PT MEDCO E&P LEMATANG

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANG

MATERIALS TENDER QUALIFICATION EVALUATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:

GP341839

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:

“ SPARE PART FOR COFIMCO ”
 Daftar Isi
1. UMUM.............................................................................................................................................................................................
GENERAL
1.1. Perusahaan ..........................................................................................................................................................................
Company
1.2. Lingkup Pekerjaan ................................................................................................................................................................
Scope of Works
1.3. Tempat Kerja ........................................................................................................................................................................
Work Location
1.4. Tata Cara Pendaftaran .........................................................................................................................................................
Registration Procedures
1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi .........................................................................................................................
Qualification Evaluation Procedure and Method
1.6. Tata Cara Kualifikasi ............................................................................................................................................................
Qualification Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI .......................................................................................................................................................

QUALIFICATION REQUIREMENTS
2.1. Aspek Administrasi ...............................................................................................................................................................
Administrative Aspect
2.2. Aspek Teknis ........................................................................................................................................................................
Technical Aspect
2.3. Kemampuan Keuangan ........................................................................................................................................................
Financial Aspect

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ............................................................................................................................................

QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

3.1. Aspek Administrasi ...............................................................................................................................................................

Administrative Aspect
3.2. Aspek Teknis ........................................................................................................................................................................
Technical Aspect
3.3. Aspek Permodalan ...............................................................................................................................................................
Capital Aspect

4. PENGIRIMAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ....................................................................................................................

QUALIFIVATION EVALUATION DOCUMENT SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER ........................................................................................................................................................

BIDDERS LIST

6. KETENTUAN UMUM.......................................................................................................................................................................
GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN .........................................................................................................................................

ATTACHMENT 1 –LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI ...............................................................................................

ATTACHMENT 2 - QUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PAKET TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET..............................................................

ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPt ..............................................................................................

APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – PERSYARATAN KONSORSIUM ....................................................................................................................................

ATTACHMENT 4 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN
USAHA HULU MIGAS........................................................................................................................................................................
ATTACHMENT 5 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ............................................................................................................................

ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 2 of 17

1. UMUM 1. GENERAL

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 3 of 17

1.1. Perusahaan 1.1. Company

PT MEDCO E&P LEMATANG (“PERUSAHAAN”) PT MEDCO E&P LEMATANG (“COMPANY”) is a

adalah sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan company established under the law of the Republic of
hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt
Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl.
11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and
Indonesia dan beroperasi di Indonesia. operates in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN In this tender process, COMPANY, acting on behalf of
bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau itself and/or as a representative of its affiliation.
afiliasinya.

Penyedia barang/jasa yang ikut dalam penialian Services/Material Supplier(s) that participate in
kualifikasi disebut sebagai “Calon Peserta Tender”. qualification evaluation process hereinafter refer as
“Prospective Bidders”.

1.1. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN In order to support its operational activities, COMPANY
bermaksud melaksanakan tender barang-barang intends to procure SPARE PART FOR
SPARE PART FOR COFIMCO (”Barang”) di COFIMCO materials (”Material”) at Work Location as
Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. stated below. The Material shall include the following
Adapun Barang tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan Services:
sebagai berikut:

No KIMAP SHORT TEXT Description Quantity UOM Currency

HOSE FITTING 1/4" NPT MALE, ITEM # 1, REF
DWG: COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, FITTING & OTHER
1 6958261009 8.000 EA IDR
MODEL 4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. ACCESSORIES
COFIMCO
ROTARY UNION, ITEM # 2, REF DWG:
2 9254725053 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL FAN,ROTARY. 4.000 EA IDR
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
POTISIONER, ITEM # 3, REF DWG: COF8005-
TOOL,BASE
3 8314776560 GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 4.000 EA IDR
MECHANICS.
3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
BOLT, ITEM # 5, REF DWG: COF8005-GB, FOR
4 6180101009 FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- TANKS, BOLTED, 2.000 SET IDR
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
LOCKWASHER, ITEM # 6, REF DWG: COF8005-
PART WASHER,
5 6486703000 GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 2.000 SET IDR
AUTOMATIC
3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
POSITIONER RANGE SPRING, ITEM # 8, REF
DWG: COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, TOOL,BASE
6 8314776560 4.000 EA IDR
MODEL 4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. MECHANICS.
COFIMCO
PISTON SEAL, ITEM # 11, REF DWG: COF8005-
TOOL,BASE
7 8314776560 GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 4.000 EA IDR
MECHANICS.
3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
PISTON SHAFT SEAL, ITEM # 12, REF DWG:
TOOL,BASE
8 8314776560 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4.000 EA IDR
MECHANICS.
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
PISTON SHAFT BEARING, ITEM # 14, REF DWG:
TOOL,BASE
9 8314776560 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4.000 SET IDR
MECHANICS.
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
BALL JOINT, ITEM # 24, REF DWG: COF8005-
TOOL,BASE
10 8314776560 GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 4.000 PAA IDR
MECHANICS.
3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
UPPER BLADE BOLT, ITEM # 26, REF DWG:
TOOL,BASE
11 8314776560 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 6.000 EA IDR
MECHANICS.
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 4 of 17

 LOWER BLADE BOLT, ITEM # 36, REF DWG:
TOOL,BASE
12 8314776560 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 6.000 EA IDR
MECHANICS.
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
LOWER BEARING HOUSING BOLT, ITEM # 28,
REF DWG: COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, TOOL,BASE
13 8314776560 12.000 EA IDR
MODEL 4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. MECHANICS.
COFIMCO
UPPER BEARING HOUSING BOLT, ITEM # 33,
REF DWG: COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, TOOL,BASE
14 8314776560 12.000 EA IDR
MODEL 4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. MECHANICS.
COFIMCO
BOLT, ITEM # 29, REF DWG: COF8005-GB, FOR
15 6180101009 FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- TANKS, BOLTED, 6.000 EA IDR
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
BEARING HOUSING, ITEM # 32, REF DWG:
TOOL,BASE
16 8314776560 COF8005-GB, FOR FAN SERIES BAV, MODEL 2.000 EA IDR
MECHANICS.
4267 & 3962-6-24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
SPACER, ITEM # 41, REF DWG: COF8005-GB,
TOOL,BASE
17 8314776560 FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- 2.000 EA IDR
MECHANICS.
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
BOLT, ITEM # 42, REF DWG: COF8005-GB, FOR
18 6180101009 FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- TANKS, BOLTED, 4.000 EA IDR
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
SPACER, ITEM # 46, REF DWG: COF8005-GB,
TOOL,BASE
19 8314776560 FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- 2.000 EA IDR
MECHANICS.
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO
SHAFT, ITEM # 47, REF DWG: COF8005-GB,
TOOL,BASE
20 8314776560 FOR FAN SERIES BAV, MODEL 4267 & 3962-6- 2.000 EA IDR
MECHANICS.
24L/B3AVT, MFR. COFIMCO

1.2. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu : Point and terms of Delivery, that includes:

Terhadap Barang produksi luar negeri, ketentuan pengiriman barang yang digunakan mengacu kepada Incoterm 2010 sebagai
berikut:
 [DDU] GUDANG MEDCO BATAM (fasilitas masterlist disediakan oleh PT Medco E&P LEMATANG Consignee : PT Medco
E&P LEMATANG Pelabuhan masuk : Batam, alamat : Gudang PT Medco E&P Lematang c/o PT. Golden Gate Mandiri
Komp. Perkantoran Batu Ampar Kav. 143 Batam. Phone: 62-778-458733 / 458426 / 458428 / 458473 CP. Bapak Heru.”
Biaya pengeluaran Barang dari pelabuhan (laut / udara) sampai dengan gudang Batam milik Perusahaan menjadi
tanggung jawab Kontraktor

1.3. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti 1.1.1. Services/Material Supplier(s) interested in this
proses penilaian kualifikasi diharuskan terdaftar qualification process shall be registered in
di dalam Centralized and Integrated Vendor Centralized and Integrated Vendor Database
Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat (”CIVD”) and obtains valid Sertifikat Pengganti
Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) Dokumen Administrasi (”SPDA”).
yang masih berlaku.

1.4.2. Hanya penyedia barang/jasa yang memiliki 1.1.2. Only Services/Material Supplier(s), that obtain
SPDA yang masih berlaku dalam CIVD yang valid SPDA in CIVD is allowed to register in this
dapat melakukan pendaftaran Kualifikasi. Qualification process.

1.4.3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti 1.1.3. Services/Material Supplier(s) interested in
penilaian kualifikasi wajib mendaftarkan diri via participating in the qualification evaluation
e-proc dengan mengunggah alamat e-mail process is required to register themselves via e-
Contact Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa proc by uploading their Contact Person’s e-mail
dan Surat Pernyataan TKDN. address and Local Content Level (”TKDN”)
Statement Letter.

1.4.4. Setelah Calon Peserta Tender melakukan apa 1.1.4. After the Prospective Bidders have fulfilled the

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 5 of 17

 yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas, requirements stated in the point 1.4.3 above,
Calon Peserta Tender wajib melengkapi the Prospective Bidders must complement the
Dokumen penilaian kualifikasi sesuai Bab 4 qualification evaluation documents according to
Pengiriman Dokumen Penilaian Kualifikasi di Chapter 4 Qualification Evaluation Documents
bawah ini. Submission below.

1.4.5. Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi 1.1.5. Prospective Bidders that do not meet the
salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4
pada angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan above will not pass the qualification evaluation
tidak lulus penilaian kualifikasi. process.

1.2. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method

Penilaian kualifikasi ini menggunakan metode This qualification evaluation is using a “Pass/Fail”
“Lulus/Tidak Lulus” dimana Calon Peserta Tender wajib method whereby Prospective Bidders are required to
memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. comply with all of the requirements. Failure to comply
Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan with any one of the requirements will cause failure in
tidak lulus penilaian kualifikasi. Dikecualikan pada this qualification evaluation process. This provision is
ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai not applicable for domestic company requirements as
Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka stipulated in point 2.1.8. If, the Prospective Bidders do
2.1.8. Jika Calon Peserta Tender tersebut tidak not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the
memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, Prospective Bidders are not stated as Perusahaan
maka Calon Peserta Tender tersebut tidak dinyatakan Dalam Negeri
sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

1.3. Tata Cara Penilaian Kualifikasi 1.6. Qualification Evaluation Procedures

Tata cara pelaksanaan Penilaian Kualifikasi mengacu This qualification evaluation process shall be
kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK- conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor
007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its
perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas amendment issued by SKK Migas (”PTK007”).
(“PTK007”).

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI 2. QUALIFICATION REQUIREMENTS

Untuk dapat mengikuti tender ini, Calon Peserta Tender To be invited as Bidders in this tender,Prospective Bidders
harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: must meet the requirements below:

2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects

2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Kecil] [agen]. 2.1.1. Qualification of Prospective Bidders is [Small-
Scale Enterprise] [agent]

2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha: 2.1.2. Classification of Prospective Bidders is:

a. 03.B.20. - PERALATAN MEKANIKAL ANTARA a. 03.B.20. -

PERALATAN MEKANIKAL
LAIN: BOLT, PNEUMATIC TOOLS, PACKING, ANTARA LAIN: BOLT, PNEUMATIC TOOLS,
GASKET, SEA, BELT, SPROCKET, CHAIN, PACKING, GASKET, SEA, BELT, SPROCKET,
SHAFT, WIRE ROPE CHAIN, SHAFT, WIRE ROPE

2.1.3. Memiliki surat izin usaha [SIUP/IUT] dan SKT 2.1.3. Obtain bussiness permit/license [SIUP/IUT] and
Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar) SKT Migas (if classified as Large Scale
sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usaha Enterprise) based on required qualification and
yang dipersyaratkan. clasification.

2.1.4. Memenuhi persyaratan sbb : 2.1.4. Fulfill requirements :

2.1.4.1. TKDN minimal 0 % 2.1.4.1. Minimum TKDN 0 %

2.1.5. Calon Peserta tender harus memiliki SPDA yang 2.1.5. Prospective Bidders Participants shall obtain
masih berlaku di CIVD sampai dengan batas akhir valid SPDA in CIVD up to qualification evaluation

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 6 of 17

 pemasukan dokumen Penilaian Kualifikasi. documents submission deadline.

2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau 2.1.6. During the qualification evaluation process,
hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama Prospective Bidders must not be under the red or
proses penilaian kualifikasi berlangsung. black sanctions pursuant to PTK007.

2.1.7. Dalam hal Calon Peserta Tender melakukan 2.1.7. In case Prospective Bidders registered as
Konsorsium, Calon Peserta Tender wajib Consortium, Prospective Bidders shall submit a
mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium Consortium Agreement, which shall describe
yang memuat antara lain persentase kepemilikan, matters such as percentage of ownership, roles
hak dan tanggung jawab para pihak, serta Calon and responsibilities, leadfirm or Consortium
Peserta Tender yang mewakili Konsorsium member authorized by lead firm and explicitly
(Leadfirm atau anggota Konsorsium yang diberi states jointly and severally liabilities amongst
kuasa oleh leadfirm) dan secara eksplisit each Consortium member, pursuant to
menjelaskan jointly and severally liabilities di Attachment 4 Consortium Requirements.
antara anggota Konsorsium tersebut sesuai Consortium structure and members shall be
dengan ketentuan dalam Lampiran 4 Persyaratan confirmed at submission of Qualification
Konsorsium. Struktur dan keanggotaan Evaluations documents. 
Konsorsium harus sudah pasti pada saat
pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi. 

2.1.8. Calon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha 2.1.8. Prospective Bidders qualified as Large-Scale
Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Enterprise that register as Domestic Company or
Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha BUMN affiliation must submit document(s)
hulu migas wajib menyerahkan dokumen required in Attachment 5 of the Qualification
sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 5 Evaluation Form.
Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai 2.1.9. Comply with other administration requirements
dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir described in this Qualification Evaluation Form.
Penilaian Kualifikasi ini.

2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects

2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan 2.2.1. Possess similar procurement experience(s)

pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri within or beyond the oil and gas industry at least
perminyakan maupun di luar industri 1 (one) time within the past 7 (seven) years with
perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam related classification of tender package, as the
kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada main contractor or member of Consortium or
subbidang usaha yang sesuai dengan paket subcontractor.
tender, baik sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai
subkontraktor.

2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub 2.2.2. Prospective Bidders shall have NPt in related
bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai work classification according to the minimum
dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. requirements (only for Large scale Enterprises).
(khusus untuk Usaha Besar)

2.2.3. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan 2.2.3. Comply with other technical requirements as
yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian described in this Qualification Evaluation Form.
Kualifikasi ini.

2.3. Aspek Kemampuan Keuangan [khusus untuk pekerjaan 2.3. Financial Capability Aspects N/A
yang bersifat kompleks – N/A

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 3. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

Mengacu kepada Persyaratan Penilaian Kualifikasi yang Pursuant to Qualification Evaluation Requirements,
telah ditetapkan, Calon Peserta Tender harus mengisi dan Prospective Bidders must fulfill and submit Qualification

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 7 of 17

 menyerahkan Dokumen Penilaian Kualifikasi sebagai Evaluation Documents as the following:
berikut:

Tata cara Penyerahan Dokumen

Penilaian Kualifikasi
No. Jenis Dokumen
Penyerahan online
Hardcopy asli
(PDF, max. 20MB)
Aspek Administrasi
1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir Penilaian Kualifikasi ini. V V
2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Kualifikasi dari Formulir Penilaian
V V
Kualifikasi ini.
3. SPDA (Surat Pengganti Dokumen Adminstrasi) V
4. Apabila menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia
Barang/Jasa merupakan afiliasi BUMN kegiatan usaha hulu migas dalam Lampiran
2 Formulir Penilaian Kualifikasi dan termasuk Golongan Usaha Besar, wajib
menyerahkan salah satu saja dari dokumen dibawah ini dengan mengikuti
ketentuan dalam Lampiran 6:
4.1. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh
notaris yang bersangkutan; ATAU
Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum V V
(Khusus bukan Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu
Migas)
4.2. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh
notaris yang bersangkutan; ATAU
Akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan V
induknya (Khusus Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha
Hulu Migas)
5. Apabila Calon Peserta Tender termasuk Agen dan Golongan Usaha Besar
5.1. Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, Perhitungan NPt (nilai
pengalaman tertinggi). NPt yang digunakan adalah NPt yang diambil dari
V V
hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian
Kualifikasi. Persyaratan minimum NPt adalah sebesar Rp 181,025,012.00
5.2. Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi, tabel
perhitungan NPt berikut bukti PO / Kontrak sejenis yang menunjukan nilai
pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / V
Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang
sudah diselesaikan.
6. Apabila Calon Peserta Tender Berkonsorsium
6.1. Perjanjian kerjasama Konsorsium, sesuai butir 2.1.7 di atas. V
6.2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka V V
Konsorsium (Leadfirm) yang sesuai dengan Lampiran 4 no. 2 Formulir
Penilaian Kualifikasi.
6.3. Salinan SPT PPh Pasal 25, Pasal 21 atau Pasal 23 dan PPN yang V
dimasukkan pada tahun sebelum pelaksanaan tender dan tanda terima dari
kantor pelayanan pajak bagi seluruh anggota Konsorsium.
Aspek Teknis
7. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup
Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Calon Peserta Tender mempunyai
pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan,
yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari
pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan V
yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri
perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir,
baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun
sebagai sub kontraktor.
8. untuk Agen, Surat keagenan COFIMCO dari departemen Perdagangan atau Surat
V
penunjukkan sebagai authorized distributor dari Pabrik

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen Penilaian Qualification Evaluation Document submission’s schedule
Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system
system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali and mass media unless if decided as otherwise by
ditentukan lain oleh PERUSAHAAN. COMPANY.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 8 of 17

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 4. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS
SUBMISSION

4.1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh 4.1. Prospective Bidder must submit the required
dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai Qualification Evaluation Document related to point no 3
dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 dokumen Qualification Evaluation Document above.
penilaian kualifikasi di atas.

4.2. Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding 4.2. Softcopy must be uploaded through the particular
PERUSAHAAN tender ini; dan COMPANY’s e-bidding tender; and

4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco E&P 4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT
Lematang ditujukan kepada buyer yang bersangkutan. Medco E&P Lematang office

Dokumen Penilaian Kualifikasi ditujukan kepada: Qualification Evaluation Documents should be addressed to:

Panitia Tender Panitia Tender

PT Medco [E&P LEMATANG] PT Medco [E&P LEMATANG]
Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39,
SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : REZY.RAMADHANI@MEDCOENERGI.COM Email : REZY.RAMADHANI@MEDCOENERGI.COM

Cc : MEDC-SCMCommitee@medcoenergi.com Cc : MEDC-SCMCommitee@medcoenergi.com

Dokumen Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai Qualification Evaluation Documents must be received
jadwal penutupan penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi according to Qualification Evaluation Documents
yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN submission closing date at the latest as mentioned on the
dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN. COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if
decided as otherwise by COMPANY.

5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST

Calon Peserta Tender yang lulus Penilaian Kualifikasi akan Prospective Bidders who passes the Qualification evaluation
dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang will be included in the Bidders List for this tender and will be
untuk mengikuti proses tender selanjutnya. invited to participate in this tender process.

6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS

Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak In the event of other provisions or requirements not
disebutkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini atau mentioned in this Qualification Evaluation Form or
disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No.
ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines
dalam PTK007. for Tender No. PTK007 shall be used.

Validitas seluruh Dokumen Penilaian Kualifikasi yang Validity of all required Qualification Evaluation documents
dipersyaratkan dalam Formulir Penialain Kualifikasi ini harus must be valid during qualification evaluation process until
masih berlaku selama proses Penilaian Kualifikasi winner appointment. In the event of Qualification Evaluation
berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. documents exceed its validity periods, those Qualification
Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa Evaluation documents shall be covered with evidence of
berlakunya, harus digantikan dengan bukti their extension/renewal receipt that is issued by the
perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang authorities.
dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 9 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang
didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------,
beralamat di -----------------------------.

Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup /
tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN : ____ %

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-
007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 10 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

Nomor Surat : ________

Nama Perusahaan : ________
No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk
bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. BAHWA,secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________
(sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/
perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);
2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan
Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal
dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan sebagai
berikut:
a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya
berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai
Perusahaan Dalam Negeri.
b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya
berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak
memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi
kategori hitam dan penalti finansial.
3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan
yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana
Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor
independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses
berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan
SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada
PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi
hitam pada KKKS yang lain;

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 11 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
konduite profesional saya;
8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat
PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya,
kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu)
tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;
9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh
PT Medco __________ atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup
PERUSAHAAN.
10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi
semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila
ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi
dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam

12. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang
ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum
yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan

tanda Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 12 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini:

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh
karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan
berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di
-----------------------------. Sehubungan dengan tender No. xxxx “____________________________” dengan ini
menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam
PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________

NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi
1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyek
SKP = KP – P.
KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:
a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; dan
b) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan
atau 1,2 (satu koma dua) N.
P = jumlah paket yang sedang dikerjakan
N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu
7 (tujuh) tahun terakhir.
Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan,
PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tanda

Tangan

Nama Jelas (Name)

Jabatan (Job Title)

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 13 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT

Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 14 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 4 - PERSYARATAN KONSORSIUM

Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:

1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun
tidak terbatas pada:
a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender,
b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium,
c. struktur dan keanggotan Konsorsium,
d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara
anggota Konsorsium tersebut,
e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota
Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen
Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,
f. persentase Konsorsium/kepemilikan,
g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir,
h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing
anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,
i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk
sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,
j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium,

2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :
a. Nilai kemampuan dasar konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota konsorsium (mengacu pada
Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi); dan
b. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang
sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan i industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan,
paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun
sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi) yang sesuai
dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian Kualifikasi. Leadfirm adalah Perusahaan dengan
golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Penilaian
Kualifikasi adalah Usaha Besar).

4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen Penilaian Kualifikasi.

5. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan pendaftaran
kualifikasi harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 15 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI

BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau
Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang
disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama
masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon
Peserta Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0
(Revisi-03) dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:

a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; atau
b. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:
i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh
perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara
kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan
kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan
ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota
direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang
dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian
dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau
Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan
tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN
Kegiatan Usaha Hulu Migas.

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 16 of 17

 KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

---jika diperlukan---

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ Page 17 of 17