Case Number: 1040745577

04/21/2023

Need Help? Call 2-1-1

or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Fax: 1-877-447-2839
Wendy Del Toro
3017 Reid ST Mail: Texas Health and Human Services
Houston TX 77026-1238 Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024
If you have a hearing or speech disability,
call 7-1-1 or any relay service.

To find out if you can get or keep getting benefits, we need more facts from you:
You are getting this packet because either: (1) you applied for benefits, (2) you reported a change to your case, or (3)
we must check your income to see if you can still get benefits.
Inside this packet you will find:
• A list of the items we need from you.
• A pre-paid envelope.

You also might find other forms you can fill out and send to us.

Send us the items by 05/01/2023

If you need help, call us at 2-1-1 or 877-541-7905. After you pick a language, press 2. We can take your call
Monday to Friday, 8 a.m. to 6 p.m. Central Time.
For help or questions about your Lone Star Card account, call 1-800-777-7328 (7EBT).
You still need to send us the items by this due date.

If you don't send us your items by this date,

you might not get benefits or your benefits might end.

There are 4 ways to send us the items we need:

Pick one of these ways to send the items back to us:
• YourTexasBenefits.com: You can upload your items online.

• Your Texas Benefits Mobile App: You can upload your items using the mobile app.
The app is free to download in the Google Play and Apple iTunes stores.

• Mail: Mail this letter and the items we need in the pre-paid envelope that came in this packet.

•
Fax: Fax this letter and the items we need to 1-877-447-2839.

Don't forget:
• Put your case number on everything you send us.
• If you send us a letter or statement showing proof of facts we need, make sure the person who writes it includes:
(1) their name, (2) their address, (3) their phone number, (4) the date they wrote it, and (5) their signature.

Form 1020 Page 1 of 5

12/2022 T-01020-0738227425
 Benefit programs affected and due date:

Program EDG number Due date

For Food Stamp benefits: 706374969 5/1/23

For Medicaid for Pregnant Women: 696408391 5/1/23

For Medical Assistance: 696408393 5/1/23

If you're afraid that giving us facts about someone could cause harm (physical or emotional) to you or
your child:
If you're applying for or renewing Medicaid or CHIP benefits, you might not need to give us facts about that
person. You might be able to get the "Family Violence Exemption."
Let us know if you're afraid to give facts about someone:

• Phone: Call 2-1-1 or 1-877-541-7905 (after picking a language, press 2).

• Mail: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION,P O Box 149024,

Austin, Texas 78714-9024
• In person: At a benefits office. To find one near you, go to YourTexasBenefits.com or call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after picking a language, press 1).
• Fax: 1-877-447-2839.

Form 1020 Page 2 of 5

12/2022 T-01020-0738227425
 LIST OF INFORMATION NEEDED AND/OR ACTION REQUIRED:
Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Wendy Del Toro Food Stamps Provide verification of all self employment Business records and receipts
income. 01/01/2023 Checks.
Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Tax Form 1099
Wendy Del Toro Medicaid Provide verification of all self employment Business records and receipts
income. 03/26/2023 Checks.
Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Tax Form 1099
Wendy Del Toro Medicaid Provide verification of self-employment income Business records and receipts
for the following pay periods. 04/09/2023; Checks.
03/26/2023 Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Wendy Del Toro Food Stamps Provide verification of self-employment income Business records and receipts
for the following pay periods. 04/09/2023; Checks.
03/26/2023; 03/12/2023; 02/26/2023; Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
01/01/2023 Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Isaias Lopez Food Stamps Provide verification of self-employment income Business records and receipts
Medicaid for the following pay periods. 04/14/2023; Checks.
04/07/2023; 03/31/2023; 03/24/2023 Form 1049 Client's Statement of Self-Employment
Income
Last year's tax return.
Statement from Payment provider or IRS Form 1099
Ayleen Lopez Food Stamps Provide verification of where you live. Bill/receipt/records
Bethany Lopez Medicaid Child care provider
Wendy Del Toro Church or baptismal record
City or crisscross directory
DPS ID

Form 1020-A Page 3 of 5

12/2022 T-01020-0738227425
 Name(s) Program(s) Information/Action Requested Acceptable Verification/Proof
Employer
Form 1857 Landlord Verification
Home visit
Mail received with name and address
Mortgage Company Statement
Non-relative
Official records of ownership of property
Post office records
Rent/mortgage receipt
School or Day Care Record
Telephone directory
Texas Motor Vehicle Commission (DMV)
Texas driver's license (valid)
VolAg
Voter registration card
Isaias Lopez Food Stamps Provide verification of your rent. Checks (Cancelled)
Landlord or Property Manager Statement
Lease contract
Receipt

Form 1020-A Page 4 of 5

12/2022 T-01020-0738227425
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1040745577

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determiner si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Form 1020B Page 5 of 5

12/2022 T-01020-0738227425
This page intentionally left blank
 Case Number: 1040745577

04/21/2023

Call 2-1-1
Need Help? or for out of the state callers,
call 1-877-541-7905
Fax: 1-877-447-2839
Wendy Del Toro
3017 Reid ST Mail: Texas Health and Human Services
Houston TX 77026-1238 Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

If you have a hearing or speech disability,

call 7-1-1 or any relay service.

Para saber si puede seguir recibiendo beneficios, necesitamos más información:

Le enviamos este paquete porque: (1) solicitó beneficios, (2) avisó sobre cambios en su caso, o (3) tenemos que revisar su
ingreso para saber si puede continuar recibiendo beneficios.
En este paquete encontrará:
.
.
Una lista de documentos que necesitamos nos envíe
Un sobre pre-pagado.
También podría incluir otros formularios para llenar y enviar.

Envíenos los documentos en o antes del 05/01/2023

Si necesita ayuda llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905.
Luego de escoger un idioma, oprima el 2. Podemos atender su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., hora
del centro.
Para recibir ayuda o si tiene preguntas sobre su cuenta de Lone Star, llame al 800-777-7328 (7EBT).
Aún tiene que enviarnos los documentos en o antes de la fecha límite.

Si no envía los documentos en o antes de la fecha límite,

no podrá recibir beneficios o sus beneficios terminarán.

Hay 4 maneras para enviarnos lo que necesitamos:

Escoja una de estas opciones para enviarnos los documentos:
. YourTexasBenefits.com: Puede cargar los documentos por Internet.
. Aplicación de Your Texas Benefits: Puede subir sus documentos usando nuestra aplicación
para celular. La aplicación puede bajarse sin costo en Google Play y en iTunes de Apple.
. Por correo: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos en el sobre pre-pagado que
le enviamos en este paquete.
. Por fax: Envíe esta carta y los documentos que necesitamos por fax al 1-877-447-2839.

Recuerde:
. Anotar el número de caso en cualquier documento que nos envíe.
. Si va a enviar una carta o declaración que muestre prueba de los datos que necesitamos, asegúrese que la
persona que la escriba incluya: (1) su nombre, (2) dirección, (3) número de teléfono, (4) la fecha en que
escribió la carta y (5) su firma

Forma 1020 Página 1 de 5

12/2022 T-01020-0738227425
 Programas de beneficios que se afectan y las fechas límites:

Programa Número EDG Fecha límite

Para beneficios de Estampillas de Alimentos: 706374969 5/1/23

Para Medicaid para Mujeres Embarazadas: 696408391 5/1/23

Para Asistencia Médica: 696408393 5/1/23

Si tiene miedo de darnos datos de alguien porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional)
a usted o a su niño:
Podría obtener una "Exención de Violencia Doméstica" si solicita o renueva beneficios de Medicaid o de CHIP.
Esto quiere decir que podría no tener que darnos los datos sobre esa persona si tiene miedo de darnos datos
porque piensa que puede causarles daño (físico o emocional) a usted o a su niño.

Avísenos si tiene miedo de darnos datos sobre alguien:

·• Número de teléfono: llame al 2-1-1 o 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).
• ·Por correo: TEXAS HEALTH AND HUMAN SERVICES COMMISSION, P O Box 149024,
Austin, Texas 78714-9024
• ·En persona: en una oficina de beneficios. Para encontrar una oficina cerca de usted, llame al 2-1-1 o
1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 1).
• Por fax: 1-877-447-2839.

Forma 1020 Página 2 de 5

12/2022 T-01020-0738227425
 LISTA DE INFORMACIÓN QUE SE NECESITA Y/O ACCIÓN REQUERIDA:
Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable

Ayleen Lopez Estampillas para Comida Provea verificación de dónde usted vive. Carta de persona que no sea pariente
Bethany Lopez Medicaid Correo recibido con nombre y dirección
Wendy Del Toro Declaración de la compañía hipotecaria
Declaración de persona que cuida al niño
Directorio de la ciudad o del área
Directorio telefónico
Documento de la iglesia o fe de bautismo
Documentos de la escuela o guardería
Documentos del Correo
Documentos oficiales de que la persona es dueña
de la propiedad
Empleador
Formulario 1857 - Verificación del arrendador
Formulario de VolAg 1857 - Verificación del
arrendador
Licencia de conducir de Texas (válida)
Recibo de renta/hipoteca
Recibos/documentos/facturas de servicios públicos
Registros del Departamento de Vehículos
Motorizados
Tarjeta de identificación del Departamento de
Seguridad Pública
Tarjeta de inscripción de votante
Visita al hogar
Isaias Lopez Estampillas para Comida Provea verificación de su renta. Cheques cancelados
Contrato de arrendamiento
Declaración del casero o administrador de la
propiedad
Recibo
Wendy Del Toro Estampillas para Comida Provea verificación de todo el ingreso por Cheques.
empleo por cuenta propia. 01/01/2023 Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
Declaración del proveedor de pagos o Formulario
1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia
Wendy Del Toro Medicaid Provea verificación de todo el ingreso por Cheques.
empleo por cuenta propia. 03/26/2023 Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
Forma 1020-A Página 3 de 5
12/2022 T-01020-0738227425
 Nombre(s) Programa(s) Información/Acción Solicitada Verificación/Prueba Aceptable
Declaración del proveedor de pagos o Formulario
1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia
Wendy Del Toro Medicaid Provea verificación del ingreso por trabajo por Cheques.
cuenta propia para los siguientes períodos de Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
pago. 04/09/2023; 03/26/2023 Declaración del proveedor de pagos o Formulario
1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia
Wendy Del Toro Estampillas para Comida Provea verificación del ingreso por trabajo por Cheques.
cuenta propia para los siguientes períodos de Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
pago. 04/09/2023; 03/26/2023; 03/12/2023; Declaración del proveedor de pagos o Formulario
02/26/2023; 01/01/2023 1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia
Isaias Lopez Estampillas para Comida Provea verificación del ingreso por trabajo por Cheques.
Medicaid cuenta propia para los siguientes períodos de Declaración de impuesto del IRS del año pasado.
pago. 04/14/2023; 04/07/2023; 03/31/2023; Declaración del proveedor de pagos o Formulario
03/24/2023 1099 del IRS
Expedientes y recibos del negocio
Formulario 1049 - Declaración del cliente sobre
trabajo por cuenta propia

Forma 1020-A Página 4 de 5

12/2022 T-01020-0738227425
 Texas Health and Human Services Commission
PO Box 149024
Austin Texas 78714-9024

Case Number:1040745577

The enclosed Missing Information form (Form 1020) includes a list of documents you need to send to us
so we can determine your eligibility for services.

See page 1 to find out how to send us your forms.

El formulario adjunto de información faltante (Formulario 1020) incluye una lista de documentos que
usted necesita enviarnos para que podamos determinar si usted reúne los requisitos para los servicios.

Vea la página 1 para saber cómo enviarnos sus documentos.

Forma 1020 Página 5 de 5

12/2022 T-01020-0738227425
This page intentionally left blank
 LANDLORD VERIFICATION
(This form must be completed by the client's landlord or a representative.)

Client Name: Case Number:

Wendy Del Toro 1040745577

Please provide the tenant's complete residential address:

Street Address: Apt. No.: City: Zip:
3017 Reid ST Houston 77026

1. Date tenant moved in:

2. How many people live in the house or apartment?

3. List the names of all people who live in the house or apartment. List their employer, if known:

Name of Person Working? Employer

Yes No

4. Questions about the rent payment:

Amount of Rent: Tenant's Portion of Rent: Person making payment:

$ $
How often paid?

Weekly Every Two Weeks Twice a Month Monthly

Method of payment?

Cash Check Money Order Other (explain):

Is the tenant current in paying the rent? Yes No What is the total amount of past due rent?

If "No," when was the last month rent was paid? $

Form H1857 T-01857-0738227425 Page 1

09/2022
 5. Questions about the utilities:

Are all utilities included in rent? Yes No

Utilities the Tenant is responsible for paying (check all that apply): Gas Electric Telephone

Utility bills are paid directly to: Landlord Utility Company

Landlord or Representative Name (printed):

Signature - Landlord or Representative Date

Business Address or Residential Address: Telephone:

Form H1857
T-01857-0738227425 Page 2
09/2022
 VERIFICACIÓN DEL DUEÑO
(El dueño de la vivienda del cliente o un representante suyo debe llenar esta forma).

Nombre del cliente: Número de caso:

Wendy Del Toro 1040745577

Favor de dar la dirección completa del domicilio del rentero:

Dirección: Núm. de Apto.: Ciudad: Zip:
3017 Reid ST Houston 77026

1. Fecha en que el rentero ocupó la vivienda:

2. ¿Cuántas personas viven en la casa o en el apartamento?

3. Dé el nombre de las personas que viven en la casa o en el apartamento. Si sabe el nombre del empleador de cada
persona, escribalo:

Nombre de la Persona ¿Trabaja? Empleador

Sí No

4. Preguntas sobre el pago de la renta:

Cantidad del pago: Porción que paga el rentero: ¿Quién paga?

$ $
¿Con qué frecuencia se paga la renta?

Cada Semana Cada Quincena Dos Veces al Mes Cada Mes

¿Cómo se paga?

En efectivo Cheque Giro Postal Otro (explique):

¿Está al día en el pago de la renta? Si No ¿Cuánto se debe de renta?

Si marca "No", ¿cuál fue el último mes que pagó? $

Forma H1857 T-01857-0738227425 Página 1

09/2022
 5. Preguntas sobre los servicios públicos:

¿Están incluidos los servicios públicos en la renta? Si No

Servicios públicos que el rentero tiene que pagar (marque los que apliquen): Gas Electricidad Teléfono

Compañía de
Las cuentas de los servicios se pagan directamente a: Dueño
servicios públicos

Nombre del Dueño de la vivienda o de su

Representante (en letra de molde)

Firma - Dueño o su Representante Fecha

Dirección del Negocio o Dirección del Domicilio Teléfono

Forma H1857
T-01857-0738227425 Página 2
09/2022
Texas Health and Human
Services Commission

STATEMENT OF RESIDENCE MAINTENANCE NEEDS

DECLARACION DE NECESIDADES PARA MANTENAR UNA RESIDENCIA

Name of Applicant /Nombre del Solicitante Application No. /Solicitud No.

Isaias Lopez T047465290
Applicant Home Address /Dirección de Residencia del Solicitante
3017 Reid ST Houston TX 77026-1238

TO BE COMPLETED BY APPLICANT /EL SOLICITANTE DEBE LLENAR ESTA SECCION

This is my statement that I was living at the above Declaro que antes de entrar a la casa para
residence prior to admission to the nursing facility and I convalecientes, yo estaba viviendo en la dirección anotada
intend to return to the above residence within six antes, y que tengo intenciones de volver a vivir allí dentro
months of my admission to the nursing facility. I need de los seis meses contados desde mi entrada a la casa
to pay the following expenses to maintain the residence para convalecientes. Para mantener la residencia
until my return: mencionada antes hasta mi regreso, necesito pagar los
siguientes gastos:
Monthly Mortgage or Rent
Hipoteca o Renta Mensual $

Average Monthly Utilities (excluding telephone)

Promedio de Cuentas de Servicios (sin tener en cuenta el teléfono) $

X
Signature - Applicant /Firma - Solicitante Date /Fecha

TO BE COMPLETED BY ATTENDING PRACTITIONER — As the above-named patient’s attending practitioner, I certify

that the patient is likely to return to his/her residence within six months of admission to the nursing facility.
Name of Practitioner (please type or print)

Signature - Practitioner Date

Address of Practitioner Telephone No.

Form H1280
August 2012 T-01280-0738227425
This page intentionally left blank
Texas Health and Human
Services Commission Facts about Self-Employment Income

Self-employment income is any money you make working for yourself or as a subcontractor.
If you have an employer who pays you and takes out taxes, you're not self-employed.
You might be self-employed if you are a: babysitter, landscaper, day laborer, house cleaner, hair stylist, auto mechanic, or
person who makes money from sales, crops, leases, commissions, fees, or anything you do or sell.

If anyone on your benefits case gets money from self-employment, you need to: (1) fill out this form and return it to us and (2)
send proof of the facts you give on this form: receipts, invoices, or other papers (all original items sent with this form will be
returned to you).

You also can send proof of the facts you give on this form by uploading your papers and forms
on the Your Texas Benefits Mobile App, or our website, YourTexasBenefits.com.

If you use this form to show your self-employment income:

• Answer all questions and sign and date at the bottom. This is your sworn statement of income.
• You can ask another person to help you fill out this form, but that person also must sign this form.
• Use more sheets of paper if you need to. You must sign and date each sheet.

1. Name (person getting money from self-employment): Wendy Del Toro

2. What type of work do you do to earn this money?

3. How many hours do you work each week?

4. Fill out the table below to tell us how much money you get from self-employment.

How to fill out the table:

• Tell us about money from self-employment from the past 2 months. If you don't get paid every month, tell us about your
most recent payments.
• List the date you were paid, who paid the money, and the amount paid.
• Add the income amounts and enter the total in the box "Total self-employment income."

Date Who paid this money Amount paid

Total self-employment income: $

Form 1049
Page 1 / 12-2015
T-01049-0738227425
5. Fill out the table below to tell us how much it costs for you to work (self-employment expenses).
Expenses can include:
• Equipment. • Materials used to make a product. • Operating supplies.
• Business rent and utilities. • Interest paid on business loans. • Business property.
• Repairs to business equipment or vehicles. • Costs of labor (list each person and the amount
• Advertising (signs, flyers). you paid them).
• Professional fees, legal fees, licenses and permits.
Expenses can't include:
• Rent, taxes, utilities, or interest on mortgage for your business if it operates out of your home (unless these costs are
separate from the costs of your home).
• The cost of goods you buy for the business, but use yourself.
How to fill out the table:
• Tell us about expenses from the past 2 months.
• If you don't pay an expense every month, tell us about your most recent expenses.
• List the date of the expense, the type of expense, and the amount of the expense.
• Add the expenses and enter the total in the box "Total self-employment expenses."

Date Type of expense Amount paid

Total self-employment expenses: $

Reminder ► Send proof of the facts you gave on this form: receipts, invoices, or other papers.
Who must sign ► The form must be signed by the person getting self-employment income or their spouse or authorized
representative. Anyone can help you fill out the form, but that person also must sign this form.
By signing below, I agree that: The answers on this form are true and complete to the best of my knowledge.
If they aren't, I know I might: (1) be charged with a crime, and (2) have to repay benefits.

Signature of person getting self-employment income Date Signature of anyone helping you fill out this form Date
In most cases, you can see and get facts HHSC has about you. This includes facts you give HHSC and facts HHSC gets from
other sources (medical records, employment records, etc.). You might have to pay to get a copy of these facts. You can ask
HHSC to fix anything that is wrong. You do not have to pay to fix a mistake. To ask for a copy or fix a mistake, call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2).
FOR AGENCY USE ONLY
Case name Case number
Wendy Del Toro 1040745577
Form 1049
Page 2 / 12-2015
T-01049-0738227425
Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas Datos sobre los ingresos del trabajo por su cuenta

Los ingresos del trabajo por su cuenta es cualquier dinero que gana trabajando para sí mismo o como
subcontratista. Si tiene un empleador que le paga y saca impuestos, usted no trabaja por su cuenta.
Quizás trabaja por su cuenta si es: niñera, jardinero, jornalero, limpiador de casas, estilista, mecánico o una persona que
gana dinero de las ventas, cosechas, arrendamientos, comisiones, honorarios, o de cualquier cosa que hace o vende.

Si alguien en su caso de beneficios recibe ingresos del trabajo por su cuenta, tiene que: (1) llenar y devolvernos este formulario
y (2) enviar pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos (le devolveremos todos los
documentos originales que envíe con este formulario).

También puede enviar las pruebas de los datos que dé subiendo sus documentos y formularios
en la aplicación móvil Your Texas Benefits Mobile App, o en nuestro sitio web,
YourTexasBenefits.com
Si usa este formulario para mostrar los ingresos que ha ganado por su cuenta:
• Conteste todas las preguntas, y firme y escriba la fecha al final del formulario. Esta es la declaración jurada para sus
ingresos.
• Puede pedirle a otra persona que le ayude a llenar este formulario, pero esa persona también debe firmarlo.
• Use más hojas si las necesita. Tiene que firmar y escribir la fecha en cada hoja.
1. Nombre (persona que recibe dinero del trabajo por su cuenta): Wendy Del Toro
2. ¿Qué tipo de trabajo hace para ganar este dinero?

3. ¿Cuántas horas trabaja cada semana?

4. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gana trabajando por su cuenta.

Cómo llenar la tabla:

• Díganos sobre el dinero que ha ganado por su cuenta en los últimos 2 meses. Si no cobra cada mes, díganos acerca
de sus pagos más recientes.
• Escriba la fecha en que le pagaron, quién le pagó el dinero y la cantidad pagada.
• Sume las cantidades de ingresos y escriba el total en la línea que dice "Total de ingresos del trabajo por su cuenta".

Fecha Quién pagó el dinero Cantidad pagada

$

Total de ingresos del trabajo por su cuenta: $

Formulario 1049-S
Page 1 / 12-2015

T-01049-0738227425
5. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gasta para que pueda trabajar (gastos del trabajo por su cuenta).

Los gastos pueden incluir:

• Equipo. • Materiales usados para hacer un producto. • Artículos de
• Renta y servicios públicos del negocio. • IInterés que paga por los préstamos comerciales. operación.
• Reparaciones a los equipos o vehículos • Costos de la mano de obra (escriba el nombre de • Bienes del negocio.
cada persona y la cantidad que le paga).
del negocio.
• Tarifas profesionales, honorarios, licencias y
• Publicidad (letreros, volantes).
permisos.
No se puede incluir en los gastos:
• Alquiler, impuestos, servicios públicos o intereses de una hipoteca para el negocio si trabaja desde su casa (a no ser
que estos costos estén separados de los costos de la casa).
• Artículos que compra para el negocio pero que usa personalmente.
Cómo llenar la tabla:
• Díganos sobre los gastos de los pasados 2 meses.
• Si no paga un gasto cada mes, díganos sobre sus gastos más recientes.
• Escriba la fecha del gasto, el tipo de gasto y la cantidad del gasto.
• Sume los gastos y ponga el total en la línea que dice "Total de gastos del trabajo por su cuenta ".

Fecha Tipo de gasto Cantidad

$

Total de gastos del trabajo por su cuenta: $

Recordatorio ► Envíe pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos.
Quién tiene que firmar ► La persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta o su esposo(a) o representante autorizado
tiene que firmar este formulario. Cualquier persona le puede ayudar a llenar el formulario, pero esa persona también tiene que
firmarlo.
Al firmar a continuación, acepto que: Las respuestas que he dado en este formulario son verdaderas y completas a mi mejor
saber y entender. Si no lo son, sé que podría: (1) ser acusado de un delito y (2) tener que pagar los beneficios que reciba.

Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta Fecha Firma de la persona que le ayudó a llenar este formulario Fecha

En la mayoría de los casos, puede ver y obtener los datos que la HHSC tiene sobre usted. Esto incluye los datos que le dé a la HHSC
y los datos que la HHSC obtenga de otras fuentes (historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que pagar para
obtener una copia de estos datos. Puede pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tiene que pagar para corregir
un error. Para pedir una copia o corregir un error, llame al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).

FOR AGENCY USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA AGENCIA

Case name Case number
Wendy Del Toro 1040745577
Formulario 1049-S
Page 2 / 12-2015
T-01049-0738227425
Texas Health and Human
Services Commission Facts about Self-Employment Income

Self-employment income is any money you make working for yourself or as a subcontractor.
If you have an employer who pays you and takes out taxes, you're not self-employed.
You might be self-employed if you are a: babysitter, landscaper, day laborer, house cleaner, hair stylist, auto mechanic, or
person who makes money from sales, crops, leases, commissions, fees, or anything you do or sell.

If anyone on your benefits case gets money from self-employment, you need to: (1) fill out this form and return it to us and (2)
send proof of the facts you give on this form: receipts, invoices, or other papers (all original items sent with this form will be
returned to you).

You also can send proof of the facts you give on this form by uploading your papers and forms
on the Your Texas Benefits Mobile App, or our website, YourTexasBenefits.com.

If you use this form to show your self-employment income:

• Answer all questions and sign and date at the bottom. This is your sworn statement of income.
• You can ask another person to help you fill out this form, but that person also must sign this form.
• Use more sheets of paper if you need to. You must sign and date each sheet.

1. Name (person getting money from self-employment): Isaias Lopez

2. What type of work do you do to earn this money?

3. How many hours do you work each week?

4. Fill out the table below to tell us how much money you get from self-employment.

How to fill out the table:

• Tell us about money from self-employment from the past 2 months. If you don't get paid every month, tell us about your
most recent payments.
• List the date you were paid, who paid the money, and the amount paid.
• Add the income amounts and enter the total in the box "Total self-employment income."

Date Who paid this money Amount paid

Total self-employment income: $

Form 1049
Page 1 / 12-2015
T-01049-0738227425
5. Fill out the table below to tell us how much it costs for you to work (self-employment expenses).
Expenses can include:
• Equipment. • Materials used to make a product. • Operating supplies.
• Business rent and utilities. • Interest paid on business loans. • Business property.
• Repairs to business equipment or vehicles. • Costs of labor (list each person and the amount
• Advertising (signs, flyers). you paid them).
• Professional fees, legal fees, licenses and permits.
Expenses can't include:
• Rent, taxes, utilities, or interest on mortgage for your business if it operates out of your home (unless these costs are
separate from the costs of your home).
• The cost of goods you buy for the business, but use yourself.
How to fill out the table:
• Tell us about expenses from the past 2 months.
• If you don't pay an expense every month, tell us about your most recent expenses.
• List the date of the expense, the type of expense, and the amount of the expense.
• Add the expenses and enter the total in the box "Total self-employment expenses."

Date Type of expense Amount paid

Total self-employment expenses: $

Reminder ► Send proof of the facts you gave on this form: receipts, invoices, or other papers.
Who must sign ► The form must be signed by the person getting self-employment income or their spouse or authorized
representative. Anyone can help you fill out the form, but that person also must sign this form.
By signing below, I agree that: The answers on this form are true and complete to the best of my knowledge.
If they aren't, I know I might: (1) be charged with a crime, and (2) have to repay benefits.

Signature of person getting self-employment income Date Signature of anyone helping you fill out this form Date
In most cases, you can see and get facts HHSC has about you. This includes facts you give HHSC and facts HHSC gets from
other sources (medical records, employment records, etc.). You might have to pay to get a copy of these facts. You can ask
HHSC to fix anything that is wrong. You do not have to pay to fix a mistake. To ask for a copy or fix a mistake, call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2).
FOR AGENCY USE ONLY
Case name Case number
Wendy Del Toro 1040745577
Form 1049
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T-01049-0738227425
Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas Datos sobre los ingresos del trabajo por su cuenta

Los ingresos del trabajo por su cuenta es cualquier dinero que gana trabajando para sí mismo o como
subcontratista. Si tiene un empleador que le paga y saca impuestos, usted no trabaja por su cuenta.
Quizás trabaja por su cuenta si es: niñera, jardinero, jornalero, limpiador de casas, estilista, mecánico o una persona que
gana dinero de las ventas, cosechas, arrendamientos, comisiones, honorarios, o de cualquier cosa que hace o vende.

Si alguien en su caso de beneficios recibe ingresos del trabajo por su cuenta, tiene que: (1) llenar y devolvernos este formulario
y (2) enviar pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos (le devolveremos todos los
documentos originales que envíe con este formulario).

También puede enviar las pruebas de los datos que dé subiendo sus documentos y formularios
en la aplicación móvil Your Texas Benefits Mobile App, o en nuestro sitio web,
YourTexasBenefits.com
Si usa este formulario para mostrar los ingresos que ha ganado por su cuenta:
• Conteste todas las preguntas, y firme y escriba la fecha al final del formulario. Esta es la declaración jurada para sus
ingresos.
• Puede pedirle a otra persona que le ayude a llenar este formulario, pero esa persona también debe firmarlo.
• Use más hojas si las necesita. Tiene que firmar y escribir la fecha en cada hoja.
1. Nombre (persona que recibe dinero del trabajo por su cuenta): Isaias Lopez
2. ¿Qué tipo de trabajo hace para ganar este dinero?

3. ¿Cuántas horas trabaja cada semana?

4. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gana trabajando por su cuenta.

Cómo llenar la tabla:

• Díganos sobre el dinero que ha ganado por su cuenta en los últimos 2 meses. Si no cobra cada mes, díganos acerca
de sus pagos más recientes.
• Escriba la fecha en que le pagaron, quién le pagó el dinero y la cantidad pagada.
• Sume las cantidades de ingresos y escriba el total en la línea que dice "Total de ingresos del trabajo por su cuenta".

Fecha Quién pagó el dinero Cantidad pagada

$

Total de ingresos del trabajo por su cuenta: $

Formulario 1049-S
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T-01049-0738227425
5. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gasta para que pueda trabajar (gastos del trabajo por su cuenta).

Los gastos pueden incluir:

• Equipo. • Materiales usados para hacer un producto. • Artículos de
• Renta y servicios públicos del negocio. • IInterés que paga por los préstamos comerciales. operación.
• Reparaciones a los equipos o vehículos • Costos de la mano de obra (escriba el nombre de • Bienes del negocio.
cada persona y la cantidad que le paga).
del negocio.
• Tarifas profesionales, honorarios, licencias y
• Publicidad (letreros, volantes).
permisos.
No se puede incluir en los gastos:
• Alquiler, impuestos, servicios públicos o intereses de una hipoteca para el negocio si trabaja desde su casa (a no ser
que estos costos estén separados de los costos de la casa).
• Artículos que compra para el negocio pero que usa personalmente.
Cómo llenar la tabla:
• Díganos sobre los gastos de los pasados 2 meses.
• Si no paga un gasto cada mes, díganos sobre sus gastos más recientes.
• Escriba la fecha del gasto, el tipo de gasto y la cantidad del gasto.
• Sume los gastos y ponga el total en la línea que dice "Total de gastos del trabajo por su cuenta ".

Fecha Tipo de gasto Cantidad

$

Total de gastos del trabajo por su cuenta: $

Recordatorio ► Envíe pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos.
Quién tiene que firmar ► La persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta o su esposo(a) o representante autorizado
tiene que firmar este formulario. Cualquier persona le puede ayudar a llenar el formulario, pero esa persona también tiene que
firmarlo.
Al firmar a continuación, acepto que: Las respuestas que he dado en este formulario son verdaderas y completas a mi mejor
saber y entender. Si no lo son, sé que podría: (1) ser acusado de un delito y (2) tener que pagar los beneficios que reciba.

Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta Fecha Firma de la persona que le ayudó a llenar este formulario Fecha

En la mayoría de los casos, puede ver y obtener los datos que la HHSC tiene sobre usted. Esto incluye los datos que le dé a la HHSC
y los datos que la HHSC obtenga de otras fuentes (historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que pagar para
obtener una copia de estos datos. Puede pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tiene que pagar para corregir
un error. Para pedir una copia o corregir un error, llame al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).

FOR AGENCY USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA AGENCIA

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Wendy Del Toro 1040745577
Formulario 1049-S
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Texas Health and Human
Services Commission Facts about Self-Employment Income

Self-employment income is any money you make working for yourself or as a subcontractor.
If you have an employer who pays you and takes out taxes, you're not self-employed.
You might be self-employed if you are a: babysitter, landscaper, day laborer, house cleaner, hair stylist, auto mechanic, or
person who makes money from sales, crops, leases, commissions, fees, or anything you do or sell.

If anyone on your benefits case gets money from self-employment, you need to: (1) fill out this form and return it to us and (2)
send proof of the facts you give on this form: receipts, invoices, or other papers (all original items sent with this form will be
returned to you).

You also can send proof of the facts you give on this form by uploading your papers and forms
on the Your Texas Benefits Mobile App, or our website, YourTexasBenefits.com.

If you use this form to show your self-employment income:

• Answer all questions and sign and date at the bottom. This is your sworn statement of income.
• You can ask another person to help you fill out this form, but that person also must sign this form.
• Use more sheets of paper if you need to. You must sign and date each sheet.

1. Name (person getting money from self-employment): Wendy Del Toro

2. What type of work do you do to earn this money?

3. How many hours do you work each week?

4. Fill out the table below to tell us how much money you get from self-employment.

How to fill out the table:

• Tell us about money from self-employment from the past 2 months. If you don't get paid every month, tell us about your
most recent payments.
• List the date you were paid, who paid the money, and the amount paid.
• Add the income amounts and enter the total in the box "Total self-employment income."

Date Who paid this money Amount paid

Total self-employment income: $

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5. Fill out the table below to tell us how much it costs for you to work (self-employment expenses).
Expenses can include:
• Equipment. • Materials used to make a product. • Operating supplies.
• Business rent and utilities. • Interest paid on business loans. • Business property.
• Repairs to business equipment or vehicles. • Costs of labor (list each person and the amount
• Advertising (signs, flyers). you paid them).
• Professional fees, legal fees, licenses and permits.
Expenses can't include:
• Rent, taxes, utilities, or interest on mortgage for your business if it operates out of your home (unless these costs are
separate from the costs of your home).
• The cost of goods you buy for the business, but use yourself.
How to fill out the table:
• Tell us about expenses from the past 2 months.
• If you don't pay an expense every month, tell us about your most recent expenses.
• List the date of the expense, the type of expense, and the amount of the expense.
• Add the expenses and enter the total in the box "Total self-employment expenses."

Date Type of expense Amount paid

Total self-employment expenses: $

Reminder ► Send proof of the facts you gave on this form: receipts, invoices, or other papers.
Who must sign ► The form must be signed by the person getting self-employment income or their spouse or authorized
representative. Anyone can help you fill out the form, but that person also must sign this form.
By signing below, I agree that: The answers on this form are true and complete to the best of my knowledge.
If they aren't, I know I might: (1) be charged with a crime, and (2) have to repay benefits.

Signature of person getting self-employment income Date Signature of anyone helping you fill out this form Date
In most cases, you can see and get facts HHSC has about you. This includes facts you give HHSC and facts HHSC gets from
other sources (medical records, employment records, etc.). You might have to pay to get a copy of these facts. You can ask
HHSC to fix anything that is wrong. You do not have to pay to fix a mistake. To ask for a copy or fix a mistake, call 2-1-1 or
1-877-541-7905 (after you pick a language, press 2).
FOR AGENCY USE ONLY
Case name Case number
Wendy Del Toro 1040745577
Form 1049
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T-01049-0738227425
Comisión de Salud y Servicios
Humanos de Texas Datos sobre los ingresos del trabajo por su cuenta

Los ingresos del trabajo por su cuenta es cualquier dinero que gana trabajando para sí mismo o como
subcontratista. Si tiene un empleador que le paga y saca impuestos, usted no trabaja por su cuenta.
Quizás trabaja por su cuenta si es: niñera, jardinero, jornalero, limpiador de casas, estilista, mecánico o una persona que
gana dinero de las ventas, cosechas, arrendamientos, comisiones, honorarios, o de cualquier cosa que hace o vende.

Si alguien en su caso de beneficios recibe ingresos del trabajo por su cuenta, tiene que: (1) llenar y devolvernos este formulario
y (2) enviar pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos (le devolveremos todos los
documentos originales que envíe con este formulario).

También puede enviar las pruebas de los datos que dé subiendo sus documentos y formularios
en la aplicación móvil Your Texas Benefits Mobile App, o en nuestro sitio web,
YourTexasBenefits.com
Si usa este formulario para mostrar los ingresos que ha ganado por su cuenta:
• Conteste todas las preguntas, y firme y escriba la fecha al final del formulario. Esta es la declaración jurada para sus
ingresos.
• Puede pedirle a otra persona que le ayude a llenar este formulario, pero esa persona también debe firmarlo.
• Use más hojas si las necesita. Tiene que firmar y escribir la fecha en cada hoja.
1. Nombre (persona que recibe dinero del trabajo por su cuenta): Wendy Del Toro
2. ¿Qué tipo de trabajo hace para ganar este dinero?

3. ¿Cuántas horas trabaja cada semana?

4. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gana trabajando por su cuenta.

Cómo llenar la tabla:

• Díganos sobre el dinero que ha ganado por su cuenta en los últimos 2 meses. Si no cobra cada mes, díganos acerca
de sus pagos más recientes.
• Escriba la fecha en que le pagaron, quién le pagó el dinero y la cantidad pagada.
• Sume las cantidades de ingresos y escriba el total en la línea que dice "Total de ingresos del trabajo por su cuenta".

Fecha Quién pagó el dinero Cantidad pagada

$

Total de ingresos del trabajo por su cuenta: $

Formulario 1049-S
Page 1 / 12-2015

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5. Llene la tabla a continuación para decirnos cuánto dinero gasta para que pueda trabajar (gastos del trabajo por su cuenta).

Los gastos pueden incluir:

• Equipo. • Materiales usados para hacer un producto. • Artículos de
• Renta y servicios públicos del negocio. • IInterés que paga por los préstamos comerciales. operación.
• Reparaciones a los equipos o vehículos • Costos de la mano de obra (escriba el nombre de • Bienes del negocio.
cada persona y la cantidad que le paga).
del negocio.
• Tarifas profesionales, honorarios, licencias y
• Publicidad (letreros, volantes).
permisos.
No se puede incluir en los gastos:
• Alquiler, impuestos, servicios públicos o intereses de una hipoteca para el negocio si trabaja desde su casa (a no ser
que estos costos estén separados de los costos de la casa).
• Artículos que compra para el negocio pero que usa personalmente.
Cómo llenar la tabla:
• Díganos sobre los gastos de los pasados 2 meses.
• Si no paga un gasto cada mes, díganos sobre sus gastos más recientes.
• Escriba la fecha del gasto, el tipo de gasto y la cantidad del gasto.
• Sume los gastos y ponga el total en la línea que dice "Total de gastos del trabajo por su cuenta ".

Fecha Tipo de gasto Cantidad

$

Total de gastos del trabajo por su cuenta: $

Recordatorio ► Envíe pruebas de los datos que dé en este formulario: recibos, cuentas u otros documentos.
Quién tiene que firmar ► La persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta o su esposo(a) o representante autorizado
tiene que firmar este formulario. Cualquier persona le puede ayudar a llenar el formulario, pero esa persona también tiene que
firmarlo.
Al firmar a continuación, acepto que: Las respuestas que he dado en este formulario son verdaderas y completas a mi mejor
saber y entender. Si no lo son, sé que podría: (1) ser acusado de un delito y (2) tener que pagar los beneficios que reciba.

Firma de la persona que recibe ingresos del trabajo por su cuenta Fecha Firma de la persona que le ayudó a llenar este formulario Fecha

En la mayoría de los casos, puede ver y obtener los datos que la HHSC tiene sobre usted. Esto incluye los datos que le dé a la HHSC
y los datos que la HHSC obtenga de otras fuentes (historial médico, antecedentes laborales, etc.). Es posible que tenga que pagar para
obtener una copia de estos datos. Puede pedir a la HHSC que corrija cualquier información incorrecta. No tiene que pagar para corregir
un error. Para pedir una copia o corregir un error, llame al 2-1-1 o al 1-877-541-7905 (después de escoger un idioma, oprima el 2).

FOR AGENCY USE ONLY/SOLO PARA USO DE LA AGENCIA

Case name Case number
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