AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS 

Ten questions and answers about disasters and disaster response 

Eric Frykberg MD FACS, Leonard Weireter MD FACS, Lewis Flint MD FACS 

 
Question 1: Why did it take so long for the disaster relief response to start working in Haiti? 

Successful management of a disaster requires that local authorities have some level of 

preparedness. The resources to make certain that preparedness training was done were not 

available in Haiti. Authority to provide effective early command and control was eliminated by 

the damage to government buildings and infrastructure with resultant loss of communication 

capability. Roads were destroyed so that rescue and triage of casualties could not occur. The 

first rescuers in all disaster events are always the people in the disaster area who were not hurt 

or killed. They can rescue some of the injured but without some response from government 

and healthcare agencies already on the ground and functioning; evacuation and care of the 

injured will be delayed. This was clearly the case in Port Au Prince. Help from adjoining 

geographic areas such as other Haitian cities and the Dominican Republic was not possible 

because passable roads were not available.  

Medical facilities were damaged. Destruction of infrastructure and widespread 

communications failure rendered the Haitian government unable to exert effective leadership 

to coordinate the relief operation. The capacity to render care that remained was impeded by 

the lack of capacity and materials necessary to treat the large number of wounded generated 

by the disaster. Ideally, triage is done at one or more points outside of the medical facilities and 

safely away from danger. When transport is done by “first rescuers” (see above), a large 

number of patients arrive at the nearest medical care facility. The first are typically the least 

severely injured and if they are allowed inside the facility, the resources are quickly 
overwhelmed. Because there was no authority to enforce a plan to keep the least severely 

injured from overwhelming facilities, the facilities were overwhelmed.  

This absence of a prevailing authority to coordinate all aspects of the response resulted in 

the many rescue and medical teams operating independently and disjointedly, without an 

appreciation of the “big picture”, although they no doubt have been rendering excellent care to 

the victims they have encountered. 

The airport in Port Au Prince was not functioning for an interval after the earthquake 

because air traffic control capability had been destroyed. After American military personnel 

established air traffic control, ability of incoming flights to arrive and depart was hampered by 

the availability of only one runway and by a lack of fuelling facilities. Arrival of help by sea was 

hampered by virtue of the fact that the only docks available to receive ships had been 

destroyed by the earthquake.  

Under the best of circumstances, for disasters that have occurred in the United States, 

organized response and delivery of necessary supplies does not occur for a minimum of 96 

hours after the disaster event occurs. Given the circumstances of loss of communication, 

transportation, damage to government organizations, damage to medical facilities, and lack of 

transport capability, the fact that many of the initial challenges have been met within one week 

of the disaster is impressive.  
 Thoughtful considerations of the situation that unfolded in Haiti should raise a number of 

questions about how well we are prepared for a similar event. The questions that follow are 

intended to clarify what a disaster is and how we should think about preparation if we are to 

minimize the short and long‐term consequences of any such event. 

Question 2: What is a disaster? 

A disaster is a catastrophic event that disrupts the infrastructure of a community or society 

to such a degree that they cannot cope with the consequences using routine methods or 

resources. In many ways, nothing will ever be the same, as disasters are typically associated 

with the tragedies of great loss of life and property, and a relatively long period of recovery 

follows. Disasters have been described as many people trying to do quickly what they do not 

normally do, working with people with whom they do not normally work, in an environment 

with which they are not familiar, and at a time and place that is completely unexpected. A 

disaster is more than a greater magnitude of what is normally encountered. The response to a 

disaster should not merely involve a mobilization of more personnel, supplies and other 

resources. In fact, disaster management requires a new and different approach from our 

routine daily management of emergencies, because disasters pose unique problems and 

challenges rarely faced under normal conditions. The management response to a disaster must 

encompass many disparate elements that normally do not work together, but must suddenly 

cooperate in a close working relationship to reach the common goal of establishing order out of 

chaos, and to minimize mortality and morbidity among the surviving victims. The U.S. Federal 

Emergency Management Agency (FEMA) encompasses these points in its definition of a disaster 

as “an occurrence of a severity and magnitude that results in deaths, injuries and property 
damage, of such magnitude that the event cannot be managed through the routine procedures 

and resources of government.” It usually develops suddenly and unexpectedly and requires 

immediate, coordinated, and effective response by multiple government and private sector 

organizations to meet human needs and speed recovery.(FEMA, 1984c:1‐3). Because all 

disasters are sudden, unexpected, unpredictable and random events as to time and place of 

occurrence, and because they are rare, they cannot be managed without established plans in 

place that are regularly rehearsed. 

Question 3: What makes a disaster different? 

The most common feature of disasters, especially in terms of the medical management of 

casualties, is that the demand for resources outstrips the supply. This is a situation rarely if ever 

encountered in medical care in developed countries, emphasizing the importance of education and 

training in the very different approaches and standards in medical care required in disaster 

management. Medical assets are overwhelmed in a true disaster, preventing the essentially unlimited 

application of medical resources to every individual that characterizes the routine approach to 

emergency medical care in developed countries. The most common factor responsible for this relative 

scarcity of resources is the large number of casualties that present all at once, which impedes the ability 

of medical providers to fully evaluate and treat each casualty and allocate available resources to those 

most in need, as we normally do. This is the most fundamental characteristic of a true mass casualty 

event. It should be distinguished from the more common multiple casualty event, otherwise termed 

limited mass casualty event, in which larger than normal numbers of injured victims present to a 

medical care facility, but are able to be handled with the resources at hand. Successful management of 

the patients occurs even though it does involve extra work, some local mobilization and straining of 

resources (i.e. a busy weekend night in a major trauma center). A true mass casualty disaster must 
involve some level of rationing of resources to most accurately and effectively match needs with 

supplies, and must involve some mechanism for evacuation or redistribution of casualties to other 

facilities for full care, because by definition all casualties cannot be handled locally. This requires a 

fundamental change in approach to the care of injured victims. A shift must occur from an orientation 

where there is provision of the greatest good for each individual to the greatest good for the 

greatest number. The population, rather than the individual, must become the focus of medical care. 

It is not “business as usual, just busier”. 

There may be casualties so severely injured that time and resource requirements are as 

great as to jeopardize the lives of many who are more salvageable. Unlike the normal approach 

to medical care, in which the most severely injured take first priority, the most severely injured 

of mass casualties may have to be set aside and treated LAST, so as to more efficiently apply 

the limited resources to many more. Simply doing more of the same is the wrong thing to do in 

this setting, as it will not work. However, without education and training in these unique 

aspects of mass casualty care, more of the same is what people will normally gravitate to as 

that is all they know. Evaluation of casualties must be rapid, decisions must be accurate in the 

context of the special requirements of mass casualty care, and traffic flow must be constantly 

forward in order to accommodate the influx of casualties and treat as many as possible. 

“Minimal acceptable care” is the standard in this setting, as optimal care for every casualty will 

lose many lives unnecessarily. 

 This of course is antithetical to the moral standards of health care providers, and therefore a 

circumstance that we never confront in our education, training, or routine medical practice. However, 

the longer this concept takes to learn in an actual disaster, the more lives may be lost unnecessarily. The 
successful evaluation and management of mass casualties cannot be accomplished with our usual 

individualized approach to injured patients.   

Question 4: Why should we be concerned about disasters? 

Disasters are relatively rare events, even though modern global communication makes us 

more aware of them. Events with more than 1,000 casualties occur only a few times each 

century, and only 10‐15 events each year result in more than 40 casualties. So, why should 

medical providers be at all concerned about these events? In fact, the idea that “it will never 

happen to me…” is a major barrier to learning and training in the unique challenges of mass 

casualty management among medical providers. However, such factors as increasing 

population density, with its associated increased settlement in high risk areas, increasing 

environmental degradation and increasing special needs populations, increase in availability 

and transport of hazardous materials, the emergence of new infectious diseases, and the 

increasing threat of terrorism, all lead to increasing threats of large scale natural and man‐

made disasters. The healthcare sector is thus challenged with an increased likelihood of 

confronting mass casualty disasters more often in future years. 

Question 5: How may disasters by classified? 

Disasters come in all shapes and sizes, and even similar types of disasters at different times 

and places may involve very different variables that influence casualty outcomes. Therefore, 

the comparison of one disaster to another can be problematic. The following table lists several 

methods of classifying disasters in order to gauge their magnitude. The number of casualties is 

not very useful, as how many casualties overwhelm resources is relative. Five victims of a motor 

vehicle crash could be easily handled in an urban trauma center, but this number of casualties, 
presenting all at once, would overwhelm a rural hospital. Injury patterns tend to be similar in 

the various natural and manmade mechanisms, as well as in specific types of injuries within 

each mechanism. Geographic and time elements pose distinct challenges and implications for 

the medical response to disasters. Open disasters are those occurring over a wide geographic 

area, such as a tornado that goes across an entire state, while closed disasters are those in a 

discrete location with an easily defined scene, such as an urban building collapse. Finite 

disasters are those occurring at one point in time, such as a building collapse, from which all 

consequences follow, while ongoing disasters involve continuing damage and dangers, such as 

a leaking gas main that explodes and causes a fire, the aftershocks following an earthquake that 

continue for days or weeks, or armed conflicts. The most useful classifies disaster events 

according to the level of response needed to cope effectively with the event. This classification 

works because the mismatch between needs and resources is the element that most 

fundamentally defines a disaster.  
 TABLE 1: CLASSIFICATION SCHEMES FOR DISASTERS 

Classification  Number of  Mechanism  Nature of  Extent and  Level of 

casualties  injuries  duration  response 
required 

Advantages  Allows  Permits  Allows  Allows  Allows for 

facilities to  individualized  accurate  planning for  accurate 
prepare  plans  triage  supply and  planning 
personnel 
recruitment 

Disadvantages  Number  Casualty  Nature of  Duration is  No real 

often not  types are  injuries may  frequently  disadvantages
known until  usually  not be  not known 
days after  similar in  important.  until after 
event  most  Physical force  event. 
disasters  trauma 
predominates
Question 6: What is disaster preparedness? 

Active involvement in the process of planning, hospital drills, community exercises, learning 

fundamental disaster principles and putting them into practice, and educating and engaging 

others in these activities are the fundamental elements of disaster preparedness. This includes 

not only readying one’s hospital, community and region for potential disaster events, but also 

preparing oneself and one’s own family for the many challenges that disasters pose. 

Preparedness should not only be directed at the management of the acute phases of a disaster 

response, but also for the very difficult long‐term consequence management phases of 

recovery, rebuilding, and return to normal. 

Question 7: What are the elements of a disaster response? 

Effective disaster response begins with planning. Without local and regional plans based on sound 

analyses of all likely hazards, no organized response can occur. One all‐hazards plan that encompasses 

a generic approach to the common challenges of all disasters is more effective than multiple plans 

addressing individual types of disasters. Plans should include inventories of local resources, 

arrangements for redundant communications systems (telephones, internet, and cell phones 

immediately fail in a disaster), and designation of roles for each element of government, healthcare, 

police, emergency medical services, food and water suppliers, and heavy equipment operators to name 

only a few. After planning, comes education and training. These efforts involve working through 

scenarios of various hazards until everyone is familiar with their respective role and lines of 

communication are established. After this stage comes rehearsal. Planning, education and training, and 

rehearsal are expensive. This fact probably explains why poor countries have little in the way of 

preparedness for disasters.  
Question 8: How should healthcare facilities prepare for disaster response? 

Success or failure is determined by how well the institution can deal with the rapidly changing 

situation. The command structure is an essential element that must be designated, and must be 

recognized by all participants in the response. The many independent and disparate entities involved in 

a disaster response cannot function effectively without being willing to answer to one authority. The 

Incident Command System (ICS) has been used for this purpose in the United States as it has proven to 

fulfill the major command and control requirements in numerous disasters. All elements of any disaster 

response should have training in this system.  

The Incident Command System, with its core functions of Planning, Operations, Logistics and 

Finance, allows the healthcare facility to organize the response and utilize workers and materials in the 

most efficient manner possible. The additional key functions of Liaison to other responding agencies, 

safety and dissemination of public information round out the essence of the Incident Command System. 

This is a methodology that needs to be trained for and drilled, not operated de novo or by novices. For a 

fuller discussion of this topic and a list of comprehensive educational materials, go to this web site: 

http://training.fema.gov/IS/crslist.asp . 

Disaster plans for healthcare facilities include plans for maintenance of forward flow of casualties 

from triage to emergency assessment and from there to operating room, intensive observation area, 

routine observation area, and transfer to another facility or discharge. Ideally, the hospital should “lock 

down” on notification of the disaster event. Triage and decontamination stations are located away from 

the emergency treatment areas. Teams of caregivers organized to perform initial assessment and care 

report to a medical control officer in the emergency reception area. This individual works with a 

representative of the hospital emergency response management group to coordinate communications, 

supply and personnel. Choke points in hospitals include laboratory and radiology. Protocols for injury 
assessment and management that do not require lab or radiology are important. Clinical assessments 

done during a mass casualty event are not perfect and provision is made for repeat assessments. 

Intensive care areas rapidly fill so other areas where monitored beds are available should be identified. 

Some potential areas are endovascular surgery, endoscopy, and day surgery facilities. Patients who will 

survive if an airway is obtained and/or bleeding is stopped go immediately to the operating suite. 

Patients who need observation can be watched by non‐surgeon medical personnel. Personnel who are 

going to transport patients need to know where they are going and this knowledge is developed during 

rehearsals. Dining areas should be reserved for feeding staff and should not be converted into patient 

care areas. A sad fact of mass casualty events is that most patients go to the nearest hospital. A perfect 

plan would include provision for “leapfrogging” to facilities that are more distant. Even if such a plan is 

in place, it almost never functions effectively in the early phase following a disaster event. As a 

substitute, healthcare facilities should have communication and transfer agreements with nearby 

facilities. Hospital supply inventories are kept at minimal levels for financial reasons. Caches of 

emergency supplies are important components of each emergency plan.  

Question 9: What is the role of healthcare providers in a disaster response? 

Physicians and surgeons should participate fully in planning, education and rehearsals, as 

they will be the first receivers of most disaster casualties and must therefore function as an 

integral part of the overall disaster response. Specific roles for non‐surgeon providers will need 

to be developed. Medical staff members need to stay in the hospital and away from the scene 

of the disaster event.  

Question 10: How can I become involved in disaster response? 

Consult the disaster management pages of the American College of Surgeons web portal at 

http://efacs.org/portal/page/portal/ACS_Content/ACSCOMMUNITIESSPECIALTIES/DISASTERME
DICINE. You can also find information on the College’s public Web site at 

http://www.facs.org/trauma/disaster/dmep_course.html . Involvement in a disaster response is 

best accomplished through a long‐term commitment to a variety of relief organizations, medical teams, 

or the military that are linked to this website. These involve extensive training in the concepts and 

procedures of disaster planning and management, safety, command and control, and disaster 

casualty care, and have abundant experience with the collection and dispersal of needed 

resources. These organizations regularly provide medical relief to needy populations apart from 

disaster events. Running into a disaster setting with noble intentions of helping, but without 

this education, training and experience, tends to fail, is potentially dangerous to you, and adds 

a further burden to an already overwhelmed setting. Those without this experience can best 

help through support of relief organizations and by remaining in their hospitals to help care for 

victims who are transported to the U.S.