Program Studi Ilmu Keperawatan Stikes Whs Format Pengkajian Keperawatan Neonatus (NICU)

Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 10

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS


(NICU)

Nama Mahasiswa/NPM : …………………………………………………………………………


Tempat Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
I. IDENTITAS DATA

: ……………………………………………………………………
Nama
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Ayah/Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ayah
: ……………………………………………………………………
Pendidikan Ayah
: ……………………………………………………………………
Pekerjaan Ibu
: ……………………………………………………………………
Pendidikan Ibu
Alamat/No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………
Kultur
: ……………………………………………………………………
Agama
II. KELUHAN UTAMA

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….…………………………………………………………………….

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN


III.1 Prenatal

Jumlah kunjungan : …………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Neonatus



Bidan/Dokter : …………………………………………………………………….

Penkes yang didapat : …………………………………………………………………………………………………………………….
 : ………………………………………………………………………………………………………….
.HPHT
 Kenaikan BB aelama Hamil : …………………………………………………………………………………………
 Komplikasi kehamilan: ……………………………………………………

Komplikasi Obat : ……………………………………………….
 Obat-obatan yang didapat : ………………………………………………………

 Riwayat Hospitalisasi: ……………………………………………


 Golongan drah ibu: ………………………………………..
 Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening

( ) Rubelle ( ) Hepatitis ( ) CMV


( ) Go ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..

III.2 Natal

Awal Persalinan : ………………………………………………………….

Lama Persalinan : ………………………………………………
 Komplikasi persalinan : …………………………………………………………….
 Terapi yang diberikan : ……………………………………………………………
 Cara melahirkan

( ) pervaginam ( ) Caesar ( )Lain-lain, sebutkan ………………..


 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit
III.3 Postnatal

Usaha Nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

o Skor Apgar : …………………………………………………………………………………………………………………………………….


 Obat-obat yang diberikan pada neonatus
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


 Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas : ………………………………………………………………………………………………………………………………

o Lamanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Trauma lahir
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Narkosis
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Keluarnya urine / bab
( ) Ada ( ) Tidak ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. RIWAYAT KELUARGA


…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Genogram

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Hubungan orang tua dengan bayi


Ibu Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Anak Riwayat persalinan Riwayat Imunisasi

4. Lingkungan rumah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Problem sosial yang penting


( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( obat-obatan )
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa medis.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tindakan operasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


3. Status Nutrisi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Status Cairan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Obat-obatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6. Aktivitas
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

7. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8. Hasil Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Lain-lain
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum:
Tingkat kesadaran : ………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


Tanda vital Nadi : ……………………… Suhu : ……………………… RR : ……………………… TD : ………………………
Saat lahir Saat ini
1. Berata Badan
2. Panjang Badan
3. Lingkar Kepala

Beri tanda ( cek ) pada istilah yang tepat dari data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara obyektif, gunakan kolom komentar bila perlu.
1. Reflek Moro
( ) Moro( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus / aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis

3. Kepala / leher
a. Fontanel Anterior
( ) Lunak ( )Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding
( ) Caput Succedaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
…………………………………………………………………………………………….
( ) Bersih ( ) Sekresi

5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping Hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : cm
c. Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


7. Thoraks
a. () Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) derajat 1 ( ) derajat 2 ( ) derajat 3
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru

a. Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ) Tidak sama kanan kiri


( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) sekret
b. Bunyi nafas
( ) terdengan di semua lapang paru ( ) tidak terdengar ( ) menurun
c. Respirasi
( ) Spontan , jumlah : ………..x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah : …………x/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
a. ( ) Bunyi Normal Sinus Rytme ( NSR ) , jumlah : …………..x/menit
( ) Mur-mur ( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………….

b. Waktu pengisian kapiler, Batang tubuh : ………………………………………


Ektrimitas : ……………………………………….
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada

Brachial kanan

Brachial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

10. Ekstrimitas
a. ( ) Semua ekstrimitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
b. Ekstrimitas atas dan bawah ( ) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainage
12. Genital : ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Ambivalen
13. Anus : ( ) Paten ( ) Imperforata
14. Spina : ( ) Normal ( ) Abnormal
15. Kulit
a. Warna :( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
b. ( ) Rash / kemerahan
Format Asuhan Keperawatan Neonatus
c. ( ) tanda lahir
16. Suhu
a. Lingkungan
( ) Penghangat radian ( ) Pengaturan suhu
( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka
b. Suhu kulit : ……………………………………………………………………
KOMENTAR :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN


1. Kemandirian dan bergaul
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Motorik halus
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Kognitif dan bahasa


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Motorik kasar
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( ) Menangis bila tidak nyaman

( ) Membuat suara tenggorok yang pelan

Format Asuhan Keperawatan Neonatus


( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya ( misalnya dari lampu
senter yang digerakkan ke kiri & kanan )
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Format Asuhan Keperawatan Neonatus

You might also like