document només l’han de presentar els alumnes de nou accés o que facin el pagament de la matrícula per domiciliació bancària per primer cop. S’haurà de tornar a presentar si es canvia el compte per al pagament de la matrícula. ORDRE SEPA DE DOMICILIACIÓ DE DÈBIT DIRECTE SEPA Direct Debit Mandate
Referència de l’ordre de domiciliació (escriure el NIP de l’estudiant):
Mandate Reference
Nom del creditor (Creditor’s name): UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA
Identificador del Creditor (Creditor identifier): ES21692Q0818002H Adreça (Address): EDIFICI DEL RECTORAT – CAMPUS UNIVERSITARI Codi Postal – Població (Postal Code – City): 08290 BELLATERRA (CERDANYOLA DEL VALLÈS) Província – País(Town - Country): BARCELONA - ESPANYA
Mitjançant la signatura d’aquest formulari d’ordre de domiciliació, autoritzeu (A) a la Universitat Autònoma de Barcelona a enviar ordres a la vostra entitat financera per debitar càrrecs al vostre compte i (B) a la seva entitat financera per debitar els imports corresponents al vostre compte d’acord amb les instruccions de la Universitat Autònoma de Barcelona. Entre altres, teniu dret a ser reemborsat per la vostra entitat financera d’acord amb els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. En tot cas, aquest reemborsament haurà de ser instat per part vostre en el termini màxim de 8 setmanes a partir de la data en què es va debitar en el vostre compte. Podeu obtenir informació addicional sobre els vostres drets a la vostra entitat financera. By signing this mandate form, you authorise (A) the Universitat Autònoma de Barcelona to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the Universitat Autònoma de Barcelona. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.
DADES DEL DEUTOR / Information of the debtor
Nom de l’alumne i DNI/Passaport:
Name and DNI/Passport
Nom del deutor (si l’estudiant no és el titular del compte de càrrec):
Debtor’s name
Adreça del deutor:
Adress of the debtor
Codi Postal – Població:
Postal Code – City
Província – País: Town - Country
BIC (pot tenir 8 u 11 posiciones):
BIC (up to 8 or 11 characters)
Número de compte de càrrec – IBAN (a Espanya consta de 24 posicions començant sempre per ES): Account number IBAN (Spanish IBAN of 24 positions always starting ES)
Tipus de pagament: Pagament Recurrent
Type of payment Recurrent payment
Data - Localitat de signatura:
Date - Location in which you are signing Firma del deutor (titular del compte de càrrec): Signature of the debtor
TOTS ELS CAMPS S’HAN D’EMPLENAR OBLIGATÒRIAMENT. All gaps are mandatory UNA VEGADA SIGNADA, AQUESTA ORDRE DE DOMICILIACIÓ S’HA DE LLIURAR A LA GESTIÓ ACADÈMICA DEL CENTRE PER A LA SEVA CUSTÒDIA. Once this mandate has been signed, must be sent to creditor for storage
