Kabupaten Banyumas Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Blud-Puskesmas Pekuncen

KABUPATEN BANYUMAS SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN Nomor : 001 /SPP/I/2022

Kepada Yth. Tanggal : 14/01/2022
Otorisator Kegiatan dan Anggaran
BLUD-Puskesmas Pekuncen Jenis *) : [ √ ] Kascil
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga
Berdasarkan RBA BLUD-Puskesma s Pekuncen, kami mengajukan pembayaran kepada:

Penerima : SPBU 44.53101 Cs.
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Bahan Bakar Minyak
Pembayaran tersebut di atas digunakan untuk pelaksanaan kegiatan sbb.:
Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota
Kode Program : 1.02.01
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Kode Kegiatan : 1.02.01.2.10
Rincian pembayaran tercantum pada Formulir Realisasi Anggaran (FRA) sebagai berikut:
FORMULIR REALISASI ANGGARAN (FRA)
Akun Anggaran Realisasi sebelum Sisa Anggaran sebelum Realisasi FRA ini
FRA INI FRA INI

5.1.02.01.01.0004 700,000 700,000
Jumlah 0 0 700,000
Terlampir kami sertakan dokumen yang diperlukan.
Pekuncen, 13 April 2020

Pejabat Teknis Kegiatan
Faezal Rendra Manuli, Amd. Kep.

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 1 : untuk Otorisator Kegiatan dan Anggaran
Lembar 2 : Arsip PT
*) Dipilih sesuai peruntukan

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN Nomor : /SPP/I/2022
BLUD-Puskesmas Pekuncen Jenis *) : [ ] Kascil
[ √ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : dr. Afra Bryges Tamia, dkk
NPWP : -
Bank : Bank Jateng
Nomor Rekening : 3003285285
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0014 355,945,000 29,265,000 29,265,000
Jumlah 355,945,000 355,945,000 29,265,000
Pekuncen, 19 Jan 2022

Pejabat Teknis PJ Mutu
Akhmad Sahlan, Amd. Kep.

NIP. 19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN Nomor : 001 /SPP/I/2022
BLUD-Puskesmas Pekuncen Jenis *) : [ √ ] Kascil
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : TELKOM
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Kawat/Faksimili/Internet/TV Berlangganan Bulan Januari 2022
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0063 7,000,000 7,000,000 615,200
Jumlah 7,000,000 7,000,000 615,200
Pekuncen, 14 Januari 2022


NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN II Nomor : 002 /SPP/I/2022
BLUD-Puskesmas Pekuncen II Jenis *) : [ √ ] Kascil
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : PDAM TIRTA SATRIA
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Tagihan Air Bulan Januari 2022
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0060 6,023,000 6,023,000 1,276,100
Jumlah 6,023,000 6,023,000 1,276,100


NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : PLN
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Tagihan Listrik Bulan Januari 2022
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0061 10,000,000 10,000,000 1,983,000
Jumlah 10,000,000 10,000,000 1,983,000


NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga
Berdasarkan RBA BLUD-Puskesmas Pekuncen II, kami mengajukan pembayaran kepada:

Penerima : SPBU 4453130, dkk.
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas bulan Januari 2022
FRA INI FRA INI

5.1.02.01.01.0004 9,020,000 9,020,000 1,100,000
Jumlah 9,020,000 9,020,000 1,100,000
Pekuncen, 1/29/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Yuliana Sembako
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja natura dan pakan natura bulan Januari 2022
FRA INI FRA INI

5.1.02.01.01.0043 2,465,000 2,465,000 275,000
Jumlah 2,465,000 2,465,000 275,000
Pekuncen, 1/16/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : TPST-3R SUMBER REJEKI ABADI
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Ketersediaan Layanan (Availibility Payment) Infrastruktur Sistem
Pengelolaan Persampahan
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.10.0007 2,400,000 2,400,000 200,000
Jumlah 2,400,000 2,400,000 200,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : TPST-3R SUMBER REJEKI ABADI
NPWP :
Bank :
Nomor Rekening :
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Ketersediaan Layanan (Availibility Payment) Infrastruktur Sistem
Pengelolaan Persampahan
FRA INI FRA INI

5.1.02.02.10.0007 2,400,000 2,400,000 200,000
Jumlah 2,400,000 2,400,000 200,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

BLUD-Puskesmas Pekuncen II Jenis *) : [ ] Kascil
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : dr. Afra Bryges Tamia , Dkk.
NPWP : 93.894.161.4-521.000
Bank : JATENG
Nomor Rekening : 3-003-28528-5

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0014 123,700,000 123,700,000 11,400,000
Jumlah 123,700,000 123,700,000 11,400,000
Pekuncen, 1/31/2022
NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Novi Dwi S., Dkk.
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Tenaga administrasi

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0026 77,415,000 77,415,000 5,955,000
Jumlah 77,415,000 77,415,000 5,955,000

Pekuncen, 1/31/2022

NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Sukirno, Dkk.
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Tenaga Keamanan

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0031 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Jumlah 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Nur fauzi., Dkk.
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Tenaga Sopir

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0033 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Jumlah 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Suryati, Dkk.
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Belanja Jasa Tenaga Kebersihan

FRA INI FRA INI
5.1.02.02.01.0030 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Jumlah 51,610,000 51,610,000 3,970,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : dr. Afra Bryges Tamia , Dkk.
NPWP : 93.894.161.4-521.000
Bank : JATENG

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0014 123,700,000 123,700,000 11,400,000
Jumlah 123,700,000 123,700,000 11,400,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.19770211 200903 1 002
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN II Nomor : 007/SPP/I/2022
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Nabila Rafsanjani
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

FRA INI FRA INI

5.1.02.02.01.0030 3,500,000 3,500,000 70,000
Jumlah 3,500,000 3,500,000 70,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN II Nomor : 013/SPP/I/2022
[ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga

Penerima : Ken Utari E, Dkk.
NPWP :
Bank : JATENG
Untuk Keperluan : Uang Kilometer Kendaraan Roda Empat Di Atas 1300cc, Di Bawah 2.000cc - Dalam
Daerah
FRA INI FRA INI

9.1.2.15.01.01.001 1,075,500 1,075,500 144,000
Jumlah 1,075,500 1,075,500 144,000
Pekuncen, 1/31/2022

NIP.198306132010011021
Form SPP
Lembar 2 : Arsip PT
Kode Lengkap Program : 1.02.02
Kode Lengkap Kegiatan : 1.02.02.2.02
Kode Lengkap Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0004

NIP. 198306132010011021
Mengetahui
Pejabat Teknis PJ Mutu
NIP. 19770211 200903 1 002

KABUPATEN BANYUMAS SURAT PERMINTAAN MEMBAYAR (SPM)
BLUD-PUSKESMASPEKUNCEN Nomor : 001 / SPM / I/2022
Pejabat Perbendaharaan Jenis *) : [ √ ] Kascil
BLUD-Puskesmas Pekuncen [ ] LS-Bendahara
[ ] LS-Pihak Ketiga
No dan T : /SPP/X/2021
14/01/2022
Jumlah SPP yang diminta Rp. 700,000
Berdasarkan RBA BLUD-Puskesmas Pekuncen, agar dilakukan pembayaran kepada :

NPWP : -
Bank : -
Nomor Rekening : -
Untuk Keperluan : Belanja bahan Bakar Minyak
Pembayaran tersebut di atas digunakan untuk pelaksanaan kegiatan dengan perincian sebagai
berikut :
NO Kode Program / Kegiatan /Akun Uraian Jumlah ( Rp.)
1 5.1.02.01.01.0004 Belanja bahan Bakar Minyak 700,000
JUMLAH 700,000
Potongan - potongan :
NO Rekening Uraian Jumlah (Rp.)

PPh 21
PPN -
PPh Daerah
JUMLAH -
SPM yang dibayarkan :

Jumlah yang diminta : Rp. 700,000
Jumlah potongan : Rp. -
Jumlah dibayarkan : Rp. 700,000
Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Saya menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas semua biaya yang dikeluarkan sebagaimana
tersebut di atas.
Pekuncen,14 Januari 2021
Penguji Tagihan
Form SPM (PURWATI)

Lembar 1 : untuk Pejabat Perbendaharaan NIP. 196511211985112001
Lembar 2 : Arsip Otorisator Kegiatan dan Anggaran
KABUPATEN BANYUMAS PERINTAH PENCAIRAN DANA (P2D)
BLUD-PUSKESMASPEKUNCEN Nomor : /P2D/I/2021
Bendahara Pengeluaran
BLUD-Puskesmas Pekuncen No dan tanggal SPM : 001 / SPM / I/2022
14/01/2022
Jumlah SPM yang diminta : Rp. 700,000
Hendaklah membayar / mencairkan dari [Rekening BLUD / Dana Kas Kecil]*) uang sebesar Rp. 700,000
Tujuh Ratus Ribu Rupiah
NPWP : -
Bank : -
Nomor Rekening : -
Untuk Keperluan : Belanja bahan Bakar Minyak
dengan perincian sebagai berikut :
Kode Program /
NO Uraian Jumlah ( Rp.)
Kegiatan /Akun
1 5.1.02.01.01.0004 Belanja bahan Bakar Minyak 700,000
JUMLAH 700,000
Potongan - potongan :
NO Rekening Uraian Jumlah (Rp.)

PPh 21
PPN -
PPh
Pajak Daerah
JUMLAH -
Jumlah yang diminta : Rp. 700,000

Jumlah potongan : 0
Jumlah dibayarkan : Rp. 700,000
Pekuncen,14 Januari 2021

Pejabat Perbendaharaan
(Inayatur Rokhmah, SKM.)

NIP.19840414 201101 2 006
Form P2D
Lembar 1 : untuk Bendahara Pengeluaran
Lembar 2 : Arsip Pejabat Perbendaharaan
Lembar 3 : Pelaksana Akuntansi
Lembar 4 : Untuk Pelaksana Akutansi
SURAT BUKTI PENGELUARAN
Nomor : ..... /SBP-GU/BL/ DINKES /2021
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
2. Nama SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANY
3. Tahun Anggaran: 2021
Barang - barang tersebut te
Sudah terima dari : DINAS KESEHATAN KABUPAT persediaan Inventaris pada
Uang sejumlah : Rp 871,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Delapan Ratus Tujuh Puluh
Satu Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Jumlah Kotor
Kegiatan Kantor - Perabot Potongan
Kode Lengkap Program : Kantor
1.02.02Bulan November Dibayar
Kode Lengkap Kegiatan : 2021
1.02.02.2.02 Perincian Potongan
Kode Lengkap Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 PPh 22
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0030 PPN
Kesehatan untuk UKM dan
Nama Kegiatan : UKP Rujukan Tingkat Daerah
Guna untuk Keperluan : DINAS
Yang berhak menerima Pembayaran
Nama : Cikawung Center Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto
Di ajukan Oleh Setuju dibayar Yang Membayark
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggaran Bendahara Pengelu
EDI HARTONO, SKM., MM SADIYANTO, SKM, M. Kes ANA BUDI SULISTIYOW

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
SURAT PERINTAH BAYAR ( SPBy )

Nomor : ..... /SPBy-GU/BL/ DINKES /2021
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
2. Nama SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
3. Tahun Anggaran : 2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pen
agar
Melakukan Pembayaran sejumlah : Rp 871,000
Delapan Ratus Tujuh Puluh
Terbilang : Satu Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perabot
Kantor Bulan November 2021
Atas dasar : 1. Nota/bukti
Penerimaan/barang/jasa/buk : Cikawung Center
ti lainnya : Purwokerto
Dibebankan pada : DPA PUSKESMAS PEKUNCEN II
Diajukan Oleh Diverifikasi oleh

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPK-SKPD
dr. ARIF SUGIONO EDI HARTONO, SKM., MM FAJAR WULAN KUSUMASA

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

Nomor : ..... /SBP-Kascil/PUSK PKC II /2022
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0046
2. Nama SKPD : PUSKESMAS PEKUNCEN II
Uang sejumlah : Rp 700,000 .... /.... / 2022
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Jumlah Kotor
Bakar dan Pelumas Potongan
Kode Lengkap Program (Premium)
: 1.02.02 Bulan Oktober Dibayar
Kode Lengkap Kegiatan : 1.02.02.2.02 Perincian Potongan
Nama : SPBU 44.53130 Cs. Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Raya Pageraji Ds Pageraji
Pejabat Teknis Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengelu
Faezal Rendra Manuli, Amd. Kep. Edi Hartono, SKM., MM Ken Utari Ekowati, Am
NIP. 198306132010011021 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850317b200501

Nomor : ..... /SPBy-Kascil/PUSK PKC II /2022
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.0046 NO. .....
2. Nama SKPD : PUSKESMAS PEKUNCEN II
agar
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Bakar dan Pelumas
Atas dasar :
1. Nota/bukti : SPBU
Penerimaan/barang/jasa/buk 44.53130
ti lainnya
: Jl. Raya Pageraji Ds Pageraji

Setuju dibayar Pejabat Teknis PEJABAT KEUANG
Kuasa Pengguna Anggaran Bangunan, Prasarana dan Peralatan
Edi Hartono, SKM., MM Faezal Rendra Manuli, Amd. Kep. Inayatur Rokhmah,
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 198306132010011021 NIP. 19840414 201101

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 200,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Dua ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Jasa Ketersediaan Jumlah Kotor
Layanan Infrastruktur Sistem Potongan
Kode Lengkap Program Pengelolaan
: 1.02.02 Persampahan Dibayar
Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan
Guna untuk Keperluan : Kesehatan
DINAS untuk UKM dan
Nama : Sumber Rejeki Abadi Tanda tangan / Cap
Alamat : Karangklesem, Pekuncen

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Dua ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Jasa Ketersediaan Layanan Infrastruktur Sistem
Pengelolaan Persampahan (Sampah Non Medis) Bulan
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Sumber Rejeki Abadi
Penerimaan/barang/jasa/buk
ti lainnya : Karangklesem, Pekuncen


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 650,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Enam ratus lima puluh ribu
Yaitu untuk Pembayaran : rupiah
Belanja Alat/Bahan untuk Jumlah Kotor
1.02.02Bulan September Dibayar
Nama : Aghla Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Raya Ajibarang Bumiayu, Cikawung

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Enam ratus lima puluh ribu
rupiah
Kantor Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Aghla
Penerimaan/barang/jasa/buk : Jl. Raya Ajibarang Bumiayu,
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 905,000 .... /.... / 2021
Sembilan ratus lima ribu
Terbilang : rupiah
Kegiatan Kantor - Alat Tulis Potongan
Nama : Aghla Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Sembilan ratus lima ribu
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Tulis Kantor
Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Aghla
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 230,000 .... /.... / 2021
Dua ratus tiga puluh ribu
Terbilang : rupiah
Kegiatan Kantor - Benda Pos Potongan
Kode Lengkap Program : Bulan
1.02.02November 2021 Dibayar
Nama : Pos Indonesia Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Dua ratus tiga puluh ribu
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Benda Pos Bulan
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Pos Indonesia
Penerimaan/barang/jasa/buk : Purwokerto
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 175,000 .... /.... / 2021
Seratus tujuh puluh lima ribu
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Isi Tabung Jumlah Kotor
Gas Bulan November 2021 Potongan
Kode Lengkap Program : 1.02.02 Dibayar
Nama : Yuliana Sembako Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Seratus tujuh puluh lima ribu
rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Isi Tabung Gas Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Yuliana Sembako
Penerimaan/barang/jasa/buk : Karangklesem, Pekuncen
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 5,137,600 .... /.... / 2021
Terbilang : Lima juta seratus tiga puluh
Yaitu untuk Pembayaran : tujuh ribu
Belanja enam
Jasa ratus rupiah
Ketersediaan Jumlah Kotor
Layanan Infrastruktur Sistem Potongan
Kode Lengkap Program Pengelolaan
: 1.02.02 Persampahan Dibayar
Nama : PT Jabar Laju Transindo Tanda tangan / Cap
Alamat : Bandung

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Melakukan Pembayaran sejumlah : Rp 5,137,600
Lima juta seratus tiga puluh tujuh ribu enam ratus
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Jasa Ketersediaan Layanan Infrastruktur Sistem Pengelolaan
Persampahan (Sampah Medis) Bulan Oktober dan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PT Jabar Laju Transindo
Penerimaan/barang/jasa/buk : Bandung
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 3,500,000 .... /.... / 2021
Tig Juta Lima Ratus Ribu
Terbilang : Rupiah
Kode Lengkap Program Kantor
: 1.02.02 (Belanja Cetak) Bulan Dibayar
Nama : Djogja Production Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Tig Juta Lima Ratus Ribu
Terbilang : Rupiah
(Belanja Cetak) Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Djogja Production
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 667,000 .... /.... / 2021
Enam Ratus Enam Puluh
Terbilang : Tujuh Ribu Rupiah
: 1.02.02Bulan September Dibayar
Nama : Kios Abizar Tanda tangan / Cap
Alamat : Banjaranyar, Pekuncen

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Enam Ratus Enam Puluh
Terbilang : Tujuh Ribu Rupiah
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Kios Abizar
Penerimaan/barang/jasa/buk : Banjaranyar, Pekuncen
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 42,050 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat puluh dua ribu lima
Yaitu untuk Pembayaran : puluh rupiah
Belanja Tagihan Air Bulan Jumlah Kotor
November 2021 Potongan
Nama : PDAM Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Empat puluh dua ribu lima puluh rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Tagihan Air Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PDAM
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 615,200 .... /.... / 2021
Terbilang : Enam ratus lima belas ribu
Yaitu untuk Pembayaran : dua ratus rupiah
Belanja Jumlah Kotor
Kawat/Faksimili/internet/TV Potongan
Kode Lengkap Program : Berlangganan
1.02.02 Bulan Dibayar
Nama : TELKOM Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Enam ratus lima belas ribu dua ratus rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Kawat/Faksimili/internet/TV Berlangganan Bulan
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : TELKOM
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah Rp Juta Tujuh
: Satu 1,751,340
Ratus Lima .... /.... / 2021
Terbilang : Puluh Satu Ribu Tiga Ratus
Yaitu untuk Pembayaran : Empat
BelanjaPuluh Rupiah
Tagihan Listrik Bulan Jumlah Kotor
November 2021 Potongan
Nama : PLN Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Satu Ribu Tiga
Yaitu untuk Pembayaran : Ratus
BelanjaEmpat Puluh
Tagihan Rupiah
Listrik Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PLN
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,913,000 .... /.... / 2021
Satu juta sembilan ratus tiga
Terbilang : belas ribu rupiah
Nama Kegiatan :
UKP Rujukan Tingkat Daerah

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta sembilan ratus tiga belas ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Perabot Kantor
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Cikawung
Penerimaan/barang/jasa/buk Center
ti lainnya
: Jl. Raya Ajibarang Bumiayu,


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 845,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Delapan ratus empat puluh
Yaitu untuk Pembayaran : lima ribuNatura
Belanja rupiahdan Pakan Jumlah Kotor
Natura Bulan September Potongan
Kode Lengkap Program : 2021
1.02.02 Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Delapan ratus empat puluh lima ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Natura dan Pakan Natura Bulan September 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 800,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Delapan ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli Jumlah Kotor
(Instruktur Senam) Bulan Potongan
Kode Lengkap Program : November
1.02.02 2021 Dibayar
Nama : Siti Nurhayati Tanda tangan / Cap
Alamat : Cilongok

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Delapan ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Jasa Tenaga Ahli (Instruktur Senam) Bulan September
2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Siti
Penerimaan/barang/jasa/buk Nurhayati
ti lainnya
: Cilongok


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 317,250 .... /.... / 2021
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu
Yaitu untuk Pembayaran : Dua Ratus
Belanja Lima Puluh
Alat/Bahan Rupiah
untuk Jumlah Kotor
: 1.02.02Bulan November Dibayar
Nama : Dhifa Fc Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Tiga Ratus Tujuh Belas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Dhifa Fc
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,891,500 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu juta delapan ratus
Yaitu untuk Pembayaran : sembilan puluh satuuntuk
Belanja Alat/Bahan ribu lima Jumlah Kotor
Nama : KUMALA Fc Tanda tangan / Cap
Alamat : Ajibarang

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta delapan ratus sembilan puluh satu ribu lima ratus rupiah
Atas dasar :
1. Nota/bukti : KUMALA Fc
ti lainnya
: Ajibarang


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 175,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Seratus tujuh puluh lima ribu
Belanja Perjalanan Dinas Jumlah Kotor
Dalam Kota (Perjalanan Potongan
Kode Lengkap Program : Dalam
1.02.02Daerah <8 jam) Bulan Dibayar
Nama : Oktaviani Windy S, Cs Tanda tangan / Cap
Alamat : Puskesmas Pekuncen II

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Seratus tujuh puluh lima ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota (Perjalanan Dalam
Daerah <8 jam) Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Oktaviani Windy S, Cs
Penerimaan/barang/jasa/buk : Puskesmas Pekuncen II
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 4,300,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat juta tiga ratus ribu
Belanja Makan Minum Rapat Jumlah Kotor
Bulan September 2021 Potongan
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052 Pajak Restor
Nama Kegiatan :
Nama : Pawon Eco Tanda tangan / Cap
Alamat : Lesmana, Ajibarang

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Empat juta tiga ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Pawon Eco
Penerimaan/barang/jasa/buk : Lesmana, Ajibarang
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Sudah terima dari : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANY persediaan Inventaris pada
Uang sejumlah : Rp 1,000,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Uang Saku Peserta Kursus, Jumlah Kotor
Pelatihan, Sosialisasi & Potongan
Kode Lengkap Program Bintek
: 1.02.02 Bulan November 2021 Dibayar
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0004
Nama : Siti Asiyah, Cs Tanda tangan / Cap
Alamat : Pengawas

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Uang Saku Peserta Kursus, Pelatihan, Sosialisasi & Bintek Bulan
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Siti Asiyah, Cs
Penerimaan/barang/jasa/buk : Pengawas
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 2,200,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Dua juta dua ratus ribu
Belanja Perjalanan Dinas Jumlah Kotor
Dalam Kota Bulan Potongan
Kode Lengkap Program September
: 1.02.02 2021 (Uang Saku Dibayar
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0004
Nama : Diro Cs Tanda tangan / Cap
Alamat : Koramil Pekuncen

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Dua juta dua ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Bulan September 2021
(Uang Saku Peserta Kursus, Pelatihan, Sosialisasi & Bintek)
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Diro Cs
Penerimaan/barang/jasa/buk : Koramil Pekuncen
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,240,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Empat
Yaitu untuk Pembayaran : puluh Ribu
Belanja Rupiahdan
Makanan Jumlah Kotor
Minuman pada Fasilitas Potongan
Kode Lengkap Program : Pelayanan
1.02.02 Urusan Dibayar
Nama : Warung Makan "MBA IIN" Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Empat puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman pada Fasilitas Pelayanan Urusan Kes
(Makan Minum petugas shift jaga dan pasien) Bulan November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Warung Makan "MBA IIN"
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 3,960,000 .... /.... / 2021
Tiga juta sembilan ratus
Terbilang : enam puluh ribu rupiah
: 1.02.02 (Belanja Cetak) Bulan Dibayar
Nama Kegiatan :
Nama : Djogja Production Tanda tangan / Cap
Alamat : Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Tiga juta sembilan ratus enam puluh ribu rupiah
(Belanja Cetak) Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Djogja Production
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 475,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat ratus tujuh puluh lima
Yaitu untuk Pembayaran : ribu rupiah
Belanja Makanan dan Jumlah Kotor
Minuman Jamuan Tamu Potongan
1.02.02September 2021 Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Jamuan Tamu Bulan
September 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 70,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Tujuh puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Jumlah Kotor
Biasa (Uang Kilometer Potongan
Kode Lengkap Program : Kendaraan
1.02.02 Umum) Bulan Dibayar
Nama : Siti Suprihatiningsih Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Tujuh puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Biasa (Uang Kilometer Kendaraan
Umum) Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Siti Suprihatiningsih
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,976,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu juta sembilan ratus
Yaitu untuk Pembayaran : tujuh puluh
Belanja enam ribu rupiah
Pemeliharaan Jumlah Kotor
Kendaraan Dinas Potongan
Kode Lengkap Program Operasional
: 1.02.02 - Roda Empat Dibayar
Nama Kegiatan :
Nama : CV. AUTO GRAND PRIX Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. HR. Bunyamin No.1 Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta sembilan ratus tujuh puluh enam ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Kendaraan Dinas Operasional - Roda
Empat Bulan September2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : CV. AUTO GRAND PRIX
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 154,500 .... /.... / 2021
Terbilang : Seratus lima puluh empat
Yaitu untuk Pembayaran : ribu limaBahan
Belanja ratus rupiah
- Bahan Jumlah Kotor
Bakar dan Pelumas (Bio Potongan
Kode Lengkap Program : Solar)
Nama : SPBU 44.53101 Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Jend Sudirman No.850
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Seratus lima puluh empat
Terbilang : ribu lima ratus rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Bakar dan Pelumas (Bio
Solar) Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : SPBU
Penerimaan/barang/jasa/buk 44.53101
ti lainnya
: Jl. Jend Sudirman No.850


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 7,500,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Tujuh juta lima ratus ribu
Belanja Modal Alat Jumlah Kotor
Laboratorium Penunjang Potongan
Kode Lengkap Program : (Centrifuge)
1.02.02 Bulan Dibayar
Nama : PT. LENTERA AGUNG PHAR Tanda tangan / Cap
Alamat : Semarang, Jawa Tengah

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Tujuh juta lima ratus ribu
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Laboratorium Penunjang (Centrifuge)
Bulan September2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PT. LENTERA AGUNG PHARM
Penerimaan/barang/jasa/buk : Semarang, Jawa Tengah
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 780,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Tujuh ratus delapan puluh
Kegiatan Kantor-Bahan Potongan
Kode Lengkap Program Komputer
: 1.02.02 Bulan Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Tujuh ratus delapan puluh
Terbilang : ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan
Komputer Bulan September2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 455,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat Ratus lima puluh lima
Belanja Bahan-Isi Tabung Jumlah Kotor
Gas (Gas Oksigen 15 kg) Potongan
Kode Lengkap Program Bulan
: 1.02.02Oktober 2021 Dibayar
Nama : Caryamas Gas Utama Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Gerilya No 8, Purwokerto
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Empat Ratus lima puluh lima
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan-Isi Tabung Gas (Gas Oksigen 15 kg)
Bulan Oktober 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Caryamas
Penerimaan/barang/jasa/buk Gas Utama
ti lainnya
: Jl. Gerilya No 8, Purwokerto


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 120,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makanan dan Jumlah Kotor
Nama : Warung Makan "MBA IIN" Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Seratus dua puluh ribu rupiah
(Makan Minum Jamuan Pasien) Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Warung Makan "MBA IIN"
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,980,000 .... /.... / 2021
Satu Juta Sembilan Ratus
Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah
Lainnya Bulan November Potongan
Kode Lengkap Program 2021
: 1.02.02 Dibayar
Nama : PT. Polaris Mas Indomeka Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Raya Karanganyar No 54 Pekauman, Kulon Dukuh Turi, Tegal

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Lainnya Bulan November
2021
Penerimaan/barang/jasa/buk : PT. Polaris Mas Indomeka
ti lainnya : Jl. Raya Karanganyar No 54 P
Dibebankan pada : DPA PUSKESMAS PEKUNCEN II Kulon Dukuh Turi, Tegal


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,150,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu juta seratus lima puluh
Belanja Natura dan Pakan Jumlah Kotor
Natura (Makan & Minum Potongan
Kode Lengkap Program Pegawai
: 1.02.02 ) Bulan November Dibayar
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta seratus lima puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Natura dan Pakan Natura (Makan & Minum Pegawai )
Bulan November 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 530,000 .... /.... / 2021
Lima ratus tiga puluh ribu
Terbilang : rupiah
Kantor Bulan September

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Lima ratus tiga puluh ribu
Terbilang :
rupiah
Kantor Bulan September 2021
Penerimaan/barang/jasa/buk : Cikawung Center
ti lainnya : Jl. Raya Ajibarang Bumiayu,


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 490,000 .... /.... / 2021
Empat ratus sembilan puluh
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Uang Kilometer Jumlah Kotor
Kendaraan Umum Bulan Potongan
Kode Lengkap Program September
: 1.02.02 2021 Dibayar
Nama : Yusiani, Cs Tanda tangan / Cap
Alamat : DLH Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Empat ratus sembilan puluh
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Uang Kilometer Kendaraan Umum Bulan
September 2021
Atas dasar :
Penerimaan/barang/jasa/buk : Yusiani, Cs
ti lainnya : DLH Purwokerto


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,050,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu juta lima puluh ribu
Uang harian perjalanan dinas Jumlah Kotor
dalam daerah (lebih dari 8 Potongan
Kode Lengkap Program jam) bulan
: 1.02.02 September2021 Dibayar
Nama : Ken Utari, Cs Tanda tangan / Cap

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta lima puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Uang harian perjalanan dinas dalam daerah (lebih dari 8 jam)
bulan September2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Ken Utari,
Penerimaan/barang/jasa/buk Cs
ti lainnya
: Puskesmas Pekuncen II


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 400,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Kimia Jumlah Kotor
Bulan September 2021 Potongan
Nama : PT. ARES PRATAMA MEDIKA Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. S. Parman No. 239 A-B, Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Empat ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Kimia Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PT. ARES PRATAMA MEDIKA
Penerimaan/barang/jasa/buk : Jl. S. Parman No. 239 A-B, Pu
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah Rp atus Enam
: Dua 260,000
Puluh Ribu .... /.... / 2021
Terbilang : Rupiah
Kegiatan Kantor - Alat Listrik Potongan

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Dua atus Enam Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Alat Listrik Bulan
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Cikawung Center
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,843,500 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu juta delapan ratus
Yaitu untuk Pembayaran : empat
Belanjapuluh tiga ribu
Alat/Bahan lima
untuk Jumlah Kotor
: 1.02.02 Bulan September Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta delapan ratus empat puluh tiga ribu lima ratus rupiah
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

Nomor : ..... /SBP-LS/BL/ DINKES /2021
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 8,000,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Delapan juta rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Dapur Jumlah Kotor
(Tabung Oksigen) Bulan Potongan
Kode Lengkap Program : September
1.02.02 2021 Dibayar
Nama : PT. Fulki Hasya Cabang Purw Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Adipati Mersi No. 79, Mersi Purwokerto
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengelu
EDI HARTONO, SKM., MM dr. SETIA RINI, MM ANA BUDI SULISTIYOW

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP . 19680201 200212 2 004 NIP. 19640821 200701

Nomor : ..... /SPBy-LS/BL/ DINKES /2021
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Dapur (Tabung Oksigen) Bulan September
2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : PT. Fulki Hasya Cabang Purw
Penerimaan/barang/jasa/buk : Jl. Adipati Mersi No. 79, Me
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 640,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Enam ratus empat puluh ribu
Kegiatan Kantor - Kertas dan Potongan
Kode Lengkap Program Cover
: 1.02.02Bulan November Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Enam ratus empat puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor - Kertas dan Cover
Bulan November 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah Rp juta empat ratus
: Tiga 3,408,800 .... /.... / 2021
Terbilang : delapan ribu delapan ratus
Belanja Bahan - Bahan Jumlah Kotor
Lainnya Bulan September Potongan
1.02.02 Dibayar
Nama : PT. Fulki Hasya Cabang Purw Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Adipati Mersi No. 79, Mersi Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Tiga juta empat ratus delapan ribu delapan ratus
Terbilang :
rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Bahan - Bahan Lainnya Bulan September
2021
Penerimaan/barang/jasa/buk : PT. Fulki Hasya Cabang
ti lainnya : Purwokerto
Jl. Adipati Mersi No. 79, Me
Dibebankan pada : DPA PUSKESMAS PEKUNCEN II Purwokerto


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah Rp 2,480,002.80
: Dua juta empat ratus .... /.... / 2021
Terbilang : delapan puluh ribu dua
Belanjadelapan
Bahan -puluh sen
Bahan Jumlah Kotor
Kode Lengkap Program 2021
: 1.02.02 Dibayar
Nama : PT. Gada Reswara Sejahtera Tanda tangan / Cap
Alamat : Perum Saphire Regency, Kab. Banyumas

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Melakukan Pembayaran sejumlah : Rp 2,480,002.80
Terbilang : Dua juta empat ratus delapan puluh ribu dua rupiah delapan puluh s
2021
Penerimaan/barang/jasa/buk : PT. Gada Reswara Sejahtera
ti lainnya : Perum Saphire Regency, Kab


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp ratus tujuh puluh
Enam 677,985
tujuh .... /.... / 2021
Terbilang : ribu sembilan ratus delapan
Yaitu untuk Pembayaran : puluh
Belanjalima ribu rupiah
Obat-Obatan-Obat Jumlah Kotor
Bulan Oktober 2021 Potongan
Nama : PT. Tiara Kencana Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Kencono Wungu Tengah

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Enam ratus tujuh puluh tujuh ribu sembilan ratus
Terbilang :
delapan puluh lima ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Obat-Obatan-Obat Bulan Oktober 2021

Penerimaan/barang/jasa/buk : PT. Tiara Kencana
ti lainnya : Jl. Kencono Wungu Tengah

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 8,000,000 .... /.... / 2021
Yaitu untuk Pembayaran : Uang Saku Peserta Kursus, Jumlah Kotor
Pelatihan, Sosialisasi & Potongan
Kode Lengkap Program : Bintek
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0004
Pelaksanaan Upaya
Nama Kegiatan : Kesehatan Bersumber Daya
Guna untuk Keperluan : Masyarakat
DINAS (UKBM) Tingkat
Nama : Subagyo, Cs Tanda tangan / Cap
Alamat : Kader Karangklesem

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Yaitu untuk Pembayaran : Uang Saku Peserta Kursus, Pelatihan, Sosialisasi & Bintek Bulan
September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Subagyo, Cs
Penerimaan/barang/jasa/buk : Kader Karangklesem
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 2,000,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Dua Juta Rupiah
Kode Lengkap Program Pelayanan
: 1.02.02 Urusan Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Dua Juta Rupiah
(Makan Minum pengaman pada kegiatan vaksinasi Covid-19) Bulan
2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,749,000 .... /.... / 2021
Satu juta tujuh ratus empat
Terbilang : puluh sembilan ribu rupiah
1.02.02 Dibayar
Nama : PT.Anza Sukses Sejahtera Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Sekar Anggrek II Purbalingga

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta tujuh ratus empat puluh sembilan ribu rupiah
2021
Penerimaan/barang/jasa/buk : PT.Anza Sukses Sejahtera
ti lainnya : Jl. Sekar Anggrek II Purbaling

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,450,000 .... /.... / 2021
Satu juta empat ratus lima puluh ribu
Terbilang : rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Jumlah Kotor
Komputer-Komputer Unit- Potongan
Kode Lengkap Program Personal
: 1.02.02 Computer Bulan Dibayar
Nama : Fancy Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Gerilya Timur No. 15 Purwokerto

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu juta empat ratus lima puluh ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Pemeliharaan Komputer-Komputer Unit-Personal
Computer Bulan September 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Fancy
Penerimaan/barang/jasa/buk : Jl. Gerilya Timur No. 15 Purw
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : .... /.... / 2021
Terbilang : Lima Juta Rupiah
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Melakukan Pembayaran sejumlah : Rp -
(Makan Minum petugas dan pengaman pada kegiatan vaksinasi Cov
Oktober 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 800,000 .... /.... / 2021
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan alat Jumlah Kotor
laboratorium-unit alat Potongan
Kode Lengkap Program laboratorium-alat
: 1.02.02 Dibayar
Nama : PT. AKURAT INTAN MADYA Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 3-5, Jakarta

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan alat laboratorium-unit alat laboratorium-alat l
metrologi bulan Oktober 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 800,000 .... /.... / 2021
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan alat Jumlah Kotor
laboratorium-unit alat Potongan
Kode Lengkap Program laboratorium-alat
: 1.02.02 Dibayar
Nama : PT. AKURAT INTAN MADYA Tanda tangan / Cap
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 3-5, Jakarta

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan alat laboratorium-unit alat laboratorium-alat l
metrologi bulan Oktober 2021
Atas dasar :
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 2,500,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Dua juta lima ratus ribu
Belanja Makan Minum Rapat Jumlah Kotor
(pertemuan linsek vaksinasi) Potongan
Kode Lengkap Program Bulan
: 1.02.02Oktober dan Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Dua juta lima ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat (pertemuan linsek vaksinasi) Bulan Ok
November 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,260,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Enam
Yaitu untuk Pembayaran : Puluh
BelanjaRibu Rupiagh
Makan Minum Rapat Jumlah Kotor
(pertemuan kemitraan bidan- Potongan
Kode Lengkap Program dukun)
: 1.02.02 Bulan November Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiagh
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat (pertemuan kemitraan bidan-dukun)
November 2021
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 1,250,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima
Yaitu untuk Pembayaran : Puluh Ribu
Belanja Rupiah
Makan Minum Rapat Jumlah Kotor
(pertemuan sosialisasi Potongan
Kode Lengkap Program : BIAS ) Bulan November
1.02.02 Dibayar

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat (pertemuan sosialisasi BIAS ) Bulan N
2021
Atas dasar :
ti lainnya

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 4,000,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Empat juta rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat Jumlah Kotor
(pelatihan dokter kecil ) Potongan

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Empat juta rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja Makan Minum Rapat (pelatihan dokter kecil ) Bulan Novem
Atas dasar :
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00
Uang sejumlah : Rp 900,000 .... /.... / 2021
Terbilang : Sembilan ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : [SHSR] Honorarium Tenaga Jumlah Kotor
Ahli/Instruktur/Narasumber - Potongan
Kode Lengkap Program Dari Luar
: 1.02.02 Satuan Kerja Dibayar
Kode Rekening : 5.1.02.02.01.0003
Nama : Anggit Pamungkas, S. Sos. Tanda tangan / Cap
Alamat : BKPSDM Kab. Banyumas
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701

1. Kode SKPD : 1.02.0.00.0.00.01.00 NO. .....
agar
Terbilang : Sembilan ratus ribu rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : [SHSR] Honorarium Tenaga Ahli/Instruktur/Narasumber - Dari Luar S
Perangkat Daerah - Pejabat Eselon III ke bawah/yang disetarakan Bu
November 2021
Atas dasar :
1. Nota/bukti : Anggit Pamungkas, S. Sos.
Penerimaan/barang/jasa/buk : BKPSDM Kab. Banyumas
ti lainnya


NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001
1
rang - barang tersebut telah masuk bu

rsediaan Inventaris pada tanggal :
.... /.... / 2021
: Rp 871,000
: Rp -
: Rp 871,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
nda tangan / Cap : Terlampir
Yang Membayarkan
ANA BUDI SULISTIYOWATI, Amd

NIP. 19640821 200701 2 009
rintahkan Bendahara Pengeluaran
awung Center
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
AJAR WULAN KUSUMASARI,SE,M.Si

NIP. 19850904 201001 2 028
SKPD 1.02.0.00.0.00.01.0046
22

.... /.... / 2022
: Rp 700,000
: Rp - Pejabat Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huru
: Rp 700,000 a. penanggung jawab UKM esensial dan keperawat
rincian Potongan masyarakat;
: Rp - b. penanggung jawab UKM Pengembangan;
: Rp - c. penanggung jawab UKP, kefarmasian, dan labor
d. penanggung jawab jaringan pelayanan Puskema
e. penanggung jawab bangunan, prasarana dan pe
f. penanggung jawab mutu
Yang Membayarkan
Ken Utari Ekowati, Amd. Kep.

NIP. 19850317b200501 2 002
22
Raya Pageraji Ds Pageraji
Diverifikasi oleh
PEJABAT KEUANGAN
Inayatur Rokhmah, SKM

NIP. 19840414 201101 2 006

.... /.... / 2021
: Rp 200,000
: Rp -
: Rp 200,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan
1
2
ANA BUDI SULISTIYOWATI, Amd 1
NIP. 19640821 200701 2 009 1
1
3
2
1
1
2
1
1
rintahkan Bendahara Pengeluaran 2
4
1
uktur Sistem 2
edis) Bulan
2
2
mber Rejeki Abadi 1
rangklesem, Pekuncen 31
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1
.... /.... / 2021
: Rp 650,000
: Rp -
: Rp 650,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
hla
Raya Ajibarang Bumiayu, Cikawung
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 905,000
: Rp -
: Rp 905,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Alat Tulis Kantor
hla
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 230,000
: Rp -
: Rp 230,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Benda Pos Bulan
s Indonesia
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 175,000
: Rp -
: Rp 175,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
mber 2021
iana Sembako
rangklesem, Pekuncen
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 5,137,600
: Rp 569,806
: Rp 4,567,794
rincian Potongan
: Rp 102,752
: Rp 467,054
TOTAL ###
nda tangan / Cap : Terlampir PPN ###
Sub Total ###
Yang Membayarkan PPh 23 ###
Bendahara Pengeluaran Yang di tra ###
### pph 23 shift jaga + pasien

### pajak restoran shift jaga + pasien
ANA BUDI SULISTIYOWATI, Amd ### pph 23 limdis
NIP. 19640821 200701 2 009 ### ppn limdis
### pph 21 uang saku
### pph 23 rapat
### pajak restoran rapat
###

###
###
uktur Sistem Pengelolaan ###
er dan November 2021
Jabar Laju Transindo
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 3,500,000
: Rp 402,500
: Rp 3,097,500
rincian Potongan
: Rp 52,500
: Rp 350,000
Yang Membayarkan
NIP. 19640821 200701 2 009
Alat Tulis Kantor
ogja Production
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 667,000
: Rp -
: Rp 667,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Alat Tulis Kantor
s Abizar
njaranyar, Pekuncen
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: 42,050
: Rp -
: Rp 42,050
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
AM
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 615,200
: Rp -
: Rp 615,200
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
gganan Bulan
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,751,340
: Rp -
: Rp 1,751,340
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
21
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: Rp 1,913,000
: Rp -
: Rp 1,913,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Perabot Kantor

Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 845,000
: Rp -
: Rp 845,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
ptember 2021
iana Sembako
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 800,000
: Rp -
: Rp 800,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
) Bulan September
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
gas
1

.... /.... / 2021
: Rp 317,250
: Rp -
: Rp 317,250
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
a Puluh Rupiah
Alat Tulis Kantor
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,891,500
: Rp -
: Rp 1,891,500
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
u ribu lima ratus rupiah

Alat Tulis Kantor
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
rang - barang tersebut telah masuk bu makmin pi ###

rsediaan Inventaris pada tanggal : pph 23 60,000 ###
.... /.... / 2021 pajak rest 300,000 ###
US sosialis ###
: Rp 175,000 pph 21 60,000
: Rp - makmin d ###
: Rp 175,000 pph 23 25,200
rincian Potongan pajak rest 126,000
: Rp - kelas ibu b ###
: Rp - pph 23 36,000
pajak rest 180,000
makmin ke ###
pph 23 84,000
nda tangan / Cap : Terlampir pajak rest 420,000
makmin lin ###
Yang Membayarkan pph 23 50,000
Bendahara Pengeluaran pajak rest 250,000
pph 22 bh 37,200
ppn bhp 248,000
limbah medis
ANA BUDI SULISTIYOWATI, Amd pph 23 102,752
NIP. 19640821 200701 2 009 ppn 467,054
bhp dau
ppn 180,000
cetak
pph 22 52,500
ppn 350,000
makmin bi ###
pph 23 25,000
pajak rest 125,000
lanan Dalam
taviani Windy S, Cs
skesmas Pekuncen II
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1
RINCIAN MAKAN MINUM PERTEMUAN
rang - barang tersebut telah masuk bu Tanggal PertemuanSnack/NasSatuan Jml Org

rsediaan Inventaris pada tanggal : 27 Septem Serah Ter Snack ### 35 ###
.... /.... / 2021 Nasi Box ### 35 ###
: Rp 4,300,000 1 Septemb Rapat Lok Snack ### 41 ###

: Rp 516,000 Nasi Box ### 41 ###
: Rp 3,784,000
rincian Potongan 27 Septem Rapat Pers Snack ### 10 ###
: Rp 86,000 Nasi Box ### 10 ###
: Rp 430,000 ###
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
mber 2021
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
Pajak September
AJAR WULAN KUSUMASARI,SE,M.Si Makmin Ra ###
NIP. 19850904 201001 2 028 PPh 23 86,000
Pajak Re 430,000
Sampah Me ###
PPN 65,618
PPh 23 14,436
1 Yang di tr 300,272
shift jaga
dan ###
pasien PPh 23 51,600
Pajak Re 258,000
rang - barang tersebut telah masuk bu Makmin Ib ###
rsediaan Inventaris pada tanggal : PPh 23 73,500
.... /.... / 2021 Pajak Re 367,500
Makmin Ibu ###
: Rp 1,000,000 PPh 23 31,500
: Rp 60,000 Pajak Re 157,500
: Rp 940,000 Belanja Ce ###
rincian Potongan PPN 396,000
: Rp 60,000 PPh 22 59,400
###
7 juni 2021 Pertemuan ### 20

nda tangan / Cap : Terlampir 10 Juni 20 Pertemuan ### 20
Yang Membayarkan 14 juni 20 Pertemuan ### 20
Bendahara Pengeluaran 15 juni 20 Pertemuan ### 20
23 juni 20 Pertemua ### 20
29 juni 20 Pertemuan 400,000 8
### 168
NIP. 19640821 200701 2 009
isasi & Bintek Bulan
Asiyah, Cs
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 2,200,000
: Rp 132,000
: Rp 2,068,000
rincian Potongan
: Rp 132,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
September 2021
lisasi & Bintek)
o Cs
ramil Pekuncen
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1
rsediaan Inventaris pada tanggal : Shift Jaga 102 20,000 ###
.... /.... / 2021 Pasien 27 20,000 ###
###
: Rp 1,240,000
: Rp 148,800
: Rp 1,091,200
rincian Potongan
: Rp 24,800
: Rp 124,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
tas Pelayanan Urusan Kesehatan

en) Bulan November 2021
arung Makan "MBA IIN"

njaranyar, Pekuncen
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 3,960,000
: Rp 455,400
: Rp 3,504,600
rincian Potongan
: Rp 59,400
: Rp 396,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Alat Tulis Kantor
ogja Production
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 475,000
: Rp 57,000
: Rp 418,000
rincian Potongan
: Rp 9,500
: Rp 47,500

Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
mu Bulan
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1
.... /.... / 2021
: Rp 70,000
: Rp -
: Rp 70,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
eter Kendaraan
Suprihatiningsih
skesmas Pekuncen II
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,976,000
: Rp 39,520
: Rp 1,936,480
rincian Potongan
: Rp 39,520
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

ribu rupiah
erasional - Roda
. AUTO GRAND PRIX

skesmas Pekuncen II
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 154,500
: Rp -
: Rp 154,500
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan
NIP. 19640821 200701 2 009
Jend Sudirman No.850
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 7,500,000
: Rp -
: Rp 7,500,000
rincian Potongan
: Rp 102,273
: Rp 681,818
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
g (Centrifuge)
LENTERA AGUNG PHARMA

marang, Jawa Tengah
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 780,000
: Rp -
: Rp 780,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
SURAT BUKTI PEN

Nomor : ..... /SBP-GU/
1 1. Kode : 1.02.0.00.0.00.01.00
2. Nama : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BA
3. Tahun : 2021
rang - barang tersebut telah masuk bu Sudah terima dari : DINAS KESEHATAN K
rsediaan Inventaris pada tanggal : Harga Satu Uang sejumlah : Rp 800,000
.... /.... / 2021 Terbilang : Lima Juta Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan
: Rp 455,000 laboratorium-unit alat
: Rp - Kode Lengkap Program : laboratorium-alat
1.02.02
: Rp 455,000 Kode Lengkap Kegiatan : 1.02.02.2.02
rincian Potongan Kode Lengkap Sub Kegiata : 1.02.02.2.02.33
: Rp - Kode Rekening : 5.1.02.03.02.0268
Rp - Kesehatan untuk UKM
: Nama Kegiatan : UKP Rujukan Tingkat
Nama : PT. AKURAT INTAN
nda tangan / Cap : Terlampir Alamat : Jl. Gajah Mada No. 3
Di ajukan Oleh Setuju dibayar
Yang Membayarkan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pengguna Anggar
EDI HARTONO, SKM., MM SADIYANTO, SKM, M
NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19621011 198402
NIP. 19640821 200701 2 009
SURAT PERINTAH B
Nomor : ..... /SPBy-GU
1. Kode : 1.02.0.00.0.00.01.00
2. Nama : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYU
3. Tahun : 2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pem
Pengeluaran agar
Melakukan Pembayaran sej : Rp 800,000
rintahkan Bendahara Pengeluaran Terbilang : Lima Juta Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Belanja pemeliharaan
laboratorium metrolo
Atas dasar :
1. Nota/bukti
Penerimaan/barang/j
ukti lainnya
DPA PUSKESMAS PEK
Dibebankan pada :
Gerilya No 8, Purwokerto
Diajukan Oleh
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
dr. ARIF SUGIONO EDI HARTONO, SKM.

NIP. 19830206 201001 1 015 NIP. 19670507 198903
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 120,000
: Rp 14,400
: Rp 105,600
rincian Potongan
: Rp 2,400
: Rp 12,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

ember 2021
arung Makan "MBA IIN"

njaranyar, Pekuncen
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,980,000
: Rp 180,000
: Rp 1,800,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp 180,000

ulon Dukuh Turi, Tegal
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

Polaris Mas Indomeka
Raya Karanganyar No 54 Pekauman,
on Dukuh Turi, Tegal
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,150,000
: Rp -
: Rp 1,150,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan
NIP. 19640821 200701 2 009
& Minum Pegawai )
iana Sembako
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 530,000
: Rp -
: Rp 530,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
awung Center
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: Rp 490,000
: Rp -
: Rp 490,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

siani, Cs
H Purwokerto
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,050,000
: Rp -
: Rp 1,050,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
h (lebih dari 8 jam)
skesmas Pekuncen II
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 400,000
: Rp -
: Rp 400,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
ber 2021
ARES PRATAMA MEDIKA

S. Parman No. 239 A-B, Purwokerto
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: Rp 260,000
: Rp -
: Rp 260,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Alat Listrik Bulan
awung Center
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,843,500
: Rp -
: Rp 1,843,500
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
bu lima ratus rupiah

Alat Tulis Kantor
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 8,000,000
: Rp 847,273
: Rp 7,152,727
rincian Potongan
: Rp 120,000
: Rp 727,273
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
) Bulan September
Fulki Hasya Cabang Purwokerto

Adipati Mersi No. 79, Mersi Purwokerto
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: Rp 640,000
: Rp -
: Rp 640,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Kertas dan Cover

Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 3,408,800
: Rp 361,023
: Rp 3,047,777
rincian Potongan
: Rp 51,132
: Rp 309,891
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Fulki Hasya Cabang

rwokerto
Adipati Mersi No. 79, Mersi
rwokerto
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 2,480,003
: Rp 262,654
: Rp 2,217,349
rincian Potongan
: Rp 37,200
: Rp 225,454
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
ua rupiah delapan puluh sen
Gada Reswara Sejahtera

rum Saphire Regency, Kab. Banyumas
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1
.... /.... / 2021
: Rp 677,985
: Rp 61,635
: Rp 616,350
rincian Potongan
: Rp -
: Rp 61,635
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
Tiara Kencana
Kencono Wungu Tengah
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 8,000,000
: Rp 480,000
: Rp 7,520,000
rincian Potongan
: Rp 480,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
isasi & Bintek Bulan
bagyo, Cs
der Karangklesem
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 2,000,000
: Rp 240,000
: Rp 1,760,000
rincian Potongan
: Rp 40,000
: Rp 200,000

Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

aksinasi Covid-19) Bulan Nnovember
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,749,000
: Rp -
: Rp 1,749,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
ribu rupiah
Anza Sukses Sejahtera

Sekar Anggrek II Purbalingga
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,450,000
: Rp -
: Rp 1,450,000
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

r Unit-Personal
ncy
Gerilya Timur No. 15 Purwokerto
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp -
: Rp -
: Rp -
rincian Potongan
: Rp -
: Rp -
Yang Membayarkan
NIP. 19640821 200701 2 009

da kegiatan vaksinasi Covid-19) Bulan
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 800,000
: Rp -
: Rp 800,000
rincian Potongan
:
:
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
it alat laboratorium-alat laboratorium
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
1

.... /.... / 2021
: Rp 800,000
: Rp -
: Rp 800,000
rincian Potongan
:
:
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
it alat laboratorium-alat laboratorium
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 2,500,000
: Rp 300,000
: Rp 2,200,000
rincian Potongan
: Rp 50,000
: Rp 250,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
linsek vaksinasi) Bulan Oktober dan
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,260,000
: Rp 151,200
: Rp 1,108,800
rincian Potongan
: Rp 25,200
: Rp 126,000

Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
kemitraan bidan-dukun) Bulan
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 1,250,000
: Rp 150,000
: Rp 1,100,000
rincian Potongan
: Rp 25,000
: Rp 125,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009
sosialisasi BIAS ) Bulan November
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD
NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 4,000,000
: Rp 480,000
: Rp 3,520,000
rincian Potongan
: Rp 80,000
: Rp 400,000
Yang Membayarkan

NIP. 19640821 200701 2 009

okter kecil ) Bulan November 2021
won Eco
mana, Ajibarang
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028

.... /.... / 2021
: Rp 900,000
: Rp 45,000
: Rp 855,000
rincian Potongan
: Rp 45,000
:
Yang Membayarkan
NIP. 19640821 200701 2 009
Narasumber - Dari Luar Satuan Kerja

wah/yang disetarakan Bulan
ggit Pamungkas, S. Sos.

PSDM Kab. Banyumas
Diverifikasi oleh
PPK-SKPD

NIP. 19850904 201001 2 028
sud pada ayat (1) huruf c terdiri dari:
sensial dan keperawatan kesehatan Yusiani
engembangan; Anita Yulistiana

efarmasian, dan laboratorium; dr Maria Agnes L. E
n pelayanan Puskemas dan jejaring BLUD UPT Puskesmas; Suripah, Amd. Keb.
nan, prasarana dan peralatan BLUD UPT Puskesmas; Faezal Rendra Manuli,
Akhmad Sahlan
187500
###
Rp -
###
Rp -
###
###
omor : ..... /SBP-GU/BL/ DINKES /2021
TAN KABUPATEN BANYUM
Barang - barang tersebut telah masu

DINAS KESEHATAN KABUP persediaan Inventaris pada tanggal :
Rp 800,000 .... /.... / 2021
Lima Juta Rupiah
Belanja pemeliharaan alat Jumlah K: Rp 800,000
laboratorium-unit alat Potongan: Rp -
laboratorium-alat Dibayar : Rp 800,000
1.02.02.2.02 Perincian Potongan
1.02.02.2.02.33 PPh 23 :
5.1.02.03.02.0268 Pajak Re:
UKP Rujukan Tingkat
DINAS
PT. AKURAT INTAN MADY Tanda tangan / Cap : Terlampir

Jl. Gajah Mada No. 3-5, Jakarta
Setuju dibayar Yang Membayarkan
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
SADIYANTO, SKM, M. Kes ANA BUDI SULISTIYOWATI, Amd
NIP. 19621011 198402 1 001 NIP. 19640821 200701 2 009

omor : ..... /SPBy-GU/BL/ DINKES /2021
NO. .....
N KABUPATEN BANYUMAS
ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara

Rp 800,000
Lima Juta Rupiah
Belanja pemeliharaan alat laboratorium-unit alat laboratorium-alat
laboratorium metrologi bulan Oktober 2021

Penerimaan/barang/jasa/b : Lesmana, Ajibarang
ukti lainnya
DPA PUSKESMAS PEKUNCEN II
eh Diverifikasi oleh
jabat Pelaksana Teknis Kegiatan PPK-SKPD
EDI HARTONO, SKM., MM FAJAR WULAN KUSUMASARI,SE,M.Si

NIP. 19670507 198903 1 013 NIP. 19850904 201001 2 028
197911162014062000
'197607202014062001
'197403222006042010
'197510122005012011
198306132010011021
'197702112009031002

Kabupaten Banyumas Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Blud-Puskesmas Pekuncen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kabupaten Banyumas Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Blud-Puskesmas Pekuncen

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kabupaten Banyumas Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Blud-Puskesmas Pekuncen

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

KABUPATEN BANYUMAS SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

BLUD-PUSKESMAS PEKUNCEN Nomor : 001 /SPP/I/2022

Berdasarkan RBA BLUD-Puskesma s Pekuncen, kami mengajukan pembayaran kepada:

FRA INI FRA INI

Terlampir kami sertakan dokumen yang diperlukan.

Pekuncen, 13 April 2020

Faezal Rendra Manuli, Amd. Kep.