TINJAUAN PUSTAKA

Paraneoplastic Limbic Encephalitis:

Pendekatan Diagnosis dan Penatalaksanaan
Michael Setiawan
Bagian Neurologi RS Pluit, RSPI Puri Indah, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Paraneoplastic limbic encephalitis (PLE) merupakan entitas yang termasuk dalam paraneoplastic neurological syndromes (PNS), berhubungan
dengan beberapa jenis tumor, disebabkan oleh gangguan sistem imun yang dicetuskan oleh ekspresi aberan antigen onkoneural tumor. Dalam
beberapa dekade ini sudah diidentifikasi sejumlah antibodi yang berkaitan dengan PLE yaitu antibodi onkoneural klasik terhadap antigen
intraseluler, dan antibodi terhadap antigen permukaan sel. Masing-masing antibodi memberikan karakteristik gejala klinis, gambaran magnetic
resonance imaging (MRI), dan respons pengobatan yang berbeda. Gambaran klinis khas adalah onset subakut atau akut gangguan memori
jangka pendek, gejala psikiatrik, dan kejang. Walaupun spektrum klinis belum sepenuhnya diketahui, sindrom klinis PLE penting dikenali karena
dapat memberikan respons terhadap imunoterapi. Secara umum, pasien dengan antibodi terhadap antigen permukaan sel prognosisnya lebih
baik karena perjalanan klinisnya cenderung tidak terlalu berat, dan memberikan respons baik dengan terapi imunomodulasi.

Kata kunci: paraneoplastic limbic encephalitis, diagnosis, penatalaksanaan

ABSTRACT
Paraneoplastic Limbic Encephalitis (PLE) is an entity belonging to Paraneoplastic Neurological Syndromes (PNS), associated with several tumors,
caused by immune mediated disorders triggered by aberrant expression of onconeural antigens in the tumor. In the last few decades, 2 groups
of antibodies associated with PLE have been identified, classical onconeural antibodies directed against the intracellular antigens, and surface
antigen antibodies. Each antibody gives characteristic clinical manifestations, magnetic resonance imaging (MRI) findings, and different response
to therapy. Characteristic clinical manifestations are subacute or acute onset of recent memory loss, psychiatric manifestations, and seizures.
Although the clinical spectrum has not yet been fully investigated, the clinical importance lies in their good response to immunotherapies.
Generally, patients with surface antigen antibodies have more favorable prognosis because the clinical course tends to be less severe, and
respond well with immunomodulation treatment. Michael Setiawan. Paraneoplastic Limbic Encephalitis: Diagnosis and Management
Approaches.

Key words: paraneoplastic limbic encephalitis, diagnosis, management

PENDAHULUAN Tabel 1 Paraneoplastic neurological syndromes klasik didefinisikan sebagai efek jauh kanker yang
Paraneoplastic Neurological Syndromes (PNS) Sindrom sistem saraf pusat bukan disebabkan langsung oleh tumor
adalah gangguan sistem saraf akibat kanker Limbic Encephalitis atau metastasisnya, ataupun oleh infeksi,
yang tidak disebabkan oleh efek lokal maupun Encephalomyelitis dan gangguan metabolik. PNS mencakup
Subacute Cerebellar Degeneration
metastasis. PNS jarang dijumpai, mencakup gangguan pada sistem saraf pusat dan sistem
Opsoclonus myoclonus
gangguan yang sangat luas, dapat mengenai Sindrom sistem saraf perifer
saraf perifer1,4. Pada PNS terdapat istilah
sistem saraf pusat maupun saraf perifer. Salah Subacute sensory neuronopathy sindrom klasik yang merupakan sindrom
satu jenis PNS di antaranya adalah limbic Chronic gastrointestinal pseudo-obstruction neurologis yang sering berhubungan dengan
encephalitis. Sindrom neuromuscular junction dan otot kanker (tabel 1).
Lambert-Eaton myasthenic syndromes
Dermatomyositis
Ditemukannya antibodi terhadap antigen Limbic Encephalitis (LE) adalah proses inflamasi
onkoneural menciptakan pemahaman yang melibatkan hipokampus, amigdala,
baru tentang sindrom ini.1-4 Akhir-akhir ditemukan tumor penyebabnya, sedangkan dan korteks orbitofrontal.5,6 Gangguan ini
ini ditemukan antibodi yang menyerang pada kasus dengan antibodi terhadap antigen biasanya menimbulkan kumpulan gejala
antigen pada membran reseptor atau kanal permukaan sel positif tidak selalu ditemukan berupa gangguan psikiatrik, gangguan
ion (antigen permukaan sel), antibodi ini tumor penyebabnya.1,2 memori, kejang dan akhirnya diikuti dengan
memegang peranan dalam patofisiologi PNS. gangguan sistem saraf otonom yang dapat
Pada kasus dengan antibodi terhadap antigen DEFINISI membutuhkan life support di ICU dan bisa
onkoneural intraseluler positif sering dapat Paraneoplastic Neurological Syndromes (PNS) mengakibatkan kematian.5,6 LE merupakan

Alamat korespondensi email: ditoanurogo@gmail.com

CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014 33

 TINJAUAN PUSTAKA

entitas tersendiri yang termasuk dalam jangka panjang, judgement, dan reasoning PATOFISIOLOGI
paraneoplastic neurological syndromes (PNS). tidak terganggu. Gejala lain adalah kejang, Para ahli imunologi tumor memperkenalkan
menandakan gangguan fokal otak. Dari hasil nama antibodi onkoneural untuk menjelaskan
Selama dekade terakhir ini, LE banyak diteliti. otopsi dijumpai lymphocytic perivascular antibodi yang mentarget antigen pada
Berdasarkan pengetahuan saat ini, LE dapat cuffing dan infiltrasi pada beberapa bagian jaringan neuroektodermal dan tumor. Sejak
dikategorikan dalam 2 golongan besar yaitu otak, terutama lobus temporal mesial.1,2 tahun 1980-an sudah beberapa antibodi
yang disebabkan oleh gangguan otoimun onkoneural ditemukan dan merupakan
dan yang disebabkan oleh infeksi.2 Pada Insidensi PNS yang dilaporkan sangat biomarker untuk sindrom paraneoplastik
makalah ini akan dibahas LE yang disebabkan bervariasi, dan berasal dari pusat-pusat klasik. Limbic encephalitis (LE) klasik dengan
oleh gangguan otoimun dan merupakan rujukan. Bentuk PNS yang sering dijumpai kejang lobus temporalis berhubungan
bagian dari PNS. yaitu paraneoplastic sensory neuropathy dengan antibodi terhadap antigen intraseluler.
diperkirakan 3-7 kasus per 1000 diagnosis Antibodi onkoneural ditemukan pada sekitar
ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM kanker. Sedangkan paraneoplastic encephalitis 60% pasien dengan paraneoplastic LE.
LIMBIK insidensinya sekitar 3 per 1000 diagnosis Antibodi yang sering dijumpai adalah anti-Hu,
Sistem limbik mencakup beberapa struktur, kanker.2 anti-Ma2, anti-amphiphysin dan anti-CRMP5.
yaitu hipokampus, amigdala, hipotalamus, Kebanyakan pasien dengan antibodi anti-Hu
corpus mamilare, forniks dan girus cinguli Tumor Yang Berhubungan dengan PNS juga mengalami disfungsi sistem saraf pusat
(sirkuit Papez). Sistem limbik sangat berperan Pada PNS, 50% sampai 80% pasien sudah di luar sistem limbik.
pada kognisi, afek dan regulasi sistem saraf menunjukkan gejala neurologis sebelum
otonom.2,7 diagnosis tumor ditegakkan. Tumor yang Pada beberapa tahun belakangan ini banyak
berhubungan dengan PNS adalah kanker pasien LE yang dianggap seronegatif
SEJARAH DAN EPIDEMIOLOGI paru-paru (60%) terutama small cell lung ternyata memiliki antibodi terhadap antigen
PNS yang melibatkan hemisfer otak pertama cancer (SCLC). Sekitar 20% ditemukan pada permukaan sel. Makin banyak dikenali kasus
dideskripsi oleh Brierley dkk pada tahun tumor germ cell. Sisanya berhubungan dengan ensefalitis dengan antibodi voltage-gated
1960. Saat itu diperkirakan PNS hanya kanker payudara, thymoma, limfoma Hodgkin potasssium channel (VGKC) complex, antibodi
dapat mengenai sistem saraf kaudal dari dan teratoma. 1,2 N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR),
ganglia basal. Definisi Paraneoplastic Limbic antibodi alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
Encephalitis baru dibuat oleh Corsellis dkk 8 Tumor yang berhubungan dengan isoxazolepropionic acid receptor (AMPAR), dan
tahun kemudian yang melaporkan dua kasus paraneoplastic limbic encephalitis adalah SCLC antibodi gamma aminobutyric acid (GABA(b))
pria berusia antara 50-60 tahun menderita (anti Hu, Anti CRMP5, anti-amphiphysin), tumor receptor.1,2
depresi dan iritabilitas selama beberapa testis (anti-Ma2), thymoma (anti-CRMP5), dan
minggu, diikuti hilangnya memori jangka kanker payudara (anti-amphiphysin). Identifikasi antibodi baru ini (antibodi yang
pendek yang makin progresif. Memori berhubungan dengan permukaan sel)
menyebabkan dikenalinya sindrom klinis dan
radiologis yang berbeda dengan LE klasik.
Sindrom baru ini perjalanan penyakitnya
lebih ringan dan kadang-kadang bisa terjadi
pemulihan sempurna dengan pengobatan
imunomodulasi.1,2

Secara umum antibodi terhadap antigen

intraseluler (Hu, Ma2, CRMP5, amphiphysin,
dll) berhubungan dengan tumor ganas,
menyebabkan infiltrasi sel T sitotoksik
yang prominen pada otak, dan respons
pengobatannya sangat terbatas. Sedangkan
antibodi terhadap antigen permukaan sel
(VGKC complex, NMDAR, AMPAR, GABA(b)R)
pada umumnya berkaitan dengan prognosis
yang lebih baik dibandingkan dengan
yang memiliki antibodi terhadap protein
intraseluler.1,2

Mekanisme patofisiologi utama adalah

adanya respons imun oleh kanker yang
Gambar 1 Sistem limbik7 kemudian bereaksi silang dengan jaringan

34 CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014

 TINJAUAN PUSTAKA

saraf, meskipun sampai saat ini patofisiologi • Anti-NMDA receptor Pemeriksaan electroencephalography (EEG)
LE masih belum diketahui sempurna. Belum • Anti-AMPA receptor tidak banyak membantu diagnosis LE. EEG
diketahui pasti apakah antibodi onkoneural • Anti-GABA-b receptor. dibutuhkan untuk mendeteksi adanya
PNS terutama dihasilkan dari antibodi serum cetusan epileptik pada lobus temporalis, atau
atau antibodi intratekal. Konsentrasi absolut PEMERIKSAAN PENUNJANG menunjukkan aktivitas gelombang lambat
antibodi terhadap antigen onkoneural tertentu Tes antibodi untuk penapisan PNS perlu difus. EEG juga berguna untuk membedakan
biasanya lebih tinggi di serum dibandingkan dilakukan pada kasus-kasus yang dicurigai. antara epilepsi parsial kompleks dengan
dengan di likuor serebrospinal (LCS), bahkan Pemeriksaan antibodi menggunakan sampel confusional state.1,2
kadang-kadang antibodi tersebut tidak dapat serum atau liquor serebrospinal (LCS).
dideteksi di LCS.2 Antibodi yang berbeda kadang-kadang
memberikan gejala klinis serupa. Pada pasien
Pada beberapa penelitian, daerah-daerah tumor paru (SCLC) kadang-kadang dapat
tertentu di otak, misalnya hipokampus ditemukan beberapa antibodi paraneoplastik
dan hipotalamus, sepertinya sangat rentan secara bersamaan8. Pemeriksaan LCS biasanya
terhadap antibodi onkoneural. Pemeriksaan memperlihatkan gambaran inflamasi
patologi saraf memperlihatkan hilangnya (pleiositosis, kadar protein meningkat,
neuron di daerah tertentu dengan infiltrasi oligoclonal band).8,14
peradangan oleh sel T helper CD4+ dan
sel B di ruang perivaskular, dan sel T CD8+ Gambaran magnetic resonance imaging
sitotoksik pada ruang interstitial. Peranan (MRI) dapat berupa peningkatan intensitas
antibodi dalam patogensis LE berasal dari signal T2 di lobus temporalis. Gambaran
fakta bahwa antigen yang ditarget oleh ini berhubungan dengan adanya infiltrat
antibodi diekspresikan oleh sel tumor dan peradangan pada pemeriksaan otopsi. Pada
daerah spesifik otak yang terkena. Bukti-bukti fase akut penyakit dijumpai peningkatan
ini mendukung peran mediasi oleh gangguan intensitas sinyal T2 dan FLAIR (fluid attenuated
sistem imun pada sindrom LE.1,2,9,10 inversion recovery) pada 70-80% kasus. Pada
pemeriksaan Fluoro-deoxyglucose positron
GEJALA KLINIS emission tomography (FDG-PET) dapat Gambar 2 MRI FLAIR pasien dengan LE dan antibodi
Karakteristik yang menonjol pada LE adalah dijumpai hipermetabolisme sebelum terlihat NMDAR positif. Peningkatan intensitas sinyal terlihat pada
onset subakut atau akut gangguan memori adanya perubahan pada MRI.1 lobus temporal medial dan hipokampus bilateral2
jangka pendek, dan kejang. Pasien sering
memperlihatkan gejala psikiatrik yang Tabel 2 Antibodi onkoneural: Manifestasi psikiatrik dan neurologis1
bervariasi tergantung sindrom masing- Antibodi Manifestasi psikiatrik Temuan Neurologis MRI Pengobatan
masing. Seperti dilaporkan Kayser dkk, Onkoneural
Hu Hilangnya memori Kejang Perubahan lobus temporal Imunomodulasi, steroid,
kombinasi gejala psikiatrik tertentu dengan
jangka pendek, bingung, mesial, manifestasi ekstra terapi siklofosfamid
gejala neurologis dan temuan lainnya dapat menyerupai “Wernicke- limbik
Korsakov”
membedakan sindrom LE yang satu dengan
Ma2 Hilangnya memori jangka Keterlibatan batang otak, Perubahan lobus temporal Perbaikan dan stabilisasi
yang lainnya. Keterlibatan lobus temporalis pendek, bingung jarang disfungsi hipotalamus, mesial klinis dapat terjadi setelah
diperkirakan menjadi penyebab manifestasi terjadi, reaksi panik, “nervous sindrom diensefalik, pengobatan tumor
breakdown”, gangguan disregulasi tidur (mengantuk
psikiatrik pada sindrom LE.1,10-12 obsesif-kompulsif berlebihan di siang hari)
CV2/CRMP5 Gangguan kognitif, mania, Gejala ekstrapiramidal Perubahan dapat terjadi Tidak jelas
gangguan obsesif-kompulsif, chorea, apraksia, neuropati
KLASIFIKASI LE BERDASARKAN
depresi, perubahan optik, gangguan mengecap
ANTIBODI kepribadian dan menghidu
Antibodi yang berhubungan dengan LE dapat Anti- Hilangnya memori Mioklonus, rigiditas, Stiff Tidak jelas
amphiphysin jangka pendek, bingung, person syndrome
dibedakan menjadi antibodi onkoneural klasik menyerupai Wernicke-
terhadap protein intraseluler dan antibodi Korsakov

terhadap antigen permukaan sel.1,2 Tabel 3 Gejala psikiatrik dan neurologis pada antibodi permukaan NMDA, AMPA dan GABA (b)1,12-14

Antibodi Manifestasi psikiatrik Temuan neurologis MRI Pengobatan

1. Antibodi onkoneural klasik NMDA Psikosis, ansietas, bizarre, Penurunan kesadaran, kejang, Kurang lebih 50% tidak Pengobatan tumor atau
• Anti-Hu delusi, paranoid, catatonic hipoventilasi, gangguan dijumpai kelainan spesifik, imunoterapi
state autonom, diskinesia, 50% lainnya dijumpai
• Anti-Ma2 gangguan gerak perubahan non spesifik
• Anti-CRMP5 ringan dan transien
AMPA Hilangnya memori, bingung, Sebagian dijumpai Pengobatan tumor atau
• Anti-Amphiphysin agitasi peningkatan signal FLAIR di imunoterapi, kemungkinan
• Anti-Ri lobus temporal medial relaps
GABA (b) Psikosis, halusinasi, bingung Kejang Gambaran proses ensefalitis Pengobatan tumor atau
2. Antibodi permukaan sel
pada lobus temporalis imunoterapi
• Anti-VGKC complex (jumlah kasus sedikit)

CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014 35

 TINJAUAN PUSTAKA

Tabel 4 Kriteria diagnostik paraneoplastic limbic encephalitis 2,3,15 lain yang dianggap relevan adalah rituximab,
A. Kriteria Gultekin dkk siklofosfamid dan azathioprine. Terapi
Pemeriksaan patologis menunjukkan gambaran limbic encephalitis, atau semua 4 kriteria berikut. simtomatik dibutuhkan untuk pengobatan
1. Gejala hilangnya memori jangka pendek, kejang, atau gejala psikiatrik berkaitan dengan keterlibatan sistem limbik.
kejang dan gejala psikiatrik.2
2. <4 tahun antara onset gejala neurologis dengan diagnosis kanker.
3. Sudah disingkirkan metastasis, infeksi, defisit metabolik dan nutrisi, stroke, dan efek samping obat yang dapat menyebabkan ensefalopati limbik.
4. Sedikitnya salah satu dari:
Tabel 6 Imunoterapi limbic encephalitis2
a. Pemeriksaan LCS ditemukan gambaran inflamasi
b. Hiperintensitas unilateral atau bilateral lobus temporal pada MRI FLAIR atau T2 Fase akut
c. Dijumpai fokus epilepsi fokal atau perlambatan fokal di lobus temporalis pada pemeriksaan EEG Lini pertama
B. Kriteria Paraneoplastic Neurological Syndrome Euronetwork Kortikosteroid dosis tinggi
Memenuhi keempat kriteria di bawah ini. Intravenous Immunoglobulins (IVIg)
1. Onset subakut (beberapa hari sampai 12 minggu) kejang, hilangnya memori jangka pendek, bingung, dan gejala psikiatrik. Plasma exchange
2. Bukti neuropatologi atau radiologis (MRI, SPECT, PET) keterlibatan sistem limbik. Lini kedua
3. Sudah dieksklusi penyebab gangguan limbik lainnya. Rituximab
4. Dijumpai kanker dalam 5 tahun timbulnya gejala neurologis, atau timbulnya gejala klasik disfungsi limbik berhubungan dengan antibodi Siklofosfamid
paraneoplastik tertentu (Hu, Ma2, CRMP5, Amphiphysin, Ri). Terapi rumatan
Steroid
2
Tabel 5 Diagnosis diferensial limbic encephalitis Azathioprine
Mycophenolate
Infeksi DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Ensefalitis virus Herpes Simpleks Untuk menegakkan diagnosis LE terdapat
Neurosifilis
Progressive multifocal leucoencephalopathy beberapa kriteria (tabel 4), dan perlu SIMPULAN
Rabies disingkirkan penyebab lain ensefalitis, misalnya Paraneoplastic LE merupakan bagian dari
Penyakit Creutzfeldt-Jacob
infeksi virus neurotropik, penggunaan obat PNS dengan patofisiologi gangguan sistem
Gangguan Metabolik
Ensefalopati metabolik (uremik, hepatik, sindrom Cushing) psikotropik, gangguan toksik dan metabolik imun. Idealnya rumah sakit dapat melakukan
Sindrom Wernicke-Korsakoff
lainnya (tabel 5). pemeriksaan antibodi untuk menegakkan
Ensefalopati Hashimoto
Gangguan Autoimun Sistemik diagnosis dan memulai pengobatan,
Sjogren syndrome PENATALAKSANAAN sehingga dapat memperbaiki keadaan
Systemic lupus erythematosus
Sindrom antifosfolipid Prinsip dasar pengobatan adalah reseksi tumor pasien, memperpendek lama perawatan,
Keganasan atau terapi onkologi. Pada pasien sindrom dan memaksimalkan keluaran. Masih
Limfoma
paraneoplastik, terapi pada tumornya akan dibutuhkan penelitian sistematis untuk dapat
Glioma
Gliomatosis serebri memperbaiki atau menstabilkan gejala klinis. membuat panduan pengobatan yang baik.
Gangguan Degeneratif Bila ditemukan antibodi onkoneural, sesegera Antibodi yang sudah teridentifikasi mungkin
Penyakit Alzheimer
Demensia Lewy-body
mungkin dilakukan pemeriksaan penapisan masih merupakan fenomena gunung es,
Demensia frontotemporal (screening) tumor yang menyeluruh. Pasien membutuhkan penelitian lanjutan untuk
Gangguan lainnya dengan antibodi onkoneural intraseluler, identifikasi antibodi permukaan sel lainnya.
Stroke dengan keterlibatan arteri serebri posterior
Vaskulitis susunan saraf pusat biasanya tidak memberikan respons dengan Peneliti diharapkan dapat memberikan
Epilepsi lobus temporalis imunoterapi, hanya terapi tumor yang dapat gambaran klinis yang komprehensif untuk
Status epileptikus non konvulsif
Transient global amnesia menstabilkan gejala klinis. Pasien dengan antibodi terkait. Dengan pendekatan ini
Acute demyelinating encephalomyelitis antibodi permukaan sel biasanya memberi para klinisi akan terbantu dalam mengenali
Posterior reversible encephalopathy syndrome
Intoksikasi (alkohol, litium) respons baik dengan terapi imunosupresif sindrom klinis LE dan membuat keputusan
Alcohol withdrawal syndrome atau imunomodulasi (tabel 6). Beberapa terapi rasional dalam pemeriksaan antibodi.
Gangguan psikiatrik

DAFTAR PUSTAKA
1. Grisold W, Giometto B, Vitaliani R, et al. Current Approaches to the Treatment of Paraneoplastic Encephalitis. Ther Adv Neurol Disord 2011; 4(4): 237-48.
2. Zhang H, Zhou C, Wu L, et al. Are Onconeural Antibodies a Clinical Phenomenology in Paraneoplastic Limbic Encephalitis? Mediators of Inflammation 2013: 1-9.
3. Graus F, Delattre Y, Antoine JC, et al. Recommended Diagnostic Criteria for Paraneoplastic Neurological Syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1135-40.
4. Honnorat J, Antoine JC. Paraneoplastic Neurological Syndromes. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:22: 1-8.
5. Lawn ND, Westmoreland BF, Kiely MJ,et al. Clinical, magnetic resonance imaging, and electroencephalographic findings in paraneoplastic limbic encephalitis. Mayo Clin Proc.
2003;78(11):1363-8.
6. Gomesa AA, Pinhoa E, Vazb A, et al. Anti-NMDA Receptor Paraneoplastic Encephalitis: An Important Differential Diagnosis in Subacute Psychosis. J Med Cases • 2013;4(3):135-8.
7. Hesselink JR. The Temporal Lobe and Limbic System.). http://spinwarp.ucsd.edu/neuroweb/Text/br-800epi.htm. diunduh Oktober 2013.
8. Vedeler CA, Antoine JC, Giometto B, et al. Paraneoplastic neurological syndromes. http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2011_Paraneoplastic_
neurological_syndromes.pdf. diunduh Oktober 2013.
9. Vemuri C. Paraneoplastic Neurological Syndromes. http://ppt.server4.org/p/paraneoplastic-neurological-syndromes---amrita-institute-of-w349-ppt.ppt. diunduh Oktober 2013.
10. De Beukelaar JW, Smitt PAS. Managing Paraneoplastic Neurological Disorders. The Oncologist 2006;11:292–305.
11 Dreessen J, Jeanjean AP, Sindic AJ. Paraneoplastic limbic encephalitis: Diagnostic relevance of CSF analysis and total body PET scanning. Acta neurol.belg., 2004, 104, 57-63.
12. Dwyer J, Rabin B. Final Diagnosis: Anti NMDA Receptor Encephalitis. http://path.upmc.edu/cases/case762/dx.html. diunduh Oktober 2013.
13. Lai M, Hughes EG, Peng X, et al. AMPA receptor antibodies in limbic encephalitis alter synaptic receptor location. Ann Neurol. 2009; 65(4): 424–34.
14. Wysota B, Teare L, Karim A, Jacob S. Autoimmune Gabab antibody encephalitis associated with non-malignant lung lesion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Nov;84(11):e2.
15. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz J, et al. Paraneoplastic Limbic Encephalitis: Neurological Symptoms, Immunological Findings and Tumor Association in 50 Patients. Brain 2000; 123: 1481-94.

36 CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014