ci qi a celui mai aoecvat tratament.
. -1.-1.9.lnvestieatiile n coloeice. Deoareceunele boli, aqa cum ar fi hito-
plasmoza, criptococoza, candidoza, asperyiloza qi actinomiioru,
po, uu.u o
etiologie nicoticd, medicul trebuie si re-curgi i" multe ori gi
ia c6utar"u
fungilo^r,cane pot da informatii utile pentru -diagnosticgi aatament.
-
3.3 I0.. tryestre-altt&-.qgr4gldrgrcr.
in a""ui=* uneleboli, cum
ar fi- chistul hidatic, lambliaza, anihilostonriuru,
"rar:sit,strongiloidoza,
oxiuroza,
trichinoza_1i borr.icefaloza.
pot fi pr.odusede nigt. p,rruzitri.nledicul n.ebuie
sa recultil uneor.r$l la cdutar€a unor parazili, sau Ia reacgiile
imunologice,
ala cum iu fi reactriaCasoni, sau r.eacliaWiinberg_piwu, de
identificaie a
lot"
+.. Invcstigafiilc psihologicc. Deou.eceboala depindenu nunrai
de
natura li de intensitateafactorilor patogeni, ci gi de reacgiabiologici
gi psi_
hologictru organisntului,pentl.ua putea pun" un diugno.ticcorect,
nu numai
rD oorrre.psrhrce, ci gi in bolile psihosomatice,nledicul hebuie str recurgtrde
la invesrigalia a bolnavului. pennx aceasta,et poate
l]]i|,: :.i
apell' .psihotogici
rnpreund cu psihologul, la o sede intreagi de metode de investieatie
specifice.
Cea mai accesibild este convor.birea.Cu ajutorul ei, medicul poate
culege o serie inheagtr de infor.ntalii privind compJrramentul,
nivelul de aspi-
ratre, coer€nta glndi i, perfornranleleqi eEecurilebolnavului.
convorbire..ajutar de psiholog, medicul va putea recur€e la o
^, ^D.rp,
selre inueagi de teste de investigalie a funcliilol psihice, aqa cum ar fi
tes_
tul Toulouse_Pieron, pentru studiul testul'Bendei pentru studiul
_atenliei, per_
tesul Wechsler. penuu studiul nremodei, testul de fluen1i verbaitr
;e.l1el. a
tur-Nhulstone,gi testelede inteligenli, pentm studiul performanlelor
intelec_
tuale.
Pentrx studiul personalitdlii, medicul poate apela, de asemenea,
. la o
serie intreagi de teste analitice gi proiective. Metodele analitice
recurg la
chestionare Ei la teste. Se cunosc foarte nrulte chestionarede personalitate,
ala cunl ar fi Personal Data- Sheet, Eysenck personality
euestionaire ;i
Minnesota Multiphasic Personality Inventory, ca-reeste, de fapt, gr
cel ntai
elabolat chestionar.Cu ajutorul lui se pot evidenlia zece tendinle
ar'fi hipocondria,depresia,isteria,devialiile psihopatoide,raporlul "iini"" "urr.,
masculi-
nitate feminitate, paranoia qi tendintele schizoide.
Metodele pr.oiective cautl str surpr.indd,prin inter.nrediulmodului de
.
rnterpretar€ a unor stinruli externi, tendinlele profunde ale per.sonalitilii.
in
?t'1
acest sens, medicul poate aPela, spre exemplu, la testul petelol de cemealtr
a lui Rorschach, testul de diagnostic pulsional al lui Szondi, testul culorilor,
al lui Luscher, testul de frusnare al lui Rosenweig, Ei testul familiei, utilizat
mai ales la cooii.
s. Invedtiga{iilc cpidcmiologice. Deoarecereule;te str aductrinfor-
nralii extr€m de utile plivind rispindirea Si etiopatogeniadiferitelor boli, cer-
cetatea epidendologici poate fi foarre utild in completareanetodelor clinice
qi palaclinice folosite in n.lod curcnt de ctrtre MF. Cercetareaepiderniologicd
i mutat atenlia MF de la pacient spre colectivitate, adicd acolo unde apale
gi evolueazd boala. Pentru ctr oricat vom studia noi bolnavul nu vom Putea
descoperi qi aprecia la justa lor valoare rolul factorilor de risc extem care
uu la aparilia bolilor respective.Duptr ce MF reuge$testr-qi faci
"ontrib.rit
o pfuere despre distr-ibuliadiferitelol boli in colectivitatea in car€ lucreaz[,
el poate
' descoped qi cauzele care deternrintraparilia acestor boli.
Cu ajutorul netodei statistice,MF poate calcula cu exactitate incidenga
qi prevalenla specificl a unor boli. lnformaliile epidemiologice au un rol deo-
..bit d" impotrunt in diagnosticul bolilol transmisibile, dar qi in diagnostic-
ul bolilol netransmisibile. Aga spre exentplu,dactro boali apare cu o inci-
denli mai nlarc intr-o anumitd populalie, ea va Putea fi suspectattrcu pro-
babilitate mai mare pdntre pacienlii carc acuz[ o sinptonlatologie evocatoar€.
in concluzie, MF dispune de foarte multe mijloace de culegere a infor-
maliilor. Bolnavul replezintd o inepuizabili sursd de informalii, iar medicul
dispune de extr€m de ntulte mijloace de culegete a acestor informalii. In
acelaqi tinrp, familia, nediul de via1tr 9i de ntunc6' ptecum qi colectivitatea
in care triiegte, rcprezinttr gi ele surse fo.ute impoftante de informa(ie. Iar
MF dispune de multe foarle mijloace de culegere a acestol'i formalii. Chiar
Ei atunci clnd nu dispune de mijloacele necesarc,el poate apela indilect la
;le. El poate indruma pacientul la serviciul unde poate efectua investigaliile
coresounzitoare.Problema cals se pune este, insi, aceea a nrodului in cate
foloseqte aceste mijloace, in fiecare caz in Parle, pentru a culege informaliile
cele mai relevante qi apoi a modului in care prelucreazi' din ce in ce mai
numeroaseleinfolnralii pe care le-a cules.

J TJ

t
rl
 6. PARTTCULARIAilLE DTAGNOSTT-
culut itt ueolclNA FAMILIEI

6.1. DEMERSULDIAGNoSTICIN MEDIGINA

FAMILlEI

- Noliunea de diagnostic - Criteriile de diagnostic

Clasificarea bolilor - Particularitelibdeterminaledo asistenla per-
- Despro particularitdlilediagnosticuluiin MF soanei
- Particularitaliledeterminatede primul conlacl - Diagnosticulintegral
- Necesitatea considerSriiintregii patologii - Diagnoslicul bio-pEiho-social
- Predominenla simptomelor vagi - Diagno6licultuturor bolilor
- Necesilalea cunoaglerii urgenlelor
- Sinteza diagnoslicS
Diagnosticul pr€coco
- Debulurile alipic€ - lerarhizareabolilor
- Parliculari6lilordetorminatede a6istenlacon- - Diagnosticulde senState
tinua - Parlicula.itelibdetefminatede asislenla fami,
- Sesizarea complicaliilor liei
- Particularitdliledelerminate do dotarea teh- - Standardelein MF
naca - Elaborarea unui prolocol
- Predominenla motodelor clinice - Informalizareadiagnosticuluiin MF

r\
IJupd ce a cules informagiile necesare,sau poate chiar in timpul cu-
legelii lor, MF hebuie sd ajungd la tm anumit diagnostic. Dar atat culegerea
infor-magiilor,cat Di demersul diagnostic din MF presupun anumite particu-
lalitlti. Toate informaliile pe care le aduni MF in timpul consultagieiqi al
investigaliilor paraclinice, au rolul de a-l conduce pe medic la un hatament
cat mai corect. Dar pentru a putea institui un n atament cit mai corect MF
trebuie si stabileascl mai intAi un diasnostic.
-Prin
l. No[iunea de diagnostic. diagnostic se inlelege denumirea
acceptati de comunitatea Dtiintificl pentru un tablou clinic cal€ al€ o anu-
n ti etiopatogenie,o anumitd evolulie qi un anumit tratament.
Dar nu intotdeauna dispunem de semnele clinice necesarediagnosticu-
lui. I;u' atunci cind existA, senrneleclinice nu sunt de obicei patognomonice.
Chiar dacd nu dispunem de prea nrulte senrne patognonronicJ,bolile pot fi
totusi caractedzatecel pu(in de o asocie|e de simptonte mai mult sau mai

315
pulin cix'acteristictrbolii respective. Pentru cl chiar gi atunci c6nd nu dis-
punem de nigte simptome patognonronice,dispunem totu$i de nigte simptome
necaracteristicecarc se organizeaztrintr-un anumit fel. AEa spre exemplu
cefaleea, grelurile qi vlrstrturile se pot intilni gi in alte boli, dar existen[a
lor concomitenti ne sugel€azdposibilitatea unei migrene.
. De aceea, majodtatea tulburdlilor pr€zentatede bolnavi, indiferent de
natura qi de particularittr$lelor se vor putea incadra in anumite entittrli noso-
logice. Dal pentlu a pune diagnosticul, MF va trebui str stabileasctrcu care
dintle simptomele caracterisdcediferitelor entittrtrinosologice se identifici, sau
se aseamintr cel nrai bine, sinrptomatologiaprezenti la bolnavul de diag-
nosticat.
z. Clasifrcarea bolilor. Pentrua
MEDIC stabili un diagnostic este necesaf un sistem
nosologic, un bolnav qi un diagnostician.
Sisiemul nosologic este reprezentatde mul-
timea tuturor bolilor posibile, cu care me-
dicul trebuie str compare boala prezentattr
BOLI de bolnav gi din c:ue, in cele din urm6, sd

t\
aleagtr boala cu car€ se identifictr cel mai
bine suferinlabolnavului (fig. 6.1.1).
In acest sens s-a elaborat o clasifi-
carc intemalionall a bolilor, care cuprinde
descdereatuturol bolilor acceptate cu cti-
teliile lor de diagnostic. Psihianii au elabo-

Kl r
BOLNAV
.
rat o clasificare mult mai detailattra bolilor
psihice cu criteriile de diagnostic a fieclrei
tulburiri psihice. Iar pentlu asistenta me-
dicaltr prinrart s-a elaborat o clasificarc spe-
cialtr, International Clasification of Primary
Fig. 6.1.1 - Reprczentareaschematictr Care, carc se potdveste mult mai bine
a deciziei de diagnostic care pre-
supune un bolnav, un sislem noso- activitnlii MF. ICPC cuprinde 17 capitole
logic li un diagnoslician, care lrebuie cu bolile fiecfuui apnrat qi sistem qi 7 com-
sd stabileosctrcoreslrcndenlacea mai ponente car€ se refertr la activitatea MF,
potrivile irlre sufeinlele bolnavului qi aga cunl ar fi simptomatologia bolnavului,
entitilile nosologice corespunziloare.
tratamentul, investigagiile,trimiterile qi aqa
mai departe(tabel 6.1.1).
ClasificareaIntemalionall din Asistenla Medicali Primartr reflecttr rnult
mai bine activitatea MF deoareceea ne poate artrta, spre exemplu, ce bol-
navul cu ulcel duodenal a venit pentm o tlinitere sau pentru o re{eti Ei ce
simptonatologie a pr€zentat.
Sistemele nosologice cuprind mullimea tuturor bolilol a$a cum au fost
descrisein cdr{ile de specialitategi au fost acceptatede comunitateaEtiinlificn
la un moment dat. Da[, descriereabolilor-se face pe modele ideale, care se
intalnesc in practictr foarte rar. Modelul ideal al unei boli reprezinttrceea ce
este caractedsticnujoritllii bolnavilol care suferi de boala respectivtr.Datodti

316
 I
I

I
TABEL6.].1
CornponcnteleClsslflcirtl Intcmallonale ln AslstenloPrlmert (ICPC)'
I
I. Crupclc <Ie bo0
Generale R Respiratorii
B Boli de se ge s Boli de piele
t) Digestive T Endocrine li metabolice
E Boli de oclti U Urologice
H ORI- Sarcini
K Cardiovascularc Genilale feurei
L Musculoschelelale C'enilalc barbali
N Neurologice Sociale
P Psihice
IL Com rtcntele stardard
acuzate de bolnav
Activilale de prevenire sau de draBnostic
Tralarnenle. proceduri qi medicamenle
Rczultalelc investiga{iilor
[tohleme .dmiristrative
Trimilere sau alle lnotive
Diagnosticulde boaltr

pafiiculalittrlilor individuale, bolnavii nu pr€zinti de obicei toate simptomele

care formeazd modelul ideal al bolii respective.De aceea,plecAndde la acest
model s-au descris valiante Ei fornre pafticulare ale diferitelor boli qi aqa mai
dep.ute.
Penhu a ugura procesul de diagnostic,dar mai ales comunicareadintrc
nredici qi pacienti, sistemul nosologic a fost codificat gi standardizat.Aceastf,
stardardizarc are avantajele,dar qi dezavantajelesale, deoarecenu existtr boli,
ci bolnavi qi de multe ori este foade greu de incadrat suferinlele bolnavu-
lui in cadml unui cod. Cu toate acesleacodificar€a este totuli absolut nece-
sall pentru comunicarea dintre medici 6i chiar dintre medici qi paciengi.
Pentr.tra deosebi diferitele boli intre ele, este necesarao operaliune
logico-semantici, adic[ este necesari o definilie a bolilor. Definitia nu este
o operatie ugoari, ea trebuind sd cuprindd ceea ce este caracteristicbolii res-
pective gi o deosebegtede celelalteboli asemdnltoare.Aga spre exemplu, dupd
cunl a[at[ A. Piunescu Podeanu, astmul bron$ic este o afectiune a aparatu-
lui respilatol caracterizati de accesepaloxistice de dispnee predominant expi-
latode, determinatdde ingustarealunrenului brongic, datorittr unof factoli aler-
gici, ititanli sau infeclioqi. Aceasttr definile rcu;e$te str deosebeascl astmul
bronqic de celelalte boli dispneizante,tot ala cum definila ulcenrlui duode-
nal reuqeqte si deosebeasctrulcerul de celelalte boli ale stomacului qi duode-
nului.

3t7
 Pentru a pune diagnosticul, m€dicul trebuie str cunoasc[ sistemul noso-
logic in toati complexitateasa, nu nunrai in fomra simplificatd, idealizati qi
codificattr, ci cu toate formele clinice particulare qi complicaliile posibile.
Acest lucru este cu atat mai adevfu.atin cazul MF care, spre deosebire de
specialiqtii de profil, care au de a face cu bolnavi seleclonai qi pot str se
rezume, de obicei, la o parle foarle rcdustr,din acest sistem, trebuie s[ aibtr
in considelare inhegul sistem nosolog.ic.Penh.u a pune diagnosticul, MF ne-
buie si aibi in considerare,pe de o parte sistenrul nosologic, qi pe de alttr
parte, tulburirile pacientului. Iar pentru a putea aprccia tulburtrrile, el trebuie
sii cunoascdlimitele nornralului gi diferitele semne qi simptonre car€ ar purca
apare. Apoi sf, contpare mereu tabloul clinic al bolnavului cu tabloul clinic
al bolilol cele mai asemdntrtoare.
O boali se manifesttr de obicei, printr-o mullinre de simptome necar-
acteristice care pot str apari qi in alte boli. Boliie repr.ezintf astfel niste
nrul$nri vagi, adicl. niqte mullimi ale cfuor.elementepoi sd apa4inl
9i altor.
mulgimi, adicd qi altor boli. De aceea,nrulgimeasimptomelor .,rr"i boli irrter-
secteaztrcu mullin le simptomelor altor boli. $i in felul acestabolile se intre_
ptrtrund foafie nrult. De aceea, tabloul clinic al unui bolnav poate aduce in
discu{ie foarte nrulte boli. Ar fi suficient sd dim exemplul unri bolnou .-.
arc febrd qi scaune diarcice, care pot aduce in disculie o toxiinfeclie alinten-
tali, dizenteria, holer.a,febra tifoidi, virozele digestivi qi aqa nrai dlparte, sau
exemplul unui bolnav care are cefal€eqi ameleli,carc pot aducein disculie
hipeftensiuneaarteriali, spondilozaceryicall, o tumofi cel€brall, sinuzita fron_
tald-etc. Dup.{ cum se vede, nilte simptome foatte fi€cvent intAlnite pot aduce
ir discutie niqte boli care pot apar-tineunor specialitdli foarte diferite.
. 3. Lrcsprc procesul de diagnostic. ln cduttrrile
lui pentrudesco_
perilea diagnosticului,MF pune mai intii diagnosticulsindrom. pennu ci,
nu poate alunge, de obicei, direct de la sintptom la diagnostic, el face nrai
intai un inventar al simptomelor pe car€ cauti sf, Ie gr-upezeintr-un anumit
fel (fig. 6.1.2)
Dacd bolnavul afirni ctr arc cefalee, medicul va tebui sd ia in con-
siderale toate bolile in care a.r putea apare cefaleea, aqa cum ar fi migrena,
hipertensiuneaarteriald, spondilozacervicald, sinuzita, nreningita,tunrorile
cerebrale,tulburtrrile de vedere,nevroza astenici qi a6a mai departe. Stabilind
particularittr$le cefaleei,el va putea ajungela concluziacd poate fi vor.bude
o migreni sau de o nevrozd. Dar pentru a stabili despre care din aceste boli
este vorba, va trebui sd caute $ alte simptome. $i astfel, ar putea constata
ci cefaleea este insofit5 de vdrstrturi gi de redoare a cefei, caracteristicesin-
dromului rleningeal.
Sindromul reprczinttr un grup de sin)ptome care degi se poate intalni
in mai nrulte boli se intdlnegtetotu$ui intr-un nunrtrr mai mic de boli decit
cele in carc s-ar putea intilni fiecare dintre sinrptomelesale. Aga sprc exemplu,
sindlomul meningeal se poate intilni in meningite qi in henroiagia nteningee.
In afald de sindromul meningealse poate vorbi de sindromul vertiginos,sinJro-
rlul dispeptic, sindlomul peritoneal, sindromul ictelic
$i aqa nrai departe.
318
 Sindromutmediostinql
;

FiB.6.1.2 - Gruparca semnelor Sl, 52. 53, 54, care ar putea reprezentadisp-
neea, lusea. circulalia venoastrcolaterall !i edenlul ln perelinl. in cadrul unui
sindrom mediastinal reprezintll un mare progres, deoa.eae rcduce foane mult
cempul de probabilitate al diagnosticului, de la mullimea bolilor b1, b2, b3, ba.
bs, b6, bi, in care ar pulea apare fiecarc din simploamele respective, la mul-
limea mull mai mictr a bolilor Bl, 82, 83, Ba, in care poate apare sindromul
mediastinal.

Bolnavul vine de obicei la nedic cu simptome foarte vagi gi nesistent-

atizate care pot aduce in discugie arii foarte intinse din patologia umanl. De
aceea pentru a putea stabili un diagnostic, MF frebuie str incerce mai intai
str le clarifice, iar apoi str le sistematizezegi s[ le organizeze intr-un anu-
mit fel. Prima organizare pe care o poate face MF il poate conduce la diag-
nosticul de sindrom.
Trecerea de la o mulline de simptome la un sindrom se poate face
prin intermediul procesului de superizare, adicf, de trecere de la o mullime
de semne inferioare la un senrnal supedor, aqa cum ar fi tecerea de la o
mullime de litere la o silabtr, de la omullime de silabe la un cuvAnt, de la
o mulginre de cuvinte la o propozitiune, de la o multinre de propoziliuni la
o frazl gi aga nrai de pane. ln ctrutareadiagnosticului, MF recurge in mod
frecvent la procesul de superizareqi de condensarea mullimii informaliilor
pe care le primegte de la nivelul molecular, de la nivelul organic qi din

319
mediul exterior, ?n cadrul diagnosticuluide sindrom, al diagnosticului clinic
qi al diagnosticului final, al diagnosticului pozitiv sau al diagnosticului de
certitudine. Dc aceeaprocesul de diagnostic poate fi reprezentatsub forma
de piramidl (fig. 6.1.3).

Y
1",/1
| ,,norn,r,
llt
\"4
oEsERfr'ATtA ,/
'1,/ 4 ,/
TNVESTTCATI
l/
MORFOTOCTCE
t/

Fig. 6.L3 - Piramida diagnosticului,a lui l-opez-Cardozo,arattr cil de mulre infomlalii rte-
buie superizatepenlru s sjunge la diagnosticulpozitiv al bolnavului.

Trecerca de la o multirnc de simptome la un sindrom rcprczinttr un

marc progres deoarece redrrcc cinpul de probabilitatc al diagnosticului posi-
bil. Aga sprc exemplu, dactr un bolnav se phnge & tuse gi de expectoralie,
iar la examenulcl.inic constattrmprczcnla unor raluri romflante, sibilanrc sau
subcrepitante,atunci acestesimptomepot fi superizatein sindromul bronqitic.
Diagnosticul de sindrom brongitic nu este un diagnosticdefinitiv. El nu este
decit un diagnostic intermcdiar, ln cadrul succcsiunii de procesc informa-
lional-decizionalecapabile str conductrla diagnosticuldefinitiv. Dar el reprc
3?O
zinti un inceput de sistematizar€care il poate indlepta pe medic spre diag-
nosticul de bronqittracutl, de brongitAcronicd, care poate fi de naturtr virrrtictr,
bacterianI, sau alergic[.
Acelaqi lucru se poate spune qi despre sindromul de condensarepulmo-
nari, format din matitate pulmonard,abolirea murmurului vezicular $i prezenla
unor raluli crepitante sau subcrepitanteqi carc se poate intilni in pneumonii,
bronhopneumonii, infarct pulmonal, atelectaziepulmonald, sau tunori pulmo-
nale. Despre sindromul de ischenrieperiferici, format din claudicalie intermi-
tenti, tegumente reci gi tulburtrri tor{ice, care se poate intilni in ateroscleroz.E
gi tormbangeita obliterantd.Despre sindromul de insuficien{trcoronariantr,for-
nlat din dured precordiale, anxietate !i palpitalii, intilnit in angina pectoralf,
gi in infarctul de miocard, despre sindromul varicos, despre sindromul post-
prandial precoce, sindromul de ansd aferenti, sindromul fibrinolitic qi aqa mai
depafte.
Dal de;i reprezintl un progres, diagnosticul de sindrom nu este de obi-
cei suficient pennr instituirea unui tratam€nt eficace. De accea de la diag-
nosticul de sindrom, cale aduce in disculie citeva boli, MF trebuie sA reacl
la diagnosticul clinic, la diagnosticul etiopatogenicqi la diagnosticul pozitiv,
definitiv.
+. Particulariti{ile diagnosticului in MF. Deoarece
MF este
medicul de prim contact, care acordd o asistenli medicaltr continud indi-
vidului, familiei qi colcetivit{ii qi care lucreazd in nigte condilii mai deo-
sebite, cu o dotar€ destul de redustr, proceseleinformalional-decizionalepe
c:ue le desfigoali MF pentu a ajunge la diagnostic, au anumite particulari-
tili (tabel 6.1.2).

TABEL 6.1.2
laacaorllcarc delermlni partlcularltillle dlagnostlcrrd ln MF

Obsen alii
Prirnul contact diversitatea pacienlilor, necesitatea de a lua in considerare intreaga
pfltoloSie, diagnoslicul precoce, necesilateade a cunoalte loate urgen(ele
nledico-clrirurgicale,cunoalterea debulurilor alipice, depislarea faclorilor
de risc
AsislenlaconlinuX supraveglFrea bolilor cronice, depislareaevenlualelor complicalii, stadia-
lizdrea ln funclie de evolulia bolii. apailia unor boli asociate sau con,
conlitenle
I)otarea lclrnic?l sdrdcifl dotfuilor lehnice, dilicultatea investigaliilor paraclinice, predomi:
nenla diaSnoslicului clinic, colaborareacu ceilalli specialigli
Aslslcnla considerarea organismuluiin toau integritatealui. diagnosticulglobal,
considerarea tuluror bolilor de care suferi bolnavul.necesitatea unei sin-
teze diaSnoslice, ier:nhizarea bolilor, diagnosticulde strnhrate
Asistenlil fiuniliei diagnosliculbolilor cu agregareIamilialtr,imponanlafactodlor genetici,
sesizarea factorilorfamiliali care pot influenlastareade sintrtate,obi-
ceiuri. factori de risc

321
 +.t. Partic ulai tdlile diagnosticului determinate de necesitatea
de a acorda asistenla mediiald de prim contact. obligaliaMF de
acorda asistenta medical[ de prim contact, confertr nu numai consultafiei, ci
gi diagnosticului anumite particularittrli impuse de cdmpul larg de activitate,
de obligalia MF de a pune un diagnostic cit nrai precoce, de debuturile
atipice ale uncir boli gi aga mai departe (tabel 6.1.3).
TABEL6.],3
Particularitilile dlatnoctlcolul determlnate de obliga(ia MF de a acorda asistenti
medlcali de prlm contact

Necesitateade a lolleagapatologieunani
considerarc
Obligalia de a interveni 'ln loate urgenlele
Obligalia de a cunoalte fomrele de debut ale bolilor
Obligalia de a cunoalte debuturile atipice
Obligalia de a face un diagnostic complet
de a sesiza trecerea de la slarea de s[n{tale la starea de boall

4..1../. Necesitateade a acoperi intreaga patoloeie umantr. Deoarece la

MF se poate prezenta odce pacient cu orice boall, atunci c6nd consultl un
pacient, acestaeste obligat str ia in considerareintreaga patologie uman[. Un
bolnav poate s6 vind cu o viroz[ respiratorie,altul cu cardiopatie ischemictr,
altul cu un adenom de prostattr,altul cu o psihoztr de involutie, altul cu o
parezi de facial, iat altul cu un glaucom. Aceasta il oblig[ pe MF s[ ia
mereu in considerareinheaga patologie um:ur6.
Dacd o astenie cale se prezintl la psihiatru al€ qanse foarte mici sd
fie expresia unei tuberculoze,asteniacare se prezinttr la MF are gansade fi
expresia oricirei boli in care ar putea apa!€ astenia.Mai exact ganseleaste-
niei de a fi expresia unei anumite boli este deterrrinatb mai ales de fecvenla
cu cale apare boala in comunitatearespectivi. De accea MF hebuie sd $nI
seama de informaliile epidemiologice, de incidenla qi de prevalenla bolilor
in colectivitatea respectivi.
4./.2. Necesitateade a stabili un diaenostic precoce. Fiind medicul de
plinl contact, MF este confruntat, nrai nrult decit ceilalgi specialiqti, cu
formele de debut ale bolilor'. De accea, la MF se pot prezenta in ficare zi
foarte mulli bolnavi care nu prezinttr inci toate semnele unei boli constitu-
ite. Aqa spre exemplu, la MF se poate prezenta un copil cu febri, care sd
se afle in perioada de debut a unei gripe, a unei nrjeole, sau a unei scar-
latine.
De multe ori in fazele de debut ale bolilor, MF nu dispune nici mdcar
de semenele vagi, aga cum ar fi febra, astenia,sau sctrdeteain grcutate. De
aceea in fazele de debut ale bolilor, MF tlebuie str se lege de orice senu,
oricit de mic qi de neansenmatar phea, dar care ar putea avea o oarecale
senrnificalie pentlu diagnostic. Chial mai mult, pe lingl semnele ntici, MF
iu' tlebui si ia in considerare gi prezenla factorilor de risc. O tuse la un

',,1'l
 fumf,tor poate indrepta atentia MF c[tre un cancer bronhopulmonar. O aste-
nie postprandialtr,o sltrbire in greutate gi o jentr in hipocondrul drept, la un
fost bonav care a avut hepatittr epidemictr,poate indrepta atenlia MF cilne
o hepatite cronictr. De asenleneafebra Ia un copil in condiliile unei epidemii
de grip[, poat€ indrepta atenlia MF ctrtre griptr Si aQamai depafie.
4./.-3. Necesitrteaintervenliei in toate ureentelenredico-chirurgicale.De-
oarece fiind medicul de prim contact, MF poate fi solicitat in orice urgenqi,
el trebuie si cunoasc.ldiagnosticul qi primul ajutor in toate urgentele, dar in
odce caz in urgenlele cele mai frecvente. Chiar dactr nu se pune problema
rczolvir-ii integrale a urgenlelor, se pune obligatoriu problema diagnostictrrii
lol gi al plinrului ajutor medical. Aga spre exentplu, chiar daci MF nu poate
tu'ataun ulcel duodenal perforat, el trebuie str qtie sI il diagnosticheze,sl
acorde plimul ajutor medical gi s[ il tirmiti la serviciul de chirurgie. Adic[
el trebuie sd qtie ci aparilia unei dureri abdon nale violente, cu iradialii dorso-
Iombiue, intovhtrqite de vtrrstrtuli,paloare,transpiralii, sclderea tensiunii arle-
liale gi instalarea unei apirdri musculare, la un ulceros, poate fi expresia
unui ulcer duodeal perforat. De asemeneael trcbuie sd qtie ctr duptr 2-3 ore
poate apar€ o liniqte ingelitoar€, caracter.izatdde disparigiadurcrii gi a con-
tracturii, urmattr de instalarea unui meteorism abdonrinal gi o stare de 6oc
peritoneal. Dupi ce a pus diagnosticul de ulcer duodenal perforat, MF tre-
buie si. interneze bolnavul c6t mai rapid intr-o sectie de chirurgie gi str nu
ii adnristrezeantispasticeqi in cici un caz opiacee.
Acelagi lucru se intampld qi in cazul infarctului de miocard. in faqaunei
dureri plecordiale violente, cu iradiere in git sau in bralul stAng,intovfudtitl
de o paloare, greluri, vftstrturi, transpiragii,lipotimie qi modificdri, MF trebuie
str suspectezeinfarctul de miocard, str reconrandereapus absolut, s[ adiminis-
treze antialgice (piafen, mialgin etc.) penh-u calmarea durerii, anticoagulante
sau trombolitice, corcnarodilatatoare,xilini, eventual tonicardiace qi si in-
telneze cdt nrai rapid bolnavul in spital.
4.-1.4.Necesitateacunoalterii debuturilor atipice. Pe lingl faptul ci de
obicei bolile debuteaztrcu o simptomastologienespecifictr,de multe ori ele
pot si debuteze absolut atipic. Aqa spre exemplu, 30-407o din infarctele de
nriocald debuteazi atipic, cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem
pulnronar acut, cu tulburdri de ritm etc. AcelaEi lucru se poate spune qi des-
pre pielonefiita acutI, carc pe ltrgd formele tipice de debut, cu febra, frisoane,
polachiurie 5i dured lonrbare, ea poate debuta cu o anenrie,cu henratur.ie,cu
edenre, sau cu hipeftensiuneartedaltr.Cancerul br.onhopulmonarpoate debuta
sub masca unei pneumopatiiobstnrctive, a unei pneunronii recidivante, a unei
pleurezii, sau a unui abces pulmonau.
In toate aceste cazuri, MF nebuie sd sesizezeboala de bazd. in acest
sens, el h€buie sI ia in considerarc toate semnele minorc, care l-ar Dutea
indrepta spre boala adevft'atd.Aga spre exenrplu, periodicitateaunor rulburfu.i
dispeptice l-ar putea indrepta spre un ulcer duodenal qi aga mai departe.
4.2.Particularitdlile diagnosticului determinatede necbsitatea
acorddrii asistenlei medicali continui. Spredeosebire de ceilalli spe-
I'

cialiqti, trebuind sd asigure asistenla medicali continuf,, MF are ocazia str

urmtrreasi evolulia in timp a bolii, ceea ce poate duce la schimbareasau la
completarea diagnosticului prin stadializareabolii, prin depistareacomplica-
{iilor qi descoperirQaunor boli asociatesau concomitente (tabel 6.1.4).
TABEL6.1.4
Par.lcularltillle dlagno6tlculula"lTi:,lf"" j"illlsetle ItF de a acorda sslst€nli

suprsveglrerii bolnavilor cronici

Sesizarealn timp util a modificrrilor palologice
Stadializareadiagnosticului
Diagnosticul complicaliilor
Revizuirea diagnosticului in funclie de modificirile apSrute
Sesizarea nltor boli

4.2.1. Stadializarcadiamosticului. Foarte multe boli aga cum ar fi hiper-

tensiunea arterialtr,poliratrita reunatoidl, insuficienla cardiacl gi cancerul, au
o evolulie progresiv{, care antr€neaztrtulburtrri tot mai profunde, ceea ce
duce la trecerea bolii dintr-un stadiu in altul.
Aparilia acestor tulburlri impune modificarea, sau reactualizarea diag-
nosticului. Aga spre exnplu, diagnosticul corect de hipertensiunearteriall tre-
buie s[ precizeze forma clinictr, esenliali sau secundartr,stadiul clinic qi com-
plicaliile ei. Hiperlensiunea arteride are 4 stadii, care sunt apreciate in funclie
de gradul de afectare a organelor tintl (tabel 6.1.5).
TABEL 6.1.5
Stadldlzarea hlpertenslunll srterlal€

StrdiulI examenul fundului de ochi normal

ECG flri modificdri
exarnenul radiologic al cordului nornral
sructura li funcliile renale normale

hipertrofie ventriculartrsnngtr
bombareaarcuhi ventricularslang
ECG s€mnede suprasolicitaresmngtr
StadiultrI visceralizarea tensiunii afleriale
suferinla organictr a vaselor coronariene, cerebrale ti renale, accidenle vasculare
cerebrale, cardiopatia bipenensivtr,semne de insuficienl, rcnaltr lalentx
hemoragii gi exudate rctiniene
Stadiul IV necroztr arteriald ftbrinoidl a rinichiulul
edem papilar
insuficienlh renald manifestl
insuficienltr venriculad stangl

324
 Stadiul I al hiertensiunii arteriale este caractedzat de lipsa afecttrrii orea-
rrelor $ntl, adictra rinichiului,a inimii, a sistemuluinervos5i a ochiului.tu
timpul insi apare o hipertrrcfieventriculard stangtr Si o'ingustare a arterelor
retiniene qi hipertensiuneaarteriltr trece din stadiul I in stadiul II. Apoi inima,
rinichiul gi creierul sufertr tot mai mult, apare exudatul qi hemoragiile reti-
niene gi hiperlensiuneatrece in stadiul III.
Acelaqi lucru se intimpltr qi in isuficienla cardiactr.De obicei ea de-
buteaztrlent cu o dispnee progresivtrla efofturi mari, apoi la eforturi din ce
in ce mai mici. La dispnee se adaugtrapoi durerile precordiale, palpitaliile
qi staza venoastr(tabel 6.1.6).

TABEL 6.],6
Stadlollz,orealnsuflclentel csrdlace ln func(le de toleranla ls efort

Clasa I tolereazleforturi mari

ftrI dispnee
f,rl palpitalii
Clasa ll dispnee la eforturi Irrari
palpitalii
dureri anginoase
Clrsa trI dispnee la efodud moderate
palpiralii
dureri anginoase
staz[ puhronad la efon
Clasa IV dispnee de repaus
lahicardie
dureri anginoase
slazi venoasd,edem
Closa V polipnee
slaztr puLnonartr
cianozd
edeme declive

4.2.2. Diaenosticul complicatiilor. Deoarece ol3anismul uman este un

sistem integrat, in care tulburarea unor organe poate atrage la un moment
dat tulburarea altor organe, MF ae obligalia de a sesiza in timp util aparilia
acestol complicalii. Desigur ctr in cadrul interdependenleloldinhe ele, dife-
ritele organe cautl str compensezeqi uneori chiar sl suplineasctr,tulburarca
unui organ. Cu timpul ins5, Ei acese olgane pot si cedeze gi boala de baztr se
complictr cu o selie intreagtrde complicalii. Aqa spre exenrplu, datoritl hiper-
inflaliei cronice pe ciue o produce, astmul brongic se poate complica cu un
emfizem pulmonar, cu o hipertensiuf,epulmonartr qi cu un cord pulmonar.
cronic. Datorittr tratamentului cu hormoni corticoizi, el se poate complica cu
o osteoporoztr,iar datorittr tratamentului cu betastimulante,el se poate com-
plica cu tulburdri cardiovascularecare agraveaztrprognosticul bolii.

325
 Acelagi lucru se intampltr gi in cazul hipenensiunii a.rteriale, care se
poate complica gi se complictr de obicei, cu o serie intreagd de tulburlri re-
nale, caldiovasculare,cerebrale gi oculare.
Diabetul se poate conplica gi el cu retinopatie diabeticl, cu glomeru-
loscleroz{, cu neuropatie,cu infectii renale, cu comi cetoacetozictrsau hiper-
osmolald gi aqa mai depate. De aceea MF tebuie si depistezein timp util
apiu'i1iaunor eventuale complicalii.
1.2..3.Diaenosticul tuturor bolilor conconitente. Pe lingtr bolile asoci-
ate Ei complicaliile produse de boala de bazd, in urmlrirea bolnavului, MF
poate constata Ei aparilia unor boli relativ independente,sau mai putin legate
cu boala de baz[. Aqa spre exemplu, la un hieriensiv poate apare o lombo-
sciatictr,la un bolnav cu poliartrittr reumatidd poate apare o tulburare de auz,
la un bolnav cu hepatiti crcnictr poate apare o sinuzitl maxilard pi aga mai
d€plate.
De aceea ori de cdte ori apar semne Si simptome noi, care nu fac
parte din tabloul clinic al bolii de bazi, MF [ebuie str ia in considreare
posibilitatea aparigieiunor alte boli. Aga spre exenrplu,dac{ la un hipertensiv,
pe l6ng[ cefalee, ameleli, zgonote in urechi, $ palpitalii, apar qi dureri epi-
gashice cu o periodicitate postprandiali, MF trebuie sd se gindeascl la posi-
bilitatea apadtrieiunui ulcer duodenal. In cazul in carc apar dureri ale afiicu-
laliei genunchiului, cu o tunrefaclie qi limitarea functionaltr, atunci el tr€buie
si se gindeasci la posibilitatea unei gonarhoze gi aqa mai deprate.
De aceeain asistenlamedicaltrcontinu5, MF trebuie str sesizezeapadlia
unor senne gi simptome noi qi sd se gAndeasctrla posibilitatea apariliei unor'
complicalii sau a unol boli concomitente.
4.3. Particularitdlile diagnosticului determinate de dotarea teh-
nicd ct MF.. MF dispune de obicei de o dotare tehnic[ destul de sfuaci.
Avind de-a face cu boli din toattr patologia umantr, MF nu poate dispune
niciodatl de toate apalatelegi instrumentelede cale ar avea nevoie. De aceea
el este obligat sl foloseasctrla naximum posibilit4ile clinice de care dis-
pune qi si efectueze cu mare atenlie investigaliile pruaclinice necesarecon-
firmlrii diagnosticului clinic.
4.-3.J. Predominenta metodelor clinice. Deoarece MF nu dispune de
prea multe aparate Si instrumente, el este obligat sI apaelze la diagnosticul
clinic, care se poate stabili cu ajutorul metodelor clinice, adicd al observaliei,
al anamnezeigi al examenului clinic, care sunt la indenrana MF. Duptr cum
arattr R. Hegglin, in 8OVodin cazuri, cu ajutorul observaliei, al anamnezeiEi
al examenului obiectiv al bolnavului se poate ajunge la un diagnostic clinic
corect. Aga spre exemplu, dacl un bolnav, tr€cut de 40 de ani, acuzi dureri
precordiale, sub folmtr de gheari, cu iradiere in get, in umtrr, sau in brat,
carc survine dupl efort qi care il obligl pe bolnav str-qi intr'erup[ activ.itatea,
atunci s€ poate stabili diagnosticul cliriic de angind pectoraltr.De asemenea
daci bolnavul acuztr febrtr, fi'ison, tuse, facies vultuos, dispnee, iar la exame-
nul fizic se constati o zond de nratitate pulmonar'6,cu raluri cl€pitante $i
suflu tubar', se poate stabili diagnosticul clinic de pneumonie. In sffuqit daci

3?6
 I
bolnavul acuzd astenie, adinamie, edeme albe generalizate,atunci se poate
suspecta diagnosticul clinic de sindron nefiotic. Adici diagnosticul clinic
poate fi stabilit cu ajutorul unor mijloace clinice accesibile. Pentnr stabilirea
lui, MF nu ate nevoie de dotfti speciale(tabel 6.1.7).

TABEI.6.1.7
Pertlcularltillle dlagnoctlcuhri clinlc

poate fi strbilil cu accesibile

diagnosticul clinic nu necesirhdotdri $peciale
ulponanla observaliei. anannezei li al examenului fizic
diagnosliculclinic rebuie confirmat
diagnosticul clinic sugereazl investig{(iiie paraclinice
l
r'
I MF dispunedc condi{iile neccsirre\lchilirii .liflgnosricului
clinic
7 | MF:re de :r stabili diitpnosliculclioic

. Deqi diagnosticul clinic joacd un rol foiule impoft.utt in practica nre-

dicald,_el turbuie totuli confirmat cu ajutiorul unor investigalii paraclinice. in
condiliile nredicinei moderre nu ne putem permite sd tr.atlm un bolnav de
cardiopatie ischenrici fard a-i efectua o ECG, o ecocardiogramd,nilte inves-
tiga{ii de laborator qi in iurunrite situalii chiar o arrgiografie D"
asemenea-in cazul pneumoniei este indicat str-i efectu{m o "o,onrii-d.
r.adiografiepul-
monari gi chiar niqte investigalii de laborator, afa cum ar fi hemoleucogr.a_
na,_examenul de urind, VSH qi examenul bacteriologic al sputei. Iar in cizul
sindromului nefrotic trebuie efectuate examenul de urini, proteinele si lioi-
dele sanguine l;i a$a mai departe.
Degi nu reprezinti un diagnostic de ceftitudine qi in unele situalii, aqa
cum al fi hepatita cronic{, diabetul zaharat,sau glonrenrlonefritacronicd, esie
foarte dificil de stabilit, diagnosticul clinic are totu;i un rol foafte imDoftant
in MF. Deoar-eceMF nu are posibilitdlle de invesiigalie paraclinici pe care
le au specialigtii, pentru a stabili un diagnostic etiopatoglnic, el tre6uie sd
tlgY8f Ja diagnosticul clinic. El nu poate tdmite bolnavul la investigagiipar.a_
clinice f&'tr un diagnostic clinic, diagnosticul clinic fiind de fapt ce]l care va
indica investigaliilepalaclinicecare trebuie efectuate.De aceeadiagnosticul
clinic joac[ un rol foarle important in par-actican]edicaltr,in jurul lii gravi_
tiind de fapt, toate celelalte forme de diagnostic, etiologic, patogenic, rinato_
nropatologic etc. Iar MF este obligast de condigiile in care lucreazd s[ acorde
o inrportanltr mai marc diagnosticului clinic.
4.-3.2.Necesitateade a colabora cu ceilalti specialisti. pentru a confir_
nra diagn_oslicul
.clinic, MF este de multe or.i obligai sd colaborezecu ceilalgi
specialilti. hr prinrul rind el este obligat str colaborezecu serviciile de labo'-
rator,.de mdiologie qi de investigalii funclionale. Atunci c6nd suspecteaztro
hepatiti cronici, MF va trebui str solicite in primul rind niqte invistigalii de
laboratol, afa cum af fi testele de disproteinemie,hansaminazele,electrofo-
reza, prezenla autoanticorpilor,o ecografie hepatici gi a$a nlai depade. Dactr

327
acesteanu ldmuresc problenra, MF va solicita ajutonrl unui hepatolog car€
va efectua o serie de investigalii suplimenl:u€ gi uneori chiar o punclie hepa-
tici. Atunci cind suspecteazdun diabet zaharat,MF va solicita glicen a, cor-
pii cetonici, exanrenul de urind qi aga mai depzute.
Adicd, MF are obligalia de a stabili diagnosticul clinic. Dar el are in
acela;i timp obligalia de a confirma diagnosticul clinic pe care l-a stabilit.
De aceea MF u€buie str aibtr relalii de colaborarecu ceilalli specialiqti, fdrd
de cale nu ar putea lf,mud complicatele probleme de diagnostic $i tratament
cu car€ este confruntat.
1.1. Particulari tdli le diagnosticului determinatede necesitatea
ingrijirii pacientului in toatd integritalea sa. Spr€deosebirede ceilalli
specialiqti, MF se ocup[ nu numai de boali, ci gi de bolnav. $i nu numai
de bolnav, ci gi de omul slndtos. MF este medicul persoanei de-a lungul
intregii sale existente, de la naqterepintr la moarte. De aceea el trebuie si
ia in consideraretoate sufe ntele bolnavului, toate bolile de care suferl bol-
navul qi str facf, o sinteztr diagnostictra bolnavului respectiv (tabel 6.1.8).

TABEL6.1.6
P{rtlcularitilile dirgnotiticuhri
detcrmln&te ingdirii prcienruhllln toati
de neccsit{tca
lntegdtatea lui

l. I Necesitateade a slabili un diagnostic

3. I Necesilalen a psihici
4. I Necesilarea a
5. dea considerare factorii sociali
6. de a lua in considerffe factorii

deaf ac eo6inlez t r

4.4..1.Necesitateade a stabili un diaenostic integral al bolnavului. Spre

deosebire de diagnosticul stabilit de specialiqti, diagnosticul pe care il sta-
bilegte MF trebuie str fie un diagnostic integral, care s[ priveasc[ nu numai
organul, ci qi persoanabolnavului, familia qi comunitateain care trtrieEtebol-
navul respectiv. De aceeadiagnosticul pe care il stabileqteMF trebuie str fie
un diagnostic bio-psiho-social.
Chial dacf bolnavul are un ulceL duodenal, o cardiopatie ischemictr,
sau o hepatittr cronictr, MF tr€buie str incadreze acesteboli in contextul bio-
psiho-social al bolnavului. in acest context, el va glsi gi alte cauze ale bolii,
$i alti factori de risc, dal qi alte mijloace de tlatament decdt cele de care
dispun ceilal$ specialiqti, aqa cum ar fi inldtularea unor factori de risc din
familie sau de la locul de munc[. I
Ulcerul duodenal, pe cat€ il diagnosticheaztrgastroenterologul,a ap -ut
la o persoaurlcal€ iu€ o anumitd structur[ biologictr, dar qi o un anumit pro-
fil de personalitate,un anumit stil de via!tr Ei un anumit mod de compolta-

328
 ment. $i toate acesteasunt mai accesibile MF decAt celorlali specialigti. De
aceeadiagnosticul MF nebuie str fie nrai lary. Dac[ diagnosticul speciali$tilor
merge in profunzime, diagnosticul MF trebuie str se extindtr la persoani si
la fanilie.
4.4.2. Necesitateadiaenosticlrii tuturor bolilor. De multe ori bolnavul
arc mai multe boli. $i cu cat inainteaztrin ve-rst[ cu atat el poate s[ aibd
mai multe boli. Am vtrzut ctr hipertensiuneaartedali aduce dupd ea insufi_
.cienla caldiacd_.qiinsuficien[a renali, cd
diabetul aduce dupl sirie retinopatia
qi.neuropatia diabetictr gi aqa mai departe. Alte boli, aqa cunr ar fi lombo-
sciatica, pot si apar.trindependetla un hipertensiv sau la un bolnav cu astm
brongic. Da[ toate aceste boli care se cuntuleazi cu var.sta,pr.ivescde fapt
acelagi organism. De aceea MF, care are grije de bolnav, trebuie sn le diag_
nosticheze pe toate. Dacd un oftalmolog se poate ocupa doar de retinopatia
diabetictr, urmand ca nuhitionistul sd se ocupe de diabet, MF trebuie str se
ocupe de toate bolile bolnavului. De aceea el trebuie si le diacnosticheze
gi si le inventariezepe toate.
4.4.-1.Necesitateasintezei diagnostice.Dar diagnosticareatutur.or.bolilor
de care sufetd bolnavul nu trebuie str se opreasci la o simpltr inventadere a
lor'. Pentru ctr organismul uman este un sistinr integrat, in care toate aparatele
pi organele sunt indisolubil legate intre ele qi in -care diferitele boli se pot
qi ele condifiona qi influenla reciproc. De aceeaMF trebuie str factr, nu numai
un inventar-,ci qi o sintezi a tuturor bolilor de care sufertr bolnavul. prinra
sinteztr se face atunci cdnd, spre deosebire de ceilalli specialiqti, MF ia in
toate semnele Ei simptonrelebolnavului Ei cauttr si'le organizeze
1n1ld9rary
qi str le sistematizezeintr-un anumit sindrom sau i;n o anumittr bo;ld. Ce_
faleea pulsatiltr, asociatf cu fotofobie, jeni abdonrinali, grcald
Si virstrturi, il
conduc la diagnosticulde migrend. Astfer MF caut6 sd sistimatizezetoate simD-
tomele bolnavului, indiferent de la ce organ vin, intr-o anunliti boali, sau
in mai multe boli atunci cind este cazul. Uneori bolile respectivepot fi rela-
tiv independente,a$a cum se intdmpli in cazul unui astnl bronlic intovdrifit
de o gonartozi. De cele nrai multe oli ele se influen(eazi qi se condilioneid
reciprcc,_,a$acunr se intimpltr in cazul diabetului zaha-r.at al ateroscierozei
Ei
sau al silicozei qi al cordului pulnonar cronic. De u"."u diagnosticd
este mai mult decit un inventar al tuturor bolilor de care "int"ru
suferd 6lnauul-
ea este un fel de sintezl a legtrturilor dintre boli, o sintezt fiziopatologici
a bolilor' qi a tulburtrrilor bolnavului.
Aqa spre exemplu, un bolnav poale suferi de bronhopatie cronictr obsoxc-
tivi, de cord pulmonar cronic, de cardiopatie ischemicd, de fibrilagie ahiald
cronici, de hepatitd cr.onictr,de obezitate qi de un nodul tiroidian diept. Este
evident cd toate
_acesteboli ingirate in dreptul bolnavului nu sunt niqte entiti$
chiar atat de independentecunr s-ar ptrrea la prima vedere. Dimpotrivtr inni
ele existtr o condilionare gi un deternrinsimretipr.oc ceeea ce ne obligf, la
o
sinteztr-diagnostictr ca-repoate deschide noi po.iUltiteli ter.apeutice.Ria spre
exemplu este evident ce cordul pulmonar cronic este urmar.eabronhoipaiei
cronice obstructive, ctr fibrilalia atrialtr poate fi consecinlacardiopatiei ische_

329
I
nrice, cA nodulul tiolidian qi obezitatea ar putea influenta toate aceste boli
qi cd pini la urml bolnavul are o tulburare foarte complexl care trebuie pri-
uitd uoitut. De aceeatrebuie s[ incercdm sl facen o sinteztra tuturor bolilor
de care suferd bolnavul.
Sinteza diagnostictr presupune diagnosticarea 9i inventarier€a tutulor
bolilor, ierahizar'"i bolilo. diagnosticate, stabilirea legiturilor fizipatologice
dintre ele, stabilirea particularittrlilor individuale, a personalittrlii bolnavului,
a condiliilor familiale qi elabomrea,in cele din urmtr, a unui diagnostic bio-
psiho-social(tabel 6.1.9).
TABEL6,1.9
Slntezadlngnostici in I\{F

l Inventarierea tuturor
2. Slabilircn legilurilor dintre simptonte
3. Gruparca sinptomelor in sindroame
4. Gruparec sindroarnelorin boli
5. Diagnoslicul tuturor bolilor
6. SrabrlirealL'gaturilordintre boli
7. Slabilirea legdturilor cu condiliile de viale
Ierarlrizarea bolilor
Elaborarea unui

Aceastl sinteztr esG necesarl in primul lind pentu a putea diagnosti-

ca corect toate bolile, apoi pentru a putea stabili legf,tura dinte ele, pentu
a Dutea tata corect toaie bolile, pennl a evita ca tratamentul unei boli s[
afecteze celelalte boli qi in sfirgit pentru a putea preveni aparilia unor com-
plicalii (fig. 6.1.4).
' -
4.4.J. lerarhizalea bolilor. Chiar dacl bolnavul are mai multe boli nu
toate au aceeaqiinrportantf, qi nu toate beneficiaztrde acelaegiposibilitili de
tmtanent. De iceei MF trebuie str realizeze o ierarhizare a bolilor de carc
sufeld bolnavul (tabel 6.1.10).
Pentru a putea institui un tatament corect, MF trebuie s[ stabileascl
mai intAi care boal6 este cea mai importanttr' care dintre boli trebuie tratati
in primul rAnd gi ce influenle ar avea tratametul ei asupra celorlalte boli De
aceia simpla enumerare a bolilor nu este suficienttr.Dactr un bolnav are un
astm bronSic, un cord pulmonar cronic, o hemie inghinaltr 9i un adenom de
orostati. atunci MF trebuie sI stabileascl care dintre aceste boli se afl[ pe
primul loc. Desigur c[ astmul bronEic Ei cordul pufmolg cronic sunt boli
iestul de grave pentru a justifica trecer€a lor pe primul loc. Dar dac[ bol-
navul vine cu o ietenlie acuttr de urintr atunci adenomul de prostat[ trece pe
plimul loc. De asemenea,dactr bolnavul vine cu o hernie inghinal[ strangu-
iati atunci hernia inghinali trece pe primul loc ai aqa mai depatte'
De asenteneadlactrbolnavul are o boale cronictr, aqa cum ar fi un ulcer
duodenal qi o boalf, acuttr,aga cum ar fi o pneumonie, atunci de obicei boata

330
 v ef s t a
boala aterosc
lenoza atercchroza
coft'ru||.ianS cefebfa
15
s ex ut

genetici
factorii

hiperlipidemia A T E R O S CL EROZ A

f umafut
l

sedentarlsrnuI
diab e tu t
obezitatea
zahafat

Fig.6.l.4 - Pe lAngtr alimenla(ia hiperlipidicd, facrorii genetici, furnal, consumul excesiv de

alcool li sedentarisnr,ln aparilia aterosclerozeilnai pot intervcni afte boli aga cum ar fi hiper-
lensiunea afledal5, diabelul zaharat fi obezitatea.Dc obicei majorilatea bolilor de care suferl
bolnavul sunl legale lnlre ele, se sprijintr li s€ condilione^ztr reciproc. De acee4 ele trebuie pri_
vite in dnsamblul pe care il reprezint! bolnavul cu toate bolile ti cu toate particularitdtile sole.

TABEL6.1,10
Critertlle de ielarhlzare e bolilor
Vor fi uecule pe primul plan bolile care pun in pericol funcliile virate ale oryanismutui
De obicei bolile acule trcc lnainrea bolilor cronice
Bolile cu evolulie mai lapide vor fi Irecute inaintea bolilor cu evolu(ie mai lenttr
Bolile cu evolulie imprcvizibiltr vot hece lnainlea bolilor cu o evolutie favorabil!
Bolile care produc o suferinltr mai mare vor trece inaintea bolilor care Droduc o
suferinte mai mictr
Bolile care au un tratament eficace vor trece lnainlea bolilor care nu au ltatament
eficace
MF are obliga(ia de a revizui ierarhizarea bolilor ori de cite ori apar modificlri ln
starea bolnavului

acutd trece pe primul loc. Chiar gi inhe o Pneumonle sl un cancer gastric,

cix€ este o boali foarte gravil, tot boala acuttr trece pe primul loc.

331
 Iar intre doutr boli acute, aqacum ar fi pneumoniaqi pielonefrita acut[,
cea car€ pune in pelicol mai mare viala bolnavului trece pe primul loc.
De multe ori, MF trebuie sd facl o ierarhizarechiar 9i intr€ boala de
bazd gi complica$ile pe care ea le-a produs Ei care uneori pot fi chiar mai
grave decdt boala de baztr. AEa spre exemplu, meningita urliantr este nai
gravl decit parotidita epidemic[, ial glomerulonefrita acuttr este mai gravtr
decit scarlatina care a produs-o.
Datoritd faptului ctr multe boli, aqa cum ar fi ulcerul duodenal gi pielo-
nefrita cronictr, pot evolua in pusee, precum gi datoriti faptului cl ele pot
determina aparilia unor complicagii, MF tebuie str reevalueze mereu ieriu-
hizarea pe care a f{cut-o, in functie de evolulia tuturor bolilor qi a copli
cagiilor pe care le pot produce bolile resPective.
4.4.,5.Diaenosticul de strnltate.DeoareceMF ale in grija lui nu numai
oameni bolnavi, ci qi oameni strndtoEi,el este de nrulte ori obligat s[ stabi-
leasci nu numai diagnosticul de boaltr, ci qi diagnosticul de sdntrtate.$i dac[
avem in vedere ctr foarte multe boli, aqa cum :r fi ateroscleroza,diabetul $i
cancerul, pot evolua asimptomatic o lungtr perioadl de timp, nici diagnos-
ticul de slnltate nu este chiar atit de uqor de stabilit. De aceea Pentru a
stabili diagnosticul de strnltate, individul trebuie examinat poate chiar mai
atent decat un bolnav.
An mai ardtat ctr diagnosticul de strntrtatese pune nu numai pe baza
unor criterji negative, de absenltra bolilor, ci qi pe baza unor criterii pozi-
tive, privind dezvoltarea Ei funclionarea organismului, precum Ei a unor cri-
terii statistice genelal valabile in populalia respectivd (tabel 6.111).
TABEL6.].]I
C6teva crlterll care arebule luote tn conslderare ls stebtllrea dlsgnostlculul
de clnitete

vlgurozllale adaptabilitatecrescutd
rezislenl5 crescutl Ia factorii patogeni
perloflranle fizice li psihice crescule
absenla oriciror semne de boall
absenta unor boli c0 evolulie asimplomelicd
dazvoltare fizictr armonioasd
funclionarea normalil a lututor otganelor
investigaliile paraclinice in limile normale
co[loortunent social adecvat
absenta llnor factori de risc intemi
un slil de

Criteriile pozitive sunt repr€zentatede parametrii antropolog.ici,aqa cum

ar' fi indllinea, gr€utatea, precum qi de funclionarea normaltr a mecanismelor
de reglare, care pot fi investigate cu ajutotul unor metode paraclinice.

332
 De nrulte ori in loc de strndtatese folosegte termenul de noLnal sau
de apt, cale sunt ceva mai relative decit diagnosticul de sln6tate gi care pot
fi stabilite pe baza unor criterii statistice.
..a.5..Particularitdlile diagnosticului determinate de asistenla
nxedicalda familiei. Asistenta medicald
a familieiii oferi mediculuipoii-
bilitatea de a obline despre bolnav gi despre condiliile sale de vial[, infor-
nralii car€ nu sunt a$a de accesibilecelorlalli specialiqti. Dar asisten[a medi-
call a familiei il obligd in acelagi timp pe MF si liugeasctr gi str adapteze
diagnosticul la condiliile familiale ale bolnavului (tabel 6.1.12).

TABEL6.1.]2
Particularititilcdif,snootlculul de s asigur&astsrcnli
fs;H|;i:_.["it,8alio
l. alia de a line seama de risc din fafililie
2. Obligaliade a lua in considerare
bolile cu agregarefcmilialtr
3 . Obligalia de a line seanla de obiceiurile din familie
4. Obligalia de a line seama de condiliile de via1tr
5 . Obligalia de a (ine searnade nivelul economic
6. Obligrlia de a Une seama de rclatiile din familie
seama de nivelul cullural

4.5.1. Depistal€aunor troli cu aercqarefan liali. in activitateasa cul€n_

td, MF poate se constate ctr mai mulqi nembri ai unei familii pot avea
aceeaqiboaltr. La agregareafamiliald a unor boli pot interveni at6t factorii
Senetici, cat 9i condigiile epidemilologice, obiceiur.iie qi factorii de risc din
familia respectivd. Se cunoa$terolul factorilor genetici in aparilia hipertensi-
unii iuteriale, a diabetului zaharat, sau a schizofreniei. De aceea de multe
ori putem intdlni familii de hipertensivi, de diabetici sau de schizofreni.
De asemeneaanumite boli, :t5a cum ar fi herpesul, scabia sau tr.iho-
mouiaza, pot fi intahite la mai mulli memebri din aceeagifamil.ie.
$i este foarte probabil ca membri unei familii care au aceleagi obi_
ceiuli alimentare sd facd pini la urmtr aceeagiboaltr aga cum ar fi gastrita
sau ateroscleroza.
4.5.2. Adaptarea diaqnosticului la situatia familiald. De cele mai multe
ori omul trfielte li se imbolntrveEteina-o famile. Dar nu numai imbolntrvirea,
ci vindecarcalui se produce iir cadml fanfliei. Aqa spre exemplu, un indi-
_qi
vid carc hiie$te intr-o familie dezorganizatd, se poate imboln[vi de o nevrozl,
sau de un ulcer duodenal. El va fi diagnosticat Ei va putea fi intemat in spital.
Dal dupd tratament, el va reverii in familie gi vindecarealui va depinde de
conditiile pe care le gtrse$tein familie. De aceeapenhu MF diagnosticul de
ulcer.duodenal la un Eofer care trfielte int-o familie dezorganizattrare o altd
seninificalie decdt diagnosticul de ulcer duodenal la un profesor care trtrie$te
intr-o familie normali.

333
 s. 'I'ipurile dc diagnostic cu caro lucreazd MF. .Deqi prin
diagnostic se inlelege identificarea suferingelorbolnavului cu o entitate noso-
logici, in practica medicaltrse lucreazi totu$i cu foafte nlulte forme de diag-
noitic, aqa cum ar' fi diagnosticul de sindrom, diagnosticul clinic, diagnosti-
cul anatomo-patologic,diagnosticulde laborator,diagnosticul radiologic, diag-
nosticul difemelial, diagnosticul etiologic, diagnosticul patogenic, diagnosticul
precoce, diagnosticul definitiv, diagnosticul pozitiv qi aqa mai departe. Toate
aceste tipuri de diagnostice au inportanla lor. Fiind un clinician cu o dotare
tehnictr mai silacd, MF lucreazi insi cel mai mult cu diagnosticul clinic.
Prin internrediul obselvaliei, al anamnezeigi al examenului fizic al bolnavului,
MF ajunge de obicei la un diagnostic clinic, de angintr pectorald, de ulcer
duodenal, sau de ateriopatie oblitelanti a membrelor inferjoare. Este posibil
ca uneori el sd nu poati ajunge nici la diagnosticul clinic Ai atunci se rezuml
la diagnosticul de iindrom, aqa cunr ar' fi diagnosticul de sindronr dispeptic,
de sindrom anemic, sau de sindrom meningeal.
De aceea diagnosticele cel mai des folosite de MF sunt diagosticele
de sindrom qi diagnosticele clinice. Desigur ci el apeleazi incl din prima
etapa de abotdale a bolnavului qi la diagnosticul diferenlial, cate in MF xe-
buie si fie mult mai larg decit in celelalte specialittrli.De asemenea,el utili-
zeazd.foarte frecvent diagnosticul precoce qi aqa mai depafte. In orice caz
tipurile de diagnostic cu care lucteazf, MF se deosebescde cele cu cale lu-
cieazi ceilalli ipecialiqti, care lucreazd mai mult cu diagnosticul etiologic' cu
diagnosticul paiogenic, diagnosticul anatomoPatologic,cu diagnosticul de lao-
rator !i ala mai deparle(tabel 6.1.13).
TABEL6.1.13

Tipurile de diagnostlc cu care lucreazi dc obicei MF Si ceilalll speciali$i

MF Ceibtli speciab$
Diagnosticul clinic DiaBnosticul etiologic
I)iagnosticul de sirdron Diagnoslicul patogenic
Diagnosticul diferenlial Diagnosticul de laborator
Diagnosticul precoce Diagnosticul anatomo-patologic

De remarcat cd diagnosticul de sindrom $i diagnosticul clinic, cu care

lucreaztr MF, nu sunt de obicei niqte diagnosticedefinitive, ele trebuind con-
firmate cu ajutorul unor investigalii paraclinice, pentru a deveni niqte diag-
nostice etiopatoqenice,definitive.
6. Ciiteiiile de diagnostic. Pentr! a introduce mai multi exacti-
tate in stabilirca diagnosticuluis-au intlodus nigte criterii de diagnostic. Aceste
criterii presupun Lrnor semne sau a unor simPtome, care chiar dacl
"*i"tan1u
nu sunt patognononice, prin insumarealor pot susgineun anumit diagnostic.
Aqa spre exemplu, T. D. Jones a elaborat criteriile de diagnostic ale reuma-
tismului poliarticular acut, rePrezentatede febrl, artralgii, creqtereavitezei de

334
 numtrruluide leucocite,creqterea
titrului de antistrepto_
fj]T"i:11 :1.$1"r"1
il??.:':x:l1,ili1fi:::ti ,,i""'J,xJ;
l!:?"1,",:**sl;t:j"*f,.i'Jjiffi
nuno.".l]:.llylnrarsinal nodutii
i,b.rt;;;ti:
si'
r_au nl.u etaborat, de asemenea,criteriile "" de ",T,.rii' "i".;.r..
diagnostij ale poliartitei
rcunratoide, ale spondilitei anchilozante,ale
. lupusului .;i;;;_ sistemic, ale
schizofieniei nrai depane.-O mare parte'di;
.5i .a;r.
tr depistareclinic si pot fi deci foarte-utile diagnostic pot
MF care",f,.rifi.'j.
nu airpr* a" prea multe
posibiliti!i invesigalie p;u.aclinictr.
,de Aga spre exenrplu.r.ashul,fotosensi_
t,rtrtater,ulceru[iile orale. convulsiile..arrr.itele'gi din lrprsul .rite-
'oj:','.$:',,'::lffi:i:;",;il:i;:1ilFil'-tinu"r"^iqi
::i;T,."i',jillf
".ro.it.t.-

TABEI. 6 t.l a
Criterlilc de diagnocticale luptsului eritematoo
sistqnic
-| tnalar
2. Rcsh (Lscoid
3. E uplie regumenrarlforosefiibili-
1. Ulceralii orale sau nazale
5. serozirb,plcuritdto, pirii*Jira
6. Artritd flrh eroziune
7. Nefritd cu proleinurie
6. Arect,ue,r
sisrernutui
ne,iiJi"niJliin-ililllJiiii6
9. Irucopenies"u r.omhdl6fiG
I0. PrezeDl.r
anttcorpilor
.ll. ""11"*1"*
celulelor anti ADN,

Este suficient ca bolnavul str aibtr patru

dintr€ criteriile cnumeratersau
prezenla anticor?ilor antinuclear-igi o purpurd
t omb"cit"p."i;;, sau o urticarie
cronici, sau o proreinurie ir"lati,. sau.o
h",""t_i;-i;l;;: pentru a stabili
diagnosticll de iupus eritematosststemic.
7. chidurile si standardele MI. Deqi datoriti particularitdgilor
individuale, fiecare bolnav este T
]]n- gaz deosebit, ._uu totugi, o serie
inh€agtr de standarde,care ofertr MF l; ;";;;"luUorutsi tratament in
bolile cu car€ este confruntat "ri;il"
fr*;;;;. oi"r].T'"jilJ _r"rii de diag_
":l "r"i
nostic Qi tratament la nivelul stiinlei contempor_",-.i"rjrilf. reprezinttr un
ildt::r- de mare valoare in pra"icu medicaltr
**ire-- i" i"r.r acesta stan_
d:udele contribuie la imbuntrtilireu aiugn""ti"JJli'ir"o.r""rra,ul,
calittrtii asistenlei medicale. adici a
In elaborareastandardelorse
line seama de importanla problemei pen_
aceeapdmaetaprin er;bo;;;;,i;;il;il
i^ylt
Apol se ?.
trece la abordareatemei din punct de -l,fi aregerea
ternei.
si se realizeze un consensclt mai ul Ei se incearci
larg l"t" ""alr"
fr,ff *
"p".iiiti.

335
 Stanadaldelese incheie de obicei cu un protocol, privind diagnosticul,
tfatamentul gi urmidrea bolnavului (tabel 6.1.15).
TABEL 6.1.]5
Reprezentar€sschernatlcia protocolululprlvlnd dlabetul z.hsrrt tip II
Diagnostic duptr 2 ore provocare
3 7,7 mmol/l
7,8-l t rnolou
> 1l,l mmon
Tratamenl
optinrizarea
nomaliza€a >8
Etape I Optinizarea greutilii, regiu alirnentar, stinrulareaexerciliilor fizice
2 DacI nu dtr rezultate [alamentul nredicamenlos
Tratamcntul

caz de elec I glibenclamida, sau

2 gliclazida, sau
3 glipizida
caz de elec se adaugtrmetfominul
caz de elec se apeleazlla insulinl
Controlul trimesrrial aniunneza, st:uea genemlh, evolulia ponderal!. probleme legate de
alimentar, misurarea sreut[lii si a

Degi la prima vedere s-ar ptrrca ctr prccesul de diagnostic din MF nu

se deosebelte prea mult de procesul de diagnostic din celelalte speciditlli,
in realitate condiliile in care lucreaztrqi problemele cu cal€ este confruntat,
_confere diagnosticului din MF anumite particularit5li. Iar pentru a putea
desfiEura o activitate eficienttr, MF trebuie s[ gin[ seama in activitatea sa de
aceste Darticularittrti.
a. Intorma'tizarea diaposticului in MF. Avind o marecapaci-
tate de pelucrare a informaliilor, calculatorul electronic este folosit din ce in
ce mai mult in MF. Ele este folosit penhu stocal€ainformaliilor, pentru ges-
tionarea datelor, pentr'u intocmirea dosarelor, pentru urmfuire bolnavilor, dar
qi in procesul de diagnostic Ei tratament.
Calculatorul poate oferi in ti^mp util MF informaliile privind anteceden-
tele bolnavului gi evolulia bolii. In acest fel calculatorul il ajutl pe nedic
si stabileascf,un diagnostic cat mai corect qi cit mai rapid posibil.
Calculatolul il poatc ajuta pe MF in pr€ucrareadatelor clinice Ei pala-
clinice, oferindu-i cfi de investigagieposibile. Electrocardiografelecare pre-
lucreazl gi interpreteaz[ in mod automat semnaleleculese au devenit o reali-
tate curenfii. Dar s-au elborat foarte multe programe de diagnostic clinic me-
dical. Noi am ar'[tat in r€ptate rdnduri ctr ordinatorul il poate ajuta efectiv

336
pe MF in procesul de diagnostic clinic nredical. Plecdnd de la simptomele
acuzate de bolnav, calculatorul il poate ajuta pe MF la cdutarea celorlalte
simptonre qi la stabilirea unui diagnostic.probabil, carc va fi apoi confirnrat
sau infirmat de MF.
Pe de alti parte, calculatorul il mai poate ajuta pe MF str intr.ejinl o
legituri mai bund cu colegii din spital, cu care si se poattr consulta in timp
util. Cu ajutoml internetului, MF se poate documenta mai bine qi poate qini
legdtula cu alli rnedici gi cu alte cenhe nredicale,din toatd lumea. in filul
acesta, MF nu se mai simte chiar atit de singur qi de izolat ca in perioa-
dele anterioare. De aceea infomtatizarea poate fi extrenl de utiltr pentru a
imbundtlli activitatea atAt de complicati a MF.

6.2. D|F|CULTAILEOe D|AGNOSTTC

- Despre dificultalib procesului de diagnostic - Variabilitateaindividuala

- Cauzele dificultdlilordo diagnoslic in MF - Forme clinice particulare
- Evolulia asimptomatic5a unor boli - Debuluri alipice
- Sardcia semnelor patognomonico - Manifsst5rilenevrolico
- lmportanla asocierii s€mnelor nespecifice - Exemple de debuturi alioice
- Diagnosticulca rezultat al unor asocieri de - Evolulia mascata a unor toli
srmprome _ Existsnla unor boli asociate
- Dificultatea investigaliilorparaclinice Exrstenia unor boli concomitonte

Diagnosticul este un proces extrem de dificil. Pe lAngi faptul ctr existtr

-
foarle multe boli gi sinptonre, care sunt foa.rte gr€u de Cunoscutqi de re-
cunoscut, procesul de diagnostic este ingreunat Si de alli factori cum ar. fi
evolulia a5i6p16patictr a unor boli, dificulttrlile de obginere a simptomelor,
lipsa simptomelor patognomonice,existen(aunei mari variabilittrli ind.ividuale,
debutul atipic al unor boli, evolulia nrascattra unor boli, existen{a unor boli
asociate qi evolugia concomitentl a mai multor boli (tabel 6.2.1).
t. Evolu[ia asimptomatici a unor boli. pr.obabilct una din
dificulttrgile cele mai mad pe care le intimpintr medicul in procesul de diag-
nostic este determinatl de faptul ctr multe boli evolueaz[ un timp foaite
indelungat asimptomatic, adictr f?lrd nici un fel de manifesttrri clinicl.
_ Se Etie ci ateroscleroza,hipertensiuneaarterialtr,diabetul zaharat gi can-
ceml pot evolua o lungtr perioadtr de tinrp fdrtr nici un fel de manifestdri
clinice.
Aterosclerozapoate evolua ani de zile f{rtr nici un fel de manifestare
clinici. S-a constatat ctr este necesali o reducere cu peste 50Zo a lumenului
arlerial pentru a apare semnele clinice de ischemie coronariantr,cerebrali,
lenaltr sau pedfedci. Desigur ci qi pdntr atunci s-ar putea descoperi anumite
modifictrri biochimice, reprezentatemai ales de crclterea lipideloi serice, sau

J) |
 TABEL 6,2,1
Factoril csre lngteun€azi diagnosticul in MF

Obcenalii
Evolulia asimplonratictr Unele boli, ala cum ar fi ur"-r"1"--4
diub"rut-oharur,i
a unor boli cancerul, pol evolua ftrrtr nici un fel de manifesttrri clinice o
foane lunga perioud6 (le linlp
Pacienlul nu expune de obicei toaie sirnptomele
cand le expune o poate frce deformat "ut",l*-nton"i
rvlr nu otspunede oblcer de dotareateltnicbnecesareInvesli_
galiilor paraclinice utile confinnirii diagnosticului clinic
Predominenla Majoritatea bolilor debuleazi .o simprolr" n""p""ifi""-i"r"
sxrlptootclor nespecifice aduc in disculie un mare nurntrr de
boli Dosibile

obicei tabloul ctinic al bolnavutui.seabatedi ta-Gbl6il

ideal bolii darorili parlicularildlilor individuale ale fiecirui
val
ulle boli, afa [i infa..r,rl iidiaclceii-?u-filn-i
"urrr "r debuta
$l pancrcallla aculi. pot cu o sintFlomalologie atipicd,
care poate duce in eroare un nredic neavizat
Unele boli, Ea cunl at fl cancerul urunlropurmonal,pancrea_
lita cronice li depresiapsilticapot evoluc sub nasca altor
bolr cu citr€ Dol fi conlundale
Tulburrrilemerabolice,imuniraresau circulatoriap;A;;-d";
boaitrpot duce Ia aparilia allor boli, aqa cum se lnampu in
hipenensiuneaanedali qi diabe[l zaharal
Deqiesre un sisremintcgraluneleGlil"lEleE-Gtni
pol fi cel pulin pan, la un momentdai relaliv independente
Unele lulburiri psiltice $au nevrotice pot d apariliaunor
tulburfui asemlnebare unor boli orsanrce

anumite nodificalj arteriale, decelabileprin tehnici speciale

$i teste de solic!
t", Dar in evolu$a ateroscler;zei existd toiugi o linga perioaan de
:l-" "f?1 asinrptonratici
in care rumai predispoziliaspre boatd gi existenta
existr
::10^.1,b:ly1
raclo rol de. sc ar putea contribui la stabilireaunui diagnostic Si
precoce.
t"ru se poarespune..$iin cazul diabetului,; hipertensiuniiqi
^, ^^-l:-:11!'
ar cancelutut cale evolueazeo lungd perioadtrde timp asimptonratic.
lar atun-
sennele clinice, boala si a afli inn_un stadiu inaintat de evolulie
;;:TO"r*.'-
Dar nu numai bolile cronice, ci gi bolile acute sau complicaliile
lor,
aga cunl ar' fi infarctul de n ocard, pot ;tr debutezegi str
evolueze n ui nruli
asinrptomatic.Aga se face ctr de multe od descopenm modi-
:11 lll"i ,p"q"
rlcar.lre caracteristiceinfar.ctului de miocard, -f?lrtrca bol-
-etectrocardiografice
navur sa $tte ca a avut un infact miocadic in antecedente.
evideft ce evolu$a pr_eclinictr
9i asimptomatici a multor boli ingre_
,..^^_*:
uneaza toarte mult pr.ocesulde diagnostic, mai ales in cazul
MF ,r,, li"_
"_"
338
 Faza Convalesce
nfE Vindecare
de
Fazade stare -tomplicafii Deces
ORIZONTUL
CLINIC debut
E ---

preclinicE

l-ig. 6.2.1 - Multe boli pot evolua o lungi perioadx de tirnp sub odzonlul clinic. Apoi unneazh
de obicei, o f.vd de debut cu sernneclirice mi ore, o fazi de slare, iar apoi, dupi caz, o fazi
de convalescenlh!i de viDdecare,sau dirnpotrive, o fazh de agravarc,de complicalii $i deces.

pune de prea multe posibilittrli de investiga[ii puaclinice. De aceea, el este

obligat de nrulte ori si caute unele boli doal in funclie de prevalenla lor.
:. Dificultitilc de oblinere a informa(iilor. Chiar9i atuncicind
apal unele sinrptome,acesteasunt destul de greu de oblinut. Mai intii pentru
c?l pacientul nu se plezinttr la medic penh! toate suferintele sale. K. Dunell
qi A. Calwright ulmtrrind l4l0 persoanetimp de doui sdptdnrdni,au con-
statat cd ele au avut in medie cite un sinrpton la fieca e patm zile, dar nu
s-au prczentat la medic decit in propo$e de S-lOVo.Prezentareala medic
depinde nu numai de natura gi'de gravitatea simptomului, ci qi de educalia,
de accesibilitateagi de relaliile dintre pacient qi medic. Atunci cind se pre-
zinti la medic, ei nu expun sinrptomele in funcgie de gravitatea lor. Am
intilnit bolnavi car€ acuzau o stare de sldbiciune, sete qi ameqeli, dar tre-
ceau cu vederea melena care le-a provocat. Apoi in expunereasimptomelor
intervine un mare grad de subiectivisnr. Pacientul interyreteazd simptomele
in funclie de cunoqtinlelesale r;i de personalitatealui. El apeleazl la tot felul
de interprettrri banale, hecind de multe ori cu vederea evenimenteleimpor-
tante in etiopatogeniabolii. El recurge, de asemenea,la interpretfii metafo-
rice, care pot si sugerezedal pot str qi deruteze pe medic.
In sfdlgit o mar€ pafie din simptomele bolii sunt relativ ascunse gi
greu de gisit. Pentru glsirea lor trebuie str recurgtr la o investigare extr€n
de atenttr a bolnavului. Dar dactr prin examinareaaparatului respirator sau al
apaatului cudiovnscular poate descoperi qi singur simptomele obiective, in
examinarea abdomenului, el trebuie iartrqi str colaborezecu bolnavul care sd
confir'me sau sd infimre eventualelesensibilitili.
:. Dotirile tehnice insuficiente. La dificulti{ile generatede boal6
sau de bolnav, se pot adtrga,desigur qi dificult[li produsede lipsa n jloacelor'
de investigare paraclinicd. MF este o specialitate sfu'aci, ea nu dispune de
plea multe dottrri tehnice. De aceea,MF s-ar putea sI resimti foarte frecvent
lipsa unor mijloace de investigalepnraclinici cu cale si-qi confirme sau si-pi
infirme suspiciunile clinice. AEa spre exemplu, dac5 suspecteazl o endarte-
liti obliteranti, MF nu dispune de dottrr'ile tehnice pentru a face o angio-
glafie. De asenleneadactr suspecteaztrun lupus elitematos diseminat, el nu

339
dispune de mijloacele de a efectuainvestigagiileparaclhricenecesare.De multe
oti se intAmpd sd nu dispuni nici de un electocardioglaf cu care sd-gi con-
firnre diagnosticul clinic de infarct miocardic, sau de un oftalnroscop cu care
si confirme diagnosticul de hiperlensiune intracraniantr.Desigur cd el are
posibilitatea de a colabora cu ceilalli specialilti, care sI efectueze investi-
Saliile necesare. Dal oricum, MF resimte de multe ori lipsa unor dotfui
tehnice mai bune. Pentru ci bolnavul reprczintl o inepuizabili sursd de infor-
malii, dar ele trebuie ciutate, culese ti interyretate, ceea ce nu este intot-
deaunachiar atat de utol de realizat,in cazul MF.
+. Prcdomincn{a simptomelor ncspecilicc. Pentru a purea sra-
bili un diagnostic, nredicul uebuie sd caute nrercu semnele qi simptomele ne-
cesale, care de cele nrai multe ori sunt foafte greu de gisit. Ial atunci cind
sunt glsite, ele sunt de obicei foarte pulin specifice. Aqa spre exemplu, nre-
dicul poate sd constatecd bolnavul are de citva timp o stiu€ genemlI alterat5,
ci in ultinia perioadi a scizut in grcutateli ix€ ameleli. Nici unul din aceste
simptome nu este specific pentru o anumiti boalI. Dimpohivi, fiecare dintre
ele poate si apartrin foarte nulte boli qi de aceeasunt foa-rtegreu de inter-
pletat. Aceasttr situalie se datolelte faptul cd organismul unlan a.reun reper-
toliu foiute redus, adicl are posibilitili foarte reduse de a rdspunde la mul-
titudinea de factori patogeni Si de factol'i de risc c:ue aclioneaztrin perma-
nenli asupra lui. Aga spre exenrplu, la to! factorii stresanli, el rtrspundecu
cle$ter€a secreliei de cortizol, de catecolanrinegi de opioide endogene. De
irceea efectele somatice qi metabolice pe care ace$ti hormoni le produc, aqa
cunt ar' fi cleqtereafiecven(ei cardiace,a tensiunii ateriale, a gliceniei, a li-
pemiei qi a colesterolemiei,vor putea fi intnlnite in toate stresurile.De aseme-
nea febra poate fi intalnit.l in foarle nlulte boli infecgioaseqi neinfeclioase.
Ial oboseala car€ poate fi intalniti in gi ntai ntulte boli este un senrn gi nrai
vag decit febla.
Majoritatea bolilor debuteaztrcu o stare de indispozilie, de disconfort,
de oboseali, de sllbiciune qi de llu general, pe care H. Selye le-a inclus in
cadrul sindromului seneral de boald.
s. Nccesitatea asocicrii somnolor ncspccifice in tablouri
clinicc cvocatoare. Dacd aceste simptome vagi nu al cdptrta o anumiti
coloratultr qi nu s-ar asocia intr-un fel, atunci de cele nrai multe ori diagnos-
ticul nici nu ar' fi posibil. Pentru ctr diagnosticul derivl de obicei din modul
in cale se asociaztr,se organizeazl diferitele sinlptone nespecifice.Daci febra
are anumite particularitdti, aqa cun ar'fi instalareamai lentl sau mai bruscd,
evolulia discontinul sau in platou, daci pe lAngd febri, care este un sinp-
tom nespecific, mai apar qi alte simptome, a$a cum ar fi vlrstrturile, colicile
abdominale Ei diareea, care sunt qi ele nespecifice,atunci din asocierea lor
incepe str se contur€zeun diagnostic.Iar dacd la acestease mai adaugi tenes-
mele, scaunele moi cu mucilagiu, sAngegi puroi, atunci diagnosticul se in-
dleapti gi mai mult sprc dizenterie.Desigur cd, confirmarea lui o face copro-
cultura. Dar asociereasimptomelor respectivea fdcut posibil diagnosticul cli-
nic de dizentelie.

340
 ln alte boli debutul este insd mai pulin brusc ca in dizenterie, aqa cum
se intimpltr spre exemplu, in febra tifoidtr in care intrf,m treptat in Posesia
simptomelor necesare.Febra tifoidtr debuteazdcu febr6, cefalee, sltrbiciune,
dureri musculare,insomnie Ei anorexie.Abia in sdptdmina a doua apar starea
fizictr, r'ozeoleletifice qi alte senme ceva mai sugestive.
La inceputul multor boli, medicul se afld in fala unor semne vagi gi
gr€u de interprctat Ei doar din modul in cate ele se asociazd qi din modul
in cale el leulette sd le organizeze,va puteu itjunge la diagnostic.
6. Particulariti{ile individualc alc bolnavilor. La lipsasimp-
tonlelol patognomonicese adaugdinsl qi faptul c[ fiecare bolnav are parti-
cularitdgile sale. De aceeain pr-acticamedicaltrne intAlnim mai rar cu boala,
a$a cum-a fost ea desclistr in cfu1ile de specialitate,adici cu modelul ideal
al bolii. In practicd ne intdlnim de cele mai multe ori cu variante Ei cu forme
clinice particulale. Chiar qi in ulcerul gastr-oduodenal, caractedzat de dureli
epigastlice cu o anumitl periodicitate,vom intilni foarte des bolnavi care au
doal o jend epigastrici, sau la care boala evolueaztr fdrd dureri qi la care
prima marifestale clinicd a bolii sd fie o complicalie, car€ poate fi uneori
chial o henoragie digestivl sau o perforalie peritoneall.
La fel se intimpltr gi in pancreatitaacutd, in cale durerea abdominali
poate fi in bar'tr, cu iradiere in spate, a$a cum se intlmpli in inflamaliile
difuze, dar-se pot intilni Ei cazuri cu dureri in hipocondlul drept, dacl infla-
malia intercseazi mai ales capul pancreasului,sau cu dureri in etajul supe-
rior sting, daci inflanralia inter€seazemai ales coada pancreasului.Pancreatita
acuttr poate evolua cu icter, alteori fdrtr icter, uneori cu aptrraremusculartr,
alteori fdr[ apf,r'ale musculartr,uneod cu distensie abdominald, alteori ftrrtr
distensie abdon nali, uneori cu inter€sar€pulmonarl, alteori fdri gi aqa mai
depafte. Ea poate evolua deci cu manifestdli clinice foarte difedte, care au
desigur ceva comun, dar care difertr, totuti, foarte mult de la un caz la altul.
Acelali lucru l-am putea spune 5i despre poliarrr-ita reumatoidl, care
poate avea o evolulie foarle indelungattr,dar care uneori poate evolua mai
lent, ial alteori foarte rapid, ala cum se intimpld in formele maligne, cu le-
ziuni viscerale progresive.
In bolile sistemice,ata cum este lupusul eritematosdiseminat,nrani-
festdrile clinice pot fi qi mai variabile. Debutul lupusului eritematos disemi-
natl este insidios cu nranifestiri din parlea unui organ, pentru ca apoi sI fie
inter€sategi alte organe in propo4ii foarte valiabile de la un bolnav la altul
(tabel 6.2.2).
De aceea MF trebuie str dea dovadd de multe cunoqtinle qi de mult
tact pentru a putea constitui acea asocialie de sinptome care str-i permiti si
suspectezeboala gi si efectuezeinvestigaliile paraclinice necesare.
z. Debuturi atipice. De nrulte ori, bolile debuteazi nu numar cu
simptome nespecifice,ci chiar cu simptome de imprumut, ca.repot sugera cu
totul alte boli decit boala sau grupa de boli, din care boala realtr face parte.
Aqa se int6mpl[, spre exemplu, in 3O-4OVo din cazurile de infarct mio-
cardic. Daci 6O-7OVodin cazurile de infarct miocardic debuteaztrcu dureri

341
 TABEL 6.2,2
Prorcntul dc lnteresare a dlferltelor organe dc c;tre procesul sutoimun Ei depuneree dc
cotnplexc irnr|rre in rncrnbrana bazali a vasclor sanguine din diferite org$ne in csdrul
htpusului erltcmatoc disefilnat, o.re poate duce la manlfestirl cllnlce fosrte variete

pfocenatl
Drlnifestdri culanale
ulceralii alc nucoaselot
arlropatii

nefropatii
munifeslifi pulrnonare
nranifeslbridigestive
hepalomegalie
splenornegalie
adenopatie
Inanifestdrioculard
manifesdri hemalologice

prccordiale neinfluenlate de nitrili, cu anxietate,cu sclder€a tensiunii arteri-

ale, uneori pintr la aparilia sttrdi de toc, cu nlodifictrri electrocardiografice
$i cu tmnsaminazecr€scute,3O-4O%din cazurile de infarct miocardic debu-
teazd, duptr cum alattr Schachter,cu manifesteri atipice, aga cum ar' fi cele
asinrptomatice,cele cu dureri ectopice, cu sindrom dispeptic, cu edem pulmo-
nar acut, cu tulburtrri de dtm, cu manifestlri neurologice, cu lipotimii qi cu
conrplicalii homboembolice. Aproximativ 8Vo din caztsrile de infarct miocardic
pot debuta asimptomatic sau cu manifesttrri foarte vagi, a$a cum ar fi o
uqoar'trsenzalie de slibiciune, ugoarevarialii ale tensiunii arteriale sau o stare
subfebrili, 4Vo diln cazui pot debuta cu un sindlon dispeptic, adictr cu gre-
[uli, cu vfu'sltud, cu dureri aMominale $i cu diaree. 47o din cazuri pot de-
buta cu edem pulmonar acut, adicl cu dispnee, cu expectorafiespumoasd,cu
cianozi Ei cu raluri subcrepitante.ZVo din cazui pot debuta cu manifestfui
neurologice, adici cu simptomatologiaunor accidente vascularecerebrale, cu
hemiplegie, cu comtr, cu reflexe osteotendinoaseabolite qi cu respiralie Cheyne
Stokes, 67o din cazuri pot debuta cu sincoptrsau cu lipotimii, iar un nunlr
considerabil de cazuri pot debuta cu complicalii tromboembolice,a$a cum a.r
fi infalctul pulmonar, sau cu tulburtrri de ritm, ca singurd manifestareclinictr
de debut. $i, de multe ori, infarctul reprezintl prima manifestarea cardiopatiei
ischemice.
De aceea un medic bun nebuie str factr diagnosticul diferenlial al
ulcerului duodenal, al edemului pulmonal acut sau al accidentului vascular'
cetebral qi cu infarctul miocardic.

342
 Alte boli, ata cunt ar fi ulcelul girsnoduodenal, pancrcatita cronici, glo-
neruloneflita, pieloneflita, hepatita epidemici, boala Hodgkin qi o serie in-
h€agd de folnre de c.ulcet, pot ayea debuturi atipice, care pun selioase pro-
bleme de diagnostic (tabel 6.2.3).

TABEL6.2.]
l-omele atlplce dc dcbut slc unor boli

Fon a atipicd de debut

IDfxrctul Il oc:irdic fortle asiJnptomaticc,
dcbut cu sindfom dispeptic.
cu edcrn pulnronff rcut.
cu tulburdride rilln,
cu manifestiri neuroftrgicc
Ulcerul duodeDi sub fonltu unui sindronr djspcptic,
sub fonna unei colccistile.
cu ltmoragie digesdvesupcriorri
flcpfllitr epide rice debut pseudogripal.
pseudoreumatismal,
cu infiltrale pulrnonore,
cu urticarie, etc.
I)ielonefiilaaculh d('but cu ancnlie feriprivA,
cu nenlalune.
cu hipe ensiune arteriale.
Boal{ I-lodSkin debut nunai cu prurit,
cu lulburEridigcslive.
cu tulburiri pullronare, elc.
Cancerul debut sub fomla unci bronhopneunropatii ohstructive.a unei pneumonii
bronhopulmoniu recidivantc, a unei pleurezii. a unui abces pulmonar, sau a unor sin
droanre paraneoplazice

Pe ling[ formele clasice cu durere epigastrici, cu periodicitate anualf,

gi litm dium, legat de alimentalie, in sensul aparitiei tardive qi senritar.dive
gi dispariliei dupi alimentalie, cu foame dureroastr,cu eventuale vdrsltud iii
henroragii oculte, l5-2OEodin cazulile de ulcer gashoduodenaldebuteaztrcu
o simptomatologie atipicd, ala cum ar' fi debutul cu sindronrul dispeptic, for-
nrat din senzalie de greutate epigastricd, grelud li balondri, care ar putea
evoca ulcerul doar prin pedodicitateaanualtrQi ritmul dium legat de alimen-
talie, debutul cu tabloul clinic de colecistittr,cu dureli in hipocondrul dreot.
cu iladieli in spate qi in unrdrul steng.insolirede greluri qi balon{ri. debu-
tul cu hemolagie digestivi superioali, cu dureri in bar.i sau cu dureri in fosa
iliacd dreapti, care pot fi confundate cu colecistita, cu p:mcreatita sau cu
apendicita.
Pe lAngi formele comune de debut cu dureri in bar6, survenite mai
ales dupd un pranz gras, fdld preriodicitatesau ritn citate dium6, cu tulbur.[r.i
dispeptice, diaee Ei sldbile in grcutate, multe cazuri de pancreatittracuttr pot

343
 debutu cu.o simptonratologieatipictr,aga cunl ar fi formele de
debut cu
revalsur pteur.at,car.acterizate prin cregtereaamilazei in lichidul pleural,
formele debut pseudoulceroase, cu debutul apendicular.,cu diabet zaharat
_de
sau cu- hipoglicen.rie.
In qie-l9nefrit^d.pe lingl formelede debut cu disurie.polachiurie,dureri
,
ronrbareQr lebra sau subfebrilitate. n:ulte cazuri pot debutaiu o simptomato_
logie atipici, aga cunl ar fi fomtele de debut cu ir,"ntie, cu hematune
masivd,
care il indreapti pe medic mai curind spre un hipemefiom,
cu edeme, cu
hipertensiuneafteriali, sau chiar cu senrneneurologicereprczentate
de cefalee,
oboseald,vertij. depresiepsihictrqi altele.
11 heqatita epidemictr, pe lingi formele clasice de debut
.. . cu tabloul
clinic al dispepsii sau al unei stdri infecgioase,existd qi multe cazuri care
debuteazd -unei
atipic, aqa cum sunt folnrele psiudogripale, p'seudoreumatismale,
hemolagipare,cu tulburfu.ineuropsihice,cu infiltr.i.-te'pulmonare
labile, cu urti-
cale, .saucele care mimeaztr un abdomen acut.
reunratisnrulpoliarticularacut,pe ldngd formele obiqnuitecu poliar_
..,-,
u'rta _]1,
ntobtla Sl tugace, cu nranifestfti gener.aleqi, uneori, cu atingeri
cardiace,
nlul,., pot.debuta cu o sinptomitologie frusttr necar.acteris_
l:1t.
nca. cu tebra,"i1uli Ei
lllsoane qi dureti muscularecar€ pot fi etichetateca o nevrozi
astenici, sau chiar sub fomra unei pleurezii sau a unei apendicite.
in poliartr.ita reumatoidtr,pe lhngl formele comune'care debuteazl
_ cu
matinalS, cu tumefierea simeuili a articulalilor metacarpofalangiene
'edoa.e
qi. cu nodozitdli cutanate, se pot intAlni foarte muite cazuri
cu manifestfui
atipice, cum ar fi cele care mimeaztr reumatismul poliarlicular
acut, miozita
gi spondilita anchilopoetictr.
De asemenea,in boala Hodgkin, pe lingd fornrele obignuite,
care debu_
teazd cu adenopatiecervicalf,, axilari siu nrediastinaltr,cu flbr[
cu prurit gi
cu splenomegalie,foalte multe cazuri debuteaztratipic, cu un
srngur simp_
tonr: cu pr.ur.itsau numai cu febrd, dar gi cu manifesttrricomplet neca-r_
-numai
actedstice, a$a cum sunt formele cu tulburtrri iigestive,
.mf..iiri prin-_
nare, cu manifestdri osoasesau cu manifestiri -neuroloeice. "u
In sfir'git, foarte nrulte forme de cancer pot debita cu o simptomato_
logie atipici, a$a cum se intdmpli in cazul cancerului bronhopulmonar,
care
poate debuta sub for.nraunor bronhopneumopatiiobsnuctive,
sub fornta unei
pneumonii recidiv:urte,sub forma unei pleurezii, a unui abcespulmonar,
a unei
tuberculoze, sau, in cazul cancerului gashic, carc poate dJbuh
sub forma
unui sindrom dispeptic, a unui ulcer gastric rebel la;atanrent gi
aga mai de_
palle.
Cu alte cuvinte, nu numai c6 medicul nu dispune intotdeaunade semne
patognonronice,dar qi mullimea de semne gi de simptome, mai
mult sau mai
pulrn evocatoare de infarct miocardic, de ulcer gastroduodenal
sau de pan_
cteatiti cronici, pot suferi varialii foarte mari, pu6ndu_l deruta pe
medic. De
aceea,.el trebuie str gtie foarte bine acest lucru, sd nu se aEtepti
intotdeauna
la o..simptomatologieclasictr.Dacd.dispunede aceasttrsintptomatologie,
poate
surbili diagnosticul de cardiopatie ischenrici sau de ulcer 'duodenal.-
inci din
344
anamnezi. Dar el tlebuie sd le suspectezechiar gi atunci cind apar sub o
formb nrai pulin caracteristicd,qi chial dacd nu poate stabili un diagnostic
clinic, s[ le poatd descoperi cel pu$n cu ajutorul investigaliilor paraclinice.
De aceea,MF trebuie str aibtr nereu in considerareqi posibilitatea unui debut
atioic.
'
in formele atipice de debut, suspiciuneade diagnostic poate fi sugerattr,
uneori, de nilte semne minore, capabile sdJ indrepte pe medic spre efectua-
rea investigafiilor paraclinice corespunzf,toare.Ala spre exemplu, suspiciunea
de ulcer poate fi sugerattrde periodicitatea9i ritn citatea tulburfilor dispep-
tice sau a celor colecistice. Aceste senrne mici, carc ar put€a sctrpala prima
vedere, il indreapti, insi, pe medicul avizat spr€ suspiciuneade ulcer duo-
denal. Odatd suspectatulcerul duodenal,urnreazi efectualeainvestigaliilor para-
clinice corespunzitoale.
Pe de altd parte, daci unele boli, ala cum a[ fi infarctul pulmonar, au,
de obicei, un debut atipic, fapt pentru car€ 6OVadin cazuile de infarct pulnro-
nar sunt diagnosticatenecroptic, ele trebuie luate in considerareori de cite
od se face diagnosticul diferenlial al pneuntoniei, al abcesului pulmonar, al
pneumotoraxului, al pleureziei sau al cancerului pulmonar, fornle sub care
poate debuta. Desigur cd, Ei aici existtr anumite sentne minore care sd aducd
in disculie infiuctul pulnronar, ala cum ar fi existenla unor afecliuni trombo-
embolizante,ca trombofeblita,fiblilalia ah'iald,stenozamitlali sau insuficienla
cardiactr congestivl.
Duptr ce au fost suspectate,pe baza unor senlne ntinote sau a proba-
bilitllilor subiective, pe care nredicul cu experient[ le interyl€teaztrla justa
lor valoare, ele devin nrai uqor de diagnosticat.Impoltant este, insd, a le sus-
pecta li a efectua investiga$ile paraclinice necesru'ediagnosticirii lor.
a. Existcn{a unor boli mascatc. De nrulte ori, MF este confiun-
tat nu numai cu debuturi nespecifice sau cu debuturi atipice, ci qi cu boli
nlascate,in care o boal5 evolueazi sub nrascaunei alte boli.
Aga spre exemplu, ulcerul gastroduodenalpoate evolua, uneori, sub
nrascaunei pancreatitecronice sau a unei apendiciteclonice, pancr€atitaclon-
icd poate evolua sub masca unei pleurezii sau a unei apendicite cronice,
pielonefi'ita cronictr poate evolua sub nrascaunui hipemefrom sau a unui sin-
drom nefrotic, tumorile maligne, pot evolua sub nrascaunei simptomatologii
de imprumut sau a unor sindtoame palaneoplazice,ial depresiile psihice sau
stirile anxioase pot evolua sub ntasca unol suferinle somatice.
C. Negoiltr, R. Vlaicu qi D. Dumitraqcu arati cf, diagnosticul cancerului
pulmonal este foarte dificil, tocmai pentru ctr el Poateevolua, vreme indelun-
gati, sub masca altor boli, prezentlndu-secl.inic ca o pneunonie, ca-o pleu-
r'ezie,ca un abces pulmonar sau ca o bronhopneunropatie obshrrctivi. In cazul
in care se manifesti clinic cu un debut bLusc, cu febrd, cu frison, cu tuse
gi cu junghi toracic poate duce la diagnosticul de pneumonie,diagnostic care
poate fi confirmat chiar qi de examenulradiologic. De aceea,chiar qi in pneu-
nronie, dar nrai ales in pneunoniile rccidivante care apar la indivizii peste
.10 de uri, nredicul trebuie str aibtr in consideriue !i eventualitateacanceru-

345
 lui brorrhopulmonar'.Alteori, cancerul bronhopulmonarpoate debuta $i evolua
sub ntasca unei pleurezii masive, tenace, tr€nante !i rccidivanG.
In afal6 de manifesttrrileclinice corespunzitoareaceluiagi organ, tumo-
rile maligne pot evolua $i sub masca unor sindrcame paraneoplezice,care sl
intel€seze alte organe $i aparate. Tocmai pentru a atrage atenlia medicului
asupra frecvengeicu care aceste manifestiri apar in unele forme de cancer,
Gr.iichald le-a denumit, in 1956, ca sindroame palaneoplezice.Degi pot fi
intalnite cu o frecvenld destul de mare in unele forme de cancer, ele nu sunt
totugi specifice cancerului. Legdtura lor cu cancerul poate fi demonstratd,
insi, de faptul cd ele dispar.duptr disparilia tunrorii.
Astfel, in afar'trde mdgtile pulmonare, cancerul bronhopulmonar poate
evolua mult{ vreme qi sub masca unor sindroameparaneoplazice,la distanll.
Astfel, Brown a descds, incd din 1928, evolulia unui cancer bronhopulmonar.
sub masca unui sindronr Cushing. De atunci, s-au descris foarle multe cazuri,
care se datoresc, secrcliei unor substanleasemintrtoarcACTH ului de cdne
celulele canceroase,substanle care duc la hipercorticism gi la aparilia sin-
drontului Cushine.
in afari d-e sindronrul Cushing, cancerul bronhopulmonar mai poate
evolua qi sub masca unui sindrom Schwartz-Baftterdeterminat de secrelia,
de cltre celulele canceloase,a unui hormon antidiuretic, care duce la o ade-
vilattr intoxicarc hidlictr, cu hiponatremieqi hipoosnrolaritateplasmatictr,ma-
nifestatd clinic prin greturi, virsituri $i iritabilitate neuropsihici, sub masca
unei hipertiroidii, a unei hipelparatiloidii, detelminate de secrelia ectopici de
hormon tireostimulant !i de pamtiornlon, de cihe celulele canceroase.
Pe l6ngi sindnramelepzuaneoplazicede naturtr endocrine, cancerul bronho-
pulntonar poate evolua qi sub mascaunor sindroameparaneoplazicede naturd
osteoalticulard,newoasi, renale $i cardiovasculare.Astfel, duptr cunl aratf, C.
Coury, 59o din cazurile de cancer pulmonar, pot evolua sub masca osteo-
altopatie i hipertrofice pneumice, cu hipocratism digital, hipernofie de tip
acronregalicintovdriqite de tulbur'fi vasomotorii, iar 3Vo din cazuri pot evolua
sub nrasca unei poliartrite reunratoide,75Vo din neuropatiile motor.ii qi 257o
din atrofiile cercbeloaseparaneoplazicesunt produse de cancerul bronhopul-
turonal.Unele fornre de cancer blonhopulmonar pot evolua cu sindroame ne-
fiotice, ial altele cu tromboflebitd migratoare.
Acela6i lucru se intinpld qi in alte forme de cancer, aga cum este
cancerul gash'ic,pancrcatic,rcnal E.a.Cancerul gasfiic poate evolua sub masca
ulcetului gastric, al anginei pectorale, mai ales in localizdrile din vecinitatea
catdiei, sau sub nrasca unor sindroame paraneoplazice,ca acanthosis nigri-
cans gi dernratomiozita.Cancerul pancrcaticpoate evolua sub masca unei liti-
aze bilirue, a unei tromboflebite migratoare sau a unui diabet zahamt. Can-
cerul renal poate evolua [i el sub masca unei hipertensiunisau a unui varic-
ocel. Cancerul esofagiangi ciurcerulde prcstattrpot evolua, uneod, sub nasca
unei polimtlite leumatoide (abel 6.2.4).
Foarte nulte deplesii psihice pot evolua sub nlasca unor suferinte
sonratice,constituind, dupi cunr aratd P. Kilholtz, a$a numitele depresii mas-

346
 TAREL6.2.4
Slhdro{me par{nenpl{dcc

OryanuI Cancerul
sindronlul Cushing prin secrelic eclopic.i de ACI-llI cancer pultronar
sindronrulSchwtlrlz-Bartlcr(lelernrinxtde sccrclia cancer pulmoniu

Sislernul
cn(loctnl gineconri$1iafrrin secrelia eclopich (lc gonidolroflne cirncerfuhnonrr
cancer
canccr
fibrosarconr
canccte
leucentii
ll)ct&slaze osoase
caucer
Singele |nelanonr

cancer puLltonirr
cunccr fectrl
cancer P u
( t , r g u liu - c va scu la r b d ise r n in illi cancer froslala
leucernie
cancet0l pMcreas
cincerul Pulnlonar
Aparatul clncerul gllstric
c:udiovasculat cltneerulov:rian
cancerul
cilnceru
ca.ncerulpuLnonar
nplriilul
(ligcsliv canceru
cJ0cL-rul pul l l l onxf
Sistcnrul
cancerul

c:tncer llepaltc
cancerpuloronar
l)ielca

leuccnlii
canccr supra-
rcnrld
cflncer (le ov:lr
lI)conlolor cancer de prostitla
c:r)cr'r {!of:rgian

cate. Bolnavii cu depresie mascatd pot acuza sufelinle somatice, cafe si in te

atat de bine o cardiopatie ischemjcd, o gas[itd, o colopatie sau un lonlbago,
incat si-l indrepte pe bolnav mai mult spre internist decit spre psihiatru.

347
 Acelaqi lucru se poate intempla, duptr cum au artrtat A. Restian qi M.
Ltrzirescu, qi in sttrrile anxioase,care pot evolua gi ele, flrtr tulburtrrile psi-
hice caracteristice,doar sub nasca unol suferinle somatice,cum a.r fi durerile
precordiale, palpitagiile, durerile epigastrice, diareea qi hipertensiuneaarteri-
ali, cale si-l indrepte pe bolnav mai mult spl€ intemist decit spre psihianu
(tabel 6.2.5).

TABEL6,2.5
Ir{anifesririlcsomaticecaretrec pe primul plao la boln{vulcu anxletetemaecati
Aparatrl Mandestlri cunice
Cardiovascular lahicardie, palpitalii. dureri precor(lialc, exrrasislole,alte lulburtrri de rilm
I)ulrnonare senzalia de presiune sau constriclie totacici, oftat. dispnee
Caslro-inlestinalc disfagie, flatulenltr, dispepsie,colici atrdominale. borborisme, constipalie
Genito-urinare polaclliurie,tulburtui sexuale
Sislcrrrulrnusculardureri musculare.conkacluri muscula.re,spastuemusculare, bruxism, voce
nesisurd
Scnzoride incelogareavederii,valuri de celdure,senzaliade slibiciune
Generale

AI fi interesiurt de rcmarcat pentru diagnostic, cd in tinlp ce mani-

festtrr-ilesomatice ale depresiei mascate sunt caractedzate de o cre$tel.e a
tonusului pr-asimpatic,cu bradicardie, hipotensiune,br.adipnee,constipalie qi
hipoglicemie, manifestirile somatice ale anxietllii mascate sunt caracterizate
de o cre;tere a tonusului simpatic, cu tahica-rdie,hipertensiunearler.ialtr,tahip-
nee, diarce, paloare qi hiperglicemie, cu repelcusiuni mai grave asupra
funcliilor vitale.
In cadrul mruei variabilitdli care se intalnelte in patologia umane, foarte
nlulte boli pot evolua, deci, sub nasca unor alte boli. ln aceste boli este
vorba, de fapt, de o discordanltr intre simptomatologie gi etiopatogenie. O
boald care ale la baztr o necrozi miocardici gi car.e ar trebui diagnosticatl
etiopatogenicca infarct miocardic !i tratati ca atar€ poate evolua sub tabloul
clinic al unei dispepsii, fiind o boall mascati de simptomatologiaaltei boli.
Acelaqi lucm se poate spune $i despl€ anxietate, care evolueazd sub forma
unor tulburf i cardiovascularegi in cate, pentu a putea fi eficace, tratamentul
.u' i€bui instituit dupd diagnosticul etiologic de anxietate mascatl qi nu dupd
diagnosticul clinic de extrasistolie sau de hipertensiunelabiltr.
De aceea,chiar gi duptr ce a stabilit un diagnostic clinic, medicul he-
buie sd se intrebe dacl nu cunva evolueaztr,de fapt, in aceastl fomri o alti
boaltr, poate chiar nai gravtr decit cea aparenttrclinic. Pentru aceastan€buie
stabilittr cauza bolii, cu ajutorul ctrreia se elin nd discrcpan{a dinne diag-
nosticul clinic qi diagnosticul etiopatogenic.
Pentru acest lucru, MF trebuie sd dea dovadi de foarte multtr abilitate.
EI trcbuie str epuizeze nrai intai toate resulseleexamenului clinic, str sesizeze
cele mai mici nuante $i cele mai mici senne cal€ l-ix' putea indrepta spre diag-

348
nosticul etiopatogenic. A$a spl€ exemplu, pneumonia recidivantl la un bol-
nav c.u€ tugeqte!i a sllbit in greutate, hebuie suspectattrqi de un eventual
cancer pulmonar'.Tot a$a cum pneumoniaunui bolnav cu teren emboligen ar
tr€bui suspectatl qi de un infarct pulmonar. Pentru a stabili diagnosticul
etiopatogenicpoate apela la o serie intreagtrde investigalii paraclinice sau la
consulturi de specialitate.
Pennu diagnosticul depresiei sau al anxiettrlii mascate,MF tr'ebuie str
nu piardl din vedere cd in spatele suferinlelor somatice se pot ascundeniEte
sufednte psihice. Penh'u depistarca lor el poate apela la teste sau la ches-
tionare, aqa cunr sunt testele lui Hamilton sau chestionanrl lui P. Kielholz
(tabel 6.2.6).

TABEL 6.2.6
Chcstionrrul de dcpistarea depresieiIn$scntq dupi P. Kielholz

Va nlai irlcreseMA anuuite lucruri?

Sunteli [rai pulin inrreprinzetor ca inainte?
Ve sirnlrli epuizal in rimpul zilei?
Vd sinrlili ncrvos.slresatsau tent{lor?
Vi se pare dificil sd luali o decizie?
Aveli lulburlri de somn?
Sim{ili vreo durcrc sau apisare in piept?
V'a sc{zut pofta de mancare !i greutatea?
Aveli tulburfui sexlale?
Aveli lendinlade a crdea pe genduri?
dvoastrl nu are seDs?

9. Manifestirile nevrotice. De multe ori MF poate fi confi'untat cu

o serie in[€agtr de manivestiri vegetative,nrai ales la nivelul aparatuluicardio-
vascular, al;a cum ar fi jena precordialtr,palpitaliile gi durerile precordiale,
care sI nu fie expresia unor boli organice, ci a unor tulburtrri nevrotice.
Inci din secolul trecut Da Costa a descds cordul iritabil. Apoi Oppen-
heinrel a descds astenia neurocirculatode.Iar l. Halieganu a descds nevroza
cu predorninenlatulbur&ilor vegeatatiye.
Duptr cum spunea I. Halieganu, de multe oli aceqti bolnavi ritdcesc
de la un cabinet la altul, ei rclateaztrfoafte multe despre boala lor', medicul
stabileqte tot nrai multe diagnostice qi astfel se adaugtr iabogenul, iar bol-
navii, cu un geanlantanplin de buletine de analizd, cu nenumdratediagnos-
tice, peregrineazi de la un cabinet la altul, in timp ce nevroza lor.se agr.a-
veazi. Pentlu ci, dupi cunr arati foarte mulli cardiologi qi gastroentelologi,
foarte nrul{i bolnavi care se pr€zintd la consultalii, suferd de fapt, de niqte
tulburfui de naturtr nevrotici.
Deqi nogiunile de nevrczi, de astenie circulatorie gi de distonie neu-
|ovegetativtr, au fost contestategi modificate de-a lungul timpului, in loc de

349
 nevloztr vorbindu-se azi de anxietate,de depresie,
sau de sindromul oboselii
cronice, care tind sI inlocuiascd no$unea a" ,r"urod,-autlu.drile
somatice de
naturi_nevr.otici sunt totuDi o realitate foafie fi€cventi
in pr.acticamedicald.
De aceea, IvlF h.eb;ie
o tulburar.e nevrotice, mai ales _si gtie str deosebeasctr--o ,iUirr*. organicl de
ttr de multe ..," de boli -u"""i
foarte
Srave' aga cun ar fi cardiopatia ischemici qi "ii infarctul ""rU"
a" .io"*a. in
sens, MF trebuie sd il asculL gi sd il exanrineze
foarte atent pe bolnav. Cu
aceastdocazie, el poate constata ctr jena prccordiall
este jescrisd de bolnav
sub totnra unor intepdturi, de- scufttr dur.attr,ci
ea nu este t.gutn a"
ca nu cedeaztrla rcpaus. palpita(iile sunt descriseqi "l;-li
et" cu lux de amtrnunte.
Jena precordiali esti intovdr.iqitda" oul""i-a"'flri.
n,rt,i .,nrpton e subiec_
ar fi senzalia de respiralie incompletd, de sufocare
llu.l.:ql
rn Eur. La"un, sau de nod
acestease pot adtrugachiar qi unele senmeobiecuve,
Ir tahrciudia.pulsul labil - ala cunr ar
5i chiar unele'suflur.ifuncgionaie.
Pentru a evita or.ici g" diagnostic,MF-;;;;r.
",91. sd recurgd de
rrulte ori la irrvestiga(iapar.aclicd foane ion,i , Ootnu*rlui
tlxtstcnla unor holi asociale. Organisnrul
,^... rntegrat,
, ]^9 uman este un sis_
renr sau chiar un sistem hiperintegr.atin care toate
apalatele qi
indisolubil legate O."u"..u, UJil.'r, pot
:,:i-T:I"
srngur lparat"rl, sau organ. -intre.ete. ai,ecta un
Chiar. dacd difer.itelespecialititi Si au luat ca obiect
cate un rnunrit aparat sau or.gan,boiile int"iesluza
::.,:l"dli
,'urrs apalaresau organe!sau chiar intr.egul de obicei mai
organisnr.De aceea,dupi cum
-o.garl,
spuneaE. Panrfil, omul nu suferi doar.c'u
un ipu.ui ,_ cr cu toata
fiinla lui. Chiiu. dacl o boald nranifestl ;i;;;;;rlI pnntr_un apar.at
sau olgan, ea.rntereseazd, de fapt, ""
"se. gi alte.apar.aie
plu,. caldiopatiaischenricdnu este nunrai ;i oryane.Agu .*"nl_
iezultatul ufioi iutOurfti "p..cardiace
locale, ci, dinrpotr.ivd,rezultatul unor.tulbuLni
i nieiuf.i;*, .ra*,i"e, psihice
$t a;a nrai depafte,cix€ se nranifesti,in ultinrd i".ri;tl, l; nivelul
Colonariurul ar.e,dup?icum an) vtrzut,o anunriti inimii.
p.rronulitu,., auunntetul_
burili nretubolice.vjscutaresi
.endocr.ine, ;; i;i".;;;'int o.g_irn,.
De rse'rerrea.nici urce'ur eait'i" nu ."r. nuniui"r.lui,;;;i;;", "grt
tlice, ci 6i rezultatulunor.iulburtuip"it ic", turburdri gas-
e,rao".in.li nr"i depafte.
acest lucru este foarte inportant pentru MF, "f" $i
,"-i"'g,.ijl;* boala, ci bol_
navut. De aceea.et rr.ebuiesi se intrebed; "ri.
fi;";r;-d;;;':;""on"."in1. pout"
si aibi o boald asupracelorlalteapuratesau
;.g;";.';;. pot str fie conr_
plicaliile de bazd. sju nunrri favoriz;rreo.
,..u*ir, oir- se irrtinrpri in
cazul ateroscler.ozei c:rr-e "u-m' tut"ri"fa.
_poatefi favor.izatl a" hiplrt,i".iri""
0,,",":":;;;i,il',h,:*,:::ijft
,ru::,J;"::::"l"kfi
cu_accidentelevascular.e ""JilJ,,lHl
cerebr.ale, p"i ,'e--oiurfin*liil,a.n",rn"u ,,a"-
cu.retinopatiadiabetici ,uu-"u"u,.
gtonier.rto"";1;;,';";;;,
'iali.,
betul aparcin dia_
zaharat, infecgiaurinar.trsari cu inruficienla'rennief
,cu por apare
renald,cu oanc-r.eatita "r= Ultiar.e,
acuttrcare poate aiare in litiaza
lt],.]aluru
otta $au cu glorlerulonefiita, care pot sd apar.tr -scarlatind,
in "u
cu pneunronra
',sicu encefalita, car.epot si apar.d.in rujeoli, pf.rr"'rJ'l*" poare aparc
in poliarrrita reumatoidtrgi aqa nrai aepurre "o -.
fiuUet'O.U.Zi'-
350
 7'ABEL6 2,7
tJncl!' Iroll c$rc pol fnr'ori/& aparilla $ltor l)oli

Boala de burt Roala asociati

Astnrul bronlic litnfizerlul pulrnonar
I Iipertensiunea pulrrronarir
I Iipetuofia ventriculiresli rgi
Clordul pulmoDar croric
Ilipcncnsiun ernrtcr ialA I Iipertrofia ventriculari sliing)i
Cardiopatiaischcnlich
lnsuficienlacnrdirci
EncefalopaliahipcrtensivA
Insuficien!lrcnali
Retinopalitdirbetici
nrlerioprlia peri[.ricI
Nefrop:rtia diabclich
Cardiopatiaischenrici
Litiaza rcnali Pielonefrita cronicii
IJidronefroza
Pioncfroza
()hc z i l a l e i t I Iifcr lcr siu n cil .lr lc r r :r lj- l
b ze . d iilbct zi tl l l ui l l .

Bolnavul poate, prin urnrare, si aibii nrai nrulte boli, iar aceste boli pot
_
si fie, inh-un fel sau altul, legate intl.e ele. Aceasti legitur.e it poate aj;ta
pe trredic in procesul de diagnostic. pentru aceasta,el ir.ebuie si qtie,
insi,
carc aI putea fi nrlqtile sub care pot debuta qi evolua difedtele boli, car.e
sunt conlplica(iile pe care le-ar putea avea ele, care sunt legtrtur.ileetiopato_
genice, li, in sflirgit, care sunt asocierile cele nlai frccvente-dintre difeiitele
boli. Pentru aceastael nu h€buie si se opreasci la diagnosticul bolii de bazI,
ci trebuie si ul nlireasctr foar.re atent bolnavul pentr.u a descoper.idin tintp
semuele bolii mascate, ale conrplicaliilor. sau ale bolilor. asociate.
Dup.l descoper.ireasentnelor qi ale sintptonrelor car.actedsticebolii apa_
lente sau bolii de bazd, ol.ice senln sau sinlptonl cat€ apare in plus, trebuie
sd-l faci pe nredic sii se gandeasci la posibilitatea exisienlei unei boli aso_
ciate. spre exenrplu, depistarea unor edenle nraleolare,1 unei poliurii qi
.A\sa
il unel uloare crelteri a tensiunii after.ialela un bolnav cu bronqiectazie
sa;
cu osteo'rieliti sau cu poliart.itd reunratoidir atr.ageate'(ia nledi;ului asupr..
unei eventuale nefioze anriloidice. Penh.u a confir.uraaceastd ipotezir, ntedicul
tlebuie sI efectueze nilte investigalii suplinrentix.eqi dacd gdseqreo pr.orernu-
lie gi senrnele unei insuficien{e renale, atunci, la diagnosticul de bronqectazie,
osteonrielitd gi poliartr.itl va h.ebui si adauge gi diagnosticul de nefrozi ami_
loidicir. Tot a!a, apalilia unei febre nroder.ate ir unui puls ci(i$tor, la un
',si bol-
nav operat, Ia un diabetic, la un obez sau la un bolnav cu insuficiengi cardiaci
hatatl cu tonicardiace gi cu diuretice, atrage atenlia asupra unei eventuale
tror]rboflebite. Pentru a confir'nra aceasti ipotezr tiebuie ciutate qi celelalte
sinrptonre precoce ale tncmboflebitei. Daci se depisteazi durelea in ntolet. di_

351
latarea venelor super{icialecutanate$i edemul maleolar,atunci, pe lingtr boala
de bazi, se va stabili qi diagnosticul de tronrboflebittr,putand fi vorba, spre
exemplu, de un fibrom uterin operat, care s-a complicat cu o tromboflebitd,
sau de o insuficienltr cat'diacdglobaltr, care s-a complicat cu o tromboflebitd.
Dar foafte nlulte boli pot evolua asociat.Aqa sprc exenlplu, foarle multe
gastdte clodce pot evolua cu acnee rozacee.cu unicalie gi cu neurodelmit[.
Foiute multe boli de ficat, pot evolua cu urticarie cronicd gi cu pigmentdri ce-
nugii ale pielii, gi foarte multe cazuri de diabet zaharatpot evolua cu infeclii
cronice ale pielii sau cu tulburfui trofice, cunr a.r fi malul perforant plantar'.
Hipeftensiuneaalterialtr poate evolua cu caldiopatie ischemictr, cu car-
diopatie hipertensivi, cu nefroangiosclelozi, cu atacuri ischenice nanzitodi,
cu tetiopatie hipertensivtr,cu arteriopatieobliteranti gi aEamai departe. Ulce-
rul gastric poate evolua cu o stenoztrpiloricd, cu periviscedte, cu hemolagii
digestive, sau cu o perforalie. Polia-rl'ita reumatoidtrpoate evolua cu o peli-
cardit[, cu mioclrditi, cu fibloztr pulmonard, cu amiloidoztr renald, cu chera-
toconjunctivittr, iriti sau iridociclitd. Spondilarrrita anchilozant[ poat€ evolua
cu caldiomegalie, cu irittr sau cu iddocicliti.
Unele boli ala cunr ar' fi sindromul Reiter sau sindromul Behcet, sunt
fornrate de fapt din asociereamai multor boli, sindromul Reitel fiind format
din asocierea arlropatiei cu ur€tlita, iridociclita gi diareea, iaI sindromul
Behcet din asociereaamopatieicu uretrita gi afte bucale li genitale.
De aceea,MF nu hebuie str pdveascd boala izolat de restul organelor
$i aparatelol, ci dimponivi, str urnrireascd toate consecinlelepe care aceasta
le-al putea avea asupl? celorlalte aparatesau organe, plin complicatiile sale
sau prin bolile pe care le-ar putea favoriza, ltiindu-se ctr unele boli, aqa cum
ar fi hipeftensiuneaafteliali, diabetul zaharat5i obezitatea,pot reprezentaun
risc pentru aparilia altor boli.
I l. Bxisten{a mai multor boli concomitcnte. Deli estebine
sI interpreteze simptomatologiabolnavului prin cit mai puline boli posibile,
MF nu trebuie s[ ignore faptul ci bolnavul poate avea mai multe boli. Dacd
specialistul de profil ar putea ignom existentaaltor boli, care depigesc specia-
litatea sa, MF nu poate ignora nici o boali. El trebuie sd facl un bilanl in-
teglal al bolnavului. El nu uebuie str uile ci unele boli pot fi asociate,adici
pot avea anumite legltuli patogenice,iar altele pot evolua relativ indepen-
dent. $i acest lucru se int6mpld foafte fiecvent in practica medicald.De foarte
multe ori bolnavii pot avea mai Dulte boli care str evolueze lelativ indepen-
dent, ffud vreo legtrtur'trpatogenictrimpofiaDttr.Aqa spre exemplu, un bolnav
poate avea o hipertensiunearteriald, o gtrstritd li o gonartrozi. Altul poate
avea ulcer duodenal, spondiloztr lombar'trqi psoriazis, sau poliartrittr reuma-
toidi qi sinuzitd cronicl qi migreni, sau diabet z:rhalat, spondilozd cervicali
;i anemie hipocronri.
De aceea oli de cate ori apal semne $i simptome, care nu fac parte
din mullimea semnelor caracteristiceunei boli, MF trebuie str ia in conside-
rare qi posibilitateaexisten(eialtei boli. Ap spre exemplu, daci bolnavul acuzi
pe lingd cefalee occipitall, cu caractermatinal, ameleli, mu$te zbudtoarc, zgo-

35?
 mote in ul€chi, jend pr.ecordiali [i palpitaiii care sunt caracteristicehiperten-
siunii arteriale qi o jentr epigastrictr,greguri, vtrrstrturigi intoleranla unor ali-
mente carc nu fac parte din tabloul clinic al hipertensiunii arteriale, atunci
probabil ci bolnavul mai are Ei o afecliune digestivtr,o gastrittr sau un ulcer.
Dacd la acestease mai adaugl o durere a articulaliei genunchiului, cu tume-
fac$e qi cu limitare funclionaltr, atunci bolnavul nrai are gi o gonarh.ozl reac-
tivati gi a;a mai departe.
Desigur ctr pentru confirmarea acestor boli, MF trebuie str efectueze
anumite investigalii paraclinice, un examen baritat, o radiografie a ge-
nunchiului qi aga mai departe. ln ^adictr
felul acesta se poate constata c[ bolnavul
are nrai multe boli care evolueaztrrclativ independent.Desigur, nici aceste
boli inhe care nu existtr legtrturi patogeniceevidente nu pot fi absolut.inde-
pendente,pentru ci organisnruluman este un sistem integrat, cale aclioneaztr
unitar. De aceea chiar qi bolile relativ independentepot fi legale intre ele.
Aga spre exemplu, cat:tacta Ei spondiloza pot fi amindoud rezultatul unor
procese degenelative.
Cu toate acestea,nu trebuie ignorat faptul ctr de multe ori bolnavul poate
si aibtr mai nrulte boli relativ independente.Aceste boli trebuie ctrutate qi
diagnosticate,nu numai pentru ctr ele trebuie tratate, ci li penhu ctr intr-un
fel se va face tlatamentul cu antiinflamatoarea unei gonartroze la un bol-
nav cu ulcer duodenal gi in alt fel la un bolnav fdrtr ulcer duodenal.
De aceea ori de cdte ori simptonrele prczentate de bolnav nu se pot
explica integral printr.o singurtrboaltr, medicul trebuie str suspectezeexistenta
unei alte boli.
Desigur ctr acestedificulti{i pot ingrcuna procesul de diagnostic in toate
specialittrlile, dar ele pot str ingreuneze nai nrult activitatea MF ur." o
iu'ie de activitate mult mai largl qi posibilitili de investiga(ie mult"ar= mai mici
decit ceilal[i specialiqti.

- lmportanla invostigatiilorparaclinice - Invesligaliile paraclinice necssare eluciddrii

- Invesligaliileparaclinicein medicinamodema unei heFatomegalii
- Accosul MF la investigaliileparaclinic€ - Investigaliilo paraclinice necosare €lucid5rii
- Criteriile de alegere a invesligaliih parelinice unui icter
- Necositatea diagnosliculuiclinic - Alegerea arvedigaliibr col rnai uQordo €teduat
- N€cesitalea conlirmarii diagno6ticuluiclinic - Revizuirea suspiciunilorln functi€ de rezul-
Alegerea invsstigaliilor cel€ mai 6smnificstivg talul inwstigaliilor
-
- Strategia investigaliilor p€raclinice in hiper- - Alegerea inwsligaliilor mai pulin riscante
- lmportanla aspectelor €conomice
lonsiunea arterialS
- Legdturilefunclionalecu serviciileparaclinice
- Strategia investigaliilorparaclinicoin aoene - Legeturiletunclionalo cu sscliil€ de speciali-
mul de orodate lale

353
 Pentrx a putea confirma diagnosticul clinic, pentm a putea stabili diag-
nosticul etiopatogenic, pentru a putea duce pini la captrt diagnosticul dife-
rcnlial $i pentru a putea efectua o sinteztr qi o ierar.hizarea bolilor de care
suferi pacientul, MF trebuie s[ apeleze,de cele mai nrulte ori, gi la o serie
de investiga(ii palaclinice. Date fiind madle progrese ale biochimiei, ale
inrunologiei, ale geneticii qi ale biologiei moleculare,ca.reau transferati+trea-
ga patologie umantr de la nivelul organic la nivelul molecular, astdzi nu se
mai poate practica medicina ftrr'd a apela la investigaliile paraclice.
-
t. N-ecesitateainvestigatiilbr paraclinic;. DL aceea,penuua
putea practica o medicintr eficienti, MF trebuie str apeleze qi el la investi-
galiile palaclinice. Cu ajutorul lor, MF poate obline informagii foarte valo-
roase pdvind modifictrrile fiziopatologice, anatomopatologice, histologice,
hematologice,imunologice, biochinrice qi genetice,car.enu pot fi oblinute cu
ajutorul metodelol clinice. De aceea, unii medici sunt tentati sd supraapr.e-
cieze investigagiilepalaclinice qi str apelezela ele chiar inainte de a epuiza
investigaliile clinice. De multe oti specialigtii de profil apeleazi la atAt de
multe investigalii palaclinice intamplitoare, incdt F. Weill vor.begtede un
adevdlat delir investigator. Deqi sunt absolut necesare,investigaliile paracli-
nice nu pot, insi, inlocui examinarea clinicd a bolnavului. Ele comDleteaza
investigagiileclinice. Dar pentru efectual€a lor este necesartr,dupd cum artd
R. Morex, o anumiti strateqie.
z. Posibilitateaofe-ctuirii investigaliilorparaclinicoin MF.
Deoarece MF nu dispune de prea multe aparate gi instr-umente,el trebuie si
aleagi cu multtr atenlie investigaliile paraclinicenecesarefiectrrui caz in parte.
Mai intii penhx ctr, spre deosebircde bolnavul din spital, bolnavul din ambu-
lator nu poate efectua prea ulor toate investigaliile necesare.Bolnavul din
ambulatol trebuie si se deplasezela selviciile respective.El nebuie planifi-
cat, uneori replanificat qi aqa mai departe.
De aceea MF tlebuie de multe oli str eqalonezeinvestigaliile paracli-
nice gi si rcvind cu alte investigalii, pdni cind ajunge la diagnosticul defi-
nitiv. Aga spre exemplu, penhu a confirma diagnosticul clinic de hepatitd
cronici, el trcbuie str efectueze anumite investigalii paraclinice. Duptr cum
ar-atduni autori, ntai intdi, el poate apela la nigte investigalii paraclinice ori-
entative, cum ar fi d€terminareatransanlinazelor.a aldolazei.a fosfatazei alca-
line, a bilirubinenliei $i a electroforezeiproteinelor plasmatice.ln funclie de
tezultatul acestora,el va efectua apoi niqte investigagiimai dificile, cum al fi
determinalea factodlor coagul[rii, a fibrinogenului, a p-rotrombineigi a pr.o-
conveninei qi la anumite probe de clearancehepatic. In funclie de rezulta-
tul acestora,el va apela apoi qi la investigaliile imunologice, cum ar.fi deter-
minarea autoanticorpilor.^antinruschi neted, antimitocondr.ialiSi antiedtrocitari
;i a i rnunoglobulinelor. in sfirgit, daci toate aceste investigalii intdresc sus-
piciunea inigialtr, dar nu aduc suficiente informagii pentm precizarea diag-
nosticului, punclia hepaticd dmane testul cel mai sigur de conlirmare a diag-
nosticului qi de apreciere a gradului evolutiv. Deqi Burger denumeqtediag-
nosticul bazat pe punclie, sau pe biopsie, diagnostic cu harponul, punclia rtr-
mine de multe ori cel mai sigur rnijloc de diagnostic in unele boli.

354
 Tot a$a, pentru a depista existenla unei hipertensiuni arteriale secun-
dale, MF uebuie sd apelezela anumite investigalii par.aclinice.Unele inves-
tigaEii paraclinice sunt obligatorii gi se fact tuturor bolnavilor cu hipertensi-
une arterialtr. Altele sunt speciale gi se fac numai la anumili bolnavi, aga cum
ar fi bolnavii cu hipeftensiune refractartr, la tineri, la bolnavii cu hipertensiune
maligntr, sau la bolnavii suspecgide hipertensiunesecundar[ (tabel 6.3.1).

TABEL6.3.1
Investlgstlll€ peracllnlce obllgotorll d sp€dale in cazul hlpertemlunll arterlole

Ex. urin!, albuminurie, glicozurie,

Hemalocrit, hemoglobintr,trombocile
Creatininemie. uree sanguintr.acidul uric
Invesliga(iile iniliale ohligatorii Kaliemia, natriemia. cloremia
Clicemia, colesterolul, trigliceride
Fund de ochi, radioscopie toracictr, elecrocardiografie,
e{ocardio !rafie
Angiografre renali
Exunen Doppler
Angiografie urinare
Investigaliispeciale Caletedsm plasmatic
Urografie
Ecografie renall
Tomografie computerizall
Dozlri endocrine, elc.

Numdrul investigaliilor speciale este insi Ei el foarte mare, pentru ctr

hipertensiuneasecundarl poate fi determinatd de foarte multe cauze renale,
cun ar fi glonrerulonefrita,rinichiul polichistic, periarteritanodoastr,nefroscle-
loza $i stenoza arterei renale, de foarte multe cauze cardiovasculare,cum ar
fi crclterea debitului cardiac, stenoza istmului aortic Ai arterioscleroz4 de foarte
multe cauze endocrine, cum ar fi feocromocitomul, sindromul Com, sindromul
Cushing gi hipertiroidismul, precum gi de foarte multe cauze nervoase, cum
ar' fi hipertensiuneainkacraniantr,encefalita gi tumorile cerebrale.De aceea,sinpla
suspiciune de hiperlensiunesecundarl nu este suficientl pentru a recurge la
toate investigafiile palaclinice speciale,mai ales ctr unele dintre ele, aEacum
ar'fi urografia necesarddiagnostictrr.iiunei afecliuni renale, sau a aorlografiei,
necesar[ diagnosticfuii coarctaliei de aort5, sunt mai dificil de efectuat.
3. Importanta diagnosticului clinic. pentru a putea alege din
mullinea investigaliilor posibile, pe cele corespunztrtoare fiecilnri caz in pane,
MF trebuie str aibi cel pulin o suspiciune de diagnostic clinic. in cazui bol-
navului de hipeftensiune arterialtr secundard,el n€buie str aibtr cel pulin o
suspiciune de diagnostic clinic, aqa cum ar fi suspiciunea de glomerulonefrittr,
de glohreruloscleroztr sau de feocromocitom. Pentru aceasta, este necesar, instr.
un exanen clinic foarte minulios al bolnavului. Numai dactr bolnavul prezintl
accese paroxisiice de hipertensiune, numai dacf, ele sunt intovf,rlsite de

355
 paloare, de palpitalii, de tahicardie, de cefalee, de greluri, de vlrstrturi gi de
tulburtrri de vedere, va recurge la celelalte investigagii paraclinice necisare
confirmtrrii diagnosticului de feocromocitom.
PenU].r stabili diagnosticul de adenonr de prostattr $i penE! a-l diferen$a
- cancerul de_a
de prostattr, MF tebuie str efectueze mai intAi un diagnostic clinic
foarte aminunlit, care s[ cuprindtr un tuleu rectal $i calendarul miclional.
Deoareceexamenul clinic nu poate stabili diagnosticul de ceritudine, MF oe-
buie si recurgl la anun te investigalii paraclinice, cunr ar fi ecogr.a{iaabdomi-
naltr, debitmetria, examenul de ur.ini, creatinina ser.icdqi aga mai departe. Iar.
alunci cind la tu$eul rectal sau la examenul ecografiac,se suspecteaz[posibi-
litatea existenlei unui cancer de prostattr, el va iecurge la dozarea antigenului
prrcstatic,la urogmfre gi la punclie, pe care le va efectua cu ajutorul specialigtilor
de profil.
Pentlu a putea face diagnosticul diferenlial al unei hepatomegalii, care
ar-putea fi exprcsia unei hepatite vir.ale,a unei hepatite cronice, a unei ciroze
hepatice, a unei tunrori hepatice benigne, a unui cancer hepatic, a unui ficat
alcoolic, a unui ficat de staztr,sau a unei patazitozehepatice, ar. trebui efec-
tuate o serie inheagd de investigalii paraclice.
Dal numf,rul investigagiilorpar.aclinicede explorare a funcliei par.enchi-
nratoasea ficatului, a funcgiei de excretie a pigmengilor.biliar.i, a inflanratriei
nrezenchimale,a citolizei, a implicaliilor imunitare, sau a modificdrilor morfo-
logice, s-a inmu\it foarte nult (tabel 6.3.2).
De aceeapentru a putea stabili diagnosticul etiopatogenical hepatome-
galiei, MF trebuie str continuie mai intii investigaliile clinice Ei dactr cu aju-
ton:l lor va gtrsi o astenie marcattr,o sc{derc a apetitului, o sctrdercin greu-
tate, durcri in hipocondrul drcpt gi eventual o splenomegalie,s-a.r putea si
fie vorba de o hepatitd cronic6 Ei vor trebui efectuate testele de inflamalie
mezenchimald,de inplicagie imunitartr, de citoliztr qi de explorare a funcgiei
parenchimatoase.
Dacl bolnavul pl€zinttr o asteniemarcattr,dctrder.ea in g€utate, hipohofie
musculari, stelule vasculare,circulalie abdominaltrcolaterall gi splenomegalie,
s-al putea sd fie vorba de o ciroztr hepatictrgi vor trcbui efectuatetestele de
citolizi, t€stele de explorare a funcliei patenchimatoase,testele imunitare gi
testele de explorale morfologici, aSacum ar fi pasajul baritat al esofagului,
scintigrafia, ecografia gi punclia hepatici.
I:r dactr suspecttrmun cancer hepatic va nebui solicitattr qi alfa-l-feto-
prcteina.
De asemenea,pentru a efectua diagnosticul diferential al icterului, care
poaie fi determinat de o supmploduclie de bilirubintr, de o captare hepatictr
deficitari, de un deficit de glucuronoconjugare,de o excrelie hepaticl defici-
tard sau de o obstruclie biliarl, MF hebuie str apeleze la o serie intreagtr de
investiga(ii clinice gi palaclinice. Penb! ci icterul poate ap:ue in foafte nrulte
boli, aqa cum ar fi anemia henrolitici, hepatitaviral5, hepatitaalcoolictr,ciroza
canceml hepatic, cancerulde cap de pancreas,litiaza biliart, sindlcmul Gilbert,
sindromul Rotol' Si ala mai depafte, MF va trebui sd continuie examenul

356
 TABEL 6.3.2
Pocibilitill de Invcstig$rcparacllnici { fi(alulul
ExplorereA funcliel percnchlmatoose
l)ctcnlinnrea albuminelor serice

It . Testc dc citolizi hep&ttci

Delerminarea transaminazelo.(TGO, fGP)
ot
3. cupremtet
III. Ter(c dc Inflamalle mczcnchlm.li
L 'Ieslc dc dislrotcinemie Kunkel. Gros)
2.

Teste dc ltnunologle
l)elt'rurinarca unor
unot a!
unor
Explorrrea funcucl de cxcrelle blllari
L Dozoreo bilirubinei serice
2. fi

lixploriri morfologlca
llxiunenul barital al esofagului

T(,rtrogfrfi:r

clinic. Desigur cd MF nu va putea stabili diagnosticulclinic de cancer hepatic

sau de anemie henrolitictr.Dar el va putea ajunge cel pulin la o suspiciune
clinici cu ajutolul clreia str poatd incepe investigafiile paraclinice carc si il
conducd la diagnosticul pozitiv. Mai intii, prin dozarea bilinrbinei, el poate

J)l
 deosebi bolile cu deficit de glucuronoconjugar.e, in care creQtebilirubina indi-
rectd,de.bolile cu excregiehipaticddeficiitain,""
bilia.r.tr,
in care
creqtebililubina dirccti. ",,i",rr"'lr.
.. lacd hiper.bilirubinemia.indlrecti.este.inrovtrrd$iride urobilinurie, hiper_
siderenrie,restul C_oombspozitiv qi probele hefuticei*rut"] u*n"i este vorba
iar dactr rezisten(agtobulartresre normal{ qi
::,:l ,i:::.frn^:'.1._::lg"niFl,
LssrurL.oonlos este pozuv atunci este vorba de
un icter hemolitic cdgtigit
drn unele infeclii cronice sau boli de sistem.
Dacl hiperbilirubinemia direct?leste intovfutr$ittrde
. creyerea transami_
nazelor
.qi _a altor enzime, de crestereagamaglobuiinelor, de scddereaseru-
nralbunrinelor Ei de. pozitivarea teitelor d-e ai"ir"t"i""n
i", ltunci este vorba
de o hepatitAacuti, iar.dactrhiperbilirubinemiadirecttr
esteintovlr5;itA de hiper_
de o ffesterei fosfatazei
urcurin.giu !"ni"j""_ilr-r[!,i_
llj:ot:,:::,ui
oazer, atuncr este vorba de un icter obsbuctiv.InlestigagiilJ
pot continua.cu
o..ecografie,care poate
_punein. evidenld o litiazl biliar-d.'Apoi ," pout.
colangiografie transhepatictr.cu o endoscopie retrogradi gi "on_
:.1::.,:".:_
punclre hepauca, pantr c6nd se stabileStediagnosticul cu o
;tipatogenic defrnitiv.
Deoa.rece,datorjttr numirului..nrare de ioli qi de investigaqii
posibile,
diagnosticul je siauitit,
.etiopatogenica devenit din ce in ce mai'grcu unii autori
t'econrandd in etape a bolnavului, fiecarieetape avand rolul de a
resrange cat ^investigar.ea
ntar n)ult posibil ar.iadiagnosticului.panl ;and se ajunge
Ia o
singuri boaltr.
4. Strategia. investigatiilor paraclinice. Dat fiind numdrul
_- foarre
posrbite, pentru a par.cur.gecit mai bine toate aceste
l,j:: l:-,']t:"lSalu
ckrps, rvrr ueoure sa respecteo.alrumjttr sfi.ategie.Dacd toti
specialiqtiirespectd
o aru,nriti strategieqi uneori chiarun onunrlt algoritnr.
in'"f."tu_.u inu."_
ugalllror paracttnlce, aceasttrsrate€ie este nrult nrai
impor.tantdpentru MF,
deoareceel nu dispune de posibilitd$ prea nrari J. ini.r,igu1,.
paraclinictr
a. bolnuvului. Bolnatii MF rrebuiestr ,. i"prur.r" f,
L*i"iiiJ'...p."tive, unde
ei pot
,fi _progranrali sau reprogramagi.in inrp Uouio-.r.-poot agava. De
aceea MF tlebuie str resoe"te o anumil^[ slritegie ". generaltr
a rnvestigaliilor
puacliuice. Plecind de ta'manifesttrr.ite
;.;;i;';-caure b.eptarsub_
stratul lor etiopatogenic, ceea ce nu este "li";.;f
chiar atAt de uqor de ieaizat. De aceea
.",. n:.:.Tl- general6 a investigagiilorpar:aclinice(rabel 6.3.3).
:- -"!lategie
+.t. tye<'esttalea unui diagnoslic clinic. prima regultr a acesteistla_
tegii este r€pr€zentatdde necesitaieadiagnosticului clinic. "Deoarece
MF nu
pamclinici eficieiti a bolnavului in abs€nlaunui diag_
:::j: :1::1"^" : ll"."le"g:
nosuc,cttruc.,sau cel putin a unei suspiciuni clinice, el nrbuie
mai inta.i ;tr
consurte.bolnawl $i str stabileascdun diagnosticclinic sau
cel pulin o suspici-
une_clinicd. De aceea, intotdeauna efecnrirea investigaliilor. paraclinice
nebuie
si fie p_recedat{de consultalia bolnavului p.nt u a j"ungeia'o
anumittr suspi_
ciune clinictr carE str fie confirmat{ sau inhr.nrati aJ in-ueJgaEiife
par.aclinice.
Aqa sple exenrplu.xu se poate rccurge la endoscopiagu"n.ica-iirarnt
de a sus_
pecra crtruc o boald de stonrac, o gastritd, un ulcer. gastrcduodenal,
sau un
Su*r" qi nici la puncgiahepatictrinainte de suipecta clinic o'hepatittr
:11,",.-r, un
croruca, cancer hepatic,sau o cirozi.

358

_
 TABEL 6.3.3
Crltcrll de strblllre o stratcglellnv€sttgsltllorpsrscllnlce ln embulator
Pentru efectuarea unor investigalii paraclinice este neces:u mai lntai un diagnostic clinic
Se solicitd acele investigalii paraclinice care pot confirrna sau inluma diagnosticul clinic
Nu se recurge la investigaliile paraclinice inaintea epuiztrrii investigaliilor clinice
Se soliciti numai invesligaliile paraclinice care pot aduce informalii utile pentru diag-
nosllc
Dintre investigaliileutile se aleg cele care ar puteafi mai ulor de efectual
cazul in cale existd un algoritm de diagnostic se va utma algoritmul respectiv
Dacd rezullatul paracliniceinftrmtrsuspiciune4se revizuie{tediagnosticul
clinic
cazul revizui.ii, se solicile alte investigalii cue ar pulea confi.ma sau infirma diag-
noslicul
l
DacI nu dispune de suficiente date pentru a efecrua diagnosticul diferenqial se vgr :
solicila acele investigalii c.ue ar pulea elucida diagnosticul
doud invesligalii, asemintrtoarese alege cea nlai simpl! Si mai pulin riscanlx
[-a reconandarea investigaliilor paraclinice, MF rrebuie sh line seana ti de posibili-
titile bolnavului
cazul unor boli grave sau lrgente, MF trebuie se evite lergiversareainvestigaliilo, I
Pentrua puteaefectuaunele investigaliiptuaclinic€,MF trebuiestr ia uneori legrlura
cu serviciileresDective
Pentru a pulea efectua invesrigaliile necesare,MF trebuie sd inrrelintr leghuri functionale
I
I

cu serviciile

.. 4.2..Alege.reainvestigaliilor care sd confnne sau sd infirme

dtagnosttcul c/tnrc. Deoarecenu se pot efectua toate investigaliile paracli-
nice posibile, MF trtbuie str aleagdde fiecare dattr investigalii paraclinice cele
mai semnificative, care ar putea str confimre sau sd infrrme suspjciuneacli-
nicd. A$a spre exemplu, dactr se suspecteazdo pneumonie se va recurge la
o investigalie radiologictr capabiltr si confirnre sau sI infirme diagnosticul
clinic de pneunonie. Dace se suspecteaztro bol5 coronar.iantrse va solicita
o electrocardiogramtr,o ecocardiogafie, colesterolemeia,tr.iglicer.idemiasau
chial colonarografia. Dactr se suspecteazf,un diabet zaharat se va solicita o
glicemie, un exanen de urintr gi aqa mai deparle
l
4.3. Necesitatea epuizdrii tn prealabil a investigaliilor clinice.
lnvestigaliile paraclinice se efectueazd numai dupd epuizarea investigatriilor.
clinice. Nu se recurge la investigalia radiologictr, la investigaliile de labora-
tor sau la explor'trrile funclionale inainte de a epuiza exan narea clinicd a
bolnavului, deoarecerezultateleinvestigaliilol clinice sunt cele care indictr ce
investigalii palaclinice ar U€bui efectuate.Chiar 9i in bolile in care investi-
gatia clinice nu poate aduce informalii convingltoare ala cunr se poate intam-
pla in hepatita cronictr, in cancerul gastric, sau in cancerul bronhopulmonar,
nu se va recurge la investigaliile paraclinice inainte de a epuiza investigaliile
l
359

Ir
'I

J
clinice, ele fiind cele carc, oricit de vagi ar fi, ne indreapttr sPre investi-
galiile palaclinice cele mai indicate.
i.+. Dacd se cunosc criteiile de diagnostic atunci se vor so'
licita investiga1iileparaclinice din citeiile respective-Aqaspreexem-
plu, dacl la examenui clinic al unui bolnav, MF constattr o redoare matinaltr,
'artrite
la cel pulin 3 articulatii, cu o interesare simetricd 9i cu noduli reumatici,
atunci s-ar putel sl fie votba de o poliarrrittr reumatoidl gi va solicita o radio-
grafie a oaselor miinii Ei detemrinarea factorului reumatoid (tabel 6.3'4)'
TABEL 6,3.4

Critedtle de dlegnostlco pollortritel reumatolde

I Redoore nradnaltr
, Anrite la ce! pulin lrei afliculalii
Artrile ale afliculaliilor
i Anrite srflretrice
5 Noduli reumalici
= Factorul reumatoid
1 Modilic&i caracler$llce

4.5. Dacd se cunoatte un algoritm de diagno.stical bolii, sau

al simplomelului respecliv,alunci se vor solicita investigaliile par-
acliniie indicate de' algoritmul respectiv. Aqa spre exemplu,d-ac[se
afltr in fala unui bolnav cu edeme, MF va suspecta o insuficienld cardiacl, o
cirozi, ui sindrom nefiotic, o malnutrilie sever[, sau o insuficienlS renall'
Pentru a putea ajunge la diagnostic, el va cluta mai intAi senmele clinice ale
insuficienlei caidiace, aqa cum al fi distensia jugularelor Ei hepatomegalia de
stazi. Dactr, nu va gtrsi semnale clinice ale insuficienlei cardiace, va solicita
dozarea albuminei sirice. in cazul in care, albumina sericl este sclzutil sub
25 s/1, atunci s-ar putea sI fie volba de un sindrom nefi'otic, de o criztr, sau
de J malnutritie. in cazul in care albumina nu este scdzuti' atunci s-al putea
str fie vorba ie o insuficienltr renaltr. De aceea va solicita dozarea ureei qi a
creatinei sanguine. Daci ureea este mai mare de 3-6 mg% qi creatina nrai
nrare de l0 mg7o, atunci este votta de o insuficientl renall. DacI ele sunt nol
nrale, atunci put"u sd fie vorba de un hipotiroidism sau de un edem medica-
(fig' 6 3 1;'
mentos prdus"-ilde carticosteroizi,de eshogenisau de vasodilatatoare
+io. Solicitarea investi7atiiloi paraclinice cel mai pulin ris-
cante ti mai utor de efectuat.-O;"tretoateinvestigaliile. cale
paraclinice'
cu acele
ar' put"-u confirnra sau infirnla diagnosticul clinic, u'ebuie inceput
.*um"n. cale sunt cel mai uqor de efectuat qi cel mai pulin periculoasepen-
tru bolnav. intre examenelesirologice qi puncliile hepatice,se aleg mai intii
exantenele serologice, iar intre exanrcneleradiologice qi cele cu ultrasunete,
se aleg nrai intili examenelecu ulhasunete,c:ll€ sunt nrai pulin nocive pen-
tru bolnav.

360
 seDne de insuficien(ecardiace

,/
.rzotemia crescute
I I
T--t-
(h nrl

I
I insuiicierrp
,"n.t.lI f-@i-idi9 I
lnP(lrcan|enlc
J ]

Fig. 6.3.1 Algoritmul de diagnosric difercnlial al unor edelrle generalizare.

4.7. Ducd investigali.i.leekduute inli rmd suspiciuneaclinicd,

se vor soltctta tnvesttgaltle corespun-.rdloarenoii suspit'iuni. Dacit
investigaliile paraclinice infirm[ suspiciunea clinicd, MF trebuie si-gi revi-
zuiasctrdiagnosticul clinic Ai str solicite investigaliile corespunzdtoarenoii sus_
piciuni. Aqa spre exemplu, dac[ viteza de'sedimentar.eli hemoleucoerama
infir'nri diagnosticulde apendicittracuttr,arunciel h.ebuie.sdse gandeaictrla
posibilitatea unei colici ul€terale drepte, a unei sarcini extrauterine, a unei
colite gi aqa mai depalte, solicitind in confomritate cu noile suspiciuni, inves_
tigaliile paraclinice necesareconfir.mtrrii sau infirnr{rii lor.
q.s. Solicitarea investigaliilor paraclinice care pot contribui
la'efecluarea diagnosticului ilifereilial. Cind nu are suficienteinfor_
malii clinice pentlu a efectua diagnosticul diferenlial, MF trebuie si efectueze
acele investigagii paraclinice care si-i aductr infornraliile necesa.re.Aqa spre
exemplu, dac[ nu are suficiente infor.nalii pentu a efectua diagnosticul dife-
renlial dintre un accident vascular cercblal, o epilepsie, o tumoare cerebraltr
sau o hipoglicemie, medicul trebuie str recurgi de multe ori, qi la o encefalo_
grami, la dozareaglicemiei, la punclia rahidiandqi chiar la o tonrografiecom_
putedzattr.lar. dacd nu are suficiente infor.malii peno-ua efectua diagnosticul
diferenlial dintre un infarct miocardic qi o angintr pectoraltr, MF tr;buie sd

JO I
 recurgd nu numai la elechocardiogramtr,ci qi la o
ecocardiografie,la deter_
minarea vitezei de sedimentare a himatiilor, u t un"urnirrur"i
glutamoxalacetice
a noponinei qi a5a mai deoarte.
. . 4.9.Soiiciiarea invbstigayiilorparadinice care pot f e[ecruarc
de
.bolnav.. Spredeosebircae_ieiagi.speciati$ti, ;; ;;s mult mai ugor
la investigaliilepar.aclinice, MF tebuie's, ";
^iUi'f. ".rria.i*"
pacient.ainvestigaliilorsoticitate $i posibilitatea
::::-*,y_-*_ "^1T"paraclinicecare in- *"J el va pre_
scne InvestrgaFtle sunj accesibilepacienlilor""n",
sfi, care pot fi
utit, care. necesittrcit md pugineieprasdrisi cii mai
:l:.::":. ll !1e pentru9i
pulne cheltuetr pacienf.
. .4.19. Planifcarela unor investigagii de cdtre MF. in cazul unor
mar.deosebite. a$acum ar fi uneleinvestigaliiimunologice,tomo_
:Ll:.^"qigl
grala computerizattr $i rezonanlamagneticlnucleartr,Mp ar uebui str ia le-
glj::," :, specialigtiide profil 9i cu unitegitespecializate pentru a primi bol_
navur ll pentru a interpretacorectrezultarulinvesticatiiloi.
4.I.t. E|ectunrea investigaliilor paracliiicb in timp util.
De-
para"lini"ein ambulatorsolicittrun timp mai
:T::_:1:"y-:."
rncelungatdecatin ^in*:lqug_ilg
spital, MF va trebui sd 1intrseamade acestlucru atun-
cl recurge ra investigareabolnavului in ambulator. De aceea
,c,and in cazul
sau al urgengelor,MF va rebui fie str intemeze bolnavul,
::,i1"-l ":uj" pentru fie
sa Intervrna efectua_rea
cdt mai. ra.pidtra- investigaliilor necesare.
. 4.12 Stabilirea unor relalii de colaboraie'cu serviciile de
investigalii paraclinice. pentru a putea rezolva la un nivcl corespunztrtor
toate problemele cu care este confruntat, MF ar trebui s[ stabileasdl
relafi
functrionale cu "nitilile specializate,adici, cu laboratoarele de biochimie,de
de hematologie,de parazitologie,de anatomiepatologica,de
1Lt],1t:.pi., .
t"""F."ate gi de imagistictr,
:ll].l|t p€ntrua pureaefectuatoaL inveitigaliile
palaclrrucenecesare,unei activitlili rnedicalede inalttr calitate.
Respect6ndo astfel de suategie,adaptabiltrla fiecare caz in parte, MF
va putea rezolva mult mai bine complicateleproblemecu care este
con-
fruntat..confirmdndu-gidiagnosticel" qi stabilind,ln cele din urmd,
nr$tedragnosuce etiopatogenice "iini""
la nivelul marilorexigenleale medicineicon_
temDolane.

362
 7. ParticularitSliletratamentuluiin
medicina familiei

MEDICINA FAMILIEI

- Posibilitdlileterapeulice ate MF - Supravoghereatratamenlului in l\,lF

- lmportanla diagnosticuluiclinic - Adadarea tratamentuluila condiliil€botnavului
- Boli care necesilS intemar€ - lmpodanla tratamenlului nemedicameio6 in
- Bolnavi care necasite intomare MF
- lmportanla condiliilor sociooconomica - lnformarea coredd a bolnavului
- Posibilitalib de aplic€re a tralam€ntuul - Cointeresareabolnavului
- Necositatea inteNenliei ?n urg€nlo - lmportanla tratamentuluipsihoterapic
- Primul ajutor medical - Cointereasareafamilisi
- Tratamenlul prcspitalicesc - Medicina defensivd
- Necesitatea colaborerii cu speciali$tii - Medicina bazale pe dovezi
- Tratamenlul intogral al bolnavului - lmbun5talirea c€litdlii vielii

nr
llzlF este o specialitatepractictr. Ea hebuie str rezolve in mod con_
cr€t problemele medicale curente ale pacien[ilor sIi. Iar diagnosticul, cu toate
problemele sale, nu reprezinttr decit inceputul rezolvlrii increte a acestor
probleme.
Dupi ce a stabilit ca.re sunt problemeld, sau c: e este boala de care
suferd pacientul, MF trebuie si intreprindtr ceva penhlr a rezolva aceste pro-
bleme, sau pentnj a trata boala respectivi.
Duptr ce a temrinat consultagiaqi a stabilit un diagnostic, MF poate lua
mai multe decizii. Am vtrzut ce, de cele mai nrulte ori, il prescrie nigte medi_
camente. jolicita o
_Alteori, insi, el poate prescrie un regim alinrentar, poate
investigalie paraclinicd, poate solicita un nou consult, poate solicita un con-
sult de specialitate.intema-rea in spitat gi ara mai departe.
Desigur ctr, dactr nu dispune de un diagnostic iorect, el nu va Dutea
prescde tratamentul corespunztrtor.De aceea, MF trebuie si incerce sj sta-
bileasctr, ca qi tofi ceilalli specialigti, un diagnostic cdt mai corect posibil.
Chial dacd acest lucru nu este intotdeauna foarte uqor, datorittr dificultelilor
privind efectuarea unor investiga;ii, sau chiar al cunogtinlelor necesare,el h€6uie

J O- t
 si.facd tot ce poate, s[ fie cat mai extensiv qi sd foloseascl toate posibili-
tilile de care-d.ispunepentru a stabili un diagnostic cit mai corect posibil.
$i dagnosticul clinic este, duptr cum am v{zut, la indemdna MF. Datorit?i
frp,]hi .l majoritatea medicamenteloraclioneazl patogenic, iar unele
chiar
etiologic, diagnosticul clinic nu este,insd, de obicei,'sufi-cientpenhu inceperea
unui Oatamentcorect. TonrEi, el reprezintAun punct de plecare care ne poate
ori_
enta spre investigaliile necesaregi spre tratanrentul ;decvat.
De$i nu hebuie str se recurgtr la tratament f?lrtr a cunoa$te diagnosticul
de certitudine, unii medici recurg totu$i, uneori, la tratamentul simplomatic.
cA datorite dificulttrtilor pe care le intdmpinf, in stabilirea diagnos-
!i p.u,:
ticului, MF este, de multe ori, mai tentat decdt ceilalli specialigti str
relurgi
la tratamentul simptomatic. Deqi probabil cI nu poate fi inltrturat complJt,
tratamentul sinrptomatic tr.ebuiefolosit cu foarte multtr prudenli. O cefilee,
renali, o febrl, se pot nata simptomatic, dar. nunni p6ni la sta_
:..:oli.1.
brl[ea dlagnosticuluietiopatogeniccorespunztrtor.
l. Particularitilile -tratameniului in MF. Datoriti condiliilor
^ cale .lucreaztr gi a problemelor cu cale este confi.untat,
in activitatea iera-
peuticd a MF se deosebeqtefoafte mult de activitatea celor.lalli specialiqti.
in
general posibilittrlile terapeuticeale MF sunt nrai limitate decht ale celorlalli
specialiqti. De aceea, activitatea terapeuticd pe ca-reo poate desfdEuraMi
are anumite patticularittrli care tebuie bine cunoscute (t;bel 7.1.1).
,.t.1, Partigulgyitdlile tratamentului detemdnate de posibilitd-
Itle limitate ale MF. O primtr particularitate a tratamentului in MF este
reprczentatI de faptul ctr, pe lAngtr diagnostic, MF tr.ebuiestr ia in conside-
t."t:. o sede intleagd de alli factori car.epot influenla activitatea terapeu_
!
ticl. De aceea,duptr ce dispune de un diagnostic MF nu trebuie sl
recurgl la h'atament ftrri a lua in consider.aretoli "o,=it,
aceqti factori. Am vizut
ctr-Ia MF se pot pr€zenta bolnavi din toate domeniile
9i specialit{ile medi_
cale. Am vtrzut, de asenlenea,c[ el dispune de condilii rilativ modeste gi,
uneod, chial difrcile de lucnr. in aceasttrsituaiie, est€ evident cd el nu dispune
intotdeauna de toate cuno$tintele,de toate deprinderile
Ei de toate dot{rile
necesat€tratanentului tuturor bolnavilor stri. De aceea,pe cit de extensiv a
fost-in stabilirea diagnosticului, pe atat de retinut
li de circumspect trebuie
str fie MF in efectuarca tratantentului. in nici un caz el nu hebuie str se
aventuleze in hatamente care ii depeesc posibilit{ile. El poate pune diag_
nosticul de infarct miocardic, de embolie pulmonari sau de sarcind extr-aute-
rini_ r'upti, dar nu le poate trata singur, pentru cd nu dispune nici de cu_
noftintele gi nici de dotirile necesare.
De aceea, nu numai in timpul procesului de diagnostic, ci qi in efec-
tuar€a tratamentului, MF nebuie sf, dea dovadtr de un sim{ clinic deosebit.
In primul rand, el u.ebuie si aibd capacitateade a aprecia ;orect atat parti_
cularitdlile bolnavului, cat $i posibilittrlile de care dispune pentnr a rezolva
problemele bolnavului respectiv, in timp util. $i aceasti apriciere variazi de
la un bolnav la altul Ei chiar in cazul aceluiaqi bolnav, de la o zi la alta.

364
 TABEL 7.].1
Factorll car€ determlDb portlculorltiltte tr.tam€ntulul ln MF
Facbrai
Posibilitelile limirale existenla unor boli grave, existen{a unor bolnavi care necesitl internare
ale MF in spital, posibiliulile tehnice, cunoirinlele 9i deprinderile limitare ale MF
Necesitateade a obligalia MF de a acotda prirnul ajulo. medical ln toate urgenlele
interveni in urgenle funcliilor vilale, prevenirca complicaliilor falale, o;tgalia
!ry5{nerea_
MF de a face tot posibilul in urgenle
Necesiratea colabordrii existenlaunor cazuri mai complicatecare impun colabororeiio-Glil
cu ceilalli specialilli l4rii de pm,il. inreliner€aunor legaturifurclionalecu sec$ilerespective.
colaborarcain timD util
'Lalarlenlul inlegral considerar-ealuturor bolilor,
a condiliilor familiale, socio_economicE
ol bolnavului a personalirtrlii bolnavului
Supravegherea MF are obligalia de a supravegheain timp
continue a bolnavului li str il in funcliede evoluliabolii, prevenireacomplicaliilor
.adapleze
fi a recidivelor
Dificultatea in trata$entul ambulalor este tnai dificil de inldturat unil facro.i-E
recomanddrilor risc li de respectatrccomandidle igienico<lietetice corespunztrtoaie
dietetice bolii
Coinleresarea in lralamentul ambulalor esle necesartr alragerea Mlnavullli lenlru
pacientului respectaleare(omandtrrilor !i inlSlurarea faclorilor de risc
Cointeresarea deoare{etraramentul
ambulatorse deslhloarAin farnltii.iye n..efi
cointeresaleaftuniliei pentru respeclatearecomandirilor $i crearea unui
clinat favorabil vindecfuii bolnavului
Consilierca MF trebuie str il consilieze pe pacienl, el reprezintd ini".f"ta dtrrt."
pacienl, sistemul medical. farnilie li societate. apSrend interesele
bolnavului
Necesitatea ingrijiiilor asigur{rea unei minime calittrli a vielii, combalefta aur".li, uf*rrea
le dnale rcspiroliei. combatereaesc:[elor. cotnbatereadezhidratarii. susti;erea
a bolnavului si a faniliei

Am vtrzut ctr MF poate rezolva peste SOVodin problemele medicale

curente ale pacienlilor sfi. Dar existi totuqi foarte multe boli, gi foarte multe
situalii deosebirecare deplllesc posibifitnlile sale. Duptr cum existtr
$i foarte
multe apa|ate,instrumente$i medicamentenecesarein anumite situalii, de cale
MF nu dispune la momentul oportun. De aceea,inainte de a incepe trata-
mentul, el trebuie sA apreciezefoarte bine toate acesteaspecteca.repot influ_
en!a, intr un fel sau altul, efectuareatratamentului respectiv (tabel 7.1.2).
1.2.Particularitdlile tratarnentului determinate de natura bolii.
^In ceea
ce prive$te pacientul, existtr forte multe boli ciue, prin natura lor-
prin evolugia,adicd plin acutiztrrilesau complicaliilelor. prin panicularitdgile
bolnavului, sau prin condiliile socio economice de care dispune bolnavul,
deptrqescposibilit{ile de tratament ale MF.
1.2.1. Boli care necesittrintemarea in spital. Existtr foarte multe boli
de naturf, chirurg.icaltr,ala cum ar fi ocluzia intestinald, hemoragiile diges-
tive, peritonita, apendicita acuttr {i sarcina extrauterintrruptd, pe care MF nu

365
t"
I
i
I

i
TABEL7.1.2

i
:
I'artlcul&rltIllle tretsmcntulul determlnatede postbllttillle llmlaate ale MF
L ingdjiri
2. Necesilalea de a acorda primul ajutor medical in toate urgenlele
3. Obligalia de a efeclua tratamentul conlinuu al bolilor cronice
Confruntarea cu unele
-s. Necesitateaingrijirii unor bolnavi care nu au condiliile minime necesare
6. Dependenla tratamenlului de cooperarea
'1. Dependenla tratamentului de pafliciparea fafliliei la Procesul lerapeulic
8. Obligalia MF de a lngriji bolnavul in loat! inlegritatea lui
9. Obligalia MF de a rata familia
10. Necesilalea cooDerbfii MF cu specialilti

le poate ingriji singur, deoarece nu dispune nici de cunogtinfele, nici de

depiinderile !i nici ae dotirile necesare.Aceste boli trebuie ingrijite in echipl,
in serryicii specializate, dotate gi incadrate corespunztrlor.In aceste cazuri,
sarcina MF este aceea de a le diagnostica,de a acorda primul ajutor' sau
hatamentul de irgenltr gi de a le indruma in timp util la serviciul de specia-
litate corespunzdtor(tabel 7.1.3).
TABEL7.1.3
Boli care nu 5c pot trola rmbulator tl ncce$iti lnaernorcs ln spl"l

l. care pun in viala

2. Boli care aiecteaz! funcliile vitale

3. Boli care necesittro intervenlie chirurgicald iminenttr
4. Boli carc necesittr o monitorizarc pemlanenla
5. Boli graue pentru carc nu avem un diagnostic de cenitudine
6. Boli care presupun o evolulie
7. Boli in care pot
8. Boli care necesith investigalii deos€bite
9. Boli care necesit{tratarnente
lo. Doli psihice foarle gtave
u. Unele boli infeclioase

Aga spre exemplu, un bolnav cu fracturtr deschistr de femur nu va

-insriiit
outea fi acasi. MF va stabili diagnosticul clinic, va aPlica tratamentul
ie urgenl{-nicesar, va face toaleta pltrgii, va opri o eventual[ hemoragie, va
"o
purr. it"h Ei va trinrite bolnavul in timp util la.o-seclie de ortopedie'
' E*i.,tr apoi foarte multe boli de naturtr medicaltr, cum ar fi infarctul
miocardic, emboliu pulmonartr,cancerul 9i altele pe care -de asemeneanu le
ooate ineriii singul. Toate ac€ste boli pun foa$e multe probleme care necesiti'
l. ultiuitnt u unei echipe medicale qi a unor servicii specializate'
^"nin.u,
366
 in sfilqit, existi foarte multe boli contagioase,cum ar fi dizenteria,
febra tifoidtr, hepatita epidemic{, holera gi altele, care trebuie intemate in spi-
tal penh! a evita contagiunea.
In toate acestecazuri, se pune problema stabilirii diagnosticului, efectu-
area tlatamentului de uryen1dgi n imiterii bolnavului la serviciul de speciali-
tate in timp util, lucnr care nu este intotdeauna ulor de efectuat. Pentru ci,
existi foarte nrulte cazuri la limitd. Nu este intotdeaunauqor de stabilit diag-
nosticul de abdomen acut qi dac[ un abdomen acut este medical sau chirur-
grcat.
Pe de altd pafte chiar gi la bolnavii cronici, pe care ii ingrijeqte acas6,
pot str apale complicalii, pusee sau acutiztrri, care str-i depdgeascf,posibili-
titile. Aqa spre exemplu, la un bolnav cu cancer de prostatd poate aparc o
infeclie urinard, care si necesiteintemareain spital. Un bolnav cu ulcer duo-
denal poate face o perforalie. Un bolnav cu litiaztr biliard poate face o pan-
cleatiti acuti qi aEa mai departe, care si necesite reanalizareaposibilitdlilor.
de tlatament qi intemarea in spital.
1.3.Particularitdlile tratamentului determinatede bolnav. Dar
nu numai particularitllile bolii, ci gi particularitilile bolnavului pot influenla
decizia terapeutictr a MF. Existtr bolnavi care chiar dactr nu au o boali foarte
gavl, nebuie interna{i in spital penlx ci au o reactivitate deosebitd sau nu
au condiliile minime de tratament la don.riciliu.
1.3.1. Bolnavi care necesittr intemare in spital. Pe ldngd bolile care
necesiti intemare, existtr gi bolnavi care necesitd intemare in spital. Adici
pe lingtr problemelelegate de particulariti(ile sau de gravitateabolii, in evalu-
area posibilitdlilor noastrede tratamentintervin qi o serie intr€agtr de particu-
laritili ale bolnavului, care str detrmine internareain spital. Din acest punct
de vedele, conteazd foarle mult vdrsta bolnavului, starea lui qenerald. starea
psihicd. existenla unor boli asociate,alcoolismul.toxicomania,intoxicaliile
cronice gi aqa mai departe. Aga spre exemplu, o simpli viroztr respiratorie,
car€ este, de obicei, tratattr la domiciliu, trebuie intemattr in spital dactr sur-
vine la un bolnav in varsttr, cu o stare generali alteratd, care sufertr de o
insuficien[i respiratode cronictr. De asemenea,o criztr de ulcer duodenal, sau
de lombosciatici care suryine la un bolnav cu depresie psihicd poate pune
probleme care sd necesite internareain spital (tabel 7.1.4).
1.3.2. Importanta conditiilor socio-economice ale bolnavului. Un rol
deosebit in ingrijirea bolnavului la domicilui il au condi$ile sociale, econo-
n ce qi nivelul cultulal al bolnavului. Din acest punct de vedere, MF tre-
buie sd evite str trateze la domiciliu bolnavi singuri, care nu au familie, rude,
vecini sau prieteni dispuqi sl-l ajute. Iar, in cazul in care este vorba de boli
grave sau de boli care irnpiedicl deplasareabolnavului, tatamentul lor la
domiciliu este imposibil. De asemenea,MF nu trebuie sd trateze la dorni-
ciliu bolnavi care nu dispun de condiliile economice necesare,nu au bani
pentru a $i cumpfua medicamentele,nu dispun de hran[ sau de condiliile de
microclimat corespunztrtoare. In sffu'git,el trebuie str evite sd nateze la domi-
ciliu bolnavi care nu au un nivel intelectual coresounzf,torinteleeerii modu-

367
 TABEL 7.].4
Boln$d crre nu pot fl tratall nmbulator

cu o slate
2. Bolnavi cu o reactivitate deosebittr
t Bolnavi a.lergici
cate nu coopereazd
Unii bolnavi psihici
6. Bolnavi care nu au condilii minime ingrijirc la
7. Bolnavi din familii dezoreanizate
8

lui de aplicare a tmtamentului, fie cl este vorba de oligofi€ni sau de bol-

navi cu dementd senile sau preseniltr.
1.3.3. Aprecierea oosibilittrtilor bolnavului de a aplica tratamentul. in
ceea ce pnve$teposibilitllile de aplicarea tratanentului, MF trebuie str aibd in
vedere, in pdmul rand, calea de administrare a nredicamentelor:oraltr sau
pafenterali. Din acest punct de vedere, MF nu va pr.escriebolnavului un
tratanlent parenteraldactr nu are cine strl adiministreze.qi, in general, el nu
va prescde un tratament dac[ nu este sigur ci bolnavul gi-l poate procura
gi are cine sd il administrczein mod coresounztrtor.
Plivind mica chirurgie, el trebuie sd gintr seanranu numai de posibili-
.
tIlile sale de a inciza un furuncul, un abces sau de a sutura o plagtr,;i gi de
posibilitdlile de a-i schimba la timp pansanentul, etc.
1.4. Orice tratarnent trebuie umfirit. De cele mai multe ori, el
este urmirit clinic. in tratamentul cu tonicardiace, MF urmtrregte evolu$a
pulsului qi a edemelor. in tratamentul cu hipotensive, el urmfieqte valor.ile
tensiunii arteriale. Uneori, instr, urmtrrireaclinictr nu este suficientl. in unele
cazuri sunt necesareanumite investigalii par.aclinice.in evolulia unei pleurezii
sau pneumoniei, spre exemplu, este necesad efectuareaunei r.adioglafii de
control. In evolulia tulburtrrilor de ritm cardiac este necesartrefectuareaunei
elecnocardiogramede control. in evolulia unei pielonefrite,este necesartrefec-
tuar€a unei ulrculturi de contol. In evolulia diabetului zaharat este necesarl
efectualea unol glicemii de conhol. Iar. in umrtrrireatmtamentului anticoagu-
lant este necesaltr efectuarca periodictr a unor tesle de coagulare qi aqa mai
(lepane.
De aceea,inainte de a incepe tatamentul acestor boli, MF trebuie si
apreciezecorcct posibilititile sale de a efectua acesteinvestigatii, fie prin de-
plasareabolnavului, fie prin trimiterea probelor respectivela serviciile de spe-
cialitate.
El trebuie str ia in considerare,de asemenea,posibilittrlile sale de a
vizita bolnavul rcspectiv cu o ritmicitate car.acteristiclbotii. De aceea,el h.e-
buie str-gi stabileasctrritmul de vizitare a pacienlilor. La inceputul tlatamen-
tului cu tonicardiace, el ar trebui sd viziteze bolnavul in fiecar.ezi pin6 la

368
 stabililea dozei de inn€tiner€. De asemenea,dactr tlateaztr la donriciliu un
bolnav cu pneumonie, el va trebui sd il viziteze in fiecare zi, qi aga mai
departe.
Atunci cind intenlioneazl str trateze la domiciliu cazuri mai dificile,
MF trebuie str ia in considerareqi capacitateacadrelor medii de aJ ajuta in
aceastf,activitate.
De aceea,inainte de a incepe hatamentul, in afall de diagnostic, spre
deosebire de ceilalli specialiEti, MF trebuie sd ia in considerare o serie
intr€agi de factod care lin pe de-o parle de particularitdlile pacientului qi de
situa$a lui socio-economictr,iar pe de altd pafte, de cunoltintele, de de-
prinderile Ei de posibilitn$le sale matedale, de cele nrai multe ori, destul de
modeste.
1.5. Necesitatea de a interveni in urgenle. Dar, daci MF h.e-
buie sd fie, de obicei, relinut, str 1intr seanra de toli factorii care ar putea
influenla tratamentul gi s[ nu se aventurezein tkrtantentepentru care nu dis-
pune de toate condiliile necesal€, e^xisttr,instr, gi o excep[ie. Aceasta este
l€plezentattrde urgenlele medicale. In bolile grave carc pun in pericol imi-
nent viata bolnavului, MF uebuie si faci tot ce poate pentrx a acorda pimul
ajutor medical, indifelent de diagnostic, de particulzuitltile bolnavului, de
condiliile sale materiale. In aceste cazuri, el trebuie, de multe ori, chiar si
improvizeze gi si efectuezeacte pe care nu le efectueaztrin mod obignuit.
Aqa sple exemplu, el trebuie sd trateze o convulsie, chiar dacE nu dis-
pune, inctr, de un diagnostic etiopatogenic.De asemenea,el trcbuie str dezob-
strueze cfile respiratorii, indiferent de factorii care le-au obstruat, trebuie si
trateze un qoc hemoragic, indiferent de hemoragiacare l-a produs qi aqa mai
deDarte.
-
in urgenle nu mai au importanltr chiar atat de nrare condi$ile socio-
econon ce qi dotlrile de care dispunem. Desigur ci f[rI o husd de nrici
chirurgie nu se poate sutura o plagi. Dar, de multe od el este obligat si
improvizeze galouri, sau atele din obiectele pe care le gisegte la indemini
(tabel 7.1.5).
in cazurjle care pun in pericol iminent via[a bolnavului, MF t€buie
sd efectueze acte deosebite. Aga spre exemplu, in edemul glotic care blo-
cheazi respiralia, trebuie si factr traheostonie, in epistaxisul rcbel ffebuie sd
factr tamponament posterior $i a$a mai depafte.
In urgen[e timpul este mai important decdt ceilal{i factori. Pentru ci
viala bolnavului depinde de aplicarea tratamentului in tinrp util. Ar fi sufi-
cient sd dtrnr exemplul unei hemoragii exteme, in cale viala bolnavului poate
depinde de aplicarea in timp util a unui garou. De asenrenea,s-ar putea da
exemplul infiuctului de miocard, in care administrareade xilini poate pr€-
veni aritmiile letale. De aceea, MF trebuie si facl in ulgenle tot ce poate
in timo util.
in plimul rind, el trebuie sl stabileasci cnt mai repede un diagnostic
orientativ. Aga spr-eexemplu, daci se va afla in fala unui bolnav palid, cu
extren teu reci, cu tegument€marmolate,cu puls filifornt, cu tlanspiralii reci,

369
 TABEL 7.1.5
Conlinutul trusel de urgenli cu ajutorul cireia I\{F poste scorda prlmul qlutor in
clarl unor urgenle medico-chirurglcrle

adrenalin!
algocalJnin
api dislilati
calciu bromat
calciu clorat

hidrocortizon
fenobarbital
glucozd
la.nalosidC
levornepromazin

nitroglicerinl
noradrenalintr
papaverind
prcmetazrn

sulfat de alropin,
sulfal de nragneziu

cu polipnee gi cu hipotensiune arterialtr, el va stabili foarte rapid diagnos-

ticul de goc. Pe baza acestor semne nu poate spune insd despre ce fel de qoc
este vorba. Dar va putea eventual exclude gocul traumatic, $ocul din arsuri,
$i poate chiar $i $ocul septic. in aceste condilii, s-ar putea s[ fie vorba de
un qoc hipovolemic. Dar, Ei acestapoate fi produs de mai multe cauze care
duc la pierderi de lichide, ala cum se poate intimpla in diarei masive, insu-
ficienli suprarenaltracuttr, dezhidrat?himasive qi in hemoragii. in acest caz,
pinl la stabilirea diagnosticului qi pdnd cnnd bolnavul fa fi trimis intr-un
selviciu de specialitate, el va trebui s[ incerce str combat[ cdt rnai repede
hipoxia, hipovolemia qi acidoza Ei str creasctrdebitul cardiac, prin adminis-
trar€a de oxigen, efectuareaunei perfu:ii cu ser bicarbonatat,apoi, cu glu-
coz[ gi eventual cu vasoconstrictoare.In acest timp, bolnavul poate ajunge
la un serviciu de specialitateunde se vor efectua celelalte investigalii 9i se
va continua tratanentul corespunztrtor.
Intervenlia de urgenli a MF este $i nrai impofiantl in gocul anafilactic,
care al€ o evolulie foarte rapidi Ei este necesard adminstrarea cit mai repede

370
de adrenalintrqi a unol doze mari de corticoizi. De asemenea,in Eocul cardiogen,
tlebuie si intelvini foarte rapid pe ldngl medicalia pentru combater.eaduririi,
cu oxigenotempie, cu fi'atamentul anticoagulant,cu xilintr pentru prevenirea tulbu-
rdrilor de dtm, cu corticoizi qi cu dopamin[. Este evident ctr, in toate aceste
cazuli, MF nu va ptrrdsi bolnavul pintr cind el nu ajunge la un sen iciu de
specialitate sau nu este preluat de serviciul de ambulanld corespunzetor.
In intoxicaliile acute, trebuie sd adnrinisuezecAt mai repede antidotul,
cunr ar' fi atropina in intoxicaliile cu pesticide, sau vitamina C in intoxi-
caliile cu substanle methenoglobinizante.ln cazul ingestiei unor toxice tl€-
buie sd efectueze cit nai repede sptrldturagastricd. Sau str efectueze reani-
narea cardiorespiratorie,in caz de colaps sau de stop cardiac.
De aceea, MF uebuie sd fie pregtrtit, pe de o parte s[ cunosctr bine
cele mai fi€cvente urgen(e, str qtie ce trebuie intemat in spital qi ce poate fi
tratat la domiciliu, im'pe de alttr parte, si dispuni de o [:usi cu medicamen-
tele necesareacordirii primului ajutor medical in acestecazuri (tabel 7.1.6).

TABEL7.1.6
C$tcv&urgenlec{rc pot fl tratatela dotnicilluti carc trebuieInternatein spitd
.:arc pol Ii ttat4L acasd care Eebuie int4rn4tz ln spittl
crizir de astm bronlic starea de rdu astmalic
criza de angintr peclorali infarclul niocardic
retenlia acutd de urinl
cdza de ulcer duodenal hemoragia digestiv!
colica biliare colecistila acutd
ocluziaintestinaltr
arnigdalita acutd ahcesul anigdalian
entorsele fracturile
pneumoniaviraltr insuficienla respiralo.ie acuti
lornbosciatica

t.6. Necesitateacolabordrii cu ceilaUi speciali$ti.pentrurezol-

valea cazurilor care il dep4esc, MF trebuie str colaborcze cu ceilalli spe-
cialiqti. Desigur ctr to$ ceilal$ specialitti sunt obligati de multe ori str cola-
boreze inne ei. MF colaboreaz[instr mult mai fiecvent aproapecu toli ceilal$
specialigti. El poate solicita in aceeagizi atat ajutorul chirurgului, pentru un
aMomen acut, cat qi ajutorul ginecologului, pentru o hemoragie genitald, al
neurologului, penux un accident vascular cerebral $i al cardiologului prentru
un infarct n ocardic. De aceea,el trebuie sd qtie cum s[ colaboreze cu ei.
Mai intii, el trebuie str cunoasci stuctura spitalului Ei a serviciilor de
specialitate la car€ poate apela in caz de nevoie. El trebuie str gtie care este
cea mai apropiatd seclie de chirurgie sau de ginecologie, la care poate apela.
Car€ este structura ei qi mai ales care sunt posibilitllile ei de investigalie qi
de hatament. Pentru cd nu in toate secliile se fac toate investigaliile qi trata-

371
 mentele necesal€. De aceea, MF aebuie si qtie din timp la ce seclii poaie
si apeleze.
Apoi, el trebuie str gtie care sunt posibilitigile de colaborare cu aceste
secgii. In cale dintre ele se pot interna cazuri acute, cazuri cronice, sau
urgenle. Pentru cd nu toate sectiile intemeaztrurgenfe. Unele sunt destinaG
numai cazurilor cronice, spre exemplu. MF ar trebui si stabileascddin tinp
relalii de colaborare cu seclii de toate specialittrlile.
El va trimite unii bolnavi numai pentru investigalii sau pentru precizare
de diagnostic qi tratament. Acegtia se vor. intoarce la MF cu investigaliile
sau cu preciztrrile necesaregi vor rimfure in continuare in tratamentul slu.
Alli bolnavi vor. fi insd internali. $i in acest caz, MF va colabora in
contiuuiue cu specialiEtii de profil. El igi va vizita bolnayii in spital. Va
ulmfui diagnosticul, uatanentul gi evolu$a lor. pentru ctr bolnavii sunt, de
fapt, ai MF, ei aflindu-se doar. episodic in supraveghereaspecialigtilor de
profil. De aceea, MF va trebui str colaborcze qi pe perioadi intemtrrii cu
specialigtii. Acest lucru este foarle util, pe de o parte MF care intri in po-
sesia informaliilor necesar.eprivind bolnavul respectiv, iar pe de alti parte
bolnavului cal€ nu se simte parfuit.
Dar pentlu a putea colabora in nrod eficient cu ceilalli specialiqti, MF
- - s[
n€buie dea dovadd de o pregitire deosebitd.Chiar dactr nu va ajunge la
nivelul unui chirurg, ginecolog, sau cardiolog, MF va trebui s6 aibtr cunottinle
teneinice din toate specialittr$le.lat[ de ce, pe langd toate celelalte, MF esie
una dintre specialittrlilecele rnai grele. Pentru cd in timp ce chirurgul, gine-
cologul sau catdiologul se pot rczunra la specialitatealot, MF este obligat,
prin forla imprejurdrilor, str aibi cuno$tinleletemeinice din toate specialittrlile.
In caz contrar, el nu-gi va putea exelcita profesiunea la un nivel cor.espun-
ztrtor' qi nici nu va putea colabora eficient cu ceilalli specialigti. El trebuie
sI ltie spre exemplu, cAnd se opereazdo cataracti, cAnd gi de ce se inter-
neazl' o poliamiti rcumatoidtr sau cand se extemeazf,$i ce trebuie str facl
la domiciliu intr-un infarct rniocardic. Nunrai astfel va putea MF str cola-
boreze in ntod eficient cu ceilalli specialigti9i si facl pafte din echipa rnedi-
cali care ingrijeqte bolnavul.
1.7. Necesitatea tralamentului integral al bolnavului. Trata-
mentul aplicat de MF se deosebegtede tratamentul aplicat de ceilalf spe-
cialiqti. $i aceastanu nuntai pentru cd MF lucreazi in condilii deosebite,ci
$i penhu ctr el este medicul persoanei.El trateazdbolnavul qi nu boala. Iar
bolnavul poate avea uneori mai nrulte boli. El poate avea, spre exemplu, o
crudiopatie ischemicd, un diabet zaharat,o infeclie urinar.dgi un adenom de
plostati. Chial dactr nu le ignor[ total, ceilal$ specialigti se ocuptr tutu$i de
cite o singurd boald. Cardiologul va acorda o importan!tr mai mare cardio-
patiei ischen ce. Specialistul in boli metabolice va acorda importan!tr mai
nrzue diabetului zahalat. Nefrologul va acorda importanltr mai mar.e infecgiei
udnate, iar urologul adenomului de prostatd.
MF trebuie si le ia in considerarepe toate. El trebuie s[ incerce sf,
le uateze pe toate, in funclie de evolulia, de acutizfuile sau de complicaliile

'l'74
 I
lol. De multe ori, bolnavul se intoarce de la specialigti cu mai multe relete
li solicittr pdrerea MF. Iar aceasta nebuie str aprecieze prescripliile spe-
cialigtilor in funclie de situalia generald a pacientului. In acest sens, el tre-
buie sd facd, dupi cunr am v6zut, o ierarhizarea bolilor gi str stabileasci o
stlateSie generald a investigaliilor $i a natamentului in funciie de gravitatea
qi de interdependenladintre ele.
De multe ori, tratanrentul complex linind seama de toate bolile, nu
este u$or de efectuat, deoar€cetratamentul unei boli poate dtruna celorlalte
boli. Aqa spre exemplu, tratanrentulcu antiinflamatoar.e, rccomandat penFu o
lombosciatic[, poate dluna ulcenrlui, sau gastdtei. De asemenea,tratamentul
cu betablocante,utilizat in tratamentul hipertensiunii arteriale, poate dluna
astmului bronqic. Tratamentul astmului bronEic cu beta-2-agonigtipoate pro-
duce tahicardie, iar tratamentul cu derivali xantinici poate produce exhasis-
tolie, mai ales daci este vorba de un bolnav cardiac.
MF nebuie str lintr seama de personalitateabolnavului qi de compor-
tamentul lui. Am vtrzut ctr anumite boli apar cu prcdominenltr la anumite
personalitlli, rtlativ caracteristicebolnavului coronarian, ulcerosului gi bol-
navului cu coliti. Ial MF are obligalia de a influenla personalitatea bo[-
navului.
Dar MF nu nebuie sI lind seama numai de multitudinea bolilor. 9i de
particulafitd(ile bolnavului, ci qi de contextul familial gi profesional al bol-
navului.
De multe ori, patologia bolnavului are un caracter fanilial. Se cunosc
foafte nrulte boli genetice, boli de nutrilie, boli infeclioase gi altele, care au
un caracter famil.ial. lar MF trebuie str tintr seama de acest lucru. Cdnd des-
coperi o boaltr geneticl, o boal[ de nutrigie sau o boalS infeclioasd, el tr€-
buie si o caute gi la ceilalli membri de fanrilie gi sd tratezetoattr fanrilia. Aqa
spre exemplu, este pulin probabil s[ vindece o scabie sau o oxiur.ozf, la un
singur'^nrembrudin familie, dactr nu trateaztrtoli membri familiei.
In sfdrqit, MF trebuie sl Jintr seanrade profesiuneabolnavului, de influ-
enla pe cale profesiunea o are asupra bolii, precum qi de influenla pe care
boala o ale asupra posibilittrlilor de exercitare a profesiunii. El trebuie sl
cunoasctr foarte bine condiliile de lucru ale pacientului. Frigul, umezeala,
zgonntele Ei toxicele pot influenta nu numai boala, ci 9i rezultatele tatamentului.
De aceea,el va trebui str scoati pacientul din mediul respectiv, sl-i schintbe
locul de munctr, sau chial str-i schimbe profesiunea.Pe de alti parte, unele
tlatemente, cum ar- fi hatam€ntelecu anxiolotice qi antihistanrinice,pot afec-
ta exercitarea unol profesiuni, cum ar fi aceea de conducltor de automobil,
de tren $i a;a mai departe (abel 7.1.7).
1.8. Necesitatea ingrijirii continue a bolnavului. Una dintre
pardcularitilile MF este, duptr cum am vlzut, aceeade a acorda asisten![ me-
dicald continutr. Spre deosebirede toli ceilalli specialiqti care acordi asit€ntl
ntedicald episodici, MF acordtr asistenld medicali continui, de la nagtere qi
pdni la moarle. De aceea,bolile cronice sunt, de fapt, apanajul MF. Doar
in episoadele acute, in fazele de acutizare sau in cazul complicaliilor bol-
 TABEL7.1.7
Particularttililc trstsmentulul determlnatcde nccesltstesingr{trlt integrale
a bolhavului

Considerareatuturor bolilor cue suferi bolnavul

2. Slabilirca legdrurilor patogenice dintre ele
3. Ierarhizarea bolilor din punct de vedere lerapeulic
Considerareacondiliilor de vialb ale bolnavului
Elaborarea unei sinteze lerapeulice
6. I Elaborarea unei conduite terapeuticeoptime
7. I Evitarca medicamenloase$i a efectelot adverse

navii cu boli cronice apeleazI la specialist.in rcst, ei se aflil in ingrijirea MF.

Adicd, bolile metabolice,prino€ car€ diabetul qi atercscleroza,bolile reumatice,
bolile cardiovasculare,cum ar. fi hipeftensiuneaarleriale gi cardiopatia ische-
mici, insuficienta caldiaci, ulcerul duodenal, hepatita cronic6, bolile psihice
qi multe altele, se aflI, de fapt, nrajoritateatimpului in grija MF. Singur, sau
in colabolare cu specialisnrlde profil, el trebuie str prescrie gi sil urmdreascd
tlatanentul cronic al acestor boli.
Dacd avem in consider.arerdspAndirealar€d a acestor boli, specialigtii,
mult mai pugin numeroqi, nici nu le ar putea ingriji singuri. Aga spre exem-
plu, dacd nu avenl in considerarectr hipertensiuneaarlerialtr se inlAntuiegte
cu frecvenld de peste l07o din populalia gener.altr, cardiologul nu ar putea in-
gr-iji singul toate cazurile de hipertensiuneaftedaltr. De aceea,numai cazurile
mai deosebite sunt trin se la cardiologie. Acelagi lucm s-a.rputea spune qi
despre caldiopatia ischemicd,sau desprc ulcerul duodenal, ca str nu mai vor-
bint despre bolile reumatice, care rtrman, de fapt, in grija MF.
Dar', chial gi atunci cind ajung la specialist,acestanu le trateaztrdecit
o pe oadi sculti de timp. Bolnavii se intorc, ameliorali sau nu, la domi-
ciliu unde vor continua natamentul sub supraveghereaMF.
Deci, nu numai in bolile acute, ci qi in bolile cronice este necesar.d
colaboralea cu sprecialiEtiide profil. MF hcbuie sd sesizezela timp cdnd fe-
buie str nimitd un bolnav cronic la specialist. Nu este neaptrxatnecesar si
altepte o agravare sau o complicalie, ci pentru apreciereaperiodic[ a trata-
mentului este, de multe ori, necesarl colaborruea cu specialistul de profil.
De asemenea,el trcbuie str Etie si adnrinistreze,si supraveghezegi eventual
sd adapteze,tratamentul recomandatde specialist.
Sarcina cea rnai impottanttr a MF in bolile cronice este aceea de a
supraveghea,de a monitoriza, de a aprecia periodic, cu ritmicitate care line
de pafticularititile bolii, dar gi de particul:uittr1ilebolnavului, rezultatele trara-
mentului. De aceea, MF va trebui str stabileasctrpentru fiecare bolnav in
pafte ritmul cu care uebuie urmirit, la dispensar sau la domiciliu. $i acest
dtnr, poate si varieze, in cazul aceluiaEibolnav, in funclie de rezultatele tra-
tamentului, sau de aparilia unor complicagii. Atunci cAnd se schimbl medi-

371
 ca{ra sau se intrcduc medic

n;:jjF.:u,l{*1T*f
,"j"":ll.'Jjffi
:::B,l::'#.ffi
.r:"ff
::
g trebuie,f .."r:rfrJ *rrr/1.1,S€cercde asenrenea un sinrl clinic deosebit.
-.""r"i""'#rrlttl cele nrai nrici nrodificdriin
intervenite
r" uin.'."r-in
'du,

jJ'anl:::{i;i"f
;r:1, ::":*':"1(Wi:'":;:"#{;.*"i
rou*'=.
,":mirkru"fti::flliil;.:li:itk*fir
:**1ui.,,,lilf;,1,fr
i'-::T:1"iil::t"':",il"H*
cu mijloacele,,"nr"di"u,n"nrl1--'!1L1 tt tt"ont-dtr ince"perea
tratamentului
scdderiain st*,*';;;'r'5ase' care presupunreducereiaprotului
calo'ic,
:i::L"*.f,F;;;ffi ;:;f",ltTil:'"fi
: ;I';'il:,i,iiliii",ilij":t'-i:"*' i"illr,l=::mr:*:ru'll.::
:::,1'' ;i'H:,ilf,i"Leun'",
a.p",,.
:"',"ii;,:t,;;,"'";;iiii;1?.*::::i{#"
::'fii:r'"ffTill,::"?:1.:Ij poate
deternrina
o ."ra...-u
i*"i,"r
"l,L,i,rJ
l-**#-i,,9=#-$fJif:* _t*f ;11 l?f
",,.,;iir
::t:...,ln".";;;";;;;r;;""'rydiJ:"Xl1:,1,?;:*,1". ".ilI-,::
lfli:ti!.1'il,_::i:;:,:.#'il:,.,ffi.::,::J.#i"t
trne Ia t.educereaconsunrului
-
;*:**,""t#lJ#,::"ff'"";.*lJi"tlih;T':L*"*;rx
p";;."';;".
1:_1,:rn.,,u. i;"""ilT;""il.".i,.,i,i.",1i,,ii.1,'o"".."TJ
Je;l;l,;..;;"; jl'l"fr
;lT"k:j:'"i'.i.uhiu|
51,i1i!::H'1'H,1li
.*'#,x';i"ffi l'#ll"':':Jfl ' :'flfr:
va
r*Jf:*',:i:f
va r.ecuraera ".:{i:ff
err;,,----^ *^.
la adiugalea _ lTr,
qr nunai dacl acesta 11.,T",";,."j[
tratamentului ""(d 'u
qa rzultate s€
'ecurge ;d;;;;.. ".
tratamentul nenredicame
arlerialdci $t' t; este indicat.nuntaiin hipenensiunea
,t. De aceea MF trebuie str
tdnltr
tanla dcos-ebittr "i;;"ilil";tll""^:"
.tc^aFhirx tratamentului acorde o imnn"-
lmpor-
nemedicamentos.
1.9.1.
O unr O*"ut-
r:S,lft*,y1,1-:l igi"nodiet"-i"""i,.01i1"".,,,.
f_f.", f,in spital, bolnavul ."t.
temarea lrn.ntur
,,"?u ]:_:::::,"1
o,i,iin_
ootnavulur. Pn'in-
"r",,.
11.ueaic11'ain,n,il,iii.i";i';1';;*t,::-iilr'fl,"r1i"'o,i5.
crdtc. anun te reso.icdi,cunr
ar lt reducercasir.ii de bucitdr.ie,
un anun)ltritnr

375
 de alimentalie, etc., car€ sunt rcspectatecu stricte(e. Nu acelaqi lucru se in_
t0mpld instr in hatamentulla domiciliu. Aga spre exinplu, in tratamentulhiper_
tensiunii aneriale esenliale este necesartrevitarca efortur.ilor fizice inten;, a
stresurilor psihice, suprimareafumatului, reducereaconsumului de sare, redu_
cerea consumului de alcool gi a consunrului de cafea. De asemenea,in h.ata-
mentul dischineziilo' biliare este necesardeviLr€a alimentelor colecistochi-
netice, cunr ar fi pdjelile, toctrtudle, ntaionezele, afumtrturile, brinzeturile
grase qi ferntentate, smantana,friEca, untura, sldnina qi aqa mai departe,
ca
sA nu mai vor.bim de diabetul zaharat in care regimul aiimentar rlprezinttr
baza tratamentului.
di"A toate aceste
._$i
.ln sprtat. .regimuri alinentare pot fi respectatecu strictefe
ete sunt mult mai greu de respectatla domiciliu, din motive care
F^nf 9.:o pane de deprinderile,convingerile qi obiceiurile bolnavului qi ale
familiei, iar pe de alti parte de posibilitilile socio-economiceale bolnavului.
./.9.2..,eqrrbaterea dep.rindgrilgr necorespunzitoare.Fiecare individ gi
lrecare
- tanxtre are un anumit stil de viali, un anumit mod de alimentalii,
de_distlacfie gi de odihnl. Alimentalia indivizilor
line de obiceiuri aa6nc inj
ridtrcinate in congtiinla gi in contpofiamentul lor. be multe ori aceste obice_
iuli sunt departe a fi ,sanogenetice. De aceea stilul de via1tr necorespun-
ztrtor este probabil -deunul
dinne cei mai fiecvenli factor.i patogeni p" li
intilnim in practica medicali. Sunt fan lii "*.
frecvent alimente
gmse, pdjite, toctrtuli, carc consumtrprea multe "-= f{inoase,
"on"unricare au un ritm
de
alinlentalie necorespunztrtor,care consumf, alcool, care duc o viattr agitattr gi
a$a mai deparle.
MF trebuie str sesizezetoate aceste lucruri qi sd{ conving[ mai intdi
pe bolnav gi apoi pe ceilalgi
.memebrii ai familiei de necesitatearespectirii
de ctrtr€ bolnlv a regulilor igienico-dieteticecorespunzitoarebolii respective.
Aqa spre exemplu, dactr unul dinhe membrii familiei sufer{ de hioerten_
srune.afteriali, toli ceilalli membrii ai fanriliei vor.trebui str fie l6mur.igide
necesitateade a nu mai consunta nrincdruri prea slrate. De asemenea,in
cazul in carc unul dintre membrii familiei are o dischineziebiliar[, toli mem_
brii familiei h'ebuie str fie convinqi de necesitateade a evita mdnclrurile prea
grase, prtrjite, sosurile, maionezele,etc.
.Desigul ctr, nu este ugor de a schimba stilul de viald al unui bolnav
s_aual unei falnilii. De aceea, regimul igienico-dietetic esie mult mai greu
de rcspectat la domiciliu, decAt.in spital.
1.9.3.
ale.bolnavului.ln afar.astilului a. uiull@
regimului igieno-dietetic il joac{ posibilitdlile economici ale bolnavului res_
pectiv. Desigur ci, multe reguli igieno-dietetice nu necesittrnici un fel de
investilii ntateriale. A;a spre exemplu, pentl.u respectarcaregimului hiposo_
dat, sau penttx evitar.eamaionezelor.qi a sosuriloi nu sunt n-ecesalenici un
fel de investilii economice.
Pentlu alte regimuri, cum ar fi regimul din diabetul zahar.ar,sunr nece-
sare insd anumite investilii economice. De asemenea,pentru asigurareaunui

376

!_
lricroclinrat col€spunzdtorrpentru incAlzirea locuinlei, sunt necesaleinvestilii
care deptrqescuneori posibilitlfile econonice ale bolnavului.
De aceea,MF va trebui str cunoasci posibilitdlile economice ale pacien-
tului de a respecta recomandtrr'ileigienice qi dietetice corespunztrtoarebolii
respective. El va trebui str gtrseasctrimpreuntr cu paci€ntul soluliile cele mai
bune in functie de posibilitlgile materiale de cale dispune pacientul respec-
tiv. Iar dacd nu va gtrsi posibilittrlile mininre de ingrijire la domiciliu, el va
[ebui sA intemeze bolnavul in soital.
1.10. Cointeresarea boinavulur'. Pentru a putea face fa{[ nume-
Ioaselor dificultdli pe car€ le intdmpinl in activitatea terapeutica,MF t€buie
sd qtie sd il atragi, si il mobilizeze qi si il iruplice pe pacient in procesul
terapeutic. In spital bolnavul este supus tratamentului. lndiferent dace este
vorba de un tratanrent chirurgical sau medical, acesta este administrat bol-
navului de ctrtre pelsonalul medical. Tratamentulinjectabil este aplicat la tim-
pul ponivit de citre personalul medical, iar tratamentul oral este gi el adnli-
nistrat la orc ponivite in prezenta personalului nredical. in spital, rolul bol-
navului este mult mai mic. El trebuie doar str se supuntr tlatamentului apli-
cat, sa^uadministrat de personalul medical.
In ambulatol, problema este, insi, nrult mai conrplicatl. Bolnavul
primegte o rclettr pe care lebuie str qi o procure singu-r'qi str gi administreze
sinSur tlatamentul conform recomanddrilol respective.In tratanentul ambula-
tol, bolnavul ale un rol mult mai mare declt in spital. Daci el nu qi procurd
nredicanrentelesau nu gi le adminisheazdconfoLm recomandtrrilormedicului,
atunci toati ntunca acestuiaa fost in zadar, iar boala va putea evolua nestin-
gheriti. De aceea, MF trebuie^s6-l mobilizeze qi sd-l implice pe bolnav in
tmtameDtulplopriei sale boli. In acest sens, el va trebui, pe de o parte, str-i
explice bolnavului qi str-l facl pe bolnav sd ingeleagtrcare este starea lui de
strntrtate,ce trebuie f:lcut, ce se poate obgine cu ajutorul hatamentului, care
este lolul ntrsulilol igienico-dietetice qi al medicarrrentelor',str analizeze
impreuntr cu bolnavul care ar' fi posibilitllile practice de realizare a trata-
nrentului corespunztrtor',iar pe de alttr parte str inceapi tratamentul psihote-
rapic al bolnavului.
1.10.1. Infolmarea corecttr a bolnavului. Atat in timpul consultaliei, dar
mai ales dupd stabilirea diagnosticului, MF trebuie str-i explice bolnavului
desple ce este volba, care sunt ploblemele sale de strnitate gi ce se poate
face penhu a qi redobdndi sdndtatea.Desigur cd, Si atunci cAnd ajunge la
problemele legate de [atament, MF trebuie str dea dovadtr de mult tact. El
trebuie str se facl inleles de bolnav, s[-i explice care este starealui de slnd-
tate flr[ a-l anxieta, ci dimpotriv[, incelcind str combatl anxietateageneratf,
de criza existenlialtr prin care trece, dal ctrutind sd-l mobilizeze, sll facl si
participe in mod activ la tratamentul bolii sale. Pentru c[ rczultatele trata-
mentului depind de modul in care MF a rcuqit sdl inrplice pe bolnav in
plocesul de tmtanrent.Bolnavul nu va rcspectaregimul igieno-dieteticqi nu va
urma cu strict€te tratamentul prescris, dactr nu va qti la ce sd se aDtepte.
Bolnavul va trebui ldmurit la ce str s€ asteDte.Nu e bine sd i se oron ti rc-
 zultate ciu€ nu Se pot obline. Dimpotrivi, hebuie sI i se explice clar care sunt
posibilittrlile tratamentului. Ce se poate obline. Cind se vor observa rezul-
tatele a$teptate.CAt timp trebuie urmat tmtamentul prescris. Pedcolul opririi
tratamentului qi chial eventualele efecte adverse sau inconpatibilitili- CAnd
trcbuie si se prezinte la nredic din proprie iniliativd gi aga mai departe.
/.10.2. Adaptarea deciziei terapeuticela posibilititile bolnavului. Pe de
altd parte, pentlu a putea intreprinde tratanentul ambulator, MF trebuie sI
znahzezeimpreuntr cu bolnavul care sunt posibilitllile lui materiale de a urma
tratamentul corespunzdtor'.in acest sens, MF trebuie str stabileasc[ daci bol-
navul poate urma h atamentul prescris, dacd particularitdlile serviciului slu ii
permit sd urmeze tratamentul, dacl poate sta in repaus la pat, daci poate
tine reginul alimentar',dactr igi poate procura medicamentelenecesare,daci
are cine str i le administrezepi aga mai departe.in cazul in care aceste con-
dilii nu sunt ideale, MF va trebui s[ incerce s{ le adapteze, s[ gtrseascf,
soluliile necesare.Aqa spre exemplu, dacd bolnavul nu poate urma un trata-
ment injectabil, MF va trebui sd analizeze posibilitatea de a inlocui tr.ata-
nrentul injectabilcu un tratilnlentoral gi aqa nrai departe.
1.J0.-1.Necesitateatratanrentuluipsihoterapic.incd din momentul con-
sultaliei, dal mai ales din nomentul in care cauttr str-l implice pe bolnav in
tlatanentul bolii sale, MF incepe tratamentul psihoterapic al bolnavului. De-
sigut ci, psihotelapia uebuie str facl parte din arsenalul terapeutic al fiecdnri
ntedic. Deoalece, MF este nredicul cel mai apropiat de pacient, psihoter.apia
trebuie sf, ocupe un loc deosebit in activitatea terapeuticda MF.
Desigur c6, MF poate apela la toate fornele de psihoterapie,de la psi
hanalizi, pintr la psihoterapiacognitivd, tehnicile de realaxare,meloterapia qi
terapia plin aftl.
Una din nretodelecele mai utile pentru prevenireagi combatereatulbu-
tf,tjlor cu cale se confiuntf,, cel mai des MF, este psihoterapiasuportivl. Cu
ajutorul ei, MF cauti str reducd suferinlele bolnavului qi sd instaurezeun alt
mod de abordare a fenomenelor care str ductr la modificdr.i comDoftamentale
pozitive.
Desigur cd, MF poate sI apelezeqi la tehnicile de relaxare, aga cun.r
sunt antrenamentul antogen al lui Schultz qi relaxarea progresivtr a lui
Jacobs^ongi altele, in funclie de particularitilile bolii qi ale bolnavului.
In orice caz, MF nu trebuie str ignore posibilitd$le psihoterapiei, care
pot imbunf,ti$ rezultatele tratamentului medicamentos.
|.l | . Cointeresarea familiei. D:u' MF nu este numai medicul per-
soanei, ci qi medicul familiei. El nu trateaztrnumai bolnavul, ci 9i familia.
$i de multe ori ar'fi foarte greu, daci nu chiar imposibil, de tratat bolnavul
ffud a tlata familia.
Foafte mulli factori de risc extenri, cum ar fi cei alimentari qi cei afec-
tivi, depind nrai mult de familie decat de individ. Se qtie, spre exemplu, ci
hipetlensiuneaalteriali qi cardiopatia ischemictrapar mult nrai fiecvent la in-
divizii care au probleme familiale. De aceea,pentru a tl ata un bolnav, MF
nebuie si combati factorii de risc care au conhibuit la aparilia qi la intre-

378
 linerea bolii, aqa cum sunt factorii alimentari, sedentarismul,consumul de
alcool, fumatul qi stresul familial.
Pentlu a putea trata un bolnav, de multe ori, el trebuie str apeleze la
ajutorul celorlalli membrii ai familiei, care vor trebui sd fie nu numai inte-
legdtori, ci qi mai activi, mai implicali in tratam€ntul membrului de familie
bolnav, str il ajute, str ii creeze o atmosfeli favorabili qi sl-i inspire opti-
n sm.
Ial alteori pentm a putea vindeca un membru de fanrilie trebuie st
iateze, de fapt, alt membru de familie, sau chiar familia intreagd. in acest
sens, anr putea da exemplul bolilor venelice, dar qi al bolilor psihice. Boala
psihici a unui menrbru din familie poate imbolntrvi un alt membru de fami-
lie. Tulbur'fuile psihice ale unor copii sunt rezultatul atmosferei nefavorabile
din familie.
Unii autoli vorbesc chial de familia copilului schizofren. De aceea,
pentru a ameliora starea psihictr a copilului tl€buie tratattr, de fapt, familia.
Desigur ctr, pentru a trata familia, MF nebuie s{ dea dovad[ de qi
mai mult tact decat in tratamentul individului. El trebuie s[ apelezela rcsor-
turi mult mai profunde, decdt in cazul individului care este, in cele din urmd,
mai interesat de propria lui strntrtate.
Penhu a proteja pacientul, MF trebuie si sesizezein tinrp util, dacd
fan lia este dispusi sau nu str contribuie la tratamentul individului bolnav.
Iar dacd va constata cd familia nu este dispustrsf, contribuie intr-un fel sau
altul, la tratamentul membrului de fanrilie bolnav, el tl€buie sI ia toate
mtrsurile pentru a gisi alte modalitili de rczolvare a cazului rcspectiv, prin
intemarea in spital, sau intr-un azil, spl€ exemplu.
l.l?. Consilierea pacientului. Pentru a ob$ne rezultatele aqteptate,
spte deosebirede ceilalf specialigti car€ trateazi boala, MF care trateazt bol-
navul, tr€buie si devintr, de fapt, un fel de consilier, un fel de avocat al bol-
navului respectiv. El trebuie str devini un fel de intedatd care se interpune
astfel intre sectorul nedical gi bolnav, intre fanilie qi bolnav, intr€ societate
qi bolnav, pe care nebuie sd il protejeze. Ala spre exemplu, nedicul de fa-
milie il va introduce pe bolnav in sistemul medical gi va pleda pentm intere-
sele sale. El va pleda in fala familiei pentu respecta-rea condiliilor de trata-
ment. Si tot el va pleda la institulia unde lucrcazi bolnavul, pentru rcs-
pectar€a drepturilor lui, pentru acordalea unui concediu medical, pentm inr-
bunitilirea condiliilor-de munctr,sau pentnr schimbarealocului de munci
(fig. 7.1.1).
Z. Medicina defensivS. Prescriereatratanrentului se face oe baza
unor argunlente qtiinlifice. De multe ori insi bolnavul nu este de acord cu
tratanrentulprescris de medic qi solicita un alte uatament. Aga spre exemplu,
dacd la un bolnav cale are durcr'i precordiale, MF constatl ctr este vorba de
o durcie a perttelui torucic, produstr de o nriozitd, el va incerca in mod normal
sd prescrie tlatanrentul corespunztrtor,cu antiinflamatoare.De multe ori, insd,
pacientul insistd sd faci o elechocardiogranrl,sau chial sI meargd la un car-
diolog. De asenlenea,un bolnav cu dispepsieacutd insisti str facl un examen

379
 N-m-r
N-ffi_E
N-m-r
N-M-E
N-ffi-E
Fig. 7.1.1 - MF reprezintl interfrla dinft pacient (P) li sistemul lll€dicd (SM), familie (F),
locul de muncl (LM), justlie (J) !i societate(S).

badtat" Sau un bolnav cu viroztr respirato e poatesolicita ratament cu antibi

otice qi aqa mai departc.$i asdcl de solicittrri care conbavin plrcrilor gtiinli-
fice ale medicului se intilnesc foarte frecvent ln practica medicalltr-
lntrebalea este c€ fac€ medicul in acestesitualii? fi refuzl, sau fi d[
pacientului ceeace a solicitat? De multe ori, medicul cedeaztrgi ii dtr pacien-
tului ceea ce a solicitag practic6ndasfel ceeace se nume$teo medicinl de-
fensivtr.
$i asfel, de la conduita Etiinlific[, MF ajunge la un compromis. Astfel
el practictr o medicintrdefensivtr,care, dupil cum arattrN. Herslry, ar rcpi€-
zenta compromisul,dcviagia,abatcrcade la ceeacc crede mcdicul ctr trcbuie

380
ftrcut in cadnrl unei practici medicale corecte, la ceea ce crede pacientul cd
nebuie fdcut.
Medicul recurge la medicina defensivtrde teama de a nu pierde bol-
navul, de a nu avea disculii stresante,sau de a nu fi reclamat gi aqa mai
departe(tabel 7.1.8).

TABEL7.1-E
Cauzelc mcdlclnel defenslve
(,vitarea unor
2 . evitarea unor conflicte cu bolnavul
_t. evitarea reclamaliilor
4. learlla de a pierde bolnavul
5 . diferenle de opinii
(,. irlsuficicnrnfregerird a bolnavului
'1. criza de thrp
8. I lipsr dc inlelegerea pacientului
9. I conrunicilrcdificil6 cu bolnnvul
10. I evilffet stresului
11. I bolnav necooperallt
12. I bohav cu accentuat!

- _Desigul ci acest compromis poate afecta rezultateletr.atamentului,proate

duce la aparifia unor conrplicalii !i poate la cheltuieli inutile. Aga spre eiem-
plu, dacd medicul prescrie, la insistenlele bolnavului, un antibiotic, la care
agentul nicrobian nu este sensibil, atunci infeclia brongictr, infectria urinartr
sau infectia sinusali poate evolua nestingherittr.Iar dactr tdmite
ai bolnavii
care nu ar avea neaptrrattrnevoie la specialist, atunci, pe lAngl faptul cI
aglomereazi specialistul respectiv cu cazur.ineindicate, dar produce gi chel-
tuieli inutile nu numai pentu asigurtrrile ntedicale, ci qi pentu bolniv.
Dar', pe lingi efectele negative, medicina defensivtr are gi anumite
avantaje. Ea asiguri evitarea unor disculii strcsantesi plstrarea relaliilor bune
cu bolnavul, ceea ce in sistemul asigurtrrilor medicale, in care medicul e
pldtit in funclie de bolnavii pe care ii ar.e, nu este deloc lipsit de impor-
tan!d.
Medicina defensivl nu este o nledicind nlai utiltr, sau mai pulin per.i-
culoasi bolnavului, ci dinrponivtr, ea ar putea fi chiar mai dtruntrtoare.Aceasta
depirrde de lin ta pind unde nredicul accepti str cedeze. De aceea, secretul
nredicinii defensive consttr in a stabili cit qi pinl unde poate ceda nredicul
pentru a nu diuna bolnavului.
Ay spre exemplu, dactr nredicul satisfacedodn(a bolnavului de a con-
sulta un cardiolog, acest lucll.l nu poate dtruna bolnavului, chiar dac{ nu era
absolut necesar.De asemenea,dactr bolnavul solicittr efectuaea unei electro-
cardiograme, sau chial a unei tomografii conrputerizate,acest lucru nu poate

3 8t
 dduna prea mult bolnavului, chiar dactr ele nu erau absolut necesare.Efec-
tualea unei ladioscopii gastroduodenalela o gr.aviddar putea instr str dluneze.
De asemenea,adminisn'areaunui tratament oral cu antibiotice intr-o infeclie
glav5 s-ar putea sd nu fie eficient qi aga mai deparle.
De aceea,pentru a nu-fi strica relaliile cu bolnavii, foarte mulli medici
pracdce o medicintrdefensivtr.Dupd cum arati H. Lambefts, aproximativ l57o
din investigaliile radiologice, 9Vo din analizele medicale qi 87o din electro-
caldioglanre sunt efectuateca ul'mal€ a conrpoltamentuluidefensiv al medi-
cului.
Medicii intemiqti cred cL 17.y'o din pacienli sunt tdmili de MF darodti
practicdlii medicinei defensive.
Ciutind cauzele pentru care medicii practictr medicina defensivtr,
H. Lanbefts arati ci, pe lingtr dorinla de a evita conflictul cu bolnavii, mai
intervin qi lipsa de participar€ a pacientului, necunoattereasuficienti a pa-
cienrului. precunl Si criza de tintp.
Chiar' gi in aceste cazul.i persisti totuli intrcbru.eade ce apare aceasti
neconcordan{i intre pdrerile medicului qi ale bolnavului. Qi de ce bolnavul
iqi susline ideile sale?
Desigul cI nu poate exista o identitate absoluttrintre ptrrerile medicului
qi ale pacientului. Pentru cd pacientul nu poate avea toate cunoqtinlele medi-
cului. El afld cite ceva despre boala lui. Uneor.i, aga cunr se intampll in
bolile clonice, bolnavul poate Eti chiar foane multe lucmri despre boala lui.
Cu toate acesteael nu poate cunoalte sau nu ar trebui str cunoascl nlai bine
decit nredicul boala respectivtr.De aceea,in nrod normal pacientul ar Uebui
str accepte decizia medicului. De multe ori, instr, el nu o acceptl qi cauti
sl-;i inrpuni propria lui decizie.
Acest lucru se irrtimpli, duptr observaliile noastre, mai ale in cazul
unol medici care nu au o autoritate profesionali suficienttr gi cu anurnite ca-
tegorii de bolnavi. Fiecare dintl€ noi a avut de a face cu bolnavi necoope-
tan{i, care pot si aibi o anun td personalitateaccentuati, dupi cum ar spune
Karl Leonard. Pe de alti parte, la personalitateaaccentuatda bolnavului se
poate adiluga lipsa de culturtr nredicaltr,sau, nrai bine zis, falsa cunoaqtere
a unol aspectemedicale. Pacientul s-ar putea si aibtr ptrr.er.igreqite despre o
ar.runtitd boali sau despre un anun t tratanrent. Ala spl€ exemplu, sunt
pacienli care prcfeli tlatamentul injectabil, diu qi pacienli care prefer6, dimpo-
trivtr, tratamentul oral. $i nu intotdeaunanledicul poate inrpf,ca corectitudinea
tratamentului cu prefednlele pacientului.
Nu tlebuie ignorat nici faptul ctr bolnavii discuti intr.e ei. Bolnavii cu
boli diferite, dar cu simptome comune, pot discuta desprc tratamentul efec-
tuat. Ala spre exemplu, un bolnav cal'e ar€ o limfadenopatieinfec$oasd, pro-
dusd de infec$e tuberculoastrqi care evolueaztrfavorabil la tratamentul cu
tuberculostatice,poate impiltiqi pdlefile sale unui bolnav cu o limfadenopatie
nraligni care nu evolueazd favorabil la tratamentul cu ciclofosfamidd, vin-
clistirri, sau dexorubicinI. Chiar qi bolnavii care sufer'trde aceeaqiboaltr dar-

382
 de diferite, aqa cum ar fi o pielonefriti cu bacil coli qi o pielone-
fiiti -etiologii
cu piocianic, s-ar putea str solicite cu insisten{l acelagi tratament.
Pe de altd parte, sunt pacienli car.eapreciazdeficacititea tratamentului
dupd pletul medicamentului.Am vAzut pacienli carc nu puteau str inteleagtr
cun un tratament atat de ieftin cum este digitala poate fi atat de eficient.
in sffugit, in atitudinea pacienlilor fali -de traiament, un loc deosebit il
ocupi moda. Publicitatea pe car€ o fac fimrele productrtoare,simpozioanele
pe care le organzeazl, articolele pe care Ie publici, nu pot str nu inducd o
anunltd nrodtr. In general, intediat duptr lansareaunui medicament se con_
statd o utilizarc mai crescuttr,care cu timpul rcvine la normal, sau chiar.
scade uneoli pind la ignorare.
Dar', in perioada de entuziasm,pacienlii pot solicita cu insistengtrpre_
scrierea unor astfel de nredicanrente,ara cum se intanlpltr cu tranchiliiantele
mai noi, sau cu antibioticele din ultina generalie qi aqa mai departe.
Este evident c[ dattr fiind necesitateapdstrtrr.iiunor relali bune cu
pacienlii, MF_ nu. poate ignora complet pfuerill pacientului. Toati problema
nredicinei defensive este r€prezentate,?nsi, de gdsirea acelei limite, acelei
mdsuli, a acelui nivel, peste car€ gi sub care nu se poate ceda argunrentelor
de ordin qtiinfific ffti a dluna bolnavului.
Pe de altl pafte, MF va nebui si foloseascdorice ocazie pentru a_l
-
face pe bolnav str inleleagi cale este boala lui, ce probleme pune, ce se
poate face, la ce s-at putea a$teptaEi carc este tratamentul cel mai adecvat,
pe plan nrondial, la aceasttrdatd.
:. Mcdicina bazati pe dovezi. Este evident c[ decizia diagnos_
ticd gi terapeuticdar. trebui luatd pe nigte ar€unleteqtiinlifice. Decizia pe"care
i" se.bazeaz6,pe de o parte pe simptomelj geiite la bolnav
: UF 9i care
in confolnritate cu cercettrdle clinice efectuate ar. trebui si conducd la un
anumit diagnostic, im.pe de alttr parte pe recomandir.ilecorespunzdtoarede
tratanlent, care ar trebui str ducd, daci nu la vindecarea,cel pu$n la anre_
liolarea bolii. Nuntai c!, dupl cunr a adtat A. Cochrane,nu intotdeauna h.a_
tamentele consider.ateca eficiente au fost confirmate de cercetldle clinico_
epidemiologice riguroase.
In acest sens,J. Rueda arattrctr deli nrajoritateaautor.ilorpledeazl pen_
tru tratamentul homtonal substitutiv in menopazi, eficacitatealui nu este inci
pe deplin ldmurittr, deoareceunele studii nu au gisit deosebiri semnificative
intre femeile cilola li s-a administr.atnahnrentul horrrronalsubstitutiv cele
Ei
cfuora li s-a adntinitrat placebo. Pe de alti parte unii autor.i au sennalat o
creltere a riscului de cancer genital. De aceea,E.H. pr.ice, H. Little
fi C.G.
Glant alattr ci femeile ar fi€bui avertizate qi asupra dscurilor tratamenului
hormonal substitutiv.
ln vederca prevenirii cancerului genital, unii autori au recurs la tl.ata-
rllentul cu tanroxifen care este un antagonist al rcceptor.ilorestr.ogeni.Algi
autori au rccurs la tratamentul cu raloxifen care este un agonist ai..ec"p.o-
rilor-estrogeni de la nivelul for.matiunilorscheleticeqi metabolice,contrib;ind
la prevenirca bolilor car.diovasculare qi a osteopor.oz;i$i antagonistale recep_

383
torilor estrogeni de la nivelul apalatului genital, contdbuind astfel la preve-
nirea canceiului genital. De aceeaunii autoli recomanddinlocuirea tratanen-
tului hormonal cu mloxifen. Dal duptr cum arattr B. Apgar, lucrurile nu sunt
inc[ perfect llmurite.
Astfel multe din datele pe baza cfiora se iau deciziile medicale, nu
sunt inctr perfect ltrmurite, iar unele dinue el s-au dovedit a nu fi, de fapt,
suficient de fondate. Unele dintre datele pe baza c[rola se luau deciziile
s-au dovedit a fi de fapt nigte dogme false, aqa cum a fost dogma centali
a geneticii, care considera ctr infonna{ia geneticd nu poate trece decAt de
la ADN la ARN, neputandu-seexplica astfel, modul de acliune a virusuri-
lot ribonucleice. Pdn descopedrcareverctlanscriptazei,T.M. Tenin a ar[tat
ctr aceastd dogmi este fals[ 9i ctr informalia genetici'poate trece qi de la
ARN la ADN, explicindu-se astfel modul de acliune al virugilor ribonu-
clelcl.
Acelaqi lucru s-ar putea spune gi despre dogma confolm ctrreia neu-
lonii nu se mai regenereaztr.Recent E. Gould 9i S. McEven au aretaL insd,
ci neuronii din hipocanrp, precum qi din alte zone ale crcierului se pot rcge-
nera, inliturand astfel o alta dogmtr, czue ar putea avea serioase repercursi-
uni asupra practicii medicale.
Acelaqi lucru s-al putea spune qi despre reversibilitatealeziunilor ater.o-
sclerotice, care au fost consideratemulti vrente ca fiind irevelsibile qi aqa
mai departe.
Plecind de la faptul cf, histerectomiile erau mult mai frecvente in
Elvelia decAt in Anglia, G. Domenighetti, F. Gutzwiller gi S. Martinoli au
senrnalat acest lucru atdt medicilor, cit gi publicului din Elvela, ceea ce a
dus la scdderea histerecton ilor at ?6Vo, carc a fost intovfue$ittr nu de o
creqtere, ci de o sctrderea mortalittrlii plin cancer genital, ceea ce demon-
streazd ci multe din hitsrectomiile cale se ficeau erau inutile.
De aceea MF trebuie s[ aibtr o atitudine critictr fa1tr de concepliile 6i
obiceiurile care se vechiculeaztrqi se practici in mod cur€nt ffi.tr o verifi-
cale riguroasd
Medicina bazati pe dovezi urmfueqtestr ralionalizeze actul medical pe
baze stdct qtiir4ifice. De aceea MF trebuie si se intlebe intotdeauna cnt de
valide sunt argumetele pe carc se bazea'zi in deciziile sale de diagnostic qi
tratament, pentru a nu reculge la metode inutile qi poate chiar ddunltoare
(tabel 7.1^9).
+. Imbun5tS$rea calititii vic{ii. DacI nu reuge;te si vindece
boala, tratan)entulefectuattrcbuie cel pu$n sd anteliorezeqi sd imbunitdleasctr
calitatea vielii bolnavului. Conrbatereadurerilor, a dispneei, a anxiettr$i, a
insonniei, precum gi a altor simptome suptrr'itoare,poate contribui la amelio-
rarea calitilii vielii bolnavilor. Ial'MF h€buie si folosesactrtoate mijloacele
de cale dispune pentuu a ameliora calitatea vielii pacienlilor sii.
Activitatea terap€udcl din MF are, deci, anumite particularitdli. Din
anumite puncte de vederc ea este chiar nrai dificiltr decit cea din spital. Dar
ea este inevitabill pentuuctr bolnavii nu se pot trata tot timpul in spital. Uneie

384
 TABEL 7,1,9
C6teva intrcbirl prh'lnd mc'dlcina bsz,{ti pe doved

Se Dot verifica simDtomele acuzate de bolnav?

Boala suspectatl este unanim rccunoscutl de specialiltii in dorneniu?
Se cunoalle eliopatogenia bolii respeclive?
Bocla surltectari porrc li confinnattr prin investigalii paraclinice?
Care esle prob0bililalea de a obline rezultate fals pozitive li fals neSative?
are un trat&nent eficace?
Care esle prcbabilitatea ca tratamentul respectiv sd dea rezultate pozilive?
Tratarnentul recomandat se bazeaz! De informalii demne de increderc?
Care sunt riscurile neaDlicdrii tratamenlului?
10. Core sunt riscr.rriletratamentului?
ll. Exisl6 li alte lralarnenle posibile?
avea aceasl6 boaltr, ufiru tfataxlenlul recomandat?

boli trebuie tratate acastrinainte de a ajunge la spital, de unde se intorr inapoi

acasd penfiu a-qi urma tratanentul de intrelinere.
Dar tratamentul ambulator are gi anumite aviurtaje.In primul rand este
nrai ieftin, atat pentru asigurtrdlemedicale,cat Di penhu bolnav, care i;i poate
continua de cele mai multe ori preocuptrrilesale. Tratamentul ambulator evitl
stresul spitaliztrrii qi, uneori, chiar iatrogenizareabolnavului.
Indiferent cunr ar fi, tratanentul ambulator este inevitabil qi el trebuie
efectuat cu multtr pricepere de MF. Ial atunci cind are anumite probleme,
cale il depdqesc,MF trebuie str apeleze in timp util la specialiqtii de pro-
fil. Mai intii, penh! cl nu este ru$ine str innebi, sau sd ceri ajutorul atunci
cand este nevoie, iar apoi pentni ctr medicina modernf, este o medicintr de
echipi, in care atat MF cit gi specialiEtiitrebuie s[ colaboreze in intercsul
bolnavului.

7.2. a UNILE MEDICAMENTOASE

ADVERSEALE ME

- Dospre interacliunilemedicamenloaG€ - Influenla alocooluluiasupra modicamentelor

- Despre etsctele advgrse ale m€dbamentelor - Influenla alimentelorasupra medicamehtelor
- lmportanla lor in MF - Prevenirea r€acliilor advers€
- Reguli de larmacografie - Reacliile de tap toxic
- Prevonirea incompatibilitilibr medicamen- - Reacliile de tip idiosincrazic
IOaSO - R€a4iile de tip alergic
- Efectele asupra absorbliei - Efeclelo adverse asupra reproducsrii
- Efectele asupra diskibulioi - Efoctolo adveFe la coDil
- Efectele asupra metabolismului - Efeclele adverse la b6tr6n

385
I
I
 ctr, interacgiunilemedicanentoase,incompatibilittrlile qi reacJiile
_,,.- ?..iglr
adverse au
.inrpgr.tanlalor in toate specialittrlile nredicale. Ell au, insl', o
rnrporlanla deosebittrin MF, care trateaztro varietate nrult mai mare de
boli,
carc apeleazi la o varietate mult mai mare de medicam€nte la
!i care vin,
ori, bolnavi. cu. prescripfii medicamenroasede la divirgi specialiqti.
*.
lJe-'1"1"
aceea, interacliunile, inconrpatibitittrlileqi reacliile adverse din MF
nece_
sittr o atentie soecialtr.
t.. Rbspectarea..regu-lilor dc farmacografic. pentrupreverur€a
inconrparibilittrgilor
gi reacgiilor.
adver.se,
MF trebuiesi r€specte.
i1,.i5!'13::.
ca $r cert-alFspecialiqti, anumite reguli de far.macogafie. prescrierea
hebuie
sd cuprindtr numele bolnavului, adresa,ocupagia,diafrosticul qi medicamentele
tecomandate,sub.for.nrtrde prepa-rate oficinali. nragistrale.sau industrilale, cu
qenunlrrea_tot dln tarnracopee,sau denunrireaconrerciald,cantitatea,doza
pentni o dati, nunrfuul de administrfu.ipe zi, momentul adnrinisuarii,
calea
de adnrinistrare gi aqa mai depare ltabei 7.2.1;.

TABEL 7,2.]
Rcgulile care trcbuic rcspectnte la prcscrlerea unei ret€le
datclor
ale bolnavului ocupalra
lnclicarea diagnosticulni specificarea
bolii sau bolilor pcntrucarese recomandtr
lrati
mentul medieultentos
MedicanIenlele recontandat,e preparale oficinale, cu denumirea din
fannacoDee
preparatemflgislrflle,cu denutnirea
ltiinliltcA
prepa{ate industriale, cu denumirea conlercialtr
Specificarexcnntilhlii specificareacantitdlii de DredicaDent c"re trebuie elibeittr"-
in grame, in ml, in flacoane, lablete, drageuri, elc.
Indicareil dozei se va specifica ln mod obligaloriu doza care trebuie admi_
nistratd pentru o datl, numE{ul de administrEri De zi. inter,
valele dintre elc li InomentuladItinistr]rii
Calea de adminislrffe se va specifica calea de adrninistrare,exlernd. interntr. intr:r
nruscular!, subcutanattr,intravenoasl, oralh. rectaltr. elc.
Evrrnrea unor incor nprtihilireli;se *i*,ril;,,1,,rt"1**,p"lil,6(i
vor evlrA cventuale tnconlpattbilildli lizice. cbirnice
I li lar_
nucologice' carc pol influen{a lrattunentul medicamentos

Prcsclierea medicamentelortr.ebuie str

tintr seama nu numai de diag_
nostic, de particularittr$leindividului, de vir.sttr,de sex, de greutate, Je
^ci.$i
strea fiziologici qi aga nrai departe. Dar, MF trcbuie sd adaptezi posologia
gi schenrele.de hatanrentqi in funcgiede particular.ittr$leAe viill
Ei de rrru,i"d
ale bolnavulur. Adici, in cazul unui bolnav carc nu atE un loc de munctr sta_
bil, care trebuie sd facl deplastrrifrecvente,el ar trebui str stabileascl schenre
cdt-mai simple posibil, dacd se poate per os, in dozd unici, sau in prize cit
m:ri riue,,in aga fel in-cnt bolnavul sl poattr urnla tratamentul respeltiv.
.. 2. Interactiunile mcdicamedtoasc.Dupdcunr n
dicul- prescrie unui pacient in medie 2-4 nredicamente.Unii "*pac.ienli
"on.,u,ur, "-
prirnesc,

386
instr, mai ntulte relete, de la mai mulli specialiqti. Desigur ctr, atunci c6nd
prescrie o retet?l,medicul specialist line seama, mai ales de boala speciali-
ti(ii sale. Pe specialist nu{ intercseaztrprea mult gi nici nuJ poate interesa
in aceeaqimtrsurtrtoate celelalte boli. Dar, medicamenteleprescrisede diferili
specialigti interaclioneaztrinte ele. Unele interac[iuni pot fi utile. Altelc, pot
fi, instr, diuntrtoare. Interacliunile medicanrentoase
pot aptrrcainaintea ptrtrun-
derii medicamentelorin organism, iar altele, duptr ptrtrundereamedicamentelor
in organism.
2.1. Prevenirea incompatibilirdflor medicamentoasetn vitro.
InteracJiunile nefavorabile ale medicamentelor dinaintea ptrtrunderii lor in
organisnr se referi la medicamentelecare nu pot fi amestecatein aceeagisi-
ringf, sau in aceeagiperfuzie. Aga spre exemplu, vitamina C interaclioneaztr
cu prenicilina.De aceea,ele nu se amestecdin aceeaqisiringtr sau perfuzie.
Tot de aceea hidrocortizonul nu se amesteci cu opioidele sau cu lnsulina.
Ial unele medicamente,cum ar fi ampicilina,gentanricinaqi furosemidulnu
trebuie str se amestecein aceeaEisiringi sau perfuzie cu alte medicamente
(tabel 7 .2.2\.

I'ABEL7.2.2
C6tcva lnco.npatilrlllti0 core trcbdc witdcein admlnistrarea unor sohtltl

Aulpicilinh
Alropi tr sulfat
Bicarbonat de sodiu Calciu, Atropind, Adrenalinh. IzoprenalinS,Noradrenalintr
DiMepant Nu se aflestectrcu alle medictunente
Digoxini Nu se amesleci cu alle medicantente
Ferosemid Nu se ameslectrcu alte nFdicamente
Heparinb Barbilurice, Opioide, ErilromicinU, Genlamicine
llidrocortizon succinar Insulintr,Opioide,Metilcilini
lnsulinx Aninofi lini, Feniloinh. I.leDarinl
Noradrcnalintr Aninofilintr. Bicarbonat de sodiu
Lidocaintr Bicarbonal de sodiu
Magneziu sulfat fulinofintr. Bicarbonat de sodiu
Metildop:r Nu se amesteci cu nlle lnedicanlente
I)rcclinanida Diazepam,Fenitoina,Opioide,Barbirurice
Vituuina C Antibiotice. Aninofilina

?.2. Prevenirea interacliunilor medicamentoase in vivo. Dar,

qi dupd ce au fost introduse in organisnr unele medicamentepot interacliona
intre ele, influenlAndu-gi reciproc absorbgia,distibulia, metabolismul qi eli-
n nar'ea.
 .. ?2.1.E-.fectul interactiunilor asupra absorbtiei med.icamentelor.ln tubul
digestiv.,..nredicamentelepot interacliona int= .t" fo."rana greu
"omplexe
absor-babile.ASa spre exentplu, tetraciclina forneaztr cu metalele cirelagii"nso_
lubili. De asenenea, furosemidul poate forma chelali cu hidroxidul de mag_
neziu. Clorpromazina poate inhiba fransportul activ al levodopaminei prln
mucoasa intestinaltr.Antiacidele intir.zie absor.bliafenobar.bitaluluigi a izoni_
azidei, plin plelungirea timpului de golire a stomacului.Metoclopramida acce_
Ieleazd absorblia aspir.inei.a paracetanroluluiqi a altor medicamentepr.in gr.i_
birea golilii stonracului. Antidepresivele, anticolinergicele qi neuroleptiiele
uesc absorblia unor medicamente,cum ar fi dicumzuolul,prin sctrdereamoti-
lititii intestinale. Diu., laxativele scad absorbgiaunor medicamentepnn cr€!_
ter€a tlanzitului intestinal.
2.2
. ?. Efectul interactiunilor asuora distributiei nredicamentelor.Distri-
bulia medicaurentelorin organism p"aG fi infl.r"nlot6 d" nl"dificfu.ile fluxu_
lui sanguin qi a proteinelor plasmatice. in acest sens, medicamentele care
scad fluxul sanguin hepatic, ala cum ar fi propanololul, scad metabolizarea
altol medicamente.Iar cele care cr€sc fluxui singuin hepatic, aEa cum ar. fi
izoprenalina, cresc metabolizareamedicantentelor-de ctrtre ficat, influenlind
astfel nivelul lor. plasnratic.
Distribulia medicantentelorin organisnr mai poate fi influenlati
, Ei de
afinitatea lor proteinele plasmaiice care le Lansporri prin organisnr.
.pentu
Astfel, warfadna vine in competilie pentru transportul substanlilor de-hemo_
stazi, crescind riscul de hemor.agii.De asemenea,tolbutamida inh[ in conr_
pe^ti(iepenn'u proteinele plasmaticecu fenilbutazonaqi aga mai departe (tabel
7 t ?\

2.2.3. In-
teracliunile medicamentoasepot influenla metabolismul unor medicamentt fie
prin fie prin inhibilie enzimatici. Se poate produce astfel, crelterea
.indlcgie_,
nretabolisntului, sau scddereametabolismului unol m;dicamente cu influente
telapeutice foat'te intpofialrte
2.2.3.1. IntensiJicarea nretabolismului altor medicannente.Aqa spre
exemplu, unele medicamentepot cr€$te ntetabolismul altor. medicamentedu-
cAnd.la scddereaconcenh?fiei plasmatice.Astfel, r.ifampicinapoare crcDtenle-
tabolismul cimetidinei gi a verapamilului. Fenobar.bitalulpoati cregte metabo-
lisnrul digoxinei, a betablocantelorqi a chinidinei. Tiroxina creqte metabolis-
mul plopanololului qi a anticoagulantelor.Car.bazepinacreEte netabolismul
clorazep:rnului gi aqa mai deparle.
2.2.-1.2. Inhibcn-eautetabolisntului altor nrcdicantenle. Unele medica-
mente pot inhiba metabolismulaltor nredicamenteducdnd la creqtercaconcen_
tra(iei plasmatice, ala cum se int6mpll in cazul diltiazemului, al verapami-
lului, al cinretidinei sau al isoniazidei, care pot inhiba metabolismul iar.ba-
zepinei. Clolamfenicolul inhibd metabolisnrulclorpropamidei. Vitamina C in-
hibi metabolismul contr.aceptiveloromle. Cimetidina, diltiazenrul qi eritro_
micina inhibi metabolismul benzodiazepinelorgi al teofilinei. Sulfamidele
inhibtr metabolismul anticoagulantelor.

388
 TABEL 7.2.3
Cfteve lntcrsctlunl medlcemento{sec{re pot Inlluenla al)sorbtla,dlst.lbulla,
metabollsmul tl ellmlnsrea dtor medlcamente

M ecanismu I far oucd i namic Medicqmene infiucnlatt

Absorblia Tetraciclin{.Digoxintr
Fenobffbilalul

Diurttice tiazidice
Arlicoagulante

Sulfamidele mlidiabelice
Anticoagulanlele orale
Sulfamidele antidiabelice

nretabolismului

Stiulularea nletabolismului Anlicoagulante orale

Betablocante

Chinidintr

Eslrogeni
El irttinarea Digoxind

2.2.y'. Efectul interacliunilor asupra elinrinlrii nedicamentelor. Unele

n)edicamentepot influenla eliminarca altor nredicamente.ASa spre exemplu,
antiacidele scad excrclia propanololului, ptobenecidul scade excrelia captopd-
lului, a indometacinuluiEi a ketoprcfenului.Da'antiacidele cresc excrelia aspi-
rinei, i:u' acetazolam.idaSi teofilina cresc excrelia litiului qi a;a mai depafie.
:. Influenla alcoolului asupra medicametelor. Foarremulte
nedicamente, pot fi in{luenlate de alcool. AQa spre exemplu, alcoolul accen-
tueazi elirninarea hipnoticelor gi al sedativelor.in cazul antipsihoticelor, alco-
olul accentueaz{reacgiileextrzpiramidale.La nntihipertensiveaccentueazehipo-
tensiunea oftostatici, la paciengii car€ iau clorpropamid[ produce congestie
facial[. La bolnavii c:ue iau aspirind creEteriscul hemoragiilor digestive. La cei
care iau pal'acetamol cre$te riscul hepatotoxicit{ii. Iar la bolnavii care iau inhi-
bitoli de monoam.inooxidazecrc$te riscul apariliei crizelor hipertensive gi aga
mai deDafte.
+-.Inlluenla alimentelor asupra modi@mentolor. Foartemulte
medicamente, mai ales cele administratepe cale oraltr, pot fi influenlate de

389

i:
 alinlente. Alinrentele pot influenla in primul rdnd absorb$a digestiv{ a me-
dlcanrentelor. l)e aceea unele medicamente se administreaz?lde preferinltr
lnainte de masi, iar.altele la 1-2 ore duptr mastr (tabel ?.2.4). Carenlele ali_
m_etT.epot influenla activitateaenzimelol.hepatice,determinAndsctrdeieame_
taboliztrr'ii hepatice a medicamentelor.

TABEL 7.2.4
Tinpul dc sdmlnlstrsrc o unor mc'dlcamenleln funcllc dc allmentslle

PenicilinaV
TIancbilizante
Vasodilatatoare
Vitcmine
cu i0 minute
Anorexigene
Anlispastice
Fenobarbital
Beladona
III. Medicament irnedia, dupd m&td
l Aspirina 5. lzoniazidd
2. AntiiDflamatoare 6. Prednison
3. Aminofilintr 't. Prcpranolol
4. Digitalice 8. ReserpinI
IV. Medicomentz ure sc dministcazl 14 l-2 ore duplt..rrusd

MF trebuie si lini seama de incompatibiliti$le care pot apa.e cel mai

frecvent lntre medicamenteleindicate pentru diferite boli. Aga sprc exenrplu,
atunci cdnd unui ulcencsi se recomandtrcimetidind, MF nu trebuie s[ ignore
faptul Se cimetidina crc$te concenh.aliabenzodiazepinelorgi a teofilinei-.
In cazul in care el nu gine seamade indicaliile, de particularit[trile bol-
navului $i de eventualeleinteracgiunidintre nredicamentelepe car€ le ia bol-
navulu, pot apate o serie de r.eacgiiadversefoarte grave. Aga spre exemplu,
diureticele de anstr administrate la bolnavi care iau amiodarontr sau chini-
dintr, cresc dscul unor aritmii venhiculare datorittr hipokaliemiei, iar chini-
dina cregte riscul de toxicitate la bolnavii tratali cu digoxintr.
5. Prcvenirea roac{iilor advcrsc. Cu toatemtrsurile
de prevedere
pot apar€, instr, o serie intreagtr de reactii adverse,care in condilii de spita-
lizare pot avea, dupi unii autori, o frecven!trde 307o. Desigur cd in ambu-
lator dscul lor este $i mai mare, pe de o palte, deoarecebolnavul nu poate
fi ulmfuit pernranent, ial pe de alttr pafte, deoarecein anrbulator bolnavul

390
ia, de obicei, un num[r mai mare de medicamentedecit in secliile de pro-
fil. Reacliile adverse apar cel mai frecvent la btrtrini, la copii qi la femei.
Reactiile advelse uebuie deosebite de efectele nedorite de ordin farmaco-
dinamic, aga cum ar fi usciciunea gurii produstr de atropintr, gi de efectele
toxice acute, aqa cum ar fi coma barbituricl produs{ de ingestica masiv[ de
fenobalbital.
Reacliile adverse pot fi de tip toxic, de tip idiosincrazic qi de tip aler-
eic.
5.1. Reacliite adverse de tip toxic. Reacliile adverse de tip toxic
depind de doza administrattr$i intr-o oat€care mtrsurtrde intelacliunile me-
dicamentoasegi de particularitllile bolnavului. Reacliile de tip toxic apar.a-
tunci cAnd in func1ie de particularit{ile nredicamentuluisau ale pacientului,
dozele obignuite au un efect toxic (tabel 7.2.5).
TABEL 7.2.5
(kslllcarea reeclillor adversctl mccrnlsrnelelor de prod[ccre

Tipul
sunl dependentede dozi
apar la bolnavii la care dozele obilnuile au efecle toxice
parlicularitlli melabolice
lnodilictui patologice, insuficien(I hepaticl, insuficienll reDali
toxicitate inlrin$ectr mare
srnergisrn sau nrediciurenloasl
sunt independentede dozd
aromalii de metabolizarea nre<licanrentelor
deficite enzimatice
Intoleranltr deficit de acetillransferaztr
defrcit de gtucozo-6-fosfatdehidrogenaz!
deficit de metbemoglobimeductazi
deficit de pseudocolineslerazd
de tip analilactic, irnediale, grave, cu eliberarca de hislamin! !i alte
substanle biologic aclive
de tip citotoxic, reaclia inlre celulele purtllo.re de haptene medica-
rnentoase,acliune asupra hematiilor. lrombocitelor, celulelor hepatice
pri[ complexe imune care se depun in vasele mici, vascularile renale.
pu[nonate elc.
alergii mediate celular, infiltrute nlorbcelulde, etc.

MF nebuie si qtie ctr la anumili bolnavi, foarte sensibili, dozele obi6-

nuite pot avea efecte toxice, fie datoliti unor particuladttrli de metabolizare,
fie sensibilittrlii deosebitea organului finti. Unele sttrr'i fiziologice sau pato-
logice pot influenla sensibilitatea individului la anunrite medicamente. Aga
spre exenrplu, bitrinii gi copiii sunt mai predispuqi la reaclii adverse de tip
toKic. La bitrAni metabolismul gi excrelia unor medicanrentepoate fi redusd.
De asemenea,scade masa corporall qi concentralia albuminelor plasmatice
care transpotti medicamenteleprin organisnr.

391

!
 Unele boli, 9i mai ales bolile de ficat gi de rinichi, de care depinde me-
tabolismul Ei excrelia medicamentelor, pot avea o importangi deosebit?lin apa-
rilia reacliilor adverse. Aqa sprc exemplu, la bolnavii cu insuficienti hepaticl
nebuie sctrzuti doza de propanolol, iar anticoagulanteleorale trebuie adminis-
trate cu mare prudenl[ din cauza sc[derii sintezei factorilor de coagulare.
De asenenea, la bolnavii cu insuficienltr renaltr din cauza sctrderii elimi-
nlrii Ei a pericolului de acumulare, trebuie redusl doza unor medicamente, cum
ar fi digitala amiodarona, nifedipina litiul, ampicilina, cefalosporinele qi altele.
slz. Reacliile adverse'de tip idioiincraiLc. n"uigit" adversede
tip idiosincrazic sunt independente de doz[, de aceea se mai numesc qi de
.intoleranld. Intoleranla se datorestc, de obicei, unor tulburtrri enzimatice. Aga
spre exemplu, unii indivizi, a ctrror frecven!tr poate merge la unele populalii
pin6 la 6OVo,au o activitate slab[ a acetilnansferazei,care intervine in meta-
bolizarea unor medicamente,cum ar fi izoniazida qi hidralazina, ducdnd la
acumularea lor qi la efecte adverse de tip toxic.
Al$ indivizi au un deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaztr qi adminis-
tlar€a de chinind, sulfamide qi fenacetintr duce la hemolizi, deoarece, aceste
nedicamente duc la sclderea glutationului redus care conribuie la integr!
tatea membranelor.
S-al mai putea da exemplul sctrderii hipoxi-guanin-fosforiboziltransfe-
razei, cale reduce efrcacitatea alopurinolului in tratamentul gutei, sau al
NADH methemoglobinreductazeicare face ca substaniele methemoglobini-
zante, cun al fi ninalii, fenilacetina gi sulfamidele, str provoace methemo-
globinurie chial la doze terapeuticc Ai aga mai departe (tabel 7.2.6).
TAAEL 7.2.6

Unelc m€dlc&ncnac crre po( producc r'€oclll advcrse

Psil}oze,osleoporoztr
Steatozahepatici
Insulicienltrrenaltr
Anemie

Icte!
Inloleranld Methemoglobinemie
Porluie rcuttr
Sindrom lupoid

Trombocilopenie
Granulocitopenie
llepolir! cronic!
Unicarie
Eritem polimorf
E teril maculopapular
Dermatil! de contact

392
 5.3. Reacliile adverse de tip alergic. Reacliile adversede tip aler-
gic reprezintl aproximativ l07o din totalul reacliilor adverse.Iar cele mai in-
crjminate medicamentesunt penicilinele. Reacliile aleryice pot fi de tip anafi-
lactic, de tip citotoxic, prin complexe imune gi mediate celular'.
5.-3.1. Reactiile adverse de tip anafilactic. Reacliile adverse tip anafi-
lactic sunt reacgii imediate, provocate de cuplarea antigenului cu lgE care se
n{ll pe suplafala unor celule care elibercazi o serie inheagd de mediatori
umolali, cun sunt histamina, kininele, prostaglanidenoleqi leucotrienele, ce
provoacd simptomele caracteristice.Acestea sunt, de obicei, foarte grave, ala
cum se intimpltr in cazul gocului anafilactic,in cale apale rapid o scdderea
tensiunii arteliale, pini la colaps, dispneegi chial sufocareplodus[ de bronho-
spasm qi edemul glotic.
Din aceeaqicategoriefac parte qi alte nranifestlri mai pugin grave, cum
ar' fi urticada, edemul angioneurotic,astmul brongic.
-5.-1.2.Reactiile adverse de tip citotoxic. Reacliile adverse de tip cito-
toxic se datoresc formtrrii de anticorpi lgG indrcpta[i impotriva unor lesuturi
proprii care au devenit antigenicedatorittr acliunii unor medicamente.Aqa se
explicd unele anemii henrolitice gi unele tronrbocitopenii produse de chinind,
chinidin{, sulfamide gi fenilbutazontr,sau al hepatitei cronice active produsd
de nretildopa, fenilbutazon{ qi izoniazidi.
-5.3.-?.Reactiile adverse prin conrplexe imune. Reacfiile prin complexe
imune se datorescdepunedi unor complexe inrune in vasele mici gi pe mem-
branele bazale, determinind procese inflamatolii. Penicilinele, sulfamidele Ei
dtrofurantrina se pot unii cu anticorpii circulan$, detemrinind o serie int'eagd
de tulbulfui clinice, cum ar fi boala serului, urticada qi edemul Quinke.
-5.-1.4.Reactiile adverse de tip celular'. Reaclii de tip celular sunt mai
intArziate qi se datoresc sensibilizfii limfocitelor de ci[e o serie intreagi de
medicamente,cunr ar fi neomicina, sulfamidele,barbituricele, salicilalii qi pe-
nicilina, care va putea determina dermatite de contact, eritemul polimorf qi
exantenlenruculopapularc.
6. Apari{ia sau agravarca unor lxili produse dc medica-
mentc. Pe ldngi tulburf ile nesistematizate,reac(iile adversepot imbrdca de
multe ori aspectul unor sindroame sau boli foarte greu de diagnosticat etio-
Iogic.
Aqa spre exemplu, chinidina, proc;rinamidaqi propranololul, adminis-
trate bolnavilor cardiovasculali, pot declanqa sau agrava o insuficienld car.
di actr.
Digitala folosittr in tmtamentul alitmiilor, poate produce ea instrgi unele
aritmii cardiace, mai ales extrasistole vent culare, tahicardii atriale gi ven-
triculale qi bloculi ahioventriculare.Acelaqi lucm de poate intimpla in cazul
chinidinei cal€ este folosittr in tratamentul aritmiilor, dar care poate produce
ea instrqi anunrite alitmii cardiace, extrasistole, tahicardie gi chiar' fiblilalie
atlialtr. De aceea, uneori este foarte greu de spus dactr aritmia unui cardiac
katat cu digitala sau cu chinidintr este explesia bolii de baztr sau chial a di-
gitalei qi a chinidinei.

393
 Unele antibiotice aminoglicozidice pot produce nefropatii tubulare sau
tubulo interstigialeacute, cu proteinurie, leucociturie,hematurie qi cu creqterea
ureei gi a creatininei sanguine.
Paracetamolul gi metildopa pot produce leziuni hepatice cu aspectul
-. . de hepatittr acuttr,
clinic sau subacuttr.Tetraciclinele poi produce steatozd
hepatictr.
La bolnavii tratali cu corticosteroizi, cu bromuri sau izoniazidtr pot
.,;rare
.psihoze acute de tip schizoid. Neuolepticele pot produce sindroame
erurpimn dale. Fenitoina poate produce sindroanrecerebeloase.
Tratamentul cu corticosteroizi poate cl€Ete presiunea intraoculari pre-
cipitind aparilia unui glaucom. De asemenea,tratamentul cronic cu corticoizi
poate favoriza apadlia cataractei.
Antibioticele aminoglucozidice pot duce la aparilia unui sindrom ver-
tiginos. Ial kanamicina poate afecta auzul gi aga niai departe (tabel 7.2.7).

TABEL 7.2.7
Uncle stirl patologlccogravatc de unelc medlcamente

Medicamenle le

melouexal,
Insuficienlh cardiace Chinidina, procainamida, beta-blocanlele,glucocorlicoizii, verapa,
milul. aldosteronul
Arilrnii ectopice Digitalicele, chinidina, arniodarona.levodopa, neurolepticele,anli-
deD.esiveletriciclice
Cirdiopalia isclrelricx vasopresin& ergotaruina,alfa-adrenoliticele,bela-simDalicomimeti,
cele, liroxina
Hiperlensiuneaflerialtr Aminelesimpaticomirnelice,
ergotarnina,
vasopresina,
contracepti-
vele, aldosteronul,
glucoconicoizii
Anemie hemolitictr Penicilina, rifampicina, izoniazida, sulfamidele, fenacetina, chinidina,
clorpromazina
Trombocitopenia Cloramfenicolul. penicilinele, rifampicina. sulfamidele, aspirina,
fenilbutazonq chinidina
Ulcer gastroduodenal Corlicoizi, aspirina, fenilbulazone, artiinflamatoare nesteroidiene
Nefropalie inlerstiliali Fenacelina,sulfarnidele, penicilinele, rifampicina, cefalotina, anti-
infl amaloare nesteroidiene

7. Prevenirea efectelor adv€rse asupra reproducerii. Foarte

nrulte medicamente au efecte adverse asupLagametogenezei,asupra blasto-
genezei qi asupra embdogenezei.Unele medicamente,ata cum ar fi citosta-
ticele, fenitoina, horntonii estrogeni gi dicumarolul au un efect cert asupra
dezvoltfuii fitului. Altele au un risc posibil qi ar trebui de asemeneaevrtate
in timpul sarcinei. De aceea MF trebuie str acorde o importanll deosebittr
modului in care se face tatamentul nredicamentosla gravide (abel 7.2.8).

394
 TABEL 7,2.E
Medlc{mente crt potcnllal fctotoxlc care sunl controlndlcatcla grovlde

Barbiturice Sedare li asfixie

Neuroleptice Deprirnarerespiratorie
Tranchilizanle Sedare, hipotertnie
Aspirini Hernoragii
Antitiroidiene Guge. hipotiroidism

Betablocanle Dcprimare
Telracicline Denlilie colont{ galben
tuninoglicozide Olotoxicitate
Sulfonamide lcler nuclear
Antimalarice

8. Provcnirca ofcctolor advcrsc asupra sugarului. Deoarece

copilul prezinttr deosibiri importante nu numai in ceea ce privegte greutaGa,
ci qi metabolismul nredicamentelor,MF nebuie str linl seama de aceste par-
ticularittrli in hatamentul medicamentosal copilului qi al femeii care altrp-
teazd. Ala spre exenrpul, copiii prezinttr o absorblie crescuti prin piele gi
prin mucoase, ceea ce face ca preparateletopice cu corticoizi aplicate pe
piele str poattr da reaclii sistemice.De asemeneacapacitateade metabolizare
hepaticd a medicamenteloreste mai n ci decet la adult, ceea ce face ca tim-
pul de injumdtIlire a medicanentelor str fie mai mare decit la adult, ceea
ce poate duce la aparilia unor efecte adverse.^Acelaqi lucru se poate spune
$i despre elindniu€a renali a medicamentelor.In sfdrEit copiii prezinttr o sen-
sibilitate crescuttr la unele medicamente, ala cum ar fi modna, codeina,
curarizantele qi aga mai depate (tabel 7.2.9).

TABEL7.2.g
Pertlcrhrtf{le c.rc hdlcnlexzi tretsmcntul medlcsmentos l. copll

9. Prevenirea efoctelor advcrsc la bitr6ni. Btrtraniiprezintti

gi ei o serie inaeagtr de modifictrri ale proceselor far.macocinetice,ala cum

395
ar'fi scidel€a eliminfu-iirenale qi a nletabolizAl'ii
hepatice,ceea ce inrpune
o atenlie deosebittra natmentului medicamentosla btrtrani, mai ales in cazul
unoL medicamentecarc prezinttr un risc crescut la bdtrini (tabel 7-2.10).
T,4BEL7.2.t0
lJnelc medlcanrentc cu risc crcscut l{ bifreni

Medicornentul Rea.lia allversd

Il rbiturice Stnre confuzivtr
Neurolefrice Delir, arinrrii, hipotensiune
Antiinflmnntolre Insuficienlarenald.lrerroragiidigestive
Digilalicc Confuzie, lulburbri dc vederc
Verapantil lnsuficienltr ciudiacll
A I l i h i l e r l c n sivc Ischenrie cerebrali, tulburiri psihice
liurosenli(l llipovolemie
Clucocorticoizi Osteoporozh,lulbureri lsihice
confuzie llrinlali

De aceea,MF trebuie str acorde o inrporlanli deosebitl modului in care

prcscde medicamentele gi nrodului in care urmtrregte tratamentul medica-
nrertos in aclivitateillui de fiecare zi.

7.3. PSIHOTERAPIAiN MEDICINAFAMILIEI

lmportanla psihoterapieiin practica medjcala Psihoterapiacognitive

- Clasilicarea metodelor de psihoterapie - Psihotorapiib do rslaxare
- Psihoterapiilecatarctic€ Psihoterapaade grup
Psihoterapiilesugestive -
-
- Psihoterapiafamiliei
- Psihoterapiiledinamice
- Psihoterapiilecomportamentale - Psihanalba
- Indicaliile psihoterapioi - Calit6lilo psihol€rap€utului
- Psihoterapia suportivi - Avantaj€le psihotorapieiln MF

Psihoterapiaa intovdriqit dintotdeaunaactul terapeutic.De la ritualulile

magice, de la activitilile sugestive,de a divanul psihanalitic Si pantr la tehni-
cile modeme, psihotelapia a intovft'e$it lntotdeaunaactivitatea terapeutici, nu
nunlai pentru cI ea ajutd terapia medicanrentoasi,ci $i pentnr ci ea devine
inevitabill in cadrul rclaliilor cu pacientul. $i acest lucru este cu atat mai
adevf,r'atin cazul MF cale arc relalii mult nlai stabile $i mai profunde cu
pacientul.De aceea,pe lingtr nredicamente, MF trebuie si apelezede multe
or-i la psihotelapie.

396
 l. Importana psihoterapiei in practica medicali. Psihote-
lapia reprezinttr,dupl cum aratd G. Ionescu,tratamentul bolilor prin rnijloace
psihice. Acest mod de tratament a fost sugerat pe de o parte de faptul c[,
rcplezentind o crizi existenlialtr,boala genereazi pacientului o serie intreagl
de sufelinle psihice care se cer atenuate,iar pe de altl pafte, datorittr fap-
tului cI tulburtrrile psihice pot genera la rlndul lor, o se e intreagtr de sufe-
rinle somatice, ceea ce sugereazi faptul cd tratamentul tulburlrilor psihice ar'
putea duce la vindecarea sau la ameliorareatulbuldrilor somatice. De aceea
psihoterapia ar€ o impoftanld deosebittrin practica medicaltr. Primul care a
volbit de psihoterapie a fost D.H. Tuke care in 1872 a descris influenla
minlii asupra corpului, apoi H. Bemheim in studiul stru din 1891, despre
hipnoz6, sugestie qi psihoterapie,iar in 1904, P. Janet volbegte despre medi-
cagiile psihologice.
z. Clasificarea peihoterapilor. in ultimul timp psihoterapia s-a
dezvoltat atet de mult incdt asttrzi existd, dupd cum arati J. Guyotat, peste
200 de tehnici qi metode de psihoterapie.Marele numfu'de tehnici, de metode
gi de olientlri a flcut necesarl o anumitd sistematizarcgi clasificare a psi-
hoterapiilor'.Dupi cunr arattr S. Delay Ei P. Pichot, psihoterapiile ar putea fi
inrpfulite in:
l) Psihoterapii dialectice care,uLm[Lescstr modifice personalitateabol-
navului qi mai ales imaginea pe carc o are el despre sine. In aceastdgrupd
pot fi incluse arraliza existenlialtr,psihanalizalui Freud 9i metodele lui Jung
gi Adler'.
2) Psihoterapiile catarctice ciue cautd sd rcduci tensiunea psihologice
prin trezilea amintirilor cu mare inctrrcItur'trafectivi, plin efectul facilitant al
unor droguli (cum al fi barbituricele, amfetamina qi psihodislepticele).
3) Psihoterapiile sugestive cale utilizeai sugestia dirccttr sau indirecttr.
-
In aceasti grupi pot fi incluse: tehnicile de rclaxale progresivd a lui
Jacobson,training-ul autogen al lui Schulz, sofrologia, psihotelapia ralional{,
psihoterapiade persuasiuneqi altele.
In funclie de conceptelepe carc se bazeazi, psihoterapiile al putea.fi
inlpf,{ite, dupd cum arattr T.B. Karasu qi L. Bellak, in:
l) Psihotelapii dinamice care considerd tulburdrile psihice ca rezultat
al unol conflicte intrapsihice,inaccesibileconltiinlei. $i acesteforme de psi-
hoterapie al urmiri sd faciliteze emergenta qi inlelegerea informaliilor care
zac in subcongtientqi chinuie fiin1a umand.
2) Psihotelapiile comportamentalepomesc de la premiza cI orice com-
porlament este rczultatul a ceea c€ a invilat, sau nu a invdlat individul res-
pectiv. Confolm acestei conceplii, bolile psihice qi psihosomaticear fi nigte
depr-indeliinvilate sau dobindite in mod involuntar, iar penhu vindecarealor
pacientul al tlebui sI invete noi deprinderi.
3) Psihoterapiile experienliale au ca punct de plecare, dupd cum aratf,
G. Ionescu, subestimareadimensiunilor etice qi a tela$ilor morale. Omul nu
poate fi cunoscut numai prin analiza comportamentuluis[u, ci qi prin inlile-

397
gerea hfidi, expedenlei sale interioare. Psihoterapiile experientriale urmtrresc
atingerea unei nnxime conqtientiztrriEi evalufui a situaliilor existenliale.
O alt[ clasificare este cea a lui G. Deshales,carc impalte tehnicile gi
metodele de psihoterapie in:
1) Psihoterapii individuale, in carc pot fi incluse psihoterapiasuportivl,
cognitivl, tehnicile de lelaxare, psihanaliza,narcoanaliza,hipnoza qi altele.
2) Psihoterapii colective in care pot fi incluse psihoterapia de grup,
psihanaliza colectivtr, psihodrama,etc.
Desigur ctr nu toate formcle de psihoterapie sunt neccsare MF. Nu
toate fol'nele de psihoterapie pot fi aplicat€ in cabinetul medical. Nu toate
sunt indicate pacienlior cu care are de obicei de-a face MF, pentru c[ psi-
hoterapia are, ca toate celelalte mijloac€ terapeutice,indicatriilesale. De$i este
indicati in toate bolile, dupl B. Ianrandescu,psihoterapiaar fi mai indicattr
in bolile psihice reactive, in nevroze qi psihoze rcactive, bolile psihosoma-
tice, bolile somatice cu ecou asupm psihicului, boli de lungtr duratd, cu
evolulie cronicd qi invalidantl, boli incurabile cu prognostic fatal, boli iatro-
gene, boli cu indicalie operatorie, inaintea actului chinrrgical gi aqa mai
departe.
Din punct de vedere al metodelor,cele mai indicate metode pentru MF
ar fi psihoterapia suportivl, psihoterapia cognitivtr, psihoterapiile de relaxare
gi mai pulin qi psihoterapiile de grup (tabel 7.3.1).

TABEL7.3.1
Metodelc de ptlhoterople cde mal lndlcatc ln MF $ partlcrlarltlllle lor

urm&elIe diminlarea anxiettrlii

descikcareaemolionall
incurajarea bolnavului
reecbilibrarea personalitqii
Inlllurarta co.tduitelot negatitE
pribipoea la propria vildrcre
cognilivl depi6tareali inllaurare. corsgliib'r negative ale
dezrgltarca u|Er schernecognitive mi{ realiste
clutarea unor solulii dte.r*ive
crclterea hcrederii lD sine
PsiholeraDiile
de relaxore urm&esc detensionarea prin rclaxareaneurornuscu-
larl, apeleaz!la lehnici sug€ttive,de relaxarcautogen!capa-
bile $ innuenlezefu|rlloo{€a orguelor interne
Psiborerapia de grup folosirea grupului pentru luslingre. reciproc! a pacienlilor
influenla recipoctr a bolnavilor din grup in vederea arne-

Psiboterapia
fanilialtr u.mtrrelle depislareaiensiunikrr farniliale
depistarea cauzelorinterne
restabilireaconrunicldi nonnale
restabilirearolurilor
colaborareamernbrilor familiei

398
 :. Psihoterapia suportivi. Psihoterapiasuportivtrurmlr€$te o incu-
rajare a bolnavului, o diminuare a anxiet[1ii,o desctrrcareemolionaltr,o reechi-
liblare a personalitilii bolnavului Ei o reducere a conduitelor sale negative.
Pe scurt, psihoterapiasuportivtrcauttr str-l ajute pe bolnav str treacd mai ugor
peste boala pe care o are. Ea nu urmfu€gtenumai str-i reductr suferinlele psi-
hice ci gi s6l aducl in stare de a contribui la propria lui vindecare.
Cea mai simpl[ modalitate este aceeade a oferi posibilitateabolnavului
si-qi expuntr suferin{ele lui, de a implrttrqi qi de a se elibera intr-o oarecare
mdsuri de aceasttrsuferinld. De aceea,psihoterapiade suslinere incepe odatl
cu primul cuvant, se continuf, in timpul dialogului cu bolnavul qi atinge punc-
tul culminant duptr stabilirea diagnosticului. In tot acest tinrp medicul tebuie
sd qtie sd asculte qi sd qtie str FDarte un dialog constmctiv cu bolnavul, sd
mobilizeze resuLseleinteme ale bolnavului.
Expunerea suferinlei reprezinttrcel nrai sintplu mijloc de detensionare
a bolnavului. P.E. Sifneos a aritat ce indivizii care nu-gi pot exprima stir.ile
gi sentinrcntelelor, fac mai uqol boli psihosomatice,ca 9i cdnd ei al' cluta
si-qi exprime sufelinla lor prin intermediul organelor. De aceea,medicul tre-
buie si-l lase gi chial s[J incurajeze pe bolnav sd iqi expuntr suferinlele Ei
sd il ascultecu atenlie.
Primul lucru pe care trebuie sil facl medicul este deci, acela de al
asculta pe bolnav. Al doilea lucru ar fi acela de a-i acorda o atenlie deose-
biti. Ial al fieilea lucru ar fi acela de aJ ajuta gi de aJ incuraja pe bolnav.
De multe ori, pentru a putea susjine bolnavul, medicul trebuie nu nunrai
strJ asculte, ci siJ gi sugestionezeintr-un fel pe bolnav. Str aibd o atitudine
lini$titl, si evite sau str mininralizeze,in disculia cu bolnavul senrnelegrave,
si facl referiri la alte cazuri similare care s-au vindecat, si-i intireasc[ ooti-
nrisnrul qi intr-un fel sau altul str paralizeze,duptr cum spunea Binet, sinigul
critic al bolnavului.
Deoalece cauti str reducd tensiunile afective nepltrcuteqi conduitele ne-
corespunzitoare, prccum qi sl inttrreascdmecanismeleadaptive, psihoterapia
suporlivd este indicati, dupl cum arattr G. lonescu, in foaule multe boli acute
qi cronice (tabel 7.3.2).
Desigur ci pentru aplicareapsihoterapieide suslinere se cere ni numai
o inlelegere autentici a bolnavului, ci qi foarre mult tact pentrx a evita notele
false uqol de sesizat de cdtre cel in suferinltr. Pentru aceasta,el trebuie s[
aibd o nrimictr gi o gesticl cor€spunzf,toarc. Sd foloseasctrautoritatea!i pr€s-
tigiul de care se bucurd, precum gi de cadrul institulional pentru a obline
rcacliile alteptate de la bolnav (abel 7.3.3).
.1. Psihoterapia cognitivi. Spre deosebirc de psihoterapia de sus[i-
ner€, care ocoleEtejudecata bolnavului, psihoterapia cognitivtr se adreseazd
tocmai judecilii, luciditllii Ei congtiinlei bolnavului, penhu ctr multe boli sunt
produse tocmai de niite moduri de gindire qi de comportament eronate. De
aceea, rclul medicului ar fi gi acela de a descoperi $i de a combate aceste
ginduri pemicioase.$i in sens metafolic am putea spune cd schimbdnd gdn-
dulile, el schimbl lumea.

399
 TABEL 7.3.2
Indicafiile psihoterapiei suportive
bolile psihosomatice
bolile psihice reactive
steri de stles
boli somatice acute
boli somatice cronice
acutizdrile din bolile cromce
complicaliile bolilor cronice

boli incurabile
boli iatrogene
pregetirea interven

TABEL 7.3.3
Metodele utilizate de MF in psihoterapia suportivi

ascultarea bolnavului
crearea unei ambiante favorabile
purtarea unui dialog cu bolnavul
adaptarea la nivelul gi la situalia bolnavului
acordarea de interes fald de problemele bolnavului
utilizarea unui limbaj adecvat
cultivarea unor relatii favorabile
folosirea prestigiului personal
folosirea cadrului institulionalizat
evitarea aspectelor grave ale bolii
evidenlierea unor evenluale imbundt5liri
referiri la cazuri similare care s-au vindecat
sugerarea unor evolu[ii favorabile
folosirea unei rnimice Ei gestici adecvate
folosirea unui ton adecvat
oferirea unor explicalii fiziopatologice
ocolirea simlului critic al bolnavului
folosirea adecvath a familiei

Psihoterapiacognitivd cautI s[.depisteze gi sd inldture conceptiile nega-

tive gi disfuncliile cognitive ale bolnavului, pe care il orienteazb asupra
conEtientizdrii caracterului eronat al convingerilor sale qi al evaludrii corecte
a rcalitdfii. Terapia cognitiv[ urmerette sd identifice ipotezele eronate, s6 iden-
tifice cognigiile negative, str dezvolte schemecognitive mai realiste qi s[ ame-
lioreze modul de gdndire al bolnavului.
Pentru aceasta medicul poate apela la o serie intreag[ de tehnici, aga
cunr ru' fi identificarea ipotezelor maladaptative,identificarca gandurilor auto-

400
mate, schimbarea atribuirii responsabilitdgii,reducerea aprehensiunilor cata-
strofice, cdutarea de solufii alternative, instuirea increderii in sine qi altele.
Spre deosebire de psihoterapia de sus[inere care este indicatd in foarte
multe boli, psihoterapia cognitiv[ are indicalii ceva mai restrdnse. Ea este
indicati mai ales in depresiile exogene,dar qi in tulburfuile anxioase,in fobii,
in obsesii, anorexie mentald gi bulimie. Ea nu dd rezultate satisficitoare in
depresiile psihotice gi ln alte boli psihice endogenein care tratamentul medi-
camentos trebuie pus pe primul plan.
5. Psihoterapia de reliaxare. Psihoterapiile de relaxare pleacd de
la observagiacd stresul, situaliile conflictuale qi situagiile mai dificile in care
se poate gisi de multe ori omul, deterrnind o stare de incordare neuromuscu-
lar6, care se repercuteazi asupra intregului organism, accentuind starea de
anxietate Ei tulburdrile somatice. De aceea foarte mu\i autori au elaborat o
serie intreagl de tehnici de relaxare qi de autorelaxare. Dintre acestea relaxa-
rea progresivd a lui Jacobson qi training-ul autogen al lui Schultz sunt cele
mai cunoscute qi mai utilizate in scopuri medicale.
In training-ul autogen al lui Schultz, bolnavul iEi cauti o pozilie co-
mod[, de obicei culcat, intr-un loc liniqtit qi se gdndeqtela propriul lui corp.
Se gdndegtemai intai la picioare Ei spune de cdteva ori picioarele sunt calde
Ei grele. Apoi se gindegte la mAini qi spune de citeva ori mAinile sunt calde
qi grele. Apoi se gAndeqtela respiralie qi spune respirind adinc: respiragia
este calm[ gi liniqtit[ qi aga mai departe (tabel 7.3.4).
TABEL7.3.4
Formulele autosugestive care trebuie folosite in trainingul autogen a lui Schultz, cu
concentrarea atenfiei asupra pi4ilor respective ale corpului

picioarele sunt grele Ei calde

miinile sunt grele qi calde
abdomenul este cdm gi liniqtit
respiralia este adancd gi catnb
inima bate calm
fruntea este calmd Ei rece
tot corpul este greu gi liniqtit

Efectul tehnicilor de relaxare a putut fi demonst'at cu ajutorul termo-

mehiei cutanate, a pletismografiei, a electrocardiografiei, a electromiografiei,
car€ au ardtat cI prin autosugestie se produce realmente o vasodilata(ie, o
creqter€ a temperaturii extremitililor, o rclaxare muscular[ gi o rdrire a bI-
tiilor inimii. S-a constatat chiar cd tehnicile de relaxare pot duce qi la scd-
derea adrenalinei, a cortizonului, a acidului lactic, a glicemiei, a colesterole-
miei qi a metabolismului bazal.
6. Psihanaliza. Psihanaliza cautd sI descopereh'aumele psihice care
s-au produs in via[a individului, mai ales in perioada copilfuiei, care au fost
uitate qi pierdute in noianul de evenimente pe care le-a tr'Iit individul, dar.

401
 c'll€ sunt' de fapt, vinovate de boala actuald. Descoperireaacestor evenimente
nu este deloc ugoar5, nu numai pentru cd ele au fost trecute cu vederea, ci
gi pentru cd existd o anumittrrezistenfd, dupd cum ar.dtas. Freud, din partea
bol'avului. De aceea, medicul trebuie sr fac[ o adevdr.atdinvestigalie pen-
tru a putea glsi in str'Sfundurileinconqtientului evenimentul psihotraimatizant,
a-l aduce in sfera congtiin(ei, a-i acbrda semnifica[ia corespunzdtoare a
Ei
rezolva conflictul intem care intreline boala.
itt ce€a ce priveqte semnificalia evenimentelor psihotraumatizante,este
.
important de remarcat psihanaliza pune un accent deosebit pe aspectul
.c[
sexualitilii, legdnd evenimentele trlite niai ales de reprinarea gi devierii'r"*rr-
alitdgii umane.
Dupd cum a.atd Ionescu, psihanaliza este indicatd Ia pulini pacien{i
-G. ca sd
care sunt destul de bolnavi aibd nevoie de ea Ei suficient -ae ienatogi
ca sd o poatd tolera.
7. Psihoterapia de grup. MF este medicul persoanei. Dar el este
qi medicul familiei qi al colecti_vita1ii.pe de altd parte, psihoterapia nu poate
fac.eabstac{e a9
lgtul cI omul esie o fiin1d social5 care tr[ieqte intr-o dolec-
tivitate qi ytaliile cu celelalte persoane pot avea o importanlx deosebitd
3e.
asupra sfudtdgii sale. De aceea, psihoterapia de grup este b forma de fata-
ment a unol persoane aflate intr-un grup car€ se pot ajuta reciproc in vede-
rea ameliordrii lor, qi cale poate fi folositr cu sucies dL cdtr.etur'. i" aceste
condigii este evident cd suc^cesulpsihoterapiei de grup va depinde de modul
de organizare a grupului. ln cadrul grupului, pacieniul are tcazia de a da
curs unor sentimente reprimate, are senzalia di a fi acceptat
Ei ascultat de
ceilal1i, are sentimeltu] de. a_-fi impreund, de a nu mai fi izoiat, ci in(eles
qi ajutat de ceilalti bolnavi din erup.
g. Psihotelapia familiei. Spre deosebirede psihiahu, MF are, de
obicei, un grup gata format, cu o shucturd gata stabilitd, cu o anumitd impdr-
tire pe sexe gi de vdrste foarte diferite, de ri bunici pdnd la nepoEi.De aceea,
in cazul familiei, MF nu-gi poate organiza grupul p"ttn, cd el gdseqtefamilia
gata organizatS,gi de multe ori el este chematnu se o schinrbe,ci sd o salveze.
Dupd cum aratd B. Luban-Plozza, faniria bolnavl este tensionatd,,deze-
- -_
chilibratd, cu rela{ii nedefinite, cu lupte interne penhu puter€
Ei cu o comu-
nicare slabd intre membrii ei. PsihanaliEtiiinsistdiruptu ielaliiloi dinhe mamd
qi copil gi apoi.asupla relaliilor dinte ceilalfi membrii ai'familiei. Desigur
cr primul obiectiv al MF ar fi s[ sesizezeproblemele gi si incerc" *fl"
rezolve.. Al[i autori pun un accent mai mare pe snuctura familiei. Familiile
bolnave sunt rdu shucturate, ascund conflicte maritale intense. Psihoterapeutul
trebuie sf, ajute membrii familiei sd acceptepersonalitatealor, sd devind mai
toleranfi Ei mai inlelegdtori.
. F sfd'qit, alli autori pun accentul pe procesele inconEtiente Ei pe rolul
jucat de fiecale membru al familiei. in acest caz medicul tre-buiesd'descopere
qi sd congtientizezecauzele conflictelor.
Problema cea mai importantr a MF este aceea de a folosi familia in
scopul vindeclrii bolnavului qi a prevenirii altor imbolndviri. Pentn aceasta,
MF trebuie sd contribuie la aparifia unei comuniuni afective, la inldturarea

402
senzaliei de singurdtate Ei de izolare a bolnavului, la disponibilitatea celor-
din partea celorlalli mem-
lalli membrii ai famifiei de a-l ajuta, la intgleg_erea
brii ai familiei 9i aga mai deparle (tabel 7'3'5)'
TABEL7.s.s
Factorii psihici care pot contrlbui la imtruniti$rea stirli de sinitate a pacientului
gi a celorlalti membrii ai famlliei

ameliorarea membrii familiei

2. cultivarea unui climat de inlelegere
J. stabilirea unei comuniuni afective
4. disponibilitatea membrilor familiei
5. cultivarea unei atitudini optimiste
6. toleranla falE de unele situalii mai dificile
7. legerea bolnavului
8 dorin[a de a-l ajuta pe bolnav
9. combaterea senzaliei de singurltate
10. crearea unei atmosfere de

De cele mai multe od, MF reuqe$tesd obfin[ acest lucru, insi une-
ori, aqa cun se int6mpll in cazul familiilor dezorganizate, in care existii o
boal[ psihic[, probleme economice, culturale 9i comportamentale majgre,
familia nu mai poate ^fi redresatl qi chiar Ei membrii gare au rezistat, riscl
sd se imbolndveisci. ln aceste situatii, MF se vede obligat s[ apeleze une-
ori la anumite institulii specializate, penhar a rezolva problema. Dupb cum
ar.atd B. Luban-Plozzi, MF poate, de obicei, sI exercite o influenfa psi-
hoterapeutic[ mult mai mare decdt igi imagineazd. $i ar fi regretabil ca el
s[ nu uttlizeze aceastli qans[ pe care i-o oferl situagia in care se aflI qi
relaliile lui cu bolnavul. Pentru aceasta,el trebuie insd, ca gi in cazul tera-
piei medicamentoase,sI dea dovad[ de multe cunoqtinge,.d1 ryi! tact gi de
mult simg clinic. El trebuie sd devind, dup[ cum remarcl B. Luban-Plozza,
o adevdratl personalitate terapeutici.

, :.;,:,i:ii: ;: ;: i':'i:iii
:. . ,.i :.;: ,:,' , .:. . ",:i:::::::;iiiiiiii:::';:;"

:,::
r:1: :;:' : ::: , ; : ; , ;' , ,. :
tNA TIV E , ; , : :.;::,:,:: t , : :ii.
: . . . : : : : : . ,.::::,:.:,:.,:,,:,,::.:.i :,;i :::;.::;i :::::,.:::.:;i :i ;;:::

- Posibilitilile 9i limitele medicinei modeme - Acupuncfura

- Apelul la terapiile aftemative - Presupunctura
- Descrierea terapiilor altemative - Masajul
- Clasificarea terapiilor altemative - Mezoterapia
- Medicina naturisti - Cultivarea emo;iilor Pozitive
- Filoterapia - Yoga
- Aromoterapfa - Mr.zimterapia
- Apiterapia - Meditatia
- Homeopalia - Terapia prin credin!5

403
 Toatd lumea este de acord cd medicina
pl'grese impresinante' Da' a inregistrat in ultimele decenii
cu toate progresele ,-uu inregistrat, nici
medicii Ei nici bornavii nu rutril*d
p"-deprin"i."mur{umi(i de rezulrarere
oblinute' pentru ci multe boli
nu' surrt irr"e uina.liiit", pentru cd ere
evolueazd, se complici, produc
r."l"r" qi suferinla-u"rli"*'".
urnrd mor' De aceea,dupd cum care p6nd la
,.nr-"d,. pe buni ar.pt"te D.
nredicina oscireazr in pernranenle-intr...rr,il".i;;;;;";;u,r". Dumitragcu,
in fieca'e zj rezurtate p" Noi obfnem
i""it*qii ,rogt i tl*-il'ilrrria"rat
miraco^le.O* olll in.'acelagi "*" adevdrate
grnp ;t multe dezamlgiri.
In aceste condi$i, este firesc
ca bolnavii dezamSgi$ s5 incerce
apeleze ra alte mijroace, mai s6
^gi pulii conven(ionale,complemenrare,
native' In acestsens,ar n int..uui'lJe-rema,cat sau alter_
au acordat in 1990, un numar cd in timp ce MF din SUA
-a.'
a" :so Jrriur,ugii, medicinile
alternativeau acordat 42s de ".ilio*"
foarte solicitate, medicinit" atternati;":-"" consulta$i.$i este evident cd
-iri"*"'a. fiind
peste 300 de metode. rt-e diagnosti", dezvoltat rol.-murt. Astrzi existd
d- mai ales de tratament, utilizate
nedicina alternativd, de.la tera'pia in
nuLrioi, homeopatie,herbalism,
cu doze mari de vitamina c,';.;;;;;.upi., tatamentul
^;""troacurrunchrr.6,
presupuncturd, moxibustie, u*px;;;,
acupunctura auricuiard, iridoiogie,
lorllziu€a negativ', ozonoterapie, radiestezie,
pdnr la,muzicoterair, Lrupia..nrin
terapia prin crcdin1r, Ia.ca'e umor gi
pot'rl-uperezg de obicei paciengr
obfinut rezurtarefavorabireptil-,n.i.ilre cuue nu au
crasiceltaber 7.4.t;.
Medicina alternativd poate fi pru"ti"ute
dici' de psihologi,.o: i" Ei de neme_
de "ra,
chimieti, -"iri], "a,
departe' Dupd cunr aratd *ula9;_;td a.-iri"i.ni si aEa mai
B.M. Ii.r,n'un, i, sui].
sunt inte'esa(i in terapiile altematiu". dintre medici
oirro" medicii cei ""'ror"
chia' obligali, sd apellz" un""rilu''."Ioa"r. mai tentafi qi poate
t'unrd rnai murt decdt speciariEtii, alternative, sunt MF. Ei se con_
cu rimitere ,n"ar"ioii g.h"vul ame_
liorat, sau nu, iese din spitar.'vil;; "r"Ji"".
gi apeleazdr"-r.rui"i'" MF. Acesta
trebuie sd facd ceva. De
ori uor.ruuurii , d,"aperezela meto_
dele artemative' De aceea, "ii*
-"tt"printre MF vom int.lni".r-
acuput]:l:l'i, presopunc!9ri qi mai mulli homeopa(i,
aqa mai d.pr.".
alternativenu sunt utilizate numai
acolo unde medi_
ere
sunt
",,r" ";;?fT"":,;:*ile
;:f"'j:n",:{iT
"0ri"","i"iffi;fj*i niJ;**,::tj*fr:
blema selecgo'drii bolnav'or.-
As;-;;;;" *utt" ori *ifJ
aleagd int'e un tratament,medical obrigat sd
$i un tratament "ste
tot
obligat' de murte ori, sd areagd -chirurgical, aEa el este
i"tr.J gi T
stabilind care dinhe.ele ar d""u " alternativd,
-crasicd
*J -"todduomuu.rtui]-D;';;"" -"aae MF trebuie
cel pufin indicaliile qi ",ile
iir,l,llt"t"5 aireri-teiJ,
"onrui,raicagile metodealrer-
t' Medicina naturisti. Medicina naruristdse bazeazd,pepurerea
decdtoarc a naturii. vin_
:a ryesue,ur:;"fr;*ea la obiceiurit" ,=t", a$a cum ar.
fi excesul de alimente,
de alcooi, tutun $t;;";;tmul
"*""*ul
necorespunzrtor, activitatea ,{e de viali
sociard qi sexuard n."or"rlpuil;;;",
Ei instituirea
404
 TABEL 7.4.]
Clasificarea terapiilor alternative in functie de mijloacele frzice, chimice sau

Mijlaace.
acupunctura
electroacupunctura
acupresura
moxibustia
acupunctura auriculard
osteopatia
radiestezia
reflexologia
ionizarea negativi
homeopatia
aromoterapia
herbalismul
ozonoterapia
mezoterapia
muzicoterapia
umoroterapia
Spirituale yoga
meditalia
sacroterapia

unor obiceiuri bune, printr-o alimetafie corespunzdtbarc,exercilii fizice, respi-

ra1ie, hidroterapie, masaj $i a$a mai departe.
Medicina naturist[ trateazdpacientul in toatl integritatea lui, evitd efec-
tele negative, cauti sd trateze cauza Di in primul rdnd ciut[ sr prevind aparilia
bolilor. in medicina naturisti, vindecareanu inseamndnumai o luptd touiu,
ci gi ajutarea organismului pentru a se putea vindeca singur. "u
Pentru a-gi putea atinge scopurile sale, medicina naturistl apeleazdla
o serie intreagd de mijloace, aga cunl ar fi alimentafia care dupf cum am
mai vdzut, are nu numai un rol nutritiv, ci Ei un rol terapeutic, de citopro-
tecfie, prin lecitinele, flavonoidele, fitosterolii, saponinele, gi fibrele p"
care Ie conqine, fizioterapia, hidroterapia, fitoterapia Ei aEa mai departe "u
1tuu"t
7.4.2\.
Plecdnd de la ideea incdrcrrii, sau intoxicdrii organismului, terapia natu-
ristd urmireqte descdrcareasau dezintoxicarea organismului prin reiaus ali-
menta-r,transpirafii, purgalii, drenaj hepatic qi diurezd, cu sucuri .ur, ."u-
",,
iuri. Dupd descdrcareaorganismului, terapia naturistd urmdreqte reincdrca1ea
organisnruluicu o dietd corespunzdtoare, reprezentat[de o alimentagiepredo-
nrinent vegetald, din fructe Ei legume, proaspete,neprelucrate termic, pioduse

405
 TABEL 7.4.2
Principalele mljloace la care apeleazi medicina naturisth

Mibabb O!la.nolii
alimentele ca medicament
regimuri alimenlare
Alimentalia suplimente nutritive
vitamine, minerale
lichide, etc.
gimnastica, masajul
ultrasunete, magnetodiaflux
Fizioterapia bEi de lumini
hidroterapi4 curele balneare
exerciliul fizic
tratamentul cu ajutorul plantelor
Fitoterapia ceaiuri. infuzii, extracte
bEi de plante
legume Ei fructe
combaterea factorilor de risc
ameliorarea stilului de viald
Stilul de viali odihna, somnul
medicina comportamentalh
reducerea stresului

lactate, lichide din sucuri de fructe Ei legume, ceaiuri gi lipide vegetale. Dar.
prin evitarca exceselor alimentare, a glucidelor rafinate, a a" ,rramifere,
"e-ii
a pdinii albe, a ploduselor sintetice, a alcoolului gi a tutunului.
Medicina naturistd este indicat[ mai ales in prevenirea bolilor, dar in
asociere cu medicina clasic[ gi in tratamentul unor boli.
z. Fitoterapia. Fitoterapia se bazeaz[ pe tratamentul cu ajutorul unor
substanfe active extrase din plante. plantele conlin foarte mulL substan(e
active utile in tratamentul unor boli. Substanfeleactive extrase din plante pot
fi folosite penh'u uz intem, sau pentru uz extern. Ele se pot ouline piin
metode mai simple, a$a cum ar fi infuziile, sau prin metode industriale, pdn
c:n€ se exh'ag substanfeleactive cu rol terapeutic.
. 9"-u mai simpld formtr de preparare a plantelor o reprezintd mdcinarea
q a{ministrarea plantei sub formd de pulbere sau sub formd de comprimate.
O altd formd de preparare a plantelor medicinale o repezinti eitracgiile
apoase, soluliile hidrosolubile, unguentele, uleiurile, o[eturile gi aga mai
deparre (tabel 7.4.3).
In legdturi cu substan(eleactive scoase din plante trebuie precizat cd
-
ele al putea fi impdr{ite in 3 catgorii Ei anume substanle active cu acgiune
foarte puternic5, aga cum ar fi glucozidele, de tipul cardittonicelor, pepddele
toxice cu acEiunehemolitic[, o serie de substantetoxice, aDacum ar fi stric-
nina, curara, Ei ergotoxina, gi stupefiantele,a$a cum ar fi morfina, hagigul gi
nrescalina. In al doilea rind exist?io serie de substanfeactive cu acliune mai

406
 TABEL 7.4.3
Modul de preparare qi de foloslre a plantelor in fltoterapie

Modil de preporarc ,':

mlcinare
comprimate
infuzii
Solutii apoase decocluri
maceratul la rece
siropuri
tincturi
Solulii hidro-alcodice vinuri
cidruri
unguente
uleiuri medicinale
Pentru uz extern cataplasme
bdi de plante

blandd, a$a cum ar' fi extractul de valeriand, de plducel, de cruEin, sau de

anghinarie care au efecte favorabile semnificative gi efecte secundzre reduse.
in-ul tr"il"u rAnd existd o serie intr'eagi de substanll acdve extrase din plante,
care au efecte favorabile mai slabe, dar qi efecte secundaremai reduse, aga
cum se intAmpld in cazul teiului, mugelelului, mlceEului, patlaginei gi aga
mai departe.
Pentru a evita efectele secundare,fitoterapia apeleazdmai ales la sub-
stanlele din grupa a doua gi a treia. $i existid foarte multe plante cuue ar
putea fi folosite in tratamentul bolilor sistemului nervos, a$a cum ar' fi valeri-
ana, levdnlica, gen[iana gi ginsengul, in tratamentul unor boli respiratorii, aqa
cum ar fi teiul, patlagina qi viscul, in tratamentul unor boli cardiovasculare,
a;a cum ar fi pdducelul, talpu gaqtii qi levbnlica, in tratamentul unor boli diges-
tive, aqa cum ar fi anasonul, coriandrul qi sundtoarea(tabel 7.4.4).
3. Aromoterapia. Aromoterapia se bazeazl pe faptul cd foarte multe
plante aclioneazd prin intermediul unor uleiuri volatile aromatice. Uleiurile
aromatice pot con[ine ter?ene, esen{eoxigenate, a$a cum ar fi uleiul de tran-
dafiri qi uleiul de ment6, esen{esulfui'ate, alcooli, aldehide, steroli, cetone qi
fenoli, care le conferd efecte antiseptice.
Termenul de aromoterapiea fost introdus de R.M. Gattefosse,in 1926.
Ulterior s-a constatat cd foarte multe uleiuri volatile au efecte antiseptice.
Dar pe ldngd acEiuneaantisepticd, substanlele aromatice pot avea qi ac(iune
antitoxicd, colagogd, hormonald, psihotrop[ etc. De aceea aromoterapia poate
fi folositd in foarte multe boli (tabel 7.4.5).
+. Apiterapia. Apiterapia este o metodd foarte veche care utrlizeazd
in tratament produsele rezultate din activitatea albinelor, adicd mierea, polenul,
propolisul, ldptiqorul de matcd, pistura, apilamilul gi veninul de albine. Mierea
este un produs natural al albinelor folosit de multl vreme in tratamentul unor

407
 TABEL 7.4.4
Cdteva plante recornandatein diferite boli, dupi O. BoJor

valeriana, teiul, pdducel, salvie, maghiran

Sistemul nervos ceai. cacao. ginseng
tulburhri obligeand,gen[ianh,angelici,GvenlGi,Iililani
neurovegetative
tei, phtlagin5, lumindrich, nalbh
Respirator ciubolica cucului, muguri de pin, podbal
cimbrigorul, isop, pdtlaginh, frunze de vAsc
phducelul, talpa giEtii, valeriani, bvintich
Cardiovascular
hipertensiune pdducel, talpa gAqtii, frunze de visc, dracild.
arterialX
anason, coriandru, muEelel,
sundtoarea"ricinul
Digestiv mugelelul, cimbriqorul, menta, coada EoriCelului
dischinezie biliartr anghinarie,rostopascAsundloare,cicoare
gastrite qi ulcer muEe[el, sundtoare, salcdm, ghlbenele, varza
gentiana, lumdnirica, anghinarie, anason
ienupbr,nruguripin, nalbh,mesteacan,
cimUr$i
Excretor coadacalului,ienuphr,porumU,-mesGiffi
sparanghelul, gtevi4 varza, meriqorul
urzic6, gHlbenele,mugelel, hamei
Genital rostopasca, ienupdr, mugelel, ghlbenele
coada goricelului, plducel, sunltoare, rosmarin
valerianb
muqetel, coada goricelului, coada calului. urzici
ghimpele
lelin4 sparanghelul, coriandrul, obada, ieapa,
busuioc, ginseng
lltsl"t, trei fra{i pdtali, cicoare,nalbd,ghlbenele
Piele muselel, cimbru, levdnlici, plop, pin
trei frali phtali, pdpidie, brusrure

boli. Polenul este un produs al plantelor, care este cules de albine

Ei clectat
de apicultori. Pbstura reprezinti polenul depozitat in faguri. Lrptiqorul de matcr
este produs de albine pentru a tx'dni natca pe toatr dur.ataviefii ei gi lar.vele
in primele trei zile. Propolisul este cules de albine de pe muguirii plantelor.
veninul de albine este un produs secretatca mijloc de apfu.are.Iar apilarnilul
este obfinut prin hiturarea larvelor de trdntor.
Aceste produse apicole contin o serie intreagd de susbstan(e,aqa cum
ar fi aminoacizii esen(iali, s[rurile minerale, enzimele, vitaminele, pigmenfii,
substanlele aromatice qi uleiurile volatile, care le fac utile in tatamentul unor
boli (tabel 7.4.6).

408
 TABEL 7.4.5

Unele indicalii ate aromoterapiei,dupi O- Bojor qr O' Popescu

iasomie. balsam de trandafir, ldmdi, busuioc' isop' lev[n1ich
trandafir, lemn de santal lemai, portocal
busuioc, sco4i$oar[, coriandru, eucalipt, grapefruit, rozmarin
valerianb, levdnlich, eucalipt, mu$elel, salvie, coriandru
balsam de Peru, cuiqoare, eucalipt, pin, rozmarin
Respirator balsam de Tolu. cedru. eucalipt, Iev[nlich' l[mdi
balsam canadian, isop, iasomie, pin' tei, eucalipt
eucalipt, busuioc, brad alb, pin' tei
coajh portocale, trandafir, Ylang
hipertensiune balsam de ldmdi, usturoi, lavandd, salvie, m[ghiran
Cardiovascular arteriale
Udsam de Peru, mesteacdn alb, scorligoarb' coriandru

anason, chimion, cuigoare, ment6' rozmarin, salvie

scorliqoarb, anason, mighiran, nuculoara

balsam de Canada" Bergamont, ienuphr, leuEtean
Urogenital busuioc, muqelel, iasomie, trandafir, salvie
anason. iasomie. trandafir, Geranium

Produsele apicole pot fi folosite singure sau asociate' ceea ce le poate

potenta activitatea. Aqa spre exemplu mierea se poate asocia cu propolisul
qi cu ldptiqorul de matcd, dAnd un produs util nu numai in tratamentul
"hi*
convalescenfei, ci qi a unor boli de ficat.
5. HOmeopatia. Spre deosebire de alopatie, care folosefte doze re-
lativ mali de substanle capabile si combati factorii patogeni, homeopatia
folosegte doze infinite zimale de substanleciu€ reu$escsd combati simptomele
pe car:e substanta respectiv[ le-ar putea produce in doze obignuite la omul
,5rritor. Aqa spre exemplu, dacd un bolnav acuzd anxietate, agitafie' nevral-
gii puternice sau astm bronlic, atunci i se va putea fecomanda alsenicum
ilb,.*t, pentru cd arsenicul produce, in doze mari, anxietate puternic6, agitalie
psihomotorie, dureri arzdtoare,crize nocturne de astm bronqic qi aqa mai
departe.
Se spune cd incd din antichitate, Hipocrate insuqi ar' fi remarcat cd
unele boli ie pot trata cu contrariul a ceea ce le-a provocat' afa cum face
nedicina alopat[ (contraria contlaribus curantur), iar altele se pot trata cu
aceiati factori ca-re le-au provocat, a$a cum face homeopatia (similia sim-
ilibus curantur).
409
 TABEL 7.4.6
Compozifia Ei indicafiile produselor apicole

lrodusul Coilinuail Ittdicqtiib

- apd, I4-25Vo proprietXli antibacteriene
- zabarufi 95Vo anestezice,cicatrizante
(din subsranld uscard) proprietdfi hepatorrofice
- acizi gragi sus[inerea mugchiului inimii
- aminoacizi antianernic
Mierea - lipide uqor laxativ
- minerale indicat[ in bolile de inim[
- enzime in epuizXri nervoase, ln combaterea tusei
- vitamine
- pigmenli
* uleiuri volatile
- aminoacizi este considerat un aliment perfect,
- glucide corectarea unor caren[e alimentare
- fosfolipide ac!iune antioxidanth
* vitamine
protector hepatic
Polenul - minerale stimuleaze imunitatea
- pigmenli atenuareaproceselor degenerative
- acizi graqi sustinerea efortului fizic qi intelectual
- acizi nucleici
- proteine
* enzime
- proteine supliment nurivit
- aminoacizi antianemic
- lipide hepatoprotector
- enzime imunostimulant
Ldptigorul de - zaharuri combaterea oboselii
matcd - vitamine $r
antiaterosclerotic
- minerale
- fosfolipide
- steroli
- hormoni
- rhqini efecte antiseptice
- balsamuri anestezic
Propolisul - uleiuri eterice cicatrizant
* flavonoizi
imunostimulant
- compuqi fenolici
- melitina antiseptic
Veninul de - apamina antiinflamator
albine * peptida de degranulare a
in reumatisme
mastocitelor
- histamina scleroza tn pldci
* 97Vo triturat
in oboseala cronicE
- 3Vo polen in convalescen{E
Apilarnilul anorexie
?mb5tranfueaprecoce
tulburXri sexuale
 Spre deosebire de medicina alopatd, care trataeazdboala cu factori care
se opun factorilor patogeni, homeopatia f;ateazd bolnavul cu factori similari,
cdutdnd s[ mobilizeze mecanismele sale de reglare in combaterea factorilor
patogeni (tabel 7.4.7).
TABEL 7.4.7

Deosebirile dintre homeopatie gi medicina alopati

' :Ilomddpaiid

principiul contrariilor principiul similitudinii

trateazh boala lrateazl bolnavul
hatament etiopatogenic tratament simptomatic
diagnosticul de boal5 diagnosticul de remediu
doze ponderale doze infinitezimale

Pentu a putea gdsi remediul homeopat, medicul trebuie si investigheze

cu mar€ atenlie bolnavul pentru a glsi toate simptomle, modalit{ile lor de
aglavar€ gi de ameliorare, precum Ei particularitd$le biotipologice ale bolna-
vului, privind constituqia,temperamentuletc. In urma ierarhizdrii qi repertori-
zbrii simptomelor, medicul trebuie sd g[sescd p6nd la urmi remediul a cfuui
patogenezie se suprapune cel mai ,bine cu tabloul clinic al bolnavului.
in acest sens s-au fdcut observagii qi cercetdri qi s-au stabilit pato-
geneziile, adicd simptomele pe care le pot produce diferite substanle vege-
tale, animale qi minerale in doze obignuite la omul sdnitos. Aceste substan{e
au devenit remediile homeopatiei. Se apreciazd,cd, astdn se cunosc peste 3000
de remedii care formeazl materia medica a homeopatiei.Fiecare remediu home-
opat are o patogenezie, o tipologie qi o posologie (tabel 7.4.8).
Dupd cum se vede, in alegercarenediului pe l6ngd prezenfa unui simp-
tom, o importan{i deosebitd o au condi{iile de agravarc sau de ameliorare a
lui, ceea ce subliniazd subtilitatea investigaliilor homeopate.
Nux vomica, spre exemplu, este indicatd in doze infinitezimale tocmai
in tulburdrile pe care le-ar putea produce la omul sbndtosin doze obiEnuite,
adicd in tulbur[rile digestive, hiperexcitabilitate, iritabilitate gi aqa mai de-
parte.
^in legdturd cu dozele infinitezimale este important de remarcat cd la
dilulii de -t2C practic nu nlai existl nici o moleculd de remediu, ceea ce
pune problema modului in care a4ioneazd remediul homeopat.
Deoarece tratamentul se alege in funclie de simptomele qi chiar de par-
ticularitdlile simptomelor respective, diagnosticul homeopatic nu este identic
cu diagnosticul clasic de migrend sau de pneumonie, ci cu remediul cores-
punz[tJr. Adicd in homeopatie nu se spune cI este vorba de o cefalee, ci
de un caz de belladonna sau de o enteritd acutf, ci de,un caz de veratrum.
Desigur c5, date fiind partcularitdlile bolnavului, precum qi marea variabili-
tate a patologiei umane, nu toate migrenele vor fi cazuri de belladonna, Pre-
cum nu toate enteritele vor fi cazuri de veratrum. A$a se face cd aceeagi

4t1
 TABEL 7.4.6
Prezentarea schematic5 a remediului Nux
Vornica,
dupi materia medlca a tui J. Jonannv
Descriere Arbore din Asia de Sud-Esr
Cornpozilie slricnind. brucind, lfa@
Acliune patogend in doze..obignuir.p.o
convulsii
Tipologie indicat mai ut"r tu i
violente
Simptomatologie este indicar in rulburiri aig.rtiu.@
caracteristich hiperestezie, intoleranlh,fuitabilitate,agresivitate
Agravhri mai. ales daci simptomele se agraveazi 6;ldlJ"t"",
."f*,
dimineala la trezire. dupd masA, ta trig,
la .urenli de aer
Ameliordri sa:r y]glioreazhduph,"puu., dup@
::
calmi 9i linigrird
Indicalii rnaJore hiperexcilabilitute, inso
mernorie, migrenb, crampe, convulsii, dispepsii,
alcoolism, rinite
Posologie pentru simptome locale se pres"ri" 5 c.
penuu slmptome generale 7 sau 9 c.
in tulburdrile psihice 15 sau 30 c.

boald va fi t.atatd cu remedii diferite qi

ar fi o ma.re gre$eardprescrierea
sistematicd a rcmediu c:u€ a dat rezultate bune int -o anumitd
'nuiboala
to{i bol'avii cu boald la
respectivd. pentru cd neflnOnd seama de etiopatoge'ia
bolii, ci doa' de simptomatologia ei, pentru
tratamentur acereiagi boli s_a.
putea prescrie remedii foarte diferite. Pentru
aceasta,pacieltul trebuie exami-
nat insd foarte atent, mult mai atent decat
in alopatie, ceutana nu at6t simp_
tomele clasice ale bolii, cit simptomele caracterisice
diferitelor remedii, pand
cAnd qdsinr. un simptorn car.acteristicunui
anumit rernediu.
In principiu homeopatia este indicatr i' bolile
rurr"fonut", a$a cum ar.
fi alergiile, migrena,. unele boli infec$oase
a$a cum ar- fi gripa sau herpesul,
precurn qi in u'ele boli mai dificile in
car.e alopatia ,ru i aat rezultate. Ea
este contraindicatd in bolile organice, cu leziuni
tisulare, ugu ar fi i'farc-
tul sau cancerul. "u*
0. Acupunctura. o alt[ merodd alternativd foarle lar.g folositd
. i'
pa'ctica medicald este acupunctura.Acupu'ctura
se bazeaz| pe inleparea unor
punc-te dispuse pe niEte meridiane de-a lungul
^speciale circuli o anu_
mitad forma de energie. oegi nu sunt eviden$abi"le din "aoiu
anatornic,meridianele.reprezintr nigte traiecte energetice, funct de vedere
niqte cunule care real-
yyazd legdtura funclionald intre diferitele segmenteale corpului.
72 de neridiane dintre carc 12 reprezintd s_au descris
meridianele principale pentru cd
de-a lungul lor sunt gilpur" punc;le de acupuncturd
care sunt folosite de
obicei in tatamentul difiriteloi uoti. Aceste meridiane
au cdpdtat denumirea
unui organ intern cu c€ue se afld in leglturd
funcfionald fni. L+.t1.
472
 Stirnularea unor puncte de pe
meridianul pllm6n va fi indicatd in
bolile aparatului respirator, iar a unor
puncte de pe meridianul cord va fi
indicati in bolile cardiovasculare.Deqi
unele meridiane, cum este cazul me-
ridianului Yezic6, cuprinde puncte cu
ajutorul clrora pot fi influenlate toate
aparatele gi organele (tabel 7.4.9).
De-a lungul acestor meridiane,
circuli o energie special[, polarizati
in Yang qi Yin. Aceastd polarizare
este extrem de relativ[ gi metaforicl.
Yang al reprezenta energia soarelui
gi principiul masculin, iar Yin ar re-
prczenta energia lunii qi principiul fe-
minin. Aceastd polarizare este foarte
importantd, deoarececele 6 meridiane
descendentesunt de naturd yang, iar'
celelalte 6 meridiane ascendentesunt
Fig. 7.4.1 - Reprezentareaschematich a me-
de naturd yin. $i acest lucru este ridianului inimd care incepe din axild qi se ter-
foarte impoftant, deoarece bolile gi mind la degetul mic de la mdna stdng[, de-a
simptomele pot fi Ei ele caractedzate lungul chruia sunt dispuse 9 puncte de acu-
puncturd, prin stimularea chrora se poate in-
din punct de vedere Yang-Yin, ceea fluenla activitatea inimii.
ce va influen[a energia meridianului
qi a punctelor in fiecare boald.
TABEL 7.4.9

Cele 12 meridiane principale de-a lungul cirora sunt dispuse punctele de acupuncturd

r'dtilro nl: purEu :

plemAn Yin 11
rntestm gros Yang 20
A<
stomac Yang
splind-pancreas Yin 2r
cord Yin 9
intestin sublire Yang 19
vezlca Yang 67
rinichi Yin 27
vase sex Yin 9
trei focare Yang 23
vezich biliarl Yang 44
ficat Yin T4
total 361

4r3
 Punctele de acupuncturd sunt nigte zone cutanate foarte mici, de 1-3
pitragi', dispuse de-a lungul meridianelor respective.Aceste puncre reprez-
1tm
intd nigte feiestre, niEte orificii energetice. Ele au o sensibilitate dureioasl
nai mare decat a zonelor invecinate gi o rezistenfd electric[ mai scdzut[. De
aceea' g[sirea lor se poate face
Ei cu ajutorul unor detectoare electrice.
Stimularea punct€lor de acupunctur[ se poate face cu ajutorul unor ace
obignuite, cu ajutorul unui curent Llectric, sau al unor ace de pin sau de alte
plante, a$a cum se intamplr in moxibustie. stimularea anumitor puncte
este
indicat[ in anumite bot. Dupd cum aratd J. L. Hui
Ei I. z. Xiung, acup'n-
ctura este indicatx in tratamentul durerilor cervicale
Ei lombare, al cefaleei,
a dureirlor lombare, a neurasteniei, a atorticolisului, a enurezisului, a impotenlei,
a miopiei, a dismenoreei, dar Ei a unor pararizii, a$a cum ar fi pareza^faciale,
Da' ea este conkaindicatd in bolile acute, a$a cum ar- fi abdomen"r
infarctul de miocard, hemofilia, purpura qi aEa mai departe (tabel 7.4.10). """i,

TABEL 7.4.10
Indicatiile qi contraindicafiile acupuncturii

I., I ndicagiile acupu ncat|ii

A. Combaterea durerilor B. Alte boli
L,ombosciatica Torticolisul
l,ombago acut Dismenoreea
Spondilozh cervical{ Impotenla
EpicondilitX Miopia
Gonartrozh Laringita
Calcaneodinia Neurastenia
Dureri musculare Coreea
Dureri abdominale Pareza faciali
Cefaleea Abuzul de droguri
Dureri toracice, etc. Polinevrit4 etc.
I L, Coatraindicaliite a"upwfifi4i
Boli chirurgicale Infeclii acute
Abdornenul acut Hemofita
Infarctul de miocard Purpura, etc.

_ Pentru practicarea acupuncturii este, desigur necesardcunoaEtereapunc-

telor de acupuncturd, indicate in diferite boli, descoperireagi stimularei lor.
cu ajutorul acupunctuiii se poate obline nu numai -combaterea simptomelor
duretoase,ci Ei o anesteziesuficientl pentru efectuareaunor intervenlii chirur-
gicale' De aceea,mul$ MF o folosesCin tratamentul reumatismelor,-a nevral-
giilor, a cefaleelor, a dischineziilor, a incontinenlei urinare gi aqa mai departe.
Prgsupunctura. Presupuncturaeste o metodd innrditx u"rrprrrr"-
1'
tura. Ea se bazeazi, pe conceplia cd organele interne se proiecteazd ",, pe anu-
mite zone ale pielii. se crede cd ele se proieccteazdchiar pe mai muite zone
ale pielii qi anume pe nas, pe ureche,pe pe talpa piciorului, pe minr, pe spate
Ei chiar pe iris. a

414
 Prin masarea zonelor de piele pe care se proiecteazb organele interne,
presupunctura poate s6 influenleze organele respective. Masarea se face cu
degetele,prin apdsareagi prin rotirea degetului pe punctul respectiv. O gedinld
de presopuncturddureazd aproximativ 5-10 minute qi trebuie executat cel mai
bine diminea(a sau seara. Prin rotirea degetului in sensul acelor de ceasor-
nic se rclizeazd o tonifiere, util{ la bolnavii cale au o sc[dere a energiei.
Iar prin rotirea degetului in sensul invers acelor de ceasonric se realizeazd
o dispersie, utild la bolnavii care au prea multb energie. Presopuncturaeste
util6 mai ales in tratamentul durerilor. Aqa spre exemplu pentru tratamentul
cefaleei trebuie masate punctele fundul viii, aflat la unirea degetului mare
cu degetul aritltor, punctele colina sprAcenelor,aflate la unirea verticalei care
pleacd din capdtul intern al sprAcenelorcu pielea pdroasd a capului, punctul
palatul infeleptului, care se afld intre cele dou[ puncte colina sprdncenelorgi
in sfirgit punctul extlamedian car€ se afl6 intre sprAncene.Penhu tratamen-
tul durerilor occipitale trebuie masat punctul fereastra cerului, care se afl[ la
unirea orizontalei care pleacd din unghiul maxilarului qi se intdlnegte cu
mugchiul stenocleidomastoidian $rg. 7.4.D.

ll
!l

,-la lt-
<D O
G ,)

AD
Fig7.4.2- Puncrele
r*" o"0il".::liuf"jlf#:tJ,f,ffit utpunctul
caretrebuie
masat
8]

S. Masajul. Masajul este o metod[ foarte veche, cate in parte a fost

integratd in medicina clasic[, in cadrul fizioterapiei, iar in parte a fost inte-
grat[ in metodele altemative. Dup[ unele cercetdri masajul ocup[ locul al
heilea printre metodele alternative.
Masajul se bazeazd pe faptul cd mobilizarea pasivd a diferitelor zone
ale corpului poate si imbundtdleasc[ circulalia sdngelui, circula[ia limfaticd,
poate sd reduc[ tensiunea muscularX qi s[ reechilibreze energia din organis-
mul uman.
Exist[ foarte multe metode gi tehnici de masaj, a$a cum ar fi masajul
suedez, care constd din fricgiondri uqoare, in sensul circulaliei sanguine, a
stratului musculaturii superficiale. Masajul neuromuscular care constd din
masbri mai profunde pe fiecare muEchi in parte. Masajul lesuturilor profunde

415
 ciu'e constd din fricgiorrdri Ei lovirea uEoarda
fesuturilor profunde qi masajele
de inspira(ie orientali care combind masajul cu stimularea zonelor de
acu-
puncturd qi presopuncturd.
Masajul poate fi indicat in durerile musculare, durerile coloanei verte-
brale, crampe, spasme-musculare,depresiepsihicd gi insomnie.
9. Mezoterapia. o altd metodd altemativd iste mezoterapia.Ea con-
std din introducerea intradermicd sau subcutanatl a unor medicairente.
Ea se
bazeazd,pe teoria inelor algogene,care cuprind in stuctura lor centrii nervogi,
vase.sanguine gi un dermatom la nivelul iaruia se injecteazl substanfel"
r#
pective in caz de suferinfd. in acest sens, se pot adriinistra pe lAngr
aneste-
zice locale, ca procaina gi xilina, antiinflamatoare,vasodialatatoare,iecontrac-
tulante gi aga mai departe.
Tehnica mezoterapiei presupune delimitarea zonei de proiecgie tegu-
mentard a organumului suferind, zond care prczintd la o apdsareuqoar-[
dur-
erea cea mai mare $i injectarea subcutanatda unor substanle medicamentase.
in niajoritatea solufilor'se folosefte p-"uinu 2vo sau xilina lvo,la car.e
se
adaugd qi alte substan[eantiinflamatoare,vasodilatatoare,sau decontracturante,
in fu'cfie de mecanisnele fiziopatologice c,u€ au provocat boala respectivd.
De aceea.m-ezoterapiaeste indicatd i]r combaterea durerii, a contracturilor,
sau a tulburdrilor circulator.ii.
10.cultivarea bunei dispozi{ii sau terapia prin umor. Din-
tt'e terapiile alternative de naturd spi:ituaid este importiant ie remarcat terapia
cu ajutorul umorului,. sau mai bine zis pr-in cultivarea optimismului gi a emo-
$ilor pozitive' Degi influenla favorabild a optimismului qi emoliiloi pozitive
este cunoscutd de multr vreme, importan{a lor a fost subliniatr-ln mod deo_
sebit, in ultimele decenii, de Nornian Cousins.
Norman cousins nu a fost medic, ci jurnalist. El a avut insd ocazia
sd vind in contact cu medicina ca pacient. Mai intdi a avut o tuberculozi
pentm care a fost intemat in sanatoriu. Apoi a avut o spondilartriti anchilo-
zantd qi apoi un infarct miocardic foarte grav.
cu ocazia sponilartritei, el a avut o experienfd mai nepldcutii, din cauza
.
unei folme foarte severe qi a intoleranfei medica'mentoase^ la car.e a ajuns.
Astfel, dupd o lungi perioadd de tratiment, el se afla intr-o star.e foarte
gravd, cu febrd, cu dured puternice, cu un vSH foarte ridicat gi in imposi-
bilitatea de a mai urma tratamentul medicamentos.El ajunsesela limita'me-
dici'ei clasice. $i ca mul$ alfi pacienli car.e ajung in "aceastdsituaEie,el a
c.dutat o solugie in metodele alternative gi a aies cultivarea emoliilor pozi-
tive, a optimismului qi a umorului. El a plecat de la ideea ca dace
negative contribuie la aparilia gi la agravar.eabolilor, atunci emoliile "rno1iit"
p"riiiu"
ar trebui s[ contribuie la vindecarea lor.
p6'1sit spitalul int-o starc foarte gravi
. .A Ei a inceput sd-gi cultive
o.ptimismul qi buna dispozigie,luind partea pozitiv{ a lucrurilor
Ei vizionand
filnre comice.
Dupd un an de zile starea lui s-a imbundtdlit. Medicii care l-au tratat
au confirmat imbundtdlirea obiectivl a bolii in pofida prognosticului lor foarte
l€zervat.

416
 Norman Cousins a publicat in New England Journal of Medicine un
articol intitulat "Anatomia unei boli" care a dat nagtereunor discufii aprinse.
in urma acestor discugii, Norman Cousins a cdgtigat teren. El a fost numit
profesor de medicina humanitartrla facultatea de medicintr a universit[1ii din
California, unde a continuat s[ pledeze pentru cultivarea optimisnrului qi a
bunei dispozrlii a bolnavului. Norman Cousins arat5 cd pacientul trebuie sd
recunoascXdiagnosticul medicului, dar nu trebuie si se rezume la aspectul
biologic al bolii gi la tratamentul nedicamentos, ci dimportivd el trebuie s5-
Ei susfini starea psihicd prin cultivarea gdndirii pozitive.
Practicdnd aceastdmetodd, Norman Cousins s-a vindecat de spondilar-
trita anchilozantl, a supraviefuit unui infarct cardiac, pe car€ l-a avut in 1980
qi a murit in 1990, la virsta de 80 de ani. Dar aceastd metodd alterna-
tivd a rdmas gi s-a dezvoltat qi ar fi bine ca ea sI fie practicatd de orice
bolnav.
tl. Muzicoterapia. Printre metodele complementare care ar putea
imbunlti{ii starea de strnitate a pacientului se numdrl Ei muzicoterapia. Incd
din antichitate, Adstotel a, ardtat cd muzica realizeazdo vindecare prin purifi-
care, ial' Platon spunea cd Zamolxes folosea incantaliile in tratamentul ce-
faleelor. in secolul al XV[I-lea, M. Malquet aratd c[ muzica este de mare
ajutor nu numai pentru pdstrareas[ndt6tii, ci qi pentru vindecareasuferinfelor,
deoarece imprdqtie nervii care umbresc spiritul. Pentru ctr muzica are influen{e
incontestabile asupra organismului uman. Numeroqi autod au aritat cd mu-
zica poate produce modificdri asupra tegunentelor, a aparatului cardiovascu-
lar', aparatului respirator, aparatului digestiv, a sistemului nervos, a sistemu-
lui endocrin qi aEa mai departe (tabel 7.4.11).
Aceste influenle vaiazd insl foarte mult de la un gen de muzicl la
alta, adicl de la muzica religioasd, la muzica simfonicd, muzica de operd,
muzica de camerl, muzica ugoar6 gi muzica popularS. Aceste influen(e
pot varia de asenenea de la o piesd la alta, precum qi de la un individ la
altul.
Astdzi este bine cunoscut faptul cd muzica poate reduce tensiunile psi-
hice, anxietatea,depresia,qi poate imbundtd$ echilibrul neuropsihic al pacien-
tului. Dar ea poate avea Ei influenfe somatice asupraorganismului. C. Destunis
a fdcut un experiment in carc pacienlii au audiat mai intdi concertelebranden-
burdigice gi valiatriunile lui Iohan SebastianBach, iar apoi concertul pentru
pian qi orchestri opus 12 de Bella Bartok qi sacre du printemps de Stravinski.
Pdma audigie a determinat scddereapulsului Ei a tensiunii arteriale, in timp
ce a doua audi$e a determinat cre;terea pulsului gi a tensiunii arteriale. Adic[
unele lucrfui muzicale, a$a cum ar' fi fugile de Johan SebastianBach, simfo-
nia in la major de Mozart qi simfonia [-a de Ludwig van Beethoven, pot fi
sedative, liniqtitoare, iar altele, a$a cum ar fi lucrdrile lui Bartok qi Stravinski,
pot fi, dimpotrivS, tonice gi activatoare.De aceea,muzicoterapia poate fi fo-
lositd in tratamentul anxietdlii, al depresiilor, al nevrozelor, al insomniei, al
bolilor cardiovascularegi aga mai departe.I. Hurjui recomandtrinrnul bucuriei
de Ludwig van Beethoven in combaterca madlor dureri spirituale. Folosind

417
 TABEL 7.4.1]
Influenfa muzicii asupra organisrnului urnan

Arganu! Influen14 muzicii

Sisternul nervos Unele piese muzicale au efect relaxani
.Altele un efect stimulant
Sciderea pragului la durere
Modificarea excitabilir[1ii psiltomororii
Sisten-rulendocrin CreEtereasecreliei-e endorfine
CreEtereasecre{iei de catecolamine
Scdderea altor hormoni de stres ACTI{, cortizolul qi prolactina
Aparatul cardiovascular Scbderea frecventei cordiace
Schderea tensiunii arteriale
Ac[iune antiaritmich
Aparatul digestiv Scdderea secre[iei gastrG
Calmarea durerilor abdominale
Aparatul respirator ScEdereafrecvenlei respiratorii
Scdderea consumului respirator
Aparatul locomotor Relaxare musculartr
Antrenarea ului locomotor in ritmul muzicii
Tegumente lcan vasomotonl
Modifichri ale secregieisudorale

muzicoterapia, R. Rddulescu a obfinut rezultate favorabile

in 65vo din cazurile
de schizofrenie. Iar T. Giuryica a asociat, cu r€zultate
foarte bune, ,trainilgul
autogen a lui Shultz cu auditia unor lucrdri muzicale
sedative gi am puiea
spur-rechia. u$or optimiste, aga cum ar fi preludiul de
Bach, Mica Serenadr
de Mozart, Ave Maria de Schubert qi Sonata lunii de
Beethoven. De aceea,
nuzicotefapia are anumite indicalii, a$a cum ar- fi combater€a
anxietSgii, a
durerii, a insomniei, a depresiei,a oboselii gi aEamai departe
(taber 7.4.12).
De aceea muzicoterapia ar h'ebui sx faca parte dintre metodere
com-
plementale de -tratament ale MF.

TABEL 7.4.]2
C6teva recomandiri de muzicoterapie
Obiectiiul 'Piesele muiiatc ru"o^onilot"
Destindere Paganini: Concertul nr. 4 pentru vioard qi orchestrE
Ceaikovski: Frumoasa dirr pidurea adormiti
Debussy: Sonata pentru flaut, alto gi harph
Calmare Beethoven:Concerrulnr. ,5 penGulGnlfTrcGliE
Schubert:Rosamunde
Mahler: Sirnfonia a Itr-a
Ceaikovski: Lacul lebederor
Beethoven: Sonata a -5-a
Relaxare Fauv6: Requiem
Papathanasiu:Apocalipsul animalelor

418
 Uneod muzica poate avea gi efecte negative asupra organismului, aqa
cum se intAmpld cu unele pise de muzicl ugoari cu un ritm extrem de pu-
terlic, care pot avea un efect extr€m de excitant mai ales asupra tinerilor.
12. Tehnicile Yoga. Dinfte rnetodelealternative care apeleazl la res-
piratrie, la postur'i qi la mijloace spirituale mai putem aminti tehnicile yoga
gi meditalia sub diferitele ei forme.
Cei care propagd yoga suslin cd ea poate sd contribuie la echilibrarea
neuroendocrind qi a metabolismului, la mobilizarea energiei, la fortificarea
organismului qi la combatereastresului, avdnd atAt valoare terapeuticd, cit Ei
preventivd.
Pentru a confiola corpul gi a se elibera, yoghinii au conceput o serie
de exercilii, dar mai intdi o disciplind care priveqte toate activitdlile umane.
Exist5 foarte multe tehnici gi qcoli de yoga. Cea mai simpld este Hatha Yoga
care cautd unirca cu divinitatea prin intermediul corpului fizic. Practicanlii
Hatha Yoga reuEescsi-gi controleze func$ile autonome, a$a cum ar' fi fi.ec-
venfa cordului, migcdrile peristaltice ale intestinului gi rrcglareatermicd. DeEi
yoghinii ulmfu'esc scopuri mult mai inalte, a$a cum igi propune Prana Yoga
qi Karrna Yoga toate tehnicile de yoga presupun o purificare fizicd prin atin-
gelea succesiv[ a 10 virtuli de ordin matelial, a$a cum ar' fi abandonar€ato-
tald a violenlei, abandonarealdcomiei gi indiferen{a fa[6 de avere, bundvoinla
universald, imperturbabilitateain odce imprejurare, controlul gdndirii qi purifi-
calea corpului, precum gi a 10 virtuli de ordin spiritual, aEacum ar fi accep-
tarea voinlei Domnului, studiul filosofiei religioase, regretul fa[d de pdcatele
comise qi recitarea unor incantalii.
Pe lAng5 alimenta[ie, pozi$ile carateristice qi exerciliile de respiragie,
practica yoga pr€supune un mod de via([ gi de gindire destul de greu de atins.
Se poate spune chiar ci poziliile caractedsticeEi exerciliile de respitalie sunt
mai uqor de realizat decdt stilul de viald foarte austerpe car€ trebuie sll ducd
practicanlii Yoga (tabel 7.4.13).
t3. Mcdita[ia. Existii foarte forme de meditagie.Scopul lor este acela
de a dirija procesele cerbrale intr-o anumit[ dilecfie. In procesul medita{iei
se pot distinge cinci stadii: concentrarea,meditatriapropriu-zisd, contemplalea,
ilunrinarea Ei inspiralia (tabel 7.4.14).
In mod obiqnuit, la nivelul creierului se intilnesc niesajele dinduntru
cu cele primite din lumea incojurdtoale. Creierul are tendinla de a accepta
ceea ce ii este oferit. Pentru ginditor, pe ldngd impresiile zilnice, mintea in-
cearcd s[ preia idei Ei concepte care vin din regiunile intedoare qi foarte
greu de definit ale fiin1ei noastr€.
DacI in tirnpul concenh'aliei, omul ale senzaEiade utilizare a minlii,
in timpul meditagiei senzalia de utilizale dispare. Apare o claritate a gdndirii
in care emoEiile gi ragiuneaau fost dep5giteqi mintep se identifici cu obiec-
tul meditaliei.
Folositd cu atenfie, meditalia poate fi gi ea utilizat[ in prevenirea qi
hatamentul unor boli, pentru ci boala reprezintd ea insdqi un prilej de medi-

419
 TABEL 7.4.13
Modul de viafi al unui practicant yoga gi ayurveda,
dupi !V. Collinge
l. Trezireacu 3o minute inffi
2. Elimi$rea@
-t- Sphlarulpe dinfi
^ Curhlarealimbii
Sphlarea ochi lor u
6. n prl,rr d" uph.u oliilu.ile-GlilG
- -p-E-rece
7. Masaycuffi
8.
9. Baie sau dug rece
10 . Exercilii Oe pranaffi
ll. Exercilii de cqncenGiliF
t2. junul
IJ Activitatea curentA
14. ora to, unliitariilpE te, snrochine
l-5. rranzut, o dtetA de echilibrare
I6. 15 minute
17 . Activitatea curentd
18 . Or":,un?ffi
19. Seara, exercilii
20, Cin4 o diari d;;;[fibffi
21. 15 minute plimbare
Activirdti
25. Culcarea devreme

TABEL 7.4.]4
Stadiile procesului de meditatie

st4diul
caragteristici
concentlarea
fixarea minlii intr-o anumirh directie
medita[ia concentrareaprelungitd a rninlii intr--*.;;tb -dGG
persistenlaasupra unei iclei
activarea suflelului
contemplarea deta$areade minte
stare de repaus
ilunrinarea aducerea
in congriinlhu ia.ilo, aoUa,rair.
inspira[ia rezullatul ilumindrii pus in serviciul allora

tafie, de bilanf al grc$elilor biologice,

dar. gi norale $i spidtuale, boala te-
buind si producd nu numai schimbdri
negative, ci gi schimbdri pozitive in
fiinfa noastrd.

420
 De aceea, meditalia este indicatd in combaterea stresului qi in trata-
mentul unor boli psihosomatice. Aga spre exemplu unii cercetitori au ar[tat
cd practicarea meditaliei a dus la scddereatensiunii arteriale.
14. Sacroterapia sau terapia prin credin!5. Terapiaprin cre-
din[5 reprezintd mai mult decdt o terapie altemativd. Pentru cd omul este in
mod normal o fiinf[ religioasd, pentru cd are nu numai un trup, ci gi un su-
flet qi pentru cd el a fost inzestrat de Dumnezeu cu o mare putere de auto-
vindecare. De multe ori ins6, medicii se ocupd doar de tupul micinat gi
istovit, ignordnd acea forld interioald a spiritului alimentat de energii divine.
DupI cum aratd P. Chirild qi M. Valica, nu trebuie si uitim cl existl o
igiend a vie{ii cregtine gi cd respectareaei reprezinti cea mai bun6 profi-
laxie a imbolndvirilor. Iar dacd ne-am imbolnlvit trebuie sd ne intensificdm
hiirile gi strddaniile vietii crcqtine de post gi rugdciune.
Pentu cd activitatea spiritual5 intensd se poate insoli de modificdri care
s[ duc[ nu numai la vindecdri comune, ci gi la vindecdri de-a dreptul miracu-
loase, aga cum s-au produs de-a lungul istoriei qi care sunt gleu de explicat
de cdtle gtiinga medicald, care nu acceptd decdt rezultate reproductibile.
Ignordnd faptul cd medicina nu este gtiinfa generalului, aga cum este
fizica sau chimia, ci qtiinla individualului qi a particularului, cd in medicind
fenomele variazd de la un individ la altul qi cd in medicin[ fenomele nu sunt
dec0t par{ial reproductibile, medicina nu acceptd fapte cale nu sunt r-eproduc-
tibile in majoritatea cazurilor. Medicina acceptd cd intervin factori necunos-
cu!i, care confer'[ fenomenelor cel mult o semnificalie statisticd. Dar- ignor5
intervenfia unor factori de esensenlI divind. De aceea ?n medicind pr-edom-
ind un mare grad de incertitudine privind prognosticul bolilor, ceeea ce ii
deter-rnin[ pe bolnavi sI se roage lui Dumnezeu.
Rugdciunea este pdma modalitate la care reculge omul bolnav cAnd
implord ajutorul lui Dumnezeu. Rug[ciunea este o modalitate de comunicare
cu Durnnezeu, cale ii conferd bolnavului un sentiment de proteclie, de in-
credere qi de curaj in fala bolii. Rugdciunea poate sd cuprind[ o cerere, o
implorare, o mulgumire, o laud[, o mijlocire, sau o iertare.
Rugdciunea are trei etape: una de mulgumire lui Dumnezeu penku toate
cele ce ni le-a dat, a doua de iertare a pdcatelor, cele de voie qi ffu.d de
voie gi a h'eia de ajutor in caz de boali sau de nevoie.
Rugdciunea trebuie fdcutd din inimd, cu credin!5 qi cu smerenie, in
tain[ sau cu voce tare, in picioare sau in genunchi, in orice vreme, in orice
imprejurare qi cu fala spre rds[rit, cu lacrimi de poc[in{d qi zdrobire de cuget,
cu duhul umilit Ei inima smeritd, cu neobositd nddejde in puterea lui Dumne-
zeu, ceea ce poate fi extrem de util pentru bolnav. De aceea Iacov spunea
(5, 13) :"Este cineva bolnav printre voi? S5 se roage!"
Desigur cd, in afard de rugdciune mai existii gi alte modalitdgi de te-
rapie prin credinf[. Mai htai ar hebui sd credem in Dumnezeu, s[ respec-
tdm poruncile sale, sd pardcipdin la lituryhie, sd respectbm postuiile gi aqa
mai departe (tabel 7.4.15).

421
 TABEL 7.4.]5
l\'lijloacele folosite in terapia prin credinfi

credinla in puterea lui Dumnezeu

respectareacelor l0 poruncr
respectareavirtulilor cre$tlne
respectareaprescripliilor bisericeqti
rughciunea c[tre Dumnezeu
nddejdea in ajutorul lui Dumnezeu
citirea psalmilor
participareala liturghie
9. respectareaposturilor
10. spovedania gi mhrturisirea
apa sfinlith, timdia, candela gi icoanele
t1 pelerinajul la locurile sfinte

In legdturd cu posturile, ar' fi intelesant de remarcat faptul c5, dupd

cum au constatat numelo$i cercetetori, r'educereacu 3OVoa apaortului caloric
poate contdbui la pl'evenirea cancerului, a aterosclerozei Ei a procesului de
inbdtrinire, pdn reducerea radicalilor liberi qi a stresului oxidativ. Iar pos-
tul sever poate avea rezultate qi mai bune in tratamentul unor boli.
La baza terapiei cre$tine se aflA credinfa fur puterea lui Dumnezeu. Cdci
rugdciunea credingei va mantui pe cel bolnav Ei Donrnul il va ridica Ei de
fa fi ficut pdcate se vol' ierta lui (Iacov 5, 15) $i toate carc vrEi, rugdndu-v[
cu credinf5, veli prind (Matei 21, 22). Penhu cd oricine este ndscut din Dum-
nezeu biruieqte lumea qi aceastaeste biruinfa care a biruit lumea: credin(a
noastrd (Ioan 5, 4).
Desigur c5, daci crede in Dunrnezeu, omul trebuie str respete cele 10
porunci qi virtuliile cle$tine, adicd sd nu ia numele Donmului in deqert, sd
respecte voia Donrnului, s[ cinsteascl pe plrinlii sii, sX nu ucid[, s[ nu fure,
sd nu fie dezfrAnat,sd nu ridice ndrturie mincinoasi gi sd nu pofteasci nimic
din ce este al aproapelui sdu. Apoi omul trebuie sd evite pdcatele gr€le, a$a
cum sunt mAndda, iubirea de argintri, dezfrAnarea,licomia, invidia, mAnia qi
lenea, care sunt generatoarede strcsud gi de boli. $i dimpotrivd sd dea do-
vadd.de virtulile creqtine,ciu'e sunt mila, credinla,nidejdea, dragostea,smere-
nia, cur'd1enia,nevorbireti de rdu a aproapelui, lauda crealiei divine, dreptatea
qi cinstirea adevdrului.
Omul cledincios tebuie s[ participe la liturghie, sX respecte posturile,
s[ se spovedescd, sd aibd candele qi icoane, sd facd pelerinaje la locurile
sfinte, mai hcdlcate de puteri divine qi unde, uneoli, se produc vindeclri
milaculoase.
Nu trebuie uitat faptul cd primele bolnile au luat na$tele pe lAngd md-
n5stiri.

122
 De-a lungul timpului, s-au descris insd nulte locuri sfinte unde s-au
produs vindec[ri miraculoase, aga cunr ar' fi biserica din Ars, biserica Notre-
Dame de la Garde gi biselica Notre-Dame du Tres Sant Rosaire gi Basilique
de I'Immaculee Conception din Lourdes.
Se spune c6, la 11 februarie 1858, o fetigl de 14 ani, Bernadette
Soubirons, din Lorudes, a avut o viziune in care Maica Domnului indemna
la pocdinld, la rugdciune qi la ridicarea unei capele, ca loc de pelerinaj pen-
tru cei bolnavi.
in 1863 s-a intemeiat la Lourdes prima capeld. in 1958 s-a constmit
basilica Sf6ntul Pius al X-lea, iar 1976 basilica Superioall. S-au construit
spitale qi hoteluri. Anual sunt spitalizatrila Lourdes aproximativ 50 000 de
bolnavi. $i alte cdteva sute de mii sunt gdzduili in cele 400 de hoteluri. se
spune cd din 1858 pind in 1914 s-au inregistrat 4445 de vindecdri. Iar in
prczent sunt in studiu aproximativ 6 000 dosare. Aceste dosare sunt studiate
de medicii care insofesc bolnavii, de medicii biroului medical din Lourdes,
de un Comitet Medical Internalional qi de o Comisie canonicd.
Pentu a fi trimisd Comitetului Medical Internafional vindecarea respec-
tivd trebuie consideratd ca fiind inexplicabil[ din punct de vedere medical
de trei sferturi din medicii biroului medical din Lourdes. Iar Comitetul Me-
dical Internalional consideri ca fiind miraculoase doal vindecarea unor boli
organice, grave, incurabile, h'atate Ei nevindecatecu metodele clasice qi care
se vindecr la Lourdes brusc, instantaneu,complet qi definitiv (tabel 7.4.1G).

TABEL 7.4.16
Criteriile Comitetului Medical Internalional de analizi
a vindeclrilor miraculoase de la Lourdes

si fie o boald organich, sau cu o componentd organici

sE fie o boald gravh, incurabilh, sau greu vindecabil5
s[ fie netratatd sau nevindecath prin rnijloace rnedicale
vindec:uea sb fie instantanee
vindecareasd fie completh
vindecarea sh nu fie precedatXde o ameliorare naturalh
vindecarea si fie definitivh
sb fie un mesaj de mbrturisire a credin{ei

Cu acestecriterii foarte severe s-au inrcgish'at totuqi foafte multe vinde-

cdri miraculoase. Desigur ci oamenii de Etiinld au incercat sI explice aceste
vindec[ri prin intermediul altor mijloace, cunl ar fi compozi(ia apei, a aeru-
lui, al climei, a autosugestiei gi aqa mai departe. Este important de remar-
cat cI mulfi dintre medicii atei care au cercetat aceste cazuri s-au convertit
la cregtinism.
Dar nu numai in vindecdrile miraculoase trebuie ciutati putelea lui
Durnnezeu. Pretutindeni unde se naqte gi trxieEte un orn gi cu atat mai mult

423
unde se vindecd un onr, se aflE puterea lui Dumnezeu. Toate procesele fizio-
logice cru'e se afl5 la baza existen{ei noastre sunt, dupi cum aratd N.
Paulescu, rezultatul puterii lui Dumnezeu. $tiinla studiazd creagialui Dumne-
zeu, iar religia pe creator. $tiinla gi religia nu se exclud reciproc, ci dim-
potriv6, dupd cum arat[ N. Paulescu,ele se completeazXreciproc. De aceea,
atdt medicul cit qi bolnavul ar' ftebui si acorde un rol nai important religiei.
Pentru cd, dupl cum arXta F. Bacon, medicul trateazd, dar Dumnezeu vin-
dec5.

ErG|iE'R:EAT,RATAMENilU.EUN
7:5, .::.,SU;PRAV.

- lmportanla supravegheriitratamentului - Complianla

- Dificultateasupravegheriitratamentuluiam- - Supraveghereaspeciald
bulator _ Complianla
- Tipuri de supraveghere _ Toleranla
- Supraveghereaordinard
-Eficacitatea
-Supravegherea respectdriirecomandirilor
- Supravegherea toleranlei - Bolnavi cu risc
- Supravegherea eficacitllii - Medicamente cu risc
- Supraveghereaclinici - Marja de siguranlS
- Supraveghereaparaclinicd - Recuperareabolnavului

Dupi ce a stabilit un diagnostic, MF prescrie pacientului un anumit

tratament. Desigur c5, atunci cind il prescrie, el ia in considerare nu numai
avantajele, ci Ei risculile sale. Pentru cd, pe lingd efectele lor pozitive, toate
medicamentelepot avea qi anumite efecte negative. Desigur cd, medicul cautd
sd reducd, inc[ de la inceput riscurile gi efectele negative. ale medicamentelor
pe care le prescrie. Cu toate acestea, tratamentul prescris trebuie suPrave-
eheat foafte atent.
1. Particulariti{ite supravegheriitratamentului ambulator.
Supraveghereahatamentului este mult mai uEor de efectuat in spital unde
bolnavul este urm[rit tot timpul, decdt in ambulator unde bolnavul nu poate
fi urmfuit tot'timpul. in ambulator suplavegher€apermanent[ este aproape
imposibil de realizat.
MF prescrie un tratament car€ nu poate fi de obicei supravegheatdecdt
episodic. In cel mai bun caz o datd pe zi. De obicei, hatamentul prescris de
MF este controlat la perioade de timp mult mai mari. Desigur cd, in acest
tinp, se pot intinpla multe lucruri. Se poate intAmpla ca tratamentul prc-
scds s[ nu aibl nici un efect. Se poate intAmpla ca el sd aibd efecte nega-
tive imposibil de anticipat gi de prevenit. Se poate intAmpla ca el sd iqi facd
efectul qi s5 trebuiascd oprit sau administrat in doze mai nici. In sfdrEit, se
poate intAmpla ca bolnavul s[ nu fi luat medicamentul, str fi schimbat rit-
mul de administrare qi aga mai deparle.

424
 De aceea,pacientul trebuie informat cit mai clar privind modul de ad-
ministrare al medicamentelor,cAnd s5 se a$teptela efecte favorabile gi even-
tual care ar fi reactiile secundareale tratamentului. Pacientul are in tratamen-
tul ambulator un rol mult mai mare decAt in spital. De aceea, MF trebuie
sd-l implice pe bolnav in procesul de tratament. Aqa spre exemplu, pacien-
tul trebuie s[ Etie care sunt avantajelehatamentului gi riscurile de a nu urma
tratamentul prescris. El trebuie str gtie cum s[ urmeze tratamentul gi cdt timp.
El tr€buie sX qtie care sunt influentele alimenta[iei Ei ale alcoolului asupra me-
dicamentelor precum qi influenla medicamentelorasupra activitigii sale socio-
profesionale.
In sfArEit, in spital atit tratamentul injectabil cdt gi tratamentul oral, i se
administreazd pacientului la momentul oportun de citre cadrele medicale. in
ambulator, acest lucru nu mai este posibil. De aceea, pacientul trebuie sl
qtie cine i-ar putea administra tratamentul injectabil Ei cum se administreazd
tratamentul oral. De asemenea,el trebuie sd qtie care este influen[a a]imen-
telor Ei a alcoolului asupra tratamentului pe care il urmeaz6. De obicei, me-
dicamentele orale se prescriu dup5 masi. Dar, alimentafia intArzie absorb$a
medicamentelor. De aceea,unele medicamente,cum ar fi antibioticele per os,
ca ampicilina, eritromicina, penicilina qi lincomicina se administreazi intr-un
anumit ritm, dacd se poate cu 20-30 de minute ?nainte de rnas[. in cazul altor
medicarnente,cum ar fi digoxina, furosemidul, fenobarbitalul ora nu este chiar
atit de important[. Deoarece aspirina este iritanti gastric, este bine s[ se admi-
nistreze dupi mas[. Deci pacientul trebuie sd cunoascdprecis modul de admi-
nistrare al medicamentelor prescrise.
2..Necesitateasupravegherii tratamentului ambulator. cu
toate acestea,MF hebuie s[ supravegheze,el insuqi, tratamentul pr-escris.Obli-
galiile MF nu se termin[ odatd cu prescrierea refetei, ci ele de abia incep, o
datd cu inceputul tratamentului. De aceea este necesar[ o supraveghere foarte
atenti a tratamentului.
r. Tipuri de supraveghere a tratamentului" Supravegherea
tra-
tamentului poate fi de doutr feluri: o supraveghere ordinard qi o supraveghere
speciali (tabel 7.5.1).
3.1. Supravegherea ordinard. Supraveghereaordinard, sau suprave-
gherea obignuitl, care se aplicl in toate cazurile, se rcalizeaztr gi ea prin mai
multe modalitngi gi anume prin supravegherea respectdrii tratamentului pre-
scris de cltre bolnav, ceea ce se numeqte complianli despre care se vorbegte
foarle mult in ultimul timp, pentru ctr degeaba vom prescrie noi cele mai
adecvate medicamente, dacd bolnavul nu respectdrecomanddrile noastre, prin
supraveghereatoleranfei qi prin supraveghereaeficacitdlii tratamentului.
Desigur c[, aceste moduri de supravegheretrebuie sd se aplice intot-
deauna, atdt acasd, cit Ei in spital. Dar altele sunt condigiile de supraveghere
acas6, gi altele la spital. De aceea,supraveghereatratamentului in MF nece-
siti o disculie speciali.
J.J./. Supravegherearespectlrii recomanddrilor. Supravegherearespec-
tirii tratamentului are o importanli deosebitd in MF. Desigur c[ tratamentul

425
 TABEL 7.5.]
Modalitifile de supraveghere a tratamentului

Trp;iri , 'Factbri ,P,,a!l4u:WW

nelncrederea in medic
preparate greu de administrat
complianla solu{ii, supozitoare
gust nepldcut, scheme complicate
manifestbri secundare
refuzul sau abandonareatratamentului
Supraveghere ordinarh insuficienle enzimatice
insuficienqe de organ
toleranla boli asociate
influenlarea absorbliei, metabolismului Ei a eliminhrii
intoleran!e
diminuarea sau disparilia simptomelor clinice
eficacitatea ameliorarea modificbrilor umorale, anatomopatologice,
electrocardiografice,etc.
nou n5sculi, copii, bdtr6ni, femei gravide, debilitali
bolnavi cu ris< insuficien{X renald
Supraveghere specialE insuficien[tr hepaticE, etc.
anumite diferenta dintre doza toxicd Ei doza eficace foarte
medicamente mich, exemplu tonicardiace, hipoglicemiante
produc modific[ri periculoase, anticoagulante, etc.

se adreseazdbolnavului. Pentru a putea obEinerezultatele dorite, bolnavul f,e-

buie sd il accepte Ei sd il urmeze. De multe ori, insd, paciengii nu il accep-
td qi nu respectd tratamentul a$a cum a fost el indicat de medic.
Urmdrind modul in care bolnavii urmeazl tratamentul prescds de me-
dic, ch. George a constatat cd 207o din reletele prescrjse nici nu ajung la
farmacie, adicd pacienlii refuzl sti urmeze tratamentul pr€scris.
Cauzele pentru care bolnavul refuzl, modifici, sau abandoneazl tata-
mentul prescris de medic, pot fi foafte vadate.
3.1.1.1. Lipsa de convhtgerea bolnavului. Mai intAi, pentru cd el nu
este convins de eficacitatea hatamentului. Iar convingerea lui va depinde de
autoritatea de care se bucurtr medicul rcspectiv qi de capacitatea medicului
de a I l6.muri pe bolnav privind necesitateaulmdririi tratamentului gi efectele
favorabile ale tratanentului asupra bolii sale. Fdrd a i promite rezultate im-
posibile, medicul trebuie sI se arate incrczdtor gi sd inspire optimism.
Pentru ca bolnavul sd nu abandoneze ffatamentul inainte de termen,
medicul trebuie sd-i explice perioada in care trebuie umat si cdnd apar pri-
mele rezultate sesizabile.
3.1.1.2. Prezentan'eneadecvatd.Tratamentul mai poate fi refuzat atunci
cdnd este prezentat sub forma unor preparate galenice neadecvate.Aqa spre
exemplu, tratamentul cu picdtuii, cu solulii sau cu supozitoare este mai greu

426
 de urmat de un bolrrav ciue merge la serviciu. De aceea, MF va trebui sd
aibd in considerare qi acest aspect qi sd adaptezetratamentul la condi$ile de
viald ale bolnavului.
3.1.1.3. Provocarea unor senzalii nepldcute. Apoi, tratamentul mai poate
fi refuzat datoritl gustului neplScut sau al durerilor pe c:re le provoaci unele
medicamente injectabile. Mai ales la copii, acest lucru este foarte important.
Dar, qi adullii pot refuza sd ia un medicamentcare :re un gust sau un miros
foatte nepl5cut. De aceea,medicamentelese administreazl in drageuri sau in
siroput'i care evit[ acest lucru.
3.1.1.4. Schernecontplicate de tratament Schemele de tratament foarte
complicate pot prezenta, de asemenea,un motiv de intrerupere, de modifi-
care, sau chiar de gregire a hatamentului. Atunci cdnd este necesarS,inceperea
flatamentului cu doze de atac, aga cunr se intAmpld in cazul tonicardiacelor
sau al unor antibiotice, doze care trebuie scizute treptat, este foarte posibil
ca pacientul sd incurce tratamentul. Atunci cdnd este necesard schimbarea
unui medicament cu un alt medicament, aqa cum se intdmpld in cazul pielo-
nefiitei acute in care tratamentul antibiotic fiebuie inceput, de multe ori, cu
un aminoglicozid, dar urmat, dupd 10 zile, cu un alt antibiotic eficace, este
de asemeneaposibild greEireatatamentului gi aga mai departe.
3.1.1.5. Ameliorarca sinrytomel,or.De multe ori, bolnavul poate opri
tatamentul atunci cAnd observl disparigia,sau ameliorarea simptomelor. Aqa
spr€ exemplu, se intimpll foarte frecvent ca bolnavii cu pielonefritd acut[,
sI ?ntrerupd din proprie initiativl tratameqtul dupd disparilia febrei qi a
durerilor lonbare qi a disuriei, deEi se qtie ci tratamentul pielonefritei acute
pentru a fi eficace trebuie administrat o anumitd perioadi de timp. Acelaqi
lucru se poate intimpla gi in isuficienla cardiacd, in care bolnavul poate opri
tratamentul cu diuretice gi cu tonicardiace, dupl disparifia edemelor.
3.1.1.6. Dependenla medicanrcntoasd.O problemd deosebitdin suprave-
ghelea tratamentului este reprezentat[ de dependenfamedicamentoasdqi auto-
medicalia bolnavului.
Dependenfa reprezint[, de fapt, o intoxicalie cronicd ce se caracteri-
zeazd,prin necesitateade a lua in ccintinuarcmedicamentulsau toxicul respec-
tiv. Dependenla poate fi de naturd psihicd sau fizicd.
Dependen[a psihic[ este determinat[ de o serie intreagd de factori pld-
cu!i, care. calmeazd niqte dureri, combat anxietatea, sau creazd o stare de
euforie. $i unele medicamente,cum ar fi morfina, alcoolul, bar.bituricele,tr.an-
chilizantele, cocaina, amfetamina, cofeina gi nicotina pot produce dependen@
psihicS.
Dependenfa fizic5 este determinattrde diminuarea progresivi a efectu-
lui qi necesitateacrcgterii dozei pentru a obline efectul agteptat gi a evitirii
tulburdrilor grave cnre apar la interuperea adminish'drii. Dependenfa fizicd
apare mai ales la morfini, la barbiturice, alcool, cocainl, nicotin[ qi cofeind.
De aceea, MF cAnd i se soliciti aceste medicamente, trebuie si aibl
in considerare qi posibilitatea apariliei dependenlei medicamentoasecare este
foarte greu de tratat.

427
 In aceste cazuri, medicul trebuie sdl ldmureascdpe bolnav de necesi-
tatea urmdrii tratamentului Ei dupd dispari(ia simptomelor clinice.
3.1.2. Supraveghereatolerantei. Pe ldngl supraveghereamodului in care
pacientul respecti tlatamentu prescris, medicul trebuie sd supravegheze qi
modul^in care pacientul tolereaz[ tratamentul prescris.
In general, paciengii au incredere in tratamentul prescris.de medic. De
cele nrai multe ori, ei supraestimeazdefectelepozitive qi minimalizeazd efec-
tele negative. Dar unii bolnavi pot avea anunrite particularitdli, anumite boli,
anumite insuficienle latente care sd influenleze absorblia metabolismului qi
eliminarea medicamentelor. De aceea, unele medicamente pot fi mai greu
tolerate de anunifi bolnavi. Unele dintre acesteefecte pot fi prevdzute, altele
nu pot fi prevlzute. Aga spre exemplu, medicul poate prevedea efectele
hemoragice ale anticoagulantelor, cefaleea produsl de nitrili, sau sindromul
extrapiramidal produs de neurolepticele care blocheazl receptorii dopaminer-
gici. Alte efecte negative, a;a cum ar' fi reacliile alergice ale unor antibio-
tice sau antiinflamatoare, nu pot fi dinainte prevdzute.
Unele efecte indezirabile pot apale precoce, a$a cum se intdmpld in
cefaleea produsd de vasodilatatoare.Altele pot apare tardiv, a$a cum se intAm-
pl[ in cazul anemiei produsi de cloramfenicol, sau al pigmentdrii corneei de
amiodaronS.
De aceea, dup[ ce a constatat modul in care pacientul respectd reco-
manddtile sale, MF uebuie sd urmdreascd modul in care pacientul suportd
medicamentele prescrise.
3.1.3. Supraveehereaeficacitdtii. Dar, gi dac[ bolnavul tolereazdqi ur-
meazd tratamentul exact aqa cum a fost prescris, medicul trebuie sd suprave-
gheze eficacitatea lui. Supraveghereaeficacithlii tratamentului se poate face
prin urmdrirea clinic[ a bolnavului gi prin efectuareaunor investigalii para-
clinice.
3.1.3.1. Supraveghereaclinicd. ObservaEiaclinic[ a bolnavului repre-
zintd, cea mai sinpld modalitate de urmfujrc a eficacitdgii hatamentului la in-
demdna MF. Aga spre exemplu, MF poate umrdri foarte ugor cu ajutoml ob-
servagieiclinice, eficacitatea tratamentului antihipertensiv, prin mbsurareapre-
siunii arteriale, a tratamentului aritniilor caldiace, prin urmf,rirea ritmului ini-
mii, a hatamentului ulcerului duodenal plin disparilia durerilor, a tratarnen-
tului pielonefiitei acute prin disparilia febrei, a durerilor lombare qi a disu-
riei, a tatamentului urticariei prin disparilia erupliilor cutanate gi a prur'itului,
a tlatamentului epilepsiei prin disparilia crizelor convulsive, a bolii Parkinson
prin aneliorarea tr€mur[turilor, a tratamnetului tonicardiac prin urmdlirea
pulsului, a edemelor, a hepatomegaliei,a dispneei qi aqa mai departe (tabel
7.5.2\.
Pentru urmdlirea eficacitilii tratamentului, medicul tebuie si cunoascd
perioada de laten[d necesari pentu amelioralea simptomatologiei. Unele me-
dicamente, cunt ar fi, de exemplu, nitralii, au o perioadl de laten[5 foarte
scurl[, de cAteva minute, ducAnd astfel la dispartlia rapidd a durerilor angi-

428
 TABEL 7.5.2
Monitorizarea clinlci a tratamentului tonicardiac

Efectele chnice Posibilifi[ile cliniie : de evalaare

normalizarea ritmului cardiac
reducerea edemelor
Aparilia efectelor clinice pozitive reducerea ascitei
reducerea hepatomegaliei
Ieducerea
instalarea bradicardiei
Aparilia unor efecte adverse aparilia unor tulburhri de ritm
anorexia, diaree, grea[H, oboseald, tulburhri de vedere,
ameteli

noase, alte medicamente,cum ar fi antitermicele, antispasticelegi hipnoticele,

au o perioadd de laten{d ceva mai lungd, ducind la ameliorarea simptomelor
dupd cdteva zeci de minute. Alte medicamente,cum ar' fi antibioticele au o
perioadi de latenld de cdteva ore sau zile. Iar antidepresivele,spre exemplu,
au o perioadl de laten(d de citeva sdptdmAni.
Acest lucru este foarte impoftant, pentru a gti cand sd ne agtept[m la ame-
liorarea simptomelor clinice gi penhu a nu schimba tratamentul inainte ca el
s5 fi avut timpul necesar si-qi facr efectul. Aga spre exemplu, nu h.ebuie sI
ne aEteptdmla disparilia inhibigiei psihomotorii, a insomniei, a anorexiei, a
sentimentelor de autoacuzareEi autodeprecierea unui bolnav depresiv tratat
cu antidepresive, care au nevoie de 2-3 shptdmani pentru a putea ameliora
aceste simptome.
3.1.3.2. Supraveghercaparaclinicd. De multe ori, ins5, aga cum se in-
tdmpld in diabetul zaharat, in hepatita cronicd, in hipellimie, in insuficienla
renalS,in leucemii, in unele tulburlri de ritm cardiac, in fuberculozr, in uneie
infec[ii cronice, cunr ar fi infec{iile urinare cronice, endocarditeleEi alte multe
boli, observalia clinicd nu este sufiecientd pentar a putea aprecia eficacitatea
tratamentului. Aga spre exemplu, nu putem aprecia corect eficacitatea trata-
mentului antidiabetic, fdrd determinareagliceniei, a glicozuriei gi a corpilor
cetonici. Nu putem aprecia corect rezultatele hatamentului intr-o hepatiti cro-
nicd fdrd determinarea testelor de inflamatrie gi de citolozd. Nu putem apre-
cia evolulia aterosclerozeif[r[ determinarea colesterolemiei qi a trigliceride-
lor. Nu putem aprecia cor€ct evolulia unor aritmii cardiace fdr[ a efectua o
electrocardiogramd.In sfdrgit, nu putem aprecia corect evolu[ia unor infeclii
cronice, cum ar fi pielonefritele, fdrd a efectua o uroculturi de conhol.
P9 langd efectele pozitive, in supraveghereaparaclinici putem cluta gi
eventualele efecte negative pe care le-ar putea produce medicamentul, aga
cum ar fi alterarea func[iei hepatice, sau renale. De aceea in supravegherea
fiatamentului trebuie sI recurgem gi la o monitorizare paraclinicl a bolnavului
(tabel 7.5.3).
in toate aceste cazut'i, trebuie sd efectudm dupi o periodicitate caracteris-
ticd fiecrrei boli, o serie intreagd de investigalii paraclinice pe care sh le com-
par[m cu cele efectuate inainte de incepereahatamentului gi aga mai departe.

429
 TABEL 7.5.3

Monitorizarea paraclinici a unor tratarnente medicamentoase

MCilba:mentuI gm i Ii nibe
,Di ierkfu tdri;';;:
Digoxin dozarea electrolililor
evaluarea funcliei renale
evaluarea funcliei hepatice
ECG
Carbazepin evaluarea func[iei hepatice
evaluarea funcliei renale
fundul de ochi
tonometria
hemoleucograma
Chinidina lremoleucograma
evaluarea funcliei renale
evaluarea funcliei hepatice
potasemia, ECG
hemoleucograma
evaluarea funcliei renale
evaluarea funcliei tiroidiene

3.2. Su1:ravegherea extraordinard. Pe ling[ supraveghereaordi-

nuu'dcar€ se aplic[ fiecfuui bolnav, MF mai trebuie sI exercite gi o suprave-
ghere exh'aordinar[. Supravegheteaextraordinare se aplicl in cazul unor bol-
navi cu risc sau in cazul utilizlrii unor medicamente cu marje ingustd, la
cale diferenfa dintre doza eficace Ei doza toxicd este foarte mic[.
3.2.J. Supraveghereabolnavilor cu risc. Printre bolnavii cu risc care
trebuie supravegheali in mod deosebit se numdrd nou-ndscutul, b[tranii, fe-
meile insdrcinate, bolnavii cu insuficienld renald sau cu insuficienld hepaticd.
La noul n[scut existd riscul supradozlrii relative. La bohiavii cu insuficien![
renall, medicamentelenu se elimini normal qi se pot, deci, acumula. La bol-
navii cu insuficienll hepaticd medicamentelenu pot fi supuse biotansformd-
rilor, medicamentelepot avea efecte negative asupra fdtului. De aceea,in ca-
zul acestor bolnavi, nedicul hebuie si acotde o atenlie deosebitd atit la pre-
scrierea medicamentelor, cat gi in urmfuirca toleranlei qi a efectelor terapeutice.
J.2.2. Supraveghereamedicamentelorcu dsc. Existd o serie intreagd de
medicamente, aga cum ar fi tonicardiacele,antiepilepticele qi anticoagulantele,
cal€ au o marje telapeutictr foafte ingusti Ei care trebuie ulmfuite mai atent
decdt celelalte medicamente.Iar urmlrirea lor trebuie si se facl atAt pe cri-
terii clinice, cit gi pe criterii biochimice Ei farmacocinetice.De aceea atunci
c6.nd prescrie medicamente cu marje ingustd, aga cum ar fi tonicardiacele,
antivitanrinele K, unele hipoglicemiante, MF trebuie sd urmdreasci mai atent
tratamentul, atdt prin metode clinice cit gi prin investigalii paraclinice (tabel
7.s.4).
MF trebuie deci sd supravegheze,;i el t'atamentul prescris. In mod
normal nu ar h'ebui s[ existe nici un pacient care sd urmeze un tratament

430
 TABEL 7.5.4
Medicamente care necesiti monitorizare farmacoclnetici, dupi A. crlstea

;:M:didamA,i,tutr PayamCbii""maiib;rtW
nivelul plasmatic
Antiepileptice funclia renali
numdr de eritrocite
cardiac, ECG
Antiaritmice toxicitatecardiacE
nivelul plasmatic
tensiuneaarteriali

Cardiotonice pulsul gi ECG

electrolilii
funclia hepaticd
nivelul plasmatic
Aminoglicozide funclia renald
funclia auditiv5
mdsurarea timpului de protrombin[
dozarea imunologicd Ei a factorilor coaguldrii

nesupravegheat.Desigur cd, acest lucru nu este u$or de realizat. Supravegherea

tatamentului ambulator este mult mai greu de realizat decit in-spital. Dar
supraveghereatratamentului reprezintl una dinhe sarcinile cele mai impor-
tante ale MF frrd de care
1u poate ob[ine obiectivele pe care gi le-a propus
de a conhibui la imbundt5(irea stirii de sdnltate a pacienlilor rei. o*,
li
"u
cand acest lucru nu ar fi suficient de dificil, la activitatea de supravegherl
a tratamentului se mai adaugd gi aceea de recuperare a pacientului, pand la
inserlia familiard gi social[ a pacientului respectiv. Numai dupd recuperare
poate diminua oarecum supraveghereabolnavului, pentru cr el va rdmane in
continuare in aten{ia MF cel pqin ca individ sdndtos.

z:0.:As"i5rEr,rfA1'.'ffi
E,HiCff .i ilEiEj
En...lr8{...,':od

- lmportanla asistenlei medicale la domiciliu - Particularitijile consultaliei la domiciliu

- Structura solicitdrilor la domiciliu - Particularitdtile tratamentuluila domiciliu.
- Bolnavi c€tre nu se pot deplasa - Avantajele gi dezavantaple asistentei la do-
- Urgenle majore miciliu
- Bolnavi cu stare generald alteratd - Bolnavi care nu pot fi hatali la domiciliu
- Bolnavi cronici in crize sau pusee - Bolnavi care pot fi tratati la domiciliu
* Bolnavi debilitali - Criterii de evaluare a gravitilii cazului
- Bolnavi care trebuie vizitali periodic - Decizia de internare in spital
- Bolnavi c€rreau abandonattratamentul - Decizia de tratament la domiciliu
- Familii cu probleme medicale deosebite - Supravegherea tratamentului la domicitiu

431
 Una dintre particularittrlile MF este deternrinatd de locul unde iqi
desfdqoarl activitatea. Spre deosebire de toli ceilalgi specialigti, care lucreazi
in spitale, in policlinici, sau in laboratoare, adictr in niqte unitdtri dotate qi
amenajate in acest sens, MF lucreazd in cabinete medicale izolate, uneori
foarte departe de spital, dar aproape de locuinfa pacienfilor. De multe ori, el
trebuie s[ se deplasezechiar acas[ la pacient. De aceea, am putea spune cI
MF lucreazd, de fapt, pe teritoriul bolnavului. Fiind medicul de prim con-
tact, MF poate fi solicitat oricind, chiar pentru o vizit[ la domiciliu. Pentru
cd sunt foarte mulfi paciengi care nu se pot deplasa la cabinetul medical.
Asistenfa medicald la domiciliu se adreseazd,deci, unui anumit grup
de pacienli. Ea se adreseazi, in primll rind, pacienlilor care din diferite mo-
tive nu se pot deplasa la cabinet sau la policlinicd, in al doilea rind pacien-
lilor care nu intenfioneazd sd se deplasezela cabinet, dar pe care MF are
interesul si ii vadi la domiciliu, qi in al treilea rAnd familiilor pe care, in
calitatea lui de MF, vrea sd le cunoascl condifile lor de viaftr qi de muncd
(tabel 7.6.1).
TABEL 7.6.1
Situatiile in care MF trebute si acorde asistenti medicali la dorniciliu
tuInti:nl
Bolnavi nedeplasabili care solicit{ urgenle majore
asistenlb medicald la domiciliu boli acute cu stare general5 alteratE
aculizarea unor boli cronice
accese sau crize
complicalii grave
boli cronice debilitante
boli ale sistemului nervos
boli ale aparatului locomotor
unele boli infec[ioase
unele boli psihice
sthri terminale
ienli care trebuie vhzuli copii sub un an
de medic la domiciliu bdtrAni nedeplasabili
bolnavi dispensarizali
contacli de boli contagioase
prezenta unor factori de risc
pacienli cu probleme sociale
bolnavi cu tulburiri de comportament
Farniui care trebuie vizate de familii disfunclionale
medic la domiciliu bolnavi problemh
copii problemb
prezenla unor boli contagioase
suspectareaunor factori de risc
obiceiuri necorespunztrloare
probleme socio-economice

t. Bolnavi care nu se pot deplasa. lmposibilitateade deplasare

a paciengilorla cabinetulmedical poate fi determinat[ de urgenle grave, de

432
boli acute, de crize sau episoadeacute ale unor boli cronice, de complicaliile
unor boli cronice, de boli cronice debilitante, de boli cronice ale aparatului
locomotor, de boli cronice ale sistemului nervos, de sechele ale unor boli
vdrsta foarte mici sau foarte inaintat[ gi aga mai departe.
I.l. Urgenele majore. Bolnavii cu urgenle majore apeleazdde obi-
cei la sericiile de urgenltr. De multe ori ei apeleazl instr la MF. Deplas6n-
du-se la domiciliul bolnavului, MF se poate afla in fafa unui bolnav palid,
anxios, cu durere retrostemald intensd Ei prelungitd, care nu cedeazdla nitro-
glicerin[, cu greluri, eructafii, vlrs[turi, meteorisn Ei hipotensiune arterialtr,
a$a cum se int2mpl6 in infarctul miocardic. El se poate afla, de asemenea,
in fa[a unui bolnav cu hemiplegie, cu tulburlri de sensibilitate, tulburdri de
vorbire gi eventual com[, aga cum se intdmpli in cazul unui accdient vas-
cular cerebral sau a unui bolnav cu dureri epigastrtce atroce, cu iradiere in
spate, cu vfu'sdturi, cu tulbur[r'i de tranzit, transpirafii, meteorism abdominal
qi ugoard aplrale muscularl, aqa cunr se intdmpld in pancreatita acut[.
Desigur cI printre urgenfele majore, care l-ar putea chema pe MF la
domiciliu se pot enumera gi hemoragiile digestive, hemoragiile genitale, co-
mele qi Eocurile, de diferite etiologii, intoxicafiile, traumatisntele, cum ar fi
facturile de col femural, care survin mai fiecvent la paciengii mai in vArstd
qi aga mai departe.
1.2. Bolile acute cu stare generald alteratd. in afala acestor ur-
genle majore, MF mai poate fi chemat la domiciliu gi pentru unele boli acute
care impiedic[ deplasareabolnavului la cabinetul medical. AEa spre exem-
plu, el poate fi solicitat la un bolnav cu febr[; frison, junghi toracic qi tuse,
a$a cum se int6mpli in penumonie, la un bolnav cu stenocardie,cu palpi-
ta$i, dispnee de repaus qi fatigabilitate aga cum se intAmpl[ in miocardita
acut5, la un bolnav cu edem alb Ei moale, al unui membru inferior, febrd qi
dureri ale membrului respectiv, ala cum se intAmpli in tromboflebiti, la un
bolnav cu star€ generald alteratd, cu dured in hipocondrul drept, febrd nere-
gulatd, frisoane, a$a cum se intimpld in colecistita acutd, la un bolnav cu
anorexie, greald, vfu'sIturi, distensie abdominald, dureri abdominale colicative
qi oprirea elimindrii de gaze qi de fecale, aga cum se intdmpl[ in ocluzia
intestinall Ei aqa mai departe (tabel 7.6.2).
13. Episoadele acute ale unor boli cronice. MF poate fi chemat
la domiciliu penfir crizele sau episoadele acute ale unor boli cronice, aqa
cum se poate intAmpla in crizele de astnr brcnqic, in dispneele paroxistice
nocturrre, in crizele epileptice, intr o crizd de hiperlensiune arterialE, in coli-
cile renale sau biliare, in episoadeleacute ale unui ulcer duodenal qi aqa mai
departe.
O serie intreagl de factori fizici, chimici psihici sau infeclioqi pot de-
clanEa la un bolnav cu astm bronqic aparilia brusci a unor crize de dispnee
expiratorie, guer[toare qi zgomotoastr,care determin[, pe lingl senzagiade
sufocare, gi o stare de anxietate marcat6. La un bolnav cu insuficienli cat-
diac[ st6ngi, poate apare o dispnee paroxisticd nocturn[, cu respiratie quer[-
toare, tuse, sput[ rozatd qi fatigabilitate. La un bolnav cu hipertensiune arte-

433
 TABEL 7.6.2
stmctura bolnavilor care soliciti asistenli mcdicali Ia dornicili.
Urgenlele majore Infarctul de miocard accidentul vascular cerebral, edemul pulrnonar-
acut, abdomenul acut, hemoragiile genitale masive, gocul s tic,
ul anafilactic, intoxicaliile acute, comele
Bolile acute cu virozele respiratorii, pneumoniile, enterocoliteG, gasEG[
stare generali colecistita acuttr, pielonefrita acutb, tromboflebita, septicemia
alterati
Crizele acute ale de astm brongic, criza de anginb pectorald,, ciza epileptic[,
unor boli cronice renald" criza de ulcer duodenal, criza hipertensivl, diJpneea
paroxistictrnocturnd,migrena
Cornplicaliile acute perforaliaulceruluiduodenal,ernboliacerebrald,reGnlia-acuiEE
ale unor boli urind, emboliapulmonarh,septicemiala o infeclie de focar,
cronice tromboflebita la un cancer abdominal
Boli cronice stadiile lnaintate ale unor cancere, silicoza, afuoza tlepaticd,
debilitante boala Addison, leucemiile, limfoamele malisne
Unele boli ale aterosclerozacerebralh, sindromul cerebelos, scleroza in ptiCi,
sistemului nervos amiotrofia, rurnorile medulare, sechele duph accident vascular cerebral
Unele boli ale apa lombago acut, lombosciatica, luxalii, entorse, fracturi, artrite, ?6ie.-
ratului locomotor iartritb reumatoidi, ita anchilozantd
-'t

Insuficien{a unor insuficienla cardiach, insuficienla respiratorie, lnsuficienga lrepatice,

organe vitale insuficienla renalh, insuficienla circulatorie cerebrald
Unele boli psihice agitalia psihomotorie, confuzie mintald, demenl[ seniltr, de.me.nlh
precoce, tentative de suicid, crize de panici
Boli legate de nou-ndscu1i,boli survenite la copii sub un an, boli suivenite
anumite vdrste Ia bhtrAni, boli survenite la lonsevivi
Stlrile terminale terminale ale unor boli cronice, cancerul in faze avansate.
qi decesul unele boli infeclioase in sradiile terminale (SIDA, tuberculoza),
decesul surVenit dupd o boald cronich, moartea subith

ria.ld poate apary o cle$terc bruscd a tensiunii arteriale cu cefalee, vlrs6turi,

agitafie neuropsihic[, convulsii gi chiar pierderea cunoqtinfei, asa cum se
intanpld in encefalopatia hipertensivr. De asemenea,la un bolnav cu litiazd
biliar'6 pot apar€, in urma unor efortur.i fizice, sau a unor alimente necor€s-
punz[toare, o colicd biliartr, cu o durere putemici in hipocondrul drept, cu
iradiere in unXrul drept, qi uneori chiar icter mecanic.
..1.4-..pomplicafiild unor boli cronice. Dar, nu numai crizele, ci gi
complicaliile unor boli cronice pot impiedica bolnavul sr vind la cabinetul
medical. Aga spre exemplu, o cardiopatie ischemic[ se poate complica cu un
infarct, un ulcer duodenal se poate complica cu o hemoragie digestivb, un
cancef pulmonar se poate complica cu o pneumonie, un canier pa-ncreaticse
poate complica cu o tromboflebit5, un cancer de colon se poate complica cu
o ocluzie intestinali, iar un cancer de prostatd se poate cu o retenfie
acutd pe urin6, sau cu o infeclie ur.inar.I acutd gi aqa "ompli"u
mai departe.
In toate aceste cazui, MF trebuie sd se deplasezela domiciliul bol-
navului qi sd diagnostichezeatdt complicagia,cdt gi boala de baz6, dacd este
posibil.

434
 1.5. Boli cronice debilitatnte. Exist[ apoi o serie intreag6 de boli
cronice care, mai ales in fazele lor terminale, sunt atit de debilitante, incdt
inobilizeazd bolnavul la pat, a$a cum se intimpli in unele forme de cancer,
cunl ar fi cancerul bronhopulnonar, cancerul hepatic qi canceml gastric,
ctroza hepatic6, silicoza qi multe alte boli pe c:lr€ MF n'ebuie s[ le vad6 gi
s[ le h'ateze la domiciliu.
t.6. BoIi atre aparatului locontotor. lJnele boli s-ar putea sd nu
fie foarte grave, dar care prin interesareaaparatului locomotor, impiedicl de-
plasarea pacientului la cabinetul medical, a$a cum se intdmpli in cazurile de
lumbago, de lombosciatici, de arhite, de artloze, entorse, ca s[ nu mai vor-
bim de luxalii sau de facturi care reptezintd urgenfe medicale.
t.7. Boli cron*ce ale sistemului nervos. Pe l6ngb bolile acute,
aqa cunr ar fi accidentelevascularecerebraleEi comele, existd o serie intteagd
de boli cronice ale sistemului nervos care necesitd asisten[dmedicald la domi-
ciliu, aqa cum ar' fi amiotrofia Charcot Marie, compresiunile medulare, sin-
dronrul cerebelos qi scleroza in pldci, care cel pulin in fazele lor mai inain-
tate fac dificild dac[ nu chial inposibild deplasareapacientului.
1.8. Unele boli psihice. De multe ori, MF poate fi solicitat la do-
nriciliu pentraro afecfiune psihic[, a$a cunr ar' fi agitalia psihomotorie, starea
confuzionald, tentativa de suicid, sau consumul de droguri, situagii in cale
bolnavul nu poate fi adus la cabinetul medical.
I.9. Sechelele unor boli. Nu numai complicaliile, ci gi secheleleunor
boli pot impune supraveghereala domiciliu a bolnavilor, aqa cum se intAm-
pli in sechelele unor accidente vasculale in care bolnavul poate rimAne cu
parcze sau henripareze, sechelele unor fracturi consolidate vicios, sechelele
unor alsuri gi aqa mai departe
1.10. Stdrile terminale Si decesrrl. Fiind cel care asiguri asistenla
medicald oaliativd qi in stirile terminale, de multe ori MF este chemat la
domiciliu pentru o stare terminal[, in urma unui cancer, a unei silicoze, a
unei ciroze, sau a unei insuficienfe organice ireversibile, sau in sfArgit, pen-
tru a constata decesul unui pacient.
z. Pacien{i care trebuie vizu{i la domiciliu. Pe ling6 pacienfii
cate soliciti asisteni medicald la domiciliu, exist?i foafte multi pacienli pe
care MF trebuie si ii vadd din proprie iniliativi la domiciliu, aqa cum ar fi
copii sub un an, longevivii, gravidele in lunile mari de sarcin6, bolnavii
cronici care gi-au abandonat tatamentul' bolnavii eontagioqi Ei aga mai
departe (tabel 7.6.3).
2.1. Copiii sub un arl. Dupd cum am vdzut, copilul sub un an are
nevoie de o ingrijire deosebit5.De aceea MF hebuie sd vidteze copilul sub
un an qi mai ales noul-ndscut, la domicilul s[u, unde va trebui s[ aprecieze
modul in care este ingrijit, modul in care este alimentat Ei modul in care se
dezvoltd atit din punct de vedere somatic, cdt qi din punct de vedere psi-
hic. Cu aceastl ocazie, M! poate descoperi existenla unor greqeli de ali-
mentafie, sau chiar aparilia unor boli, aqa currr ar' fi rahitismul sau o luxafie
congenital[ de gold.

435
 TABEL 7.6.3
Pacientii pe care i\,IF trebuie si ii vadl la dorniciliu

Copiii sub un an condiliile de via1E,modul de ingrijire, ,";d"l ;"

dezvoltarea somaticd, dezvoltarea neurorrsihicE "lirr.r;gi",
Bhranii qi longevivii condiliile de vialf
"uoffifactorii de
complicalii,alimentalia, risc, complianla,
suslinereapsihich
Bolnavi cronici bolnavi de. diabet
care au abandonat de boli psihice
tratamentul
Bolnavi cu toxiinfectiealimentara,feU.effi
boli transmisibile hepatithviralh,boli cu transmileresexuald
Boli cu agreg:re malformalii congenitale,rutUurer@
familialh boli psihice,predispoziliimoqtenire,agregarefamiliali
Prezen[a unor faciori poluarea apei, poluarea ae.ului,
de risc consumul de alcool, consumul de @
droguri, carenle alimentare
Problerne familiale familii dezorg*iz
violenla in familie, bhtrAni abandonali, copii abandonali

I'ongevii. r.e copiii sub un an, MF are in grija lui qi foarte

" . -2'2
mulli bdffani gi lo'gevivi .tangx
a crrorl starc de sdndtatenu l" p'"rmite de multe
deplasezela cabinetul medical. De aceeaMF tebuie
?ti 15.,1" sd ii vadd la
domiciliu, pentru a constata ce modificrri au mai intervenit
in starea lor de
sdndtate gi a face recomandirile necesare.
2.,3. Apari{ia..u.n2r infeclioase. De multe ori, MF diagnos_
.boli.
ticheazi anumite boli infecgioar.. ir acest caz, pe ldngi tatamentul adresat
bol.avului, el t.ebuie sd efectueze ancheta epidemiologicd
pentru a descoperi
i' timp util celelalte cazuri qi a lua mdsur-ilede opiire
a contagiunii unui
caz de toxiinfecfie alimentard,de difterie, de febrl tifolae,
sau de trichinelozl.
In cazul diagnosticfuii unui caz de toxiinfecfie alimentard,
medicul trebuie sd
caute sursa de infec{ie, alimentul incriminat gi eventual pe
ceilal$ membrii
de fa'rilie, sau din colectivitate, c:ue au consumat din
ilimentul respectiv.
Pentru aceasta,de nulte ori el este obligat sd se deplaseze
la domiciliu unde
sd consulte pe ceilal$ membrii de famiiie, sd descoper" ."r"ruor.rl
de virus
qi sd inheprindl mdsurile necesar€.
2'4'
. .Prezenla unor factori de risc. De multe od, grupuri intregi
de populafie sunt supuse unor facto'i de risc extem, a$a cum ar
fi poluarea
aerului, sau a apei din teritoriul respectiv. in aceste cazur-i,chiar
inainte de
a apare simptomatologiarespectivd,MF trebuie sd se deplaseze
la domicili_
ul. pacie'{ilor pentru a constata dacd nu cunva existd deja
anumite selnne
minore_, rd impund adoptar.eaunor mlsurj terapeutice."
_"uT
2-5.Bolnavi cronici care gi-au abandoiat tratamentul. Ertstd
foarle mul{i pacienli cu boli cronice", cu,', ar fi diabetul
zaharat, hipertensi-
unea arteriald, pielonefiita cronicr, tuberculoza qi altele,
car-e atunci cind

436
simptonatologia s-a atenuat, abandoneazdh'atamentul. in aceste cazuri, MF
trebuie sd ii invite la cabinet. Iar dacd ei nu se prezintd la consultalie, t€-
buie sd ii caute qi sd ii vadd la domiciliu. El trebuie sd constate care este
starea lor de sdndtate,sd le explice care sunt riscurile intreruperii tratamen-
tului qi sd le recomande tratamentul necesar.
2.6. Consunxul de droguri. O serie intreagl de toxicomani, de alco-
olici, sau de consumatori de droguri, nu se considerd bolnavi. Familia, prie-
tenii, sau vecinii se pldng de comportamentul lor, dar nu r€uqesc s[ i con-
vingd sd se prezinte la medic. In aceste cazuri, MF se vede de multe ori
obligat sd se deplaseze la domiciliul lor Ei unde cu multe menajamente sd
incerce s[ vadd despre ce este vorba.
z. Yizita la domiciliu pentru probleme medicale ale fami-
liei. Desigur c5, avdnd in ingrijire intreaga familie, MF ar trebui sI cunoasc[
condiliile de via[5 qi de muncd ale familiei gi sI aprecieze starea de sdni-
tate a menlbrilor ei. Pentru aceasta,el trebuie sd se deplasezeuneori la domi-
ciliul familiei respective. Mai ales in cazul ?n care se suspecteazdprezen(a
unor probleme, in care, in familia rcspectivi se afl[ un bolnav cronic, se
afl5 un copil sub un an, copii cu dezvoltare psihosomatic[ necorespunzitoare
qi aqa mai departe. Numai astfel poate cunoa$te locuinla, nivelul economic,
atmosfera, comunicarea, relaliile dintre diferili membrii ai faniliei, eventuale
neAnlelegeri, discugii, probleme, etc. Cunoa.;tereafamiliei se poate face cu
ocazia chemdrilor intimpl[toare pentru anumite suferinle ale unui membru al
familiei. Dar ea se poate face qi cu ocazia unor vizite speciale, care trebuie,
ins6, foarte bine preg[tite pentru a nu deranja familia respectivd.
MF se deplaseazdla domiciliu la solicitarea pacientului sau din pro-
prie iniliativd. In cazul iir care este solicitat, MF se poate afla in doud situa{ii,
qi anume in situalia in cale este solicitat de un pacient cunoscut, a c[rui
boald o cunoa$te,sau in situaqiain care este solicitat de un pacient necunos-
cut, a cfuui boal6 nu o cunoaEte.
+. Particularitifile consultatiei la domiciliu. pr'poate fi solici-
tat telefonic, in tinpul consultaliilor pe cale Ie are la cabinet sau in timpul
noplii, sd vadd un bolnav la domiciliu. Prima intrebare pe care Ei-o pune este
dac[ pleacd imediat, sau dup[ terminarea consultaliilor de la cabinet? De obi-
cei, el face vizitele la domiciliu dup[ terminarea consulta{iilor. Dar nu este
exclus ca in unele cazuri gravitatea situafiei s[ il oblige sd plece imediat.
Dac[ din disculiile cu apar{in[torii deduce cd ar fi vorba de o urgen[d major6,
cum ar' fi spre exemplu o hemoragie genitald, o hemoragie digestiv5, o frac-
turd deschisl, un edem glotic, sau o iminen[d de avort, el se deplaseaz[ ime-
diat la doniciliul bolnavului.
Cdnd ajunge la domiciliul pacientului, MF trebuie sd consulte bolnavul,
iar consultalia la domiciliu se deosebeqtede consulta$a de la cabinet (tabel
7.6.4).
La domiciliu bolnavului, MF trebuie sd se orienteze rapid care este
starea pacientului. in timp ce ascultd plAngerile bolnavului sau ale rudelor,
el trebuie sI observe pozilia bolnavului, nrimica lui, vocea, culoalea feqii,

437
 TABEL 7.6.4
Particularitillle consultafiei Ia domiciliu
Deterrninate de depla.sarea Distanla mare
Ia domiciliu Condilii dificile de consultalie
In afara programului
Pe timp de noapre
Determinate rte condiliile Prezenla altor persoane
de consultalie Bolnav pirisit
Zgomot, mirgs
Jena pacientului fa1[ de rude
Determinate de dificultatea Lipsa unor aparate qi instrumente
de a obline informaliile necesare Lipsa <te cooperare a bolnavului
Lipsa de cooperare a familiei
Dificultatea de a solicita investigaliile paraclinice
Dificultarea de a stabili un diagnostic de certitudine

pdvirea, r'espirafia, daci migcd membr€le, dacd e dinamic sau

adinamic, ce
are ?n jurul sdu, ce medicanente, alimenrc. etc.
Apoi, intrd in dialog cu bolnavul. in primul rdnd il inteabi ce il supdrd
cel mai riu? De cand a apfuut suferin(a rcspective?cum a survenit
ea? cum
a evoluat ulterior? Dupd aceea hece la examenul obiectiv. Desigur
ci inves_
tigheazd bolnavul in infregime, dar insistd mai intdi asupra funcgilor
vitale,
qi anume asupra respi'agiei, circulaliei, excre[iei, a aparatului
digestiv gi a
sistemului nervos, adic6 stabilegte dacd bolnavul respird normal,
are puisul
qi tensiunea no[nlal[, udneazr nornal, ar.e tr-anzitintJstinal normal,
reflexele
gi sistemul de relalie cu mediul sunt nor.male.Dupd aceea, are timp
sd con-
tinue examenul obiectiv integral al bolnavului.
Desigul cl consultafia la domiciliu este mult mai dificili decdt la cabi-
netul medical. Ea are anumite avantaje,da' qi anumite dezavantaje.in primul
land, ea rezolvd in mod operativ niqte probleme medicale ale'unui pacient
nedeplasabil. Dar pentru aceastamedicul h-ebuie sr facd efortul de a se de-
plu:u domiciliul pacientului gi de a incerca acolo si rezolve in condilii
_-ll
mai dificile problemele rcspective (tabel 7.6.5).
Desigur cd nici la cabinet MF nu ar€ pr€a multe aparate instr-rmen-
Ei
te, da. la domiciliu are gi mai puline. in plus, la doniciliu sunr prezente
o
serie intleagi de rude, de vecini, sau de prieteni, carc ingreuneaz[ desfi-
lura[ea consultagiei.in aceste situalii, de multe ori, pacientril are retrineri in
afirmarea unor simptome, cunr ar fi o hemoragie g"nitule, un avorl spontan,
o sarcin[ sau chiar o diaree. De aceea,medicul hebuie si dea dovadi de mult
ta:t penuu a putea pune un diagnostic corect. uneod el ar. trebui sd nu per-
mitd ludelor sd asiste la consultalie, dacr acest lucru este posibil
Pe l6ngi dezavarfiajelepe care le are, consultagiala domiciliu are, insd,
qi anumite avantaje. Cu ocazia consultaliei la domiciliu MF are posibilitatea
de a cunoaEtemediul de viali al pacientului. cu aceastdocazie, el ar.eposi-

438
 TABEL 7.6.5

Avantajele ql dezavantaJele conzultafiei la domiciliu

'At'aiiaji dewiantije
rezolvd operativ problemele medicale necesitl mai mult timp qi efort pentru
ale unui bolnav nedeplasabil deplasareala domiciliu
cunoaqtereacondiliilor igienico-sanitare condilii de consultalie mai dificile
ale familiei
cunoa$tereaobiceiurilor qi a nivelului prezenla unor rude, vecini sau prieteni
cultural al familiei
cunoa$tereacondiliilor socio-economice membrii de familie necooperanli,
ale familiei sau bolrravi psihic
cunoagterearelaliilor dinlre membrii familiei interven[ia altor persoane ln desfdqurarea
consultaliei
sesizarea unor factori de risc dificultXli tn aplicarea tratamentului necesar

bilitatea sI culeagi informalii directe privind antecedenteleheredocolaterale,

nivelul de trai al familiei, atmosfera care exist[ intre membrii familiei, obi-
ceiurile, tradigiile, nivelul cultural al familiei, rela[iile cu vecinii, modul de
petrecere a timpului liber, posibilid$le de tratament ale bolnavului Ei aga mai
departe (tabel 7.6.6).
TABEL7.6.6
Problemele pe care trebuie si le elucideze MF cu ocazia vizitei la domiciliu

MF trebuie sh stabileasc6 dacd este vorba de o boald acutd, de o

boald cronicd, de o complicalie sau de o urgenlX
Dac[ este vorba de o boalX sau de rnai multe boli
Diagnosticul bolnavului Care este leghtura dintre aceste boli
Care boalh se afld pe primul plan
Care este gradul de afectare al funcliilor vitale
Care este prognosticul bolilor respective
Unde este situatd locuinla
Chte camere are, starea igienicd
Dac[ me bucdttrrie. baie. toaleti
Situalia locuinlei Dach bolnavul dispune de o camerb separath
Dacd are apd curentd
Dacd are lncllzire corespunzhtoare
Curent electric, posibilitdlile de lndepbrtare a epidemiilor. Liniqte
Dacd bolnavul este cdsdtorit
Dach are copii. CAli copii are
Situalia familial[ Ce vArstd are solia. Ce vdrsth au copii.
Care este atmosfera din familie. Dacd familia este cooperantl
Care este nivelul socio-economic qi cultural al familiei
Dac[ locuinla este izolatd sau se afld lntr-o zonX locuit[ cu mulli
Relaliile cu tecinii vecini
Care sunt relaliile bolnavului cu vecinii. Dac[ acegtia l-ar putea ajuta

439
 TABEL 7.6.6 (continuare)
Dacd bolnavul este mobil sau este imobilizat la pat
Gradul de mobilitate Daci se poate deplasa la toalettr. Daci poate face baie.
al pacientului Daci se poate imbrhca singur. Dac6 se poate hrdni singur.
Daci ar putea ieqi din casd
Dach bolnavul se alimenteazd normal
Dacd line un regim special
Alimentalia bolnavului Dacd iqi poate procura alimentele
Modul de pdstrare al alimentelor
Dach igi prepar[ singur hrana
Dacd i-o pregEteqtealtcineva
Dacb bolnavul urmeazi un tratament medicamentos
Tratamentele Dacd tratamentul a fost prescris de medic sau dac6 ll urmeazd din
pe care le proprie iniliativh
unneazd bolnavul Dacd iqi poate procura medicamentele necesare
Dach are cine si i le administreze
Dacd bolnavul este credincios
Viala spir'iluali Ce religie are. Dac[ duce o via{6 spiritualh
Dacd are leghturi cu comunitatea religioash
Daci bolnavul are preocuphri sau pasiuni deosebite
Modul de Daci ii place muzica, lectura, pictura
petfecere a Dacb face sport, plirnbhri
timpului liber Dacl citegte ziarul
Dacd vizioneazd televizorul, cdt timp
Daci boala permite tratamentul la domiciliu. Dac[ bolnavul are
posibilitatea de a-qi procura medicamentele necesare. DacE are
Posibilitdlile de cine sb i le administreze. Drc,h familia coopereazi. Dach li
tratament la domiciliu asigur[ un climat favorabil. Dac[ locuinla este corespunzdtoare.
Dactr bolnavul este cooperant. Daci poate line regimul alimentar
corespunzAtor

5. Particularitifile diagnosticului la domiciliu. Scopulprin-

cipal al vizitei la domiciliu este acela de a stabili un diagnostic Ei un trata-
ment la un bolnav nedeplasabil.De cele mai multe ori, ins6, acest lucru nu
este deloc u$or de rcalizat. ln spital, unde medicul dispune de toate mijloacele
de investigalie necesare,el are la dispozilie cateva zile pentru a stabili diag-
nosticul definitiv. De aceea, de obicei nu se poate cere MF str stabileasci,
fdrr nici o investigafie un diagnostic pozitiv in cdteva nrinute. Dar, chiar daci
nu poate pune diagnosticul etiologic, el poate pune diagnosticul clinic. o
anamnezd corectii gi un examne obiectiv integral, il pot conduce la diagnos-
ticul clinic al bolnavului. Aga spre exemplu, nu este posibil ca MF s[ stabi-
leascd prinh o vizitd la domiciliu diagnosticul etiologic de gripd sau de dizen-
terie. Dar, debutul brusc, cu febr[, cu fiison, cu cefalee, cu mialgii, cu catar
nazo faringian gi cu stare generaltr alteratl, il pot face pe medic sI pun[
diagnosticul clinic de gripd, sd suspectezeetiologia grrpal6, cale va fi apoi
stabilitd, in cazul unei epidemii, prin analize de laborator.
DeEi nu trebuie uitat faptul cI boala se poate afla in stadiul de debut,
cAnd s-ar putea s[ aibi toate semnele necesareunui diagnostic clinic. Aqa

440
spre exenplu, foarle frecvent MF este chemat la domiciliul pacientului, care
nu are decdt o stare febril[. Aceasta poate reprezentadebutul unei scarlatine,
unei rujeole, sau a unei gripe, stadiu in care nici diagnosticul clinic nu este
prea posibil (tabel 7.6.7).
TABEL 7.6.7

Lipsa posibilit[1ilor de investigalie paraclinicd

Dificultatea stabilirii unui diagnostic etiopatogenic
Obliga{ia de a lucra cu diagnostice clinice
Obligalia de a stabili un rc precoce
Dificultatea de a confirma diagnosticul clinic

6. Decizia te-
rap€uticI. Dupd ce a
stabilit un diagnostic, MF
trebuie si ia o decizie ter-
apeuticS. Dar inainte de
stabili ce tratament trebuie
sd urmeze bolnavul, MF
trebuie sd rdspund[ la in-
trebarea dacd bolnavul
poate fi tratat la domicil- br
1/---\
iu sau trebuie internat in
Bolnav
spital (fig. 7.6.1). la domiciliu
6.1. Decizia de
internare tn spital a
bolnavului. chiar dacd
nu a putut stabili -un diag-
nostic definitiv, MF gi-a
ficut totugi o imagine
Fig. 7.6.1 - Inainte de a incepe orice tratament, MF tre-
despre starea bolnavului. buie sE stabileasc[, pe baza unor criterii obiective, dacd
Adic5 chial qi in absenla bolnavul poate fi tratat la domiciliu, sau trebuie intemat
unui diagnostic precis, el in spital.
ar.e o imagine despre gra-
vitatea bolii, despre gradul de interesare a funcEiilor vitale, despre posibili-
td$le de evolu{ie ale bolnavului in urmltoarele ore, sau zile, pentm a putea
rlspunde la intrebarea dacd bolnavul trebuie intemat in spital sau poate fi
tratat la domiciliu. Rlspunsul la aceastdintrebare depinde de gravitatea bolii,
de dificultdlile stabilirii diagnosticului corect, precum gi de dificultdlile efec-
tudrii qi urmdrii tratamentului la domicilul bolnavului. Aga spre exemplu, el
nu va putea ldsa acasd un bolnav ale cdrui functii vitale sunt profund afec-
tate, aqa curn se poate intdmpla in infarctul miocardic, in accidentul vascu-
l:n' cerebral, in embolia pulmoniu'd, in pancreatita acutd, sau in hemoragia

441
 digestivi. De asemeneael. nu poate llsa acas[ un bolnav pentru
a cdrui diag-
nostic trebuie efectuate.nigte investigafii paraclinice speciale,
aqa cum ar fi
examenul tomografic gi examenul endbscopic, sau un
bolnuu care necesitd.
un. tratament special, cum ar' fi o interve'1ie^chirurgicald, protezarea,
moni-
toriza.ea, sau chia' aplicarea unei perfuzii. i' srar-ii,,
;; va putea lxsa
acasd un bolnav a cdrui evolulie eite imprerrizibiln, sau "i' mai
bine zis in a
gfu'ul evglutie._l-ur putea sd aparfl compricalii grave, car€ nu ar putea fi ingri-
jite la domiciliu, a$a cum se poate intampta intr-un
abdomen acut car€ ar
putea deveni la un noment dat chirurgicaf qi aga nai departe.
in toate aceste cazuri, el trebuie sr prevadi un prognostic chiar
absenla unui diagnostic precis. Desigur ci pentu a sta'bili"dacd Ei i'
bolnavul va
fi internat_in spital sau va fi tratat-la domiciliu este necesarf,
multd expe-
rien{d, mult tact gi un sim! clinic deosebit. Dir nu tr"Uui.
iiciodatd uitat cd
atunci cind are anumite incertitudini, MF va trebui sr u"$orr"z"
in interesul
bolnavului. Adici bine str intemeze un caz care ar fi putut fi eventual
tratat la domiciliu, 'rai
decat si tr.atezela domiciliu un caz ,. fi trebuit in_
ternat in spital. "r"
6'2. Decizia de tngrijire la domiciliu a borna'tului.
Dacd bol-
navul nu prezint[ nici una dinhe deciziile majore de internar.e
in spital, aga
fi. afectareagrav6.a funcgiilorvitale, neiesitateaunei intervengi
"1"1t.
gicale iruinente, sau monitodza'ia continud, MF poate lua decizia
de "ti.ui-
a con-
tinua ingrijirile medicale la domiciliu. Aceastd decizie nu inseamnr
cd lu-
crurile sunt complet lxmurite, ci dimpohivd, de multe ori ea poate
si insemne
efectua'ea unor investigagii pa'aclinice in ambulator pentu Jonfirmarea
diag_
nosticu-lui gi inceperea unui tratament sub ,,.rp.uu"g'h.r=uMp.
De aceea la
domiciliu nu. vor putea fi ingrijitri decdt anuniri b6rnavi, car€
nu pun pro-
ble're deosebite gi ca'e. uu niqt" condi[ii famiiiale minime pentru
a putea
urna tlatarnentul respectiv (tabel 7.6.3).

TABEL 7,6.8
Boli care pot fi tratate la domiciliu
l. Boli crue nu pun in pericol imineni uiutu-UoG*utui
2. Boli care nu afecteazh grav funcliile ,t"
J. Boli care nu "tt.lt -fitr-"t,t
n
Boli care nu necesir5 o@
5. Boli care nu presupuno evotulie-efuvorabiiE
6. Boli pentru care auem un AAdt. d. .*rit dt*
7. li in care avern o experienli terapeuticX
8. Boli pe care le putem supruveghei-n-rrodoffi
9. Bolnavi care coopereazd
10 l;olnavl care au condigii minime de ingrijire la domiciliu

7. Particularitifite tratamenturui Ia domicitiu. Dacdconsul-

tafia gi diagnosticul la domiciliu pun probleme deosebite, atunci tratamentul

442
la domicili pune probleme Ei mai deosebite. De aceea MF trebuie sd iqi
cunoascd foarte bine posibilitdfile sale qi sd gtie clar ce poate trata acasd gi
ce tebuie internat in spital, s[ cunoascd foarte bine pa*icularitilile trata-
mentului la domiciliu (tabel 7.6.9).
TABEL 7.6.9

Particularitltile tratarnentului la domiciliu

Depinde de gradul de cooperare al bolnavului

Depinde de cooperarea familiei
Depinde de condiliile socio-economice ale bolnavului
Nu poate fi supravegheatpermanent
Nu se poate aplica tuluror bolilor
Nu se poate aplica tuturor bolnavilor

Decizia de internare in spital poate fi impusd nu numai de factorii de

ordin medical, cale $n de boali sau de bolnav, ci gi de factori socioeconomici.
in cazul in care decide intemarea in spital, MF trebuie sI completeze
biletul de intrare, in care sd teac[ diagnosticul, spitalul qi secgiain care se
va interna bolnavul. Dac[ a efectuat un tratament, acesta va fi specificat pe
biletul de intemare. Apoi, va solicita o ambulanld gi va asigura internarea
bolnavului in spital.
Dac5, dupd ce a stabilit diagnosticul, a evaluat prognosticul Ei a apre-
ciat condiliile socio economice, MF decide cd bolnavul poate fi tratat la
domiciliu, ii prescrie tratamentul corcspunzdtor.$i acest lucru nu se rezumd
la o reletd. Atdt bolnavul cdt Ei rudele lui trebuie sd infeleagd precis tot ce
au de f6cut, incepdnd cu regimul igieno-dietetic, cu modalitdlile, ritmul qi
perioada de administrare a medicamentelor qi terminind cu efectele adverse
ale medicamentelor. Bolnavul trebuie sI qtie la ce s[ se aqtepte de la trata-
mentul recomandat gi momentul in care ar trebui sd sesizeze rezultatul
medicamentelor. De asemenea,el trebuie sd qtie cdnd si apeleze la medic,
dacd nu au apdrut rezultatele scontate,sau au apdrut alte semne gi simptome
care sd sugereze aparilia unor complicalii qi aqa mai departe.
Apoi, MF trebuie str Etie cine efectueazdtatamentul injectabil. Ideal
ar' fi ca tatamentul s[ fie efectuat de cadrele medii din echipa sa. In felul
acesta, el poate urmdri in mod dircct evolulia bolii gi poate interveni in efec-
tuar€a tatamentului. De aceea un rol deosebit in asistengamedicald la domi-
ciliu il are echipa de asistenfi medicald primar[ in care, aldturi de medic,
intervine sora medicald, asistenta sau nursa.
Dupd ce a terminat vizita la domiciliu, a stabilit diagnosticul, a r€co-
mandat t'atamentul necesar qi toate lucrurile sunt clare, cel pu[in pentru
primele 24 de ore, MF tebuie sd stabileascXritmul cu care va fi vizitat bol-
navul la domiciliu pentu a urmiri evolugia bolii. Va nece numele bolnavu-
lui in agenda lui de lucru. Pentru ci bolnavul hatat la domiciliu nu poate
fi abandonat pinl la terminarea tatamentului, vindecarea, sau cel puqin ame-

443
 liorarea bolii, ci dimpotriv[ el trebuie vizitat cu o periodicitate care depinde
de natura bolii gi de particularitilile bolnavului.
Ritmul vizitelor la domiciliu va depinde de diagnosticul stabilit qi de
panicularitdEile bolnavului. AEa spre exenplu, o pielon-efritdacut6 la
un bol_
nav- stare generalr bund poate fi vilzuta o datd la 2-3 zile gi apoi chiar.
:u
dald pe sdptrmand. o viroz[ respiratorie la un bdtrdn cu insuficienftr car-
9.
diacd al trebui vdzuti la inceput in fiecare zi. Iar o insuficienld cardiaci
la
inceputul tratamentului cu tonicardiace, ar trebui vdzutil in fiecare zi pind,
la
stabilirea dozei mini_meefi9ace. Desigur cd, penhu a putea efectua uirit"le
in ritmul stabilit, MF trebuie si lind evidingi bolnavilor aflalr in tratament
Ei sd qi noteze datele la care ei trebuie viziiag. Astfel printre bolnavii care
vo_rtrebui vizitali la domiciliu se vor afla nu numai bolnavii care au
f6cut
solicitdri noi, ci qi bolnavii c:r€ se aflr deja in tratament la domiciliu
gi al
cdror [atament fiebuie supravegheat.
Desigur cd pentru a-qi putea ugura activitatea, at6t la cabinet,
- . eflt Si la
domiciliu, MF a' tebui sd-Ei cat mai bine pacienlii Ei ramiliilJ cx-
".ntour"r
rora tebuie sd le acorde asistenfd medicalr. Astfel, itunci tand este chemat
la domiciliu, el va Eti dinainte anumite lucruri despre pacientul gi despre
fa-
milia respectivd. Aceasta nu inseamnd c6 el trebuie s6 meargd L ao-i"iti.rt
pacientului cu idei preconcepute,dar nu inseamnd nici cd trebuie sd
ia de
fiecare datr lucrurile de la inceput. De multe ori el nu tr.ebuie s[ constate
decdt modificdrile car€ au ruru"r,it in evolulia bolii qi sd modifice in
mod
corespunzdtortratanlentul adminishat. Oricun MF trebuie s[ gtie c[
asistenla
medical[ la domiciliu poate ascundemult nai multe riscur.i qi dificultdli decit
asisten(a medicald din spital gi c[ ori de cate ori are ur".rn dubiu trebuie
sd
ia decizia cea mai avantajoasl bolnavului.
. 8. organizarca asitenfei medicale la domiciliu. pennua pu-
tea desfdqura o asitenli medicali la doniicilu corespunzdtoarenevoilo1
co-
munitf,fii respective, MF trebuie s[ aibi anumite cunbEtinge,anumite deprin-
deri Ei o orgarizare cor.espunzdtoare.
In ceea ce priveqte cuno$tintele, MF trebuie sti cunoascr modul de
rezolvale, cel pulin temporald, a problemelor pentru carc poate fi solicitat qi
in primul rAnd a urgenlelor medico-chirurgicaie.
ceea ce pdvEte deprinderile, MF ar trebui sd aib[ in primul rd'd
- . !r
deprinderea de a efectua o consulta$e Ei un tratanet la domiciliu, de a sesiza
gravitatea cazului, de a stabili cam ce cazuri ar-putea fi tr.atate acasd gi ce
cazud iu' trebui intemate in spital. Ar trebui se aite depdnderea de a comu-
nica cu pacientul Ei cu fanrilia in inter.esulingrijirii bolnavului.
In ceea ce priveEte o'ganizarea, MF ar tretui sd igi instruiascd echipa
de lucru privind modalitlgile de asisten(5medical[ la domiciliu, sd organize'ze
preluarea solicitdrilor, str aibl un registru de inregistrare a solicit[rilor la
domiciliu, sd aibi o evidenld a bolnavilior cronici * tr-ebui vizitali la
domiciliu, sd aibd o tus[ medicald de urgen![, pentru "*e a putea efectua
unele
tratamente medicale de urgenl gi aqa mai departe.

444
 *
-.i
MEDIcATA
8;l.,,.AS|STENTA R'pnnltluet
j
{
*
I
I
-
-
Despre familie
Structura gi funcliile familiei
- Familia patologic5
- Factorii care influenteazi starea de sin5tate
f - Functia sexuald a familiei
J -
-
Funcfia de reproducere
FuncJia de ingrijire
- Factorii genetici
- Factorii de risc
- Functia de educare - Familia ca unitate epidemiologicd
- Ciclurile familiei - Factorii economici
- Rolurile membrilorfamiliei - Factorii culturali
- Problemele medicale ale diferitelor etape - Stresul in familie
- Familia optimalS - PosibilitStilede evaluare a stirii de sdnd-
- Familia disfunctionald tate a unei familii
- Defectele copilului - Influenla familiei asupra stdrii de sinitate a
- Familia asimetrici individului

l)"o-=." omul se nagte, se dezvoltd, trdieEtese imbolnivegte, se h.a-

teaz[, se vindectr, sau moare, intr-o familie, c:lr€ ii influenleazl stareade sdn[-
tate, familia reprezintii unul dinhe obiectele de activitate ale MF. De aceea MF
trebuie sd cunoascdparticularitd$le familiei, modul in care ea poate influenfa
stalea de sdndtate a individului precum qi modul in care ea poate contribui
la vindecarealui.
Omul ete un subsistem al familiei. Iar familia este un subsistem al so-
ciet5fii, ciu'e este la rdndul ei, un subsitem al unui sistem ecologic qi aga
mai departe (fig. 8.1.1).
De aceea toate problemele medicale ale individului trebuie privite nu
nun]T din punct de velere biologic, ci gi din punct de vedere familial gi
social, pentru cd chiar dacd nu sunt determinate de factori femiliali, ele sunt
cel pugin influenfate de factorii familiali gi sociali.
Familia ar putea fi definit[ ca o unitate sociald, care ia ffnfd prin
cdsdtorie gi constii din soli cu copii necrsdtorifi, care trdiesc impreunr.- eaica
familia este constituitr in mod obignuit dintr-un blrbat, o femeie gi copiii
lol care locuiesc in aceeaEicas[. Familia ar reprezenta deci o colictivitate
umantr formatd prin inrudire.

445
 Fig. 6.1.1 - In cadrul structurii sistemice a lumii acesteaminunate
in care triim, ln care fiecare sistem este de fapt, un subsitem al
unui sistem de ordin superior, individul este un subsistem al fami-
liei, ir familia un subsistem al societblii. De aceea nu numai familia,
ci Ei comunitatea poate influenla starea de shnetate a individulul

Ca orice sistem familia are o stmctur[ qi anumite func(iuni.

1. Structura familiei. Familia este compusd in mod nornal dintr-un
b[rbat, o femeie qi copii, cale au un anumit statut legal. Aceasta este fami-
lia nucleard care cuprinde deci pfuinlii gi copiii lor necdsdtorigi.
Dar familia ma! poate cuprinde gi pdrintii unuia dintre soti, aqa cum
se intAmpl6 in familiile ldrgite pe plan vertical, sau fralii gi sora unuia din-
tre so[i, a;a cum se intAmpld in familiile ldrgite pe plan orizontal. Astfel,
numfuul de persoane care compun familia poate s[ varieze foarte mult, de
la familia formatl din so[ Ei sogie pAnd la familia formatd din so!, sofie,
pdrin{i, bunici qi mai mulli copii qi nepoli (fig. 8.1.2).
Adicd familia replezintii o unitate mai mare sau mai micd, de la 2-3 per-
soane pinl la 9-10 persoane, al cdror numiir vaiazd, in timp, in func1ie de
ciclul familiei respective.
Ca urmale a tendinlei de scddere a nataliti$i in E[rile dezvoltate, nu-
mf,rul de copii a sclzut foafte mult, crcscand numfuul de familii fird copii.
Cel mai fiecvent familid este formati insd din trei persoane,adic[ din p[rinfi
gi un copil.

446
 Fig. 8.1.2 - Farnilia nuclearh formatd din so['qi so1ie, se poate thrgii
car$i o"";i*"?r?,1[uirJ:fl, pxringi,
arerpevericara, bunici,nepolisi

z. Funcfiile familiei. Familia indeplineqteun anumit scop qi are anu-

rnite func1ii,agacum sunt funcfia sexual6,funclia de reproducere,func$a de
ingrijire, de proteclie,educativdEi economici (tabel 8.1.1).
TABEL 8.1.1
Funcfiile ql scopurile fatniliei

Funcpa Scopul
sexualh de a asigurasatisfacereain limite normalea nevoilor sexualeale so{ilor
de a preveni aparitiabolilor venerice
reproducere a asigura na$terea unor copii
de a asigura perpetuarea familiei
de a asigura perpetuarea speciei
a reciproc[ a membrilorfr
de a asigura ingrijirea vArstnicilor
de a asigura ingrijirea copiilor
de a asigura proteclia fizicd gi psihich a me
de a asigura un climat de siguran![
educativd de a asigura . cultivarea valorilor morale,
de a contribui la educalia copiilor
de a contribui la educa(ia membrilor familiei
econolnlca de a asigura venilurile necesaresatisfacerii nevoilor
de a se ajuta reciproc din punct de vedere material

2.1. Funclia sexuald. Activitateasexuali a indivizilor se desfdqoard

de obicei in familie. De aceea,alegereaparteneruluise face de obicei gi in
funcgiede atacEiilesexualedintre viitorii soEi.

447
 Desigur ci in exercitarea acestei func$i pot interveni o serie inoeagd
de probleme privind modul de indeplinire a lor, sau aparilia unor boli cu
transmitere sexual6.
2'2. Func[ia de reproduc€r€. Func$a de reproducere este indisolubil
legltd de funclia sexual5. Degi omul modern a ajuns la o disociere aproape
totald a celor doud funclii. De aceea, MF este din ce in ce mai soliCitat in
problemele de planificare familiali, care sd evite sarcinile nedorite fft-d a
afecta activitatea sexualS a cuplului. Dar el este de asemenea solicitat sd
urmdreascd sarcinii gi uneori chiar sd asiste naqterea.
-evolufa
2.3. Funclia de ingrijire. Printre ingrijirile fizice 9i de proteclie pe
care familia trebuie sd le exercite asupra membrilor ei, putem enumera ingii-
jirea corporald, alimentalia Ei locuinla. Desigur cd aceastdfunclie depinde de
nivelul socio-economic al fiecdrei familii. Igiena corporal5 va depinde insd
nu nuntai de posibilitilile materiale ale familiei, ci gi de nivelul de culturS,
sau mai bine zis, de educa$e sanitard a membrilor familiei.
Alirnentalia depinde ceva mai mult de posibilit[(ile economice, dar. qi
in cazul alimentaliei o importanli deosebitl o au obiceiurile Ei nivelul cui-
tural al familiei. $i nu trebuie uitat cd alimentalia poate deveni un factor de
risc pentru toli membrii famitiei.
Locuinla, cilt€ are un rol deosebit in funcEionareafamiliei, depinde qi
mai mult de nivelul economico-social. De aceea, multe familii locuiesc in
condifi necor€spunzdtoare,in locuin[e prea nici, in locuinfe insalubre, care
pot reprezenta surse de infec$e Ei de boald.
2.4. Funclia de proteclie. in ceea ce privegte funcfia de protecfie,
ar trebui subliniat rolul de proteclie fizic[ Ei psihic[ pe care il are famiiia,
plecun gi sentimentul de securitate gi de intrajutorare c:ue trebuie sd dom-
neasci in familie.
Familia nu trebuie numai sr il ingrijeascd ci qi sr il apere pe individ
de eventualele agresiuni psihice sau fizice din afald. Acest lucru este valabil
nu numai plntru copii,,ci qi pentru adullii, c:ue se simt proteja[i de familie.
2.5. Func{ia educativd. Functriaeducativ[ *" ,rtt rol-mai important
pentnr copii, familia replezentdndde fapt, locul unde incepe educalia copilu-
lui. Fanilia reprezintd locul ideal de dezvoltare a copilului, nu numai pentru
ingrijirile fizice qi de proteclie pe care i le acordd, ci gi penhu educalia care
i-o face.
in prirnii ani de via{d, familia este, de obicei, singura surs[ de infor-
maqie gi de modelare a copilului. $i de modul in care incepe educafia copilu-
lui in acegti ani va depinde nu numai personalitatea,ci de multe ori gi sdnd-
tatea individului.
De aceea, MF va trebui sd acorde o importan{[ deosebiti dezvoltdrii
neuropsihice a copilului.
2.5. Funclia econonxicd- Funclia economicd are rolul de a asigura sa-
tisfacerea nevoilor familiei. Pentru indeplinirea nevoilor sale, familia trebuie
sd realizeze anumite venituri. in socieiegile anterioare, aceste venituri erau
realizate mai ales de bdrbat, femeia indeplinind mai ales rolurile casnice, de

448
preparare a hranei Ei de ingrijire a copiilor. In ultimele decenii, femeia a
inceput sd desfdqoareqi ea o activitate sociald aducdtoarede venituri. Astfel
incdt, in foarte multe familii existl dou[ surse de venit.
Cu ajutorul acestor venituri, familia cautd q[-qi satisfaci cdt mai bine
nevoile sale alimentare, de imbrdclminte, de locuin15, de informare, de
educalie gi de distrac{ie.
Dar, in urma emancipdrii sociale a femeii, chiar dacd venitul familiei
a crescut, a avut de suferit mai ales ingrijirea gi aduca[ia copiilor. Copii sunt
duqi la inceput in creEe gi grldinife unde climatul afectiv nu satisface de
obicei nevoia copiilor. Iar la virsta qcolard, ei rdmdn o mare parte din tim-
pul zilei nesupravegheali.
:. Interac{iunile dintre membrii familiei. Deoarece,
orice sis-
tem este rezultatul interactiunii reciproce dinte elementele sale, gi in cadrul
familiei h:ebuie evidenfiate interacfiunile dintre membrii familiei, precum qi
leg5turile familiei cu celelalte sisteme sociale. in acest sens, sunt extrem de
importante rela{iile dintre soli, rela(iile dintre soli qi copii gi relafiile dintre
sotri qi pdrinli, pr€cum qi celelalte rude mai apropiate sau mai depdrtate.
Un rol deosebit in cadrul relaliilor dintre membrii familiei il are comu-
nicalia dinhe pdrinli qi copii, in primul rAnd penhu cd copilul este in for-
mare qi comunicarea cu pdtinlii are o importan{[ deosebitd in procesul de
dezvoltare al copilului. Dupd cum aratii C. Ciofu, existd o serie intreagd de
familii dezorganizate,sau cu pdrinli prea autoritari, prea severi, prea indul-
genli, sau prea protectori, care pot duce la o serie intreagd de tglburdri, care
pot merge de la deficien{ele de dezvoltare cognitiv5, tulburdri de somn,
intArzieri ale controlului sfincterian, depresiapsihicd, durerile abdominale, tul-
burlrile de alimentatrie,pdn[ la intdrzieli ale dezvoltdrii somatice.
Se Etie cd stimularea precocejoacd un rol deosebit in dezvoltarea cog-
nitivl a copilului. De aceea nu este surprinzdtor faptul cd deprivarea senzo-
rialI, lipsa de comunicare verbald gi extraverbald cu copilul, a$a cum se
intimpl5 in familiile dezorgarizate, cu nivel cultural gi educa{ional scizut,
poate duce la o inthrzierea dezvoltdrii cognitive.
Dar privarea senzorial[ poate duce gi la anumite tulburdri somatice, aEa
incdt in fa(a unui copil distrofic, MF trebuie sd tind seama ,;i de relaliile
dintre p[rinli gi copil (tabel 8.1.2).
In cadrul rela$ilor din afala familiei sunt foarte importante relaliile cu
vecinii, cu prietenii, cu colegii, cu diferite organizalii gi asociafii. Pe ldngd
lelafile interne, calde, afectuoase, de ingelegere gi de intrajutorare, familia
normald trebuie sd aib[ qi multe relalii externe cu rudele, cu prietenii gi cu
colegii.
+. Ciclurile familiei. Dar familia este un sistem dinamic. Ca orice
sistem, ea apare, se formeazd, evolueaz5, se dezvoltd, pentru ca apoi sd in-
volueze gi sd dispard. in evolufia familiei se pot descrie, deci, mai multe
cicluri sau etape (tabel 8.1.3).
Deoarece aceste etape se repetd din generalie in generafie, ele au fost
numite cicluri. $i aceste etape sau cicluri au o importanti deosebitd penhu

449
 TABEL8.].2
Manifestirile clinice.produsede tulburarea relafiilor dintre pirinfi gi copit,
dupi C. Clofu

intArzierea creqterii somatice nanismul psihosocial

mame cu depresie psihicd
condilii igienice deficitare
conflicte intrafamiliale
ata$amentscbzut fali de copil
de ingrijire afectivb
Anorexia psihogenh administrarea for[ath de alimente
conflicte familiale
familii cu copil unic
atitudine hiperprotectoare
schdereain greutate a copilului
Durerile abdominale recurente se intdlnesc la lOTo din copiii gcolari
dureri abdominale difuze, constipalie
probleme farniliale
probleme qcolare
desp[rlirea de mamd
Tulburlri ale controlului sfincterian conflicte familiale
lipsa de educalie
severitateapdrinlilor
tulbur[ri emo[ionale
Tulbur[ri de somn conflicte familiale
nevroze familiale
absenla mamei, anxietatea
tulburdri educalionale
Tulburiii ale dezvoltirii cosnitive lipsa de stimulare verbali Ei extraverbal{
despdrlirea de mamd
familii dezorganizate
familii cu nivel cultural schzut
Depresia psihich deprivare emolionald
st[ri de lristele qi pesimism
dezinteres, apatie
tulburlri de somn, obosealh
scddereain greutate

TABEL 8.1.3
Etapele de evolutie ale familiei gi vfirstcle probabile
la care are loc trecerea dintr-o etapi in alta

dtapa evelninunfut ,aiitu

1. formarea cdsAtoria 20-30
z- extensia na$tereaprirnului copil 20-30
3. extensia completd naStereaultimului copil 30-35
4- contractia plecarea primului copil 45-50
5. contractia completh plecarea ultimului copil 50-60
6. dizolvarea moartea unui sot 75

450
 medicul de familie, penflu ci in fiecare ciclu familia arc alte probleme, mem-
brii ei au alte smcini, alte roluri gi alte nevoi. Aqa spre exemplu, in stadiul
de formare, este vorba de obicei de doi tineri, sdndtoqi,intre 20 qi 30 de ani,
care se iubesc, iqi indeplinesc rolul lor de so! qi so{ie gi incearcd s6 se ajute
reciproc in satisfacereanevoilor lor biologice, materiale qi spirituale. Dupd o
foarte scurt{ perioadd de timp, de l-2 ani, se naqte primul copil qi familia
se extinde. In stadiul de extensie,odatd cu na$tereaprimului copil, solii devin
pdrinli, femeia va trebui s6-qi indeplineascd pe lingd rolul de so[ie qi rolul
de mam5, i^al blrbatul pe lAngd rolul dp sof gi pe acela de tati.
4.1. Indeplinirea rolului de fidrtnte. DupI ce s-a mdscut primul
copil, cei doi pdrin{i trebuie sr inceapS sd iqi indeplineascdrolul de pdrinte.
In acest sens, fiecare dintre cei doi soli trebuie sd participe, intr-un fel sau
al1ul, la ingrijirea copilului. Adicb ei trebuie sd inceapd sd iqi indeplineascd
lolul de tatl qi de mami.
Degi in societatea modernd relaliile familiale s-au democratszatin sen-
sul niveldrii sarcinilor asumatede cdtre cei doi so[i, int'e rolul de tati qi ro-
lul de mamd continud sd persiste totuqi o deosebireinevitabile. Ast5zi
participd frecvent la indeplinirea unor acitivitd(i profesionale, iar tatdl indepli-
-u111u
neqte in mod fiecvent activitdli familiale, care pand nu de mult erau indepli-
nite exclusiv de mam6. cu toate acesteaintre rolul de tatd gi rolul de mamd
continud sd persiste anumite deosebiri, care au la bazd deosebirile bioloeice
dintre bdrbat qi femeie
Diferenla fundamentald rczidd. din faptul cd mama l-a nrscut pe copil
Ei cd ea trebuie sr il aldpteze gi sd il inglijeasci in primele luni. iu u".s-
l"a lg adugd,. desigur gi iubirea gi tandrelea cu care numai mama il poate
ingnji pe copil.
De aceea, in cazurile deosebitein care copilul nu se poate bucura de
ingnjirea mamei, se vorbegtede o carenfd naternd, care este profund resimlitd
de copil.
Dar pe lAngx mamele care iEi indeplinesc in mod normal rolul matern,
MF se poate intdlni gi cu devieri ale rolului matern, cu mame infantile. nar-
cisice gi aqa mai departe (tabel 8.1.4).
Desigur cd qi in indeplinirea rolului patern se pot int6lni devieri de la
normal,aqa cum .u' fi tatil cuu€ nu particip[ la via{a de familie, care este
absent, cale este prea distant, prea agresiv, sau chiar violent. De aceea A.
Berge vorbeqte despre defectele pdrin$lor care pot fi plea severi, prea tole-
rangi, prea leci, prea afectivi, prea protectori, sau prea gelosi.
4.2.Prob[emele diferiielor'etape din ciilurilZ ftimitiei. Trecerea
de. la o etapi la alta se face, de obice, destul de brusc. "cdsrtoria, naqterea
primului copil, plecarea lui, qi moartea unui so! sunt evenimente bruqie, la
care menbdi familiei nu au, de obicei, timpul necesar sd se adapteze qi sd
inhe in noul rol, deo.rrecepe langd rolul de tatd gi mamd s" poute .rror6i qi
de rolul de bunic Ei bunicd, sau de socru qi soacrr. De aceea,in trecerea sa
de la _o etapr la alta pot sd apard anumite dezechilibre, anumite crize care pot
s[ influen(eze starea de sdndtate a membrilor familiei. Aqa spre exemplu,
dacd thndra mamd nu are cunoEtin[eleneces,ueingrijirii noului n6scut, aies-

451
 TABEL6.].4
Devieri ale rolului matern

Mame care refuz[ rolul considerE maternitatea ca o injosire

matern au o atitudine dominatoare
rnhnifestl o pseudoemancipare
sunt invidioase
au atitudini masculine
Mame infantile manifestd o deficienlb de maturizare feminin6
manifestd c fixa{ie afectiv[ fath de tatll lor
aqteapthdragoste gi proteclie din partea familiei
Mame narcisice manifestl o iubire de sine exagerath
sunt foarte preocupate de propria lor persoand
nu sunl dispuse sh se preocupe prea mult de propriul lor
copil
Mame dominatome caut6 s[ igi impun[ voinla lor
manifestd o austeritate excesivd

ta nu se va dezvolta normal, putAndu-sechiar imbolnlvi. De aceea, MF va

trebui sd acorde o importantd deosebitd acestor perioade de trecere de la o
etap[ la alta $i problemelor medicale pe care le pun ele (tabel 8.1.5).
Desigur cX ciclul de via{d al familiei poate fi influen[at de o serie
infieagd de factori economici, sociali gi culturali. Aga spre exemplu, in (drile
dezvoltate vAlsta medie a c[sdtoriei este mai mare decdt in f5rile inapoiate. De
asemenea,in (drile dezvoltate se nasc mai pulini copii decdt in f[rile inapo-
iate, durata de via[d este mai mare Ei aga mai departe.
5. Familia optimal5. in func$e de modul in care iqi indeplinegte
scopurile gi funcliile sale, familia poate fi optimal[, disfuncfionald, puternic
disfunclionald sau chiar patologicX.
In familia optimd, pdringii sunt implicali in relalii afective putemice,
cu un inalt grad de satisfaclie sexual[, ei nu sunt in competifie, ci gi-au im-
pdr{it puterea gi se completeazdreciproc, au relafii bune cu rudele gi cu prie-
tenii. In familia optim6, individul se simte foarte bine. El este satisfdcut de
ajutorul pe cal'e il ofer[ familia, de inlelegerea qi participarea celorlalli mem-
bri la rezolvalea problemelor personale, de climatul afectiv din familie Ei de
posibilitatea de a-Ei petrece timpul liber in cadrul familiei.
6. Familia disfunc[ionali. Dar, pe lingd fandlia optim6, pot exista
o serie intreag[ de familii disfuncfionale. J.C. van Es vorbegte despre fami-
lia cu rela$e simehicI, relaEiecomplementar'd,despre fenomenul de sc5pare
gi familia pseudoarmonioasd.
6.1. Familia asimetricd. in relalia asimetricd, partenerii igi disputd
mel€u drepturile qi indatoririle. Ei au senzaqiacd celdlalt membru contribuie
mai pu[in la funcgionareafamiliei Ei rela(ia nu este simehicd. Deqi partenerii
doresc sd fie mai independenfi,ei devin, de fapt, mai dependenli unul de altul
decit in fanilia optim5. Unul dintre membrii familiei poate considera c[ cel5-

452
 TABEL 8.1.5

Problernele caracteristice dlferitelor etape din ciclul familiei

etary mlurile prbbl2mele

intemeierea sol crearea unui cXmin, indeplinirea rolului de sot qi de
fzuniliei so[ie solie, iubhe gi lntrajutorare reciprocE, satisfacerea
nevoilor biologice, afective, materiale
naSterea solie-mamh asigurareacondiliilor materialenecesare
prinului copil sot-tate nou-ndscutului,indeplinirearolului de mamd
fiu-fiicI qi de tatb
na$terea solie-mamd asigurareacondiliilor materialenecesarecelorlalli
unndtorilor copii sol-tata copii, asigurareaunui climat corespunzXtor
fiu-fiicl dezvoltdriineuropsihicea copiilor
frate-sori
familia cu solie-mamd indeplinirea rolului educativ al familiei, urmhrirea
copii qcolari sot-tata integrdrii in colectivitate gi stimularea educaliei
fiu-fiicE
elev-elevX
amilia cu tineri so!ie-mamd asigurarea condiliilor materiale, stfunulareainteresului
sot-tatA pentru formarea profesionald, supraveghereagi
fiu-fiich indrumarea comportamentului social al tinerilor
studenli
cdsdtoria solie-n.IamA-soacrAa.sigurareacondiliilor materiale tinerilor cbsbtorili,
primului copil tatA-socru ajutorarea tinerei familii pentru realizarea pe plan
fiu-nord social gi profesional
naqterea nepolilor so!ie-mamX-bunicl ajutor in cre$terea nepolilor, continuarea ajutdrii
so[-tatd-bunic materiale a copiilor, pregbtirea retragerii din
activitate a pdrinlilor
nsl0narea soqie-mamd- retragerea din activitate, continuarea ajuthrii copiilor
bunich-pensionari qi a nepolilor, ghsirea unor alte ocupalii
bunic-pensionar
pa terminald vhduv moarteaunuia dintre soti, schimbfuiirnportante
viduvi ln viala socialdgi familiald a solului rhmas,
stareade doliu

lalt membru al familiei este bolnav, este nevrotic spre exemplu, qi chiar s5-l
nevrozeze.De asemenea,o mamd hipergrijulie igi poate aduce copilul in stare
de dependen{d simbolicl gi copilul se poate inbolndvi.
6.2. Relalia complementard. in relalia complementarl unul dintre
soli adoptd o pozitie superioar[, iar celilalt acceptdpozitia inferioarS. Rela(ia
complementarSpoate deveni patogen6 atunci cind cel supedor vrea sd-l facd
pe cel inferior complet dependent.Partenerulsuperior, dintr-o astfel de relafie,
il poate imbolndvi pe celilalt, iar atunci cAnd s-a imbolnivit poate prelungi
rolul sdu de bolnav. Pe plan sexual relalia complementar[ poate duce la fri-
giditate qi la impotenfi.
6.3. Fenomenul de scdpare. Fenomenul de sc[pare se refer6, pe de
o parte la faptul cd unii menbdi ai familiei se pot decompensasub presiu-

453
nea altor membrii ai familiei, iar pe de altl parte, la faptul c[ imbolndvirea
lor poate duce la sc[derea tensiunii din familie. Prin apari[ia unei situalii grave,
toate celelalte probleme trec pe un plan secundar,toatd atenlia fiind indrep-
tat[ asupra problemei respective, car€ poate fi o problemd provocati in-
conqtient, o fals[ problem[ Ei chiar o problemi intrelinutd in mod artificial.
6.4. Pseudoarunonia. Pseudoalmoniareprezint[ camuflareaeventualelor
conflicte, familia voind sd aparl in fala lumii ca o familie unitd qi armonioasS.
Aceastd pseudoarmoniepoate fi expresia unei coincidenfe inconqtiente a unei
in[elegeri tacite in vedereaascunderiiconflictelor, sau a unei in{elegeri explicite,
in vederea conservirii situaliei sociale a celor doi parteneri. Desigur cI ea
poate interveni qi intre pbringi qi copii, pentru a nu afecta situalia lor sociald.
6.5. Defectele copilului. Oe multe ori MF poate fi solicitat de p5-
rin(i pentru niqte defecte ale copiilor lor, aga cum ar fi incdpdtdnarea,nesu-
punetea, lenea qi obrdzricia, care nu pot fi considerateca nigte boli, dar care
al putea influenfa dezvoltarea personalit6lii copilului.
Chial dacd suryin pe un anumit tercn genetic, acestedevecte sunt in mare
parte rezultatul unor deficien[e educative. A. Berger calsificd defectele copilu-
lui in defecte sdciitoare, umilitoare, respingdtoareqi indiferente (tabel 8.1.6).

TABEL8.1.6

Defecte sdcditoare agitalia

incetineala
lncSpdldnarea
impotrivirea
nesupunerea
furia
Defecte umilitoare obrlznicia
Ienea
dezordinea
murdbria
purtarea urAtd
Defecte respinghtoare gelozia
rAutatea
holia
tulburbri sexuale
Defecte indiferente egoismul
orgoliul
arivismul
curiozitatea
lXcomia
plictiseala

MF trebuie sd Etie ci spiritul de incdpdldnare,egocentrismul, narcisis-

mul qi rcfuzul de acceptare a realului, depind relafiile dintre particularitdlile
indscute ale copilului gi exigen{ele lunii reale. De multe ori copilul nu este
inc[ apt sd rdspundd la exigenlele la care este supus gi atunci se impotriveqte,

454
se inchide in sine gi refuz[ s[ mai iubeascd pe altcineva cu excepfia pro-
priei sale persoane. De aceea MF Eebuie sd dea dovad[ de multtr subtilui-
tate penh'u a rezolva situalia, pentru cr de multe ori educalia familialtr tinde
si ia forma unei lupte la capdtul c[reia trebuie sr existe un invingdtor gi un
invins. ori copilul nu accepti nici el prea ugor roilul de invins qi nici
educafia famili4d nu se_poate.. desfhgurasub forma unei lupte permanente.
7. Familia patologici. Ca orice sistem, familia poit uu"u disfunc-
fionalitdfile Ei bolile sale. AEa spre exemplu, o familie dezorganizatr este mai
mult decat o familie disfunctrional[.o familie din care unul, sau ambii pdrinli
lipsesc de acasd,sauplrdsesc domiciul conjugal, in care nu mai existi acei
comunitate de interse,nu-gimai poate indeplini funcgiile sale qi in primul r6nd
funcfia de ingrijire gi de educare a copiilor. Prinhe tulburdrile familiei n-e-
buie remarcate familia conflictual[, familia dezorganizatd,fanrilia abandonatd,
violenla in familie, familia in care se consumd droguri, minore sau majore,
familia cu boli psihice, familia cu boli genetice, cu boli venerice Ei aEa mai
departe (tabel 8.1.7).

TABEL 8.].7
Tulburirile majore ale familiei

Familia conflictuald apari{ia unor neinlelegeri majore intre soli sau intre p[rin1i qi
copii, aparilia unor interese diferite, alterarea comunicdrii.
disparilia sentimentelor de iubire gi de respect,
climat familial tensionat
Familia dezorsanizath absenla ternporari a unui so!, lipsa grijei fa{i de copii,
susiinerea unor interese diferite, dificultdli de lngrijirea copiilor,
situalie economicd deficitard, tulburhri psihice
Violen[a in transformarea conflictelor in violen16, violenla de limbaj,
violen[a fizic6, violenla falh de copii, malrratarea copiilor,
deficiente educa[ionale, tulburdri psihice, consumul de alcool
Familia abandonatb pdrhsirea familiei de citre unul dintre so1i, probleme cu legea,
deficien{e educa[ionale, dificulrdli de ingrijire a copiilor,
probleme economice
Familia in divor! neinlelegeri majore, tensiune qi violen[e intre soli,
lmphrlirea bunurilor, dificulthli ln ingrijirea Ei educarea copiilor
Consumul de consumul excesiv de alcool sau
degradarearelaliilor dintre soti, dificult{i ln educarea copiilor,
folosirea violen[ei

De aceea, MF are obligalia de a descoperi la timp aceste abateri ale

faniliei de la starea optimd. Atunci cdnd h'ateazdun pacient el trebuie sd
se inflebe nu numai car€ sunt posibilitdlile familiei de al ajuta pe pacient,
ci gi dacr pacientul care se prezintd la el este de fapt pacientul r"ul -.u,, nu
cumva este un pacient imbolnivit, care acceptd rolul de bolnav.
g. Factorii de care depinde s[n[tatea familiei. Atunci cAnd
apreeiazil starea de sdnltate a unei familii, medicul trebuie si lini seama nu
numai de s6nrtatea biologicd a membrilor fanriliei, ci Ei de situagia psihicd

455
 gi sociair a familiei. Desigur cr srn[tatea familiei depinde in mare mdsurd
de s[ndtatea biologicd a membdlor ei. Dar ea depinde in aceeaqi mdsurr gi
de sdndtateamintalr, de atmosfera spir.itual6,de nivelul cultural, de situatia
social5 qi aga mai departe.De aceea,atunci cdnd apreciazl star.eaunei familii,
nedicul n'ebuie sd aibd in vedere foarte mul(i factori (tabel g.l.g).

TABEL 8.].8
Factorii care pot inlluen(a sinitatea familiei
rrumirul de membrii, structura pe vArste, starea de sdndtate,
probleme deosebite, antecedentele personale
$i colaterale,
arborele genealogic
relaliile dintre membrii rela[iile dintre so1i. comunicarea, iubirea, increderea.
intrajutorarea, relaliile cu copiii, eventuale preferinle
locuinla, locul, pozilia, numdr de camere, lncdlzirea, ituminarea-
aprovizionarea cu ap[, dotdri igienico-sanitare
alhnentaqia adecvarea vdrstei qi activithlii, compozilia, obiceiuri
surse de aprovizionare, riscuri
acttvitatea profesionalh profesia menbrilor, tirnpul de lucru, satisfaclii sionale, noxe,
suprasolicitare
nivelul economic iei, modul de folosire a veniturilor. satisfaceiea
nevoilor membrilor familiei
nivelul cultural nivelul de educa[ie,preocupdri cultural-educative,titluri qi
culturale
odihna qi timpul liber posibilitblile de odihnE qi de refacere, perrecerea
concediilede odihnd,odihnade sfdrgitde siprdrninh,
cdldtorii qi excursii
relaliile sociale relaliile familiei cu vecinii, cu rudele, aprecierea numXrului de
prieteni, apartenenlala diferite societhli qi asocialii,
relaliile cu biserica

Aceqti factori pot conhibui pe de o parte ra apari[ia unor boli gene-

tice' a unor boli plurifactoriale sau a unol boli produse de factorii de mediu
in care heie$te familia respectivd. Dar ei pot contribui in mar.e mdsurd gi la
vindecarea unor boli, marea majoritate i bolnavilor tratandu-s" u"urd- ,r,
numai de bolile intercurente, ci qi de bolile cronice.
8.1. Factorii de risc. Deiigul c[ MF nu poate cunoa$te de la inceput
to[i acegti factoli, care sunt nu numai de ordin mldical, ci gi de ordin social.
Dal el are posibilitatea de a-i cunoagte de-a lungul timpului mult mai bine
decAt ceilalfi specialiqti. Chiar dacd toli membrii adulgi ai unei familii ape-
le.azd,la acelaqi cardiolog, deoarece acesta nu se ocupi de itrnegul oryanism
gi nu se deplaseazd la domiciliul pacienlilor, cardiologul nu va purca cunoa$te
niciodat[ condiflile concrete de viald ale faniiliei respictive. Toimai de aceea,
este nevoie de urr MF care sd cunoascd gi sd foloseiscd c6t mai bine posibili-
tdfile fiecdr-ei familii.
Problena nu este insd chiar atat de uqoar'6, pentru cd, medicul ar-e
foarte multe familii, pentru cr elementele aduse in disculie depxgesc de multe

456
ori aspectelepur medicale gi au un nrar€ grad de intimitate. Medicul nu poate
merge cdnd vrea el, la domiciliul familiei respective sd cerceteze factorii de
risc care ar putea avea imporlantd pentru sdn[tatea membrilor ei. S-ar putea
ca vizita lui s[ fie inoportund qi membrii familiei sd nu fie dispuqi sd-i dea
informaliile necesil'e. De aceea,el t'ebuie sd foloseascl la maximum situagiile
in care membrii fanriliei ar fi dispugi sI-i ofere aceste informafii. $i astfel
de situalii apar mai mult sau mai pulin frecvent in practica MF.
a.z. Posibilitdlile de cunoastere a factorilor de risc. Ceamai
frecventb posibilitate este aceea a consultagiilor curente. Tot, pacienfii care
vin la cabinet provin dinh-o familie qi ei pot oferi anunite informalii despre
familia lor. Desigur cd medicul va trebui s[ insiste pe problemele pe care
le acuzl pacientul qi c[ el nu va putea muta atentia de la pacient la fami-
lie. Dar totuqi va putea obfine anumite informalii privind familia. Aga spre
exemplu, dac[ pacientul acuzd o simpld durere lombar[, medicul va putea
aborda Ei condiliile de via(d din familie, dacl locuin[a este incilzit5, daci
este igrasioasd, dac[ are o profesie care presupune ridicarea unor greut5li,
dacl are cine sd il inglijeascd la domiciliu qi aqa mai departe. In cazul unor
boli cronice, a unor boli contagioasesau a unor boli venerice, aten{ia asupra
familiei va putea fi Ei mai pronunlat6.
Uneori MF poate fi chenat la domiciliu pentru a consulta un bolnav
nedeplasabil. Cu aceastd ocazie el poate constata in mod direct modul in
care trf,ieqte familia respectivd, va putea vedea numdrul de camel€, starea
igienico-sanitarl a locuin{ei, nivelul economic qi cultural, relaEiile dinhe mem-
brii familiei gi aga mai departe. MF dispune deci de foalte multe posibilitStri
pentru a cunoa$tefactorii care influen{eazdstareaunei familii (tabel 8.1.9).
O parte din aceste posibilitdEi de informare apar in mod spontan, iar
altele, a$a cum ar fi controlul periodic al unor bolnavi cronici sau a unor
copii sub un an, 7e creeazi el insugi. in ambele situatii tebie sd oblind insl
disponibilitatea membrilor fanriliei de a-i oferi informa[iile necesare.
De nulte ori, penhu a putea aplecia starea de sdndtatea unei familii,
MF trebuie sI recurgd la nigte investigagii mai profunde. Aga spre exemplu,
atunci cAnd inh-o familie agregd anumite boli, dacl doi fragi au, spre exenl-
plu, schizofrenie sau apare o malfornafie ereditari, MF se vede in situa(ia
de a face un studiu genealogic. Dacd intr-o familie apar mai frecvent anu-
ndte boli cronice qi degenerativecare au o pluricauzaTitate,in care pot inter-
veni atAt factorii genetici, cat !i factorii de nediu, cum ar' fi hipertensiunea
arteriald sau ateroscletoza,medicul va trebui sd stabileascl riscograma fami-
liei respective.in bolile cronice, el va trebui sd studiezeistoria niturald, une-
ori foarte indelungatb a acestor boli. in sfdrqit, dacd intr-o familie apare o
boall infecfioasd, aqa cum ar'fi tuberculoza sau dizenteria, medicul va tre-
bui sI efectueze o andutd epidemiologicX gi aqa mai departe.
8.2. Factorii genetici. Deoarece familia nu este numai o unitate so-
ciald, o unitate de convieguireqi de obiceiuri, ci qi o unitate geneticS,MF este
de multe ori obligat s[ efectuezeo investigatie genetici mai susginuti. $i acest
lucru se int6mpld destul de frecvent deoarece exist[ foafte multe boli gene-

457
 TABEL 8-].9

Situatiile in care medicul poate culege informatii privind starea de sinitate a familiei

.SiluaJii Q.bsemalii
lnscrierea pe lista de asigurali se va stabili numlrul membrilor, vdrsta, sexul, profesiunea,
domiciliul, starea de sinhtate a membrilor familiei
cisdtoria investiga[ia clinich qi paraclinic6 a viitorilor so!i, informalii
privind antecedentelecolaterale
angaJuealn servlclu investiga{ia clinich qi efectuarea unor investigalii paraclinice
corespunzdtoareprofesiei
sarclna investigalia clinicd qi paraclinicl a mamei gi eventual a
solului, stabilirea condiliilor materiale, a situa{iei sociale
c o n s u l t alii cu r e n te culegerea unor informalii privind condiliile de via[d, modul
de lncilzire, alimentalia, intrajutorarea, factorii de risc, etc.
chemarea Ia domiciliu observarea m[rimii locuinlei, nivelul igienico-sanitar,
nivelul economic, relaliile dintre membrii familiei
ancheta epideniologici se poate stabili nivelul igienico-sanitar gi economic al
fzuniliei. relatiile sociale ale membrilor familiei
controlul periodic se pot obline infonnalii despre starea de slnltate a mem-
brilor familiei, rela[iile dintre ei, intrajutorarea, nivelul de
inlelegere
cercetiri populillionrlc cu ocazia unor cercethri colective se pot obline gi informalii
despre diferitele familii, despre frecvenla unor boli in anu-
mite familii

tice. PAnd acum s-au descris peste 3500 de boli genetice. Se apreciazXc5
7%o dinne nou-ndscu[iau o anomalie cromozomiald,intre 10 Ei l2%o dinxe
nou-n[sculi au o tulburare monogenic[ qi aproximativ l0Vo dintre nou-ndscuti
vor avea o tulburiu'e poligenicd sau par"tialgenetic[.
De;i anomaliile cromozomiale gi tulburdrile monogenice sunt qi ele
destul de frecvente, MF se intilneEte cel mai des cu boli poligenice, in care
pe l0ngd factorii genetici intervin gi anumili factori de mediu. Hipertensiunea
iu'terial[ se intAlneqte cu o fiecvenf5 de peste l)Vo din populatia generale,
ulcerul gastloduodenal cu o fiecven{d de 57o, poliartrita reumatoidl de 2Vo,
diabetul zahalat de 37o qi schizofrenia de IVo qi aqa mai departe
De aceea, MF va trebui sd acorde o importan{d deosebitl factorilor
genetici. Anamnezapaciengilorva trebui sd cuprindd date privind eventualele
boli ale pdrinflor, bunicilor, fralilor qi surorilor, avorturi spontane, copiii
nlsculi morfi, infecgiile din timpul sarcinii, tratamentele efectuate, consumul
de alcool, greutatea la nagtere, qi a$a nrai departe. Iar uneori, el va trebui
sI intocmeasc[ alborele genealogic, care plesupune cercetal€a a cel pufin trei
genefalii(fig. 8.I .3).
9. Combaterea factorilor de risc. Datd fiind importan{a facto-
rilor de dsc in aparilia bolilor cu care suntem conftunta[i, medicul de fami-
lie are obligalia de a-i descoperi ,;i de a-i combate. Dupd cum se $tie, facto-

458
 O @
Fig.8.I.3 - Studiul arborelui genealogicpoate evidentia o transmitereautosomal! dominant5
(A), o transmitere autosomali recesivi (B), o transmiiere recesivd legat6 de cromozomul X
(C) $i
.o transmitere dominantX legattr de cromozomul X (D). pdtrateli albe reprezintd bhrbti
normali, iar cele b[rba[i afectali. Cercurile albe reprezintd femei no.nrul". cele negr!
^negre
femei afectate, iar cele cu punct central, femei purtdtoare.

rii de risc pot fi interni qi externi. Unii factori de risc interni, aDa cum ar
fi ereditatea, care joacd un rol deosebit in apariEiahipertensiunii arteriale, a
ulcerului, a diabetului zaharatEi a schizofreniei, 1in de familie. De aceea, se
pot intilni familii de hipertensivi sau de diabetici. Dar gi factorii de risc
exterrri pot fi int'elinufi de familie. Aga spre exenplu, consumul crescut de
sare, lipide, de glucide, de afumdturi, de conserve, de alcoor, etc., pot fi
-de
intrefinufi de obiceiurile familiale. De aceea, MF va febui sr intocmeaic[ o
riscogram[ a familiei in carc si consenrnezeto{i factorii de r.isc sI incerce
Ei
sd-i combatd (tabel 8.1.10).
t0. Stresurile familiale. ln leg[tur[ cu stresurile familiale, este im-
portant de remarcat cd ele au o importanld foarte mare pentru sin[tatea indi-
_vidului. Dupd cum au ardtat T.H. Holmes gi R.H. Rahe, decesul parteneru-
lui reprezintr un shes de 100 de puncte, uii"d ure valoarea cea mai mare.
fiind urmat de divor{ c-u 73- puncte-,separareacuplului cu 65 de puncte qi
imbolndvirea unui membru de familie ct 44 de puncte. Adicr cete mai mari
stresuri ale omului sunt leqate de familie.

459
 TABEL 8.].IO
Factorii de rlsc care pot fi intAlnili in familie
predispozilie ereditard
factori genetici existenla unor deficienle genetice
de exemplu de eliminare a sodiului
toleranla scdzuti la acliunea unor factori de mediu
aglomeralie
locuinln necorespu
nzhtoare poluare sonor[
poluare chimicd
igrasie, etc.
cor'rsumexcesiv de sare
aport caloric excesiv
alirnentalie necorespunzdtoare consum crescut de lipide
mese neregulate
alimente afumate. etc.
consumul de alcool
fumatul
obiceiuri necorespunzhtoare sedentarismul
munca excesivd
consumul de droguri
certuri, scandaluri
relalii necorespunzdtoare tensiuni psihice
neincredere, neajutorare, abandon
imbolntrvirea unui membru al familiei
stresuri familiale divorlul, probleme cu legile, decesul unui membru al
familiei, cuplului, decesul partenerului

DupI cuni se $tie, ace[ti factori de risc nu actioneazd instantaneu. Ei

au nevoie, de obicei, de o perioadi de timp foarte mare, de ani gi chiar de
zeci de ani pentru a produce boala. De aceea, aparitia qi evolu[ia hiperten-
siunii arteriale, a aterosclerozei qi a cancerului presupune o adevdratd istorie
naturald ca.re se desfdgoard in familie. Cunoaqterea acestei istorii ne poate
furniza date foarte importante despre starea de slndtate a familiei.
tt. Familia ci unitate ipidemiologic5. Deoarecefamilia esteo
unitate epidemiologicd, un fel de ecosisten microbiologic, in care s-a stabilit
un anumit echilibru, atunci cdnd are de-a face cu o boald contagioasb, MF
este obligat si efectueze ancheta epidemiologic[ mai intdi in familie. Aqa
spre exemplu, dacd intr-o familie apale un caz de toxiinfec[ie alimentar[, cu
stare de r[u general, cefalee, ame(eli, fiisoane, febr[, grea@, virsituri, colici
abdominale gi scaune diareice, prima problemd pe care trebuie sb o l6mu-
reascd medicul este dacl ceilalgi membrii de familie au $i ei astfel de simp-
tome. Desigur cI pacientul putea sI consume alimentul infestat (carnea,
pestele, laptele sau derivatele lor) cu o Salmonella,cu Shigella, sau cu un
stafilococ enterotoxic, in afara familiei. Dar medicul are obligalia de a cer-
ceta in primul rdnd familia, gi apoi celelalte posibilitili. El are obligalia de
a cduta sursele de toxiinfeclie mai intAi in familie, de a le identifica gi izola
pentm a-i feri pe ceilalti membrii de familie de o eventuald imboln[vire.

460
 Acelaqi lucru se poate spune Ei despre celelalte boli contagioase,cum
ar' fi tuberculoza gi chiar bolile venerice. Datd fiind importan(a factorilor
socio-economici in aparilia bolii, de multe ori se pot intruni mai multe cazuri
de'tuberculoz[ in aceeagifamilie gi in orice caz MF are obliga(ia de a pro-
teja ceilal$ membrii de o eventualXcontaminare.Iar in cazul bolilor venerice,
de asemenea,el trebuie sr caute sursa gi in familie sau sr protejeze partenerul
de o eventual[ contaninare.
Daci asisten[a medicald de prim contact nu este o problem[ uqoarl,
dacd asisten[a medical5 continud presupune gi ea anumite dificultd$, dacd a
avea grijl de un bolnav este o problemd mai grea decdt a te ocupa de o
boald,a avea grijd de o fanrilie este o problemd Ei mai dificil[. Familia este
formatr din mai multe persoane,de sexe qi de vdrste diferite, care pot avea
boli gi nevoi diferite. De aceea, MF trebuie s[ gtie si ingrijeasc[ nu numai
adulgi, ci gi b[tranii gi copii. El hebuie sd cunoascd nu numai problemele
medicale, ci qi problemele psihologice, sociale gi economice, care a.r putea
influenfa stalea de sdndtatea familiei. El trebuie sd qtie sd apreciezeaspectele
favorabile qi aspectelenefavorabile ale fiecdrei familii. Pentru cd familia are
pentru individ anumite avantaje, dar ea poate avea qi anumite dezavantaje.
Ea poate contribui la dezvoltarea armonioasd a individului. Ea poate con-
u_ibui la prstrarea sinitilii. Dar in anumite situalii, ea poate influenga sau
chial determina aparilia unor anumite boli. $i MF trebuie sd sesizezeli timp
acest lucru. Iar penhu aceastael trebuie sd dea dovadi de mult tact qi de
multe cunogtinfe. El tebuie sx dea dovadd de o abilitate deosebitd de care
nu au neapdratd nevoie ceilalli specialigti.

8.2. ASTSTENTA
MEDTCALA
A UNEf COMUNITATT

- Despre comunitdlileumane - Rolul culturii gi al civiliza[iei

* Ecosistemulrural - PatologiasocialS
- Ecosistemulurban - Bolile civilizaliei
- Avantajele gi dezavantajele urbanizSrii - Evaluareastdrii de sdndtate a unei colecti-
- Poluarea vitS!i
- lmportanla factorilor sociali = Programe de prevenire gi combatere
- Stresurile psihosociale - Educatia pentru sinitate
- lmportantafactoriloreconomici - Promovarea sindtSlii

Avdnd in gnja sa mai multe familii, situate intr-o anumitd zond

geografica, cum zu' fi o comund, sau un cartier, MF este de fapt, medicul
unei comunit[ti. De aceea, in unele {5r.i, cum ar fi Spania, spri exemplu,
MF se mai numegte qi medicind comunitard.
Comunitatea reprezint[ un grup de indivizi care are anumite trdsdturi
comune, aqa cum ar fi limba, cultura, traiul in aceeagi zond geograficr, 'cu
toate problemele care decurg din a0eastdconvie(uire.

461
 Desigur cX sln5tatea comunitiilii va depinde de starea indivizilor care
o compun, dal qi sXndtatea indivizilor va depinde, la r6ndul ei, de stalea co-
munit5lii in cale trfiesc. DeEi se intrepltrund foarte mult, asisten{a medicald
a unei comunitdgi se deosebeqte totuqi de asistenla medicald a individului
(tabel 8.2.1).

TABEL 6.2.]
Deosebiriledintre asistenfarnedicali a individului gi a unei comunitlfi

Asisteifi medicallt individualli Asisunld medicaht colectivd

orientarea cu predominen{h spre bolnav orientarea cu predominenle spre shn[togi
orientarea cu predominent[ spre organism orientarea cu predominenlI spre mediu
iniliativa aparline de obicei pacientului iniliativa apartine de obicei medicului
diagnosticul ntedical al individului diagnosticul interdisciplinar integral
predominh m5surile terapeutice predominh misurile preventive
tratarnentul predominent individual programe de combatere colectivd
sunt irnplicate mai ales specialit5lile clinice sunt implicate mai ales specialithlile preven-
qi paraclinice tive qi de sdnhtatepublicl
rezultatele sunt apreciate mai ales de bolnav rezultatele sunt apreciate mai ales de sinitogi
posibilitdli mai mari de afirmare ibilit[ti mai mici de afrmare ionald

In asisten(a medical[ a individului, MF are de-a face cu un pacient,

pe cdnd in asisten{a medicali a colectivitdlii are de-a face cu o mullime de
pacien{i diferigi, statificali in pituri sociale, cu resurse, cu probleme qi chiar'
cu patologii diferite. Degi 9i sdnitatea individului depinde de factorii de
mediu, acesta se poate sustrage, sau proteja, mai ugor decAt intreaga colec-
tivitate.
t. Mediul de via(5 al omului contemporen. DeEiomul a nodi-
ficat foar-te mult mediul s5u de via[5, conrunitatea umand triieqte totuqi in-
tr-un ecosistem care nu s-a putut sustragetotal influengei factorilor naturali.
Oricit de mult ar fi modificat omul mediul siu de vialI, el trdiegte, ca qi
celelalte plante gi animale, int-o anumitd zond geografici, caracterizat5de o
serie intrcagd de factori fizici gi chimici, a$a cum ar fi solul, apa, aelul, lu-
mina, temperatura gi umiditatea, qi inh-o anumit[ comunitate biotic[ format5
dintr-un ansanblu de plante Ei de animale, care se influenleazd reciproc.
Desigur cd introducdnd o serie intreagd de elemente artificiale, omul a
modificat foarte mult ecosistemul in care trfiegte. El Ei-a construit locuinle,
fabrici, centrale electrice, drumuri, conducte, canale de irigalie gi altele care
i-au asigurat o mrue independenld fa[6 de factorii naturali. Cu toate acestea,
el nu s-a putut sustrage complet influenlelor produse de factori naturali. Pe
de altl parte, modific[rile produse de el au avut uneori anumite efecte ne-
gative, car€ au influenlat gi ele la rAndul lor, starea de s[ndtate a colectivi-
td(ii. De aceea, starea de sdnitate a unei comunitdli poate fi influen{atI pe
de o parte de factorii naturali, iar pe de altd parte de factorii artificiali, care

462
pe ldngd avantajele incontestabile, pot avea Ei anumite influen[e negative
asupra organismului uman (tabel 8.2.2).

TABEL6.2.2
Factorii naturali gi factorii artiliciali care pot inlluenla starea de slnitate a unei
comunititi
C4tegotlih Facttoii Exemplc
fizici temperatura, umiditatea, curen$i de aer,
radialiile luminoase, ultraviolete Ei ionizante
naturali compozitia aerului, apei, solului
chimici compozilia hranei
existenla unor microelemente
biologici bacterii, virusuri, parazili, rezeryorul de virus,
vectori, insecte, rozdtoare, animale sdlbatice
economlcl. nevol venitul pe cap de locuitor, satisfacereanevoilor
fundamentale, pomeri. stratificarea sociald
culturali nivelul de educalie, obiceiuri, arta, religia,
Factori artificiali legislalia, ingrijirea sdnXtblii
profesionali pregetire profesional5, condilii de muncd, supra-
solicitarea,,subsolicitarea profesionalb
stilul construcliilor, numdrul de intreprinderi,
civiliza[ie slarea drumurilor, aglomerarea, zgomotul, poluarea,
sedentarismul,reziduuri, stresul Dsiho-social

comunitatea pe care o ingrijegte MF tr'lieqte intr-un anumit mediu na-

tural gi intr-o anumitd organizare sociald. Ea se poate afla int-o zond tem-
peratd, tropicald sau polard. De asemenea,ea se poate afla intr-o zond de
cdmpie, de munte, de deal, de pddure, de lunc5, de stepd, de tundri sau de
litoral. Ea poate fi situati intr-o comund, sau intr-un ora$, in centrul oraEului
sau la periferia lui. Comunitatea se afli deci intr-o localitate.
z. Ecosistemul rural. Localitatea reprezintd un grup de locuinle gi
de familii constituite cu rolul de a-Ei satisface mai bine anumite nevoi- co-
mune' asa cum ar fi comunicaliile, educaEia,cometful, asisten[amedicald, se-
guritatea persoanei, practica religioasd gi aga mai departe. Localitr{ile pot fi
de diferite tipuri gi mdrimi. In general, ele pot fi impdrlite in aqezdri ru-
rale (cdtunul, satul Ei comuna) gi in agezdriurbane (oraEul, municipiul qi me-
tropola).
crtunul este o grupare de cdteva familii, situate intr-o zonr rurali. in
funcfie de relief, de drumurile de acces, de sursele de ap6 qi a terenului de
agriculturd, sau de pdduri, care sx le asigure o sursd de trai. Satul este o
a$ezarerural5 ceva mai mare, dispunand de anumite dotiri, aqa cum ar fi
gcoala, magazinul sdtesc Ei punctul sanitar. Comuna este o unitute adminis-
bativ6, cu un numdr mai mare de locuitori, care dispune de nigte dotiri mai
importante, a$a cum ar fi primdria, dispensarul medical qi chiar anumite uni-
td[i ploductive.

463
 Activitatea locuinlei rurale este legatl mai ales de agriculturd, de
zootehnie, de industria locald gi de artizanat. O parte din locuitorii satelor
lucrazd insd in fabricile din oraq.
Condiliile de via([ din mediul rural sunt mai aproape de mediul na-
tural. Populafia rural5 dispune de mai mult spafiu qi vine in contact mai
direct cu solul, cu plantele, cu animalele gi este mai supusl factorilor cli-
matici qi intemperiilor. Alimentafia cu ap5 se face de obicei din surse pro-
prii. incilzirea locuinfelor se face, de obicei, cu lemne. O parle din alimente
sunt produse in propria gospodide, iar o parte sunt procurate din ora,;'
Nivelul de via!6, sau mai bine zis al comoditdlilor din mediul mral nu a
ajuns inc5, cu unele excep{ii, la nivelul celui de la oraq. Dar satul prezinti
totuqi qi anumite avantaje fa{d de viala de la orag, in ceea ce priveqte aglo-
merarea, zgomotul, poluarea qi contactul nemijlocit cu factorii naturali.
:. Ecosistemul urban. Oraqul prezintd o grupale mult mai mare
de locuitori, de la citeva zeci de mii, pAnI la cdteva milioane. Spre deose-
bire de sat, in care predomind factorii naturali, oraqul reprezint[ un amestec
de factori naturali qi artificiali in care predonrinl factorii artificiali, r€prezen-
tali nu numai de drumuri Ei de clldiri, ci qi de unitdgi industriale, care au
devenit tot niai numeroasein ultimele decenii.
Oraqele s-au dezvoltat foarte mult in prina jumltate a secolului nos-
tru, deoareceele au adus o serie intreagd de avantaje,aga cum zu'fi locuinlele
mai confortabile, cu incdlzire centrald, cu ap[ curent5, cu aer condifionat,
reducerea spaliilor de deplasare,mijloacele de transport rapide gi mai comode
cu alte localit5li, apropierea de locul de munc6, accesul mai uqor la gridi-
ni1e, la qcoli, la licee qi la facult5f, la unit5li comerciale, la unitili de asis-
tenfd medicald, la institulii artistice qi administrative, accesibilitatea la mij-
loacele de comunicale, mai multe locurj de munc[ qi aqa mai departe.
De aceea, in prima parte a secolului nostru am asistat la o migrale
masivd a locuitorilor din zonele rurale in zonele urbane qi oraqele au cres-
cut foarte rnult, aphrdnd aga numitele megalopolis. Urbanizarea a avut qi
efecte pozitive, dar qi efecte negative. Aga spre exemplu, s-a constat c5 copii
din nrediul urban au inregishat o dezvoltare fizicd mult mai mare in medi-
ul urban dec6t in mediul rural. De asemenea,dezvoltareaneuropsihicd qi per-
forman{ele copiilor din mediul urban au fost mult mai bune decdt la cei din
mediul rural. Dar a crescut gi numdrul de nevroze qi de tulburbri de com-
portament, pentru cd oragele au adus qi anumite dezavantaje,a$a cum ar, fi
ieducerea spaliului de activitate, aglomeralia oamenilor 9i a cl6dirilor, polu-
al'ea, zgomotul, accidentele, redcerea accesului la factorii naturali' expunerea
1a factorii artificiali, suprasolicitarea neuropsihic[, sedentarismul, reducrea
posibilit[gilor de odihn[ qi relaxare 9i aqa mai departe (tabel 8.2.3).
Prin dezvoltarea zonelor mrale, multe din avantajeleoraqului au inceput
s[ scadd qi mul1i locuitori au inceput o nigratie invers[ de la oraq la sat.
+. POlUafe&. Pe lfingf efectele pozitive pe care le-a avut transfor-
m.uea mediului de via![ al omului modern, aceastaa adus qi unele dezavan-
taje printre cale se numdli, desigur 9i poluarea. Polualea rnediului de viald

164
 TABEL8.2.3

Avantajete qi dezavantajelepe care Ie prezinth via{a in oraq

Avanaje Dezgvantaje
locuinje mai confortabile reducerea spaliului de activitate
transportul mai uqor in localitate reducerea accesului la factorii naturali
transportul mai uqor in alte localithgi cre$terea expunerii la factorii artificiali
apropierea de locul de muncE aglomeralia oamenilor qi a clhdirilor
accesul la unithlile de inv61[mAnt creqterearrivelului de poluare
accesul la unit[ti comerciale creqterea nivelului de zgomol
accesul la unit{i sanitare cresterea numfuului de accidente
accesul la institulii artistice crelterea stresului psiho-social
accesul la institulii administrative reducereaactivithtii fizice
mai rnulte locuri cle muncE reducereaposibilitililor de odihnh qi de
relaxare

al omului modem se poate face cu factori fizici, chimici qi biologici, care

pot sd altereze clinatul qi microclimatul de via15.
ale olaqului
4.1. Poluarea cu factori rt.zici. Elenentelecomponente
modern, aEa cum ar' fi relieful clddirilor, modificarea curentrilor de aer, gene-
rarea unor cantitdqi de cdldurI de cltre intreprinderi qi clddirile de locuit,
umbrirea produsd de cl[diri qi modificarearcgimului higroscopic, au condus
la modificalea climei urbane. Aqa spre exemplu, tenlperaturadin zona cen-
tral6 a ora$elor este mai ridicatd cu 1-2 grade Celsius declt in zonele sub-
urbane. Yiteza vAnturilor este nrai mic[ in ora$. De asenenea, nebulozitatea
este nrai mare in oraD decat in zonele suburbane.
Zgomotul este Di el mult mai mare in oraq decdt in zonele suburbane.
Peste zgomotul de fond se suprapune uneori un zgomot de vArf, determinat
de creqterea traficului, de activitatea unor intreprinderi, de joaca copiilor qi
aqa mai departe.
4.2. Poluarea cu factori chimici. Probabil ins5, cd poluarea chim-
icd reprezintl cel mai impoftant dezavantaj al mediului urban, determinat de
aglomera[ie, de ttansportul intraurban, de sistemele de incllzire gi de inne-
prinderile industriale. Aceste surse polueazd atdt atmosfera,cdt gi apa gi solul.
in atmosfera oraqelor se remarcd concomitent o mullime de poluan(i cale
influen{eazdstarea de s[ndtate a locuitorilor (tabel 8.2.4).
O parte din aceste substanfepoluante intrd gi in sol qi in apd, de unde
pot ajunge in organismul untan, pdn intelmediul fructelor, al legumelor qi al
apei de bdut, aga cum ar fi cazul plumbului, mercurului, cuprului, zincului
qi cromului. La poluarea produs[ prin aer se mai adaug[ Ei polualea pro-
dusd de apele menajere qi de apele industriale.
Din pdcate in ultimele decenii nu numai oragul, ci qi satul a fost po-
luat. Ar fi suficient s[ amintim ingrdgdminteleartificiale Ei insectofungicidele,
care pot polua apa qi alimentele din mediul rural.

465
 TABEL 8.2.4
Principalelc substante care polueazi atrnosfera marilor oraqe

Subqtaa[pk po-luante.
Mijloacele de transporl oxidul de carbon, oxidul de azot, hidrocarburi, plumb
Termocentralele pulberi,oxidul de carbon,bioxidul de sulf, hidrocarburi,msen,
mercur.fluor. plumb.caduriu
Industria chimicb acizi, anhidride, hidrocarburi, aldehide, cetone
Industria celulozei qi fum, hidrogenul sulfurat, bioxidul de sulf, sulfura de carbon
a hirtiei
Industria materialelor pulberi, fum, fluor, azbest
de construclii

Industria siderurgicd pulberi, oxidul de carbon, bioxidul de sulf, hidrogenul sulfurat,

fenoli, mangan, fluor, arsen
Metalur neferoasi mb, zinc, vanadiu, beriliu, c , Inercur

4.3. Poluarea cu fac.tori biologici. in sfir-git, in agezdrileomene$ri

mai hriesc li alte specii de plante Ei de animale, aqa cum ar fi animalele
de apaftament, lozdtoarele qi insectele, care pot contdbui la nansnritereaunor
boli infecEioase,aqa cum ar fi salmonelozelesau a unor boli parazit.re, aga
cunl ar' fi trichineloza gi chistul hidatic.
4.4. Poluarea microclimatului. Dar nu numai climatul exterior, ci
qi microclimatul din locuin{e poate fi modificat. Aglomeralia, sobele vechi qi
fumatul pot altera atmosfera locuinlelor, a birourilor, a sf,lilor de spectacole,
sau a mijloacelor de h'ansport. Pentru a corespunde nevoilor, atmosfera din
spatriulde locuit trebuie sd asigure un confoft termic, o concentra{ie normal5
a gazeTorrespiratorii qi o concenhalie sub limitele maxime admisibile ale fac-
r
I
torilor poluan{i. Cel mai fiecvent factor poluant al spa{iului de locuit este zgo-
motul produs de aglonerrrile unane, de mijloacele de transport qi de indus-
I
II
trie. Dintre substan{elechimice cel nai fiecvent factor poluant este bioxidul
de carbon, a cIrui concentrafiemaximd admisibild poate fi de 0,1Vo,dar care
poate cre$te in aglomeraliile umane.
Pe ldngi bioxidul de carbon, atmosfera din locuinle mai poate fi polu-
ati de fumul de tutun, de oxidul de carbon, de hidrogenul suflurat, de praf,
de detergenti qi aga nai departe. Al5turi de ionizarea pozitivd a locuin[elor,
acegti factori pot produce o stare de rdu de cl[dire, cu oboseald, cefalee, du-
red musculare,gr€turi, vdrsdturj,etc.
5. Factorii sociali. Dar nu numai factorii fizici, chimici qi biologici,
ci gi factorii sociali pot avea o influen{d deosebitd asupra organismului uman.
Spre deosebire de celelalte animale, omul este o fiin![ social[.
Via[a i-a obligat pe oameni sd acfioneze impreund pentru a-Ei putea
satisface umai ugor nevoile lor materiale qi spirituale. $i asfel, societatea a
evoluat de la formele simple qi rudimentare pdnd la forme din ce in ce mai

466
conplexe Ei mai evoluate de astdzi, cale datorith progresului tehnico-gtiinfific,
reu$eqtesd-i satisfacd nevoile gi sd-l protejeze mult mai bine pe om fa15 de
intemperiile naturii. De aceea, societatea este de fapt, primul ecosistem al
omului. Omul se nagte intr-o familie gi intr-o societatecar€ se interpune infl'e
el qi mediul inconjurdtor. De aceea, omul depinde de societate tot aEa cum
celelalte animale depind de mediu. De aceea,sdndtateaindividului va depinde
gi ea de societateain care trlieqte, de modul in care societateaii satisface ne-
voile sale, de modul in care societateaeste organizat5, de gradul de culturX
al societ[lii respective, de modul in care ea foloseqte cunoqtinlele tehnico-
gtiir4ifice, de calitatea elementelor artificiale pe c.u€ ea le intoduce in viala
colectivitdlii qi aqa mai departe. De aceea,J. Huxley suslinea pe bund drep-
tate, cd evolugia umanitXlii a depins mai mult de mediul social decdt de
mediul natural in care a tdit omul.
Sdn[tatea individului qi a colectivitllii va depinde, in primul rAnd, de
nivelul economic al societdgii respective.
Penou a putea folosi cAt mai bine resursele nahrrale de care dispune,
societatea umand trebuie s[ facd investilii de capital nu numai in industrie
qi agriculturd, ci qi in culturl gi in civilizagie, care vor avea influenle favo-
rabile asupra stblii de slndtate a populagiei gi vor creqte posibilit5lile de
investilie (fig. 8.2.1).

CULTURA

crvrLrzATrE

TNVESTTTTI

Fig.8.2.I - Cu cAt investiliile in industrie,ln agriculturdqi ln culturh, sunt mai mari, cu atil
vor exista mai multe resurse Ei va cre$te nivelul de bunhstare gi de shnltate al populaliei.

467
 Un nivel economic scdzut va reduce posibilitdlile de satisfacere a ne-
voilor fundamentale, precum Ei posibilitlfile de instituire a unor mdsuri de
prevenire qi tatament. Dacd societateanu investegtein prelucralea resurselor,
omul nu va avea locuinle, nu va avea combustibil,nu va avea hrand qi me-
dicanrente. $i toate acesteavor influenfa negativ stalea de slndtate a popu-
lagiei. Se qtie spre exemplu, cd o alimentafie necorespunzdtoareincetineqte
procesul de crcqtereal copiilor. o simpld suplimentae cu lapte a raliei ali-
mentare a stimulat cregtereain indl$me a copiilor cu 2 cm pe an fa[d de
lotul miutor. Dar pentru aceastatlebuie dezvoltat[ zootehnia, pentru care tre-
buie dezvoltati agricultura qi aqa mai deparle. De aceea, societ[1ile cu un
nivel economic scizut, au o patologie mult mai bogati. $i nu numai cd existd
mai multe boli, dar qi mortalitateaeste mai marc. Aga spre exemplu, rata
noralitdlii infantile este invers propor{ionald cu produsul na[ional brut. Cu
cAt lar.a este mai sfi'acI, cu atdt mortalitatea infantill este mai mare. $i acest
lucrrr este qi mai evident in ceea ce priveqte modalitatea postnatald, car.e
depinde mai mult de condiliile de via{5 ale noului ndscut.
Dar chiar' gi in cadrul aceleiaEi societtrtriapar diferenle intre pdturile
nai inst[rite qi cele mai sdrace.AEa spre exemplu, dupd cum aratd J. Harder,
in rdndul plturilor mai sf,race ale societllii vom putea intdlni mai frecvent
bolile infec{ioase, tuberculoza, ulcerul gastroduodenalqi cancerul de stomac,
in timp ce in rdndul prturilor nai bogate vom putea intdlni mai fiecvent
cardiopatia ischemicd,cancerul de s0n qi nevrozele.chial dacd s-au descrjs
gi o serie intleagr de boli ale bunei stiri, aqa cum ar fi obezitatea qi unele
boli de metabolism,bolile produsede mizerie sunt mult mai importante, mi-
zeria reprezentAndun fel de cancer social.
6. Factorii culturali. Desigur cI, condiliile socio-economicese in-
tersecteazdfoatle mult cu factorii culturali qi cu nivelul de civilizalie din so-
cietatea tespectivS.Nivelul socio-economicdepinde qi de factorii culturali.
Progresul economic este generatin mare mlsurd de proglesul tehnico-gtiin1ific.
Dar pot sf, existe comunitdgicu un nivel econornic lidicat care sd ducd o
via15 neigienic[ datoritd nivelului cultural mai scdzut.
Dup[ E.B. Tylor, cultura reprezintdtotalitateacunoqtin[elor,credin(elor,
artelor, moralei, dreptului, obiceiurilor, precum qi a altor capacitdli sau deprin-
deri dobandite de om in calitatea sa de membru al societd{ii. Iar. dupr S.
Mehedinli, cultura reprezint[ totalitatea produselor sufleteEti prin care omul
cautd sI intle in echilibru cu restul crea(iunii, in timp ce civilizafia repre-
zintd totalitatea crealiilor tehnice care il ajutd pe om sd se adaptezela mediu.
Cultura presupune, in cele din urmd, un mod de viag6, car.e depinde
de nivelul economic ai de gradul de civilizalie dar nu se poate identifica cu
acestea,deoarece societ5(i cu nivele economice gi de civilizagie asemindtoare
pot avea culturi diferite. cultura are o parte h'adi{ionald care este mai greu
de influenJat de modificdrile economice qi tehnice din societate. De aceea,
putem foafte fiecvent constata c5 in societateaumand persisti al[turi de ele-
nrentele foafte modeme o serie intreagl de elemente qi mai ales de obiceiuri
Ei de mentalit5li, depdgite sau in odce caz ddunltoare, a$a cum ar fi spre

468
exemplu, consumul clescut de sare, de gr[simi animale, sau de alimente afu-
mate, ca sd nu mai vorbim de alcool, de tutun, sau de droguri. Se qtie c[
omul ar avea nevoie de 4-5 g de sare pe zi. Dar sunt zone, in Japonia spre
exemplu, in care se consum[ o cantitate mult mai mare de sare qi in care
hipeftensiunea arteriald at'e o prcvalenlI mult mai male decdt ?n alte regiu-
ni. Desigur c[ la aparilia hipertensiunii arteriale mai contribuie qi alli factori
socio-culturali. H. Warnes qi E. Wittkower aratd ci hipertensiunea afterial5
este aproape inexistentd la populagiilerurale din zonele nedezvoltatedin punct
de vedere tehnologic. Aqa spre exemplu, S. Ammar aratl cX hipertensiunea
arterial[ e mult mai rard la triburile tunisiene fa{d de populagia din oraEe.
Acelaqi lucru l-a constatatN.A. Scotch la zulugii din Africa de Sud. Pe de
altd parte, cardiopatia ischemicd este mult mai rar[ in Japonia decAt in SUA.
Desigurd c5, pe lAngd factorii genetici, un rol foarte important il au qi fac-
torii culturali, cale imprim[ un anumit stil de viafI. Acest luctu este foarte
inpoftant pentru cd oamenii nu teacgioneazdla factorii de mediu, in funclie
de ceea ce aceqtia reprezintd cu adevhlat, ci in funclie de opiniile, interpre-
tfuile, judecdgile qi prejudecdlile lor. $i dacd la toate acesteamai adSuglm qi
implicalea afectivS, cale este de cele nai ntulte ori predominenti, omul fiind,
de fapt, mai mult o fiin[d afectivd, decit o fiin1d ralionali, ne ddm seama
cdt de importante sunt plejudecdgile gi sentimentele lor in procesul extrem
de complicat de pistrare a strnIt5lii.
7. Stresul psihosocial. Interpundndu-seinhe om qi mediu, societa-
tea l-a apdrat pe om de foarte multe stlesuri fizice, dzu l-a supus la foarte
multe stresuri psiho-sociale. Dacd omul preistoric era supus la foarte multe
stresuri fizice care ii suprasolicitau capacitilile sale de luptd, sau de fugd,
omul modenl este supus la qi mai multe strcsuri psihice, care, deEi repre-
zintl un pericol, nu mai prcsupurl nici lupta qi nici fug5. Omul supus stre-
sului psihic ar putea fi comparat cu o magind ambalatd cu frAnele fi'ase.
Stlesul psihic produce mobilizarea apalatului cardiovascular qi a unor sub-
stanle energetice, pe care omul preistoric le consuma in lupt[ sau in fug[,
dal pe cale omul modern nu le mai consuml niciodatd. $i exist[ foarte multe
evenimente care pot ploduce un stres psiho-social. Practic, orice modificare
care suprasolicitd mecanismele de adaptare ale organismului reprezintd un
stres. Iar stresul poate interveni in aparilia foarte multor boli, aqa cum ar' fi
hipertensiunea afterial[, cardiopatia ischemicd, ulcerul gasho-duodenal, astmul
bronqic Ei multe altele.
a. Patologia sociali. Influenfele pe care factorii sociali le au asupra
omului sunt atit de mari incAt unii autori au descris o adevdratd patologie
sociald. Aga spre exemplu, P. Freeling a introdus in patologia sociald go-
majul, delicvenJajuvenild, divor{ul, familiile dezorganizate,blh'anii pdrdsili gi
aqa mai departe (tabel 8.2.5).
Prin toate misurile pe care le-a luat de-a lungul timpului, omul a c5u-
tat s[-qi imbundti{easci mediul de via!5. Spre deosebire de toate celelalte
animale, car€ s-au adaptat mai ales aloplastic, modificind mediul la nevoile
sale. Astfel, panl la urm[ el a reugit s[-qi construiascd un mediu artificial

469
 TABEL 8.2.5
CAteva exemple de patologie sociali

delicvenqh juvenilb
familiile dezorganizate
divo4ul
familiile cu un singur pdrinte
naqterile nelegitime
afestatii
alcoolismul
consumul de droguri
handicapa{ii
bhtrAnii phrisili
persoanele fErI venituri

cale se interpune intre el Ei naturd. El a reuqit s5-gi construiascd un fel de

ecosistem artificial. Desigur cd acest ecosistem artifical i-a adus o sede in-
treagl de avantaje. Din p[cate mediul de viafd pe care Ei l-a conshuit omul
ale qi o serie intreagd de efecte negative.
De aceea, MF care are
in grija lui o comunitate umand,
va h'ebui sI urmdreascl pe de
o parte starea mediului incon-
juritor, iar pe de altd parte, ?
influenfele pe care acest mediu
le-ar putea avea asupra stdrii
ECOLOCIA
de sXndtatea colectivitSlii res-
pective. $i aEacum in asisten-
[a medicald a individului, MF
se intersecteaz[. cv medicina
internl qi cu celelalte speciali-
t[[i clinice, dar in compara{ie
E P I DE M IO L OC IA cu cale are un caracter mult
mai extensiv gi mai integrator,
in asistenla medicald a colec-
tivit5lii, ea se intersecteaz[ cu
Fig. 8.2.2 Dac[ in asistenlamedicalEa individului, igiena, cu sociologia,cu ecolo-
MF se intersectezh mai ales cu medicina internd, cu gia gi cu epidemiologia, dar
pediatria, cu chirurgia, cu ginecologi4 sau cu neuro-
logia, in asistenla medicald a comunitilii, MF se rn- este ceva mai restrAns5qi mai
tersecteazdmai ales cu igien4 cu sociologia,cu epi- aplicativi, la condigiile con-
demiologia, cu sdn[tateapublich qi cu ecologia. crete ale colectivitilii pe care
o ingrijegte (fig. 8.2.2).
9. Factorii de mediu care influen(eazi sinitatea omului.
Dacd am dori sI sistematizdm factorii de mediu care pot influenJa s[n[tatea

470
colectivitdlii am putea incepe cu zona unde se afl[ comunitatea, dacd este o
zond de munte, sau de c0mpie, o zon[ rurald, sau o zond urban5, o zoni in-
dustrial[, o zon[ minier[, o zond agricold, sau o zond turisticd. Am putea con-
tinua, apoi cu clile de accesale zonei, daci are drumuri, autostlizi, Eosele,cfi
ferate, cdi fluviale, aeroport. DacI populagialocuieqte in blocuri sau in case in-
dividuale. Care este preocupareade bazd a locuitorilor, daci sunt agricultori,
pdstori muncitori industriali, mineri, sau muncitori la pldure care este nivelul
lor de trai, daci au un nivel de trai ridicat, sau dimpotrivd, au un nivel de
trai scizut. Care sunt sursele de apd, sursele de combustibil, modul de incdl-
zire a locuinfelor, gradul de poluare a atmosferei, a apei sau a solului, care
sunt fatorii patogeni gi factorii de risc cei mai rdspdndili, care este nivelul
de educalie qi de cultur6, care sunt credinfele, care este nivelul de asistenf[
medicali, care este numdrul de medici qi de unit6{i sanitate, care este starea
de sdn[tate a colectivit5lii respective, gi aga mai departe (tabel 8.2.6).

TABEL 8.2.6
Principalii factori care pot influenfa starca de sinhtate a populatiei
Factoirii Obsemalii
zona geografic[ cimpie, deal, munte, litoral, depresiune,
clirna locald caldd, rece, umed[, ploioash, uscath, secetoash, c de aer
organizare administrativd sal. catun.
numdr de locuitori comuni mic[, comund mare, oraq mic, orag mare, densitate pe
km pdtrat
preocuparea de baz[ agricultura, zootehnia, industria, metalurgicb, cltimicE, forestierS, etc.
chi de acces drumuri, qosele, cXi ferate, cXi fluviale, aeroport
surse de i, conducte,apd de atd. ap
ul de locui case individuale. vile. blocuri de locuit,
surse de incXlzire lemne, gaz metan, motorind, incilzire centrald, termoficare
nivelul igienico-sanitar salubrizarea locuin{elor, colectarea rezidurilor, situalia Ecolilor qi
a localelor publice
poluarea zonei poluarea atmosfericd, a solului, a apei, zgomot, radia[ii
dotdri sociale administrative, culturale, economice, medicale, etc.
, scezut, sra
factori patogeni chimici. biolosici. fizici. sociali, rezervoiue de virus, vectori
factori de risc obiceiuri alimentare, stilul de via15, consumul de alcool, fumatul,
sedentarismul
dotdri medicale cabinete medicale, spitale. policlinici, creste, cfunine <le copii,
cdmine de bhtrdni, numdr medici
starea de sindtate morbiditatea, mortalitatea generalh, infantilh, boli contagioase,
boli parazitare, boli cronice, boli genetice, boli caren[iale,
receptivitateapopulaliei.imunitalea

S-ar putea ca pe MF sX-l intereseze mai mult factorii patogeni qi fac-

tolii de risc. Dar qi ceilalli factoti pot influenfa star€a de sdndtate a popu-
lagiei. Omul se nagte cu o anumitd zesfie geneticd Ei sindtatea lui va depinde
de aceastd zestr€. Dar ea va depinde in acelaqi timp qi de mediul in care

471
 trdieEte. Aqa spre exemplu, intr-o comunitate relativ inchis5, cu mai multe
cdsdtodi cosangvine, pot apale mai multe boli genetice. Dar chiar gi in colec-
tivit5lile ?n care bolile genetice nu depdEesc fiecven[a obiqnuitS, factorii de
mediu pot produce anumite imbolndviri prin intermediul unor acfiuni directe,
pdn intermediul unor calen{e alimentale, sau de microelemente cum ar'fi iodul
sau florul, prin depdgirea limitelor de adaptare ale organismului, prin facili-
tarea unor predispozitrii, sau prin suprasolicitarea mecanismelor de reglare. De
aceea, in majoritatea cazudlor, factorii de mediu se intersecteazd ctt factorii
genetici, a$a cunl se intdmpld in cazul bolilor poligenetice, a;a cum ar fi hiper-
tensiunea arleriald, ulcerul gastoduodenal, diabetul zaharat gi ateroscleroza.
Dar chiar gi in absen[a unor predispozigii, este posibil ca intr-o zon6
forestierd sd avem mai multe accidente decit, intr-o zond de crescltori de vite
sd avem mai multe zoonoze, cum ar fi febra aftoas5, leptospiroza gi pesta
porcind. Este posibil ca intro zonl sdracd sI avem mai multe cazuri de ca-
renle alinentare, de anemie feriprivd, sau de avitaminoze. Este posibil ca in
zone foarte cdlduroase, tenlperatura sd depdqeasc[ posibilit[$le de adaptale
ale organismului gi sd apard o dezhidratal€ sau chiar un Eoc caloric.
Desigur cI este posibil ca anumili factori de mediu sd actualizeze arrrr-
mite predispozilii latente. Aga spre exemplu, o supraalimentalie poate sd fa-
ciliteze apari{ia diabetului zah'arat, iar zgomotul din centrele urbane sd fa-
ciliteze aparilia hipertensiunii arteriale. S-a constatat cd hipertensiunea este
nrult rnai fiecventd in zonele urbane in care zgomotul este mai mare decdt
in zonele liniqtite.
De aceea, MF va trebui s[ cunoascd toate particularitd$le fizice, chi-
mice, biologice gi sociale din zona respectivd gi ia mdsurile necesare de pre-
venire. Pentru aceasta el va trebui sd conlucreze de multe ori nu numai cu
igieniEtii, ci qi cu autoritdlile, cu justilia, cu qcoala, cu conducdtorii de intre-
plinderi, cu biserica Ei cu organizaliile lleguverxamentale. El se va putea
adresa atutoritdllol pentru a lua mdsurile necesare de igienizare gi de comba-
tere a unor factori pltogeni. Se va putea adresa intreprinderilor care polueazl
mediul inconjuritor. Impreunl cu qcoala va putea desfdqura anumite plograme
de educagie pentru sindtate. Iar impreund cu biserica va putea contribui la
propagarea unor norme morale printre membrii comunitdlii respective.
10. Supravegherea epidemiologici a colectivitifii. Desigurcd
pentm a putea avea o eficientd sporit[ in asistenta medicald a comunitdlii,
MF h'ebuie sd fie un bun observator atdt al mediului de viafd, cAt Ei a stdrii
de sdnltate a comunitdgii.
Observa{ia poate fi accidentald.Aqa spre exemplu, el poate observa in
mod intAmpl5tor, cI cele mai multe cazud de enterocolitii se recruteazd dint-o
anumitd parte a localit5lii, sau cd intr-o inheprindere au apdrut mai multe
cazuri de alergii cutzurate.
Observalia poate fi, ins6, odentatd qi organizat5.Adici dup[ ce a obser-
vat intAmpl5tor cI intr-o anumit[ infieprinder€ au apirut mai multe cazuri de
alergie cutanatd, MF hebuie si efectueze o observalie mai atentl privind
numdrul de cazuri, profesia pacienlilor, condifile de lucru Ei aqa mai departe.

472
Apoi trebuie sI faci o corclalie intre apalilia alergiilor cutanate qi contactul
cu o anundtd substan(5. In sfirqit, emite o ipotezi de cauzalitate, pe c.re o
va verifica clinic qi epidemiologic.
Prin observarea nrai atentd a fenomenului qi prin colectar.ea mai nul-
tor informa(ii cum ar fi numfu'ul de indivizi expuqi, care fac boala r-espec-
tivd (a), numdrul de indivizi expugi care nu fac boala (b), num[rul de indi-
vizi neexpuqi care fac boala (c) gi numdrul de indivizi neexpuqi care nu fac
boala (d), se va putea tlage o concluzie mai clard privind frecvenla pe care
factorul de risc suspectat o poate avea asupla slndt5lii indivizilor (tabel 8.2.7).

TABEL8.2.7
irnpirlirea pe loturi pentru calculT:r"rff",j.il"t"lfivizilor expuqi la un facror de risc

I;actorul de,risc IJoqb Total

Prezentd Absentd
prezent a b a+b
absent d c+d
totitl il+c b+d a+b-r++d

Riscul indivizilor expugi la un anumit factor de risc de a face boala

este egal cu rapoftul dintre numdrul indivizilor expu$i care au fdcut boala
respectivd rapoftat la nurndrul total de indivizi expuqi.
DupI cum am vdzut se poate vorbi de un risc relativ,de un risc atribuit
qi aqa ntai departe.
Dupd cum aratd J.Horder, principala activitate a MF este consulta[ia.
MF este o specialitate clinicd. Dar, cu ocazia activitilii sale clinice, el poate
observa cx anumite boli sunt mai frecvente decdt altele, cd predominr mor-
talitatea prinfi-o anumitd boald, sau ci moftalitatea infantil[ este mai male
decdt in localitdlile invecinate. Pentru a-qi face o imagine mai exactr despre
predominen(a anumitor boli, sau despre nivelul mortalit6{ii, el poate apela la
niqte formule nrai exacte.
tt. Evaluarea stlrii dc slnitate a unei colectiviti(i. Dacd
aprecierea stdrii de sdndtate a unui individ se poate face prin consultarea in-
dividului respectiv qi prin gdsirea criteriilor pozitive qi negative de sdnltate,
aprecietea stdrii de slndtate a unei colectivitd(i se face plin intermediul unor
indicatori demoglafici, de nrorbiditate, de mortalitate, de dezvoltare gi aqa
mai depafte (tabel 8.2.8).
Aqa spre exentplu, MF poate obselva cd numdrul de cazud noi de gripd
sau de infarct miocardic este in creEtere, ceea ce inseamn5 cI incidenfa lor
este mai male. Sau dupl o anumit[ perioadd el poat constata cI a inregis-
trat un numdr mai mare de cazuri de grip[ qi de infarcte de miocard, ceea
ce inseamnd cd plevalen(a lot este mai male. Inciden(a se referl la cazurile
noi de imbolndvire, iar prevalenta se refer[ atdt la cazudle noi, cAt qi la ca-
zurile vechi de imboln[vire (fig. 8.2.3).

473
 TABEL 8.2.8
Principalii indlcatori ai stirii de sinitate a popula[iei
Catzgoria Indiiqtori
factori demografici natalitatea
fertilitatea
sporul natural
nup[ialitatea
divor[ialitatea
mortalitatea generalS
infantilS
specifich
duph cauze medicale
morbiditatea inciden!a
prevalen!a
morbiditatea individual6
dezvoltarea fizic5, indllime, greutare
neuropsihich, organe de sin4
forman(e intelectuale

i:,::*'"
Incidenfa se poate
calcula pe sexe, pe grupe
de vdrstii, etc. $i astfel, se
poate constata cX gripa
afecteazi mai mult popu-
la(ia vdlstnicd, sau dimpo-
trivd ctr hepatita epidemicd
de tip A afecteazd, mai
mult copii Scolari.
lig 8.2.3 Inciden[a reprezinth numhrul de cazuri noi
Cregterea sau sc5-
de imbolndvire. iar prevaienganumhrul de cazuri noi qi
de cazuri veclri care-se atlurid qi rdrndn in evidenla MF, derea incidenfei unei boli ii
pinb la inshnhtoqiresau la deces. aratd medicului de familie
cd se intdmpld ceva. Daci
cre$te incidenfa gripei, aceasta inseamnd ci se afl[ la inceputul unei epi-
demii, iar dac[ ea scade, cd se afli la sfAr.Eitulepidemiei respective.
Dacd creqte inciden{a hepatitei A la copiii gcolari, aceastaar putea sI
insemne cd in colectivit5lile respective nu s-au luat mdsurile necesare de
igiend.
De asemenea, dacx creqte incidenla infarctului de miocard, aceasta
inseamn5 cr in colectivitatea respectivi se intdmpld ceva, fie cr cd au apdrut
anumi[i factori de risc, fie cd capacitateade adaptar-ea populaliei a scdzut
qi aqa mai departe. De aceea, modificarea incidenlei bolilor trebuie sd deter-
nrine o analizd mai atent[ a situatiei gi'adoptalea mdsudlor corespunzltoar.e
de prevenie gi tratament.
DacI in cadrul exanindrilor, MF acumuleazl tot mai multe cazuri de
infarct miocardic, atunci spunem ci prcvalenfa infarctului de miocard creqte.

4'.74
 Este evident ci in timp ce incidenfa este un indicator mai bun'pentnl
bolile acute, prevalenla este un indicator mai bun penhu bolile cronice. $i
acest indicator este foafte important pentru MF care acordd o asisten[d medi-
calS continud. Prevalen[a reprezintd incdlcltura pe cale MF o are in asistenla
rnedical[ continu[.
Un alt indicator important pentru medicul de familie este morbiditatea
individuald (MI), care reprezintd numdrul persoanelor bolnave din colectivi-
tatea respectiv5.
Dar bolile pe c.u€ le inregisheazd medicul in activitatea curentf,, nu
replezintd dec0t o parle din patologia comunitdlii respective. O mare pafte
qi uneori chiar cea nlai mare pafte a patologiei rlmAne necunoscutd, dacd
nu este cdutat[ in mod activ prin intermediul unor teste. Screening-ul repre-
zintd activitatea organizatd de depistarea precoce a unor boli, in faza in care
bolnavul nu se prezintd in mod spontan la medic. Mijloacele prin care me-
dicul caut[ sI depisteze bolile respective trebuie sd aibi atdt o sensibilitate,
cdt qi o specificitate inaltd, pentru a nu obqine rezultate false. Desigur cd
screening-ul trebuie sd fie avantajos atit pentru medic, cit qi pentru bolnav,
adic[ trebuie sd fie simplu, s[ imbundtdfeascd indicatorii de morbiditate qi
sX facd posibil tratarnentul cAt mai precoce al bolii.
Desigul cd multe dintre bolile inregistrate in activitatea curentd se pot
vindeca, sau se pot ameliora. Dal unele se pot agrava, ducdnd la coniplicalii,
la invaliditdtri sau chiar la deces. De aceea, un alt indicator privind starea de
sdndtate a colectivitd{ii respective este reprezentat de nortalitatea generald $i
de mortalitatea infantil[.
Mortalitatea poate fi calculat[ la populalia generald qi atunci oblinem
indicele brut al mortalitdlii genetale.Se considerd cd la standardul actual de
viald qi la nivelul actual al qtiinlei medicale, indicele de mortalitate gener'-
al5 al putea fi redus la 4-5 decese la 1000 de locuitori pe an.
Pentru a obline informafii nrai nuanlate, se poate calcula ntortalitatea
pentru diferite subpopulalii, de vdrst[, de sexe, de domiciliu (urban, rural),
plecum
^ Ei dup[ cauza medical[ a decesului.
DupI acelagi criteriu, se poate calcula mortalitatea infantild. in cadrul
nortalitdtrii infantile se poate deosebi mortalitatea plecoce, din prima sdpt5-
nidn[ dupd nagtere, determinatd mai ales de leziunile obstetricale qi bolile con-
genitale, mortalitatea neonatal[, din prima lund, determinatl de aceleaqi carrze'
la cale se adaugd bolile apalatului respirator qi prematudtatea, qi mortalitatea
poshreonatald, cuprinsd inhe 1 lund gi I an, determinatd de bolile infecEioase,
bolile apatatului digestiv, bolile aparatului respirator gi malformalii congeni-
tale. De remarcat cX mortalitatea postneonatald poate fi cel mai mult influen-
latd de calitatea asisten(ei medicale.
Mortalitatea infantild poate fi influen{a.td de o sede intreagd de factori
de risc endogeni, cunl aI fi vdlsta mamei, t'angul copilului, factori genetici
gi constituqionali qi de factori de risc exogeni, cum aI fi factorii fizici, chimi-
ci, biologici qi socio-economici (tabel 8.2.9).

475
 TABEL 8.2.9
Factorii de risc endogeni
Ei exogeni care influenfeazi mortaritatea infantili
Categorfui Faetorii
vArsta rnamei
dezvoltarea fizich a mamei
sdnhtateamamei
Endogeni rangul copilului
boli genetice
boli infeclioaseale mamei
factori obstetricali
prematuritatea
factori fizici, frigul, c5ldura, .uaiutiite
factori chimici, poluare.intoxicalii
factori hiologici, infeclii, parazili
alimentalie necorespunzltoare
ingrijire defectuoasd

Mortalitatea dupd cauze medicale se calculeazl in funclie

de numdrul
de decesedintr-o anumitd boald. Acest indicator expr.irnl
riscui de deces prin
boala respectivl.
Deoarece moftalitatea dupd cauze medicale este puterrric
influen[atd de
shuctura demograficd a populagiei gi nivelul de dezvortare
economicr a soci-
etd{ii respective, s-au descris ti-ei tipuri de moftalitate dupd
cauze medicale:
un tip caracteristic ldrilor dezvoltate, donrinat de mortalitat.u
prin boli ca'dio-
vascula,re,cancer qi accidente, un tip caracteristic
{rrilor slab dezvoltate, do-
minat de moftalitatea prin boli inficto-contagioase, parazitare
qi boli acute
ale apa'atului respirator
Ei digestiv, gi un tifcaracteristic {irilor in curs de
dezvoltare i'care pe ldng[ bolile cardiovaiculareqi ca'cer,
apar qi bolile
infecto-contagioase.
a-6i face o' i'ragine cdt mai clar[ privind starca de srnitate
, .P:",|y a
colectivit5lii, MF va t'ebui sd cunoascr i'dicatorii de dezvoltare
a populafiei,
mofbiditatea, mortalitatea general5, mortalitatea infantild,
natalitatea, fertili-
tatea, sporul natural al popula[iei respective aqa mai departe(taber g.2.ro).
Ei
Atat activitatea_preventivd,cat gi activitatea clinicd^a MF, este
in per_
manen{I influen[atd de modificlrile indicatorilor de sdndtate
a colectiviillii.
Aga spre exemplu, cr€$terea inciden{ei hepatitei B, care se poate
transmite
percutan, permucos' sexual qi perinatal, pune problema instituirii
unor mdsuri
speciale de prevenirc. in colectivitdlile cu incidenld mic5 transmiterea
se face
ntd..4:t la grupuri mai resffdnsede populagie.cu cdt i'cidenla
crc$te, cu at6t
posibilit5lile de transmitere devin mai irumeroase. un bolnav
car.e s-a infec_
tat prin instrunente medicale nestedlizate, poate transnite
mai departe boala
qi pe cale sexuali, pentu ca apoi contactul ir o na'sniti
mai departe prin in-
termediul urlor nanope'e nemedicale, aga cum ar fi tatuajul,
sau manichiura,
gi aqa mai departe. Deoa'ece hepatitele virale B, C gi
D au c6i de transni-
tere asemdndtoare,cre$tereaincidenlei lor va impune instituirea unor
mdsuri de
476
 prevenire a transmiterii percutane gi permucoase, in timp ce hepatitele A gi
E vor impune intensificarca mlsudlol de transmitere fecal-oral5 (tabel 8.2.11i.

TABEL 6.2.T0
Fonnulelc de calctrla principalilor indicatori de sinitate a unei colectivititi
Ittdicalorul Formub de ca.lcul

n -- -nr. nrr+!!l!L
natalitatea
l1- x I u)o
meolu locultorl
fecunditatea nr. sarcini
rc _=
c^
nn Gtriffi:6-,ri x looo
tlrorta]itatea infantilh
nr. inf. = nr. dgcesecopii 0-l gn x I mr)
---
tu. trascultvtr lnterval I
rata brutd a nlorrtlirelii
generale n.g. = ---J1!3999fe_- x I 000
nr. cazlrri ngi din boala x
, _ x 100000
nr. total persoane
prevalenla o _ Ilr. cazuri noi + vecl'i
"' x lfn
rlr. pcrsolne exaililnate

TABEL 6.2.T]
Chile dc transmiterc a hcpatitelor virotice

Tipul Cdi de transmitere

VI{A fecal-oral[, alimente infectate. apl poluath fecaloicl,lapte.
fructe de mare infectate
percutana,permucoas[,sexualx, perinatalh,
lllirnoperemedicale, manopere neno<licale,inoculd.rioculte,
genitalh, saliv6, transfuzii
parenterald,sexunlh
manoperernedicale,manoperenenredicale.
inoculdri oculte, transfuzii
percutand, permucoas[, sexual5
VHD manopere medicale, ntanopere nemedicale
i n o c u l h r i o cu h e , tr u r sfu zii
fecal-oral6
alimente infectate
aph poluatE fecaloid
rurai rar percutan

Cregterea incidengei unol boli poate influen{a gi decizia de diagnostic.

Pentru cd este mult mai firesc ca atunci cdnd suspectdnrun diagnostiJ s6 ne
gdndim in primul rAnd la bolile cele mai frecvente qi abia apoi ia bolile cele
mai lale. Aga spre exemplu, dacd creqte incidenla hepatitei B, atunci medicul
aflat in fala unui icter, va fi mai inclinat sd suspectezeo hepatitd B decdt
o hepatiti c sau D. Deoarece medicul lucreazd cu legi probabiliste, el tre-
buie sd aibd o gindire statistici. El trebuie sr se gdndeascrcel mai mult la

4'.17
ceea ce este cel mai fiecvent. De aceea,in unele {dd s-au qi descris a$a nu-
mitele top-uri, adicd bolile cele mai frecvente pe care MF trebuie s[ le cu-
noascd mai bine.
Desigur ci dificult[1ile de combater€ a unor factori de risc qi a unor
boli cu extindere sociald pr€supuneo activitate mai complexd decAt prevengia
sau tratamentul la nivel individual. Dacd gi activitatea clinicd presupune o
activitate in echip5, in acliunile la nivel social, echipa este mult mai com-
plexd. Ea nu include numai medici, ci gi economiqti, pedagogi, chimiqti, in-
gineri, biologi, etc. De aceea,pentru coordonarealor este necesardintocmirea
unor plograrne cu scopuri Ei responsabilitdqiprecise. Aqa spre exemplu, pen-
tru conbaterea poludrii sonore vor trebui cooptafi qi factorii administrativi,
ial pen0u combatereapolutrr'ii chimice vor trebui cooptali qi inginerii chimiqti.
Rolul cel mai inportant al medicului este insd acela de a sesiza problema,
de a atrage atenlia asupra pericolului pe care il reprezint[ problema respec-
tivd penhu populalie gi de a desfigura o educalie pentru sinitate c6t mai
sus(inut[.
Printre programele cele mai inrportante in asistenla medical6 a comu-
nitSlii se numfu'[ desigur cele privind bolile cu prevalenla cea mai ridicat5,
aqa cum sunt bolile cardiovasculare,cancerul, bolile psihice, diabetul zaharat
Ei aga mai departe.
 9. Locul medicineifamiliei in
eil.ei.i
de sinitate,,..,
....,.....,....sistU. .,.,..,....,

g g,gg!.,9,E,::,,,SANffATE
9;ll.::,.,,D.ESR,R.E,i,i.,,SlsT.E

- lzolarea aparenti a MF - Sistemeleasigurdrilorsociale de sdn5tate

- MF face parte dintr-un sistem - Sisteme private de sdndtate
- Despre sistemele de sinitate - Sistemelecentralizatede stat
- Functiilesistemelorde sdndtate - Avantajele gi dezavantajele sistemelor de
- Performanlelesistemelorde sinitate sindtate
- Evaluarea sistemelorde sindtate - Rolul MF in sistemele de sdndtate
- Tipurile de sisteme de sdndtate - Particularitdtile
asigurdrilorsociale de sSnd-
- Sisteme nationalede sdndtate tate din Romdnia

/-
L- hiar Ei atunci cAnd lucreazd singur, intr-un cabinet aparentizolat, MF
face parte dint-un sistem de sdndtate.Astizi nici un medic nu mai poate lucra
absolut singur. Asistenla medicald a devenit o activitate de echipr. Aproape
toli specialiEtii colaboreazdintre ei. Iar MF colaboreazr cu aproape to[i cei-
lalfi specialigti. De aceea tofi medicii fac parte dinh-un sistem.
De cele mai multe ori, MF nu poate stabili un diagnostic Ai nu poate
efectua un hatament cor€ct fdrd a colabora cu ceilalli specialigti. Atunci c6nd
ale de-a face cu un ulcer duodenal, pe l6ngd exarnenul clinic foarte atent al
bolnavului, MF tl'ebuie si solicite Ei un tranzit baritat, o ecografie sau o endo-
scopie. Iar atunci cdnd ulcerul se complicd cu o hemoragie digestivd, el tre-
buie s[ intemeze bolnavul in spital. De aceeain spatele lui trebuie si se afle
o serie intreag5 de specialigti qi de servicii medicale, la care sd poattr sd ape-
leze la nevoie.
t. Sisteme de sinltate. uf nu ar putea desfdEurao activitate de
inaltd calitate dacd nu al colabora cu ceilalli specialiqti gi cu celelalte ser-
vicii medicale. De aceea in spatele MF, al serviciilor de salvavare qi al
camerelor de urgenfd, care fac parte din asisten[a medicald primard, se afld
o serie intreagd de seclii qi de servicii, care fac parte din asistenla medical[
secundari Ei la cale MF poate sI apeleze ori de cite ori este nevoie. De
aceea, impreund cu specialigtii cu care colaboreazd,MF face parte dint-o echipd
de lucru, iar echipa respectivi face parte dintr-un sitem de sdnState(fig. 9.1.1).

479
 Fis.9.I.I - Oricdt de izolat ar plrea, MF face parte dintr-un sistem'
in" spatele MF care consultd un pacient se all5 intotdeaunao serie
intreig[ de servicii la care el poate sI apeleze atunci cend este nevoie.

l.t. Rotul gi func{iile sistenzelor de sdndtafe. Sistemelede s[nd-

tate reprezintd, dup[ cum aratd D. Endchescu qi M. Marcu, niqte subsisteme
ale unor sisteme mai mari de protec[ie sociald, care au rolul de a produce
servicii qi bunuri necesal€ mentinerii qi refacerii stdrii de sdndtate.
Structura sistemelor de sdndtatecuprinde prestatorii de servicii,a;a cum
ar fi MF, producbtorii de bunuri necesarefunc{iondrii sistemului, aqa cum ar'
fi fabricanlii de medicamente,beneficiarii de servicii, care sunt paciengii, fur-
nizorii de fonduri, c.ue sunt asiguragii,patronii qi statul qi adminiostratorii sis-
temului, reprezentafi de conducdtorii caselor de asigurdri, direcliile de sdn6-
tate publicd gi aqa 6ai departe.
Pentru a-gi putea indeplini rolul de nentiner€ qi de refcere a stdrii de
sdnltate, sistemele de slndtate tebuie sI indeplineasc[ anumite funcfiuni gru-
pate in patru categorii de servicii qi anume asigurareaserviciilor de sdnitate,
managementulactivitdqilor, susginereafinanciard qi producereade resurse (tabel
9.1.1).
1.2. Evaluarea Sistemelor de sdndtate- Performanleleunui sistem de
s[nitate se pot aprecia in funclie de eficacitatea, de eficienfa, de echitatea,

480
 TABEL 9.1.1
Func{iile sisternelor de slnitate
Asigurarea serviciilor - asigurarea asistenlei medicale primare
de sdnbtate - asigurarea asistenlei medicale secundare
- asigurarea asistenlei medicale te4iare
- promovarea sdnEtdlii individuale
* promovarea sdnlthtii mediului
- asistenl[ medical[ populaliilor cu nevoi speciale
* asistenlh medical5 indivizilor cu probleme speciale de sXnitate
- organizarea ingrijirilor personale de sdndtate
Managementul - aslgurarea managementului problemelor de sdnXtate
activitetilor - formularea qi planificarea politicilor de sdnhtate
- coordonarea sisternului de shnitate
- adaptareala condiliile sociale gi econornice
- implicarea comunitdlilor
- reglarea resurselor umane
- reglarea resurselor materiale
- reglarea serviciilor de sbndtate
* cooperareainternalionald
Suslinerea financiarh - mobilizarea resurselor financiare
* alocarea fondurilor pentru shndtate
Producerea de resurse - pregEtirea forlei de muncd
- organizarea facilitdlilor din domeniul senit[lii
- produclia farmaceuticd
* produc$a de materiale qi aparaturi
- cercerareaqtiinlifici

gi de influenta pe care pacien{ii sau al{i factori rcglatod o au asupra siste-

mului.
1.2.1. Eficacitatea sistemelorde slndtate. Eficacitatea sistemului se poate
manifesta, dupr cum a.ratdw. Holland, asupra populatiei, producand *oain-
cdri mdsurabile a stfuii de s[ndtate. Eficacitatea poate fi atribuittr, reprezentand
diferenla dintre rezultatele obfinute la grupurile influenfate gi cele neinfluen-
[ate de programele de sdnltate. Ea poate fi popula(iorfal atribuitd reprezentAnd
numrrul de persoane care ar avea de cagtigat de pe urma apliclrii progra-
melor de sindtate gi eficacitatea relativ5, care reprezinti raportul dintre fidi-
vizii influentali gi neinfluenfali de programele de strndtate.
1.2-2. Eficienta sistemelor de sdndtate.Eficienla poate fi, dupd cum arl[
A.L. cohrane, alocativS, de duistribulie, dinamicd gi managerialr. Eficienla
alocativd se referd la rapofful dinte costuri qi beneficii la nivel social. Efi-
cienla de distribu(ie se referl la distribu[ia optimd a serviciilor de sdndtate.
Eficienla dinamicd se referd la otimizarea schimburilor in funclie de costuri
gi beneficii. Ial eficienla manageriald se referd la performanfele de conducere
Ei de administrare ale sistemului.
1.2.3. Echitatea sistemelor de sdndtate.Sistemele de sdnbtatefiebuie sd
fie nu numai eficiente qi eficace, ci gi echitabile. Echitatea presupune acce-
sul pacienlilor la serviciile medicale. Accesul la asitenli medical-d satisface

487
dreptul inscris in Declaralia Universal[ a Drepturilor Omului care spune cl
orice om are dreptul la un trai adecvat, la alimentalie, imbrlclminte, locuin(5
gi asisten{d medicalI. Pentru a aisgura acest drept sunt necesare o serie in-
treagd de mlsuri organizatorice, care privesc in primul r6nd MF.
1.2.4. Implicarea pacientilor in reglarea sistemului. Performan{ele siste-
melor de sdnitate mai pot fi apreciate Ei in funcEiede implicarea pacienlilor in
conducerea gi in luarea deciziilor, aga cum ar fi posibilitatea de alegere a
MF gi a medicilor specialigti, dreptul pacienlilor de a alege administratorii ca-
selor de asigurdri qi aga mai departe Adic[ existi o serie de criterii de apre-
ciere a sistemelor de sbnltate (tabel 9.1.2).
TABEL 9.].2
Criteriile de apreclere a unui sistern de sinitate
Eficacitatea sistemului * eficacitatea populalionald privind lmbundtblirea mdsurabil5 a
stbrii de sindtate
- eficacitatea atribuith privind diferenta dintre rezultatele oblinute
la grupele influen[ate qi neinfluenlate de programele respective
* eficacitatea populalional[ atribuiti privind numErul de indivizi
care ar avea influenle favorabile
- eficacitatea relativd privind raportul dintre cei influen[ali qi cei
neiifluenlali
Eficienla sistemului - eficienta alocativ[ privind raportul dintre costuri qi beneficii
- eficienfa distributivl privind distribulia optimtr a serviciilor
- eficienla dinamicd privind optimizarea schimblrilor
- eficienla manageriald privind optimizarea conducerii sistemului
Echitatea sistemului - accesul echitabil la serviciile de sdnXtate
- respectareadreptului la shndtate
- echitate in finanlarea sistemului
- inliturarea impedimentelor de ordin financiar
- acoperirea intregii societ[1i
Implicarea pacientului - &eptul pacientului de a-qi alege medicul
- dreptul asiguratului de a alege administratorii sistemului
- dreptul pacientului de a obline sfaturi qi informalii
- implicarea pacientului ln funclionarea sistemului

1.3. Tipui de sisteme de sdnitate. Sistemele de sdndtate-pot fi

foarte diferite-. Ele diferd de la o lard la alta. in general, ele ar putea fi gru-
pate in mai multe categorii qi anume in sisteme de sdndtatede tip Beveridge,
sisteme de asigur[ri sociale de sdndtate,sisteme de sdnf,tatede tip priat Ei
sisteme de sdn[tate cenfralizate de stat, de tip Semaqco.
1.3.1. Sistemele nationale de s[ndtate de tip Beveridge. Ele au fost ela-
borate de Englezi, dar func{ioneaz| an nu numai in Anglia, ci qi in Finlanda,
Suedia, hlanda, Spania qi Portugalia. Ele sunt calacterizateprin finanlarea de
la taxele generale, accesul liber al cet6fenilor la asistenld medicali, posibili-
tatea pacientului de a-qi alege MF, controlul de cltre guvem qi parlament,
plata fumizodlor cu salariu fix sau per capita.
1.3.2. Sistemele asieurdrilor sociale de slndtate. Acest tip de sisteme
de sdndtate funclioneazd in Germania, Olanda, Belgia, Franla Ei Austria. Ele

482
 sunt caracterizate prin finanfarea din taxe speciale, pldtite de cdtre asigura[i sau
patroni, dirijarea sumelor colectate cdtre casele de asigurdri sociale-de idnd-
tate, care administreaz[ fondurile, libertatea pacienlilor de a-qi alege MF,
incheierea de contracte cu fuinizorii de servicii medicale, plata furnizorilor
per capita sau per acta.
1.3.3. Sistemele de sdnitate private. sistemele de sdndtateprivate pot
inlocui celelalte sisteme de slndtate sau pot funcliona paralel cu celelalte Jis-
teme de sdndtate.Ele se intilnesc mai ales in SUA gi sunt caracterizate de
finanlarea lor de cdtre asigurafi, sau patroni, furnizarea serviciilor medicale
exclusiv privat, libertatea pacientului de a-qi alege atdt medicul, cdt qi casa
de sigurdri.
1.3.4. Sistemele de sinitate de tip centralizat de stat. Acest tip de sis-
teme a fost caracteristic fostelor fdri comuniste Ei sunt caracterizate prin finan-
farea lor de la bugetul de stat, prin conducereamanagerialdcentraltatd, lipsa
pacientului de a-qi alege medicul, absen{a concuren[ei, subfinanfare cronicd
gi eficacitate redus5.
I.4. Avantajele Si dezavantajele diferitelor sisteme de sdnd-
tate. Dupd cum aratil D. Endchescu qi M. Marcu, toate sistemele au avan-
tajele Ei dezavantajele lor. AEa spre exemplu, sistemele de tip Beveridge
au avantajul unei accesibilit{i foarte largi, al gratuitdtrii serviciilor medicale,
dar au qi dezavantajul unor stimul[ri reduse gi al aparifiei unor liste de
agteptare.
Sistemele de asigur[ri socilale de s[ndtate au avantajul unor stimulente
Ei concuren{e mai mari, dar qi dezvantajul unor costuri ridicate gi al aparigiei
unor efecte perverse.
Sistemele centralizate de stat au avantajul de a fi gratuite, de a oferi
un acces foafte larg, dar au dezavantajul lipsei de motivatrie Ei de iniEiativ[
gi a unei subfinanpri cronice (tabel 9.1.3).
2. Locul MF in sistemele de sinrtate. pIF poate lucra privat
sau in cadrul asigurdrilor medicale. Dar oricum ar lucra, el face parte intr-un
fel sau altul, din sistemul de srnrtate, penhu ci el nu poate stabili un diag-
nostic ai nu poate efctua un tratament de calitate pacienlilor sdi dacd nu ar
colabora intr-un fel sau altul cu celelelalte servicii gi cu ceilal$ specialiqti
care fac parle din sistem, pentru cd asisten[a medical[ a devenit, ea insdqi,
un sistem.
$i nu numai cd face parte din sistem, dar MF ocupd o pozilie cen-
tral6 in sistemele de strndtate moderne. Aceasta inseamnd cd nici MF nu
poate lucra in afara sistemului, dar nici sistemul nu poate lucra fxr6 MF,
deoarece specialigtii nu pot asigura accesibilitateala asitenll medicald a asigu-
ragilor,^prevenlia primard gi aga mai departe.
In unele sisteme de s[ndtate, aga cum se intdmpld in Anglia, in Olanda
gi in Canada, MF are rolul de a controla accesibilitatea bolnavului la asis-
tenla medicald secundard.in aceste [iri pacientul nu se poate duce la spe-
cialist farr trimiterea de la MF. in alte !dri, aqa cum ar fi Franla qi suR,

483
 TABEL 9.1.3
Avantajele ql dezavantajelesistemelormedicale de sinitate
gratuitate
Sistemele nalionale avantaje echilate
de shndtate eficacitate
tip Beveridge stimulare insuficienth
dezavantaje liste de a$teptare
birocratie
stimulare
Asigurlrile sociale avantaje concurenla
de shndtate rolul pacientului
tip Bismarg dezavantaje cheltuielimari
fenomeneperyerse
independenld total[ -
Sistemele de slnhtate avantaje alegerea casei
de tip privat concurente
costuri ridicate
dezavantaje accesibilitate redush
echitate scdzutd
gratuitate
avantaje accesibilitate mare
Sistemul centralizat controlul cheltuielilor
de stat motiva{ie redusb
tip Semaqco dezavantaje iniliativd redusd
subfinanlare cronicl

pacientul se poate adresa direct atAt la specialist, cit qi la MF. Dar in toate
sistemele, MF ocupd totuqi, un loc foarte important in asistenta medicald a
populaliei (fig. 9.1.2).
Deci, indiferent cum ar lucra, singur sau in grup, privat sau la asigu-
rdri, MF trebuie sd facd parte din sistemul de sdndtate.El nu-Ei va putea des-
chide un cabinet qi nu va putea lucra in mod eficient, f[r[ a avea anumite
legdturi de colaborare cu ceilalfi specialiEti qi cu celelalte servicii medicale
car€ fac parte din sistemul de slndtate.
:. Particularitifile Asiguririlor Sociale de Sinitate din
Romf,nia. Prin adoptarealegii numdrul 145 din 1997, Rominia a optat pen-
tru un sistem de sdndtatebazat pe asigur[r'ile medicale.
Dupd cum se aratd in articolul numirul 1 al legii nr 145 din 1997,
asigurdrile sociale de sdndtate sunt obligatorii qi funclioneazd.descentralizat
pe baza principiului solidarit5lii in colectarea fondurilor, precum gi pe drep-
tul alegerii libere a medicului gi a unitXlii sanitare qi a casei de asigurdri de
sdnltate.
Pe lAngd asigurdrile sociale de sbndtate,pot funcfiona gi alte forme de
asigurdri de s[ndtate care sd acopere riscurile individuale in diferite sisteme
speciale, precum qi societdgi private de slndtate, care nu sunt ins[ obliga-
torii.

484
Fig.9.I.2 - In unele sistemede sbnbtate(stAnga),pentru a^se putea adresala medicul specia-
list (MS), pacientul (P) trebqie sh se adresezemai intii MF. In acest caz MF controleazd accesi-
bilitatea pacientului la MS. In alte sisteme de s6nbtate(dreapta),pacientul se poate adresa direct
la MS. De rernarcatc[ gi in acestecazuri, pacienlii simt nevoia sb se adresezede obicei qi MF.

Constituirea fondurilor asiguldlilor de sdndtate se face din contribulia

asigurafilol, din contribulia persoanelorfizice sau juridice, care angajeazd,per-
sonal salariat, subvenfii de la bugetul de stat, precum gi alte surse.
Administrarea fondului penfir asiguririle sociale de s[ndtate se face
prin Casa Nalional[ de Asigurdri de SIndtate.
Asigura{ii au dreptul sd li se acorde servicii medicale in mod nediscri-
minatoriu. Dar au obliga(ia sd participe la activit5lile profilactice organizate
de Casele de Asigurdri Ei sX respecte tratamentul medical prespcris.
Sunt supuqi in mod obligatoriu asigur5rii cetSlenii romdni cu domici-
liul in Romdnia, pr€cum qi cet[fenii strlini cu regedinfa in Rom0nia.
Copiii qi tinerii pdn[ la 26 de ani, dacd sunt elevi sau studen(i, per-
soanele handicapate, membrii de familie intretinuli de o persoand asigurati,
prccum qi persoanele care beneficiazd de ajutor social, au calitatea de asigu-
rat fdrd plata contribufiei.
Calitatea de asigurat se dovedegtecu carnetul de asigurat.

485
 Asiguragii au dreptul la servicii medicale, medicamente qi materiale sa-
nitare.
Asiguragii au dreptul la ingrijiri medicale din prima zi de boali gi pnn6
la vindecare.
Asiguralii au dreptul sd iqi aleagl MF care si le acorde asisten{d me-
dical medical primar[.
Asiguratul poate .qchimba MF dupd expirarea a cel pulin trei luni de
la data inscrierii sale la MF respectiv
Asiguralii au dreptul la asisten{[ medical[ de specialitate ambulatorie la
indicaEia MF, cu respectarealiberei alegeri a medicului specialist acreditat.
Asiguralii au dreptul la asitenfd medicald de specialitate in spitalele
acreditate, dacd tratamentul ambulator, sau la domiciliu, nu este eficace.
Asiguralii au dreptul la asistenld medicald de recuperare in unit{ile
speciale pentn o perioadi stabilitl de medicul curant.
Asiguralii au dreptul sd primeascd asisten[i medicald la domiciliu qi in-
grijire de cltre un cadru mediu sanitar, dacl este necesard gi indicati de medic.
Serviciile medicale, medicamentele qi materialele la care au dreptul
asigurafii se stabilesc pe baza Contractului cadru de cdtre casa Na{ionald de
Asigurdri de slndtate qi Colegiul Medicilor din Romdnia cu avizul Ministe-
rului Sdn[td$i, aprobat prin HotlrAre de Guvern.
Contractul Cadru reglementeazdcondiliile asistenlei medicale cu privire
la lista serviciilor medicale qi a medicamentelor,parametrii calitdlii qi ai efi-
cienlei serviciilor, criteriile gi modul de platd a serviciilor, nivelul costurilor,
modul de documentare qi actele necesare acestui scop gi aga mai departe.

, ::,::::
:;,,,,
.s12,..1....nEfffilluE;1g.EHl.C.u'uUi';p,e1'..1FAru
RiiEE.,.,..SGCifiUE11$fi
UE.;i.i
1.t..t'.l.'...l.tQU..,....n$lGiti,ffi Nfifffi E

- Relatiile contractuale - Bugetul de practici

- Contractul-cadru - Modul de platd a serviciilor acordate de MF
- Contractul individual - Plata per capita
- Serviciile pe care le acordi MF - Plata activititilor curative
- Serviciile medicale curative - Plata activititilor preventive
- Serviciile medicale preventive - Calitatea serviciilor
- Modul de prescriere a medicamentelor - Controlul serviciilor acordate

DupI cum reise din ardcolul 41 al legii nr 145 din 1,997a asiguririlor
sociale de sbnitate, rela{iile dintre furnizorii de servicii medicale qi Casa de
Asigurdri Sociale de sdndtate,se stabilesc pe bazd.de contract.
Casele de Asigurdri Sociale de Sdndtate incheie cu fumizorii de ser-
vicii rnedicale, adici qi cu MF, contracte anuale privind furnizarea serviciilor
qi plata acestora. Contractele anuale se incheie pe baza unui contract-cadru.

486
 1. contractul-cadru. contractul-cadru se elaboreazil de Casa Na-
lionali de Asigurdri de Srndtate gi colegiul Medicilor din Romdnia cu aju-
torul Ministerului S[nft5!ii. Contractul-cadru reglementeazdcondifiile in care
se acord[ asistenfa medicall. in acest sens, dupd cum se aratl in articolul
11 al legii nr 145 din 1997, el trebuie sI cuprindi lista serviciilor medicale
ca.rese scordi asiguragilor,a medicamentelor,a criteriilor de calitate gi a efi-
cien(ei serviciilor respective, criteriile gi modul de plat6 a acestor iervicii,
nivelul costurilor, modul de decontare, actele necesarein acest scop, modul
de desfiEurare a asistenfei medicale primare, a asistenlei medicale de urgenlr,
modalitdlile de internare gi de externare a bolnavilor, asigurarea tratamentu-
lui spitaslicesc, condifiile de acordare de cdtre spital a tratamentului ambu-
lator, condi[iile de plati a serviciilor dentare gi aga mai departe.
Aplicarea Contractului-cadru se face prin intermediul unor norr11emeto-
dologice elaboratede Casa de Asigurdri, Colegiul Medicilor qi Ministerul S[nA-
t51ii, aqa cum ar fi normele de acreditare a MF, normele de dotare qi de func-
lionare a cabinetelor medicale, normele privind serviciile medicale pe care trebuie
s[ le acorde MF, normcle de-platr pen_uuserviciile acordate gi aEi mai departe.
z. cine acordl asistenli de MF. Asisrenfa de MF se acordi de
gatre MF acreditatripotrivit normelor in vigoare, persoanelor inscrise pe lista
lor, indiferent de sex, de vArst[, sau de afecgiuneabolnavului.
in conformitate cu normativele internalionale, pe l6ng6 pregdtirea uni-
versitarS, pentu paracticareaMF este necesarl o pregltire postuniversitar-dde
specialitate. De aceea nu ar trebui acreditali ca MF alli specialigti sau absol-
venli care nu au nici un fel de pregdtire de specialitatea de MF.
Pentru asigurarea calitrgii asistenlei medicale, periodic se face o rea-
creditare, conform unor criterii privind pregdtirea medicalr continu[.
a. Formele de exercitare a profesiei de MF. profesiunea
de
MF poate fi practicatd individual, in grup, in formd asociativd, sub folma
societ5(ilor civile medicale de cabinet organizat ca persoandjuridicd, sau de
cabinet cate funcgioneazdin cadrul unei unitdli cu personalitatejuridicd cum
ar fi spitalul (tabel 9.2.1).
in cabinetele medicale individuale, MF igi poate desf[qura activitatea
singur sau impreuni cu alfi MF gi personal medical salariat.
cabinetele medicale grupate se constituie pe baza unei conven{ii intre
doud sau mai multe cabinete medicale individuale,in vederea unor facilitdgi
materiale, aga cum ar fi folosirea in comun a patrimoniului. Dar fiecare cabi-
net medical din grup igi pdstreazdindividualitatea.
In formele asociative se asigurr accesul permanent al pacienlilor de la
ficare cabinet medical la servicii medicale complete.
societatea civild are un consiliu de adminisna{ie, un pregedinte qi un
director executiv, cale coordoneazdactivitatea cabinetelor.
Toate cabinetele medicale pot angaja medici sau alt personal medical.
Medicii angajali se bucurd instr de independenfi profesionald,ei supundndu-se
doar regulilor de ordine interioari.

487
 TABEL 9.2.1
Formele de exercitare a profesiei de MF
Cabinetul Are un medic titular. acreditat
individual Acesta poate lucra singur sau impreund cu alli medici gi alte
categorii de personal, care au calitatea de angajali
medicale Se realizeaz{ prin gruparea mai multor cabinete medicale individuale
grupate Pot folosi in comun patrirnoniul qi salarialii
Cabinetele grupate iEi pdstreazi individualitatea
Grupul are un coordonator
Se realizeaz5 prin asocierea mai multor cabinete individuale
Ele igi exercitb in comun activitatea
Asiguri accesul permanent al pacienlilor la servicii medicale complete
Medicii titulmi iEi pbstreaz[ drepturile gi responsabilitilile individuale
conform legii
Asociereaare un coordonator
Se constituie prin contractul de societate civild med
Societatea civil[ are un consiliu de administratie
Ea are un preEedinteqi un director
Medicii iqi pdstreazd independenla profesionalh conform legii
tunclloneiua In cadrul uner pollclrnlcl sau al unul
unei unitdli cu Este reprezentat de directorul policlinicii sau al spit
personalitate juridicd

4. Contractul incheiat de MF cu casa de asiguriri de

sinitate. MF, sau reprezentantul legal al cabinetului medical, incheie cu
casa de asigurlri nedicale un contract privind furnizarea de servicii medicale
primare. In vederea incheierii acestui cont'ac, MF t'ebuie sd prezinte: dovada
de acreditare ca MF, codul fiscal, autorizalia de sanitard de functrionarea ca-
binetului, un cont deschis la bancd qi o listd cu cel pulin 500 de asigurali.
Contractul pe c:re il incheie MF cu casa de asigurdri cupdnde 13 pa4i
$i anume: 1) Definirea parfilor contractanteprivind reprezentantul casei gi al
cabinetului medical. 2) Obiectul contractului privind furnizarea de servicii
medicale de asistenld medicald primald in conformitate cu prevederile Con-
tractului-cadru. 3) Serviciile medicale funrizate, care pot fi profilactice, de
urgen(d, curative, speciale Ei de suport. 4) Durata contractului, care este de
obicei pe o perioadd determinatd de timp. 5) Obliga$ile pdrEilor, in care se
specificd obligalia MF privind serviciile acordate. 6) Modul de platd, care se
refer[ la plata per capita qi per servicii efectuate,precum Ei bugetul de prac-
tic5. 7) Calitatea serviciilor acordate, care trebuie sd corespund5 normelor
elaborate de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romdnia.
8) Rdspundereacontractuald prin care MF gnanteazd calitatea serviciilor, iar
Casa garanteazdplata serviciilor. 9) Incetarea qi rezilierea contractului. 10) Adre-
sele privind corespondenfadinte cont'actanfi. ll) Posibilit{ile de modificare
a contractului. 12) Posibilitdlile de solulionare a litigiilor. 13) Alte clauze.
s. Serviciile pe care le acordi MF. Pachetul de servicii pe care
}e acordd MF cuprinde servicii profilactice, servicii curative, de rezolvare a
urgentelor, servicii specialeqi servicii de suport (tabel 9.2.2).
5.1. Serviciile medicaie curative acordate de MF. Serviciile me-
dicale curative acordate de MF se referi la examenul clinic al bolnavului, la

488
 TABEL 9.2.2
Lista serviciilor pe care le acordb MF pacienfilor asigurali inscrigi pe listele sale
Semiiii medicalz profilacticd
Imunizdri conform programului nalional de imunizhri
Proftlaxia faclorilor de risc
Controale profilactice TBC, boli venerice etc.
Exarrrene de bilan[ la externarea din rnaternirare,Ia l-2-4-6-9-12 luni"
la 2-34-5-6-8-10-12-14-16-18 ani. Peste 18 ani o datd la 2 ani c6te un ex.men
medical complet, inclusiv cu depistare oncologicd
5. lDepistarea,izolareagi raportareanoHor tiauunisiUite
6. I Supraveghereagravidei qi l5uzei
7. I Planificare familiali
8. lDepistarea cancerului genito-mamar
II.,l Sentitii de,;:iigeng
1. lAsistenla medicali in urgenlele medico-chirurgicale
2. lTrimiterea in spital sau la specialisrulde prolil
III;I Semicii medicale cumtiii
l. lAnamnez5, exarnen clinic, diagnosticprezumtiv
2. paraclinice minimale la nivelul cabinerului, cornpterit@
lExarnene
3. I Diagnosticul medical definitiv
4. lkescrierea de tratzunentemedicamentoaseqi igieno-dietetG
5. I Servicii de rnicd chirurgie
6. I Trirniterela alte specialitXli
7. I Supraveghereabolnavilor cronici care necesitd dispens.arizare
8. lAsisten{d medical5 la domiciliu
9. I Servicii medicale de recuperare
10. I Educalie medico-sanitard
tv.lSemicii speciele
1. lActivitili in caz de epidemii
2. I Organizarea accesului continuu la asistenta medicald
3. Asigurarea asistenlei medicale pentru persoaneli asigurate neinscrise pe lista proprie
I
4. l Consilierea pentru un stil de vial[ sdndtos
V:,,,lii,ACtii,.itdli;,de::::.Sip-ort
1. lEliberarea de acte medicale
2. lActivitatea de evidenld, complerarea , registrelor $i raportarea statisticd

explorar€a paraclinic[ a bolnavului, la diagnosticul qi tratamentul imbolndviri-

lor acute, la asistenfa urgen[elor medico-chirurgicale,la diagnosticul gi trata-
mentul bolilor transmisibile, la diagnosticul qi tratamentul bolilor cronice,
acordarea serviciilor medicale de recuperare ciu€ se pot rcaliza in cabinetul
medical, pafticiparea la serviciul de gardd, educafia sanitare gi informarea bol-
navului.
in vederea realizfuii acestor servicii, MF trebuie sd acorde consultatii
gi tlatamente in cabinet sau la domiciliul bolnavului, atunci cdnd este cazul.

489
 De asemenea,el poate efectua in cabinetul sdu examene de laborator si de
explorrri funcgionale, in cazul in care dispune de dotarea tehnic[ ,r"""r*[.
ln cazurile in care considerd necesar,MF poate trimite bolnavul la exa-
mene de laborator, examene radiologice, de expl,ordrifunclionale, sau la con-
sult clinic la alli specialigti. Iar atunci cdnd considerd nlcesar poate reco-
manda internarea in spital a bolnavului.
Pentru realizarea acestor servicii, MF are dreptul s[ prescrie medica-
mente^$i materiale sanitare in conformitate cu normlle in vigoare.
In vederea rezolvdrii problemelor medicare ale pacientilui, MF poate
elibera certificate de concediu medical, certificate p"ttto ingrijiiea
bolnav,. certificate prenupliale, certificate de deces, certificatE ie strntriate
"opil.rlrri
aqa mai departe. Ei
5.2. serviciile preventive acordate de MF. pe langd serviciile me-
dicale curative, MF trebuie-s[ acorde Ei o serie de servicii-preventive, aqa
cum ar fi vaccindrile, identificarea ;i combaterea factorilor de risc,
de bilan{, controalele medicale profilactice, supraveghereagravidei'qi"*u111"o"i"
a leuzei,
depistarea qi izolarea bolilor transmisibile, urmdrire-a dj boli con-
tagioase, problemele medicale ale omului sln6tos, "onti"gilot medicale pre-
ventive gi aEa mai departe. "otttroul'"1"
5.3. serviciile specia4 i" ca,,ti_ speciale, aqa cum ar fi epidemiile,
sau in cazul in care un alt MF nu-qi mai poate indeplini sarcinile ^sale, MF
poate indgplini qi anumite servicii speciale, putAnd fi iolicitat sd acorde asis-
ten(i medicfld
.qi. 4t9j p",tr"-e asigurate crue nu sunt inscrise pe lista sa.
. .5;4. Activitdsile de suport. Acestea reprezintd mai ales activitatea
de evideqld, de
_raportaregi de gestionare a cabinetului.
6. Modul prescriere a medicamentelor. Am v6zutcd una
dintre deciziile pe care le poate lua MF, dupr ce a stabilit diagnosticul, este
aceea de a prescrie -leo re{et?l.Pot prescrie medicamente atat mJdicii din
sec-
torul public, cAt Ei medicii din sectorul privat.
Dupr cum se gtie, in conformitatelu normele in vigoare, bolnavul igi
poate procura medicamgntg
ryin plata integrald, prin plata unei contrib4ii,
gratuit, aDacum se intdmpld in cazul copiilor, sau i unor boli care bene-
:ay
frcjaz6,^de.gratuitate, aga cum ar fi tuberculoza, cancerul, diabetul zaharat,
schizofrenia gi altele. Lista medicamentelor compensarc,precum
Ei a bolilor
:T"..b:_""fi9ia2d, de gratuitate sunt stabilite de caia de Asigurfi, de colegiul
Medicilor gi de Ministerul S[nxtdtrii in tunctrie de fondurilJ disponibile qi-de
problemele de sEn[tate ale populaliei.
._PrescripfiaMF poate crprinde atdt medicamentecare se.acordi cu plata
contibuliei personale, cdt gi medicamente care se acordtr fdr[ plata contri-
buliei personale. Prescrip{ia medicald va purta in mod obligatoriu numele,
codul personal gi specialitatea medicului respectiv. Medicamintele prescrise
se vor trece in mod obligatoriu atdt in documentele medicale, cat
Di in car-
netul de slnitate al pacientului.
Decadal, unitdgile plltitoare ale sumelor compensate vor face cunoscute
sumele pldtite pentru prescripliile fiec[rui medic in vederea urmdririi conbu-
mului de medicamente.

490
 Prescripliile medicale pe baza crrora se face
. eliberarea medicamentelor
constituie documente financiar-contabile conform
cdrora ."-irr,o"-".c borde-
rourile centralizate.
Prescriplia medicamentelorva cuprinde denumirea
unitii$i, numele qi
prenumele asiguratului, adresa exactr a
asiguratului,nurne.l'"*Jri"i ai
asigurat,numdrul figei sau din registrul a" L"ruriuEi,-
aiffirticur, gtampila
unit'tii. eliberatoare,,",,idturu gi parafa
rydi3ale ,n"ai"utii-
In bolile acu1e,qeficii.-pot_prescti"
bolile subacutepentu s-rO ziie. tar in borile ** trei zile. in
-"a""."ri"
cronice-pil; la 30 de zile.
Cantitatea-produselor se va nota in cifre gi in litere. vufo'ur"amedicamentelor
care pot fi prescrisede MF, precum gi riFur a"
prescriediversii soeciarigtiesie stabiriir dL casa-!ai""n*"i" pe care re pot
"de ;";ilrerr"
z' Modatiinlile prati. i;ilo MF ru"" -[,
vicii cuantificatein-pu1cte..iupd cum se.Tlgge "upita si pe ser-
pacienlii trebuie sd s-einscri" p" lirtu unui i" regea nr r45 din lgg7,
MF. a.tti-n""* MF va avea
lisli de pacienficare au optat pentru serviciile
^o sale.pentru fiecarepacient
inscris oe lista sa' precum gi p"ntu unele activitf,gi
depuse,MF i se acordl
un numfu'de puncte.
Numdrul de puncteacordatepentrupersoaneleinscrise
in func1iede vdrsta pe risti vaiazd,
.acestora.Aga spre exemplu, pentru un copil sub un an
se acordr 14,5 puncte, pe.ntruun asiguratintre i
puncte, iar pentru un asigurattrecut-de 60 $t t d;-; se acordd 10
de ani ," u"-ax 12,5 puncte
(tabel 9.2.3).

TABEL 9.2.3
Numirul de puncte acordat
ryntT o persoani lnscrlsi pe listi,
in funcfie de vArsta acesteia
"' ; :;6rap" de:';idfstd, ",,r,'1;
:,,i1
",,',,
su'b,,;
j,,i,:'ai 'pesU
L59'ani .m'an"'
Nr. puncte / persoand / an 14,5 10 12,5

*", _j1;f1__f" f""91"te acordate pentru persoaneleinscrise pe listi, MF

mal p'meste un anumit puncte pentru serviciile u"ordut", ugu'*
ar- fi vaccinirile, luarea 1uma1-de
tn. e-vigenti gi supraveghereu graroiJei, exemenur
bilang al copilului sau al adultului, deiristareaunor de
boli-infecgioase,depistarea
unui cancer, urmtrrirea unor boli uoti inrecgo;;;;
;$"-;;;-i, fi trb".".rro"u
qi bol'.le venerice
.gi.grsrenta medical5 ru .i"*i"iri"'i#l {.2-+>.
Suma cuvenitd lunar ie calculeazd in funcfie a'"
inscrise pe listi, de vdrsta persoanelorinscrise, de de persoane
""r'.e*r
activiteliiel"pur",
digile in care lucreazd, de- gradur profesionJ' de con-
J-"i"--"i?o*".
Adicr valoarea este mai ru *"aiJ'primar
medicul specialist. Iar f;eferintf decat la
MF care-luereaz[ in --" condigi gr;i; ;; primi o supli_
mentare futre 20 gi l00c/o.
{e altii parte, cabinetul de MF benefici azd de un buget de practicl
din care se plitesc cheltuielile aferente personalului
mediu gi auxiliar, pre_
cum Ei cheltuielile de intretinere gi de funcfionare
a cabinetrirui medical.

49r
 TABEL 9.2.4
Punctajul acordat pentru unele servicii medicaleeferctuatede MF
'nuv1fii.:,:ffih
4 puncte
Examen bilanl nou-ndscut 12 puncte
Examen bilanl sugar 8 puncte
Examen bilanl 2-18 ani 6 puncte
Examen medical complet 6 puncte
Depistarea unui caz nou de TBC 20 puncte
Urmbrirea tratamentului antivenerian 4 puncte
Depistarea gravidei
Supraveghereagravidei 8 puncte
Asistenla medicali la domiciliu puncte

S. Calitatea serviciilor. O problemd deosebit de importantd in asis-

ten[a medical5 primard este aceea a calitdlii serviciilor acordate.
Deoarece MF lucreazi mai singur dec6t ceilalli specialiEti, deoarece el
desfigoard o activitate interdisciplinari gi dispune de mai puline mijloace pa-
raclinice de control, existd posibilitatea unei rutinizfui gi a scdderii calitdgii
asisten(eimedicale. De aceeaMF tebuie s[ realizeze o analizd cdt mai obiec-
tivd a activitlgii sale, s[ uttlizeze in acest sens indicatorii de slndtate, pdr€-
rea specialigtilor gi pdrerea pacien$lor privind serviciile acordate. Aqa spre
exemplu, neconcordanlaunui diagnostic, plecareaunui pacient inscris pe list6,
sau decesul unui pacient, reprezintd prilejuri de analizd concretii a calitSlii
asisten{ei medicale acordate.
Pe de altd parte, MF trebuie sd participe la cursuri de pregdtire, la
congrese, la simpozioane, sd citeascd ultimele publicagii medicale, activitXli
care de alt fel sunt necesare pentru procesul de reacreditare.
in vederea respectdrii ciiteriilof de calitate furnizate, casa de asigur[ri
orgatizeazd, impreund cu Colegiul Medicilor, un control al activit[1ii depusi
de furnizori.
9. Controlul serviciilor acordate de furnizori. Dupi cum se
aratd in articolul 83 al legii nr 145 din 1997, a asiguririlor sociale de slnd-
tate, Casa Nalionall de Asigurili organizeazdimpreund cu Colegiul Medicilor
din Romdnia, comisii de control a serviciilor medicale acordate asiguralilor.
Adic5 MF va fi supus nu numai unui control financiar, ci qi unui control
profesional, privind calitatea serviciilor acotdate, deoarece dupd cum se aratd
in Contractul-cadru, MF trebuie s[ respecte criteriile de calitate qi sd utili-
zeze cdt mai bine fondurile alocate.
Astfel de controale se pot efectua atdt in spitale cAt qi in cabinetele de
MF. Ele au ca scop respectareacalit[1ii serviciilor medicale conform normelor
in vigoare. Desigur cd in vederea respectirii calitdlii serviciilor acordate un rol
deosebitil au ghidurile sau standardelepe care le elaboreazl comisiile de spe-
cialitate ale Colegiului Medicilor din Rom6ni4 la elaborarea cdrora ar trebui
si participe qi MF.

492
 1,,0,,
Rellliitu m,edicululd e familie
GiU l,sal

1011: RELATilLoR
lAEIlgllL+ElIAItLE , : ::
MEDtcUrutDE pacrENJff,sAl,
FAmluecd

- lmportanla relatiilormedic-pacient - Clasificiri tipologice

- lmportanla relaliilor MF cu pacienlii sii - Tipurile de personalitateale bolnavului
- Asimetria relaliilor medic-pacient - Deficienle ale eului
- CalitSlile pe care i le conferi pacientul me- - lmportanta personalitilii medicului
dicului - Tipuri de personalitateale medicului
- Diferite tipuri de relatii medic-pacient - Particularitilile relaliilor cu pacienlul in MF
- lmportantaperonalitilii bolnavului - Calitdtilenecesare unui MF

A
lf,ctivitatea MF se desfxgoardpe bazd de conh.act. MF incheie
un
contract cu casa de Asigurdri Ei un contact cu pacienlii sfi, prin
obligr sd le acorde anumite seivicii medicale. Datoritd'compl&itd1ii"-" ""
feno_
menelor Ei a particularitdgilorobiectului sdu de activitate, care este omul
sInI-
sa.u bolnav, pe l0ngd rela{iile contractuale intre MF gi pacientrii
los ,a *ui
intervin o serie intreagd de rela$i etice, deontologice gi morate, ffud
de care
MF nu a{ putea desfdqurao activitate normall.
t. Importanta relafiilor. MF cu pacientii sni, pe langdreraliile
co3tl3ctual-e cu pacientul,sau mai bine zi9 iogmai p"nt* a putei indepiini
rela{iile sale contractuale,MF trebuiesd aibd gi niEterela$i mai
si
Td ^uT*: cu pacien{iisdi. AEaspreexemplu," "p."pi"i;
in contractutinctreiut Cu*
de Asigurtrri nu se in mod "r,
;g;cin3e un
sfi trebuie sd se stabileascil ..*pr", faptul cd intre MF qi pacienlii
anumit tip de iomunicare umand. Dar acest
lucru este absolut necesar pungt de vedere profesional pentru a putea
{in
:bF" informaliile necesarediagnosticului gi pentru a-l putea atrage pe pacient
la^ingrijirea propriei sale sinltEli. Dacd specialiEti i""E"r" se culeage
"iil-"ttt paraclinice, vfo
informaliile necesare cu ajutorul investigagiiloi
nu dis-
pune_de prea multe aparateEi instrumenti,-nebuie sd recurg[ mai"-"
-rdnd ales la mii-
loacele clinice qi in primul ra observalie gi la p" j! ;ii
pafte pentru a putea:b{" "o*,i"i"*". care
colaborareapacientuiui, colaborare in spital
s-ar putea sd nu aibr o importanftr chiar atat de mare, MF trebuie
se aiux
nigte relalii mai apropiate cu pacienlii sdi.

493
 Z. Asimetria relafiilor medic-pacient Duptr cum aratii T. Parsons,
relagia medic-pacient este insd, o relalie asimetricil, deoarece pacientul se afld
in dificultate, este puternic implicat afectiv, este neputincios gi anxios in leg[-
turX cu s5n[tatea qi via[a lui. In contrast cu pacientul, MF nu se afl[ in dificul-
tate, ci dimpotrivd el este competent, nu este implicat afectiv Ei pe ldngd toate
acestea, el are acces la corpul pacientului, pe care il poate investiga atAt
clinic, cAt qi instrumental. Toate acesteafac din rela1ia medic-pacient o relafie
asimetricd in defavoarea bolnavului Ei in favoarea medicului (tabel 10.1.1).

TABEL ]0.1.1
Factorii care detennini asimetria relaflilor dintre medic gl bolnav

bolnavul se aflX in dificultate medicul nu se afld ln dificultate

bolnavul este implicat afectiv medicul nu este implicat afectiv
bolnavul este neputincios medicul este competent
bolnavul este nesigur qi anxios medicul este sthpAn pe sine gi neanxios
bolnavul se las[ consultat qi investigat medicul are acces clinic gi instrumentar asupra
bolnawlui

. 3. Calitifile pe care i le conferi pacientul MF. Aceast[

asimetrie il pune pe MF inn-o situagie favorabild pentiu cd pacientul ii con-
feri de obicei, medicului nigte puteri speciale, cu ajutorul clrora el ar putea
rlspunde agteptirilor sale. Dupd cum arati R. Smith, pacientului fi place sI
creadd ci medicul are posibilitatea de a-l vindeca, iar medicului ii place s5
creadd cd poate face acest lucru. Probabil ctr tocmai aeeaste puteri deosebite
pe qlre i le conferi pacientul medicului, in speran[a ctr asdel i-ar putea rezol-
va problemele sale, face din medic, duptr cum artii M. Balint, nu numai un
tehnician, ci gi un medicament. De aceea MF trebuie s[ qtie str foloseascl
aceaste puteri cu care il investegte bolnavul, in sensul rezolvirii problemelor
sale de s[n[tate. $i fiecare dintre cele dou6 personaje frebuie s[ ipi joace
rolul s[u. Pacientul igi joactr, desigur, mai pugin congtient rolul s[u de bol-
nav. Medicul va trebui, instr, gi el sI igi joace mult mai conEtient rolul sdu
de medic. Sd foloseascl in interesul bolnavului toate cuno;tinlele sale qi pu-
terile cu care l-a investit bolnavul, in aEteptirile sale de a fi ajutat.
+. Diferite tipuri de relafii medic-bolnav. H. Szaszqi M.
Hollender au ardtat ctr in func1ie de gravitatea bolii, intre medic qi pacient
se pot stabili mai multe tipuri de relaEii. Un tip de relalie medic-bolnav ar
fi relalia de activitate-pasivitate, ata cum se intAmpl[ in tiolile grave in care
pacientul este lipsit de,putere gi se las[ manevrat de cltre medic. Adicl el
rimAne pasiv gi accepti, obligat gi de situagia in care se afltr, acliunile me-
dicului. Poate cd exemplul tipic de activitate-pasivitatear put€a fi relalia din-
tre anaestezist qi bolnavul care se abandoneazl in miinile anestezistului. Un
alt tip de relagie medic-bolnav 'ar fi rela{ia de. ghidare-cooperare,in care
medicul il ghideaz[,pe bolnav, iar acesta coopere:ul cu medic-ul, aga cum

494
se intdmpl5 in bolile mai pulin grave, a$a cum ar fi ulcerul duodenal, in care
MF pune diagnosticul gi face recomandrrile necesare pe care bolnavul le
urmezd cu strictefe. In sfdrEit un alt tip de rela(ie ar fi relalia de participare
mutuald in care pacientul joacd un rol qi mai activ. El este ajutat de mldic
sd ajungd la anumite concluzii, iar medicul il ajutd pe pacient s6 inleleagd
problemele pe care le are Ei ce ar trebui de fdcut atat pentru diagnostic, c-dt
gi pentu tratament (tabel 10.1.2).

TABEL ]0.].2
Tipurile de relatii care se pot stabili intre MF gi pacien{ii sii
Rdbffi A.biei$iiii,..,,t,,,,,,,,ii,,:::,:::::i:::l':;.
Activitate-pasivitate bolnawl lipsit de putereacceptdpasiv acliunile medicului, aqa
cum se intdmpl5in cazul bolnavilorgravi
Ghidare-cooperare bolnavul coopereazhcu medicul care il consiliazH 1n vederea
rezolvdrii problemelor sale de s5n6tate
Participme mutuall bolnavul joacb un rol gi mai activ, iar medicul ll cohsiliazl
pentru a-gi putea rezolva problemele sale

5. Importanla p€rsonalitxlii pacientului. Retaliitedintremedic

gi pacient depind nu numai de situalia nefavorabild in care se afl[ pacien-
tul, ci gi de personalitateapacientului respectiv. Pentru ci nu to{i bolnavii se
vor simli la fel de neputinciogi sau de anxioEi,precum nu tofi medicii se vor
simli la fel de neimpliocagi afectiv sau la fel de siguri pe ei.
Din acest punct de vedere s-au descris o serie intreag[ de tipuri de
personalitate care au un rol deosebit in rela[iile medic-pacient. Dup6 cum
aratd M. Ldz[rescu, in caracterizareatipologic[ a unei persoane iniervin o
serie intreagd de factori temperamentali,inndsculi, privind sociabilitatea, erno-
tivitatea, energia psihicd Ei viteza de derulare a proceselor psihice, precum
gi o serie intreag[ de factori caracteriali, caEtigali prin experienltr gi se
referd la stilul de raportare interpersonalda individului.
in funcgie de Criterile de bazd,utilizate, s-au descris foarte multe-are
tipo-
logii, incepdnd cu tipologiile morfologice, pe care MF le poate observa incl
de la primul contact cu bolnavul qi tremindnd cu tipologiile psihologice, care
au un rol foarte important in cadrul relaliilor dintre MF gi pacien[i.
Printre tipologiile psihice existd, de asemenea,mai mulie clasificrri, de
la cele psihanalitice, pan[ la cele bazate pe atitudinea fall de lume, cele cli-
nice gi cele perceprive.
5.t. Clasificdrile tipologice ale pacientului. fipotogia psihana-
liticd se bazeazd,pe criteriul dezvotdrii libidinale. Psihanaliza descrie tipul
oral, caracteizat de necesitateade a depinde de al$i, tipul anal, carcaterizat
de zgarcenie, iritabittate gi pedanterie, tipul uretral, caracterizat de ambigie
qi competilie, tipul falic, carcateizat de temeritate, hotlrdre gi incredere in
sine gi tipul genital, care este echilibrat.

495
 Tipologia lui C. Jung se bazeazdpe atitudinea fafd de viaEi. C. Jung
imparte indivizii in introvertili, hiperemotivi, inhibafi, profunzi, subiectivi,
abstracfi, tahipsihici, ragionali, analitici gi cerebrotoni gi extroverti(i hipoemo-
tivi, excitabili, superficiali, obiectivi, concretri,bradipsihici, senzoriali qi vis-
cerotoni.
Tipologia clinici se bazeazi pe anomaliile de personalitate,considerAnd
trasitudle anormale ca o exacerbal€ a unor trls[turi normale. in acest sens
Kurl Schneider a descris 10 tipuri de personalitate,aqa cum ar fi tipul hiper-
timic sau hipomaniacal, cu tendinla spre euforie qi hiperactivitate, tipul depre-
siv, cu tendinp spre depresie gi durere moral6, tipul nelinigtit, anxios, in ten-
siune permanentd, tipul anancast, obsesional gi impulsiv, tipul fanatic, sau
paranoic, cu rigiditate Ei hipertrofie a eului, tipul isteroid sau istrionic, ego-
centric, tendinli la fabulalie gi mitomanie, tipul instabil, cu o variabilitate a
dispoziliei qi instabilitate social[, tipul explosiv, cu reaclii emolionale vio-
lente qi agresive, tipul apatic, insensibil gi cu o rlceal[ afectiv[, tipul abu-
lic, influen{abil gi uqor maleabil gi tipul astenic, indecis suspicios gi cu o
energie de via([ scdztl.
Pe l6ngd tipurile descrise de Kurt Schneider, Karl Leonard a descris
qi el o serie inoeag[ de personalit[gi accentuate,aflate la limita dintre nor-
mal gi patologic, care pot influen[a relagiile dintre MF gi pacienli. Karl
Leonard descrie personalitatea demonstrativd, cu gesturi exagerate, teatrale,
care se laudd, se autocomp[timeqte,este recalcitrant, insistent gi fantezist, per-
sonalitatea hiperexact[, caracteizati de o capacitate de refulare mai micb,
preocupatd de propria ei persoand, ceea ce o poate duce pAnS la hipocon-
drie, personalitateahiperpersever€ntd,calacteizatl de o mare susceptibilitate,
bdnuitoare, incdp6!6nat[, ambilioasd, cu idei proprii despre boala ei, pe care
cautl si le impuni gi medicului, personalitateanestdp6nitl, irascibild, agre-
siv6, grosolani, care colaboreazdgreu cu nedicul, personalitateahipertimicd,
distimicd, exaltatd, anxioasd, emotivl qi aqa mai departe.
5.2. Tipurile de personalitqte ale bolnavului. M. Lrzirescu des-
crie 14 tipuri de peronalitate care pot influenfa rela[ia medic-bolnav. Astfel
M. Ldzhescu descde tipul suspicios luptdtor, tipul hipersociabil euforic, tipul
idtabil explosiv, tipul hiperexpresiv, tipul adeziv perseverent"formalistul per-
feclionist, ambivalentul nehotiirdt, bdnuitorul evitant, instabilul atitudinal-emo-
tiv, insinguratul pesinrist, astenicul hipoergic Ei ambigios,indiferentul detagat,
supusul fdrd voin[d gi opinii qi dominatorul exclusivist (tabel 10.1.3).
5.3. Deftcienle ale eului. Pe ldngd particularitSlile tipologiei psihice,
care au o importanfi deosebitd in stabilirea relaliilor cu pacientul, MF se
poate intilni Ei cu deficienle ale eului. Dupi cum se Etie, personalitateanoas-
trd este formatd din sine, eu gi supraeu. Sinele rcprezintl sistemul originar
al personalitdlii din care se nagte eul Ei supraeul. Sinele este rezervorul ener-
giei psihice qi este dominat de principiul pldcerii, reprezentind partea hedo-
nisticd a persoanei.
Eul este partea executivi a personalitdfii, care il obligl sd fie realist
gi si incerce sI adapteze sinele la realitatea concretd.

496
 TABEL ]4.1.3
Tipurile de personalitatecare pot inlluenla rela{ia medic-pacient
(dupi M. Lizdrescu)

Tiptrt Paiticul*ritdli
Suspiciosulluptbtor lipsa de lncredere, se considerd jignit, blamat, desconsiderat,
persecutat, este in continuh stare de tensiune, de lupti
este rigid, perseverent qi nemaleabil
Hipersociabilul euforic realizeazd ugor legdturi sociale, superficiale, este mereu bine
dispus, euforic, senin, nu problematizeazd qi nu dramatizeaz[,
nu este perseverent.are umor gi este agreat
Extrapunitivul considerd lntotdeauna ci allii sunt vinovali, controlat,
iritabil-explosiv explosiv, agresiv
ulterior regret[
Hiperexpresivul simte nevoia de a fi ln centrul atenliei, de a fi admirat, sau
captativ compitimit, este imaginativ, este preocupat de sine $i de
imaginea lui
Adezivul perseverent aderb la ceilalli, este lipsit de intuilie qi spontaneitate,este rigid,
cumuleaz[ tensiuni pe care uneori le descarcd
Formalistul bazat pe principii abstracte,relalii bogate, pe norme qi
perfecfonist convenienle, politicos, distant, formal, muncitor, perfec[ionist,
nu $tie sd se bucure de via15
Ambivalentul oscileazX intre nevoia de a fi condus Ei dorinla de independenlX,
nehotdrdt nu este perseverent,se angajeazi in mai multe activit5li,
este runfnativ gi nehotdrAt
Bhnuitorul evitant este anxios, bdnuitor, crispat, nesigur pe sine, indecis, preferd
aminare4 eviti angajarea in confrunt[ri gi situalii problematice,
simte nevoia de protec[ie
Instabilul atitudinal este oscilant, instabil din punct de vedere afectiv, trece u$or
de Ia o stare la alta, de la indiferenlh la autoblamare depresiv6
cu tendinle autoagresive
I pesimist nu agreazb contactele interpersonale, are un cerc restrflns de
relalii sociale, este serios, muncitor, perseverent, nu-qi face
planuri de viitor, are o dispozilie depresivE
Astenicul hipoergic este pulin sociabil, randament profesional bun, capacitate de efort
ambilios schzut5, perseverent,resimte lipsa de energie
Indiferentul detasat nu simte nevoia contactului cu alte persoane, putin impresionabil,
nu se angajeazbin situalii problematice, indiferent qi cu
sine insuqi, nu se bucurd, preocuphri abstracte
Supusul fhri voin{E accept[ s[ fie condus, dirijat gi orientat
qi opinii nu are convingeri proprii
nu are imaginalie, nu-Ei face planuri
nu e capabil sh finalizeze
Dominatorul pretindesupuneregi ascultare,este ferm, tran$ant,iqi impune
exclusivist punctul de vedere,are tendinlade conduc[tor,pbrinli sau soli
hiperprotectori

Supraeul reprezintil lumea valorilor gi a idealurilor sociale. El este con-

siderat ca sistemul juridic al personalitdlii noastre. El are rolul de control al

497
 impulsurilor sinelui gi de a orineta eul spre respectareavalorilor morale.
Ma-
jgitatea psihopatologilor concep eul ca .rn u de sintezd a fun4iilor psi-
"ent
hice. De aceea defi-cienleleeului pot avea repercursiuni asupra capacitn$i de
adaptare a individ"lui_la condi$ile sociale in care trdieEte.isfel p"t u
tl atp pacien[i cu deficienle de maturizarea eului, care sr-i facd mai ""* d"p"rr-
denli faEdde,alte persoal:, care qi de medic. o alti deficienlr de'ma-
-printre
turizare a eului constr din intoleran[a tat6 de frustrare, ceea ce il ioate face
pe individ mai vulnerabil intr-o societate concuren[ial[. Alte
deficienle de
maturizare a eului pot privi stima de sine, identitatea individului gi aqa
mai
departe.
6. Importanla personatititii medicului. pe langr personalitatea
bolnavului, un rol deosebit in rela[ia medic-bolnav, o are qi personalitatea
me-
dicului. un medic ursuz, nervos, distant gi ironic, uu rtu'uiti relalii
mai difi-
cilg cu pacienlii sdi, dec0t un medic calm-,amabil gi inlelegdtor, care sd qtie
sd-l asculte pe bolnav. Am putea spune chair ce pei"onulit^a:tea medicului are
o importanfI mai mare decit personalitateapacientului, pentru c[ in timp
ce
de personalitatea bolnavului depinde doar piopria lui senetate,de persoirali-
tatea medicului poate depinde sdndtateatuturor bolnavilor p" ii ingri-
jege- Dup[ cum arati M. Balint, acest lucru este cu atdt
mai "-,
important"cu
cdt bolnavul, care suferd o regresiune din cauza bolii, ii acord[ medicului
calit5li deosebite, de erudit, de infelept, de pdrinte, care i-ar putea
conferi
medicului posibilitatea de a-qi manifesta tendinlele sale personile, pulsiunile
gi prejudecdtile sale inconEtiente.
6.1. Tipurile de personnlitate ale medicului. Medicul apa4ine gi
- ca
el, Ei bolnavul, unui anumit tip de personalitate qi uneori ct iur tip
de personalitate accentua-t[.El poite fi-u.r picnic, comunicativ qi adaptabii,
"ni
un leptosom, enigmatic Ei nesociabil, un demostrativ, plin de sine gi lxuddros,
un hiperperseverent,susuceptibil, bdnuitor gi ambi$oi. Toate aceste particu-
laltdJi vor. influen{a, desigur, relaliile medic-bolniv.
$i pentru ci bolnavul
solicitd mai intii MF o disponobilitate gi abia apoi cunoginlele profesionale,
MF trebuie s6 cunoascl propriile sale particulariteli gi sX cauie sligi corecteze
acele particulariteti care_iu putea influenla negativ relaliile sale cu pacienlii.
. Din punct de vedere al modului de desfdgrarei proceselor informa-
{ional-decizionale medicul poate fi un tip ralionai ,f construiasci diag-
nosticul pe baza unor argumentejustificative,-suu un"*"tip intuitiv, care sd ptri6
dignosticul pe baza unor procese mai mult sau mai pulin incongtiente. Me-
dicul poate un tip abstract, un teoretician, care str-Eiconstruiu."6 diugrror-
{,
trcul pe teorii, pe ipoteze gi pe supozitii. El poate h un tip empiric, care
sd-gi construiascd diagnosticul pe semne Ei simptome El mai poate
fi un probabilist, un logicist, care gdndeEiein icheme"otr"t"ti.
logice, un obiectivist,
care sr subapreciezesimptomele subiective ale bolnavutui gi sd supraapre-
cieze datele de laborator qi aqa mai departe.
Din punct de'vedere al relagiilor cu bolnavul, medicul poate fi, dupd
cum aratd P. Freeling, un tip autoritar, pe qre nu il intereseazi prea mrilt
sd colboreze cu bolnavul, un tip de consilier care cauti s6 il ghidezl pe bol-

4g8
nav in adoptarea conduitei terapeutice cele mai indicate, sau un tip socratic,
care sI colaboreze cu bolnavul pentm a ajunge impreunl la decizia de diag-
nostic qi tratament cea mai indicati.
z. Particulariti{ile rela{iilor MF cu pacien[ii s[i. Dac[ re-
laliile cu pacientul au o mare importanld in toate specialitilile, in MF ele
au o importanf[ qi mai mare. Mai intii pentru cb MF este medicul persoanei.
El este cel care ingrijegte pacientul de la nagtere pini la moarte, atat cand
este slnitos, cdt Ei atunci cAnd este bolnav. El este cel cme il cunoagte cel
mai bine pe pacient qi tot el este cel care il glljdeazd prin sistemul medical.
Adicd MF este cel care trimite pacientul la specialist qi tot el este cel care
il primegte la intoarcerea sa de la specialist. De aceea dacd relagia medic-
pacient are o importanl[ deosebiti in to4te specialit{ile, ea va avea o impor-
tanfi gi mai mare ir1 MF.
S. Calitifile MF. PaciengiiiEi aleg MF nu numai in funclie de cali-
t51ile sale profesionale, ci gi in func$e de capacitatealui de a stabili nigte
relalii corespunzitoare cu pacienEiisIi, ceea ce va contribui desigur gi la mai
buna valorificare a calitililor sale profesionale. Dup[ cum aratii D. Mechanic,
pe lAng[ competenfa profesional[, pacienlii solicitl de la MF s[ fie prietenos,
s[ le acorde aten[ia cuvenit[, s[ se implice in rezolvarea problemelor lor, sI
fie disponibil, s5 qtie s[ asculte Ei sd fie accesibil, ceea ce inseamnl c[ pe
ldngd calitdgile profesionale, ei doresc s[ aib6 cu MF nigte relafii c[t mai
bune (tabel 10.1.4).
TABEL IO.I.4

Calttifite pG care le apreciazi pacienfll la MF

si fie competent Ei bun profesionist

sh acordeinteresulcuvenit bolnavului
sd fie prietenos qi atent
sH se implice in rezolvarea problemelor pacientulur
sh fie accesibil la solicitbrile bolnawlui
sd acorde suficient timp pacientului
str spunX adevdrul
str fie un om de incredere
sd asculte cu interes pacientul
str explice lntro manierl accesibil[bolnavului

De aceea pe lAng[ obligagia de a-gi perfe4iona pregltirea profesional6,

MF trebuie sd se preocupe Ei de perfecgionarea capacitiEilor sale de a avea
relalii cdt mai bune cu pacientii s[i. Pentru aceasta, MF trebuie sd mainifeste
o atitudine de inlelegere Ei de empatie faftr de bolnavi, sI le acorde atenlia
necesartr, s[ gtie str asculte cu atentie, s[ se implice in lezolvarea problemelor
1or, s[ le respecte intimitil$le, s[ fie deschis Ei cinstit, s[ le acorde explica-

499
 liile necesare, sd nu^s_e_implicein relalii personale cu pacien(ii sdi gi aqa
mai departe (tabel 10.1.5).

TABELIO.I.5
calitifile pe care trebule si le aibi un IVIF pentru a putea stablli retatil
cdt mal bune cu pacien(ii s5i
SH aib[ o atitudine de inlelegere qi de empatie tale ae pucienlii ,6i
Sh r5spundh cu promptitudine solicitdrilor pacienlilor
Sh le acorde atenlia necesarh
Sd qtie si asculte pacientul cu interes
Sd se implice in rezolvarea problemelor pacientului
S[ respecle intimitdlile pacientului
SH respecte secretul medical
Sd fie deschis,cinstit gi corect
Sh acorde pacientului explica(ii necesare
Sh respecte dorinlele pacientului
SE nu manifeste temeri nejustificate
Sd nu se implice in relalii intime cu pacientul

oricat de valoroase ar fi calit[1ile profesionale ale MF, dac6 el nu va

stabili rela$i corespunzdtoarecu pacienlii siii, atunci el nu va fi apreciat ca
un medic bun. De aceea el va trebui s6 stabileascdrela[ii cdt mai bune cu
pacien(ii sii. El va tlebui sd fie cel mai apropiat medic al pacientului.
El
va hebui si fie chair mai mult decit un poate un consilier pe pro-
bleme de sbnltate al pacientului. Dar oricdt-"di",
de apiopiat ar fi, MF trebuie sd
rdmanx pe terenul rela$ilor profesionale, str nu teicd prea mult pe terenul
relaEiilor personale, prea intime, care pot complica foarte mult lucrurile, ftrri
a-l ajuta cu ninic in desfd$urareaactivit[giloi sale profesionale.

10.2: DREFT-URILEP.ACIEN.IULUI$r dB.rilcllnle

ME D l GU tul DE' FAMlLlE,.,,.

- Bolnavul ca subiect - Dreptul pacientului de a-gi alege medicul

- lportanja normelor etice gi morale Necesitateaconsimtdm6ntului
-
- Drepturilecontractuale
- Obligaliilemedicului
- Drepturileumanitare
- Respectul persoanei umane - Rdspunderea actelor medicale
7 Dreptul la informare - Obligalia MF de a asista urgenlele
- Confidenlialitatea informatiei medicale - Evitarea comisioanelor
- Dreptul la ingrijire gi tratament - Obligatia perfecliondrii profesionale
- Dreptul pacientului de a refuza tratamentul - Consullarea colegilor

500
 Spre deosebire de alte profesiuni, medicul .re ca obiect de studiu omul
qi nu numai omul sdndtos, ci qi omul intr-o situalie mult mai dificiltr, adicd
omul bolnav. Iar omul, cu care lucreazl medicul, nu este numai un obiect
de activitate, ci gi un subiect, c:u'e are sentimentele,dodnfele, pdrerile, con-
cep$ile Ei temerile sale. De aceea pe ldngd normele tehnice, specifice pro-
fesiunii medicale, medicul [ebuie sd respecte qi o serie inteag[ de norme
etice, morale gi deontologice.
t. Respectul persoanei umano. Pentru a putea stabili diagnosti-
cul gi tratamentul corespunzdtor,medicul fiebuie sA aibd acces asupra organis-
mului uman. Dar asupra organismului uman nu se poate acliona la fel cum
se acgionezl asupra oriclrui alt obiect. De aceea, pe ling[ normele tehnice,
in exercitarea profesiei sale, medicul trebuie sd respecte o serje intreag[ de
norme qi de reguli etice qi morale, care incep cu drepturile pacientului, care
hebuie respectat ca o persoand uman[, qi sfdrqesc cu obligatiile medicului,
care trebuie sd facd tot ce poate pentru a acliona in interesul bolnavului.
in conformitate cu legea Asigurdrilor Sociale de S[nitate, pacienlii au
dreptul la servicii medicale, medicamente qi materiale sanitare din prima zi
de imbolndvire qi pdnd la vindecare. Ei au dreptul sI igi aleagd MF gi aqa
mai departe.
Dar pe lAngd drepturile contractuale,care pot s[ difere de la o [ar6 la
alta qi chiar de la un an la altul, pacien{ii mai au o serie intreagtr de drep-
turi umanitare, care nu sunt inscrise in contract, ci sunt inscrise in niEte co-
duri qi care trebuie rcspectatede to(i medicii, chiar dacd ele nu sunt inscrise
in contractele incheiate cu Casele de Asigurdli de Sdndtate.
2. Drepturile pacien{ilor. in conformitate cu articolul 25 al Decla-
rafiei Universale a Drepturilor Omului orice om are dereptul la un nivel de
tlai adecvat, la sdn[tate gi bundstare pentru sine gi pentrn familia sa, inclu-
zAnd alimenta[ia, imbrdcdmintea, locuin{a, asistenfa medicald Ei serviciile so-
ciale necesare.
Detaildnd dreptul la slnltate, Asocialia Medical5 Mondiali, Forumul
Euiopean al Organiza[iilor Medicale qi Organizalia Mondiald a S6nlt[{ii, au
elaborat in 1994 "Declaralia privind promovarea drepturilor pacienfilor", care
cuprinde urmdtoarele capiotole: drepturile umane Ei valorile in ingrijirea sind-
t{ii, dreptul la informare, consim(imAntul informat, condilie preliminard pen-
hu orice interven(ie medicali, dreptul la confidenlialitate, dreptul la tratament
de calitale, fdrd discrimin[ri de nici un fel (tabel IO.2.l).
TABEL ]O.2.1
Extrase din'Declara[ia privind prdnovarea drepturilor pacienlilot't
Drepturile umane qt vClorile in ingrijirea sinitftii.
1.1 . Fiecare persoand me ldeaf i 6 ca fiint[ umand.
Fiecare persoan6 are dreptul la integritate fizic[ qi nintald, precum gi la secun-
tatea persoanei sale.
1.6. Fiecare persoanh are dreptul la o proteclie corespunzXtoarea shn[t[1ii, asigurat5 prin
mdsuri preventive qi de ingrijire a sEndtblii urmhrind atingerea nivelului optim de
s[nEtate personald.

501
 Drepful la ::informa..rei
2.2. Pacienlii au dreptul O.
asupraunor aspectemedicaleadiacente:-asupra procedurilormedicalepropuse,
asuprariscurilor poten[ialegi a avantajelorpe ci.e le incumbb
n..u..'prlr.ao.e,
consecinlelorrefuzului,asupradiagnosticuluiqi
::1ll1.ll:l11lu"b1,,Tuolu
eficacitdlii tratamentului,gi *.op.u prognosticului.
2.4. r{::111!,:o.bui" "rii-erilor
inlelegere,evitand urilizareaunei terminologiitehniced*
;il-;;;;#.
2.7.
s[ i se creeze posibilitatea de a o afla daci doreqte.
La exiernarea Otn rnftd,
diagno
sricului, a rratamintului gi a r"comanOeriioi
p.iri"a
i::H*t -T^_"ry,
ingrijirea ulterioard.
Cbnsim info
Pcntru orice
Pacientul * *"0
:::1,1_Tl":!T aredaroria.de
a exilicarn r"ratu iJlk"1ii"-iruror"i
'".q..u1asupra
opririi tratamentului sthriigi evoiulieibolii sale.
lau
3.2. Cdnd se tpun"
- sd-qi exprime consimlhmantul acesta pout" fi-pr"rupus,
du"d nu existb date,
anterior exprimate, care sh ateste refuzul tratamentului qi
implicit neacordarea
consimlhmAntului.
3:3 Cind interventtu
nu s-a ob$nut consimldmAntul
-"+ reprezenrantutuitegat A p"ci"ntoiui.--
r_ v rv . . ! s rs r.

3.4. In
To-i
trebuie acordatde reprezentantul
legal al pacientului.
Consimltrmintul pacientului
"
ale corpului siu, in vlderea diagnosticului, rratamentului gi
t-*1,:
ingrijirii !t-:t:*""
sale.
3.8. ConsimlXmdntul puC
procesulde invdldmdntmedical.
3.9. Co"rT-{h-an
gtiinlifich.
4r ,: Cbnlidenfiaxlalea
g intinittqad:-l
4.1. Toate in medicale asupra s5nEt{ii pacien vor fi prestate in regim
confidenlialitare,chiar qi dup5 moartea pacientului.
4.2. Informalia contaenliat@
i explicit
_ pacientuluisau unei dispozilii judiiiare.
"l
N_u elte admisd intervenlia in viala a pacientului sau a vielii sale de
familie cu exceplia cazurilor tn care aceastaestJ justificattr de necesitatea
di agnosticului, tratamentului sau lngrijiri i pacientul"ui

5.4. Pacienlii au dre

care acord[ ingrijirile medicale.
5.10. P-acienliiuo
lrigrijire a strnlttr1iidin unitaiea medicaitr.
5.11. Pacienlii au dreptul ta tn

502
 Dup[ cum reiese din "Declaralia Privind promovarea drepturilor pacien-
lilor",acegtia au o serie intreagd de drepturi absolut fireqti, care trebuie i"rp""-
tate de medic in orice situalie. Aga spre exemplu, degi pacientul are dreptul
la_o_protecli,ecorespunzdtoarea sbnStiilii sale, el are in acelaEitimp gi diep-
tul de a refuza sau de a opri o intervenlie medicalr. De aceea aaie uF,
sau chiar o echipd de medici, ajung la concluzia cd ulcerul duodenal de care
suferd bolnavul, trebuie operat, din cauza stenozei pilorice cu care s-a com-
plicat, in conformitate cu articolul 3.1 din Declarafia privind promovarea drep-
turilor pacienlilor, bolnavul are dreptul sd refuze chirurgicall chai
daci nu existi o altd modalitate de tratament. ^intervenfia
in aceast[ situalie, MF are
ob-U8ali1de a-i explica bolnavului in detaliu avantajele intervenliei chirurgi-
cale gi implica(iile refuzului siu asupra stfuii sale de sIndtate.
Pe de alti parte deqi pentru a putea stabili un diagnostic, el trebuie
sr culeagd tot felul de informaEii, in conformitate cu articolul 45 al Decla-
ragiei privind promovarea drepturilor pacienfilor, MF nu are dreptul s[ intre
in viala particulard a pacientului sau a vielii sale de familie, cu ixceplia ca-
zurilor in care aceastaeste bine justificat de necesitateadiagnosticului gi trata-
mentului. Adici MF trebuie si dea dovadd de multr abilitate gi de mult tact
atunci cAnd discutr cu pacientul, c6nd culege informatriile necesare diagnos-
ticului qi cAnd face recomand[rile de tratament.
Desigur c[ drepturile pacientului sunt imporlante pentru toli medicii,
dal ele sunt qi mai impo{ante pentu MF. Pentru cd MF este mai mult decdt
un medic, el este un confident, un consilier, care are in grija lui nu numai
boala, ci gi bolnavul. El este cel mai apropiat de bolnav gi are o responsa-
bilitate permanentd pe care nu o imparte cu nimeni. De aceea MF trebuie
sd respecte cu mare aten[ie drepturile pacientului.
:. Obliga[iile MF. Tocmai p."tt, a nu incdlca aceste drepturi s-au
elaborat niqte coduri gi niqte normative deontologice. o parte din obligagiile
MF sunt incluse in contractele pe care MF le incheie cu Casele de Asigurdri
de Sindtate, iar o altr parte a obligaliilor sale sunt incluse in codul deon-
tologic.
Aqa spre exemplu, in conformitate cu contractul pe care il incheie cu
casa de asigurfui, MF are obligafia sx acorde ingrijiri medicale asiguralilor,
sr nu refuze acordarea asistenfei medicale de urgen(r asigura$lor, sd himiti
bolnavii la specialist atunci cdnd este nevoie, sI respecte confidenfialitatea
prestatrieimedicale, sd respecte criteriile de calitate ale actului medical, sd
informeze pacientul asupra serviciilor oferite, sd furnizeze tratamentul adec-
vat, sd utrlizeze in condilii de eficien![ fondurile alocate, s[ respecte drep-
tul la libera alegere de cdtre asigurat a medicului, sd actualizeze lista de pa-
c.ien1i,s6-qi stabileascdprogramul de activitate pe care sd il aducr la cunbq-
tinla pacien$lor sdi, s[ solicite pacien(ilor inscriqi sd dovedeascdcalitatea dL
asigurat qi aga mai departe (tabel 10.2.2).
Spre deosebire de obligafiile contractuale, codul deontologic, elaborat
de colegiul Medicilor din Rom0nia, stabileEteregulile etice qi morale pe care
trebuie si le respecte medicul fafi de pacien[ii qi colegii sdi. codul deonto-

s03
 TABEL 10.2.2
obligafiile previzute in contractul pe care MF il incheie cu casa de
Asiguriri
Sd acorde ingrijiri medicale asiguralilor, in caz de boulx ,uu d" u."ident
Sd respecte dreptul asiguralilor de
Sd ofere asiguralilor rela[ii despre ,e*[iite oferit"
S5 furnizeze hatamentur adecvat qi ra@
Sd utilizeze ln condilii de eficien{h fonaorife primite
sa nu retuze acordarea asistentei medicale asiguralilor in caz de
urgenlh
Sh solicite documentele care atesti
Sd actualizezetista c "atitut*E-*izurat

ra ulrormeze in trmp util casa de asigurrri despre modificirile

survenite
t0 ,S[ a'un{e in scris inscrierea p" ti@
Sd acordeservicii medicalet*U Ofu
economicede tratament
12 Sd trfunira, dach este cazul. pacienrul ta specialist
1-t se_rvicii la cabinerulsau la d@
ll35 de
P"^'::r:, ,medicale
ore shptirnAnal
t4 Sh fni la loc vizibil un regisrruae propun"rill ,eJrXri
15 S.d tqi stabileasci programul d" u.tiuitut",
gi sdJ aducb la cunogtinld asiguralilor
16 Sh respecte confidenlialitatea tuturor da
L7 Si participe la cursuri de formare proEsionalh
"oittir,ue
l8 Sd transmir[ datele si informaliile soricitate de casa de asieuffi
19 Sh accepte controlul din parte casei de t
activit{ii
20 Sd stabileascd programul de lucru qi so..iniG
auxiliar
2l Sd norninalizeze MF acreditar care ll inlocuie$!. p" p;ri*du obr*l"i
22 Sd accepteinlocuireacu un alt medic aturrcicand nu qi-a gdsit un inlocui6ft!
durata absenlei
23 Sh elibereze certificate medicale conforrn p."u"d"rilor-n ufiuil
24 sh anunle casa de asigurdri atunci can@
25 Si informeze asiguralii despre drepturile
'26 SE participe la acliunile profilactice organizate de casa de asisud
a1
Ja spnJrne personalul medical angajat sX participe la cursuri de perfeclionare continud
28 S[ respecte criteriile rnedicale de calitate

logic cuprinde o sede intreagd de indatorjri generale, a$a cum ar. fi inde-
pendenfa profesionali, secretul profesional, obligativitatea de a acorda sistenfi
medicald, indatoririle fa!5 de bolnav, indatoririle faf[ de public, r-eguli je
comportare cu colegii, reguli de comport:ue in diferite specialitdgigi aga mai
departe (tabel 10.2.3).

504
 TABEL 10.2.3

Extrase din Codul Deontological Colegiului Medicilor din Romffnia

Ait,:,::::::CCtit6lnl
i.I
4. Medicul practicant are obligalia de a-gi exercita profesia conform tuturor regulilor
artei $i qtiinlei medicale, in respectul moralei specifice qi al persoanei umane. In acest
scop nu trebuie sI lnceteze niciodatE, ln decursul vielii sale profeslonale, sE-qi lnsu-
qeasch achiziliile gtiinlei medicale, ca qi deciziile marilor foruri profesionale, linind
permanent seama cb nu existd practich medicald fir[ lncredere, iar aceasta se ba-
zeazd pe secretul profesional absolut.
5. Medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practici, este ln
serviciul persoanei umane. Nu este admisd atentarea la dorinla exprimatd de chtre
cdtre bolnav in currostinth de cauzd.
Capitolul,,trI
9. Medicul are libertatea absolutb'a prescrierilor pe care le considerd necesare.
10. Orice medic este rdspunzdtor pentru fiecare dinlre actele sale profesionale. Este prefe-
ferabil ca medicul sX se ablin[ de a garanta vindecarea afecliunii pentru care bolnavul
i s-a adresat.
13. Secretul medical este obligatoriu. Dar interesul societblii (prevenirea qi combaterea epide-
rniilor, bolilor venerice, bolilor cu extindere in masl) primeazi fald de interesul personal.
21. Certificatele medicale gi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei
examinate, reprezentanlilor sXi legali sau la cererea unei instanle de judecatd.
22. Evidenlele medicale (registre, foi, fiqe, condici de operalie. procese verbale de necrop-
sie) trebuie phstrate ca materiale secrete.

tatea muribundului, dar in nici un caz nu are dreptul sX-i provoace moartea deliberat, act
ce constituie o crim5, chiar dacx a fost cerut insistent de un bolnav perfect conqtient.
29. Medicul care se ghseqtein prezenta unui bolnav sau rdnit in pericol, sau care este
informat in acest sens, are obligalia sd-i acorde asistenld la nivelul posibilitdlilor
monrentului gi locului, sau sd se asigure cb cel ln cauzb primeqte lngrijirile neces:re.
32. Medicul poate refuza ingrijirile sale din motive personalesau profesionale,cu
excepliaurgenlelor,asigurdndu-se cE bolnavul are accesla alte sursede ingrijire,
care sd nu lntrerupdcontinuitatealngrijirilor lnceputede el insugi.
33. Medicul nu poate trata fhrb examinare medicali prealabili efectuat[ personal. Numai
Numai in cazuri exceplionale, de urgenlh sau ln cazuri de for{E majori (imbolndviri pe
nave rnaritime allate in mers, pe avioane in zbor, locuri inaccesibile) se vor da indicalii
de tratament prin mijloace de telecomunicalii.
34. Medicul nu poate utiliza aparate de diagnostic sau tratamenl pentnt mdnuirea chrora
nu are pregalire sau suficientd practich.
35. Dach in urma examin5rii sau in cursul tratamentului, considerX ci nu are suficiente
cunoqtinle sau experienli pentru a asigura o asistenlXcorespunzitoare, va solicita un
consult cu specialiqti, sau va indruma bolnavul cdtre acegtia.
36. Medicul va urmdri bolnavul intrat in tratamentulsdu pdn[ la inslnitoqirea acestuia
sau.pinh la trecereain ingrijirea altui medic.
37. n caz de pericol de moarte nemijlocit, medicul va rhmine lingi bolnav timp
cdt este nevoie de ajutorul sdu personal.
38. Bolnavul nevindecabil va fi tratat cu aceeaqi grijd qi atenlie ca Ei cei care au $anse
de vindecare.
39. Medicul poate executa o activitate medicald doar dach are o pregEtire practich suficient5.
Aceastd prevedere nu se aplich in cazuri de pericol grav, care nu poate fi lnldturat altfel.

505
 42' tvtg$i-cutva phstra o atitudine de strictd neutralitate qi neamesrecin problemele
fa-
miliale ale bolnavului, exprimindu-Ei pdrerea numai dacd este solicitat,
numai dacd
lrlter]er|tiuesremorivardde interesulienatelii bolnavului
43. Medicul nu trebuie rd re
familia bolnavului.
47. ii au datoria d" intre6n@
50. "
renlru once activiltte medicalH
;lai*I";ld'ffi ##fi !li':'ffi ;t:'"f"#:,,*T:if *
(examinare clinich, explorhri func
dediagnostic,o""'"*f
se va cere consimldmdntul bolnavului.
52. ConsimlhmAntul va fi aut aup
actului recomandat.
65. Repunereasau,aplicareaA" ci
probateeste blamabilI, se considerXqadatanism.
67. Este interzis orice act care ar procura b
sau ilicit. Trebuie deasemeni evitate reducerile in naturd ruu Uen.qii fdcite
unui
bolnav. Nu sunt admise comisioane p_erceputeindiferent cui qi nic'i u..Lptur"u
onoi
comision pentru indiferent ce act medical.
Cipltolul III
70. Medicul. ar-e oU
f.tl respectind.inrordeauna
respectind intotdeauna iemnitut"i
demnitatea a&stuia.
a&stuia. Exerciliul
Exerciliul medical
l1!: 9"
9" lolTy,
trebuie -bolnav,
fhcut
nu
^p"'"'i"*"r,
imperional,ci lncercind stabilirea .."t".fprinii
"n"i
pentru ca la nevoie, comp6timirea din partea medicului s[ nu pmx "" un act formal.

92 ori de cite ori medicul considerE n"."r-@hu

eluci_
formularea planului j:Tp.eu!ic, sau a unei lnt"*eniii, va propune,
9111-l:tl.rlicului,
de acord cu bolnavul sau. cu apar[inhtorii lui qi
tinand cont de preferinlele acestuia,
un consult cu alli confrali.
94. In consultul"medical,.re uu
va manifestasuperioritatea fald de medicul curant.Discut'area
greqelilor,observa[iile
critice nu se vor face in fala bolnavului,sau altor persoanestrxine,chiar dac6 este
vorba de medici subordonati.Gre$elilemai grave for h anunlate,dupd caz, superiorilor.

Dupd cum se vede din codul deontologic, penhu ca medicul si respecte

cat.mai_ bine drepturile bolnavului, o parte din -drepturile pacientului au de-
venit obllgafii penhu medic. Aga spre exemplu, medicul nu poate consulta
bolnavul fbr5 consimldmdntul sdu. Dar. codul deontologioc mai prevede faptul
cI m,edicul nu poate trata bolnavul fdrd o examinare prealabild u u""rtiriu.
codul.deontologic il fereEtepe medic de nigte acte superficiale, contribuind
astfel la asiguralea calitdlii asistenfei medicalL. Tot penlu asigurarca calitllii
asistenfei medicale, codul deontologic mai prevede obligaEia medicului ie
a;li nerfgctrona cunoqtinlele medicale. lal p"nuu a-l feri
fe-pacient de orice
riscuri, ii interzice medicului sd aplice metode insuficient veiificate, ceea ce
impune o atitudine criticr fald de ipotezele, pdrerile, concepliile qi chiar fagd
de lucrdrile insuficient de fondate Ei de demonstrate.
Iatr de ce pentu a-gi putea exercita profesia in cadrul normelor legale
- vigoare, MF trebuie
in sd respecte atat drepturile pacientului, cat Ei oligaiiile
medicului cuprinse in contractul pe care l-a incheiat cu casa de asigur:dri qi
in Codul Deontologic al Colegiului Medicilor din RomAnia.

506
- lmportanla cercetdrii gtiintifice - Asistenla de prim contact
- lmportanta cercetdrii gtiintifice in MF - Re?ntoarcereabolnavilor trimigi la specialist
- Practica medicali ca o cercetare gtiintificS - Supravegherea bolnavilor cronici
aplicativE - Studierea pacientului in mediul siu de via!5
- Particularitdlile cercetSrii gtiinlifice in MF - Faclorii care ingreunezi cercetarea gtiintificd
- Factodi care tavorizeazd cercetarea gtiinlifici in MF
in MF - S6rdcia mijloacelor de investigalie paracli-
- Accesul la un numir mare de pacienti nicd
- Observarea trecerii de la starea de. sdn5- - Obligalia de a ingriji orice bolbav
tate la starea de boal6 - Suprasolicitareacu cazuri obignuite
- Comunitatea ca un mare laborator natural - DirecJii prioritare de cercetare in MF

L'1 ercetarea gtiinlificI ocup[ un loc deosebit in lumea modernd, pen-

tu c[ cercetarea qtiin{ificd este, de fapt, cea care duce lumea inainte. De
aceea, ea ocupd un loc deosebit qi in medicinX. $i dactr MF este o disci-
plind qtiintific6, atunci pe lAngd activitatea de ingrijire a pacienfilor, ea tre-
buie s5 desfdEoaregi o activitate de cercetare gtiin{ific[. Este adevlrat cd
fi.ind o specialitate interdisciplinard, MF a beneficiat din plin de cercetarea
gtiinlificd desfdquratdde celelate specialitd[i. Dar dac6, pe langl cunogtinfele
gi deprinderile preluate de la celelalte specialit[1i, ea are un obiect de activi-
tate gi o metodologie specificid, atunci MF ar trebui sd desfXgoareqi o cerce-
tare qtiin[ific[ proprie, mai ales datoritl faptului c6 MF se afl[ in plin proces
de maturizare, maturizare c,ue nu se poate realiza flrl o cerectare gtiin{ifici
proprie.
Pe de altl parle, pentru a putea contribui la promovarea specialit{ii
sale, MF trebuie si aibd o anumitd deschidere spre cercetareagtiin$fic5. Un
profesor, sau un asistent de MF, ar trebui sd aibd pe lAng[ calitdlile profe-
sionale gi pedagogice necesare gi anumite calitili de cercetbtor in domeniul
specialiti{ii sale (fig. 11.1.1).

507
 1. Practica medicali ca o cercetare
qtiinfifici aplicativi. De aceea,pe l6ngdactivi-
. Calirati
profesionale
tatea de asistentl medicali curent[, MF ftebuie sd
. Caliu(i desflEoare gi o activitate de cercetare qtiinfific[ pro-
pedaqogice prie. Cercetareaqtiinlifici este cu atdt mai necesar5
r Calitali"de
cercetare
cu cit intre activitatea medicald curentd gi cerectar.ea
gtiinlific[ nu se poate face o demarcafie evidentd.
Noi am ardtat cI datoritd complexitdgii fenomenelor
qi a particularitdgilor individuale, in medicind nu se
pot aplica niqte reguli general valabile la toli bol-
navii. De aceea, dupd cum aratd G. Domenighetti,
R. Grill qi A. Liberati, dacd 80Vo din pacienfi cred
cI medicina este o gtiinld exact[, numai 407o dinne
medicii, care se lovesc in fiecare zi de complexi-
tatea 6i de lelativitatea fenomenelor, cred c6 medic-
ina este o gtiinld exactd.
$tiinla cautl sd descopereregulile gi principi-
Fig. II.I.I - Cei care vor ile generale care guverneazd desfdqurar€a fenome-
sd contribuie la lormarea nelor. In fizicd qi chinrie aceste reguli sunt valabile
MF trebuie sh aibd pe
lAngX calithlile profesirc-
in loate cazurile. $i prin aplicarea lor in condilii
nale in domeniul MF si similare se ob$ne in toate cazur-ile acelagi rezultai.
calitbli pedagocice gi dL In medicinl fenomenele sunt, ins5, foarte di-
cercetare qtiinlifich.
ferite. Mai intOi penuu cI datoriti complexitdlii qi
particularitdlii fenomenelor, in medicind nu putem
avea de-a face niciodatd cu fenomene absolut identice. Fiecare bolnav are
pafticuladtddle sale individuale. De aceea se qi spune, pe bunr drcptate, cd
nu existr boli, ci bolnavi. $i acest lucru este foarte important pentru MF
cale h'ebuie s[ ingrijeascl nu boli, ci bolnavi.
De aceea MF nu poate aplica in toate cazurile aceleagi reguli absolut
precise. chiar Ei in cazurile foarte asemrndtoare,MF trebuie sd caute even-
tualele deosebiri. De aceea D. Morrell vorbeEtede arta MF. Iar noi am ar-d-
tat cd practica medical[ hebuie sd fie de fapt o cercetare gtiinlificd aplica-
tiv5. Adicd pentuu a desf[gura o activitate medicalr de caLLte,- MF ar tre-
bui si cerceteze, fdrd a dispune de niqte reguli absolut precise, cale sunt
particularuitilile bolnavulrri, care sunt.pzuticularitdlile bolii gi care ar fi posi-
bilitdtile pe care i le oferi gtiinla medicalr pentru a rezolua cat mai bine.
problemele bolnavului respectiv, c,u€ nu este identic cu ceilalgi bolnavi car.e
au aceeaqiboal5.
A$u spr€ oxemplu, este uEor de stabilit diagnosticul de astnr
brongic pe baza dispeneei expiratorii, 'elativ
cale survine in cdie paroxistice, cu
hipersonoritate, respirafie guerdtoare,raluri romflante qi sibilanle. Dar. pentru
a stabili particularitdgile individuale, de astm bronqic intrinsec sau extrinsec,
este necesa.rdo cercetare mai andnunliti a bolnavului, privind antecedentele
sale, modalitdtile de debut ale bolii, particularitdlile reacliei imune gi aga mai
departe(tabel I 1.1.1).

508
 TABELI].1.]
Deosebiriledintre astmul bronqic intrinsec qi extrinsec
Asitiial :entiihisec Aitmul intrihsCc
atopic, alergic, neinfeclios infeclios, nealergic
debutul ln copilhrie sau la virsta adultb debutul la v1rsta adultd
predispozilie familiall crescuth pentru predispozilie familialtr scdzutd pentru astm
astm qi alergii qi alergii
provocat de alergeni provocat de infeclii respiratorii intercurente
teste cutanate pozitive teste cutanate negative
IgE crescute IsE normale sau scdzute

Apoi chiar gi pe ldng[ cercetareaaspectelor parliculare de debut gi a

terenului atopic, mai este necesarl cercetz[ea tipului constitulional, a tipului
de personalitate, a atitudinii bolnavului fa![ de boala sa, deoarece in astmul
brongic intervin Ei factorii psihosomatici, ceea ce presupune,de fapt, o cerce-
tare gtiinlificd aplicativd in fiecare caz in parte.
Dar ca gi activitatea medical[ curentd gi activitatea de cercetare gtiin-
gificd aplicativd din MF are anumite pardcularitili determinate de condiliile
in care lucreazii qi de problenele cu care este confruntat MF.
z. Particularitifile cercetirii gtiinfifice in MF. Condigiilein
care lucreazd gi problemele cu care este confiuntat, confer[ cercetXrii
gtiinlifice din MF anumite particularit5li. Unii factori pot favodza, iar alli
factori pot ingruna activitatea de cercetare qtiin{ificd din MF. Unii factori,
a;a cum ar fi ingrijirea continu[ a unui miu'e numer de bolnavi, a clror
observare atenti poate face posibild descopedreaunor factori patogeni, sau
a unor factori de risc, care intervin in etiopatogenia bolii, ar putea favoriza
cercetar€a qtiinlific[ in MF. Dar alli factori, a$a cum ar' fi lipsa mijloacelor
de investigalie paraclinicd necesareinh'drii in profunzimea proceselor patolo-
gice, ar putea ingreuna activitatea de cercetareqtiinlificd in MF (tabel 11.I.2).
TABEL II.I.2
Factorii care favorizeazi qi factorii care ingrcuneazi cercetarea qtiinfifici in MF
F'actoiii Cuie ceicetaiea gtiintinai :in IVIF
MF dispune de un mare numhr de pacienli
MF este martorul trecerii de la starea de sinhtate la starea de boalh
MF dispune de un mare laborator natural, in care poate observa direct experi-
rnentele naturale
MF este primul medic la care apeleazdpacien
vede pacientul in mediul sdu de i de muncE
supravegheazh o lungh perioadh de timp bolnavul
,Factorii::;'Care
rinjre.uneai5,,1;rCe,rcetanea.,,,$ii
de investigalie paraclinich
2.2. Necesitatea de a acorda asistenlXn'redicaldpentru toate problemele pacientului
2.3. Necesitatea de a trimite unele cazuri la soecialist
Imposibilitatea de a se dedica complet unei singure probleme

s09
 2.7.Factorii. care favorizeazd cercetareayiinlificd tn MF. Degi
raportatr la orientarel analiticd pe care au ivut-o gtiinfele medicale
pdnd acum, MF ar fi ryofuna
defavorizatd de dificultd$le de a eflctua investigalii
biologice
.minulioase, ea are totugi Ei anumite conditrii favorizante, care ar
putea-o ajuta in desfdgurareaunei activitrli
Etiintifice susfinute.
z--r-1. accesul
2.1.1. ra rrn
Accesul la uq nrrmhr
nvrndr mare
rnar-e rfc paqienti. spre
de nanianri s-*- deosebire
J^^^^L
de ceilal$
t".F."ju y **ffiie printre
ie paciengi. fa'_
:n".',1*, se
ciengii Yi"*" .Pl sdnitoqi, cat
grsesc atit indivizi
-sdi $i indivizi'bolnavi. Iar printre
cei b^olnavi se gdsesc bolnavi- uproip" toaie bolile. printre pacienlii pe
"u
carl il- ingirjegte, MF are atdt bolnavi boli cardiovasculare,cai gi uotnavi
cu boli digestive, cu_boli pulmonare, cu ".,
boli renale, cu boli metabolice, cu
boli neurolo-gige,psihice, qi prinJ" acegti bornavi
el are atdt bolnavi cu boli _genitale aqa mai departe.
mai frecvente, cdt qi bolnavi cu boli mai rare.
Adicd MF are un material de cercetare p. de multe ori ceilal$ spe-
cialigti nu il au. Totul este ca MF s6 aprecieze "-L gi
sd foloseascd cu mare
aten[ie acest material pe care condi$ile sale de lucru i-l
pot pune la dis-
pozilie.
2.1.2.
de boa]d.. pe ldngi numdrur **"
@ repezenra un
material de studiu foarte bogat, MF mai are gi gansa de
a fi martorul te-
cerii de la starea de sdndtatela starea de boali. be obicei
indivizii se nasc
sdndtogi.Ei se dezvoltd gi continud de obicei si fie sinitogi
o lungr perioadi
de timp' uneori ei se pot imbolnrvi. imbolnivirea poate
fi mai bruscd sau
mai lentd. uneori ea poate fi chiar foarte lentd, de-a lungul
a zeci gi zeci
de ani. in toate insd, imbolndvirea se face sub oJhii MF, care este
"urrrrii"
martorul trecerii de la stareade sdndtatela stareade boald, al evoluEieibolilor,
al vindecirii sau al agravdrii lor.
$i el poate folosi acest avantaj pentru a
cerceta cum se face aceasttrtrecere, adicd penhu a cerceta
faciori o pro_
duc, ce factori o favorizeazii gi cum s-ar putea interveni pentru
"e
a opri aceastd
tr€cere. El este deci cel care poate studia cel mai bine istoria
naturala a unor
boli.
2.1.3. itatea
Parafraz6ndu-lpe E.I. Wynde.,
spune cd lumea este laboratorul"*"
de lucru al MF. bispunand de un m.ue
de pacienli, asupr? cdrora aclioneazd o serie intreagd de factori
":*T qi care de
risc la un moment dat se imbolndvesc, MF dispun"?. un mare lab-
:r1t"-r natural. Spre deosebire-despeciarigtii care studiaid boala in spital, sau
in laborator, provocand anumite moaifi"ari gi constatandefectele prodrr"",
Mn
nu trebuie decat sd observe modificdrile pioduse de naturd, adicd
el nu tre-
buie decat sd observe experimentul naturil, care se produce oricum
in acest
male laborator natural reprezentatde comunitat"u ur-*[ pe care
o ingrijegte.
2.J.4_.Avantai\rl primului contact. Fiind medicul de prim contact,
MF
este primul care vede tulburdrile produse in starea de sdnitate a pacienlilor
sdi. Fie ci este vorba de boli cu debut acut, fie cr este vorba
de boli cu
51 0
debut lent, MF este cel care vede primul modificbrile produse. in acest fel
el are posibilitatea sd cerceteze primul modul de aparigie gi de evolulie a
bolilor respective. Totul este ca el s[ sesiszezein timp util modificdrile pro-
duse gi s5 le cerceteze cu atenfie cuvenitd.
2.1.5. Posibilitatea de a studia pacienlii in mediul lor de viald. MF are
marea gansi de a ingriji pacientul in mediul sdu de via![ gi de munci, acolo
unde apare, unde evolueazl, vnde se vindeci sau se agraveazd,boala. Adicd
MF are gansa de a observa direct'factorii din mediul familial, profesional gi
social, la care ceilalgi specialiEti nu au acces. in felul u"eslu MF poaL
descoperi nu numai factorii patogeni gi factorii de risc care au contribuit la
aparifia bolilor, ci gi posibittnlile de combatere a lor.
2.2. Factorii care tngreunezdcercetarea Stiinlificd tn MF. pe
lingd factorii care favorizeazd un anumit fel de cercetare Etiin$ficd, existi gi
factori care defavoizeazd cercetareagtiinlificd in MF.
2.2.1. Sdrlcia posibilititilor de investieatie paraclinictr. Probabil ci cea
mai mare dificultate pe care o intdmpini MF atunci cdnd vrea sd intreprindd
o cerctare gtiinlific[, este reprezentatdde dotarea tehnicd insuficienti. MF nu
dispune de prea multe aparate gi instrumente. Atunci cdnd a observast un
fenomen gi vrea sd-l investigheze, el nu dispune de prea multe posibilitrgi
tehnice. De aceea el este obligat, de obicei, s[ colaboreze cu specialiqtii dL
profil care si-l ajute in efectuareainvestiga(iilor paraclinice necesare.
2.2-2. Necesitatea de a acorda asistenld medicalX cutrent[ in toate
bolile. Fiind medicul de prim contact, MF trebuie sb acorde asisten![ medi-
cal6 curentd in toate problemele cu care se prezintd pacienfii sfi. Aceasta il
obligd sd se extindd pe o suprafafd foarte mare. De aceea el nu se poate
dedica exclusiv unui domeniu sau unor boli, aEa cum fac ceilalfi speciiligti.
Desigur cd atunci c6nd sesizeazdo problemi gi el se poate dedica inti-o
oarecar€ mdsurd problemei respective. Dar el nu putea ignora complet
^va
celelalte probleme, aga cum fac ceilal$ specialiqti. in acest sens este ilustra-
tiv exemplul lui R. Koch, care in timp ce lucra ca medic practician a
descoperit bacilul tuberculozei. Dar el a fost atAt de absorbit de cercetarea
qtiinlificd in domeniul microbiologiei, incAt a trebuit s[ renunfe la activitatea
de medic parctician.
2.2.3. Suprasolicitareacu cazuri obisnuite. Trebuind sd acorde asisten[5
medical[ continud tuturor pacienlilol shi, MF este de obicei suprasolocitat cu
cazuri comune, care nu pun probleme deosebite qi care nu se preteazd la o
cercetare qtiinlificd deosebiti. Deqi gi in acest caz trebuie remarcat cI nu
existd cazuri atdt de banale incdt s[ nu se preteze la ntci un fel de cerce-
tare gtiin$fic5. Penhu cd dupr cum am vdzut, datoritr variabilitdlii gi diver-
sit6{ii din patologia umantr, chiar' gi pentru desf[qulalea activitilii medicale
curente este necesar'[ o cercetare gtiin{ificd aplicativ5. In orice caz MF este
mult mai solicitat cu cazuri comune decdt cilal$ specialigti.
2.2.4. Necesitatea de a trimite unele cazuri la specialist. Am vdzut c[
datoritd posibilitigilor tehnice limitate de care dispune, MF este obligat de
multe ori sA trimitd bolnavii la specialist. AEa spre exemplu, el nu poate sd

511
ingrijeascd la domiciliu o hematemezdsau un infact miocardic. De aceea el
nu va putea studia tratamentul infatctului miocardic acut. Dar chiar dacd nu
va putea studia t'atamentul complet al infarctului miocardic, el va putea stu-
dia totuqi posibilitilile de tratament prespitalicesc a infarcului miocardic, sau
supravegherea continud a bolnavului dupd infarct miocardic acut. Acelaqi
lucru se intdmpl[ qi in cazul pancreatiteiacute sau al ecalampsiei..Dar in toate
aceste cazuli MF poate studia cel pulin partea de ingrijire pre Ei postspitali-
ceascd a bolnavilol respectivi.
:. Direc[iile prioritare de cercetare in MF. Dispunind de un
material de studiu foarte bogat, MF poate sd cerceteze in principiu orice
problemd. Dar posibilit5gile de carc dispune, precum Ei nevoile de dezvoltare
ale MF i-au impus anumite direclii prioritare de cercetare.
Dupd cum aratd J. Horder, P. Byme qi P. Freeling, cercetareagtiin!fici
din MF ar putea fi orientat[ in trei direclii qi anume in direcgia problemelor
organizatorice, a problemelor epidemiologice qi a problemelor clinice.
Dupd cum aratd J. A. Knottnerus, cercetareagtiinlificd din MF ar putea
fi orientatd in qasedirec{ii gi anume a conlinutului MF, a solicitlrilor, a pro-
'simptomelor
blemelor, a sau a bolilor cu care MF este mai confruntat, a
posibilitdlilor de diagnostic Ai tatament, a relaliilor dintre MF gi pacient, a
problemelor medicale ale familiei, a aborddrilor populalionale, a coordondlii
serviciilor medicale in funcfie de nevoile pacientului qi altele.
Iar dupd cum aratd J. Jones cercetar€aEtiin{ificd din MF ar fi orien-
tati mai ales spre probelemeleprivind modul de aparilie gi de evolulie a boli-
lor, adicl a istoriei naturale a bolilor, spre ploblemele de epidenlilogie clin-
icd, de sdndtatepublic5, spre probelemele privind decizia diagnostici qi ter-
apeutic5, calitatea asisten[ei medicale qi influenla stilului de viafd in patolo-
gia uman6. Desigur cd la acestea s-al' mai putea adiuga qi alte probleme,
a$a cum ar fi patologia psihosomatic[, problemele de granil[, terapiile alte-
native gi aqa mai departe (tabel 11.1.3).
De temarcat, deci, ci cercetareaqtiin(ifici din MF este nu numai posi-
bil[, ci qi absolut necesard.Desigur cd ea ar trebui orientat[ in acele domenii
in care ar putea aduce rezultatele cele mai bune. Medicina acordl o impor-
tan{d deosebitd cercetdrii qtiingifice. Aproape fiecale spital gi fiecare institut
desfdqoar[ cel pugin o activitati de cercetari Etiinlifrcd aplicativd. it lo*" upar
foarte multe rcviste medicale qi se gin foarte multe congrese qi simpozioane
la care se prezint[ mii de lucrdri, afa cum s-a intimplat la congresul euro-
pem de cardiologie, din 1999, de la Barcelona unde s-au prezentat peste
8000 de lucrdri. Desigur cd nu toate cercetdrile aduc lucruri noi. Unele nu
fac altceva decAt s[ confirme lucruri cunoscute. Apoi nici cele care aduc
lucruri noi nu au o valoare practicd imediati. De aceea destul de puqine din-
tre cercetirile Etiinlifice vor avea o influen[I concretd asupra activiti$i de zi
cu zi a MF, ceea ce presupunegi un mare efort de cdutare gi de seleclionare
a rezultatelor cu adevdrat importante pentru practica medicaltr (fig. 11.1.2)'
MF trebuie sd se incadreze gi el in acest efort de cercetare qtiin$fic5
qi chiar dacd cercetareaqtiinlificd din MF nu duce la tezultate atAt de spec-

512
 TABELI].].3
Direcfiile cle cercetare gtiin{ifici prioritare in MF

Probleme privind conlinutul activitXlii, simptomele gi bolile cu care este confruntat

Probleme privind posibilithfle de diagnostic qi tratament in MF
ltoblema relaliilor dintre medic gi pacient
kobleme de cercetare populalionald
Problemele medicale ale familiei
Problema coordondrii serviciilor medicale in funclie de nevoile pacientului
Probleme de eficien16 economici a asisten[ei rnedicale
Probleme orsani2atorice
Probleme de epidemiologie clinich
Probleme de patologie sociald
Problernaistoriei naturalea bolilor
Problema deciziei diasnostice si teraneutice in MF
13 . Problema stilului de vialh in patologia umanh
koblerna factorilor de risc in patologia umand
Problerne de patologie psiho-somatich
kobleme de interdisciplinaritate in patologia umand
Problerne demosrafice
Problemele medicale ale omului s[nitos
19 . Ghiduri de diagnostic qi tratament
20. hobleme de prevenlieprimare,etc.

PRACTICA
MEDICALA CERCETARE
FUNDAMENTALA

/,r
// \
--r-..-- tt

Fig. II.I.2 - Medicina acorddo importan[ddeosebitdcercet[rii qtiinlifice.Desigurcd nu toate

cerceterileiqi ating linta. Dar cele care iqi ating {inta, trebuie sesizate,insugitegi aplicatein
practicamedicaldcurentd,pentru ch ele duc, lumeainainte.Iar noi avernnu numai obligalia
de a line pasul. ci gi de a contribuila progresulextremde acceleratal gtiin[eicontemporane.

taculare ca cercetalea qtiin[ificd din celelalte specialitlti, ea are totuqi o impor-

tan[d deosebitd, pentru cd ea plecd de la realitatea concretd qi se resfrdnge
asupra reafit5lii concrete cu care este confruntat MF. Pe de altd pafte, MF
nu se poate naturiza numai pe baza cercet5rilor f5cute de celelalte special-
itdti. Pentru a-$i putea dezvolta propriul sdu domeniu de activitate, MF tre-
buie sd desfdqoare o celcetat€ qtiin(ific5 proprie.

513
 Desigur cd MF poate aborda orice problem[, doarece cerectarea qtiin-
fific6 nu poate fi ingr[diti qi nici chiar planificat[. Este adevdrat cd existd
anumite domenii mai accesibile MF gi cd existd alte domenii care, a$a cum
ar fi problemele medicale ale omului sdndtos, istoria naturald a bolilor sau
trecerea de la starea de sinXtate la starea de boald, nici nu ar putea fi abor-
date de celelalte specia1it61i,Dar nici alte domenii nu trebuie considerate ca
fiind inaccesibile. Totul este ca MF sd sesizezeproblemele, sd aibd un simf
clinic deosebit, sd fie dominat de dorin(a de a rczolva cit mai bine prob-
lemele cu care este confruntat gi sd nu uite niciodat[ ci practica medicall
este ea inslqi o cercetare gtiinlificl aplicativd. Aga incdt dac[ vrea s[ fie un
bun practician, MF trebuie sd fie, chial fSrh preten(ia de a descoperi lucruri
fundamentale Ei un bun cercetdtor Etiinlific.

11.2.pOSrBrLtTAlle 9t L|M|TELEMEDtctNEl
fAlr|lUel . -"

- PosibilitdtileMF de a rezolva problemele - Factorii care depSgesclimitele MF

medicale curente - Obligatiade a interveniin urgenle
- Factorii care influenteazi posibilitatileMF - Bolnavii gravi care refuzd internarea
- Factorii care depind de medic - Bolnaviiin stare terminalS
- Factorii care depind de condiliile de lucru - Consultul interdisciplinar
- Factorii care depind de natura bolii - Activitatea in echipi
- Factorii care depind de particularitdtilebol- - Cazurile limitd in MF
navului - Respectarea normelor deonlologice
- Factorii care depind de conditiilede viatd - Respectarea normelor legale

Fiind medicul de prim contact, la MF se poate prezenta orice bolnav

cu orice boald. La el se poate prezenta in aceea gi zi, o virozd respiratorie,
o crizd de angind pectoral5,un ulcer duodenalin puseu acut, un astm bronqic,
6 migrend, o tromboflebitd, o otiti medie supuratd, un glaucom, un diabet
zaharat, o insuficienfI renal6 acutl, o lombosciaticd gi aEa mai depafte.
Cu exepfia urgen{elor major€, care trebuie intemate in spital, in toate
celelalte cazuri se pune problema posibilit6$lor qi a limitelor pe care le are
MF de a ingriji singur, sau de a colabora cu ceilalli specialiqti la rezolvarea
cazurilor rcspective.
Se apreciazd cd MF poate rezolva in mod concret apoximativ SOVodin
problemele medicale curente ale paciengilor s5i. Dar care sunt cele SOVodrn
cazurile pe care le poate rezolva singur qi mai ales care sunt cele 2OVo din
cazuri pe c.re nu le poate ingriji singur qi trebuie sd recurg[ la colaborarea
specialigtilor de profil, rdmine o probleml deschis[.
Am vizut cd existi boli care depdqescdin principiu posibilit5$le MF,
a$a cum se intdmpld in infarctul acut de miocard, in embolia pulmonald, in

5t4
 qocul septic, in insuficien[a renal5 acutd, in bronhopneumonia sugarului, in
come, in abdomenul acut qi mai ales in abdomenul acut chirurgiucal gi aqa
mai departe, care trebuie internate in spital.
Apoi existi bolnavi la care chiar gi bolile obiqnuite pot evolua foatre
sever, aEa cum se intAmpld la copilul distrofic, la bolanvii cu boli cronice
debilitante, la alcoolici, la alergici, care de multe ori trebuie interna[i in spi-
tal, chiar qi pentru boli obiqnuite.
De asemeneaexisti bolnavi care chiar dacd nu au nici boli foarte grave
qi nici particularitigi deosebite,nu dispun de condigiile minime necesaleingri-
jirii la domiciliu, a$a cum se intAmpld in cazul b5n'Anilorsinguri, sau pbrisi1i,
al copiilor c.ue au mame necoopetranteal pacienlilor care triiesc in familii
dezorganizate gi aEa mai departe.
1. Factorii de care depind posibilititile MF. in principiuposi-
bilitdtile MF depind de cunoqtinfeleqi deprinderile lui de a rezolva pro-
blemele cu care este confruntat, de experienfa pe care o are in tratarea bolii
respective, de condifile de carc dispune, de aparateleqi inshumentele cu care
este dotat, de caracterul bolilor cu care este confruntat, de particularitdlile bol-
navilor respectivi, de condi$ile lor de via[d qi aqa mai departe(tabel 11.2.1).
TABEL 11.2.]
Factorii de care depind posibiliti[ile MF
Obsemqgii
Pregdtirea cunoqtinlele necesarediagnosticului qi tratamentului bolilor cele mai frecvente
medicului deprinderile necesarediagnosticului qi tratamentului bolilor respective
experienla personald in diagnosticul gi tratamentul acestor boli
Corrdiliile dotarea cu aparatele qi instrumentele necesare
de lucru num[rul de pacienli care sd depiqeascdcondiliile unei asistenle normale
suprafa{a pe care se lntinde comunitatea pe care o asisti
Natura boli care pun in pericol iminent viala bolnavului
bolii boli care presupun complica[ii grave, care pot pune in pericol viala bolnavului
boli care necesitd ingrijire permanentd
boli care necesit[ investisatii deosebite
Particulari- copii prematuri qi distrofici
td{ile bolnavi cu boli cronice debilitante
bolnavului bolnavi cu boli psihice grave
bolnavi alcoolici. bolnavi cu reactivitate deosebiti
Condiliile condilii de via!5 necorespunzXtoare
de vialh familii dezorganizate
ale bolnavi singuri, pbrdsili gi izolali
mame necooperante

1.1. Factorii care depind de MF. Posibilititrile MF de a rezolva

problemele cu care este confruntat, depind in primul r6.nd de unoqtinlele gi
deprinderile sale. Este evident cd MF nu se poate angaja in tratarea unor
boli pe cru€ nu le cunoaEtesau in tratamentul clrora nu are suficient[ expe-
rien{i. De aceea MF are nevoie de o pregltire corespunzXtoare.Desigur cd

515
 pentm a putea face fald problemelor cu care este confruntat, el ar^trebui sd
cunoascd in primul rdnd bolile cale au incidenla cea mai mare. In primul
rAnd el ar trebui sd qtie sd le diagnosticheze, sd stabileascd un diagnostic
clinic, si fac[ un diagnostic diferenfial complet, si confirme diagnosticul clin-
ic cu ajutorul investigaliilor paraclinice, sd stabileasc[ un tratament pe care
s5-l adaptezela palticularit[1ile gi la condiliile de via![ ale bolnavului.
Pentru aceastase cer anumite cunoqtinle qi anumite deprinderi, cum ar'
fi aceea de a efectua un examen clinic corect al bolnavului. de a comunica
cdt mai bine cu bolnavul, de a efectua,de a solicita qi de a interpretainves-
tiga{iile paraclinice necesare,de putea tata bolnavul respectiv qi aga mai
departe. Dac[ MF nu gtie sd efectueze Ei sd interpreteze o electrocardiogramd
nu va putea face diagnosticul diferenlial dintre o angind pectoral[ qi un in-
farct miocardic. Dacd nu Etie sd facd un fund de ochi, atunci el nu va putea
face stadializarca corectd a hipertensiunii arteriale qi aga mai departe
1.2. Factorii care depind de condiliile de lucru. Dar oric6t de
bine pregltit ar fi MF, lipsa aparatelor gi instrumentelor necesare,ii pot
reduce foarle mult din posibilitdlile de rezolvale a problemelor cu care este
confiuntat. Aqa spre exemplu, dacd el nu dispune de un electrocardiograf,
atunci nu va avea posibilitatea confirrndrii diagnosticului clinic de angin[ pec-
torald sau de infract miocardic. Dacd nu dispune de un oftalmoscop nu va
putea sesiza un edem papilar. DacI nu dispune de un ecograf nu va putea
confirma ecografic diagnosticul de salcind.
Pe de altd parte dacd el are foarte mul$ pacier4i, r'Sspdndilipe o su-
. prafald geograficd foarte mare, atunci nu va avea posibilitatea sd ii trateze
chiar atit de uqor la domiciliu gi aqa mai depane.
1.3. Factorii care deptnd de natura bolii. DupF, cum am vlzut
existd o serie intreagl de boli care pdn gravitatealor depdqescposibilitlgile
MF. Aga spre exemplu, bolile care pun in pericol iminent viafa bolnavului,
cale afecteazl organele vitale, care pot sI evolueze nefavorabil gi care nece-
sit[ lngrijire medicalS permanentd,aqa cum se intAmpld in infractul miocatdic,
in hemoragiile digestive nlasive, in qocul septic qi in intoxicafii, depdqesc
posibilitS$le MF. El trebuie s[ le diagnostichezecAt mai corect posibil, sd
le aplice tratamentul de urgenfd prespitalicesc qi sd ,le interneze de urgen![
in spital.
Dar existl qi boli obiqnuite, aga cunr ar fi hipertensiunea arteriald in
care bolnavul trebuie tdmis uneori la specialist. MF poate ingriji foarte mulli
bolnavi cu hipertensiune atterial5 uqoar[ qi medie, dal dup[ cum aratl H.
Walker gi G. Jakson, hipeftensiuneala copil, la glavide, hipertensiunease-
ver[, sau rezistentdla tratament,trebuie f,imisd la specialist (tabel 11.2'2)'
1.4.Factorii care depind de particularitdlile bolnavului. up
poate ingriji o mullime de boli care nu pun in pericol iminent viala bol-
navului. Dar chiar qi aceste boli pot evolua nefavorabil la unii bolnavi, aqa
cum ar fi copii dishofici, bolnavii cu boli cronice debilitante,bolnavii alcoolici,
bolnavii cu boli psihice grave gi aEamai departe, Aqa spre exemplu o gripd
poate avea o evolufie nefavorabil[ la un bolnav cu cord pulmonar cronic,

516
I

iI TABEL ]].2.2

Atitudinea MF in fafa unui bolnav cu hipertensiunearteriali, cu referire la situafiile

in care MF trebuie si colaborezecu ceilalti specialiqti,sau in care trebuie si trimiti
bolnavul la cardiolog sau in spital

uillbrilc,:,:teiin",iunii
t,::::,,,::::,::,:'
:ii iia:le,:,:l
:t:',',,::,:,
Efectueazb mdsurdtori repetate ale tensiunii arteriale pentru a confirma
diagnosticul de hipertensiune arterialh
Calculeazh riscul cardiovascular 1in0nd seama de sex, de vArsth, de fumat,
de diabet, de valorile colesterolului, ale HDL qi ale tensiunii arteriale
Colaboreazd cu specialigtii pentru efectuarea investigaliilor minimale
I (examen urintr, creatinind, uree, examen de fund de ochi, examen
tI TAD 90-99
t TAS 140-159 radiologic, cardiopulmonar, electrocardiograma,glicemi4 colesterolul
I total, trigliceridele, acidul uric gi HDL)
I Recomandd modificarea stilului de vialX (reducerea aportului caloric, scd-
derea in greutate, reducerea aportului de sare, reducerea consumului de
alcool, exerciliu fizic, consumul de fructe qi legume, abandonareafuma-
tului, reducerea consumului de grdsimi, cre$tereaconsumului de peEte)
DacE hipertensiuneapersistd recurge la lratamentul farmacologic
EfectueazE mhsurltori repetate ale tensiunii arteriale pentru confirmarea
diagnosticului
Calculeazd riscul cariliovascular
TAD 100-109 Colaboreazh cu specialigtii pentru efectuarea investigatiilor paraclinice
TAS 160-199 necesare
Colaboreaz[ cu specialigtii in vederea descoperlii modifichrilor organice qi
a complica{iilor cardiovasculare
Recomandii modificarea stilului de vial[
Dach hipertensiuneapersist6 recurge la tratament farmacologic
Efectueazd mhsurhtori repetate ale tensiunii arteriale pentru
confirmarea diagnosticului
Calculeazd riscul cardiovascular
T A D 1 10 -11 9 ColaboreazXcu specialigtii pentru efectuarea investigaliilor paraclinice
TAS 200-219 necesare
Colaboreaz5 cu specialigtii ln vederea descoperirii modificbrilor organice gi
a complicaliilor cardiovasculare
Recomand[ tratamedt farmacolos.ic
TAD > 120 Recomandd trimiterea la specialist sau intemarea in spital a bolnavului
TAS > 220

tot a$a cum o entrocolitd poate avea o evolutie nefavorabild la un copil dis-
trofic. De aceea atunci cdnd apreciazl posibilit[1ile sale, MF trebuie s[ {ind
seama qi de pardcularitd$le bolnavului.
r.s. Fictorii caie depind de condiliile de via[d ale bolna-
vului. Un bolnav poate avea o boal[ ugoari care sA nu punl probleme deose-
bite din punct de vedere medical, dar care s[ deplqeasc[ posibilitdlile MF
I datoritd condiliilor de viafd necorespunzdtoareale bolnavului. Aga spre exem-
plu, o simpl5 virozd respiratorie la un pacient care are o' locuinf5 necore-
spunzdto:rre,care este singur, sau ate o familie dezorganizatii,care nu coop-

517
 internarea bolnavului in spital. De asemenea un copil cu
Zrr^?::, care
qlaree' ^va_impune
are o mam6 necooperantii va trebui internat ln spital qi aga
mai
deparle.
z. criteriile de clasificarea pacienlilor in
pi$x{ite de rezotvare a probtem6ioi o-dlit.. nli. {uqclie de posi-
o- vdzutcd,
in funclie de_posibilitn$le MF de a rezolva problemele pacienfilor
s[i, aceqtia
." p:l clasifica pe pafiu nivele. un nivel al pacien$lor care
nu acuzr nici
y1 l"l de probleme de sdndtate,.ceea ce nu inseamnr cd ei nu au nici un
fel de factori de lisc sau de tulburdri asimptomatice. Un nivel
al pacienlilor
ale.cfuor probleme pot fi rezolvate de MF. un nivel al pacienliloi
p.r'
n1ollerye penftu a clror rezolvare MF are nevoie de ajutorul unor specialiqti
"*"
Ei in sfdrqit, un nivel al bolnavilor care tebuie i"t"r"ai i" spital. 6" ;";;;
Yl "*9 obligat in fiecare moment sd stabileascepe ce ,riu"i incadreazi
b"l1Lull_:lu- gi de aceea, a'fi impotant de discutat dupd ce ""criterii
poate
stabili MF nivelul pe care trebuie incadrat un bolnav
ltaielul rl.z.3).

TABEL I].2.3
criteriile de clasiflcare a pacienfiror in funcfie de posibilitrfile MF
de a rezolva problernelelor de sinltate
Nivelil Caraitzris*i Crlurii de chsiftgare
0 Pacienli .c.lre nu Pacienli care nu acuzh nici un fel de probleme dar care
acuzd nici un fel de pot prezenta factori de risc sau boli cu evolulie asimpto_
probleme de shnitate matictr pentru care ar trebui urmdriti foarte atent ae Vp
Pacienli care pot fi Bolnavi care nu necesitXintemare
ingrijili de MF Bolnavi care au un diagnostic confirmat
care nu necesitb investigalii speciale
care prezinth boli cronice cunoscute
care prezinth acutizdri uqoare ale unor boli cronice cunoscute
Boli in care MF are experien[a necesard
Bolnavi care pot fi supravegheali de MF
Bolnavi care au condilii minime cte ingriiire la domiciliu
z Pacienli pentru a Bolnavi pentru care nu are un diagnostic confirnrat
ctrror ingrijire MF Bolnavi care necesit[ investigalii s6reciale
are nevoie de aju- Bolnavi cu agravarea unor boli cronice
torul altor specialiqti Bolnavi cu cornplica[ii grave ale unor boli cronice
Bolnavi la care nu arn oblinut rezultatele a$teptate
Boli ln care nu avem experienll
J Bolnavi care necesitd Boli care afecteazEgrav func[iile uitule -
internare in spital Boli care pun in pericol irninent viala bolnavului
Boli care necesith o intervenlie chirurgicald iminentd
Boli care necesitb o monitorizare permanentd
Boti in care este posibilh o evolufie nefavorabild
Bolnavi care nu coopereazb
Bolnavi care nu au condilii minime de tratament la domiciliu

Pentru a stabili ce bolnavi poate ingriji singur, MF tebuie sd excludd

de la inceput, bolnavii care nu pot n t utai amb-ulator,bolnavii care suferl

518
 de boli g1ave, care afectazil grav funcliile vitale, care pun in pericol iminent
viap bolnavului, care necesiib intervenlii chirurgicale iminenJe, care trebuie
monitorizali, care sufer[ de boli psihice gfave' care sufer[ de anumite boli
t contagioase pi aqa mai deParte.
"ir,
se pune problema bolnavilor c:ue nu necesitl internae,
"orrtinur"
dar pe cru€ nu i-ar putea ingriji singur, din cauza faptului c[ nu a putut sta-
bili un diagnostic, ci necesiti investigalii paraclinice speciale, cd nu are sufi-
cienti experienlS in problema respectivi, cd nu poate aprecia prea bine evo-
lutia bolnavului si aia mai departe.
Factorii c'are impirn deplqirea limitelor in MF. DeqiMF
trebuie s[-qi cunoasc[ qi sd-Ei respectelimitele sale, de multe ori el este ;x*s
in situagia de a-qi depigi aceste limite. $i acest,lucru se poate intdmpla in
primul iattA in urgettge, apoi in refuzul unor bolnavi gravi de a se interna
in spital, in stdrile terrrinale gi aqa mai deparle (tabel I I'2'4)'
TABEL]1.2.4
Factorii care impun depiqirea llmitclor MF
t,',',:,:,1':,':;:;r:i',.Obiie_ri4.1ii
turcarti
necesitateade a interveni in toate urgentele
Necesitatea
interventiei n".cesit"tea de a efectua uneori acte pentru care nu are suficientb experienlE
in urgenle
necesitateade a improviza, atele, garouri, tampoane etc'
de tngrijiri la domiciliu
Bolnavii care necesitatea
refuzX bolnavi care trebuiau intemati
intemarea necesitateade a acorda o atenlie sporitb acestor bolnavi
obligalia de a explica riscul refuzului intemtrrii in spital

Bolnavii cu necesitatealngrijirii unor bolnavi terminali

sthri recunoaqtereade cbtre familie a stadiului terminal
terminale asigurarea unui sfArqit demn gi uman
locuri de munc6 izolate sau indepirtate
ritualii deosebite, accidente colective, rizboaie, epidemii
d"fi"t*l. .rgr"tr"!"rice grave ale serviciilor de urgenl[ sau ale asistentei
medicale secundare

l':t. Obliga[ia MF de a interveni tn urgenle;. MF ale obligalia

legal[ de a inteiv"ni itt ur3ente. El are obligagia de a aplica cel putin trata-
mEntul prespitalicesc. Dar il poate fi solicitat prea-tarziu,-sau fianspg'rtul la
spital sd nu se poatd face in timp util situagiemai des intdlnit[ in mediul ru-
tut. itt aceste situagii, MF este pus in situaEiade a continua tratamentrul pre-
spitalicesc gi sI eiectueze manevre pe care nu le-a mai executat niciodati,
slu pentru executareaclrora nu are suficientl experien([. Ag.a spr-eexe-mplu,
in cazul unui epistaxis sever, dupd ce a administrat hemostatice qi a efectuat
tamponamentul'anterior, MF va trebui si efectueze un tamponamet posterior

519
 pe care este posibil si nu-l mai fi executat niciodatd. MF poate fi obligat
de imprejurdri, sd asiste o naEtereqi sr efectueze o extracEiemanuald de pia-
ce.ntd in condi$i improvizate, care sd dep[geascr limitele normale ale aies-
tei intervenlii gi aqa mai departe.
3.2. Bolnavii gravi care refuzd internarea tn spiral. Se int6m_
pld foarte frecvent ca bolnavi foarte gravi, mai ales de varstd inaintat[,
s[
refuze internarea in spital. Dacd un btlnav cu astm brongic, sau cu insufi-
cienfd cardiacr face o pneumonie lobard, el ar trebui internat in spital. Cazul
deprqegte.posibilitdlile MF. Boala afecteaz| un organ vital la un bolnav c:*e
:ufe15_deja de un alt organ vital pundnd astfel in pericol viala bolnavului-
-
Dacr bolnavul refuzd internarea, MF are primul rand obligalia de a expli-
ca atdt bolnavului, cit gi membrilor de !familie, gravitatea iituagiei, pr""ir*
qi
.consecin{ele acestui refuz. Dacd bolnavul contiiul sI r-efuze interrtorea in
spital, atunci MF va trebui s6 efectueze tratamentul la domiciliu, i;;;;;;
cye. ii poate depdEiposibilitrEile, dar care printr-un tratament corecr gi
vindeca, revenind la starca antedoar[. acesia a fost un caz la limitd. ;"""
IVIF se poate intilni cu cazuri care-i depdEescin mod evident posi-
. ... ._.Pu.
bilit5lile. spre exemplu, dacr un cirotic cu^ hlmoragie digestivd supe-
^Aga
r:ioard, refuzi internarea i1 spital, acest caz dep[gegte in"mod ivident posi-
bihtn$le MF, care se vede bbtgat de a insisia'plntru internarea cdt
mai
rapidd a bolnavului.
3-3. Bolnavii gravi cu stdri terminare. in activitatea lui, MF are
in permananld un numdr de bolnavi in stare terminalb. Aceste cazuri depdpesc
nu. numai posibilitdlile.MF, ci pi posibilitdlile medicinei in general. oL oui_
cei este vorba de cazuri care au-folt internite in spital, iu urmat diferite
tratanlente, care pand la urmd nu au dat nici un rezultat"*" gi care au fost exter_
l1..inlicaEia specialiqtilor, sau la solicitarea apa4indtorilor, aga cum se
1at^i,
intdmpld de cele mai multe ori la bolnavii cu cancerin stadiile inaintate,
la
bolnavii cu cirozd, la bolnavii cu insuficien(d cardiacd ireversibili. i"
t."i"
aceste cazuri, MF este principial dep[Eit. Cu toate acesteael este obligat
sd
aplice tratamentelepaleative, de combaiere a durerii, de prevenire u nr"J1i1or,
de._p'evenirc a esca'elor, genlinere a funcgiilor viiale gi de suslinlrere
psihologici a bolnavului -de a.familiei, aflatd inl'o crizi existenliald.'
+. consultul -qi
inti:rdisciplinar. in cazul ir, L simte depdqit
de p.oblem.l_.. po. care le pune bolnavul, MF trebuie "u," sd apaleze la specia-
listul de profil. In aceste cazvr| el trinite, de obicei, bolnavul la speiiulis-
tul respectiv. Deoarece unii bolnavi pot s[ aib6 mai multe boli, deoLece ei
pot s5- facd complicafii care s[ depdgeascdposibiltrgile MF, acesta se vede
de multe
.ori obligat -sd apeleze la- ajutorul celorlali'specialigti. spre deose-
bire de trimiterile obignuite, in care MF a clar.ificit par{ial iroblema gi tri-
mite. sau-transferd pacientul,
.el s-ar putea afla in situilia in n., a ieugit
sd elucideze nici mdcar par$al probiema. in aceastdsitualie "*" el poate solici-
ta un cu specialigtii respectivi pentru a elucida diagnosticul gi nata-
mentul-consult
bolnavului.
Consultul interdiscipling sg poate face fie prin chemarea unor spe-
cialigti la domicliu, fie prin insolirea bolnavului la serviciile de specialitate,

520
fie prin telefon, fie prin intemet. Problema cea mai importantd a consultu-
lui interdisciplinar este aceea de a recunoagtedificultatea problemei qi de a
solicita in timp util ajutorul celorlalfi specialiqti. Aqa spre exemplu la un bol-
nav cu abdonen acut, la care suspectlm o pancrcatitd acut6, este bine sd
solicit[m incd de la inceput consultul unui chirurg, inainte ca bolnavul sd
intre in starea de goc, c6nd Eanselede a rezolva problema sunt mult mai re-
duse. Acelaqi lucru se poate intAmpla in cazul unei sarcini extrauterine rupte,
a unei embolii pulmonare qi aga mai departe.
De aceea consultul interdisciplinar este o modalitate extrem de util6 de
a depdqi dificultStrile impuse de posibilitilile relativ limitate ale MF in anu-
mite situagii.
5. Activitatea in echip[. De,;i MF are ca gi togi ceilal$ specialiqti,
posibilitdEi relativ limitate, nu trcbuie uitat, ctr oricdt de izolat ar fi MF, el
face totuqi parte dintr-un sistem gi chiar dintr-o echipd medical[. MF lucreazi
de obicei in grup cu al{i MF, cu care se poate consulta in cazurile mai com-
plicate. Dal el se poate consulta gi cu ceilalli specialiqti. Chiar dac[ nu este
al[turi de ceilal$ specialigti, grupa$ in seclii gi in spitale, MF poate apela
oricdnd la ajutorul lor, pentru c[ MF formeazb de fapt o echipd de lucru cu
ceilalEi specialigti, din policlinictr Ei din spital. Totul este ca el s[ qtie sd
colaboreze cu aceqti specialiEti in intercsul pacientului. In orice caz apalte-
nenfa MF la un grup de lucru qi la o echip[ medicaltr, ii creqte foarte mult
posibilit[gile sale de a acorda o asiten[d medicald de inaltl calitate.
MF are, deci, anumite posibilit6li, dar qi anumite limite. De aceea,pen-
tru a desfigura o activitate medicald de calitate Ei pentru a evita problemele
medico-legale, MF hebuie sd-Ei cunoasc[ foarte bine posibilit{ile gi limitele
sale. Iar atunci cdnd se afli la limit[, a$a cum se poate intdmpla in unele
urgenle, el ar trebui sd ia toate mlsurile posibile, si apelezela ajutorul celor-
lal$ specialigti, s5 solicite consulturi interdisciplinare gi sd respecte normele
legale in vigoare.
Marile probleme cu care se confiunti insd MF in activitatea sa curen-
td, nu sunt acelea ale cazurilor clare, care deplqesc in mod evident posibili-
tilile sale, ci mai ales acelea ale cazurilor la limitX, ale cazurilor care la
prima vedere s-ar plrea s[ nu depdEeascdposibittnqile sale, dar cale la o
analizb mai atentd qi mai ales la o analiz[ retrospectivI, se dovedesc a depdqi
totuqi posibilitlgile sale. De aceea MF trebuie sd cunoasci foarte bine modal-
it6$le ,de evolugie a bolilor, complica$ile qi agravdrile care pot, sau care at
putea,:sd apari, sd sesizezela timp agmvarcalor, s[ reevaluezecazul Ei sd ia
in timp util mdsurile neces.u€. Iar atunci c6nd are anumite incertitudini, sI
nu aibd refineri de a solicita ajutorul specialiEtilor respectivi, pentru cd MF
formeazh impreuntr cu specialiEtii de profil o echipd medicalX de lucru, al
c5rui scop este acela de acorda, atAt bolnavilor din spital, cAt gi bolnavilor
din ambulator, o asistenf[ medicald de cea mai inaltd calitate.

52r