NO.

PERMOHONAN : 103794

BORANG 1 / FORM 1
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2002
ISLAMIC FAMILY LAW ENACTMENT 2002
(SEKSYEN 16 / SECTION 16)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
APPLICATION FOR PERMISSION OF MARRIAGE

A. Butir-Butir Pemohon LELAKI

Particulars Of Applicant(Male)

1. Nama :
Name
MUHAMAD ERUWAN BIN MOHD ZIN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
900809035659 Date Of Birth
09/08/1990
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
Kelantan Age
27
6. Alamat :
Address
LOT 24, KAMPUNG ALOR MELAKA
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
Malaysia Race
Melayu
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
Diploma Occupation
JURUTEKNIK
11. 12. No.Tel : 0142178526
Pendapatan :
2100.00 No.H/P :
Income
0145366938
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

B. Butir-Butir Pasangan
Paticulars Of Bridegroom

1. Nama :
Name
NOR ROSLIZAWATI BINTI BAHAREN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
940330035442 Date Of Birth
30/03/1994
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
Kelantan Age
24
6. Alamat :
Address
LOT 82 KAMPUNG TOK BALI
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
Malaysia Race
Melayu
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
STPM dan setaraf Occupation
PASARAYA
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
1000.00 No.H/P :
Income
0179695074
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

C. Butir-Butir Cadangan Perkahwinan

Propose Particulars Of Marriage

1. Tarikh Akad Nikah :

Date Of Marriage
16/06/2018
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage
MASJID KUALA SEMERAK
3. Mukim :
Mukim
KUALA SEMERAK
4. Maskahwin :
Dowry
RM8000 Tunai
5. Hantaran :
Marriage expenses
D. Pengakuan Pemohon
Affirmation Of Applicant

1. Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku, saya ialah seorang Belum Berkahwin
I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*

2. No. Bilangan dokumen berkaitan :

Document No.

3. Bahawa dengan sesungguhnya saya berikrar segala butir-butir yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar.
Sekiranya butir-butir ini palsu, maka saya melakukan suatu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut Seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law
Enactment 2002.

Tarikh : ........................................................
Date
12/05/2018
Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant

E. Pengesahan Status Pemohon (Diisi oleh Penolong Pendaftar)

Affirmation Of Status Of Applicant

No.Kad
Saya :
I Pengenalan
Identity Card No.

Penolong Pendaftar Mukim :

Assistant Registrar of Muslim Marriages

Dengan ini mengesahkan berdasarkan maklumat yang diberikan oleh pemohon, bahawa pemohon MUHAMAD ERUWAN BIN
MOHD ZIN No.Kad Pengenalan / Pasport 900809035659 adalah seorang Teruna / Duda / Sudah Beristeri / Anak Dara / janda /
Balu / Thaiyyib dan merupakan anak mukim saya yang sebenarnya serta walinya yang sah di sisi syarak (bagi perempuan)
Affimation by the Assistant Registrar of Muslim Marriages, Divorces and Ruju' of State of Kelantan I do hereby affirm that based on the onformation and document given by the applicant is a bachelor /
widower / married / anak dara / janda / widow / thayyib and her wali

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

Untuk Kegunaan Pejabat(For Office Use)

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .
This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Delete whatever not applicable
NO.PERMOHONAN : 103794

BORANG 1 / FORM 1
ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM 2002
ISLAMIC FAMILY LAW ENACTMENT 2002
(SEKSYEN 16 / SECTION 16)
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN BERKAHWIN
APPLICATION FOR PERMISSION OF MARRIAGE

A. Butir-Butir Pemohon PEREMPUAN

Particulars Of Applicant(Female)

1. Nama :
Name
NOR ROSLIZAWATI BINTI BAHAREN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
940330035442 Date Of Birth
30/03/1994
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
Kelantan Age
24
6. Alamat :
Address
LOT 82 KAMPUNG TOK BALI
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
Malaysia Race
Melayu
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
STPM dan setaraf Occupation
PASARAYA
11. 12. No.Tel :
Pendapatan :
1000.00 No.H/P :
Income
0179695074
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

B. Butir-Butir Pasangan (LELAKI)

Paticulars Of Bridegroom

1. Nama :
Name
MUHAMAD ERUWAN BIN MOHD ZIN
2. No.KP/Pasport : 3. Tarikh Lahir :
I.C/Passport No
900809035659 Date Of Birth
09/08/1990
4. Tempat Lahir : 5. Umur :
Place Of Birth
Kelantan Age
27
6. Alamat :
Address
LOT 24, KAMPUNG ALOR MELAKA
7. Warganegara : 8. Bangsa :
Nationality
Malaysia Race
Melayu
9. Taraf Pendidikan : 10. Pekerjaan :
Education Level
Diploma Occupation
JURUTEKNIK
11. 12. No.Tel : 0142178526
Pendapatan :
2100.00 No.H/P :
Income
0145366938
13. Tarikh Masuk Islam (jika berkenaan) :
Date of conversion to Islam (if applicable)

C. BUTIR-BUTIR WALI
Particulars Of Wali

1. Nama : No. KP : 600918035215

Witness 1
BAHAREN BIN YAACOB Name I.C. No.

2. Tarikh lahir : 3. Pertalian :

Date Of Birth
18/09/1960 Occupation
Bapa
4. Umur :
Age
57 5. No. Tel/HP : 0179612455
6. Alamat :
Address
LOT 82 KAMPUNG TOK BALI,16700 PASIR PUTEH, KELANTAN
Saya mengaku bahawa segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan sekiranya butir-butir itu
palsu maka saya telah melakukan satu kesalahan dan boleh didakwa di bawah Seksyen 38 Enakmen Undang-Undang
Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law Enactment
2002.

Tarikh : ........................................................
Date
12/05/2018
Tandatangan Wali
Signature of Wali
D. Butir-Butir Cadangan Perkahwinan
Propose Particulars Of Marriage

1. Tarikh Akad Nikah :

Date Of Marriage
16/06/2018
2. Tempat Akad Nikah :
Place Of Marriage
MASJID KUALA SEMERAK
3. Mukim :
Mukim
KUALA SEMERAK
4. Maskahwin :
Dowry
RM8000Tunai
5. Hantaran :
Marriage expenses

E. Pengakuan Pemohon
Affirmation Of Applicant

1. Bahawa dengan sesungguhnya saya mengaku, saya ialah seorang Belum Berkahwin
I do hereby solemnly affirm that I am still bachelor/widower/married*

2. No. Bilangan dokumen berkaitan :

Document No.

3. Bahawa dengan sesungguhnya saya berikrar segala butir-butir yang terkandung dalam permohonan ini adalah benar.
Sekiranya butir-butir ini palsu, maka saya melakukan suatu kesalahan dan boleh dikenakan hukuman mengikut Seksyen
38 Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam 2002.
I do hereby solemnly affirm that all the above particulars are true and if any of the particulars is false I have committed an offence punishable under section 38 of Islamic Family Law
Enactment 2002.

Tarikh : ........................................................
Date
12/05/2018
Tandatangan Pemohon
Signature of Applicant

F. Pengesahan Status Pemohon (Diisi oleh Penolong Pendaftar)

Affirmation Of Status Of Applicant

No.Kad
Saya :
I Pengenalan
Identity Card No.

Penolong Pendaftar Mukim :

Assistant Registrar of Muslim Marriages

Dengan ini mengesahkan berdasarkan maklumat yang diberikan oleh pemohon, bahawa pemohon NOR ROSLIZAWATI BINTI
BAHAREN No.Kad Pengenalan / Pasport 940330035442 adalah seorang Teruna / Duda / Sudah Beristeri / Anak Dara / janda /
Balu / Thaiyyib dan merupakan anak mukim saya yang sebenarnya serta walinya yang sah di sisi syarak (bagi perempuan)
Affimation by the Assistant Registrar of Muslim Marriages, Divorces and Ruju' of State of Kelantan I do hereby affirm that based on the onformation and document given by the applicant is a bachelor /
widower / married / anak dara / janda / widow / thayyib and her wali

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan dan Cop Rasmi
Signature and Official Stamp

Untuk Kegunaan Pejabat(For Office Use)

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan*. .
This application is Approved/Not Approved

Tarikh : ........................................................
Date
Tandatangan Pendaftar
Signature of Registrar

* Potong mana yang tidak berkenaan.

Delete whatever not applicable