Nonspecific Orbital Inflammation

Nonspecific orbital inflammation (NSOI) is defined as a benign inflammatory process of the orbit
characterized by a polymorphous lymphoid infiltrate with varying degrees of fibrosis, without a
known local or systemic cause. It is a diagnosis of exclusion that should be used only after all
specific causes of inflammation have been eliminated. It has previously been called orbital
pseudotumor, idiopathic orbital inflammation, or idiopathic orbital inflammatory syndrome.
The pathogenesis of NSOI remains controversial. However, it is generally believed to be an
immune-mediated process because it is often associated with systemic immunologic disorders
including Crohn disease, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, diabetes mellitus,
myasthenia gravis, and ankylosing spondylitis. In addition, NSOI typically has a rapid and favorable
response to systemic corticosteroid treatment, as well as to other immunosuppressive agents,
indicating a cell-mediated component.
The symptoms and clinical findings in NSOI may vary widely but are dictated by the degree and
anatomical location of the inflammation. NSOI tends to occur in 5 orbital locations or patterns. In
order of frequency, the most common are the extraocular muscles (myositis), the lacrimal gland
(dacryoadenitis), the anterior orbit (eg, scleritis), the orbital apex, or diffuse inflammation throughout
the orbit. Although NSOI is usually limited to the orbit, it may also extend into the adjacent sinuses or
intracranial space.
Although symptoms depend on the location of the involved tissue, deep-rooted, boring pain is a
typical feature. Extraocular muscle restriction, proptosis, conjunctival inflammation, and chemosis
are common, as are eyelid erythema and soft-tissue swelling. Pain associated with ocular movement
suggests myositis. Vision may be impaired if the optic nerve or posterior sclera is involved. In
dacryoadenitis, CT reveals diffuse enlargement of the lacrimal gland (the most common target area in
this type). CT, MRI, and ultrasonography reveal thickening of the extraocular muscles if the
inflammatory response has a myositic component. The extraocular muscle tendons of insertion may
be thickened in up to 50% of patients with NSOI; in contrast, TED typically spares the muscle
insertions. An inflammatory infiltrate of the retrobulbar fat pad is commonly seen, and contrast
enhancement of the sclera may be caused by tenonitis (producing the ring sign). B-scan
ultrasonography often shows an acoustically hollow area corresponding to an edematous Tenon
capsule. Peripheral blood eosinophilia, elevated ESR and antinuclear antibody levels, and mild
cerebrospinal fluid pleocytosis are often present.
These typical clinical presentations, combined with orbital imaging, strongly suggest the diagnosis
of NSOI (Fig 4-10). Prompt response to systemic steroids supports the diagnosis, but the physician
must remember that the inflammation associated with other orbital processes (eg, metastases,
lymphoma, ruptured dermoid cysts, infections) may also improve with systemic steroid
administration. A thorough systemic evaluation should be undertaken if there is any uncertainty
regarding the diagnosis.
Not all patients with NSOI present with the classic signs and symptoms. There may be atypical pain,
limited inflammatory signs, or presence of a fibrotic variant called sclerosing NSOI. Such lesions
more commonly require biopsy for diagnosis. Simultaneous bilateral orbital inflammation in adults
suggests the possibility of systemic vasculitis. In children, however, approximately one-third of cases
of NSOI are bilateral and are rarely associated with systemic disorders, although half of the children
have headache, fever, vomiting, abdominal pain, and lethargy. Uveitis, elevated ESR, and
eosinophilia may also be more common in children. Histologically, NSOI is characterized by a
pleomorphic cellular infiltrate consisting of lymphocytes, plasma cells, and eosinophils with
variable degrees of reactive fibrosis. The fibrosis becomes more marked as the process becomes more
chronic, and early or acute cases are usually more responsive to steroids than are the advanced stages
associated with fibrosis. The sclerosing subtype demonstrates a predominance of fibrosis with sparse
cellular inflammation. Historically, hypercellular lymphoid proliferations were often grouped with the
pseudotumors; however, more recent consensus confirms that such proliferations are different clinical
and histologic entities from NSOI.
Treatment
Once other diagnoses have been excluded, initial therapy for NSOI consists of systemic
corticosteroids. Initial daily adult dosage is typically 1 mg/kg of prednisone. Acute cases generally
respond rapidly, with an abrupt resolution of the associated pain. Steroids can be tapered as soon as
the clinical response is complete, but this tapering should proceed more slowly below about 40
mg/day and very slowly below 20 mg/day, based on the clinical response. Rapid reduction of
systemic steroids may allow a recurrence of inflammatory symptoms and signs. Some investigators
believe that the use of pulse-dosed IV dexamethasone followed by oral prednisone may produce
clinical improvement when oral prednisone alone fails to control the inflammation.
Because other pathologic orbital processes may be masked by steroids, an incomplete therapeutic
response or recurrent disease suggests the need for orbital biopsy, which can provide histologic
confirmation and exclude specific inflammatory diseases. Thus, other investigators advise biopsy
before empiric steroids are begun to avoid delayed or missed diagnoses. Biopsy allows identification
of specific disease and possible systemic implications and thereby enables the clinician to develop a
better-targeted treatment plan. In one study, 50% of biopsied inflammatory lacrimal gland lesions
were associated with systemic disease, including GPA, sclerosing inflammation, Sjögren syndrome,
sarcoidal reactions, and autoimmune disease.
Given the low morbidity of the procedure and the high incidence of systemic disease involving the
lacrimal gland, biopsy is recommended for isolated inflammation of the lacrimal gland. Many
advocate biopsy of almost all infiltrative lesions, except for 2 clinical scenarios: orbital myositis and
orbital apex syndrome. In these situations, characteristic clinical and radiographic findings may
strongly support the presumed diagnosis, and the risk of biopsy may outweigh the risk of a missed
diagnosis. However, cases of recurrent or nonresponsive orbital myositis or orbital apex syndrome
warrant a biopsy.
Sclerosing NSOI responds poorly to steroids and to low-dose (2000 cGy) radiotherapy and
typically requires more aggressive immunosuppression with cyclosporine, methotrexate, or
cyclophosphamide
Nespecifična orbitalna inflamacija (NSOI) je definisana kao benigni inflamatorni proces orbite.
Karakteriše ga polimorfni limfoidni infiltrat sa različitim stepenima fibroze, bez
poznatog lokalnog ili sistemskog uzroka. To je dijagnoza isključenja koju bi trebalo koristiti samo ako
su iskljuceni svi specifični uzroci upale. Prethodno se nazivala orbitalni pseudotumor, idiopatska
orbitalna inflamacija ili idiopatski orbitalni inflamatorni sindrom.
Patogeneza NSOI ostaje kontroverzna. Me i povoljan odgovor na sistemski tretman kortikosteroida,
kao i na druge imunosupresivne agense, uk đutim, generalno se veruje da je to imunološki posredovan
proces jer je često povezan sa sistemskim imunološkim poremećajima uključujući Crohn bolest,
sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis, dijabetes melitus, mijasteniju gravis i ankilozirajuci
spondilitis. Osim toga, NSOI tipično ima brz azujući na komponentu koja je celijski posredovane
imune reakcije.
Simptomi i klinički nalazi u NSOI mogu se znatno razlikovati, ali su diktirani stepenom i
anatomskom lokacijom upale. NSOI se javlja u 5 orbitalnih lokacija ili nacina javljanja. Po redosledu
ucestalosti, najčešći su ekstraokularni mišići (miozitis), lakrimalna žlezda (dakrioadenitis), prednja
orbita (npr. skleritis), orbitalni konus ili difuzno zapaljenje u celoj orbiti. Iako je NSOI obično
ograničen na orbitu, može se proširiti i u susedne sinuse ili intrakranijalni prostor. Iako simptomi
zavise od lokacije zahvacenog tkiva, tupi, uporni bol je tipična karakteristika. Retrakcija
ektraokularnih mišića, proptoza, zapaljenje konjunktive i hemoza su uobičajeno prisutne, a takodje i
eritem kapaka i oticanje mekog tkiva. Bol povezan sa očnim pokretoma sugeriše miozitis. Vidna
ostrina može biti oštećena ukoliko su zahvaceni optički nerv ili posteriorna sklera. Kod
dakrioadenitisa, CT pokazuje difuzno uvećanje lacrimalne žlezde (najčešća ciljna površina u ovom
tipu). CT, MRI i ultrasonografija otkrivaju zadebljanje ekstraokularnih mišića ako inflamatorni
odgovor ima miozitnu komponentu. Ektraokularne insercije mišićnih tetiva mogu biti zadebljane kod
50% pacijenata sa NSOI; Nasuprot tome, TED obično štede mišićne insercije. Najčešće se javlja
inflamatorni infiltrat retrobulbarneog masnog jastuceta, a povećanje kontrasta za skleru može biti
uzrokovano tenonitisom (koji proizvodi znak prstena). B-sken ultrasonografija često pokazuje
akustički prazno područje koje odgovara edematoznoj tenon kapsuli. Često su prisutna eozinofilija
periferne krvi, povišeni nivoi SE i antinuklearnih antitela, i blaga pleocitoza cerebrospinalne tečnosti.
Ove tipične kliničke prezentacije, u kombinaciji sa orbitalnim imigingom, snažno ukazuju na
dijagnozu NSOI. Adekvatan odgovor na sistemske steroide podržava dijagnozu, ali lekar
mora se voditi racuna o tome da zapaljenje povezano sa drugim orbitalnim procesima (npr. metastaze,
limfom, rupture dermoidne ciste, infekcije) takođe može dobro reagovati na administraciju sistemskih
steroida. Trebalo bi sprovesti detaljne sistematske pretrage ukoliko postoji sumnja u dijagnozu.
Nemaju svi pacijenti sa NSOI-om klasične znake i simptomime. Može doći do atipičnih bolova,
ograničenih zapaljenskih znakova ili prisustva fibrotičke varijante koja se naziva sklerozirajući NSOI.
Takve lezije obično zahtevaju biopsiju u cilju postavljanja dijagnoze. Simultana obostrana orbitalna
inflmacija kod odraslih ukazuje na mogućnost postojanja sistemskog vaskulitisa. Kod djece, međutim,
oko trećine slučajeva NSOI su bilateralni i rijetko su povezani sa sistemskim poremećajima, mada
polovina djece ima glavobolju, groznicu, povraćanje, bol u stomaku i letargiju. Uveitis, povišena SE i
eozinofilija mogu takođe biti češći kod dece. Histološki, NSOI se odlikuje pleomorfnim ćelijskim
infiltratom koji se sastoji od limfocita, plazma ćelija i eozinofila sa varijabilnim stepenom reaktivne
fibroze. Fibroza postaje sve izraženija jer proces postaje hroničniji, a rani ili akutni slučajevi obično
bolje reaguju na steroide nego kasnije faze NSOI povezane sa fibrozom. Sklerozirajući podtip
pokazuje dominaciju fibroze sa retkim ćelijskim zapaljenjem. Istorijski gledano, hipercelularne
proliferacije limfnih ćelija često su grupisane kao pseudotumori; međutim, skorašnji konsenzus
potvrđuje da takve proliferacije nisu klinički i histološki entitet NSOI.
Tretman
Kada se izuzmu druge dijagnoze, inicijalna terapija za NSOI se sastoji od sistemskih kortikosteroida.
Početna dnevna doza za odrasle je tipično 1 mg / kg prednizona. Akutni slučajevi generalno brze
reaguju, uz naglo rešavanje povezanog bola. Steroidi se mogu smanjiti čim je klinički odgovor
postignut, ali ovo smanjenje treba nastaviti sporije za doze ispod 40 mg / dan i vrlo polako ispod 20
mg / dan, na osnovu kliničkog odgovora. Brzo smanjenje doze sistemskih steroida može dovesti do
recidiva tj. ponavljanja zapaljenskih simptoma i znakova. Neki istraživači veruju da upotreba IV
deksametazona, u vidu pulsne doze, koje se nastavlja oralnim prednizonom, može dovesti do
poboljšanja i dobrog klinickog odgovora kada samo oralni prednizolon ne uspije kontrolisati
inflamaciju. Zbog toga što drugi patološki orbitalni procesi mogu biti maskirani steroidima, nepotpuni
terapijski odgovor ili recidiv bolesti ukazuje na potrebu za orbitalnom biopsiju, koja može pružiti
histološku potvrdu i isključiti specifične inflamatorne bolesti. Postoje studije koje sugerisu biopsiju
pre nego što se empirijski uvedu steroidi kako bi izbjegli kašnjenje u terapiji ili pogresne dijagnoze.
Biopsija omogućava identifikaciju specifičnih bolesti i mogućih sistemskih implikacija i time
omogućava kliničaru da razvije plan za tretman. U jednoj studiji, 50% biopsijskih inflamatornih
lacrimalnih žlezda bile su povezane sa sistemskim oboljenjima, uključujući GPA, sklerozno upalu,
Sjogrenov sindrom, sarkoidne reakcije i autoimune bolesti. Zbog niskog morbiditeta pri izvodjenju
postupka i visoke incidencije sistemske bolesti koja uključuje lakrimalnu žlezdu , biopsija se
preporučuje za izolovano zapaljenje lakrimalne žlezde. Mnogi sprovode biopsiju gotovo svih
infiltrativnih lezija, osim za 2 klinička entiteta: orbitalni miozitis i orbitalni apeks sindrom. U ovim
situacijama, karakteristični klinički i radiografski nalazi mogu snažno podržati pretpostavljenu
dijagnozu, a rizik od biopsije može prevagnuti rizik od propuštene dijagnoze. Međutim, slučajevi
recidiva ili loseg terapjskog odgovora kod orbitalnog miozitisa ili sindroma orbitalnog apeksa moraju
biti bioptirani. Sklerozirajuca NSOI slabo reaguje na terapiju steroidima i na radioterapiju sa niskom
dozom (2000 cGi) i tipično zahteva agresivnu imunosupresiju sa ciklosporinom, metotreksatom,
orciklofosfamidom