FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON

PUSKESMAS : BAMBU
KABUPATEN : MAMUJU
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
4/1/2020 1 Diana 32 th ispa non pnemonia 4 1 0

4/2/2020 2 Ayatul Husna 5 th ispa non pnemonia 2 0 0

4/3/2020 3 Kahar 24 th ispa non pnemonia 3 1 0

4/4/2020 4 Muh.Riski 5,3 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/6/2020 5 Nuraini 4,3 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/7/2020 6 Halima 2,6 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/8/2020 7 Rahmadi 20 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/9/2020 8 Amus 48 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/11/2020 9 Heriantik 39 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/13/2020 10 Hasifa 2,11 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/14/2020 11 Jasmia 31 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/15/2020 12 Abd. Azam 66 th ispa non pnemonia 2 0 0

4/16/2020 13 Jamaluddin 29 th ispa non pnemonia 4 0 0

 JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI
TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

4/17/2020 14 Muh. Fadlan 3 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/18/2020 15 fadlan 3 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/20/2020 16 Marwan 57 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/21/2020 17 Elsa 7 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/22/2020 18 Aisyah Ayudia Indra 4,5 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/23/2020 19 Rasmatia 35 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/25/2020 20 Musmuliadi 40 th ispa non pnemonia 4 0 0

4/28/2020 21 Nayla Nur 7,10 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/29/2020 22 Attayah M 1,1 th ispa non pnemonia 3 0 0

4/30/2020 23 Putri Nabila 4,5 th ispa non pnemonia 3 0 0

TOTAL ITEM OBAT 80 2

N= 23 Rerata Item Obat/Lembar Resep 3.47826086957
Pertentase AB (%) 8.69565217391

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004
N ISPA NON PNEMONIA
BULAN : APRIL
TAHUN : 2020

SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
4 paracetamol 3x1 10
acetyl sistein 3x1 10
amoxicillin 3x1 10
salbutamol 2 mg 2x1 10

2 ambroxol pulv 4
ctm 3x1 4

3 acetyl sistein 3x1 10

ctm 3x1 10
amoxicillin \3x 10

4 ambroxol pulv 3
dexamethason 3x1 3
ctm 3
vit. B.com 3

4 ambroxol pulv 3
ctm 3x1 3
vit.B.com 2
ctm 2

3 ambroxol pulv 3
dexamethasone 3x1 2
ctm 2

4 loratadin 1x1 10
ambroxol 3x1 10
paracetamol 3x1 10
dexamethasone 3x1 10

4 paracetamol 3x1 10
acetyl sistein 3x1 10
loratadin 1x1 10
vit.c 3x1 10

4 paracetamol 3x1 10
loratadin 1x1 10
ambroxol 3x1 101
vit.c 3x1 10

4 paracetamol pulv 3
ambroxol 3x1 3
ctm 3
vit.c 3

3 vit.c 1x1 10
ambroxol 2x1 10
ctm 3x1 10

2 gg 3x1 20
ctm 3x1 20

4 gg 3x1 10
dexamethasone 3x1 10
loratadine 1x1 10
 SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
vit.c 3x1 10

4 paracetamol pulv 3
dexamethasone 3x1 3
ctm 3
vit.b.com 3

4 paracetamol pulv 3
dexamethason 3x1 3
gg 3
ctm 3

4 loratadine 3x1 10
acetyl sistein 3x1 10
paracetamol 3x1 10
vit.c 3x1 10

3 paracetamol 3x1/2 10
gg 3x1/2 10
ctm 3x1/2 10

4 gg 3x1/2 10
paracetamol pulv 3
ctm 3x1 2
dexamethasone 2

3 paracetamol 2x1 10
gg 2x1 10
vit.c 2x1 10

4 ecetyl sistein 2x1 10

paracetamol 2x1 10
vit.c 2x1 10
ctm 2x1 10

3 paracetamol 2x1/2 10
gg 2x1/2 10
ctm 2x1/2 10

3 paracetamol pulv 3
ctm 3x1 3
vit. B.com 3

3 gg pulv 3
dexamethasone 3x1 2
ctm 2

Bambu, 30 April 2020

Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NO
PUSKESMAS : BAMBU
KABUPATEN : MAMUJU
PROPINSI : SULAWESI BARAT

JUMLAH ANTIBIOTIK INJEKSI

TGL NO NAMA UMUR DIAGNOSA
ITEM OBAT YA/TIDAK YA/TIDAK
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
4/24/2020 1 Tahir 59 th diare non spesifik 3 0 0

TOTAL ITEM OBAT 3 0

N= 1 Rerata Item Obat/Lembar Resep 3.00
Pertentase AB (%) 0.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bambu

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004
N DIARE NON SPESIFIK
BULAN : APRIL
TAHUN : 2020

SESUAI
JUMLAH JUMLAH
NAMA OBAT DOSIS PEDOMAN
GENERIK OBAT
YA/ TIDAK
[9] [10] [12] [13]
3 papaverin 3x1 10
antacida 3x1 10
zink 1x1 10

Bambu, 30 April 2020

Pengelola obat Puskesmas Bambu

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS BAMBU
BULAN APRIL TAHUN 2020

Nama Puskesmas : Puskesmas Bambu

Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batu- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non-
Rata-rata (Z1)
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb)

[1] [2] [3] [4] [5]

8.70 0.00 3.48 3.00 3.24

Petugas, Kepala Puskesmas Bambu,

SYARIFUDDIN, Amd,Farm NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP. 19880712 201507 1 004 NIP.19821023 200312 2 004
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS BAMBU
TRIWULAN I TAHUN 2020

Nama Puskesmas : Puskesmas Bambu

Kabupaten/Kota : Mamuju
Provinsi : Sulawesi Barat

% Penggunaan % Penggunaan
Bulan Antibiotik pada ISPA Antibiotik pada
Non-Pneumonia Diare Non-Spesifik
[1] [2]

Jan

Feb

Mar
Rata-rata
Capaian POR Triwulan I 2018 (%)

Petugas,

SYARIFUDDIN, Amd,Farm
NIP. 19880712 201507 1 004
EPAN DI PUSKESMAS BAMBU
AHUN 2020

% Penggunaan rerata item/lembar resep

Injeksi pada Myalgia ISPA Diare Myalgia Rerata
[3] [4] [5] [6] [7]

ulan I 2018 (%)

Kepala Puskesmas Bambu,

NUNING KURNIATI, Amd.Kep

NIP.19821023 200312 2 004