SENARAI SEMAK DOKUMEN PELANTIKAN SECARA KONTRAK PEGAWAI

PERKHIDMATAN PENDIDIKAN GURU INTERIM (CONTRACT OF SERVICE )

GRED DG41 DI SEKOLAH RENDAH (SK DAN SJKC) TAHUN 2020

NAMA : _______________________________________________________

NO. K.P. : _______________________________________________________

JAWATAN : _______________________________________________________

TEMPOH KONTRAK : _________________________________________________

TANDAKAN (√ )

1) Surat Tawaran Pelantikan Kontrak *

2) Surat Setuju Terima Tawaran Pelantikan *

3) Borang Pemeriksaan Perubatan (Pin. 1/2013) *

(Bagi Pelantikan Kontrak-Kali pertama sahaja)

4) Akuan Berkanun *

5) Borang Akta Rahsia Rasmi 1972 (Lampiran C) *

(Bagi Pelantikan Kontrak-Kali pertama sahaja)

6) Borang Pengesahan Melapor Diri Bertugas *

(Lampiran J)

7) Surat Aku Janji (salinan diakui sah) *

(Bagi Pelantikan Kontrak-Kali pertama sahaja)

8) Borang Perjanjian Pegawai Kontrak (4 salinan)

(Lihat panduan mengisi Borang Perjanjian)

9) Setem Hasil (2 keping x RM10)

10) Jadual (4 salinan)

(Tandatangan ringkas [initial] di setiap helaian)

11) Syarat-syarat Pelantikan (4 salinan)

(Tandatangan ringkas [initial] di setiap helaian)

12) Salinan Kad Pengenalan *

13) Salinan Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) *

14) Salinan Sijil/ Diploma / Ijazah *

15) Salinan Cetakan Akreditasi MQA *

(*) Dokumen hendaklah dikemukakan sebanyak dua (2) salinan . Semua salinan dokumen seperti di atas
hendaklah disahkan oleh mana-mana pegawai agensi awam dalam Kumpulan P&P serta menyerahkan
semasa tarikh melapor diri.
 SURAT SETUJU TERIMA TAWARAN PELANTIKAN KONTRAK

Setiausaha
Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran
Bahagian Perkhidmatan
Aras 2, Blok B3, Kompleks JPM
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62526 WP PUTRAJAYA Tarikh :

Tuan,

Saya ………………………………………………….. No. K.P….……….……………….

bersetuju menerima tawaran pelantikan sebagai ………………………………….
………………………………………. secara KONTRAK mengikut syarat-syarat yang
terkandung di dalam surat tuan SPP………………..……………………….
bertarikh ……………….……………

2. Bersama-sama ini disertakan 4 salinan Borang Perjanjian Pegawai Kontrak

berkhidmat dengan Kerajaan, Borang Pengesahan Tarikh Melapor Diri Bertugas
(Lampiran J, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 2 Tahun 2008) dan salinan Penyata
Perubahan Pendapatan Seseorang Pegawai (Kew.8) yang telah disempurnakan.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

(Tandatangan)

NAMA : ………………………………………………
(HURUF BESAR)
No. Kad Pengenalan : ………………………………
Alamat tempat bertugas:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
s.k.
Ketua Setiausaha
Kementerian Pendidikan Malaysia
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Aras 1-5 dan 12-14, Blok E12, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 WP PUTRAJAYA
 JPA.BK(S)215/13 Jld.4( 5 ) No Siri :

KERAJAAN MALAYSIA
__________________________________

PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 1 TAHUN 2013

__________________________________

PEMERIKSAAN KESIHATAN BAGI MAKSUD PELANTIKAN

KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM

TUJUAN

1. Pekeliling Perkhidmatan ini bertujuan memberi panduan mengenai

pelaksanaan pemeriksaan kesihatan bagi maksud pelantikan ke dalam perkhidmatan
awam supaya pelaksanaannya lebih teratur.

LATAR BELAKANG

2. Peraturan mengenai pemeriksaan kesihatan kepada calon yang dilantik ke

dalam perkhidmatan awam dijelaskan dalam peraturan 20(1)(a), Peraturan-
Peraturan Pegawai Awam (Pelantikan, Kenaikan Pangkat dan Penamatan
Perkhidmatan) 2012. Berdasarkan peraturan tersebut, setiap calon yang akan
dilantik ke dalam perkhidmatan awam hendaklah disyaratkan untuk diperiksa dan
diperakui sihat untuk berkhidmat oleh pengamal perubatan berdaftar.

1
3. Pada masa ini, pelaksanaan urusan pemeriksaan kesihatan adalah
berdasarkan borang pemeriksaan perubatan yang dikeluarkan oleh Kementerian
Kesihatan Malaysia (Am 402-Pin.4/87) berdasarkan ketetapan dalam Ruangan 2,
Bilangan 1, Jadual B, Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 4 Tahun 2012–
Pelaksanaan Urusan Perkhidmatan Pegawai Perkhidmatan Awam
Persekutuan Di Bawah Sistem Saraan Malaysia.

4. Bagi memastikan pemeriksaan kesihatan calon yang dilantik dibuat dengan

teratur, terdapat keperluan untuk menjelaskan dasar dan tatacara pemeriksaan
kesihatan dengan menggunakan borang baharu pemeriksaan perubatan.

DEFINISI

5. Bagi tujuan Pekeliling Perkhidmatan ini:

“calon” bermaksud seseorang yang telah ditawarkan pelantikan secara tetap,

sementara atau kontrak oleh Suruhanjaya;

“Ketua Jabatan” bermaksud seseorang pegawai yang mengetuai sesuatu

Kementerian/ Jabatan Persekutuan di peringkat persekutuan, wilayah, negeri,
daerah atau di luar negara, atau mana-mana pegawai yang diwakilkan kuasa
secara bertulis oleh Ketua Jabatan untuk bertindak bagi pihaknya;

“pegawai” bermaksud pegawai sedang berkhidmat yang dilantik ke jawatan

baharu oleh Suruhanjaya;

“pengamal perubatan berdaftar” bermaksud pengamal perubatan yang

didaftarkan di bawah Akta Perubatan 1971 [Akta 50] sama ada pegawai
perubatan Kerajaan atau swasta;

2
 “perkhidmatan awam” bermaksud perkhidmatan awam Persekutuan iaitu
perkhidmatan kehakiman dan perundangan, perkhidmatan awam am
persekutuan, pasukan polis dan perkhidmatan pelajaran menurut Fasal (1)
Perkara 132 Perlembagaan Persekutuan; dan

“Suruhanjaya” bermaksud Suruhanjaya Perkhidmatan Awam, Suruhanjaya

Perkhidmatan Kehakiman dan Perundangan, Suruhanjaya Pasukan Polis dan
Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran atau mana-mana pihak yang diwakilkan
kuasa secara sah untuk melantik seseorang berkhidmat dengan mana-mana
perkhidmatan di bawah bidang kuasa Suruhanjaya berkenaan.

DASAR PEMERIKSAAN KESIHATAN

6. Dasar pemeriksaan kesihatan adalah seperti berikut:

(a) calon yang akan dilantik ke dalam perkhidmatan awam hendaklah

menjalani pemeriksaan kesihatan dan diperakui sihat untuk
berkhidmat;

(b) pegawai yang telah menjalani pemeriksaan kesihatan semasa di

jawatan terdahulu perlu menjalani semula pemeriksaan kesihatan
sekiranya dikehendaki oleh Suruhanjaya apabila dilantik ke jawatan
baharu;

(c) bagi maksud subperenggan 6(a) dan 6(b), pemeriksaan kesihatan

hendaklah dilaksanakan oleh pengamal perubatan berdaftar;

(d) pemeriksaan kesihatan hendaklah dibuat selepas calon/ pegawai

menerima surat tawaran pelantikan dan laporan pemeriksaan
kesihatan perlu dikemukakan kepada Ketua Jabatan pada tarikh
melapor diri bertugas kecuali bagi skim perkhidmatan yang

3
 mengehendaki calon/ pegawai menjalani pemeriksaan kesihatan
terlebih dahulu;

(e) sekiranya calon tidak dapat mengemukakan laporan pemeriksaan

kesihatan pada tarikh melapor diri bertugas yang diarahkan, Ketua
Jabatan tidak boleh menerima pegawai melapor diri bertugas.
Sebaliknya, calon perlu menjalani pemeriksaan kesihatan dan
mengemukakan laporan tersebut semasa melapor diri bertugas dalam
tempoh yang ditetapkan oleh Suruhanjaya;

(f) sekiranya Suruhanjaya mengehendaki pegawai sedang berkhidmat

menjalani semula pemeriksaan kesihatan apabila dilantik di jawatan
baharu dan laporan pemeriksaan kesihatan tidak dapat dikemukakan
pada tarikh melapor diri yang diarahkan, pegawai hendaklah
memohon penangguhan melapor diri kepada Ketua Jabatan baharu.
Sekiranya pegawai diperakui oleh pengamal perubatan berdaftar
mengalami masalah kesihatan, pegawai hendaklah merujuk kepada
Suruhanjaya yang menawarkan jawatan baharu itu untuk
mendapatkan nasihat mengenai pelantikannya;

(g) Suruhanjaya boleh membatalkan tawaran pelantikan jika calon/

pegawai diperakui mengalami masalah kesihatan oleh pengamal
perubatan berdaftar; dan

(h) kos pemeriksaan kesihatan adalah ditanggung sepenuhnya oleh calon/

pegawai melainkan pemeriksaan yang dibuat di hospital/ klinik
Kerajaan.

7. Walaupun seseorang pegawai sedang berkhidmat telah mematuhi syarat

di perenggan 6, Ketua Jabatan boleh mengarahkan pegawai untuk menjalani
semula pemeriksaan kesihatan atau mengemukakan maklumat kesihatan yang

4
telah disahkan oleh pengamal perubatan berdaftar apabila terdapat keperluan
untuk mengetahui status kesihatan pegawai supaya dapat dinasihati mengenai
perkhidmatannya.

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

8. Pemeriksaan kesihatan bagi calon/ pegawai yang dilantik ke dalam

perkhidmatan awam adalah seperti berikut:

(a) calon/ pegawai hendaklah membuat pemeriksaan kesihatan sebaik

sahaja menerima tawaran pelantikan daripada Suruhanjaya dengan
menggunakan borang pemeriksaan perubatan seperti di Lampiran A;

(b) calon/ pegawai hendaklah mengemukakan laporan pemeriksaan

kesihatan semasa melapor diri bertugas. Ketua Jabatan tidak boleh
menerima calon/ pegawai melapor diri bertugas sekiranya calon/
pegawai gagal mengemukakan laporan tersebut semasa melapor diri
bertugas;

(c) Ketua Jabatan mengemukakan maklumat pelantikan dan laporan

pemeriksaan kesihatan serta memaklumkan kepada Suruhanjaya
sekiranya calon/ pegawai mengalami masalah kesihatan;

(d) Suruhanjaya meneliti laporan pemeriksaan kesihatan dan

memaklumkan keputusan pembatalan tawaran pelantikan kepada
calon/ pegawai melalui Ketua Jabatan sekiranya calon/ pegawai
mengalami masalah kesihatan dan tidak sesuai untuk berkhidmat; dan

(e) Ketua Jabatan membuat bayaran emolumen bagi apa-apa tempoh

calon/ pegawai berkhidmat.

5
Semua Setiausaha Suruhanjaya Perkhidmatan
Semua Ketua Setiausaha Kementerian
Semua Ketua Jabatan Persekutuan
Semua YB Setiausaha Kerajaan Negeri
Semua Pihak Berkuasa Berkanun
Semua Pihak Berkuasa Tempatan

7
 LAMPIRAN A

(Pin. 1/2013)
BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN
UNTUK PELANTIKAN KE DALAM PERKHIDMATAN AWAM

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran pelantikan kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh :

Jawatan Yang Ditawarkan :

Alamat:

No. Kad Pengenalan/ Tentera/ Polis/ Pasport:

Umur: tahun

Malaysia
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah: No. Telefon:

(jika diketahui)

Maklumat waris:

Nama :
Hubungan:
Alamat :
No.
Telefon :

i
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic

reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental

Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit kelamin (Sexually Transmitted

Infections)

13 Sakit Kuning (Hepatitis)

ii
 Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Ketulan di payudara (Breast lump)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2

minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/

hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

iii
 Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

29 Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious

head injury)

31 Pernahkah anda cuba untuk membunuh

diri (Attempted suicide)

32 Sejarah Pembedahan (History of operations)

33 Lain – lain (Sila Nyatakan) (Others, please

specify)

Diisi Oleh Pemohon Agensi Penguatkuasaan Maritim Malaysia Sahaja

34 Urat Kaki Bersimpul (Varicose Vein)

35 Tapak Kaki Rata (Flat Footed)

36 Buasir (Piles)

37 Sakit Sendi (Joint pain)

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)

Ya Tidak Catatan :

iv
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak berkuasa/ jabatan yang berkenaan.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di
Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam
sahaja.

v
D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim kg/m2

(Height): (Weight): Tubuh (BMI):

Tekanan Darah _____________ mmHg Pemeriksaan Nadi ________ /minit

(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):

_____________ mmHg
Diastolik

Keadaan Keseluruhan
(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)
Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) (With glasses)
Tanpa Kaca Mata 6/_ Tanpa Kaca Mata 6/_
(Without glasses) (Without glasses)

(ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa

(Colour vision): (Normal) (Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada Tiada

(Present) (Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

vi
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut Biasa Luar Biasa

(Oral): (Normal) (Abnormal)

(ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa

(Throat): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu Biasa Luar Biasa

(Teeth/ Denture): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen:

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

vii
 Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian

(General appearance): (Dressing) (Tidiness) (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras

(Speech): (Coherent) (Relevant) (Rational)

(iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa

(Emotional/ Mood): (Depressed) (Elated) (Normal)

(iv) Halusinasi Ada Tiada

(Hallucination) (e.g. (Present) (Absent)
auditory hallucination )

(v) Orientasi (Orientation): Masa Tempat Individu

(Time) (Place) (Person)

Catatan/
(Remark):

viii
 (9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM
EXAMINATION)

(i) Anggota atas Biasa Luar Biasa

(Upper limb): (Normal) (Abnormal)

(ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa

(Lower limb): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa

(Gait): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

ix
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ……………......................……................……

No. KP: …………………......................................... pada.......………………………… dan mendapati:

beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk berkhidmat.

beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk dilantik.

(nama penyakit :........................................)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/
(Remark):

beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong untuk

dilantik. (nama penyakit :........................................)

Tandatangan :

Nama :
No. Kad Pengenalan/
No. Pasport :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

x
 LAMPIRAN B

( Pin. 2/2013)

BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN

BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM

A. BIODATA
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

1. Nama: ______________________________________________________________

2. No Kad Pengenalan: - -

3. Umur: Tahun Bulan (pada tarikh pemeriksaan)

4. Jantina: Lelaki Perempuan

5. Bangsa: Melayu Cina India Lain-lain (sila nyatakan):

______________

6. Taraf Perkahwinan: Bujang Berkahwin Janda/Duda

7. Alamat Kediaman: ____________________________________________

____________________________________________
____________________________________________
8. Alamat Tempat Kerja: ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________

9. Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini):

Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan Tempoh
a.____________________ __________________ _____________
b.____________________ __________________ _____________
c.____________________ __________________ _____________

10. Sejarah Perubatan:

a. Penyakit Mental (Mental illness)
b. Lain-lain (sila nyatakan) (Others, please specify)
_____________________

i
 11. Sejarah Pembedahan:
Jenis Pembedahan / (Type of surgery) Tahun
a. _________________________________ ______
b. _________________________________ ______
c. _________________________________ ______

12. Sejarah Merokok:

Tidak Merokok (Non smokers)

Bekas Perokok (melebihi 6 bulan) Perokok (Smoker)

(ex-smoker)

13. Sejarah Alahan (Allergy):

i. Ubat-ubatan: a._____________________ b._____________________
(Medicine) c._____________________ d._____________________

ii. Lain-lain a._____________________ b._____________________

(Others) c._____________________ d._____________________

14. Sejarah Keluarga:

a. Penyakit Mental (Mental illness)
b. Kanser (Cancer)
c. Kencing Manis (Diabetes Mellitus)
d. Darah tinggi (Hypertension)
e. Strok (Stroke)
f. Penyakit Jantung (Heart disease)
g. Lain-lain (sila nyatakan) (Others, pleases specify)
______________________

B. PEMERIKSAAN FIZIKAL (untuk diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

1. Tinggi: cm Berat Badan: . kg

(Height) (Weight)

2. Indeks Jisim Tubuh (BMI): kg/m2 BMI <18.5 (kurang berat badan)
BMI 18.5-24.9 (normal)
BMI 25-29.9 (lebih berat badan)
BMI > 30 (kegemukan / obes)

ii
 3. Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)
Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) (With glasses)
Tanpa Kaca Mata 6/_ Tanpa Kaca Mata 6/_
(Without glasses) (Without glasses)

Kadar Nadi (Pulse rate) : _________/min Rentak (Rhythm): ___________

Tekanan Darah (Blood Pressure ) :_________sistolik mm/Hg
_________diastolik mm/Hg

Pemeriksaan Klinikal Payudara: Biasa (Normal) / Luar Biasa (Abnormal) _________________

(Clinical Breast Examination)
Pap smear:____________________________________________

C. UJIAN MAKMAL
1. Glukosa Darah:
Rawak (Random) ___________ mmol/l
atau;
Puasa (Fasting) ___________ mmol/l

2. Serum Lipid:
Total Cholesterol ___________ mmol/l

Nota: Jalankan ujian lanjut jika diperlukan.

D. Catatan
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tandatangan
Pemeriksa :__________________________ Tarikh : ____________________
Nama :__________________________ Cop Rasmi:

iii
E. PEMERIKSAAN KESIHATAN PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Pergigian)

Kesihatan pergigian yang baik / tidak memerlukan rawatan

Terdapat masalah pergigian:-

Infeksi Periodontium

Karies / Restorasi Lain-lain (Others)

(sila nyatakan)_________________
Kehilangan Gigi (tooth loss)

Tandatangan
Pemeriksa :__________________________ Tarikh : ____________________
Nama :__________________________ Cop Rasmi:

KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN:

Dengan ini disahkan bahawa ____________________________________________(nama pemohon)

No. Kad Pengenalan ____________________________________ telah menjalani pemeriksaan
kesihatan pada _________________dari jam ___________________ hingga jam ______________.

Tandatangan :

Nama :
No. Kad Pengenalan/
No. Pasport :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

iv
 AKUAN BERKANUN
Saya.................................................................................................................................................

(No. Kad Pengenalan: ......................................................) yang beralamat di.................................

..........................................................................................................................................................

dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengakui bahawa saya:

(i) warganegara Malaysia;

(ii) tidak memiliki kewarganegaraan asing;
(iii) tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah;
(iv) tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah;
(v) tidak pernah ditahan kerja/digantung kerja oleh Pihak Berkuasa Tatatertib;
(vi) tidak pernah dibuang kerja;
(vii) bukannya penagih dadah;
(viii) tidak menggunakan atau mengambil (kecuali bagi maksud perubatan
sebagaimana ditetapkan oleh pengamal perubatan) atau menyalahgunakan
suatu dadah berbahaya;
(ix) bukan seorang bankrap;
(x) tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam;
(xi) tidak dibersarakan atas sebab kesihatan;
(xii) tidak bersara secara pilihan dari perkhidmatan awam;
(xiii) tidak pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat atau mana-mana
undang-undang pencegahan; dan
(xiv) tidak pernah meninggalkan jawatan dalam perkhidmatan awam.

2. Saya membuat akuan ini dengan sepenuh kepercayaan bahawa akuan ini benar
serta mengikut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sesungguhnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:

Nama : ………………….................................................................................................

………………….......................................................................................................................

di alamat : …………………......................................................................................... ...............................................................................

…………………....................................................................................................................... di hadapan saya,

………………….......................................................................................................................

di Negeri :.................................................................................................................... ..................................................................................

Pesuruhjaya Sumpah/ Majistret/

pada………… hari bulan ………… tahun………… Hakim Mahkamah Sesyen
(potong yang tidak berkenaan)

*Penjelasan mengenai Akuan Berkanun terdapat di LAMPIRAN B.

 LAMPIRAN B

PENJELASAN MENGENAI AKUAN BERKANUN

(i) Warganegara Malaysia

bermaksud warganegara Persekutuan sebagaimana yang ditakrifkan dalam

Perlembagaan Persekutuan.

(ii) Tidak memiliki kewarganegaraan asing

bermaksud seseorang yang tidak memiliki kewarganegaraan lain selain

warganegara Malaysia.

(iii) Tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah

bermaksud tidak pernah disabitkan atau dihukum dengan suatu kesalahan

boleh daftar sebagaimana yang diperihalkan dalam Jadual Pertama dan Kedua
Akta Pendaftaran Penjenayah dan Orang-Orang Yang Tidak Diingini 1969.

(iv) Tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah

bermaksud tidak pernah disabitkan dengan apa-apa kesalahan jenayah oleh

mana-mana mahkamah, termasuk Mahkamah Syariah, yang mempunyai
bidang kuasa untuk membicarakan seseorang bagi sesuatu kesalahan
jenayah.

(v) Tidak pernah ditahan kerja/digantung kerja oleh mana-mana Pihak

Berkuasa Tatatertib

Bermaksud tidak pernah / berada dalam tindakan perintah tahan kerja atau
gantung kerja oleh mana-mana Pihak Berkuasa Tatatertib atas apa-apa
kesalahan jenayah atau kesalahan syariah.

(vi) Tidak pernah dibuang kerja

bermaksud tidak pernah dibuang kerja atau disifatkan dibuang kerja melalui
pewartaan dari Perkhidmatan Awam Persekutuan, Perkhidmatan Awam
Negeri, Badan Berkanun Persekutuan, Badan Berkanun Negeri dan Pihak
Berkuasa Tempatan.

(vii) Bukannya penagih dadah

bermaksud bukan seseorang yang disahkan oleh Pegawai Perubatan

Kerajaan atau Pengamal Perubatan Berdaftar sebagai penagih dadah.
 LAMPIRAN B

(viii) Tidak menggunakan atau mengambil (kecuali bagi maksud

perubatan sebagaimana ditetapkan oleh pengamal perubatan) atau
menyalahgunakan suatu dadah berbahaya

bermaksud tidak menggunakan atau mengambil, kecuali bagi maksud

perubatan sebagaimana yang ditetapkan oleh seorang pengamal perubatan
yang didaftarkan di bawah Akta Perubatan 1971 atau menyalahgunakan suatu
dadah berbahaya yang disenaraikan dalam Jadual Pertama kepada Akta
Dadah Berbahaya 1952.

(ix) Bukan seorang bankrap

bermaksud bukan seseorang yang diisytiharkan bankrap di bawah Akta

Kebankrapan 1967.

(x) Tidak pernah ditamatkan perkhidmatan dari perkhidmatan awam

bermaksud tidak pernah ditamatkan perkhidmatan di bawah Perintah Am Bab

A (Lantikan dan Kenaikan Pangkat) 1973 atau Peraturan-Peraturan Pegawai
Awam (Pelantikan, Kenaikan Pangkat dan Penamatan Perkhidmatan) 2005
atau Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Pelantikan, Kenaikan Pangkat dan
Penamatan Perkhidmatan) 2012.

(xi) Tidak dibersarakan atas sebab kesihatan

bermaksud bukan seseorang yang telah dibersarakan atas sebab kesihatan di

bawah Akta Pencen 1980 atau Akta Pencen Pihak-Pihak Berkuasa Berkanun
dan Tempatan 1980 atau Akta Angkatan Tentera 1972

(xii) Tidak bersara secara pilihan dari perkhidmatan awam

bermaksud bukan seseorang yang telah bersara pilihan daripada

perkhidmatan awam di bawah Akta Pencen 1980 atau Akta Pencen Pihak-
Pihak Berkuasa Berkanun dan Tempatan 1980.

(xiii) Tidak pernah ditahan di bawah Peraturan-Peraturan Darurat atau mana-

mana undang-undang pencegahan

bermaksud bukan seseorang yang pernah ditahan di bawah Ordinan Darurat

(Ketenteraman Awam dan Mencegah Jenayah) (No.5) 1969 atau Akta
Pencegahan Jenayah 1959 [Akta 297] atau Akta Dadah Berbahaya (Langkah-
Langkah Pencegahan Khas) 1985 [Akta 316].
 LAMPIRAN B

(xiv) Tidak pernah meninggalkan jawatan dalam perkhidmatan awam

bermaksud bukan seseorang yang meninggalkan jawatan TANPA melalui peletakan

jawatan atau pelepasan jawatan mengikut peraturan-peraturan pegawai awam yang
berkuat kuasa dalam mana-mana Perkhidmatan Awam Persekutuan, Perkhidmatan
Awam Negeri, Badan Berkanun Persekutuan, Badan Berkanun Negeri dan Pihak
Berkuasa Tempatan Kerajaan.
 LAMPIRAN C

AKTA RAHSIA RASMI 1972

PERAKUAN UNTUK DITANDATANGANI OLEH PENJAWAT AWAM

BERKENAAN DENGAN AKTA RAHSIA RASMI 1972

Adalah saya dengan ini mengaku bahawa perhatian saya telah ditarik kepada
peruntukan-peruntukan Akta Rahsia Rasmi 1972 dan bahawa saya faham dengan
sepenuhnya akan segala yang dimaksudkan dalam Akta itu. Khususnya saya faham
bahawa menyampaikan, menggunakan atau menyimpan dengan salah, sesuatu
benda rahsia, tidak menjaga dengan cara yang berpatutan sesuatu rahsia atau apa-
apa tingkah laku yang membahayakan keselamatan atau rahsia sesuatu benda
menjadi sesuatu kesalahan di bawah Akta tersebut, yang boleh dihukum maksimum
penjara seumur hidup.

Saya faham bahawa segala maklumat rasmi yang saya perolehi dalam
perkhidmatan Seri Paduka Baginda Yang di-Pertuan Agong atau perkhidmatan
mana-mana Kerajaan dalam Malaysia, adalah milik Kerajaan dan tidak akan
membocorkan, menyiarkan atau menyampaikan sama ada secara lisan atau bertulis,
kepada sesiapa jua dalam apa-apa bentuk kecuali pada masa menjalankan
kewajipan-kewajipan rasmi saya, sama ada dalam masa atau selepas perkhidmatan
saya dengan Seri Paduka Baginda Yang di-Pertuan Agong atau dengan mana-mana
Kerajaan dalam Malaysia dengan terlebih dahulu mendapat kebenaran bertulis pihak
berkuasa yang berkenaan. Saya berjanji dan mengaku akan menandatangani suatu
akuan selanjutnya bagi maksud ini apabila meninggalkan Perkhidmatan Kerajaan.

Tandatangan Pegawai : ……………………………………………………………………

Nama (Huruf Besar) : ……………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………………………

Disaksikan Oleh : ……………………………………………………………………

(Tandatangan)

Nama (Huruf Besar) : ……………………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………………………

Jawatan : ……………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………

Tarikh : ……………………………………………………………………

Cap Jabatan :
 LAMPIRAN J

BORANG PENGESAHAN TARIKH MELAPOR DIRI BERTUGAS

Nama Pegawai : …..................................................................................................

Nama Jawatan : …..................................................................................................

Skim Perkhidmatan : ...............................................................................................

No. K.P./ No. Pasport : …........................................................................................

Warganegara : ….....................................................................................................

No. Rujukan Fail JPA : ….......................................................................................

(jika berkenaan)

TEMPOH PELANTIKAN KONTRAK :

Tempoh Kontrak Yang Ditawarkan : ...................... (tahun) ..................... (bulan)

Tarikh Lapor Diri : …..............................................................................................

Tarikh Tamat Kontrak : ..........................................................................................

Gaji Yang Ditawarkan : ..........................................................................................

..............................................

(Tandatangan Ketua Jabatan)

 SURAT AKU JANJI
Saya, …………………………………………………… No. Kad Pengenalan …….…….………….……….

beralamat di …………………………………………………………………………….….…………..……….
dengan sesungguhnya berjanji bahawa saya akan mematuhi peruntukan Peraturan-Peraturan Pegawai
(Kelakuan dan Tatatertib) 1993, Perintah-Perintah Am, pekeliling dan surat pekeliling, peraturan dan arahan
lain yang dikeluarkan dan dikuatkuasakan oleh Kerajaan dari semasa ke semasa sepanjang tempoh
perkhidmatan saya dengan Kerajaan. Maka dengan itu saya berjanji, sebagaimana yang dikehendaki
oleh peraturan 4 Peraturan-Peraturan Pegawai (Kelakuan dan Tatatertib) 1993, bahawa saya
(i) akan sentiasa taat kepada Yang di-Pertuan Agong, negara dan Kerajaan;
(ii) akan sentiasa melaksanakan tugas saya sebagai pegawai dengan cermat, bersungguh-sungguh, cekap,
jujur, amanah dan bertanggungjawab;
(iii) tidak akan membelakangkan tugas awam demi kepentingan peribadi saya;
(iv) tidak akan berkelakuan dengan cara yang mungkin menyebabkan kepentingan peribadi
saya bercanggah dengan tugas awam saya;
(v) tidak akan berkelakuan dengan cara yang boleh menimbulkan syak yang munasabah bahawa saya telah
membiarkan kepentingan peribadi saya bercanggah dengan tugas rasmi saya sehingga
menjejaskan kebergunaan saya sebagai pegawai;
(vi) tidak akan menggunakan kedudukan saya sebagai pegawai bagi faedah diri saya sendiri;
(vii) tidak akan berkelakuan dengan cara yang boleh memburukkan atau mencemarkan nama perkhidmatan
awam;
(viii) tidak akan membawa atau cuba membawa sebarang bentuk pengaruh atau tekanan luar untuk
menyokong atau memajukan tuntutan saya atau tuntutan pegawai lain yang berhubungan dengan
perkhidmatan awam; dan
(ix) tidak akan ingkar perintah atau berkelakuan dengan cara yang boleh ditafsirkan sebagai ingkar
perintah.
Saya sesungguhnya faham bahawa jika saya disabitkan kerana telah melanggar Aku Janji ini, saya
boleh dikenakan tindakan tatatertib mengikut Peraturan-Peraturan Pegawai (Kelakuan dan Tatatertib) 1993.

………………………………. ……………………………..
(Tandatangan Pegawai) (Jawatan Pegawai)
Di hadapan saya,

…………………….
(Tandatangan Ketua Jabatan)

……………………………….
(Nama dan No. Kad Pengenalan Ketua Jabatan)
…………………………. ……………………….
(Tarikh) (Cap Rasmi Jabatan)
 PENTING
PANDUAN MENGISI BORANG PERJANJIAN PEGAWAI KONTRAK
Sebelum mengisi borang perjanjian, tuan/ puan hendaklah membaca dengan teliti mengenai perkara berikut:
i. mengisi ruangan yang perlu diisi dengan menggunakan PEN DAKWAT HITAM dan sekiranya terdapat kesilapan,
jangan sekali-kali menggunakan ‘white corrector’. Sila potong dan tandatangan ringkas (initial) sahaja di ruangan
tepi dengan kemas;
ii. sila sertakan (2) keping Setem Hasil (RM10.00 X 2) semasa mengembalikan semula Borang Perjanjian Pegawai
Kontrak dan jangan sekali-kali melekatkan Setem Hasil tersebut pada mana-mana borang kerana urusan
DUTI SETEM akan diuruskan oleh pihak Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran;
iii. menggunakan ALAMAT TETAP serta poskod dan bukannya alamat kuarters kerajaan atau alamat pejabat;
iv. menurunkan tandatangan di ruang tandatangan pegawai dan jangan mengisi sebarang tarikh pada Borang Perjanjian
Pegawai Kontrak (RUANGAN TARIKH DIBIARKAN KOSONG);
v. menulis NAMA SAKSI dari kumpulan Pengurusan dan Profesional (Gred 41 dan ke atas) dengan menggunakan
PEN DAKWAT HITAM. Di ruangan bawah tandatangan saksi, sila pastikan saksi menurunkan CAP NAMA JAWATAN
DAN JABATAN; dan
vi. mengisi nama pegawai dan menurunkan tandatangan ringkas (initial) pada JADUAL dan SYARAT-SYARAT
PELANTIKAN.

PANDUAN MENGISI BORANG PERJANJIAN

BORANG PERJANJIAN PEGAWAI KONTRAK

No. Rujukan Fail : SPP/P/ (DIKOSONGKAN)

(DIKOSONGKAN)
PERJANJIAN INI adalah dibuat pada .............................................. di ANTARA
KERAJAAN MALAYSIA (selepas ini disebut “Kerajaan” dan sebutan itu hendaklah
termasuk mana-mana wakil Kerajaan yang diberi kuasa bertindak bagi pihak Kerajaan)
(DILENGKAPKAN) (DILENGKAPKAN)
sebagai satu pihak dengan ............................................ (NO.K.P............................................)
(selepas ini disebut “Pegawai”) sebagai pihak yang satu lagi.

MAKA ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI seperti berikut:

Pelantikan

1. (DIKOSONGKAN)
Kerajaan hendaklah mulai dari ................................................... mengambil bekerja
Pegawai dan Pegawai hendaklah berkhidmat dengan Kerajaan sebagai seorang
(DILENGKAPKAN – nama jawatan)
................................................................................ ..... selama Tempoh Perkhidmatan dan
tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat yang tersebut di bawah ini.

Tempoh Perkhidmatan

2. Tertakluk kepada syarat-syarat di dalam Perjanjian ini Tempoh Perkhidmatan

Pegawai (selepas ini disebutkan “Tempoh Perkhidmatan”) hendaklah berjalan terus-
1
menerus selama ..................................... 10
tahun ...................................... bulan mulai dari
(TARIKH LAPOR DIRI)
............................................. hingga 14 Februari 2022.

1
 PANDUAN MENGISI BORANG PERJANJIAN

PADA MENYAKSIKAN PERJANJIAN INI pihak-pihak kepada Perjanjian ini telah

menurunkan tandatangan mereka masing-masing pada hari, bulan dan tahun yang mula-
mula tertulis di atas.

DITANDATANGANI OLEH:

................................................................ } ....………....…………....

(Tandatangan Bagi Pihak

pada ....................................................... } Kerajaan Malaysia)

(DIKOSONGKAN)

dan disaksikan oleh:

Nama saksi: ........................................... } ....………....………........

(Tandatangan Saksi)
No. Kad Pengenalan: ……………......…. }

Ditandatangani oleh Pegawai

(DILENGKAPKAN) (DILENGKAPKAN)
............................................................... } .....………....…………....
(Nama Pegawai) (Tandatangan Pegawai)

(DIKOSONGKAN)
pada ....................................................... }

dan disaksikan oleh:

(DILENGKAPKAN) (DILENGKAPKAN)
Nama saksi: ........................................... } ....……….....…………....
(DILENGKAPKAN) (Tandatangan Saksi)
No. Kad Pengenalan: .…………………... }
Cap
jawatan &
jabatan
saksi

7
 BORANG PERJANJIAN PEGAWAI KONTRAK

No. Rujukan Fail : SPP/P/

PERJANJIAN INI adalah dibuat pada ........................................... di ANTARA

KERAJAAN MALAYSIA (selepas ini disebut “Kerajaan” dan sebutan itu
hendaklah termasuk mana-mana wakil Kerajaan yang diberi kuasa bertindak
bagi pihak Kerajaan) sebagai satu pihak dengan……………………..………………
……………………………………………. (NO.K.P…………………………………….)
(selepas ini disebut “Pegawai”) sebagai pihak yang satu lagi.

MAKA ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI seperti berikut:

Pelantikan

1. Kerajaan hendaklah mulai dari ........................................... mengambil

bekerja Pegawai dan Pegawai hendaklah berkhidmat dengan Kerajaan
sebagai seorang .....................................................................................................
selama Tempoh Perkhidmatan dan tertakluk kepada terma-terma dan syarat-
syarat yang tersebut di bawah ini.

Tempoh Perkhidmatan

2. Tertakluk kepada syarat-syarat di dalam Perjanjian ini Tempoh

Perkhidmatan Pegawai (selepas ini disebutkan “Tempoh Perkhidmatan”)
1
hendaklah berjalan terus-menerus selama .................... 10
tahun .................... bulan
mulai dari .................................. hingga 14 Februari 2022.

1
Penyambungan Perkhidmatan

3. Enam (6) bulan sebelum tamat Tempoh Perkhidmatan, Pegawai

hendaklah memberitahu Kerajaan dengan notis secara bertulis sama ada ingin
dilantik semula berkhidmat dengan Kerajaan. Sekiranya tawaran pelantikan
semula tidak diterima oleh pegawai pada atau selepas tamat tempoh tersebut,
permohonan pegawai untuk dilantik semula dianggap tidak berjaya.

Syarat Pelantikan Semula

4. Pelantikan semula Pegawai oleh Kerajaan hendaklah atas syarat-syarat

dan selama sesuatu tempoh masa sebagaimana yang ditetapkan oleh Kerajaan.

Tanggungan Pegawai

5. Pegawai hendaklah dalam Tempoh Perkhidmatan itu:

(i) mematuhi arahan penempatan dan pertukaran di mana-mana

sahaja tempat di Malaysia;

(ii) menjalankan kewajipan jawatan yang dia ambil bekerja dan apa-
apa kewajipan lain yang diarahkan oleh Kerajaan;

(iii) bermastautin di sesuatu tempat seperti yang diarahkan oleh

Kerajaan dari semasa ke semasa;

(iv) tidak boleh, sama ada secara langsung atau tidak, mengambil
bahagian atau bekerja dalam apa-apa jua perkhidmatan pun atau
urusan lain, ataupun menerima apa-apa komisyen atau bayaran
tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan bertulis dari Kerajaan;

(v) Menumpukan segala masa dan perhatiannya kepada perkhidmatan

Kerajaan dan berusaha sedaya upayanya untuk memajukan
kepentingan Kerajaan;

2
 (vi) menurut dan menjalankan perintah dan arahan yang diberi
kepadanya oleh Kerajaan;

(vii) menurut dan menjalankan, setakat mana ianya boleh dipakai dan
tidak bertentangan dengan Perintah Am, Arahan Kewangan atau
lain-lain Peraturan Perkhidmatan Awam yang berkuat kuasa dari
semasa ke semasa;

(viii) tidak boleh membocorkan apa-apa maklumat berkenaan dengan

hal ehwal Kerajaan kepada sesiapa atau tidak diubah oleh
Perjanjian ini, segala jua yang tidak berhak kepadanya;

(ix) memberi, jika dikehendaki sedemikian oleh Kerajaan, sesuatu

jaminan dan dalam sesuatu bentuk seperti yang ditentukan oleh
Kerajaan, untuk penunaian kewajipannya yang tersebut itu secara
taat setia dan jujur, dan premium yang kena dibayar berkenaan
dengan jaminan itu bolehlah dipotong dari gajinya oleh Kerajaan;
dan

(x) memperolehi kelulusan seperti yang dinyatakan dalam Jadual

kepada Perjanjian ini dalam had-had masa yang dinyatakan di
dalam Jadual itu; dan pada menurut fasal kecil ini Kerajaan berhak
mengarahkan anggota menghadiri sesuatu kursus serta memasuki
sesuatu peperiksaan yang dianggap berfaedah oleh Kerajaan.

Tanggungan Kerajaan

6. Kerajaan hendaklah:
(i) dalam Tempoh Perkhidmatan itu membayar kepada Pegawai gaji
mengikut kadar yang dinyatakan dalam Jadual kepada Perjanjian
ini dengan syarat jika ada peruntukan dibuat dalam Jadual ini untuk

3
 memberi pergerakan gaji tahunan, tiada pergerakan gaji tahunan
boleh diberi kepada Pegawai sehingga dia diperakukan layak
menerima pergerakan gaji tahunan pada tarikh pergerakan gaji itu
berasaskan prestasi kerja Pegawai;

(ii) dalam Tempoh Perkhidmatan itu memberi semua cuti dan

membayar elaun serta kemudahan kepada Pegawai seperti yang
dinyatakan dalam Jadual kepada Perjanjian ini; dan

(iii) membayar kepada Pegawai apabila tamat Tempoh Perkhidmatan

itu atau apabila Perjanjian ini ditamatkan di bawah mana-mana
fasal Perjanjian ini kecuali Fasal 8 atau 10, melainkan jika Jadual
kepada Perjanjian ini ada memperuntukkan secara lain, suatu
ganjaran yang jumlahnya hendaklah dikira mengikut kadar yang
dinyatakan dalam Jadual kepada Perjanjian ini bagi tiap-tiap bulan
genap Pegawai telah berkhidmat (termasuklah tempoh cuti bergaji
yang diluluskan) di bawah Perjanjian ini.

Ketidakupayaan Pegawai

7. Jika seseorang Pegawai Perubatan Kerajaan yang dibenarkan oleh

Kerajaan untuk memeriksa Pegawai memperakukan dengan cara bertulis
bahawa pada pendapatnya Pegawai tidak berupaya memberi perkhidmatan yang
cekap selanjutnya kepada Kerajaan oleh sebab apa-apa kerosakan akal fikiran
atau tubuh badan dan bahawa ketidakupayaannya itu disebabkan oleh
kesalahan, kelalaian atau kurang pertimbangan (indiscretion) Pegawai itu sendiri,
maka perkhidmatan Pegawai di bawah Perjanjian ini hendaklah oleh sebab itu
ditamatkan oleh Kerajaan dan tertakluk kepada hak-hak yang diperuntukkan
baginya di bawah fasal kecil (iii) Fasal 6 dalam Perjanjian ini, Pegawai tidaklah
selepas itu berhak mendapat apa-apa gaji melainkan gaji yang dia sebenarnya
berhak mendapat kerana perkhidmatannya sebelum Perjanjian ini ditamatkan di
bawah Fasal ini.

4
Pemberhentian Oleh Kerajaan

8. Jika Pegawai pada bila-bila masa cuai atau enggan atau kerana apa-apa
jua sebab selain dari sebab yang disebutkan dalam Fasal 7 tidak mematuhi apa-
apa perintah yang diberi oleh seseorang pegawai Kerajaan yang berkuasa ke
atasnya atau membocorkan apa-apa maklumat berkenaan dengan hal ehwal
Kerajaan kepada sesiapa jua yang tidak berkuasa menerimanya atau dengan
apa-apa jua cara berkelakuan salah atau tidak mematuhi mana-mana
peruntukan Perjanjian ini, Kerajaan boleh menamatkan perkhidmatannya dan
apabila dia ditamatkan perkhidmatan mengikut peruntukan ini, segala hak dan
faedah Pegawai di bawah Perjanjian ini hendaklah luput dan tamat dengan serta-
merta.

9. Kerajaan boleh pada bila-bila masa memberhentikan perkhidmatan

Pegawai dengan memberi notis secara bertulis seperti yang diperuntukkan
dalam Jadual kepada Perjanjian ini atau dengan membayar kepada Pegawai
satu bulan gaji sebagai ganti notis itu tanpa memberi apa-apa alasan.

Pemberhentian Oleh Pegawai

10. Pegawai boleh pada bila-bila masa berhenti dari perkhidmatan dengan
memberi kepada Kerajaan notis secara bertulis seperti yang diperuntukkan
dalam Jadual kepada Perjanjian ini atau dengan membayar kepada Kerajaan
satu bulan gaji sebagai ganti notis itu.

Jadual

11. Sebagai tambahan kepada perkara-perkara yang tersebut di atas, maka

syarat yang dinyatakan dalam Jadual kepada Perjanjian ini hendaklah menjadi
sebahagian daripada Perjanjian ini.

5
Pemakaian Undang-Undang

12. Perjanjian ini hendaklah ditafsirkan mengikut Undang-Undang Malaysia.

Kos dan Perbelanjaan

13. Segala kos dan perbelanjaan bagi penyempurnaan serta duti setem yang
berkaitan dengan Perjanjian ini hendaklah ditanggung dan dibayar oleh Pegawai.

Pindaan

14. Sebarang pindaan atau perubahan kepada Perjanjian ini hendaklah dibuat
secara bertulis dan disahkan oleh kedua-dua pihak.

Ketaksahan

15. Sekiranya terdapat mana-mana peruntukan di dalam Perjanjian ini

diputuskan sebagai tidak sah atau bertentangan dengan sebarang undang-
undang dan tidak boleh dikuatkuasakan, maka kesahan peruntukan lain di dalam
Perjanjian ini tidak akan terjejas dan akan dikuat kuasa dan dilaksanakan
seterusnya.

Pelantikan Ke Jawatan Tetap

16. Kerajaan tidak berkewajipan untuk melantik Pegawai ke jawatan tetap

dalam perkhidmatan awam. Apa-apa permohonan bagi maksud pelantikan tetap
perlu dibuat terus kepada Suruhanjaya atau pihak berkuasa melantik
berdasarkan syarat dan peraturan yang berkuat kuasa sekiranya Pegawai
berhasrat untuk berkhidmat dalam perkhidmatan awam.

6
PADA MENYAKSIKAN PERJANJIAN INI pihak-pihak kepada Perjanjian ini
telah menurunkan tandatangan mereka masing-masing pada hari, bulan dan
tahun yang mula-mula tertulis di atas.

Ditandatangani oleh

...................................................................... ) ........................................
(Tandatangan Bagi Pihak
Kerajaan Malaysia)
pada ............................................................. )

dan disaksikan oleh:

Nama saksi : ................................................ ) ........................................

(Tandatangan Saksi)

No. Kad Pengenalan : .................................. )

Ditandatangani oleh Pegawai

...................................................................... ) ........................................
(Tandatangan Pegawai)
(Nama Pegawai)

pada ............................................................. )

dan disaksikan oleh:

Nama saksi : ................................................ )

........................................
(Tandatangan Saksi)
No. Kad Pengenalan : .................................. )

7
 JADUAL

1. Fasal 5 (x) - Kelulusan

2. Fasal 6 (i) - Gaji

(a) Gaji Bulanan

RM2,188.00 sebulan dalam skel gaji Gred DG41

(b) Pergerakan Gaji

Pegawai boleh dipertimbangkan pergerakan gaji biasa pada

tarikh pergerakan gaji tahunannya berdasarkan kepada
syarat-syarat yang ditetapkan oleh Kerajaan.

3. Fasal 6 (ii) – Elaun dan Kemudahan:

Pegawai layak dibayar elaun dan kemudahan berikut kadar dan syarat
yang ditetapkan dan berkuat kuasa:

4. Fasal 6 (iii) - Ganjaran

Ganjaran hanya akan dibayar dengan syarat pegawai menyempurnakan

perkhidmatan dengan memuaskan. Pengiraan ganjaran berdasarkan
formula berikut:

5. Fasal 9 dan 10 – Notis Berhenti Kerja

SYARAT-SYARAT PELANTIKAN SECARA KONTRAK (CONTRACT OF SERVICE),
PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (PPP) GRED DG41
……………………………………………………… DI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
(Nama Pegawai)

1. Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan Gred DG41

2. Tempoh Perkhidmatan : Mulai tarikh melapor diri hingga 14 Februari 2022

3. Gaji / Tanggagaji : RM2,188.00 sebulan

(Jadual Gaji Minimum – Maksimum Gred DG41 :
RM2,188.00 – RM9,552.00)

Tertakluk Bahagian V, Penetapan Gaji Permulaan

dan Pergerakan Gaji Tahunan Mengikut Pekeliling
Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 2008

Pegawai adalah layak dipertimbangkan untuk

pergerakan gaji tahunan secara biasa berdasarkan
kepada Laporan Penilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

4. Elaun-elaun dan lain-Lain : Pegawai akan dibayar elaun dan lain-lain

Kemudahan kemudahan yang layak mengikut gred jawatan yang
ditawarkan tertakluk kepada Pekeliling Perkhidmatan
Bilangan 2 Tahun 2008 dan Surat Pekeliling
Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun 2016.

5. Cuti : Pengetua / Guru Besar adalah layak mendapat Cuti

Rehat sebanyak 25 hari setahun dan untuk
kegunaan dalam tahun semasa sahaja. Baki Cuti
Rehat yang tidak diambil akan luput apabila tempoh
kontrak tamat; atau

Pegawai adalah layak mendapat Cuti Rehat Khas

sebanyak 10 hari setahun dan untuk kegunaan
dalam tahun semasa sahaja. Baki Cuti Rehat Khas
yang tidak digunakan tidak boleh dibawa ke tahun
berikutnya.
6. Pemberian Wang Tunai : Tertakluk kepada arahan kerajaan dari semasa ke
sebagai gantian bagi cuti semasa, apabila pegawai atas sebab kepentingan
rehat yang tidak dapat perkhidmatan tidak dapat mengambil cuti rehatnya
dihabiskan yang dia layak di bawah atau mengikut kontrak ini,
pegawai layak diberi wang tunai sebagai ganti.
Kelayakan itu hendaklah tertakluk kepada terma dan
syarat sebagaimana yang ditetapkan dalam Surat
Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 17 Tahun 2008,
Surat Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 2 Tahun
2016 atau arahan lain kerajaan yang dikeluarkan dari
semasa ke semasa.

7 Tatatertib : Dalam tempoh kontrak ini pegawai adalah setiap

masa tertakluk oleh Peraturan-Peraturan Pegawai
Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993, Peraturan-
Peraturan Kewangan, Pekeliling-Pekeliling
Perkhidmatan dan Undang-Undang yang
dikuatkuasa dari semasa ke semasa.

8. Ganjaran : Mencarum Kepada KWSP

(17.5% - Peratus kadar caruman majikan dalam
KWSP) x (gaji akhir x jumlah genap bulan
perkhidmatan)-(jumlah faedah ke atas caruman
majikan dalam KWSP

Tidak Mencarum Kepada KWSP

17.5% x gaji akhir x jumlah genap bulan
perkhidmatan

9. Penamatan Kontrak : Pihak Kerajaan dan pihak pegawai boleh

menamatkan perkhidmatan kontrak ini dengan
memberi 30 hari notis ataupun membayar sebulan
gaji sebagai menggantikan notis.

10. Pelantikan ke jawatan tetap : Kerajaan tidak berkewajipan untuk melantik Pegawai
ke jawatan tetap dalam perkhidmatan awam. Apa-
apa permohonan bagi maksud pelantikan tetap perlu
dibuat terus kepada Suruhanjaya Atau Pihak
Berkuasa melantik berdasarkan syarat dan peraturan
yang berkuatkuasa sekiranya Pegawai berhasrat
untuk berkhidmat dalam perkhidmatan awam.