Epidemiology, clinical presentation, and

diagnostic evaluation of parapneumonic effusion

and empyema in adults
Author:
Charlie Strange, MD
Section Editors:
V Courtney Broaddus, MD
Julio A Ramirez, MD, FACP
Deputy Editors:
Geraldine Finlay, MD
Sheila Bond, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is
complete.
Literature review current through: Feb 2020. | This topic last updated: Oct 22, 2019.

INTRODUCTION A parapneumonic effusion is a pleural effusion that

forms in the pleural space adjacent to a pneumonia. When microorganisms infect

the pleural space, a complicated parapneumonic effusion or empyema may result.
An empyema can also develop in the absence of an adjacent pneumonia.

The epidemiology, microbiology, clinical presentation, and diagnostic evaluation of

parapneumonic effusions and empyema are reviewed here. The management of
parapneumonic effusions and empyema in adults and children is discussed
separately. (See "Management and prognosis of parapneumonic pleural effusion
and empyema in adults" and "Epidemiology, clinical presentation, and evaluation of
parapneumonic effusion and empyema in children" and "Management and
prognosis of parapneumonic effusion and empyema in children".)

DEFINITIONS A parapneumonic effusion refers to the accumulation of

fluid in the pleural space in the setting of an adjacent pneumonia (table 1).
●An uncomplicated or simple parapneumonic effusion refers to a free-flowing
effusion that is sterile.
●A complicated parapneumonic effusion refers to an effusion that has been
infected with bacteria or other micro-organisms (eg, positive Gram stain or
biochemical evidence of marked inflammation).
●An empyema refers to a collection of pus within the pleural space, which can
develop when pyogenic bacteria, fungi, parasites, or mycobacteria invade the
pleural space, either from an adjacent pneumonia or from direct inoculation
(eg, from blunt trauma) or other source. Empyema that develops from an
adjacent pneumonia is a subclass of a complicated parapneumonic effusion.
●A complex effusion refers to an effusion with internal loculations.
 ●A uniloculated effusion is one that is without internal septae (free-flowing or
fixed).

EPIDEMIOLOGY

Incidence — Parapneumonic effusions and empyema are relatively common

complications of pneumonia. Since the advent of antibiotics, their overall incidence
has declined dramatically to approximately two to three percent of all pneumonias
[1]. However, epidemiologic studies suggest that rates are again slowly rising [2-4].
As examples, one study of 4424 patients with empyema reported an increase in
the incidence by 2.8 percent per year between the years of 1987 and 2004 [5].
Similarly, another study of over 11,000 patients admitted to hospital with empyema
found a 2.2-fold rise in the incidence of pleural infection between 1995 and 2003 in
patients <19 years and a 1.2-fold rise in patients >19 years of age [2].

Rates are highest in hospitalized patients with one report suggesting that 20 to 40
percent of patients hospitalized with pneumonia have a parapneumonic effusion
and 5 to 10 percent of those progress to empyema (ie, about 32,000 patients per
year) [3].

Differences in reporting rates between studies may reflect differences in how

studies define parapneumonic effusion; studies evaluating the incidence of
computed tomography (CT)-defined fluid in pneumonia report higher rates than
those that are defined by fluid chemistry and culture.

Empyema may be more common in men than women, although the reasons for
this are unknown [6-8].

Risk factors — Other than risk factors for the development of pneumonia,

commonly cited risk factors for the development of a parapneumonic effusion
include aspiration, poor dental hygiene, malnutrition, and alcohol or intravenous
drug abuse [9-13]. Others include immunosuppression, age (<18 years, >65
years), partially-treated pneumonia, and gastroesophageal reflux. (See "Overview
of community-acquired pneumonia in adults", section on 'Risk factors'.)

Prior use of inhaled glucocorticoids for chronic obstructive pulmonary disease

(COPD) or asthma has been associated with reduced incidence of parapneumonic
effusions [14], a surprising outcome given the increased incidence of community
acquired pneumonia (CAP) in these patients. The reason for this inverse
association is unknown but may be due to an altered inflammatory response from
inhaled glucocorticoids or due to a lower threshold to seek medical attention in
patients with asthma or COPD.

The presence of pre-existing pleural fluid (eg, secondary to heart failure, liver
disease) also favors growth of microorganism in the pleural space, and is likely a
contributing factor in the risk for developing pleural space infections.
 PATHOGENESIS Most parapneumonic effusions and empyemas are

due to underlying pneumonia, and are believed to develop in three stages (figure
1). Patients can present at any stage of development (table 2).

Stage 1 (simple or uncomplicated parapneumonic effusion) — Stage 1 is an

early stage of development when interstitial fluid increases during pneumonia and
moves across the adjacent visceral pleural membrane. In this stage, fluid is free-
flowing and has exudative characteristics with a protein content greater than 0.5 of
the serum value and/or a lactate dehydrogenase (LDH) level more than 0.6 than in
the serum (but usually <1000 international units [IU]/L). The white cell count is
variable but typically has neutrophilic predominance. Fluid will have a normal pH
and glucose level and no evidence to support infection with micro-organisms.
(See 'Thoracentesis and pleural fluid analysis' below.)

Stage 2 (complicated parapneumonic effusion and empyema) — Stage 2 is a

fibrinopurulent stage, whereby bacterial invasion across the damaged pleural
mesothelium stimulates an inflammatory response resulting in fibrin deposition and
loculations within the pleural space. Characteristic findings include an exudative
effusion with a high white cell count, pH <7.20, glucose <2.2 mmol/L (<40 mg/dL)
and LDH >1000 IU/L. Without pus, this is termed a complicated parapneumonic
effusion, but if frank pus is found, then this is called an empyema. Notably, it is
possible that fluid characteristics may vary among pockets of fluid/loculations.
(See 'Thoracentesis and pleural fluid analysis' below.)

Empyema can also present independently of pneumonia, when bacteria or other

pathogens directly inoculate or invade the pleural space (figure 1). In these cases,
empyema can be due to esophageal rupture, blunt or penetrating chest trauma,
hematogenous spread, mediastinitis with pleural extension, bronchogenic
carcinoma that has breached the pleura allowing bacterial translocation, infected
congenital cysts of the airway or esophagus, or extension from sources outside the
thorax (eg, liver abscess or cervical or thoracic spine infections). Postsurgical
etiologies (eg, bronchopleural fistula from lobectomy) can also be independent of
pneumonia.

Stage 3 (chronic organization) — In stage 3, the pleural fluid begins to organize

[15]. In the later stages, a fibrinous pleural covering (“fibrous peel”) develops and
may encase the lung, hindering full re-expansion (trapped lung), impairing lung
function, and creating the potential for additional infection. In many cases, pleural
fluid has been organized and cannot be withdrawn for analysis. This thickened
pleura usually resolves over three to six months but in some cases forms a true
scar. (See "Diagnosis and management of pleural causes of nonexpandable
lung".)
 MICROBIOLOGY Pyogenic bacteria such as Streptococcus

pneumoniae, oral streptococci and anaerobes, and Staphylococcus aureus are the

most common causes of parapneumonic effusions and parapneumonic empyema
(table 3) [13,16]. Parapneumonic pleural space infections that result from
community acquired pneumonia (CAP) tend to be caused by the pyogenic bacteria
that cause CAP (eg, S. pneumoniae, S. aureus). Parapneumonic pleural space
infections that result from aspiration tend to be polymicrobial and caused by oral
streptococci and anaerobes. However, the spectrum of potential pathogens is wide
and varies based on the route of acquisition (eg, parapneumonic versus
nonparapneumonic), site of acquisition (eg, community or hospital-acquired) and
geography (figure 1) [13,16,17].

For nonparapneumonic complicated pleural effusions and empyema, the list of

causative organisms is more extensive and varies considerably with the source.
For example, empyema that results from diaphragmatic translocation from an
intraabdominal infection is likely caused by gastrointestinal flora. Thus, the
infection source, local epidemiology, and patient-specific risk factors are important
when evaluating a patient with nonparapneumonic empyema.

It is prudent that the clinician be aware of their local microbiology and antibiotic
resistance patterns and be cognizant of the likelihood of infections that are
polymicrobial (eg, coexisting anaerobes).

Bacteria — S. pneumoniae (pneumococcus) is the most common bacterial cause

of CAP, and among the most common causes of community-acquired
parapneumonic effusions and empyema. The reported prevalence varies among
studies, ranging from approximately 10 to 20 percent of culture-positive cases
[13,18-20]. (See "Pneumococcal pneumonia in adults".)

Microaerophilic streptococci (eg, S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) and

anaerobes, which colonize the oropharynx, are leading causes of empyema, and
presumably reach the pleural space by spread from aspiration pneumonia
[4,13,19,21]. Empyema related to aspiration is often polymicrobial. Among
anaerobes the most frequently isolated organisms include Fusobacterium species
(eg, F. nucleatum), Prevotella species, Peptostreptococcus species,
and Bacteroides species (eg, B. melaninogenicus; B. fragilis) [7,9,22-24].
Anaerobic bacteria have been cultured in 36 to 76 percent of human empyemas
[22,25]. (See "Aspiration pneumonia in adults", section on
'Microbiology' and "Anaerobic bacterial infections" and "Anaerobic bacterial
infections", section on 'Pleuropulmonary infections'.)

Staphylococcus aureus accounts for approximately 10 to 15 percent of

parapneumonic effusions and empyema overall [13,16,19]. The prevalence of S.
aureus is highest among hospital-acquired empyemas (accounting for
approximately one-third of cases), but S. aureus empyema can also occur
secondary to CAP. Gram-negative rods, including Escherichia coli, other
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, and Klebsiella species, collectively
account for approximately 8 to 10 percent of cases [13,19].

Atypical bacteria, such as Legionella, Mycoplasma, and Chlamydia species, are

rare but reported causes of parapneumonic effusions and empyema. (See "Clinical
manifestations and diagnosis of Legionella infection" and "Mycoplasma
pneumoniae infection in adults" and "Mycoplasma pneumoniae infection in adults",
section on 'Pneumonia'.)

The relative prevalence of pathogens also varies with geography. As an

example, Burkholderia pseudomallei is endemic in Southeast Asia, South Asia,
and northern Australia. In areas of high prevalence, such as Thailand, B.
pseudomallei is a common cause of pneumonia, and has been reported to cause
up to 20 percent of pleural infections [26]. (See "Melioidosis: Epidemiology, clinical
manifestations, and diagnosis".)

Selected patients may also have increased risk of specific organisms. Patients with
diabetes mellitus are at increased risk of empyema secondary to Klebsiella
pneumoniae [27]. In patients with influenza, the major causes of bacterial
superinfection and empyema have been Staphylococcus aureus, Streptococcus
pneumoniae, and Streptococcus pyogenes [28]. Anaerobic empyema with
aspiration pneumonia often is seen in the aspiration-prone patient who presents
relatively late in the infection with pneumonitis involving the superior segment of a
lower lobe or posterior segment or an upper lobe.  

Mycobacteria — Mycobacterial effusion and empyema are considerably less

frequent than bacterial empyema, and usually result from reactivation of latent
tuberculosis (TB) in the subjacent lung or pleural space. Tuberculous empyema
should be considered in patients who live in an endemic area and/or who have risk
factors for TB. [29]. Tuberculous empyema, in which the TB organism can be found
by stain or by culture in the pleural effusion, should be differentiated from
tuberculous pleurisy in which a lymphocytic effusion occurs from the immunologic
response to tuberculous proteins and the TB organisms are few and only reliably
found in the pleural tissue. Further details regarding the manifestations of
tuberculous empyema are discussed separately. (See "Tuberculous pleural
effusion".)

Less commonly, atypical mycobacteria are also associated with parapneumonic

effusion and empyema, (eg, Mycobacterium abscessus, Mycobacterium avium,
Mycobacterium kansasii) [30]. (See "Overview of nontuberculous mycobacterial
infections in HIV-negative patients".)

Other pathogens — Fungal pleural infection is rare (<1 percent of cases)

with Candida species being responsible for the majority of cases [31]. Candida
pneumonia and empyema typically occur in the setting of disseminated infections
in highly immunocompromised patients or, in the case of empyema, as a
complication of thoracic surgery [31]. Aspiration of Candida from the oropharynx is
unlikely to cause either pneumonia or empyema. (See "Candida infections of the
abdomen and thorax".)

Less commonly reported fungal pleural infections are caused by cryptococcus

and Aspergillus species, both of which most often occur in immunocompromised
hosts [31,32].

Parasites are rare causes of pleural infections, but Entamoeba

histolytica, Echinococcus granulosus and Paragonimus westermani can cause
pleural effusions [33,34].

Viruses do not typically cause empyema. However, secondary bacterial infections

can complicate viral pneumonias. As an example, in patients with influenza, the
major causes of bacterial superinfection and empyema have been Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae, and Staphylococcus pyogenes [28].

CLINICAL FEATURES The clinical findings of a parapneumonic

effusion and empyema are nonspecific and, with the exception of decreased
fremitus, overlap with those of pneumonia. Among those with pneumonia, risk
factors for empyema (eg, aspiration), and persistent or new fever, and/or lack of
clinical response despite appropriate antibiotics should heighten the suspicion for
the development of a parapneumonic effusion or an empyema.

History and examination — Common clinical features on history include cough,

fever, pleuritic chest pain, dyspnea, and sputum production. Compared with those
with pneumonia alone or pneumonia with simple parapneumonic effusion, patients
with empyema may report a longer course with several days of fever and malaise,
with one trial reporting duration of symptoms as long as two weeks [6].
Presentation may also be more insidious and delayed in patients with anaerobic
infections (eg, those with aspiration, poor dental hygiene) with some patients
presenting with loss of appetite and weight loss over weeks to months [9-11].

Physical examination may identify the presence of pleural fluid with dullness on
percussion, decreased breath sounds, and decreased fremitus. Occasionally,
egophony (e-to-a sound) is present at the upper edge of the effusion. Although
decreased vocal fremitus classically differentiates a pleural effusion from lung
consolidation (associated with increased vocal fremitus), these findings are often
absent and therefore, not useful. Thus, radiographic imaging is crucial to the
complete evaluation. (See 'Diagnostic imaging' below.)

Laboratory findings — There are no specific laboratory blood tests that are

diagnostic of a parapneumonic effusion. Laboratory findings usually reflect that of
infection such as leukocytosis, left shift, elevated C-reactive protein. In some
cases, bacteremia can co-occur and the infecting organism can be identified from
blood cultures (up to 12 percent of cases) [6]. (See "Diagnostic approach to
community-acquired pneumonia in adults".)

DIAGNOSTIC EVALUATION Our approach is generally similar to that

outlined by the American Association for Thoracic Surgery (AATS), the European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the American College of Chest
Physician (ACCP), and the British Thoracic Society (BTS) pleural disease guideline
group (algorithm 1) [35-38].

Diagnostic imaging — Chest radiography, ultrasonography, and computed

tomography (CT) all play a key role in the evaluation and management of
parapneumonic effusions and empyema [39]. In all patients with pneumonia in
whom recent imaging has not been obtained, the chest radiograph should be the
initial imaging modality obtained for evidence of pleural fluid. Once a pleural
effusion is detected on chest radiography, ultrasonography is typically performed at
the bedside to evaluate the nature of the effusion and feasibility of sampling or
drainage. CT is generally performed when complications (eg, loculations) are
suspected, complex interventions are planned, and/or more detail of the underlying
anatomy is expected to help with management.

All three imaging modalities have their advantages and disadvantages and have
been inadequately compared. However, one retrospective analysis of 66 patients
suggested that ultrasonography was more sensitive than chest radiography (69
versus 61 percent) but less sensitive than computed tomography (69 versus 76
percent) for the diagnosis of a complicated parapneumonic effusion [40].
(See "Imaging of pleural effusions in adults".)

Magnetic resonance imaging (MRI) and positron emission tomographic scanning

are not useful, although MRI may be valuable when chest wall or spinal
involvement is suspected [41]. Their role in evaluating effusions due to malignancy
is discussed separately. (See "Imaging of pleural plaques, thickening, and
tumors" and "Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients
with suspected lung cancer", section on 'Imaging metastatic disease'.)

Rarely, additional imaging may be required for those with empyema not associated
with pneumonia, including contrast imaging for the esophagus when a ruptured
esophagus is suspected, or CT of the abdomen when empyema due to an intra-
abdominal process (eg, liver abscess) is suspected.

Chest radiography — Most parapneumonic effusions or empyemas are initially

suspected during the routine evaluation of patients with suspected or known
pneumonia.

Free-flowing pleural effusions accumulate in the most dependent part of the

thoracic cavity [42]. In an upright patient, some free-flowing effusions are subtle
lying in a subpulmonic location (<75 mL). Other pleural effusions can be
appreciated on lateral chest radiography as blunting of the posterior costophrenic
angle (>75 mL) or on anteroposterior chest radiography as blunting of the lateral
costophrenic angle (>175 mL), while large effusions may obscure the diaphragm
(>500 mL) and demonstrate a meniscus sign. Occasionally, the entire hemithorax
may be occupied by an effusion with associated underlying lung collapse.

However, chest radiography has limitations. The meniscus sign and dependent
layering of fluid is often absent in complex/loculated parapneumonic effusions
where the radiograph may show a lenticular pleural-based opacity (image 1). In
addition, large effusions may hide underlying pneumonia and large consolidations
may hide small effusions; in both situations the threshold to obtain an ultrasound
and/or chest CT should be low. Demonstrating such limitations, in a study of 61
patients with chest CT-proven parapneumonic effusions, anteroposterior and
lateral chest radiography missed approximately 10 percent of pleural effusions, in
most cases due to the coexistence of lower lobe consolidation [43]. Additional
details regarding radiographic characteristics of pleural effusions are discussed
separately. (See "Imaging of pleural effusions in adults", section on 'Conventional
radiography'.)

In the past, lateral decubitus radiographs were often performed to determine the
extent to which an effusion is freely-flowing within the pleural space and evaluate
the safety of thoracentesis. As the availability of ultrasonography and CT
advances, this test is rarely performed. (See 'Thoracentesis and pleural fluid
analysis' below.)

Ultrasonography — Free-flowing or loculated pleural effusions as well as

underlying consolidation or solid masses can be appreciated on chest
ultrasonography. Ultrasonography is now typically performed at the bedside for
most pleural effusions to evaluate the size and characteristics of the effusions.
Although ultrasonography is best utilized for selecting and guiding needle or
catheter placement for thoracentesis, it also provides important prognostic and
therapeutic information [44]. Data that support the use of pleural ultrasonography
are discussed separately. (See "Bedside pleural ultrasonography: Equipment,
technique, and the identification of pleural effusion and pneumothorax", section on
'Identification of pleural effusion using ultrasonography' and "Ultrasound-guided
thoracentesis".)

Chest computed tomography — Chest CT (typically with intravenous contrast to

help identify the pleural membranes) is the most sensitive method for detecting
small amounts of pleural fluid (>2 mL). CT can also easily appreciate loculations
(image 2) and underlying airway, pleural, and parenchymal abnormalities (eg,
pneumonia, abscess, fistulae, diaphragmatic defects, esophageal rupture, or
masses that suggest underlying cancer) as well as chest tube positioning [45-47].

During the fibrinopurulent and organizing stages of complicated parapneumonic

effusions and empyema (see 'Pathogenesis' above), radiographic contrast
enhancement of the pleural surfaces assists in delineating pleural fluid loculations
and in characterizing empyema. As examples:
 ●Loculations, often lenticular in shape, may be appreciated by tapered borders
and obtuse angles between the fluid and the chest wall with an absence of the
meniscus sign.
●Parietal pleural thickening is seen in 86 percent and pleural enhancement in
96 percent of patients with empyema [46]. Thickening of the visceral and
parietal pleura is suggestive of empyema when associated with significant
(usually >30 mm) separation of the pleural surfaces (split pleura sign), which
can be appreciated in up to 68 percent of patients [46,48].
●Pleural infection is also associated with increased attenuation of extracostal
fat [46].

Air within the pleural fluid (eg, pockets or bubbles of air, gas-liquid level) may
suggest associated pneumothorax, bronchopleural fistula, air introduced during
thoracentesis, a nonexpandable lung after pleural drainage or rarely gas-producing
anaerobic organisms.

Older empyemas that have spontaneously organized and remained undetected

over years may exhibit minor or major calcification (eg, tuberculous empyema).

Distinguishing pleural fluid from pleural masses and distinguishing empyema from
a lung abscess are discussed below. (See 'Differential diagnosis' below.)

Thoracentesis and pleural fluid analysis — Most cases of suspected

parapneumonic effusion or empyema should at minimum be sampled unless the
effusion is too small or sampling is deemed unsafe [49]. Results guide further
management of the effusion. Diagnostic thoracentesis is typically performed under
ultrasound guidance. In some cases, therapeutic thoracentesis is simultaneously
performed when symptomatic relief is needed or when drainage is indicated (eg,
frank pus is observed). Indications and contraindications and technique for
thoracentesis are discussed separately. (See "Ultrasound-guided
thoracentesis" and "Bedside pleural ultrasonography: Equipment, technique, and
the identification of pleural effusion and pneumothorax".)  

In the past, it was considered safe to sample pleural fluid when a free-flowing
effusion was demonstrated on chest radiography with at least 1 cm depth to the
chest wall on a lateral decubitus film [50]. However, most pleural effusions are now
sampled under ultrasound guidance; since there is no definition of what is
considered a “safe” amount for sampling by ultrasonography, much of this decision
is at the discretion of the ultrasonographer, although most experts would consider
a pleural space of >1 cm (between parietal and visceral pleural) safe. Occasionally,
CT guidance may be needed for sampling fluid, particularly fluid that is located in
small loculated pockets within the pleural space; in such cases, the largest and
most accessible loculation is generally chosen. A pleural fluid thickness cutoff of 2
to 2.5 cm has been suggested to guide thoracentesis by chest CT, because
smaller effusions on CT are likely to resolve with antibiotics alone [51,52].

Fluid obtained by thoracentesis should be sent for the following:

●Cell count with differential and chemistries – A total protein, lactate
dehydrogenase (LDH), and glucose should be obtained together with serum
values for protein and LDH. A neutrophil predominance is more common in
patients with bacterial pneumonia while a lymphocyte predominance may
indicate tuberculous or fungal etiologies. Distinguishing exudates from
transudates is discussed separately. (See "Diagnostic evaluation of a pleural
effusion in adults: Initial testing", section on 'Pleural fluid analysis'.)
●Microbiologic analysis – Microbiologic analysis of the pleural fluid with
appropriate stains and cultures (eg, aerobic, anaerobic, mycobacterial, fungal)
is critical. Although sampling should ideally occur before the administration of
antibiotics, thoracentesis should not delay prompt antimicrobial therapy.
Samples should be drawn directly from the pleural space because cultures
from previously placed catheters or tubing can be colonized or contaminated
with bacteria or fungi [53].
Pleural fluid should be inoculated directly into blood culture bottles (aerobic
and anaerobic) in addition to the usual sterile containers used for standard
Gram stain and culture, in order to maximize diagnostic yield [54,55]. In a
series of 53 patients with suspected pleural infection and culture data from
both standard and blood culture bottles obtained at the same time, the number
of patients with identifiable pathogens increased by 21 percent (95% CI 8.9 to
20.8 percent) [52]. A sterile container without culture media is acceptable if
only a small amount of fluid is available.
A putrid odor of fluid is considered diagnostic of anaerobic infection; the Gram
stain will also help identify anaerobes because of the unique morphology of
some anaerobic Gram-negative rods. (See "Anaerobic bacterial
infections" and "Pathophysiology, clinical clues, and recovery of organisms in
anaerobic infections".)
Blood and pleural culture results yield a diagnosis in approximately 60 percent
of cases [19]. There are several reasons why bacteria may not be identified in
culture for the remaining 40 percent:
•Anaerobic organisms may be difficult to culture
•Anaerobic cultures are not specifically requested
•Sampling is often performed after a patient has received antibiotics
•Sterile inflammatory fluid may be aspirated adjacent to an infected
loculus of infection
•Current culture methods are insufficiently sensitive
•Bacteria may be located in the pleural membranes rather than in the fluid
[56]
Some centers have begun routine molecular analysis of parapneumonic
effusions to detect S. pneumoniae infection by rapid antigen detection assays
or broad-range 16S ribosomal DNA polymerase chain reaction. These centers
report a much higher detection rate for S. pneumoniae than historical case
series [57].  
Special stains and cultures should be requested when unusual organisms or
organisms that require special culture conditions are suspected.
 ●pH – The pH should be drawn directly into an arterial blood gas syringe and
determined with a blood gas analyzer within one hour of sampling.
Residual lidocaine and heparin falsely decrease the pH and air in the syringe
falsely increases the pH; therefore, the same needle that is used to
anesthetize the pleural space should not collect the pH sample. It is not
necessary to run the sample through an analyzer if frank pus is collected since
that feature is diagnostic of an empyema. (See "Diagnostic evaluation of a
pleural effusion in adults: Initial testing".)
The pH is the most useful test when determining the therapeutic course, the
details of which are discussed separately. (See 'Complicated parapneumonic
effusion and empyema' below and "Management and prognosis of
parapneumonic pleural effusion and empyema in adults".)  
The differential diagnosis of pleural fluid acidosis, a feature typically
associated with a complicated parapneumonic effusion or empyema is
discussed below. (See 'Differential diagnosis' below.)
●Cytology – Cytologic examination for appropriate stains (eg, mycobacteria,
actinomyces, nocardia) can be sent when organisms requiring special stains
are needed. In addition, malignancy can cause pleural fluid acidosis; thus,
sending fluid for cytology for malignant cells is prudent.  

Some studies have demonstrated that pleural fluid analysis may substantially differ
from one locule to another, limiting the value of pleural fluid analysis in this
instance [58]. Thus, in cases where the results are inconsistent with clinical
findings, repeat sampling should be considered.

Novel biomarkers of infection (eg, C-reactive protein, procalcitonin, STREM-1) in

pleural fluid have been evaluated for possible utility in distinguishing empyemas
from uncomplicated pleural effusions, but were found to be no more useful than the
more traditional pleural chemistries [59-63]. Another retrospective study showed
that higher levels of pleural vascular endothelial growth factor (VEGF) and
interleukin-8 (IL-8) were associated with complicated parapneumonic effusions
[62]. Further prospective studies of serum or pleural biomarkers that define a
population requiring pleural fluid drainage are needed.

Other tests — Although blood cultures are frequently negative in patients with

parapneumonic effusion and empyema, they should be obtained. Growth from
cultures can help make the microbiologic diagnosis as well as identify concurrent
bacteremia. The need for additional microbiologic testing should be determined on
a case-by-case basis (eg, sputum cultures, urine S. pneumoniae antigen testing,
interferon-gamma release assays for tuberculosis, galactomannan, cryptococcal
antigen).

Procalcitonin’s usefulness for distinguishing bacterial from nonbacterial

parapneumonic effusions is not well studied, but is not likely to be high. In one
study, serum procalcitonin levels >0.18 ng/mL were associated with a sensitivity of
83 percent and specificity of 81 percent for the pleural effusion having a bacterial
infectious etiology [61]. However, this marker rises in the setting of invasive and
systemic infections; thus the sensitivity for determining whether bacteria are
present in a contained space infection is questionable. Neither high nor low
procalcitonin levels are likely to change the need for drainage. (See "Procalcitonin
use in lower respiratory tract infections", section on 'Procalcitonin biology'.)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Several conditions need to be

entertained when evaluating a suspected parapneumonic effusion or empyema.

●Pleural fluid exudates – The differential diagnosis of an exudative pleural
effusion is listed in the table (table 4). Further studies may be needed on
pleural fluid or pleural biopsy may be required to distinguish these from one
another, the details of which are discussed separately. (See "Diagnostic
evaluation of a pleural effusion in adults: Initial testing".)
●Pleural fluid acidosis – Pleural fluid acidosis and/or low glucose, although
highly suspicious for a complicated parapneumonic pleural effusion or
empyema, can be associated with other diseases including malignancy,
tuberculosis, rheumatoid pleuritis, lupus pleuritis, and urinothorax [64]. It may
also be seen in patients who have a central venous catheter that is misplaced
in the pleural space and is infusing isotonic fluid such as saline. These
conditions can be excluded when clinically indicated with appropriate serology
or further analysis of the pleural fluid. Pleural space infections caused by
urease-splitting organisms such as Proteus species may result in a spuriously
elevated pleural pH [65]. (See "Pleural effusion of extra-vascular origin
(PEEVO)".)
●Pleural effusion or masses on imaging – Distinguishing loculated pleural fluid
from a pleural mass on chest radiography or computed tomography (CT) can
be challenging but differences in the CT attenuation can help distinguish fluid
from solid masses. However, if organization is advanced, occasionally, a
pleural biopsy will be needed to assure that pleural based malignancy is
excluded.  
Chest CT can also help distinguish a lung abscess from empyema.
Empyemas are more likely to compress adjacent lung rather than erode it,
whereas lung abscesses are more likely to erode adjacent structures.
Empyemas typically have thinner, smoother walls than lung abscesses, which
tend to have thicker walls and irregular luminal and exterior surfaces.
Empyemas tend to form an obtuse angle of interface with the chest wall,
compared with lung abscesses, which commonly have an acute angle,
although this feature is nonspecific. (See "Imaging of pleural effusions in
adults", section on 'Computed tomography'.)

DIAGNOSIS In most patients, the diagnosis of a parapneumonic effusion

and empyema is made by a constellation of clinical signs and symptoms with

confirmatory chemical and microbiologic data from pleural fluid (table
2 and algorithm 1). Rarely, a complicated parapneumonic effusion or empyema
requires definitive diagnosis on pleural biopsy, most often by thoracoscopy, when
micro-organisms are demonstrated in or cultured from affected pleural tissue.
Occasionally, a retrospective diagnosis may be made when patients present in the
late stages of organization (ie, stage 3 (see 'Pathogenesis' above)) and fibrous
peel is identified during thoracoscopy that requires decortication.

Uncomplicated parapneumonic effusion — A parapneumonic effusion is

considered uncomplicated or simple when:
●The pleural effusion is free-flowing and too small to sample
●A free-flowing small effusion has a neutrophilic exudate (an elevated protein
level >0.5 percent of serum and/or a lactate dehydrogenase (LDH) level >0.6
that in the serum), a normal pH, a normal glucose level, and does not contain
micro-organisms  

In most cases, uncomplicated parapneumonic effusions resolve with appropriate

antibiotic therapy and drainage is not generally necessary. However, the threshold
to repeat imaging and obtain pleural fluid sampling should be low if patients do not
respond adequately to antimicrobial therapy. (See "Management and prognosis of
parapneumonic pleural effusion and empyema in adults", section on
'Uncomplicated parapneumonic effusion (antibiotics alone)'.)

Complicated parapneumonic effusion and empyema — A parapneumonic

effusion is considered complicated when an exudative effusion has any one or
more of the following characteristics: has a pH <7.2 and/or contains evidence of
micro-organism invasion by culture or Gram stain. In the absence of pH data, a low
glucose level <40 mg/L may be used instead. Although a serum LDH >1000
international units (IU)/L may support the diagnosis, it is non-specific and may
simply indicate infection or significant inflammation elsewhere. It is typically large,
loculated, or has associated pleural thickening. When it is bacterial, it generally
contains a large number of neutrophils. For several reasons, cultures of fluid from
complicated parapneumonic effusions are sometimes negative. Although a positive
culture is confirmatory, this is not necessary for the diagnosis [66]. An empyema
(due to pneumonia) is a complicated parapneumonic effusion in which frank pus is
seen on pleural fluid sampling. (See 'Thoracentesis and pleural fluid
analysis' above.)

In most cases of complicated parapneumonic effusion, drainage is indicated.

Pleural pH <7.2 is the most useful predictor of a complicated clinical course [67]. If
pleural pH is not measured, a pleural fluid glucose value <40 mg/dL and/or pleural
fluid LDH value >1000 IU/L, or significant loculations are also predictive of the
need for tube thoracostomy [67]. Empyema is an absolute indication for chest tube
drainage. (See "Management and prognosis of parapneumonic pleural effusion
and empyema in adults", section on 'Complicated pleural effusion and empyema
(antibiotics plus drainage)'.)

The use of the RAPID score, may help to risk-stratify patients with pleural infection
by five characteristics (renal failure, age, purulence, infectious source, and dietary
factors) and may identify those at low, medium, and high risk of mortality from a
pleural infection [68]. However, this score is not yet routinely performed.

SOCIETY GUIDELINE LINKS Links to society and government-

sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are
provided separately. (See "Society guideline links: Pleural effusion".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●A parapneumonic effusion is a pleural effusion that forms in the pleural space

adjacent to a pneumonia. When bacteria or other pathogens infect the pleural
space, a complicated parapneumonic effusion or empyema may result.
Parapneumonic effusions and empyema are common complications of
pneumonia but an empyema can also develop without the presence of an
adjacent pneumonia. The incidence is approximately two to three percent of all
pneumonias but appears to be rising. (See 'Introduction' above
and 'Epidemiology' above.)
●Parapneumonic effusion and empyema may be part of a developmental
spectrum that includes three stages (table 2). Stage 1 is typically an early
stage where fluid is free-flowing and small, such that resolution occurs with
antibiotics alone. In some cases, patients will progress to stage 2, a
fibrinopurulent stage where infection precipitates organization and loculations.
Stage 3 is characterized by a thickened fibrinous coating that may limit lung
expansion. (See 'Pathogenesis' above.)
●The microbiology of complicated pleural effusions and empyema vary with
source of infection, route of acquisition, local epidemiology and patient-specific
risk factors (table 3). Parapneumonic pleural space infections typically result
as complications of community acquired pneumonia (CAP) or aspiration
pneumonia. Those associated with CAP tend to be caused by the pyogenic
bacteria that cause CAP (eg, S. pneumoniae and S. aureus) whereas those
associated with aspiration pneumonia tend to be polymicrobial and caused by
oral streptococci and anaerobes. The list of pathogens associated with
nonparapneumonic pleural space infections is more extensive and varies by
source. (See 'Microbiology' above.)
●The clinical findings of a parapneumonic effusion and empyema are
nonspecific and, with the exception of decreased fremitus, overlap with those
of pneumonia. Among patients with pneumonia, the presence of risk factors
(eg, aspiration, poor dental hygiene, alcohol or intravenous drug abuse,
immunosuppression, young or old age, partially-treated pneumonia, and
gastroesophageal reflux) and the development of a persistent or new fever
despite appropriate antibiotics should heighten the suspicion for the
development of a parapneumonic effusion or an empyema. (See 'Clinical
features' above and 'Risk factors' above.)
●In all patients with pneumonia, the imaging modality that defined the
pneumonia should be re-examined for evidence of pleural fluid. Once a pleural
effusion is suspected on chest radiography, ultrasonography is typically
performed at the bedside to evaluate the nature of the effusion and feasibility
of sampling or drainage. Computed tomography is generally additionally
performed when complications (eg, loculations) are suspected, complex
interventions are planned, and/or more detail of the underlying anatomy is
expected to help with management. (See 'Diagnostic imaging' above.)
●Most cases of suspected parapneumonic effusion or empyema should be
sampled under ultrasound guidance unless the effusion is too small or
sampling is deemed unsafe. In some cases, therapeutic thoracentesis is
simultaneously performed when symptomatic relief is needed or when
drainage is indicated (eg, frank pus is observed). Fluid should be sent for cell
count and differential, chemistries (protein and lactate dehydrogenase [LDH]),
Gram stain and culture with additional inoculation of fluid into blood culture
bottles (aerobic and anaerobic), pH (drawn directly into an arterial blood gas
syringe and analyzed within one hour), and cytology. Special stains and
cultures should be requested when unusual organisms or organisms that
require special culture conditions are suspected. (See 'Thoracentesis and
pleural fluid analysis' above.)  
●Several conditions need to be entertained when evaluating a suspected
parapneumonic effusion or empyema including other causes of an exudative
effusion (table 4), pleural fluid acidosis (eg, malignancy, tuberculosis,
rheumatoid pleurisy, lupus pleuritis, urinothorax, or infused saline), and pleural
masses or lung abscesses. (See 'Differential diagnosis' above.)
●In most patients, the diagnosis of a parapneumonic effusion and empyema is
made by a constellation of clinical signs and symptoms with confirmatory
chemical and microbiologic data from pleural fluid (table 2). It is rare that
pleural biopsy is required. In general, we and others categorize
parapneumonic effusions as the following (see 'Diagnosis' above):
•A parapneumonic effusion is considered uncomplicated (simple) when
the effusion is free-flowing and too small to sample or when a small free-
flowing effusion has a neutrophilic exudate (an elevated protein level >0.5
that in serum and/or a LDH level > 0.6 that in serum) with normal pH and
glucose levels and does not contain micro-organisms. These effusions
typically resolve with antibiotics although the threshold to reimage should
be low to look for disease progression.
•A parapneumonic effusion is considered complicated when an
exudative effusion has any one or more of the following characteristics:
has a pH <7.2 (or a low glucose level <40 mg/L in the absence of pH
data), and/ or contains evidence of micro-organism invasion by culture or
Gram stain. It is typically large, loculated, and has associated pleural
thickening. An empyema is considered present when frank pus is seen
on pleural fluid sampling.
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
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Epidemiología, presentación clínica y evaluación
diagnóstica del derrame paraneumónico y
empiema en adultos.
Autor:
Charlie Strange, MD
Editores de sección:
V Courtney Broaddus, MD
Julio A Ramírez, MD, FACP
Diputados Editores:
Geraldine Finlay, MD
Sheila Bond, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta:  febrero de 2020. | Última actualización de este tema:  22
de octubre de 2019.

INTRODUCCIÓN Un derrame paraneumónico es un derrame pleural

que se forma en el espacio pleural adyacente a una neumonía. Cuando los

microorganismos infectan el espacio pleural, puede producirse un derrame
paraneumónico o empiema complicado. Un empiema también puede desarrollarse
en ausencia de una neumonía adyacente.

La epidemiología, microbiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica de

derrames paraneumónicos y empiema se revisan aquí. El manejo de los derrames
paraneumónicos y el empiema en adultos y niños se discute por
separado. (Ver "Manejo y pronóstico del derrame pleural paraneumónico y
empiema en adultos" y "Epidemiología, presentación clínica y evaluación del
derrame paraneumónico y empiema en niños" y "Manejo y pronóstico del derrame
paraneumónico y empiema en niños" .)
 DEFINICIONES Un derrame paraneumónico se refiere a la acumulación

de líquido en el espacio pleural en el contexto de una neumonía adyacente ( tabla

1 ).
●Un derrame paraneumónico simple o sin complicaciones se refiere a un
derrame de flujo libre que es estéril.
●Un derrame paraneumónico complicado se refiere a un derrame que ha sido
infectado con bacterias u otros microorganismos (p. Ej., Tinción de Gram
positiva o evidencia bioquímica de inflamación marcada).
●Un empiema se refiere a una colección de pus dentro del espacio pleural,
que puede desarrollarse cuando bacterias piógenas, hongos, parásitos o
micobacterias invaden el espacio pleural, ya sea por una neumonía adyacente
o por inoculación directa (por ejemplo, por un traumatismo cerrado) u otro
fuente. El empiema que se desarrolla a partir de una neumonía adyacente es
una subclase de un derrame paraneumónico complicado.
●Un derrame complejo se refiere a un derrame con loculaciones internas.
●Un derrame no vacunado es aquel que no tiene septos internos (de flujo libre
o fijo).

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia  : los  derrames paraneumónicos y el empiema son complicaciones

relativamente comunes de la neumonía. Desde la llegada de los antibióticos, su
incidencia general ha disminuido drásticamente a aproximadamente dos a tres por
ciento de todas las neumonías [ 1 ]. Sin embargo, los estudios epidemiológicos
sugieren que las tasas vuelven a aumentar lentamente [ 2-4 ]. Como ejemplos, un
estudio de 4424 pacientes con empiema informó un aumento en la incidencia de
2.8 por ciento por año entre los años de 1987 y 2004 [ 5 ]. Del mismo modo, otro
estudio de más de 11,000 pacientes ingresados en el hospital con empiema
encontró un aumento de 2.2 veces en la incidencia de infección pleural entre 1995
y 2003 en pacientes <19 años y un aumento de 1.2 veces en pacientes> 19 años
[ 2]]

Las tasas son más altas en pacientes hospitalizados con un informe que sugiere
que del 20 al 40 por ciento de los pacientes hospitalizados con neumonía tienen
un derrame paraneumónico y del 5 al 10 por ciento de esos progresos a empiema
(es decir, aproximadamente 32,000 pacientes por año) [ 3 ].

Las diferencias en las tasas de informe entre los estudios pueden reflejar
diferencias en cómo los estudios definen el derrame paraneumónico; Los estudios
que evalúan la incidencia del líquido definido por tomografía computarizada (TC)
en la neumonía informan tasas más altas que las definidas por la química y el
cultivo de fluidos.
El empiema puede ser más común en hombres que en mujeres, aunque se
desconocen los motivos [ 6 - 8 ].

Los factores de riesgo  -  distintos de los factores de riesgo para el desarrollo de

neumonía, comúnmente citados factores de riesgo para el desarrollo de un DPPN
incluyen la aspiración, la mala higiene dental, la desnutrición y abuso de alcohol o
drogas por vía intravenosa [ 9-13 ]. Otros incluyen inmunosupresión, edad (<18
años,> 65 años), neumonía parcialmente tratada y reflujo
gastroesofágico. (Ver "Descripción general de la neumonía adquirida en la
comunidad en adultos", sección sobre "Factores de riesgo" ).

El uso previo de glucocorticoides inhalados para la enfermedad pulmonar

obstructiva crónica (EPOC) o el asma se ha asociado con una menor incidencia de
derrames paraneumónicos [ 14 ], un resultado sorprendente dada la mayor
incidencia de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en estos pacientes. Se
desconoce el motivo de esta asociación inversa, pero puede deberse a una
respuesta inflamatoria alterada de los glucocorticoides inhalados o a un umbral
inferior para buscar atención médica en pacientes con asma o EPOC.

La presencia de líquido pleural preexistente (p. Ej., Secundaria a insuficiencia

cardíaca, enfermedad hepática) también favorece el crecimiento de
microorganismos en el espacio pleural, y es probable que sea un factor
contribuyente en el riesgo de desarrollar infecciones del espacio pleural.

PATOGENIA La mayoría de los derrames y empiemas paraneumónicos

se deben a una neumonía subyacente y se cree que se desarrollan en tres etapas

( figura 1 ). Los pacientes pueden presentarse en cualquier etapa de desarrollo
( tabla 2 ).

Etapa 1 (derrame paraneumónico simple o no complicado)  : la  etapa 1 es

una etapa temprana de desarrollo cuando el líquido intersticial aumenta durante la
neumonía y se mueve a través de la membrana pleural visceral adyacente. En
esta etapa, el fluido fluye libremente y tiene características exudativas con un
contenido de proteína mayor que 0.5 del valor sérico y / o un nivel de lactato
deshidrogenasa (LDH) mayor que 0.6 que en el suero (pero generalmente <1000
unidades internacionales [UI ] / L). El recuento de glóbulos blancos es variable,
pero generalmente tiene predominio de neutrófilos. El fluido tendrá un nivel normal
de pH y glucosa y no habrá evidencia que respalde la infección con
microorganismos. (Ver 'Análisis de toracocentesis y líquido pleural'
a continuación).

Etapa 2 (derrame paraneumónico complicado y empiema)  : la  etapa 2 es una

etapa fibrinopurulenta, por la cual la invasión bacteriana a través del mesotelio
pleural dañado estimula una respuesta inflamatoria que produce depósito de
fibrina y loculaciones dentro del espacio pleural. Los hallazgos característicos
incluyen un derrame exudativo con un recuento alto de glóbulos blancos, pH
<7.20, glucosa <2.2 mmol / L (<40 mg / dL) y LDH> 1000 UI / L. Sin pus, esto se
denomina un derrame paraneumónico complicado, pero si se encuentra pus
franco, esto se llama empiema. Notablemente, es posible que las características
del fluido varíen entre bolsas de fluido / loculaciones. (Ver 'Análisis de
toracocentesis y líquido pleural' a continuación).

El empiema también puede presentarse independientemente de la neumonía,

cuando las bacterias u otros patógenos inoculan o invaden directamente el
espacio pleural ( figura 1 ). En estos casos, el empiema puede deberse a la
ruptura esofágica, traumatismo torácico cerrado o penetrante, diseminación
hematógena, mediastinitis con extensión pleural, carcinoma broncogénico que ha
roto la pleura permitiendo la translocación bacteriana, quistes congénitos
infectados de las vías respiratorias o el esófago, o la extensión de las fuentes
fuera del tórax (p. ej., absceso hepático o infecciones de la columna cervical o
torácica). Las etiologías posquirúrgicas (p. Ej., Fístula broncopleural por
lobectomía) también pueden ser independientes de la neumonía.

Etapa 3 (organización crónica)  :  en la etapa 3, el líquido pleural comienza a

organizarse [ 15 ]. En las etapas posteriores, se desarrolla un recubrimiento
pleural fibrinoso ("cáscara fibrosa") que puede encerrar el pulmón, lo que dificulta
la reexpansión total (pulmón atrapado), deteriora la función pulmonar y crea la
posibilidad de una infección adicional. En muchos casos, el líquido pleural se ha
organizado y no se puede extraer para su análisis. Esta pleura engrosada
generalmente se resuelve en tres a seis meses, pero en algunos casos forma una
verdadera cicatriz. (Ver "Diagnóstico y manejo de causas pleurales de pulmón no
expansible" .)

MICROBIOLOGÍA Las bacterias piógenas como Streptococcus

pneumoniae , estreptococos orales y anaerobios, y Staphylococcus aureus son las

causas más comunes de derrames paraneumónicos y empiema paraneumónico
( tabla 3 ) [ 13,16 ]. Las infecciones paraneumónicas del espacio pleural que
resultan de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) tienden a ser causadas
por la bacteria piógena que causa NAC (p. Ej., S. pneumoniae , S. aureus).) Las
infecciones del espacio pleural paraneumónico que resultan de la aspiración
tienden a ser polimicrobianas y causadas por estreptococos orales y
anaerobios. Sin embargo, el espectro de patógenos potenciales es amplio y varía
según la ruta de adquisición (p. Ej., Paraneumónico versus no paneumónico), el
sitio de adquisición (p. Ej., Adquirido en la comunidad o en el hospital) y la
geografía ( figura 1 ) [ 13,16,17 ] .

Para los derrames pleurales complicados no paneumónicos y el empiema, la lista

de organismos causales es más extensa y varía considerablemente según la
fuente. Por ejemplo, el empiema que resulta de la translocación diafragmática de
una infección intraabdominal es probablemente causado por la flora
gastrointestinal. Por lo tanto, la fuente de infección, la epidemiología local y los
factores de riesgo específicos del paciente son importantes al evaluar a un
paciente con empiema no paneumónico.

Es prudente que el clínico esté al tanto de sus patrones locales de microbiología y

resistencia a los antibióticos y que sea consciente de la probabilidad de
infecciones polimicrobianas (p. Ej., Anaerobios coexistentes).

Bacterias  :  S. pneumoniae (neumococo) es la causa bacteriana más común de

NAC y una de las causas más comunes de derrames paraneumónicos adquiridos
en la comunidad y empiema. La prevalencia informada varía entre los estudios,
que van desde aproximadamente el 10 al 20 por ciento de los casos de cultivo
positivo [ 13,18-20 ]. (Ver "Neumonía neumocócica en adultos" .)

Los estreptococos microaerófilos (p. Ej., S. anginosus, S. intermedius, S.

constellatus) y los anaerobios, que colonizan la orofaringe, son las principales
causas de empiema, y presumiblemente alcanzan el espacio pleural al propagarse
por la neumonía por aspiración [ 4,13,19,21 ] El empiema relacionado con la
aspiración suele ser polimicrobiano. Entre los anaerobios, los organismos aislados
con mayor frecuencia incluyen especies de Fusobacterium (p. Ej.,
F. nucleatum ), especies de Prevotella , especies
de Peptostreptococcus y especies de Bacteroides (p. Ej., B. melaninogenicus; B.
fragilis ) [ 7,9,22-24 ]. Las bacterias anaerobias se han cultivado en 36 a 76 por
ciento de los empiemas humanos [22,25 ]. (Ver "Neumonía por aspiración en
adultos", sección sobre "Microbiología" e "Infecciones bacterianas
anaeróbicas" e "Infecciones bacterianas anaeróbicas", sección sobre "Infecciones
pleuropulmonares" .)

Staphylococcus aureus representa aproximadamente del 10 al 15 por ciento de los

derrames paraneumónicos y empiema en general [ 13,16,19 ]. La prevalencia
de S. aureus es más alta entre los empiemas adquiridos en el hospital (que
representan aproximadamente un tercio de los casos), pero el empiema de S.
aureus también puede ocurrir secundario a la NAC. Las varillas gramnegativas,
incluidas Escherichia coli , otras Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa y Klebsiella , representan colectivamente aproximadamente del 8 al 10
por ciento de los casos [ 13,19 ].

Las bacterias atípicas, como las especies Legionella, Mycoplasma y Chlamydia ,

son causas raras pero reportadas de derrames paraneumónicos y
empiema. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de infección por
Legionella" y "Infección por Mycoplasma pneumoniae en adultos" y "Infección por
Mycoplasma pneumoniae en adultos", sección "Neumonía" .)

La prevalencia relativa de los patógenos también varía con la geografía. Como

ejemplo, Burkholderia pseudomallei es endémica en el sudeste asiático, el sur de
Asia y el norte de Australia. En áreas de alta prevalencia, como Tailandia, B.
pseudomallei es una causa común de neumonía, y se ha informado que causa
hasta el 20 por ciento de las infecciones pleurales [ 26 ]. (Ver "Melioidosis:
Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)

Los pacientes seleccionados también pueden tener un mayor riesgo de

organismos específicos. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor
riesgo de empiema secundario a Klebsiella pneumoniae [ 27 ]. En pacientes con
influenza, las principales causas de superinfección bacteriana y empiema han
sido Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae y Streptococcus
pyogenes [ 28 ]. El empiema anaeróbico con neumonía por aspiración a menudo
se observa en el paciente propenso a la aspiración que se presenta relativamente
tarde en la infección con neumonitis que involucra el segmento superior de un
lóbulo inferior o un segmento posterior o un lóbulo superior.  

Micobacterias  : el  derrame y el empiema de las micobacterias son

considerablemente menos frecuentes que el empiema bacteriano, y generalmente
resultan de la reactivación de la tuberculosis latente (TB) en el pulmón subyacente
o el espacio pleural. El empiema tuberculoso debe considerarse en pacientes que
viven en un área endémica y / o que tienen factores de riesgo de
tuberculosis. [ 29 ] El empiema tuberculoso, en el que el organismo de la
tuberculosis se puede encontrar por tinción o por cultivo en el derrame pleural,
debe diferenciarse de la pleuresía tuberculosa en la que se produce un derrame
linfocítico de la respuesta inmunológica a las proteínas tuberculosas y los
organismos de la tuberculosis son pocos y solo se encuentran de manera
confiable en el tejido pleural Detalles adicionales sobre las manifestaciones del
empiema tuberculoso se discuten por separado. (Ver"Derrame pleural
tuberculoso" .)

Con menos frecuencia, las micobacterias atípicas también se asocian con derrame
paraneumónico y empiema (por ejemplo, Mycobacterium abscessus,
Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii ) [ 30 ]. (Ver "Descripción general
de las infecciones por micobacterias no tuberculosas en pacientes VIH
negativos" ).

Otros agentes patógenos  : la  infección pleural fúngica es rara (<1 por ciento de
los casos) y las especies de Candida son responsables de la mayoría de los casos
[ 31 ]. La neumonía por cándida y el empiema generalmente ocurren en el
contexto de infecciones diseminadas en pacientes altamente
inmunocomprometidos o, en el caso del empiema, como una complicación de la
cirugía torácica [ 31 ]. La aspiración de Candida de la orofaringe es poco probable
que cause neumonía o empiema. (Ver "Infecciones por Candida del abdomen y el
tórax" .)

Las infecciones por hongos pleurales menos comúnmente reportadas son

causadas por especies de cryptococcus y Aspergillus , las cuales ocurren con
mayor frecuencia en huéspedes inmunocomprometidos [ 31,32 ].
Los parásitos son causas raras de infecciones pleurales, pero Entamoeba
histolytica , Echinococcus granulosus y Paragonimus westermani pueden causar
derrames pleurales [ 33,34 ].

Los virus no suelen causar empiema. Sin embargo, las infecciones bacterianas

secundarias pueden complicar las neumonías virales. Como ejemplo, en pacientes
con influenza, las principales causas de superinfección bacteriana y empiema han
sido Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
pyogenes [ 28 ].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los hallazgos clínicos de un

derrame paraneumónico y empiema son inespecíficos y, con la excepción de la

disminución del fremitus, se superponen con los de la neumonía. Entre las
personas con neumonía, los factores de riesgo de empiema (p. Ej., Aspiración) y
fiebre persistente o nueva, y / o falta de respuesta clínica a pesar de los
antibióticos apropiados deberían aumentar la sospecha de desarrollar un derrame
paraneumónico o un empiema.

Historia y examen  :  las características clínicas comunes en la historia incluyen

tos, fiebre, dolor torácico pleurítico, disnea y producción de esputo. En
comparación con aquellos con neumonía sola o neumonía con derrame
paraneumónico simple, los pacientes con empiema pueden informar un curso más
largo con varios días de fiebre y malestar, y un ensayo informa la duración de los
síntomas hasta dos semanas [ 6 ]. La presentación también puede ser más
insidiosa y retrasada en pacientes con infecciones anaeróbicas (por ejemplo,
aquellos con aspiración, mala higiene dental) y algunos pacientes presentan
pérdida de apetito y pérdida de peso durante semanas o meses [ 9-11 ].

El examen físico puede identificar la presencia de líquido pleural con opacidad en

la percusión, disminución de los sonidos respiratorios y disminución del
fremitus. Ocasionalmente, la egofonía (sonido e-to-a) está presente en el borde
superior del derrame. Aunque la disminución del fremitus vocal diferencia
clásicamente un derrame pleural de la consolidación pulmonar (asociada con un
aumento del fremitus vocal), estos hallazgos a menudo están ausentes y, por lo
tanto, no son útiles. Por lo tanto, la imagen radiográfica es crucial para la
evaluación completa. (Consulte 'Imágenes de diagnóstico' a continuación).

Hallazgos de laboratorio  :  no hay análisis de sangre de laboratorio específicos

que sean diagnósticos de derrame paraneumónico. Los hallazgos de laboratorio
generalmente reflejan la infección, como leucocitosis, desplazamiento a la
izquierda, proteína C reactiva elevada. En algunos casos, la bacteriemia puede
coexistir y el organismo infectante puede identificarse a partir de hemocultivos
(hasta el 12 por ciento de los casos) [ 6 ]. (Ver "Enfoque de diagnóstico para la
neumonía adquirida en la comunidad en adultos" ).
 EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO Nuestro enfoque es

generalmente similar al descrito por la Asociación Estadounidense de Cirugía

Torácica (AATS), la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS), el
Colegio Americano de Médicos de Tórax (ACCP) y la Sociedad Torácica Británica
(BTS ) grupo guía de enfermedad pleural ( algoritmo 1 ) [ 35-38 ].

Diagnóstico por imágenes  : la  radiografía de tórax, la ecografía y la tomografía

computarizada (TC) desempeñan un papel clave en la evaluación y el tratamiento
de los derrames paraneumónicos y el empiema [ 39 ]. En todos los pacientes con
neumonía en los que no se han obtenido imágenes recientes, la radiografía de
tórax debe ser la modalidad de imagen inicial obtenida para evidencia de líquido
pleural. Una vez que se detecta un derrame pleural en la radiografía de tórax, la
ecografía generalmente se realiza al lado de la cama para evaluar la naturaleza
del derrame y la viabilidad del muestreo o drenaje. La CT generalmente se realiza
cuando se sospechan complicaciones (p. Ej., Loculaciones), se planean
intervenciones complejas y / o se espera que más detalles de la anatomía
subyacente ayuden con el manejo.

Las tres modalidades de imagen tienen sus ventajas y desventajas y no se han

comparado adecuadamente. Sin embargo, un análisis retrospectivo de 66
pacientes sugirió que la ecografía era más sensible que la radiografía de tórax (69
frente al 61 por ciento) pero menos sensible que la tomografía computarizada (69
frente al 76 por ciento) para el diagnóstico de un derrame paraneumónico
complicado [ 40 ]. (Ver "Imágenes de derrames pleurales en adultos" .)

La resonancia magnética (MRI) y la exploración tomográfica por emisión de

positrones no son útiles, aunque la MRI puede ser valiosa cuando se sospecha
afectación de la pared torácica o la columna vertebral [ 41 ]. Su papel en la
evaluación de derrames debido a malignidad se discute por
separado. (Ver "Imágenes de placas pleurales, engrosamiento y
tumores" y "Descripción general de la evaluación inicial, diagnóstico y
estadificación de pacientes con sospecha de cáncer de pulmón", sección
"Enfermedad metastásica por imágenes" ).

En raras ocasiones, se pueden requerir imágenes adicionales para las personas

con empiema no asociado con neumonía, incluidas las imágenes de contraste
para el esófago cuando se sospecha una ruptura del esófago, o la TC del
abdomen cuando el empiema se debe a un proceso intraabdominal (p. Ej.,
Absceso hepático) sospechoso

Radiografía de tórax  : la  mayoría de los derrames o empiemas paraneumónicos

se sospechan inicialmente durante la evaluación de rutina de pacientes con
neumonía sospechada o conocida.
Los derrames pleurales de flujo libre se acumulan en la parte más dependiente de
la cavidad torácica [ 42 ]. En un paciente en posición vertical, algunos derrames de
flujo libre son sutiles en una ubicación subpulmonar (<75 ml). Se pueden apreciar
otros derrames pleurales en la radiografía de tórax lateral como reducción del
ángulo costofrénico posterior (> 75 ml) o en la radiografía de tórax anteroposterior
como reducción del ángulo costofrénico lateral (> 175 ml), mientras que los
derrames grandes pueden oscurecer el diafragma (> 500 mL) y demostrar un
signo de menisco. Ocasionalmente, todo el hemitórax puede estar ocupado por un
derrame con colapso pulmonar subyacente asociado.

Sin embargo, la radiografía de tórax tiene limitaciones. El signo de menisco y las

capas dependientes de líquido a menudo están ausentes en derrames
paraneumónicos complejos / loculados donde la radiografía puede mostrar una
opacidad lenticular de base pleural ( imagen 1 ). Además, los derrames grandes
pueden ocultar la neumonía subyacente y las grandes consolidaciones pueden
ocultar pequeños derrames; En ambas situaciones, el umbral para obtener una
ecografía y / o TC de tórax debe ser bajo. Demostrando tales limitaciones, en un
estudio de 61 pacientes con derrames paraneumónicos comprobados por TC de
tórax, la radiografía de tórax anteroposterior y lateral omitió aproximadamente el
10 por ciento de los derrames pleurales, en la mayoría de los casos debido a la
coexistencia de consolidación del lóbulo inferior [ 43]] Detalles adicionales sobre
las características radiográficas de los derrames pleurales se discuten por
separado. (Ver "Imágenes de derrames pleurales en adultos", sección
"Radiografía convencional" ).

En el pasado, a menudo se realizaban radiografías de decúbito lateral para

determinar en qué medida un derrame fluye libremente dentro del espacio pleural
y evaluar la seguridad de la toracocentesis. A medida que avanza la disponibilidad
de la ecografía y la TC, esta prueba rara vez se realiza. (Ver 'Análisis de
toracocentesis y líquido pleural' a continuación).

Ultrasonografía  :  en la ecografía de tórax se pueden apreciar derrames

pleurales de flujo libre o loculados, así como la consolidación subyacente o masas
sólidas. La ecografía ahora se realiza típicamente en la cabecera de la cama para
la mayoría de los derrames pleurales para evaluar el tamaño y las características
de los derrames. Aunque la ecografía se utiliza mejor para seleccionar y guiar la
colocación de la aguja o el catéter para la toracocentesis, también proporciona
información pronóstica y terapéutica importante [ 44 ]. Los datos que respaldan el
uso de la ecografía pleural se analizan por separado. (Consulte "Ecografía pleural
de cabecera: equipo, técnica e identificación del derrame pleural y neumotórax",
sección sobre "Identificación del derrame pleural mediante
ecografía""Toracocentesis guiada por ultrasonido"  .)

Tomografía computarizada de tórax  -  TC de tórax (típicamente con contraste

intravenoso para ayudar a identificar las membranas pleurales) es el método más
sensible para detectar pequeñas cantidades de líquido pleural (> 2 ml). La TC
también puede apreciar fácilmente las loculaciones ( imagen 2 ) y las anomalías
subyacentes de las vías respiratorias, pleurales y parenquimatosas (p. Ej.,
Neumonía, abscesos, fístulas, defectos diafragmáticos, ruptura esofágica o masas
que sugieren cáncer subyacente), así como la colocación del tubo torácico [ 45-
47 ]

Durante las etapas fibrinopurulentas y organizativas de derrames paraneumónicos

complicados y empiema (ver 'Patogénesis' más arriba), la mejora del contraste
radiográfico de las superficies pleurales ayuda a delinear las loculaciones del
líquido pleural y a caracterizar el empiema. Como ejemplos:

● Lasloculaciones, a menudo de forma lenticular, pueden apreciarse mediante

bordes cónicos y ángulos obtusos entre el líquido y la pared torácica con
ausencia del signo del menisco.
●Se observa engrosamiento pleural parietal en el 86 por ciento y realce pleural
en el 96 por ciento de los pacientes con empiema [ 46 ]. El engrosamiento de
la pleura visceral y parietal sugiere un empiema cuando se asocia con una
separación significativa (generalmente> 30 mm) de las superficies pleurales
(signo de pleura dividida), que puede apreciarse en hasta el 68 por ciento de
los pacientes [ 46,48 ].
●La infección pleural también se asocia con una mayor atenuación de la grasa
extracostal [ 46 ].

El aire dentro del líquido pleural (p. Ej., Bolsas o burbujas de aire, nivel gas-
líquido) puede sugerir neumotórax asociado, fístula broncopleural, aire introducido
durante la toracocentesis, un pulmón no expansible después del drenaje pleural o
raramente organismos anaerobios productores de gas.

Los empiemas más antiguos que se han organizado espontáneamente y

permanecieron sin ser detectados durante años pueden presentar calcificaciones
menores o mayores (p. Ej., Empiema tuberculoso).

A continuación se discute la distinción entre el líquido pleural y las masas

pleurales y el empiema distintivo de un absceso pulmonar. (Ver 'Diagnóstico
diferencial' a continuación).

Análisis de toracocentesis y líquido pleural  : la  mayoría de los casos de

sospecha de derrame paraneumónico o empiema deben tomarse como mínimo a
menos que el derrame sea demasiado pequeño o el muestreo se considere
inseguro [ 49 ]. Los resultados guían el manejo adicional del derrame. La
toracocentesis diagnóstica generalmente se realiza bajo guía ecográfica. En
algunos casos, la toracocentesis terapéutica se realiza simultáneamente cuando
se necesita alivio sintomático o cuando se indica drenaje (por ejemplo, se observa
pus franco). Las indicaciones y contraindicaciones y la técnica para la
toracocentesis se analizan por separado. (Ver "Toracocentesis guiada por
ultrasonido" y "Ecografía pleural de cabecera: equipo, técnica y la identificación de
derrame pleural y neumotórax" .)  
En el pasado, se consideraba seguro tomar muestras de líquido pleural cuando se
demostró un derrame de flujo libre en la radiografía de tórax con al menos 1 cm de
profundidad hasta la pared torácica en una película de decúbito lateral [ 50]] Sin
embargo, la mayoría de los derrames pleurales ahora se toman muestras bajo
guía ecográfica; Dado que no hay una definición de lo que se considera una
cantidad "segura" para el muestreo por ultrasonografía, gran parte de esta
decisión queda a criterio del ultrasonógrafo, aunque la mayoría de los expertos
considerarían un espacio pleural de> 1 cm (entre pleural parietal y visceral)
seguro. Ocasionalmente, puede necesitarse una guía de CT para tomar muestras
de líquido, particularmente el líquido que se encuentra en pequeñas bolsas
loculadas dentro del espacio pleural; en tales casos, generalmente se elige la
loculación más grande y más accesible. Se ha sugerido un corte del grosor del
líquido pleural de 2 a 2,5 cm para guiar la toracocentesis mediante TC de tórax,
porque es probable que los derrames más pequeños en la TC se resuelvan con
antibióticos solos [ 51,52 ].

El líquido obtenido por toracocentesis debe enviarse para lo siguiente:

●Recuento celular con diferenciales y químicas : se debe obtener una

proteína total, lactato deshidrogenasa (LDH) y glucosa junto con los valores
séricos de proteína y LDH. Un predominio de neutrófilos es más común en
pacientes con neumonía bacteriana, mientras que un predominio de linfocitos
puede indicar etiologías tuberculosas o fúngicas. Distinguir los exudados de
los transudados se discute por separado. (Ver "Evaluación diagnóstica de un
derrame pleural en adultos: prueba inicial", sección sobre 'Análisis de líquido
pleural' ).
●Análisis microbiológico: el análisis microbiológico del líquido pleural con
tinciones y cultivos apropiados (p. Ej., Aeróbico, anaeróbico, micobacteriano,
fúngico) es crítico. Aunque lo ideal es que el muestreo se realice antes de la
administración de antibióticos, la toracocentesis no debe retrasar la terapia
antimicrobiana inmediata. Las muestras deben extraerse directamente del
espacio pleural porque los cultivos de catéteres o tubos previamente
colocados pueden colonizarse o contaminarse con bacterias u hongos [ 53 ].
El líquido pleural debe inocularse directamente en frascos de hemocultivo
(aeróbico y anaeróbico) además de los recipientes estériles habituales
utilizados para la tinción y el cultivo de Gram estándar, a fin de maximizar el
rendimiento diagnóstico [ 54,55 ]. En una serie de 53 pacientes con sospecha
de infección pleural y datos de cultivo de botellas estándar y de hemocultivo
obtenidas al mismo tiempo, el número de pacientes con patógenos
identificables aumentó en un 21 por ciento (IC del 95%: 8,9 a 20,8 por ciento)
[ 52 ]. Un recipiente estéril sin medio de cultivo es aceptable si solo hay
disponible una pequeña cantidad de líquido.
Un olor pútrido de líquido se considera diagnóstico de infección anaeróbica; la
tinción de Gram también ayudará a identificar los anaerobios debido a la
morfología única de algunas barras anaerobias Gram
negativas. (Ver "Infecciones bacterianas anaerobias" y "Fisiopatología, pistas
clínicas y recuperación de organismos en infecciones anaerobias" ).
 Los resultados del cultivo de sangre y pleural producen un diagnóstico en
aproximadamente el 60 por ciento de los casos [ 19 ]. Hay varias razones por
las cuales las bacterias pueden no ser identificadas en cultivo para el 40 por
ciento restante:
•Los organismos anaerobios pueden ser difíciles de cultivar.
•No se solicitan cultivos anaeróbicos específicamente
• Elmuestreo a menudo se realiza después de que un paciente haya
recibido antibióticos.
•Se puede aspirar líquido inflamatorio estéril adyacente a un loculo de
infección infectado.
•Los métodos de cultivo actuales son insuficientemente sensibles.
•Las bacterias pueden estar ubicadas en las membranas pleurales en
lugar de en el líquido [ 56 ]
Algunos centros han comenzado el análisis molecular de rutina de los
derrames paraneumónicos para detectar la infección por S.
pneumoniae mediante ensayos rápidos de detección de antígeno o
una reacción en cadena de ADN polimerasa ribosómica 16S de amplio
rango . Estos centros informan una tasa de detección mucho más alta para S.
pneumoniae que las series de casos históricos [ 57 ].  
Deben solicitarse tinciones y cultivos especiales cuando se sospechan
organismos inusuales u organismos que requieren condiciones especiales de
cultivo.
●pH : el pH debe extraerse directamente en una jeringa de gases en sangre
arterial y determinarse con un analizador de gases en sangre dentro de una
hora de la toma de muestras. La lidocaína y la
heparina residuales disminuyen falsamente el pH y el aire en la jeringa
aumenta falsamente el pH; por lo tanto, la misma aguja que se usa para
anestesiar el espacio pleural no debe recoger la muestra de pH. No es
necesario procesar la muestra a través de un analizador si se recolecta pus
franco, ya que esa característica es diagnóstica de un
empiema. (Ver "Evaluación diagnóstica de un derrame pleural en adultos:
prueba inicial" ).
El pH es la prueba más útil para determinar el curso terapéutico, cuyos
detalles se analizan por separado. (Ver 'Derrame paraneumónico complicado
y empiema' a continuación y "Manejo y pronóstico del derrame pleural
paraneumónico y empiema en adultos" ).  
El diagnóstico diferencial de la acidosis del líquido pleural, una característica
típicamente asociada con un derrame paraneumónico o empiema complicado
se discute a continuación. (Ver 'Diagnóstico diferencial' a continuación).
●Citología : se puede enviar un examen citológico para detectar las manchas
apropiadas (p. Ej., Micobacterias, actinomyces, nocardia) cuando se
necesitan organismos que requieren manchas especiales. Además, la
malignidad puede causar acidosis de líquido pleural; por lo tanto, el envío de
líquido para citología de células malignas es prudente.  

Algunos estudios han demostrado que el análisis del líquido pleural puede diferir
sustancialmente de un lóculo a otro, limitando el valor del análisis del líquido
pleural en este caso [ 58 ]. Por lo tanto, en los casos en que los resultados sean
inconsistentes con los hallazgos clínicos, se debe considerar repetir el muestreo.

Se han evaluado nuevos biomarcadores de infección (p. Ej., Proteína C reactiva,

procalcitonina, STREM-1) en líquido pleural para determinar su posible utilidad en
la distinción de empiemas de derrames pleurales no complicados, pero se
descubrió que no son más útiles que las químicas pleurales más tradicionales [ 59-
63 ]. Otro estudio retrospectivo mostró que los niveles más altos de factor de
crecimiento endotelial vascular pleural (VEGF) e interleucina-8 (IL-8) se asociaron
con derrames paraneumónicos complicados [ 62 ]. Se necesitan más estudios
prospectivos de biomarcadores séricos o pleurales que definan una población que
requiera drenaje de líquido pleural.

Otras pruebas  :  aunque los hemocultivos son frecuentemente negativos en

pacientes con derrame paraneumónico y empiema, deben obtenerse. El
crecimiento de los cultivos puede ayudar a hacer el diagnóstico microbiológico, así
como a identificar la bacteriemia concurrente. La necesidad de pruebas
microbiológicas adicionales debe determinarse caso por caso (p. Ej., Cultivos de
esputo, pruebas de antígeno de S. pneumoniae en orina, ensayos de liberación de
interferón gamma para tuberculosis, galactomanano, antígeno criptocócico).

La utilidad de la procalcitonina para distinguir los derrames paraneumónicos

bacterianos de los no bacterianos no está bien estudiada, pero no es probable que
sea alta. En un estudio, los niveles de procalcitonina sérica> 0,18 ng / ml se
asociaron con una sensibilidad del 83 por ciento y una especificidad del 81 por
ciento para el derrame pleural que tiene una etiología infecciosa bacteriana
[ 61 ]. Sin embargo, este marcador aumenta en el contexto de infecciones
invasivas y sistémicas; por lo tanto, la sensibilidad para determinar si las bacterias
están presentes en una infección de espacio contenido es cuestionable. Es
probable que ni los niveles altos ni bajos de procalcitonina cambien la necesidad
de drenaje. (Ver "Uso de procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio
inferior", sección "Biología de la procalcitonina" ).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se deben tener en cuenta varias

condiciones al evaluar un posible derrame paraneumónico o empiema.

●Exudados de líquido pleural: el diagnóstico diferencial de un derrame pleural
exudativo se detalla en la tabla ( tabla 4 ). Es posible que se necesiten más
estudios sobre líquido pleural o biopsia pleural para distinguirlos unos de
otros, cuyos detalles se analizan por separado. (Ver "Evaluación diagnóstica
de un derrame pleural en adultos: prueba inicial" ).
●Acidosis por líquido pleural: la acidosis por líquido pleural y / o bajo nivel de
glucosa, aunque altamente sospechosa de un derrame pleural
paraneumónico o empiema complicado, puede asociarse con otras
enfermedades, como neoplasia maligna, tuberculosis, pleuritis reumatoide,
pleupitis lúpica y urinotórax [ 64 ]. También se puede ver en pacientes que
 tienen un catéter venoso central que está fuera de lugar en el espacio pleural
e infunde líquido isotónico como la solución salina. Estas condiciones se
pueden excluir cuando esté clínicamente indicado con una serología
apropiada o un análisis adicional del líquido pleural. Las infecciones del
espacio pleural causadas por organismos que se dividen en ureasa, como las
especies de Proteus, pueden dar como resultado un pH pleural espuriamente
elevado [ 65 ]. (Ver "Derrame pleural de origen extravascular (PEEVO)".)
●Derrame pleural o masas en imágenes: distinguir el líquido pleural loculado
de una masa pleural en la radiografía de tórax o la tomografía computarizada
(TC) puede ser un desafío, pero las diferencias en la atenuación de la TC
pueden ayudar a distinguir el fluido de las masas sólidas. Sin embargo, si la
organización está avanzada, ocasionalmente, se necesitará una biopsia
pleural para asegurar que se excluya la neoplasia maligna basada en pleural.
La TC de tórax también puede ayudar a distinguir un absceso pulmonar del
empiema. Los empiemas tienen más probabilidades de comprimir el pulmón
adyacente en lugar de erosionarlo, mientras que los abscesos pulmonares
tienen más probabilidades de erosionar las estructuras adyacentes. Los
empiemas generalmente tienen paredes más delgadas y lisas que los
abscesos pulmonares, que tienden a tener paredes más gruesas y superficies
luminales y exteriores irregulares. Los empiemas tienden a formar un ángulo
obtuso de interfaz con la pared torácica, en comparación con los abscesos
pulmonares, que comúnmente tienen un ángulo agudo, aunque esta
característica no es específica. (Ver "Imágenes de derrames pleurales en
adultos", sección "Tomografía computarizada" ).

DIAGNÓSTICO En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de

derrame paraneumónico y empiema se realiza mediante una constelación de

signos y síntomas clínicos con datos químicos y microbiológicos confirmatorios del
líquido pleural ( tabla 2 y algoritmo 1 ). En raras ocasiones, un derrame
paraneumónico o empiema complicado requiere un diagnóstico definitivo en la
biopsia pleural, la mayoría de las veces mediante toracoscopia, cuando se
demuestran o cultivan microorganismos en el tejido pleural
afectado. Ocasionalmente, se puede hacer un diagnóstico retrospectivo cuando
los pacientes se presentan en las últimas etapas de la organización (es decir, en la
etapa 3 (ver 'Patogenia' más arriba)) y se identifica una exfoliación fibrosa durante
la toracoscopia que requiere decorticación.

Derrame paraneumónico no complicado  :  un derrame paraneumónico se

considera simple o simple cuando:
●El derrame pleural fluye libremente y es demasiado pequeño para tomar
muestras.
●Un derrame pequeño de flujo libre tiene un exudado de neutrófilos (un nivel
elevado de proteína> 0.5 por ciento del suero y / o un nivel de lactato
deshidrogenasa (LDH)> 0.6 que en el suero), un pH normal, un nivel de
glucosa normal y no contiene microorganismos  
En la mayoría de los casos, los derrames paraneumónicos no complicados se
resuelven con una terapia antibiótica adecuada y el drenaje generalmente no es
necesario. Sin embargo, el umbral para repetir las imágenes y obtener muestras
de líquido pleural debe ser bajo si los pacientes no responden adecuadamente a la
terapia antimicrobiana. (Ver "Manejo y pronóstico del derrame pleural
paraneumónico y empiema en adultos", sección "Derrame paraneumónico no
complicado (antibióticos solos)" ).

Derrames pleurales infecciosos y empiema  - Un derrame paraneumónico se

considera complicado cuando un derrame exudativo tiene una o más de las
siguientes características: tiene un pH <7.2 y / o contiene evidencia de invasión de
microorganismos por cultivo o tinción de Gram. En ausencia de datos de pH, se
puede utilizar un nivel bajo de glucosa <40 mg / L. Aunque un LDH sérico> 1000
unidades internacionales (UI) / L puede respaldar el diagnóstico, no es específico
y puede indicar simplemente infección o inflamación significativa en otros
lugares. Por lo general, es grande, loculado o tiene engrosamiento pleural
asociado. Cuando es bacteriano, generalmente contiene una gran cantidad de
neutrófilos. Por varias razones, los cultivos de líquido de derrames
paraneumónicos complicados a veces son negativos. Aunque un cultivo positivo
es confirmatorio, esto no es necesario para el diagnóstico [ 66] Un empiema
(debido a neumonía) es un derrame paraneumónico complicado en el que se
observa pus franco en el muestreo de líquido pleural. (Ver 'Análisis de
toracocentesis y líquido pleural' más arriba).

En la mayoría de los casos de derrame paraneumónico complicado, está indicado

el drenaje. El pH pleural <7.2 es el predictor más útil de un curso clínico
complicado [ 67 ]. Si no se mide el pH pleural, un valor de glucosa en el líquido
pleural <40 mg / dL y / o un valor de LDH en el líquido pleural> 1000 UI / L, o
loculaciones significativas también predicen la necesidad de una toracostomía con
sonda [ 67 ]. El empiema es una indicación absoluta para el drenaje del tubo
torácico. (Ver "Manejo y pronóstico del derrame pleural paraneumónico y empiema
en adultos", sección sobre 'Derrame pleural complicado y empiema (antibióticos
más drenaje)' ).

El uso de la puntuación RAPID puede ayudar a estratificar el riesgo de los

pacientes con infección pleural por cinco características (insuficiencia renal, edad,
purulencia, fuente infecciosa y factores dietéticos) y puede identificar a aquellos
con riesgo bajo, medio y alto de mortalidad por una infección pleural [ 68 ]. Sin
embargo, este puntaje aún no se realiza de manera rutinaria.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
la guía de la sociedad: derrame pleural" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Un derrame paraneumónico es un derrame pleural que se forma en el

espacio pleural adyacente a una neumonía. Cuando las bacterias u otros
patógenos infectan el espacio pleural, puede producirse un derrame
paraneumónico o empiema complicado. Los derrames paraneumónicos y el
empiema son complicaciones comunes de la neumonía, pero también se
puede desarrollar un empiema sin la presencia de una neumonía
adyacente. La incidencia es aproximadamente del dos al tres por ciento de
todas las neumonías, pero parece estar
aumentando. (Ver 'Introducción' arriba y 'Epidemiología' arriba).
●El derrame paraneumónico y el empiema pueden ser parte de un espectro
de desarrollo que incluye tres etapas ( tabla 2 ). La etapa 1 es típicamente
una etapa temprana donde el líquido fluye libremente y es pequeño, de modo
que la resolución se produce solo con antibióticos. En algunos casos, los
pacientes progresarán a la etapa 2, una etapa fibrinopurulenta donde la
infección precipita la organización y las loculaciones. La etapa 3 se
caracteriza por un recubrimiento fibrinoso engrosado que puede limitar la
expansión pulmonar. (Ver 'Patogenia' más arriba).
●La microbiología de los derrames pleurales complicados y el empiema varían
según la fuente de infección, la ruta de adquisición, la epidemiología local y
los factores de riesgo específicos del paciente ( tabla 3 ). Las infecciones del
espacio pleural paraneumónico generalmente resultan como complicaciones
de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía por
aspiración. Los asociados con la CAP tienden a ser causados por la bacteria
piógena que causa la CAP (por ejemplo, S. pneumoniae y S. aureus ),
mientras que los asociados con la neumonía por aspiración tienden a ser
polimicrobianos y causados por estreptococos orales y anaerobios. La lista de
agentes patógenos asociados con infecciones del espacio pleural no
paraneumónico es más extensa y varía según la fuente. (Ver 'Microbiología'
más arriba).
●Los hallazgos clínicos de un derrame paraneumónico y empiema son
inespecíficos y, con la excepción de la disminución del fremitus, se
superponen con los de la neumonía. Entre los pacientes con neumonía, la
presencia de factores de riesgo (p. Ej., Aspiración, mala higiene dental, abuso
de alcohol o drogas intravenosas, inmunosupresión, edad joven o avanzada,
neumonía parcialmente tratada y reflujo gastroesofágico) y el desarrollo de
una fiebre persistente o nueva. a pesar de los antibióticos apropiados, debe
aumentar la sospecha de desarrollar un derrame paraneumónico o un
empiema. (Ver 'Características clínicas' arriba y 'Factores de riesgo' arriba).
●En todos los pacientes con neumonía, la modalidad de imagen que definió la
neumonía debe ser reexaminada en busca de evidencia de líquido
pleural. Una vez que se sospecha un derrame pleural en la radiografía de
tórax, la ecografía generalmente se realiza al lado de la cama para evaluar la
naturaleza del derrame y la viabilidad del muestreo o el drenaje. La
tomografía computarizada generalmente se realiza adicionalmente cuando se
sospechan complicaciones (p. Ej., Loculaciones), se planean intervenciones
complejas y / o se espera que más detalles de la anatomía subyacente
ayuden con el manejo. (Consulte 'Imágenes de diagnóstico' más arriba).
●La mayoría de los casos de sospecha de derrame paraneumónico o
empiema deben tomarse muestras bajo guía de ultrasonido a menos que el
derrame sea demasiado pequeño o el muestreo se considere inseguro. En
algunos casos, la toracocentesis terapéutica se realiza simultáneamente
cuando se necesita alivio sintomático o cuando se indica drenaje (por
ejemplo, se observa pus franco). Se debe enviar líquido para recuento celular
y diferencial, químicos (proteína y lactato deshidrogenasa [LDH]), tinción de
Gram y cultivo con inoculación adicional de líquido en frascos de hemocultivo
(aeróbico y anaeróbico), pH (extraído directamente en una jeringa de gas de
sangre arterial y analizado dentro de una hora), y citología. Deben solicitarse
tinciones y cultivos especiales cuando se sospechan organismos inusuales u
organismos que requieren condiciones especiales de
cultivo. (Ver'Toracocentesis y análisis de líquido pleural' más arriba).  
●Deben tenerse en cuenta varias afecciones al evaluar un posible derrame
paraneumónico o empiema, incluidas otras causas de derrame exudativo
( tabla 4 ), acidosis de líquido pleural (p. Ej., Neoplasia maligna, tuberculosis,
pleuresía reumatoide, pleupitis por lupus, urinotórax o solución salina
infundida), y masas pleurales o abscesos pulmonares. (Ver 'Diagnóstico
diferencial' más arriba).
●En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico de derrame paraneumónico y
empiema se realiza mediante una constelación de signos y síntomas clínicos
con datos químicos y microbiológicos confirmatorios del líquido pleural ( tabla
2 ). Es raro que se requiera una biopsia pleural. En general, nosotros y otros
clasificamos los derrames paraneumónicos como los siguientes
(ver 'Diagnóstico' más arriba):
•Un derrame paraneumónico se considera sin complicaciones
(simple) cuando el derrame fluye libremente y es demasiado pequeño
para muestrear o cuando un derrame fluido libre tiene un exudado
neutrófilo (un nivel elevado de proteína> 0.5 que en el suero y / o un nivel
de LDH > 0.6 que en suero) con niveles normales de pH y glucosa y no
contiene microorganismos. Estos derrames generalmente se resuelven
con antibióticos, aunque el umbral para la nueva imagen debe ser bajo
para buscar la progresión de la enfermedad.
•Un derrame paraneumónico se considera complicado cuando un
derrame exudativo tiene una o más de las siguientes características:
tiene un pH <7.2 (o un nivel bajo de glucosa <40 mg / L en ausencia de
datos de pH), y / o contiene evidencia de invasión de microorganismos
por cultivo o tinción de Gram. Es típicamente grande, loculado y tiene
engrosamiento pleural asociado. Un empiema se considera presente
cuando se ve pus franco en el muestreo de líquido pleural.
 ENFOQUE GENERAL PARA EL MANEJO El manejo de los

derrames paraneumónicos y el empiema generalmente incluye el inicio inmediato

de antibióticos y el drenaje del líquido pleural infectado.
●Para la mayoría de los pacientes con derrames o empiemas paraneumónicos
conocidos o sospechosos, comenzamos antibióticos empíricos de
inmediato. La selección de antibióticos varía según el sitio de adquisición (es
 decir, la comunidad versus la adquirida en el hospital), la gravedad de la
enfermedad, la epidemiología local y los factores de riesgo del paciente para
patógenos resistentes a los medicamentos o infección con otros organismos
específicos. En general, los regímenes empíricos deben incluir antibióticos
dirigidos a anaerobios y otros patógenos probables (por ejemplo,
estreptococos si son adquiridos en la comunidad; Staphylococcus
aureus resistente a meticilina [MRSA] y Pseudomonassi es adquirido en el
hospital) cuando se sospecha un derrame paraneumónico o empiema
complicado. Los pacientes con derrames no complicados conocidos o
sospechados generalmente pueden tratarse de manera similar a otros
pacientes con NAC. (Ver 'Terapia con antibióticos' a continuación).
●Debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas con la neumonía aguda y
los derrames pleurales infectados, los antibióticos no deben retrasarse hasta
que se realicen las pruebas de diagnóstico o el drenaje del derrame. Sin
embargo, una excepción incluye pacientes estables seleccionados con inicio
de enfermedad indolente que carecen de signos o síntomas de infección
sistémica, es razonable drenar el derrame y enviar pruebas microbiológicas
antes de comenzar el tratamiento con antibióticos. El espectro de patógenos
que causan derrames pleurales subagudos y crónicos y empiema difiere del
empiema agudo (p. Ej., Incluye micobacterias, hongos). Aplazar la terapia con
antibióticos hasta que se hayan obtenido las pruebas microbiológicas puede
mejorar el rendimiento diagnóstico y permitir la terapia dirigida.

El enfoque del drenaje depende del tipo, tamaño y complejidad del derrame.  

●Para pacientes con pequeños derrames paraneumónicos no complicados (es

decir, derrames estériles), el drenaje generalmente no es necesario a menos
que el derrame sea lo suficientemente considerable como para afectar la
función respiratoria. Se debe realizar una estrecha monitorización clínica y
radiográfica para garantizar que el derrame se esté resolviendo. Los derrames
más grandes tienen un mayor riesgo de complicaciones ( algoritmo
1 ). (Ver 'Derrame paraneumónico no complicado (antibióticos solos)'
a continuación).
●Para pacientes con derrames paraneumónicos complicados (es decir, con
evidencia clínica o de laboratorio de infección) o empiema, el drenaje debe
realizarse lo antes posible para el control de la fuente ( algoritmo 2) Esto es
particularmente cierto para el empiema, que conlleva un peor pronóstico. Los
derrames loculados, los derrames grandes de flujo libre (p. Ej., ≥0.5
hemitórax) y los derrames con una membrana pleural engrosada también
deben drenarse. Cuando la colección fluye libremente, el procedimiento de
elección es una toracostomía con un solo tubo o catéter. Cuando la colección
está loculada, el enfoque del drenaje se individualiza según la complejidad del
derrame y la gravedad de la enfermedad del paciente. Un enfoque común es
colocar un solo tubo o catéter en el lóculo más grande y reevaluar la
necesidad de colocar drenajes adicionales y / o intervenciones quirúrgicas
basadas en la respuesta clínica y radiográfica. (Ver 'Derrame pleural
complicado y empiema (antibióticos más drenaje)' a continuación).
Debido a que una proporción sustancial de pacientes requiere más de un
procedimiento para lograr la evacuación adecuada del derrame y la reexpansión
pulmonar, no se puede exagerar la necesidad de una estrecha monitorización
clínica y de imágenes en serie para evaluar la respuesta al tratamiento
[ 1 ]. (Ver 'Evaluación de la respuesta' a continuación y 'Fracaso del tratamiento'
a continuación).

Nuestro enfoque es generalmente similar al descrito por la Asociación

Estadounidense de Cirugía Torácica (AATS), la Asociación Europea de Cirugía
Cardio-Torácica (EACTS), el Colegio Estadounidense de Médicos de Tórax
(ACCP) y la Sociedad Torácica Británica (BTS) [ 2-5 ]. Sin embargo, las categorías
originales descritas por el ACCP han caído en gran medida en desgracia.

TERAPIA ANTIBIÓTICA En general, la terapia con antibióticos refleja

la seleccionada para la neumonía subyacente. Sin embargo, también se debe

prestar atención a la cobertura apropiada de bacterias anaerobias y a elegir
antibióticos que tengan una buena penetración en el espacio pleural.

Terapia empírica (elección del agente)  :  para la mayoría de los pacientes, la

terapia antibiótica empírica debe iniciarse tan pronto como se conozca o sospeche
el diagnóstico de derrame paraneumónico o empiema. Si bien el drenaje del
líquido infectado dentro del espacio pleural es crítico para el cuidado, el inicio de
los antibióticos no debe retrasarse mientras se esperan los procedimientos de
diagnóstico (p. Ej., Toracocentesis) o el drenaje. Se pueden hacer excepciones
para pacientes estables seleccionados con derrames de larga duración ya que los
patógenos que causan empiema subagudo y crónico difieren de aquellos
asociados con neumonía aguda (por ejemplo, micobacterias y hongos); En tales
situaciones, diferir la terapia con antibióticos hasta que se hayan obtenido las
pruebas microbiológicas puede mejorar el rendimiento diagnóstico y permitir la
terapia dirigida.

En general, los regímenes antibióticos empíricos deben incluir un antibiótico

dirigido a las bacterias anaerobias, que son causas comunes de derrames
paraneumónicos complicados y empiema. Se deben seleccionar antibióticos
adicionales según el sitio de adquisición (p. Ej., Adquirido en la comunidad versus
adquirido en el hospital), el modo de adquisición (p. Ej., Aspiración, trauma) y la
epidemiología local.

Casi todos los antibióticos penetran adecuadamente el espacio pleural. Los

aminoglucósidos (p. Ej., Gentamicina , amikacina , tobramicina ) son
excepciones. Debido a que su penetración pleural es pobre y a que pueden
inactivarse en ambientes ácidos (p. Ej., Empiemas), generalmente los evitamos
cuando hay alternativas disponibles [ 6 ].
La terapia antibiótica inicial debe administrarse por vía intravenosa. La transición a
la terapia oral se puede considerar una vez que el paciente ha demostrado una
clara mejoría clínica y se ha logrado un drenaje adecuado. No existe una función
para el uso rutinario de antibióticos intrapleurales.

Adquirido en la comunidad  :  para la mayoría de los derrames paraneumónicos

complicados adquiridos en la comunidad o el empiema, seleccionamos un régimen
antibiótico empírico IV que se dirige a Streptococcus pneumoniae y los patógenos
que colonizan la orofaringe, incluidos los estreptococos microaerofílicos (por
ejemplo, S. anginosus, S. intermedius ) y anaeróbico bacterias ( tabla 1 ). Las
opciones razonables incluyen:

●Una cefalosporina de tercera generación (p.

Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) más metronidazol
●Una combinación de betalactámicos / inhibidores de betalactamasas (p.
Ej., Ampicilina-sulbactam )

Para los pacientes con hipersensibilidad a la penicilina que no pueden tolerar las
cefalosporinas ( algoritmo 3 ), las opciones alternativas incluyen monoterapia con
carbapenem (p. Ej., Imipenem , meropenem ), terapia combinada con
fluoroquinolona respiratoria (p. Ej., Levofloxacina , moxifloxacina )
más metronidazol o un monobactam (p. Ej., aztreonam ) más
metronidazol. Aunque clindamicinaHistóricamente se ha utilizado para el
tratamiento de infecciones pulmonares anaeróbicas, las tasas de resistencia a la
clindamicina entre los anaerobios ahora superan constantemente el 20 por ciento
en los entornos de tratamiento. Por esta razón, ya no usamos rutinariamente
clindamicina para el tratamiento empírico de infecciones
anaeróbicas. (Ver "Infecciones bacterianas anaerobias", sección sobre
'Resistencia a los antimicrobianos' ).

Pueden ser necesarias modificaciones a estos regímenes para pacientes

gravemente enfermos o para aquellos con factores de riesgo para patógenos
específicos. Como ejemplos, podemos ampliar la cobertura para
incluir Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) en pacientes con
infección de influenza antecedente u otros factores de riesgo de MRSA ( tabla
2 ). Para pacientes con neumonía necrotizante adquirida en la comunidad (CAP)
concurrente, podemos incluir cobertura para MRSA y Pseudomonas.

La epidemiología local también debe tenerse en cuenta al seleccionar antibióticos

empíricos porque la prevalencia de patógenos que causan derrames
paraneumónicos varía con la geografía. Entre los ejemplos más destacados se
incluyen Burkholderia pseudomallei (causa de melioidosis) en el sudeste asiático y
tuberculosis en las regiones en desarrollo del mundo. (Ver "Melioidosis:
tratamiento y prevención" y "Derrame pleural tuberculoso" .)

En general, no incluimos un agente que se dirija a los patógenos atípicos (por

ejemplo, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma spp) en nuestros regímenes de
tratamiento empírico, ya que estos patógenos rara vez causan derrames
paraneumónicos y empiema complicados. (Ver "Epidemiología, presentación
clínica y evaluación diagnóstica de derrame paraneumónico y empiema en
adultos", sección sobre 'Microbiología' ).

En general, los pacientes con derrames paraneumónicos no complicados pueden

tratarse de manera similar a otros pacientes con NAC. (Ver "Descripción general
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos", sección "Tratamiento" ).

Adquirido en el hospital  :  para la mayoría de las infecciones adquiridas en el

hospital (p. Ej., Empiema secundario a neumonía asociada a la atención médica o
empiema posprocedimiento), seleccionamos un régimen antibiótico empírico IV
que se dirige a MRSA, bacterias gramnegativas (incluyendo Pseudomonas spp) y
bacterias anaerobias ( tabla 1 ). Por ejemplo, es
apropiado combinar vancomicina con metronidazol y una cefalosporina
antipseudomonal (p. Ej., Cefepima , ceftazidima ). Combinación de vancomicina
con un inhibidor anti-beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-
tazobactam , ticarcilina-clavulanato[oferta limitada]) es una alternativa. Sin
embargo, existe una creciente preocupación de que la combinación de
vancomicina más piperacilina-tazobactam sea nefrotóxica [ 7 ]. Por lo tanto,
algunos médicos usan linezolid en lugar de vancomicina cuando se usa
piperacilina-tazobactam. Para aquellos que son alérgicos a la penicilina,
sugerimos combinar vancomicina con metronidazol y una fluoroquinolona
antipseudomonal (p. Ej., Ciprofloxacina ); alternativamente, es apropiado combinar
vancomicina con un carbapenem antipseudomonal (p.
ej., imipenem o meropenem ).

Otros  :  el tratamiento de las causas menos comunes de derrames

paraneumónicos y empiema, como las especies de Candida, otros hongos,
melioidosis y empiema tuberculoso se discute por separado. (Ver "Infecciones por
Candida del abdomen y el tórax", sección sobre 'Empiema' y ' Derrame pleural
tuberculoso', sección sobre 'Manejo' y ' Infección por Cryptococcus neoformans
fuera del sistema nervioso central' y 'Infección por Cryptococcus neoformans fuera
del sistema nervioso central ", sección sobre 'Infección pulmonar en adultos
inmunocomprometidos' y " Melioidosis: tratamiento y prevención " .)

La terapia dirigida  -  El tratamiento definitivo debe basarse en los resultados del

cultivo y la sospecha clínica de una monomicrobiana o una infección
polimicrobiana.
●Cuando la sospecha de una infección monomicrobiana es alta (es decir, el
aislamiento de S. pneumoniae o S. aureus como patógenos únicos del líquido
pleural), es razonable dirigir la terapia al patógeno aislado.
●En la mayoría de las otras circunstancias (p. Ej., Neumonía por aspiración,
cultivos negativos o aislamiento de un componente de la flora oral /
gastrointestinal [GI] como S. milleri) , consideramos que la infección es
polimicrobiana e incluye múltiples bacterias anaerobias. En estas
circunstancias, seleccionamos un régimen basado en la fuente probable de
infección (por ejemplo, neumonía asociada a la atención médica, neumonía
 adquirida en la comunidad o aspiración) que también se dirige al patógeno
aislado, así como a cualquier otra bacteria anaerobia. Debido a que las
bacterias anaerobias pueden ser difíciles de cultivar y son causas comunes
de derrames paraneumónicos y empiema, la mayoría de los expertos incluyen
un antibiótico que se dirige a los anaerobios durante la duración de la terapia,
independientemente de los resultados del cultivo.

Duración de la terapia  :  se desconoce la duración óptima de la

terapia. Generalmente individualizamos la duración de la terapia en función del
tipo de derrame, la adecuación del drenaje, la respuesta clínica y radiográfica al
tratamiento y el estado inmunitario del paciente.

En general, para los derrames bacterianos paraneumónicos no complicados, la

terapia puede durar de una a dos semanas, mientras que la terapia para los
derrames paraneumónicos complicados y el empiema a menudo son más largos
(por ejemplo, dos a tres semanas para un derrame paraneumónico complicado y
cuatro a seis semanas para el empiema ) Si bien tenemos en cuenta la respuesta
radiográfica al determinar la duración de la terapia, la resolución radiográfica
completa puede tomar muchas semanas o meses y el engrosamiento pleural
residual puede persistir por períodos más largos. Por lo tanto, no es necesario
tratar con el objetivo de una resolución radiográfica completa.

El régimen antibiótico IV inicial se puede cambiar a un régimen oral con un

espectro de tratamiento similar cuando la respuesta clínica es clara (p. Ej., El
paciente está afebril, hemodinámicamente estable, está mejorando clínicamente),
no se necesitan más procedimientos de drenaje y el paciente puede tolerar
medicamentos orales

La duración de las terapias antimicóticas y antituberculosas para el empiema se

discute por separado. (Ver "Infecciones por Candida del abdomen y el tórax",
sección "Tratamiento" y "Tratamiento de la tuberculosis pulmonar susceptible a los
medicamentos en adultos no infectados por VIH" y "Tratamiento de la tuberculosis
pulmonar en adultos infectados por VIH: seguimiento después del inicio de terapia
", sección sobre" Duración de la terapia " .)

ENFOQUE DE DRENAJE

Derrame paraneumónico sin complicaciones (antibióticos solos)  :

los  derrames paraneumónicos sin complicaciones son derrames de flujo libre de
tamaño pequeño a moderado (es decir, menos de la mitad del hemitórax) sin
evidencia de infección por cultivo o química [ 2 ] que generalmente se resuelven
con antibióticos solos y generalmente no no necesitar drenaje. En tales casos, el
diagnóstico y la terapia con antibióticos solos son empíricos ( algoritmo 1 ).
En algunos casos, se puede realizar una toracocentesis. Por ejemplo, si el
derrame es lo suficientemente considerable como para afectar la función
respiratoria (por ejemplo, típicamente en pacientes con enfermedad pulmonar
subyacente), se puede realizar un drenaje para el alivio sintomático. Otras
indicaciones pueden incluir pacientes con una presentación clínica severa, o
pacientes en quienes el espacio pleural es la fuente sospechada de infección. Si
después de la toracocentesis, persiste la sospecha de infección en el espacio
pleural a pesar de una tinción de Gram negativa, cultivo o química de líquido
pleural (p. Ej., Paciente con shock séptico), generalmente procedemos con
drenaje y tratamos al paciente como si tuviera una complicación (es decir, ,
infectado) derrame paraneumónico. (Ver 'Derrame pleural complicado y empiema
(antibióticos más drenaje)' a continuación).

Todos los pacientes con derrame paraneumónico no complicado deben ser

seguidos clínicamente y con radiografías de tórax en serie o exámenes de
ultrasonido para evaluar la mejoría o el deterioro. Se desconoce la frecuencia
óptima del seguimiento radiográfico, pero es apropiado que la primera imagen de
seguimiento se obtenga dentro de las 48 horas si no se realizó la
toracocentesis. Si se realizó una toracocentesis y se confirma un derrame
paraneumónico no complicado, las radiografías seriales se pueden repetir dentro
de una semana del diagnóstico y seguir cada una o dos semanas hasta la
resolución, ya que la progresión al empiema mientras se administran los
antibióticos apropiados es poco frecuente. Los detalles sobre el diagnóstico de un
derrame sin complicaciones se proporcionan por
separado. (Ver 'Definiciones' arriba y"Epidemiología, presentación clínica y
evaluación diagnóstica del derrame paraneumónico y empiema en adultos",
sección sobre 'Derrame paraneumónico no complicado' .)

En caso de que los pacientes no mejoren, el derrame se agrande o se desarrolle

una nueva fiebre, se deben realizar imágenes repetidas con tomografía
computarizada de tórax para evaluar el desarrollo de un derrame paraneumónico
complicado que puede necesitar un muestreo y drenaje. (Ver "Epidemiología,
presentación clínica y evaluación diagnóstica del derrame paraneumónico y
empiema en adultos", sección "Evaluación diagnóstica" ).

Derrame pleural complicado y empiema (antibióticos más drenaje)  :  además

del tratamiento antibiótico adecuado, el drenaje PROMPT está indicado en
pacientes cuando existe preocupación clínica o evidencia de infección en el
espacio pleural, según las siguientes características ( algoritmo 2 ):
●Empiema (es decir, líquido pleural abiertamente purulento)
●Fluido pleural positivo Tinción de Gram o cultivo
●derrame pleural loculado
●Grandes derrames de flujo libre (es decir, ≥0.5 hemitórax)
●Derrames asociados con la pleura parietal engrosada
●Sepsis de una fuente pleural.
Este enfoque se basa en la justificación de que sin drenaje (es decir, control de la
fuente), los pacientes tienen malos resultados, incluido un mayor requerimiento
para más de un procedimiento, la eventual necesidad de cirugía y una
hospitalización más larga. Esto es particularmente importante para el empiema,
que tiene el peor pronóstico y la mayor mortalidad.

Un pH del líquido pleural <7.2 también es un indicador de infección en el espacio

pleural. Sin embargo, otras enfermedades pleurales pueden tener un pH bajo del
líquido pleural (p. Ej., Derrames malignos, reumatoide y lupus pleuresía, urinotórax
y solución salina de un catéter venoso central fuera de lugar) (ver "Epidemiología,
presentación clínica y evaluación diagnóstica de derrame paraneumónico y
empiema en adultos ", sección sobre 'Diagnóstico diferencial' ). Por lo tanto, la
decisión de drenar el líquido del espacio pleural basándose solo en un pH bajo del
líquido pleural debe tomarse después de que se complete el análisis del líquido
pleural.

El procedimiento inicial de elección es una toracostomía con un solo tubo o

catéter. Es importante destacar que esta recomendación se aplica a aquellos en
quienes el derrame residual permanece después de la toracocentesis
diagnóstica. Sin embargo, cuando se derrama un derrame, es apropiado elegir
drenar el lóculo más grande (generalmente guiado por ultrasonido o tomografía
computarizada [TC]); En tales situaciones, se debe considerar la inserción rápida
de un segundo o tercer drenaje durante el seguimiento. La consulta quirúrgica
torácica temprana es apropiada porque algunos de estos pacientes requerirán
cirugía toracoscópica o abierta [ 3-5,8 ]. El diagnóstico de un derrame sin
complicaciones se discute por separado. (Ver 'Definiciones' arriba
y"Epidemiología, presentación clínica y evaluación diagnóstica del derrame
paraneumónico y el empiema en adultos", sección sobre 'Derrame paraneumónico
no complicado' y 'tPA +/- drenaje adicional intrapleural a continuación ' ).

Drenaje inicial (toracostomía con sonda o catéter)  : el  drenaje con

toracostomía con sonda torácica o catéter es la opción menos invasiva para el
drenaje de líquido pleural infectado en pacientes con derrame paraneumónico o
empiema complicado. Es más adecuado para pacientes con derrames de flujo
libre o no vacunados (es decir, derrames sin septos internos), pero también se usa
con frecuencia para drenar derrames complejos (es decir, derrames con septos
internos o lóbulos). Los detalles del manejo de la toracostomía con sonda o sonda
que son específicos para pacientes con derrame paraneumónico y empiema se
analizan en esta sección. La técnica de inserción, manejo general y
complicaciones de la toracostomía con sonda se analizan por
separado. (Ver"Colocación y manejo de sondas y catéteres de toracostomía en
adultos y niños" .)

● Guía deimagen :
al drenar el líquido pleural infectado, los tubos de
toracostomía generalmente se colocan con guía de ultrasonido o TC. Sin
embargo, muchos expertos colocan tubos de tórax a ciegas al lado de la
cama, especialmente cuando el derrame es grande o fluye libremente.
●Tamaño : no hay consenso sobre el tamaño del tubo torácico o el catéter
para el drenaje y las pautas varían según sus recomendaciones [ 2-5 ]. En
general, preferimos los tubos de pequeño diámetro (10 a 14 French [Fr])
basados en datos que sugieren una eficacia similar y menos dolor en
comparación con los tubos de toracostomía de gran diámetro. Sin embargo,
en la práctica, la elección puede depender de factores que incluyen la
preferencia del médico y del paciente, la política institucional y la experiencia
disponible. Algunos expertos prefieren tubos de mayor diámetro en pacientes
con derrames que tienen múltiples lóbulos, ya que los tubos más grandes
pueden penetrar más fácilmente que los tubos más pequeños.
Tradicionalmente, se prefirieron los tubos de mayor diámetro (> 28 Fr) para el
drenaje de fluido de empiema más viscoso y los tubos de menor diámetro se
reservaron para el líquido menos viscoso. Sin embargo, en un estudio
prospectivo no aleatorizado de 454 pacientes que se sometieron a drenaje
con tubo torácico por empiema como parte del Ensayo de estreptoquinasa
intrapleural multicéntrico (MIST1), no se encontraron diferencias significativas
en la mortalidad o la necesidad de cirugía torácica entre grandes (15 a 20 Fr),
tubos de diámetro medio (10 a 14 Fr) o pequeños (<10 Fr) [ 9,10] El dolor fue
notablemente menor con los tubos de menor tamaño. Sin embargo, los datos
sugieren que los tubos de calibre más pequeños (hasta 14 Fr) pueden ser
más propensos a bloquearse con el fluido de vísceras del empiema, así como
con sangre o desechos fibrinosos, y un estudio informa que la oclusión del
drenaje ocurre más comúnmente en las personas con empiema (11 a 30 por
ciento) [ 11 ]. Dada la propensión a que los catéteres de pequeño calibre se
bloqueen, el enjuague periódico (por ejemplo, 30 ml de solución salina estéril
cada seis horas a través de una válvula de tres vías) puede ayudar a
mantener la permeabilidad del tubo [ 12 ]. No es necesario enjuagar los tubos
torácicos de gran diámetro (a menos que se sospeche un bloqueo) y, a
menudo, no tienen un grifo de tres vías para el enjuague frecuente.  
●Succión : la aplicación de succión es típica para asegurar una extracción
máxima y constante del líquido pleural, ya que la salida del líquido pleural es
el principal determinante que sugiere que se puede extraer cualquier tubo. Sin
embargo, la succión no es necesaria a menos que el espacio pleural no se
drene o haya una fuga de aire. Una vez que se excluye una fuga de aire, el
tubo torácico o el catéter se pueden colocar para sellar el agua. En casos
raros, algunos catéteres se vacían directamente en una bolsa de drenaje sin
la opción de succión, similar a los catéteres percutáneos utilizados
comúnmente para el drenaje de abscesos abdominales.
●Eficacia : aunque algunos pacientes con derrames paraneumónicos
complicados pueden mejorar con antibióticos solos, la respuesta es variable y
el drenaje no siempre es exitoso. No hay estudios controlados disponibles
para guiar la selección de pacientes para drenaje. Todas las características
que comprenden un derrame complicado y empiema (loculaciones, gran
tamaño, acidosis de líquido pleural) están asociadas con un mayor riesgo de
progresión y malos resultados, incluido el requisito de más de un
procedimiento, la eventual necesidad de cirugía y una hospitalización más
prolongada [ 13-16 ]. Un metaanálisis de siete estudios observacionales
 informó que el pH pleural <7,2 fue el predictor más útil de un curso clínico
complicado [ 17].] Si no se mide el pH pleural, un valor de glucosa en el
líquido pleural <40 mg / dL (2.2 mmol / L) y / o un valor de lactato
deshidrogenasa (LDH) en el líquido pleural> 1000 unidades internacionales /
L, o loculaciones significativas también parecen predecir la necesidad para
toracostomía con sonda. Por lo tanto, la mayoría de los expertos están de
acuerdo en que el drenaje está indicado en esta población. El empiema
torácico (es decir, pus en el espacio pleural) invariablemente requiere drenaje
(similar al drenaje de un absceso piógeno para el control de la fuente) porque
entre aquellos con un espacio pleural infectado, los pacientes con empiema
tienen la mayor mortalidad.

Evaluación de la respuesta  :  inmediatamente después del drenaje, los

pacientes generalmente se someten a imágenes radiográficas de tórax para una
evaluación rudimentaria de la colocación y respuesta del tubo o catéter. Luego, los
pacientes son seguidos clínicamente (signos y síntomas, valores de laboratorio y
volumen de drenaje) durante las siguientes 24 a 48 horas. La tomografía
computarizada del tórax generalmente se realiza dentro de ese período de tiempo,
ya que la TC proporciona detalles precisos sobre la posición del tubo torácico y el
drenaje adecuado del derrame o empiema [ 18 ], lo que ayuda a informar al
médico sobre los próximos pasos en la toma de decisiones.

●Si las imágenes muestran que el tubo torácico no está en una buena
posición, puede manipularse o reemplazarse (generalmente bajo guía de
imagen), después de lo cual se debe controlar el volumen de drenaje y
obtener una TC torácica repetida.
●Si el tubo de drenaje está en buena posición pero el drenaje es inadecuado y
/ o el pulmón no se ha expandido adecuadamente, entonces se deben
explorar varias opciones, cuyos detalles se proporcionan a
continuación. (Ver 'Fracaso del tratamiento' a continuación).
●Si las imágenes revelan una mejoría marcada, se debe considerar quitar el
tubo de drenaje, cuyos detalles se analizan a
continuación. (Consulte 'Interrupción del drenaje' a continuación).

La broncoscopia rara vez se indica a menos que haya sospecha de obstrucción

endobronquial o una fístula broncopleural.

La interrupción de drenaje  - Los tubos torácicos generalmente se pueden

extraer cuando el volumen de drenaje cae por debajo de 50 a 100 ml / día (durante
dos o tres días, suponiendo que no haya bloqueo), las imágenes pleurales
muestran una reducción razonable del tamaño del derrame y el paciente no tiene
signos clínicos o no tiene signos de resolución infección. No se requiere la
resolución completa del engrosamiento pleural radiológicamente, ya que esto
puede requerir meses. El paciente generalmente recibe el alta con antibióticos y
se evalúa como paciente ambulatorio con imágenes de seguimiento
(generalmente TC de tórax) en aproximadamente dos semanas. Una pequeña
fracción de pacientes puede ser dada de alta con un catéter temporal en su lugar
para la eliminación del líquido residual, siempre que se garantice un seguimiento
adecuado en la clínica ambulatoria. Los antibióticos deben suspenderse una vez
que se observe una mejoría clínica y radiológica y se garantice que el derrame no
ha empeorado ni se ha vuelto a acumular. Los expertos en enfermedades
infecciosas son útiles para determinar el punto en el que se pueden suspender los
antibióticos. (Ver'Duración de la terapia' arriba.)

Fracaso del tratamiento  : la  falta de mejora después del drenaje con antibióticos
y toracostomía con sonda (p. Ej., El derrame persiste o empeora, persiste la fiebre
o se desarrolla fiebre nueva, leucocitosis persistente o empeorando) puede indicar
que la cobertura de antibióticos y / o que el drenaje es inadecuado. Si bien
algunos pacientes en esta categoría requieren intervención quirúrgica (ver 'Cirugía
torácica asistida por video (VATS)' a continuación), muchos pacientes (50 a 80 por
ciento) pueden responder a alternativas no quirúrgicas como ajuste de antibióticos,
procedimientos de drenaje adicionales y / o intrapleural activador de plasminógeno
tisular (tPA) con / desoxirribonucleasa (DNasa). Este enfoque se basa en la alta
tasa de éxito del tratamiento con tPA / DNasa que disminuye la probabilidad de
intervención y acorta la duración de la hospitalización. (Ver'Evaluar la cobertura y
drenaje antibióticos adecuados' a continuación.)

Si bien algunos expertos también consideran loculaciones residuales

considerables y una pobre expansión pulmonar como posible evidencia de fracaso
del tratamiento, otros expertos no utilizan estos parámetros como indicadores de
fracaso del tratamiento, sino que se basan únicamente en la evaluación clínica. El
primer enfoque es más agresivo y se enfoca en una resolución más rápida del
derrame paraneumónico, mientras que el último enfoque se basa en la justificación
de que muchos derrames paraneumónicos deberían resolverse con el tiempo con
antibióticos solos.

Evaluar la cobertura y el drenaje de antibióticos adecuados.

●Evaluación de la cobertura de antibióticos: para pacientes con evidencia de

infección continua o que empeora (p. Ej., Fiebre nueva, aumento del recuento
de glóbulos blancos, empeoramiento del derrame, desarrollo de sepsis), las
opciones incluyen reculturar líquido pleural directamente desde el espacio
pleural (no desde el tubo o catéter) o lóculo sin drenaje y ajuste de la
cobertura de antibióticos asegurando una adecuada cobertura anaeróbica o
cobertura de organismos resistentes. También se debe considerar la
presencia de pulmón necrótico subyacente como foco de infección.
●Evaluación del drenaje adecuado: para los pacientes en los que se considera
el fracaso del tratamiento debido a un drenaje inadecuado, se debe realizar
un drenaje adicional del espacio pleural infectado. Existen varias opciones de
drenaje, que se analizan en la sección a continuación.

Opciones de drenaje

Elección entre las opciones de drenaje  : la  elección entre las opciones de

drenaje a menudo es específica del proveedor y las recomendaciones varían entre
los médicos, las instituciones y los comités de directrices. Los factores que
influyen en la decisión incluyen la especialidad del médico, la disponibilidad de
experiencia, los valores del paciente, el pronóstico del paciente por comorbilidades
y la candidatura para procedimientos quirúrgicos seleccionados, así como la
cantidad y el tamaño de los lóbulos y el grado de engrosamiento pleural en la TC
de tórax.

Algunas reglas generales pueden proporcionar orientación:

●En la mayoría de los casos de fracaso del tratamiento, cuando las imágenes
revelan que el tubo o el catéter están en una buena posición pero el derrame
solo mejora parcialmente (es decir, queda una cantidad significativa de
líquido) o es complejo (es decir, loculado) y mal drenado, la mayoría de los
expertos administran tPA / DNasa intrapleural y consideran colocar un
segundo (o tercer) tubo torácico o catéter antes de recurrir a la cirugía
torácica asistida por video (VATS). La razón de este enfoque es que esta
estrategia reduce la necesidad de cirugía y acorta la duración de la
hospitalización. Se debe realizar una TC de tórax repetida 24 horas después
de completar la (s) intervención (es) elegida (s) y también es aconsejable la
consulta quirúrgica torácica temprana. (Ver 'Intrapleural tPA +/- drenaje
adicional' a continuación).
● Lostratamientos no quirúrgicos pueden ser la única opción en aquellos que no
son candidatos quirúrgicos; esto está respaldado por un estudio retrospectivo
que informó que las intervenciones no quirúrgicas ocurrieron con mayor
frecuencia en personas con comorbilidades médicas (por ejemplo,
insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad
vascular periférica, cáncer metastásico, diabetes con complicaciones, anemia
por coagulopatía de enfermedad crónica, sepsis) [ 1 ] (Ver 'Intrapleural tPA +/-
drenaje adicional' a continuación).
●Los pacientes con empiema de una fístula broncopleural deben someterse
preferiblemente a procedimientos de reparación quirúrgica o endoscópica
después de haber administrado un ciclo adecuado de
antibióticos. (Ver 'Empiema posquirúrgico' a continuación y "Fístula
broncopleural en adultos" .)
●En pacientes que tienen evidencia clara de una organización significativa o
un fibrotórax establecido (por ejemplo, sin líquido pleural, pleura
excesivamente engrosada en la TC de tórax con o sin calcificación) o
evidencia de pulmón atrapado (el aire reemplaza el líquido después del
drenaje), muchos expertos proceden directamente con VATS para
decorticación en lugar de intentar una prueba de tPA / DNase. En tales casos,
la cirugía no se necesita con urgencia y la evaluación preoperatoria con
pruebas de función pulmonar puede realizarse de manera
electiva. (Ver 'Cirugía torácica asistida por video (VATS)' a continuación
y "Diagnóstico y manejo de las causas pleurales del pulmón no expansible" ).

Drenaje intrapleural de tPA +/-  : los  enfoques no quirúrgicos implican la

instilación intrapleural de fibrinolíticos (típicamente tPA) junto con DNasa y / o la
colocación de tubos torácicos adicionales. La mayoría de los expertos intentan
primero con tPA / DNasa pero no existen datos para respaldar la elección de uno
sobre el otro. El uso creciente de fibrinolíticos se reflejó en un análisis
retrospectivo de más de 4000 pacientes sometidos a una intervención para
empiema, que informaron que más de la mitad de los pacientes se sometieron a
terapias no quirúrgicas (incluidos antibióticos, toracostomía y fibrinolíticos); una
cuarta parte de estos pacientes necesitaban VATS y una quinta parte necesitaba
cirugía abierta, lo que sugiere una tasa de respuesta del 55 por ciento a las
terapias no quirúrgicas [ 1 ].

●Activador de plasminógeno de tejido intrapleural con DNasa : las

indicaciones, la dosificación, el seguimiento y la eficacia de tPA / DNasa se
analizan en esta sección. Es importante administrar ambos agentes en
combinación en lugar de cualquier agente solo.  
•Indicaciones : la tPA / DNasa intrapleural se administra con frecuencia
a pacientes con derrame paraneumónico o empiema complicados que
fracasan en la terapia con antibióticos y el drenaje inicial. También es una
opción adecuada en pacientes que no son candidatos o no desean
cirugía.
Predecir una respuesta a esta estrategia es difícil. Un estudio sugirió que
el engrosamiento pleural y la presencia de un absceso / neumonía
necrotizante pueden ayudar a predecir el fracaso [ 19 ]. En teoría, esta
estrategia es probablemente la más adecuada para pacientes con
derrames multiloculados en los que se sospecha que los septos son
precoces y susceptibles de descomposición. Por el contrario, es menos
eficaz para aquellos con una organización significativa (es decir,
enfermedad en etapa 3) (ver "Epidemiología, presentación clínica y
evaluación diagnóstica de derrame paraneumónico y empiema en
adultos", sección sobre "Etapa 3 (organización crónica)") Si bien un
espacio pleural engrosado puede indicar una organización significativa,
en realidad, puede ser difícil determinar qué tan organizado está un
derrame paraneumónico o empiema por tomografía computarizada del
tórax, o determinar si los lóbulos están en comunicación con otro; por lo
tanto, muchos expertos administran tPA / DNase empíricamente y
deciden si se necesita cirugía dependiendo de la respuesta. Debido a que
a menudo hay un retraso diagnóstico en el reconocimiento de un derrame
paraneumónico, no hay datos que definan un tiempo después del cual la
terapia fibrinolítica / mucolítica no funcionará.
•Dosificación : aunque se han usado varios agentes y varias dosis de
fibrinolíticos (uroquinasa, estreptoquinasa, tPA), la mayoría de las
instituciones usan un régimen similar al descrito en el ensayo
aleatorizado más grande que mostró una reducción en la necesidad de
cirugía cuando se tPA combinado con DNasa [ 20 ]. Tanto tPA (10 mg)
como DNasa (5 mg) se administran a través del tubo torácico o catéter
dos veces al día durante tres días [ 20 ]. En el ensayo, se administraron
tPA y DNasa por separado y se sujetaron los tubos durante una hora
después de administrar cada agente, aunque los datos más recientes
sugieren que la administración simultánea de ambos agentes puede ser
tan eficaz [ 21].] Una vez que se ha administrado un curso de tPA /
DNasa, generalmente no se repite, ya que se cree que esto aumenta el
riesgo de sangrado pleural. Sin embargo, se puede considerar
administrar un segundo curso si no hay opciones adicionales disponibles
y se observó una respuesta anteriormente. Las opciones en casos
refractarios se analizan a continuación. (Ver 'Casos refractarios'
a continuación).
•Seguimiento : el seguimiento consiste en evaluar los hallazgos clínicos,
el volumen del drenaje del tubo torácico / catéter y las imágenes
radiográficas con TC de tórax. Sin embargo, el volumen de drenaje puede
ser una medida de respuesta engañosa porque los fibrinolíticos pueden
aumentar la producción de líquido de novo, sin disminuir el tamaño del
empiema.
-Si el derrame mejora dramáticamente o se resuelve y el drenaje es
mínimo, entonces se debe considerar retirar el tubo de
drenaje. (Consulte 'Interrupción del drenaje' más arriba).
-Si el paciente experimenta una respuesta mínima o nula,
normalmente se indica VATS. (Ver 'Cirugía torácica asistida por
video (VATS)' a continuación).
-Si el paciente experimenta una respuesta parcial, la decisión sobre
cómo proceder es individualizada. En nuestra experiencia, gran parte
de la decisión depende de la presencia de comorbilidades,
preferencias del paciente y el grado de respuesta clínica al
tratamiento. Es posible que quienes demuestren una respuesta
significativa no necesiten proceder a VATS, mientras que aquellos
con una respuesta marginal probablemente deberían ser evaluados
para VATS.
•Efectos adversos : los efectos secundarios de la administración
intrapleural de agentes fibrinolíticos incluyen dolor torácico, fiebre,
reacciones alérgicas (más frecuentes con estreptoquinasa) y hemorragia
pleural [ 9,22-25 ].
La hemorragia pleural es el efecto secundario más preocupante, ya que
la pérdida de sangre puede ser significativa. Además, la sangre en el
espacio pleural puede intensificar la respuesta inflamatoria y aumentar el
riesgo de atrapamiento pulmonar; es, por lo tanto, con frecuencia una
indicación de evacuación por parte de VATS. La incidencia varía del uno
al siete por ciento. El riesgo de hemorragia pleural es más alto en
aquellos que ya tienen riesgo de sangrado (p. Ej., Insuficiencia renal,
trombocitopenia, anticoagulación) [ 24 ]. Por lo tanto, se debe tener
cuidado al administrar fibrinolíticos en aquellos con una coagulopatía
conocida. El hemotórax se detectará relativamente rápido al ver sangre
en la salida del tubo de toracostomía. Cualquier coagulopatía debe
revertirse, si es posible, y la cirugía torácica debe ser consultada para
una evaluación VATS.
Los fibrinolíticos se neutralizan rápidamente (generalmente en una hora)
mediante inhibidores del activador del plasminógeno que aumentan
durante la infección pleural [ 24,26,27 ]. En consecuencia, rara vez
causan sangrado sistémico, aunque se han descrito algunos informes de
casos [ 28,29 ].
•Eficacia : la administración de agentes fibrinolíticos intrapleurales se
basa en la lógica de que rompen las adherencias fibrinosas que son parte
del proceso de organización y son responsables de la formación de
lóbulos (septos). La ADNasa, al descomponer el ADN (liberado del tejido
y las bacterias), reduce la viscosidad del líquido pleural. En teoría, estos
agentes, cuando se administran juntos, deberían mejorar la eficacia del
drenaje pleural mediante un tubo / catéter de toracostomía. Los datos
muestran que cuando se administran juntos [ 20,21,30,31 ], son más
eficaces que cuando los fibrinolíticos se administran solos [ 32-38 ]. Estos
agentes generalmente disminuyen la necesidad de cirugía (en
aproximadamente 30 a 80 por ciento) pero no se ha demostrado un
beneficio de mortalidad.
-Fibrinolíticos más DNasa : un ensayo asignó aleatoriamente a 210
pacientes con empiema a uno de cuatro tratamientos intrapleurales:
10 mg de tPA intrapleural dos veces al día durante tres días, 5 mg de
DNasa intrapleural dos veces al día durante tres días, una
combinación de tPA y DNasa dos veces al día durante tres días o
doble placebo [ 20] La terapia combinada de tPA-DNasa resultó en
una mayor disminución de la opacidad pleural radiográfica (-7.9 por
ciento de cambio en la opacidad pleural; IC del 95%: -13.4 a -2.4),
una reducción del 83 por ciento en la tasa de derivación quirúrgica
(odds ratio 0.17; 95% IC 0,03-0,87) y una estancia hospitalaria más
corta (-6,7 días; IC del 95%: -12,0 a -1,9) en comparación con el
placebo. Ninguno de los agentes individuales se desempeñó mejor
que el placebo. Se observaron dos episodios de hemorragia pleural y
un episodio de hemoptisis con el tratamiento combinado con tPA-
DNasa, aunque la tasa de efectos adversos no fue diferente entre los
grupos de estudio. En los análisis de subgrupos preplanificados, no
hubo diferencias en los resultados entre aquellos con derrames
purulentos versus no purulentos, tubos de drenaje de gran diámetro
versus pequeños, o pacientes con evidencia de loculaciones versus
no loculaciones. Sobre la base de este estudio,
Un metaanálisis Cochrane de 10 ensayos aleatorios encontró una
reducción similar en la intervención quirúrgica con el uso de tPA-
DNasa en comparación con placebo (odds ratio [OR] 0.37; IC 95%
0.21-0.68) [ 39 ]. Hubo menos fracasos del tratamiento (OR 0,16; IC
del 95%: 0,05 a 0,58), pero no se identificó un beneficio claro de
mortalidad (OR 1,16; IC del 95%: 0,71 a 1,91). Sin embargo, la
mayoría de los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo, y la eficacia
disminuyó cuando solo se incluyeron en el análisis los ensayos con
riesgo bajo o poco claro de sesgo. Por lo tanto, por 1000 personas,
 la tPA-DNasa puede provocar 19 muertes más (36 menos a 59 más),
115 intervenciones quirúrgicas menos (150 a 55 menos) y 214
menos fracasos del tratamiento (252 a 93 menos).
-Fibrinolíticos solos : aunque los primeros estudios retrospectivos
sugirieron un beneficio [ 9,32-34,36,37 ], los datos más recientes
sugieren un beneficio mixto o ningún beneficio cuando los agentes
fibrinolíticos se administran solos [ 9,38 ]. Un ensayo aleatorizado,
doble ciego de 454 pacientes con derrame paraneumónico o
empiema no mostró ningún beneficio de la estreptoquinasa en
ninguna categoría, incluida la mortalidad, la derivación a cirugía, el
resultado de la imagen o la estadía en el hospital [ 9] Un metaanálisis
posterior de siete ensayos que incluyeron a 761 pacientes con
derrame paraneumónico o empiema informó que, en comparación
con la terapia conservadora sola (toracostomía con sonda), los
fibrinolíticos intrapleurales no produjeron un beneficio de mortalidad
(28 versus 33 por ciento; riesgo relativo [RR] 1.08 ; IC del 95%: 0,69
a 1,68), pero redujo la necesidad de intervención quirúrgica (RR
0,63; IC del 95%: 0,46 a 0,85) [ 40 ]. Sin embargo, no todos los
estudios incluidos fueron cegados. Otro metanálisis de 2012 mostró
resultados similares [ 41 ].
●tubos de drenaje adicionales- En algunos pacientes en los que el drenaje
es inadecuado con un solo tubo torácico o catéter, particularmente aquellos
con derrames complejos (es decir, multiloculados) y aquellos que fallan en la
terapia fibrinolítica, la colocación de tubos torácicos adicionales es
apropiada. En la mayoría de los casos, se coloca un segundo (y
ocasionalmente un tercer) catéter bajo guía de imagen, típicamente TC de
tórax. Ocasionalmente, algunos expertos realizan el reemplazo de un catéter
de pequeño calibre con un tubo torácico más grande, pero la eficacia de este
enfoque no está probada. La colocación de tubos de drenaje adicionales es
más probable que tenga éxito si hay un pequeño número de lóbulos (por
ejemplo, dos a tres, especialmente si son grandes) o si se sabe o se
sospecha que un lóculo particular está infectado. Sin embargo, es poco
probable que funcione si los pacientes tienen múltiples lóbulos pequeños de
difícil acceso y la ubicación de los lóbulos infectados es a lo largo de la pleura
mediastínica o las fisuras interlobulares. Los abscesos pulmonares no deben
drenarse, ya que estos generalmente drenan por la ruta bronquial con
antibióticos adecuados. (Ver"Absceso pulmonar" .)  

Cirugía torácica asistida por video (VATS)  :  VATS a menudo está indicado en

pacientes sintomáticos con derrame paraneumónico o empiema que no se
resuelve con antibióticos, toracostomía con sonda y un curso de tPA / DNasa
[ 8,42,43 ]. (Ver 'Fracaso del tratamiento' más arriba).

Se prefiere el VATS a la toracotomía abierta, ya que los resultados son similares y

la morbilidad y la duración de la estancia hospitalaria es menor [ 44-46 ]. Mientras
que algunos cirujanos prefieren proceder directamente con la toracotomía abierta
en algunos casos (p. Ej., Pacientes con adherencias significativas, mayor grosor
pleural visceral o mayor tamaño de la cavidad del empiema), otros prefieren
comenzar con VATS y convertir intraoperatoriamente a toracotomía abierta [ 47-
49]; por ejemplo, algunos pacientes en quienes se sospecha enfermedad en etapa
2 (etapa fibropurulenta) que resultan tener componentes de etapa 3 (organización
crónica) pueden necesitar un procedimiento abierto para la decorticación
completa; la conversión también es apropiada en aquellos con intolerancia a la
ventilación de un solo pulmón, sangrado incontrolable o que necesitan acceso a
estructuras no susceptibles de reparación por VATS. Se han informado tasas de
conversión de hasta el 44 por ciento (en promedio, las tasas de conversión son
aproximadamente del 10 por ciento) [ 44,45,47-50 ]. La conversión a toracotomía
fue más común en pacientes con derivación tardía (> 2 semanas) para VATS y
aquellos que tenían bacterias gramnegativas que causaban empiema. En algunos
casos, si se descubre un pulmón necrótico subyacente, la resección
parenquimatosa puede necesitar realizarse junto con la decorticación.

Los datos sugieren que la eficacia de VATS para el tratamiento de pacientes con
derrame paraneumónico y empiema es mixta [ 47-56 ]. Si bien varias series
pequeñas sugieren que la toracoscopia es superior a la fibrinólisis intrapleural [ 53-
56 ], un metanálisis de siete ensayos aleatorios informó que, en comparación con
la toracostomía con sonda (con o sin fibrinolíticos), el VATS no resultó en un
beneficio de mortalidad, pero sí dar lugar a una reducción de la duración de la
estancia hospitalaria [ 52 ]. La mayoría de los estudios informan una resolución
exitosa del derrame en respuesta a VATS.

El dolor postoperatorio se maneja de manera similar a otras cirugías torácicas y

aunque generalmente se evita el cateterismo epidural debido al riesgo de infectar
el espacio epidural, no hay datos que respalden este posible efecto adverso. La
técnica, la atención postoperatoria y las complicaciones de VATS se analizan por
separado. (Consulte "Descripción general de la cirugía torácica mínimamente
invasiva" ).  

CASOS REFRACTARIOS En pacientes raros que fallan los

antibióticos, la toracostomía con sonda y la terapia fibrinolítica / mucolítica, que no

son candidatos para VATS, las opciones son limitadas pero pueden incluir persistir
con atención conservadora (antibióticos y drenajes múltiples) y, en algunos casos,
realizar una cirugía abierta ventana toracostomía.

Una toracostomía abierta implica una incisión vertical a través de la pared torácica
con resección de costillas para permitir el drenaje abierto en el borde inferior de la
cavidad del empiema. El empiema puede drenarse directamente a través de la
pared torácica si se empuja un colgajo de piel hacia la abertura (un colgajo
Eloesser) o se puede drenar a través de un tubo torácico que se avanza
gradualmente hacia afuera a medida que se cierra el tracto. Este proceso lleva
aproximadamente de 60 a 90 días. Aunque este procedimiento es menos invasivo
que la decorticación, los riesgos de la anestesia general y la morbilidad del drenaje
prolongado del tubo torácico permanecen. Algunos expertos usan múltiples
cambios diarios de apósito o un dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC) en
lugar de un tubo torácico para facilitar el drenaje del empiema, aunque un VAC de
la herida puede empeorar una fístula broncopleural, si está presente, y debe
evitarse en esas circunstancias. .

POBLACIONES ESPECIALES

Empiema posquirúrgica  -  empiema puede complicar la cirugía torácica de

resección (es decir, lobectomía o neumonectomía) y a menudo se produce en
asociación con una fístula broncopleural. Estas infecciones una vez relegaron al
paciente a una vida de toracostomía abierta continua; sin embargo, otras opciones
de cierre ahora están disponibles para el cirujano torácico experimentado
[ 4,5,57 ]. Estos incluyen combinaciones de esterilización del espacio pleural con
irrigación con antibióticos, pedículos musculares que llenan el espacio,
toracoplastia con resección de costillas y cierre quirúrgico o endoscópico de una
fístula broncopleural y / o incisiones abiertas de toracostomía. Se proporcionan
más detalles por separado. (Ver "Secuelas y complicaciones de la
neumonectomía", sección "Complicaciones del espacio pleural" y"Fístula
broncopleural en adultos" .)

Derrame maligno infectado con catéter permanente  : los  pacientes con un

catéter tunelizado permanente para el drenaje de un derrame pleural maligno
(MPE) pueden desarrollar una infección pleural que puede progresar a
empiema. Estas infecciones a menudo se deben a especies estafilocócicas y, por
lo general, se resuelven en un curso prolongado de terapia antibiótica dirigida
mientras dejan el catéter en su lugar [ 58 ].

COMPLICACIONES Las complicaciones a largo plazo de la infección

en el espacio pleural incluyen engrosamiento pleural residual en tomografía

computarizada (TC) de tórax y, cuando no se trata, fibrotórax y calcificación
pleural. Una pleura engrosada (también conocida como "cáscara pleural")
generalmente comienza a retroceder una vez que la infección pleural se controla
adecuadamente. Sin embargo, en casos raros, puede progresar a fibrosis pleural a
medida que se resuelve el derrame; esto puede limitar la re-expansión del pulmón
y resulta en grados variables de restricción pulmonar y pulmón no expandible (es
decir, pulmón atrapado) [ 42,46,59 ]. De importancia, cualquier enfoque quirúrgico
(p. Ej., Decorticación) no se considera a menos que la restricción pulmonar aún
esté presente después de seis meses y limite la tolerancia al ejercicio y la calidad
de vida del paciente.

En raras ocasiones, puede ocurrir la formación de fístulas broncopleurales y el

empiema necesario (ruptura del empiema a través de la pared torácica).
El linfoma pleural asociado con una infección pleural crónica de larga data se ha
descrito particularmente en pacientes japoneses [ 60,61 ].

PROGNOSIS La supervivencia a largo plazo de pacientes con derrame

paraneumónico y empiema es buena, siempre que la terapia sea adecuada y

rápida.

En pacientes con neumonía, la presencia de un derrame paraneumónico se asocia

con una mayor probabilidad de ingreso y da como resultado una estancia
hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad [ 62 ]. La mortalidad es más
alta en aquellos con empiema con series retrospectivas que informan una
mortalidad de aproximadamente el 15 por ciento entre los pacientes con empiema
que ingresan en el hospital [ 63,64 ]. Una serie informó que la mortalidad fue más
alta entre aquellos que requieren cirugía abierta o decorticación y las tasas de
reingreso a los 30 días fueron más altas en aquellos que fueron manejados solo
con tubos de toracostomía torácica (21 por ciento) en comparación con aquellos
tratados con cirugía torácica asistida por video (VATS; 11 por ciento) y cirugía
abierta (13 por ciento) [ 1] Por el contrario, otro análisis retrospectivo de más de
9000 pacientes con un diagnóstico de alta de empiema informó que durante un
período de 20 años, los pacientes tratados con drenaje del tubo torácico con o sin
fibrinolíticos tuvieron una mortalidad más alta que los tratados con decorticación
VATS (17 versus 11 por ciento ); Además, no hubo diferencias en las tasas de
reingreso a los 90 días [ 65 ]. En otra serie prospectiva de 85 pacientes, la
mortalidad a los cuatro años fue del 14 por ciento y la mayoría de las muertes
ocurrieron en los primeros 400 días después del drenaje, pero muchas muertes se
debieron a afecciones comórbidas o complicaciones quirúrgicas en lugar de al
empiema en sí [ 14 ].

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a la

sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
la guía de la sociedad: derrame pleural" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Todos los pacientes con derrame paraneumónico sospechado (o

diagnosticado) o empiema deben ser tratados con antibióticos. La terapia con
antibióticos debe administrarse con prontitud y no demorarse para los
procedimientos de muestreo o drenaje. (Ver 'Terapia con antibióticos'
más arriba).
 • Laselección empírica de antibióticos varía según el sitio de adquisición
(es decir, la comunidad versus la adquirida en el hospital), la gravedad de
la enfermedad, la epidemiología local y los factores de riesgo del paciente
para patógenos resistentes a los medicamentos o infección con otros
organismos específicos. Para los derrames paraneumónicos complicados
y el empiema, los regímenes empíricos generalmente deben incluir
antibióticos dirigidos a anaerobios ( tabla 1 ) y otros patógenos probables
(por ejemplo, estreptococos si son adquiridos en la
comunidad; Staphlococcus aureus resistente a meticilina [MRSA]
y Pseudomonas si son adquiridos en el hospital).
•Para las infecciones en el espacio pleural que se adquieren en la
comunidad, sugerimos el uso de una cefalosporina de tercera generación
(p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima [ 3ª ]) más metronidazol o terapia de
agente único con un inhibidor de betalactámicos / betalactamasas
combinación (p. ej., ampicilina-sulbactam ) ( Grado 2C ). Para aquellos
que son alérgicos a la penicilina que no pueden tolerar las cefalosporinas,
utilizamos terapia de agente único con un carbapenam (p.
Ej., Imipenem , meropenem ) o combinamos metronidazol con una
fluoroquinolona (p. Ej., Levofloxacina ) o un monobactam (p.
Ej.,aztreonam ).
•Para infecciones adquiridas en el hospital (p. Ej., Neumonía asociada a
la atención médica o empiema post procedimiento), sugerimos
combinar vancomicina con metronidazol y una cefalosporina
antipseudomonal (p. Ej., Cefepima , ceftazidima ) o combinar
vancomicina con un inhibidor de betalactámicos / betalactamasas ( p.
ej., piperacilina-tazobactam , ticarcilina-clavulanato [suministro limitado])
( Grado 2C ). Para aquellos que son alérgicos a la penicilina que no
pueden tolerar las cefalosporinas, sugerimos combinar vancomicina con
metronidazol y una quinolona antipseudomonal (p.
Ej., Ciprofloxacina); alternativamente, es apropiado combinar
vancomicina con un carbapenem antipseudomonal (p.
ej., imipenem o meropenem ).
•La duración de la terapia con antibióticos para el derrame
paraneumónico y el empiema es individualizada. Para la mayoría de los
pacientes, sugerimos continuar la terapia con antibióticos hasta que haya
una mejoría clínica y radiográfica. En general, para los derrames
paraneumónicos de resolución automática, la terapia puede durar de una
a dos semanas, mientras que la terapia para los derrames
paraneumónicos complicados y el empiema a menudo son más largos
(por ejemplo, de dos a tres semanas para un derrame paraneumónico
complicado y de cuatro a seis semanas para el empiema).
●Los pacientes con derrames paraneumónicos no complicados (es decir,
derrames de flujo libre típicamente pequeños o moderados ( tabla 3 )),
generalmente no requieren drenaje y son tratados con antibióticos solos
( algoritmo 2 y algoritmo 1 ). Este enfoque se basa en la lógica de que la
mayoría de estos derrames no tienen invasión directa de microorganismos del
espacio pleural y se resuelven solo con antibióticos. En caso de que los
pacientes o el derrame no mejoren, se deben realizar imágenes repetidas con
tomografía computarizada (TC) de tórax para evaluar el desarrollo de un
derrame paraneumónico complicado que puede necesitar un muestreo y
drenaje. (Ver "Derrame paraneumónico no complicado (antibióticos solos)"
más arriba).
●Para pacientes con un derrame paraneumónico complicado, sugerimos un
drenaje rápido del líquido pleural además de la terapia con antibióticos
( Grado 2C ). Un derrame paraneumónico complicado es aquel que tiene
evidencia microbiológica o bioquímica de infección por gramo ( algoritmo
2 ). Aunque faltan datos de alta calidad para guiar la selección de pacientes
para el drenaje, estos pacientes parecen estar en riesgo de resultados más
pobres, incluido un mayor requisito para más de un procedimiento, la eventual
necesidad de cirugía y una hospitalización más prolongada. Para pacientes
con empiema, recomendamos antibióticos y drenaje rápido junto con
tratamiento antibiótico ( Grado 1C), basado en la lógica de que entre las
personas con derrame paraneumónico, las personas con empiema tienen la
mayor mortalidad. (Ver 'Derrame pleural complicado y empiema (antibióticos
más drenaje)' más arriba).
•El procedimiento inicial de elección es una toracostomía con un solo
tubo o catéter. La colocación guiada por imágenes de un catéter (s)
puede ser necesaria cuando las loculaciones pleurales evitan el drenaje
adecuado por un solo tubo. Durante las próximas 24 a 48 horas, los
pacientes deben ser seguidos clínicamente (signos y síntomas, valores
de laboratorio y volumen de drenaje) y radiológicamente con TC de tórax
para evaluar la respuesta al drenaje (grado de evacuación y
reexpansión). (Ver "Drenaje inicial (toracostomía con sonda o sonda)"
más arriba y "Evaluación de la respuesta" más arriba).
•Para aquellos que mejoran clínicamente y en quienes las imágenes
revelan una mejoría significativa o resolución del derrame con una
adecuada expansión del pulmón, y la tasa de drenaje ha caído a menos
de 50 a 100 ml / día durante dos o tres días, el tubo torácico o se puede
extraer el catéter, continuar con los antibióticos y se puede hacer un
seguimiento del paciente como paciente ambulatorio en dos semanas
con repetición de la imagen. (Consulte 'Interrupción del drenaje'
más arriba).  
•Para los pacientes que no administran antibióticos y drenaje de
toracostomía de un tubo torácico bien colocado (p. Ej., El derrame
persiste o empeora, persiste la fiebre o se desarrolla fiebre nueva,
leucocitosis persistente o que empeora), se debe prestar atención a
reevaluar la cobertura de antibióticos y la necesidad de más Opciones de
drenaje. (Ver 'Fracaso del tratamiento' más arriba).
-Para los pacientes con evidencia de infección en curso o que
empeora, las opciones incluyen el re-cultivo de líquido pleural
directamente desde el espacio pleural o el lóculo no drenado (no
desde el tubo o catéter) y el ajuste de la cobertura de antibióticos
 asegurando una cobertura anaeróbica adecuada o cobertura de
organismos resistentes. También se debe considerar la presencia de
pulmón necrótico subyacente como foco de infección. (Ver 'Evaluar
la cobertura y drenaje antibióticos adecuados' más arriba).
-Para los pacientes que requieren drenaje adicional, las opciones
incluyen abordajes no quirúrgicos mediante el uso de activador /
desoxirribonucleasa de plasminógeno de tejido intrapleural (tPA /
DNasa) y / o la colocación de un tubo (s) de drenaje adicional,
cirugía OR, típicamente cirugía toracoscópica asistida por video
(VATS). La elección entre las opciones suele ser específica del
proveedor y las recomendaciones varían entre los médicos, las
instituciones y los comités de directrices. Los factores que influyen
en la decisión incluyen la especialidad del médico, la disponibilidad
de experiencia, los valores del paciente, el pronóstico del paciente
por comorbilidades y la candidatura para procedimientos quirúrgicos
seleccionados, así como la cantidad y el tamaño de los lóbulos y el
grado de engrosamiento pleural en la TC de tórax. (Consulte 'Elegir
entre las opciones de drenaje' más arriba).
-Como estrategia inicial, sugerimos la administración intrapleural de
una combinación de tPA 10 mg y DNasa 5 mg, dos veces al día
durante tres días en lugar de cirugía ( Grado 2C ). La justificación de
este enfoque se basa en datos que informan tasas más bajas de
derivación para cirugía (de 30 a 80 por ciento) cuando se usa tPA /
DNasa. El drenaje de lóbulos residuales también es apropiado,
especialmente en aquellos que fallan en la terapia con tPA /
DNasa. Se debe realizar una TC de tórax repetida 24 a 48 horas
después de la (s) intervención (es) elegida (s) para evaluar la
respuesta. (Ver 'Evaluar la cobertura y el drenaje antibióticos
adecuados' más arriba y 'TPA + / - drenaje adicional intrapleural'
más arriba y 'Cirugía torácica asistida por video (VATS)' más arriba).
-Los pacientes que no tPA / DNase y / o procedimientos de drenaje
adicionales deben ser evaluados para VATS. (Ver 'Cirugía torácica
asistida por video (VATS)' más arriba).
•En pacientes refractarios a la terapia no quirúrgica que no son
candidatos o rechazan el IVA, las opciones son limitadas pero pueden
incluir persistir con atención conservadora (antibióticos y drenajes
múltiples) y, en algunos casos, se puede realizar una toracostomía de
ventana abierta. (Ver 'Casos refractarios' más arriba).
●Los pacientes con un espacio pleural infectado después de una cirugía
torácica resectiva (es decir, lobectomía o neumonectomía) requieren atención
especial ya que la infección a menudo se asocia con una fístula broncopleural
que también puede requerir un cierre quirúrgico o endoscópico. Los pacientes
con derrame pleural maligno y un catéter permanente que tienen un espacio
pleural infectado deben tratarse de forma conservadora con drenaje continuo
del catéter permanente y un ciclo prolongado de
antibióticos. (Ver "Poblaciones especiales" más arriba y "Secuelas y
complicaciones de la neumonectomía", sección sobre "Complicaciones del
espacio pleural" y "Fístula broncopleural en adultos" ).
●Además de las complicaciones asociadas con los tratamientos médicos y
quirúrgicos, las complicaciones a largo plazo de la infección en el espacio
pleural incluyen engrosamiento pleural residual en la TC de tórax y,
raramente, cuando no se trata, fibrotórax y calcificación pleural. Los cambios
pleurales generalmente se resuelven durante tres a seis meses y los
pacientes no deben considerarse para la decorticación a menos que no
mejoren y sean sintomáticos después de seis meses. Las complicaciones
raras incluyen la formación de fístula broncopleural, el empiema necesario
(ruptura del empiema a través de la pared torácica) y el linfoma
pleural. (Ver 'Complicaciones' más arriba).
●La supervivencia a largo plazo de pacientes con derrame paraneumónico y
empiema es buena, siempre que la terapia sea adecuada y rápida. La
mortalidad es más alta en aquellos con empiema, así como en aquellos que
requieren cirugía abierta o decorticación. La muerte es más alta durante los
primeros 400 días y a menudo se debe a condiciones comórbidas o
complicaciones quirúrgicas en lugar de al empiema en sí.