CP Kardiomiopati Dilatasi
CP Kardiomiopati Dilatasi
CP Kardiomiopati Dilatasi
KARDIOMIOPATI DILATASI
RUMAH SAKIT
LARASATI PAMEKASAN No. Dokumen No. Revisi Halaman
37/RSL/CP/JANTUNG/2018 0 1/2
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
........................... .....................tahun ...................Kg ...................Cm .................................
Diagnosis Awal:.................. Kode ICD 10:.............. Rencana Rawat: 5 hari Biaya (Rp)
Asessmen Klinis Visite (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Hipertensi
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Heart Disease
Miokarditis (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Pemeriksaan Penunjang:
KARDIOMIOPATI DILATASI
RUMAH SAKIT
LARASATI PAMEKASAN No. Dokumen No. Revisi Halaman
37/RSL/CP/JANTUNG/2018 0 1/2
……………..
Tindakan Infus kristaloid (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Nama Pasien: Umur: Berat badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…........................ …..................tahun …................Kg …................Cm …..............................
Diagnosis Awal:…............... Kode ICD 10:…........... Rencana Rawat: 7 hari Biaya (Rp)
Ruang Rawat:…................... Kelas: Tarif/hari(Rp) Tgl masuk Tgl keluar Lama rawat
…......... ….................. …............. …............ ….......hari …...............
Aktivitas Hari Rawat 1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit
Obat Furosemid (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Spironolacton (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Lisinopril (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Valsartan (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
Bisoprolol (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)
(+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)