‫ﺻﻮﺭﺓ ﺷﺨﺼﻴﺔ‬

Muqeem Report ‫ﺗﻘﺮﻳﺮ ﻣﻘﻴﻢ‬

Reference Number 202312177026782 ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻤﺮﺟﻌﻲ‬ Issue Date 2023-12-17 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺻﺪﺍﺭ‬

Passport & Visas Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ ﻭﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺍﺕ‬ Personal Information ‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬

Passport Number U9891253 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ Name ‫ﺍﻻﺳﻢ‬

Passport Issuance Place ‫ﺍﻟﻬﻨﺪ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﺻﺪﺍﺭ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ APPUKUTTAN JOY KUTTAN

1442-08-18
Passport Issuance Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺪﺍﺭ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬
2021-03-31 Translated Name ‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﻤﺘﺮﺟﻢ‬
1452-12-07
Passport Expiry Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬
2031-03-30
‫ﺃﺑﻮﻛﻮﺗﺎﻥ ﺟﻮﻱ ﻛﻮﺗﺎﻥ‬
Passport Status ‫ﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬

Visa Expiry Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺓ‬ Iqama Number 2562107702 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻗﺎﻣﺔ‬

Visa Issuance Place ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﺻﺪﺍﺭ ﺍﻟﺘﺄﺷﻴﺮﺓ‬ Iqama Version 1 ‫ﻧﺴﺨﺔ ﺍﻻﻗﺎﻣﺔ‬

1445-12-01
Iqama Expiry Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻧﺘﻬﺎﺀ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬
Date of Last Exit ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺁﺧﺮ ﺧﺮﻭﺝ‬ 2024-06-07
1445-06-04
Iqama Issuance Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﺻﺪﺍﺭ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬
2023-12-17
Health Insurance Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ ﺍﻟﺼﺤﻲ‬
Occupation Construction worker ‫ﺍﻟﻤﻬﻨﺔ‬

Expiry Date ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﻧﺘﻬﺎﺀ‬

Marital Status MARRIED ‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

Vehicles Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ‬ Nationality India ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬

Blood Type ‫ﻓﺼﻠﻴﺔ ﺍﻟﺪﻡ‬

No. of Vehicles 0 ‫ﺍﻟﻤﺮﻛﺒﺎﺕ‬
Place of India ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
Traffic Violations 0 ‫ﺍﻟﻤﺨﺎﻟﻔﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﻭﺭﻳﺔ‬
Date of Birth 1967-04-03 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
Driving Licenses 0 ‫ﺭﺧﺺ ﺍﻟﻘﻴﺎﺩﺓ‬ Company Science
Iqama Issuance Place Information Security
‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﺻﺪﺍﺭ ﺍﻻﻗﺎﻣﺔ‬

Hajj Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺤﺞ‬ Gender Male ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ‬

Inside Kingdom Yes ‫ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ‬

Hajj Eligibility ‫ﺃﺣﻘﻴﺔ ﺍﻟﺤﺞ‬
Religion Others ‫ﺍﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬
Last Year of Hajj ‫ﺁﺧﺮ ﺳﻨﺔ ﺣﺞ‬
Is there a finger print? No ‫ﻫﻞ ﺗﻮﺟﺪ ﺑﺼﻤﺔ؟‬

Employer Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬ Sponsorship Transfer 0 ‫ﻋﺪﺩ ﻣﺮﺍﺕ ﻧﻘﻞ ﺍﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‬

Dependents Information ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﻴﻦ‬

Employer ID 7003704520 ‫ﺭﻗﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬

No of Dependents 0 ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﻴﻦ‬

Employer Name ‫ﺍﺳﻢ ﺻﺎﺣﺐ ﺍﻟﻌﻤﻞ‬
Dependents Inside ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﻴﻦ ﺩﺍﺧﻞ‬
0
‫ﺷﺮﻛﺔ ﺍﺷﻌﺎﻋﺎﺕ ﺍﻻﻧﺸﺎﺀﺍﺕ ﻟﻠﻤﻘﺎﻭﻻﺕ‬ Kingdom Count ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ‬

Dependents Outside ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﺘﺎﺑﻌﻴﻦ ﺧﺎﺭﺝ‬

0
Kingdom Count ‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ‬

The issued report will be valid during 7 days after issuing date. All listed information are contained the registered information in the issuing and printing time.
Any misusing of this report will lead to a Legal accountability by Jawazat. All information in this report can be verified by accessing Muqeem portal
https://muqeem.sa or scanning the QR code in the report.
 ‫‪A-RAJH-1-B-15-007‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫‪ .‬المنتج المختار‬
‫‪Date‬‬ ‫‪12/28/2023 6:59:04PM‬‬ ‫‪12/28/2023 6:59:04PM‬‬ ‫التاريخ‬
‫‪To‬‬ ‫شركة اشعاعات‬ ‫شركة اشعاعات‬ ‫الى‬
‫‪Subject‬‬ ‫‪Motor Policy Insurance Details‬‬ ‫تفاصيل وثيقة تأمين المركبات‬ ‫الموضوع‬
‫‪Thank you for choosing Al Rajhi Takaful. Please find enclosed‬‬ ‫شكرا لختياركم تكافل الراجحي تجدون رقم الوثيقة المرفقة‬
‫‪Policy Number (P1223-MTI-TELE-08913884), which has been‬‬ ‫‪P1223-MTI-TELE-08913884‬‬
‫‪issued based on the details furnished to us as below:‬‬ ‫والتي تم اصدارها بناء على التفاصيل المقدمة الينا على النحو التالي‬
‫‪Insured details‬‬ ‫تفاصيل المؤمن له‬
‫‪Name of the Insured‬‬ ‫شركة اشعاعات‬ ‫اسم المؤمن له‬
‫‪Date Of Birth‬‬ ‫‪09/01/1970‬‬ ‫تاريخ الميلد‬
‫‪National ID / Iqama ID‬‬ ‫‪7003704520‬‬ ‫رقم الهوية ‪ /‬القامة‬

‫‪National Address location‬‬ ‫‪7737, 6546, , Al Fahd Dist., Sharoora, 68372, 2869‬‬ ‫العنوان الوطني‬
‫‪Cover details‬‬ ‫تفاصيل التغطية‬
‫‪Start Date‬‬ ‫‪12/29/2023 12:00 am‬‬ ‫تاريخ بداية التأمين‬
‫‪period of insurance‬‬ ‫فترة التغطية‬
‫‪Expiry Date‬‬ ‫‪12/28/2024 12:00 am‬‬ ‫تاريخ انتهاء التأمين‬
‫‪product‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫المنتج‬

‫‪Vehicles details‬‬ ‫تفاصيل المركبات‬

‫الرقم التسلسلي ‪ /‬رقم البطاقة‬ ‫رقم االلوحة‬ ‫نوع المركبة‬ ‫موديل المركبة‬ ‫رقم الهيكل‬ ‫نوع الصلح‬ ‫التحمل‬
‫الجمركية‬

‫‪1022127721‬‬ ‫‪1111‬‬ ‫سايك موتور‬ ‫بكب غمارتين‬ ‫‪LSFAM11A9NA063503‬‬ ‫‪0.00‬‬

‫‪1022127702‬‬ ‫‪1112‬‬ ‫سايك موتور‬ ‫بكب غمارتين‬ ‫‪LSFAM11A8NA061404‬‬ ‫‪0.00‬‬

 Addional Drivers Details ‫تفاصيل السائقين الضافيين‬
‫السم‬ ‫ القامة‬/ ‫رقم الهوية‬ ‫تاريخ الميلد‬

- 1102309455 04/04/1988

The information received from you are reproduced to issue the motor insurance policy as per your request. ‫تم استعمال المعلومات الواردة منك في طلب التامين المركبات لصادر وثيقة التامين وتمت معالجة طلبكم وفقا لذلك كما تخضع تغطية‬
Coverage of risk is subject to realization of the full premium post which, insurance coverage under the policy ‫الضرار لسداد كامل قسط التامين وبداية التغطية التامينية بموجب الوثيقة‬
would commence. ‫في حالة عدم استلمنا القسط لي سبب من السباب فان التغطية التامينية تكون لغية من البداية اذا كانت بحاجة الى اي تغيرات في جدول‬
In case the premium is not received by us due to any reason, the insurance cover shall be void ab-initio. If you ‫الوثيقة فيرجى منك ابلغنا اما عن طريق الكتابة الينا على البريد الكتروني‬
require any changes in the Policy schedule, you are requested to inform us by either writing to us at
customerservice@alrajhitakaful.com
customerservice@alrajhitakaful.com or calling our toll free helpline on 800 118 4444.
‫او التصال على‬
Absence of any communication from you in this regard within a period of 20 days of date of this letter, would
800 118 4444
mean that the issued policy is in order and as per your proposal.
‫ يوما من تاريخ هذا الخطاب يعني ان الوثيقة الصادرة صحيحة ووفقا لقتراحك‬20 ‫ان عدم وجود اي اتصال منك في هذا الصدد خلل فترة‬
In case of any difference between the submitted information and the actual claim information, the claim will be
Rejected.
‫سيتم رفض المطالبة المقدمه في حال وجود اختلفات في المعلومات المقدمة في وثيقة التامين ومعلومات الحادث‬
This certificate is subject to the terms, conditions, general exclusions and limits stated in the “Policy Wording ‫تخضع هذه الشهادة للشروط والحكام والستثناءات العامة و الحدود المنصوص عليها في وثيقة التكافل لتغطية المركبات الصادرة من شركة‬
Motor Insurance” issued by Al Rajhi Cooperative Insurance Company - Al Rajhi Takaful, so the above points do ‫ تكافل الراجحي لذا فان النقاط الواردة اعله ل تغنى عن قراءة البنود كاملة في الوثيقة المرفقة في الربط التالي‬- ‫الراجحي للتامين التعاوني‬
not replace reading the entire articles in the policy wording here : PolicyWordingAr
PolicyWordingEn
Thanking you, ‫وشكرا‬
Regards, ‫شركة الراجحي للتامين التعاوني‬
For Al Rajhi Takaful ‫)المفوض بالتوقيع )التوقيع الرسمي‬
 ‫‪A-RAJH-1-B-15-007‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫‪ .‬المنتج المختار‬
‫‪P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫جدول وثيقة تكافل المركبات‬
‫‪12/28/24 12:00 am‬‬
‫‪12/29/23 12:00 am‬تاريخ انتهاء‬ ‫‪ TelesalesIndividual‬تاريخ الصدار‬ ‫‪Telesales - 13‬‬
‫‪ 12/28/23 6:59 pm‬تاريخ بداية‬ ‫الفرع‬ ‫قناة الصدار‬
‫التأمين‬
‫التأمين‬
‫معلومات المؤمن‪ ،‬المالك و السائقين‬
‫فئة المؤمن‬ ‫البريد اللكتروني للمؤمن‬
‫عمر المالك‬ ‫اسم المالك‬ ‫رقم هوية السائق الساسي‬ ‫جوال المؤمن‬
‫‪Corporate‬‬ ‫سنه ‪53‬‬ ‫شركة اشعاعات‬ ‫‪7003704520‬‬ ‫‪no@gmail.com‬‬ ‫‪0555555555‬‬

‫معلومات السائق الرئيسي‬

‫المؤمن = السائق الرئيسي‬ ‫اسم السائق‬ ‫الرقم الوطني للسائق‬ ‫العمر‬ ‫تاريخ الميلد‬ ‫مدينة إقامة السائق‬

‫معلومات المركبة‬
‫مصنع المركبة‬ ‫موديل المركبة‬ ‫شكل المركبة‬ ‫سنة التصنيع‬ ‫قيمة المركبة‬ ‫عدد المقاعد‬ ‫رقم اللوحة‬ ‫نوع اللوحة‬
‫سايك موتور‬ ‫بكب غمارتين‬ ‫بيك اب‬ ‫‪2022‬‬ ‫‪0.00‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪1111‬‬
‫استخدام المركبة‬ ‫رقم الشاصي‬ ‫الرقم التسلسلي‬ ‫رقم البطاقة الجمركية‬
‫الستخدام الخاص ‪ -‬الستخدام الشخصي‪،‬الستخدام المنزلي‬ ‫‪LSFAM11A9NA063503‬‬ ‫‪1022127721‬‬
‫قيد الستعمال ‪ -‬يجب على المؤمن له أن يستخدم المركبة للغرض المرخصة لجله‬
‫معلومات المنتج ‪ ,‬التغطيات و حدود التغطية‬
‫مسؤولية الطرف الثالث ‪ ،‬باقة وافي الساسية‬

‫حدود ووصف التغطية‬ ‫مغطى‬ ‫التغطية‬

‫الي ‪ 10‬مليون ر سعودي في كل حال‬ ‫نعم‬ ‫مسؤلية الطرف الثالث‬
‫يصل إلى ‪ %50‬في حال عدم وجود مطالبات‬ ‫نعم‬ ‫خصم عدم وجود مطالبات‬
‫خصم ‪ %5‬عند التجديد قبل انتهاء الوثيقة‬ ‫نعم‬ ‫خصم الولء‬

‫معلومات التغطية‬
‫الفائدة‬ ‫الحدود‬

‫المقدار في الر‬ ‫القيمة‬ ‫الوصف‬

‫‪1,345.64‬‬ ‫صافي القسط التأمين بعد رسوم الوثيقة و بما في ذلك الخصومات و خصم عدم وجود مطالبات و العمولت‬
‫‪% 0.00‬‬ ‫رسوم الصدار‬
‫‪0.00‬‬ ‫‪% 0.00‬‬ ‫خصم حملة أمن تسلم‬

‫‪0.00‬‬ ‫‪%100.00‬‬ ‫مستوى خصم عدم وجود مطالبات‬

‫‪Policy No.: P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫‪Print Date: 28/12/2023‬‬ ‫‪Page 3 of 6‬‬ ‫‪72084373‬‬

 ‫‪A-RAJH-1-B-15-007‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫‪ .‬المنتج المختار‬
‫‪P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫جدول وثيقة تكافل المركبات‬
‫‪% 1.5‬‬ ‫قيمة العمولة‬
‫‪201.84‬‬ ‫‪% 15.0‬‬ ‫نسبة ضريبة القيمة المضافة‬

‫‪1,547.84‬‬ ‫‪:‬إجمالي القساط = صافي القساط )بعد رسوم الوثيقة( ‪ +‬ضريبة القيمة المضافة‬

‫الشروط‬

‫‪ -‬دفع مبلغ الشتراك السنوي بالكامل مقدما عند شراء الوثيقة‪.‬‬

‫‪ -‬كل مطالبة يتم رفعها من قبل المؤمن له‪ ،‬يجب ان تكون مصحوبة بتقرير الحادث‪.‬‬
‫في حال مطالبات الطرف الثالث وعندما يكون سائق المركبة المؤمنة أثناء الحاث يقل عمره عن ‪ 21‬سنة‪ ،‬تحتفظ شركة تكافل الراجحي بحق الرجوع عند تعويض ‪-‬‬
‫‪ .‬الطرف الثالث مالم يتم تسميته في جدول الوثيقة‬
‫‪ -‬في حال كان استخدام المركبة مختلفا عن ما هو مذكور في القسم الخاص بمعلومات المركبة‪ ،‬سيتم استثناء المركبة من التغطية التأمينية‪.‬‬
‫‪ -‬أقر بأن البيانات والمعلومات الواردة في نموذج الطلب صحيحة وكاملة‪ .‬كما اوافق على جميع الشروط والحكام الخاصة بمنتجات تكافل الراجحي المعتمدة من قبل‬
‫البنك المركزي السعودي (‪ .)SAMA‬كما اتفهم بأن احتساب قسط التأمين مبني بالساس على معلومات السائق والمركبة‪ ،‬بالضافة للغرض من استخدام‬
‫المركبة المؤمنة‪.‬‬
‫‪ -‬هذه الوثيقة ل تغطي المركبات التي يتم قيادتها أوكونها في طريقها لقيتم قيادتها أو امتلكها من قبل شخص غير مسمى في الوثيقة‪ .‬هذا الستثناء ل يسري في‬
‫حال فقد المركبة أو تلفها نتيجة السرقة‪.‬‬
‫‪ -‬وفقا لقواعد البنك المركزي السعودي (‪ ، )SAMA‬سيتم فرض رسوم إدارية قدرها ‪ 30‬ر سعودي عند إلغاء الوثيقة‬

‫بإستلمي جدول الوثيقة أقر و أوافق على كل الشروط الوثيقة‪ .‬وأنا أفهم أن البيانات والمعلومات المقدمة في استمارة الطلب هي جزء ل يتجزأ من هذه الوثيقة‪.‬و أوافق على‬
‫شروط وأحكام منتجات تكافل الراجحي التي وافقت عليها مؤسسة النقد العربي السعودي‪.‬و أفهم أن التغطية المقدمة تستند إلى معلومات السائق‪ ،‬معلومات السيارة واستخدام‬
‫السيارة‪ ،‬وأية معلومات خاطئة قدمتها أنا سيؤدي إلى إلغاء الوثيقة والشركة لن تكون مسؤولة عن أي مطالبة‬

‫تنويه‬
‫تم تحميل ضريبة القيمة المضافة نيابة عن حكومة المملكة العربية السعودية وفقا لقانون ضريبة القيمة المضافة الذي أعلنته الهيئة العامة للزكاة والضرائب ‪ -‬في ‪-GAZT 1438‬‬
‫‪.‬هجري‬

‫‪:‬‬
‫رقم التصريح‬ ‫‪Fahad Al Morshed :‬‬ ‫اسم العميل‬
‫‪12/28/24 12:00 am‬‬
‫‪12/29/23 12:00 am‬تاريخ انتهاء‬ ‫الصدار‬ ‫تاريخ‬ ‫‪Telesales‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪13‬‬
‫‪ 12/28/23 6:59 pm‬تاريخ بداية‬ ‫الفرع ‪TelesalesIndividual‬‬ ‫قناة الصدار‬
‫التأمين‬
‫التأمين‬
‫معلومات المؤمن‪ ،‬المالك و السائقين‬
‫فئة المؤمن‬ ‫البريد اللكتروني للمؤمن‬
‫عمر المالك‬ ‫اسم المالك‬ ‫رقم هوية السائق الساسي‬ ‫جوال المؤمن‬
‫‪Corporate‬‬ ‫سنه ‪53‬‬ ‫شركة اشعاعات‬ ‫‪7003704520‬‬ ‫‪no@gmail.com‬‬ ‫‪0555555555‬‬

‫معلومات السائق الرئيسي‬

‫المؤمن = السائق الرئيسي‬ ‫اسم السائق‬ ‫الرقم الوطني للسائق‬ ‫العمر‬ ‫تاريخ الميلد‬ ‫مدينة إقامة السائق‬

‫‪Policy No.: P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫‪Print Date: 28/12/2023‬‬ ‫‪Page 4 of 6‬‬ ‫‪72084373‬‬

 ‫‪A-RAJH-1-B-15-007‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫‪ .‬المنتج المختار‬
‫‪P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫جدول وثيقة تكافل المركبات‬
‫معلومات المركبة‬
‫مصنع المركبة‬ ‫موديل المركبة‬ ‫شكل المركبة‬ ‫سنة التصنيع‬ ‫قيمة المركبة‬ ‫عدد المقاعد‬ ‫رقم اللوحة‬ ‫نوع اللوحة‬
‫سايك موتور‬ ‫بكب غمارتين‬ ‫بيك اب‬ ‫‪2022‬‬ ‫‪0.00‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪1112‬‬
‫استخدام المركبة‬ ‫رقم الشاصي‬ ‫الرقم التسلسلي‬ ‫رقم البطاقة الجمركية‬
‫الستخدام الخاص ‪ -‬الستخدام الشخصي‪،‬الستخدام المنزلي‬ ‫‪LSFAM11A8NA061404‬‬ ‫‪1022127702‬‬
‫قيد الستعمال ‪ -‬يجب على المؤمن له أن يستخدم المركبة للغرض المرخصة لجله‬
‫معلومات المنتج ‪ ,‬التغطيات و حدود التغطية‬
‫مسؤولية الطرف الثالث ‪ ،‬باقة وافي الساسية‬

‫حدود ووصف التغطية‬ ‫مغطى‬ ‫التغطية‬

‫الي ‪ 10‬مليون ر سعودي في كل حال‬ ‫نعم‬ ‫مسؤلية الطرف الثالث‬
‫يصل إلى ‪ %50‬في حال عدم وجود مطالبات‬ ‫نعم‬ ‫خصم عدم وجود مطالبات‬
‫خصم ‪ %5‬عند التجديد قبل انتهاء الوثيقة‬ ‫نعم‬ ‫خصم الولء‬

‫معلومات التغطية‬
‫الفائدة‬ ‫الحدود‬

‫المقدار في الر‬ ‫القيمة‬ ‫الوصف‬

‫‪1,345.64‬‬ ‫صافي القسط التأمين بعد رسوم الوثيقة و بما في ذلك الخصومات و خصم عدم وجود مطالبات و العمولت‬
‫‪% 0.00‬‬ ‫رسوم الصدار‬
‫‪0.00‬‬ ‫‪% 0.00‬‬ ‫خصم حملة أمن تسلم‬

‫‪0.00‬‬ ‫‪%100.00‬‬ ‫مستوى خصم عدم وجود مطالبات‬

‫‪% 1.5‬‬ ‫قيمة العمولة‬

‫‪201.84‬‬ ‫‪% 15.0‬‬ ‫نسبة ضريبة القيمة المضافة‬

‫‪1,547.84‬‬ ‫‪:‬إجمالي القساط = صافي القساط )بعد رسوم الوثيقة( ‪ +‬ضريبة القيمة المضافة‬

‫‪Policy No.: P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫‪Print Date: 28/12/2023‬‬ ‫‪Page 5 of 6‬‬ ‫‪72084373‬‬

 ‫‪A-RAJH-1-B-15-007‬‬ ‫وافي أساسي‬ ‫‪ .‬المنتج المختار‬
‫‪P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫جدول وثيقة تكافل المركبات‬
‫الشروط‬

‫‪ -‬دفع مبلغ الشتراك السنوي بالكامل مقدما عند شراء الوثيقة‪.‬‬

‫‪ -‬كل مطالبة يتم رفعها من قبل المؤمن له‪ ،‬يجب ان تكون مصحوبة بتقرير الحادث‪.‬‬
‫في حال مطالبات الطرف الثالث وعندما يكون سائق المركبة المؤمنة أثناء الحاث يقل عمره عن ‪ 21‬سنة‪ ،‬تحتفظ شركة تكافل الراجحي بحق الرجوع عند تعويض ‪-‬‬
‫‪ .‬الطرف الثالث مالم يتم تسميته في جدول الوثيقة‬
‫‪ -‬في حال كان استخدام المركبة مختلفا عن ما هو مذكور في القسم الخاص بمعلومات المركبة‪ ،‬سيتم استثناء المركبة من التغطية التأمينية‪.‬‬
‫‪ -‬أقر بأن البيانات والمعلومات الواردة في نموذج الطلب صحيحة وكاملة‪ .‬كما اوافق على جميع الشروط والحكام الخاصة بمنتجات تكافل الراجحي المعتمدة من قبل‬
‫البنك المركزي السعودي (‪ .)SAMA‬كما اتفهم بأن احتساب قسط التأمين مبني بالساس على معلومات السائق والمركبة‪ ،‬بالضافة للغرض من استخدام‬
‫المركبة المؤمنة‪.‬‬
‫‪ -‬هذه الوثيقة ل تغطي المركبات التي يتم قيادتها أوكونها في طريقها لقيتم قيادتها أو امتلكها من قبل شخص غير مسمى في الوثيقة‪ .‬هذا الستثناء ل يسري في‬
‫حال فقد المركبة أو تلفها نتيجة السرقة‪.‬‬
‫‪ -‬وفقا لقواعد البنك المركزي السعودي (‪ ، )SAMA‬سيتم فرض رسوم إدارية قدرها ‪ 30‬ر سعودي عند إلغاء الوثيقة‬

‫بإستلمي جدول الوثيقة أقر و أوافق على كل الشروط الوثيقة‪ .‬وأنا أفهم أن البيانات والمعلومات المقدمة في استمارة الطلب هي جزء ل يتجزأ من هذه الوثيقة‪.‬و أوافق على‬
‫شروط وأحكام منتجات تكافل الراجحي التي وافقت عليها مؤسسة النقد العربي السعودي‪.‬و أفهم أن التغطية المقدمة تستند إلى معلومات السائق‪ ،‬معلومات السيارة واستخدام‬
‫السيارة‪ ،‬وأية معلومات خاطئة قدمتها أنا سيؤدي إلى إلغاء الوثيقة والشركة لن تكون مسؤولة عن أي مطالبة‬

‫تنويه‬
‫تم تحميل ضريبة القيمة المضافة نيابة عن حكومة المملكة العربية السعودية وفقا لقانون ضريبة القيمة المضافة الذي أعلنته الهيئة العامة للزكاة والضرائب ‪ -‬في ‪-GAZT 1438‬‬
‫‪.‬هجري‬

‫‪:‬‬ ‫رقم التصريح‬ ‫‪Fahad Al Morshed :‬‬ ‫اسم العميل‬

‫‪Policy No.: P1223-MTI-TELE-08913884‬‬ ‫‪Print Date: 28/12/2023‬‬ ‫‪Page 6 of 6‬‬ ‫‪72084373‬‬