CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: …………..cm No

…………………………………………………… 39 Thn ……………..kg
Diagnosis Awal : Haemoroid Kode ICD 10 : I 84 Rencana rawat
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana masuk:
22-Oct-13 24-Oct-13 3 3 85,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§  Penyakit Utama Haemorrhoid
§  Penyakit Penyerta
§   ……………………
§   ……………………
§  Komplikasi
§   ……………………
§   ……………………
Asessmen Klinis:
§  Pemeriksaan dokter + + +
§  Konsultasi
§   Dokter Anesthesi +

Pemeriksaan Penunjang:
§   DL 1
§   Faal hemostasis 1
§   SGOT 1
§   SGPT 1
§   RFT 1
§   Thorax Foto 1
§   ECG 1
§   GDS 1
§   GOL DARAH 1
Tindakan :
§   Pasang infus 1
§   Injeksi 1 1 1
§   Observasi vital sign 1 1 1
§   Pasang kateter 1
§   Asuhan Keperawatan 1
§   Haemorrhoidectomy 1
§   Lepas Kateter 1
§   Lepas Infus 1
§   Rawat Luka 1
Obat Obatan :
§   Ceftriaxon injeksi 4 2 2
§   Santagesik injeksi 3 3 3
§   Pethidin injeksi 1
§   Omeprazole injeksi 1
§   Ondancetron injeksi 1
§   Cairan infus RL 6 3 3
§   Cairan infus D5 % 2
§   Cairan infus PZ 100 CC 1
BHP
§   Infus set 1
§   IV Kateter 1
§   Kateter 1
§   Urine bag 1
§   Spuit 5
§   Handschoen 4
§   Kasa 0.5
§   Povidon Iodin (liter) 0.2
§   Alkohol 70% 100 cc 1
§   Catgut Cromic 1 0.02
§   Benang side 3/0 0.0133
§   KY Jelly tube 0.25
§   Hipafix 5 x 1 5

Pembiusan Umum Gas:

§   ……………………
§   …………………….

Pembiusan Umum Injeksi:

§   ……………………
§   ……………………
§   …………………….

Pembiusan Regional/Lokal:
§   SAB 1
§   Jarum Spinal 1
§   Bukain injeksi 1
§   Lidodex injeksi

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari
Mobilisasi :
…………………… 1

Hasil (Outcome):
§  …………………………..
§  …………………………..
§  …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
§   ……………………
§   …………………… 1
§   …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
……………
………
DPJP: §  Utama ……………… ……….. §  ………………………………………
…………… ………

DPJP §  Penyerta ……………… ……….. §  ………………………………………

Operasi: ………
……………

DPJP ……………… ……….. §  ………………………………………

Anestesi ... ……….
..................
..
……………… ……….. §  ………………………………………
Verifikator: §  Komplikasi ………
……………… ……….. §  ………………………………………
…………… ………
……………… ……….. §  ………………………………………
……… ………
……

Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : …… hari

Biaya (Rp)
255,000

Jml Harga Total

3 50,000 150,000
-
1 50,000 50,000

-
1 65,000 65,000
1 50,000 50,000
1 25,000 25,000
1 25,000 25,000
1 75,000 75,000
1 110,000 110,000
1 50,000 50,000
1 22,500 22,500
1 15,000 15,000
-
1 55,000 55,000
3 45,000 135,000
3 10,000 30,000
1 80,000 80,000
1 20,000 20,000
1 4,000,000 4,000,000
1 15,000 15,000
1 15,000 15,000
1 30,000 30,000
 -
-
8 12,377 99,016
9 10,032 90,288
1 15,829 15,829
1 66,000 66,000
1 9,240 9,240
12 11,352 136,224
2 10,428 20,856
1 8,580 8,580
0 -
1 38,108 38,108
1 33,000 33,000
1 33,000 33,000
1 6,996 6,996
5 5,808 29,040
4 742 2,968
0.5 209,840 104,920
0.2 69,300 13,860
1 3,960 3,960
0.02 1,663,200 33,264
0.01333 825,000 11,000
0.25 52,800 13,200
5 13,036 65,180

0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -

-
1 -
1 -
1 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
1 -
0 -
0 -
0
0
0

0
1
0
0
0
5,852,029
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 KLASIFIKASI PENYAKIT
ANAK OBGYN
1 DIARE AKUT DUB
2 TYPHOID ADNEKSITIS AKUT
3 ASMA AKUT MYOMA UTERI
4 KEJANG DEMAM KPD
5 SYOK SEPTIK CPD
6 VARICELLA IUFD
7 ERISEPELAS PERDARAHAN PASCA PERSALINAN DINI
8 SINDROMA NEFROTIK ABORTUS INKOMPLETUS
9 ISK KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
10 ASFIKSIA EKLAMASI
11 ICTERUS NEONATORU PERDARAHAN PASCA PERSALINAN LANJUT
12 BRONCHITIS
13 BRONKIOLITIS
14 PENUMONIA
15 TALASEMIA
16 LEUKIMIA AKUT
DHF
THT GIGI & BEDAH MULUT KULIT & KELAMIN MATA
PERIKONDRITIS AURIKULARIS FRAKTUR MANDIBULA STEVEN JHONSON ABLASIO RETINA
SEUMEN OBTURATOR ABSES EKSTRA GLAUKOMA AKUT
OTITIS ETERNA DIFUS ABSES EKSTRA ORAL SELLULITIS ORBITA
OTITIS MEDIA PURULENTA AKUT KISTA RADIKULER KONJUNGTIVITIS GO
FURUNKEL LIANG TELINGA DENTAL GRANULOMA ULKUS KORNEA
POLIP HIDUNG ENUKLEASI
BENDA ASING JALAN MARSUPIALISASI KISTA ORDONTOGEN
SINUSITIS MAKSILARIS AKUT EKSISI EPULIS
RINITIS ALERGI MUCOCELLA
BENDA ASING DALAM ESOFAGUS
LARINGITIS AKUT
FARINGITIS AKUT
TONSILITIS KRONIK
KARSINOMA NASOFARING
NODUL VOKAL
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : GED Ringan Kode ICD 10 : A09 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 2 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama GED Ringan
§ Penyakit Penyerta
§ ……………………
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ FL 1
Tindakan :
§ Pasang infus 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1

Obat Obatan :
§ cotrimocaxol syrup 1
§ nifudiar syrup 1
§ Cairan infus RL 2 2
BHP
§ Infus set 1
§ IV Kateter 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1
§ Handschoen 2
§ TENSOPLAST 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
160,000

Jml Harga Total

1 72,500 72,500
-

-
1 83,000 83,000
1 35,000 35,000
-
1 75,000 75,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
2 35,000 70,000
1 50,000 50,000
1 22,000 22,000
2 35,000 70,000
-
-
1 5,600 5,600
1 47,800 47,800
4 14,300 57,200
-
1 16,000 16,000
1 29,500 29,500
1 30,000 30,000
1 2,500 2,500
2 1,800 3,600
1 800 800
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
915,500 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : GED sedang Kode ICD 10 : A09 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 3 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama GED sedang
§ Penyakit Penyerta
§ ……………………
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ FL 1
Tindakan :
§ Pasang infus 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1

Obat Obatan :
§ cotrimocaxol syrup 1
§ nifudiar syrup 1
§ cefotaxim inj 1 1 1
§ ondancentron inj 1 1
§ Cairan infus RL 2 2 2
BHP
§ Infus set 1
§ IV Kateter 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1
§ Handschoen 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 2 2 2
§ TENSOPLAST 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
240,000

Jml Harga Total

2 72,500 145,000
-

-
1 83,000 83,000
1 35,000 35,000
-
1 75,000 75,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
3 35,000 105,000
3 35,000 105,000
1 50,000 50,000
1 22,000 22,000
3 35,000 105,000
-
-
1 5,600 5,600
1 47,800 47,800
3 9,600 28,800
2 10,600 21,200
6 14,300 85,800
-
1 16,000 16,000
1 29,500 29,500
1 30,000 30,000
1 2,500 2,500
2 1,800 3,600
1 3,900 3,900
6 5,800 34,800
1 800 800

0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
1,360,300 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : GED berat Kode ICD 10 : A09 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 4 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama GED berat
§ Penyakit Penyerta
§ ……………………
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ FL 1
§ elektrolit 1
Tindakan :
§ Pasang infus 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1 1

Obat Obatan :
§ cotrimocaxol syrup 1
§ nifudiar syrup 1
§ cefotaxim inj 1 1 1 1
§ ondancentron inj 1 1 1 1
§ paracetamol syrup 1
§ Zink PRO tablet 10
§ Cairan infus RL 2 2 2 2
BHP
§ Infus set 1
§ IV Kateter NO 22 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1
§ Handschoen 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 2 2 2
§ TENSOPLAST 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
 § Komplikasi
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
320,000

Jml Harga Total

3 72,500 217,500
-

-
1 83,000 83,000
1 35,000 35,000
1 275,000 275,000
-
1 75,000 75,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
4 35,000 140,000
4 35,000 140,000
1 50,000 50,000
1 22,000 22,000
4 35,000 140,000
-
-
1 5,600 5,600
1 47,500 47,500
4 9,600 38,400
4 10,600 42,400
1 3,100 3,100
10 1,900 19,000
8 14,300 114,400
-
1 16,000 16,000
1 29,500 29,500
1 30,000 30,000
1 2,500 2,500
2 1,800 3,600
1 3,900 3,900
6 5,800 34,800
1 800 800

0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
1,974,000 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : DENGUE FEVER Kode ICD 10 : A91 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 5 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama DENGUE FEVER
§ Penyakit Penyerta
§ ……………………
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1 1 1 1 1
§ SGOT 1
§ SGPT 1

Tindakan :
§ Pasang infus 1 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1 1 1

Obat Obatan :
§ CEFOTAXIM 1 1 1
§ ANTRAIN 1 1
§ ONDACENTRON 1 1
§ RANITIDIN 1 1 1
§ METILPREDNISOLON 1 1 1
§ ASAM TRANEXAMAT 1
§ PSIDII SYRUP 1
§ Cairan infus ASERING 2 2 2 2 2
BHP
§ Infus set 1 1
§ IV Kateter NO 22 1 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1 1
§ Handschoen 2 2 2 2 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 2 2 2 2 2
§ TENSOPLAST 1 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
400,000

Jml Harga Total

4 72,500 290,000
-

-
5 83,000 415,000
1 83,000 83,000
1 83,000 83,000

2 75,000 150,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
5 35,000 175,000
5 35,000 175,000
1 50,000 50,000
2 22,000 44,000
5 35,000 175,000
-
-
3 9,600 28,800
2 12,500 25,000
2 10,500 21,000
3 3,500 10,500
3 47,500 142,500
 1 7,700 7,700
1 44,000 44,000
10 21,500 215,000
0 -
2 16,000 32,000
2 29,500 59,000
1 30,000 30,000
2 2,500 5,000
10 1,800 18,000
1 3,900 3,900
10 5,500 55,000
2 500 1,000
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
2,823,400 BPJS 1,427,175
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : KEJANG DEMAM Kode ICD 10 : R56.0 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 4 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama KEJANG DEMAM
§ Penyakit Penyerta
§ BATUK PILEK 1 1
§ DIARE 1 1
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1 1
§ Konsultasi DOKTER THT 1

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ UL 1

Tindakan :
§ O2 /LITER/JAM 72 72
§ Pasang infus 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1 1
§ OBAT PER ANUS 1 1

Obat Obatan :
§ STESOLID RECTAL TUBE 5 1 1
MG
§ CEFOTAXIM 1 1 1
§ ANTRAIN 1 1
§ ONDACENTRON 1 1
§ LAPISIF SYRUP 1
§ nifudiar syrup 1
§ Cairan infus PD ½ 2 2 2 2
BHP
§ Infus set 1 1
§ IV Kateter NO 22 1 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1 1
§ Handschoen 2 2 2 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 2 2 2 2
§ TENSOPLAST 1 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
DPJP
Anestesi ..
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
320,000

Jml Harga Total

3 72,500 217,500
1 250,000 250,000

-
1 83,000 83,000
1 32,000 32,000

144 2,100 302,400

1 75,000 75,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
4 35,000 140,000
4 35,000 140,000
1 50,000 50,000
1 22,000 22,000
4 35,000 140,000
2 20,000 40,000
-
-
2 32,000 64,000
3 9,600 28,800
2 12,800 25,600
2 10,800 21,600
1 21,000 21,000
1 47,800 47,800
8 14,200 113,600
0 -
2 16,300 32,600
2 29,800 59,600
1 30,000 30,000
2 2,500 5,000
8 1,800 14,400
1 3,900 3,900
8 5,800 46,400
2 800 1,600
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
2,412,800 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : TYPHOID FEVER Kode ICD 10 : A01 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 5 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama TYPHOID FEVER
§ Penyakit Penyerta
§ DIARE 1
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1 1 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ WIDAL SLIDE 1

Tindakan :
§ Pasang infus 1 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1 1 1

Obat Obatan :
§ CEFTRIAXONE 1 1 1 1 1
§ ANTRAIN 1 1 1
§ ONDACENTRON 1 1
§ RANITIDIN 1 1
§ Cairan infus RL 2 2 2 2 2
BHP
§ Infus set 1 1
§ IV Kateter NO 22 1 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1 1
§ Handschoen 2 2 2 2 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 2 2 2 2 2
§ TENSOPLAST 1 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
400,000

Jml Harga Total

4 72,500 290,000
-

-
1 83,000 83,000
1 65,000 65,000

2 75,000 150,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
5 35,000 175,000
5 35,000 175,000
1 50,000 50,000
2 22,000 44,000
5 35,000 175,000
-
-
5 11,800 59,000
3 12,500 37,500
2 10,500 21,000
2 3,500 7,000
10 14,300 143,000
0 -
 2 16,000 32,000
2 29,500 59,000
1 30,000 30,000
2 2,500 5,000
10 1,800 18,000
1 3,900 3,900
10 5,500 55,000
2 500 1,000
0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
2,163,400 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT …………………………………………………………………………………

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan ….cm No

…………………………………………………… 3 Thn 15 kg
Diagnosis Awal : ASTMA Kode ICD 10 : J45 Rencana raw
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr
masuk: (Rp):
Aktivitas Pelayanan Kls 3 Kana 3 3 80,000
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
§ Penyakit Utama GED sedang
§ Penyakit Penyerta
§ ISPA 1
§ ……………………
§ Komplikasi
§ ……………………
§ ……………………
Asessmen Klinis:
§ Pemeriksaan dokter 1 1
§ Konsultasi

Pemeriksaan Penunjang:
§ DL 1
§ FOTO THORAX 1

Tindakan :
§ Pasang infus 1
§ O2 /LITER/JAM 72 72
§ nebulizer 1 1 1
§ sewa ugd 1
§ dokter ugd 1
§ timbang berat badan 1
§ suntik 2-4 kali 1 1 1
§ Observasi vital sign / hari 1 1 1
§ Asuhan Keperawatan 1
§ Lepas Infus 1
§ PERSONAL HYGIENE 1 1 1

Obat Obatan :
§ aminophilin inj 1 1
§ dexamethasone 1 1
§ cefotaxim inj 1 1 1
§ Cairan infus PD ½ 2 2 2
BHP
§ Infus set 1
§ IV Kateter 1
§ spalk SEDANG 1
§ Plaster 50 CM 1
§ Handschoen 2
§ aquabidest 1
§ spuit 5 cc 3 3 3
§ TENSOPLAST 1

Nutrisi :
…………..kkal/hari
Protein …….gram/hari

Mobilisasi :
……………………

Hasil (Outcome):
§ …………………………..
§ …………………………..
§ …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:

§ ……………………
§ ……………………
§ …………………….
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya
Perawat Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
(PPJP)
………………
……
DPJP: § Utama ………………… ……….. § ………………………………………
……
……………
DPJP § Penyerta ………………… ……….. § ………………………………………
Operasi: ……
……………

DPJP ………………… ……….. § ………………………………………

Anestesi .. …….
................
.....
………………… ……….. § ………………………………………
……
Verifikator § Komplikasi ………………… ……….. § ………………………………………
: ……
 § Komplikasi
……………… ………………… ……….. § ………………………………………
…… ……
 Nomor Rekam Medis:

Rencana rawat : 2 hari

Biaya (Rp)
240,000

Jml Harga Total

2 72,500 145,000
-

-
1 83,000 83,000
1 112,500 112,500

-
1 75,000 75,000
144 2,100 302,400
3 50,000 150,000
1 25,000 25,000
1 50,000 50,000
1 10,000 10,000
3 35,000 105,000
3 35,000 105,000
1 50,000 50,000
1 22,000 22,000
3 35,000 105,000
-
-
2 4,700 9,400
2 3,000 6,000
3 9,600 28,800
6 14,200 85,200
 -
1 16,000 16,000
1 29,500 29,500
1 30,000 30,000
1 2,500 2,500
2 1,800 3,600
1 3,900 3,900
9 5,800 52,200
1 800 800

0 -
0 -
0 -
0 -

0 -
0 -
0 -
0 -
0
0
0

0
0
0
0
0
1,847,800 BPJS 1,149,740
Kode ICD 9 – CM

……………….

……………….

……………….

……………….
……………….
……………….