PEDOMAN TATA LAKSANA

KANKER GINJAL

Edisi ke-2

Penyusun:
Agus Rizal Ardy Hariandy Hamid
Rainy Umbas
Anak Agung Gde Oka
Chaidir Arif Mochtar
Wahjoe Djatisoesanto
Mohamad Adi Soedarso
Ferry Safriadi
H. R. Danarto Syah
Mirsya Warli
Alvarino Zaharuddin Ali
Kurnia Penta Seputra
Aaron Tigor Sihombing
Lukman Hakim

PENERBIT IKATAN AHLI UROLOGI INDONESIA

2019
 Pedoman Tata Laksana Kanker Ginjal
Edisi ke-2

Penulis
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)

ISBN
978-602-61866-3-8

Editor
dr. Agus Rizal Ardy Hariandy Hamid, SpU(K), PhD

Desain Sampul
dr. Yasmina Zahra Syadza

Tata Letak
dr. Yasmina Zahra Syadza
dr. Harun Wijanarko Kusuma Putra dr.
Miftah Adityagama

Penerbit
Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)

Redaksi
Sekretariat Ikatan Ahli Urologi Indonesia Jl.
Kramat Sentiong No. 49A
Gedung PMKI Pusat Lantai 3 DKI
Jakarta 10450

Distributor
Ikatan Ahli Urologi Indonesia

Edisi ke-1, 2012

Edisi ke-2, 2019

Hak cipta dilindungi oleh undang-undang

Dilarang memperbanyak karya tulis ini dalam bentuk dan dengan cara apapun tanpa izin tertulis dan
penerbit

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //iii

DAFTAR ISI
Daftar Isi iv
Daftar Singkatan v
Daftar Tim Panelis vii
Kata Pengantar viii
Bab I : Pendahuluan
1
Bab II :
5
Langkah Diagnostik
Bab III :
14
Klasifikasi Histologik dan Stadium
Bab IV :
20
Tata Laksana
Bab V : Pemantauan
26
Bab VI :
29
Tumor Wilm (Nefroblastoma)

iv // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

DAFTAR SINGKATAN
ACD Aktinomisin-Daktinomisin
AH Anaplastic Histology
AJCC American Joint Committe on Cancer
BNO-IVP Blass Nier Overzicht-Intravena Pyelography
CARBO Karboplatin
ccRCC clear cell carcinoma RCC
chRCC chromophobe RCC
COG Children’s Oncology Group
CPM Siklofosfamid
CT Computed Tomography
CYCLO Siklofosfamid
DAM Daktinomisin
DOX Doksorubisin
EAU European Association of Urology
eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate
EPI Epirubisin
FH Favourable histology
GFR Glomerular Filtration Rate
HLRCC Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Cancer
HUs Hounsfield
IMDC International mRCC Database Consortium
IR Intermediate-risk
KGB Kelenjar Getah Bening
LDH Laktat dehidrogenase
MRI Magnetic Resonance Imaging
MSKCC Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
mTOR Mammalian Target of Rapamycin
NCCN National Comprehensive Cancer Network

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //v

NR Nephrogenic Rest
NWTS National Wilms’ Tumor Study
PET Positron-emission Tomography
pRCC papillary RCC
RCC Renal Cell Carcinoma
RPG Retrograde Pyelography
RSCM Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo
RSHS Rumah Sakit Hasan Sadikin
RSUD Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP Rumah Sakit Umum Pusat
RT Radioterapi
SIOP Societe Internationale D’oncologie Pediatrique
TKIs Tyrosine Kinase Inhibitors
UH Unfavourable histology
VCR Vinkristin
VHP Von Hippel-Lindau
VOD Penyakit veno-oklusif
VP-16 Etoposid
WAI Whole Abdominal Irradiation
WHO World Health Organization
WHO/ISUP World Health Organization / International Society of Urological
Pathology
WLI Whole Lung Irradiation

vi // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

DAFTAR TIM PANELIS
Ketua:
dr. Agus Rizal Ardy Hariandy Hamid, SpU(K), PhD Staf
Pengajar Divisi Urologi
Departemen Medik Ilmu Urologi
FK UI-RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Anggota:
Prof. dr. Rainy Umbas, SpU(K), PhD
Dr. dr. H. R. Danarto, SpB, SpU(K) Staf
Staf Pengajar Divisi Urologi Departemen
Pengajar Sub Bagian Urologi,
Medik Ilmu Urologi
Bagian Ilmu Bedah FK UGM-RSUP dr. Sardjito, Yogyakarta
FK UI- RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
Dr. dr. Syah Mirsya Warli, SpU(K)
Dr. dr. Anak Agung Gde Oka, SpU(K)
Staf Pengajar Divisi Urologi Departemen Ilmu Bedah FK
Staf Pengajar Sub-Bagian Urologi FK
USU-RSUP H. Adam Malik, Medan
Unud-RSUD Sanglah, Bali
Dr. dr. Alvarino Zaharuddin Ali, SpB, SpU Staf
dr. Chaidir Arif Mochtar, SpU(K), PhD
Pengajar Sub-Bagian Urologi Departemen Ilmu
Staf Pengajar Divisi Urologi
Bedah
Departemen Medik Ilmu Urologi
FK Unand-RSUP dr. M. Djamil, Padang
FK UI- RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
dr. Kurnia Penta Seputra, SpU(K) Staf
Dr. dr. Wahjoe Djatisoesanto, SpU(K) Staf
Pengajar Departemen Urologi
Pengajar Departemen/SMF Urologi FK
FK Unibraw-RSUD Saiful Anwar, Malang
Unair-RSUD dr. Soetomo, Surabaya
dr. Aaron Tigor Sihombing, SpU(K)
dr. Mohamad Adi Soedarso, SpU
Staf Pengajar Departemen/SMF Urologi
Staf Pengajar Divisi Urologi Bagian/KSM Bedah FK
FK Unpad-RSUP dr. Hasan Sadikin, Bandung
UNDIP-RSUP dr. Kariadi, Semarang
dr. Lukman Hakim, SpU(K), MARS, PhD
Dr. dr. Ferry Safriadi, SpU(K)
Staf Pengajar Departemen/SMF Urologi FK
Staf Pengajar Departemen/SMF Urologi
Unair-RSUD dr. Soetomo, Surabaya
FK Unpad-RSUP dr. Hasan Sadikin, Bandung

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //vii

KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT, atas rahmat-Nya, Tim
Penyusun Pedoman Tata Laksana (guidelines) Kanker Ginjal 2019 dapat menyelesaikan tugas
nya. Buku ini merupakan revisi dari pedoman edisi pertama yang diterbitkan pada 2012 lalu.
Seiring kemajuan perkembangan penelitian di bidang kesehatan, penatalaksanaan kanker
ginjal juga ikut mengalami perubahan. Pedoman ini disusun berdasarkan pedoman tata laksana
terbaru yang diterima saat ini, mencakup pedoman internasional yang dikel- uarkan oleh
European Association of Urology (EAU) dan National Comprehensive Cancer Network
(NCCN); literatur, jurnal, dan penelitian, yang disesuaikan dengan kondisi sara- na-prasarana
kesehatan di Indonesia. Begitu pula dengan bab terakhir, yakni Tumor Wilm, disusun berdasarkan
pedoman internasional yang dikeluarkan oleh National Wilms’ Tumor Study (NWTS) dan Societe
Internationale D’oncologie Pediatrique (SIOP). Namun demikian, penggunaan pedoman tata laksana
ini tetap harus disesuaikan dengan penilaian medis mas- ing-masing klinisi, dengan mempertimbangkan
ketersediaan fasilitas yang ada.
Tidak hanya ditujukan kepada dokter spesialis urologi Indonesia, pedoman ini juga ditujukan
kepada peserta pendidikan kedokteran, dokter umum, spesialis lain, serta seluruh pihak yang terlibat
dalam bidang kesehatan di Indonesia.
Akhir kata, Penyusun mengucapkan terima kasih kepada seluruh yang telah terli- bat untuk
memberi kepercayaan serta fasilitas dalam penyusunan revisi pedoman ini, serta memohon maaf jika
masih ada kekurangan dalam penyusunannya.
Demikian panduan tata laksana ini dibuat, dengan harapan dapat digunakan se- baik-
baiknya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jakarta, 19 Januari 2019

dr. Agus Rizal Ardy Hariandy Hamid, SpU(K), PhD

Ketua Tim Panelis
Revisi Pedoman Tata Laksana Kanker Ginjal Edisi ke-2

viii // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

BAB I PENDAHULUAN

Kanker ginjal terjadi 1,5 kali lebih banyak pada pria dibanding wanita, dengan
usia puncak insiden berkisar di usia 60-70 tahun. 1 Secara statistik ins- iden kanker ginjal
meningkat di AS dan Eropa selama tiga dekade terakhir. Pen- ingkatan insiden ini
terutama terjadi pada wanita dan ras kulit hitam. 2 Insiden Renal Cell Carcinoma (RCC)
memiliki persentase sekitar 3-5% dari seluruh jenis kanker yang ada. Dalam dua dekade
terakhir insiden dari RCC meningkat hingga 2% baik di negara barat maupun timur.3,4
Hingga saat ini, 90% keganasan ginjal diidentifikasi sebagai RCC, dan hampir 80% dari
jenis tumor tersebut merupakan tumor clear cell.5,6 Jenis kanker sel transisional sekitar
12% dan jenis lainnya 2%.7,8 Sementara itu, medullary renal carcinoma merupakan
variasi dari collect- ing duct renal carcinoma yang umumnya terjadi pada pasien
dengan turunan sickle-cell positive. 9
Data yang diperoleh dari Amerika Utara menjadi negara dengan insiden
RCC tertinggi (12 per 100.000), sedangkan untuk di Asia, Israel memiliki insiden RCC
tertinggi (10 per 100.000). Berdasarkan data terakhir yang diperoleh World Health
Organization (WHO), RCC berada di peringkat ke-13 sebagai penyebab kematian
akibat keganasan di seluruh dunia, dari data tersebut terdapat 140.000 kematian per tahun
akibat RCC.10 Walaupun angka kematian akibat kanker ginjal di Eropa menurun sejak dua
dan tiga dekade terakhir, pada beberapa negara Eropa (Kroasia, Estonia, Yunani,
Irlandia, Slovakia) dan Amerika Serikat masih menunjukan peningkatan.11,12 Negara Turki
(4,7 per 100.000 populasi), Palestina (3,4 per 100.000 populasi), Korea Selatan (3,4 per
100.000 populasi), dan Sin- gapura (3,3 per 100.000 populasi) memiliki angka mortalitas
tertinggi di wilayah Asia. 1 0

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 Angka insiden keseluruhan kanker ginjal di Indonesia saat ini adalah sekitar
2,4-3 kasus per 100.000 populasi. Terdapat kenaikan dari perkiraan se- belumnya yang
menaksirkan angka insiden sebesar 1,4-1,8 kasus per 100.000 populasi. Pada 2012, angka
tersebut kembali meningkat sehingga menempat- kan kanker ginjal di peringkat ke-18
sebagai kanker dengan insiden tertinggi pada populasi gabu-ngan laki-laki dan
perempuan. 13 Berdasarkan International Agency for Research on Cancer, Indonesia
memiliki risiko kumulatif (cumulative risk) terhadap kanker ginjal sebesar 0,17%,
angka kematian kasar (crude rates) sebesar 1,3 kasus per 100.000 populasi, jika data yang
ada distandarisasi ber- dasarkan usia (age-standardized mortality rates), maka
diperoleh 1,5 kasus per
100.000 populasi. 1 0
Data yang dikumpulkan dari 9 rumah sakit di Indonesia, yakni RS Umum Pusat
Nasional Cipto Mangunkusumo (RSCM, Jakarta), RS Hasan Sadikin (RSHS,
Bandung), RSUP dr. Kariadi (Semarang), RSUP dr. Sardjito (Yogyakar- ta), RSUD dr.
Soetomo (Surabaya), RSUD dr. Saiful Anwar (Malang), RSUP H. Adam Malik (Medan),
RSUP dr. M. Djamil (Padang), dan RSUP Sanglah (Bali), pada periode Januari 2013
hingga Desember 2017 didapatkan 635 kasus kanker ginjal, dengan rasio pria dibanding
perempuan adalah 2:1, dan rentang usia ter- tinggi didapatkan pada usia 51-65 tahun
(42%). Untuk temuan subtipe dari hasil histologi, didapatkan clear cell carcinoma RCC
(ccRCC) memegang angka tert- inggi, yakni 42%, sedangkan papillary RCC (pRCC),
chromophobe RCC (chRCC), dan tumor urotelial/transisional memiliki persentase
secara berurut yakni 7,08%, 2%, dan 5,8%. Sebanyak 45% kasus kanker ginjal yang
ditemukan sudah masuk ke dalam stadium lanjut. Tindakan yang dilakukan dibagi
berdasarkan operatif (nefrektomi radikal, nefrektomi parsial, nefrektomi sitoreduktif)
dengan persen- tase 80,3%, sedangkan untuk tindakan non-operatif (terapi
medikamentosa dan supportive care) dan kombinasi (tindakan operatif dan terapi
medikamentosa) didapatkan persentase berurutan ialah 16% dan 3,7%. 14

2 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

 Faktor risiko untuk terjadinya RCC adalah merokok, kegemukan, hiper- tensi
dan kurang aktifitas fisik, dan penyakit von Hippel-Lindau sebagai faktor herediter
RCC.15,16. Riwayat RCC pada turunan pertama keluarga (first-degree relative) juga ikut
serta dalam peningkatan faktor risiko RCC. 17 Diet dengan ting- gi sayur/buah
berbanding terbalik dengan angka kematian RCC. Hal yang saat ini direkomendasikan
sebagai pencegahan primer RCC ialah untuk tidak mero- kok dan menurunkan berat
badan pada pasien dengan obesitas. 12

Daftar Pustaka:
1. Bergstrom A, Hsieh CC, Lindbald P, Lu CM, Cook NR, Wolk A. Obesity and renal
cell cancer--a quantitative review. Br J Cancer, 2001 Sep 28;85[7]:984-
90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11592770
2. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M, et al. EAU Guidelines
on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology. March 2018.
3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018 Jan;;68(1):7-30.
Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29313949.
4. European Network of Cancer Registries: Eurocim version 4.0. 2001: Lyon, France.
5. Moch H, Gasser T, Amin MB, et al. Prognostic utility of the recently recom- mended
histologic classification and revised TNM staging system of renal cell carcinoma: a
Swiss experience with 588 tumors. Cancer. 2000;89:604-14. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10931460.
6. Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, et al. Histological subtype is an in- dependent
predictor of outcome for patients with renal cell carcinoma. J Urol.
2010;183:1309-1315. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20171681.
7. Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The Epidemiology of Renal Cell Carci- noma. J
Urol 2006;176:2353-58.
8. NCCN Asia Consensus Statement. Kidney Cancer v2.2011.
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Kidney Cancer v2.2019.
10. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. GLOBOCAN
2012 v1.0, Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Can- cerBase No. 11. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from:
http://globocan.iarc.fr.
11. Levi F, Ferlay J, Galeone C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, et al. The changing

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 pattern of kidney cancer incidence and mortality in Europe. BJU Int. 2008
Apr;101(8):949-58. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18241251
12. King SC, Pollack LA, Li J, King JB, Master VA, et al. Continued increase in
incidence of renal cell carcinoma, especially in young patients and high grade disease:
United States 2001 to 2010. J Urol, 2014 Jun;191(6):1665-
70. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24423441
13. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JW, Comber H, et
al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: estimates for 40 countries in 2012.
Eur J Cancer, 2013 Apr;49(6):1374-403. https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23485231
14. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Database 2018. Unpublished data.
15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer v2. NCCN. org.
2011
16. Globocan 2008. Diunduh dari http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/ factsheet.asp?
uno= 360. Tanggal 21 November 2011.
17. Clague J, Lin J, Cassidy A, Matin S, Tannir NM, Tamboli P, et al. Family history and risk
of renal cell carcinoma: results from a case-control study and system- atic meta-analysis.
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2009 Mar;18(3):801-
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11592770

4 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

BAB II
LANGKAH DIAGNOSTIK
Seringkali tumor ginjal tidak bergejala dan tidak teraba sampai stadium lanjut
penyakit. 1 Tumor ginjal umumnya diketahui secara tidak sengaja dengan pemeriksaan
pencitraan untuk keluhan yang tidak ada kaitannya dengan tumor itu sendiri. 2,3

2.1 Anamnesis
Gejala trias klasik, yakni nyeri pinggang, gross hematuria, dan tera- ba
massa di abdomen jarang ditemukan (6-10%). 2,3 Sindroma paraneoplastik ditemukan
pada sekitar 30% penderita tumor RCC simtomatis. Gejala parane- oplastik yang sering
timbul adalah hipertensi, penurunan berat badan, demam, neuromiopati, amiloidosis,
peningkatan laju endap darah, anemia, gangguan fungsi hati, hiperkalsemia, polisitemia,
dan lain-lain. Gejala yang disebabkan metastasis berupa nyeri tulang atau batuk yang
menetap. 1,4
Gejala lain seperti demam, penurunan berat badan, anemia, atau varikokel
dapat pula terjadi. Jika kasus RCC didapatkan pada pasien berusia ≤ 46 tahun maka
dapat diindikasikan sebagai penyakit bawaan. 5

2.2 Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik memiliki peranan terbatas dalam mendiagnosis RCC.
Walaupun demikian hal ini penting untuk evaluasi klinis, seperti penemuan mas- sa
abdomen, limfadenopati leher, adanya varikokel khususnya sebelah kanan dan edema
kedua tungkai menunjukan kemungkinan keterlibatan vena yang merupakan indikasi
dilakukan pemeriksaan pencitraan. 6

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

2.3 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah urinalisis, kadar he-
moglobin, laju endap darah, fosfatase alkali, kalsium serum, LDH, fungsi ginjal, fungsi
hati dan fungsi koagulasi.1,6,7 Split Glomerular Filtration Rate (GFR) se- baiknya
diperiksa pada kasus ginjal soliter atau tumor ginjal bilateral bila fasili- tas tersedia. 6
Bila ditemukan keluhan hematuri, maka work-up hematuria seperti sitologi sebaiknya
dilakukan. 7

2.4 Pencitraan
Deteksi dan penilaian karakteristik tumor ginjal menggunakan ultraso-
nografi, Computed Tomography (CT) scan atau Magnetic Resonance Imaging
(MRI) abdomen. Dari pencitraan tersebut, massa ginjal dapat diklasifikasikan menjadi
massa padat atau kistik. Pencitraan abdomen memberikan angka ak- urasi diagnostik yang
tinggi sehingga biopsi tidak selalu dibutuhkan, terutama pada pasien dengan temuan
normal di pencitraan. Untuk massa ginjal padat, kriteria yang terpenting untuk
mendiferensiasi lesi keganasan adalah adanya penyangatan. 8,9
Pemeriksaan CT atau MRI dapat menggambarkan keberadaan massa pada ginjal
dengan pemberian kontras intravena. Sebagai contoh, pada pemer- iksaan CT, sebelum
dan sesudah pemberian kontras akan memberikan gamba- ran penyangatan pada massa
ginjal dengan menentukan unit Hounsfield (HUs). Penyangatan ditegakkan apabila
perbedaan HUs menunjukan angka +/- 15. 10 Walaupun CT dan MRI dapat mendiagnosis
RCC secara akurat, namun kedua pemeriksaan penunjang ini tidak dapat diandalkan untuk
membedakan onkosito- ma dan angiomyolipoma tanpa lemak dari keganasan ginjal.11-
14

6 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

 Pemeriksaan CT-Scan atau MRI dapat membantu dalam hal sebagai berikut. 9,15
• Morfologi dan fungsi dari ginjal kontralateral;
• Persebaran tumor primer;
• Keterlibatan vena cava inferior, seperti adanya trombus;
• Untuk menilai trombus tumor dapat juga digunakan ultrasonografi Doppler.
• Pembesaran lokoregional kelenjar limfe;
• Kondisi pada kelenjar limfe dan organ padat lainnya.

CT angiografi kontras abdomen digunakan untuk mendapatkan informa- si

perihal aliran darah pada ginjal yang diperlukan untuk tindakan operasi. 7
Pemeriksaan MRI diindikasikan pada pasien yang alergi terhadap kon- tras
intravena dan wanita hamil tanpa gagal ginjal.16,17 MRI dapat pula dijadikan pilihan utama
bagi pasien dengan faktor keturunan RCC yang khawatir terhadap radiasi CT-Scan.
Pemeriksaan Retrograde Pyelography (RPG) direkomendasikan dalam
NCCN guidelines Asia Consensus Statement Kidney Cancer mengingat tidak
semua RS memiliki fasilitas CT-Scan. Dengan demikian, spesialis urologi dapat
melakukan pemeriksaan RPG untuk diagnosis tumor upper tract apabila pemer- iksaan
BNO-IVP tidak jelas.18,19 Untuk mendiagnosis kista ginjal kompleks (Bos- niak IIF-III),
MRI dapat menjadi pilihan mengingat angka sensitivitas (71%) dan spesifisitas (91%)
yang lebih baik dibandingkan CT yang memperlihatkan nilai sensitivitas 36% dan
spesifisitas 76%. 18

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 Untuk menilai tumor kistik ginjal direkomendasikan memakai klasifikasi
Bosniak (Tabel 1). 20

Tabel 1. Klasifikasi Bosniak pada massa kistik ginjal. 20

Kategori
Gambaran Tata Laksana
Bosniak
I Kista jinak sederhana dengan sebuah dinding tipis Jinak.
tanpa septa, kalsifikasi, komponen padat.
Densitasnya sama dengan air dan tidak men- yangat
dengan media kontras.
II Kista jinak yang terdiri dari beberapa septa tipis. Jinak.
Kalsifikasi halus dapat ditemukan pada dinding
atau septa. Lesi beratenuasi tinggi secara
seragam, dengan ukuran lesi < 3 cm, memiliki
batas yang tegas tanpa penyangatan.
IIF Kista dapat memiliki septa yang sangat tipis, Follow-up hingga 5
dengan penyangatan minimal pada septa atau tahun kedepan. Be-
dinding. Dapat terlihat penebalan minimal pada berapa kista adalah
septa atau dinding. Kista dapat memiliki kalsi- ganas.
fikasi nodular atau tebal, tetapi tidak terdapat
penyangatan pada pemberian kontras. Ka- tegori
ini termasuk ke dalam intra-renal total, non-
enhancing, lesi beratenuasi tinggi dengan ukuran
≥ 3 cm.
III Massa kista yang sulit dibedakan, memiliki Operasi atau active
dinding tidak beraturan yang menebal atau septa surveillance. Lebih
dengan penyangatan. dari 50% kista ada-
lah ganas
IV Lesi kista yang jelas ganas, terdiri dari kom- Operasi. Hampir seluruh
ponen padat yang menyangat. kista adalah ganas

8 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

 Pemeriksaan foto toraks atau CT toraks digunakan untuk menilai adan- ya
metastasis.7,21,22 Setidaknya bila fasilitas CT-Scan tidak tersedia, x-ray tor- aks dapat
dilakukan untuk evaluasi metastasis. 23-26 Pada indikasi tertentu dapat dilakukan
pemeriksaan MRI kepala, sedangkan bone scan/bone survey diindi- kasikan jika
terdapat keluhan simtomatis. 27-29
Pemeriksaan Positron-emission Tomography (PET) untuk RCC masih belum
ditentukan. Hingga saat ini, PET tidak dijadikan pemeriksaan standar un- tuk
mendiagnosis kanker ginjal atau untuk follow-up kekambuhan setelah ne- frektomi. 30

2.5 Biopsi ginjal

Biopsi ginjal bertujuan untuk menentukan adanya keganasan, jenis, dan derajat
tumor ginjal yang sedang dinilai. Biopsi perkutan tidak direkomendasikan pada tumor ginjal
yang akan dinefrektomi. Nilai prediksi positif dari pencitraan sangat tinggi sehingga
hasil biopsi yang negatif tidak akan merubah tinda- kan.6 Biopsi diindikasikan pada
penderita metastasis RCC sebelum memulai ter- api sistemik, walaupun tidak bisa
sepenuhnya memastikan subtipe tumor. 7
Biopsi perkutan dapat menentukan jenis histologi pada masa ginjal yang tidak
bisa ditentukan oleh pemeriksaan pencitraan dan dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan kandidat active surveillance, untuk mendapat jenis histologi pada tindakan
ablasi dan menentukan strategi penatalaksanaan pada kasus metastasis yang tidak
direncanakan operasi.31-36 Biopsi ginjal tidak diindikasikan pada pasien dengan
performance status rendah dan memiliki komorbiditas, ter- api yang sesuai untuk
pasien tersebut adalah konservatif (watchfull waiting). 8

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

2.6 Rekomendasi langkah diagnostik

CT multifasik dengan kontras pada abdomen dan dada dilakukan untuk Kuat
diagnosis dan staging tumor ginjal.
MRI disarankan untuk evaluasi keterlibatan vena, mengurangi efek radiasi, Lemah
atau menghindari medium kontras CT intravena.
Bonescan dilakukan bila terdapat gejala metastasis ke tulang. Lemah
Biopsi tumor ginjal dilakukan sebelum terapi ablasi atau terapi siste- mik Kuat

Biopsi perkutan dilakukan pada pasien yang dipertimbangkan active Lemah

surveillance.
Tidak melakukan biopsi tumor ginjal pada masa kistik ginjal. Kuat
Teknik core biopsy lebih disarankan dibandingkan fine needle aspira- tion Kuat
untuk karakterisasi histologi pada tumor ginjal padat.

Daftar Pustaka:
1. Novick AC, Bukowski RM, Campbell SC. Renal tumours. In: Wein AJ, Ka-
voussiLR, Novick AC, Partin AV, Peters CA (eds). Campbell-Walsh Urology.
Philadelphia: WB Saunders, 2007: pp. 1565-638.
2. Kutikov A, Fossett LK, Ramchandani P, Tomaszewski JE, Siegelman ES, Banner
MP, et al. Incidence of benign pathologic findings at partial nephrec- tomy for
solitary renal mass presumed to be renal cell carcinoma on preop- erative imaging.
Urology 2006 ;68(4):737-40.
3. Remzi M, Ozsoy M, Klingler HC, Susani M, Waldert M, Seitz C, et al. Are small
renal tumors harmless? Analysis of histopathological features accord- ing to
tumors 4 cm or less in diameter. J Urol 2006;176(3):896-9.
4. Kim HL, Belldegrun AS, Freitas DG, Bui MH, Han KR, Dorey FJ, et al. Para-
neoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis.
J Urol 2003;170(5):1742-6.
5. Shuch B, Vourganti S, Ricketts CJ, Middleton L, Peterson J, Merino MJ, et al.
Defining early-onset kidney cancer: implications for germline and so- matic
mutation testing and clinical management. J Clin Oncol. 2014 Feb 10;32(5):431-7.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24378414.
6. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC,Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS et al.
EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2010 Update. Eur Urol
2010;58:398-406.
7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer v2. NCCN. org.
2011.
8. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M, et al. EAU

10 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 guidelines on renal cell carcinoma. European Association of Urology. March 2018.
9. Fritzsche PJ, Millar C. Multimodality approach to staging renal cell carcino- ma.
Urol Radiol 1992;14(1):3-7.
10. Israel GM, Morton AB. Pitfalls in renal mass evaluation and how to avoid them.
RadioGraphics, 2008. 28:1325-38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/18794310
11. Choudhary S, Rajesh A, Mayer NJ, Mulcahy KA, Haroon A. Renal oncocy- toma: CT
features cannot reliably distinguish oncocytoma from other renal neoplasms. Clin
Radiol, 2009 May.64(5):517-22. https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/19348848
12. Rosenkrantz AB, Hindman N, Fitzgerald EF, Niver BE, Melamed J, Babb JS. MRI
features of renal oncocytoma and chromophobe renal cell carcino- ma. AJR Am J
Roentgenol, 2010;195: W421-7. https://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/21098174
13. Hindman N, Ngo L, Genega EM, Melamed J, Wei J, Braza JM, et al. Angi-
omyolipoma with minimal fat: can it be differentiated from clear cell renal cell
carcinoma by using standard MR techniques? Radiology, 2012.265:
468. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23012463
14. Pedrosa I, Sun MR, Spencer M, Genega EM, Olumi AF, Dewolf WC. MR imaging of
renal masses: correlation with findings at surgery and patho- logic analysis.
Radiographics, 2008 Jul-Aug. 28(4):985-1003. https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635625
15. Sokhi HK, Mok WY, Patel U. Stage T3a renal cell carcinoma: staging accura- cy of
CT for sinus fat, perinephric fat or renal vein invasion. Br J Radio, 2015
Jan;88(1045):20140504. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25410425
16. Kabala JE, Gillatt DA, Persad RA, Penry JB, Gingell JC, Chadwick D. Mag- netic
resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma. Br J Radiol, 1991
Aug;64[764]:683-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18841 19
17. Putra LG, Minor TX, Bolton DM, Appu S, Dowling CR, Neerhut GJ. Improved
assessment of renal lesions in pregnancy with magnetic resonance im- aging.
Urology. 2009 Sep;74(3):535-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/19604560
18. Defortescu G, Cornu JN, Bèjar S, Giwerc A, Gobet F, Werquin C, et al.
Diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasonography and magnet- ic
resonance imaging for the assessment of complex renal cysts: A pro- spective study.
Int J Urol, 2017 Mar;24(3): 184-9. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/
19. NCCN Asia Consensus Statement. Kidney Cancer v2.2011.
20. Warren KS, McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU Int
2005;95:939–942.
21. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcino-

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 ma. Urol Clin North Am 1997;24(3):507-22.
22. Heidenreich A, Ravery V. European Society of Oncological Urology. Preop-
erative imaging in renal cell cancer. World J Urol 2004;22(5):307-15.
23. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Ra- diology
2005;236:441-450. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/16040900.
24. Lim DJ, Carter MF. Computerized tomography in the preoperative stag- ing for
pulmonary metastases in patients with renal cell carcinoma. J Urol
1993;150:1112-1114. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/8371366.
25. Sheth S, Scatarige JC, Horton KM, Corl FM, Fishman EK, et al. Current concepts in
the diagnosis and management of renal cell carcinoma: role of multidetector ct and
three-dimensional CT. Radiographics 2001 Oct;21 Spec No:237-54. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11598260.
26. Adey GS, Pedrosa I, Rofsky NM, Sanda MG, DeWolf WC. Lower limits of detection
using magnetic resonance imaging for solid components in cystic renal
neoplasms.Urology 2008 ;71(1):47-51.
27. Bechtold RE, Zagoria RJ. Imaging approach to staging of renal cell carcino- ma.
Urol Clin North Am. 1997 Aug;24(3):507-22. Available at: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9275976
28. Marshall ME, Pearson T, Simpson W, Butler K, McRoberts W. Low incidence of
asymptomatic brain metastases in patients with renal cell carcinoma. Urology. 1990
Oct.36(4): 300-2. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2219605
29. Koga S, Tsuda S, Nishikido M, Ogawa Y, Hayashi K, Hayashi T, et al. The diagnostic
value of bone scan in patients with renal cell carcinoma. J Urol, 2001
Dec.166(6):2126-8. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/11696720
30. Belloco R, Pasquali E, Rota M, Begnardi V, Tramacere I, Scotti L, et al. Alcohol
drinking and risk of renal cell carcinoma: results of a meta-analysis. Ann Oncol,
2012 Sep;23(9):2235-44. Available at: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/22398178
31. Richard PO, Jewett MA, Bhatt JR, Kachura JR, Evans AJ, Zlotta AR, et al. Renal
tumor biopsy for small renal masses: a single-center 13-year expe- rience. Eur Urol,
2015.68:1007. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25900781
32. Shannon BA, Cohen RJ, de Bruto H, Davies RJ. The value of preoperative needle
core biopsy for diagnosing benign lesions among small, inciden- tally detected
renal masses. J Urol, 2008 Oct;180(4):1257-61. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707712
33. Maturen KE, Nghiem HV, Caoili EM, Higgins EG, Wolf JS Jr, Wood DP Jr. Renal
mass core biopsy: accuracy and impact on clinical management. AJR

12 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2): 563-70. Available at: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/17242269
34. Volpe A, Mattar K, Finelli A, Kachura JR, Evans AJ, Geddie WR, et al. Con-
temporary results of percutaneous biopsy of 100 small renal masses: a sin- gle
center experience. J Urol, 2008 Dec;180(6):2333-7. Available at: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18930274
35. Veltri A, Garetto I, Tosetti I, Busso M, Volpe A, Pacchioni D, et al. Diagnostic
accuracy and clinical impact of imaging-guided needle biopsy of renal mass- es.
Retrospective analysis on 150 cases. Eur Radiol.2011 Feb;21(2):393-
401. Avaialble at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20809129
36. Abel EJ, Culp SH, Matin SF, Tamboli P, Wallace MJ, Jonasch E, et al. Percu- taneous
biopsy of primary tumor in metastatic renal cell carcinoma to predict high risk
pathological features: comparison with nephrectomy assessment. J Urol, 2010
Nov;184(5):1877-81. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20850148
37. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2019. 2018 Sept 17.
38. Bhatt JR, Richard PO, Kim NS, Finelli A, Manickavachagam K, Legere L, et al.
Natural history of renal angiomyolipoma (AML): most patients with large AMLs >
4cm can be offered active surveillance as an initial management strategy. Eur Urol.
2016 Jul;70(1):85-90. Available at: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/26873836
39. Nese N, Martignoni G, Fletcher CD, Gupta R, Pan CC, Kim H. Pure epitheli- oid
PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: A clini-
copathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk
stratification. Am J Surg Pathol.2011 Feb;35(2):161-76. Available at: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263237

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

BAB III
KLASIFIKASI HISTOLOGIK DAN STADIUM

3.1 Klasifikasi histologi

Pemeriksaan histologi mencakup grading tumor, subtipe RCC, gamba- ran
sarkomatoid invasi mikrovaskular, nekrosis tumor, dan invasi sistem pelvio- kaliseal. 1
Menurut WHO sekurangnya ada 3 subtipe dari RCC, yakni clear-cell (ccRCC),
papillary (pRCC), dan chromophobe (chRCC). 2-4
Tipe-tipe RCC ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan histopatologis dan
perubahan genetik molekuler.
Saat ini, sistem klasifikasi Fuhrman telah digantikan dengan sistem kla- sifikasi
World Health Organization / International Society of Urological Pathology
(WHO/ISUP). Perubahan tersebut dilakukan karena sistem Fuhrman hanya ber- laku
untuk ccRCC, dan tidak berlaku untuk subtipe baru tumor ginjal, terutama pada chRCC.
Sistem klasifikasi WHO/ISUP ini sudah tervalidasi untuk ccRCC dan pRCC. 5

Tabel 2. Sistem klasifikasi WHO/ISUP untuk ccRCC dan pRCC. 5

Grade Deskripsi
Grade 1 Nukleoli tidak ada atau tampak samar; dan didapatkan basofilik
pada pembesaran x400.
Grade 2 Nukleoli tampak jelas; dan eosinofilik pada pembesaran x400,
serta terlihat namun tidak menonjol pada pembesaran x100.

Grade 3 Nukleoli tampak jelas; dan eosinofilik pada pembesaran x100.

Grade 4 Tampak nuclear pleomorphism, multinucleate giant cells,

dan/atau rhabdoid, dan/atau diferensiasi sarkomatoid yang sangat
jelas.

14 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 pRCC selanjutnya dapat dibagi menjadi dua subtipe yang berbeda, yak- ni tipe 1
dan tipe 2 yang memiliki perjalanan klinis yang berbeda, yaitu. 6- 9
• Tipe 1 adalah tumor low grade dengan sitoplasma kromofilik, lebih sering
ditemukan, dan memiliki prognosis yang baik.
• Tipe 2 adalah hampir semuanya tumor high grade dengan sitoplasma eo- sinofilik
dengan kecenderungan besar untuk berkembang dan bermetas- tasis.

3.2 Klasifikasi TNM

Faktor anatomi termasuk ukuran tumor, invasi vena, invasi kapsul gin- jal,
keterlibatan adrenal, kelenjar getah bening (KGB), dan metastasis jauh perlu
dikumpulkan bersama-sama dan digunakan dalam sistem klasifikasi TNM (Tabel 3 dan
Tabel 4). 10

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 Tabel 3. Klasifikasi TNM menurut American Joint Committe on Cancer
(AJCC). 11

T – Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti tumor primer
T1 Tumor dengan ukuran ≤ 7cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal

T1a Tumor dengan ukuran ≤ 4 cm pada ukuran terbesar

T1b Tumor > 4 cm tetapi ≤ 7 cm pada ukuran terbesar
T2 Tumor > 7 cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T2a Tumor > 7 cm tetapi ≤ 10 cm pada ukuran terbesar
T2b Tumor > 10 cm
T3 Tumor meluas ke vena besar atau jaringan perinefrik tetapi tidak masuk
ke
T3a Tumor terlihat meluas ke vena renalis, atau ke cabang segmen- talnya
(memiliki otot), atau tumor menginvasi perirenal dan/atau lemak sinus
renal tetapi tidak melewati fasia gerota.
T3b Tumor terlihat meluas ke vena kava di bawah diafragma
T3c Tumor terlihat meluas ke vena kava di atas diafragma atau menginvasi
dinding dari vena kava.
T4 Tumor menginvasi di luar fasia gerota (termasuk ekstensi den- gan
kelenjar adrenal ipsilateral).
N – Kelenjar getah benih regional
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke sebuah KGB regional
M – Metastasis jauh
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh

16 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Tabel 4. Pengelompokan stadium berdasarkan TNM (AJCC 2017).11

Stadium T N M
Stadium I T1 N0 M0

Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Stadium IV T4 Semua N M0

Semua T Semua N M1

3.3 Faktor prognostik

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis adalah stadium anatomis (TNM),
histologis (derajat Fuhrman, subtipe RCC, gambaran sarkomatoid, invasi mikrovaskuler,
nekrosis tumor, invasi sistem collecting), klinis (kondisi penderi- ta, gejala lokal,
kaheksia, anemia, jumlah trombosit), dan molekuler. 7

Saat ini terdapat dua kriteria prognosis yang digunakan untuk kanker
ginjal:

1. Model Risiko Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC, Motzer) 12

berdasarkan:

Faktor Prognosis Batas

Status performa Karnofsky < 80%
Rentang waktu dari diagnosis < 12 bulan
sampai tata laksana
Hemoglobin < batas bawah rentang laboratorium normal
Serum laktat dehidrogenase (LDH) > 1,5 kali di batas atas rentang laboratorium normal

Kalsium serum terkoreksi > 10,0 mg/dL (24 mmol/L)

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

2. Model Risiko International mRCC Database Consortium (IMDC). 13

Faktor Prognosis Batas

Status performa Karnofsky < 80%
Rentang waktu dari diagnosis sampai < 12 bulan
terapi sistemik
Hemoglobin < batas bawah rentang laboratorium normal
(Normal: 8,5-10,2 mg/dL)
Kalsium serum terkoreksi > 10.0 mg/dL (2.4 mmol/L)
Hitung neutrofil absolut (neutrofilia) > Batas atas rentang normal
Platelet (trombositosis) > Batas atas rentang normal

Penderita yang tidak memiliki faktor di atas, digolongkan sebagai risiko rendah atau
prognosis baik. Bila terdapat 1-2 faktor, digolongkan sebagai risiko se- dang.
Penderita berprognosis buruk bila didapatkan ≥ 3 prediktor. 12,13

3.4 Rekomendasi

Grading dan klasifikasi subtipe RCC perlu dilakukan. Kuat

Faktor prognosis digunakan pada kondisi/setting metastasis. Kuat
Pada kasus kanker ginjal terlokalisir, sistem faktor prognosis terintegrasi atau Kuat
normogram digunakan untuk menilai risiko rekurensi.

Daftar Pustaka:
1. Sun M, Shariat SF, Cheng C, Ficarra V, Murai M, Oudard S, et al. Prog-
nostic factors and predictive models in renal cell carcinoma: a contempo- rary
review. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):644-61. Available at: https://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12271393.
2. Capitanio U, Cloutier V, Zini L, Isbarn H, Jeldres C, Shariat SF, et al. A
critical assessment of the prognostic value of clear cell, papillary and chro- mophobe
histological subtypes in renal cell carcinoma: a population-based study. BJU Int.
2009 Jun;103(11): 1496-500. Available at: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/19076149.
3. Keegan KA, Schupp CW, Chamie K, Hellenthal NJ, Evans CP, Koppie TM.
Histopathology of surgically treated renal cell carcinoma: survival

18 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 differences by subtype and stage. J Urol. 2012.188(2):391-7. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22698625.
4. Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, Boorjian SA, Thompson RH, Blute ML, et
al. Histological subtype is an independent predictor of outcome for
patients with renal cell carcinoma. J Urol. 2010 Apr;183(4):1309-15. Avail- able at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20171681.
5. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. The 2016
WHO classification of tumours of the urinary system and male genital
organs-Part A: Renal, penile, and testicular tumours. Eur Urol. 2016. 70: 93-
105. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26935559.
6. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS,
et al. Guidelines on renal cell carcinoma. EAU Guidelines. 2011 ed.
7. Pignot G, Elie C, Conquy S, Vieillefond A, Flam T, Zerbib M, et al. Survival
analysis of 130 patients with papillary renal cell carcinoma: prognostic
utility of type 1 and type 2 subclassification. Urology 2007;69(2):230-5.
8. Moch H, Cubilla AL, Humphrey PA, Reuter VE, Ulbright TM. IARC WHO
Classification of Tumours, WHO Classification of Tumours of the Urinary
System and Male Genital Organs: volume 8. Fourth edition. 2016, Lyon, France.
Available at: http://apps.who.int/bookorders/anglais/detart1.
jsp?codlan=1&codcol=70&codcch=4008
9. Ledezma RA, Negron E, Paner GP, Rjepaj C, Lascano D, Haseebuddin M, et
al. Clinically localized type 1 and 2 papillary renal cell carcino-
mas have similar survival outcomes following surgery. World J Urol. 2016
May;34(5):687-93. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/26407582
10. American Joint Committe on Cancer (AJCC). Staging System for Kidney
Cancer. 7th ed. 2010.
11. Wittekind C, Compton C, Brierley JD, Sobin LH. TNM supplement: a
commentary on uniform use, 4th ed. 2012, Wiley-Blackwell. Available
at: http://eu.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-1444332430.html
12. Motzer RJ, Bacik J, Murphy BA, Russo P, Mazumdar M. Interferon-alfa as a
comparative treatment for clinical trials of new therapies against advanced renal
cell carcinoma. J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20(1):289-96.
13. Heng DY, Xie W, Regan MM, Warren MA, Golshayan AR, Sahi C, et al.
Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell
carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents:
Results from a large, multicenter study. J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5794-
9.

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

BAB IV
TATA LAKSANA
4.1 Terapi pembedahan
Pembedahan pada kasus RCC memiliki beberapa tujuan yaitu kuratif, paliatif
dan reseksi lesi metastasis. Nefrektomi radikal merupakan terapi “baku emas” pada
pasien dengan penyakit terlokalisir. 1,2 Saat ini, kelenjar adrenal cenderung
dipertahankan jika tidak terinvasi oleh tumor. Diseksi KGB bukan bersifat terapetik
3

tetapi lebih bersifat prognostik. Diseksi KGB direkomendasikan bila KGB teraba atau
tampak membesar pada CT-Scan.1,4 Adrenalektomi ipsilat- eral dikerjakan pada kasus
tumor di kutub atas ginjal dan tampak tidak normal pada CT-Scan, atau ditemukan
adanya invasi secara makroskopik. 5, 6
Nefrektomi parsial (nephron-sparing surgery) diindikasikan pada T1, ginjal
soliter, gangguan fungsi ginjal kontralateral, RCC sinkronus bilateral, dan sindroma
VHL.1,6,7

4.2 Rekomendasi pembedahan 9

Pembedahan direkomendasikan untuk mencapai kesembuhan di RCC Kuat

terlokalisir.
Nefrektomi parsial direkomendasikan pada pasien dengan tumor T1 Kuat
Adrenalektomi ipsilateral tidak perlu dilakukan jika tidak terdapat bukti yang Kuat
cukup terhadap invasi kelenjar adrenal.
Tindakan diseksi kelenjar limfe dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran Lemah
klinis lanjut, termasuk ditemukannya tumor primer yang besar.
Pada pasien dengan pembesaran KGB secara klinis, perlu dilakukan diseksi KGB Lemah
untuk keperluan staging atau kontrol lokal.
Pada kasus dengan keterlibatan pembuluh darah vena, perlu dilakukan Kuat
pengambilan tumor ginjal dan trombus.

20 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Gambar 1. Algoritma terapi pembedahan RCC berdasarkan stadium.1
21 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019
4.3 Rekomendasi embolisasi 9
Embolisasi direkomendasikan pada pasien yang tidak mampulaksana untuk Lemah
dioperasi dengan hematuria berat atau nyeri panggul.

4.4 Terapi nefrektomi sitoreduktif

Nefrektomi sitoreduktif pada kasus metastasis memberikan hasil yang lebih
baik dibandingkan hanya diberikan terapi sistemik. 8 Pembedahan diikuti oleh terapi
sistemik dikerjakan bila keadaan umum penderita baik (skor Karnof- sky > 70) dan tidak
ada metastasis otak. 1
Terapi nefrektomi sitoreduktif tidak direkomendasikan pada pasien yang poor
risk dan poor performance status, kecuali pada tindakan paliatif untuk mengurangi
keluhan pasien.

4.5 Terapi sistemik

Indikasi terapi sistemik adalah penderita relaps setelah terapi nefrek- tomi
radikal, stadium IV pasca nefrektomi sitoreduktif atau tidak resektabel. 1
Menurut cara kerja obat, terapi target dibagi menjadi dua kelompok, yakni. 1
• Tyrosine Kinase Inhibitors (TKIs):
Pazopanib, Sunitinib, Cabozantinib, Sorafenib, Bevacizumab.
• Mammalian Target of Rapamycin (mTOR):
Temsirolimus, Everolimus.

Berdasarkan risiko penyakit dan terapi sebelumnya, berikut di halaman

selanjutnya adalah tabel pilihan terapi pada clear cell dan non-clear cell (Tabel 5
dan Tabel 6).1

22 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Tabel 5. Pilihan terapi pada clear-cell. 1

Terapi Regimen Utama Rekomendasi Pilihan lain pada

situasi tertentu
Risiko rendah Pazopanib Ipilimumab* + Active surveillance;
Nivolumab* Aksitinib;
Bevacizumab +
interferon alfa-2b;
IL-2 dosis tinggi
Sunitinib Cabozantinib*
Risiko sedang/tinggi Ipilimumab* + Pazopanib Aksitinib
nivolumab*
Diadaptasi dari NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer version 2.2019.1

Keterangan:
* : terapi belum tersedia di Indonesia.10

Tabel 6. Pilihan terapi pada non clear-cell.1

Regimen Utama Rekomendasi Pilihan lain di situasi tertentu

Uji klinis Cabozantinib* Aksitinib
Sunitinib Everolimus Bevacizumab
Erlotinib
Lenvatinib* + everolimus
Nivolumab*
Bevacizumab + erlotinib untuk pasien
dengan RCC papiler lanjut, termasuk
HLRCC
Bevacizumab + everolimus
Temsirolimus* (kategori 1 untuk
kelompok risiko prognosis buruk,
kategori 2A untuk kelompok risiko lain)

Diadaptasi dari NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Kidney Cancer version
2.2019.1

Keterangan:
HLRCC: Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer
* : terapi belum tersedia di Indonesia.10

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

4.6 Active surveillance
Adapun pengertian active surveillance adalah pengawasan terhadap tu- mor
pada kasus yang memiliki indikasi untuk penundaan tindakan intervensi. Ac- tive
surveillance diindikasikan pada pasien lesi ginjal T1 dengan kondisi sbb.11
• Pasien dengan massa ginjal berukuran < 2 cm, menunjukan kemungkinan tumor
jinak;
• Pasien dengan massa T1 dan pasien dengan risiko tinggi kematian atau
morbiditas pasca intervensi.

Pada active surveillance dilakukan serial pemeriksaan darah, penci- traan

abdomen, dan toraks.1,9,12 Perubahan active surveillance menjadi tindakan intervensi
dilakukan apabila terdapat perubahan pertumbuhan massa (seperti ukuran tumor, laju
pertumbuhan, pola infiltrasi), yang merupakan indikasi pen- ingkatan risiko
metastasis. 1

Rekomendasi:

Active surveillance, ablasi radiofrekuensi, dan krioablasi direkomen- dasikan Lemah

untuk usia lanjut dan/atau pasien dengan komorbid massa ginjal yang kecil.

24 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

Daftar Pustaka:
1. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2019. 2018 Sept 17.
2. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for
renal cell carcinoma. J Urol 1969;101(3):297-301.
3. Olumni AF, Preston MA, Blute ML. Open surgery of the kidney. In: Wein AJ,
Kavoussi L, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Else- vier,
2016. p. 1423.
4. Lane BR, Tiong HY, Campbell SC, Fergany AF, Weight CJ, Larson BT, et al.
Management of the adrenal gland during partial nephrectomy. J Urol
2009;181(6):2430-6: discussion 2436-7.
5. Kuczyk M, Wegener G, Jonas U. The therapeutic value of adrenalectomy in case of
solitary metastatic spread originating from primary renal cell cancer. Eur Urol
2005;48(2):252-7.
6. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS et al.
Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU Guidelines. 2011ed.
7. Peycelon M, Hupertan V, Comperat E, Renard-Penna R, Vaessen C, Conort P, Bitker
MO, Chartier-Kastler E, Richard F, Rouprêt M. Long-term outcomes after nephron
sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol 2009;181(1):35-
41.
8. Flanigan RC, Mickisch G, Sylvester R. Cytoreductive nephrectomy in patients with
metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171:1071-6.
9. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M, et al. EAU guidelines
on renal cell carcinoma. European Association of Urology. March 2018.
10. Pusat Informasi Obat Nasional (PIONAS). Badan Pengawas Obat dan Makanan.
Available on: pionas.pom.go.id
11. Nese N, Martignoni G, Fletcher CD, Gupta R, Pan CC, Kim H, et al. Pure epithelioid
PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: A
clinicopathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk
stratification. Am J Surg Pathol. 2011 Feb;35(2): 161-76. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21263237
12. Bhatt JR, Richard PO, Kim NS, Finelli A, Manickavachagam K, Legere L, et al.
Natural history of renal angiomyolipoma (AML): most patients with large AMLs >
4cm can be offered active surveillance as an initial management strategy. Eur Urol.
2016 Jul;70(1):85-90. Available at: https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/26873836

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

BAB V PEMANTAUAN

Pemantauan setelah terapi RCC untuk memonitoring dan mengidentifi- kasi

komplikasi setelah operasi, fungsi ginjal, rekurensi lokal setelah nefrektomi parsial
atau terapi ablasi, rekurensi pada ginjal kontralateral, dan perkemban- gan metastasis. 1
Komplikasi setelah operasi dan fungsi ginjal dinilai dari anamnesis, pe-
meriksaan fisik dan pengukuran kreatinin dan eGFR. Monitoring jangka panjang dan
berulang dari eGFR diindikasikan jika ada kerusakan ginjal sebelum oper- asi atau
perubahan setelah operasi. Rekurensi pada dasar tumor (tumor bed) sangatlah jarang
(2,9%), tetapi diagnosis dini sangat bermanfaat karena terapi sitoreduktif sangat
efektif. Rekurensi pada sisi ginjal kontralateral juga sangat jarang (1,2%) dan hal ini
dengan berhubungan dengan adanya positive margin, multifokalitas dan derajat
tumor.2,3
Pasien RCC dengan risiko rendah tidak perlu dilakukan pemantauan kembali
saat memasuki tahun ke-enam dan seterusnya. 1 Pada Tabel 7, dijelas- kan jadwal
pemantauan yang dapat dilakukan pada pasien RCC stadium I, II, III, dan IV.5
Intensitas program pemantauan pada setiap penderita harus dise-
suaikan dengan risiko rekurensi tumor dan jenis terapi yang didapat.

26 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Tabel 7. Pemantauan pasien RCC berdasarkan stadium.5

Pemantauan untuk Stadium I (T1a, pT1a, dan pT1b), Stadium II, dan Stadium III
Hingga Tahun ke-2 Tahun ke-3, dst.
(setiap 3-6 bulan sekali) (satu kali per tahun)
Anamnesis dan pemeriksaan X X
fisik
Laboratorium X X
CT/MRI/US abdomen X X
X-Ray toraks X X
CT toraks Jika diindikasikan
CT atau MRI kepala Jika diindikasikan
MRI spine Jika diindikasikan
Bone-scan Jika diindikasikan
Tambahan pemantauan untuk Stadium I: T1a
(selama active surveillance atau setelah ablasi)
Biopsi ulang Biopsi ulang dilakukan jika terdapat penyangatan baru,
pertambahan ukuran yang progresif pada neoplasma yang
diablasi, nodul baru pada/atau sekitar area yang terkena, lesi
yang gagal ditatalaksana

Pemantauan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan CT/MRI

abdomen pada pasien stadium IV, relaps, atau yang tidak dapat direseksi dilaku- kan setiap
6-16 minggu, atau dapat dijadwalkan sesuai dengan indikasi atau jenis terapi sistemik
yang diterima pasien. Untuk pemeriksaan lainnya (yaitu pe- meriksaan laboratorium;
X-Ray atau CT toraks; CT atau MRI kepala; MRI spine; bone-scan), mengikuti jadwal
di Tabel 7.5

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

Daftar Pustaka:
1. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, Hora M, Kuczyk MA, Merseburger AS et al.
Guidelines on Renal Cell Carcinoma. EAU Guidelines. 2011 ed.
2. Lam JS, Shvarts O, Leppert JT, Pantuck AJ, Figlin RA, Belldegrun AS. Post-
operative surveillance protocol for patients with localized and locally ad- vanced
renal cell carcinoma based on a validated prognostic nomogram and risk group
stratification system. J Urol 2005;174:466-72.
3. Karnofsky vs ECOG score. Diunduh dari http://www.aboutcancer.com/karn-
ofsky.htm tanggal 16 Januari 2012.
4. Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K, Bex A, Giles RH, Hora M, et al. EAU Guidelines
on Renal Cell Carcinoma. European Association of Urology. March 2018.
5. National Comprehensive Cancer Network. Kidney Cancer. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology. Version 2.2019. 2018 Sept 17.

28 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

BAB VI
TUMOR WILM (NEFROBLASTOMA)
National Wilms’ Tumor Study (NWTS) dan Societe Internationale D’on-
cologie Pediatrique/International Society of Paediatric Oncology (SIOP) merupa- kan
kelompok studi yang memberikan kontribusi besar terhadap perkembangan dalam
penatalaksanaan tumor Wilm. NWTS memperluas kelompok kerjasama onkologi
pediatri dengan membentuk Children’s Oncology Group (COG) pada 2001. 1

1. EPIDEMIOLOGI
Tumor Wilm merupakan 6-7% kasus keganasan pada anak-anak. Usia rerata
yang terkena adalah usia 2-3 tahun, seringkali mengenai anak sampai usia 8 tahun,
tetapi jarang pada orang dewasa. Sekitar 75%-80% kasus terjadi sebelum usia 5 tahun
dengan median usia 3,5 tahun, data RSUD dr. Soetomo menunjukan hasil yang sama.3-5 Data
yang diperoleh dari RSCM, Jakarta dan RSUP H. Adam Malik, Medan pada tahun 2013-
2017 didapatkan 32 kasus tumor Wilm. 6 Insiden tumor Wilm berkisar 8 dari 1 juta anak di
bawah usia 14 tahun, umumnya ditemukan pada anak usia di bawah 7 tahun. Sebanyak 2-
5% terjadi pada kedua sisi ginjal. Angka kesintasan 5 tahun adalah 90%. 3

2. LANGKAH DIAGNOSTIK
Lebih dari 90% penderita ditemukan massa abdomen. Nyeri perut, he- maturia
dan demam jarang ditemukan. Rupturnya tumor dengan perdarahan intra-abdomen
menyebabkan keadaan acute abdomen. 3 Ekstensi tumor ke da- lam vena renalis akan
menyebabkan varikosel, hepatomegali karena obstruksi vena hepatika, asites dan
kadang gagal jantung. Hipertensi sering ditemukan

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019

karena peninggian kadar renin. Pada pemeriksaan fisik sangat penting dicari tanda yang
berkaitan dengan sindroma tumor Wilm yaitu aniridia, hemihipertrofi dan anomali
genitourinari. Pemeriksaan CT scan dan MRI merupakan modalitas pencitraan yang
biasa dipakai untuk diagnosis adanya massa ginjal. CT scan dan MRI digunakan untuk
melihat ekstensi tumor dan trombus. 3 Apabila fasilitas CT-Scan tidak ada maka
pemeriksaan penggantinya adalah ultrasonografi dan BNO-IVP.

3. KLASIFIKASI STADIUM DAN HISTOLOGI

Stadium tumor ditentukan dari hasil pencitraan dan temuan operasi dan patologi
saat nefrektomi. Pasien harus dikarakteristikkan dengan pernyataan 2 kriteria yaitu:
stadium dan tipe histologi.

3.1 Klasifikasi stadium

Kriteria stadium tumor Wilm didasari dari persebaran tumor yang ada, tanpa
pertimbangan riwayat genetik, biologis, dan marker molekular. Berikut adalah
klasifikasi stadium tumor Wilm NWTS yang dilakukan sebelum kemotera- pi.1

30 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 Tabel 8. Klasifikasi stadium tumor Wilm berdasarkan NWTS/COG dan SIOP.1,7
Stadium NWTS/COG (sebelum kemoterapi)1 SIOP (setelah kemoterapi)7
I a. Tumor terbatas pada ginjal dan dapat dieksisi a. Tumor terbatas pada ginjal atau dilingkupi pseudokapsul fibrosa. Kapsul renal atau pseu- dokapsul
seluruhnya. dapat terinfiltrasi oleh tumor, namun tidak mencapai permukaan luar, dan dapat dir- eseksi
seluruhnya.
b. Tumor tidak ruptur sebelum atau saat pengangkatan. b. Tumor menonjol ke dalam sistem pelvis dan masuk ke dalam ureter (namun tidak menginfiltrasi dinding).

c. Tidak melibatkan pembuluh darah sinus ginjal lebih dari 2 c. Pembuluh darah sinus renalis tidak terlibat.
mm.
d. Tidak terdapat sisa tumor yang melewati batas eksisi. d. Keterlibatan pembuluh intrarenal dapat terjadi.
II a. Tumor melewati batas ginjal, namun dapat diangkat a. Tumor melewati ginjal atau menembus kapsul renal dan/atau pseudokapsul fibrosa ke dalam lemak
seluruhnya. perirenal, namun dapat diangkat seluruhnya.
b. Tidak terdapat sisa tumor yang tampak pada/melewati batas b. Tumor menginfiltrasi sinus renalis dan/atau menginvasi pembuluh darah dan limfe di luar paren- kim renal,
eksisi. namun dapat direseksi seluruhnya.
c. Trombus tumor pada pembuluh darah di luar ginjal, dan c. Tumor menginfiltrasi organ atau vena kava terdekat, namun dapat direseksi seluruhnya.
diangkat secara en bloc bersama tumor.
III a. Didapatkan tumor pada KGB pada hilus renal, a. Eksisi tumor inkomplit, melewati batas reseksi (tumor mikroskopis dan makroskopis terlihat setelah
peri-aortic chains, atau melewati batasnya. operasi).
b. Tumor menembus peritoneum secara difus. b. Keterlibatan KGB abdominal apapun.
c. Tumor ditemukan pada permukaan peritoneum. c. Ruptur tumor sebelum atau saat operasi berlangsung (tidak bergantung pada klasifikasi stadium.

d. Tumor melebihi batas pembedahan, baik pada penam- pang d. Tumor menembus hingga
mikroskopik maupun makroskopik. permukaan peritoneal.
e. Tumor tidak dapat diangkat secara keseluruhan kare- na e. Trombus tumor muncul pada reseksi batas pembuluh atau ureter; transeksi, atau pengangkatan bertahap
terdapat infiltrasi lokal ke dalam struktur vital. oleh ahli bedah.
f. Dilakukan biopsi wedge pada tumor sebelum kemoterapi pre-operatif atau pembedahan.
IV a. Didapatkan metastasis hematogen atau metastasis KGB. Metastasis hematogen (paru, hati, tulang, otak, dll), atau metastasis ke KGB pada regio abdome- niopelvis.

b. Keterlibatan renal bilateral pada diagnosis inisial.

V Pada diagnosis didapatkan tumor renal bilateral.
31 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019
3.2 Klasifikasi histologi
• Favorable histology (FH), terdapat tiga tipe sel, yakni blastemal, epitelial,
stromal.
• Anaplastik (10%), kriterianya ditemukan adanya gambaran mitotik polip- loid
yang ditandai dengan pembesaran inti dan polihiperkromasi.
• Nephrogenic rests (1%)

Anaplastik merupakan klasifikasi dasar dari NWTS, walaupun demikian,

gambaran anaplastik tidak akan berubah setelah kemoterapi. 1

4, TATA LAKSANA
NWTS dan SIOP memiliki perbedaan konsep pada pemberian kemoter- api pre-
operatif pada pasien. Untuk mengurangi risiko ruptur tumor pada upfront
nephrectomy, SIOP menerapkan konsep pemberian kemoterapi pre-nefrektomi pada
seluruh pasien di atas usia 6 bulan untuk mengecilkan ukuran tumor dan mencegah
tumpahan ruptur selama operasi. 2 Berbeda dengan SIOP, NWTS mer- ekomendasikan
upfront nephrectomy sebagai tata laksana awal untuk mendapa- tkan data stadium dan
histologi yang akurat, sebelum dilakukan kemoterapi dan dengan atau tanpa
radioterapi. 1, 5

4.1 Kemoterapi
4.1.1 Protokol NWTS/COG
Pada NWTS/COG, algoritma tata laksana dimulai dari stadium klinis
dan dilanjutkan dengan stadium pembedahan (hasil histologi), yang
kemudian diikuti dengan kemoterapi. 1,5 Terdapat pula pilihan un- tuk
melakukan biopsi terlebih dahulu sebelum dilakukan kemoterapi
(preferable core), selanjutnya radioterapi dapat dilakukan. Pada kasus

32 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

tumor yang tidak dapat direseksi, penggunaan biopsi core pra-tera- pi
disarankan, sedangkan jika hasil positif, tata laksana selanjutnya mengikuti
protokol SIOP.
Adapun dosis kemoterapi dan radiasi protokol NWTS/COG hingga
saat ini masih sama. 5 Namun, pemberian kemote- rapi tumor Wilm berdasarkan
protokol NWTS/COG mempertimbangkan hasil di- agnosis histologi, yang
terbagi menjadi favourable histology atau un- favourable histology
(Tabel 9).1

Tabel 9. Tata laksana tumor WIlm berdasarkan protokol NWTS/COG.1

Stadium Histologi Tata Laksana NWTS/COG

(post-operatif)
I FH 18 minggu pemberian DAM/VCR

UH
II FH 18 minggu pemberian DAM/VCR
UH 24 minggu pemberian DAM/VCR/DOX/CPM/
Etoposide, RT tumor bed + regio yang terlibat

III FH 24 minggu pemberian DAM/VCR/DOX, RT tumor

bed + regio yang terlibat
UH 24 minggu pemberian DAM/VCR/DOX/CPM/
Etoposide, RT tumor bed + regio yang terlibat
IV FH 24 minggu pemberian DAM/VCR/DOX, RT tumor
bed + regio yang terlibat
UH 24 minggu pemberian DAM/VCR/DOX/CPM/
Etoposide, RT tumor bed + regio yang terlibat
UH : Unfavorable histology | FH : Favorable histology | DAM: Daktinomisin |
VCR: Vinkristin | DOX : Doksorubisin | CPM: Siklofosfamid |
RT: Radioterapi.

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

 4.1.2 Protokol SIOP
Pemberian kemoterapi pre-operatif dibedakan berdasarkan adanya
metastasis atau tidak pada kasus tumor Wilm seperti yang dijelaskan pada
algoritma Gambar 2. Untuk tumor non-metastasis, evaluasi dilakukan pada
minggu ke-4, sedangkan untuk tumor me- tastasis dilakukan pada minggu ke-6.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk evaluasi adalah
pencitraan CT kontras toraks, abdomen, dan pelvis. Berbeda dengan
protokol NWTS/COG, pada SIOP pemeriksaan histologi dilakukan setelah
kemoterapi dilakukan. 5 Sebelum pasien diberikan Aktinomisin-
Daktinomisin dan Dok-
sorubisin pasien harus dilakukan pemeriksaan hitung sel darah dan fungsi
hati. Pemeriksaan ini tidak hanya dilakukan sekali, melainkan menjadi
pemeriksaan rutin setiap pemberian dosis kedua obat tersebut. Pasien yang
mendapatkan regimen tersebut dapat memiliki penyakit veno-oklusif (VOD)
dengan gejala nyeri abdomen, diare, edema, asites, pembesaran hati, serta
trombositopenia. Jika VOD terdiagnosis pada tahap kemoterapi pre-operatif,
radioterapi pascaoperasi pada bagian hati harus dihindari. Untuk mencegah
terjadinya VOD serta toksisitas akibat kemoterapi, pemberian hidrasi dan
nutrisi yang baik dianjurkan. 7 Pemberian Vinkristin dapat menyebabkan
konstipasi, se-
hingga pasien perlu diresepkan profilaksis laksatif untuk 2-3 hari, selain
itu perlu dilakukan penilaian neuropati perifer pada pasien yang menerima
Vinkristin di setiap kunjungan pemberian regimen. 7 Bayi dibawah 12
bulan, dosis yang diberikan 50% dibandingkan
pada anak yang lebih besar untuk mencegah efek toksik. 8 Daktino- misin tidak
boleh diberikan bersamaan dengan terapi radiasi. Pada keadaan gagal ginjal
obat Vinkristin dan Doksorubisin dapat tetap

34 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

 diberikan dosis penuh.9,10 Vinkristin dosis pertama dapat diberikan 5-7 hari
setelah dilakukan upfront nephrectomy setelah dipastikan adanya bising
peristalsis usus, mengingat efek samping yang diberikannya. 5 Gambar 2
memperlihatkan regimen tata laksana tumor Wilm,
dengan mempertimbangkan stadium klinis, yakni terlokalisir atau me-
tastasis. Untuk regimen kemoterapi post-operatif disesuaikan den- gan
stadium tumor, dengan/tanpa keterlibatan KGB. 1 Untuk pemberi- an
radioterapi pada tiap stadium tumor dijelaskan melalui Tabel 10.7

4.2 Radioterapi
4.2.1 Protokol NWTS/COG
Radioterapi dilaksanakan 9-14 harisetelahtindakanpembedahandilaku- kan,
kecuali terdapat kontraindikasi. Radioterapi diberikan pada area pelvis atau
terdapat indikasi pada daerah abdomen (whole abdominal ir- radiation
[WAI]). Adapun indikasi WAI ialah ruptur tumor intraperiotenal, tumpahan
tumor difus, dan perdarahan, atau sitologI cairan asites positif. 5 Pada protokol
NWTS/COG, pasien dengan tumor FH
yang tidak respon terhadap kemoterapi hingga minggu ke-6, per- lu
mendapatkan radiasi paru menyeluruh (whole lung irradiation [WLI]).
Begitupula dengan radiasi hati menyeluruh (whole liver ir- radiation),
dilakukan jika lesi metastasis hati tidak dapat diresek- si dengan
sempurna, atau tidak respon terhadap kemoterapi. 5

4.2.2 Protokol SIOP

Radioterapi diberikan pada minggu ke-2 hingga ke-4 setelah
dilakukan kemoterapi post-operatif. 8 Rekomendasi do- sis radioterapi
pada tumor Wilm dapat dilihat pada Tabel 10.7

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

36 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal
 Tabel 10. Rekomendasi radioterapi pada tumor Wilm berdasarkan
stadium dan hasil histologi.7

No. Stadium/Histologi Tumor Dosis RT (RT field)

Abdomen
1. Stadium I dan II / Favourable -

2. Stadium III / Favourable dan 10.8 Gy/6# @1.8 Gy/Fraksi

focal anaplasia
3. Stadium I – II / Diffuse anaplasia 10.8 Gy/6# @1.8 Gy/Fraksi

4. Stadium III / Diffuse anaplasia 19.8 Gy/11# @1.8 Gy/Fraksi

5. Penyakit abdomen rekuren 10.8 Gy/6# @1.8 Gy/Fraksi

6. Metastasis paru
(favourable dan unfavorable)
Mikroskopik 12.6 Gy/7# @1.8 Gy/Fraksi
Gross disease / nodul + 9.0 Gy/5# @1.8 Gy (Boost)
7. Metastasis hepar 10.8 Gy/6# @ 1.8 Gy/Fraksi
(favourable dan unfavourable) (whole liver)
+ 9.0 Gy/5# @ 1.8 Gy/Frak- si
(Boost to gross residual
disease)
8. Metastasis tulang 25.2 Gy/14# @ 1.8 Gy/Fraksi (lesi
(favourable dan unfavourable) + 3 cm)
9. Metastasis KGB tidak dapat 19.8 Gy/11# @ 1.8 Gy/Fraksi
direseksi (area nodal)
(favourable dan unfavourable)

4.3 Pembedahan
Pada nefrektomi radikal, pendekatan transabdominal dilakukan, den- gan
menghindari ruptur tumor saat pengangkatan tumor, sedangkan insisi lum- botomi tidak
dianjurkan karena keterbatasan exposure. 11 Pengambilan sam- pel pada KGB
dilakukan minimal sebanyak tujuh sampel, yakni di (1) nodus su

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

pra-hilar parakaval, (2) nodus infra-hilar parakaval, (3) nodus supra-hilar paraaor- ta, (4)
nodus infra-hilar paraaorta, (5-6) kedua nodus illiaka, (7) KGB mesentrika. 5
Pembedahan renal-sparing dilakukan jika terdapat tumor Wilm bilater- al,
atau pasien yang memiliki faktor predisposisi untuk memiliki tumor bilateral, seperti
pada sindrom Denys-Drash atau sindrom Frasier. 5
Pada kasus yang resektabel, biopsi pra-operasi atau intra-
operasi tidak dianjurkan. 1 1 Bila dari pemeriksaan pencitraan jelas ti- dak
ada keterlibatan sisi kontralateral maka eksplorasi sisi kontra- lateral tidak
diperlukan. 12 Nefrektomi parsial tidak direkomendasikan ke- cuali pada kasus
tumor bilateral, ginjal soliter, ginjal tapak kuda, sindro- ma Denys-Drash atau
Frasier dengan maksud menunda untuk dialisis. 13,14 Pengambilan KGB hilar,
periaortik, iliaka dan seliaka harus diker-
jakan walaupun pada penampakan seperti normal.10,14 Batas reseksi, tumor residu, atau
KGB yang dicurigai sebaiknya diberi tanda dengan klip titanium. Kemoterapi
neoadjuvant diindikasikan pada keadaan sebagai berikut. 10,15
• Tumor metachronous bilateral;
• Ginjal soliter;
• Ekstensi trombus tumor diatas batas vena hepatika;
• Tumor mengenai jaringan sekitar (lien, pankreas, kolon);
• Fungsi paru-paru yang kompromais karena metastasis;
• Ruptur retroperitoneal dengan cairan bebas di fasia Gerota.

38 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal

5. PEMANTAUAN

Pemantauan mengikuti pada tabel pemantauan sebelumnya, namun

pemeriksaan USG abdomen lebih direkomendasikan.

Tabel 11. Rekomendasi follow-up pencitraan tanpa metastasis

saat diagnosis. 16

Hingga Tahun ke-2 Tahun ke-3, dst.

Jenis Tumor
(setiap 3-6 bulan sekali) (satu kali per tahun)

Stadium I AH x x
Stadium I, II tanpa NR x x
Stadium III tanpa NR x x
Stadium apapun dengan NR x x
Stadium II,III AH x x
x x
NR : nephrogenic rest; AH : anaplastic histology

Daftar Pustaka:
1. Bhatnagar S. Management of Wilms’ tumor: NWTS vs SIOP. J Indian Assoc
Pediatr Surg. 2009;14.
2. Mitchell C, Shannon R, Vujanic GM. The treatment of Wilms’ tumour:
Results of the United Kingdom Children’s cancer study group third Wilms’ tumour
study. Med Pediatr Oncol 2003;41:287
3. Pediatric Oncology resource center. Signs of childhood cancer. 2018 Dec. [citated
on 2019 Jan 24]. Available from: http://www.ped-onc.org/diseases/
SOCC.html#wilms
4. Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatric Urologic Oncology. Dalam: Wein AJ,
Kovoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Ed. Campbell-Walsh
Urology. Philadelphia: Saunders, 2011. h. 3711-3723
5. Prasad M, Vora T, Agarwata S, Laskar S, Arora B, Bansal D, et al. Manage- ment
of Wilms tumor: ICMR Consensus Document. Indian J Pediatr. 2017
Jun 31; 84(6):437-445.
6. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Database 2018. Unpublished data.

IAUI - Pedoman Kanker Ginjal 2019 //

7. De Kraker J, Graf N, Pritchard-Jones K, Pein F. Nephroblastoma clinical trial
and study SIOP 2001, Protocol.SIOP RTSG. 2001.
8. Ritchey ML: Primary nephrectomy for Wilms' tumor: approach of the Na-
tional Wilms' Tumor Study Group. Urology 1996;47 (6): 787-91.
9. Ritchey ML, Shamberger RC. Pediatric Urologic Oncology. Dalam: Wein AJ,
Kovoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Ed. Campbell-Walsh
Urology. Philadelphia: Saunders, 2007. h. 3885-3898.
10. Feusner JH, Ritchey ML, Norkool PA. Renal failure does not preclude cure in
children receiving chemotherapy for Wilms tumor: a report from the Na-
tional Wilms Tumor Study Group. Pediatr Blood Cancer 2008; 50 (2): 242-5
11. Fajardo RD, Oldenburger E, Rübe C, López-Yurda M, Pritchard-Jones K,
Bergeron C, et al. Evaluation of boost irradiation in patients with intermedi- ate-risk
stage III Wilms timour with positive lymph nodes only: results from the SIOP-WT-
2001 registry. Pediatr Blood Cancer. 2018;65(8).
12. Ehrlich PF, Ritchey ML, Hamilton TE. Quality assessment for Wilms'
tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study-5. J Pediatr Surg
2005;40 (1): 208-12; discussion 212-3.
13. Ritchey ML, Shamberger RC, Hamilton T. Fate of bilateral renal lesions missed
on preoperative imaging: a report from the National Wilms Tumor Study
Group. J Urol 2005; 174 (4 Pt 2): 1519-21; discussion 1521.
14. McNeil DE, Langer JC, Choyke P. Feasibility of partial nephrectomy for
Wilms' tumor in children with Beckwith-Wiedemann syndrome who have been
screened with abdominal ultrasonography. J Pediatr Surg 2002;37 (1): 57-60.
15. Auber F, Jeanpierre C, Denamur E. Management of Wilms tumors in Drash and
Frasier syndromes. Pediatr Blood Cancer 2009;52 (1): 55-9.
16. Zhuge Y, Cheung MC, Yang R. Improved survival with lymph node sampling in
Wilms tumor. J Surg Res 2011;167 (2): e199-203.

40 // IAUI - Pedoman Kanker Ginjal