FORMULIR BERLANGGANAN /SERVICE SUBSCRIPTION FORM

Isi dengan huruf cetak / Fill up with capital letter

Order No.
Beri tanda X pada kotak pilihan / Please tick in appropriate box
Order Date.

Customer ID.
Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year
Kode AM / AM Code Estimated Activation Date
MUST be filled by Neuviz

Penanggung Jawab / Authorized Person

Nama / Name
Tempat & Tanggal Lahir /
Place & Date of Birth
Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year
Jabatan / Job Title

4
Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Kartu Identitas / ID Card KTP SIM Paspor Lainnya

No. Kartu Identitas / ID Card Number

Masa Berlaku / Validity

Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year

Informasi Perusahaan / Company Information

Nama Perusahaan / Company Name

Grup Perusahaan / Company Group

Jenis Usaha / Line of Business

Alamat / Address of Business

Kota / City Provinsi / Province 4 Pos / Zip Code

Kode
4
Alamat Web / Web Site 4
4
Alamat Email / Email Address

NPWP / Tax Registration Number

Telepon / Telephone

Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Fax / Facsimile
Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

1 I Page of Total 5

Original : NEUVIZ Copy : CUSTOMER

FORMULIR BERLANGGANAN /SERVICE SUBSCRIPTION FORM

Penanggung Jawab Keuangan / Authorized Financial Personnel

Nama / Name

Bagian / Department

Jabatan / Job Title

Telepon / Telephone

Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Fax / Facsimile

Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Alamat Email / Email Address

Penanggung Jawab Teknis / Authorized Technical Personnel

Nama / Name

Bagian / Department

Jabatan / Job Title

Telepon / Telephone

Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Fax / Facsimile

Kode Area / Area Code Nomor Telepon / Phone Number

Alamat Email / Email Address

Jenis Permintaan / Type of Order

Jenis Permintaan / Type of Order New Installation Upgrade Down Grade

Relocation Re-Route Others

No. FB sebelumnya (bila ada) /

Previous Subscription Form Number (if any)

2 I Page of Total 5

Original : NEUVIZ Copy : CUSTOMER

FORMULIR BERLANGGANAN /SERVICE SUBSCRIPTION FORM

Jangka Waktu Berlangganan / Terms of Subscription

Jangka Waktu Berlangganan / atau

Term of Subscription Tahun / Year Bulan / Month

Service Requirements

Internet Bandwidth

Media Service Speed

FO Dedicated 1:1
VSAT Broadband
Microwave IIX
Others : VPN
IP Transit
IPLC
Others :

VPN Service (e-IPLink) Kecepatan / Speed

PEPtoP PEMP IPVPN Others

NNL (Neuviz National Link) / Domestic Private Lease Circuit Kecepatan / Speed

Fiber Optic VSAT Microwave Others

CoLocation Service (CoLo) Catatan / Note

Rack CoLocation

Mail Hosting

Web Hosting

Lainnya / Others Kecepatan/Speed

*Untuk koneksi lebih dari 1 (satu), informasi lain pada lampiran tambahan /
*In case more than 1 (one) connections, others information is available in additional attachment

Antar Muka / Physical Interface

RJ. 45 SC/ST V. 35 G. 703 Others

3 I Page of Total 5

Original : NEUVIZ Copy : CUSTOMER

FORMULIR BERLANGGANAN /SERVICE SUBSCRIPTION FORM

Ready for Service (RFS Date) & Billing Start Date

Commited RFS Date

Ready For Billing Date

Diisi oleh Neuviz / Filled by Neuviz Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year

Data Lokasi / Location Information (Desired Termination Point)

Asal / Origin Tujuan / Destination

Negara / Country

Penyelenggara / Overseas Carrier

Perusahaan / Company

Gedung-Lantai / Building-Floor

Alamat / Address

Kota / City

Kode Pos / Zip Code

Penanggung Jawab / Contact Person

Telepon / Telephone

Telepon Genggam / Mobile Number

Fax / Facsimile

Alamat Email / Email Address

Biaya / Charges

Bagian ini diisi oleh Neuviz / This section is filled by Neuviz

Metode Pembayaran / Payment Method Transfer to our Account Billing are usually on the 1st week of each month.

Biaya Pemasangan / Installation Charge

Lokal Akses / Local Access IDR US$

PORT IDR US$
CIR IDR US$
Lain-lain / Others IDR US$
Sub Total IDR US$
TAX / VAT IDR US$
Total IDR US$

4 I Page of Total 5

Original : NEUVIZ Copy : CUSTOMER

FORMULIR BERLANGGANAN /SERVICE SUBSCRIPTION FORM

Bagian ini diisi oleh Neuviz / This section is filled by Neuviz

Biaya Bulanan / Monthly Charge

Internasional / International IDR US$

Akses Lokal / Local Access IDR US$
CPE IDR US$
NMS (Cacti) IDR US$
Bandwidth on Demand – Schedule IDR US$
Broadband IDR US$
Sub Total IDR US$
TAX / VAT IDR US$
Total IDR US$

Alamat Tagihan / Billing Address

Alamat Tagihan / Billing Address

Dengan ini kami menyatakan bahwa data-data dan informasi yang kami berikan di atas adalah benar adanya. Kami telah membaca dan memahami
ketentuan-ketentuan dan Syarat-syarat Berlangganan PT. Prestasi Piranti Informasi berikut lampiran-lampirannya yang merupakan satu kesatuan yang tak
terpisahkan dengan Formulir Berlangganan ini. Dengan menandatangani Formulir Berlangganan ini maka dengan ini pula kami menyatakan menerima dan
menyetujui pemberlakukan Ketentuan-ketentuan dan Syarat-syarat Berlangganan Jasa Internet dimaksud tanpa kecuali.

We hereby acknowledged that the information given herein is true and correct. We have read and accepted the standard Terms and Conditions of
PT. Prestasi Piranti Informasi, including all attachments, which is an inseparable part of this Service Subscription Form. By signing this Service Subscription
Form, we hereby acknowledged that we accept and agree to be bound by the attached Terms and Conditions without exception.

Tanda tangan Pelanggan / Customer Signature Saksi (AM) / Witness (AM)

*Nama / Name Nama / Name

Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year Tanggal/Date Bulan/Month Tahun/Year

*Ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang atau yang dikuasakan / Signed by authorized person or to whom it may be concerned

5 I Page of Total 5

Original : NEUVIZ Copy : CUSTOMER