TO BE ACCOMPLISHED IN DUPLICATE PLEASE READ INSTRUCTIONS AT THE BACK.

PhilHealth Identification No.

Republic of the Philippines
PHILIPPINE HEALTH INSURANCE CORPORATION
709 CityState Centre Building, Shaw Blvd., Pasig City M2MEMBER DATA
AMENDMENT FORM
October, 2002
1. Surname (Apelyido) Given Name (Pangalan) Middle Name (Gitnang Apelyido)

2. Address (No. & Street, Town/City, Province) [Tirahan (Numero at Kalye, Bayan/Lungsod, at Lalawigan)] Postal Code

3. Correction / Change of Name of Member or Dependent(s) (Pagwawasto/Pagpapalit ng Pangalan ng Miyembro o Tangkilik / Makikinabang)

From: To:

4. Correction of Date/Place of Birth of Member or Dependent(s) (Pagwawasto ng Petsa/Lugar ng Kapanganakan ng Miyembro o Tangkilik / Makikinabang)

From: To:

5. Change of Civil Status (Pagpapalit ng Katayuang Sibil) To be filled up by women only (para sa mga babae lamang)
From Single (Walang Asawa) To Married (May Asawa) Maiden Name:
From Married (May Asawa) To Widowed (Balo)
From Widowed (Balo) To Married (May Asawa)
From Married (May Asawa) To Single/Annulled (Pinawalang Bisang Kasal) Married Name:
From Annulled/Single (Pinawalang Bisang Kasal) To Married (May Asawa)

6. Change of Address (No. & Street, Town/City, Province) [Tirahan (Numero at Kalye, Bayan/Lungsod, at Lalawigan)]
Previous: Present:

7. Dependent/s Additional Relationship of Dependent to Date of Birth

(Tangkilik/Makikinabang)): Omission due to active NHIP membership, marriage, etc. Sex Member (Relasyon ng Tangkilik/ (Kapanganakan)
Surname (Apelyido) Given Name (Pangalan) Middle Initial(Gitnang Inisyal) Makikinabang sa Miyembro) mm dd yy

8. Change of Membership Category (Pagpapalit ng Kategorya)

From: Government Sector Employed To: Government Sector Employed With accompanying
Form Er2 (Report of
Private Sector Employed Private Sector Employed Employee-Members)
Individually-Paying Member Individually-Paying Member
Non-Paying Member Non-Paying Member
Indigent Indigent
9. For Formally-Employed Name of Employer: Employer’s Contact No.
Only:
Address of Employer:
I hereby certify that the above statements are true and correct, and further declare that the named dependents have not been declared by my spouse /
brother / sister. (Ako ay nagpapatunay na ang nasa itaas na mga pahayag ay totoo at tama at dagdag kong inihahayag na ang mga nasabing tangkilik/
makikinabang ay hindi inihayag ng aking asawa o kapatid).

Signature (Lagda)
THIS PORTION IS TO BE FILLED UP BY PHILHEALTH
Date received: Processed by: Approved: Date:

Note: This form can be reproduced but is not for sale.

 REMINDERS MGA PAALALA
Any request for data amendment by the member must be supported by the Ang alinmang kahilingan ng miyembro upang baguhin ang impormasyon ukol sa
following Documents: kanya ay dapat na may kalakip na mga sumusunod na dokumento:

A. CORRECTION/CHANGE OF NAME A. PAGWAWASTO NG PANGALAN

DOCUMENTS REQUIRED: DOKUMENTONG KAILANGAN:

Original or Certified True Copy (CTC) of the Birth Certificate, or in its absence, any Orihinal o Katunayang totoong kopya ng Sertipiko ng Kapanganakan, o kung wala ito,
two (2) of the following secondary documents: dalawa (2) sa alinmang sumusunod na mga dokumento:

1. Marriage Contract/Certificate, if married 1. Kontrata/Sertipiko ng Kasal, kung kasal na

2. Passport 2. Pasaporte
3. NBI Clearance 3. Clearance mula sa Pambansang Kawanihan ng Pagsisiyasat
4. Professional Regulation Commission ID 4. ID mula sa Professional Regulation Commission
5. SSS/GSIS Member ID 5. Kard bilang miyembro ng SSS o GSIS
6. Postal ID 6. Postal ID
7. Driver’s License 7. Lisensya sa Pagmamaneho
8. Alien Certificate of Registration (ACR) 8. Sertipiko ng Pagpapatala bilang Banyaga
9. A duly notarized Joint Affidavit of two (2) disinterested persons attesting to the 9. Sinumpaang Salaysay ng dalawang (2) tao na nagpapatunay ng totoong
veracity of the name of the person requesting for amendment pangalan ng indibidwal na humihiling ng pagbabago sa datos/impormasyon ukol sa
kanya
B. CORRECTION OF DATE OF BIRTH
B. PAGWAWASTO NG PETSA NG KAPANGANAKAN
DOCUMENTS REQUIRED:
Original or Certified True Copy of Birth Certificate, or in its absence, any two (2) of DOKUMENTONG KAILANGAN:
the applicable supporting documents mentioned in item A, except for PRC ID and the Orihinal o Katunayang totoong kopya ng Sertipiko ng Kapanganakan o dalawa (2) sa
Joint Affidavit. alinmang angkop na dokumentong nabanggit sa itaas, maliban sa ID mula sa Professional
Regulation Commission at ang Sinumpaang Salaysay.
C. CHANGE OF CIVIL STATUS
K. PAGBABAGO NG KATAYUANG SIBIL
DOCUMENTS REQUIRED:
1. If Married - Original or Certified true copy of Marriage Contract/Certificate DOKUMENTONG KAILANGAN:
2. If Widowed - Original/Certified true copy of Death Certificate of spouse OR 1. Kung Kasal - Orihinal o Katunayang totoong kopya ng Kontrata/Sertipiko ng Kasal
Judicial Declaration of Presumptive Death 2. Kung balo - Orihinal o Katunayang totoong kopya ng Sertipiko ng Pagkamatay ng
3. If Annulled - Original or Certified true copy of Annulment Papers Asawa O Deklarasyon mula sa Korte Na Ituturing na Patay Na ang
Nawawalang Asawa
D. NEW / ADDITIONAL DEPENDENTS 3. Kung Pinawalang bisa ang Kasal - Orihinal o Katunayang totoong kopya ng Papeles
ng Pagsasawalang-bisa ng Kasal
DOCUMENTS REQUIRED:
1. For dependent spouse - Certified true copy of Marriage Contract/Certificate D. BAGO / KARAGDAGANG TANGKILIK / MAKIKINABANG
2. For dependent legitimate or illegitimate child/ren - Certified true copy/ies of Birth
Certificate/s DOKUMENTONG KAILANGAN:
3. For dependent adopted child/ren - Court Decree of Adoption 1. Para sa asawa na makikinabang - Katunayang totoong kopya ng Kontrata/Sertipiko
4. For dependent parent/s - Certified true copy of Birth Certificate/s of ng Kasal
the member and any proof attesting the date of birth of the parent/s 2. Para sa makikinabang na anak/mga anak sa tunay at hindi tunay na asawa -
5. For dependent stepchild/ren - Certified true copy of Marriage Contract/Certificate Katunayang totoong kopya ng/ng mga Sertipiko ng Kapanganakan
between the natural parent and stepfather/stepmother and Birth Certificate/s 3. Para sa makikinabang na anak/mga anak na ampon - Resolusyon/Desisyon ng Korte
of the dependent stepchild/ren sa Pagkakaampon
6. For disabled child/ren-dependent/s 21 years old and above - Certified true copy 4. Para sa makikinabang na/na mga magulang - Katunayang totoong kopya ng
of Birth Certificate or Court Decree of Adoption AND Certification from Attending Sertipiko ng Kapanganakan ng miyembro at anumang katibayan na magpapatunay
Physician stating dependent is disabled sa petsa ng kapanganakan ng kanyang mga magulang
5. Para sa makikinabang na/na mga anak sa unang asawa - Katunayang totoong
kopya ng Kontrata/Sertipiko ng Kasal ng magulang at ng kanyang ama/ina na
Note: The registrant may submit a photocopy of any of the above-mentioned panguman at Katunayang totoong kopya ng/ng mga Sertipiko ng Kapanganakan
documents but the original or certified true copy of the document should be ng/ng mga makikinabang na anak sa unang asawa
presented to PhilHealth for authentication. 6. Para sa makikinabang na/na mga anak na may kapansanan at may gulang 21 anyos
at pataas - Katunayang totoong kopya ng Sertipiko ng Kapanganakan o Resolusyon/
Desisyon ng Korte sa Pagkakaampon AT Sertipikasyon mula sa Doktor na ang/ang
mga makikinabang ay may kapansanan

Paalala: Ang magrerehistro ay maaaring magsumite ng xerox copy ng mga nasa itaas na
mga dokumento pero ang orihinal o katunayang totoong kopya ng nasabing
dokumento ay kinakailangang ipakita sa PhilHealth para sa balidasyon nito.